Детские инфекции

РАЗДЕЛ ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЗАДАЧА 1
Больной А., 6 лет, доставлен в стационар в экстренном порядке.
Жалобы мамы на повышение температуры, головную боль, судорожные
подергивания.
Анамнез болезни. Заболел остро: повысилась температура тела до
0
39 С, температура тела плохо снижалась после приема парацетамола.
Ребенок жаловался на головную боль, боли в руках и ногах. Через несколько
часов появились судорожные подергивания на фоне температуры 40˚С.
Немедленно доставлен в стационар бригадой скорой помощи.
Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности, протекавшей нормально.
Масса при рождении 3200.г. Рос и развивался соответственно возрасту,
прививки в декретированные сроки. Перенесенные заболевания –
ротавирусная инфекция и ОРВИ (1-2 раза в год).
Эпид. анамнез. Накануне заболевания ребенка у мамы были
проявления ОРЗ.
Объективный осмотр. При поступлении состояние тяжелое, сознание
на уровне сопора, температура тела 400С, менингеальные симптомы
отрицательные. Кожный покров бледный, конечности холодные, симптом
белого пятна 3 сек, сыпи нет. Гиперемия и зернистость задней стенки глотки.
Носовое дыхание затруднено. В легких – дыхание пуэрильное. Тоны сердца
приглушены, на верхушке легкий систолический шум, ЧСС 148 уд. в мин.
Живот мягкий. безболезненный. Беспокоит нечастый сухой кашель. Стула
при осмотре не было.
Лабораторные данные. В анализе крови: L – 3,2 х109 /л, СОЭ – 2 мм/ч.
Вопросы.
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте и обоснуйте неотложную терапию.
5. Назовите специфическую профилактику.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 1
1. Грипп, тяжелая форма.
2. Для подтверждения диагноза - выявление нуклеиновых кислот вируса в
смывах из носоглотки в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
3. Дифференциальный диагноз с менингитами, токсической дизентерией,
септическим шоком.
4. Неотложная помощь - борьба с гипертермией, судорогами,
дезинтоксикация с дегидратацией (в объеме 1/3 от физ. потребности).
Этиотропная терапия (озельтамивир) и симптоматическая терапия.
5. Профилактика гриппа заключается в проведении иммунизации детей
старше 6 месяцев. Используют инактивированные вакцины.
ЗАДАЧА 2
Больной М., 4 лет, поступил в стационар с жалобами мамы на головную
боль, рвоту, сыпь на коже.
Анамнез болезни. Заболел внезапно. Утром был совершенно здоров,
гулял, играл с детьми, в 16 часов пожаловался на головную боль, была 2 раза
рвота, температура тела повысилась до 39,50С. Ночью ребенок плакал от
сильной головной боли, 3 раза была рвота, которая не приносила облегчения.
Утром температура тела - 40,00С, появилась сыпь. Осмотрен врачом скорой
помощи и доставлен в стационар.
Анамнез жизни, эпид. анамнез. Рос и развивался соответственно
возрасту, редко болел. Контактов с инфекционными больными не имел.
Посещает детское дошкольное учреждение (ДДУ).
Объективный осмотр. При поступлении в стационар – t-39˚C,
состояние тяжелое, в сознании, но резко заторможен. Кожный покров
бледный, конечности теплые, симптом белого пятна 4 сек. Выражена
гиперестезия, на коже бедер и ягодиц - крупные элементы геморрагической
сыпи, неправильной звездчатой формы с участками некрозов в центре
отдельных элементов. Дыхание везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ЧСС
150 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Резко выражена ригидность
затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
Вопросы.
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Назначьте необходимое обследование для его подтверждения.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Обозначьте правила выписки и план профилактических
мероприятий в очаге инфекции.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 2
1.
Менингококковая
инфекция
генерализованная
форма
–
менингококцемия, менингит.
2. Бактериоскопические исследование крови (толстая капля), ликвора.
Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, крови, ликвора на
менингококк.
3. Диф.диагноз - грипп с геморрагическим синдромом, геморрагический
васкулит, сепсис.
