ПСОРИАЗ:
реклама
ПСОРИАЗ: ОБНОВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ К.М.Н. Халиулин Ю.Г., Кафедра дерматовенерологии КемГМА Псориазом болеют более 25 млн человек в Америке и Европе. Это, очевидно – наболее частое заболевание, обусловленное нарушениями иммунной системы у взрослых – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, которое вызывается активированной клеточной иммунной системой Псориаз Псориаз – эпидемиология и клиника Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще всего – в позднем подростковом возрасте Излюбленная локализация – разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов и в/ч головы. Может быть локализованным или генерализованным Немало больных псориазом имеют псориатический артрит, который может привести к инвалидности Псориаз – эпидемиология и клиника Различают два типа псориаза (по Gerald G Krueger): Толстобляшечный (I) и Тонкобляшечный (II) I – преимущественно – мужчины, ассоциирован с ожирением, часто – поражение ногтей, псориатический артрит, большая площадь и разнообразные локализации высыпаний II – ассоциирован с экземой, каплевидным псориазом и раком кожи Псориаз ногтей и артропатический псориаз Псориаз ногтей развивается у 50% больных псориазом. При этом – выявляется у 40% с легкими проявлениями на коже. В 1-2% случаев – без кожных проявлений Псориаз ногтей указывает на высокую вероятность развития артропатического псориаза, и обычно появляется за 7-10 лет до его развития Это объясняется анатомической связью ногтевой матрицы с сухожильным аппаратом и суставами пальцев. Ключевым звеном здесь является развитие энтезита (воспаление на месте прикрепления сухожилий и суставной капсулы к суставу) D McGonagle. JEADV 2009, 23(Suppl. 1), 9–13 Строение ногтевой фаланги Псориаз ногтей и артропатический псориаз Клинические формы псориаза ногтей (в соответствии с убыванием встречаемости): - Форма «наперстка» (Pitting) - Изменения цвета ногтей - Онихолизис - Подногтевой гиперкератоз - Расщепленные подногтевые геморрагии (splinter hemorrhages) - «Стеариновое пятно» (Salmon patch) - Подногтевой пустуллез (акродерматит Hallopeau) Псориаз ногтей Поражение матрикса ногтя Поражение ногтевого ложа Симптом наперстка Симптом стеаринового пятна Лейконихия Подногтевой гиперкератоз Эритема в области лунулы Расщепленные подногтевые геморрагии Ониходистрофия Онихолизис Формы псориаза ногтей Псориаз ногтей и артропатический псориаз Классификация (Moll, Wright) псориатического артрита 1. Асимметричный олигоартрит 2. Симметричный крупносуставный 3. Дистальный межфаланговый симметричный (ревматоидно-подобный) 4. Мутилирующий 5. Псориатический сакроилеит и спондиллит Классификация CASPAR CASPAR - Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (специфичность - 98.7%) Для установления диагноза псориатического артрита больной должен иметь признаки воспаления суставов и по крайней мере 3 балла из следующих критериев: Наличие псориатических высыпаний – 2 балла Каждый следующий критерий имеет 1 балл: Псориатические высыпания в анамнезе Псориаз у родственников Дактиллит Околосуставной гиперостоз – рентгенологически Отрицательный ревматоидный фактор Типичные изменения ногтей G Girolomoni, P Gisondi. JEADV 2009, 23(Suppl. 1), 3–8 Псориаз – эпидемиология и клиника Заболеваемость населения псориазом – 2-4% Значительно повышен риск сахарного диабета, гипертонической болезни, атеросклероза, ожирения (Метаболический синдром) Продолжительность жизни в среднем меньше на 3 года у женщин и на 1.5 года – у мужчин Псориаз – эпидемиология и клиника Курение способствует развитию псориаза, но не ожирение (G.G. Krueger, Arch Dermatol. 