управление глюкозотоксичностью и липотоксичностью у
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. На правах рукописи ТЕРТЫЧНАЯ ЕКАТЕРИНА АНДРЕЕВНА УПРАВЛЕНИЕ ГЛЮКОЗОТОКСИЧНОСТЬЮ И ЛИПОТОКСИЧНОСТЬЮ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА. 14.01.02- Эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Научный руководитель: д.м.н., профессор Аметов Александр Сергеевич Москва, 2014г. 1 СОДЕРЖАНИЕ Введение …………………………………………………………………………… 3. Глава 1. Роль глюкозо- и липотоксичности в патогенезе сахарного диабета 2 типа, современные методы управления…………………………………………...8. 2.1.Роль глюкозотоксичности в патогенезе сахарного диабета……………….8. 2.2. Роль липотоксичности в развитии сахарного диабета 2 типа…………...13. 2.2.1.Метаболизм свободных жирных кислот………………………………….14. 2.2.2. Влияние СЖК на жировую ткань……………………………………….18. 2.2.3.Влияние СЖК на β-клетки………………………………………………..21. 2.2.4. Влияние СЖК на гепатоциты……………………………………………24. 2.2.5. Влияние СЖК на мышечную ткань……………………………………..25. 2.3. Роль контроля массы тела и висцерального жира в предотвращении сахарного диабета 2 типа……………………………………………………….29. 2.4. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2 типа……...34. Глава 2. Материалы и методы диссертационного исследования....................41. Глава 3. Результаты диссертационного исследования………………………..49. 4.1. Клиническая характеристика пациентов на старте исследования………49. 4.2 Динамика параметров углеводного обмена, антропометрических показателей, липидного профиля, спектра жирных кислот в двух группах через 24 недели терапии……………………………………………………………….65. 2 4.3 Изменение состояние гликемического контроля, липидного профиля, антропометрических показателей и жирных кислот через 24 недели терапии в основной группе и группе сравнения…………………………………………..85. 4.4 Обсуждение результатов диссертационного исследования………………93. 5.Заключение……………………………………………………………………..102. 6.Список используемой терапии……………………………………………….103. Список сокращений СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа СЖК-свободные жирные кислоты АФК-активные формы кислорода РНК-рибонуклеиновая кислота ДНК-дезоксирибонуклеиновая кислота ДАФ- диоксиацетонфосфат АТФ-аденозинтрифосфорная кислота СОД - супероксиддисмутаза ГПО – глутатионпероксидаза ТГ-триглицериды ГССИ- глюкозостимулированная секреция ЛПЛ-липопротеинлипаза ПДГ-пируватдегидрогеназа 3 ФФК-фосфофруктокиназа ИМТ-индекс массы тела ЧСС-частота сердечных сокращений ППГ-постпрандиальная гликемия ИРИ-иммунореактивный кислот АД-артериальное давление ФК-физический компонент здоровья ПК- психический компонент здоровья 1.Введение. Актуальность темы К началу 21го века важнейшими медицинскими, социальными и экономическими проблемами развитых стран стали ожирение и сахарный диабет 2 типа. В Российской Федерации по данным 2012г. 23% взрослого населения имеют ожирение [30]. В европейских странах распространённость ожирения колеблется от 12 до 23% [116]. Ожирение увеличивает риски развития СД 2 типа, метаболического синдрома, сердечнососудистых заболеваний, синдрома ночного апное, неалкогольной жировой болезни печени, некоторых форм рака и преждевременной смерти [38]. Стремительное распространение ожирения способствует нарастанию заболеваемости сахарным диабетом. Нарушение углеводного обмена наблюдается примерно у 5% западной популяции, и число пациентов продолжает увеличиваться. По данным 2013г. СД 2 типа имели 382 миллионов человек, 46% оставались недиагностированными, 5,1 миллиона человек умерли от ассоциированных заболеваний и 548 биллионов долларов затрачено на здравоохранение в данной 4 сфере. По прогнозам экспертов IDF в 2035г. на Земле будет 592 миллионов больных сахарным диабетом [49]. В Российской Федерации по данным IDF в 2013г. СД 2 типа страдает 10,9 миллионов человек [49]. По данным государственного регистра в РФ зарегистрировано 3,5 млн. больных сахарным диабетом, однако реальная распространенность составляет 9-10 млн. человек (6-7% всего населения) [14]. Последствия для здоровья населения и затраты ассоциированные с лечением ожирения, диабета и его осложнений обеспечивают стимулы для предотвращения дальнейшего развития эпидемии. В последние годы большое внимание ученые уделяют исследованию глюкозотоксичности и липотоксичности, как важнейших патогенетических механизмов развития и прогрессирования СД 2 типа. В исследованиях было показано, что при повышении концентрации глюкозы в крови β- клетки поджелудочной железы теряют чувствительность, а затем развивается их апоптоз. Таким образом, гипергликемия не только способствует развитию сосудистых осложнений, но и приводит к уменьшению массы β- клеток. В основе липотоксичности лежит повышенная концентрация свободных жирных кислот (СЖК) в крови, которые образуются в результате процесса липолиза, преимущественно в висцеральной жировой ткани. Именно висцеральное ожирение ассоциировано с развитием СД 2 типа и сердечнососудистыми событиями. СЖК вызывают апоптоз β- клеток поджелудочной железы, увеличивают продукцию глюкозы печенью и снижают потребление глюкозы мышечной тканью, способствуя нарастанию гипергликемии. Таким образом, складывается «порочный круг», требующий все большего наращивания доз и количества используемых сахароснижающих препаратов. В настоящее время для коррекции метаболических нарушений предлагается использовать раннюю интенсификацию терапии. Гликемического и метаболического контроля необходимо достигнуть уже в первые 6 месяцев от момента постановки диагноза. Для решения данной проблемы предлагается поэтапный подход, в котором на старте рекомендуется использовать изменение образа жизни и 5 метформин, а затем постепенно наращивать терапию неудовлетворительном гликемическом контроле. Однако, в при клинической практике данный подход имеет определенные ограничения, что приводит к его недостаточной эффективности, и как следствие к нарастанию осложнений, инвалидизации и смертности. Исследования последних 20 лет убедительно показали, что формирование макро- и микрососудистых осложнений многофакторный процесс, и концентрация внимания на гликемическом контроле не приводит к улучшению качества и продолжительности жизни пациентов. Таким образом, современная диабетология остро нуждается в новых подходах и методиках управления заболеванием, основанных на данных клинических исследований. Цель исследования: повышение эффективности управления впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа путем воздействия на липотоксичность и глюкозотоксичность. Задачи исследования: 1. Выявить комплекс патогенетических механизмов, характерный для пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. 2. Определить наличие маркеров глюкозо- и липотоксичности у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. 3. Оценить влияние коррекции массы висцеральной жировой ткани и маркеров липотоксичности на гликемический контроль. 4. Оценить роль висцеральной жировой ткани и маркеров липотоксичности в метаболическом и сердечнососудистом контроле. 5. Изучить влияние глюкозотоксичности, липотоксичности и висцерального ожирения на качество жизни пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Научная новизна 6 При анализе спектра жирных кислот выявлен избыток пальмитиновой кислоты в сыворотке пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Корреляционная взаимосвязь пальмитиновой кислоты и параметров висцерального ожирения показывает возможность ее использования в качестве маркера липотоксичности. Установлена взаимосвязь уровня СЖК и гликированного гемоглобина, что подтверждает их важное место в развитии нарушения углеводного обмена и достижении гликемического контроля. Выявлено снижение качества жизни пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа в РФ, а так же показано улучшение физического компонента здоровья, на фоне нормализации показателей гликемии, снижения маркеров липотоксичности и объемов висцерального жира. Показано прямое влияние метформина на содержание жировой ткани и отсутствие метаболических эффектов сибутрамина. Теоретическая и практическая значимость Показана важность коррекции механизма липотоксичности в достижении гликемического контроля. Изложена идея о возможности эффективного управления сахарным диабетом 2 типа путем коррекции глюкозо- и липотоксичности на ранней стадии развития заболевания. Разработан и внедрен новый подход в управлении сахарным диабетом 2 типа, расширяющий представления врача-эндокринолога о терапевтических возможностях. 7 Оценка качества жизни позволяет врачу-эндокринологу лучше оценить состояние пациента и эффективность терапии. Комплекс терапевтических мероприятий, использовавшийся в исследовании, ранее не применялся у пациентов данной группы и показал хорошую эффективность в решении метаболических проблем на раннем этапе сахарного диабета 2 типа. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ ГА. Основные положения включены в программу лекций и практических занятий для специалистов на циклах общего и тематического усовершенствования кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России. Положения, выносимые на защиту 1. Липотоксичность является важным патогенетическим механизмом, участвующим в развитии нарушения углеводного обмена и достижении гликемического контроля. 2. Для оценки наличия механизма липотоксичности целесообразно использовать концентрацию пальмитиновой кислоты, а не только общий уровень СЖК. 3. Ранний старт терапии, направленной на коррекцию патофизиологических дефектов заболевания (липотоксичности, глюкозотоксичности, висцерального ожирения) способен повысить эффективность управления сахарным диабетом 2 типа. В соответствии с формулой специальности 14.01.02- Эндокринология, Медицинские науки, охватывающей проблемы изучения процессов биосинтеза и действия гормонов, этиологии и патогенеза эндокринных заболеваний, диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний. В диссертационном 8 исследовании показан эффективный подход к управлению СД 2 типа, изучена роль липотоксичности и глюкозотоксичности у пациентов на раннем этапе развития заболевания, что соответствует пункту 5 области исследования «Лечение эндокринных хирургическая коррекция, заболеваний: лучевая гормонотерапия, терапия, химиотерапия, патогенетическая терапия. Разработка новых методов лечения эндокринных заболеваний (генотерапия, поиск локаторов гормонов и др.)». Глава 2. Роль глюкозо- и липотоксичности в патогенезе сахарного диабета 2 типа, современные методы управления. Нарушения углеводного и жирового обмена изучаются в течение многих десятилетий. Однако, в последние годы перед учеными открываются основы взаимосвязи между СД 2 типа и ожирением. Патогенетической основой эпидемиологических данных могут являться механизмы липотоксичности и глюкозотоксичности. Роль продуктов распада жировой ткани в патогенезе сахарного диабета изучается давно и в последнее десятилетие в исследованиях in vitro и in vivo показаны их негативные эффекты в тканях, участвующих в развитии нарушений углеводного обмена. Хроническое повышение СЖК (преимущественно пальмитиновой, линоленовой и стеариновой кислот) сопровождается ингибированием глюкозостимулированной секреции инсулина, потерей чувствительности β-клеток с последующим апоптозом, а так же развитием инсулинорезистентности в печени и мышцах [45]. Комплекс патогенетических эффектов, которые оказывает повышенный уровень глюкозы в крови, получил название глюкозотоксичности. Данный механизм заключается в десенситизации и апоптозе β-клеток [136]. В организме данные механизмы действуют взаимосвязано и их принято называть глюколипотоксичность [8]. Изучение данных дефектов in vitro и in vivo позволит объяснить развитие и прогрессирование нарушений углеводного обмена. 