Реконструктивные операции на половом члене после
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И. ЕВДОКИМОВА МЗ РФ На правах рукописи БЕСПАЛОВА Ирина Сергеевна Реконструктивные операции на половом члене после травматических и ятрогенных повреждений у детей 14.01.19- Детская хирургия диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович Москва, 2014 Оглавление Список сокращений......................................................................................5 Введение.......................................................................................................6 Глава 1. Обзор литературы......................................................................10 1.1Определение, эпидемиология и классификация ампутаций полового члена..............................................................................................................10 1.2 Эмбриология и анатомия полового члена............................................11 1.3 История, актуальные вопросы..............................................................19 1.4 Использование различных методик фаллоуретропластики……...…20 1.5 Анализ результатов фаллопластики традиционными методами...22 1.6 Анализ результатов микрохирургической фаллопластики…………29 Глава 2 Материалы и методы..................................................................37 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений..............................37 2.2 Методы предоперационной подготовки...............................................38 2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр..........................................................39 2.2.2 Лабораторные исследования...............................................................42 2.2.3 Инструментальные методы исследования.........................................43 2.4 Результаты предоперационного обследования.....................................43 2.5 Показания и противопоказания к хирургическому лечению ампутированного полового члена...............................................................43 2.6 Подготовка к операции...........................................................................44 2.7 Техника хирургической реконструкции полового члена.....................44 2.7.1. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову…………………………………………44 2. 7.2. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio………………………………………………………….. 54 2 2.7.3. Техника хирургической реконструкции полового члена при ампутации полового члена до основания после circumcisio………. 56 2. 7.4. Техника хирургической реконструкции полового члена при тотальной ампутации полового члена в результате насильственных действий маньяка………………………... 60 2. 7.5. Техника хирургической реконструкции полового члена после интраоперационного повреждения кавернозных тел при смешанной дисгенезии гонад…………………………………..……..68 2. 7.6. Техника хирургической реконструкции полового члена при тестикулярной феминизации с использованием микрохирургического пахового лоскута………………………………… 69 2. 7.7. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации по поводу гипоспадии……………………… 77 2. 7.8. Техника операции после криодеструкции гемангиомы головки полового члена……………………………………………………………... 78 2. 7.9. Техника реконструктивной операции на половом члене после интраоперационного повреждения дистального отдела кавернозных тел при операции по поводу гипоспадии……………………………………..85 2. 7.10. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio ……………………………………………………………87 2. 7.11. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio………………………………………………………….. 89 2. 7.12. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio …………………………………………………………..90 2.7.13. Техника хирургической реконструкции полового члена у пациента с тромбозом кавернозных тел.............……………………….. 92 3 Глава 3. Результаты клинических исследований................................ 93 3.1 Непосредственные результаты хирургической реконструкции полового члена.............................................................................................93 3.1.1 Результаты традиционных методов реконструкции полового члена...................................................................93 3.1.2 Осложнения традиционных методов реконструкции полового члена..................................................................94 3.1.3 Собственная методика реконструкции пениса.................................94 3.1.3.1 Результаты применения собственной методики реконструкции полового члена ............................................................................................95 3.2 Отдалѐнные результаты лечения больных с ампутированным половым членом ..........................................................................................95 Глава 4. Заключение .................................................................................96 Выводы ........................................................................................................98 Практические рекомендации ..................................................................99 Литература ................................................................................................100 4 Список сокращений: ИМС — инфекция мочевой системы УЗИ — ультразвуковое исследование УФМ — урофлоуметрия УГ — уретрография ЧЛС — чашечно-лоханочная система 5 Введение АКТУАЛЬНОСТЬ: Травматическая ампутация полового члена является редким, но крайне тяжелым осложнением обрезания крайней плоти у детей. Проблема лечения детей после ампутации полового члена весьма актуальна, поскольку требует точной оперативной тактики, определѐнных навыков и знаний генитальной хирургии. Именно потому, что данная патология встречается нечасто (от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола [1,3]), у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных. Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя на как многоэтапную технологию, так и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять микрохирургические операции с использованием кожных и кожно-мышечных лоскутов на сосудистой ножке, другие придерживаются методик с использованием местных тканей. Между тем недостатки известных методик реконструкции полового члена, по данным литературы, приводят к осложнениям в 10-70 % случаев [1,3]. Характерными осложнениями различных методик реконструкции полового члена являются недостаточная длина и функциональность восстановленного органа, стриктуры и свищи некроз сформированного полового члена артифициальной уретры, и неудовлетворительный косметический результат. Показания к применению той или иной методики противоречивы, в связи с чем до сих пор не существует единой тактики лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный подход к их ведению. Таким образом, проблема лечения детей после ампутации полового члена остаѐтся нерешѐнной. Отсутствие единого подхода в лечении этих больных и значительное количество осложнений 6 определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы и разработки единой тактики лечения. ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является улучшение результатов лечения детей после ампутации полового члена путѐм усовершенствования методики хирургической реконструкции и применения дифференцированного подхода к еѐ использованию. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Анализ архивного и литературного материалов у детей с травматическими и ятрогенными повреждениями полового члена. 2. Разработка показаний к использованию того или иного метода при данной патологии. 3. Разработка метода хирургической коррекции при частичной ампутации полового члена. 4. Оптимизирование известных методик пластики полового члена. 5. Проведение анализа клинических наблюдений после использования различных методов лечения данной патологии у детей. НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. В работе впервые изучена целесообразность и доказана эффективность дифференцированного подхода к применению фаллоуретропластики в зависимости от классификации по уровню поражения и в зависимости от повреждения анатомических структур полового члена. 2. Разработана концепция лечения этих групп больных, с использованием которой удалось добиться положительных результатов лечения более чем у 90% больных. 3. Изучены недостатки известных хирургических методов фаллоуретропластики, на основе которых разработаны усовершенствованные способы. 7 4. Разработана оригинальная техника пластики головки полового члена, которая позволяет улучшить косметические результаты лечения и снизить количество послеоперационных осложнений по сравнению с известными методами. 5. Разработан оригинальный способ удлинения полового члена и перемещения головки на сосудисто-нервном пучке. В настоящей работе впервые в медицинской практике решена научная задача оптимизации лечения детей после ампутации полового члена на основе дифференцированного подхода при помощи усовершенствованных методов фаллоуретропластики. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Результаты проведѐнного исследования позволяют сформулировать принципы подхода и тактики лечения тяжѐлой группы больных с ампутированным половым членом. Применяя данную методику, удаѐтся получить приемлемый результат операции, что значительно улучшает социальную адаптацию пациента в обществе. Также предложенный нами способ реконструктивных операций позволяет избежать тяжѐлых осложнений в послеоперационном периоде. Разработанные методы дифференцированного подхода и хирургической тактики, а также принципы ведения детей в послеоперационном периоде могут применяться в детских урологических отделениях. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Работа выполнена в 2009–2014 годах на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (заведующий кафедрой, докт. мед. наук, профессор Поддубный И.В.), на базе ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы» (главный врач Жарков А.П.) 8 Результаты проведѐнной работы, разработанные методы и принципы лечения внедрены в практику урологического ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы» (главный врач – Жарков А.П, зав. отделением Козлов М.Ю.). По теме диссертации опубликовано три статьи в центральной печати и сборниках. Материалы диссертации доложены на: 1. Поволжской конференции « Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Ноябрь 2009 года г. Казани. 2. Заседании научного хирургического общества хирургов республики Марий Эл. Йошкар-Ола, 2011 г. 3. Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XI РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», октябрь 2012 г. 4. III-й Всероссийской школе по детской урологии-андрологии, май 2014г. СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), собственных наблюдений (2 глава), результатов (3 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя источников литературы, который содержит 12 отечественных и 45 иностранных источника, иллюстрирована 71 рисунком, одной таблицей. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения 13 детей с ампутированным половым членом в возрасте от 7 месяцев до 17 лет. Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова МЗ РФ (зав. Кафедрой — д.м.н., проф. Поддубный И.В.), 9 отделения урологии (зав. отделением - Козлов М.Ю.) ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы» (гл. врач – Жарков А.П.). Автор выражает большую признательность за помощь и поддержку в работе научному руководителю д.м.н., профессору Файзулину А.К., коллективу отделения урологии ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы» за переданный опыт и помощь в выполнении работы. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Ампутация полового члена у детей. История, актуальные вопросы. Использование различных методик фаллоуретропластики. 1.1 Определение, эпидемиология и классификация ампутаций полового члена. Ампутация полового члена (лат. amputatio penis) — это усечение дистально расположенной части пениса в результате различных травм, оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний, либо вследствие ятрогенных причин. Данная патология является самым тяжелым видом генитальной травмы у детей. Частота ампутации пениса невысока и, по данным различных авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола [2,6,13]. Но, несмотря на редкость, по данным литературы частота ампутаций пениса растѐт [2,4,16]. Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме являются большой редкостью[15,56]. Однако такой вид травмы чаще встречается при выполнении обрезания крайней плоти. Известно, что первая реимплантация пениса была выполнена по поводу ампутации полового члена во время грыжесечения[2]. 