2005;141:15271534) Ожирение развивается на фоне псориаза вследствие усиленной выработки лептина в дерме (Wolfram Stery, “Autoimmunity and Psoriasis”, Берлин, Германия, 06/2008) Курение более 20 сигарет в день, по сравнении с 10 сигаретами в день, увеличивало риск развития тяжелых форм псориаза в 2,2 раза. Влияние курения больше у женщин, чем у мужчин. (Cristina Fortes, et al. Arch Dermatol. 2005;141:1580-1584) Патогенез псориаза Роль собственной иммунной системы: Возможно, чрезмерная активизация иммунной системы у жителей городов обусловлена необходимостью бороться с инфекцией. Эта активизация привела к изменениям множества генов, ответственных за развитие псориаза (Jan D. Bos, Амстердам, Голландия) Патогенез псориаза Нервный стресс способствует выбросу ряда нейропептидов (Субстанция Р, интестинальный вазоактивный пептид, фактор роста нервной ткани), которые воздействуют на кератиноциты. Кератиноциты, в свою очередь выделяют цитокины, активизирующие лимфоциты, гистиоциты, и привлекают нейтрофилы (Christopher Griffits, Манчестер, Британия) Патогенез псориаза В развитии псориаза различают: - стадию сенсибилизации, - латентную стадию, o и эффекторную стадию процесс развития псориаза начинается с какого-либо внешнего неблагоприятного воздействия, которое запускает каскад иммунологических реакций с участием дермальных дендритных клеток, макрофагов и лимфоцитов. Ключевыми цитокинами при этом являются ИЛ-1 и ФНО, при участии колоколо-подобных рецепторов (Toll-like receptors). R. Sabat et al. Immunopathogenesis of psoriasis. – Journal of Experimental Dermatology 2007; 16: 779–798. Toll-like receptors Общие распознающие опасность рецепторы Распознают микробные структуры, характерные скорее для групп микроорганизмов, чем для отдельных патогенов Активируют внутреннюю иммунную систему (макрофаги, NK-клетки и др.) Активируют приобретенный иммунитет (дермальные дендритные клетки, Т- и Влимфоциты) Toll-like receptors Патогенез псориаза Гистопатология Утолщение межфолликулярного эпидермиса вследствие повышенной пролиферации кератиноцитов, и папилломатоз Дифференцировка кератиноцитов нарушена, и характер нарушений соответствует «регенеративному созреванию», альтернативной программе, как в случае раневого повреждения кожи Патогенез псориаза Гистопатология В результате – акантоз, гипо/агранулез и паракератоз Как следствие нарушения формирова-ния липидной мантии и недостатка кератина, корнеоциты легко слущиваются Экзоцитоз нейтрофилов с образованием внутриэпидермальных нейтрофильных абсцессов Монро Лимфо-гистиоцитарный периваскулярный и диффузный инфильтрат; удлинненные и извитые капилляры – в сосочковом слое дермы Патогенез псориаза Гистопатология Много лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов прикрепляются к эндотелиальным клеткам венул. Эндотелиальные клетки активированны в псориатических бляшках за счет межклеточных адгезивных молекул (ICAM-1), внутрисосудистых адгезивных молекул (VCAM-1) и Е-селектина Лейкоциты могут проникать в кожу через активированные кровеносные сосуды, и накапливаться, образуя плотные инфильтраты Патогенез псориаза Гистопатология Псориатические высыпания содержат значительные скопления мононуклеаров в дерме, которые состоят из сотен и тысяч Тклеток и дендритных клеток (ДК), перемешанных между собой, которые могут функционировать как организованная лимфоидная ткань, постоянно активизирующая патологический процесс Патогенез псориаза Гистопатология Две основных группы клеток при псориазе: кератиноциты и мононуклеары Кератиноциты активно участвуют в развитии псориаза, вырабатывая активирующие факторы В свою очередь, как на кератиноциты, так и на клетки иммунной системы, воздействуют внешние факторы, и существуют лейкоциты, реагирующие на эти воздействия Внутренняя иммунная система при псориазе К ней относятся нейтрофилы, плазмоцитоидные дендритные клетки и дендритные клетки с фенотипом CD11c+ Нейтрофилы требуют постоянного привлечения из сосудистого русла, поскольку они короткоживущие. Вероятно, роль этих стимуляторов играют интерлейкин-8 (ИЛ-8), онкоген, регулирующий рост (CXCL1) и, возможно, — S100A7/A8/A9 протеины, вырабатываемые кератиноцитами Два основных типа дендритных клеток при псориазе BDCA-2+ CD123+ плазмоцитоидные дендритные клетки, которые продуцируют большое количество интерферона (ИФ) во время своей активации, очевидно играют важную роль в развитии высыпаний. Количество CD11c+ (миелоидных) дендритных клеток увеличено в псориатических папулах, и примерно равно количеству лимфоцитов. Эти клетки участвуют в реакции иммунной системы на внешние антигены. Они вырабатывают фактор некроза опухолей (ФНО), фермент образования окиси азота (iNOS), ИЛ-20 и 23 Триггерами для дендритных клеток могут быть внешние, или – продуцируемые кератиноцитами стимуляторы заставо-подобных рецепторов (TLR) (Ретиноиды блокируют TLR) Лимфоциты при псориазе T-лимфоциты при псориазе включают TH1 CD4+, цитотоксические TC1 CD8+ ,отдельную популяцию TH17, активированных ИЛ-23, TH 23 Некоторые CD8+ T-клетки специализируются на экзоцитозе в эпидермис с помощью Е7интегрина, который связывается с Е-кадгерином кератиноцитов. Кроме того, многие Т-клетки продуцируют CD161 и другие киллерные рецепторы, что указывает на роль NK-лимфоцитов в патогенезе псориаза Кератиноциты и внутренняя иммунная система при псориазе Кератиноциты продуцируют протеины температурного шока (Heat-shock proteins) и фактор S100A12, которые активируют иммуноциты и продукцию адгезивных молекул для этих клеток. Кроме того – трансформирующий фактор роста (ТФР) альфа, фактор роста нервной ткани, ИЛ-19, ИЛ-20 Фибробласты – фактор роста кератиноцитов, инсулиноподобный фактор роста и фактор роста фибробластов – 10 Таким образом, не только клетки иммунной системы, но и кератиноциты, фибробласты и эндотелиальные клетки активно участвуют в иммунологических реакциях при псориазе Кератиноциты и внутренняя иммунная система при псориазе Эффективное лечение нарушает патологическую иммунную активацию и восстанавливают нормальный рост кератиноцитов Молекулярные пути воспаления при псориазе. Действие цитокинов при псориазе характеризуется как первый тип, который проявляется во взаимоотношении между активирующими ИЛ-23 или ИЛ-12, продукции ИФН и ФНО, хелперами 1 типа, и повышении активности ИФН-зависимых генов с помощью гена-проводника сигналов и активатора транскипции 1 (STAT1) Молекулярные пути воспаления при псориазе. Другой взгляд на патологический цикл воспаления при псориазе более широк, чем предыдущая модель. Очевидно, что факторы транскрипции STAT1, STAT3 и ядерный фактор В (NFB) активированы при псориазе. ИФНы усиливают STAT и NF- B, однако открытые позднее ИЛ-20 и ИЛ-22 тоже способны усилить их действие Молекулярные пути воспаления при псориазе Цитокины, продуцируемые кератиноцитами, такие как тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) влияют на рост, поддерживая клетки стромы. Активированные клетки стромы продуцируют в большом количестве фактор роста кератиноцитов (KGF), что ведет к пролиферации кератиноцитов. Многие цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-19, ИЛ-20, ИЛ-22, ФНО и ИФНы, могут так же регулировать пролиферацию кератиноцитов, и некоторые из них служат альтернативными митогенами для этих клеток Молекулярные пути воспаления при псориазе Антагонисты ФНО и ИЛ-12, и/или ИЛ-23 (p40) в виде антител или сцепленных протеинов, могут