4. Борьба с гипертермией, дезинтоксикационная терапия, дегидратационная,
антибактериальная - бензилпенициллин 300 тыс.ед./кг в сутки с интервалом 4
часа, симптоматическая терапия.
5. Выписка после клинико-лабораторного выздоровления. Экстренное
извещение в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», карантин в ДДУ на 10
дней, наблюдение за контактными, осмотр ЛОР врача, бактериологическое
обследование лиц с назофарингитом. Всем контактным назначается
химиопрофилактика (рифампицин или ампициллин).
ЗАДАЧА 3
Жалобы мамы ребенка на наличие сыпи на коже.
Анамнез болезни. Больной Ж., 4 лет, поступил в инфекционную
больницу с диагнозом «острый гастроэнтерит». На фоне проводимой терапии
состояние улучшилось, температура и стул нормализовались. На 5-й день
пребывания в стационаре вновь отмечен подъем температуры до 37,60С и
появление сыпи на коже.
Анамнез жизни, эпид. анамнез.
Ребенок рос и развивался нормально. Со слов мамы имеется
лекарственная аллергия на аминогликозиды. Из-за аллергии некоторые
прививки не сделаны, какие точно, мама не знает. Карантина в детском саду,
который посещает ребенок, нет. Кроме этого больного в палате есть еще
ребенок 3 лет, за которым ухаживает мать (беременная, срок беременности
12 недель).
Объективный осмотр. Температура тела у ребенка – 37,80С. На коже
лица, туловища, разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах мелкопятнистая розовая сыпь. Пальпируются затылочные лимфатические
узлы до 1 см в диаметре, болезненные при пальпации. Гиперемия дужек,
миндалин. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Живот
мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный 1 раз в
сутки.
Вопросы.
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Назначьте обследование для подтверждения диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте необходимое лечение, назовите методы профилактики
заболевания и профилактические мероприятия в очаге инфекции.
5. Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 3
1. Краснуха типичная (внебольничная) легкой степени тяжести.
2. Для подтверждения диагноза - серологическое обследование определение
специфических
антител
класса
IgM
методом
иммуноферментного анализа (ИФА).
3. Диф. диагностика с экзантемными инфекциями (корь, скарлатина,
парвовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция).
4. Лечение:
симптоматическая
терапия.
Профилактические
мероприятия: изоляция больного на 7 дней от появления сыпи, экстренное
извещение в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», медицинское
наблюдение за контактными 21 день. Вакцинация (ревакцинация)
серонегативных лиц до 25 лет не позднее 72 часов с момента выявления
больного, 3-х летнего привить, если не был привит в 12 мес. Беременной
проводят серологическое исследование на выявление противокраснушных
антител с интервалом в 2-3 недели 3 раза). При наличии клиники заболевания
или лабораторного подтверждения острой инфекции и сроке беременности
не более 18 недель, решается вопрос о прерывании беременности по мед.
показаниям.
5. Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togaviridae,
подсемейству а (альфа), роду Rubivirus. Вирион имеет липопротеидную
оболочку, молекулу РНК. Патогенез. Входные ворота — слизистые оболочки
верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в лимфатические
региональные узлы, что клинически проявляется лимфаденопатией. Позднее
вирус поступает в кровь — наступает фаза вирусемии и распространения
вируса с их фиксацией в клетках системы макрофагов, в силу своего
дерматотропизма — в эпителии кожи. Здесь развивается очаговая
воспалительная реакция, в патогенезе которой имеются и компоненты
иммунного воспаления, что приводит к появлению сыпи. Постепенно
формируется стойкий иммунитет. Особенностью вируса краснухи является
исключительно высокий тропизм к эмбриональным тканям, он легко
преодолевает плацентарный барьер. Развитие врожденных аномалий и
другой патологии плода происходит в результате торможения митотической
активности клеток эмбриона, прямого деструктивного действия на клетки и
поражение сосудов.
ЗАДАЧА 4
Больная З., 3 лет, поступила в стационар с подозрением на дифтерию.
Жалобы мамы на лихорадку, «храпящее» дыхание, особенно во время
сна.