2.1.Роль глюкозотоксичности в патогенезе сахарного диабета. 9 Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к десенситизации βклеток, а в последствии к их гибели. Этот феномен получил название глюкозотоксичность [136]. Глюкозотоксичность определяется как нефизиологическое и потенциально необратимое повреждение β-клетки, вызванное хроническим воздействием супрафизиологической концентрации глюкозы. В начальной стадии, это повреждение характеризуется дефектом экпрессии гена инсулина [106]. Десенсибилизация относится к временному физиологическому состоянию клеточной рефрактерности к глюкозе, запускающемуся при повторном или длительном воздействии высоких концентраций глюкозы. В зависимости от времени, десенсибилизация может быть обратима, обычно после восстановления нормальной концентрации глюкозы, и предполагает участие внутреннего и обратимого изменения в связи стимул-секреция. содержания Истощение инсулина, β-клеток которое представляет развивается в собой результате снижение длительной, хронической стимуляции, таким образом секреция инсулина становится невозможной, даже если β-клетки возвращают чувствительность к глюкозе [136]. Уменьшение функций β - клеток наблюдается в культурах, содержащих высокий уровень глюкозы, но их можно восстановить за счет перехода на низкий уровень глюкозы, однако эффективность этого вмешательства зависит от времени: достижение нормогликемии должно произойти через 5 или 10 недель после воздействия глюкозотоксичных концентраций [60]. Глюкозотоксичность влечет за собой постепенное, зависящее от времени необратимое повреждение клеточных компонентов и влияет на другие важные механизмы от экспрессии гена инсулина до его высвобождения в кровь: снижение трансляции при синтезе инсулина, подавление экспрессии гена глюкокиназы, снижение функции митохондрий, нарушение механизмов экзоцитоза и ускоренный апоптоз [88]. В исследованиях in vitro на культуре βклеток и изолированных островках было показано снижение экспрессии гена инсулина, глюкозостимулированной секреции инсулина (ГССИ) и его 10 концентрации при воздействии высокого уровня глюкозы - 11,1 ммоль\л. Глюкозотоксичные эффекты в β - клетках были представлены в экспериментах на HIT- T15 клетках, которые культивировали в течение длительных периодов времени в среде, содержащей 0,8 или 11,1 ммоль\л глюкозы с и без соматостатина, ингибитора секреции инсулина. Клетки, культивированные с соматостатином, содержали значительно меньше инсулина в культуральной среде. Тем не менее, клетки, контактирующие с высоким содержанием глюкозы и соматостатином еще испытывали глюкозотоксичное воздействие на экспрессию гена инсулина, его содержание и глюкозостимулированную секрецию, тем самым устраняя истощение β - клеток в качестве причины [98]. Так, в культуре клеток INS-1наблюдалось значительное снижение уровня РНК инсулина при воздействии высоких концентраций глюкозы в течение 24 часов, в то же время при последующем культивировании при низких концентрация глюкозы β-клетки восстанавливались [105]. Побочные эффекты хронически повышенного уровня глюкозы были также изучены Montana et al., которые пересадили изолированные островки C57BL/6 под капсулу почек крыс с диабетом, вызванным стрептозотоцином. Их стратегия заключалась в пересадке 150 островков, которых было бы недостаточно для нормализации гликемии, таким образом Контрольным они будут животным подвергаться были воздействию пересажены 300 гипергликемии. островков, которые восстановили и поддерживали нормогликемию. Масса β-клеток снизилась в трансплантатах первой группы, но не в последней [97]. При дальнейшем изучении данной проблемы было выявлено, что гипергликемия активирует оксидативный стресс. β-клетки содержат меньшее количество антиоксидантов по сравнению с другими тканями и таким образом наиболее подвержены токсичному влиянию свободных радикалов [64]. Окислительное фосфорилирование во время анаэробного гликолиза генерирует активные формы кислорода (АФК) [22]. Данный процесс может стать чрезмерным в условиях гипергликемии [64]. В 11 норме глюкоза метаболизируется с образованием пирувата, который в свою очередь поступает в цикл трикарбоновых кислот в ходе которого образуются АТФ и АФК. При избыточном поступлении глюкозы в клетку активируются дополнительные пути образования свободных радикалов: аутоокисление глицерилальдегида до метилглиоксаля, образование энадиол-кетоальдегида, формирование дигидроксиацетон и диацилглицерол с активацией протеинкиназы С, метаболизм сорбита, гексозамина и гликозамина [51,116]. Согласно экспериментальным данным воздействие D-глицериладьдегида на культуру β – клеток приводит к увеличению продукции АФК, что сопровождается снижением глюкозостимулированной секреции инсулина [7]. Однако, в настоящее время не существует плацебо-контролируемых, двойных слепых длительных исследований влияния антиоксидантов на улучшение дисфункции β-клеток. АФК представлены супероксидом, пероксидом водорода, оксидом азота, и гидроксильными радикалами. Среди них гидроксильные радикалы является наиболее токсичными, поскольку легко проходят через мембрану ядра клетки и способствует мутации ДНК [16]. Концепция окисления глюкозы и как следствие избыточная генерация АФК в связи с диабетом была предложены еще в 1987 году Вольфом и Дина [146]. Гранквист и соавт. показали, что панкреатические островки содержат относительно небольшое количество антиоксидантных ферментов CuZn-супероксиддисмутазы (СОД), Mn-СОД, каталазы и глутатионпероксидазы (ГПО) [64]. В 1990-х годах несколько исследовательских групп сообщили, что маркеры окислительного стресса повышены у пациентов с диабетом. Например, Shin и соавт. обнаружили, что уровни 8-OH-гуанин были в пять раз выше у пациентов с СД 2 типа [122]. Так же в исследованиях островков, полученных при аутопсии лиц, страдавших сахарным диабетом, было выявлено повышенное содержание маркеров оксидативного стресса и их снижение при введении глутатиона [63,103]. В исследовании Yoshida и соавт. показано, что активность γ-глутамилцистеин 12 синтетазы и содержание глутатиона составляют 77% и 69% от нормы, соотвественно, у пациентов с сахарным диабетом. Лечение сахароснижающими препаратами в течение 6 месяцев восстанавливают активность γ- глутамилцистеин синтетазы и содержание глутатиона [147]. Эти и многие другие наблюдения укрепили мнение, что изначально низкий уровень антиоксидантной активности островков делают их особенно подверженными риску АФК-индуцированных повреждений. Существуют данные о дополнительных негативных эффектах гипергликемии на β-клетки: уменьшении количества митохондрий и их морфологии в β-клетках, что приводит к нарушению ГССИ, снижению содержания Са2+ в митохондриях и образования АТФ; запуск путей хронического воспаления (секреция ИЛ-1 β, NF-kB) и активация стресса в ЭР, что сопровождается апоптозом [ 92,94,139]. Глюкозотоксичность является важным фактором формирования развития макрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа. Она способствует запуску оксидативного стресса, развитию эндотелиальной дисфункции и прогрессированию атеросклероза [6]. Комплекс патологические эффектов повышенных концентрация глюкозы на эндотелий включает: образование конечных продуктов гликирования ( утолщение базальной мембраны и синтез провоспалительных цитокинов), активация полиолового пути окисления глюкозы (накопление сорбитола, продукция АФК, снижение концентраций оксида азота и антиоксидантов), запуск гексозаминового пути ( сосудистое воспаление)[ 34,108 ]. Экспериментальные данные о десенситизации и апоптозе β-клеток под влиянием повышенного уровня глюкозы в крови подтверждают обоснованность современных алгоритмов лечения сахарного диабета, направленных на борьбу с гипергликемией. Достижение гликемического контроля представляется единственным возможным путем минимизировать риск повреждения β-клетки 13 повышенной концентрацией глюкозы [4]. Однако, результаты крупных многоцентровых исследований ACCORD, ADVANCE и VADT ставят под сомнение эффективность такого подхода [110,131,132]. В исследовании ACCORD смертность в группе интенсивного лечения была на 22% выше, чем в группе традиционной терапии. В исследовании VADT не было достигнуто значимых отличий между группами лечения по сердечнососудистой смертности, заболеваемости и развитию микрососудистых осложнений. Таким образом, лечение направленное только на снижение гипергликемии не приводит к уменьшению заболеваемости, инвалидизации и смертности при сахарном диабете. Взаимосвязь ожирения, особенно висцерального, с развитием нарушений углеводного обмена, а так же снижение гипергликемии при потере веса, определяет необходимость разработки подходов к терапии, направленных на компенсацию жирового обмена. 2.2. Роль липотоксичности в развитии сахарного диабета 2 типа. Давно известен факт о взаимосвязи ожирения и сахарного диабета. По статистическим данным 80% пациентов с СД 2 типа имеют ожирение. Однако, только в последнее десятилетие получены данные о патогенетической основе эпидемиологической взаимосвязи. Открыта новая функция жировой тканиэндокринная. Выявлено множество адипокинов, секретирующихся преимущественно из висцеральной жировой ткани: адипонектин, лептин, резистин, ФНО-α, грелин, ингибитор активатора плазминогена-1, ангиотензиноген, трансформирующий фактор роста В. Данные биологические агенты различным образом участвуют в развитии СД 2 типа, предотвращая или способствуя нарушению углеводного обмена [3]. В последнее десятилетие активно изучается роль СЖК в нарушении жирового и углеводного обмена. Повреждение органов и тканей, вовлеченных в патогенез сахарного диабета 2 типа (клетки, мышцы, печень, жировая ткань) назвали липотоксичностью. Впервые данный термин был сформулирован R.Unger в 2003 году для описания 14 негативного воздействия накопления СЖК в тканях на метаболизм глюкозы [138]. В экспериментальных исследованиях хроническое повышение СЖК (преимущественно пальмитиновой, линоленовой и стеариновой кислот) сопровождалось торможением глюкозостимулированной секреции инсулина, нарушением чувствительности β-клеток и последующим их апоптозом, а так же развитием инсулинорезистентности в печени и мышцах [45]. 2.2.1.