нарушить активированные пути пролиферации. Таким образом концепция проксимальных против дистальных регуляторов воспаления, вероятно, превалирует Окончательный ответ Начальные события Усиление воспаления Роль генетических факторов при псориазе Псориаз – болезнь, особенно характерная для людей со светлым цветом кожи, с частотой 1-2% населения. Он реже встречается у азиатов (около 0.1%), и еще реже – у негров. В течение многих лет псориаз считается генетически обусловленным заболеванием, наряду с другими причинами болезни. До сегодняшнего дня найдено более 3000 генов, связанных с развитием псориаза. Роль генетических факторов при псориазе Различают 9 генных локусов, ассоциированных с псориазом (Psoriasis susceptibility genes, PSORS, гены предрасположенные к псориазу): PSORS1-9 У больных псориазом определяются различные нарушения этих генов Основной локус – PSORS1 (35-50% наследственного компонента псориаза), расположенный в 9 хромосоме, в области MHC, прежде всего – HLA-Cw6, корнеодесмозин (CDSN), HCR, IL12B, IL23R Противоречия генетической теории псориаза Локус гистосовместимости 1 класса всегда определяется при псориазе, однако пенетрантность - только 10%. Идентичность гена PSORS1 противоречива. Известна идентификация лейкоцитарного антигена Cw6, однако поиск его затруднен. Корнеодесмозин, находящийся в районе HLA-C (CDSN) и HCR – конкурентные гены при псориазе. Противоречия генетической теории псориаза Гены, принимающие участие в развитии заболевания, очень разнообразны.Они имеют малую пенетрантность. Известны более 3000 генов, участвующих в развитие псориаза Генетическая передача псориаза не подчиняется законам Менделя. Патогенез псориаза. Выводы Основную роль в патогенезе псориаза играет гиперактивация лимфоцитов и дендритных клеток, при участии кератиноцитов Гуморальные факторы псориаза – провоспалительные цитокины, относящиеся к цитокинам Тh1 и Th17. Эти биологически активные вещества действуют в межклеточном пространстве, а в сыворотке крови содержатся в ничтожно малом количестве Хотя генетическая предрасположенность важна для развития псориаза, ее нельзя считать ведущим патогенетическим фактором Патогенез псориаза. Выводы Факторы внешнего воздействия – инфекционные агенты (прежде всего – стрептококк), выступающие в роли суперантигенов, и активизирующие антителозависимую клеточную цитотоксичность. Серьезную роль в качестве триггера заболевания играет нервно-психический стресс. Гены, принимающие участие в развитии заболевания, очень разнообразны. Они имеют малую пенетрантность. Генетическая передача псориаза не подчиняется законам Менделя. Поэтому псориаз нельзя считать генодерматозом, а лишь – генетически обусловленным мультифакториальным заболеванием. Псориаз, вызванный лекарствами Основные лекарства, способные усилить или вызвать псориаз, можно объединить в английскую аббревиатуру NAILS: Nonsteroidal anti-inflammation drugs (НПВС); Antimalarials; Interferons; Lithium; Steroides. Последние включены в схему в связи со свойством усиливать проявления псориаза после их отмены; а так же тербинафин Другие препараты (менее вероятные агенты): Бетаадреноблокаторы; Блокаторы кальциевых каналов; Ингибиторы ацетилхолинэстеразы; Тетрациклины Tsankov N, et al. J Am Acad Dermatol. 1988 Oct; 19(4): P. 629-632 Ю.Г. Халиулин, А.С. Урбанский. Современные подходы к диагностике и медикаментозной терапии дерматозов (в таблицах). Кемерово: КемГМА, 2010. – С. 99. Оценка степени тяжести псориаза. Общие рекомендации (C. Paul, J.-P. Ortonne. JADV, April 2010. – Vol. 24, Suppl. 