МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
реклама
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ На правах рукописи ПЕТРОВ ВСЕВОЛОД ВСЕВОЛОДОВИЧ КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КОМПОЗИТНЫМИ ЭНДОПРОТЕЗАМИ (экспериментально – клиническое исследование) (14.01.17 - хирургия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Паршиков Владимир Вячеславович Нижний Новгород 2014 2 Оглавление Стр. Список сокращений…………………………………..…………………….3 Введение……………………………………………….……………………5 Глава 1. Обзор литературы……………………………………………….11 Глава 2. Материал и методы исследования…………..…………………30 2.1. Экспериментальные исследования………..………………….30 2.2. Морфологические исследования……………………………35 2.3 Характеристика пациентов и изучение качества их жизни…36 2.4. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах…………………………………………………………………......44 2.5. Ультразвуковое исследование………………………………..46 2.5. Статистическая обработка материалов исследования………46 Глава 3. Анализ результатов собственных исследований……………47 3.1. Экспериментальные исследования…...………….…………...47 3.2. Морфологические исследования……………………………..63 3.3. Клинические исследования…………………………………...68 Обсуждение.…………………………………………………………….…78 Выводы………………………………………………………………….…85 Практические рекомендации…………………………………………..…86 Список литературы…………………………………………………….....87 3 Список сокращений АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия ВБД – внутрибрюшное давление ВГ – вентральные грыжи ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ОКН – острая кишечная непроходимость ОСКН – острая спаечная кишечная непроходимость ПВДФ – поливинилиденфторид п/о – послеоперационный ПОВГ – послеоперационная вентральная грыжа ПТФЭ – политетрафторэтилен ПЭТФ – полиэтилентерефталат РПОВГ – рецидивная послеоперационная вентральная грыжа СББ – спаечная болезнь брюшины СД – сахарный диабет УЗИ – ультразвуковое исследование IPOM – (intraperitoneal onlay mesh) – ненатяжная пластика брюшной стен- ки с внутрибрюшным расположением эндопротеза МН – (Mental Health) –психологический компонент здоровья 4 PH – (Physical Health) – физический компонент здоровья PP Std – стандартный полипропилен PP Std/R – композитные эндопротезы из стандартного полипропилена и реперена R– реперен 5 Введение Актуальность темы исследования Несмотря на многолетний опыт оперативного лечения грыж, проблема надежного и безопасного закрытия дефектов брюшной стенки весьма далека от своего разрешения (Жебровский В.В., 2005). Распространенность грыж составляет 40-50 на 10000 населения. Потребность в оперативном лечении имеется у 800 тыс. пациентов (Гомозов Г.И., Кукош М.В., 2004; Тимошин А.Д., 2009). Ежегодно в России производится около 150 тыс. пластик брюшной стенки (Тимошин А.Д., 2009). В Нижегородской области ежегодно выполняется 6000 грыжесечений в плановом порядке и 1000 экстренных операций. Летальность при экстренной патологии составляет от 0,5% до 4%, а при госпитализации позднее 24 часов с момента ущемления варьирует от 2,5% до 16,8% (Плечев В.В. и соавт., 2001; Ермолов А.С., 2013). В современной герниологии неуклонно растет удельный вес послеоперационных вентральных грыж (Плечев В.В. и соавт., 2001; Ермолов А.С., 2013). ПОВГ составляют 2022 % от общего числа больных с грыжами. За последние 60 лет в России отмечается трехкратное увеличение частоты послеоперационных вентральных грыж (Белоконев В.И., 2008). От 5 до 25 % всех лапаротомий приводят к образованию ПОВГ (Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Федоровцев В.А., 2006; Винник Ю.С., Петрушко С.И. и соавт., 2013; Franklin М.Е. et al., 2004). Частота рецидива грыжи после пластики брюшной стенки находится в очень широком диапазоне: от 3,9% до 46 % (Овчинников В.А. и соавт., 1999; Белослудцев Д.Н.,2000; Rath A.M., 2000; Williams R. F. et al., 2008; Белянский Л.С., Свисенко О.В., 2010). Главной причиной рецидивов вентральных грыж, послеоперационных осложнений и летальности считают синдром интраабдоминальной гипертензии (Измайлов С.Г., Лазарев В.М., Капустин К.В., 2003; Глушков Н.И. и соавт, 2013; Овчинников В.А., Соколов В.А., 2013; Rosin D. et al., 1998, Mavrodin C.I. et al., 2013). Известны сотни способов вмешательств, применя- 6 ются различные виды синтетических материалов, разработаны десятки методов их имплантации, что говорит об отсутствии идеального (Белослудцев Д.Н., 2000; Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2004; Винник Ю.С., Петрушко С.И. и соавт., 2013). К настоящему времени ведущие позиции в хирургическом лечении грыж брюшной стенки заняла ненатяжная пластика с помощью сетчатых эндопротезов, что позволило значительно снизить частоту рецидивов (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., 2004; Митин С.Е, 2008; Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И., 2012; Amid P.K., 2009). Атензионная пластика стала “золотым стандартом”, поскольку позволяет нормализовать внутрибрюшное давление (Десятникова И.Б., Сидоров М.А., Берлин А.С., 2007; Кукош М.В., Гомозов Г.И., Разумовский Н.К., 2008; Beltrán M.A., Villar R.A., Cruces K.S., 2008). Внедрение ненатяжной пластики с помощью синтетических эндопротезов позволило решить ряд задач в современной герниологии, существенно снизить частоту неблагоприятных результатов и обеспечить достойное качество жизни пациентов (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010). Имплантация сетки позволяет закрыть дефекты брюшной стенки практически любых размеров, в том числе и в неотложной хирургии (Мухин А.С., 2010). Однако проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж пока далека от разрешения (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010). Применение синтетических эндопротезов увеличило частоту развития раневых осложнений (Усов С.А., 2006; Власов А.В., Кукош М.В., 2013). Это приводит к увеличению сроков госпитализации и реабилитации пациентов, требует повторных вмешательств (частичного разведения раны или пункции под УЗ-контролем) и проведения антибактериальной терапии (Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И., 2012). Для фиксации эндопротезов и пластики грыжевых дефектов собственными тканями предложен биологически активный шовный материал, позволяющий улучшить результаты оперативного лечения по поводу вентральных грыж, снизив частоту гнойных раневых осложнений и количество рецидивов (Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., 2013). 7 Одним из самых надежных и простых в техническом отношении методов с наименьшим количеством раневых осложнений является интраперитонеальная пластика – intraperitoneal onlay mesh (IPOM) (Мухин А.С., 2010; Williams R.F. et al., 2008; Berrevoet F. et al., 2011). По данным интерактивного опроса, на 8 конференции герниологов России и стран СНГ (Москва, 2011) этот способ активно применяют 42 % хирургов. К недостаткам указанного метода относят последствия контакта сетки с органами брюшной полости, спаечный процесс. Для профилактики интраабдоминальных осложнений пластики брюшной стенки предложены новые эндопротезы с антиадгезивными свойствами (Лядов В.К., Егиев В.Н. 2008; Williams R.F. et al., 2008; Takacs I. et al., 2011). Прочные плетеные сетки (полипропилен) хорошо интегрируются в ткани, но вызывают выраженную воспалительную реакцию и осложнения при контакте с полыми органами (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010; Жуковский В.А., 2011; Паршиков В.В., 2011). Полимеры, обладающие противоспаечными свойствами, нестойки к инфекции, либо непрочны (Жуковский В.А., 2011). Одним из вариантов решения проблемы является использование композитных эндопротезов с различными свойствами поверхностей или имплантация двух сеток из разных материалов (Иоффе А.Ю., Захараш М.П., 2009; Лядов В.К., Ермаков Н.А, Егиев В.Н., 2009; Voeller G.R., 2007; Takacs I. et al., 2011). В настоящее время не представляется возможным однозначно рекомендовать наилучший вид эндопротеза для IPOM (Williams R.F. et al., 2008; Jenkins E.D. et al., 2011; Takacs I. et al., 2011). Разработка и экспериментальное обоснование способов оптимизации течения репаративного процесса и профилактики постимплантационных осложнений продолжается (Лядов В.К., 2007; Мишустин А.М., 2012; Takacs I. et al., 2011). Таким образом, вопрос выбора материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки остается открытым и требует проведения экспериментальных и клинических исследований. 8 Цель исследования Изучение эффективности применения композитных эндопротезов из плетеных и монолитных синтетических материалов для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу грыж. Задачи исследования 1. Разработать и применить композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием для интраперитонеальной пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. 2. Изучить в эксперименте влияние полипропилена, композитных материалов и реперена на развитие спаечного процесса в брюшной полости после их имплантации. 3. Выявить особенности течения репаративного процесса при интраперитонеальной имплантации полипропилена, композитных материалов и реперена в эксперименте. 4. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты интраабдоминальной пластики брюшной стенки с применением композитных эндопротезов, изучить показатели качества жизни пациентов. Научная новизна Впервые в эксперименте моделирована интраабдоминальная пластика брюшной стенки полипропиленом, репереном и композитными эндопротезами с целью изучения особенностей течения спаечного процесса, выявлены отличия. Проведен сравнительный анализ течения репаративного процесса. На основании морфологических исследований в эксперименте доказаны антиадгезивные свойства полимерного покрытия из сверхгладкого реперена. Выявлены особенности тканевой реакции на имплантацию полипропилена и реперена, ограничивающие использование данных эндопротезов в качестве единственного материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу грыж. 9 Впервые в хирургической практике применены композитные эндопротезы из реперена и полипропилена, отслежены отдаленные результаты данных операций. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения грыж брюшной стенки с имплантацией эндопротезов из реперена, полипропилена и композитных эндопротезов. Исследованы параметры качества жизни этих пациентов. Практическая значимость Разработанный композитный эндопротез из стандартного полипропилена и сверхгладкого реперена получил применение в клинической практике. Высокая прочность данного эндопротеза в сочетании с антиадгезивными свойствами висцерального покрытия позволяют применять его для интраабдоминальной пластики брюшной стенки, не опасаясь развития массивного спаечного процесса в брюшной полости или возникновения кишечных свищей в зоне контакта края сетки со стенкой кишки. Применение композитного имплантата с антиадгезивным покрытием позволяет широко использовать в хирургической практике методику IPOM, которая незаменима при пластике больших грыжевых дефектов брюшной стенки. Доступность составляющих материалов на отечественном рынке делают данный эндопротез достойной альтернативой дорогих импортных аналогов, что значимо в ургентной хирургии. Клиническое использование разработанного эндопротеза позволяет достичь хороших отдаленных результатов оперативного лечения вентральных грыж и обеспечивает высокие показатели качества жизни пациентов. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО “Городская больница № 35” г. Нижнего Новгорода, а также используются в лечебной работе и преподавательской деятельности сотрудниками кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. 10 Основные положения, выносимые на защиту 1. Применение композитных эндопротезов из полипропилена и реперена для внутрибрюшной пластики сопровождается адекватной интеграцией протеза в ткани брюшной стенки и выраженными антиадгезивными свойствами. 2. Применение сверхгладкого реперена позволяет достичь формирования неоперитонеума на поверхности эндопротеза при интраабдоминальном расположении. 3. Спаечный процесс более выражен на периферии эндопротеза. 4. Композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена могут быть использованы для внутрибрюшной пластики. Апробация работы Положения диссертации доложены и обсуждены на VI, VII, VIII и IX Всероссийских конференциях "Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009, Москва, 2010, 2011, 2012). Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение (№ 2423933 “ Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах”). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, анализа результатов собственных исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает 8 таблиц, 48 рисунков и диаграмм. Список использованной литературы содержит 255 источников, из них 168 отечественных и 87 зарубежных. 11 Глава 1 Обзор литературы Вопрос о послеоперационных грыжах стал актуален в 90-х годах XIX века с началом развития абдоминальной хирургии. Н.В. Склифосовский в 1881 г выступил с докладом: “Грыжевые выпячивания после овариотомии”. По замечанию F. Le Torre: “… было столько же грыж, сколько оперированных больных.” (1897). Первые работы по лечению послеоперационных грыж принадлежат Maydl (1886), П.И. Дьяконову (1898), Mayo (1898), К.М. Сапежко (1898). П.И. Дьяконов предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном направлении к оси тела, К.М. Сапежко – удвоение мышечноапоневротического слоя в продольном направлении, Mayo – удвоение мышечно-апоневротического слоя в поперечном направлении. В 1902 г вышла работа А.А. Дешина “Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж”, в 1911 – книга Крымова “Учение о грыжах” (цит. по Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Жебровский В.В., 2005). История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет (Жебровский В.В., 2005). Felps (1894) и O. Witzel (1900) предложили серебряные сетки (Федоров И.В., 2004). P. Kole в 1949 наблюдал нагноения, фрагментации и отхождение серебряных сеток. P. Dittel в 1890 г. использовал целлоидин. Эти сетки вызывали сильную воспалительную реакцию, плохо приживлялись, крошились и отторгались тканями. С похожими результатами Murray применяли резину и каучук в 1906. Неэффективным оказалось применение золотых и медных пластин, различных сплавов (De Bord J.R., 1998). Сетки из титана (Mc Filander, 1946) и нержавеющей стали (Carney, 1948; Koontz, 1948) вызывали дискомфорт, боли, ригидность брюшной стенки, биологически несовместимый с тканями организма металл мог окисляться, распадаться, мигрировать, вызвать нагноение раны и образование кишечного 12 свища (Stoppa R., 1989). С развитием полимерной промышленности в герниологии появились такие материалы как поливинилалкоголь (гевалоновая губка, иволон), полиэтилен, фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, марсилен). Монаков Н.З в 1964г. предложил сетку из хирургического лигатурного капрона(цит. по Жебровский В.В., 2005). Для пластики брюшной стенки использовали: полиэстер дакрон (Wolstenholme, 1956), сетки из мелкоячеистого поролона (Радушкевич В.П., 1958), перфорированные полихлорвиниловые пластины (Покровский А.В., 1962). Пластические материалы позволили снизить количество рецидивов и добиться надежной пластики даже в тех случаях, когда аутопластические методики бессильны. Однако в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в герниологии оставалось сдержанным, поскольку отсутствовал биологически инертный, прочный, нерассасывающийся синтетический материал. Применение эндопротеза предполагалось как дополнительное укрепление при аутопластике (цит. по Жебровский В.В., 2005). Новый толчок к развитию ненатяжных способов дало появление полипропилена (F.Usher, 1959). J. Rives (1967) предложил укрепление задней стенки пахового канала сеткой из дакрона, которую он располагал преперитонеально (цит. по Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Жебровский В.В., 2005). R.Stoppa в 1973 г. предложил предбрюшинную пластику полипропиленовой или дакроновой сеткой при двусторонней паховой грыже (Stoppa R.E. et al., 1984, 1989). Широкое распространение в группе ненатяжных пластик брюшной стенки по поводу паховых грыж получил способ I. Lichtenstein (Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., 1996; Burger J.W., Halm J.A. et al., 2004). Накоплен и анализирован опыт применения реперена в герниологии, нейрохирургии, комбустиологии, оториноларингологии и офтальмологии (Романов Р.В., 2008; Казнин Д.В., 2006; Тихомиров С.Е., 2008, 2009). При имплантации данный материал способствует протеканию репаративных про- 13 цессов в тканях и практически не вызывает раневых осложнений (Романов Р.В., 2008). Реперен является гидрофобным пространственносшитым полимером метакрилового ряда, полученный методом фотохимического синтеза. Он устойчив к воздействию агрессивных и биологически активных сред. Авторами отмечена возможность производства пластин-эндопротезов из реперена любой толщины (от 300 до 800 мкм) и размера (от 5 до 30 см), а также сверхгладкая поверхность материала (Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., 2007). Однако низкая прочность реперена на разрыв исключает его использование в герниологии в качестве единственного материала для пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж. Было установлено, что показатель разрывной нагрузки для реперена составляет 15 Н/см, для полипропилена – 110 Н/см, в то время как прочность абдоминальной фасции в горизонтальном направлении 60-80 Н/см, в вертикальном – 20-30 Н/см (Винокурова Т.И., 2008). Максимальные усилия, возникающие в швах при пластике брюшной стенки — 70-80 Н (Овчинников В.А., 1999), а прорезывание швов возникает при нагрузке в 35 Н (Салахов Х.С. и соавт., 1991). В современной герниологии “золотым стандартом” считаются ненатяжные способы пластики. Благодаря внедрению принципа пластики “без натяжения” удалось значительно улучшить результаты лечения наружных грыж живота, уменьшив количество рецидивов заболевания (Нетяга А.А., Бежин А.И. и др., 2008; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2002). В настоящее время применение сетчатых эндопротезов в хирургии вентральных грыж распространено, однако отдаленные результаты этих операций не всегда удовлетворяют хирургов (Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 1999; Калантаров Т.К., 2008). Отдаленные результаты применения наиболее распространенных полипропиленовых эндопротезов оставляют желать лучшего (Klinge U. et al., 1998; Klosterhalfen B. Et al., 1998; Welty G. et al., 2001). Полипропиленовые эндопротезы, имплантированные в ткани, вызывают хроническую воспалительную реакцию, приводящую к формированию грубого 14 рубца (Peiper Ch. et al., 2002), что приводит к нарушению биомеханических параметров брюшной стенки. У пациентов появляются жалобы на парестезии, “чувство инородного тела”, нарушения функции брюшного пресса и на боль в области послеоперационного рубца (Cobb W.S. et al., 2008), что существенно снижает качество жизни больных даже при отсутствии рецидива грыжеобразования (Нетяга А.А., Бежин А.И. и др., 2008). Этиопатогенез грыж сложен и многообразен, ключевыми предрасполагающими факторами являются коллагенопатия и нарушения биомеханики брюшной стенки (Овчинников В.А. и соавт., 1999; Базанов К.В., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2000; Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. и соавт., 2013). Выделяют общие и местные факторы, способствующие формированию ПОВГ. К общим относятся: а) предрасполагающие факторы (снижение процессов раневой репарации и системной неспецифической реактивности организма), б) производящие (ослабляющие брюшную стенку и изменяющие ВБД) (Кукуджанов Н.И., 1969; Saggi B.H., Sugerman H.J. et al., 1998; Cheatham M.L., et al., 2000). Местные факторы делятся на: а) связанные с операцией и б) обусловленные осложнениями со стороны раны. (Белоконев В.И., 2009). Главной причиной рецидивов вентральных грыж, послеоперационных осложнений и летальности считают синдром интраабдоминальной гипертензии (Кукуджанов Н.И., 1969; Rosin D., et al., 1998, Hong J., 2002; Глушков Н.И. и соавт., 2013; Овчинников В.