Группы крови. Переливание крови

Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского
Кафедра общей хирургии
Группы крови. Переливание крови.
Лектор:
заведующий кафедрой общей хирургии
доктор медицинских наук
Михайличенко Вячеслав Юрьевич
Странностей хватало у Древних римлян и странных
обычаев… Ну вот этот хотя бы – что бы излечиться от
бесплодия рекомендовалось врачами римскими питье
крови гладиаторов, потерпевших поражение в битве!
• В эксперименте Ловер, использовал двух собак одинакового
размера для переливания крови «из артерии одной собаки в
вену другой… пока они полностью не поменяются кровью» ,
что и было выполнено совместно с Томасом Уиллисом в
феврале 1666 г. Они перелили кровь из артерии по очереди
от двух мастифов в вену третьей собаке. При этом собакидоноры погибли, а собака-реципиент осталась живой.
• Дряхлый старец папа Иннокентий VIII, надеясь
отсрочить приближение смерти, пил особый
напиток из крови 10-летних мальчиков — во
всяком случае, так гласит устоявшаяся легенда…
• Исключительная личность Елизаветы Батори
интересует историков уже столетия. И даже
сегодня, без малого 400 лет со дня смерти
графини, взгляды на ее жизнь расходятся. В книге
рекордов Гиннеса она значится как самая
«большая» и кровавая убийца. Фильм о ее жизни
и переплетениях самых влиятельных венгерских
родов того времени.
• В 1667 году некий французский врач ЖанБатист Дени перелил кровь ягненка юноше,
умирающему от злокачественной
лихорадки.
• Британский акушер Джеймс Бланделл. В
1818 году у постели роженицы, умирающей
от кровотечения, он взял шприцем кровь у
мужа больной, сделал вливание —
женщина выздоровела.
Эффекты перелитой крови
•
•
•
•
•
Заместительный
Гемодинамический
Иммунологический
Гемостатический
Стимулирующий
Заместительный эффект
• Заместительное действие заключается в возмещении
утраченной организмом части крови. Введенные в организм
эритроциты восстанавливают объем крови и ее
газотранспортную функцию. Лейкоциты повышают иммунные
способности организма. Тромбоциты корригируют систему
свертывания крови. Плазма и альбумин обладают
гемодинамический действием. Иммуноглобулины плазмы
создают пассивный иммунитет. Факторы свертывания крови и
фибринолиза регулируют агрегатное состояние крови.
Вводимые вместе с кровью питательные вещества (жиры,
белки и углеводы) включаются в цепь биохимических реакций.
Эритроциты перелитой крови функционируют в сосудистом
русле реципиента до 30 и более суток. Клетки белой крови
покидают сосудистое русло вскоре после переливания, белки
плазмы донорской крови циркулируют в сосудистом русле
реципиента 18-36 дней.
Гемодинамический эффект
• Переливание крови оказывает всестороннее воздействие на
сердечно-сосудистую систему. У больных с острой
кровопотерей и травматическим шоком оно приводит к
стойкому увеличению ОЦК, увеличению венозного притока к
правым отделам сердца, усилению работы сердца и
повышению минутного объема крови. Оживляется
микроциркуляция: расширяются артериолы и венулы,
раскрывается сеть капилляров, и в них ускоряется движение
крови, сокращаются артериовенозные шунты, в результате чего
редуцируется утечка крови из артериальной системы в
венозную. Через 24-48 часов после переливания крови у
реципиента начинается усиленный приток тканевой лимфы в
кровеносное русло, в результате чего еще более увеличивается
ОЦК. Поэтому иногда после трансфузии прирост ОЦК
превосходит объем перелитой крови.
Иммунологический эффект
• Гемотрансфузия усиливает иммунологические
свойства организма реципиента. Вводятся
гранулоциты, макрофагальные клетки, лимфоциты,
комплемент, иммуноглобулины, цитокины, различные
антибактериальные и антитоксичные антитела и пр.,
возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов,
активируется образование антител. Особенно высоким
иммунобиологическим -действием обладают гипериммун ные препараты плазмы, полученные от
иммунизированных доноров, - антистафилококковая,
антисинегнойная, противоожоговая плазма,
иммуноглобулины направленного действия
(антистафилококковый, противококлюшный,
противостолбнячный иммуноглобулин и др.).