2) Проанализировано 10642 обзоров литературы 154 авторов Индек PASI – наиболее надежный индекс определения степени тяжести псориаза. PASI может быть использован в повседневной врачебной практике, особенно когда требуется системная терапия Для оценки тяжести псориаза требуется проверка следующих факторов: Оценка степени тяжести псориаза. Общие рекомендации (C. Paul, J.-P. Ortonne. JADV, April 2010. – Vol. 24, Suppl. 2) Зуд, ощущение жжения, кровоточивость высыпаний, десквамация, нарушения сексуальной жизни, функциональные нарушения в зависимости от локализации высыпаний (лицо, кисти, ногти, гениталии). Надежные индексы оценки качества жизни: Индекс качества жизни, укороченная форма 36 (DLQI SF-36), Skindex-29 и Skindex-17 Оценка степени тяжести псориаза. Общие рекомендации (продолжение) (C. Paul, J.-P. Ortonne.JADV, April 2010.–Vol. 24,Suppl. 2) Факторы, не включенные в выше указанные индексы, однако, влияющие на качество жизни больных псориазом: Влияние заболевания на настроение, стрессы и сон, финансовые проблемы, семейные проблемы, навязчивое поведение, принятие предлагаемого лечения и усталость. Оценка степени тяжести псориаза. Общие рекомендации (продолжение) (C. Paul, J.-P. Ortonne.JADV, April 2010.–Vol. 24,Suppl. 2) Бляшечный тип псориаза у взрослых ассоциирован с умеренным риском развития сахарного диабета. Пациенты с избыточным весом должны наблюдаться в связи с этим риском. Бляшечный тип псориаза у взрослых в значительной мере связан с ожирением, особенно – в случае тяжелого псориаза. У пациентов с умеренным и тяжелым псориазом следует оценивать индекс массы тела (верхняя граница нормы – 30 кг/м2, и окружность в пояснице (верхняя граница нормы – 94 см у мужчин и 80 см у женщин). Оценка степени тяжести псориаза. Общие рекомендации (продолжение) (C. Paul, J.-P. Ortonne.JADV, April 2010.–Vol. 24,Suppl. 2) Нет специальных рекомендаций относительно риска гиперлипидемии и гипертонии, связанными с наличием бляшечного псориаза у взрослых. В случае других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, следует исследовать уровень липидов в крови и измерять артериальное давление. По данным литературы, у взрослых больных бляшечной формой псориаза риск развития псориатического артрита составляет от 7% до 48%. Необходимо выявлять жалобы в отношении состояния суставов, и при необходимости – направлять пациентов на консультацию к ревматологу. Лечение псориаза Местное лечение (общепринятые препараты) Кортикостероиды Кальципотриол (витамин Д3) Ретиноиды (тазаротен) Препараты дегтя Антранил (дитранол) Салицилловая кислота Лечение псориаза Общее лечение Препараты, имеющие вспомогательное значение Омега-3 Гепатопротекторы (адеметионин) Седативные, транквилизаторы Дезинтоксикационная терапия – оправдана при экссудативном псориазе, но не влияет существенно на его течение Витамины (ретинол, токоферол, цианкобаламин, аскорбиновая кислота) – не оказывают существенного влияния на течение псориаза Лечение псориаза Общее лечение Препараты, используемые для тяжелых форм псориаза: Ретиноиды (ацитретин). Редко используется в России ввиду высокой стоимости и трудностей «достать» лекарство Антиметаболиты (метотрексат) Цитостатики (циклоспорин, микофенолата мофетил). Редко используется в России ввиду высокой стоимости. Фумаровая кислота – в некоторых странах Европы. Нет в России Кортикостероиды – только в случае необходимости быстро облегчить состояние пациента (на короткое время)! Однако в России используется часто, особенно – в пролонгированной форме Лечение псориаза Общее лечение Биологические препараты. Высоко эффективны в лечении тяжелых форм псориаза. Основные побочные эффекты: риск тяжелых инфекций, токсико-аллергические реакции, риск развития лимфомы (последнее – не доказано). Антагонисты фактора некроза опухолей альфа (Анти-ФНО), кроме