10 Ампутации полового члена можно классифицировать по уровню поражения и в зависимости от повреждения анатомических структур полового члена[2]. По уровню поражения ампутации полового члена разделяют на: - ампутацию на уровне головки пениса; - ампутацию на уровне дистальных отделов кавернозных тел; - ампутацию на уровне лонного сочленения. В зависимости от повреждений анатомических структур полового члена ампутации разделяют на: - повреждение кавернозных тел без травмы уретры; - повреждение кавернозных тел и уретры без травмы дорсального сосудистого пучка; - повреждение кавернозных тел, уретры, дорсального сосудистого пучка с сохранением кожно-фасциальных связей; - полное отсечение полового члена[2]. 1.2 Эмбриология и анатомия полового члена. ЭМБРИОЛОГИЯ Как известно, в эмбриональном периоде половой член развивается из полового бугорка, а половые складки срастаются и образуют уретру, сообщающуюся с мочеполовым синусом и открывающуюся на головке полового члена. В мочеполовой синус открывается часть уретры, идущая от мочевого пузыря. Впоследствии из ее выпячивания образуется простата. В мочеполовой синус впадают и семявыносящие протоки, образовавшиеся из Вольфовых каналов. Половые валики срастаются, в результате чего образуется мошонка[11]. Далее представлено развитие наружных половых органов (по Кейбелю, Сценес и Боннэ, из Бенига). (Источник: Кнорре А.Г., КРАТКИЙ ОЧЕРК ЭМБРИОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологиии, 2-е изд. 11 - Л., "Медицина", 1967) А - стадия индифферентной закладки наружных половых органов (пол внешне неразличим); Б, В - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей женского пола 5 мм (Б) и 6,5 мм (В) длины; Г, Д - две последовательные стадии развития наружных половых органов у зародышей мужского пола 4,9 мм (Г) и 5,3 мм (Д) длины. 1. - половой бугорок; 2. - уретральная бороздка; 3. - половые складки; 4. - половой валик; 5. - клитор; 6. - большие половые губы; 7. - малые половые губы; 8. - raphe perinei; 9. - anus; 10.- glans penis; 11.- orificium urethre externum; 12.- срастающиеся в мочеиспускательный канал половые складки; 13.- половой валик, формирование из него мошонки. 12 Рисунок 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА. В половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis); переднюю (вентральную) и заднюю(дорсальную) поверхности. Radix penis скрыт под мошонкой и фиксирован к костям и диафрагме таза, в результате чего он является неподвижной, фиксированной частью (pars fixata), остальная часть полового члена подвижна (pars mobilis). Половой член состоит из двух собственных пещеристых тел (corpora spongiosum penis) и пещеристого тела мочеиспускательного канала (corpus саvernosum urethrae), которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу (bulbus penis) (рис. 2). Кожа полового члена растяжима, легко подвижна, кожа головки тонка, плотно сращена с подлежащей белочной оболочкой пещеристого тела головки и поэтому неподвижна ( рис. 3). Кожа члена у 13 основания головки собирается в виде складки, образуя крайнюю плоть (praeputium). Между головкой и крайней плотью образуется препуциальный мешок, открытый кпереди[11]. РИСУНОК 2 Пещеристые и губчатые тела полового члена и мочеиспускательного канала (по Р. Д. Синельникову). Рисунок 3. 14 1-мочевой пузырь; 2-мочеточник; 3-треугольник мочевого пузыря; 4-«язычок» пузыря; 5-внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 6-предстательная железа; 7-предстательная часть мочеиспускательного канала; 8-перепончатая часть мочеиспускательного канала; 9-бульбоуретральная железа; 10-«луковица» полового члена; 11-пещеристое тело полового члена; 13-лакуны мочеиспускательного канала; 14-головка полового члена; 15-крайняя плоть; 16-наружное отверстие мочеиспускательного канала; 17-ладьевидная ямка мочеиспускательного канала; 18-губчатое тело полового члена; 19-протоки бульбоуретральных желез; 20-семенной холмик; 21-отверстие правого мочеточника; 22-складки слизистой оболочки мочевого пузыря. 15 РИСУНОК 4 Мужской половой член. Кожный покров и фасция полового члена частично удалены (по Р. Д. Синельникову). Пещеристые тела полового члена представляют собой вытянутое в виде цилиндра образование с заостренными концами. Начинаются они ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковой и седалищной костей. У нижней части симфиза ножки срастаются с ним и продолжаются в тело полового члена, располагаясь по тыльной его стороне. Пещеристые тела соединены между собой так, что на тыльной и задней их поверхностях образуются углубления; в первом расположены тыльные сосуды, во втором — пещеристое тело уретры. Пещеристое тело уретры значительно длиннее и тоньше пещеристых тел полового члена. (Рис.5) Внутри его проходит часть мочеиспускательного канала. Дистальный конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой, в углубление основания которой входят дистальные концы пещеристых тел полового члена. Задний отдел головки выдается вперед и носит название венчика (corona glandis), позади которого расположена шейка (collum glandis). Каждое пещеристое тело окружено белочной оболочкой (tunica albuginea). Все три пещеристых тела покрыты общей фасцией (fascia penis). 16 Рисунок 5. Поверх фасции расположен слой рыхлой подкожной клетчатки, а затем кожа. Пещеристые пространства наполнены кровью, поступающей из аа. profundae penis. В области симфиза половой член фиксирован двумя связками: поверхностной, поддерживающей (lig. suspensorium penis s. superficiale) и глубокой, пращевидной (lig. fundiforme penis). Пещеристые тела у корня полового члена прикрыты мышцами, которые образуют с каждой стороны по седалищно-луковичному треугольнику. Внутренней стороной треугольника является луковично-пещеристая мышца (m. bulbo-spongiosus), которая охватывает нижне-боковую поверхность bulbus penis и срастается по средней линии с такой же мышцей противоположной стороны. У места их сращения образуется шов (raphe). Латеральную сторону образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus), а заднюю — поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). Луковично-пещеристая и седалищно-пещеристая мышцы принимают участие в эрекции[11]. Половой член богато васкуляризован. Артериальную кровь он получает из внутренней срамной артерии, от которой отходят: артерия луковицы 17 мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), артерия уретры (a. urethralis), глубокая артерия полового члена (a. profunda penis) и тыльная артерия полового члена (а. dorsalis penis). A. dorsalis penis снабжает кровью кожу полового члена, фасции, кавернозные тела, головку и, частично, кавернозное тело уретры, анастомозируя с a. urethralis. Аа. profunda penis проходят в толщу пещеристых тел, образуя густую сеть анастомозов с артериями противоположной стороны. Вены полового члена делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены идут из корня полового члена кнаружи и впадают в большую бедренную вену, глубокие анастомозируют с поверхностными на головке полового члена и вливаются во внутреннюю срамную вену. Главной веной является v. dorsalis penis, которая несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря (рис. 6). РИСУНОК 6 Сосуды и нервы мужского полового члена (по Ю. Л. Золотко) . Лимфатические сосуды разделяются 18 на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки полового члена и вливаются в срединные паховые лимфатические узлы, глубокие образуют в толще головки густую сеть, от которой стволики идут в кольцевидный лимфатический ствол, откуда лимфа по truncus dorsalis profundus впадает частично в nodi lymphatici inguinalis superiores et inferiores, частично в nodi lymphatici iliaci interni. Иннервация полового члена осуществляется n. dorsalis penis, который является концевой ветвью срамного нерва (n. pudendus). Он ветвится в коже пещеристых тел и головке. Nn. erigentes происходят из centrum erectionis, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне I—III сегментов. Симпатические нервные волокна идут от предстательного сплетения в составе пещеристых нервов (nn. cavernosis penis) (Г. Рихтер). 1.3 История, актуальные вопросы. В литературных источниках описания ампутаций полового члена встречаются редко. Известно, что первую реплантацию полового члена произвѐл в 1929 году W. Erlich формирования сосудистых [21]. Реплантация была выполнена без анастомозов, однако еѐ результат был положительным. В последующем времени было описано около 40 случаев реплантаций полового члена без наложения сосудистых швов. И только в 1976 году реплантация пениса была выполнена в формированием микрососудистых анастомозов. Совершенствование хирургической техники значительно улучшило результаты реплантации полового члена[16,17,18,19,22,23,25-30,41,42,45]. В детской практике, как правило, такие осложнения редки и встретились единичные публикации[5,7,8,18]. Самое большое число наблюдений у египетских хирургов, описывающих 9 случаев ампутации полового члена после обрезания крайней плоти: у семи произошла ампутация только головки, у двоих – головки и части кавернозных тел[14]. Оперативная техника заключалась в удлинении и перемещении полового члена за счет 19 пересечения подвешивающей связки полового члена, частичного удаления надлобкового жира и Z- образной пластики кожи мошонки. ShermanJ., BorerJ.G. (1996) описали 7 детей с такими тяжелыми осложнениями обрезания крайней плоти[17]. Большинство авторов предлагает выполнение реплантации ампутированной части, заключающейся вналожении анастомоза между ампутированной частью и оставшимся стволом полового члена, даже несмотря на значительное время ишемии (от 8 до 18-20 часов) и говорят о приемлемом косметическом результате[7,9,14,17,19]. Для улучшения косметического результата операции описывают использование слизистой щеки для имитации венечной борозды[6]. 1.4 Использование различных методик фаллоуретропластики. Под термином «фаллопластика», или «пенипластика», подразумевают воссоздание мужского полового члена. Операция показана при транссексуализме, истинном микрофаллосе, а также после травматических ампутаций полового члена или ампутаций по медицинским показаниям (онкологические заболевания), либо вследствие ятрогенных поражениий. В 1986 году D. Gilbert изложил основные требования к искусственному половому члену: «хороший внешний вид, способность чувствовать, выводить мочу и возможность вхождения во влагалище». В настоящее время в реконструктивной и пластической хирургии выделяют 4 способа создания искусственного полового члена[10]: 1. Метаоидопластика, или клиториспеноидная пластика, - хирургическое вмешательство, изменяющее женские половые органы на мужские с помощью местных такней. 2. Многоэтапная фаллопластика, в основу которой положена методика создания мигрирующего круглого кожного стебля (филатовский стебель), предложенного Ф.П. Филатовым в 1916 году. 20 Методика объединяет способ фаллопластики основе мигрирующего фаллопластика по (мошоночным) стебля Богоразу), лоскутом и (примером кожным лоскутом на которого метод фаллопластики фаллопластику является стебельчатым свободным кожным трансплантатом.(Рисунок 7) [10]. Рисунок 7. Многоэтапная фаллопластика, описанная профессором Окуловым А.Б. [10] А- создание кожной уретры; Б – создание филатовского стебля; В – миграция стебля; Г – формирование головки и шинирование искусственного полового члена. 21 3. Островковая фаллопластика лоскутом на временной или постоянной сосудистой ножке [48]. 4.Свободная фаллопластика полнослойным лоскутом с осевым типом кровоснабжения[19,30,43]. 1.5 Анализ результатов фаллопластики традиционными методами. В начале XX века применения стебельчатых лоскутов открыло новую эру в пластической и реконструктивной хирургии. Неоспоримый приоритет в создании этого способа принадлежит советскому ученому В. П. Филатову. С помощью этого метода путем множественных миграций лоскута на питающей ножке появилась возможность пласцировать дефекты, отдаленные от донорской области[2]. Воспользовавшись этим, Н. А. Богораз в 1936 году предложил методику фаллопластики и применил еѐ в клинической практике. В 1939 году на XXVI съезде хирургов он сообщил о 16 удачно выполненных операциях пациентам с травматической ампутацией полового члена. При этом он использовал лоскут из переднебоковой поверхности живота. На этапе формирования филатовского стебля, с целью достижения ригидности неофаллоса, он внедрял в лоскут фрагмент реберного хряща. Автор не отмечал осложнений[1]. Метод Н.А.Богораза быстро вошел в практику хирургов и в 1938 году Курбанов Г.Р сообщил о 4 наблюдениях фаллопластики. А в годы Великой Отечественной войны различные варианты фаллопластики филатовским лоскутом выполняли Дыхно A.M. (1942 -1944 гг.), Волошин Я. М. (1945г.), Рывлин Я. Б. (1946г.), Frumkin (1943 - 1944 гг.) и др. [17] В 1946 году B.C. Маят на заседании хирургического общества г. Москвы продемонстрировал двух пациентов, оперированных по поводу ампутации полового члена на уровне пеноскротального остатков кавернозных тел, он угла. После мобилизации окутал их филатовским лоскутом. 