Анамнез болезни. Больна 6 дней, получала лечение амбулаторно по
поводу ангины, длительно сохранялась лихорадка, несмотря на прием
антибиотика (пенициллина). На 6-ой день осмотрена повторно участковым
врачом. Заподозрена дифтерия, и девочка направлена в стационар.
Эпид. анамнез. В ДДУ, который посещает ребенок, случаи ОРВИ.
Объективный осмотр. При осмотре обращает на себя внимание
одутловатость лица, затрудненное носовое дыхание. Рот полуоткрыт.
Кожный покров чистый, бледный. Задне-шейные лимфоузлы увеличены до
2-2,5 см в диаметре, эластичной консистенции, кожа над ними не изменена,
пальпация безболезненная. На обеих миндалинах в лакунах серовато-белые
налеты, рыхлые, снимаются шпателем. Дыхание везикулярное. Тоны сердца
отчетливые, ЧСС 100 в мин. Пальпируется печень на 3 см. ниже реберной
дуги, эластичной консистенции, селезенка – на 2 см.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Назначьте необходимое обследование для подтверждения диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте лечение.
5. Расскажите об этиологии, патогенезе заболевания.
1.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 4
Инфекционный мононуклеоз.
2.
Для
подтверждения
диагноза
исследование
анализа
периферической
крови
(наличие
атипичных
мононуклеаров,
лимфомоноцитоз), серологическое исследование ИФА или иммуноблот с
определением антител к белкам вируса Эпштейна-Барра. Мазки из зева на
(бациллу Лефлера) ВL, общую флору.
3.
Дифтерия ротоглотки, лакунарная ангина стрептококковой
этиологии.
4.
Диета (полноценная по возрасту), обильное питье, постельный
режим на период интоксикации, антибиотики (цефалоспоринового ряда),
местное лечение ангины (антисептики). Противовирусные – гропринозин или
виферон. Противопоказано введение аминопенициллинов (ампицилллин,
амоксициллин, флемоксин).
5.
Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус
Эпштейна-Барра, относящийся к семейству герпесвирусов; содержит ДНК.
Вирус чувствителен к действию эфира, содержит четыре антигена. Попадая в
организм, вирус вызывает характерные изменения: поражение небных и
носоглоточной миндалин, слизистой оболочки носа и глотки. Проникая
лимфогенным и гематогенными путями в лимфатические узлы, печень и
селезенку, вирус вызывает гиперпластические процессы в этих органах.
РАЗДЕЛ ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЗАДАЧА 5
Больной Т., 3 лет по экстренным показаниям доставлен в стационар.
Анамнез болезни. Заболел остро. В детском дошкольном учреждении
беспокоился, плохо спал, днем отмечено повышение температуры тела до
390С, появился жидкий стул со слизью. Вызвали мать, но до ее прихода
ребенок потерял сознание. Начались судороги. Вызвана бригада скорой
помощи, и ребенок госпитализирован.
Анамнез жизни. Без особенностей.
Эпид. анамнез. У старшей сестры (10 лет) заболевшего ребенка
отмечалось расстройство стула 3 дня назад. Мама самостоятельно лечила ее
фуразолидоном.
Объективный осмотр. t-39˚C. При осмотре состояние тяжелое. Кожный
покров бледный, сыпи нет. Слизистые ротоглотки чистые, розовые. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца
приглушены, ритмичны. ЧСС - 132 в минуту. Живот запавший, болезненный
при пальпации в левой подвздошной области. Стул слизистый, скудный с
примесью зелени и прожилок крови. Менингеальные знаки сомнительные.
Вопросы.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Определите план обследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Опишите противоэпидемические мероприятия.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 5
1.
Острая дизентерия.
2.
План обследования: копрограмма, посев кала на энтеропатогенную
кишечную группу (ЭПКГ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с
дизентерийными, сальмонелезными антигенами после 7 дня болезни при
отрицательном результате бактериологического обследования.
3.
Сальмонеллез, энтероинвазивный эшерихиоз, кампилобактериоз,
грипп, менингит.
4.
Жаропонижающие средства (литическая смесь), противосудорожная
терапия (реланиум), дезинтоксмкационная терапия с дегидратацией (объемом
жидкости – 1/3 от физиологической потребности в жидкости,
антибактериальная терапия (амикацин per os), спазмолитические средства
(но-шпа).