А. и соавт., 2013). Одной из ведущих причин образования грыжи признано нарушение коллагенового обмена (недифференцированная дисплазия соединительной ткани) (Айдемиров А.Н., Абалян А.К. и соавт., 2013). Неспецифические соединительнотканные дисплазии могут наследоваться по аутосомно- доминантному типу и проявляться у родственников больного I или II степени родства (Гостевой А.А., Тарбаев С.Д., Тарбаев И.С., 2013). Активно изучается диссоциация коллагена I и III типов в коже и апоневрозе, уровень ионов магния в плазме крови, а также активность металлопротеиназ, регулирующих 15 фибриллярный обмен, как гистохимические маркеры процесса соединительнотканной дезорганизации (Федосеев А.В., Муравьев С.Ю. и соавт., 2011; Шестаков А.Л., Федоров Д.Н., Иванчик И.Я., 2011; Айдемиров А.Н., Абалян А.К. и соавт., 2013; Борисова И.Ю., Славин Л.Е. и соавт., 2013). Предложена классификация вентральных грыж по J. Chevrel и R.M. Rath (SWR-классификация, 1999) (Rath A.M., Chevrel J.P., 1999), согласно которой грыжи делят по локализации на: срединные (M), боковые (CL) и сочетанные (ML); по ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см), W2 (5-10 см), W3 (1015 см), W4 (более 15 см); по частоте рецидива: R1, R2, R3, R4 и тд. Классификация А.С. Ермолова и соавт. делит грыжи по следующим позициям: локализация, величина грыжевого выпячивания, ширина дефекта брюшной стенки, вправимость грыжи, наличие рецидива и ущемления (Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А., 2006). Методы пластики брюшной стенки делят в зависимости от используемого пластического материала. Фасциально-апоневротическая, мышечно-апоневротическая и мышечная пластика составляют группу аутопластических методов, пластика с помощью аллогенных материалов и комбинированная пластика считаются аллопластическими (Белослудцев Д.Н., 2000; Жебровский В.В., 2005). Фасциально-апоневротический способ обеспечивает соединение однородных тканей с их последующим сращением, что достигается сшиванием тканей край в край, созданием дупликатуры апоневроза, либо закрытием грыжевых ворот перемещенным лоскутом тканей (Белослудцев Д.Н., 2000). Дупликатурные способы (Сапежко, Мартынова, Ру-Оппеля, Мейо, Напалкова, Вишневского, Шампионьера) считаются выполнимыми и достаточными при малых размерах грыжевых дефектов (Тимошин А. Д., 2007; Lemmen M.H. et al., 1997; Peters S. et аl., 1997; Korenkov M. et al., 2002). В случае больших размерах грыжевых дефектов (более 10 см), атрофии, либо рубцовом перерождении тканей в области грыжевых ворот, использование фасциально- 16 апоневротических способов часто ведет к рецидиву (Винник Ю.С., 2008; Белоконев В.И., 2008). Частота рецидивов в данной группе способов составляет от 14,2% до 53,4% (Загиров У.З., 1994; Жебровский В.В., 2005). Описаны способы пластики с помощью апоневротических или фасциальных лоскутов на питающей ножке из апоневроза наружной косой мышцы живота, влагалища прямой мышцы живота, широкой фасции бедра, которые применялись в качестве заплаты для укрепления швов (способы Бреннера, Генриха, Краковского, Целя). Применение этих способов ограничено размерами грыжевого дефекта, локализацией грыжи и необходимостью дополнительной операционной травмы при формировании лоскута (Жебровский В.В., 2005). Методы мышечно-апоневротической пластики применяются при пупочных грыжах (пластика Мейо) и при ПОВГ - модификации способа Сапежко (Саенко В.Ф., 2001; Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Тимошин А.Д., 2005). Рецидивы при данном виде пластики возникают в 10-60%, частота возникновения раневых осложнений - 2,38%, летальность составляет 0,25% (Базанов К. В., 2000; Измайлов С.Г., Лазарев В.М., 2002; Белоконев В.И., 2004; Жебровский В.В., 2005). Патогенетическими предпосылками развития рецидива считают дистрофическим изменениям тканей брюшной стенки, которые зависят от размеров и срока существования грыжи, а также хроническое асептическое воспаление в зоне имплантации эндопротеза, поддерживаемое макрофагами (Пушкин С.Ю., 2008; Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., 2013). При этом структура фасции и апоневроза замещается рубцовой соединительной тканью, бедной коллагеном (Белоконев В.И., 2008). Выполнение аутопластики в подобных условиях, с использованием неполноценных тканей, не обеспечит удовлетворительных результатов. Установлено, что после выполнения аутопластики с созданием дупликатуры апоневроза, дистрофические изменения в зоне операции усугубляются за счет натяжения тканей (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Базанов К.В., 2000). По данным морфофункциональных исследо- 17 ваний выявлена прямая зависимость между числом ранее перенесенных грыжесечений, шириной грыжевых ворот, степенью ожирения с частотой рецидива грыжи после аутопластики (Тимошин А. Д., 2003; Белоконев В.И., 2004; Измайлов С.Г., 2004). Установлено, что наиболее значимой причиной послеоперационных осложнений, летальных исходов и рецидивов грыжи является синдром высокого внутрибрюшного давления (Гайдуков К.М., 2011; Rosin D., 1998; Sugerman H. J., et al., 1999; Bailey J., Shapiro V.J., 2000). В норме внутрибрюшное давление составляет 0—7 см вод. ст., после выполнения любой лапаротомии повышается до 5—12 см вод. ст. (Schachtrupp A., Tons C., 2003). Высокое внутрибрюшное давление создает повышенную нагрузку на шовный материал, используемый при аутопластике. При этом лигатуры приобретают режущие свойства, вокруг нити формируется зона перифокального некроза, что ведет к несостоятельности шва (Измайлов С.Г., Шарафисламов И.Ф., 1996; Клинге У., 2001; Кошелев П.И. и соавт., 2001). При пластике срединных ПОВГ нагрузка на швы достигает 70—80 Н (Овчинников В.А. и соавт., 1999; Базанов К.В., 2000), а для прорезывания лигатуры достаточно усилия в 35 Н (Салахов Х.С. и соавт., 1991). С целью уменьшения нагрузки на шовный материал разработаны спицевые раноадаптеры, позволяющие сопоставить края раны и равномерно распределить нагрузку на зону пластики и шовный материал. Данная методика обеспечивает иммобилизацию краев раневого дефекта, позволяет уменьшить повреждение и ишемию тканей. Использование раноадаптеров позволяет снизить частоту раневых осложнений в 3 раза, количество послеоперационных системных осложнений в 2,85 раза, число рецидивов грыж – более чем в 8 раз (Измайлов С.Г., 2001, 2003, 2004). Уменьшить натяжение тканей способны методы свободной аутопластики, прежде всего, метод Янова В.Н. (1974) с применением кожи (Янов В.Н. и соавт., 2000; Иващенко В.В., 2000; Брежнев В.П. и соавт., 2013). Недостатком кожи является наличие в ней эпидермиса и эпителиальных производных, что ассоциировано с возникновением раневых осложнений пластики в 11,6% – 70% случаев (Заривчацкий М.Ф., 18 Яковкин В.Ф., 1996). Также аутодермопластика не решает проблему больших и гигантских срединных ПОВГ, поскольку не может заменить неполноценные в морфологическом и функциональном плане ткани брюшной стенки (Ботезату А.А., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005). При операциях по поводу ПОВГ используются следующие варианты имплантации сетки. “Onlay” – размещение эндопротеза на апоневрозе. При этом сетка располагается над зоной аутопластики, либо над грыжевым дефектом брюшной стенки, который не ушивается (способ Kockerling и способ Devlin в модификации Жебровского) (Белослудцев Д.Н., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005). К недостаткам метода относится высокая частота формирования гематом и сером (от 20 до 47,6%), что обусловливает высокую частоту гнойных раневых осложнений (Белослудцев Д.Н., 2000; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., 2003; Соловьев Н. А., с соавт., 2004; Усов С. А., Носов В. Г., 2004; Славин Л.Е., Алиуллова Р.Р.,2013; Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., 2013). Частота рецидивов при данном методе достигает 19% (Чугунов A.Н., Славин Л.Е., 2008). Высокое внутрибрюшное давление может вызвать картину ложного рецидива грыжи (Белоконев В.И., Ковалева З.В., 2008; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Мелентьева О.Н., 2011). “Inlay” – эндопротез размещается между брюшиной и мышечноапоневротическим слоем, фиксируется двухрядным швом. Края грыжевого дефекта над протезом не соединяются (Егиев В.Н., и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005). Метод полностью отвечает всем требованиям атензионной пластики, но считается более сложным. Не исключен контакт сетки с внутренними органами, что может привести к интраабдоминальным осложнениям (Тимербулатов Ш.В., 2010), а контакт эндопротеза с подкожной жировой клетчаткой может провоцировать длительную экссудацию и формирование сером (Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2008; Винник Ю.С., 2008). Описан вариант расположения эндопротеза с фиксацией к краю грыжевого дефекта (способ Белоконева вариант 1, вариант 2) (Жебровский В.В., 2005). 19 “Sublay” - сетка размещается под апоневрозом с ушиванием краев дефекта (Жебровский В.В., 2005). Позволяет добиться полной изоляции эндопротеза от подкожной клетчатки с наименьшим количеством раневых осложнений. При данном способе расположения протеза отмечена меньшая частота формирования сером - 3,3% (Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., 2013) Недостатком метода является натяжение тканей при сшивании краев дефекта апоневроза над сеткой, что не соответствует принципам атензионной пластики (Егиев В.Н., 2002). Также при данном способе, как и при методике “inlay” остается проблема изоляции петель кишки от эндопротеза. Оптимальной позицией сетки при sublay считается ее экстраперитонеальное расположение с широким перекрытием грыжевого дефекта (Еримеев А.Г., 2001; Stoppa R., 1995). Однако этап отслоения брюшины на всей площади фиксации эндопротеза (6-8 см от краев грыжевого дефекта) считается трудоемким и технически не всегда выполнимым (Егиев В.Н., 2003; Жебровский В.В., 2005). “Onlay-inlay” – пластика грыжевого дефекта двумя сетками, одна из которых располагается над апоневрозом, вторая – под ним. Ушивание самих грыжевых ворот не выполняется (Егиев В.Н., и соавт., 2003). Комбинированные методы – способы, включающие имплантацию эндопротеза в положении onlay, inlay, sublay в комбинации с собственными тканями больного (лоскуты влагалищ прямых мышц живота или апоневроз наружной косой мышцы, рубцовые ткани, большой сальник, лоскуты грыжевого мешка). К указанным методам относятся способы имплантации по Тоскину-Жебровскому, Белоконеву, Жебровскому-Ильченко, Ramirez, Devlin, Chevrel, Shoumpelick. Описаны варианты “onlay-sublay” эндопротеза над апоневрозом, другой – под ним. Эти методики позволяют выполнить пластику больших дефектов брюшной стенки, но весьма сложны и травматичны (Белослудцев Д.Н., 2000; Белоконев В.И., 2001, 2002; Егиев В.Н., и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Ramirez O.M., 2006). 20 Для больших и гигантских вентральных грыж разработаны способы Rives и Stoppa, позволяющие выполнить тотальное протезирование брюшной стенки с помощью больших эндопротезов, расположенных внебрюшинно, а также способ Kux с внутрибрюшинным расположением большой политетрафторэтиленовой сетки (Жебровский В.В., 2005). Предложено превентивное эндопротезирование брюшной стенки при лапаротомии у пациентов с высоким риском развития послеоперационной вентральной грыжи. К факторам, способствующим грыжеобразованию отнесены: возраст, наличие ожирения и его степень, наличие диастаза белой линии живота, физическая активность, состояние дыхательной системы, функциональное состояние кишечника, состояние мочевыделительной системы, профессия, первичность операции (Суковатых Б.С. и соавт. 2007; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2007; Мухин А.С., Мортин А.В., 2010). Размер эндопротеза считается достаточным, если он перекрывает грыжевой дефект на 5 см и более с каждой стороны (Тимошин А.Д., 2003). Предложена фиксация эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом по периметру (Егиев В.Н., 2003; Белоконев В.И., 2004). Описана фиксация сетки с помощью трансапоневротических швов, получившая широкое применение с внедрением лапароскопических методик (Тимошин А.Д., 2003; Касумьян С.А., 2004; Федоровцев В.А., 2006; Toy F.K., 1992; Franclin M.E., 1998). Особое место среди методов ненатяжной пластики занимает техника IPOM – (intraperitoneal onlay of mesh). Данный метод предусматривает размещение сетки в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки (Егиев В.Н., Лядов К.В., Ермаков Н.А., 2009; Lorenz R., 2009). Способ применяют при послеоперационных вентральных грыжах, особенно при размерах дефекта более 15 см (Богдан В.Г., Гаин Ю.М., 2010; Ferrari G.C., Miranda A., 2008; Kukleta F.J., 2009). Этот вид операции не исключает применения и других известных профилактических и лечебных технологий грыжесечения и реконструкции, в том числе – техники разделения компонентов 21 брюшной стенки, использования местных тканей, грыжевого мешка, сальника, фасциальных лоскутов. Операция IPOM может быть выполнена как открытым путем, так и лапароскопически (Лядов В.К., Ермаков Н.А, Егиев В.Н., 2009; Carlson M.A., Frantzides C.T., Shostrom V.K., Laguna L.E., 2008). Лапароскопическая пластика брюшной стенки обладает рядом преимуществ, поскольку является малоинвазивным вмешательством и позволяет уменьшить травматичность операции, выраженность послеоперационного болевого синдрома и количество п/о осложнений. Лапароскопическая IPOMпластика брюшной стенки обеспечивает более легкое течения послеоперационного периода, лучшие косметические результаты, раннюю активизацию и реабилитацию пациентов с сокращением сроков госпитализации на 50%. Лапароскопическая операция упрощает пластику при грыжах множественных локализаций и выполнение симультанных вмешательств. Доказано, что частота послеоперационных осложнений и рецидивов после лапароскопической пластики брюшной стенки не зависит от ширины грыжевого дефекта, степень ожирения пациента и длительности вмешательства. Лапароскопическая IPOM пластика по количеству рецидивов не уступает в надежности лапаротомной операции. Поэтому лапароскопическая операция IPOM показана при всех видах вентральных грыж, особенно у пациентов с ожирением или при необходимости выполнения симультанных вмешательств (Федоровцев В.А., 2006). Недостатком лапароскопического доступа считают необходимость отделить брюшину на большой площади для изоляции протеза от органов брюшной полости, невозможность в ряде случаев выполнить удаление грыжевого мешка, что может стать причиной раневых осложнений (серомы, гематомы) (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Поветкин А.П., Черепанин А.И., 2013). Ряд авторов рекомендуют не иссекать грыжевой мешок при лапароскопической операции IPOM (Федоровцев В.А., 2011). Также при эндовидеохирургическом вмешательстве невозможно выполнить реконструкцию брюшной стенки с перемещением мышечно-фасциальных блоков и восстановлением нормальной анатомии и функции прямых мышц живота, что необходимо при 22 вмешательствах по поводу диастаза прямых мышц живота (60% всех пупочных грыж), больших и гигантских грыж (Райляну Р.И., Ботезату А.А., 2013; Самарцев В.А. и соавт., 2013). Противопоказанием к лапароскопической пластике брюшной стенки считают: наличие патологии, требующей открытой операции; кишечные свищи и инфицирование грыжевого мешка; значимые визуальные нарушения рельефа брюшной стенки, связанные с грыжей и требующие коррекции; размеры грыжи, соответствующие W4 классификации J. Chevrel и A. Rath, ассоциированные с редукцией брюшной полости; выраженный внутрибрюшинный адгезивный процесс; спаечная кишечная непроходимость по анамнезу; невозможность экстраперитонизации эндопротеза (Жебровский В.В., 2005; Федоровцев В.А., 2006). Частота возникновения рецидивов после эндовидеохирургических вмешательств по данным разных авторов не превышает 1,4 % (Жебровский В.В., 2005). Сам лапароскопический доступ в брюшную полость опасен последующим формированием троакарной грыжи. Отмечен рост удельного числа этих грыж в структуре герниологической патологии (6,6% всех ПОВГ). Частота возникновения троакарных грыж после лапароскопической операции, по литературным данным, колеблется в пределах 0,15 - 7,7% и в среднем составляет 2,0 - 2,5% (Фелештинский Я.П., 2008; Акилов Ф.А. и соавт., 2012; Ильченко Ф.Н., Гривенко С.Г. и соавт., 2013; Ботезату А.А., 2013; Halm J., 2004). При IPOM используют протезы с антиадгезивными свойствами (ПТФЭ). Для фиксации сетки предложены частые трансапоневротические узловые швы (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Аболмасов А.В., 2013). Было установлено, что частота возникновения раневых осложнений после открытых операций составляет 29,9% (длительная экссудация из раны - 12,4%, серома – 8,2%, инфильтрат – 5,2%, гематома – 2,1%), а после лапароскопической пластики в 3 раза меньше (Винник Ю.С., Петрушко С.И. и соавт., 2013). В качестве материала эндопротеза для IPOM применялись полипропилен (с отграничением сетки сальником) и политетрафторэтилен (Tsereteli Z., 23 Pryor B.A., Heniford B.T., 2008). На современном этапе признано наиболее рациональным использование композитных сеток с различными свойствами поверхностей (Иоффе А.Ю., Захараш М.П., Абу-Шамсия Р., 2009; Лядов В.К., Ермаков Н.А., 2009; Voeller G.R., 2007). Париетальную поверхность эндопротеза изготавливают таким образом, чтобы она обладала хорошими адгезивными свойствами и служила надежным каркасом для прорастания соединительной ткани. Висцеральную поверхность формируют гладкой, из материала, обладающего противоспаечными свойствами. Для внутренней стороны сетки используют покрытия из фетальных фибробластов, бесклеточного аутодермального матрикса, мезенхимальных стволовых клеток, изучается возможность имплантации ксеноперикарда и других материалов (Дубова Е.А., 2006; Лядов В.К., Богомазова С.Ю., Феденко В.В., 2008; Гостевской А.А., Седов В.М., Тарбаев С.Д., 2008; Богдан В.Г., 2009; Никольский В.И., Баулин В.А., Титова Е.В., 2010; Winkler A.A., Milburn M.L., Holton L.T., 2008). Однако на территории Российской Федерации практически единственным широко доступным материалом является полипропилен. Известно, что имплантация пролена в ткани вызывает выраженное асептического воспаления с последующим формированием плотной фиброзной капсулы вокруг эндопротеза (Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и соавт, 2006). Данная закономерность является морфологической предпосылкой для интраабдоминальных осложнений. Имеются сведения о том, что контакт полипропиленовой сетки с внутренними органами способен приводить к развитию тяжелого спаечного процесса, формированию тонкокишечных и толстокишечных свищей (Митин С.Е., 2008; Ihedioha U., Leung E., 2007). Поэтому сетку из полипропилена предпочтительно располагать вне брюшной полости, хотя иногда даже это не препятствует образованию пролежня стенки кишки и перфорации (Lo D.J., Bilimoria K.J., 2008). По другим данным, опасность контакта полипропиленовой сетки с внутренними органами преувеличена (Vrijland W.W., Jeekel J., 2002). Есть сведения, что IPOM полипропиленовой сеткой при соблюдении ряда условий вполне возможна как в плановой, так и 24 в экстренной хирургии, а частота интраабдоминальных осложнений при этом не превышает 0,28% (Дудельзон В.А., Паршиков В.В., Ротков А.И., 2010). Интраперитонеальная пластика имеет ряд других преимуществ. Это наиболее простой вариант реконструкции брюшной стенки при помощи сетчатого эндопротеза. Основной этап операции – доступ в брюшную полость, дальнейшие технические приемы не вызывают никаких затруднений (Пепенин А.В., 2010). По данным многих авторов, IPOM является самым надежным способом пластики, дающим наименьшее количество рецидивов, особенно при гигантских послеоперационных вентральных грыжах (Егиев В.Н., Лядов К.В., Ермаков Н.А., 2010; Носов В.Г., Лишов Е.В., Усов С.А., Шапкин А.А., 2009; Voeller G.R., 2007; Forte A., Zullino A. et al., 2011). Брюшная стенка в ходе выполнения IPOM не подвергается травматичному расслоению, взаимной отсепаровке компонентов. Эффект сморщивания сетки при интраабдоминальной имплантации выражен меньше, чем при других видах пластики (Клинге У., Конце И., Ануров М., Эттингер А., 2002; Лядов В.