Изменение толщины стенки корневого канала в щечных корнях
реклама
Эндодонтия Russian Edition 33 Изменение толщины стенки корневого канала в щечных корнях первых премоляров верхней челюсти после применения трех разных систем инструментов Паола Адриана Ламмертин, Лилиана Глория Сьерра, Аргентина Введение После кариеса и заболеваний пародонта перелом коронки и корня является третьей по частоте возникновения причиной утраты зубов; на такие переломы приходится 4,3% неудачных результатов эндодонтического лечения [1]. Первые премоляры верхней челюсти (ППВЧ) составляют более половины этой доли неудач [2, 3]. К этиологическим факторам относятся дегидратация дентина в результате эндодонтического лечения, особенности анатомии зубов, утрата дентина вследствие кариеса, наличие полости доступа и чрезмерное расширение корневых каналов. Хотя некоторые исследования показали, что ни дегидратация, ни эндодонтическое вмешательство не приводят к изменению механических свойств дентина, следует отметить, что утрата структурной целостности из-за кариеса, проведенной ранее реставрации зуба или формирования эндодонтического доступа предрасполагает эндодонтически леченые зубы к более частому образованию переломов, нежели зубы с витальной пульпой [4–6]. Кроме того, вероятность перелома усиливается пропорционально увеличению объема удаленного дентина [7]. Повышение риска перелома корня после эндодонтического лечения может быть связано с такими факторами, как тип зуба, толщина стенок корневого канала, диаметр корня и форма канала в поперечном сечении. Кроме того, инструменты и техника препарирования, а также размер мастер-файла тоже могут стать причиной перелома во время или после эндодонтического лечения [8]. Наконец, особенности морфологии внешней или внутренней поверхности корня либо малая толщина дентина на отдельных участках могут приводить к образованию областей концентрации напряжения, наличие которых может стать критическим фактором возникновения и распространения перелома корня [9, 10]. ППВЧ имеют овальные корни, диаметр которых в мезиально-дистальной плоскости меньше, чем в передне-задней; это корни отличаются разнообразной конфигурацией и наличием внешних желобков. К таким желобкам первых премоляров относится бифуркация щечного корня, которая представляет собой вдавление, возникающее на этапе развития, и проходит продольно с язычной стороны до апекса. Исследования толщины дентина щечных корней ППВЧ показали, что наименьшая толщина дентина наблюдается у небной стенки корня, где составляет, по данным разных авторов, от 0,81 до 1,31 мм [11–13]. Ввиду того, что ППВЧ сильнее других зубов подвержены переломам, анатомические особенности и методы препарирования приобретают первостепенное значение [3, 4]. Хотя переломы могут быть вызваны множеством факторов, зачастую они являются результатом неправильного препарирования вследствие недостатка информации о толщине дентина, а также неверного выбора инструмента. Одной из основных задач препарирования является эффективное формирование и очищение системы корневых каналов с сохранением их исходной конфигурации. Стальные инструменты зачастую не позволяют обеспечить коническую форму кана- ла, которая необходима для адекватного очищения и обтурации. Ввиду этого были разработаны никель-титановые вращающиеся инструменты, которые улучшают результаты препарирования, придают каналу необходимую коническую форму и сокращают время работы. Появление таких файлов повлекло за собой разработку новых инструментов того же типа, имеющих неагрессивные верхушки, радиальные режущие кромки, переменное поперечное сечение и превосходную устойчивость к излому при кручении [14]. Согласно одному раннему исследованию конусность инструмента может обусловливать образование тонких трещин и дефектов на дентине. Это исследование также показало, что подобные дефекты могут увеличивать риск перелома корня [10]. По данным морфометрических исследований, толщина язычной стенки препарированных щечных каналов ППВЧ в среднем составляет менее 1 мм [15]. Эту информацию, подтверждающую полученные нами ранее результаты, необходимо принимать во внимание [13]. В связи с этим важно отметить единодушное мнение ортопедов и эндодонтистов о том, что толщина дентина всегда должна составлять более 1 мм [16]. Цель настоящего исследования заключалась в оценке изменения толщины стенки корневого канала в щечных корнях ППВЧ до и после препарирования с использованием трех разных систем вращающихся инструментов. Снимки до и после препарирования анализировали с помощью программы ImageJ (http://rsbweb.nih.gov/ij), измеряя следующие показатели: 1) толщина дентина язычной стенки (LDT); 2) толщина дентина щечной стенки (BDT); 3) толщина дентина проксимальной стенки a; 4) толщина дентина проксимальной стенки b; 5) диаметр канала в передне-заднем направлении (BLCD); 6) площадь канала. а В целях исследования мезиальный и дистальный аспекты объединили в одну группу, назвав толщиной дентина проксимальной стенки a и b (рис. 1, а, б). Статистический анализ Статистический анализ проводили с помощью программы InfoStat Professional 2010 (FCA-UNC). Для сравнения исходных и послеоперационных изображений парных образцов применяли t-тест Стьюдента, а для сравнения непарных образцов – непараметрический тест Крускала– Уоллиса. Статистически значимым считали значение p<0,05. Результаты Сравнение парных образцов Получили средние значения и значение среднеквадратической ошибки (SE) для каждой группы и системы файлов до и после процедуры. Затем для каждого значения вычислили разницу между показателями до и после препарирования (см. таблицу). DT стр. 34 б Рис. 1. Фотография поперечного разреза щечного корня ППВЧ, подготовленного к препарированию с помощью инструментов K3 G-Pack: а – на исходном снимке представлены измерявшиеся размеры: LDT (зеленая линия), BDT (красная линия), толщина дентина проксимальных стенок a и b (синяя и желтая линия), BLCD (белая линия); б – тот же образец после препарирования. Материалы и методы Выборка состояла из 24 ППВЧ с двумя раздельными корнями и сформировавшимися верхушками, без видимых признаков резорбции. Длина всех отобранных образцов составляла 20–22 мм, а фуркация располагалась на расстоянии не более 8 мм от цементно-эмалевой границы. Все зубы были получены из эндодонтического отделения стоматологического факультета Университета Буэнос-Айреса, хранились в растворе равных долей спирта и глицерина. Зубы разделили на три группы в соответствии с системами инструментов: (a) в группе 1 (n=8) использовали файл K3 G-Pack (SybronEndo); (b) в группе 2 (n=8) – файл Pro Taper (DENTSPLY Maillefer); (c) в группе 3 (n=8) – файл RaCe (FKG). Зубы паковали в акриловую пластмассу по методике Bramante [17]. Вакуумно-формовочную машину использовали в качестве зажима для акриловых блоков, что позволяло вернуть зуб в исходное положение после рассечения. Блоки разрезали перпендикулярно продольной оси зуба с помощью прецизионной пилы (IsoMet Plus) на расстоянии около 2 мм апикально от бифуркации. Каждый срез фотографировали (Canon; макрообъектив 100 мм, 1:1, 3000×4000 пикселей) до и после препарирования канала. Все щечные каналы препарировали в технике Crown-down с соблюдением следующей последовательности инструментов для каждой группы: • K3 G-Pack: 25.12, 25.10, 25.08, 25.06 и 25.04; • ProTaper: S1, S2, F1, F2 и F3; • Easy RaCe: 40.10, 35.08, 25.06 и 25.04. Все каналы обильно обрабатывали гипохлоритом натрия 2,5%, затем высушивали бумажными штифтами. а б Рис. 2. Микрофотография щечного корня, препарированного с помощью инструментов ProTaper: а – исходный снимок; б – cнимок после препарирования. Обратите внимание на тенденцию к давлению инструмента на стенку, прилежащую к бифуркации (желтая стрелка). а б Рис. 3. Микрофотография щечного корня, препарированного с помощью инструментов RaCe: а – исходный снимок; б – снимок после препарирования. Желтая стрелка указывает на область канала, обработанную инструментом, в то время как другие участки остались не препарированными (красная стрелка). 34 Эндодонтия DT стр. 33 Группа K3 G-Pack: значимые различия между значениями до и после препарирования наблюдали в отношении таких показателей, как LDT (p=0,0490) и BDT (p=0,0323), а также BLCD (p=0,0010). Группа ProTaper: обнаружили значимые различия между значениями всех показателей до и после препарирования, то есть LDT (p=0,0192), BDT (p=0,0057), BLCD (p=0,0004), толщины дентина проксимальной стенки a (p=0,0153), толщины дентина проксимальной стенки b (p=0,0076) и площади канала (p<0,0001). Группа RaCe: обнаружили значимые различия между значениями всех показателей до и после препарирования, то есть LDT (p=0,0119), BDT (p=0,0282), BLCD (p=0,0012), толщины дентина в проксимальной области a (p=0,0444), толщины дентина в проксимальной области b (p=0,0319) и площади канала (p=0,0003). Сравнение независимых групп Три системы инструментов оказывали сходное влияние в том смысле, что их применение приводило к уменьшению толщины дентинных стенок и увеличению диаметра канала после препарирования. Russian Edition Обсуждение Ввиду анатомических особенностей ППВЧ эндодонтическое лечение этих зубов представляет собой сложную задачу. Для препарирования каналов необходимо хорошо знать их внутреннее строение. Кроме того, во внимание следует принимать и некоторые особенности внешней анатомии, например фуркации и борозды, а в особенности – связь, существующую между ними и толщиной дентина. Согласно исследованиям, чем больше на поверхности корней желобков и чем они глубже, тем более разнообразной является внутренняя анатомия корневых каналов [18]. Предыдущее исследование толщины дентина ППВЧ показало, что дентин делается тоньше в областях, соответствующих внешним желобкам [19]. Кроме того, анализ с помощью компьютерных томограмм с высоким разрешением показывает, что изменения конфигурации канала после препарирования в большей степени зависят от исходной анатомии канала, нежели от техники препарирования [20]. Таким образом, эндодонтисту просто необходимо знать о разных типах анатомии корневых каналов. Разные авторы сообщают различные данные о толщине дентина щечных корней до препарирования. Согласно Tamse и соавт. [11] и Реклама Интернет-версия на русском языке Подпишитесь на on-line рассылку: www.dental-tribune.com или news@dentaltribune.ru Международные новости стоматологии Клинические случаи Новая продукция Статьи ведущих специалистов Мероприятия Вакансии Katz и соавт. [15], средняя LDT составляет менее 1 мм, тогда как Bellucci говорит о значении более 1 мм, причем эти данные соответствуют результатам нашего исследования [12, 21]. Нами было установлено, что средняя BDT канала составляет более 1 мм и превышает среднюю LDT, что согласуется с ранними исследованиями [12, 22]. Тем не менее следует отметить, что, хотя в среднем толщина дентина превышала 1 мм, у 11 образов она была менее 1 мм (см. таблицу). Во всех трех группах средняя LDT щечного канала после препарирования составила 0,96 мм; толщину дентина менее 1 мм зарегистрировали у 15 из 24 образцов. Согласно другому исследованию моляров нижней челюсти со сходным методом оценки образцов после препарирования, исходная толщина дентина была основным фактором, определявшим толщину стенки после препарирования [23]. Как показывает наше исследование, наименьшая толщина дентина наблюдается на примыкающей к бифуркации стенке канала. Li и соавт. [24] анализировали изменения конфигурации пяти типов корневых каналов ППВЧ, включая и тип, которому посвящено наше исследование (тип III по Weine). В качестве мастер-файла они использовали инструмент ProTaper F3 и обнаружили увеличение объема и площади стенок каналов, а также спрямление каналов в направлении внутреннего аспекта искривленных участков. Хотя авторы сообщают о хороших результатах препарирования, необработанными остались 40,7% стенок каналов. Согласно Pilo и соавт. [22], средняя толщина стенки, прилежащей к бифуркации, после препарирования составляет 0,82 мм. Несоответствие между этим показателем и результатами нашего исследования может быть отнесено на счет использования разных систем инструментов. Правильное препарирование коронковой трети канала совершенно необходимо для обеспечения доступа к апексу. Оно позволяет оптимально очистить канал от дентинной стружки и обеспечить надлежащую ирригацию и обтурацию канала. При этом, однако, следует сохранять толщину дентинных стенок, поскольку любое их истончение создает условия для перфорации и перелома корня. Важно помнить, что при препарировании, особенно с помощью вращающихся инструментов, имеется тенденция к ослаблению и без того самых тонких стенок, соответствующих фуркационным желобкам на корнях ППВЧ (рис. 2, а, б) [15]. В рамках настоящего исследования толщину дентина измеряли на расстоянии 2 мм апикально от начала бифуркации, поскольку этот участок соответствует критической области, в которой после лечения каналов возникают трещины. Хотя три системы инструментов, использовавшиеся в данном исследовании, имеют разную конусность, они были выбраны на основании их широкого применения в клинической практике. Результаты для всех трех систем были сходными в том смысле, что толщина дентина уменьшалась при существенном увеличении площади канала (см. таблицу). Анализ срезов после препарирования показал, что все инструменты создают в канале округлое «отверстие», оставляя некоторые участки стенок не препарированными (рис. 3, а, б). Толщина дентина уменьшалась на 4–13%, причем наибольшее истончение наблюдалось на стенке со стороны бифуркации, что подтверждает результаты предыдущих исследований, которые показали, что инструменты, как правило, давят именно на эту стенку, вызывая
