особенности диагностики опухолей яичников у девочек от 0 до

Сб.науч. трудов и материалов респуб. научно-практич. конф. «Современные перинатальные
медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности», 2010 г. С. 32-36.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК ОТ 0 ДО 18 ЛЕТ.
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя».
Коршикова Р.Л. к.м.н., Харкевич О.Н. д.м.н., Секержицкая Л.А.,
Бегун, И.В к.м.н., Ващилина Т.П., Асадова Т.О.
Опухоли яичников – одна из наиболее часто встречающейся
патологии в детском возрасте. В структуре гинекологической
заболеваемости детей и подростков они составляют 1,5 - 4,8%. Первое
место в структуре опухолей яичников занимают псевдоопухоли
(опухолевидные образования - 40-50%). У детей чаще обнаруживаются
простые кисты, растущие за счёт накопления жидкости. При
накоплении
жидкости
в
полости
фолликула,
формируется
фолликулярная киста, в полости жёлтого тела - лютеиновая киста, в
эмбриональном надъяичниковом придатке - паровариальная киста
яичника. Истинные опухоли растут за счёт пролиферации клеточных
элементов органа и, при неосложнённом течении, небольших размерах
(до 4-5см) протекают у детей практически бессимптомно, их можно
только случайно обнаружить при УЗИ органов брюшной полости или на
профилактическом осмотре.
Частота выявляемости новообразований яичников растет с
увеличением возраста девочек: в период новорожденности — в 1,2%, от
1мес. до 3 лет — в 2,9%, от 3 до 7 лет — в 8,7%, от 7 до 9 лет — в
14,5%, от 9 до 12 лет — в 16,9%. В возрастном отрезке 12-15 лет
новообразования встречаются наиболее часто — в 55,8% наблюдений.
Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников разнообразны
и недостаточно изучены.
Диагностика новообразований яичников
в детском
и
подростковом возрасте затруднительна в связи:
- с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания,
клиника опухолей яичников у девочек отличается большим
разнообразием, частым бессимптомным течением.
-наличием анатомических особенностей: малые размеры матки,
недоразвитие малого таза и его маленькая емкость, расположение матки
и яичников высоко в брюшной полости (до 4 – 7 лет).
У девочек новообразования свободно находятся в брюшной
полости и довольно подвижны, и если нет перекрута, то жалобы
отсутствуют. Ввиду подвижности опухолей яичников у девочек часто
наблюдается перекрут ножки новообразования. Поздняя диагностика
приводит к высокой частоте их озлокачествления, и нередко
неудовлетворительным результатам лечения.
Удельный вес всех злокачественных опухолей гениталий у детей и
подростков составляет 0,2%. В структуре заболеваемости детей
злокачественными новообразованиями в Республике Беларусь
герминоклеточные опухоли (истинные опухоли яичников герминогенные, эпителиальные, гонадобластомы) составляют 2.5%.
Гонадные герминоклеточные опухоли среди опухолей репродуктивной
сферы занимают наибольший удельный вес. Наиболее часто гонадные
герминоклеточные опухоли детей встречаются в возрасте до 1 года и в
10-14 лет. Практически во всех регионах Беларуси (за исключением
Могилевской области) герминоклеточные опухоли выявлялись у 50 и
более процентов пациентов в 3-4–й стадиях заболевания.
С целью диагностики объемных образований яичников у
девочек используют следующие методы обследования: анамнез
заболевания и особенности клинического течения, ректоабдоминальное
исследование, УЗИ, при необходимости - определение уровня
онкомаркеров и лапароскопическое исследование. Лапароскопия
является наиболее информативной, поскольку одновременно с
диагностикой позволяет производить оперативное лечение, а при
морфологическом
исследовании
удаленного
образования
устанавливают окончательный диагноз.
При наличии новообразования девочку могут беспокоить боли в
животе (тянущие, постоянные, нарастающие, внезапные, приступообразные и
т. д.), изменение общего состояния (утомляемость, слабость, сухость во рту и
т. д.), снижение массы тела, увеличение живота, изменение менструальной
функции, появление ациклических кровянистых выделений из половых путей
и др.
Воздействие неблагоприятных факторов, может быть фактором риска
развития опухолевых процессов.
При выяснении семейного анамнеза выделяют следующие факторы
риска у матери: нарушение менструального цикла, раннее менархе, ранняя
(до 45 лет) или поздняя (после 55 лет) менопауза, дисфункциональные
маточные кровотечения; бесплодие; миома матки; генитальный эндометриоз;
гиперпластические процессы эндометрия; операции по поводу опухолей
внутренних половых органов с оставлением одного или обоих яичников;
заболевания молочных желез (мастопатия, фиброаденоматоз).