К., 2007; Forster H. et al., 2009; Jonas J., 2009). Открытый вариант интраперитонеальной пластики признан методом выбора у больных с высоким риском раневых осложнений (Лядов В.К., Ермаков Н.А, Егиев В.Н., 2009). Данная техника подходит и для ее лапароскопического выполнения, в том числе у лиц с ожирением, пациентов пожилого и старческого возраста (Lee Y.K., Iqbal A., Vitamvas M., 2008; Tsereteli Z., Pryor B.A., Heniford B.T., 2008). Условием внедрения интраперитонеальной пластики и всесторонней реализации ее преимуществ является разработка современных композитных сетчатых эндопротезов, специально предназначенных для внутрибрюшной имплантации (Martin D.F., Williams R.F., Mulrooney T., Voeller G.R., 2008; Palanivelu C., Rangarajan M., Parthasarathi R., 2008). К сожалению, предлагаемые западными фирмами сетки являются дорогостоящими продуктами (Ботезату А.А., 2013; Israelsson L.A. et al., 2000; Macarios D. et al., 2014), а большинство отечественных аналогов находятся в стадии разработки или экспериментальноклинической апробации. Проводится активная работа по сравнительному 25 изучению свойств эндопротезов для IPOM. К наиболее известным эндопротезам импортного производства относятся Proceed, DualMesh, Sil Promesh (Rosenberg J., Burcharth J., 2008). Подробная сравнительная характеристика эндопротезов для внутрибрюшинной имплантации представлена в работе Лядова В.К., выполненной под руководством профессора Егиева В.Н. (Лядов В.К., Егиева В.Н., 2007). Автор проводил интраперитонеальную имплантацию в эксперименте и клинике, затем оценивал ситуацию в брюшной полости. Оказалось, что проблема спаечного процесса не решена. Последний развивается довольно быстро при использовании всех вышеперечисленных эндопротезов. К 14-м суткам все сетки покрываются мезотелием, но уже в эти сроки образование спаек наблюдается почти на 50% поверхности, причем статистически значимо не зависит от вида применяемого материала и практически не отличается от контроля (стандартный полипропилен). Однако в более поздние сроки результаты были другими – наилучшие антиадгезивные свойства отмечены у эндопротеза Dual Mesh (Лядов В.К., 2007). Важным фактором, приводящим к возникновению рецидива грыжи, считают раневые воспалительные осложнения (Самойлов А.В, 2006; Винник Ю.С., Петрушко С.И. и соавт., 2010; Галимов О.В., Плечев В.В., Корнилаев П.Г. и соавт., 2013). По данным разных авторов после применения сетчатых эндопротезов для пластики брюшной стенки были отмечены следующие осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникали в 10,5 - 23,5% наблюдений. Из них: а) гематомы (1,2 – 2,9%); б) большие (острые) серомы и нагноения (6,4 - 16,2%); в) инфильтраты (1,7 - 7,2%); г) формирующиеся сеточные или лигатурные свищи (0,1%). В отдаленном послеоперационном периоде: а) хронические серомы (5,9%); б) инфильтраты (7,2%); в) сеточные свищи (6,6%); г) внутрибрюшные осложнения (1,5%); д) сморщивание сетки (8,7%); е) лигатурные свищи (1,7%). Рецидив грыжи 0 – 1,4%. Отмечено снижение качества жизни (ощущение инородного тела, боль, дискомфорт и т.д.) у 30 - 40,4% больных. Установлена связь названных изменений с характеристиками эндопротеза, местом размещения его в слоях 26 брюшной стенки, объемом пластики. По мнению автора, ухудшали результаты лечения: применение «тяжелых сеток», расположение эндопротеза onlay, корригирующие («ненатяжные») inlay- методики. Лучшие результаты получены при применении облегченных сеток, расположении эндопротеза в глубоких слоях брюшной стенки, выполнении пластики в объеме реконструкции. Указанные осложнения требуют выработки индивидуальной тактики лечения с учетом специфических особенностей течения раневого процесса (Ермолов А.С., Упырев А.В., 2006; Айдемиров А.Н., Абалян А.К., 2013). Для профилактики раневых осложнений предложена обработка эндопротеза биодеградируемой матрицей из поливинилового спирта, импрегнированной антибиотиком (Галимов О.В., Плечев В.В., Корнилаев П.Г. и соавт., 2013), ксимедоном (Паршиков В.В., Дудельзон В.А., Ротков А.И., Измайлов С.Г. и соавт., 2012), использование полимерного покрытия с нанокластерами серебра (Пострелов Н.А., Басин Б.Я. и соавт., 2013), применение биологически активного (антимикробного) шовного материала с доксициклином (Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., Сергеев А.Н., 2012). Отмечено, что при обширных дефектах брюшины следует отдавать предпочтение имплантации компонентных протезов, способствующих образованию неоперитонеума (Белянский Л.С., Свисенко О.В., 2010) Наиболее частым осложнением интраабдоминальной имплантации сетчатого протеза является спаечная болезнь брюшины. При распространенности и выраженности спаечных сращений нарушается моторно-эвакуаторная и резорбтивная функция кишки. Развивается спаечная болезнь брюшины (СББ), проявляющаяся острой кишечной непроходимостью или хроническим энтеритом с болевым синдромом и диспепсией (Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 1999; Гатауллин Н.Г. и соавт. 2007; Rasmussen H., Lund P.G.,1993; Pados G., Venetis C.A., 2010; Mais V., 2014). 27 Известно, что после лапаротомии СББ развивается от 2-10% случаев (Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 1999) до 90-93% (Menzies D., Ellis H., 1991; Parker M.C. et al., 2001). Совершенствование методов хирургического лечения и внедрение эндовидеохирургии не уменьшают частоту развития адгезий. Поэтому остается актуальным вопрос разработки профилактических противоспаечных мероприятий (Buckenmaier C.C., Pusateri A.E. et al., 1999). Основными факторами генеза спаек считают повреждение брюшинного покрова, выпадение фибриновых сгустков, наличие внутрибрюшинного очага инфицирования и воспаления, парез кишки, ишемия органов брюшной полости, нарушение аутоиммунного статуса (Чекмазов И.А., 2007). Подробно изучен патогенез формирования спаек при участии ферментов гиалуронидазы, N-ацетилтрансферазы и лизилоксидазы (Магалашвили Р.Д., 1985; Чекмазов И.А., 2008; Rozga J., Podesta L., 1994; Oncel M., Remzi F.H., et al., 2005; Diamond M.P., El-Hammady E.A., 2002; Pata O., Yazici G., 2004; Chu D.I., Lim R. et al., 2011; Keleidari B., Mahmoudieh M., et al., 2014). Для диагностики спаечного процесса брюшной полости предложено УЗИ брюшной полости. Оценивается смещение внутренних органов относительно брюшной стенки при дыхании (Лядов В.К., 2007). Для профилактики СББ были предложены: декстран, полиглюкин, реополиглюкин, пирогенал, повидон, метилурацил, калия оротат, лизоцим, амиглурацил, рибонуклеаза (Kaleli B., Ozden A. et al., 1998). Из-за низкой эффективность эти средства не получили широкого применения (Чекмазов И.А., 2008). Предложен препарат изонидез (изониазид в растворе гемодеза), позволяющий снизить ацетилирующую активность тканей в зоне операционной травмы и предотвратить развитие спаечного процесса (Чекмазов И.А., 2007). Изучается противоспаечный эффект внутрибрюшного применения ингибитора фосфодиэстеразы - 4 (Eser M., Kement M., 2011). 28 Описано внутрибрюшинное использование глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон) в комбинации с 0,25% новокаином, метилурацилом (Донцов Е.С., 1962; Гатауллин Н.Г., 2007; Чекмазов И.А., 2007), фибринолизином, гепарином, поливинилпирролидоном и спермацетовым маслом (Синькевич В.П., 1971; Торопов Ю.Д., 1986; Khalmuratova R., 2011; Cubukcu A., et al. 2002). Однако выраженное иммунодепрессивное действие ограничивает широкое использование глюкокортикоидов (Чекмазов И.А., 2008). С целью профилактики спайкообразования предложено применение различных материалов, разобщающих поврежденные участки брюшины. Так P. Cantor в 1925 г. и A.M. Аминев в 1948 г. предложили профилактику спайкообразования созданием искусственного пневмоперитонеума. Для уменьшения поверхностного натяжения используют полиэтиленгликоль и карбометилцеллюлозу внутрибрюшинно (Суковатых Б.С., Бежин А.И., 2008; Heidrick G.W., Pippitt C.H., 1994; Falk K. et al., 2001; Yelimlies B., Alponat A. et al. 2002). Однако данный вид профилактики СББ ведет к повышению внутрибрюшного давления и имеет существенные ограничения. Поэтому предложена профилактика спаечного процесса с помощью разобщающих материалов (лоскуты консервированной аллогенной брюшины), отграничивающих лапаротомную рану или десерозированные участки кишки от органов брюшной полости. Использована антиадгезивная обработка краев грыжевого дефекта с нанесением на париетальную брюшину витального красителя метиленового синего и гепарина. С целью раннего восстановления перистальтики предложена обратимая химическая денервация верхней брыжеечной артерии с помощью клея “Сульфакрилат”, вводимого через инъекционную иглу параартериально (Плечев В.В., Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р. (мл.), Хакамов Т.Ш., 2012). Авторы приводят хорошие отдаленные результаты лечения (отсутствие висцеро-париетальных сращений в 92,8% случаев). Предложено применение полипропиленовых эндопротезов с антиадгезивным покрытием из силикона (Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. и соавт, 2012; 29 Takacs I. et al., 2011) и материалов на основе денатурированного бычьего коллагена I типа (Лядов В.К., 2007; Егиев В.Н., 2010). Ряд авторов предложили использовать препараты, обладающие свойствами антигипоксантов и восстанавливающие микроциркуляцию в зоне альтерации: витамин Е (Durmus A.S., Yildiz H., 2011), пентоксифиллин (Kyriakou D.S., Alexandrakis M.G. et al., 1999), дилтиазем (Dunn R.C. et al., 1991). С целью раннего восстановления моторной функции кишки и профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде предложено использовать адренолитики, ганглиоблокаторы, а- и β-адреноблокаторы, ацетилхолин, серотонин, пролонгированные новокаиновые блокады корня брыжейки, продленную эпидуральную и перидуральную анестезию (Тарбаев Д.С, 1992; Чекмазов И.А., 2007; Гатауллин Н.Г., 2007; Ferrarese A.M., 2013). Таким образом, в настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о “золотом стандарте” в хирургическом лечении вентральных грыж, поиск его продолжается. Перспективным, доступным и надежным методом представляется интраперитонеальная пластика брюшной стенки. Однако применение IPOM ограничено свойствами эндопротезов. Наиболее доступные на территории РФ плетеные эндопротезы (PP Std) вызывают развитие грубого спаечного процесса в зоне пластики с последующими интраабдоминальными осложнениями. Использование эндопротезов с антиадгезивным покрытием, представленных в настоящее время на мировом рынке медицинских изделий, ограничивает их стоимость. Использование разработанных противоспаечных материалов и методик при IPOM технически невозможно, либо малоэффективно. На современном этапе развития герниологии признано наиболее рациональным использование композитных сеток с различными свойствами поверхностей. Перспективным материалом для профилактики внутрибрюшных сращений представляется реперен, однако его противоспаечные свойства изучены недостаточно. 30 Глава 2 Материал и методы исследования Работа является экспериментально-клиническим исследованием. Экспериментальная часть работы выполнялась в Центральной научно- исследовательской лаборатории Института прикладной и фундаментальной медицины при Нижегородской государственной медицинской академии при участии Сноповой Л.Б., д.б.н., заведующей отделом морфологии ЦНИЛ НИИ ПФМ, Жемариной Н.В., к.б.н., старшего научного сотрудника отдела морфологии ЦНИЛ НИИ ПФМ. Клинический раздел включает анализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов по поводу вентральных грыж в стационаре ГБУЗ НО “Городская больница №35” г. Н.Новгорода в 2008 – 2012 гг. 2.1. Экспериментальные исследования Эксперимент проводился на лабораторных животных - кроликах различного пола, весом 3000-5000 г, карантинизированных, содержавшихся в стандартных условиях. В исследование вошли результаты 46 операций, проведенных 23 лабораторным животным. В эксперименте моделирована интраперитонеальная пластика брюшной стенки (IPOM) синтетическими эндопротезами из реперена, полипропилена и их комбинации. Оценка выраженности спаечных сращений между внутренними органами и эндопротезом проводилась на 30, 60 и 180 сутки эксперимента. Схема эксперимента представлена в табл. 1. 31 Таблица 1. Распределение операций по экспериментальным группам и срокам наблюдения животных. Группы Материал эндо- Сроки эксперимента операций протеза 1 2 Всего 1 мес 3 мес 6 мес реперен 6 4 3 13 композитные 8 5 5 18 5 6 4 15 19 15 12 46 эндопротезы полипропилен 3 Всего Материалы, использованные для моделирования интраперитонеальной пластики были разделены на 3 группы: 1. Двухслойные полимерные эндопротезы из реперена (R) (n=13). Висцеральная поверхность полимерной пластины сплошная, сверхгладкая, париетальная поверхность имеет ячеистое строение. Толщина пластины 800 мкм, удельный вес — 780 г/м2. 2. Композитные протезы из реперена (однослойного с перфорационными отверстиями для временного закрытия раны при лапаростомии - 300 мкм, 360 г/м2 или двухслойного - 800 мкм, 780 г/м2) и стандартного полипропилена (PP Std/R) (n=18). Висцеральной частью композитного эндопротеза является пластина из реперена со сверхгладкой поверхностью, париетальной – стандартная сетка из полипропилена. Указанные материалы взаимно фиксировали с помощью фотополимеризующегося клея, либо с помощью непрерывного шва атравматичной нитью 4/0 по периметру эндопротезов (рис. 1.). 3. Эндопротезы из стандартного полипропилена (PP Std) (n=15). Толщина сетки — 500 мкм, нить — 120 мкм, удельный вес — 62 г/м2. 32 Рис. 1. Композитный эндопротез, фиксированный атравматичной нитью 4/0 по периметру. Работа проведена с разрешения Этического комитета НижГМА (протокол №9, 2009) в полном соответствии с законодательством РФ (“Правила гуманного обращения с лабораторными животными”, “Деонтология медикобиологического эксперимента”) и этическими принципами, установленными Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (принятой в Страсбурге 18.03.1986 и подтвержденной в Страсбурге 15.06.2006). Операции выполнены кроликам в условиях общей анестезии (нембутал 30 мг/кг внутривенно). Эндопротезы размерами 3х3 см фиксировали интраперитонеально швами нитью 4/0. Техника интраперитонеальной имплантации эндопротеза в эксперименте заключалась в следующем. В условиях общей анестезии (нембутал 30 мг/кг внутривенно) кролику выстригали шерсть в области брюшной стенки. Выполняли срединную лапаротомию. С каждой стороны в 3-5 см от лапаротомной раны в мезогастрии изнутри к париетальной брюшине фиксировали 33 эндопротез размером 3 х 3 см узловыми швами атравматичной нитью 4/0, после чего лапаротомную рану ушивали послойно (рис. 2.). Рис. 2. IPOM в группе композитных эндопротезов (имплантация). В группе PP Std в 4 операциях выполнили экстраперитонизацию одного из краев сетки. Техника заключалась в следующем: при имплантации эндопротеза из полипропилена рассекали и отслаивали париетальную брюшину по краю сетки на участке 3 х 1 см, край эндопротеза располагали между отсеченной брюшиной и поперечной мышцей брюшной стенки. Отсеченную брюшину фиксировали непрерывным швом атравматичным материалом 4/0 к сетке и брюшной стенке (рис. 3.). Вывод животных из эксперимента передозировкой нембуталового наркоза осуществлялся на сроках 60, 90, 180 сут. Проводилась макроскопическая оценка степени выраженности спаечного процесса между эндопротезом и внутренними органами по модифицированной шкале Вандербильтского университета (Лядов В.К., 2007) (табл. 2.). Также исследовали прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки. 34 Рис. 3. IPOM в группе полипропилена с экстраперитонизацией края сетки. 1 – брюшная стенка 2 – экстраперитонизация края сетки брюшиной 3 – сетка из стандартного полипропилена Таблица 2. Модифицированная шкала Вандербильтского университета. Площадь сраще- 0 баллов – отсутствие спаек; ний (по 4-х 1 балл – 1-25% площади эндопротеза покрыта спайками; балльной шкале). 2 балла – 26-50%; 3 балла – 51-74%; 4 балла – 76- 100%; Прочность сра- 0 баллов – сращений нет; щений (по 3-х 1 балл – рыхлые сращения (разделяются с минимальным балльной шкале) усилием); 2 балла – плотные сращения (разделяются тупым путем); 3 балла – очень плотные плоскостные сращения (разделяются только острым путем); 35 Учитывается сумма баллов по площади спаек и прочности (шкала от 0 до 7 баллов). Прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки оценивалась аналогично оценке прочности сращений имплантата с внутренними органами (по 3-балльной шкале): 0 баллов – эндопротез не фиксирован к брюшной стенке, либо фиксирован за счет узловых швов, выполненных при операции; 1 балл – рыхлые сращения между протезом и брюшной стенкой (разделяются с минимальным усилием); 2 балла – плотные сращения между протезом и брюшной стенкой (разделяются тупым путем); 3 балла – очень плотные плоскостные сращения между протезом и брюшной стенкой (разделяются только острым путем); 2.2. Морфологические исследования Морфологические исследования проводили в Центральной научноисследовательской лаборатории Института прикладной и фундаментальной медицины при Нижегородской государственной медицинской академии. Для микроскопического исследования забирали ткани из зоны пластики брюшной стенки экспериментальных животных вместе с элементами эндопротезов (репереном, полипропиленом и их композицией). Препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафин. Парафиновые блоки нарезали на микротоме Leica CM 2000R с изготовлением срезов 5-6 мкм в толщину. Для изучения срезов препаратов были выбраны окраска гематоксилином и эозином и окраска по Ван-Гизону. Анализ гистологических препаратов проводили с помощью микроскопа Leica DM 1000 с использованием увели- 36 чения х40, х100, х200, х400 с фотофиксацией изображений (Leica DFC 290). Оценивали выраженность воспалительной клеточной инфильтрации в зоне размещения протеза, толщину соединительнотканной капсулы вокруг имплантата, наличие сосудов в зоне пластики и слоя неоперитонеума на поверхности эндопротеза. Для сравнительной оценки результатов применялась морфометрия. 2.3. Характеристика пациентов и изучение качества их жизни Проведен ретроспективные анализ историй болезни 90 пациентов, оперированных в ГБУЗ НО “Городская Больница № 35” г. Н.Новгорода с 2003 по 2013 гг. по поводу вентральных грыж. Из них мужчин было 13 (14,4%), женщин – 77 (85,6%). Средний возраст пациентов составил 63,61 ± 11,16 лет (мужчин – 60,31 ± 10,37 года, женщин – 64,17 ± 11,26 года). Для пластики брюшной стенки реперен был применен у 15 пациентов, композитные эндопротезы - у 15 пациентов, сетки из полипропилена у 60 пациентов. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблицах 3 - 5. У данных пациентов было выполнено 90 грыжесечений. В плановом порядке оперировано 57 пациентов (63,33%), по экстренным показаниям – 33 (36,67%). В плановом порядке по поводу послеоперационных вентральных грыж выполнено 55 операции (из них 6 рецидивных ПОВГ), по поводу пупочных грыж – 2. В составе экстренных операций было 30 грыжесечений по поводу ПОВГ (из них 6 РПОВГ), грыж белой линии – 2, одна операция по поводу грыжи спигелиевой линии. Статистически значимых отличий по характеру и экстренности выполненных вмешательств в исследуемых группах не было (p= 0.09315). В возрасте до 40 лет оперирована 1 пациентка в плановом порядке. В возрастных группах 40-59 и 60-74 года плановые операции составили 68,75% и 66,67% соответственно. В возрасте 75-89 лет планово оперировано 44,44% пациентов. Соотношение числа экстренных и плановых грыжесечений в различных возрастных группах представлено на рис. 4. 37 Таблица 3. Распределение пациентов по гендерному признаку. Мужчины Женщины Всего реперен 4 11 15 композитные эндопротезы 0 15 15 PP Std 9 51 60 Таблица 4. Распределение пациентов по возрасту. 18-39 40-59 60-74 75-89 Всего реперен 0 7 4 4 15 композитные 0 6 6 3 15 1 19 29 11 60 эндопротезы PP Std Таблица 5. Гендерное распределение пациентов в различных возрастных группах. 18-39 40-59 60-74 75-89 Мужчины 0 6 6 1 Женщины 1 26 33 17 Всего 1 32 39 18 38 Распределение пациентов по размеру грыжевых ворот (в классификации J. Chevrel и A. Rath, 1999г) в исследуемых группах представлено в таблице 6. Исследуемые группы пациентов статистически значимо не различались по ширине и площади грыжевых дефектов (p= 0.86019 и p= 0. 