Современные подходы к диагностике и лечению артериальной
реклама
А.А.Бова Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии в свете обновленных Европейских рекомендаций Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в УО «БГМУ» Несмотря на очевидные достижения медицины в области диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ), эта проблема остается актуальной для современной медицины. Это обусловлено как высокой распространенностью АГ в популяции, так и грозными последствиями для человека, страдающего АГ. Артериальная гипертония и в ХХI в. остается одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности [1]. Средняя продолжительность жизни мужчины, если у него в возрасте 35 лет артериальное давление (АД) не превышает 120 на 80 мм рт. ст., составляет 76 лет, тогда как при уровне АД 150 на 100 мм рт. ст. и при отсутствии гипотензивной терапии – только 55 лет. У людей старше 50 лет риск развития АГ составляет 90% и более [2]. При этом выявление АГ не требует каких-либо сложных и специальных методов исследования, а только простого измерения АД, адекватная терапия позволяет снизить смертность от инсульта на 40–50% и на 15–20% от ИБС [3]. Целью лечения пациентов с АГ является снижение АД<140/90 мм рт. ст. В Беларуси (РБ) АГ страдают более 1,5 млн. человек, как мужчины, так и женщины, и проблема АГ является не только медицинской, но и социальноэкономической. За период с 2003 по 2010 годы вопросы диагностики и лечения АГ уже трижды пересматривались Европейскими экспертами по АГ. В июне 2010 года в г.Осло на XX Европейском конгрессе по артериальной гипертензии были представлены обновления Европейских рекомендаций по АГ. За период, прошедший с момента принятия в 2007 году Европейских рекомендаций по АГ (ЕРпоАГ), были завершены ряд крупных клинических исследований, изучавших важные аспекты антигипертензивной терапии. К таким исследованиям можно отнести: ONTARGET, ACCORD, ADVANCE, ACCOPLISH и другие. В обновленных рекомендациях были рассмотрены вопросы, касающиеся следующих положений [4, 5]: • оценка субклинического поражения органов при стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) • пороговые уровни АД и цели лечения • терапевтические стратегии: монотерапия и комбинированная терапия • терапевтические подходы при особых клинических ситуациях • коррекция ассоциированных ФР и принцип «полипилюли». В предыдущих рекомендациях (2007 г.) появились некоторые новые маркеры, позволяющие на более ранних стадиях поражения органов-мишеней выявлять эти изменения, эти вопросы были конкретизированы. Рекомендации по оценке риска можно представить следующими положениями: 1. У пациентов с АГ оценка общего риска развития ССО важна для оптимизации принятия решений относительно начала лечения / интенсивности / целей лечения. 2. Оценка риска развития ССО должна включать поиск поражений органовмишеней, которые часто наблюдаются при АГ и имеют существенную прогностическую значимость. 3. При АГ выявление поражения органов-мишеней приводит к увеличению риска независимо от степени повышения АД. Это не относится к лицам с нормальным АД, за исключением случаев ассоциации с метаболическим синдромом. 4. Для оценки поражения почек, сердца и сосудов используют целый ряд параметров. Однако измерение экскреции белка с мочой (включая микроальбуминурию — МАУ), оценка скорости клубочковой фильтрации и электрокардиограммы (ЭКГ) являются самими простыми и доступными методами. Кроме того, они характеризуются низкими затратами и удовлетворительной чувствительностью. Ультразвуковые исследования сердца и сосудов, хотя и являются более дорогими, однако более чувствительны в отношении определения поражения органов-мишеней. 5. И, наконец, рекомендовано проводить оценку субклинического поражения органов-мишеней не только при первичном обследовании пациента, но и в процессе лечения. Эти процедуры позволяют оценить эффективность назначенной терапии в отношении регресса поражения органовмишеней или замедления его прогрессирования. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Признаки субклинического поражения органов-мишеней: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (индекс ЛайонаСоколова >38 мм, Корнельское произведение >2440 мм×мс) или ЭхоКГ признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда М >125 г/м2, Ж >110 г/м2) Толщина комплекса интима-медиа каротидной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек Скорость распространения пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии >12 м/с Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 Увеличение уровня креатинина плазмы -М: 115-133 мкмоль/л -Ж: 107-124 мкмоль/л Снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина <60 мл/мин 2 8. Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или альбумин-креатининовый индекс: ≥22 (М); или ≥31 (Ж) мг/г креатинина. Методики обследования, группированные по органам-мишеням: 1. Сердце. ЭКГ — часть стандартного обследования лиц с АГ, она позволяет выявлять гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендована при необходимости использования метода с большей чувствительностью. ЭхоКГ позволяет оценить геометрические параметры, концентрическая ГЛЖ характеризуется наименее благоприятным прогнозом. Диастолическая дисфункция может быть оценена с помощью трансмитрального допплеровского исследования. 2. Кровеносные сосуды. Для определения гипертрофии стенки сосудов и бессимптомного атеросклероза рекомендовано ультразвуковое сканирование сонных артерий. Жесткость сосудистой стенки крупных артерий (ведущую к развитию изолированной систолической АГ у пожилых) можно определить с помощью скорости пульсовой волны. Если доступность этой методики увеличится, то можно рекомендовать ее более широкое применение. При заболеваниях периферических артерий рекомендуется использовать плечелодыжечный индекс. Определение каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) является «золотым стандартом» изучения артериальной жесткости: Ø Основным методом регистрации пульсовой волны является аппланационная тонометрия сонной или лучевой артерии с последующим компьютерным преобразованием. Центральное АД является косвенным показателем жесткости артерии и зависит от скорости распространения пульсовой волны, величины и времени отраженной волны. Ø Центральное АД тесно взаимодействует с эластическими свойствами аорты. Ø Увеличенная скорость пульсовой волны (аортальная жесткость) является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и инсультов у больных с АГ, СД 2 типа, ХПН, пожилых людей и в общей популяции. Объективным показателем атеросклеротического поражения сосудов является также лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который определяется как соотношение систолического АД на плече и лодыжке: ЛПИ= Систолическое АД на лодыжке (a.dorsalis pedis или a.tibialis posterior Систолическое АД на плече (справа или слева на a.brachialis) − 0,91-1,3 – норма; − 0,41-0,90 - поражение периферических сосудов легкой и средней степени тяжести; − 0,0-0,40 - тяжелое поражение периферических сосудов. 3 Разница в уровнях АД на лодыжке и плечевой артерии, а также увеличение СРПВ – ранние и значимые маркеры атеросклеротического поражения сосудов, имеющие высокую прогностическую ценность. 3. Почки. Оценка скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD) или клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) должна быть стандартной процедурой. У всех пациентов с АГ необходимо оценивать содержание белка в моче с помощью тест-полосок. Исследование концентрации креатинина (Кр) сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда факторов (возраст, пол, характер пищи, развитие мускулатуры и т.д.), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 1). Таблица 1. Методы измерения и расчета СКФ Комментарии Методы Измерение СКФ с применением эндогенных Сложно (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации Дорого Труднодоступно Вариабельность - 5-20% Расчет СКФ по клиренсу эндогенных марке- Обременительно Высокая вероятность ошибок ров фильтрации (Кр) — проба РебергаВ настоящее время не рекоменТареева дуется для оценки функции почек. Применение ограничено особыми ситуациями Расчет СКФ по формулам, основанным на Валидированы сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99m Tc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ. 4 Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового ККр (проба РебергаТареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется - при острой почечной недостаточности (ОПН), если мышечная масса необычно велика или мала - у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало - у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев [6]. Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях: • Беременность • Крайние значения возраста и размеров тела • Тяжелая белково-энергетическая недостаточность • Заболевания скелетных мышц • Параплегия и тетраплегия • Вегетарианская диета • Быстро меняющаяся функция почек • Перед назначением нефротоксичных препаратов Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (таблица 2). Таблица 2. Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD Расчетная формула Публикация, n набл. Характеристика группы Кокрофта-Гаулта 1976 г. (n=249) Мужчины с ККр 30-130 мл/мин MDRD 1999 г. (n=1628) Пациенты с нарушенной функцией почек Стандартизация по площади поверхности тела нет есть Учитывает расовую принадлежность нет да 5 Комментарий Систематически завыша- Обладает наибольшей ет ККр (не учитывает ка- точностью. Занижает нальцевую секрецию). СКФ в популяции без Менее точна у пожилых нарушения функции пои лиц с ожирением. чек. Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 125I-иоталамата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела. Существует два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с сывороточным Кр. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы. Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке заказа (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современного лабораторного оборудования, что делает возможным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет. Формула MDRD валидирована (т.е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует "золотому стандарту" - значению почечного клиренса 125Iиоталамата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с ХБП (средняя СКФ - 40 мл/мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропатии, пациентов после трансплантации почки, афроамериканцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек. Последнее - недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек - является основным недостатком формулы MDRD. При скрининге использование формулы MDRD завышает количество пациентов с ХБП. Не установлена точность формулы у больных ССЗ. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) продемонстрировано, что СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле MDRD, является независимым ФР летального исхода. Формула MDRD, позволяющая оценить СКФ у больных с СН, вероятно, может использоваться и у пациентов с другими ССЗ. Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2) СКФ = 186 × (Кр сыворотки, мг/дл) -1,154 × (возраст, годы) -0,203 для женщин результат умножают на 0,742 для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210 Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для 6 СКФ. ККр всегда выше СКФ; следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ. Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент. В исследовании MDRD, крупнейшем исследовании, оценившем формулу Кокрофта-Гаулта в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23%. Кроме того, формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ < 60 мл/мин. Таким образом, обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ. Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин) СКФ = СКФ = 88 x (140 - возраст, годы) x масса тела, кг 72 x Кр сыворотки, мкмоль/л (140 - возраст, годы) x масса тела, кг 72 x Кр сыворотки, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85 Экскреция белка с мочой В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, Ал 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером повреждения почки. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α1-, α2-, β2-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфалля). Экскреция определенных типов белка зависит от типа повреждения почки. Увеличенная экскреция Ал является чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Ал с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Скорость экскреции Ал с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки (ФН), при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и СН, а также некоторыми другими заболеваниями (таблица 3). Таблица 3. Типичные причины ложных результатов рутинного измерения белка/Ал в моче Ложноположительные Ложноотрицательные 7 Баланс жидкости Дегидратация ↑ концентрацию белка в моче Гематурия ↑ количество белка в моче** Физические упражнения ↑ экскрецию белка (особенно Ал) с мочой Инфекции Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом Другие белки (кроме Ал) Лекарства* Избыточная гидратация ↓ концентрацию белка в моче Обычно не взаимодействуют так сильно, как Ал с реагентами на тест-полосках Крайне щелочная реакция мочи (рН > 8) может способствовать окрашиванию реагентов на тестполоске, ложно указывая на наличие белка Примечание: * - или другие обстоятельства, значительно ощелачивающие мочу; ** - гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии. Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов частота альбуминурии выше у лиц с СД. В общей популяции воспроизводимую альбуминурию различной степени находят приблизительно у четверти обследованных, при этом лишь у четверти людей с альбуминурией удается установить ее причину (СД, АГ). Методы определения экскреции альбумина с мочой Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к ложноположительным или ложноотрицательным результатам тестов на протеинурию/ альбуминурию (таблица 3), трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи. Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой. Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выполняют с использованием тест-полосок. В качестве скринингового метода подходят тест-полоски на МАУ. Данный метод является полуколичественным и очень просто выполним. Для исследования используется утренняя моча, которая перемешивается перед измерением. Анализ производят не позднее 4 ч после сбора материала. Тест-полоску опускают в исследуемую мочу на 1–2 с, а результат оценивается уже через 60 с. В зависимости от концентрации альбумина в моче цветовая зона индикатора на тест-полоске окрашивается в соответствующий цвет. Цвет тест-полоски сопо8 ставляется с эталонной цветовой шкалой, которая помещена на тубусе. Проведя подобный тест, можно получить ответ на вопрос: имеется ли у пациента поражение почек? Также тест-полоска поможет определить степень поражения, а именно разграничить МАУ и макроальбуминурию. В норме выделение белка с мочой возможно, однако его количество очень мало, и цвет индикаторной зоны не изменяется. Данный метод является достаточно чувствительным и позволяет определить наличие альбумина в моче от 30 мг/л (0,03 г/л) и более. Процедуру с легкостью проводит сам пациент. Отследить динамику МАУ по тест-полоскам довольно трудно. Диапазон МАУ от 30 до 300 мг/л. При этом на тубусе для данного диапазона имеется 4 цветовых оттенка эталонной шкалы для значений 50, 80, 150 и 300 мг/л, т.е. метод тест-полосок является полуколичественным и, следовательно, ориентировочным. Гораздо более надежно отслеживать динамику МАУ количественным методом (определение содержания белка в суточной моче). У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию белка с мочой количественными методами - соотношение белок/Кр или Ал/Кр, в течение 3 месяцев. Пациентов с двумя или более положительными количественными тестами с интервалом от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка с мочой и проводить дальнейшее обследование и лечение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами. Стандартные методы, используемые для обнаружения белка в моче (сульфасалициловый, пирогаллоловый), непригодны для выявления МАУ. Не следует заменять обследование на МАУ констатацией наличия следовой протеинурии. Для количественного определения экскреции Ал с мочой используются радиоиммунные, иммуно-ферментные и иммунотурбидиметрические методы. Определяется количество экскретируемого Ал за сутки, скорость экскреции Ал, отношение Ал/Кр в произвольном образце мочи. Учитывая высокую диагностическую ценность МАУ, разработаны методы количественной экспрессдиагностики (портативный анализатор Albumin HemoCue, Швеция). Измерение экскреции белка за 24 ч долгое время считалось "золотым стандартом" для количественной оценки протеинурии. По данным некоторых исследований экскрецию белка следует измерять в собранной за ночь порции мочи. Сравнение экскреции белка при ночном и дневном сборах мочи позволяет выявить ортостатическую протеинурию. Сбор образца мочи за определенное время неудобен, может быть сопряжен с ошибками. Концентрация белка в произвольных пробах мочи является грубым показателем скорости экскреции белка, также на нее влияет степень гидратации. Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения белок/Кр или Ал/Кр в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Соотношения белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белков и Ал с мочой и не подвержены влиянию гидратации. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка. Если первая утренняя порция мочи 9 недоступна, приемлем произвольный образец мочи. Диагностические критерии микроальбуминурии и протеинурии В зависимости от метода определения, диагностическими считаются уровни белка, представленные в таблице 4. Поскольку экскреция Кр у мужчин выше, чем у женщин, уровни отношения Ал/Кр в моче у мужчин ниже, чем у женщин. Прогностическое значение МАУ в отношении развития ССО позволило предложить термин "альбуминурия низкой степени", нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Ал с мочой. Таблица 4. Определение альбуминурии и протеинурии Метод определения Протеинурия Суточная экскреция Тестполоски Отношение белок/Кр Альбуминурия Суточная экскреция Тестовые полоски Отношение Ал/Кр < мг/сут. Альбуминурия или клиническая протеинурия > 300 мг/сут. < 30 мг/дл > 30 мг/дл < 200мг/г 200мг/г Норма МАУ < 30 мг/сут. 30-300 мг/сут. < 3 мг/дл > 300 мг/сут. > 3 мг/дл < 17мг/г(М) 17-250 мг/г (М) < 25 мг/г 25-355 мг/г (Ж) (Ж) > 250мг/г(М) > 355 мг/г (Ж) Примечание: * Использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола; ** Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения МАУ как суточную экскрецию Ал с мочой 30-300 мг/сут. или отношение Ал/Кр в произвольной порции мочи > 22 мг/г у мужчин и > 31 мг/г у женщин . 