22 В дальнейшем этот метод фаллопластики был применен такими известными хирургами, как Bergman et al. (1948 г.) и Henninger (1951 г.). Метод фаллопластики, предложенный Н. А. Богоразом не был идеальным, поскольку имел существенные недостатки, о которых писали авторы. Формирование неофаллоса выполнялось за пять этапов и для окончательного результата требовалось не менее четырех месяцев. Созданные неофаллосы были в основном афункциональными, поскольку внедренные в лоскут реберные хрящи, как правило, лизировались в течение нескольких месяцев после фаллопластики. Таким образом, пациенты утрачивали необходимую ригидность неофаллоса для проведения интроекции. Соответственно, при этом состоянии, требовались дополнительные хирургические вмешательства, что в отдаленных послеоперационных периодах приводило к нежелательным результатам [17]. Первые сообщения фаллопластики у транссексуалов методом Н. А. Богораза в 1948 году сделали Н. D. Grilles и RJ. Harrison. В статье не сообщалось об осложнениях в послеоперационном периоде. Далее метод получил широкое применение до 70 - х годов. В 1963 году и в 1978 году Evans A. J. и Noe J. М. соответственно публиковали данные о модификациях метода Богораза. В своих работах Evans A. J. в 1973 году, Gilbert D. А. в 1987 году и ряд хирургов описали некоторые недостатки метода, такие как многоэтапность, отсутствие чувствительности неофаллоса и неудовлетворительные эстетические и функциональные результаты как со стороны неофаллоса, так и со стороны донорской зоны. При этом они не упоминали о таких осложнениях, как некроз лоскута или нагноение послеоперационной раны[22,23]. Goodwin W.E. и Scott W.W. в 1952 году, формировали филатовский стебель из кожи мошонки с целью создания полового члена и уретры[31]. Маят В. С. в 1987 году отрицательно выразился по поводу метода фаллопластики из колеи мошонки. Он писал: "... однако размеры члена, сформированного по этой методике 23 не вполне соответствовали естественным, в чем очевидно кроется причина непопулярности этих операций. ...". Развитие фаллопластики шло параллельно эволюции использования сложных аутотрансплантатов в пластической хирургии в целом. Значительный прогресс в этой области во многом обусловлен разработкой концепции комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. В 1972 г., 1978 г. и 1988 г. авторами Orticochea M. A., Hester T. R. и Gilbert D. А. соответственно был предложен метод фаллопластики из кожно-мышечного лоскута на основе m. gracilis. Однако, в дальнейшем авторы в своих работах упоминали о недостатках данного метода, таких как многоэтапность (пять этапов), длительность (два года) и неудовлетворительные как функциональные, так и эстетические результаты[48]. Laub D.R. (1974, 1989) описал свой метод и накопленный опыт фаллопластики у 48 транссексуалов. Он создавал неофаллос за 3 этапа с применением срединно-нижне-абдоминального трубчатого лоскута с двумя ножками, который поднимал как "крикетную" биту с трубкой, вывернутой внутрь, чтобы создать эпителиально выстланную трубку. Fascia scarpi, которая оказывалась лежащей наружу, он укрывал толстым кожным лоскутом. Автор указывает на такие преимущества своей методики, как создание мягкого, гибкого, не покрытого волосами неофаллоса с возможностью внедрения тефлонового стержня как опорного элемента в эпителиальную трубку. Используя данный способ фаллопластики автор не упоминал об осложнениях в послеоперационном периоде. В 1977 г. Horton С. Е. предложил методику фаллопластики с использованием двух кожно-мышечных лоскутов на основе m. rectus abdominis и m. rectus femoris. Об осложнениях данного метода фаллопластики в авторских работах не упоминалось. Puckett C.L. и Montle J.E. в 1978 году доложили о создании неофаллоса из пахового лоскута. Операция была выполнена за 7 этапов в течение 9 месяцев с созданием мошонки и последующим внедрением гидравлического 24 эндопротеза. Упоминаний о послеоперационных осложнениях со стороны неофаллоса не было[50,51]. В 1983 г. Guang-Ci Sun и Jin-Jing Huang предложили метод одномоментной фаллопластики с применением латерального пахового лоскута и гребешка подвздошной кости на поверхностных нижнеэпигастральных сосудах и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость с комитантной веной соответственно. Метод был применен у четырѐх пациентов: у троих была травматическая ампутация, у одного пациента была гипоспадия полового члена. Авторы данного метода в своих работах отмечают удовлетворительные полное приживление функционально-эстетические лоскутов результаты и в послеоперационном периоде. В 1988 г. Santi P., Berrino P., Canavese G., Galli A., Rainero M. L., Badellino F. и в 2000 г. Добряков Б. С, Добряков О. Б. описали методику фаллопластики с использованием кожно-мышечного лоскута, основой которого является прямая мышца живота. Оба авторских коллектива не отмечают осложнений в послеоперационном периоде. В 1988 г. Davies D. M., Matti В. А. представили способ фаллопластики с использованием глубокого нижнее-эпигастрального лоскута. Операция была произведена четырѐм пациентам, трое из которых являлись транссексуалами. Один из пациентов страдал псевдогермофродитизмом. Автор отмечает хорошие послеоперационные результаты без осложнений[20]. В 1989 г. Chung H. и авторами была разработана методика фаллопластики с использованием параумбиликального лоскута на околопупочных перфораторных сосудах, которые, по описаниям авторов, постоянны. В статье были приведены сообщения о 16 клинических наблюдениях. В 1990 г. была опубликована статья Lai C.S., Chou C.K., Yang С.С. и Lin S.D., где использовалась методика фаллопластики с использованием подвздошного кожно-жирового лоскута на поверхностных сосудах, огибающих подвздошную кость с последующим внедрением силиконового 25 эндопротеза. Операции были произведены пациентам после ятрогенных и травматических ампутациях полового члена с хорошими послеоперационными результатами[44]. В Санкт-Петербургской военно-медицинской академии (1990 г.) группой авторов во главе с профессором Ю. Р. Скворцовом и профессором А. С. Фадином была разработана и внедрена в клинику методика фаллопластики с использованием островкового пахового лоскута с использованием портняжной мышцы. В 1994 г. Ustuner Т. Е., Mutaf M., Sensoz О. предложили методику фаллопластики из лоскута переднелатеральной области бедра с вовлечением m. gracilis для придания дополнительного объема и массы неофаллоса. Подчеркивались хорошие послеоперационные результаты, отсутствие осложнений[55]. В 1995 г. Perovic S. в своей работе описывает одномоментную фаллоуретропластику с использованием двух лоскутов – нижне- эпигастрального и пахового. С 1991 по 1993 г.г. были произведены 24 операций пациентам от 12 до 18 лет, причем у 4 пациентов с диагнозом транссексуализм. У двух пациентов операции проводились после травматической ампутации полового члена. Остальные 8 пациентов оперировались по поводу экстрофии-эписпадии полового члена и микропениса. Сроки наблюдения составляли от 6 до 42 месяцев. В послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде частичного некроза лоскута у двух пациентов. Наружные свищи неоуретры были зафиксированы у двух пациентов. У одного больного наблюдался стеноз неоуретрального канала[49]. Автор упоминал как положительные, так и отрицательные особенности предложенной методики. К положительным относятся удовлетворительный результат и минимальное количество послеоперационных осложнений. К отрицательным – невозможность имитации эрекции неофаллоса без дополнительного внедрения синтетических эндопротезов. 26 В 1996 г. Д.Г. Дмитриевым, П.А Щеплевым и A.M. Боровиковым был представлен способ фаллопластики с использованием островкового пахового кожно-жирового лоскута, базирующегося на поверхностных эпигастральных или на поверхностных сосудах, огибающих подвздошную кость. Сообщаются данные о 13 оперативных вмешательствах. В одном наблюдении произошел тотальный некроз неофаллоса, который базировался на поверхностных эпигастральных сосудах, но проблема была удачно разрешена с использованием контрлатерального лоскута. В 1999 г. польский хирург Zielinski Т. из медицинского университета города Lodz отдела пластической хирургии представил опыт фаллопластики латеральным паховым лоскутом у транссексуалов. С 1991 по 1997 гг. он прооперировал 127 пациентов. Пяти больным он совмещал фаллопластику с уретропластикой. В послеоперационном периоде хорошие результаты были получены у 96 пациентов (75,6 %). Дистальные некрозы неофаллоса и другие осложнения были зафиксированы у 20 больных, что составлял 20,5 %. Этим больным для достижения желаемого результата проводили корригирующие операции. В 5 наблюдениях (3,5 %) неофаллос был полностью потерян в связи с тотальным некрозом лоскута. У этих больных в дальнейшем был восстановлен неофаллос лоскутом с противоположной стороны[57]. А. Ю. Кочиш, В. В. Михайличенко, В. Н. Вавилов и В. Н. Фисенко из Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2000 г.) в своей работе описали способ фаллопластики с использованием кожно-жирового и кожно-фасциального лоскута из переднелатеральной области бедра с анатомо-топографическими исследованиями этой зоны. Метод был применен у 18 больных (кожно-жировой лоскут - у 12ти, кожнофасциальный - у 6ти). У одного из пациентов отмечался тотальный некроз неофаллоса на 6 сутки после операции вследствие перекрута сосудистой ножки под прямой мышцей бедра, в результате чего развился тромбоз кожных перфорантов. Хорошие результаты были получены у 15 пациентов. Авторы предлагают данную методику для 27 пополнения арсенала методов хирургической реконструкции полового члена. Профессор Окулов А.Б в своѐм руководстве «Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции», опубликованном в 2000 г., описывает успешное применение собственной модификации многоэтапной фаллопластики у 30 пациентов. Рисунок 8. [10] А – первый этап - создание кожной уретры в поперечном направлении; Б – второй этап – формирование филатовского стебля; В – третий этап - миграция филатовского стебля; Г – четвѐртый этап - шинирование полового члена. Автор отмечал следующие приемущества собственной методики: - при поперечном раскрое тканей не повреждаются нижние поверхностные надчревные сосуды, обеспечивающие хорошее кровоснабжение лоскута; - поперечные разрезы соответствуют направлениям кожной складки, что улучшает заживление без формирования грубых рубцов. [10] Данным автором также предложена методика удлинения полового члена с уретропластикой из кожного футляра кавернозных тел при наличии недоразвитого полового члена (авторское свидетельство № 1017303). 28 1.6 Анализ результатов микрохирургической фаллопластики. Внедрение метода микрохирургической реплантации тканей в клиническую практику сыграло революционную роль в истории развития методов фаллопластики. Для достижения желаемого результата открылись качественно новые возможности. Если ранее для окончательного формирования неофаллоса требовались месяцы и годы в связи с многоэталностью операций, то с развитием микрохирургии появились очевидные возможности для проведения фаллопластики одним этапом с довольно хорошими результатами. Первую микрохирургическую фаллопластику произвели Charles L. Puckett в 1982 г., использовав при этом свободный паховый лоскут. В своей статье они описывают трех пациентов, которым производили микрохирургическую фаллопластику свободным паховым лоскутом. У двух больных были отмечены хорошие послеоперационные результаты. У одного пациента фаллопластика производилась повторно в связи с образовавшейся в раннем послеоперационном периоде гематомой, которая впоследствии вызвала некроз лоскута. Повторно был взят свободный паховый лоскут с противоположной стороны с положительным результатом. Crais T. F. в 1983 г. в своих работах для достижения поверхностной чувствительности неофаллоса, сформированного из прямой мышцы живота, окутывал его чувствительными микрохирургическими дельтовидным лоскутом с тыла стопы. В 1984 г. китайские микрохирурги Ti-Sheng Chang, и Wen-Yi Hwang в первые предложили применением одномоментно произвести микрохирургического лучевого фаллоуретропластику с лоскута с внедрением аутогенного реберного хряща. Операция была произведена 7 пациентам с травматической ампутацией полового члена. У всех в ближайшем послеоперационном периоде отмечались хорошие результаты. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде у больных происходила резорбция аутогенного хряща[19]. 