65603). Таблица 6. Размеры грыжевых ворот. W2 (5-10 см) W3 (10-15 см) W4 (>15 см) 9 1 5 эн- 2 3 10 12 41 реперен композитные допротезы полипропилен 7 100% 80% 60% Экстренные Плановые 40% 20% 0% 18-39 40-59 60-74 75-89 лет Рис. 4. Соотношение числа экстренных и плановых грыжесечений в зависимости от возраста. У пациентов имелась следующая сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца (49), артериальная гипертония (68), сахарный диабет (10), ожирение (32), прочие заболевания (47). Частота встречаемости ИБС и артериальной гипертонии увеличивалась с возрастом и была максимальна в возрастной группе 60-74 и 75-89 лет. Избыточный вес чаще встречался в 39 средней возрастной группе. Сахарный диабет был у пациентов возрастных групп 60-74 и 75-89 лет в 18,75 % и 22,22 % случаев соответственно. Структура сопутствующей патологии приведена на диаграммах (рис. 5-7). Статистически значимых отличий по возрасту и характеру сопутствующей патологии в исследуемых группах не было (p= 0, 7253 и p= 0,4913 соответственно). 100% 80% 60% Пациенты без ИБС Пациенты с ИБС 40% 20% 0% 18-39 40-59 60-74 75-89 лет Рис. 5. Частота встречаемости ишемической болезни сердца у пациентов с вентральными грыжами в зависимости от возраста. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Пациенты без артериальной гипертонией Пациенты с артериальной гипертонией 18-39 40-59 60-74 75-89 лет Рис. 6. Частота встречаемости артериальной гипертонии у пациентов с вентральными грыжами в зависимости от возраста. 40 100% 80% 60% Пациенты без ожирения 40% Пациенты с ожирением 20% 0% 18-39 40-59 60-74 75-89 лет Рис. 7. Пациенты с ожирением в различных возрастных группах. Всем пациентам выполняли грыжесечение в условиях общей анестезии. Продолжительность операций плановых – 84,36 ± 27,72 мин, экстренных – 91,61 ± 35,76 мин. Продолжительность ущемления при экстренных операциях составила от 1 часа до 14 суток. Статистически значимых отличий по данному параметру в исследуемых группах не было (p= 0.81251) У всех пациентов выполняли эндопротезирование брюшной стенки с внутрибрюшинным расположением имплантата (операция IPOM). Протез размещался в положении sublay у 62 пациентов, inlay – у 28 пациентов (табл. 7.). 15 пациентам имплантирован композитный эндопротез из стандартного полипропилена с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена (реперен однослойный сверхгладкий с перфорационными отверстиями, размеры - 30 х 30 см, толщина - 300 мкм, размеры неровностей висцеральной поверхности 10-20 нм, удельный вес - 360 г/м2). При плановом грыжесечении выполняли герниолапаротомию, удаление грыжевого мешка, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, адгезиолизис в области грыжевых ворот и в брюшной полости вокруг грыжевого дефекта на 5-7 см во всех направлениях. При выполнении адгезиолизиса старались сохранить большой сальник с целью дальнейшего отграничения им эндопротеза. Далее выкраивали эндопротез из полипропиленовой сетки или 41 реперена таких размеров, чтобы имплантат перекрывал грыжевой дефект на 5 см во всех направлениях. Композитный протез создавали интраоперационно экстракорпорально в стерильных условиях. При этом из репереновой лапаростомической пленки выкраивали пластину, которая была больше полипропиленовой сетки на 2 см по ширине и длине. Далее реперен фиксировали к полипропиленовой сетке с висцеральной стороны узловыми или Побразными швами атравматичным материалом, либо капроновой нитью 2/0 по периметру через каждые 3 см. При этом избыток репереновой пластины перемещали на париетальную сторону эндопротеза, укрывая таким образом края пролена. Первый вкол иглы осуществляли с париетальной стороны на висцеральную через слои реперен – полипропилен – реперен. Второй вкол иглы производили в обратном направлении на расстоянии 3-5 мм от первого, узел завязывали на париетальной стороне эндопротеза до сопоставления слоев. Данная техника позволяла избежать деформации эндопротеза и прорезывания реперена. При создании композитного эндопротеза больших размеров выполняли дополнительную фиксацию полипропилена и реперена между собой в центральной части имплантата П-образными швами (рис. 8.). Далее эндопротезы размещали в брюшной полости с отграничением от петель кишки большим сальником и фиксировали в позиции inlay или sublay трансапоневротическими швами толстым капроном (2) по периметру через каждые 5 см, на расстоянии 3-4 см от края дефекта апоневроза (рис. 9.). При размещении протеза в положении inlay края дефекта апоневроза не сшивали, дополнительно выполняли второй ряд швов атравматичным материалом 2/0 непрерывно между краем грыжевого дефекта и имплантатом. При фиксации эндопротеза в позиции sublay над протезом сшивали края грыжевого дефекта с захватом в швы центральной части сетки. В экстренном порядке в ходе вмешательства потребовалось выполнение резекции участка тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом (одна опе- 42 рация в группе композитных эндопротезов), резекции большого сальника (n=1), ликвидации кишечной непроходимости (n=9). Таблица 7. Методики выполненных операций. реперен Inlay Sublay Всего 0 15 15 2 15 композитные эн- 13 допротезы полипропилен 15 45 60 Всего 28 62 90 Рис. 8. Композитный протез из полипропилена и сверхгладкого реперена. 1 – париетальная сторона эндопротеза (полипропилен) 2 – висцеральная антиадгезивная сторона эндопротеза (реперен) 43 Рис. 9. Фиксация композитного эндопротеза трансапоневротическими швами. 1 – композитный эндопротез ориентирован в брюшной полости 2 – выполняется фиксация эндопротеза трансапоневротическими швами С целью профилактики послеоперационных осложнений и рецидива проводился интраоперационный мониторинг ВБД по уровню давления в мочевом пузыре. В отдаленном послеоперационном периоде (1 – 6 лет) изучены результаты лечения 14 пациентов из группы реперена, 13 – из группы композитных эндопротезов и 17 пациентов из группы полипропилена (всего 44 пациента). Из них мужчин было 10 (22,73%), женщин – 34 (77,27%). Средний возраст пациентов составил 61,88 ± 11,81 года (мужчин 54,7 ± 14,46 года, женщин 64,06 ±10,16 года). Для изучения параметров качества жизни пациентов использовался опросник SF-36. Оценку проводили по следующим шкалам: - физическое функционирование (Physical Functioning – PF), - ролевое физическое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), 44 - интенсивность боли (Bodily pain - BP), - общее состояние здоровья (General Health - GH), - жизненная активность (Vitality – VT), - социальное функционирование (Social Functioning - SF), - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), - психическое здоровье (Mental Health - MH). Также рассчитывали значение интегральных показателей: - физический компонент здоровья (Physical Health - PH) и - психологический компонент здоровья (Mental Health - МН). 2.4. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах Способ разработан для оперативного лечения пациентов с грыжами или эвентрациями, когда требуется закрытие достаточно большого дефекта в брюшной стенки. Задачей предлагаемого изобретения является сокращение и/или профилактика осложнений при выполнении операции атензионной интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу больших вентральных грыж. Поставленная задача решается тем, что выполняют мобилизацию грыжевых ворот, их обработку с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза в пределах 6 - 7 см от края дефекта, размещение сетчатого эндопротеза интраперитонеально в позиции inlay. Затем, перед его фиксацией, выполняют циркулярное рассечение брюшины на расстоянии 4-5 см от края дефекта по периметру эндопротеза. Периферическую часть брюшины отсепаровывают на 2-3 см и фиксируют края эндопротеза между брюшиной и тканями брюшной стенки, изолируя, таким образом, края сетки от органов брюшной полости по всему периметру эндопротеза, завершают пластику, ушивают рану. Схема имплантации эндопротеза представлена на рис. 10. 45 Изоляция краев сетки от органов брюшной полости позволяет избежать формирования грубых рубцов и спаек, кишечной непроходимости. Сетка, имплантированная по предлагаемому способу, исключает соприкосновение полых органов с острыми краями эндопротеза и решает проблему опасных осложнений со стороны органов брюшной полости – пролежней стенки кишки и кишечных свищей. Предлагаемый способ гарантирует как надежность, так и безопасность операции. Таким образом, предлагаемый способ снижает риск неблагоприятного течения послеоперационного периода и возникновения послеоперационных осложнений. Получен патент РФ на изобретение № 2423933, “Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах”. Рис. 10. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах. 1 – грыжевые ворота 2 – брюшина 3 – эндопротез 4 – края эндопротеза 5 – ткани брюшной стенки 46 2.5. Ультразвуковое исследование Для диагностики и эвакуации жидкостных образований в ране (серомы, гематомы) в ближайшем п/о периоде, а также для выявления спаечных сращений между внутренними органами и эндопротезом использовали ультразвуковую диагностическую систему Medison SonoAce Pico с конвексным датчиком 3-7 МГц. Сканирование осуществляли в режиме 2D. 2.6. Статистическая обработка материалов исследования Статистическая обработка результатов исследования выполнена в среде WINDOWS VISTA. Характеристики последовательности данных (параметрическая или иная) определялись с помощью тестов Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors. Данные параметрических последовательностей анализировали с помощью t-test Student средствами EXCEL. Непараметрические данные (малые выборки) оценивали тестами Mann – Whitney и KolmogorovSmirnov при помощи OriginPro 8 SRO v8.0724(B724). Морфометрические измерения выполняли в программе ImageJ 1.46 (Wayne Rasband, National Institute of Health, USA), статистический анализ проведен с помощью теста Kolmogorov-Smirnov средствами Origin Pro 8 в среде Windows 8. Различия считали статистически значимыми при p≤0.05. 47 Глава 3 Анализ результатов собственных исследований 3.1 Экспериментальные исследования Результаты IPOM в группе реперена При аутопсии и макроскопической оценке препаратов установлено, что спаечный процесс в зоне имплантации эндопротезов из реперена (n=13) практически отсутствовал. Выраженность спаечного процесса составила 0,94 балла и оказалась меньше аналогичного показателя в группе полипропилена 5,77 балла. Различия были статистически значимыми (p=0.00002, Z=-4.289, U=52.5). При сравнении с группой PP Std/R (1,9 балла) статистически значимых различий не выявлено (p= 0.146, Z=-1.453, U=58). Результаты представлены на рис. 11. 5,77 6 5 4 баллы 3 1,90 2 0,94 1 0 композитные реперен полипропилен p=0.15 p=0.00000007 PP Std/R - PP Std (p=0.00005) композитные реперен полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 0 2 3,25 0 0 2 5 6 7 Рис. 11. Выраженность спаечного процесса в зоне пластики после IPOM в эксперименте (в баллах). 48 Выраженность спаечных сращений в зоне пластики на разных срока исследования составила от 0,67 до 1,14 баллов. Статистически значимых отличий по этому параметру на разных сроках наблюдения не было (p=0.46). Участие в спаечном процессе стенки кишки отмечено в 11,76% наблюдений (рис. 12.). Образование спаек отмечали по краю эндопротеза, в центральной части имплантатов спаечного процесса не было. Результаты IPOM в группе реперена через 1, 3, 6 месяцев от момента операции представлены на рис. 13 15. Слабой стороной данных эндопротезов оказалась недостаточная прочность фиксации имплантата к брюшной стенке (рис. 15, 16.). При аутопсии реперен легко отделялся от брюшной стенки при помощи пинцета. Статистически значимых отличий прочности фиксации эндопротеза R на разных сроках исследования не было (p=0.13). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 82% 12% композитные 10% реперен полипропилен p=0.93 p=0.00002 PP Std/R - PP Std (p=0.0002) Рис. 12. Участие в спаечном процессе стенки кишки после IPOM. 49 Рис. 13. IPOM в группе реперена (1 месяц). 1 –протез из реперена, центральная часть протеза свободна от спаек 2 – спайки по периферии имплантата, в том числе и со стенкой кишки 3 – брюшная стенка Рис. 14. IPOM в группе реперена (3 месяца). 1 – эндопротез из реперена, практически свободный от спаек 2 – неоангиогенез от периферии к центру 3 – эндопротез из полипропилена в грубых спайках 4 – толстая кишка, спаянная с проленовой сеткой 5 – брюшная стенка 50 Рис. 15. IPOM в группе реперена (6 месяцев). 1 – эндопротез из реперена, свободный от спаек 2 – брюшная стенка 3 – петли кишки 2,86 3 2,50 2,5 1,94 2 баллы 1,5 1 0,5 0 композитные реперен полипропилен p=0.04 p=0.00002 PP Std/R - PP Std (p=0.03) композитные реперен полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 2 2,5 3 1,5 2 2 3 3 3 Рис. 16. Прочность фиксации эндопротезов к брюшной стенке после IPOM. 51 На поверхности эндопротезов из реперена было отмечено формирование мезотелиальной выстилки в 70,59% всех наблюдений (рис. 17.). Через 1 месяц после вмешательства неоперитонеум находили в трети наблюдений. На сроках 3 и 6 месяцев мезотелий выявлен на поверхности всех репереновых имплантатов. Средняя площадь покрытия реперена неоперитонеумом зависела от срока наблюдения (рис. 18.), была наибольшей к 3 месяцам (p=0.007), в среднем на всех сроках исследования составила 60% (рис. 19.). При сравнении с группой полипропилена выявлены статистические значимые отличия, p=0.002 (рис. 19.). Было отмечено, что формирование эпителиальной выстилки на поверхности полимерных эндопротезов из реперена имеет особенности. Формирование неоперитонеума и неоангиогенез происходят от периферии имплантата к центру, что обусловлено монолитной структурой реперена (рис. 17, 20.). Рис. 17. Формирование мезотелиальной выстилки на поверхности эндопротезов из реперена после IPOM в эксперименте (3 месяца). 1 – эндопротез из реперена 2 – формирование мезотелиальной выстилки и неоангиогенез на поверхности реперена в направлении от периферии к центру имплантата 3 – брюшная стенка 52 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 мес 3 мес 6 мес p=0.007 Рис. 18. Динамика площади покрытия мезотелиальной выстилкой поверхности эндопротезов из реперена после IPOM в зависимости от сроков. 60% 60% 49% 50% 40% 30% 20% 15% 10% 0% композитные реперен полипропилен p=1 p=0.002 PP Std/R - PP Std (p=0.03) композитные реперен полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 0 45 96,25 0 90 90 0 0 22,5 Рис. 19. Площадь покрытия эндопротезов мезотелием после IPOM. 53 Рис. 20. Формирование неоперитонеума на поверхности эндопротезов из реперена от периферии к центру (IPOM в эксперименте 1 месяц). 1 – эндопротез из реперена 2 – направления неоангиогенеза и формирования неоперитонеума на поверхности имплантата 3 – брюшная стенка 4 – стенка кишки Результаты IPOM в группе композитных эндопротезов Вид зоны пластики композитными имплантатами со стороны брюшной полости не отличался от результатов имплантации реперена. Большая часть поверхности эндопротезов была свободна от спаек, участие в спаечном процессе стенки кишки отмечено в одном наблюдении. На поверхности реперена определялся формирующийся мезотелий. Каких-либо специфических проблем, связанных с применением композитных эндопротезов, не наблюдали. Результаты имплантации представлены на рис. 21 - 24. На рис. 22. представлен вид брюшной стенки в зоне пластики. На разрезе хорошо заметно, что эндопротез прочно интегрирован в ткани брюшной стенки, но спаек и сращений на его висцеральной поверхности нет. 54 Рис. 21. IPOM в группе композитных эндопротезов (1 месяц). 1 – композитный эндопротез 2 – формирование спаек с краем эндопротеза 3 – единичная спайка с центральной частью эндопротеза 4 – неоангиогенез и неоперитонеум 5 – брюшная стенка Рис. 22. IPOM в основной группе. Вид брюшной стенки на разрезе. 1 – плетеная париетальная часть сетки 2 – антиадгезивная висцеральная часть эндопротеза 3 – брюшная стенка 55 Рис. 23. IPOM в группе композитных эндопротезов (3 месяца). 1 – композитный эндопротез, поверхность выстлана неоперитонеумом 2 – петли кишки 3 – брюшная стенка Рис. 24. IPOM в группе композитных эндопротезов (6 месяцев). 1 – композитный эндопротез, поверхность выстлана неоперитонеумом 2 – неоангиогенез 3 – единичная спайка между краем эндопротеза и петлей кишки 4 – брюшная стенка 5 – петли кишки 56 При исследовании макроскопических препаратов установлено, что выраженность спаечного процесса вокруг композитных эндопротезов в среднем на всех сроках составила 1,9 балла. При сравнении с группой полипропилена выявлены статистически значимые различия (p=0.00005, Z=-4.074, U=11.0), при сравнении с группой реперена p=0.146 (Z=-1.453, U=58.0) (рис. 11.). Формирование спаечных сращений чаще происходило по краю эндопротеза. Образование непрочных спаек с центральной частью эндопротеза отмечено в 20% наблюдений на сроке 6 месяцев (рис. 27.). Выраженность спаечного процесса составила от 1 до 3,7 баллов и не менялась на разных сроках наблюдения (p=0.22). Участие в спаечном процессе стенки кишки отмечено в 1 наблюдении (10%), в группе полипропилена – в 18 случаях (81,82%, p=0.0002, Z=-3.75, U=31) , с группой реперена статистически значимых различий не было (рис. 12.). Прочность фиксации композитных эндопротезов к брюшной стенки оказалась достаточной (2,5 балла), при сравнении с группами реперена (1,94 балла, p=0.04, Z=-2.08, U=47.5) и полипропилена (2,86 балла, p=0.03, Z=-2.14, U=70.0) выявлены статистически значимые различия (рис. 16.). Прочность фиксации протезов составила от 2,0 до 2,8 баллов и не менялась на разных сроках исследования (p=0.12). На поверхности композитных эндопротезов, как и в группе реперена, отмечали формирование неоперитонеума от периферии к центру имплантата (рис. 25.). В одном из наблюдений висцеральная сторона пластины из реперена была повреждена на этапе имплантации, в результате неоперитонеум и неоангиогенез происходил не только в горизонтальном направлении от краев эндопротеза, но и вертикальном направлении через плетеную макропористую структуру полипропилена и ячейки париетальной поверхности реперена (рис. 26.). Неоперитонеум отмечен в 70% наблюдений, средняя площадь составила 49% (рис. 19.). При сравнении с группой полипропилена выявлено статистически значимое отличие по площади сформированного неоперитонеума (p=0.03; Z=2.11; U=159.0). При сравнении с группой реперена статистическая 57 значимость p=1. На сроке наблюдения 1 месяц 20% протезов имели мезотелиальную выстилку, а к 3 месяцам 78% имплантатов были покрыты неоперитонеумом, однако статистически значимых отличий на различных сроках исследования не получено (p=0.1). Рис. 25. Неоперитонеум на поверхности композитного протеза (1 месяц). 1 – композитный эндопротез 2 – неоангиогенез 3 – брюшная стенка Рис. 26. Неоперитонеум на поверхности композитного протеза (3 месяца). 1 – неоангиогенез от периферии к центру в горизонтальной плоскости; 2 – прорастание сосудов через поврежденный участок реперена. 58 Рис. 27. Формирования спаек и неоперитонеума на поверхности композитного эндопротеза (6 месяцев). 1 – композитный эндопротез 2 – спайки с центральной частью эндопротеза 3 – спайка с краем эндопротеза 4 – брюшная стенка Результаты IPOM в группе полипропилена В контрольной группе выраженность спаечного процесса оказалась наибольшей и составила 5,77 баллов (рис. 11.). Результаты представлены на рис. 28 - 30. Вокруг полипропиленовых сеток всегда образовывались прочные (2,73 балла по 3-х балльной шкале) спайки: плоскостные - в 100% и шнуровидные в 45,45% наблюдений. Спайки образовывались как с краем сетки (100%), так и с ее центром (77,27%) (рис. 31.). В группе реперена спаек с центром эндопротеза не было (p=0.000002; Z=-4.747; U=42.5); в группе композитных материалов – 20% наблюдений (p=0.003; Z=-2.986; U=47.0)). Стенка кишки была фиксирована к сетке в 81,81% случаев (рис. 12.). Однако случаев развития кишечной непроходимости у кроликов не было. Выражен- 59 ность спаечного процесса на разных сроках наблюдения составила от 6,0 до 5,64 балла и статистически значимо не менялась (p=0.7). Прочность фиксации пролена к брюшной стенке была расценена как достаточная и составила 2,86 балла по 3-х балльной шкале (рис. 16.). Эта прочность далее статистически значимо не менялась (p=0.8). Случаев дислокации эндопротеза не было. Отмечены эпизоды сморщивания сеток (рис. 32.). На поверхности полипропилена, свободной от спаек, отмечали образование неоперитонеума (40,9% наблюдений). Мезотелиальная выстилка формировалась на площади от 10 до 80% (в среднем 14,55%) (рис. 19.). При сравнении полученных результатов группы PP Std на сроках исследования 1, 3 и 6 месяцев статистически значимых отличий по площади формирования мезотелия не выявлено (p=0.6). Рис. 28. IPOM в группе полипропилена (1 месяц). 