Гемостатический эффект
• Переливание крови оказывает стимулирующее действие на
систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную
гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением
тромбопластической и снижением антикоагулянтной
активности крови. Переливание небольших доз (обычно 250
мл) теплой крови или крови с малым сроком хранения (до 3
суток), оказывает существенное гемостатическое действие
благодаря активности вводимых с ней тромбоцитов и
прокоагулянтов - факторов свертывающей системы. Особым
гемостатическим действием обладают специальные виды
плазмы (антигемофильная, викасольная) и гемостатические
препараты (фибриноген, криопреципитат, протромбиновый
комплекс, тромбоцит-ная масса и плазма, обогащенная
тромбоцитами). В то же время переливание массивных доз
донорской крови в отдельных случаях может нарушить
гемостатический баланс вплоть до развития
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдром).
Стимулирующий эффект
• После переливания крови в организме развиваются
изменения, аналогичные стрессу. Происходит
стимуляция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы, что подтверждается увеличением
содержания кортикостероидов в крови и моче
реципиентов в посттрансфузионном периоде. У
реципиентов повышается основной обмен,
увеличивается дыхательный коэффициент,
повышается газообмен. Переливание крови оказывает
стимулирующее действие на факторы естественного
иммунитета: повышается фагоцитарная активность
гранулоцитов, выработка антител в ответ на действие
тех или иных антигенов
Порядок действий врача при переливании
крови
• 1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить
противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.
2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3. Выбрать трансфузионную среду, способ переливания
• 4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе
АВО.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по
системе АВО.
6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резусфактору.
7. Провести биологическую пробу.
8. Произвести гемотрансфузию.
9. Заполнить документацию.
10. Осуществить наблюдение за пациентом после
гемотрансфузии.
Показания к гемотрансфузии
Абсолютные показания (когда выполнение
гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее
может привести к резкому ухудшению состояния
больного или даже смерти)
• острая кровопотеря (более 15% ОЦК),
• травматический шок,
• тяжелые операции, сопровождающиеся
обширными повреждениями тканей и
кровотечением.
Показания к гемотрансфузии
Относительные показания (когда переливание крови
играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных
мероприятий, являются относительными)
• анемия,
• заболевания воспалительного характера с тяжелой
интоксикацией,
• продолжающееся кровотечение, нарушения
свертывающей системы,
• снижение иммунного статуса организма,
• длительные хронические воспалительные процессы со
снижением регенерации и реактивности,
• некоторые отравления.
Противопоказания к гемотрансфузии
• Абсолютным противопоказанием к
гемотрансфузии является острая сердечнолегочная недостаточность, сопровождающаяся
отеком легких, инфаркт миокарда.
!!!!! Однако при наличии массивной
кровопотери и травматического шока
абсолютных противопоказаний для переливания
нет и кровь следует переливать.
Противопоказания к гемотрансфузии
Относительными противопоказаниями являются:
• свежие тромбозы и эмболии,
• тяжелые расстройства мозгового кровообращения,
• септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и
миокардиосклерозы с недостаточностью
кровообращения IIб-III степени,
• гипертоническая болезнь III стадии,
• тяжелые функциональные нарушения печени и почек,
• заболевания, связанные с аллергизацией организма
(бронхиальная астма, поливалентная аллергия),
• остротекущий и диссеминированный туберкулез,
ревматизм, особенно с ревматической пурпурой
Сбор трансфузиологического
анамнеза
• Необходимо выяснить у пациента, знает ли он
свою группу и резус-фактор (используются как
дополнительные сведения),
• были ли в прошлом переливания крови и ее
компонентов, не было ли при этом каких-либо
осложнений.
• У женщин необходимо выяснить наличие
беременностей и их осложнений (особенно у
резус-отрицательных женщин).
Аглютиногены и агглютинины
• Аглютининогены - это белковые структуры, которые
имеются практически во всех средах организма - в
эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, располагаясь
на их поверхности, в клетках различных тканей. А, В и
резус агглютиноген встречаются в плазме, в тканевых
жидкостях, но преимущественно на поверхности
эритроцитов.
