рентгенологические изменения при лечении детей с анкилозом

Современная стоматология.-2010,№2,с.39-41
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АНКИЛОЗОМ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА
Корсак А.К., канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ
А
нкилоз височно-нижнечелюстного
сустава (ВНЧС) в детском возрасте
возникает чаще всего в результате
воспалительных заболеваний Р «ли
травмы (гематогенный остеомиелит :
«жней челюсти, острый гнойный средний
отит, перелом мыщелкового отростка
шжней челюсти и др.). В результате незрелости тканей, из которых формируется ВНЧС, эти заболевания у детей нередко приводят к частичной или полной
гкбели хряща суставных поверхностей
ВНЧС, разрушению суставного диска,
деформации кости с последующим фиб. розным (чаще) или костным (реже) сращением суставных концов костей.
Основным методом лечения анкилоза
ВНЧС у детей является хирургическое
вмешательство. Однако эти дети также
нуждаются в длительном ортодонтическом лечении, так как анкилоз ВНЧС, развившийся в детском возрасте, сопровождается недоразвитием нижней челюсти,
вторичной деформацией верхней челюсти, нарушением прикуса и др. При хирургическом лечении детей с анкилозом
ЗНЧС необходимо: во-первых, восстановить подвижность нижней челюсти путем
создания ложного сустава в области ветви нижней челюсти, во-вторых (в
отличие от взрослых) - устранить
недоразвитие нижней челюсти на
стороне поражения путем удлинения
нижней челюсти и нормализации ее
положения [2, 4].
Разработано много методов хирургического лечения анкилоза ВНЧС. С
целью создания ложного сустава после
остеотомии ветви нижней челюсти в костную рану обычно помещали различные
интерпонирующие материалы, препятствующие сращению кости, с последующей активной механотерапией [1, 5, 6].
В детском возрасте для лечения анкилоза ВНЧС наиболее эффективны
следующие методы [2]:
- остеотомия ветви нижнеи челюсти со
скелетным вытяжением челюсти и последующей механотерапией;
- костная пластинка нижней челюсти
костно-хрящевым
аллотрансплантатом
после остеотомии ветви нижней челюсти и
нормализации ее положения.
За период с 1987 по 2008 г. на базе
кафедры стоматологии детского возраста
БГМУ в отделении челюстно-лицевой
хирургии 4-й детской клинической больницы г. Минска, находился на лечении 21
ребенок с анкилозом ВНЧС в возрасте от 4
до 15 лет. Двусторонний анкилоз ВНЧС
был диагностирован у 4 больных,
односторонний - у 17. Патологический
процесс локализовался слева у 12 детей,
справа - у 5. На основании клиникорентгенологического исследования у всех
пациентов
был
диагностирован
фиброзный анкилоз или вторичный деформирующий остеоартроз (ВДОА) ВНЧС
по классификации Н.Н. Каспаровой [2].
При хирургическом лечении нами
применялась костная пластика ветви
нижней
челюсти
костно-хрящевым
реберным аллотрансплантатом с некоторыми модификациями. Клиническая
картина заболевания, показания к операции, сроки ее проведения, а также
особенности хирургического и ортодонтического лечения детей с этой патологией описаны нами ранее [3, 4].
Рис. 1. Пациент С., 8 лет, рентгенограмма
до операции
Рентгенологически при ВДОА ВНЧС у
детей до хирургического лечения суставная щель прослеживалась на всем протяжении (рис. 1). Но она, как правило, была
неравномерна и местами резко сужена.
Суставная ямка плоская, суставной бугорок не выражен, (оловка мыщелкового отростка нижней челюсти плоская. То есть
суставная щель по форме приближалась к
прямой линии. Мыщелковый отросток
нижней челюсти был резко деформирован, укорочен. Шейка его широкая, толстая
и мощная. По размерам головка мыщелкового отростка значительно больше
суставной ямки, т.е. возникала полная
потеря конгруэнтности сочленяющихся
поверхностей. На боковых поверхностях
головки мыщелкового отростка нередко
имелись краевые шиповидные разрастания. Костная ткань головки и шейки мыщелкового отростка склерозирована.