Особенности клинического течения: для всех овариальных
новообразований у детей характерно иногда очень длительное и
бессимптомное течение, затем появляются боли в животе из-за
быстрого растяжения капсулы, кровоизлияния в опухоль, перекрута
ножки или разрыва опухоли. При появлении болей в животе девочки
чаще всего поступают в хирургическую клинику с подозрением на
аппендицит или острую кишечную нерпоходимость. При достижении
значительных размеров и давлении на окружающие ткани яичниковые
образования могут проявляться болями внизу живота и пояснице,
болезненными месячными, частым мочеиспусканием.
Но в связи с отсутствием жалоб при малых размерах опухолей
яичника у 50% детей опухоль обычно выявляется при профосмотре.
При общем осмотре обращают внимание на окраску кожных
покровов, похудание, отеки ног, увеличение живота, состояние
периферических лимфоузлов. При пальпации живота определяют
болезненность, подвижность, консистенцию опухоли, наличие асцита.
С помощью ректально-абдоминального исследования можно
определить размеры и подвижность яичникового образования, характер
поверхности, консистенцию и расположение по отношению к матке и
органам малого таза. При ректально-абдоминальном исследовании
эпителиальные цистаденомы определяются как очень подвижные,
гладкостенные образования, округлой или овоидной формы,
расположенные сбоку или позади от матки. Дермоидные кисты чаще
всего выявляются сбоку или кпереди от матки как образования с
неровной поверхностью и неравномерной консистенцией за счет
разнообразного содержимого, матка может быть слегка смещена в
сторону. Доброкачественные образования яичников от злокачественных
отличаются некоторыми характеристиками: доброкачественные
образования чаще всего кистозные, односторонние, подвижные, тогда
как для злокачественные новообразования относительно неподвижные
вследствие спаечного процесса, неправильной формы и солидной
структуры, кроме того, для них характерен быстрый рост, двустороннее
поражение и тенденция к локализации в задние отделы малого таза.
Ретенционные кисты как и доброкачественные образования
яичников пальпируются как тонкостенные, округлые или овальные,
односторонние образования с гладкой поверхностью, эластической
консистенции, подвижные, безболезненные, расположенные сбоку от
матки.
Эндомериодные кисты расположены сбоку или сзади от матки.
При обширном спаечном процессе эндометриоидная киста с маткой
определяется как единый комплекс. При пальпации эндометриоидные
кисты определяются как овальные, иногда бугристые образования
тугоэластической или неравномерной консистенции. В подростковом
возрасте эндомериодные кисты встречаются не так уж редко.
При перекруте ножки опухоли яичника в результате ректальноабдоминального исследования обнаруживают резкую болезненность и
напряженность, малую смещаемость образования яичника, а
нахождение тестоватой консистенции в области придатков, нависание
передней стенки прямой кишки помогут заподозрить разрыв кисты
яичника.
При гинекологическом и влагалищно-прямокишечном исследовании
определяют состояние шейки и тела матки, наличие опухоли в области
придатков, ее размеры, консистенцию, связь с окружающими органами,
состояние ректо-вагинальной перегородки, дугласова пространства и
параметриев.
Во всех случаях целесообразно определять уровень гемоглобина.
Лейкоцитоз может указывать на наличие инфекции. Определение
содержания тромбоцитов и параметров свертывающей системы крови может
оказаться полезным в редких случаях массивного внутрибрюшного
кровотечения.
Одним из наиболее точных методов диагностики новообразований
в клинике детской и подростковой гинекологии на современном этапе
является ультразвуковое исследование. В связи с чем, УЗ-метод
исследования используется
как метод скрининга в диагностике
новообразований придатков матки. Совпадение данных, полученных
при УЗИ гениталий девочек и девушек, имеющих опухоли и
опухолевидные образования яичников, с заключительным диагнозом
составляет 72,0-84,3%. Точность диагностики нозологической
принадлежности образований придатков матки по сравнению с
данными клинического исследования при этом выше на 25%. Точность
ультразвуковой нозологической диагностики объемных образований
яичников по данным разных авторов составляет при серозных и
муцинозных цистаденомах - 80%, тератомах - 95,5%, эндометриоидных
кистах - 97,2%, фолликулярных кистах - 96,7%, кистах желтого тела 94%.
Метод ультразвукового исследования позволяет описать
эхографическую
картину
ретенционных
кист
яичников,
эндометриоидных кист, серозных и муцинозных цистаденом, ряда
опухолей солидно-кистозного (тератома, гранулезо-клеточная опухоль)
и солидного (фиброма, текома, андробластома, дисгерминома)
строения.
