Как подсаживать размороженные эмбрионы
реклама
Шафеи Р.А. Согласование действий гинеколога и эмбриолога по синхронизации развития эндометрия и эмбрионов в цикле переноса размороженных эмбрионов (методические рекомендации) План 1. Принципы синхронизации развития эмбриона и развития эндометрия 2. Планирование цикла переноса размороженных эмбрионов 3. Подготовка пациентки к переносу размороженных эмбрионов 4. Действия гинеколога и эмбриолога по планированию даты переноса 5. Действия эмбриолога по установлению даты размораживания. 6. Действия эмбриолога по работе с размороженными эмбрионами. 7. Таблица синхронизации 1. Принципы синхронизации развития эмбриона и развития эндометрия Имплантация эмбрионов человека проходит в два этапа: адгезия и инвазия. Адгезия – прикрепление эмбриона к люминальному эпителию матки. Инвазия – погружение бластоцисты в эндометрий матки. Для адгезии необходимы два условия: 1) эмбрион должен находиться на стадии свободной бластоцисты (эмбрион вышел из зоны пеллюцида, на клетках трофобласта присутствуют рецепторы адгезии); 2) эндометрий должен находиться на стадии рецептивности (на железистых клетках маточного эпителия сформированы шарообразные выросты – пиноподии, несущие лиганды адгезии). Для успешной имплантации обе стадии должны протекать одновременно. Продолжительность обеих стадий 1-2 дня. Вопреки распространенному заблуждению эмбрион человека не имплантируется сразу после переноса в матку. Вне зависимости от того, на какой день развития перенесен эмбрион, имплантация его будет возможна лишь после достижения им соответствующей стадии: выход из оболочки zona pellucida и созревание клеток трофобласта. Эмбрион человека достигает стадии свободной бластоцисты на 5-6 день после оплодотворения (130-140 часов). После выхода из zona pellucida бластоциста сохраняет способность к имплантации еще приблизительно одни сутки, после чего дегенерирует (если не происходит имплантация). Клетки маточного эпителия формируют пиноподии приблизительно на 5-6 день после овуляции (7-8 день после пика ЛГ). Маточный эпителий компетентен к адгезии бластоцисты только в период присутствия пиноподий. Этот период называется «окно рецептивности» или «окно имплантации» и продолжается около 2 дней. Иногда окно имплантации ошибочно отсчитывают не от даты овуляции, а от даты начала цикла. Тогда говорят, что эндометрий рецептивен на 19-20 день цикла. ЭТО НЕВЕРНО. Это может быть верно, когда овуляция происходит на 14 день цикла, но поскольку овуляция может смещаться, то и окно имплантации будет смещаться. Никогда не рассчитывайте окно имплантации от начала цикла. Рассчитывайте окно имплантации только от овуляции (или от пика ЛГ). Для получения беременности после переноса размороженных эмбрионов необходимо синхронизировать развитие эмбриона и развитие эндометрия матки. Другими словами, необходимо, чтобы во время «имплантационного окна» в матке находилась бластоциста, вышедшая из зоны пеллюцида. При расчете синхронизации нужно 1) четко знать дату овуляции, чтобы рассчитать окно рецептивности 2) разморозить эмбрион так, чтобы стадия формирования свободной бластоцисты совпала с окном рецептивности именно эти два события (овуляция и размораживание) являются ключевыми для синхронизации. Вопреки распространенному заблуждению сам акт переноса эмбриона в матку никак не влияет на синхронизацию. Поэтому для достижения беременности не существенно, когда именно осуществить перенос. Важно, когда осуществить размораживание эмбриона относительно овуляции женщины. 