Метаболизм свободных жирных кислот. Жирные кислоты являются составной частью большого количества липидов. Насыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты поступают в организм с пищей, затем транспортируются из кишечника в ткани, которые содержат фермент липопротеинлипаза (ЛПЛ). Кроме того, жирные кислоты синтезируются из избытка глюкозы в печени. Полученные эндогенные жирные кислоты направляются в реакции липогенеза, где из них и глицерина образуются триглицериды (ТГ). Далее они транспортируются из печени в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в жировую ткань. В адипоцитах насыщенные жирные кислоты, поступившие из хиломикронов и ЛПОНП вступают в реакции липогенеза и запасаются в виде ТГ. В случае отсутствия в ткани ЛПЛ (например, мышечная ткань) жирные кислоты поступают в комплексе с альбумином. Ненасыщенные жирные кислоты (НЖК) обычно поступают в клетки в составе липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [26]. Данные о нормальном уровне СЖК в сыворотке крови разнятся у исследователей различных стран: в Российской Федерации приняты нормы 0,10,9 мг экв\л, тогда как в США верхняя граница не должна превышать 0,72 ммоль\л. В то же время при использовании флуоресцентного зонда, который специфически измеряет несвязанные фракции жирных кислот, было показано, что пальмитат в общей концентрации 0,5 ммоль\л связывается с альбумином в соотношении жирной кислоты: альбумина 5:1, таким образом, несвязанные 15 концентрации жирных кислот находятся в диапазоне 200 нМ, которые представляет собой приблизительно в три раза большую концентрацию, измеренную в плазме худых индивидуумов тем же методом [111].У здорового человека выработка СЖК происходит в фоновом режиме, для обеспечения 50% энергетических потребностей миокарда и мышц, а так же в ночное время или в периоды длительного голодания. Скорость метаболизма данных веществ в организме здорового человека очень высока, в течение минуты окисляются, реэстерифицируются или превращаются в другие жирные кислоты 20—40 % СЖК плазмы крови. Скорость поглощения жирных кислот определяется видом клеток, их концентрацией во внеклеточной жидкости и интенсивностью метаболизма, т.е. окисления, использования в процессах синтеза ТГ, холестерина, сфинголипидов и эйкозоноидов. В состоянии физиологического покоя СЖК окисляются главным образом в печени и сердце, при физических нагрузках до 60 % окисляется в скелетных мышцах [29]. Клетки жировой ткани имеют высокоактивные ферменты, отвечающие за синтез, накопление и расщепление ТГ. В цитоплазматической мембране этих клеток расположена глюкозотранспортная система. Процесс липогенеза стимулируются при взаимосвязи инсулина со специфическими рецепторами на поверхности адипоцитов. Это сопровождается усиленным поступлением глюкозы в жировые клетки, где она реэстерификации преобразуется жирных кислот, в глицерофосфат, образования необходимый триацилглицеридов для и липопротеидов. Инсулин повышает активность ЛПЛ в эндотелиоцитах, что ускоряет высвобождение жирных кислот из ЛПОНП и облегчает их поступление в жировые клетки, а так же процесс адаптации жировых клеток [28]. При повышенном поступлении СЖК в начальной стадии адаптации происходит увеличение размеров адипоцита за счет увеличения размеров жировой вакуоли. Затем в жировой ткани увеличивается число клеток с интенсивным синтезом ДНК (адипобласты и др.). Дифференциация пролиферирующих адипобластов в преадипоциты, а затем в адипоциты может 16 значительно увеличивать объем жировой ткани и ее способность к накоплению жиров. Часть клеток с интенсивным синтезом ДНК трансформируется в эндотелиальные и другие клетки. Гипертрофированные адипоциты имеют меньшую плотность инсулиновых рецепторов на мембране и большее количество специфических рецепторов к катехоламинам (глюкагон, адреналин, норадреналин). В связи с этим крупные адипоциты не чувствительны к инсулину и хорошо реагируют на липолитические стимуляторы. В процессе липолиза депонированные ТГ расщепляются на жирные кислоты и глицерин, которые высвобождаются в кровь и приводят к развитию выраженной гиперлипидемии [24]. Глицерин доставляется в печень и почки, где фосфорилируется и окисляется в диоксиацетонфосфат (ДАФ). При голодании и мышечной нагрузке ДАФ включается в реакции глюконеогенеза, а так же может окисляться в гликолизе до пировиноградной кислоты. Жирные кислоты транспортируются в комплексе с альбумином плазмы: при физической нагрузке – в мышцы, в других условиях– в мышцы и большинство тканей, однако при этом около 30% захватывается печенью. После поступления в клетки жирные кислоты вступают на путь β-окисления, в результате чего образуется ацетилКоА, который в свою очередь участвует в цикле трикарбоновых кислот или расходуется на синтез кетоновых тел (только в печени) (Рис.1)[26]. 17 Рис.1.Метаболизм свободных жирных кислот. В плазме человека представлено несколько основных видов жирных кислот, которые мы получаем из пищи или синтезируем в клетках организма. По своему химическому строению они разделяются на насыщенные (не содержат двойных связей) и ненасыщенные (от 1 до 6 двойных связей), а так же по длине цепи среднецепочечные классифицируются (С12-С14), на короткоцепочечные длинноцепочечные (С16-С22) (С4-С10), и очень длинноцепочечные (С24 и более). Основной жирной кислотой в тканях и средах организма является пальмитиновая (С16), она синтезируется de novo из ацетата (глюкозы). Под действием инсулина она превращается в олеиновую кислоту С18:1. Две эти кислоты являются основными энергетическими субстратами, окисление которых проходит в митохондриях с образованием АТФ, а избыток депонируется в адипоцитах и других клетках. Однако скорость окисления данных жирных кислот различна: олеиновая жирная кислота содержит двойную связь, что обеспечивает ее более быстрый распад, в то время как пальмитиновая кислота распадется в сотни раз медленнее. Стеариновая кислота является промежуточным продуктом синтеза олеиновой кислоты из 18 пальмитиновой. Синтез жирных кислот с двумя двойными связями и более в животных клетках невозможен, они являются незаменимыми. Эссенциальные жирные кислоты классифицируются в зависимости от количества атомов углерода между метильной группой и двойной связью, в организме человека основную роль играет ω-3 и ω-6 семейства. К первому относятся α-линоленовая (С18:3), эйкозапентаеновая (С20:5) и докозогексаеновая (С22:6). Источником данных жирных кислот являются морепродукты. К ω-6 семейству принадлежат линолевая (С18:2), γ-линоленовая (С18:3), арахидоновая кислота (С20:4), эйкозатриеновая (С22:4) и докозотетраеновая (С22:4), которые содержатся преимущественно в растительных маслах. Они выполняют структурную и регуляторную функции. ПНЖК являются структурным элементом фосфолипидов и формируют мембраны клеток. Их содержание в мембране определяет активность систем. Арахидоновая, рецепторов, эйкозапентаеновая транспортных и и сигнальных докозогексаеновая являются субстратами для синтеза эйкозаноидов (простациклинов, тромбоксанов и лейкотриенов). Физиологически более предпочтителен синтез биологически активных веществ из эйкозапентаеновой и докозогексаеновой кислот. Таким образом, избыточное потребление в пищу насыщенных жирных кислот с невысокой скоростью окисления приводит к накоплению их в жировой ткани, а затем и в нежировых тканях. Предполагается, что пальмитиновая кислота может запускать различные патологические механизмы, такие как хроническое воспаление, апоптоз клеток и нарушение передачи сигналов между ними. В то же время потребление ненасыщенных жирных кислот семейств ω-3 и ω-6 может предотвращать развитие процессов воспаления и атеросклероза. Однако, требуется большее количество крупных, многолетних исследований для подтверждения этих фактов на людях [27]. 2.2.2. Влияние СЖК на жировую ткань. 19 Увеличение распространенности висцерального ожирения и связанных с ним сердечнососудистых факторов риска выраженно взаимосвязано с заболеваемостью сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа. Близкие взаимоотношения количества висцерального жира, метаболических нарушений, сердечнососудистых заболеваний и уникальная анатомическая связь с печеночной портальной системой, привели к интенсивному изучению эндокринных функций висцеральной жировой ткани. С патофизиологической точки зрения качество жировой ткани более важно, чем ее количество. Однако, за большинство функций жировой ткани отвечает масса висцерального жира. Классическая функция жировой ткани заключается в хранении СЖК после приема пищи и высвобождения их в состоянии голода для поддержания энергетического баланса. Основным регулятором содержания жира является инсулин, который ингибирует гормончувствительную липазу и активирует липопротеинлипазу. В то же время адипоциты секретируют большое количество различных веществ, вовлеченных в углеводный (адипонектин, резистин, висфатин, оментин) и жировой обмен (белокпереносчик холестериновых эстераз, CETP, перилипин, ретинол-связывающий белок ), процессы воспаления (ФНО-α, ИЛ-6, СРБ, адипсин) и свертывания (ингибитор активатора плазминогена-1), регуляцию артериального давления (ангиотензин II, ангиотезиноген, апелин) и пищевого поведения (лептин) [65]. Существует значительные функциональные различия между подкожным и висцеральным жиром. Например, гены ангиотензиногена, факторов комплемента и белка-связывающего жирные кислоты преимущественно представлены на мембране адипоцитов висцеральной жировой ткани [52]. В то же время лептин продуцируется в основном подкожным жиром, а ФНО- α в обеих тканях [56]. В отличие от подкожного жира, абдоминальная жировая ткань секретирует свои продукты непосредственно в систему портальной вены. Известным фактом является преимущественное поступление макрофагов в висцеральную жировую ткань в процессе развития ожирения. В исследованиях 20 на людях с высокой степенью ожирения было показано, что ИЛ-6 поступает в плазму в основном из висцеральной жировой ткани. Более того, ИЛ-6 индуцирует продукцию СРБ в печени и белков, вовлеченных в гемостаз (ИАП1, фибриноген), а так же приводит к развитию дислипидемии [102]. Женщины с центральным типом ожирения имеют более низкий уровень адипонектина, чем женщины с периферическим ожирением [131]. In vitro, висцеральные адипоциты вырабатывают больше адипонектина, чем подкожные, и уровень его секреции снижается при увеличении ИМТ [99]. Можно предположить, что висцеральные адипоциты более подвержены нарушению секреции адипонектина при ожирении, таким образом подкожный жир становится основным источником гормона у индивидуумов с инсулинорезистентностью. Для ожирения характерна выраженная генетическая предрасположенность. Заболевание развивается в результате увеличения потребления и \или снижения затрат энергии. У большинства индивидуумов, но не у всех, ожирение приводит к изменениям функциональной активности адипоцитов и макрофагов, что сопровождается хроническим воспалением и увеличением риска развития инсулинорезистентности, сахарного диабета и\или сердечно-сосудистых заболеваний [72]. Существует предположение, что размер жировой ткани и ее способность накапливать липиды имеет генетически-детерминированное ограничение, индивидуальное для каждого человека [19]. При избыточном поступлении липидов адипоциты увеличиваются в размерах. Однако, когда наступает предел увеличения, крупные адипоциты продуцируют большое количество СЖК, которые связываются TLR-4 макрофагов и запускают путь NfκB, в результате чего образуется ФНО- α [20]. В свою очередь ФНО- α стимулирует адипоциты к выработке различных биологически активных веществ [126]. Повышение уровня СЖК ингибирует чувствительность к инсулину и скорость липолиза возрастает. Данный эффект поддерживается стимуляцией гидролиза триглицеридов ФНО - α. Кроме того, ФНО- α ингибирует экспрессию генов важных для передачи сигналов инсулина и 21 дифференцировки адипоцитов. Адипоциты приобретают резистентность к инсулину и процесс липолиза начинает нарастать. Проникновение в жировую ткань из крови моноцитов, а так же их дифференцировки в макрофаги, регулируют MCP-1 и ICAM-1 [104]. Этот локальный паракринный путь, включающий СЖК и ФНО- α, создает замкнутый круг, поддерживающий воспаление в адипоцитах и макрофагах. Кроме того, крупные адипоциты секретируют меньшее количество адипонектина, который ингибирует путь NfκB, таким образом данный фактор ухудшает имеющийся патофизиологический круг. Интересно, что насыщенные жирные кислоты, поступающие с пищей, напрямую связываются с TLR-4, а ненасыщенные противодействуют данному рецептору [89]. Не только количество жирных кислот влияет на функцию адипоцитов, но так же и качество. Например, рыбий жир, богатый ненасыщенными жирными кислотами увеличивает активность и уровень мРНК ферментов окисления жирных кислот в пероксисомах и митохондриях и ассоциирован с повышением уровня адипонектина у мышей [55]. Более того, ненасыщенные жирные кислоты снижают заболеваемость и смертность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [142]. 