29 В 1986 г. Koshima I. et al. и в 1987 г. Meyer R. and Daverio PJ. предложили способ фаллопластики с использованием лоскута из области предплечья с фрагментом лучевой кости. Методика получила признание во многих странах. Сами авторы отмечают, что уже через год после операции у больных при рентгенологическом исследовании наблюдалась частичная резорбция фрагмента лучевой кости[43]. В 1986 г. Meyer R., Daverio P. J., Dequesne J. предложили методику фаллопластики с формированием "китайского" (лучевого) лоскута, включая кожные нервы, которые реиннервировали с n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus с целью создания чувствительного неофаллоса. Для необходимой ригидности неофаллоса авторы внедряли в лоскут аутологичный реберный хрящ. Недостатками данной методики являются – длительность процесса, лизирование аутохряща в течение первого полугодия после операции. Однако, авторы не сообщают об отдаленных послеоперационных результатах[46]. В 1987 г. группа авторов во главе с Takasaki К, Nishimoto К.. и Onishi S. сообщили о методе фаллопластики с использованием свободного микрохирургического лучевого лоскута. Операция была выполнена у одного пациента с травматической ампутацией полового члена. Фаллопластику дополняли эндопротезированием. В результате в послеоперационном периоде на 68 сутки после операции возникла эрозия неофаллоса[54]. В 1987 г. David A. Gilbert, Charles E. Horton, Julia К. Terzis и др. опубликовали статью, где проанализировали результаты микрохирургической фаллопластики у 12 пациентов. Из них шестеро поступили с диагнозом травматическая ампутация полового члена, трое больных страдали транссексуализмом, трое пациентов были с микропенией. Из этих 12 пациентов четверо были преювинильного возраста и восемь в постювинильном возрасте[25-30]. В своей работе хирурги перед собой поставили следующие задачи: 30 1. Фаллопластика должна производится одной стадией, что возможно с применением микрохирургической техники и методы должны быть доступными для других хирургов. 2. Образование неофаллоса должно закончится уретропластикой, которая позволит пациентам мочится по мужскому типу. 3. Пласцируемый "мужской половой орган" должен обладать как тактильной чувствительностью, так и эрогенной. 4. Неофаллос должен обладать достаточной массой и объемом для интроекции, а так же в случае необходимости – для эндопротезирования синтетическими эндопротезами. 5. Результаты фаллопластики должны быть приемлемы для пациентов по функциональными и эстетическим показателям [26]. В попытке придерживаться данным принципам авторы выполнили фаллопластику, используя при этом у разных больных микрохирургические свободные лоскуты из области предплечья, с тыла стопы, верхнемедиальной поверхности плеча. В послеоперационном периоде у одного пациента в связи с острыми нарушениями кровообращения верхнемедиального лоскута плеча наступил тотальный некроз. Авторы утверждают, что предложенные ими способы вполне пригодны для формирования неофаллоса с удовлетворительными функциональными и эстетическими данными. В 1987 г. группа авторов во главе Gilbert D. А. предложили модификацию метода фаллопластики, при котором используется микрохирургический лоскут из области предплечья. Формируя головку неофаллоса, хирурги внедряли подкожно, по проекции формируемой венечной борозды аутодермальный валик. Метод получил название "крикетной биты" (Chang T. S. и Hwang W.Y. - 1984 г.), поскольку форма лоскута напоминала биту, которая используется одномоментная для фалло- и игры в крикет. уретропластика. При этом Авторы выполнялась заявляли об удовлетворительных послеоперационных результатах. В свою очередь, Matti В. А. Matthevs R. N. и Davies D. M. В 1988году, 31 используя технику "крикетней биты", сообщили о высоком проценте осложнений, включая тромбоз микрососудистых анастомозов с последующим некрозом аутотрансплантата (3 наблюдения) и образование уретральных свищей и стриктур[45]. Gottlib L.J. и Levine L. А. (1993), используя метод «крикетной биты» Chang T. S. и Hwang W. Y. отметили его недостатки, а именно - ограниченные размеры лоскута. В 1991 г. J.L. Semple, J.B. Boyd, G.A. Farrow и M.A. Robinette описывали фаллопластику с использованием техники "крикетной биты". Операция была произведена двум пациентам, один из которых поступил с ятрогенной ампутацией полового члена, у другого пациента была гипоспадия, требующая реконструкции полового члена. В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев у обоих пациентов отмечались хорошие результаты[53]. В 1990 г. Harashina Т., Inoue Т., Tanaka I., Imai К. и Hatoko M. была опубликована статья. Описывались двое больных, которым производилась микрохирургическая фаллопластика с использованием свободного дельтовидного лоскута с аутогенным хрящем. Об осложнениях в своей статье авторы не сообщали[41-42]. В 1993 году Hage J.J, Bloem JJ. и Bouman F.G. опубликовали статью, в которой основывались на собственном опыте. Они отметили, что часто хирурги, после фаллопластики, желая достичь необходимой ригидности неофаллоса, внедряют в трансплантат аутологичный реберной хрящ, фрагменты костных структур или синтетические эндопротезы. Однако впоследствии происходит резорбция, изгиб и перелом аутохряща, в результате чего свободные костные трансплантаты и синтетические эндопротезы имеют тенденцию разрушать и выдавливаться из мягких тканей наружу. Это ведет к неминуемым осложнениям в послеоперационном периоде. Постоянно ригидный неофаллос причиняет некоторые неудобства, что в свою очередь может повлиять на психику пациентов. Иногда хирурги специально производят грубые рубцы, и фиброзные образования с целью 32 достижения необходимо минимальной жесткости неофаллоса[33-40]. В 1993 г. Sadove R.С. и другими была предложена методика фаллопластики с использованием свободного микрохирургического лоскута из области голени с фрагментом малоберцовой кости. В статье описываются 4 клинических наблюдения (один пациент с диагнозом транссексуализм, остальные - с травматической ампутацией полового члена). В послеоперационном периоде осложнения со стороны неоуретры заключались в следующем: в одном наблюдении - уретральный свищ, в другом стриктура. Со стороны неофаллоса осложнений не было, и все пациенты жили активной половой жизнью[52]. Fang R.H., Lin J.T. и Ma S. в 1994 г. представили свой пятилетний опыт одномоментной микрохирургической фаллоуретропластики. С 1988 г. по 1993 г. они выполнили 55 операций у транссексуалов, при этом использовали свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут. В послеоперационном периоде наблюдали неоуретральные свищи (38 пациентов) и у одного пациента - тотальный некроз неофаллоса[24]. В 1993 г. Noordanus R.P. и Hage J.J. опубликовали статью, в которой описывался случай возникновения ишемии неофаллоса у 23-летнего пациента, после микрохирургической фаллоуретропластики свободным лучевым лоскутом. Через 7 часов после операции была выявлена ишемия неофаллоса. При повторном оперативном вмешательстве был обнаружен венозный тромбоз напроизведѐнную в области тромбэктомию, микроанастомоза. Несмотря артериального кровотока не было обнаружено. И только лишь после внутриартериального введения раствора стрептокиназы был получен хороший артериальный кровоток[47]. Cheng К. X., Hwang W. Y., Eid A. E., Wang S. L., Chang Т. S. и Fu К. D. в 1995 году в своей статье сообщают об опыте операций у 136 пациентов, которым была выполнена фаллопластика. При этом они использовали несколько видов лоскутов[18]: - микрохирургический лоскут из области предплечья, 33 - нижнеэпигастральный лоскут, - лоскут на поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, - бедренный переднебоковой лоскут, - комбинированный кожный лоскут. Послеоперационные осложнения составили 13,24 %. При выборе метода принимали во внимание пожелания пациентов, учитывались конституциональные послеоперационные результаты. особенности и прогнозируемые По словам авторов, им удалось достичь хороших функционально-эстетических результатов. В 1995 г. David A. Gilbert, Steven M. Schilossberg и Gerald H. Jordan опубликовали материалы 10-летнего опыта по одномоментной фаллоуретропластики с использованием микрохирургического свободного локтевого лоскута у 21 пациента. В послеоперационном периоде у 3х больных развился тромбоз микроартериального анастомоза. Во всех этих наблюдениях микроанастомозы накладывались с бедренной артерией и большой подкожной веной. У одного пациента микроартериальный тромбоз произошел спустя 12 дней после операции. Этому больному была произведена тромбэктомия с внутриартериальным введением урокиназы без рецидива тромбоза и ущерба пересаженного лоскута. У трѐх больных наблюдалась стриктура неоуретры. У четырѐх - уретральные свищи, потребовавшее дополнительных хирургических вмешательств. Ltgaillard Ph., Pelissier Ph., Martin D. и Baudet J. в 1995 г. описали 15 кинических наблюдений одномоментной фаллоуретропластики с внедрением ауторебра у транссексуалов, средний возраст которых составлял 26 лет. С 1987 по 1990 гг. операции выполняли одноэтапно (4 операций I - группа). Начиная с 1990 по 1994 гг. фаллоуретропластику выполняли с предварительной префабрикацией лоскута (11 операций II - группа). В послеоперационном периоде у пациентов I группы наблюдались с уретральные свищи (2 пациента), стенозы неоуретры (1 пациент), вытеснение ауторебра (1 пациент), нагноение послеоперационной раны (1 пациент), 34 кровотечение (1 пациент). У 2 пациентов II группы была потеря лоскута вследствие тотального некроза, а так же наблюдались уретральные свищи (5 пациентов), нагноение послеоперационной раны (1 пациент). Hage J.J.h Winters H.A. в своей статье (1996 г.) описывают 32-летнего транссексуала, которому выполняли микрохирургическую фаллопластику лучевым лоскутом. Микроанастомозы накладывали с v. saphena и a. femoralis соответственно. В течении первых суток после операции наблюдали ухудшение кровообращения неофаллоса. При ревизии был обнаружен венозный тромбоз микроанастомоза, с удачной последующей тромбэктомией и реконструкцией венозного анастомоза. С 1994 г. по 1996 г. Fang R.H., Као Y.S, Ma S. и Lin J.T. (1999г.) произвели 22 микрохирургические одномоментные фаллоуретропластики свободным реваскуляризированным лучевым лоскутом с включением фрагмента кортикального слоя лучевой кости. В послеоперационном периоде глубокий некроз неофаллоса с 10 % м укорочением произошел у одного пациента. Свищи неоуретры, которые потребовали хирургического вмешательства, зафиксированы у 40,9 % больных. Стриктура неоуретры наблюдалась у 13,7 % больных. Проблемы в области донорской зоны отмечены в 9,1 % наблюдений (у одного пациента был перелом лучевой кости в том месте, где забирали фрагмент кортикального слоя) [24]. В 2000 г. В.Н. Вавилов с соавторами в материалах "Первого международного симпозиума по лечению транссексуализма" опубликовали материалы по микрохирургической фаллопластике с использованием свободного реваскуляризируемого и реиннервируемого торакодорсального аутотрансплантата (метод был запатентован в 1994 г. - Н.О. Миланов, Р.Т. Адамян, Москва, РНЦХ РАМН) [7]. Опыт был основан на 20 фаллопластиках у транссексуалов. микроартериального В послеоперационном тромбоза с периоде последующим в тотальным результате некрозом неофаллоса был потерян один лоскут. В следствии неправильного забора лоскута хирургам дважды приходилось после операции частично или 35 полностью удалять кожные швы на неофаллосе, поскольку избыточная компрессия создавала угрозу нормальному кровообращению в лоскуте[15]. В.Н.Подайский, С.В.Сербенков, С.Ю.Мечковский и И.С. Новицкий в 2008 году опубликовали данные о 15 тотальных микрохирургических фаллопластиках. У двух пациентов утрата полового члена произошла вследствие травмы, у одного был ампутирован половой член по поводу рака головки и в 12 наблюдениях фаллопластика была выполнена транссексуалам. Двум пациентам фаллопластику выполняли, используя прямую мышцу живота, которую на сосудистой ножке перемещали через подкожный туннель в проекцию неофаллоса, а затем укрывали свободным микрохирургическим лучевым лоскутом. Троим пациентам фаллопластика была выполнена свободным микрохирургическим лучевым лоскутом с включением фрагмента лучевой кости, а так же кожных ветвей лучевого нерва. У остальных 10 пациентов был применен, широко используемый в пластической и реконструктивной микрохирургии, свободный кожно-мышечной лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в состав, которого, кроме сосудистой ножки входит торакодорсальный нерв. В одном наблюдении в послеоперационном периоде произошел глубокий некроз дистальной части неофаллоса. Причиной этого послужила избыточная компрессия неофаллоса кожными швами, что является следствием неправильного забора лоскута. В последующем пациенту выполнили микрохирургическую фаллопластику свободным лоскутом из области предплечья с благоприятным исходом. В остальных наблюдениях были получены хорошие послеоперационные результаты. Таким образом, по данным литературы, существует масса способов фаллопластики, однако ни один из них несовершенен. Фаллопластика местными тканями используется при хирургических вмешательствах, изменяющих женские половые органы на мужские. Многоэтапная фаллопластика филатовским стеблем применяется в основном при отсутствии возможности пластики 36 местными тканями или микрохирургического метода. Последнее достижение в пластической и реконструктивной хирургии - внедрение микрохирургии, безусловно, открывает широкие возможности перед микрохирургических хирургами операций [ 3,5,8,9,14,32]. появилась С возможность помощью производить многоэтапные операции одним этапом. Но осложнения наблюдались и наблюдаются как при фаллопластике с применением микрохирургической техники, так и при фаллопластике традиционными методами. Лечение осложнений, которые наблюдались после фаллопластики, производили общеизвестными методами, разрабатывая при этом способы профилактики. Несмотря на это, до сих пор вопрос осложнений ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1 Общая характеристика клинических наблюдений В основу данного исследования положен анализ результатов использования методов фаллопластики у 13 мальчиков с тяжѐлыми формами ампутации полового члена, находившихся на лечении в отделении урологии ГБУЗ «Измайловской детской городской клинической больницы Департамента Здравоохранения Москвы» (главный врач – Жарков А.