2. Планирование цикла переноса размороженных эмбрионов Гинеколог, планируя цикл размороженных эмбрионов, должен быть уверен, что в криохранилище находятся замороженные эмбрионы пациентки. Для этого необходимо заблаговременно, еще до заключения с пациенткой договора на оказание медицинских услуг, а также до начала стимуляции, уточнить у эмбриолога информацию по хранящимся эмбрионам. Уточнить следует количество эмбрионов, количество соломинок, в которых хранятся эмбрионы, качество эмбрионов (то есть их перспективность дать беременность). Эмбриолог выдает эту информацию на основании журнала криоконсервированных эмбрионов, а также обязательно проверяет наличие соломинок фактически (то есть заглядывает в криохранилище и убеждается в наличии соломинок по указанному месту хранения). Из-за наличия человеческого фактора довольно часто могут возникать несоответствия между записями в медицинской карте, лабораторном журнале и фактическим наличием замороженных эмбрионов. Ошибки возникают из-за неверного указания места хранения, из-за несогласованности в количестве размороженных соломинок (например, в медицинской карте указано, что разморожена одна соломинка и хранится еще одна соломинка, а на самом деле уже разморожены обе соломинки и ничего не хранится). 3. Подготовка пациентки к переносу размороженных эмбрионов Обычно используют три подхода: 1) естественный цикл; 2) стимулированный цикл; 3) заместительный цикл. Стимулированный цикл. Женщине назначают небольшие дозы препаратов ФСГ, таким образом, чтобы поддерживать созревание 1-2 фолликулов. При достижении фолликулом 18 мм назначают препарат ХГ для индукции овуляции. Таким образом, дата овуляции будет определена (через 36 часов после введения ХГ). Как только информация о дате овуляции известна, гинеколог связывается с эмбриологом для совместного определения дня переноса. Я рекомендую переносить размороженные эмбрионы на 4 день после овуляции (день овуляции считают днем «ноль»). Таким образом, дата переноса эмбрионов определена. Дату переноса эмбриолог обязательно отмечает в своем трудовом расписании, после чего безотлагательно рассчитывает дату размораживания эмбрионов, которую тоже обязательно отмечает в своем трудовом расписании. Если по какой-либо причине невозможно осуществить перенос в рассчитанную дату (выходной день или отсутствие пациентки в городе), то возможно сделать смещение даты переноса на 1 день вперед или назад. Для этого есть две возможности: 1) осуществить перенос эмбрионов на 3 или 5 день после овуляции (при этом дата размораживания не меняется, что очень существенно!); 2) сместить назначение ХГ на один день (в этом случае смещаются все расчеты, включая дату размораживания). Предпочтительнее первый вариант, так как он не влияет на физиологические процессы. Естественный цикл. Для успешной имплантации необходимо как можно более точно определить дату овуляции. Ошибка в определении даты овуляции даже на 1 день может существенно снизить шансы на имплантацию эмбриона. Как только информация о дате овуляции известна, гинеколог связывается с эмбриологом для совместного определения дня переноса. Я рекомендую переносить размороженные эмбрионы на 4 день после овуляции (день овуляции считают днем «ноль»). Таким образом, дата переноса эмбрионов определена. Дату переноса эмбриолог обязательно отмечает в своем трудовом расписании, после чего безотлагательно рассчитывает дату размораживания эмбрионов, которую тоже обязательно отмечает в своем трудовом расписании. Заместительный цикл следует использовать в случаях, когда нет возможности осуществить стимулированный цикл (например, невыраженный ответ яичников на стимуляцию). Заместительный протокол возможен как на фоне десенситизации гипофиза агонистами ГнРГ, так и без нее. В обоих случаях моделируются характерные для физиологического цикла изменения эндометрия (пролиферация и секреция) с помощью синтетических яичниковых гормонов. Для этого пациентке сначала назначают препараты эстрадиола, а затем присоединяют препараты прогестерона (предпочтительно не отменять препараты эстрадиола, как минимум, до диагностики беременности). В заместительном цикле отсутствует овуляция и пик ЛГ, поэтому в организме женщины нет централизованного сигнала к подготовке окна имплантации. За счет препаратов прогестерона осуществляется секреторная трансформация эндометрия, однако дата окна имплантации может варьировать. Первый день введения прогестерона считают «день ноль». От него рассчитывают дату переноса. Я рекомендую переносить размороженные эмбрионы на 4 день после первого введения прогестерона (первое введение прогестерона - «день ноль»). Таким образом, дата переноса эмбрионов определена. Дату переноса эмбриолог обязательно отмечает в своем трудовом расписании, после чего безотлагательно рассчитывает дату размораживания эмбрионов, которую тоже обязательно отмечает в своем трудовом расписании. При назначении даты переноса не следует опираться на ультразвуковые признаки роста эндометрия, так как окно имплантации не связано с толщиной эндометрия. 