4. Фундоскопия — исследование глазного дна — рекомендовано только пациентам с тяжелой АГ. Умеренные изменения сетчатки в основном носят неспецифический характер, за исключением пациентов молодого возраста. 5. Головной мозг. Нередко у пациентов с АГ можно выявить бессимп10 томные инфаркты мозга, лакунарные инфаркты, микрокровотечения и поражения белого вещества. Эти изменения можно выявить с помощью магнитнорезонансной томографии или рентгеновской компьютерной томографии. Однако высокая стоимость этих методик не позволяет рекомендовать их к использованию у пациентов без симптомов АГ. У пожилых пациентов с АГ когнитивные тесты могут способствовать выявлению начальных стадий поражения мозга. В таблице 5 представлены методики, применяемые для оценки поражения органов-мишеней. Таблица 5. Оценка поражения органов-мишеней по обновлениям Рекомендаций 2009 г. Рутинные ↓ Рекомендованные →↓ Функция почек (формула ГЛЖ (по данным ЭхоКГ) Оценка поражения орMDRF) Концентрическая ГЛЖ ганов-мишеней должМАУ Увеличение ЛЖ на быть продолжена Протеинурия Утолщения/бляшки сон- во время лечения Электрокардиограмма ной артерии Плечелодыжечный индекс Примечание. МАУ — микроальбуминурия; ЭхоКГ -- эхокардиография; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЛЖ — левый желудочек. Пороговые уровни АД и цели лечения В каких случаях необходимо проведение терапии АГ? В целом рекомендуется раннее снижение АД до того, как разовьется или станет необратимым поражение органов-мишеней или возникнут ССО. Хотя данных доказательной медицины пока недостаточно, рационально рекомендовать медикаментозную терапию не только при 2—3-й степени повышения АД, но и уже при I. Лечение необходимо начать после периода немедикаментозной терапии, если риск низкий или умеренный. Лечение назначается немедленно, если риск высокий (или если повышение АД соответствует 2-й или 3-й степени). Пороговым уровнем АД является 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов независимо от уровня риска. АД рационально снижать до уровня 130—139 мм рт.ст. систолическое АД и до уровня 80—85 мм рт.ст. - диастолическое. Концепция более низких целевых уровней АД для пациентов с сахарным диабетом (СД) и очень высоким риском не нашла подтверждения в клинических исследованиях. Наоборот, снижение АД менее 120—125 мм рт.ст. для систолического и 70—75 мм рт.ст. для диастолического АД сопровождалось не снижением, а повышением частоты развития коронарных осложнений. Тактики лечения: монотерапия и комбинированная терапия. Выбор антигипертензивной терапии для конкретного пациента должен быть обусловлен его анамнезом, наличием ассоциированных ФР, включая поражение органов-мишеней; кроме того, необходимо учитывать метаболический профиль назначаемых препаратов, так как некоторые из них могут оказывать 11 отрицательные метаболические эффекты (диуретики и β-адреноблокаторы). В обновлениях Рекомендаций 2009 г. по-прежнему сохраняется положение о начале лечения с монотерапии, хотя данные клинических исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эффективный контроль АГ может быть достигнут только при комбинированном подходе к лечению. Тем не менее в Рекомендациях содержится положение о том, что возможно применение комбинированного подхода к лечению с момента начала терапии, особенно у пациентов с высоким риском, которым показан ранний контроль АД. Рекомендованы фиксированные комбинации, включающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиком или β-адреноблокатором или антагонистом кальция. Комбинированная терапия как 1-й шаг/фиксированные комбинации Накапливается все больше данных о том, что у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только на фоне приема комбинированной терапии, включающей как минимум 2 препарата. Добавление препаратов другого класса к первоначально рекомендованному — основная тактика лечения за исключением случаев, когда первый препарат должен быть отменен вследствие появления побочных эффектов или отсутствия эффекта. Комбинация из 2 препаратов также может быть рекомендована как начальная терапия, особенно пациентам из группы высокого риска, у которых желательно быстрое достижение контроля АГ. Рекомендовано использовать фиксированные комбинации, так как они существенно повышают приверженность пациентов к лечению. Особенно эффективной и хорошо переносимой по данным исследования ACCOMPLISH может быть комбинация ингибитор АПФ + антагонист кальция («Экватор»). Комбинацию диуретик + β-адреноблокатор лучше по возможности не назначать из-за неблагоприятных метаболических эффектов. Однако комбинации и диуретиков, и β-адреноблокаторов с препаратами других классов рекомендованы. Терапевтические подходы при особых клинических ситуациях. Антигипертензивная терапия у пожилых пациентов. В результате серии клинических исследований определены некоторые принципы антигипертензивной терапии у пожилых пациентов: • Антигипертензивная терапия у пожилых эффективна. • У пациентов в возрасте старше 65 лет эффект не меньше, чем у пациентов молодого возраста. • Данные крупных мета-анализов свидетельствуют о том, что нет существенных различий классов антигипертензивньгх препаратов в отношении способности снижать АД и риск развития осложнений как у молодых, так и у пожилых пациентов. • Таким образом, выбор препаратов не должен определяться возрастом. • Для начала/продолжения лечения у пожилых могут быть рекомендованы все основные классы антигипертензивных препаратов. 