2.2.3.Влияние СЖК на β-клетки. Помимо воздействия оксидативного стресса, β-клетки поджелудочной железы так же подвержены токсическим эффектам жирных кислот. В эксперименте на моделях диабетических крыс с ожирением (Zucker diabetic fatty rat) показано, что значительное повышение в плазме крови уровня СЖК и ТГ на ранней стадии нарушения углеводного обмена сопровождается значительным увеличением содержания липидов в островках поджелудочной железы, выявляемым у этих животных в возрасте 9-11 недель. В то же время соблюдение диеты с ограничением жиров данными экспериментальными животными начиная с 6 недель, снижает гиперлипидемию, 22 гипертриглицеридемию и накопление липидов в островках поджелудочной железы, что сопровождается улучшением функции β-клеток [138]. В экспериментах на мышах была показана способность пальмитиновой и олеиновой кислот нарушать процесс секреции инсулина. В первую очередь страдает первая фаза ГССИ. Kato et al. показали что экспрессия грануфилина, эффектора малого GTP-связывающего белка Rab27a, который играет ключевую роль в стыковке секреторных гранул инсулина с мембраной клетки, повышается в островках под влиянием пальмитиновой кислоты, как следствие происходит гиперэкпрсессия SREBP1c, который ингибирует секрецию инсулина в ответ на глюкозные и неглюкозные стимулы [79]. Кроме того, пальмитиновая кислота ингибирует экспрессию гена SUR-1, что так же может являться одним из молекулярных механизмов подавления глюкозостимулированной секреции инсулина [48]. Под действием СЖК так же нарушается экспрессия гена инсулина. В экспериментальном исследовании на изолированных островках пальмитиновая кислота вызывала повышение концентрации церамида, что сопровождалось снижением количества мРНК инсулина. Solinas et al. показали, что пальмитиновая кислота способна активировать JNK в β-клетках, тем самым способствуя фосфорилированию субстратов рецептора инсулина 1 и 2 и нарушая транскрипцию гена инсулина [98]. По последним данным в нарушение экспрессии гена инсулина могут быть вовлечены протеинкиназа B и транкскрипционный фактор Fox-01[124]. Однако, требуются дальнейшие исследования для уточнения данных патологических механизмов. В исследованиях in vitro показана способность насыщенных жирных кислот (пальмитиновой) запускать апоптоз β-клеток, в то же время ненасыщеннные жирные кислоты обладают протективной ролью [143]. Предполагается возможное участие следующих патогенетических механизмов: образование церамида и активация оксидативного стресса. Существуют 23 экспериментальные подтверждения теории активации оксидативного стресса в эндоплазматическом ретикулуме [35]. Маркеры стресса эндоплазматического ретикулума увеличены в островках мышей db\db и поджелудочной железе больных СД 2 типа [87]. Образование церамида в β-клетках приводит к увеличению повышение количества уровня адаптивных оксида азота нитратоксид-синтаз. увеличивает синтез В результате воспалительных цитокинов, включая интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли, которые нарушают функцию β-клеток и способствуют их апоптозу. По данным М. Shimabukuro и соавт., токсичные эффекты СЖК в β-клетках, опосредуются нарушением регуляции индуцируемой NO-синтазы и повышенным синтезом оксида азота Другим [119]. исследованием, проведенным в данной лаборатории, показано, что применение различных веществ (лептин или троглитазон), снижающих содержание ТГ в островках поджелудочной железы, предотвращает увеличение уровня оксида азота в β-клетках в ответ на интерлейкин-lb и последующие явления цитотоксичности [120]. Возможно, липотоксичность опосредуется и другими механизмами. В исследованиях in vivo на модели ожирелых диабетических крыс показано, что апоптоз приводит к недостаточности функции β-клеток, и как следствие развивается невозможность компенсировать проявления инсулинорезистентности [121]. В исследовании гиперпродукции 2014 г. АФК показана в возможность результате активации нарушения ГССИ и никотинамид-аденин- динуклеотид фосфатоксидазы под действием 0,6 ммоль\л пальмитата [117]. Таким образом, не вызывает сомнений, что нарушение липидного обмена и избыточное накопление СЖК в островках поджелудочной железы способствует снижению их функциональной активности, характерной для сахарного диабета 2 типа. В то же время ненасыщенные жирные кислоты оказывают положительное влияние на предотвращение развития заболевания. В данном исследовании изучались эффекты арахидоновой кислоты при липотоксичности, опосредованной пальмитиновой кислотой, в HIT-T15 β -клетках 24 поджелудочной железы. Арахидоновая кислота предотвращает пальмитатиндуцированную липотоксичность, что было выявлено с помощью оценки жизнеспособности клеток, в то время как эйкозатетраеновая кислота, неметаболизированная арахидоновая кислота, не оказывает данного действия. Параллельно с защитным действием против пальмитат-индуцированной липотоксичности, арахидоновая кислота восстанавливает нарушенную экспрессию и секрецию инсулина [41]. В целом, результаты показывают, что данная кислота защищает клональные HIT-T15 β- клетки поджелудочной железы от пальмитат-индуцированной липотоксичности, а также защитный эффект может быть связан с накоплением ТГ, возможно путем секвестрации липотоксичной пальмитиновой кислоты. Данный механизм был продемонстрирован в недавнем исследовании [40]. Таким образом, в нашем организме предусмотрены механизмы защиты от токсичного влияния липидов, однако, избыток жирных кислот в пище, особенно пальмитиновой кислоты, приводит к срыву адаптивных способностей обмена веществ и развитию метаболических заболеваний. 2.2.4. Влияние СЖК на гепатоциты. Отношения между повышенной концентрацией в плазме СЖК, их окислением и продукцией глюкозы печенью при ожирении и сахарном диабете 2 типа объясняется следующим образом. Увеличение уровня СЖК в плазме приводит к повышенному их поглощению гепатоцитами, где в свою очередь происходит ускоренное окисление липидов и накопление ацетил-КоА. Увеличение концентрации ацетил-КоА активирует пируваткарбоксилазу, которая снижает скорость ферментов глюконеогенеза, а также глюкозо-6фосфатазы, отвечающей за скорость высвобождения глюкозы из клеток печени. Увеличение скорости окисления жирных кислот обеспечивает постоянный источник энергии (в виде АТФ) и снижает уровень нуклеотидов (NADH) для управления глюконеогенезом [18]. Увеличение в плазме СЖК вызывает 25 инсулинорезистентность в печени через торможение передачи сигнала инсулина. Кроме того, в исследовании Boden et all. показана способность СЖК подавлять инсулинзависимое ингибирование гликогенолиза. У пациентов с СД 2 типа повышение концентрации в крови СЖК сопровождается нарастанием уровня глюкагона в плазме и чувствительности гепатоцитов к активации гликогенолиза [36]. Важным негативным эффектом СЖК в печени является запуск апоптоза гепатоцитов, что способствует развитию неалкогольной жировой болезни. Предполагается несколько возможных механизмов индукции апотоза: активацию TLR4 (регулирует продукцию ФНО-α и ИЛ-6), JNK, Bax (инициируют апоптоз гепатоцитов), увеличение проницаемости лизосом, и стресс в эндоплазматическом ретикулуме [135]. В исследовании на крысах показана способность пальмитиновой кислоты запускать процесс образования АФК и апоптоз клеток печени [54]. Гибель гепатоцитов и насыщение печени липидами является основой развития инсулинорезистентности [21]. Лучшее понимание молекулярных механизмов повреждения печени СЖК должно способствовать развитию диагностических и лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеваемостью и смертностью, связанной с СД 2 типа. 2.2.5. Влияние СЖК на мышечную ткань. В 70х годах 20го века Рэндл предложил, что увеличение окисления СЖК сдерживает окисление восстановительный глюкозы потенциал в клетки мышцах, путем изменяя окислительно- ингибирования ключевых ферментов гликолиза. Повышение окисления жирных кислот приводит к накоплению ацетил-КоА внутри клетки, который является мощным ингибитором пируватдегидрогеназы (ПДГ), что сопровождается увеличением отношения NADH\NAD и замедлением цикла Кребса. В результате образуется большое количество цитрата который является мощным ингибитором 26 фосфофруктокиназы (ФФК). Торможение активности ФФК приводит к накоплению глюкозо-6-фосфата, которое, в свою очередь тормозит гексокиназу II. Блокирование фосфорилирования глюкозы приводит к ее накоплению внутри клетки. В результате транспорт глюкозы в клетку через ГЛЮТ-4 ингибируется. Снижение транспорта глюкозы приводит к нарушению синтеза гликогена, хотя также было продемонстрировано прямое тормозящее влияние ацил-КоА на гликогенсинтазу. Данная последовательность событий, через которые СЖК ингибирует окисление глюкозы и синтез гликогена в мышцах называют «цикл Рэндла» [109]. Тормозящее влияние острого повышения в плазме концентрации СЖК на метаболизм глюкозы в мышцах зависит от времени. Таким образом, в раннем периоде (в течение 2 часов) наблюдаются дефект окисления глюкозы, как можно было бы ожидать при запуске цикла Рэндла. Далее следуют (между 2-3 часов) нарушение транспорта глюкозы и фосфорилирования и в конечном итоге (через 3-4 часа) торможение синтеза гликогена. Современные исследования, проведенные в скелетных мышцах человека показывают, участвующие в что существуют СЖК-индуцированной дополнительные механизмы, инсулинорезистентности. Была показана сильная обратная корреляция между инсулин-стимулированным метаболизмом глюкозы и увеличением внутримышечного накопления липидов, в том числе триглицеридов, диацилглицерола и длинноцепочечных жирных ацил-КоА. Они активируют протеинкиназу С, что увеличивает фосфорилирование серина с последующим