Практически все виды овариальных кист хорошо распознаются с
помощью УЗИ. Это относится ко всем ретенционным образованиям,
имеющим выраженные жидкостные полости в яичнике.
Ретенционное яичниковое образование полностью анэхогенная
структура в диаметре 5 см и меньше, для которой характерна
повышенная звукопроводимость. При динамическом наблюдении
отмечается уменьшение размеров образования.
Используя данные критерии, можно добиться точности
диагностики при однократном исследовании до 72%, при многократном
– 96% наблюдений.
Фолликулярные кисты яичников в диаметре 4 – 10 см, в
большинстве наблюдений не превышая 5 см, внутренняя поверхность
образования ровная, капсула тонкая, внутреннее строение, как правило,
однородное и анэхогенное. Позади фолликулярных кист практически
всегда определяется акустический эффект усиления.
В кистах желтого тела при эхографическом исследовании
определяется мелкодисперсная взвесь за счет кровоизлияния в полость.
Для эндометриоидных кист у девочек при УЗ-исследовании
определяется выраженная эхопозитивность, возникающая в результате
отражения УЗ-волн от геморрагического содержимого кист. При этом
чувствительность эхографии достигает 70%, что делает эхографию
обязательным этапом диагностического комплекса. Точность
диагностики эндометриоидных кист составляет 87%.
Необходимо также отметить, что эхографически невозможно
отличить эндометриоидную кисту от кисты желтого тела.
При УЗ-исследовании параовариальных кист визуализируются оба
яичника и отдельно образование кистозной структуры с ровными
контурами.
Эхографические признаки цистаденом у девочек практически
сходны с таковыми у женщин. Серозная цистаденома эхографически –
это образование однородной анэхогенной структуры, повышенной
звукопроводимости, с гладкой внутренней поверхностью. Папиллярая
цистаденома - многокамерное образование с наличием пристеночного
компонента в виде папиллярных разрастаний. Муцинозная цистаденома
– многокамерна, характерной акустической особенностью которой
является наличие множественных перегородок и мелкодисперсной
взвеси, которую дает муцин.
В УЗИ диагностике дермоидных кист возникают некоторые
трудности, что обусловлено ее многокомпонентным составом. Их
можно различать по преобладанию кистозного (20%) или солидного
(23%) компонента. Однако в 25% случаев дермоидная киста на
эхограмме не отличается от окружающих тканей. И только появление
акустической тени за плотным компонентом дает возможность верной
диагностики.
Преобладание кистозного компонента затрудняет
дифференциацию дермоидных кист и цистаденом яичников.
Трансвагинальная
эхография
позволяет
более
точно
дифференцировать структуру яичниковых образований. Однако в
детской практике этот метод диагностики имеет свои ограничения.
В детской гинекологической практике, для дифференциальной
диагностики, при необходимости, существуют также дополнительные
методы обследования: обзорная рентгенография брюшной полости
пневмопельвиография, компьютерная томография и ядерно-магнитный
резонанс, пункция дугласова пространства с последующим цитологическим
исследованием смыва, диагностическая лапароскопия (лапаротомия) с
экспресс-биопсией и взятием мазков-отпечатков для уточнения гистотипа
опухоли, и ревизией органов брюшной полости (при злокачественной
опухоли выясняется степень распространения процесса).
С целью уточнения особенностей топографии опухоли и состояния
смежных органов необходимо проведение ирригоскопии, экскреторной
урографии, фиброгастроскопии, рентгенологического исследования органов
грудной клетки и т. д.
В качестве диагностики новообразования придатков матки
используют также цитологический метод. Для изготовления препаратов
применяют смыв из брюшной полости, полученный при кульдоцентезе или
пункции брюшной полости. Пункция брюшной полости производится
специальным детским троакаром по средней линии живота или сбоку слева
от пупка на средней линии, соединяющей пупок с верхней остью
подвздошной кости. Диагностика рака цитологическим методом основана на
оценке величины, формы, структуры и окраски клеток опухоли. Клетки
опухоли в цитологическом мазке крупнее и имеют несколько иную форму,
чем элементы исходной ткани. Ядро клеток меняет форму, структуру
хроматина. Ядрышки приобретают неправильную форму в этих клетках.
Наиболее
перспективными
методами
являются:
эхография,
компьютерная
томография,
радиоизотопная
ренография,
прямая
лимфография.