12 • У пожилых пациентов пороговый уровень АД такой же, как и у пациентов более молодого возраста, терапию необходимо начинать при систолическом АД более 140 мм рт.ст. • Необходим тщательный мониторинг побочных реакций, которые у пожилых встречаются чаще. АГ и сахарный диабет. У пациентов с СД антигипертензивную терапию необходимо начинать при АД >140/90 мм рт.ст. В настоящее время нет данных, подтверждающих целесообразность медикаментозной терапии при высоком нормальном АД (не подтверждается результатами клинических исследований). Однако при МАУ можно рекомендовать медикаментозную терапию, так как получены доказательства положительного эффекта в отношении регрессии и замедления прогрессирования признаков поражения органов-мишеней. Целесообразность целевого уровня АД<130/80 мм рт.ст. не подтверждается результатами клинических исследований, кроме того, этих уровней очень сложно достичь в реальной клинической практике. Целесообразно снижать АД до уровня 130—139 мм рт.ст. систолическое АД и 80—85 мм рт.ст. — диастолическое. Коррекция ассоциированных ФР и принцип «полипилюли». Так как АГ часто ассоциирована с другими ФР развития дисметаболических состояний и ССО, то в обновлениях к Рекомендациям подчеркивается целесообразность комбинирования антигипертензивных препаратов со статинами или антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой — АСК). Кроме того, в документе обсуждаются потенциальные преимущества полипилла (т.е. таблетки, содержащей 3 антигипертензивных препарата — ингибитор АПФ, β-адреноблокатор и диуретик со статином и АСК в низкой дозе). Будучи многообещающим, этот подход нуждается в дальнейшем изучении, особенно в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Должны ли мы проводить антиагрегантную терапию у пациентов с АГ? Результаты крупных мета-анализов свидетельствуют о значительной эффективности антиагрегантной терапии при вторичной профилактике ССО. В этих же мета-анализах показано, что в случае применения с целью первичной профилактики у лиц с низким общим риском побочные эффекты антиагрегантной терапии не оправдывают достигаемого эффекта. Положительный эффект антиагрегантной терапии у пациентов с СД (с АГ и без нее) пока не подтвержден, существуют данные о том, что низкие дозы АСК могут быть эффективны у пациентов с АГ и уровнем креатинина >1,3 мг/дл или скоростью клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, пациентам с АГ без ССО в анамнезе АСК в низкой дозе назначают при снижении функции почек или высоком риске развития ССО. Необходимо тщательно отслеживать вероятность кровотечений, особенно желудочно-кишечных. Гиполипидемическая терапия у лиц с АГ • У пациентов с АГ и высоким риском возможно применение статинов. • Сочетание статинов с антагонистами кальция, вероятно, дает выраженный 13 протективный эффект по сравнению с сочетанием статинов с βадреноблокаторами. • Данные недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что статины могут быть эффективны также у лиц с умеренным повышением риска развития ССО (15% в течение 10 лет) и повышенными уровнями Среактивного белка. В заключение необходимо отметить, что обновленные рекомендации по АГ конкретизировали подходы к диагностике и лечению АГ, что, несомненно, позволит практическим врачам повысить свои знания по этим разделам. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Литература Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечнососудистого риска. Рекомендации ВНОК и Научного общества нефрологов России. М. 2008. ADVANCE Collaborative Group. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572 European Society of 3. Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–53. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al. 2. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-age women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2003; 289: 2363–9 Lewington S, Clarke R, Qizibash N et al. Prospective Studies Collaboration. . Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual date for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–13. Mancia G, Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-2158 14