П., зав. отделением Козлов М.Ю.) в период с 2007 по 2014 годы. Возраст детей составил от 1 года до 17 лет. По времени поступления в стационар от момента травмы пациенты распределись следующим образом: -в первые часы после травмы; -через несколько часов после травмы; -через несколько суток с момента получения травмы: -через несколько месяцев (лет) При поступлении их состояние расценивали как тяжѐлое и средне тяжѐлое. В средне тяжѐлом состоянии поступили шестеро больных. У них отмечалась тотальная или частичная ампутация полового члена. 37 2.2. Методы предоперационной подготовки. Первичное обследование больных было направлено на оценку общего состояния, а также функционально состояния и внешнего вида поражѐнного органа.К предоперационной подготовке относилось: в экстренных случаях инфузионная и симптоматическая терапия, наложение асептических повязок. Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведении лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистоуретрографии, ультрозвукового исследования почек, урофлоуметрии, экскреторной урографии и уретроскопии. Предоперационное обследование включало в себя также общий анализ крови, свертываемость и длительность кровотечения, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи и ЭКГ. Ультразвуковое исследование проводилось в режиме реального времени линейным датчиком 3,5 Мгц с использованием аппарата "Toshiba". По показаниям проводилась микционная цистоуретрография в двух проекциях. Для выполнения цистографии, мы использовали 12-20% водорастворимое контрастное вещество (ультровист). Второй снимок производился во время микции в положении Лауэнштейна. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяло устранить пеносимфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал. После проведенного обследования мы приступали к хирургическому лечению. Обезболивание обеспечивалось под поверхностной общей анестезией N2O+O2(2:1)+F до 0,4об% в сочетании с эпидурально-каудальным введением 0,25% раствором бупивакаина из расчета 0,3мл\кг. Операционное поле обрабатывалось 3% раствором йодоната дважды и дополнительно обрабатывалось раствором спирта. Для проведения пластики мочеиспускательного канала использовался 38 микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы), бинокулярная лупа с увеличением в 2,5 раза, атравматический монофиламентным уретральной трубки шовный материал, рассасывающимся применялись нитям. отдавалось При атравматические предпочтение формировании нити викрил и полидиоксанон 6\0-7\0 с режущими и колющими иглами 8 и 12 мм. В послеоперационном периоде моча отводилась трансуретрально при помощи катетера Нелатона на срок до 14 дней. 2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр. В клинику детской хирургии МГМСУ за последние 7 лет поступило 13 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с травматическими ампутациями полового члена.У шестерых из них ампутация пениса была ятрогенной и возникла во время операций по обрезаниюкрайней плоти. У одного мальчика – в результате насильственных действий маньяка. По степени повреждения больные распределились следующим образом. У троих детей выявлена ампутация головки. Рисунок 8. 39 У троих- ампутация головки и ствола полового члена Рисунок 9. У троих- ампутация головки и ствола полового члена Рисунок 10. У одного - тромбоз кавернозных тел после наложения турникета. Все 40 дети были оперированы в больницах регионов России, стран Ближнего Зарубежья, Москвы и поступили в клинику в разные сроки после первичной операции (от 10 дней до 3 месяцев). Один из них обратился в клинику в возрасте 17-ти лет спустя 12 лет после первичной операции по формированию культи полового члена. В одном случае обрезание крайней плоти выполнено в домашних условиях. У шести пациентов была сформирована культя полового члена, в трех случаях в сочетании со стенозом меатуса. Рисунок 11. Один ребенок доставлен с некрозом головки полового члена. В плановом порядке в нашей клинике шестерым мальчикам выполнены повторные оперативные вмешательства. Задачей операции являлось создание приемлемой длины полового члена с приближенной к нормальному виду головкой, с одновременным устранениеммеатального Производилось максимальное удлинение полового члена с 41 стеноза. имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формирование культи полового члена. Через три месяца после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Клинический осмотр включал в себя визуальный осмотр и пальпацию поражѐнного органа, а также оценку его функционального состояния. Таблица. Причины травм и количество больных с ампутацией полового члена. Таблица 1. Причина ампутации полового члена Количество больных После обрезания крайней плоти 5 После насильственных действий маньяка 1 При смешанной дисгенезии гонад 1 При тестикулярной феминизации 1 После уретропластики по поводу гипоспадии 2 Лимфгемангиома уретры 1 После ожога 1 После резекции кавернозных тел по поводу приапизма 1 2.2.2 Лабораторные исследования. Лабораторные исследования позволяли определить общее состояние пациентов. Проводились такие исследования как общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи. 42 2.2.3 Инструментальные методы исследования К ним относится УЗИ – производилась доплерография сосудов пениса, а также оценка его структуры. 2.2.3.1 Урофлоуметрия проводилась во всех случаях ампутации полового члена до и после операции. 2.2.3.2. Ретроградная уретрография проводилась по показаниям при наличии сопутствующей патологии, такой как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. 2.2.3.3 Уретроцистоскопия проводилась по показаниям при наличии микрогематурии для исключения или подтверждения диагноза - хронический цистит. 2.4 Результаты предоперационного обследования В двух случаях у пациентов наблюдалось снижение урофлоуметрического индекса, наличие обструктивного типа мочеиспускания в связи с наличием стеноза меатуса перед операцией. После оперативного лечения данных пациентов меатальный стеноз был устранѐн, что было подтверждено физиологическими показателями урофлоуметрического индекса мочеиспускания и нормокинетическим типом урофлоуметрической кривой. 2.5 Показания и противопоказания к хирургическому лечению ампутированного полового члена. Показаниями к хирургическому лечению служило наличие ампутации полового члена в анамнезе. Противопоказанием в одном случае послужило наличие ожоговой раны. Данный пациент получил консервативное лечение. 43 2.6 Подготовка к операции Заключалась в обследовании, сборе анамнеза, оценке предыдущего хирургического лечения, подборе метода хирургического лечения. 2.7 Техника хирургической реконструкции полового члена. Далее подробно описаны клинические случаи и методы оперативного лечения детей с ампутацией полового члена. 2.7.1. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Больной А., 2 года Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в г. Ташкенте в амбулаторных условиях. В поликлинике по месту жительства ребѐнку была произведена попытка обрезания крайней плоти под местной анестезией ампутационным методом на зажим Бильрот. При этом в результате была ампутирована головка полового члена и дистальный отдел кавернозных тел. Ребѐнок был переведѐн в одно из отделений детской хирургии Ташкенского государственного медицинского института, где была выполнена попытка сшивания кавернозных тел с ампутированной частью. В результате операции наступил некроз ствола полового члена и головки. На 5-е сутки ребѐнку была выполнена ампутация дистального отдела ствола полового члена вместе с головкой, меатопластика. Через 5 месяцев ребѐнок поступил в Измайловскую Детскую Клиническую Больницу с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой, меатальный стеноз. 44 Рисунок 12. У пациента был отмечен обструктивный тип мочеиспускания. Рисунок 13. 45 Рисунок 14. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Рисунок 15. 46 Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Рисунок 16. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Рисунок 17. 47 Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра. Рисунок 18. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Рисунок 19. 48 Рисунок 19. Рисунок 20. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: 49 - в проксимальном отделе по кругу. Рисунок 21. - в дистальном к артифициальному меатусу. Рисунок 22. 50 Рисунок 23. Рисунок 24. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным 51 физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. Рисунок 25. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию (цефабол, амикацин), обезболивание (трамал, брал, анальгин), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол), актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. 52 Рисунок 26. Тип урофлоуметрической кривой на 12 сутки после операции. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Рисунок 27. 53 Отдалѐнный результат проведѐнной операции через 2 года. Рисунок 28. 2.7.2. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Больной В., 4 года Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в одном из городов России. Была произведена попытка обрезания крайней плоти под общей анестезией ампутационным методом на зажим Бильрот. При этом в результате была ампутирована головка полового члена и дистальный отдел кавернозных тел. Выполнен гемостаз, сформирована культя полового члена. Ребѐнок был направлен Измайловскую Детскую Клиническую Больницу. Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного 54 обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу, - в дистальном к артифициальному меатусу. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная 55 повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 11-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 2.7.3. Техника хирургической реконструкции полового члена при ампутации полового члена до основания после circumcisio. Из анамнеза: Больному Б, 1,5 года было выполнено ритуальное обрезание в одной из Московских клиник под местной анестезией турникетным методом. Турникет был наложен под основание полового члена. На 3и сутки послеоперационного периода был отмечен некроз головки полового члена. Через 7 дней после операции ребѐнок поступил в Измайловскую Детскую Клиническую Больницу. 56 Рисунок 29. Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация ствола полового члена. При сборе анамнеза и осмотре обращал на себя внимание факт самостоятельного мочеиспускания, несмотря на наличие некротизированного ствола полового члена. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: При попытке ревизии послеоперационной раны ствол полового члена самоампутировался. 57 Рисунок 30,31. Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 3,5 см. Рисунок 32. 58 Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу, - в дистальном к артифициальному меатусу. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. Рисунок 33. 59 В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 2. 7.4. Техника хирургической реконструкции полового члена при тотальной ампутации полового члена в результате насильственных действий маньяка. Из анамнеза: Больной Г., в возрасте 4х лет подвергся насильственным действиям маньяка, в результате которых был ампутирован ствол полового члена до основания. По месту жительства в Центральной районной больнице одного из городов России была выполнена хирургическая обработка культи полового члена. В Измайловскую Детскую Клиническую Больницу пациент обратился в возрасте 17 лет. Поступил с диагнозом: тотальная ятрогенная ампутация ствола полового члена, меатальный стеноз. 60 Рисунок 34. Рисунок 35. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи -урофлоуметрия Рисунок 36. Пациенту была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по 61 Красовитову». Ход операции: Выполнялось бужирование уретры.Посредством окаймляющего разреза вокруг артифициальногомеатуса оставшаяся кожа ствола полового члена обнажалась до основания. Рисунок 37. Выполнялась максимальная мобилизация кавернозных тел за счет частичного отделения ножек кавернозных тел от нижнего края лонных костей, а также полногопересечения ligamentum suspensorium penis. Рисунок 38. 