5.
Экстренное извещение в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии».
Изоляция больного. Заключительная и текущая дезинфекция. Карантин на
группу на 7 дней от данного случая. Бактериологическое обследование
контактных (бак. посев кала). Изоляция больного до полного клиникобактериологического выздоровления.
ЗАДАЧА 6
Больной И., 7 месяцев, жалобы мамы на повышение температуры тела,
рвоту, жидкий водянистый стул.
Анамнез болезни, эпид. анамнез. Ребенок находился в отделении
респираторных инфекций стационара в течение 8 дней по поводу
двусторонней очаговой пневмонии. На восьмой день госпитализации у
мальчика повысилась температура тела до 37,70С, появилась рвота 4 раза,
затем жидкий водянистый стул до 10 раз, мальчик стал вялым, отказывался
от еды. На второй день - температура 37,00С, рвота 3 раза, жидкий стул 12
раз, жадно пьет.
Анамнез жизни. Ребенок от первой беременности, роды срочные, масса
при рождении 3200 гр., 52 см., ОА 7/8 баллов. На искусственном
вскармливании с рождения. Прививки БЦЖ в род. доме, ВГВ однократно. В
3 месяца перенес ОРВИ.
Объективный осмотр. Капризный, пьет с жадностью. Кожа обычной
окраски, губы сухие, яркие. Большой родничок запавший. Тургор тканей
снижен, кожная складка расправляется замедленно. Слизистые сухие,
розового цвета. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов
нет. ЧД - 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 144
в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает на 1,0 см. из-под края
реберной дуги. Стул жидкий водянистый до 10 раз. Со слов мамы, стал реже
мочиться.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите план обследования для подтверждения диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте необходимое лечение.
5. Назовите методы специфической профилактики.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 6
1.
Внутрибольничная ротавирусная инфекция Токсикоз с эксикозом II.
2.
План обследования: общий анализ крови, копрограмма, посева кала
на ЭПКГ, условно-патогенную флору (УПФ), кал на ротавирус
(иммунохроматография или ПЦР), общий анализ мочи, биохимический
анализ крови (электролиты, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза).
3.
Энтеропатогенный,
энтеротоксигенный
эшерихиоз.
Внутрибольничный сальмонеллез.
4.
Оральная регидратация (ОРС-200), безлактозные или низколактозные
смеси, инфузионная терапия, энтеросорбенты (смекта) и биопрепараты
(флорин-форте) или КИП.
5.
Вакцинация. Вакцины Ротарикс и Ротатек.
ЗАДАЧА 7
Больной Л., 6 лет. Поступил в стационар с жалобами на: повышение
температуры до 38,50С, рвоту, сыпь, головную боль, желтушное
окрашивание кожи.
Анамнез болезни. Заболел остро 3 дня назад: повысилась температура
тела до 38,40С, появился озноб и однократная рвота, беспокоили
периодические боли в животе. На 3-ий день болезни усилились симптомы
токсикоза, потемнела моча, пожелтели склеры и кожа, появилась сыпь на
кистях рук. Осмотрен участковым педиатром и направлен в стационар с
подозрением на вирусный гепатит.
Анамнез жизни. Без особенностей, привит по календарю
Эпидемиологический анамнез. В семье все здоровы, из города не
выезжал. В рацион питания ежедневно включаются салаты из свежих
овощей. Правила личной гигиены соблюдает. Живет в частном доме.
Объективный осмотр. Состояние средней тяжести, температура
0
38,2 С, кожа и склеры слегка желтушны, на боковых поверхностях туловища,
на кистях и в складках кожи - мелкоточечная сыпь. Язык у корня и в центре
обложен сероватым налетом, по краям – «малиновый». Тоны сердца
приглушены. Пульс 96 ударов в минуту. При пальпации живота болезненность в подреберье и подвздошной области справа. Печень
выступает на 3 см. из-под края реберной дуги. Со слов мамы, моча темная.
Стул кашицеобразный, обычного цвета, 2 раза в сутки.