ВДОА ВНЧС в основном возникает в
раннем детском возрасте, поэтому у этих
пациентов рентгенологически определялось недоразвитие и укорочение ветви и
тела нижней челюсти на «больной»
стороне. В области угла нижней челюсти
выявлялся костный выступ - шпора. Полулунная вырезка нижней челюсти выражена слабо. Венечный отросток ветви
нижней челюсти значительно длиннее по
сравнению со «здоровой» стороной. За
счет всего вышеизложенного подбородок
смещался в «больную» сторону от средней линии. У всех детей с ВДОА ВНЧС за
счет недоразвития нижней челюсти по
вертикали формировалась отраженная
деформация верхней челюсти, в первую
очередь - укорочение альвеолярного
отростка верхней челюсти на «больной»
стороне. Вследствие этого окклюзионная
плоскость была расположена под углом к
зрачковой линии.
При двустороннем ВДОА ВНЧС подобные рентгенологические изменения в об-
ласти сустава, ветви, угла и тела нижней
челюсти определялись с двух сторон. Сопоставляя результаты рентгенологического исследования с анамнезом и клиникой
заболевания, мы установили, что чем
раньше (по возрасту) возникло заболевание сустава, тем более выражено было
недоразвитие нижней челюсти, особенно в
длину. Кроме того, чем больше был обьем
избыточного костеобразования в области
головки мыщелкового отростка челюсти,
тем хуже у ребенка открывался рот.
Результаты послеоперационного рентгенологического обследования показали,
что костно-хрящевой аллотрансплантат и
костный
аутотрансплантат
после
артропластики ВНЧС и костной пластики
ветви нижней челюсти проходят несколько
стадий перестройки.
В течение первыхдвух-трех недель
после операции реберный костнохрящевой
аллотрансплантат
и
аутотрансплантат просматривались на
ортопантомограмме хорошо (рис. 2). В
дальнейшем трансплантаты постепенно
резорбировапись
с
последующим
частичным замещением их вновь
образованной
костной
тканью
(регенератом).
Начиная со второго-третьего месяцев после операции происходило интенсивное построение молодой рыхлой
костной ткани в области удаленной во
время операции головки мыщелкового
отростка нижней челюсти. Вновь образованная кость росла от основания черепа
(суставной ямки) вниз по направлению к
линии остеотомии ветви нижней челюсти.
Параллельно этому шла интенсивная
регенерация костной ткани снизу по ходу
аплотрансплантата от линии остеотомии
ветви нижней челюсти по направлению к
суставной ямке (рис. 3). Однако активная
механотерапия, которую проводили больные в этот период, а также использование
ортопедических аппаратов, сохраняющих
диастаз между линией остеотомии ветви
нижней челюсти и суставной ямкой (основанием черепа), препятствовали костному
сращению и рецидиву анкилоза ВНЧС.
К12 месяцам после операции в области
ветви нижней челюсти формировался
ложный сустав, о чем свидетельствовало
образование кортикальных замыкательных пластинок с двух сторон. Помимо
образования ложного сустава в области
ветви нижней челюсти у этих детей после
операции частично устранялось недоразвитие нижней челюсти в области угла и
Рис. 2. Пациент С., 3 недели после операции
Рис. 3. Пациент С., через год после операции
Рис. 4. Пациент С., через 4 года после операции
ветви ее. То есть костно-хрящевой аллотрансплантат и аутотрансплантат, поме-'10
щенные поднадкостнично, после резор-Ц
бции частично регенерируют, а создание"0
ложного сустава и нормализация функ-^ ции
жевания стимулирует эндоссальныйс рост
нижней челюсти (рис. 4).
Таким образом, через 1-1,5года послед
операции у детей с ВДОА ВНЧС полно-1' стью
формировался ложный сустав. Чаще1 всего
он локализовался в области ветви1 нижней
челюсти на уровне линии остеото-: мии. Реже
ложный сустав формировался на уровне
бывшего основания мыщелкового отростка
нижней челюсти. Образование ложного
сустава
и
частичное
устранение
недоразвития нижней челюсти
- оптимально благоприятный отдаленный
результат лечения детей с ВДОА ВНЧС. Его
мы получили у 18 (90,5%) больных.
Эти больные наблюдались далее в динамике.
Через 5-9 лет после операции происходило нормальное развитие и формирование зачатков первых, вторых а в
некоторых случаях и третьих молярог на
нижней челюсти на «больной» сторо не, что
подтверждено
рентгенологичес
ки.