торможением фосфорилирования субстрата инсулинового рецептора-1[12]. Длинноцепочечные жирные ацилКоА так же обладает прямым эффектом на транспорт и фосфорилирование глюкозы в мышцах: увеличение их концентрации приводит к торможению субстрата инсулинового рецептора - 1 фосфоинозитол - 3-киназы и ослаблению трансмембранного транспорта глюкозы [75]. В исследовании Bajaj et al. у пациентов с диабетом было показано улучшение чувствительности мышц к инсулину при применении аципимокса, который снижает уровень 27 внутримышечного ацетил-КоА через ингибирование СЖК [33]. В клиническом исследовании на взрослых японцах изучался состав жирных кислот сыворотки и концентрации С-пептида для выявления влияния высокого уровня пальмитиновой, пальмитолеиновой и дигомо-γ-линоленовой кислоты, низкого уровня линолевой и N-3 жирных кислот на инсулинорезистентность. Концентрация С-пептида была обратно пропорциональна уровню линолевой кислоты и фосфолипидов (P для тенденции = 0,01 и 0,02, соответственно) и стеариновой и пальмитолеиновой кислотам в эфирах холестерина (р для тенденции = 0,02 и 0,006, соответственно) и γ-дигомо-линоленовой кислоты в эфир холестерина и фосфолипидов (P для тенденции <0,0001 в обоих случаях). Уровень С-пептида не был связан с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Наличие в сыворотке высокого уровня стеариновой, пальмитолеиновой, или дигомо-γ-линоленовой кислоты; активность δ-9десатуразы (16:01 n-7/16: 0) или δ-6-десатуразы (18: 3 n-6/18: 2 N-6) , а также низкого уровня линолевой кислоты или δ-5-десатуразы (20:04 n-6/20: 3 N-6) может быть ассоциировано с более высокой резистентностью к инсулину у взрослых японцев [86]. Насыщенные жирные кислоты играют важную роль в патогенезе диабета 2 типа, тогда как ненасыщенные жирные кислоты оказывают положительное влияние на предотвращение развития заболевания. Таким образом, повышенные инсулинорезистентность в концентрации мышечной ткани СЖК с могут помощью вызвать нескольких механизмов, связанных с изменениями в различных внутриклеточных сигнальных путях, которые оказывают ингибирующее действие на сигнализацию инсулина регулирующие ферменты (гликогенсинтаза, ПДГ), транспорт и фосфорилирование глюкозы. Клиническими исследованиями подтверждается взаимосвязь липотоксичности и сахарного диабета 2 типа. В исследовании Korani et al. общий уровень насыщенных (НЖК) и мононенасыщенных жирных кислот у пациентов с диабетом были значительно выше по сравнению с контрольной 28 группой (р=0,006, р=0,02 соответственно). Уровень линолевой и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в сыворотке у пациентов с сахарным диабетом 2 типа был значительно ниже, чем у здоровых людей (р = 0,02). Тогда как, заболеваемость СД 2 типа была значимо положительно взаимосвязана с уровнем пальмитиновой, насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот в плазме крови [85]. В исследовании Pankow et al. было обнаружено, что в плазме натощак уровень СЖК был положительно связан с риском развития сахарного диабета после учета метаболизма глюкозы, ожирения, хронического воспаления, и триглицеридов в плазме у пациентов, принимавших участи в исследовании ARIC [143]. Таким образом, по данным исследований СЖК способствуют развитию нарушений углеводного обмена и представляется интересным оценить взаимосвязь маркеров липотоксичности и показателей гликемического контроля. Bogardus et al. показали прямую линейную зависимость между уровнем гликемии натощак и плазменным уровнем СЖК у пациентов с диабетом и здоровых людей. В то же время более высокие уровни СЖК сопровождаются снижением окисления глюкозы и увеличением перекисного окисления липидов [37]. В исследовании Hawks et al. изучалась роль СЖК в эффективности гликемического контроля. Уровень СЖК был выше у пациентов с неудовлетворительным гликемическим контролем в периоды нормогликемии (неудовлетворительный контроль - 400±97 мкмоль\л, хороший контроль- 237 ±27 мкмоль\л) и гипергликемии (неудовлетворительный контроль-381±75 мкмоль\л, хороший контроль- 170 ±28 мкмоль\л). В то же время у пациентов с хорошим гликемическим контролем наблюдалось снижение уровня СЖК после периода гипергликемии. Для пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии уровень СЖК сохранялся повышенным в течение 6 часов. Кроме того, при повышении гликемии в 2 раза у пациентов с хорошим гликемическим контролем сохранятся способность к эффективному распределению глюкозы на периферии и подавлению ее эндогенной продукции. В то же время достижение 29 оптимального уровней гликемии в течение 72 часов у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа сопровождалось нормализацией ответа СЖК гликемического на гипергликемию контроля [69]. и восстановлением Таким образом, эффективного у людей с неудовлетворительными показателями гликемии наблюдаются более высокие уровни СЖК, что играет важную роль в недостаточно эффективном гликемическом контроле. В настоящее время накоплены экспериментальные и клинические доказательства взаимосвязи СД 2 типа и ожирения через механизм липотоксичности. Достижение успешного контроля над заболеванием наиболее важно в раннем периоде, когда существуют возможность замедления или возврата неуклонной прогрессии нарушения углеводного и жирового обмена. Так как основным источником токсичных жирных кислот является жировая ткань, преимущественно висцеральная в связи с большей склонностью данных адипоцитов к липолизу, ключом к метаболическому контролю может стать коррекция избыточной массы тела и ожирения. 2.3. Роль контроля массы тела и висцерального жира в предотвращении сахарного диабета 2 типа. Не вызывает сомнений тесная взаимосвязь нарушений углеводного и липидного обмена, более того, избыток жирных кислот может являться пусковым фактором патогенетического каскада. Таким образом, ограничение поступления данного энергетического субстрата с пищей и физическая нагрузка способны улучшить состояние метаболизма и ограничить повреждение органов и тканей избытком жирных кислот. Уменьшение количества жировой ткани, особенно висцерального жира, позволит снизить уровень маркеров липотоксичности, тем самым, предотвращая дисфункцию βклеток и развитие инсулинорезистентности. В исследовании Rosenfalck A.M. et al. изучалось взаимосвязь изменения «состава тела», вызванное снижением 30 веса, с чувствительностью к инсулину, инсулиннезависимым распределением глюкозы и функцией β-клеток. Было выявлено, что коррекция массы тела и объема жира приводит к статистически достоверному снижению уровня глюкозы натощак чувствительности и к нормализации инсулину. показателей Важно ППГ, отметить, улучшению что снижение инсулинорезистентности значимо коррелировало с уменьшением массы жировой ткани (r=–0,83, p=0,0026) [114]. Kelley et al. продемонстрировали снижение уровня гликированного гемоглобина на 1,5%, СЖК на 174 ммоль\л при потере 12% от исходной массы тела [83]. Кроме того, коррекция массы тела приводит к снижению заболеваемости СД 2 типа. В исследовании 1067 пациентов снижение массы тела на 5-7% уменьшало риск развития сахарного диабета 2 типа на 90% [66]. Таким образом, коррекция массы тела обладает патогенетическим действием, инсулинорезистентность, воздействуя глюкозотоксичность, на тем липотоксичность, самым предотвращая прогрессирование СД 2 типа. Однако, привычное пищевое поведение в большинстве случаев не позволяет пациентам длительно и успешно поддерживать массу тела. Примерно 90% пациентов набирают вес обратно[1]. Учитывая важность снижения массы тела в достижении метаболического контроля и ограниченную эффективность диетотерапии, возрастает интерес к другим методам лечения ожирения- медикаментозному и хирургическом. Последний способ в настоящее время не получил широкого распространения на территории РФ. Кроме того, он показан в первую очередь пациентам с морбидным ожирением, тогда как риск развития нарушений углеводного обмена возрастает, начиная с избыточной массы тела. Таким образом, возможности фармакологических препаратов представляют большой интерес у пациентов на раннем этапе развития СД 2 типа. В настоящее время препаратом первого выбора для лечения СД 2 типа является метформин, его получают около 120 миллионов человек в мире [140]. 31 Основной функцией метформина является уменьшение продукции глюкозы в печени, преимущественно путем ингибирования глюконеогенеза [71]. Для объяснения данного ингибирующего действия на глюконеогенез в печени были предложены несколько механизмов, включая изменение активности ферментов или сокращение поглощения печенью субстратов глюконеогенеза [107]. Метформин стимулирует АМФ-активируемую протеинкиназы (АМФК), что сопровождается увеличением экспрессии белка SHP (Small heterodimer partner), который в свою карбоксикиназы и очередь ингибирует глюкозо-6-фосфатазы, экспрессию фосфоенолпируват принимающих участие в глюконеогенезе [84]. Кроме того, препарат увеличивает поглощение глюкозы печенью через белок переносчик ГЛЮТ-1, тем самым повышая синтез гликогена [93]. Влияние метформина на инсулинорезистентность реализуется путем повышения связывания инсулина с рецептором, их числа и афинности, а так же активирования пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала. Кроме того, применение метформина сопровождается стимуляцией экспрессии и активности глюкозных транспортеров, обеспечивая инсулиннезависимое поглощение глюкозы тканями. Данные механизмы приводят к повышению чувствительности тканей к инсулину на 18-50%, а так же снижают базальный уровень инсулина. Метформин индуцирует окисление жирных кислот и ингибирование липогенеза через активацию AMФK, тем самым снижая печеночное содержания липидов [148]. AMФK регулирует изменения в метаболизме липидов печени и, таким образом, определяет распределение жирных кислот по окислительным и биосинтетическим путям. Активация AMФK метформином стимулирует фосфорилирование ацетил-СоА-карбоксилазы, которая представляет собой основной предшественник для синтеза жирных кислот и мощный ингибитор их окисления в митохондриях [141]. Кроме того, AMФK подавляет экспрессию генов липогенеза, таких как синтазы жирных кислот [80]. Недавнее исследование, проведенное Kim и соавт. сообщает, что 32 метформин ингибирует экспрессию стеароил-КоА десатуразы, ограничивающую скорость синтеза мононенасыщенных жирных кислот из насыщенных жирных кислот [84]. Клиническими исследованиями показана способность метформина снижать окисление жирных кислот на 10-30%, увеличивать их реэстерификацию и подавлять липолиз [32]. Например, в исследовании 21 пациента с СД 2 типа использование метформина (500 мг) приводило к уменьшению уровня СЖК на 17%, а окисления жиров на 25% [39]. Двойное плацебо-контролируемое исследование 90 пациентов с сахарным диабетом 2 типа показало снижение уровня глюкозы, HbA1c, СЖК и HOMA-IR на фоне лечения метформином в дозе 1700 мг в сутки в течение 6 недель [92]. Кроме того, наблюдалась положительная корреляция уменьшения уровня СЖК с улучшением показателей гликемического контроля. Известным фактом является снижение массы тела на фоне приема метформина [25]. Данный эффект, вероятно, связан с замедлением всасывания в ЖКТ и