1 – эндопротез из стандартного полипропилена 2 – спайки с краем эндопротеза и с центральной частью сетки 3 – брюшная стенка 60 Рис. 29. IPOM в группе полипропилена (3 месяца). 1 – стандартный полипропилен 2 – толстая кишка 3 – брюшная стенка Рис. 30. IPOM в группе полипропилена (6 месяцев). 1 – стандартный полипропилен 2 – петли кишки 3 – брюшная стенка 61 77% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 0% композитные реперен полипропилен p=0.07 p=0.000002 PP Std/R - PP Std (p=0.03) композитные реперен полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 0 0 0,25 0 0 0 0,75 1 1 Рис. 31. Частота образования спаек с центральной частью эндопротеза после IPOM в эксперименте. Рис. 32. Сморщивание сетки в размерах в группе полипропилена (3 мес.). 1 – деформированная сетка из стандартного полипропилена 2 – петли кишки 3 – брюшная стенка 62 На сроке 6 месяцев в группе экстраперитонизации края (I группа) получены следующие результаты, статистически значимо отличающиеся от группы контроля (II группа). Вокруг сеток с экстраперитонизацией края отмечена меньшая выраженность спаечного процесса – 4 балла, в группе контроля – 6,2 балла (p=0. 02; Z=-2.242; U=0.5) (рис. 33.). Фиксация стенки кишки к сетке в I группе происходила в 25% случаев, во II группе в 100% наблюдений (p=0.04; Z=-2.087; U=2.5). Неоперитонеум образовывался на всех сетках I группы, во II группе – в 40% имплантаций (p=0.04; Z=2.035; U=36.0). Площадь неоперитонеума составила в I группе – 55%, в группе контроля – 6% (p=0.02; Z=2.367; U=20.0). Прочность фиксации сеток к брюшной стенке статистически значимо не отличалась от контрольной группы и составила 2,75 и 2,8 балла соответственно (p=1; Z=0; U=9.5). Рис. 33. Результат в группе экстраперитонизации края сетки (группа I) при IPOM (6 месяцев) 1 – край сетки с экстраперитонизацией, свободный от спаек 2 – край сетки без экстраперитонизации с фиксированной кишкой 3 – кишка 4 – брюшная стенка 63 3.2 Морфологические исследования В сроки 1 месяц наблюдали формирование молодой соединительной ткани на всех препаратах. Наибольшее количество коллагеновых волокон отмечали в серии PP Std, они образовывали спиралевидные пучки вокруг элементов эндопротеза, сплетения, узлы. Волокна сетки PP Std были интегрированы в ткани брюшной стенки (рис. 34.). Здесь же присутствовал значительный пул фибробластов, отмечена большая толщина соединительнотканной капсулы, наименьшее количество сосудов. К краю сетки была фиксирована стенка толстой кишки (рис. 35.). В последней имелась значительная клеточная инфильтрация, что означает присутствие выраженного воспалительного компонента (рис. 36.). Рядом с этим же участком количество коллагена было максимальным. Вне зоны спаечного процесса висцеральная поверхность содержала зоны коллагена и участки неоперитонеума (рис. 37.). Здесь не наблюдали признаков воспаления, а зона пластики была покрыта вновь сформированной брюшиной. Последняя присутствовала даже в непосредственной близости от непосредственного индуктора коллагеногенеза – узла сетки (сплетения ее волокон). С другой стороны, мезотелизация после имплантации PP Std не была адекватной. На соседних участках наблюдали участки неполноценного, фенестрированного неоперитонеума, хотя в этой зоне отсутствовал спаечный процесс, не было воспалительной инфильтрации, ангиогенез оценивался как вполне достаточный, а коллагеногенез был выражен весьма умеренно (рис. 38.). На поверхности эндопротезов R располагался тонкий сплошной неоперитонеум (рис. 39, 40.). Не было отмечено выраженной воспалительной инфильтрации, имел место минимальный коллагеногенез, спаечный процесс со стороны брюшной полости в зоне имплантации практически полностью отсутствовал. Однако не было и хорошей фиксации самого эндопротеза к тканям брюшной стенки, а мезотелиальный слой очень легко отделялся от сетки. 64 Рис. 34. Зона пластики после имплантации стандартного полипропилена (1 месяц), окраска по Ван-Гизону х 200. 1 – волокна сетки из полипропилена 2 – соединительная ткань Рис. 35. Зона пластики после имплантации стандартного полипропилена (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 200. 1 – волокна сетки из полипропилена 2 – соединительная ткань 3 - кишка 65 Рис. 36. Зона пластики после имплантации стандартного полипропилена (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 400 1 – эпителий кишки 2 – клеточная инфильтрация Рис. 37. Зона пластики после имплантации стандартного полипропилена (1 месяц), окраска по Ван-Гизону х 100. 1 – волокна сетки 2 – соединительная ткань 3 – неоперитонеум 66 Рис. 38. Зона пластики после имплантации стандартного полипропилена (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 400. 1 – соединительная ткань 2 – сосуд 3 – неоперитонеум 4 – зона фенестрации неоперитонеума Рис. 39. Зона пластики после имплантации реперена (1 месяц), окраска по Ван-Гизону х 100. 1 – элементы эндопротеза 2 – соединительная ткань 3 – сосуды 4 – неоперитонеум 5 – непрочная интеграция эндопротеза в ткани брюшной стенки 67 Рис. 40. Зона пластики после имплантации реперена (1 месяц), окраска по Ван-Гизону х 400. 1 – элементы эндопротеза 2 – сосуд 3 – неоперитонеум Рис. 41. Зона пластики после имплантации композитного эндопротеза PP Std/R (1 месяц), окраска гематоксилином и эозином х 200. 1 – волокно сетки 2 – соединительная ткань 3 – сосуды 4 - неоперитонеум 68 Таблица 8. Толщина соединительнотканной капсулы вокруг элементов эндопротеза. полипропилен реперен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 49,25 110,5 194 20 24,5 28,75 Поверхность зоны имплантации композитных эндопротезов PP Std/R не имела принципиальных отличий и представляла собой адекватно и непрерывно сформированный неоперитонеум. Имелся сплошной слой мезотелия, его толщина была одинаковой на протяжении среза препарата, зон фенестрации не было на всей поверхности (рис. 41.). Количество коллагена и сосудов в зоне плетеной структуры сетки соответствовало изменениям в группе эндопротезов PP Std. Результаты морфометрического исследования представлены в таблице 8. Особенности формирования соединительной ткани вокруг элементов сетки были следующими. Максимальную толщину капсулы наблюдали после имплантации PP Std, минимальную – когда использовали сетку R. При сравнении данных по толщине капсулы PP Std и R p=0.0000007, Z=0.393, отличия статистически значимы. 3.3 Клинические исследования Проведен анализ ближайших послеоперационных результатов. Летальности и системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. Средний койко-день в группе реперена составил 11,75, в группе композитных эндопротезов – 14,8, в группе полипропилена – 15,9 дней. Статистически значимых отличий между группами R и PP Std, а также R и PP Std/R не выявлено (p=0.07 и p=0.08 соответственно). При сравнении групп PP Std и PP Std/R также статистически достоверных отличий не выявлено (p=0.8, Z=0.25273, U=469.5). При анализе продолжительности операции установле- 69 но, что статистически значимого отличия исследуемых групп по этому параметру не было. При сравнении групп R (76,7 мин) и PP Std/R (92,1 мин) p= 0.1522, Z= -1.43875, U= 56. В группах PP Std/R и PP Std (87,8 мин) p=0.58898, Z=0.54031, U=459, при сравнении групп PP Std и R p=0.14762, Z=-1.44799, U=265. Результаты представлены на рис. 42. В группах реперена и композитных эндопротезов отмечено статистически значимое отличие по продолжительности восстановления перистальтики в ближайшем послеоперационном периоде при сравнении с группой полипропилена (p=0.05 и p=0.04 соответственно). Результаты представлены на рис. 43. Начало отхождения газов отмечали в группе реперена через 2,2 суток, в группе композитных материалов – 2,3 суток и в группе полипропилена – 2,3 суток. Статистически значимого отличия исследуемых групп по данному параметру не было (при сравнении групп R и PP Std p=0.5; R и PP Std/R – p=0.3; PP Std/R и PP Std – p=0.6). Средняя продолжительность тяжелого состояния пациентов в послеоперационном периоде соответствовала времени лечения в ОРИТ и составила в группе реперена – 1,92 суток, в группе композитных материалов – 1,79 суток и в группе полипропилена – 1,9 суток. При сравнении исследуемых групп по продолжительности тяжелого состояния статистически значимых отличий не выявлено (при сравнении групп R и PP p=0.28; R и PP Std/R – p=0.95; PP Std/R и PP Std – p=1). Состояние пациентов было расценено как удовлетворительное раньше в группе композитных материалов – в среднем в начале 4-х послеоперационных суток (3,29 суток), в то время как в группе полипропилена данный показатель составил 4,73 суток (p=0.0096), а в группе реперена – 5,18 сут (p=0.01354). Различия между группами R и PP Std не были статистически значимыми (p=0.35). Результаты представлены на рис. 44. Средняя продолжительность субфебрильной температуры у пациентов в послеоперационном периоде составила в группе R – 1,22 суток, в группе PP Std/R – 1,0 сутки, и в группе PP Std – 0,62 суток. По данному параметру статистически значимых отличий в исследуемых группах не выявлено (при сравнении групп R и PP Std p=0.36; R и PP Std/R – p=0.35; PP Std/R и PP Std – p=0.83). 70 В исследуемых группах пациентов было отмечено формирование сером послеоперационных ран и ряд раневых осложнений. В группе реперена в 1 наблюдении (6,67%) сформировался инфильтрат и гематома послеоперационной раны. Гематома была эвакуирована пункционно на 9-е послеоперационные сутки. В группе композитных эндопротезов раневых осложнений не было, у одной пациентки сформировалась серома п/о раны (6,67%). В связи с небольшими размерами серомы было принято решение от пункции воздержаться. При контрольном осмотре через 1 месяц серома не определялась. В группе полипропилена наблюдали серомы послеоперационных ран в 6 случаях (10%), инфильтрат п/о раны – в 5 наблюдениях (8,33%), гнойные раневые осложнения (нагноение п/о раны и лигатурный абсцесс) в 2 случаях (3,33%). Статистически значимых отличий по формированию сером и раневым осложнениям в исследуемых группах не отмечено (p=0.2294). 100 80 минуты 92,1 87,8 76,7 60 40 20 0 реперен композитные полипропилен p=0.15 p=0.59 R - PP Std (p=0.15) реперен композитные полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 52,5 60 111,25 60 90 116,25 60 90 120 Рис. 42. Продолжительность операции IPOM. 71 1,6 1,4 1,2 1 п/о сутки 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,55 1,36 1,12 реперен композитные полипропилен p=0.96 p=0.04 R - PP Std (p=0.05) Рис. 43. Восстановление перистальтики при IPOM. 6 5,2 4,7 5 4 3,3 п/о сутки 3 2 1 0 реперен композитные полипропилен p=0.07 p=0.0096 R - PP Std (p=0.5) реперен композитные полипропилен Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 4 5 6 2 3 4,25 3 5 6 Рис. 44. Динамика общего состояния пациентов до удовлетворительного при IPOM. 72 52% 49% 49% 52% 50% 48% 46% PH 50% 44% 46% 47% композитные полипропилен 42% реперен p=0.15/p=0.46 MH MH PH p=0.6/p=0.3 Рис. 45. Параметры качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде IPOM. В отдаленном послеоперационном периоде в группе реперена отмечен рецидив грыжи у одного пациента (6,67%). В группе композитных эндопротезов и полипропилена рецидивов не выявлено. Показатели качества жизни пациентов в исследуемых группах представлены на рис. 45. Установлено, что параметры качества жизни были высокими и статистически значимо не отличались в исследуемых группах. При сравнении групп R и PP Std по физическому компоненту здоровья (PH) p=0.3, по психологическому компоненту (MH) – p=0.5. Статистически значимых отличий по наличию у пациентов ощущений инородного тела в ране и хронической боли после IPOM не получено. Подобные жалобы предъявляют 23% пациентов после имплантации реперена, 25% в группе композитных эндопротезов и 29,4 % опрошенных в группе полипропилена (p=0.6). При ультразвуковом исследовании зоны пластики брюшной стенки с применением композитного эндопротеза установлено, что имплантат определяется in situ в виде гиперэхогенной линейной структуры толщиной 2-4 мм, фиксирован к тканям брюшной стенки. Со стороны брюшной полости к вис- 73 церальной поверхности эндопротеза прилежат петли кишки. Определяется перистальтика и свободное скольжение кишки относительно эндопротеза при вдохе. На всей площади эндопротеза участков с подвижностью кишечных петель менее 1 см не выявлено, что говорит об отсутствии спаечных сращений в зоне пластики. Результаты оперативного лечения с помощью описанного оригинального способа пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах с экстраперитонизацией краев эндопротеза брюшиной представлены в виде клинического примера. Пациентка К., 75 лет, история болезни № 4345, ранее перенесла операцию по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Вмешательство завершено пластикой по стандартному способу inlay с применением сетки из полипропилена. Обратилась в клинику в июне 2008г. При обследовании выявлено, что рецидива грыжи нет. Имеется абсцесс брюшной стенки в зоне пластики. Гнойник вскрыт и дренирован, проведен курс антибиотикотерапии. Выявлено, что его дном является полипропиленовая сетка. Удалось купировать гнойный процесс, больная выписана. В июле 2008г. вновь обратилась по поводу гнойного парапротезного свища в том же месте. Произведена санация свища, курс антибиотикотерапии, перевязки, но свищ не закрылся. На компьютерной томографии выявлено, что в зоне ранее произведенной пластики имеется грубо выраженный спаечный процесс, непосредственно к рубцу припаяны петли кишки. На ирригоскопии опухолевый процесс исключен. На фистулографии установлено, что в зоне пластики, в области расположения эндопротеза сформировался тонкокишечный свищ (рис. 46.). 10.09.2008г. произведена обширная реконструктивная операция. Во время вмешательства установлено наличие грубого спаечного процесса в брюшной полости по периферии зоны ранее произведенной операции. Один из краев ранее имплантированной в брюшную полость сетки вызвал пролежень стенки тонкой кишки и образование кишечного свища. Выделить свищевой ход из тканей брюшной стенки невозможно. Выполнено иссечение 74 участка брюшной стенки вместе с сеткой и резекция тонкой кишки со свищом (рис. 47.). Выполнен энтеро-энтероанастомоз. Размер дефекта в брюшной стенке 15 х 15 см. Принято решение об атензионной пластике с помощью синтетического материала – сетки PP Std. Изолировать зону пластики и сетку от петель кишечника с помощью брюшины и сальника не представляется возможным. Выполнено замещение образовавшегося обширного дефекта брюшной стенки предлагаемым авторами способом с применением композитного эндопротеза PP Std/R и экстраперитонизацией его краев. Исследован удаленный во время операции препарат, при этом установлено, что именно сетка своим острым краем вызвала пролежень стенки тонкой кишки и образование свища (рис. 48.). Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 1,5 года, местные воспалительные явления отсутствуют, свищей нет. Жалоб, связанных с грыжесечением не предъявляет. При ультразвуковом сканировании брюшной полости эндопротез in situ, со стороны брюшной полости к висцеральной поверхности эндопротеза прилежит перистальтирующая петля тонкой кишки. При спокойном дыхании и глубоком вдохе определяется свободное скольжение кишки относительно протеза. В зоне пластики не выявлено участков с подвижностью кишечных петель менее 1 см относительно имплантата, что говорит об отсутствии спаечных сращений стенки кишки с композитным эндопротезом. Рецидива грыжи нет. Показатели качества жизни высокие. 75 Рис. 46. Образование тонкокишечного свища в зоне контакта с PP Std эндопротезом в отдаленном послеоперационном периоде IPOM (фистулография). 1 – эндопротез 2 – тонкокишечный свищ 3 – кишка Рис. 47. Тонкокишечный свищ после IPOM полипропиленом (резекция тонкой кишки со свищом, удаление эндопротеза и участка брюшной стенки). 1 – тонкая кишка 2 – спаечный конгломерат 3 – участок брюшной стенки со свищом 76 Рис. 48. Образование тонкокишечного свища в зоне контакта с PP Std эндопротезом в отдаленном послеоперационном периоде IPOM. 1 – полипропиленовая сетка 2 – кишечный свищ 3 – слизистая тонкой кишки Таким образом, в ходе проведенного экспериментально-клинического исследования были изучены эндопротезы PP Std и R, а также композитный имплантат из этих материалов в качестве протезов для интраабдоминальной пластики грыжевых дефектов брюшной стенки. Было установлено, что наибольшую тканевую реакцию вызывает полипропилен (толщина соединительно-тканной капсулы – 110,5 мкм, прочность фиксации протеза – 2,86 балла, выраженность спаечного процесса – 5,77 балла с вовлечением полых органов в 82 % наблюдений, площадь покрытия поверхности эндопротеза мезотелием – 15%). При интраабдоминальной имплантации PP Std вызывает выраженный тканевой ответ не только со стороны брюшной стенки с формирование прочной соединительнотканной капсулы и хорошей интеграцией эндопротеза в брюшную стенку, но и с висцеральной поверхности. Это ведет к формированию грубого спаечного процесса в зоне имплантации с участием 77 стенки кишки. При микроскопии полученных препаратов выявлена выраженная воспалительноклеточная инфильтрация в зоне имплантации PP Std. Внутрибрюшинная имплантация реперена не вызывает столь сильной тканевой реакции (толщина соединительно-тканной капсулы – 24,5 мкм, прочность фиксации протеза – 1,94 балла, выраженность спаечного процесса – 0,94 балла с вовлечением стенки кишки в 10 % наблюдений, площадь покрытия поверхности эндопротеза мезотелием – 60%, p=0.002). Такие свойства материала обеспечили хорошую мезотелизацию протеза, однако фиксация имплантата к тканям брюшной стенки оказалась недостаточной. При микроскопии отмечена наименьшая лейкоцитарная инфильтрация зоны пластики и меньшее содержание коллагеновых волокон вокруг элементов протеза. При IPOM тканевая реакция на композитные имплантаты с париетальной стороны соответствовала группе PP Std, с висцеральной – реперену (прочность фиксации протеза – 2,5 балла, выраженность спаечного процесса – 1,9 балла с вовлечением полых органов в 12 % наблюдений, площадь покрытия поверхности эндопротеза мезотелием – 49%). Данную картину подтвердили результаты морфологических исследований. В клинической части работы установлено, что применение композитных эндопротезов в клинике не влияет на продолжительность операции (92,14 мин в группе композитных материалов; 87,83 мин в группе полипропилена, p=0.6). Послеоперационный период после IPOM композитными материалами протекал гладко у всех пациентов и характеризовался ранним восстановлением перистальтики (R - 1,36 суток, PP Std/R – 1,12 сут, PP Std – 1,55 сут, p=0.04) и более быстрым улучшением общего состояния до удовлетворительного по сравнения с группой полипропилена (R - 5,2 суток, PP Std/R – 3,3 сут, PP Std – 4,7 сут, p=0.001). Не было раневых осложнений и летальности в группе PP Std/R. В отдаленном послеоперационном периоде после IP- 78 OM композитными эндопротезами рецидивов не было, качество жизни пациентов оставалось высоким. Обсуждение Вентральные грыжи остаются проблемной патологией современной хирургии. Внедрение ненатяжной пластики с помощью синтетических эндопротезов позволило значительно улучшить результаты лечения грыж как в плановом порядке, так и в ургентной хирургии. Интраабдоминальная атензионная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами зарекомендовала себя как один из наиболее надежных и простых в техническом