Предупреждение патологического рубцевания за счет

Представляет редактор
Предупреждение
патологического рубцевания
за счет редермализации
препаратом Hyalual®
Белицкая И.А.
Абстракт
Врач-дерматолог, косметолог,
руководитель Учебнометодического центра Institute
Hyalual
Пластическая хирургия предусматривает проведение оперативных вмешательств
у практически здоровых людей и ставит задачу перед пластическим хирургом
применять максимально щадящие технологии лечения.
Одной из основных проблем современной эстетической хирургии является риск
патологического рубцевания в зоне оперативного вмешательства. Однако высокие
темпы развития отечественной эстетической медицины позволяют применять
новые методы и технологии для предупреждения этой проблемы. Изучение роли
редермализации в профилактике патологического рубцевания и перспективность
использования этой технологии — тема данной клинической работы.
Отмечено, что при использовании подобной тактики у пациентов
отмечаются минимальные проявления отека в операционной ране в раннем
послеоперационном периоде, имеет место ранняя активизация пациентов.
Также отсутствуют показания для назначения дополнительных анальгетиков
и антибактериальных препаратов.
Измайлова Т.Д.
К.м.н., директор Центра
цитохимических исследований
Ключевые слова: рубцы, келоиды, патологическое рубцевание, пластическая
хирургия, гиалуроновая кислота, сукцинат натрия.
Одной из проблем эстетической хирургии является риск патологического рубцевания в зоне операции. Значительно снизить его можно редермализацией
препаратами с ГК и натриевой солью янтарной кислоты — в статье рассматривается патогенез этого феномена.
Кожные рубцы являются неизбежным следствием любой открытой травмы или
операции. Они остаются на всю жизнь, нередко создавая заметный косметический и функциональный дефект. И тем парадоксальнее выглядит тот факт, что
рубцы являются осложнением многих косметических процедур — глубоких химических пилингов, лазерной шлифовки кожи, дермабразии.
Более того, рубцы могут быть следствием мезотерапевтических инъекций, контурной пластики, электрокоагуляции папиллом, электроэпиляции при удалении нежелательных волос на лице. Рубцовые осложнения после оперативной
дермабразии и глубоких пилингов, проведенных с целью устранения морщин,
нередко становятся предметом судебных разбирательств.
Рубцы после пластических операций заслуживают отдельного разговора:
с одной стороны, они выполняют роль структуры, поддерживающей и фиксирующей перемещенные ткани, а с другой — грубые, неэстетичные рубцы способны свести на нет результаты блестяще выполненной эстетической операции
и стать причиной социальной дезадаптации пациентов.
Профилактикой рубцов в широком смысле слова можно назвать весь комплекс
предоперационной подготовки пациентов, правильное лечение ран, уход за послеоперационными швами, а также мероприятия по подготовке и постоперационному уходу (аналогично — для дермабразии и лазерной шлифовки кожи).
118
ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КОСМЕТОЛОГИИ №4, 2015
Представляет редактор
Грубые избыточные рубцы (рис .1):
• создают серьезные косметические и эстетические проблемы;
• становятся причиной функциональных нарушений;
• вызывают психологический дискомфорт и потерю уверенности в себе.
После появления на теле грубых рубцов 65% опрошенных отмечают связанные
с ними изменения привычного образа жизни.
Факторы риска патологического рубцевания:
• длительная (более 3 нед) эпителизация кожного дефекта;
• воспалительный процесс в области раны;
• натяжение раны;
• темная пигментированная кожа;
• генетическая предрасположенность;
• очаги хронической инфекции;
• выраженное снижение иммунитета.
Гипертрофический
Правильная предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация — наиболее оправданный подход к решению проблемы.
Профилактика рубцов после травмы и операции
Традиционной подготовкой к пластической операции, как правило, является
консультация хирурга, обсуждение проблемы и выбор варианта ее решения,
проведение необходимого минимума лабораторных и инструментальных исследований, консультация анестезиолога и, по необходимости, ряда других узких
специалистов. На этом этапе осуществляется оформление информационного
согласия пациента, а также фото- и видеорегистрация его начального состояния.
Никаких вариантов медикаментозной терапии в предоперационном периоде, за
исключением поливитаминов и седативных препаратов, не предусматривается.
Состояние операционной раны в первые несколько суток после операции является важной составляющей хирургического лечения. И если речь идет о кожной
пластике, когда у пациента нет никаких других заболеваний, предполагающих
хирургическое вмешательство, а имеет место локальная зона оперативного
вмешательства в пределах кожи и мягких тканей, то перспектива программируемого контроля над состоянием раневого процесса является довольно важной
частью в профилактике патологического рубцевания.