62 Эта манипуляция позволила удлинить половой член до 11 см.Выполнялся тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксировались по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Отмечался значительный дефицит кожи. Рисунок 39. Вариантом решения данной проблемы являлось использование аутологичного свободногополнослойного кожного лоскута, что позволило восполнить дефицит кожи и имитировать головку полового члена. Рисунок 40. Удлинение ствола полового члена до 11 см затруднило закрытие кавернозных тел только свободным лоскутом. Он был использован для 63 имитации головки, а кавернозные тела были погружены в мошонку с последующим разобщением мошонки и ствола полового члена через 6 месяцев. Для забора кожного лоскута использовалась кожа внутренней поверхности бедра. Рисунок 41. Выполнялся элипсо-образный разрез кожи в данной области нужного размера. Важным моментом являлся правильный расчет размера донорского лоскута. Кожный лоскут мобилизовался и полностью освобождался от подкожно-жировой клетчатки. Лоскут апплицировался на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел . Рисунок 42. 64 Рисунок 42. Фиксацию свободного лоскута начинали от уретры. Рисунок 43. Неомеатус формировали на катетере Ch№ 8-10уздовыми швами cиспользованием шовного материала PDS 7.0. Важным моментом в приживлении лоскута являлось тщательное прижатие его к подлежащим тканям. Поэтому, для плотного прилегания кожного лоскута накладывали промежуточные фиксирующие швы между лоскутом и кавернозными телами. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами (рис.5, 10). Плотное прижатие лоскута обеспечивалось также наложением марлевого «пелота», который оставлялся на 10 дней. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. 65 После забора лоскута в донорской зоне производился тщательный гемостаз и послойное ушивание раны узловыми швами без натяжения. Рисунок 44. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. Рисунок 45. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. 66 Рисунок 46. Урофлоуметрические показатели в ближайшем послеоперационном периоде у данного пациента были в норме. Рисунок 47. 67 Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. Рисунок 48. 2. 7.5. Техника хирургической реконструкции полового члена после интраоперационного повреждения кавернозных тел при смешанной дисгенезии гонад. Из анамнеза : Ребѐнок Д., 1 года, страдающий смешанной дисгенезией гонад был оперирован в одной из Московских клиник. По настоянию родителей пациента было решено оставить в мужском поле. Во время первого этапа расправления кавернозных тел повреждены белочные оболочки обоих кавернозных тел. Во время иссечения хорды кавернозные тела редуциролвались, головка полового члена была сохранена. В Измайловскую Детскую Клиническую Больницу пациент госпитализирован в плановом порядке. Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация ствола полового члена, смешанная дисгенезия гонад. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи 68 ребѐнку была проведена операция. Ход операции: Произведѐн продольный разрез от головки полового члена до мошонки по вентральной поверхности. Редуцированные кавернозные тела иссечены. Произведено рассечение ligamentum suspensorium penis. Ножки полового члена мобилизированы от лонных костей на протяжении 3 см. Остатки кавернозных тел мобилизированы. Головка полового члена имплантирована на дистальный отдел кавернозных тел. Произведѐн тщательный гемостаз. Остатками кожи полового члена укрыты и мобилизированы кавернозные тела. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание , антигистаминные препараты , актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 2. 7.6. Техника хирургической реконструкции полового члена при тестикулярной феминизации с использованием микрохирургического пахового лоскута. Из анамнеза: Больной К., проживающий в одном их посѐлков Нижегородской области, находился на диспансерном учѐте у хирурга до 13 лет с диагнозом: двухсторонний крипторхизм, гипоспадия, стволо-мошоночная форма. Справа 69 была выполнена орхэктомия, слева низведение яичка. В Измайловскую Детскую Клиническую Больницу пациент госпитализирован в плановом порядке в возрасте 13 лет. Поступил с диагнозом: микропения, монорхизм слева, гипоспадии. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи -генетическое обследование выявило наличие тестикулярной феминизации. Родители настаивали на сохранении мужского пола. Ребѐнку была проведена операция. Ход операции: В паховой области справа был выкроен GROIN FLAPразмером 13 х 10см, который был мобилизирован на сосудистой ножке. Рисунок 49. 70 По проксимальному краю выкроен кожный лоскут 20см х 13 см на сосудах. Рисунок 50. Рисунок 51. Сшит в трубку на катетере №8 Нелатона непрерывным внутрикожным швом PDS 7,0. Рисунок 52. 71 Края лоскута сшиты между собой внутрь лоскута. Рисунок 53. Рисунок 54. 72 Рисунок 55. Латеральный край кожного лоскута сшит узловыми швами с краями артифициальной уретры по окружности. Сформирован подкожный тоннель из паховой области в область лона до основания гипоплазированного полового члена. Рисунок 56. 73 Рисунок 57. Рисунок 58. 74 Выполнен разрез вокруг головки полового члена, кожа мобилизирована до основания и резицирована. Головка полового члена деэпителиирована по всей поверхности и фиксирована к надкостнице лонной кости по средней линии. Артифициальный половой член проведѐн через сформированный тоннель в промежность. Гипоспадический меатус анастомозирован проксимальным концом с артифициальной уретры непрерывным кожным швом нитью PDS 7.0 по принципу конец в конец на катетере Нелатона №8 по Шарьеру. Проксимальный кожный край артифициального полового члена сшит с краями кожной раны в промежности узловыми швами. Наложена асептическая повязка с глицерином. Рисунок 59. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. 75 Рисунок 60. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Рисунок 61. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 76 2.7.7. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову после оперативных вмешательств по поводу гипоспадии. Больной Л., 4х лет, оперирован 4 раза в одной из областных клиник Российской Федерации по поводу гипоспадии. Дважды ребѐнку выполнялось расправление полового члена, в результате чего головка полового члена переместилась на дорсальную поверхность под углом 90гр. По отношению к кавернозным телам. Меатус располагался в пеноскротальном углу, отмечалась девиация полового члена на 25гр. В Измайловскую Детскую Клиническую Больницу пациент госпитализирован в плановом порядке. Поступил с диагнозом: гипоспадия, мошоночная форма, дистопия головки полового члена, девиация полового члена. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи Ребѐнку была проведена операция. Ход операции: Окаймляющий разрез вокруг головки полового члена. Головка полового члена мобилизирована на сосудисто-нервном пучке до средней трети ствола полового члена. Кожа мобилизирована. Разрез продлѐн до гипоспадического меатуса. Головка фиксирована на вершине кавернозных тел двумя узловыми швами пролен 5.0. С целью расправления полового члена после теста искусственной эрекции наложены два плецирующих шва за белочную оболочку в средней трети ствола полового члена. Выполнена кожная пластика. Наложена асептическая 77 повязка с глицерином. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание , антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Рекомендована уретропластика через 6 месяцев. Повторно ребѐнок поступил в ИДГКБ через 3 года в возрасте 6 лет. В плановом порядке выполнена уретропластика по методике Duplay-Snodgrass. Ещѐ через 3 года артифициальная уретра перенесена на головку полового члена. 2. 7.8. Техника операции после криодеструкции гемангиомы головки полового члена. Больной В., 5 лет Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в Молдавии, где была произведена криодеструкция гемангиомы головки полового члена. В ходе дальнейшего наблюдения у ребѐнка отмечалась постоянная некупируемая уретро(гемо)ррагия. В возрасте 5 лет ребѐнок поступил в Измайловскую Детскую Клиническую Больницу с диагнозом: гемолимфангиома уретры. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, 78 - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Иссечение гемолимфангиомы уретры с последующей уретропластикой по О-Т». Ход операции: Произведѐн окаймляющий разрез вокруг головки полового члена отступя 10мм от венечной борозды.Параллельно производилась уретроскопия с использованием цистоскопа фирмы Шторц 0гр. (нулевая оптика). Эндоскопически зафиксирована высшая точка опухолевидного сосудистого образования, которое было отмечено кожным маркѐром. При продвижении уретроскопа опухолевидное сосудистое образование заканчивается на уровне пеноскротального угла, проксимальная граница также была промаркирована. Произведена мобилизация кожи до пеноскротального угла до фасции Бака. Вскрыт просвет мочеиспускательного канала на 6 часах. Рисунок 62. 79 Сосудистая опухоль – гемолимфангиома резецирована полностью. Рисунок 63. Рисунок 64. 80 Рисунок 65. В результате резекции уретральная трубка представляла из себя два рассечѐнных лоскута, шириной по 3 мм. Лоскуты сшиты между собой непрерывным швом ПДС 7.0. Рисунок 66. 81 В результате сшивания базовый уретральный лоскут составил 4 см Рисунок 67. В этой связи на дорсальной поверхности полового члена был выкроен кожный трансплантат на сосудистой ножке с использованием технологии О-Т диаметром 10мм. Рисунок 68. Половой член перемещѐн через артифициальное отверстие в основе лоскута на дорсальную поверхность. 82 Проксимальный отдел естественной уретры анастомозирован с остатками естественной уретры по принципу О-Т. Кожный лоскут мобилизован, сшит по дорсальной поверхности непрерывным швом. Затем выполнен окаймляющий шов вокруг головки с анастомозом дистального отдела проксимальной уретры с головкой полового члена по Хэндрэну. Дефект на вентральной поверхности ушит непрерывный швом ПДС 7.0. Рисунок 69. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. Рисунок 70. 83 Рисунок 71. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию (цефабол, амикацин), обезболивание (трамал, брал, анальгин), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол), актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. 84 2. 7.9. Техника реконструктивной операции на половом члене после интраоперационного повреждения дистального отдела кавернозных тел при операции по поводу гипоспадии. Из анамнеза: Больному М., в возрасте 2х лет был выставлен диагноз смешанная дисгенезия гонад. Выполнена лапаротомия удаление матки, маточной трубы и стрека справа, низведение яичка слева. Следующим этапом было выполнено расправление кавернозных тел, в результате которого повреждена белочная оболочка обоих кавернозных тел по вентральной поверхности. В послеоперационном периоде кавернозные тела редуцировались полностью. Образовался кожный футляр с гипоплазированной головкой полового члена. Ребѐнок был направлен Измайловскую Детскую Клиническую Больницу Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового . Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : Удлинение полового члена Ход операции: Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным 85 кожным лоскутом, взятым с бедра. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу, - в дистальном к артифициальному меатусу. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода.Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 86 2.7.10. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Больной Н., 5 лет Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в одной из клиник города Алма-аты. Была произведена попытка обрезания крайней плоти под общей анестезией ампутационным методом на зажим Бильрот. При этом в результате была ампутирована головка полового члена и дистальный отдел кавернозных тел. Выполнен гемостаз, сформирована культя полового члена. Ребѐнок был направлен Измайловскую Детскую Клиническую Больницу Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой, меатальный стеноз. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. 87 Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра.Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена.Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу, - в дистальном к артифициальному меатусу. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию (цефабол, амикацин), обезболивание (трамал, брал, анальгин), антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол), актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 88 2.7.11. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Больной П., 5 лет. Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в одной из Московских клиник. Была произведена попытка обрезания крайней плоти с использование лазера. При этом в результате оперативного вмешательства наступил ожог всей поверхности ствола полового члена с ожогом уретры в области венечной борозды. Ребѐнок поступил Измайловскую Детскую Клиническую Больницу на 5е сутки после операции. Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой.Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку было проведено бужирование уретры с наложением смешанных повязок с антибиотиком и облепиховым маслом в течение 3х недель. В результате лечения наступила полная эпителизация кожи ствола полового члена. 89 2.7.12. Техника хирургической реконструкции полового члена при частичной ампутации полового члена до средней трети после circumcisio и имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову. Больной Р., 6 лет Из анамнеза: известно, что ребѐнок оперирован в одном из городов Белоруссии по поводу гипоспадии. В результате была ампутирована головка полового члена и дистальный отдел кавернозных тел. Выполнен гемостаз, сформирована культя полового члена. Ребѐнок был направлен Измайловскую Детскую Клиническую Больницу. Поступил с диагнозом: ятрогенная ампутация дистального отдела ствола полового члена с головкой.Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи ребѐнку была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: Проведѐн окаймляющий разрез вокруг артифициального меатуса. Послойно оставшаяся кожа полового члена мобилизована до основания. Произведено пересечение связки ligamentum suspensorium penis. Ножки кавернозных тел мобилизованы от нижнего края лонных костей при помощи распатера. За счѐт чего получено удлинение полового члена до 5 см. Выполнен тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксированы по кругу к мобилизованным кавернозным телам. Выступающую обнажѐнную часть кавернозных тел укрыли свободным кожным лоскутом, взятым с бедра. Для этого выполнен элипсообразный разрез по внутренней поверхности 90 верхней трети правого бедра. Кожный лоскут мобилизован, отсечѐн. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалена. Лоскут аплицирован на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел, затем подшит: - в проксимальном отделе по кругу, - в дистальном к артифициальному меатусу. Предварительно меатус рассечѐн под контролем уретрального бужа №12 по Шарьеру нитью ПДС 6.0. Свободный лоскут поджат марлевым шариком, пропитанным физиологическим раствором, к кавернозным телам и фиксирован нитями, оставленными в области анастомоза с проксимальным кожным лоскутом. В мочевой пузырь установлен трансуретральный катетер№8 по Шарьеру. На ствол полового члена наложена компрессионная повязка с использованием эластического бинта 3N COBAN на глицерине. Уретральный катетер фиксирован к повязке двумя узловыми швами. В послеоперационном периоде: производилось орошение марлевого шарика физиологическим раствором каждые 3 часа. Повязка на стволе полового члена орошалась глицерином каждые 3 часа. Ребѐнок получал антибактериальную терапию, обезболивание, антигистаминные препараты, актовегин внутривенно в течение 10 дней. На 10е сутки трансуретральный катетер был удалѐн после предварительного наполнения мочевого пузыря антисептическим раствором. Ребѐнок помочился свободно, широкой струѐй. Выписан домой на 12-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев выполнено контрольное обследование. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. 91 2.7.13. Техника хирургической реконструкции полового члена у пациента с тромбозом кавернозных тел. Больной Н., 13 лет Из анамнеза: известно, что в одном из городов Омской области у ребѐнка на фоне основного заболевания –миелолейкоза возник приапизм. В результате чего, с целью купирования симптомов приапизма, было принято решение выполнить насечки в проекции кавернозных тел полового члена. После выполнения данного оперативного вмешательства у пациента была отмечена выраженная потеря крови, падение показателей гемоглобина до 40 г/л. После проведѐнных реанимационных мероприятий была выполнена ампутация полового члена, сформирована культя. Ребѐнок поступил в Измайловскую Детскую Клиническую Больницу спустя несколько месяцев после операции. Диагноз при поступлении: ампутация ствола полового члена с головкой по поводу тромбоза кавернозных тел. Для определения тактики дальнейшего лечения после предварительного обследования: - ультразвукового исследования кавернозных тел, - общего анализа крови. - биохимического анализа крови, - общего анализа мочи Пациенту была проведена операция : «Удлинение полового члена, имитация головки с использованием свободного кожного лоскута по Красовитову». Ход операции: Выполнялась калибровка уретры.Посредством окаймляющего разреза вокруг артифициальногомеатуса оставшаяся кожа ствола полового члена обнажалась до основания. Выполнялась максимальная мобилизация кавернозных тел за счет частичного отделения ножек кавернозных тел от нижнего края лонных костей, а также 92 полногопересечения ligamentum suspensorium penis. Эта манипуляция позволила удлинить половой член до 10 см. Выполнялся тщательный гемостаз. Отмечался значительный дефицит кожи, что затруднило закрытие кавернозных тел только свободным лоскутом. Он был использован для имитации головки, а кавернозные тела были погружены в мошонку с последующим разобщением мошонки и ствола полового члена через 6 месяцев. При проведении контрольных обследований в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде функциональные и косметические показатели у данного пациента были в норме. Калибр уретры №11 по Шарьеру. Мочится свободно. Отмечается полная эпителизация пересаженного кожного лоскута. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты клинических исследований рассматривались в ближайшем и отдалѐнном послеоперационном периоде. На каждом этапе оценивалось изменение общего состояния больных, их психоэмоционального состояния, а также оценивались послеоперационные осложнения. 3.1 Непосредственные результаты хирургической реконструкции полового члена Непосредственные результаты были оценены у 13 пациентов в течение госпитального периода после операции. У всех пациентов был достигнут хороший косметический результат оперативного лечения, улучшение общего состояния, а также улучшение урофлоуметрических показателей, данных доплерографии сосудов полового члена. 3.1.1 Результаты традиционных методов реконструкции полового члена Большинство авторов предлагает выполнение реплантации ампутированной части, заключающейся вналожении анастомоза между ампутированной частью и оставшимся стволом полового члена, даже 93 несмотря на значительное время ишемии (от 8 до 18-20 часов) и говорят о приемлемом косметическом результате[7,9,14,17,19]. Для улучшения косметического результата операции описывают использование слизистой щеки для имитации венечной борозды[6]. 3.1.2 Осложнения традиционных методов реконструкции полового члена В зарубежной литературе встречаютсяупоминания о возможных повреждениях уретры, возникающих после частичной ампутации головки полового члена: это свищи и деформация уретры[11]. Фистулы могут быть успешно закрыты путем рассечения оставшейся головки полового члена и уретропластики по методике Matieu или васкуляризованным кожным лоскутом. У нескольких пациентов с частичной ампутацией головки предлагается выполнение мобилизации дистальной уретры с формированием меатуса внутри оставшейся головки[11]. 3.1.3 Собственная методика реконструкции пениса Для забора кожного лоскута использовалась кожа внутренней поверхности бедра (рис.3). Выполнялся элипсо-образный разрез кожи в данной области нужного размера. Важным моментом являлся правильный расчет размера донорского лоскута. Кожный лоскут мобилизовался и полностью освобождался от подкожно-жировой клетчатки (рис.9). Лоскут апплицировался на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел (рис.4). Фиксацию свободного лоскута начинали от уретры. Неомеатус формировали на катетере Ch№ 8-10уздовыми швами cиспользованием шовного материала PDS 7.0. Важным моментом в приживлении лоскута являлось тщательное прижатие его к подлежащим тканям. Поэтому, для плотного прилегания кожного лоскута накладывали промежуточные фиксирующие швы между лоскутом и кавернозными телами. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами 94 (рис.5, 10). Плотное прижатие лоскута обеспечивалось также наложением марлевого «пелота», который оставлялся на 10 дней. В мочевой пузырь устанавливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. После забора лоскута в донорской зоне производился тщательный гемостаз и послойное ушивание раны узловыми швами без натяжения. 3.1.3.1 Результаты применения собственной методики реконструкции полового члена Выраженной интраоперационной кровопотери не отмечено. «Пелот» не снимался до 10-11 суток послеоперационного периода. Обязательна обработка марлевого тампона водным раствором хлоргексидинаи раствором NaCl во избежание его высыхания. Уретральный катетер удалялся на 11-12 сутки. После удаления «пелота» во всех случаях отмечено приживление лоскута. После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились широкой струей (рис.11). В одном случае в послеоперационном периоде сформировался стеноз неомеатуса, что потребовало проведения курса бужирования. Швы с донорской зоны снимались на 10 сутки, с полового члена – на 14 сутки. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена (3-5 см) для детей младшей возрастной группы, 10-11 см – для старшей и создать видимость головки полового члена. 3.2 Отдалѐнные результаты лечения больных с ампутированным половым членом. Результаты были отслежены на протяжении от 5 до 10 лет после операций. Во всех 13 случаях был отмечен хороший косметический и функциональный результат проведѐнных нами оперативных вмешательств. Двое пациентов старше 18 лет ведут активную половую жизнь и довольны результатом операций. 95 ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ятрогенные ампутации полового члена в настоящее время при возросшем качестве хирургической техники и профессионализме хирургов являются большой редкостью. Однако, в ряде случаев, простая в техническом отношении плановая операция обрезания крайней плоти может превратиться в сложноразрешимую проблему для пластических генитальных хирургов. Вместо красивого полового члена с обрезанной крайней плотью он превращается в «полового урода» с дефицитом длины ствола, кожного покрытия, отсутствием головки и высоким риском стеноза уретры. Использование современных возможностей пластической хирургии позволяет достичь восстановления приемлемой длины ствола полового члена с хорошим косметическим результатом. Проблема фаллопластики после травматической ампутации полового члена у детей не теряет актуальности и в настоящее время, поскольку требует точной оперативной тактики, определѐнных навыков и знаний генитальной хирургии. Именно потому, что данная патология встречается нечасто, у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных. Тяжелая физическая и психическая травма ребѐнка, перенѐсшего ампутацию полового члена, заставляет совершенствовать методы реконструктивных операций по его восстановлению. Наиболее тяжѐлую группу составляют дети с тотальной ампутацией полового члена. Наличие именно этих осложнений у этих пациентов обуславливает необходимость выработки дифференцированного подхода к лечению. Выбор метода фаллопластики напрямую зависит от уровня поражения органа, физиологических особенностей его строения, а также возможностей оперирующего хирурга. Таким образом, несмотря на преимущества некоторых методов у некоторых пациентов отмечались осложнения. 96 Показания к использованию тех или иных методов фаллопластики остаются дискутабельными. Эти задачи и решались при выполнении данной работы. В основу настоящего исследования положен анализ 13ти случаев ампутации полового члена у детей от 6 месяцев до 17 лет, оперированных ранее по поводу различных заболеваний, таких как фимоз, гипоспадия, тестикулярная феминизация, смешанная дисгенезия гонад, приапизм, а также пострадавший от насильственных действий маньяка. У всех пациентов отмечалась ампутация полового члена от головки до тотальной ампутации. После проведѐнных лабораторных и инструментальных методов диагностики (урофлоуметрия, ультразвуковая доплерография сосудов полового члена, клинических анализов крови и мочи) был применѐн дифференциальный подход к хирургической коррекции данной травмы. В результате лечения в 90% случаев был достигнут хороший косметический результат в раннем и позднем послеоперационном периоде. Таким образом, разработанный дифференцированный подход к выбору метода фаллопластики результатов позволил достигнуть реконструктивного лечения, хороших косметических снизить уровень послеоперационных осложнений, добиться необходимых размеров полового члена. Разработанная методика фаллопластики и усовершенствованная техника способствовали наилучшему косметическому результату хирургического лечения, уменьшению количества осложнений и улучшению эмоционального состояния пациентов. 