отношении методов операции, позволяющих выполнить пластику практически любого дефекта брюшной стенки. Внутрибрюшинное расположение сетки позволяет уменьшить травматичность операции, отказавшись от разделения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, и сократить время вмешательства, что немаловажно при экстренной операции в условиях кишечной непроходимости и вмешательствах у пожилых пациентов. Методика IPOM с фиксацией эндопротеза трансапоневротическими швами отличается легкостью в освоении и прекрасной повторяемостью, что делает её доступной для большинства практикующих хирургов, в том числе и для молодых специалистов. Недостатком данного метода можно считать контакт эндопротеза с внутренними органами, что может стать причиной внутрибрюшных осложнений в виде формирования грубого рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, пролежня стенки кишки краем имплантата с последующим образованием абсцессов и кишечного свища в зоне пластики. Поэтому IPOM следует признать операцией выбора в ургентной хирургии, а в плановых ситуациях использовать методики с внебрюшинным расположением имплантата (комбинированные методы, ретромускулярная пластика, либо методики inlay, sublay с экстраперитонизация всей сетки брюшиной). При плановом вмешательстве показанием для интраабдоминальной пластики брюшной стенки эндопротезом следует считать вентральные грыжи больших и гигантских раз- 79 меров у пациентов с высоким анестезиологических риском, у которых увеличение продолжительности и травматичности операции нецелесообразно и опасно развитием системных осложнений. Возможным вариантом решения проблемы интраабдоминальных осложнений операции IPOM является использование композитных эндопротезов или имплантация двух сеток из разных материалов, а также исключение контакта края эндопротеза с внутренними органами путем экстраперитонизации края имплантата. В настоящей работе доказано, что композитные имплантаты, изготовленные из плетеной полипропиленовой сетки (париетальная сторона) и сплошного антиадгезивного покрытия из реперена (висцеральная сторона), позволяют обеспечить надежную фиксацию к тканям брюшной стенки (2,50 балла из 3, при сравнении PP Std/R - PP Std, p=0.03) и минимальный адгезивный процесс в зоне имплантации (1,90 балла из 6, при сравнении PP Std/R PP Std, p=0.00005). Макроскопический анализ препаратов показал, что использование сверхгладкого покрытия из реперена позволяет достичь формирования неоперитонеума на поверхности эндопротезов при IPOM как при использовании материала R в качестве единственного, так и в составе композитных имплантатов. Так средняя площадь покрытия поверхности реперена составила 60%, композитных эндопротезов – 49%, в то время, как для полипропилена этот показатель в среднем составил 15%, а в группе контроля (PP Std без экстраперитонизации края) - лишь 6% (при сравнении R - PP Std, p=0.002; PP Std/R - PP Std, p=0.03). Сплошная мезотелиальная выстилка на поверхности протеза формировалась через 3 месяца от момента имплантации. Было установлено, что спайки внутренних органов чаще формируются с краем эндопротеза (67,4% всех наблюдений), чем с центральной его частью (34,8% всех наблюдений, p=0.002). Это характерно как для стандартного по- 80 липропилена, так и для эндопротезов, покрытых сверхгладким репереном. Можно высказать предположение о формировании спаек с зоной фиксации имплантата. Здесь париетальная брюшина подвергается воздействию шовного материала, что ведет к её повреждению, повышенной экссудации фибриногена, формированием фибринозных наложений с последующим образованием спаечных сращений. Приведенные в работе данные убеждают в необходимости изоляции ригидного края эндопротеза от органов брюшной полости. Достигнуть этого позволяет предложенный способ экстраперитонизации края имплантата. По данным эксперимента, при использовании этой методики выраженность спаечного процесса и частота фиксации к эндопротезу стенки кишки меньше в 1,55 и 4 раза соответственно (p=0.02, p=0.04). Морфологический анализ препаратов позволил выявить в течении репаративного процесса ряд отличий, обусловленных материалом сетки и ее структурой. Это следует учитывать при выборе эндопротеза для IPOM. Полипропиленовая сетка максимально индуцирует образование соединительной ткани вокруг ее элементов (толщина соединительно-тканной капсулы – 110,5 мкм). Данный фактор представляется важным при высоком риске рецидивирования грыжи (грыжевая болезнь, многократные рецидивы и повторные операции, ожирение и др.). Применение PP Std в такой ситуации позволит уменьшить возможность рецидива. Но эту сетку следует располагать как можно дальше от органов брюшной полости, чтобы не индуцировать избыточный коллагеногенез в последней, избежать развития грубого спаечного процесса. Это ограничивает применение сетки PP Std в интраперитонеальной позиции. Реперен приводит к минимальному образованию соединительной ткани (толщина соединительно-тканной капсулы была в 4,51 раз меньше группы PP Std и составила 24,5 мкм, p=0.0000007). При высоком риске рецидива грыжи 81 его использование не показано. С другой стороны, указанные результаты можно считать положительными при интраперитонеальном расположении эндопротеза, так как риск формирования грубых сращений между зоной протезирующей пластики и органами брюшной полости следует оценивать как наименьший. При необходимости удаления этой сетки данная манипуляция может быть выполнена относительно легко. Такое свойство оказалось исключительно полезным, при применении эндопротез R для временного закрытия брюшной полости (лапаростомия при распространенном перитоните). Течение репаративного процесса при использовании плетеного эндопротеза из полипропилена сопровождается прорастанием соединительной ткани со стороны брюшной стенки сквозь структуру сетки. При минимальной альтерации брюшины спаечный процесс выражен минимально, но структура неоперитонеума — неполноценная. В иных случаях развивается избыточный коллагеногенез. Присутствие большого количества коллагена на поверхности зоны имплантации может быть ассоциировано с адгезивным процессом со стороны брюшной полости. В фиксированной стенке кишки присутствует воспалительный компонент, а формирования неоперитонеума не происходит. Эти феномены создают предпосылки для спаек и свищей. Указанные явления типичны для PP Std. Если применяется композитная сетка PP Std/R со сплошным антиадгезивным покрытием на висцеральной стороне, репаративный процесс протекает с образованием полноценного неоперитонеума на висцеральной поверхности всей зоны имплантации. Состав волокон плетеного компонента (PP Std) композитного эндопротеза обусловливает различную структуру формирующейся соединительной ткани, но мезотелизация противоспаечной пластины из компонента R всегда адекватная. В ходе анализа морфологической картины зоны экспериментальной протезирующей пластики по технологии IPOM складывается следующее впечатление: любой из исследованных материалов может быть использован 82 для протезирующей пластики брюшной стенки вместе с его достоинствами и недостатками. Применение сетки PP Std ассоциировано с максимальным коллагеногенезом и хорошей ее интеграцией в ткани брюшной стенки, присутствием воспалительного компонента и спаечным процессом с вовлечением полых органов. На основании морфологической картины следует предполагать, что в клинических условиях внутрибрюшинной пластике указанным материалом могут сопутствовать пролонгированная местная воспалительная реакция, спаечный процесс, но будет минимальное количество рецидивов. Применение реперена в качестве единственного материала целесообразно для временного закрытия брюшной полости, особенно в условиях уже существующего воспаления. Эндопротез обеспечит хорошую мезотелизацию и противоспаечный эффект, но не будет индуцировать воспаление и коллагеногенез, а при необходимости может быть легко удален. Указанная ситуация довольно часто встречается в хирургической практике при ведении пациентов с распространенным перитонитом открытым способом. Полученные в эксперименте данные вполне согласуются с клиническим опытом применения эндопротезов из реперена в качестве специального полимерного покрытия для лапаростомии. Пластика брюшной стенки репереном может привести к разрыву эндопротеза и рецидиву грыжи, что подтверждено клиническими результатами настоящего исследования. Закрытие дефектов брюшной стенки методом IPOM предполагает сочетание антиадгезивных свойств висцеральной поверхности эндопротеза и прочной интеграции сетки в ткани брюшной стенки. В ходе морфологического исследования установлено, что эти особенности присущи композитным материалам с волокнистой (плетеной) структурой париетальной стороны и сплошным антиадгезивным покрытием на висцеральной стороне. Полученные данные полностью согласуются с макроскопическим анализом зон имплантации. Поэтому применение указанных имплантатов следует признать 83 надежным и безопасным технологическим решением с позиций морфологии и патофизиологии репаративного процесса. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с вентральными грыжами показал, что применение композитных материалов в качестве эндопротезов для пластики брюшной стенки возможно и эффективно (гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие раневых осложнений и рецидивов в отдаленном п/о периоде, n=15). Применение композитного эндопротеза для IPOM статистически значимо не влияет на продолжительность операции (92,1 мин, при сравнении с группой полипропилена (87,8 мин) p=0.59), хотя подразумевает интраоперационное формирование предложенного эндопротеза. Использование материала PP Std/R позволяет достичь надежной пластики брюшной стенки, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, не увеличивает продолжительность стационарного лечения пациентов и не влияет на частоту развития раневых осложнений. Так продолжительность послеоперационного пареза кишки после IPOM композитным эндопротезом составляет 1,17 суток и меньше аналогичного показателя группы полипропилена на 25% (p=0.04); удовлетворительное состояние пациентов наступает раньше на 30% - через 3,29 суток, (p=0.01); послеоперационных раневых осложнений не отмечено; средний койко-день 14,8 сут (p=0.08). Полученные данные по ощущению инородного тела или хронических болей в ране в отдаленном послеоперационном периоде говорят об отсутствии статистически значимых различий между исследуемыми группами (R 23%, PP Std/R - 25%, PP Std - 29,4 %, p=0.6). По данным УЗИ зоны пластики брюшной стенки с применением композитного эндопротеза в отдаленном послеоперационном периоде не было выявлено спаечных сращений между протезом и внутренними органами, что подтверждает эффективность применения реперена в качестве противоспаечного покрытия для имплантатов, используемых при IPOM. 84 Также не было выявлено статистически значимого различия результатов IPOM в исследуемых группах при анализе качества жизни пациентов (R: PH – 50%, MH – 52%; PP Std/R: PH – 46%, MH – 49%; PP Std: PH – 47%, MH – 49%, p=0.15). Из этого можно сделать вывод, что качество жизни пациентов после грыжесечения зависит от надежности пластики брюшной стенки, отсутствия осложнений операции и рецидива заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии и не снижается при использовании тяжелых (422 г/м2) композитных эндопротезов для IPOM. Таким образом, проведенное исследование доказывает возможность пластики брюшной стенки композитными имплантатами из полипропилена и реперена. Использование данной комбинации материалов в структуре эндопротезов позволяет добиться надежных результатов пластики, антиадгезивных свойств висцеральной поверхности имплантата и прочной интеграции париетальной плетеной части протеза в ткани брюшной стенки. Это обеспечивает гладкое течение раннего послеоперационного периода, отсутствие осложнений пластики и рецидива заболевания, а также высокие параметры качества жизни пациентов. Одним из способов профилактики интраабдоминальных осложнений IPOM следует признать предложенный способ экстраперитонизации края эндопротеза. 85 Выводы 1. Применение композитных эндопротезов из полипропилена и реперена для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж позволяет достичь более гладкого течения послеоперационного периода (раннее восстановление перистальтики через 1,17 суток (быстрее на 25%), p=0.04; удовлетворительное состояние пациентов наступает через 3,29 суток (на 30% раньше), p=0.01). 2. Внутрибрюшная пластика брюшной стенки с помощью полипропилена вызывает развитие грубого спаечного процесса в зоне имплантации (5,77 балла из 6). Сверхгладкое покрытие из реперена обладает антиадгезивными свойствами. Выраженность спаечного процесса при интраабдоминальной имплантации реперена и композитных эндопротезов (PP Std/R) оказалась в 6,2 и 3 раза меньше группы полипропилена (p=0.00000007 и p=0.00005). Покрытие из реперена предотвращает образование спаек с эндопротезом. 3. Применение полипропилена для интраабдоминальной пластики вызывает выраженную тканевую реакцию (толщина соединительно-тканной капсулы – 110,5 мкм, прочность фиксации протеза – 2,86 балла, выраженность спаечного процесса – 5,77 балла с вовлечением полых органов в 82 % наблюдений, площадь покрытия поверхности эндопротеза мезотелием – 15%). Тканевой ответ при имплантации реперена в 4,84 раза меньше (p=0.0000007). Применение композитных эндопротезов сочетает в себе лучшие стороны каждого материала и лишено их недостатков. 86 4. Применение композитных эндопротезов в оперативном лечении грыж брюшной стенки обеспечивает высокие показатели качества жизни (PH=46%, MH=49%, отсутствие рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде). Практические рекомендации 1. Выполнение внутрибрюшной пластики требует устранение контакта плетеного эндопротеза с полыми органами брюшной полости с помощью антиадгезивного покрытия из реперена. 2. Интраабдоминальная пластика брюшной стенки композитными эндопротезами из полипропилена и реперена показана при ущемленных вентральных грыжах, а в плановой хирургии при вентральных грыжах больших и гигантских размеров у пациентов с высоким анестезиологических риском. 3. Взаимную фиксацию антиадгезивного покрытия из реперена к эндопротезу следует выполнять нерассасывающимся атравматичным материалом из политетрафторэтилена или капроном 2/0 узловыми швами через каждые 3 см по краю сетки. Создание композитного эндопротеза больших размеров требует дополнительной фиксации полипропилена и реперена между собой в центральной части имплантата отдельными узловыми швами. 4. Во время экстренного вмешательства и при отсутствии композитного эндопротеза следует отграничивать плетеный эндопротез сальником. 87 5. Экстраперитонизацию края эндопротеза необходимо выполнять при внутрибрюшной пластике. 6. Реперен следует использовать при интраабдоминальной пластике брюшной стенки по поводу вентральных грыж только в качестве противоспаечного покрытия в составе композитного эндопротеза. Применение реперена в качестве единственного пластического материала в хирургии вентральных грыж не показано. Список литературы 1 Аболмасов А.В. Клеевая фиксация протезов в лапароскопической хирургии паховых грыж. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 12-13. 2 Абрамов С.А. К вопросу о внутрибрюшинных сращениях. Вест. хир. 1992; 4: 402-409. 3 Аверьянов М.Ю., Гаар Е.В., Горохов В.Н. Сравнительный анализ применения ненатяжных и традиционных способов герниопластики при грыжах живота. Современные технологии в медицине 2011; 3: 39–43. 4 Адамян А.А. Разработка новых биологически активных перевязочных средств и методология их применения. Хирургия 2004; 12: 10. 5 Адамян А.А., Султанова Н.О., Ромашов Ю.В., Гогия Б.Ш. Хирургические аспекты лечения кожно-жировых фартуков передней брюшной стенки у больных с ожирением. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2006; 4: 36-37. 6 Айдемиров А.Н., Абалян А.К. и соавт. Инфекционно-воспалительные осложнения и их профилактика при вентральных грыжесечениях с использованием сетчатых эндопротезов. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013:13-15. 88 7 Айдемиров А.Н., Абалян А.К. и соавт. Клинико-морфологические особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 15-16. 8 Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Снытко Н.П., Некрасов А.Ю., Безалтынных А.А. О предупреждении послеоперационных троакарных грыж. Эндоскопическая хирургия 2012; 18 (1): 35-37. 9 Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной непроходимости. Алматы, 1996: 256. 10 Баулин В.А. и соавт. Значение УЗИ - диагностики после герниопластики в паховой области. Мат. 17 межрег. науч. - практ. конф. "Актуальные проблемы современного практического здравоохранения", Пенза 2010: 32-33. 11 Белоконев В.И., Есмейкин И.М., Ковалева З.В. Compartment syndrome у больной с гигантской послеоперационной вентральной грыжей и способ его устранения. Герниология 2001; 2: 29. 12 Белоконев В.И., Ковалева З.В., Макаров В.Ю. Диагностика и хирургическое лечение больных с осложненными и рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья 2007; 29: 53-55. 13 Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Житлов А.Г., Ковалева З.В., Клюев К.Е., Кузнецов О.Е. Применение герниологических приемов у больных со сформированными кишечными свищами желудочно-кишечного тракта. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2011; 6(2): 58-62. 14 Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Шифрин Г.И. Морфофункциональные изменения в тканях при формировании жидкостных образований в 89 подкожной клетчатке у пациентов после грыжесечения. Тольяттинский медицинский консилиум 2011; 3(4): 20-21. 15 Белоконев В.И., Федорина Т.А., Заводчиков Д.А., Пономарева Ю.В. Патогенез паховой грыжи и обоснованность применения натяжных и ненатяжных способов пластики при ее лечении. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008; 3: 49-54. 16 Белоконев В.И., Федорина Т.А., Нагапетян С.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Послеоперационная вентральная грыжа в эксперименте. Герниология 2004; 2: 25. 17 Белоконев В.И., Федорина Т.А., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В. Морфологические подтверждения биомеханической концепции патогенеза вентральных грыж. Морфологические ведомости 2009; 3(4): 121-124. 18 Белянский Л.С., Свисенко О.В. Состояние тканей передней брюшной стенки крыс после имплантации аллопластического материала, обработанного коллагеном, в брюшную полость и при контакте с полостными органами. Морфология 2010; 4(4): 13-18. 19 Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Срукова А.Х. Роль и место протезирующих методов пластики передней брюшной стенки в хирургии первичных срединных грыж. Вестник новых медицинских технологий 2011; 1(18): 153–155. 20 Блинников О.И., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Лапароскопические операции при острой спаечной кишечной непроходимости у детей. Мат. междунар. конгр. "Лапароскопическая хирургия", М 1993: 82-87. 21 Богдан В.Г. Интраперитонеальная и подапоневротическая пластика в лечении послеоперационных грыж живота. Герниология 2009: 3(23); 6. 90 22 Богдан В.Г., Гаин Ю.М. Патогенез послеоперационных грыж: изменения метаболизма соединительной ткани - причина или следствие? Новости хирургии 2011; 19(6): 29-35. 23 Борисова И.Ю., Славин Л.Е. и соавт. Оценка частоты рецидивов после операций грыжесечения в зависимости от индивидуальных особенностей соединительной ткани пациентов. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 25-26. 24 Ботезату А.А. Выбор метода пластики больших и гигантских послеоперационных, рецидивных срединных грыж живота. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 28-29. 25 Брежнев В.П., Нарциссов Т.В. и соавт. Подготовка аутодермальных трансплантатов к герниопластике. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 12-13. 26 Винник Ю.С., Петрушко С.И. и соавт. Лапароскопическая герниопластика в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 36-37. 27 Винник Ю.С., Петрушко С.И., Миллер С.В. и соавт. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Красноярск 2011: 260. 28 Винокурова Т.