Лабораторные данные. В анализе крови: эр. – 4,6*1012/л; НВ – 121 г/л;
L – 13,2*109/л (э – 3%, п/я – 6%, с/я – 56%, л –32%, м – 3%); СОЭ – 28 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 42 мкмоль/л, прямой
– 28 мкмоль/л, АЛТ – 100 ЕД/л, АСТ – 72 ЕД/л.
Вопросы.
1. Укажите предположительный диагноз.
2. Перечислите необходимые лабораторные данные для уточнения
диагноза.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте лечение.
5. Изложите этиологию, патогенез заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 7
1. Иерсиниозная инфекция (псевдотуберкулез).
2. Бактериологическое исследование кала на иерсинии, серологическое
исследование на иерсиниоз и псевдотуберкулез при отрицательных
результатах бактериологического обследования, РПГА с иерсиниозным и
псевдотуберкулезным диагностикумом.
3. Скарлатина, вирусный гепатит, лептоспироз, инфекционный
мононуклеоз.
4. Стол № 5. Обильное питье. Постельный режим на период
интоксикации,
левомицетин
per
os,
симптоматическая
терапия,
биопрепараты.
5. Y. pseudotuberculesis представляет собой грамотрицательную палочку,
имеет жгутики, спор и капсулы не образуют. Факультативный аэроб, хорошо
растет на обычных питательных средах. Преодолев защитный барьер
желудка, микроорганизмы проникают в кишки, его лимфатические
образования – энтеральная фаза. Отсюда микроорганизмы лимфатическими
путями проникают в регионарные лимфатические узлы брыжейки, вызывая
лимфангит, регионарный лимфаденит - фаза регионарного лимфаденита.
Последовательно преодолев лимфатические барьеры, бактерии проникают в
кровь - фаза бактериемии. Микроорганизмы попадают в различные органы и
ткани, вызывая их поражение и предопределяя различные клинические
проявления болезни - фаза гематогенной или паренхиматозной
диссеминации. Размножение возбудителя в органах и тканях приводит к
воспалительным изменениям, часто сопровождается попаданием его в кровь
и обострением болезни - фаза вторичной бактериемии и обострений. С
формированием иммунитета признаки воспаления уменьшаются и исчезают,
наступает выздоровление.
РАЗДЕЛ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
ЗАДАЧА 8
Больной З., 7 мес., направлен в приемное отделение многопрофильной
детской больницы участковым педиатром, поступает с жалобами мамы на
отсутствие активных движений в нижних конечностях, больше слева.
Анамнез болезни. Со слов мамы у ребенка 1 февраля повысилась
температура до 37,8˚С, стал вялым, плохо ел. Был осмотрен участковым
педиатром, поставлен диагноз ОРВИ, назначена симптоматическая терапия
(жаропонижающие, обильное питье). Температура сохранялась в течение 4
дней, затем нормализовалась, но мама заметила, что у ребенка практически
исчезла опора на ноги и активные движения в ногах. Повторно был вызван
участковый педиатр, который и направил пациента в стационар.
Анамнез жизни, эпид. анамнез. Ребенок от первой беременности,
протекавшей с угрозой прерывания во второй половине. Родился в срок 39
недель с массой 3000г, длиной 53 см, оценка по Апгар 7/8 баллов, из род.
дома выписан на 7 сутки. От вакцинации против гепатита В мама отказалась,
БЦЖ сделана на 5 сутки. Грудное вскармливание до 3 месяцев, далее
искусственное. В массе прибывал удовлетворительно. В возрасте 3 мес.
перенес острый парапроктит, поэтому был мед. отвод от прививок. Привит
БЦЖ (в род. доме), АКДС - V1 + ОПВ сделаны 20 января, 12 дней назад.
Дома все здоровы.
Объективный осмотр. t-36,4ºС; Ps-114 в мин.; ЧД-20 в мин.
Кожа бледная, чистая, выражена мраморность, гипергидроз стоп.
Слизистая ротоглотки чистая, обычной окраски. Дыхание в легких
пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ректальный свищ, выделений на
момент осмотра нет. Активные движения ноги слева отсутствуют, справа
объем движений снижен. Опора на ноги отсутствует. Мышечная гипотония,
больше слева. Отсутствуют рефлексы с ног, брюшные, кремастерные.