того, противопоказаны при сердечной недостаточности (особенно – инфликсимаб) и при демиелинизирующих заболеваниях ЦНС (рассеянный склероз и др.). Широко применяются в развитых странах. В России – крайне редко, в связи с высокой стоимостью Анти-ФНО (Etanercept*, Infliximab, Adalimumab) Анти-CD12/23 (Uztekinumab*) Анти-LFA-3 и Fc-фрагмента IgG (Alefacept*) *- нет в России Лечение псориаза Фототерапия Спектр УФО: «С» - 200-280 нм. Самый опасный спектр УФО. Не доходит до Земли благодаря озоновому слою атмосферы. Ртутные кварцевые лампы имеют этот спектр. «В» – 280-320 нм. «В» узкого спектра – 311-313 нм. Основная причина солнечных ожогов. «А» – 320-400 нм. А1 – 340-400 нм, А2 – 320-340 нм. Более выраженный лечебный эффект – у А1. Практически не дает ожогов. Возможна эритема через 24-48 ч. после облучения. Лечение псориаза Фототерапия Основной фактор повреждения клеток УФО – образование циклобутан-пиримидиновых димеров (ЦПД) и перекисных соединений (оксиданты). Мишени воздействия: ДНК, триптофан и тирозин (отсюда – повреждение белка), оксигемоглобин, меланин. УФО-А образует значительно меньше ЦПД, чем УФО-В, но действуют они в несколько раз дольше, что обусловливает больший риск меланомы и рака кожи (Mouret S et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2006 Sep 12; 103:13765-70). Основная причина развития рака кожи – повреждение антионкогена p53 – для базалиомы и плоскоклеточного рака, и антионкогена p16 – для меланомы. УФО – иммуносупрессивный метод лечения, поскольку повреждает лимфоциты и приводит к уменьшению числа клеток Лангерганса в эпидермисе Лечение псориаза Фототерапия УФО широкого спектра. Обладает всеми недостатками УФО спектра А и В ПУВА-терапия УФО-А и фурокумарины). Высоко эффективный метод. Показан при тяжелых формах псориаза. Системное лечение - широко распространено в России. В развитых странах используется крайне редко. Лечение псориаза Фототерапия (продолжение) Возможные побочные эффекты: 1. Высокая частота рака кожи через несколько лет от начала лечения 2. Риск меланомы в 7 раз выше, чем у остального населения 3. Катаракта (риск невелик: J Am Acad Dermatol 2007;57:231-237) 4. Токсический гепатит 5. Стойкая пойкилодермия или множественное лентиго, которое не лечится 6. Гипертрихоз Локальная ПУВА-терапия (ванны или локальное смачивание раствором 5-МОП). Нет риска катаракты и токсического гепатита. В России – мало распространено (за исключением самых крупных центров) Лечение псориаза Фототерапия УФО-В широкого спектра. Возможные побочные эффекты: 1. Лучевой ожог 2. Повышенный риск рака кожи 3. Солнечный кератоз 4. Ускоренное старение кожи 5. Использование искусственных соляриев увеличило частоту заболеваемости меланомой в молодом возрасте на 75% в Европе (по данным XIX конгресса EADV, Гетеборг, 2010) Лечение псориаза Фототерапия УФО-В узкого спектра. Эффективность ненамного ниже, чем ПУВА-терапия для вульгарного псориаза. В России пока мало распространено. Возможные побочные эфекты: Лучевой ожог, ускоренное старение кожи. Последние исследования доказали отсутствие риска рака кожи от УФО-В узкого спектра (Br J Dermatol 2008; 159: 931935). Лечение псориаза Комбинированное лечение УФО + метотрексат – широко используется УФО + ацитретин – взаимно усиливают лечебный эффект. В то же время ретиноиды обладают фототоксическим эффектом. Поэтому дозировку УФО следует подбирать с осторожностью УФО + циклоспорин – не рекомендется, в связи с высоким риском развития рака кожи УФО + биологические препараты – пока не пришли к однозначному выводу по поводу безопасности такого лечения. Отношение – осторожное. Инфликсимаб + метотрексат – общепринятая схема лечения. Последний снижает выработку антител