положительным влиянием на обмен липидов. По данным исследования DPP снижение веса составило 2-3% от исходного в течение 2 лет [50]. Снижение массы тела является важным преимуществом бигуанида, однако оно недостаточно велико для предотвращения прогрессирования нарушения углеводного обмена. Таким образом, метформин по праву занимает лидирующие позиции среди сахароснижающих благоприятным препаратов, обладая фармакотерапевтическим большой доказательной действием на базой, основные патогенетические механизмы СД 2 типа: снижение маркеров липотоксичности, улучшение чувствительность к инсулину, опосредованное восстановление функцию β-клеток и поддержание гликемического контроля. Однако, в реальной практике применение метформина не всегда достаточно для поддержания метаболического контроля на длительный период времени. Сибутрамин представляет собой селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина на уровне центральной нервной системы. Основными фармакологическими эффектами являются ускорение наступления 33 и пролонгация чувства насыщения и стимуляции термогенеза путем опосредованной активации β3-адренорецепторов. Таким образом, препарат обеспечивает снижение поступления и увеличение расхода энергии, что способствует снижению массы тела [17]. Сибутрамин влияет на одну из основных проблем в российской популяции - повышенный аппетит в вечернее время, позволяет значительно снизить потребление пищи, улучшает настроение и самочувствие, что облегчает привыкание вновь выявленных пациентов с сахарным диабетом 2 типа к новому образу жизни и питания[10]. В нескольких клинических исследованиях изучались эффекты сибутрамина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Снижение веса составляло от -1,8 кг до -8,5 кг в зависимости от вида протокола, исходной сахароснижающей терапии и длительности лечения [17,57]. В исследовании у женщин с СД 2 типа и ожирением применение сибутрамина в течение 6 месяцев сопровождалось снижением массы тела на 9,61 (±1,7) кг, окружности талии на 8,04 (±3,47) см, ИМТ на 3,92 (±0,54). Так же наблюдалось улучшение параметров гликемии: глюкоза натощак снизилась на 124,8 (±8,5) мг\дл, ППГ на 102,2 (±51,9) мг\дл, HbA1с на 2,73% (±0,01) (р≤0,001) [61]. В отечественном исследовании наблюдалось снижение HbA1с на 0,3% от исходного и параметров САД и ДАД на 0,2±3 мм рт.ст. [11]. Кроме того, достоверно уменьшались концентрация общего холестерина, ЛПНП, ТГ и диастолического давления. В исследовании STORM изучались эффекты сибутрамина при использовании в течение 6 недель. Было продемонстрировано улучшение показателей гликемического и липидного профиля, снижение массы тела на 11,2 (±6,3) кг, общей массы жировой ткани на 18% и уменьшение объемов висцерального жира на 22% [76]. Изучение влияния сибутрамина на уровень СЖК проводилось в ограниченном количестве исследований. В исследовании Gao et al. достоверное снижение уровня СЖК натощак положительно коррелировало со степенью потери массы тела в группе сибутрамина, а так же наблюдалось улучшение показатели гликемии, липидного профиля и индекса HOMA-IR [58]. В России изучение 34 сибутрамина проводилось в рамках наблюдательной программы ВЕСНА. Длительность исследования составляла 6 месяцев, в течение которых удалось достигнуть снижения окружности талии на 10,4% и массы тела на 14,3%. Кроме того, наблюдалось улучшение параметров липидного профиля: увеличение содержания ЛПВП на 14%, снижение уровня ТГ на 14%, ЛПНП и общего холестерина на 13% [2]. В исследовании 77 пациентов с сахарным диабетом 2 типа применение сибутрамина в течение 6 месяцев сопровождалось достоверным снижением содержания СЖК на 20%, ТГ на 28%, так же наблюдалось перераспредление жировой ткани с уменьшением абдоминального компонента [5]. Таким образом, сибутрамин эффективно снижает массу тела, что сопровождается улучшением параметров углеводного и жирового обмена. 2.4.Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2 типа. Последние два десятилетия пероральная сахароснижающая терапия пополняется новыми группами препаратов, а так же разработаны новые виды инсулина. Сахароснижающие средства обладают различными характеристиками: уровень снижения HbA1с, механизм действия, побочные эффекты, цена. Для более эффективного управления заболеванием во многих странах разработаны глюкозоцентрический последовательное «доказанным алгоритмы. поэтапный добавление механизмом» Наиболее подход, который противодиабетических [132, 74]. В распространен предполагает препаратов предыдущем с руководстве Американской Ассоциации Диабета (ADA)/Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) предлагался предпочтительный порядок препаратов, а страте терапии должен заключаться в изменении образа жизни и применении метформина [101]. В то же время AACE/ACE алгоритм предлагает начать лечение в зависимости от уровня HbA1с: 6,5-7,5%- монотерапия, > 7,6% комбинированная терапия, ≥ 9% –инсулинотерапия или тройные комбинации [112]. В Российской Федерации разработан поэтапный индивидуализированный 35 подход, который предлагает стратификацию терапии в зависимости от уровня HbA1c в дебюте заболевания. Оценку эффективности лечения рекомендуется проводить каждые 3 месяца, а интенсификацию через 6 месяцев. Для старта терапии врачам предлагается широкий спектр препаратов: бигуаниды, ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1, сульфонилмочевина (кроме глибенкламида), акарбоза, пиоглитазон, глиниды, инсулин. При уровне HbA1c 6,5-7,5% рекомендуется использовать монотерапию, предпочтение отдается метформину, агонистам ГПП-1 и ингибиторам ДПП-4 в связи с низким риском гипогликемии, положительном влиянии на сердечнососудистую систему и массу тела. При более высоком уровне HbA1c в дебюте заболевания требуется назначение комбинации двух препаратов, направленных на различные патогенетические декомпенсации механизмы. необходима При наличии инсулинотерапия. выраженных Таким симптомов образом, среди многообразия сахароснижающих средств врач выбирает наиболее адекватную терапию, основываясь на нескольких факторах: влияние на патофизиологические механизмы СД 2 типа, HbA1c, гликемический контроль, макро- и микроваскулярные осложнения, фармакодинамика, побочные эффекты, возможность развития гипогликемии [13]. Вышеуказанные принципы в основном базируются на эффективности препарата и безопасности и не всегда учитываются патофизиологические дефекты, ведущие к гипергликемии и увеличению риска для сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов. Кроме того, в алгоритме ADA/EASD 2012г. сформулирован пациентцентрический подход, где решение о терапии рекомендуется принимать совместно с пациентом, таким образом, ответственность за результат разделяется между пациентом и врачом [73]. Данная рекомендация с одной стороны обоснована, так как комплаэнтность пациентов с СД 2 типа зачастую невелика, а совместное принятие решения может ее повысить. Однако, такой подход демонстрирует отсутствие в современной диабетологии четких представлений и эффективных инструментов для достижения контроля над 36 заболеванием и его осложнениями. В результате формируются новые подходы, такие как гравицентрический и алгоритм, направленный на управление осложнениями. «Ступенчатый» подход («Лечение до провала»). Первым шагом в подавляющем большинстве алгоритмов является изменение образа жизни. Оно позволяет корректировать основные патофизиологические нарушения СД 2 типа, резистентность к инсулину и дисфункцию β – клеток, и таким образом, должно предшествовать и быть частью лекарственной терапии в течение всей жизни пациента [47,78]. Однако, ведение надлежащего образа жизни, является сложной задачей и не достижимо на удовлетворительном уровне у большинства наших пациентов. Кроме того, образ жизни сам по себе не всегда приводит к достижению целевого уровня HbA1c, и по этой причине большинство ведущих руководств рекомендуют, что у вновь выявленных больных СД 2 типа необходимо объединять образ жизни с метформином. Не вызывает сомнений, что метформин стал «эталонным» сахароснижающим препаратом в последнее десятилетие, так как является единственным доступным средством коррекции инсулинорезистентности, обладает хорошей эффективностью и безопасностью. Однако, в большинстве случаев остановить прогрессирование набора массы тела и нарушений углеводного обмена на фоне монотерапии невозможно и следующим шагом в глюкозоцентрической модели является интенсификация терапии. Однако, в клинической практике наращивание терапии запаздывает что, вероятно, связано с инерцией врачей на изменение гликированного гемоглобина пациентов [120]. Одной из возможных причин данной задержки может быть наличие у антигипергликемических препаратов (кроме метформина), т.е. сульфонилмочевины и тиазолидиндионов, побочных эффектов, которые препятствуют врачам рекомендовать их, как только HbA1с будет выше целевого [31,91]. Интенсификация терапии с использованием инсулина также существенно задерживается, что связано как с 37 опасениями врачей на счет риска гипогликемии и прибавки массы тела, так и нежеланием пациентов. На данном этапе, достижение цели с интенсивной инсулинотерапией может увеличить риск для заболеваемости и смертности, в то время как гипергликемическое состояние приводит пациента к большому риску для поздних микро- и макрососудистых осложнений [42]. Таким образом, «ступенчатый» поход, применяемый в большинстве национальных руководств представляет собой «лечение до провала» и не вызывает сомнений необходимость поиска новых алгоритмов. «Патофизиологический» подход. СД 2 типа является сложным многофакторным метаболическим и сердечно-сосудистым заболеванием с несколькими патофизиологическими дефектами. R.A. De Fronzo предлагает использовать комбинированную терапию с раннего этапа развития заболевания, что является попыткой создать альтернативу, сложившейся «ступенчатой модели» управления. В данном подходе комбинация препаратов должна быть направлена на коррекцию максимального количества известных патофизиологических дефектов СД 2 типа [44]. По современным представлениям в основе патогенеза заболевания лежит восемь механизмов, которые составляют «зловещий октет»: инсулинорезистентность в печени и мышцах, дисфункция β - клеток, липотоксичность, нарушение инкретинового ответа, гиперглюкагонемия, увеличение реабсорбции глюкозы почками, резистентность к инсулину и нейромедиаторам в ЦНС (Рис.2). Автор считает необходимым сделать основой управления коррекцию патофизиологических дефектов, а не снижение HbA1c, кроме того комбинированная терапия должна применяться с раннего этапа развития заболевания, что позволит предотвратить прогрессирующую гибель β – клеток. При выборе препаратов рекомендуется учитывать следующие факторы: А- Возраст, B - Масса тела, C - Осложнения (микрососудые и 38 макрососудистые), D - Продолжительность диабета, E - Ожидаемая продолжительность жизни, E – расходы [46]. Рисунок 2. «Зловещий октет» патофизиологических механизмов сахарного диабета 2 типа. Предложенный «патофизиологический» подход является логичным и эффективным способом управления СД 2 типа, так как этиологическое лечение данного заболевания