97 психо- ВЫВОДЫ 1. Анализ результатов оперативного лечения ампутированного полового члена у детей выявил, что к сожалению, на местах реплантация ампутированной части выполняется либо с большим опозданием и возникает отторжение части органа, либо вообще не выполняется. И дети поступают в специализированные стационары спустя определенное время, чаще уже со сформированной культей и стенозом меатуса. Вариантом помощи этим детям и является применение хирургических методик, с помощью которых возможна пересадка тканей с отсечением от кровоснабжающих сосудов, от окружающих тканей с последующим прикреплением к сосудам в реципиентной зоне. Это пластика свободным лоскутом. 2. Предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяют добиться определенной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции. 3. Разработаны показания к использованию того или иного метода при данной патологии. 4. Оптимизированы известные методы пластики полового члена, позволяющие получить приемлемый косметический и функциональный результат, а значит и социально реабилитировать пациента в обществе. 5. Проведенный анализ клинических наблюдений и известных методов фаллопластики позволил недостатков разработать собственную методику пластики головки полового члена после его ампутации, при использовании которой более чем у 90% больных отмечен хороший косметический 98 результат. На основе сравнительного анализа фаллоуретропластики показано, что применение данной методики оправдано. Практические рекомендации 1. С целью улучшения результатов реконструктивных операций на половом члене после травматических и ятрогенных повреждений у детей следует использовать микрохирургический инструментарий, оптическое увеличение и современный шовный материал, создающих условия минимальной травматичности оперативного 2. В процессе создания артифициальной уретры следует избегать натяжения тканей, приводящих к ишемии и различным осложнениям, связанных с трофикой тканей полового члена. 3. Для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде мы рекомендуем использование трансуретральной деривации с помощью катетера Нелатона №8Ch. 4. Эластичная повязка в послеоперационном периоде, пропитанная глицерином остается оптимальным вариантом решения проблемы отека мягких тканей. 5. Смену эластичной повязки желательно производить не ранее 7 суток после операции. 6. Решением проблемы развития гнойного воспаления в уретре после операции, на наш взгляд, может явиться фенистрирование уретрального катетера на протяжении 7-8 см., позволяющего свободно дренировать заднюю уретру, а также еѐ промывание, начиная с 3-4 суток. 7. С целью профилактики использовать препараты, воспалительных изменений содержащие триметаприм достаточно (бактрим, бисептол). 8. В ближайшем послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома, достаточным является использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами 99 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Богораз Н. А. "О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного к "совокуплению" . - Советская хирургия. - 1936 год, № 8, стр. 32 - 34). 2. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Сокольщик М.М., Нестеров С.Н., Гагарина С.В., Хирургическое лечение ампутаций полового члена, журнал «Андрология и генитальная хирургия», 2001год, №1, стр.46 — 52. 3. Миланов Н.О, Адамян Р.Т., Казарян Т.В. Хирургические осложнения фаллопластики с использованием торакодорсального лоскута у транссексуалов при Ж/М трансформации// Тезисы 3-го симпозиума по мужской генитальной хирургии, РНЦХ РАМН., г. Москва, 2001 4. Микрохирургическая фаллопластика после травматической и ятрогенной ампутации полового члена/ Миланов Н.О, Адамян Р.Т. и др. // Анналы пластической , реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.-№1.-С. 2128. 5. Некоторые особенности тотальной фаллопластики торакодорсальным лоскутом/ Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н., Андрология и генитальная хирурги, 2007год, №3, С.31-33. 6. Использование лучевого лоскута для тотальной фаллоуретропластики после онкологической ампутации полового члена/ Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н., Андрология и генитальная хирурги, 2008год, №1, С.40-42. 7. Опыт применения Михайличенко В.В., лучевого Фесенко лоскута при В.Н., Вавилов фаллоуретропластике/ В.Н., Андрология и генитальная хирурги, 2004год, №4, С.41-43. 8. Островковая фаллопластика переднее-латеральным кожно-фасциальным бедренным лоскутом/ Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н., Андрология и генитальная хирурги, 2001год, №2, С.76-77. 9. Михайличенко В.В., Вавилов В.Н., 100 Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г. Фаллопластика в этапной коррекции пола при транссексуализме. // Сб. материалов научно-практической конференции сексопатологов. - М., 1996. -с. 84-85. 10. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции, «Медицина», Москва, 2000 г. 11. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека в 4-х томах. – М.; Медицина,1996. –С.199-205. 12. Щеплев П.А., Адамян Р.Т., Амомов Ф.Р.. Использование свободного васкуляризированного уретропластики и кожного лучевого реконструкции Реконструктивно-пластическая лоскута кожных урология : для субтотальной покровов полового члена // Сборник научных трудов, посвященных 70-летию со дня рождения профессора Дмитрия Васильевича Кана. - Москва., -1995. - С. 104-116. 13. Coben B.Е., May W., Daly S., et. al. Successful clinical replantation of an amputated penis by microneurovascular repair. Past. Reconstr. Surg. 1977, 59. P. 276. 14. Milanov N.O., Adamyan R.T.. Microsurgical phalloplasty in treatment of transsexuals // Abstracts VH-th Congr. Europ. session- Intern.Const. & Estet. Surg. - Berlin, -1993. 15. Best J.W. , Angelo J.J., Milligian B., Complete traumatic amputation of the penis. J Urol 87:134, 1962 16. Biemer E. Trassexualismus: Geschlechts- umwahdeinde Operation // Med.Klin. -1982. -Bd 77. -s.466 - 474. 17. Bogoras N. 16 cases of total reconstraction of the penis. Reconstractive plastic surgery. - Philadelphia: WBG Sanders, 1977. - P.3909. 18.Cheng K.X., Zhang R.H., Zhou S., Jiang K.C., Eid A.E., Huang W.Y. Cheng's method for reconstruction of a functionally sensitive penis. //Plast Reconstr Surg 1997 Jan;99(l):87-91; discussion 92. 19. Chang T.S., Huang W.Y. Forearm flap In one-stage [reconstruction of the penis // Plast. Reconstr. Surg. -1984. -V.74, N.2 - P.21-258. 101 20.Davies D.M., Matti B.A. A metod of phalloplasty using the deep nferior epigastric flap // Brit. J. Plast. Surg. -1988. - N.41 - P.165-168. 21.Ehrish W.S. Two unusial penile injuries// J. Urol. - N 21 P. 239-241 - 1929. 22.Evans A.J. Buried skin-strip urethra In tubed pedicle phalloplasty // Br. J. Plast. Surg. -1963. - V.16. - P. 280-286. 23.Evans A.J. Reconstruction of the penis. In C.E. Horton (Ed.). Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area. -Boston: Little, Brown,-1973.P.467-476. 24.Fang R.H., Kao Y.S., Ma S., Lin J.T. Phalloplasty in female-to-male transsexuals using free radial osteocutaneous flap: a series of 22 cases. // Br J PlastSurgl999Apr;52(3). 25.Gilbert D.A. One-stage reconstruction of the penis using an Innervated radial forearm osteocutaneous flap // J. Reconstr. Microsurg. -1986.-V.3.-P.2526. 26.Gilbert D.A., Horton C.E., Terzis J.K., Devlne C.J., Winslow B.H.. Devlne P.C. New Concepts In Phallic Reconstruction // Ann. Plast. Surg. -1987. V.18. N.2 - P.128-136 27. Gilbert D. A., Winslow B.H., Gilbert D.M.. Jordan G.H., Horton C.E. Transsexual Surgery In the Genetic Female // Clln. Plast. Surg. - 1988.- V.15,N.3P.471-487. 28. Gilbert D.A., Williams M.W., Horton C.E., et al. Phallic reinnervation via the pudendal nerve //J.Urol. -1988. - V. 140. - P.295. 29. Gilbert D.A.. Jordan G.H.. DevlneCJ., WInslowB.H. Microsurgical Forearm "Cricket Bat-Transformer" Phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1992. -V.90.N.4-P.711-716. 30. Gilbert D.A, Schlossberg S.M., Jordan G.H. Ulnar forearm phallic construction and penile reconstruction // Microsurgery. -1995. - V.16. - P.314321. 31.Goodwin W.E., Scott W.W. Phalloplasty //J. Urol. -1952. - V.68. N.6-P.903907. 102 32.Green R., Money J. Transsexualism and sex reassigment. -Baltimore 1969. -P.232. 33.Hage JJ. Discussion: One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap by Sadove R.C.. Sengezer M..McRoberts W., Wells M.DV/Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - V.92, N.7 - P.1324-1325. 34.Hage J.J., Bouman F.G., Graaf F.G., Bloem J.J.A.M. Phalloplasty In femele-tomale transsexuals: The Amsterdam experience // J. Urol. - 1993. - P.149. 35.Hage J.J., Bloem J.J., Bouman F.G. Obtaining rigidity in the neophallus of female-to-male transsexuals: a review of the literature. // Ann- Plast-Surg. 1993 Apr; 30(4). 36.Hage J.J., De Graaf F.H. Addressing the ideal requirements by free flap phalloplasty: some reflections on refinements of technique. // Microsurgery 1993;14(9). 37.Hage JJ Medical requirements and consequences of sex reassignment surgery.// Med Sci Law, 1995 Jan, 35:1,17-24, 38.Hage JJ., Floris H.G. Sculpturing the Glans in Phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1993.-V.92, Ш.-Р157-161. 39.Hage J.J., Winters H.A. Salvage of a "free flap" phalloplasty by distal arteriovenous fistula: case report. // J Reconstr Microsurg 1996 Jul;12(5). 40.Hage JJ, Winters HA, Van Lieshout J Fibula free flap phalloplasty: modifications and recommendations. // Microsurgery 1996;17(7). 41.Harashlna T. Anallsis of 200 free flaps // Brit. J. Plast. Surg. - 1988. V.41,N.IP.33-36. 42.Harashlna Т., bioue Т., Tanaka I. et al Reconstruction of the penis with free deltoid flap // Br. J. Plast. Surg. -11990. - V.43. - P.217-222. 43.Koshima I., Tai Т., Yamasaki M. One stage reconstruction of the penis using an Innervated radial forearm osteocutaneous flap // J. Reconstr. Microsurg. -1986. - N.3. - P. 19. 44.Lai C.S., Chou C.K., Yang C.C., Lin S.D. Immediate reconstruction of the penis with an iliac flap. // Br J Plast Surg 1990 103 Sep;43(5). 45.Matti B.A., Matthews R.N. Phalloplasty using the free radial forearm flap//Br. J.Plast. Surg. -1988.-V.41.-P.160. 46.Meyer R., Daverlo P.G. Phalloplastie sensible en un temps chez laemme transsexuelle // Helv. Chir. Acta -1987. -V.54 - P.175-176. 47. Noordanus R.P., Hage J J. Late salvage of a "free flap" phalloplasty: a case report. // Microsurgery 1993; 14(9). 48.Ortlcochea M. A new method of total reconstruction of the penis // Brit. J. Plast. Surg. -1972. - V.25 - P.347-352. 49.Perovic S. Phalloplasty in children and adolescents using the extended pedicle island groin flap. // J Urol 1995 Aug;154(2 Pt 2). 50.Puckett C.L., . Montle J.E. Construction of male genltalia In the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device //Plast. Reconstr. Surg. 1978. - V.61. N.4 - P. 523-529. 51.Puckett C.L.. Relnlsch J.F.. Montle J.E. Free flap phalloplasty // J.Urol. - 1982. - V.128 - P.294-297. 52. Sadove R.C., Sengezer M., McRoberts J.W., Wells M.D. One-stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. // Plast Reconstr Surg 1993 Dec;92(7). 53.Semple J.L., Boyd J.B., Farrow G.A., Roblnette M.A. The "Cricket bat" flap: a one stage free forearm flap phalloplasty // Plast. Reconstr. Surg. -1991.-V.88.N. 3-P.514-519. 54. Takasaki N, Nishimoto K, Onishi S, Ueda H, Okada S, Mtyazaki S, Tajima S,Tanaka Y, Hukae E. One stage reconstruction of penis with free forearm flap // Hinyokika Kiyo 1987 Sep;33(9) 55.Ustuner Т.Е., Mutaf M., Sensoz O. Anteromedial thigh: a source for phallic reconstruction. // Ann Plast Surg 1994 Apr;32(4). 56. Walter P.J., Krauss D.J., Nsouli I. Repeat male genital self-mutilation precipitated by urinary complications of prior repair.J Urol. 1993 Jun;149(6):15512. 104 57.Zielinski T. Phalloplasty using a lateral groin flap in female-to-male transsexuals. // Acta Chir Plast 1999;41(1). Собственные публикации по теме диссертации: 1). Лечение детей с ампутациями полового члена / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др.//Труды X Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - Москва. – 2012 .- С.128-129. 2). Хирургическое лечение детей с ятрогенными ампутациями полового члена/ А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др. // 10й юбилейный российский научно-образовательный форум. Международная медицинская выставка «Мужское здоровье и долголетие».- Москва.– 2012. №3.- С.73-78. 3). Лечение детей с ампутациями полового члена / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Москва. -2012.- №3.- С.34-40. 4). Хирургическая тактика при ампутациях полового члена у детей / А.К. Файзулин, И.В.Поддубный, И.С. Беспалова и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2012.- №3.- С.83-90. 5) . Реконструктивные операции при ампутациях полового члена у детей/ А.К.Файзулин, И.В. Поддубный, И.С.Беспалова и др. //Андрология и генитальная хирургия.- 2014. - №1. - С. 28-33. 105