• Антитела (агглютинины) это белковые структуры,
входящие в состав гаммаглобулинов. Они находятся в
плазме крови, а также встречаются в тканевой
жидкости. По системе АВО антитела представлены
агглютининами  и 
Система АВО - она включает агглютиногены А,
В, О. Их комбинации позволили выделить
четыре группы крови (по К. Ланштейнеру, Я.
Янскому) - I, II, III, IV.
 Первая группа содержит агглютиноген О и агглютинины , .
Агглютиноген О по своей активности слабый и в расчет при
совместимости крови для переливания в расчет не берется.
 Вторая группа содержит агглютиноген А и агглютинин .
 Третья группа содержит агглютиноген В и агглютинин .
 Четвертая группа содержит агглютиногены А и В и
агглютининов не содержит.
Агглютинины и аглютиногены
II (А)
Агглютиногены
(эритроциты)
Агглютинины
(плазма)
III (В)
IV (АВ)
I (0)
Способы определения групп крови
по системе АВО
• по стандартным изогемагглютинирующим
сывороткам,
• по стандартным изогемагглютинирующим
сывороткам и стандартным эритроцитам
(перекрестный способ),
• с помощью моноклональных антител
(цоликлонов анти-А и анти-В).
Комплект принадлежностей для
определения группы
Планшет для
определения
группы крови
Скарификатор
Пипетки
Стерильные
ватные шарики
70% этиловый
спирт
Предметное
стекло
Стандартные сыворотки
Стандартные сыворотки для
определения группы крови
0(I) группа сыворотки в ампуле или флаконе не
окрашиваются, наклеивается этикетка белого цвета. На
этикетке, ровно как и на этикетках сывороток других групп
крови, пишется групповая принадлежность, титр антител,
номер серии и срок годности сыворотки. Титр сыворотки:
1:32
А(II) группа сыворотки приобретает синий или зеленый
цвет, этикетка на ампуле может быть синей или зеленой
или белой, но на ней четко просматриваются поперек или
по диагонали две прямые или волнистые линии. Титр
сыворотки: 1:32
В(III) группы
сыворотка
маркируется розовокрасным цветом, на
этикетке 3 полосы
Титр сыворотки: 1:32
AB(IV) группы сыворотка желтым цветом, на этикетке
4 полосы
Титр
сыворотки: не имеет
титра
Техника
проведения
реакции
Под соответствующими
обозначениями группы крови на
тарелку (пластинку) наносят
стандартные
изогемагглютинирующие
сыворотки I, II, III групп в объеме
0,1 мл (одна большая капля
около 1 см в диаметре).
Во избежание ошибок наносят
две серии сывороток каждой из
групп, так как одна из серий
может иметь низкую активность
и не дать четкой агглютинации.
Всего получается 6 капель,
которые образуют два ряда по
три капли в следующем порядке
слева направо: О (I), A (II), В (III).
Техника
проведения
реакции
• Кровь для исследования берут из
пальца или из вены. Шесть капель
исследуемой крови величиной
приблизительно с булавочную
головку 0,01 мл (маленькая капля)
последовательно переносят сухой
стеклянной палочкой на пластину в
6 точек, каждую рядом с каплей
стандартной сыворотки
(количество испытуемой крови
должно быть приблизительно в 10
раз меньше количества
стандартной сыворотки, с которой
она смешивается), потом их
осторожно с помощью стеклянных
палочек
Техника
проведения
реакции
После смешивания тарелку
периодически покачивают.
Агглютинация начинается в
течение первых 10-30 секунд,
однако наблюдение следует
обязательно вести до 5 минут
ввиду возможности более
поздней агглютинации,
например с эритроцитами
группы А2(Н).
В те капли, где произошла
агглютинация, добавляют по
одной капле изотонического
раствора хлорида натрия,
после чего оценивают
результат реакции.
Трактовка
результатов
Принадлежность
исследуемой крови к
соответствующей
группе определяют
по наличию или
отсутствию
агглютинации при
реакции с
соответствующими
сыворотками.