И. Исследование прочностных свойств эндопротезов для герниопластики. Мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна Москва, Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского 2008; 2(1): 22-24. 29 Власов А.В., Кукош М.В. Проблема раневых осложнений при эндопротезировании брюшной стенки по поводу вентральных грыж. Современные технологии в медицине 2013; 5(2): 116-124. 91 30 Гайдуков К.М., Райбужис Е.Н., Хусейн А., Тетерин А.Ю., Киров М.Ю. Роль внутрибрюшного давления в нарушении легочного газообмена у больных после пластики вентральных грыж. Эфферентная терапия 2011; 17(3): 20-21. 31 Галимов О.В., Плечев В.В., Корнилаев П.Г. и соавт. Профилактика раневых осложнений при имплантационной герниопластике. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 41-42. 32 Гатауллин Н.Г., Плечев В.В., Латыпов Р.З., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. Новое в диагностике, лечении и профилактике спаечной болезни брюшины. Медицинский вестник Башкортостана 2007; 2(3): 36-41. 33 Глушков Н.И., Скородумов А.В., Сафин М.Г., Пахмутова Ю.А., Гурина А.В., Бельский И.И. Роль внутрибрюшного давления в прогнозировании тяжести заболевания у больных с деструктивным панкреатитом. Кубанский научный медицинский вестник 2013; 3(138): 46-47. 34 Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Султанова Н.О., Ромашов Ю.В. Хирургические аспекты лечения кожно-жировых фартуков передней брюшной стенки у больных с ожирением. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2006; 4: 36-37. 35 Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи. Хирургия 2007; 9: 50. 36 Гогия Б.Ш., Земляной А.Б., Звягин А.А., Блатун Л.А., Алиева М.А., Колтунов В.А., Жуков А.О. Сохранение эндопротеза передней брюшной стенки в условиях анаэробной неклостридиальной инфекции, осложненной тяжелым сепсисом и септическим шоком. клиническое наблюдение. Инфекции в хирургии 2011; 9(4): 61-64. 92 37 Гомозов Г.И., Кукош М.В. Ущемленные грыжи как проблема экстренной абдоминальной хирургии. Мат. 5-го научного форума «Хирургия 2004», Москва 2004: 97—98. 38 Гостевой А.А., Тарбаев С.Д., Тарбаев И.С. Аневризма брюшного отдела аорты и грыжи передней брюшной стенки как факторы проявления болезни соединительной ткани. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 42-43. 39 Гостевской А.А., Седов В.М., Тарбаев С.Д., Горелов А.С. Сравнительное исследование полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов для герниопластики в эксперименте. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии 2007; 4: 207. 40 Григорьев С.Г., Братийчук А.Н., Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С. Хирургическое лечение грыж живота и их осложнений. Самара, 2007: 300. 41 Десятникова И.Б., Сидоров М.А., Медведев А.П., Березова Л.Е. Опыт применения полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в условиях инфицирования. Медицинский альманах 2008; 5: 170-172. 42 Дубова Е.А. Особенности тканевой реакции на имплантацию сетки prolen, покрытой фибробластами. Вестник Российского государственного медицинского университета 2006; 2: 363-364. 43 Дубова Е.А., Чекмарева И.А., Щеголев А.И., Филаткина Н.В., Чижов Д.В. Морфологические изменения в зоне имплантации сетчатых эндопротезов "prolen" и "эсфил". Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2006; 141(5): 590-595. 44 Дубова Е.Л., Щеголев А.И., Чекмарева И.А., Филаткина Н.В., Чижов Д.В., Егиев В.Н. Морфологическая характеристика тканевой реакции в 93 зоне имплантации нетканого полипропиленового эндопротеза "Cousin". Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2007; 143(5): 595600. 45 Дудельзон В.А., Паршиков В.В., Ротков А.И. Интраперитонеальная пластика сетчатыми эндопротезами (IPOM) как метод выбора в современной герниологии. Мат. науч. - практ. конф. с междунар. участием "Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии", Саранск 2010: 75 - 76. 46 Егиев В.Н., Дубова Е.А., Щеголев А.И., Чекмарева И.А., Филаткина Н.В., Чижов Д.В. Тканевая реакция на имплантацию облегченных полипропиленовых сеток. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2006; 142(12): 687-692. 47 Егиев В.Н., Ермаков Н.А. Клеевая фиксация протезов при лапароскопической герниопластике: первый опыт. Герниология 2009; 3(23): 14. 48 Егиев В.Н., Лядов В.К. Клинический опыт лапароскопической интраперитонеальной пластики послеоперационных грыж. Герниология 2008; 1: 44-48. 49 Егиев В.Н., Мершина Е.А., Васильева Е.С., Синицын В.Е., Лядов В.К. Возможности функциональной МРТ в оценке спаечной болезни после пластики передней брюшной стенки. Кубанский научный медицинский вестник 2010; 6: 95-100. 50 Егиев В.Н., Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Щеголев А.И., Дубова Е.А. сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию обычных полипропиленовых сеток и с фиксированными на них аутофибробластами. Вестник Российского университета дружбы народов 2012; 6: 132140. 94 51 Егиев В.Н., Шурыгин С.Н., Чижов Д.В. Сравнение результатов пластики брюшной стенки «тяжелыми » и «легкими» полипропиленовыми эндопротезами при лечении послеоперационных вентральных грыж. Московский хирургический журнал 2012; 2: 20-23. 52 Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Ильичев В.А., Горчаков В.К., Андреев В.Г. Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж. Трудный пациент 2005;3(10): 23-27. 53 Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Упырев А.В., Ильичев В.А. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки. Медицинский альманах 2009; 3: 23-28. 54 Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Ильичев В.А., Раскатова Е.В., Драйер М.Н. Комбинированная пластика ущемлённых грыж передней брюшной стенки. Медицинский алфавит. 2011; 1(3): 16-19. 55 Ермолов А.С., Шляховский И.А., Храменков М.Г. Состояние хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости за 2008–2012 гг. V конгресс московских хирургов, Москва 2013.Медицинский алфавит 2013; 2(14): 5-13. 56 Ерюхин И. А., В.П. Петров, М.Д. Ханевич. Кишечная непроходимость. СПб., 1999: 443. 57 Жебровский В.В. Атлас операций на органах брюшной полости. Москва 2009: 464. 58 Жебровский В.В. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2001: 315. 59 Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. Москва 2006: 445. 60 Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М., 2005: 400. 95 61 Жебровский В.В., Пузако В.В., Ильченко Ф.Н. Актуальные вопросы выбора способа герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах. Медицина транспорта Украины 2005; 2(14): 30-34. 62 Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., 1989: 191. 63 Жуковский В.А. Сравнительная оценка отечественных и зарубежных эндопротезов для герниопластики. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2011; 3(170): 69–74. 64 Загиров У.З., Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г. и соавт. Программированная релапаротомия при перитоните. Хирургия 2000; 8: 20-23. 65 Зайков И.Н., Подолужный В.И., Михеев А.Г., Котов М.С., Кормадонов А.В., Волова Т.Г. Использование комбинированных протезов для интраперитонеальной герниопластики послеоперационных вентральных грыж в эксперименте. Сибирский медицинский журнал 2009; 1(24): 59– 62. 66 Заривчацкий М.Ф., Яковкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи. Пермь, 1996: 142. 67 Иванов И.С., Лазаренко В.А. и соавт. Критерии прогнозирования грыжевой болезни. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 61-63. 68 Иванов С.В., Лазаренко В.А., Иванов И.С., Катунина Т.П., Цуканов А.В. Особенности цитокинового профиля у больных с послеоперационными вентральными грыжами при использовании эндопротезов «Экофлон» и «Унифлекс». Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 3: 441–445. 69 Иващенко В.В. и соавт. Применение аутодермальной герниопластики для лечения послеоперационных грыж живота. Клин. хирургия 2000; 9: 36-38. 96 70 Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. Нижегородский медицинский журнал 2002; 3: 18-20. 71 Измайлов С.Г., Попов Е.В., Ротков С.И., Ротков А.И. Моделирование процесса ушивания раны с помощью нового поколения устройств – РАРА. Вестник Ижевского государственного технического университета 2008; 2: 121-123. 72 Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Лукоянычев Е.Е., Сабаури Р.В., Орлинская Н.Ю. Тактика при интраабдоминальной гипертензии у больных острыми заболеваниями органов брюшной полости. Хирургия 2013; 3: 48-54. 73 Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю., Бесчастнов В.В., Мартынов В.Л. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии. Хирургия 2008; 11: 47-52. 74 Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю., Лукоянычев Е.Е., Буткевич А.Ц., Бровкин А.Е., Богданов С.Н., Наливайский А.А. Влияние интраабдоминальной гипертензии на кровоток стенки тонкой кишки. Московский хирургический журнал 2012; 3: 27-31. 75 Ильченко Ф.Н., Гривенко С.Г. и соавт. Способ аллогерниопластики троакарных грыж живота. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 63-65. 76 Иоффе А.Ю., Захараш М.П., Абу-Шамсия Р. Методика интраперитонеальной герниопластики с использованием композитной сетки Proceed. Герниология 2009; 3(23): 17. 77 Казнин Д.В. Способ лечения донорских ран. Материалы сетевой конференции хирургов Горьковской железной дороги. Муром 2004: 129130. 97 78 Калантаров Т.К. и соавт. Ультразвуковой мониторинг раны после устранения паховой грыжи. Мат. Всеросс. науч. - практ. конф. врачей. Тверь 2008: 135-136. 79 Калантаров Т.К., Мовчан К.Н. Возможности ультразвуковой диагностики при обследовании и лечении больных с паховой грыжей. Тверь, 2007: 104. 80 Калантаров Т.К., Мовчан К.Н. и соавт. Роль ультрасонографии в диагностике рецидивных паховых грыж. Медицинская помощь 2004; 5: 4548. 81 Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Воронцов А.К., Сергеев А.В., Безалтынных А.А. Ненатяжная герниопластика послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии 2011; 19(2): 21-25. 82 Ковалева З.В., Белоконев В.И., Вавилов А.В., Пушкин С.Ю., Пономарева Ю.В., Мелентъева О.Н. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей. Хирургия 2008; 2: 42-47. 83 Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Имплантационная профилактика гнойновоспалительных раневых осложнений в абдоминальной хирургии. Российский электронный научный журнал 2013; 1: 149-153. 84 Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р., Хакамов Т.Ш. Хирургическая реабилитация больных вентральными грыжами. International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации) 2009; 11(1): 100c-101. 85 Кошелев П.И. Восстановление брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах. Реконструктивная и восстановительная хирургия: Сб. науч. трудов. Воронеж, 1992: 156. 98 86 Кукош М.В., Власов А.В., Гомозов Г.И. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании вентральных грыж. Новости хирургии 2012; 5: 32-37. 87 Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М., 1969: 440. 88 Логинов А.С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. М., 2000: 631. 89 Лядов В.К., Егиев В.Н. Клинический опыт лапароскопической интраперитонеальной пластики послеоперационных грыж. Герниология 2008; 1: 44-48. 90 Лядов В.К., Ермаков Н.А, Егиев В.Н. Опыт интраперитонеального применения протеза SIL PROMESH при вентральных грыжах. Герниология 2009; 3(23): 25-26. 91 Лядов В.К., Ермаков Н.А, Егиев В.Н. Открытая внутрибрюшинная пластика у больных с высоким риском раневых осложнений. Герниология 2009; 3(23): 25. 92 Магалашвили Р.Д. N-ацетилтрансфераза и процессы спайкообразования в эксперименте. Хирургия 1985; 4: 64-68 93 Мизуров Н.А. Хирургическое лечение грыж. Чебоксары 2006: 151. 94 Митин С.Е., Шолков С.И., Бабаскин А.Н. Возможности амбулаторного лечения грыж брюшной стенки. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии 2007; 4: 140-141. 95 Мишустин А.М., Должиков А.А. и соавт. Способ лечения вентральных грыж. Фундаментальные исследования 2012; 1: 68-73. 96 Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г. О Рецидивах заболевания и качестве жизни пациентов после операций устранения грыж передней брюшной 99 стенки с использованием биологически активного хирургического шовного материала. Хирургическая практика 2013; 3: 60-64. 97 Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., Сергеев А.Н. Применение биологически активного (антимикробного) шовного материала при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; 5(4): 648-654. 98 Мохов Е.М., Жеребченко А.В. Использование биологически активных хирургических шовных материалов (обзор литературы). Тверской медицинский журнал 2013; 2: 86-100. 99 Мохов Е.М., Сергеев А.Н., Беганский С.И., Чумаков Р.Ю. К использованию в хирургии биологически активных шовных материалов. Альманах клинической медицины 2007; 16: 139-141. 100 Мухин А.С., Абрамов В.А., Башкуров О.Е. Дубликатурный шов. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2009; 1: 23-25. 101 Мухин А.С., Абрамов В.А., Башкуров О.Е. Оптимизация результатов герниопластики дупликатурным швом у пациентов с сопутствующей патологией. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии 2007; 4: 7-8. 102 Мухин А.С., Александренков Н.В., Ребцовский В.А., Леонтьев А.Е. Способ ушивания раны при надапоневротической пластике полипропиленовой сеткой больших послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии 2013; 21(1): 88-93. 103 Мухин А.С., Мортин А.В. Профилактика послеоперационных вентральных грыж. Мат. конф. "11 съезд хирургов России" Волгоград, 2011: 51-52. 100 104 Нетяга А.А., Бежин А.И., Должиков А.А., Жуковский В.А., Плотников Р.В. Экспериментальное обоснование применения новых поливинилиденфторидных эндопротезов с карбиновым покрытием для герниопластики. Вестник новых медицинских технологий 2007; 14(1): 99-101. 105 Нетяга А.А., Парфенов А.О., Жуковский В.А. Сравнительное экспериментальное исследование биомеханических свойств стандартных, легких и композитных эндопротезов для пластики брюшной стенки после их имплантации. Фундаментальные исследования 2013; 9-5: 875-880. 106 Нетяга А.А., Парфенов А.О., Нутфуллина Г.М., Жуковский В.А. Легкие или композитные эндопротезы для герниопластики: выбор материала на основании экспериментального изучения их биосовместимых свойств. Современные проблемы науки и образования 2013; 5: 370. 107 Никольский В.И., Баулин В.А., Титова Е.В. Новые биологические материалы в герниологии. Акт. пробл. совр. практ. здравоохранения. Пенза 2010: 255. 108 Носов В.Г., Лишов Е.В., Усов С.А., Шапкин А.А. Опыт применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики. Герниология 2009; 1(21): 30-31. 109 Овчинников В.А., Никитенко А.И., Родин А.Г. Анализ результатов эндовидеохирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия 2012; 18(5)): 3-7. 110 Овчинников В.А., Соколов В.А. Абдоминальный компартментсиндром. Современные технологии в медицине 2013; 5(1): 122-129. 111 Паршиков В.В. и соавт. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2011; 4(3): 612-618. 101 112 Паршиков В.В., Дудельзон В.А., Ротков А.И., Измайлов С.Г. и соавт. Ненатяжная интраперитонеальная пластика с помощью клеевой композиции. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; 5(1): 76-79. 113 Плечев В.В., Гатауллин Н.Г., Латыпов Р.З., Корнилаев П.Г., Шавалеев P.P. Новое в диагностике, лечении и профилактике спаечной болезни брюшины. Медицинский вестник Башкортостана 2007; 2(3): 36-41. 114 Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Феоктистов Д.В., Шавалеев Р.Р., Хакамов Т.Ш. Экспериментальная оценка эффективности способа профилактики раневых осложнений при имплантационной герниопластике. Медицинский вестник Башкортостана 2013; 8(6): 171-173. 115 Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Шавалеев Р.Р. Имплантационная антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных раневых осложнений в абдоминальной хирургии. Медицинский альманах 2008; 5: 220-221. 116 Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. СББ. Уфа, 1999: 349. 117 Поветкин А.П., Черепанин А.И. Классификация осложнений пахового грыжесечения. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 121-123. 118 Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., Волова Л.Т., Гуляев М.Г. Морфологические основы причин рецидивов у больных с послеоперационной вентральной грыжей. Фундаментальные исследования 2013; 9(2): 263266. 119 Пострелов Н.А., Басин Б.Я. и соавт. Протезирующая пластика с использованием нанокластеров серебра. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 123-125. 102 120 Пушкин С.Ю. Оценка течения раневого процесса при грыжесечениях с использованием синтетических эндопротезов. Аспирантский вестник Поволжья 2010; 3: 114-115. 121 Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Методы лечения раневого процесса у больных после грыжесечения с использованием синтетического имплантата. Медицинская наука и образование Урала 2008; 9(3): 103-105. 122 Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Мелентьева О.Н., Клюев К.Е. Эхографическая оценка изменений брюшной стенки у больных с грыжами живота. Медицинский вестник Башкортостана 2011; 6(3): 90-95. 123 Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., Волова Л.Т. Современные принципы лечения больных с боковыми и переднебоковыми грыжами живота. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2010; 169(2): 9698. 124 Райляну Р.И., Ботезату А.А., Коваленко Т.Н. и соавт. Восстановление функций мышц живота после реконструктивной герниопластики. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 130-131. 125 Романов Р.В. Реперенопластика вентральных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология 2008; 14(4): 44-51. 126 Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Протасов А.В., Пономарев В.Л., Омельченко В.А. Эндохирургический способ коррекции послеоперационных вентральных грыж. Эндоскопическая хирургия 2006; 12(2): 18. 127 Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Современные направления открытой пластики брюшной стенки по поводу грыж. Клин. хирургия 2001; 6: 59-64. 128 Салахов X.С., Сафин И.А., Нартаймаков М.А. и соавт. Особенности лечения больших грыж живота после верхней срединной лапаротомии. Клин хир 1991; 2: 16-18. 103 129 Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б. и соавт. Осложнения хирургического лечения вентральных грыж. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 136. 130 Самойлов А.В. Протезирующая вентропластика в onlay технике. Герниология 2006; 2(10): 11-13. 131 Седов В.М. Гостевской А.А. Послеоперационные вентральные грыжи. Санкт-Петербург, 2010: 156. 132 Славин Д.А., Славин Л.Е., Федоров И.В., Чугунов А.Н., Воронин А.В., Кочнев А.В. Бесшовная герниопластика по Трабукко (Trabucco). Практическая медицина 2004; 4(9): 25-27. 133 Славин Л.Е., Алиуллова Р.Р., Борисова И.Ю., Чугунов А.Н. Влияние вида обезболивания на течение раневого процесса после оперативного лечения паховых грыж. Казанский медицинский журнал 2013; 94(3): 413-417. 134 Совцов С.А. Динамика изменения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости. Пермский медицинский журнал 2005; 22(3): 89-93. 135 Соловьев Н.А. Герниопластика при больших и гигантских вентральных грыжах. Герниология 2004; 3: 45. 136 Ступин В.А., Джафаров Э.Т., Черняков А.В., Кротт Э., Клинге У., Ануров М.В., Поливода М.Д., Титкова С.М., Эттингер А.П. Особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Российский медицинский журнал 2009; 4: 17-20. 137 Суковатых Б.C., Нетяга А.А., Валуйская Н.М., Жуковский В.А., Праведникова Н.В. Новые подходы к профилактике послеоперационных вентральных грыж. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2006; 5(3): 437-441. 104 138 Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Герасимчук Е.В. Показания для имплантации полипропиленовых эндопротезов. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 143-145. 139 Сурков Н.А. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2003; 4: 68. 140 Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Гареев Р.Н.Р.Н., Султанбаев А.У. Интраабдоминальная гипертензия в практике хирурга. Вестник Уральской медицинской академической науки 2010; 2(30): 5658. 