недоступно. Однако, коррекция патофизиологических дефектов так же довольно затруднительна по нескольким причинам: отсутствие препаратов напрямую улучшающих функцию β –клеток; для повышения чувствительности клеток к инсулину используется преимущественно метформин, применение других препаратов ограничено тяжелыми побочными эффектами. В последнее десятилетие разработаны препараты, способные воздействовать на другие патофизиологические дефекты: коррекция инкретинового ответа и гиперглюкагонемии агонистами ГПП-1 и ингибиторами ДПП-4, увеличение выведения глюкозы с почками ингибиторами натрий-глюкозных транспортеров [67]. Поиск новых молекул, способных корректировать патофизиологические дефекты СД 2 типа 39 продолжается и в будущем эндокринологи получат более эффективные инструменты для управления данным заболеванием. Однако, в настоящее время нет доказательств о преимуществе данного подхода перед «ступенчатым», кроме того применение нескольких препаратов увеличивает количество возможных побочных эффектов и стоимость такой терапии, что ограничивает возможность его применения в качестве стандарта лечения на ранней стадии СД 2 типа. Подход, основанный на коррекции осложнений (Complication-центрический) Данный подход был предложен в 2013г. Американской ассоциацией клинических эндокринологов. В основе данного алгоритма лежит наличие или отсутствие осложнений, связанных с ожирением. Так, авторы предлагают распределить пациентов с ожирением на 2 группы: предрасположенные к кардиометаболическим (оценка окружности талии, ОГТТ, уровня липидов, АД и др.) и механическим осложнениям (наличие синдрома ночного апноэ, дегенеративных заболеваний суставов, астмы). На втором этапе рекомендуется определить терапевтические цели для улучшения кардиометаболических и\или механических осложнений, способ и интенсивность терапевтического и\или хирургического вмешательства. На 3 этапе необходимо проводить оценку достигнутого снижения массы тела и усиление терапии при необходимости за счет использования более интенсивной схемы модификации образа жизни и увеличения дозы препаратов. Таким образом, управление СД 2 типа должно начинаться с лечения ожирения [59]. «Гравицентрический» подход В основу данной концепции положена коррекция массы тела, деинтенсификация терапии и борьба с полипрагмазией у пациентов с СД 2 типа. Авторы предлагают распределить пациентов в зависимости от ИМТ: нормальная масса тела (ИМТ≤25), избыточный вес или ожирение (ИМТ ˃25-40) 40 и морбидное ожирение (ИМТ≥40). У пациентов первой группы необходимо исключить такие причины нарушения углеводного обмена как сахарным диабет 1 типа, MODY-диабет и др. В связи с высокой вероятностью наличия дефицита инсулина у данных пациентов целесообразно применение инсулинотерапии на раннем этапе, а так же метформина в монотерапии или в комбинации с инкретиномиметиками. Большинство пациентов с СД 2 типа принадлежат ко второй группе. Авторы подчеркивают важность модификации образа жизни и предлагают использовать препараты с нейтральным (ингибиторы α- глюкозидазы и ДПП-4) или положительным влиянием на массу тела (метформин, агонисты ГПП-1). У пациентов с морбидным ожирением необходимо рассматривать возможности бариатрической хирургии, а среди пероральных сахароснижающих препаратов отдать предпочтение метофрмину и агонистам ГПП-1. В рамках данного подхода рекомендуется оценивать массу тела каждые 3-6 месяцев и корректировать терапию с учетом комплаэнтности пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Целевые показатели гликемического контроля предлагаются довольно низкими (HbA1с˂7% или ˂ 6,5%), так как используемые препараты не обладают гипогликемическим действием [23]. Данный алгоритм привлекает возможностью патогенетического лечения с минимальным риском гипогликемии, и как следствие сердечнососудистых событий. Сложный многокомпонентный патогенез СД 2 типа требует дальнейшего изучения в экспериментальных и клинических исследованиях. Однако, практическая медицина в настоящее время остро нуждается в новых подходах и способах управления СД 2 типа, направленных на патогенетические дефекты заболевания. Лечение пациентов с нарушением углеводного обмена должно быть незамедлительным и стартовать с ранних этапов. Известен факт, о выраженном снижении секреции инсулина и чувствительности к нему при манифестации сахарного диабета [7]. Патогенетическое воздействие на механизмы заболевания именно в данный период обеспечит длительный 41 метаболический контроль в будущем. Применение препаратов, направленных на снижение инсулинорезистентности и массы тела позволяет так же влиять на другие патологические механизмы (липотоксичность, глюкозотоксичность, сохранение функции β-клеток). Комбинация метформина и сибутрамина позволяет снижать массу тела, висцерального жира, улучшая углеводный и липидный обмен. В нашем исследовании показана возможность управления СД 2 типа у пациентов на ранней стадии заболевания, когда существует возможность механизмов затормозить «зловещего прогрессию октета». и Изучение усугубление патологических возможностей современной фармакотерапии во влиянии на массу тела, липотоксичность, гликемический контроль, а так же роль данной интервенции в качестве жизни пациентов, прогрессии заболевания и его осложнений, позволит расширить алгоритмы управления для лечащих врачей. Таким образом, мы считаем эффективное раннее интенсифицированное воздействие на массу жировой ткани, липидный профиль и гликемию важнейшими этапами на пути к успешному контролю сахарного диабета 2 типа. 3. Материалы и методы. Исследование проводилось на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ. В исследовании приняли участие 80 пациентов с длительностью СД 2 типа не более 6 месяцев и получавших терапию только препаратом метформин. Критерии включения. Пациенты, включенные в данное исследование, соответствовали следующим критериям: Возраст не менее 18 лет и не более 65 лет; 42 Сахарный диабет 2 типа не более 6 месяцев от момента постановки диагноза; Окружность талии более 90 см. Индекс массы тела > 30; Информированное согласие было подписано прежде, чем какая-либо процедура исследования была произведена. Критерии исключения. Пациенты, имеющие не менее одного из перечисленных ниже признаков, не были включены в исследование: сахарный диабет 1 типа; тяжелые заболевания печени за последний год, наличие в анамнезе случаев холестаза или желтухи в течение последних 3 месяцев; патология сердечнососудистой системы: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, нестабильная стенокардия, врожденные пороки сердца, окклюзионные заболевания периферических артерий, тахикардия, аритмия, транзиторные цереброваскулярные нарушения некомпенсированная сердечная заболевания (инсульт, мозгового кровообращения); недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>145/90 мм.рт.ст.); тяжелая патология желудочно-кишечного тракта, с сопутствующим гастропарезом; ХПН, уровень креатинина выше 130 мкмоль/л; наличие острых осложнений сахарного диабета; систематический прием глюкокортикоидов, препаратов для снижения веса, неселективных В-адреноблокаторов; закрытоугольная глаукома 43 пациенты с клинически значимыми проявлениями интеркуррентного заболевания; беременность и/или кормление грудью; лечение каким-либо другим препаратом в течение последних 30 дней перед включением в данное исследование; лекарственная терапия препаратами содержащими сибутрамин и/или орлистат; БАДы для контроля и снижения массы тела. кардиостимулятор; инсулиновые помпы; нейростимуляторы; металлические скрепки, импланты; искусственные сердечные клапаны; кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга; повышение АД более чем 145\90 мм рт.ст. не менее двух раз за период наблюдения непереносимость терапии- побочные эффекты одного из препаратов. Всем пациентам проводился комплекс обследования, после чего они были рандомизированы на основную группу и группу сравнения по 40 человек. Данные пациентов на отборочном визите объединялись на день включения перед началом приёма. В дальнейшем проводились контрольные визиты для оценки параметров гликемического контроля, сердечнососудистого статуса и антропометрических данных на 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24 неделях. Длительность наблюдения составила 24 недели. Дизайн исследования представлен на Рис.3. 44 Рисунок 3. Дизайн диссертационного исследования. Комплекс обследования на старте включал сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гликированный гемоглобин, гликемия натощак, постпрандиальная гликемия, двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с оценкой состава тела, уровень свободных жирных кислот, спектр жирных кислот, уровень инсулина в сыворотке крови натощак, оценка качества жизни. На 12 й неделе исследования оценивалась компенсация углеводного обмена с помощью определения уровня гликированного гемоглобина, гликемии натощак и постпрандиально. 45 Антропометрическое обследование включало в себя измерение роста, веса, расчет окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) стандартными методами и было проведено одним и тем же иcследователем. Были рассчитаны индекс массы тела (ИМТ = вес [кг] /рост [м]2) и соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). В соотвествии с ИМТ определялось наличие ожирения: 25-29,9-избыточная масса тела, 30-34,9-1 степень, 35-39,9- 2 степень, более 40-3 степень. Для количественной оценки жировой ткани и характера ее распределения была выполнена двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с использованием программы «сканирование всего тела» (GE Lunar Prodigy DXA, США). В ходе данного исследования автоматически были рассчитаны показатели локализации жира в андроидной и гиноидной областях (выраженные в процентах), их соотношение (A/Г), а также общее количество жира, выраженное как в процентах, так и в граммах. Распределение жировой, соединительной и мышечной ткани, а также количество костной ткани было рассчитано автоматически. При проведении исследования андроидной зоной локализации жировой ткани считалась область от линии, соединяющей гребни подвздошных костей, вверх на 20% расстояния от гребня подвздошных костей до основания черепа, гиноидной – область от линии, соединяющей большие вертелы, вниз на двойное расстояние величины абдоминальной зоны (данные регионы определялись автоматически). Лучевая нагрузка составляла 0,0002 мЗв. В норме индекс андроидного-гиноидного жира должен быть равен 1, а общее содержание жира не превышает 25% от массы тела. На основании показателя количества общего жира был рассчитан индекс массы жира (ИМЖ) по формуле: ИМЖ = ОЖ (кг) / рост(м)2, где ОЖ – общее количество жира. По некоторым данным, показатель ИМЖ в норме должен составлять от 3,0 до 5,9 кг/м2 у мужчин и от 5,0 до 8,9 кг/м2 у женщин. При значении ИМЖ 6,0–8,9 кг/м2 и 9,0–12,9 кг/м2 у мужчин и женщин, соответственно, можно говорить о наличии избыточного веса [82]. 