Сухожильные рефлексы с рук живые. Расстройств чувствительности нет,
болевого синдрома нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патологии не
выявлено, менингеальные симптомы отрицательные.
Вопросы.
1.
Назовите предполагаемый диагноз.
2.
Перечислите
необходимые
лабораторные
данные
для
его
подтверждения.
3.
Проведите дифференциальный диагноз.
4.
Назначьте терапию.
5.
Представьте дальнейший план вакцинации.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 8
1.
Острый паралитический полиомиелит, ассоцированный с вакциной.
2.
Вирусологическое исследование фекалий 2-х кратно на наличие
вакцинных полиовирусов, серологическое исследование 2-х кратно (реакция
нейтрализации) при поступлении и через 14 дней. Исследование ликвора на
наличие
вакцинных
полиовирусов.
Инструментальные
методы:
электромиографический, магнитно-ядерная резонансная томография.
3.
Дифференциальный диагноз: полиомиелит, вызванный диким
вирусом, энтеровирусная инфекция, полирадикулоневриты, миелиты.
4.
Лечение – строгий постельный режим, этиотропная терапия
рекомбинантные интерфероны, сосудистые препараты, витамины группы В
(нейромультивит), при болях – нестероидные противовоспалительные
средства, диуретики. Тепловые процедуры (горячее укутывание, озокерит,
парафиновые аппликации). С 3 – 4-й недели – прозерин, галантамин, дибазол,
ЛФК, массаж. Санаторно-курортное лечение.
5.
Дальнейшая вакцинация только инактивированной полиомиелитной
вакциной (ИПВ), закончить прививочный комплекс (еще 2 введения
вакцины+1 ревакцинация), далее 2 ревакцинирующие прививки – через 5 лет
после 1 ревакцинации и в 14 лет. Остальные вакцины используют в
соответствии с национальным календарем профилактических прививок,
планово – через 1 месяц после стабилизации состояния, экстренно – в любой
период времени.
РАЗДЕЛ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ЗАДАЧА 9
Больной Д., 6 месяцев, поступил в отделение на 5 день болезни (4 день
желтухи) с жалобами мамы на желтушность кожи, рвоту, вялость и
отсутствие аппетита.
Анамнез болезни. Заболел остро, когда появилась рвота после приема
пищи, снизился аппетит. Периодически беспокоился. На следующий день
мама заметила желтушность склер. В последующие дни рвота повторялась,
изменился цвет мочи, она стала насыщенно-желтой, кал - обесцвеченным. В
течение 3-х дней желтуха нарастала, ребенок спал днем и беспокоился
ночью. Осмотрен участковым педиатром, направлен в стационар.
Анамнез жизни, эпид. анамнез. Родился недоношенным, в срок
гестации 30 недель. Перенес поздний неонатальный сепсис, получал
внутривенно свежезамороженную плазму, эр. массу. Выписан в
удовлетворительном состоянии.
Объективный осмотр. При осмотре состояние тяжелое, выражены
симптомы интоксикации (рвота повторная, очень вялый, адинамичный, но
периодически беспокоится). Кожа и склеры желтушны. Распространенная
петехиальная сыпь на коже. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены,
ЧСС 132 в мин. Живот мягкий, умеренно вздут, печень выступает из-под
края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, селезенка – на
0,5 см. Моча темная, кал обесцвечен. Масса тела ребенка 5 кг.
Лабораторные данные. В анализе крови: эр. – 4,0х1012/л; НВ – 110 г/л;
L – 6,5х109/л (э – 3%, п/я – 6%, с/я – 46%, л –42%, м – 3%); СОЭ – 2 мм/час.
В анализе мочи: желчные пигменты +++, белок 0,033 г/л, лейкоциты –
ед. Биохимический анализ крови: общий билирубин – 250 мкмоль/л, прямой
– 148 мкмоль/л, АЛТ – 7000 ЕД/л, АСТ – 4200 ЕД/л, сулемовый титр – 1,2
ед., белок 46 г/л. ПТИ - 65%.