Учитывая лучевую нагрузку на растущий организм девочки,
рентгенологические методы диагностики овариальных новообразований
у детей и подростков описаны на незначительном клиническом
материале.
Из рентгенологических методов исследования у девочек
используют
обзорный
снимок
брюшной
полости,
пневмопельвиографию, экскреторную урографию, лимфографию,
аортографию.
Компьютерная томография органов малого таза применяется при
необходимости проведения дифференциальной диагностики после
рентгенологического и ультразвукового исследования кист и солидных
опухолей яичников с опухолями костей и мягких тканей таза. КТисследование позволяет выявить и дифференцировать начальные, даже
доклинические формы патологических процессов, точно оценить
распространенность,
локализацию
и
анатомо-топографические
взаимоотношения субстрата с окружающими органами и тканями,
оценить эффективность проводимого лечения.
Лапароскопия – один из наиболее эффективных методов в
диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у детей
и подростков, который получил достаточное распространение. Большой
интерес представляет лапароскопия при различных доброкачественных
образованиях яичников. Во время лапароскопии производится пункция
овариальных кист с эвакуацией серозного содержимого с последующим
цитологическим исследованием полученной жидкости. Метод позволяет
избежать хирургического вмешательства. Лапароскопия во многих
случаях заменяет диагностическую лапаротомию и может быть
использована как основной метод при заболеваниях внутренних
гениталий, особенно если речь идет о юных пациентках.
Лапароскопическая аппаратура позволяет в настоящее время
производить у детей более широкие диагностические мероприятия во
время лапароскопии (биопсия, пункция), а также лечебные мероприятия
под контролем УЗ сканирования с минимальными осложнениями.
Совершенная
лапароскопическая
методология
позволяет
диагностировать с высокой степенью точности, доходящей до 100%,
антенатальные кистозные образования яичников и устранять их с
помощью аспирационной лапароскопии.
Лапароскопия в сочетании с цитологическим исследованием
аспирата опухоли яичников, прицельной биопсией обладает высокой
разрешающей способностью в диагностике опухолей и опухолевидных
образований. Это позволило высказать убеждение в том, что
лапароскопия является наиболее точной методикой для диагностики
образований яичников.
В клинической практике широко используются гормональные методы
исследования, такие как определение альфафетопротеина и уровня бетасубъединицы ХГ, а также определение половых гормонов.
Иммуноферментный тест для определения альфафетопротеина (АФП
0) широко используется в клинической практике поскольку точно определяет
характер опухоли. АФП образуется в желточном мешке, у взрослых величина
не превышает 10 нг/мл, повышение его содержания наблюдается пациентов с
гепатоцеллярным раком и герминоклеточными опухолями яичников,
эмбриональных или многокомпонентных гонад.
Определение уровня бета-субъединицы ХГ может быть произведено не
только для исключения эктопической беременности, но и для диагностики
трофобластических и некоторых герминогенных опухолей. Содержание
эстрадиола может быть повышено у девочек с физиологическими
фолликулярными кистами и опухолями стромы полового тяжа. Опухоли из
клеток Сертоли и Лейдига могут вызвать повышение концентрации
андрогенов. Злокачественные опухоли яичников у девочек вызывают
снижение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона по сравнению с
возрастной нормой.
До сих пор не доказана диагностическая значимость определения
уровня сывороточных онкомаркеров при большинстве опухолей яичников.
Однако повышенный уровень маркера Са125 убедительно указывает на рак
яичников. У девочек с выраженным эндометриозом уровень Са125 также
может быть повышен, однако он будет ниже, чем при злокачественных
новообразованиях
яичников.
СА-125
(при
серозной
и
низкодифференцированной аденокарциноме), СА-119 (при муцинозной
цистаденокарциноме
и
эндометриоидной
цистаденокарциноме),
гликопротеидный гормон (при гранулезоклеточном и муцинозном раке
яичника).
Однако окончательный диагноз устанавливается при определении
характера морфологической структуры опухоли. Для правильной
диагностики имеет значение правильный выбор места биопсии, техника
операции, качество изготовления препарата, точность его приготовления.
Литература:
1. Гинекологическое здоровье девушек-подростков в современных
условиях. М.Ю.Митин, В.Ф.Коколина, А.Г.Румянцев. Материалы
XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - 2005г. //
www.gastroportal.ru
2. Томографическая диагностика опухолей и опухолевидных
образований яичника у девочек. КоколинаВ.Ф., Алиханов А.А. //
Медпрактика. 2005 г. , 132 С.
3. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей. C.В.
Петрович, О.В. Алейникова // Бел. навука. 2004 г., 170 С.