Определение групп
крови
моноклональными
антителами
• Разработаны стандартные
реагенты моноклональные антитела
(МКА): цоликлоны анти-А и
анти-В, которые применяют
для определения
агглютиногенов
эритроцитов. Цоликлоны
представляют из себя лиофилизированный
порошок красного (анти-А)
или синего (анти-В) цвета,
который разводят
изотоническим раствором
хлористого натрия
непосредственно перед
исследованием.
Техника
проведения
реакции
• Цоликлоны анти-А и анти-В
наносят на белый планшет
по одной большой капле
(0,1 мл) под
соответствующими
надписями: анти-А или
анти-В. Рядом с каплями
антител наносят по одной
маленькой капле (0,01мл)
исследуемой крови. После
перемешивания составных
частей за реакцией
агглютинации наблюдают в
течение 2-3 мин.
Определение
Группы крови
1.
Поместить по одной капле
физиолог.раствора на
каждый сухой реагент (4050 µl)
2.
Затем добавить по одной
капле крови
1
2
Определение
Группы крови
1.
2.
3.
Тщательно
размешать палочкой
до полного
растворения! Не
повредить бумагу
карты.
Аккуратно
перемещать карту
вперёд-назад и
ожидать результата в
течении 30-60
секунд.
При необходимости
использовать одну или
две карты для
определения группы
крови.
1
2
Определение Группы крови
Через 30-60 секунд – результат готов
Идентификация пациента
Данные пациента должны быть внесены в соответствующие графы.
Документирование
результата
Для того, чтобы
сохранить результат
теста в файле
пациента,
необходимо дать
высохнуть карточке
15 минут при
комнатной
температуре и
закрыть
специальной
плёнкой.
Документирование результата
Выбор трансфузионной среды
• Одним из ведущих принципов современной трансфузиологии
является целенаправленное применение компонентов крови. В
цельной крови содержится большое количество клеточных
антигенов, плазменных антигенных факторов, которые вызывают
тяжелые посттрансфузионные реакции и осложнения.
В связи с этим широкое распространение получила компонентная
терапия - использование отдельных составных частей
(компонентов) крови. Ее идея принадлежала академику А. Н.
Филатову.
Благодаря компонентной терапии имеется возможность
проводить целенаправленное трансфузионное воздействие на
организм, получить значительно большую лечебную
эффективность при ряде патологических состояний и
одновременно избежать негативных последствий, свойственных
переливанию цельной крови.
Основные компоненты
крови
•
•
•
•
Эритроцитная масса
Лейкоцитная масса
Тромбоцитная масса
Плазма
Эритроцитная масса
Эритроцитная масса (ЭМ) является основным компонентом крови. В единице
объема ЭМ содержится большее количество эритроцитов, но значительно
меньше консервантов, продуктов распада клеток, клеточных и белковых
антигенов и антител, чем в цельной крови.
Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов,
которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре 4 °С
или центрифугирования.
Отмытые эритроциты. В процессе приготовления этих препаратов удаляются
белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты и стромы разрушенных
при хранении клеточных компонентов.
Применение отмытых эритроцитов уменьшает вероятность заражения
вирусными заболеваниями. Хранят при температуре 4°С в течение суток с
момента заготовки.
Отмытые эритроциты показаны больным, у которых в анамнезе имелись
посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным,
сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и
антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.
В связи с отсутствием в отмытых эритроцитах стабилизаторов крови и продуктов
метаболизма, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в
терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью,
при синдроме массивных гемотрансфузий.
Лейкоцитная масса
Лейкоцитная масса (ЛМ) - трансфузионная среда с высоким
содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов, тромбоцитов и
плазмы. Основная функция ЛМ - фагоцитоз микробов и коррекция
иммунодепрессии различного генеза.
ЛМ получают путем снятия лейкоцитарной пленки после
центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или
методом лейкоцитафереза.
ЛМ применяют либо свежезаготовленную, либо со сроком
хранения не более 1 суток. Это обусловлено истощением
энергетического потенциала лейкоцитов и их гибелью в процессе
хранения в течение нескольких суток. Показанием к применению
ЛМ является лейкоцитопения менее 1,5 109/л при различных
заболеваниях, иммунодефицитные состояния при гнойносептических осложнениях в хирургии, лейкопения при
цитостатической и лучевой терапии, медикаментозные
агранулоцитозы.