Вопросы.
1. Назовите предполагаемый диагноз.
2. Перечислите
необходимые
лабораторные
данные
для
его
подтверждения.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте терапию.
5. Расскажите этиологию и патогенез болезни.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 9
1.
Вирусный гепатит предположительно В, злокачественная форма,
острая печеночная энцефалопатия 1 (прекома).
2
Специфические методы лабораторной диагностики (определение
маркеров вирусных гепатитов. Неспецифические методы лабораторной
диагностики (биохимические анализы крови).
3.
Диф. диагноз с вирусными гепатитами другой этиологии, с поражением
печени при внутриутробных инфекциях (ВУИ), сепсисе.
4.
Инфузионная терапия 100 мл/кг массы в сутки (глюкозо-солевые
растворы, коллоидные растворы) с целью дезинтоксикации, гормонотерапия
10 мг/кг массы тела (по преднизолону) в сутки, ингибиторы протеолиза,
антиоксиданты, симптоматические, антибиотики широкого спектра действия,
методы экстракорпоральной детоксикации.
5.
Вирус гепатита В, семейства гепадновирусов, ДНК-содержащий.
Содержит несколько антигенов: НВсАg – ядерный, НВеАg – активной
репликации, антиген инфекциозности, НВsAg – поверхностный. Вирус
устойчив во внешней среде. Инактивируется при длительной обработке
фенолом, формалином, при кипячении, автоклавировании. Передается от
больного человека к здоровому через кровь, но может выделяться со слюной
и другими биологическими секретами. В механизме развития
патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько
ведущих звеньев патогенетической цепи: Внедрение возбудителя –
заражение. Фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки.
Размножение вируса и выделение его на поверхность гепатоцита, а также в
кровь. Включение иммунологических реакций, направленных на
элиминацию возбудителя. Поражение внепеченочных органов и систем.
Формирование иммунитета, освобождение от возбудителя, выздоровление.
ЗАДАЧА 10
Больной А., 7 лет, школьник. Жалобы мамы на желтушность кожи,
периодические боли в животе, слабость.
Анамнез болезни. Заболел остро: повысилась температура до 38,50С,
появилась тошнота, была однократная рвота, отмечал слабость, снижение
аппетита. Участковым педиатром при осмотре выявлено: легкая гиперемия
дужек, кожа чистая, обычного цвета, со стороны легких и сердца без
патологии, печень у края реберной дуги, стул и моча в норме. Поставлен
диагноз – острое респираторное заболевание. Назначено симптоматическое
лечение.
Через 3 дня температура тела нормализовалась, однако слабость и
сниженный аппетит оставались, периодически беспокоили боли в животе.
На 5 день от начала заболевания отмечены боли в правом подреберье, на 8
день мать заметила темную мочу. Вызван участковый врач.
Анамнез жизни. Без особенностей
Эпид. анамнез. В классе был случай заболевания, сопровождающегося
желтухой.
Объективный осмотр. Состояние средней степени тяжести. Кожа и
склеры желтушные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритм
правильный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.,
эластичной консистенции. Моча при осмотре насыщенно желтая.
Вопросы.
1.
Поставьте диагноз.
2.
Назначьте обследование.
3.
Проведите дифференциальный диагноз.
4.
Обоснуйте лечение.
5.
Расскажите этиологию и патогенез заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 10
1. Вирусный гепатит А.
2. Специфические и неспецифические методы лабораторной диагностики –
маркеры вирусных гепатитов, неспецифические методы (биохимический
анализ крови).
3. В острый период с ОРВИ, иерсиниозной инфекцией, инфекционным
мононуклеозом, иерсиниозом.
4. Базисная терапия - комплекс витаминов, спазмолитики, желчегонные
препараты, сорбенты.
5. Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов, рода
энтеровирусов, РНК-содержащий, устойчив к факторам внешней среды.
Поражение печени при гепатите А обусловлено в большей степени
клеточными иммунными реакциями. Цитотоксические Т-лимфоциты
лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Вирус обладает высокой
иммуногенной активностью, благодаря быстрому и интенсивному
иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, освобождение
организма от вируса.