Для купирования отечного синдрома традиционно применяются кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП),
но, как известно, они осуществляют не только локальное, но и системное воздействие, подавляя работу надпочечников и провоцируя развитие острых язв
в ЖКТ. Это бесспорно является неблагоприятным фактором.
Келоид
Рис. 1. Гипертрофические и келоидные рубцы
Так называемая превентивная антибактериальная терапия с применением
антибиотиков широкого спектра действия назначается против возможных возбудителей гнойно-воспалительного процесса в операционной ране. Действие
антибактериальных препаратов на аутомикрофлору пациента приводит к ослаблению его иммунной системы, особенно иммунокомпетентных клеток слизистой тонкого кишечника (как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде), что также не является позитивным моментом.
Целью предоперационной подготовки должно стать усиление адаптивных возможностей организма в целом и кожи в частности. Реализация такого подхода
заключается в воздействии на микроциркуляторное русло и внеклеточный матрикс (ВКМ).
Известно, что гипоксия тканей является причиной многих послеоперационных
осложнений, в частности — патологических рубцов. В свою очередь, дополнительное снабжение тканей и кожи кислородом способствует активизации клеточного дыхания, улучшению метаболизма клеток, усилению их синтетической
и пролиферативной активности. Кроме того, кислород губителен для обитающей
на коже микробной флоры, особенно это касается анаэробных микроорганизмов.
119
Представляет редактор
Редермализация: новые возможности терапии
Любое механическое повреждение ткани, в т.ч. хирургическое, сопровождается формированием воспалительного ответа, который лежит в основе регенерации. Воспалительный ответ в своем развитии проходит несколько последовательных этапов —
альтерацию, экссудацию, пролиферацию. Альтерация характеризуется массивной
клеточной гибелью и потерей морфологической целостности ткани. На этом этапе
регенераторный прогноз будет зависеть от интенсивности повреждения и способности ткани сохранить структурную целостность тканевого каркаса для дальнейшего восполнения клеточными дефинитивными элементами. Таким образом, прогноз
регенераторной эффективности этого этапа определяется предварительным насыщением ткани гиалуроновой кислотой.
Следующие два этапа воспаления являются высокоэнергоемкими, т.к. требуют интенсификации пластического обмена как на этапе формирования межклеточных
сигнальных взаимодействий для транспорта биологически активных веществ, клеток иммунной системы и клеток-предшественников в очаг воспаления, так и для
дальнейшей интенсивной пролиферации с целью закрытия раневой поверхности.
Прогноз регенераторной эффективности этих этапов зависит от состоятельности
энергообмена дифференцированных клеток, окружающих область травматического
повреждения.
Наиболее эффективным методом поддержания энергопродукции в ишемизированных на фоне микроциркуляторных нарушений тканях является окисление янтарной
кислоты. Это связано с тем, что мощность системы энергопродукции, использующей
янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования
в организме [1–3]. Кроме субстратной роли в цикле трикарбоновых кислот, описана сигнальная роль янтарной кислоты на рецепторы, сопряженные с G-белком
(G-protein-coupled receptors, GPCR), которые составляют большое семейство трансмембранных рецепторов. Эти рецепторы выполняют функцию активаторов внутриклеточных путей передачи сигнала, приводящих к клеточному ответу, в т.ч. при
реализации воспалительного процесса. Именно сигнальное воздействие янтарной
кислоты на GPR91 обеспечивает ее противовоспалительное и противоотечное действие, опосредованное через влияние на клеточный хоминг и микроциркуляцию
в зоне повреждения [4–6].
Описанные механизмы реализации структурной и метаболической роли гиалуроновой и янтарной кислот в функциональном состоянии кожи могут являться прямым
показанием для использования комплексного косметического препарата, имеющего в своем составе эти фармакологические компоненты, для топической обработки
зоны хирургического вмешательства в пред- и послеоперационном периоде с целью
профилактики осложнений и формирования патологического рубцевания.
Сегодня на рынке России представлен комбинированный препарат ГК с натриевой
солью янтарной кислоты (Hyalual®). Методика редермализации дает возможность
перевести режим функционирования кожи на более качественный уровень.