141 Тимербулатов В.М., Ямалов Р.А., Фаязов Р.Р., Кунафин М.С., Тимербулатов Ш.В., Труханов О.Г. Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Медицинский вестник Башкортостана 2010; 5(6): 1619. 142 Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Гареев Р.Н., Султанбаев А.У. Прогностическое значение критериев синдрома интраабдоминальной гипертензии в экстренной абдоминальной хирургии. Инфекции в хирургии 2010; 8(4): 44-46. 143 Тимошин А.Д. Особенности ведения операционной раны после аллогерниопластики. Анналы хирургии 2003; 2: 77-80. 144 Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Герниология 2007; 2: 33. 145 Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голота Е.А., Нелюбин П.С. Особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с применением различных синтетических эксплантатов. Анналы хирургии 2007; 1: 44. 105 146 Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А., Юрасов А.В., Косовский Ю.А. Аллопластика обширной и гигантской послеоперационной грыжи брюшной стенки. Клиническая хирургия 2003; 11: 6. 147 Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., Балмасов А.А., Васягина Т.И. Экспериментальное обоснование пластики дефекта свода черепа материалом «Реперен». Морфологические ведомости 2009; 3: 236-237. 148 Тихомиров С.Е., Цыбусов С.Н., Дворников А.В., Васягина Т.И., Успенский И.В. Сравнительный анализ эндопротезов для краниопластики и материалов для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки. Нижегородские ведомости медицины 2008; 8: 31-35. 149 Торопов Ю.Д. Основные принципы реабилитации больных, оперированных по поводу острой спаечной непроходимости тонкой кишки. Гастроэнтерология 1986; 18: 73-75. 150 Усов С.А., Носов В.Г. Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике грыж передней брюшной стенки. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН 2005; 3: 259-260. 151 Феденко В.В., Лядов В.К., Шрайнер И.В., Головинский С.В., Овсяницкая М.А., Кочергин М.В., Богомазова С.Ю. Влияние коллагенового покрытия на выраженность брюшных сращений с полипропиленовой сеткой - экспериментальное исследование на модели кролика. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 2007; 3-4: 73-75. 152 Федоров И.В., Воронин В.Н., Воронин А.В., Кочнев А.В. Отдаленные результаты пластики грыж собственными тканями. Казанский медицинский журнал 2006; 87(3): 225-226. 106 153 Федоров И.В., Славин Л.Е., Чугунов А.Н., Славин Д.А., Федоров А.Л. Герниопластика по Трабукко в хирургии вентральных грыж живота. Вестник трансплантологии и искусственных органов 2007; 9(4): 35-40. 154 Федоровцев В.А., Сидоров М.А., Десятникова И.Б. Опыт эндохирургического ушивания вентральных грыж малых размеров. Эндоскопическая хирургия 2006; 12(2): 142. 155 Федоровцев В.А., Сидоров М.А., Десятникова И.Б., Федаев А.А., Березова Л.Е. Результаты лапароскопической пластики вентральных грыж с использованием полипропиленовых эндопротезов. Медицинский альманах 2011; 6: 262-264. 156 Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Авдеев С.С. Влияние полипропилена на перипротезные ткани пациента. Мат. 10-й конф. "Актуальные вопросы герниологии" М., 2013: 159-161. 157 Фелештинский Я.П. Реконструктивно-восстановительная tension free аллогерниопластика при гигантских грыжах живота. Хир. Укр. 2008; 4: 65-68. 158 Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Дубенец В.А., Мамонов О.В. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы Unovac. Анналы хирургии 2005; 4: 63-65. 159 Ходак В.А. и соавт. Применение синтетических материалов при перитоните и эвентрации. Мат. 7-й Всеросс. конф. общ. хирургов. Красноярск, 2012: 402–403. 160 Хохлов К.С., Бондарев О.И., Горохова Л.Г., Бугаева М.С., Военкова Д.В. Патоморфологическое исследование результатов ненатяжной герниопластики при послеоперационной вентральной грыже в эксперименте. Фундаментальные исследования 2011; 11: 372–376. 107 161 Цверов И.А., Базаев А.В. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Современные технологии в медицине 2011; 2: 7376. 162 Цверов И.А., Базаев А.В. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние. Современные технологии в медицине 2010; 4: 122-127. 163 Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. М., 2008: 160. 164 Чугунов A.Н., Славин Л.Е., Амалеев А.З. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Анналы хирургии 2008; 5: 11-13. 165 Шавалеев Р.Р., Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Пашков С.А., Дунюшкин С.Е. Профилактика спаечной болезни брюшины у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Казанский медицинский журнал 2005; 86(1): 24-26. 166 Шестаков А.Л. Электромиографическая оценка функциональной активности мышц живота после герниопластики. Герниология 2006; 3: 49. 167 Шестаков А.Л., Царенко Е.В., Инаков А.Г., Алиев М.С., Иванчик И.Я., Тимошин А.Д. Возможности хирургии «одного дня» в лечении паховых грыж. Анналы хирургии 2009; 3: 51-56. 168 Янов В.Н. и соавт. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах. Хирургия 2000; 6: 23-25. 169 Amid P.K. Only Lichtenstein - what else? Hernia 2009; 1(13): 1. 108 170 Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L. Open "tension-free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique. Eur J Surg. 1996; 162(6): 44753. 171 Bailey J., Shapiro M.J. Abdominal compartment syndrome. Crit Care 2000; 4 (1): 23-29. 172 Beltrán M.A., Villar R.A., Cruces K.S. Abdominal compartment syndrome in patients with strangulated hernia. Hernia 2008; 12: 613–620. 173 Berrevoet F. et al. Open intraperitoneal versus retromuscular mesh repair for umbilical hernias less than 3 cm diameter. Am. J. Surg. 2011; 201(1): 85-90. 174 Bonnamy C., Samama G. et al. Long term results of the treatment of eventrations by intraperitoneal non absorbable prosthesis (149s) patient. Ann. Chir. 1999; 53(7): 571–576. 175 Buckenmaier C.C., Summers M.A., Hetz S.P. Effect of the antiadhesive treatments, carboxymethylcellulose combined with recombinant tissue plasminogen activator and Seprafilm, on bowel anastomosis in the rat. Am Surg. 2000; 66(11): 1041-5. 176 Burger J.W., Halm J.A., Wijsmuller A.R., ten Raa S., Jeekel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair. Surg Endosc. 2006; 20(8): 1320-5. 177 Carlson M.A., Frantzides C.T., Shostrom V.K., Laguna L.E. Minimally invasive ventral herniorrhaphy: an analysis of 6,266 published cases. Hernia 2008; 12: 9–22. 178 Cheatham M.L. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J. Trauma. 2000; 49(4): 621626. 109 179 Chu D.I., Lim R., Heydrick S., Gainsbury M.L., Abdou R., D'Addese L., Reed K.L., Stucchi A.F., Becker J.M. N-acetyl-l-cysteine decreases intraabdominal adhesion formation through the upregulation of peritoneal fibrinolytic activity and antioxidant defenses. Surgery 2011; 149(6): 801-12. 180 Cobb W.S., Carbonell A.M., Chen S.M. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia 2008; 12: 359–362. 181 Crovella F., Bartone G., Fei L. Incisional hernia. Springer 2007; 1: 261. 182 Cubukcu A., Alponat A., Gonullu N.N. Mitomycin-C prevents reformation of intra-abdominal adhesions after adhesiolysis. Surgery 2002; 131(1): 81-4. 183 Diamond M.P., El-Hammady E., Wang R., Kruger M., Saed G. Regulation of expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 by dichloroacetic acid in human fibroblasts from normal peritoneum and adhesions. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(4): 926-34. 184 Dunn R.C., Steinleitner A.J., Lambert H. Synergistic effect of intraperitoneally administered calcium channel blockade and recombinant tissue plasminogen activator to prevent adhesion formation in an animal model. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164(5-1): 1327-30. 185 Durmus A.S., Yildiz H., Yaman I., Simsek H. Efficacy of vitamin E and selenium for the prevention of intra-abdominal adhesions in rats: uterine horn models. Clinics (Sao Paulo) 2011; 66(7): 1247-51. 186 Eser M., Kement M., Gokceimam M., Uzun H., Gül A.E., Tutal F., Kayatas S., Kurt N. Intra-abdominal use of phosphodiesterase type 4 inhibitor in postoperative adhesion prevention: an experimental study on mice. Dis Colon Rectum 2012; 55(3): 345-50. 187 Falk K., Bjorquist P., Stromqvist M., Holmdahl L. Reduction of experimental adhesion formation by inhibition of plasminogen activator inhibitor type 1. Br J Surg. 2001; 88(2): 286-9. 110 188 Falk K., Lindman B., Bengmark S., Larsson K., Holmdahl L. Prevention of adhesions by surfactants and cellulose derivatives in mice. Eur J Surg. 2001; 167(2): 136-41. 189 Falk K., Lindman B., Bengmark S., Larsson K., Holmdahl L. Sodium polyacrylate potentiates the anti-adhesion effect of a cellulose-derived polymer. Biomaterials 2001; 22(16): 2185-90. 190 Ferrarese A.M., Enrico S., Solej M., Falcone A., Catalano S., Gibin E., Marola S., Surace A., Martino V. Transabdominal pre-peritoneal mesh in inguinal hernia repair in elderly: end point of our experience. BMC Surg. 2013; 13(2): 24. 191 Ferrari G.C., Miranda A., Di Lernia S., Sansonna F., Magistro C., Maggioni D., Scandroglio I., Costanzi A., Franzetti M., Pugliese R. Laparoscopic repair of incisional hernia: Outcomes of 100 consecutive cases comprising 25 wall defects larger than 15 cm. Surg Endosc. 2008; 22(5): 1173-9. 192 Ferrari G.C., Miranda A., Sansonna F., Magistro C., Di Lernia S., Maggioni D., Franzetti M., Costanzi A., Pugliese R. Laparoscopic repair of incisional hernias located on the abdominal borders: a retrospective critical review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009; 19(4): 348-52. 193 Forster H. et al. Mesh shrinkage - fact or myth? Data from a prospective randomized clinical trial. Hernia 2009; 1(13): 53. 194 Forte A., Zullino A., Manfredelli S., Montalto G., Covotta F., Pastore P., Bezzi M. Rives technique is the gold standard for incisional hernioplasty. An institutional experience. Ann Ital Chir. 2011; 82(4): 313-7. 195 Franklin M.E. Jr., Gonzalez J.J. Jr., Glass J.L. Use of porcine small intestinal submucosa as a prosthetic device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields: 2-year follow-up. Hernia 2004; 8(3): 186-9. 111 196 Gronnier C., Wattier J-M., Favre H. et al. Risk factors for chronic pain after open ventral hernia repair by underlay mesh placement. World J Surg 2012; 36: 1548-1554. 197 Halm J.A., Burger J.W., Jeekel J. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair. Langenbecks Arch Surg. 2004; 389(4): 313. 198 Heidrick G.W., Pippitt C.H., Morgan M.A., Thumau G.R. Efficacy of intraperitoneal sodium carboxymethylcellulose in preventing postoperative adhesion formation. J. Reprod. Med 1994; 39(8): 575-578. 199 Ihedioha U., Leung E., Chung L., Burgess G., Hendry D., O'dwyer P.J. A complex fistula caused by an eroding pelvic mesh sling. Hernia 2007; 11(1) :75-8. 200 Israelsson L.A., Wimo A. Cost minimization analysis of change in closure technique of midline incisions. Eur J Surg. 2000; 166(8): 642-6. 201 Jenkins E.D. et al. Biomechanical and histologic evaluation of fenestrated and nonfenestrated biologic mesh in a porcine model of ventral hernia repair. J. Am. Coll. Surg. 2011; 212(3): 327-339. 202 Jonas J. Mesh shrinkage and consequences for operation tactics in laparoscopic incisional hernia repair. Hernia 2009; 1(13): 37. 203 Kaleli B., Ozden A., Aybek Z., Bostanci B. The effect of L-arginine and pentoxifylline on postoperative adhesion formation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998; 77(4): 377-80. 204 Keleidari B., Mahmoudieh M., Bahrami F., Mortazavi P., Aslani R.S., Toliyat S.A. The effect of vitamin A and vitamin C on postoperative adhesion formation: A rat model study. J Res Med Sci. 2014; 19(1): 28-32. 112 205 Khalmuratova R., Kim D.W., Jeon S.Y. Effect of dexamethasone on wound healing of the septal mucosa in the rat. Am J Rhinol Allergy 2011; 25(3): 112-6. 206 Klinge U., Junge K., Binnebösel M., Von Trotha K.T., Rosch R., Neumann U.P., Jansen P.L. Mesh biocompatibility: effects of cellular inflammation and tissue remodeling. Langenbeck's Archives of Surgery 2012; 397(2): 255-270. 207 Klinge U., Klink C.D., Junge K., Binnebösel M., Alizai H.P., Otto J., Neumann U.P. Comparison of long-term biocompability of PVDF and pp meshes. Journal of Investigative Surgery 2011; 24(6): 292-299. 208 Klinge U., Klosterhalfen B. Modified classification of surgical meshes for hernia repair based on the analyses of 1,000 explanted meshes. Hernia 2012; 16(3): 251-258. 209 Klinge U., Park J., Klosterhalfen B. The ideal mesh? Pathobiology 2013; 80(4): 169-175. 210 Korenkov M., Sauerland S., Arndt M., Bograd L., Neugebauer E.A., Troidl H. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br J Surg. 2002; 89(1): 50-6. 211 Kukleta F.J. The right choice of the mesh: evidence or just believe? Hernia 2009; 1(13): 34. 212 Kyriakou D.S., Alexandrakis M.G., Passam F.H., Foundouli K., Matalliotakis E., Koutroubakis I.E., Kourelis T.V., Chalkiadakis G., Manoussos O.N. Acquired inhibitors to coagulation factors in patients with gastrointestinal diseases. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14(12): 1383-7. 213 Lee Y.K., Iqbal A., Vitamvas M. Is it safe to perform laparoscopic ventral hernia repair with mesh in elderly patients? Hernia 2008; 12: 239–242. 113 214 Lemmen M.H., Luijendijk R.W., Hop W.C., Wereldsma J.C. Incisional hernia recurrence following "vest-over-pants" or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J Surg. 1997; 21(1): 62-5. 215 Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188. 216 Lo D.J., Bilimoria K.J., Pugh C.M. Bowel complications after prolene hernia system (PHS) repair: a case report and review of the literature. Hernia 2008; 12: 437–440. 217 Lorenz R. Proceed ventral patch - the simple solution for umbilical. Hernia 2009; 1(13): 24. 218 Macarios D., Franz M., Dawidczyk A.M. Complex ventral hernia repair using components separation with or without biologic mesh: a cost-utility analysis. Ann Plast Surg. 2014; 72(5): 610. 219 Mais V. Peritoneal adhesions after laparoscopic gastrointestinal surgery. World J Gastroenterol. 2014; 20(17): 4917-4925. 220 Mavrodin C.I., Pariza G., Ion D., Antoniac V.I. Abdominal compartment syndrome -- a major complication of large incisional hernia surgery. Chirurgia (Bucur) 2013; 108(3): 414-7. 221 Menzies D, Ellis H. The role of plasminogen activator in adhesion prevention. Surg Gynecol Obstet. 1991; 172(5): 362-6. 222 Miller J.P., Acar F., Kaimaktchiev V.B. Pathology of ilioinguinal neuropathy produced by mesh entrapment: case report and literature review. Hernia 2008; 12: 213–216. 223 Morin B., Bonnamy C., Maurel J., Samama G. et al. Late intestinal fistula following implantation of parietal abdominal prosthesis. Ann. Chir. 2001; 126(9): 876–880. 114 224 Muysoms F.E., Miserez M., et al. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia 2009; 13: 407–414. 225 Nicolson A. Colovaginal fistula: a rare long-term complication of polypropylene mesh sacrocolpopexy. J Obstet Gynaecol 2009; 5: 444–445. 226 Novotny T. Evaluation of a knitted polytetrafluoroethylene mesh placed intraperitoneally in a New Zealand white rabbit model. Surg Endosc 2012; 7: 1884–1891. 227 Oncel M., Remzi F.H., Connor J., Fazio V.W. Comparison of cecal abrasion and multiple-abrasion models in generating intra-abdominal adhesions for animal studies. Tech Coloproctol. 2005; 9(1): 29-33. 228 Pados G., Venetis C.A., Almaloglou K., Tarlatzis B.C. Prevention of intraperitoneal adhesions in gynecological surgery: theory and evidence. Reprod Biomed Online 2010; 21(3): 290-303. 229 Palanivelu C., Rangarajan M., Parthasarathi R. Laparoscopic repair of suprapubic incisional hernias: suturing and intraperitoneal composite mesh onlay. A retrospective study. Hernia 2008; 12: 251–256. 230 Parker M.C., Ellis H., Moran B.J., Thompson J.N., Wilson M.S., Menzies D., McGuire A., Lower A.M., Hawthorn R.J., O'Briena F., Buchan S., Crowe A.M. Postoperative adhesions: ten-year follow-up of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum. 2001; 44(6): 82229. 231 Pata O., Yazici G., Apa D.D., Tok E., Oz U., Kaplanoğlu M., Aban M., Dilek S. The effect of inducible nitric oxide synthesis on postoperative adhesion formation in rats. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 117(1): 649. 232 Peiper Ch, Klinge U, Junge K, Schumpelick V. Meshes in inguinal hernia repair. Zentralbl Chir. 2002 Jul; 127(7): 573-577. 115 233 Penttinen R., Grönroos J.M. Mesh repair of common abdominal hernias: a review on experimental and clinical studies. Hernia 2008; 12: 337–344. 234 Peters S., Paul A., Korenkov M., Fischer S., Holthausen U., Kohler L., Eypasch E. Mayo duplication in treatment of incisional hernia of the abdominal wall after conventional laparotomy. Results of a retrospective analysis and comparison with the literature. Zentralbl Chir 1997; 122(10): 862-70. 235 Ramirez O.M. Inception and evolution of the components separation technique: personal recollections. Clin Plast Surg. 2006; 33(2): 241-6. 236 Rasmussen H., Lund P.G. Postoperative intraperitoneal adhesions. Ugeskr. Laeger 1993; 155(21): 1617-1621. 237 Rath A.M., Zhang J., Amouroux J., Chevrel J.P. Abdominal wall prostheses. Biomechanical and histological study. Chirurgia 1996; 121(4): 253-65. 238 Rosenberg J., Bay-Nielsen M. Current status of laparoscopic inguinal hernia repair in Denmark. Hernia 2008; 12: 583–587. 239 Rosin D. et al. Abdominal compartment syndrome. Harefuah 1998; 134(5): 356-360, 423. 240 Rozga J., Podesta L., LePage E., Morsiani E., Moscioni A.D., Hoffman A., Sher L., Villamil F., Woolf G., McGrath M., et al. A bioartificial liver to treat severe acute liver failure. Ann Surg. 1994; 219(5): 538-44. 241 Saggi B.H., Sugerman H.J., Ivatury R.R., Bloomfield G.L. Abdominal compartment syndrome. J Trauma. 1998; 45(3): 597-609. 242 Schachtrupp A., Tons C., Fackeldey V., Hoer J., Reinges M., Schumpelick V. Evaluation of two novel methods for the direct and continuous measurement of the intra-abdominal pressure in a porcine model. Intensive Care Med. 2003; 29(9): 1605-8. 116 243 Seker D. Long-term complications of mesh repairs for abdominal-wall hernias. J Long Term Eff med Implants 2011; 3: 205–218. 244 Stoppa R. Long-term complications of prosthetic incisional hernioplasty. Arch Surg. 1998; 133(11): 1254-5. 245 Stoppa R. The history of surgical management of hernias. Ann Chir. 2001; 126(3): 254-63. 246 Stoppa R., Van Hee R. Surgical management of groin hernias. State of the art in 1996. Acta Chir Belg. 1998; 98(3): 136-8. 247 Stoppa R., Verhaeghe P. Tension and suture free repair of groin hernias using a large, bilateral prosthesis and by the pre-peritoneal way. J Chir (Paris). 1998; 135(2): 71-3. 248 Takacs I. et al. Comparative immunohistochemical study of tissue integration of macroporous and laminar surgical meshes. Histol. Histopathol. 2011; 26(7): 821-830. 249 Toy F.K., Smoot R.T. Jr. Laparoscopic hernioplasty update. J Laparoendosc Surg. 1992; 2(6): 364. 250 Tsereteli Z., Pryor B.A., Heniford B.T. Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) in morbidly obese patients. Hernia 2008; 12: 233–238. 251 Voeller G.R. Innovations in ventral hernia repair. Surg Technol Int. 2007; 16: 117-22. 252 Vrijland W.W., Jeekel J., Steyerberg E.W., Den Hoed P.T., Bonjer H.J. Intraperitoneal polypropylene mesh repair of incisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2000; 87(3): 348-52. 253 Welty G., Klinge U., Klosterhalfen B., Kasperk R., Schumpelick V. Functional impairment and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes. Hernia 2001 Sep; 5(3): 142-147. 117 254 Winkler A.A., Milburn M.L., Holton L.T. Effect of suture material on tensile strength and complication rate in abdominal fascial defects repaired with acellular dermal matrix. Hernia 2008; 12: 33–38. 255 Yelimlies B., Alponat A., Cubukcu A., Kuru M., Oz S., Ercin C., Gonullu N. Carboxymethylcellulose coated on visceral face of polypropylene mesh prevents adhesion without impairing wound healing in incisional hernia model in rats. Hernia. 2003; 7(3): 130-3.