При переливании ЛМ необходимо совпадение группы крови и Rhфактора донора и реципиента. Обязательно выполнение
биологической пробы.
Тромбоцитная масса
Тромбоцитная масса (ТМ) - это плазма, обогащенная
тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из ведущих
компонентов системы гемостаза, в связи с чем ТМ
применяется прежде всего при нарушении системы
спонтанного гемостаза.
Показаниями к применению ТМ являются
тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром,
депрессия костномозгового кроветворения после
лучевой и цитостатической терапии.
При переливании ТМ необходимо совпадение группы
крови и Rh-фактора донора и реципиента. Биологическая
проба не проводится.
Плазма
Плазма - это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды,
разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные
вещества. Плазма наряду с эритроцитной массой является наиболее часто
используемым компонентом крови.
В настоящее время используется плазма свежезамороженная (ПСЗ), жидкая
(нативная) и сухая (лиофилизированная). Нативная и сухая плазма в процессе их
изготовления теряют ряд лечебных свойств, снижается содержание белка,
фибриногена, компонентов свертывающей и ферментативной систем.
Наиболее широко используется ПСЗ, так как в ней сохранены практически все
биологические свойства плазмы. ПСЗ получают методом плазмафереза или
центрифугирования цельной крови и немедленного замораживания ее. Хранят
при температуре -20 °С и ниже, срок хранения до 12 месяцев.
Плазма используется с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия.
Показаниями к переливанию плазмы являются ДВС-синдром, массивная
кровопотеря (для коррекции ОЦК), ожоговая болезнь (значительная
плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В,
сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т. д.
Препараты крови
1. Препараты комплексного действия (альбумин,
протеин).
2. Корректоры свертывающей системы крови
(криопреципитат, протромбиновый комплекс,
фибриноген, тромбин, тампон биологический
антисептический, гемостатическая губка,
фибринолизин).
3. Препараты иммунологического действия (у-глобулин
противокоревой, иммуноглобулин антирезус,
антистафилококковый, противостолбнячный,
противогриппозный иммуноглобулины).
Выбор способа переливания
Способы
переливания
крови
Переливание
собственной крови
(аутогемотрансфузия)
Периливание
заранее
заготовленной
крови
Реинфузия
Переливание
донорской крови
Прямое
переливание
крови
Непрямое
переливание
крови
Проба на индивидуальную
совместимость по системе АВО
• На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят
крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента
и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из
флакона и смешивают их междy собой, периодически
покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится
при температуре 15-25°С, результаты оценивают через
5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора
свидетельствует о совместимости крови донора и
реципиента по системе АВО. Появление агглютинации
указывает на их несовместимость - такую кровь
данному больному переливать нельзя.
Проба на индивидуальную
совместимость по резус-фактору
• На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора,
предварительно отмытых десятикратным объемом
физиологического раствора, затем добавляют 2 капли
подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли
сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную
баню при температуре 46-48С на 10 минут. После этого в
пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора,
перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и
оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о
несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание
недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и
в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора
совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Для большей надежности рекомендуется контролировать
результат под микроскопом при малом увеличении.
Биологическая проба
• Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по
системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их
совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые
могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой
возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на
совместимость - биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию
прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за
состоянием больного.
При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение
пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица
и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за
больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является
признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для
осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической
пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия,
одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли
в животе и очень важный признак - боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и
гемотрансфузию не проводят.
Наблюдение за больным после гемотрансфузии
• Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2-х
часов постельный режим и наблюдается лечащим и дежурным
врачом в течение суток.
Особенно тщательное наблюдение проводится в течение
первых трех часов после гемотрансфузии.
Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния,
каждый час измеряется температура тела, частота пульса и
артериальное давление. Эти данные фиксируются в истории
болезни. Необходимо макроскопически оценить первую
порцию мочи после переливания крови, обращают внимание
на сохранение мочеотделения и окраску мочи (при
гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую
окраску). После переливания крови под наркозом на
операционном столе следует вывести мочу катетером и также
оценить ее макроскопически.
На следующий день обязательно выполнение клинического
анализа крови и общего анализа мочи.
Благодарю за внимание !