4. Действия гинеколога и эмбриолога по планированию даты переноса После того, как гинеколог определяет дату овуляции пациентки (либо дату первого введения прогестерона), он сообщает эту информацию эмбриологу для совместного утверждения даты переноса. Наиболее удобным днем для переноса размороженных эмбрионов является 4 день после овуляции (день овуляции – «день ноль»). В заместительном цикле точкой отсчета является назначение прогестерона (первый день введения прогестерона – «день ноль»). Перенос на 4 день позволяет культивировать размороженные эмбрионы в течение как минимум суток. За время культивирования можно оценить перспективность размороженных эмбрионов (начали ли они развиваться) и при необходимости разморозить дополнительно еще эмбрионы (если такие есть в наличии). Дату переноса эмбриолог обязательно вносит в свое трудовое расписание. После того, как гинеколог и эмбриолог согласуют дату переноса размороженных эмбрионов (стандартно 4 день после овуляции), эмбриолог сообщает гинекологу количество и качество (перспективность) хранящихся эмбрионов, а также в каком количестве соломинок происходит хранение. Оценивая эту информацию, гинеколог и эмбриолог совещательно принимают решение о планируемом количестве размораживаемых соломинок. Эмбриолог рекомендует количество соломинок для размораживания, исходя из того, сколько и какого качества эмбрионы хранятся в соломинках. Гинеколог рекомендует, сколько соломинок разморозить, исходя из перспективности лечебного цикла, настроя пациентки на дальнейшее хранение оставшихся соломинок и пр. Согласованное количество размораживаемых соломинок эмбриолог вносит в трудовое расписание. В процессе размораживания и культивирования размороженных эмбрионов, планы на количество размороженных соломинок могут измениться. Если при размораживании одной соломинки эмбрионы пострадали (потерялись, дегенерировали и т.д.), следует разморозить следующую соломинку, поставив об этом гинеколога в известность. 5. Действия эмбриолога по установлению даты размораживания Зная даты овуляции и переноса эмбрионов, эмбриолог рассчитывает дату размораживания эмбрионов. В стандартном случае дата размораживания рассчитывается таким образом, чтобы развитие эмбриона опережало развитие эндометрия на 1 сутки. Например, если в замороженном состоянии находится эмбрион четвертого дня развития, то разморозить его следует на 3 день после овуляции пациентки (день овуляции считаем «день ноль»). Если в замороженном состоянии находится эмбрион третьего дня развития, то разморозить его следует на 2 день после овуляции. Бластоцисту любой стадии (кроме свободной бластоцисты – стадия 6 по Гарднеру) также следует размораживать на 3 день после овуляции. Размораживание эмбрионов с опережением на сутки секреторной трансформации эндометрия (на сутки раньше) необходимо по двум причинам: 1) эмбрионы in vitro в принципе склонны к отставанию, размораживая на сутки раньше, мы ликвидируем это отставание; 2) эмбрионы после размораживания не сразу продолжают развитие, сначала происходят репарационные процессы (эмбрион восстанавливается). Репарационные процессы протекают от нескольких часов до суток. Размораживая эмбрион на сутки раньше, мы устраняем отставание и добиваемся того, что стадия свободной бластоцисты совпадает с «имплантационным окном» эндометрия. Для определения даты размораживания необходимо учитывать качество эмбриона. Если эмбрион до замораживания развивался в срок и не имел аномалий, способных существенно замедлить его развитие, то его следует разморозить на 1 день раньше, чем это соответствует сроку его развития (как это было