Клинически эти зубы прорезывались
вовремя, и места для них в зубном ряд; было
достаточно. Следовательно, опера ция
артопластики ВНЧС и пластики ветв нижней
челюсти реберным костно-хря щевым
аллотрансплантатом и аутотранс плантатом
из венечного отростка нижне челюсти
благоприятно влияет на эндо( сальный и
апериостапьный рост нижне челюсти как в
длину, так и в толщин' Кроме того, к этому
времени на кон' рольных рентгенограммах в
большинсте Рис. 5. Пациент С., через 5 лет
после операции случаев выявлена полная
регенерат
венечных отростков ветви нижней челю
ти, которые резецировались во вре».
операции и использовались в качесп
аутотрансплантата (рис. 5). Это обсто
тельство ни в коей мере не ограничива; в
отдаленном периоде открывание рта
прооперированных больных.
По данным литературы, хирургичес»
лечение анкилоза ВНЧС в отдаление
периоде дает от 23 до 58% случаев реи
дивов заболевания. У детей количест
рецидивов значительно больше, чем
взрослых, что связано с высокими ре1
негативными способностями детского
организма [2, 6].
Рис. 6. Пациентка М., рентгенограмма через 12 месяца после операции
Нам также не удалось избежать данного
отдаленного осложнения. Рецидив ;
анкилоза ВНЧС возник у двух детей, ко- ;
торых мы оперировали в возрасте 4 лет. I
В этом случае (рентгенологически) через ;
год после операции происходит нарастающее сближение и сращение между ;
костной тканью, растущей от основания
черепа (суставной ямки) и костной ткало
растущей вверх от линии остеотомии
ветви нижней челюсти (рис. 6). Клинически это вело к рецидиву ВДОА ВНЧС и тре| бовало проведения повторной операции.
Мы считаем, что ведущее значение в возшювении рецидива заболевания имеет '
костообразовательная функция надкостницы ветви нижней челюсти, которая со- .
храняется после отсечения и экстирпации
мыщелкового отростка нижней челюсти.
Именно этим можно обьяснить
регенерацию ) костной ткани и рост ее
книзу от основания височной кости
(суставной ямки) по направлен* к линии
остеотомии ветви нижней I челюсти.
Избыточной регенерации кости ;
способствуют продукты тканевого
распада, * освобождающиеся при
резорбции костных ауто- и
аллотрансплантатов.
Предпосылкой рецидива анкилоза ВНЧС
является также уменьшение рас
стояния между суставной ямкой и линией
распила ветви нижней челюсти, что ведет
к сближению остеотомированных концов
кости между собой и к перегрузке
аллотрансплантата.
Избежать
этого
можно, если использовать после операции
назубные
окклюзионные
накладки,
сохраняющие боковой открытый прикус на
«больной» стороне, до формирования
ложного сустава. Предпосылкой рецидива
анкилоза ВНЧС может стать недостаточно
активная механотерапия. Она должна
проводиться вплоть до формирования
ложного
сустава,
определяемого
рентгенологически, т.е. не менее года.
Однако даже в случае рецидива анкилоза ВНЧС (9,5%) за то время, когда сохранялась подвижность нижней челюсти,
происходил активный эндоссальный рост
нижней челюсти и рост верхней челюсти в
вертикальном направлении на «больной»
стороне, что способствует нормальному
формированию и прорезыванию зубов на
стороне поражения.
На основании опыта работы и анализа
проведенного исследования нами сделаны следующие выводы:
1. По рентгенологическим данным,
ложный сустав после операции по поводу
анкилоза ВНЧС у детей формируется не
ранее чем через год после операции.
2. Чем меньше возраст ребенка, которому проводится операция по поводу
анкилоза ВНЧС, тем больше вероятность
возникновения рецидива заболевания.
3.
Своевременно проведенная артропластика и костная пластика нижней
челюсти при анкилозе ВНЧС у детей (с
формированием ложного сустава) создает
хорошие условия для роста нижней челюсти и других костей лицевого скелета, а
также для нормализации нарушенных в
результате заболевания функций зубочелюстной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области.
- М., 1999. - С. 282-310.
2. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробьев Ю.И.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у
детей и подростков. - М.: Медицина, 1981.
3. Корсак А.К Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков: учеб.-метод.
пособие. - Мн.: БГМУ 2004. - 34 с.
4. Корсак А.К. II Соврем, стоматология. - 2005.
- № 4. - С. 50-54.
5. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти.
- М.: Медицина, 1979.
6. Титова А. Т. Хирургическое лечение микрогении в
детском и юношеском возрасте. - Л.: Медицина, 1975.
Д.