Hyalual® 1,1% содержит 16 мг/мл сукцината натрия и 11 мг/мл нестабилизированной
высокомолекулярной гиалуроновой кислоты. Именно такое соотношение компонентов идеально обеспечивает повышение качественных характеристик кожи в зоне
оперативного вмешательства, блокирует развитие воспалительных осложнений
и патологического рубцевания, а также значительно уменьшает болевой синдром
(рис. 2, 3).
Показания к применению Hyalual® 1,1%:
• профилактика образования патологических рубцов до и после операции;
• свежие гипертрофические рубцы;
• ранние гипертрофические рубцы.
Методика назначения Hyalual® 1,1%:
1. Проведение 1–2 процедур за 7–14 дн до операции.
2. На 2–3 сутки после операции, при перевязке, введение перифокально внутрикожно.
3. Проведение 1–3 процедур через 1 мес после операции или формирования рубца.
120
ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КОСМЕТОЛОГИИ №4, 2015
Представляет редактор
Морфологическое исследование
пролиферативной активности фибробластов
40 000
Количество фибробластов
35 000
20 000
Влияние препарата Hyalual® (комбинация
сукцината натрия и гиалуроновой кислоты)
и монопрепарата гиалуроновой кислоты
на пролиферацию фибробластов человека
(Подсчет клеток осуществлен на третьи
сутки инкубации.)
15 000
* р <0,05 по сравнению с контролем
30 000
25 000
10 000
5000
0
Контроль
Монопрепарат
гиалуроновой кислоты*
Препарат Hyalual®*
Концентрация в культуре клеток фибробластов, %
Рис. 2. Морфологическое исследование пролиферативной активности фибробластов при использовании препарата Hyalual®
Биохимическое исследование
метаболической активности фибробластов
160
140
Влияние препарата Hyalual® (комбинация
сукцината натрия и гиалуроновой кислоты)
и монопрепарата гиалуроновой кислоты на
концентрацию свободных аминокислот, наиболее
значимых для соединительной ткани и синтеза
коллагена
120
100
80
60
Контроль
Монопрепарат ГК*
Препарат Hyalual®*
40
* р <0,05 по сравнению с контролем
20
0
Цистин
Аргинин
Лизин
Глицин и Метионин
Треонин
Фенилаланин
Рис. 3. Биохимическое исследование метаболической активности фибробластов при использовании препарата Hyalual®
При использовании подобной тактики у всех пациентов отмечаются минимальные проявления отека в операционной ране в раннем послеоперационном
периоде, имеет место ранняя активизация пациентов (период пребывания пациента в стационаре после обширных вмешательств составляет не более 1 дня,
а после операций под местной анестезией — не более 2 ч). Общее самочувствие удовлетворительное: отсутствуют показания для назначения дополнительных анальгетиков и антибактериальных препаратов.
Выводы
По сравнению с традиционными подходами применение процедуры редермализации позволяет повысить качественные характеристики кожи в зоне оперативного вмешательства, блокировать развитие воспалительных осложнений
и патологического рубцевания, значительно уменьшить болевой синдром (пациенты не нуждаются в дополнительном назначении анальгетиков), сократить
срок социальной адаптации и пребывания в стационаре, а также улучшить психоэмоциональное состояние пациентов.
Литература
1. Лебедев А.Ф., Швец О.М., Евглевский А.А. Разработка и применение препаратов на основе янтарной кислоты. Ветеринария 2009; 3: 48–51.
2. Терапевтическое действие янтарной кислоты. Под ред. Кондрашовой М.Н. Пущино, НЦБИ 1976.
3. Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности и сельском хозяйстве. Под ред. Кондрашовой М.Н., Каминского Ю.Г., Маевского Е.И.
Пущино, НЦБИ 1996.
4. Hakak Y., Lehmann-Bruinsma K., Phillips S., Le T., Liaw C., Connolly D.T., Behan D.P. The role of the GPR91 ligand succinate in hematopoiesis. J Leukoc Biol
2009; 85 (5): 837–843.
5. He W., Miao F.J., Lin D.C., Schwandner R.T. Citric acid cycle intermediates as ligands for orphan G-protein-coupled receptors. Nature 2004; 429 (6988): 188–193.
6. Rubic T., Lametschwandtner G., Jost S., Hinteregger S., Kund J., Carballido-Perrig N., Schwärzler C., Junt T., Voshol H., Meingassner J.G., Mao X., Werner G., Rot
A., Carballido J.M. Triggering the succinate receptor GPR91 on dendritic cells enhances immunity. Nat Immunol 2008; 9 (11): 1261–1269.
121