описано ранее). Если же эмбрион до замораживания отставал в развитии или нёс какие-либо аномалии, свидетельствующие о том, что он будет развиваться после размораживания медленнее, чем это происходит обычно, то такой эмбрион следует размораживать с опережением на 2 суток. Другими словами, если эмбрион плохой, то размораживать нужно на 2 дня раньше срока. Например, 10-клеточный эмбрион, замороженный на 4 день развития, нужно разморозить на 2 день после овуляции пациентки. Четырехклеточный эмбрион, замороженный на 3 день развития, нужно разморозить на 1 день после овуляции. Если в соломинке находятся несколько эмбрионов, различающихся по качеству, ориентироваться в выборе даты размораживания следует на худший эмбрион. Хранение в замороженном виде отставших или аномальных эмбрионов само по себе является неверным медицинским подходом. Даже размораживание на двое суток ранее срока обычно не является эффективным, так как аномальный или отставший эмбрион скорее всего никогда не достигнет последней стадии преимплантационного развития – свободной бластоцисты. Поэтому изначально не следует замораживать аномальные или отстающие эмбрионы. Если по какой-либо причине в установленный день размораживание не может быть осуществлено, то следует сместить размораживание на 1 день раньше. Определив дату размораживания, эмбриолог вносит ее в своё трудовое расписание. Время размораживания не является критичным, можно выполнить размораживание в удобное время в течение всего рабочего дня. Трудовое расписание эмбриолога должно быть у него на виду. Общение гинеколога и эмбриолога по поводу размораживания эмбрионов обычно происходит за несколько дней до процедуры размораживания. Если в лаборатории несколько эмбриологов, которые работают посменно, то согласованная информация может быть забыта или потеряна. 6. Действия эмбриолога по работе с размороженными эмбрионами За один день до размораживания эмбриолог готовит чашку для культивирования размороженных эмбрионов. Чашка для размораживания должна быть приготовлена заблаговременно, чтобы среда культивирования успела насытиться углекислым газом. В установленный день эмбриолог производит размораживание эмбрионов, переносит их в подготовленную чашку для культивирования и оценивает качество размороженных эмбрионов. При наличии сомнений в перспективности эмбрионов эмбриолог по согласованию с гинекологом может разморозить дополнительные соломинки с эмбрионами (если такие есть). Как уже упоминалось выше целесообразно выполнять перенос на сутки позже размораживания эмбрионов, чтобы была возможность оценить перспективность эмбрионов в развитии. Если по прошествии суток эмбрионы не продолжили развитие, можно разморозить оставшиеся в хранилище эмбрионы в день переноса. В этом случае эмбрионы не будут опережать эндометрий пациентки, но их перенос, возможно, будет более перспективен. Не нужно стремится к тому, чтобы пациентке были перенесены все размороженные эмбрионы. Целесообразно размораживать эмбрионы в количестве большем, чем это планируется для переноса и осуществлять селекцию лучших эмбрионов. Перенос размороженных эмбрионов осуществляется стандартным образом. Программа переноса размороженных эмбрионов оформляется эмбриологом согласно принятым в медицинском учреждении правилам (информация заносится в журнал, базу данных, медицинскую карту и т.д.). В частности, дата размораживания эмбрионов и их количество должны быть отмечены в журнале криоконсервации. Таблица 1. Синхронизация развития эндометрия и эмбрионов в цикле переноса размороженных эмбрионов День относительно овуляции Гинекологическая часть Эмбриологическая часть -2 Введение препарата ХГ для индукции овуляции -1 0 1 2 3 Овуляция* Размораживание 4-6 клеточных эмбрионов Размораживание 7-12 клеточных эмбрионов * - в заместительном цикле это день первого введения препарата прогестерона Размораживание компактных морул и бластоцист 4 5 6 Перенос в матку бластоцисты «Окно имплантации» «Окно имплантации» Эмбрион достигает стадии бластоцисты Хетчинг. Имплантация бластоцисты Имплантация бластоцисты