против инфликсимаба, и их сочетание усиливает антипсориатический эффект. Лечение псориаза Комбинированное лечение Комбинация местных препаратов – общепринята повсеместно: Кортикостероиды + эмолиенты (или – экстракт Алоэ) Кортикостероиды + препараты дегтя + УФО. Эта комбинация входит в модифицированную схему Геккермана, впервые описанную в 1931 г. (Arch of Derm. Syph., 24, 1931, P. 446-450). Лечение позволяет за короткое время очистить кожу пациента от высыпаний. Является опцией лечения псориаза средней и тяжелой степени тяжести (W.D. James et al. Andrews’ Diseases of the skin. Clinical Dermatology. 10th Ed. Saunders/Elsevier, 2006. - 1200 p.) Кортикостероиды + кальципотриол. На сегодняшний день считается лучшим лекарством для местного лечения псориаза D. Taçi. Материалы конференции “Autoimmunity and Psoriasis”, 20-21.06.2008. Берлин, Германия Лечение псориаза Последовательное (ротационное) лечение При замене препарата для системного лечения другим, необходимо учитывать длительность нахождения его в организме, и совместимость двух лекарств. При тяжелом псориазе возможно использование циклоспорина в течение 4-6 месяцев, для достижения быстрого терапевтического эффекта, а затем, на фоне снижения дозы циклоспорина – ацитретин в половинной дозировке, с последующим увеличением дозы после отмены циклоспорина. Обратная последовательность неприемлима ввиду длительного периода выведения ацитретина из организма Используется замена «старых» цитостатических препаратов на биологические в случае невозможности продолжать менее дорогое лечение, и – наоборот Лечение пациентов, больных псориазом в сочетании с псориатическим артритом (ПА) Необходимо лечение системными препаратами в ранних стадиях ПА с целью предотвращения деформации суставов и инвалидизации Лекарство выбора – Метотрексат, или – анти-ФНО. В отличие от метотрексата, анти-ФНО замедляют прогрессирование ПА Несмотря на возможность ухудшения высыпаний, больным назначают НПВС с целью обезболивания Лечение пациентов с псориазом ногтей Псориаз ногтей может приводить к значительному снижению качества жизни Местное лечение: При псориазе ногтевыго матрикса – достаточны аппликации в области околоногтевых валиков. При поражении ногтевого ложа – необходимо сочетание с отслаивающими мазями или удалением ногтей хирургическим путем: - Мазь с кальципотриолом – около 70% эффективности при аппликациях 2 раза в день в течение 5 дней, с последующим 2х-дневным лечением клобетазолом пропионатом - 6 мес - Исследования с малым числом наблюдений показали некоторую эффективность использования местных препаратов с 5-фторурацилом, тазаротеном и циклоспорином - Антранил оказался мало эффективен K Reich. Approach to managing patients with nail psoriasis. JEADV 2009, 23(Suppl. 1), P. 15–21 Лечение пациентов с псориазом ногтей Внутриочаговые инъекции кортикостероидов (в область матрикса и ногтевого ложа 1 раз в месяц) – наиболее эффективный метод лечения псориаза ногтей. Негативный фактор – болезненность. Обычно требуется предварительная проводниковая анестезия Фототерапия: Есть положительные наблюдения использования ПУВА-терапии K Reich. Approach to managing patients with nail psoriasis. JEADV 2009, 23(Suppl. 1), P. 15–21 Лечение пациентов с псориазом ногтей Системная терапия (рекомендуется, если местное лечение было неэффективным): - Циклоспорин (особенно – в сочетании с аппликациями мази с кальципотриолом) - Ацитретин (эффективность несколько меньше, чем у циклоспорина) - Анти-ФНО: этанерсепт, адалимумаб, инфликсимаб (последний, вероятно, наиболее эффективен) K Reich. Approach to managing patients with nail psoriasis. JEADV 2009, 23(Suppl. 1), P. 15–21 Благодарю за внимание!