46 Забор крови производился утром натощак после 14-часового голодания. Биохимический анализ крови проводился на аппарате ADVIA 2400 c использованием оригинальных коммерческих наборов производства «Siemens Healthcare Diagnostics Inc.» (США). Для оценки состояния липидного обмена определялись концентрации общего холестерина ( целевой показатель менее 4,5 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (менее 2,6 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (более 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин), триглицериды (менее 1,7 ммоль/л) [13]. На данном аппарате так же определялся гликированный гемоглобин (HbA1c) методом высокоэффективной газожидкостной хромотографии. Референсные значения составляют 4-6,5%. Согласно алгоритмам оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом для пациентов без осложнений, с малой длительностью заболевания, большой ожидаемой продолжительностью жизни целевой показатель HbA1c˂6,5% [13]. Определение уровня глюкозы проводилось глюкозооксидазным методом на полуавтоматическом анализаторе глюкозы АГКМ-01. Целевые значения: натощак- 3,8-6,1 ммоль\л, через 2 часа после еды (постпрандиальная гликемия)˂8 ммоль\л[13]. Уровень иммунореактивного иммунохимическом анализаторе инсулина Architect (ИРИ) i2000 sr определялся c на использованием оригинальных коммерческих наборов производства Abbot, США. В основе метода лежит иммунологическая реакция образования комплексов антигенантитело. Для определения образовавшихся иммунных комплексов используется метка, с которой предварительно связывается узнающий компонент (антиген или антитело). В качестве хемолюминесцентной метки используется сложный эфир акридина. Регистрация результатов анализа заключается в оценке интенсивности хемилюминесценции. Референсные значения: 2,6-24,9 мкЕд/мл. Анализ инсулинорезистентности и 47 функциональной активности β-клеток проводился с помощью индексов, рассчитаных по следующим формулам: Индекс HOMA-IR = глюкоза(ммоль\л) х ИРИ (мкЕД/мл)/22,5. В норме˂2,77. Индекс HOMA-β = (20 х ИРИ (мкЕД/мл))/(гликемия натощак (ммоль/л) – 3,5) [96]. Определение свободных жирных кислот проводилось методом газовой хроматографии на аппарате Agilent 7890а, реагент Sigma Aldrich (США). Референсные значения: 0,1-0,9 мг\экв\л. Определение спектра жирных кислот проводили на аналитическом газовом хроматографе Varian 3900 («Varian», США) с кварцевой капиллярной колонкой и неподвижной фазой SUPELCOWAX 10 («Supelco», США). Температурная программа анализа от 90º (0,5 мин) до 240ºС (5 мин) со скоростью 6 ºС\мин. Детектор-плазменнно-ионизационный компьютерная при использовании (260ºС), программы регистрация сигнала- (Мультихром-1,5х (ЗАО «Амперсенд», РФ). Для количественного определения жирных кислот использовали внутренние стандартные образцы, С 17:0 маргариновую (гептадекановую) насыщенные ЖК с построением калибровочных графиков для ЖК при хроматографии официальной смеси стандартных образцов индивидуальных ЖК («Supelco», США). Референсные значения жирных кислот: пальмитиновая-548-604 мкг\мл, стеариновая-177-229 мкг\мл, олеиновая-344-422 мкг\мл, линолевая-706-841 мкг\мл, ɣ-линоленовая-4,4-6,8 мкг\мл, дигомо-ɣ-линоленовая-24-36 мкг\мл, арахидоновая140-208 мкг\мл, эйкозопентадексановая-8,7-22 мкг\мл, докозопентаеновая - 7,1-13 мкг\мл, докозогексаеновая-48-83 мкг\мл. Проводился расчет отношения отдельных жирных кислот: 16:1\16:0 (чем выше данный показатель, тем больше пальмитиновой кислоты поступает с пищей, в норме-0,05-0,69), 16:0\18:1 (отношение пальмитиновой\олеиновой кислоты характеризует образование 48 олеиновой кислоты из эндогенной пальмитиновой кислоты и ее поступление с пищей, в норме-1,44-1,67) и 20:4\20:5+22:6 (низкий уровень отражает преимущественный синтез эйказоноидов типа 3 с двумя дисульфидными связями, в норме-1,81-3,07). Для сравнения нормальный уровень был определен у здоровых добровольцев (n-10). Оценка качества жизни проводилась с помощью русифицированной версии опросника SF-36 каждый месяц исследования (4,8, 12, 16, 20 и 24 недели). Данный опросник предназначен для изучения неспецифического качества жизни, связанного со здоровьем, вне зависимости от имеющегося заболевания, половых, возрастных особенностей и специфики лечения. Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде баллов по 8 шкалам. Более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Все шкалы опросника объединены в два измерения: физический компонент здоровья и психический [145]. Для сопоставления показателей качества жизни в общей популяции были использованы результаты многоцентрового исследования качества жизни, «МИРАЖ» где участвовали 3 400 респондентов от 18 до 85 лет [9]. Через 24 недели исследования проведен повторный комплекс обследования. В обеих группах для достижения гликемического контроля, в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2013 года, назначен препарат метформин. Стартовая доза составляла 500 мг в сутки и через 7-14 дней увеличивалась до 1000 мг в сутки. При необходимости доза увеличивалась до 2000 мг в сутки (2 приема). Часть пациентов (28 человек) уже принимали метформин на момент вступления в исследование в течение 1-5 месяцев. В основной группе к сахароснижающему препарату метформин дополнительно рекомендовался прием сибутрамина с начальной дозы 10 мг в 49 сутки. Титрация препарата проводилась в соответствии с инструкцией: при недостаточной эффективности дозы 10 мг (снижение массы тела менее 5% от исходной за 4 недели), доза увеличивалась до 15 мг в сутки. Таким образом, из 40 пациентов 10 получали 15 мг сибутрамина. Пациентов, покинувших исследование в связи с непереносимостью препаратов, не было. Однако, 1 пациентка была исключена из исследования в связи с недостаточной эффективностью используемой терапии- отсутствовало снижение массы тела на 5% и более в течение 3х месяцев. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 2010, STATISTIKA (StatSoftInc., 2000, США, версия 10.0). Массивы непрерывных данных представлялись в виде значений медиан и интерквартильных интервалов для признаков с распределением отличным от нормального и в виде значений средней и стандартного отклонения для признаков с нормальным распределением. Характер распределения определялся методом Шапиро-Уилка. Был проведен корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Достоверным считали значения данного коэффициента равные или превышающие 0,3. При проверке статистических гипотез достоверно значимым принимался уровень p≤0,05. 4. Результаты и обсуждение диссертационного исследования. 4.1 Клиническая характеристика пациентов на старте исследования. В исследование приняли участие 80 пациентов в возрасте от 37 до 64 лет, средний возраст 51,8 ± 8,9 лет, 28% были мужчинами, 72% женщинами. Все пациенты имели сахарный диабет 2 типа с длительностью не более 6 месяцев и получали терапию только метформином. Стартовые параметры пациентов, участвовавших в исследовании отображены в Таб. 1, достоверных отличий между группами выявлено не было. 50 Таблица 1. Параметры пациентов двух групп на старте исследования. Параметры Основная группа Группа сравнения P (М±Std.Dev.) (М±Std.Dev.) Возраст, годы 50,86±9,25 52,8±7,52 0,37 Рост, см 168,2±8,7 166,3±8,66 0,39 Масса, кг 101,5±17,2 96,2±14,2 0,13 САД, мм рт.ст. 129,5±6,1 130,5±7,7 0,58 ДАД, мм рт.ст. 81,7±4,16 83,2±6,6 0,29 ЧСС, уд. в мин 70,1 ±4,4 71,3±6,03 0,385 Пациенты в обеих группах имели неудовлетворительные показатели гликемического контроля: HbA1c- 6,95 % в основной группе и 6,98 % в группе сравнения, гликемия натощак- 7,25 ммоль\л и 7,15 ммоль\л, постпрандиальная гликемия 9,2 и 9,15 ммоль\л (соответственно). В соответствии с данными индекса HOMA-IR для пациентов характерна инсулинорезистентность (5,05 и 3,9). Таблица 2. Показатели углеводного обмена и инсулинорезистентности на старте исследования. Параметры Основная группа, Группа P Ме сравнения, Ме 51 (P25-75) (P25-75) НвА1с,% 6,95 (5,9-8,8) 6,98 (6,1-8,2) 0,53 Глюкоза натощак, ммоль/л 7,25 (5,5-11) 7,15 (4,7-9,2) 0,34 ППГ, ммоль/л 9,2 (7,4-14,4) 9,15 (6,5-11,5) 0,11 Индекс Homa-IR 5,05 (0,76-17,9) 3,9 (1,18-8) 0,25 Индекс Homa-β,% 36 (2,64-85,5) 33,9 (7,39-84,9) 0,14 По антропометрическим данным пациенты имели ожирение 2 2 степени (ИМТ-35,1кг\м 2 и 34,6 кг\м ). На Рис.3 отображено распределение пациентов двух групп по степени ожирения. В дебюте СД 2 типа наблюдается преобладание пациентов с ожирением 1 степени: 46,6% в основной группе и 53,3% в группе сравнения. Окружность талии был повышена согласно критериям метаболического синдрома: у мужчин- 120 см (100-140), у женщин110 (90-130) см. У мужчин медиана соотношения окружности талии – бедер составила 1,05 (0,95-1,15), у женщин-0,95(0,82-1,03). Таким образом, для пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа характерно висцеральное ожирение. 52 100% 80% 60% 16,6 13,3 30 33,3 46,6 53,3 40% 20% 0% Основная группа 30-34,9 Группа сравнения 35-39,9 ˃40 2 Рис 3. Распределение пациентов двух групп по ИМТ, кг\м (%). Двуэнергетическая абсорбциометрия позволила непосредственно оценить содержание жировой ткани и места ее локализации. Медина общего содержания жировой ткани составила 39,7 кг (27,8-59,8) в основной группе и 42,5 кг (26,7-59,3) в группе сравнения, 43,7 % (31-52,8) и 45,9% (32-55,5), соответственно. По данным индекса андроидного\гиноидного жира пациенты имели висцеральное ожирение, в основной группе медиана составила 1,19 (0,83-1,88), в группе сравнения 1,11 (0,92-1,88). Индекс массы жировой ткани был так же выше, чем у здоровых людей. Таблица 3. Антропометрические характеристики на старте исследования. Параметры Основная группа Ме (P25-75) 2 Группа сравнения P Ме (P25-75) ИМТ, кг\м 35,1(28,6-44) 34,6 (29,7-57,6) 0,65 Индекс ОТ/ОБ 0,96 (0,84-1,13) 0,96(0,79-1,17) 0,68 53 Окружность талии, 111 (98-152) 112 (92-132) 0,25 39,7 (27,8-59,8) 42,5(26,7-59,3) 0,28 в 21,8 (16,2-29,9) 22,9 (16,2-29,1) 0,13 Индекс A\G 1,19(0,83-1,88) 1,11(0,92-1,88) 0,21 Масса жира,% 43,7 (31-52,8) 45,9(32-55,5) 0,12 в 45,3 (37-53,4) 46,5(37,8-56) 0,28 см Масса жира, кг Масса жира туловище, кг Масса жира туловище,% ИМЖ 14 (9,4-21,4) 15,3(9,2-23,3) 0,35 Индекс 0,53 (0,43-0,79) 0,53 (0,44-0,72) 0,7 туловище\общее содержание жира Липидный профиль пациентов представлен в Таб.4. Уровень общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП у пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа выше рекомендованных значений. ЛПВП находятся на нижней границе нормы. Таблица 4. Липидный профиль пациентов двух групп на старте исследования. Параметры Основная группа Группа P сравнения Ме 54 Ме (P25-75) Холестерин общий, 5,4 (3,7-8) (P25-75) 5,5 (3,5-8,6) 0,37 ммоль\л ЛПНП, ммоль\л 3,4(1,9-5,8) 3,4 (1,9-5,5) 0,48 ЛПВП, ммоль\л 0,99 (0,66-1,68) 1,1 (0,8-1,6) 0,36 Триглицериды, 1,9 (0,5-5,8) 2,2 (1,2-8,2) 0,408 ммоль\л Общая концентрация свободных жирных кислот и их спектр отображены в Таб.5. Концентрация СЖК в сыворотке крови не превышала референсных значений, однако по данным литературы даже при невысоком уровне в сыворотке крови в тканях могут проявляться их токсичные эффекты. При оценке спектра отдельных жирных кислот наблюдается повышение насыщенных кислот по сравнению со здоровыми людьми, что свидетельствует об избыточном потреблении жиров, а так же их образовании у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Таблица 5. Жирные кислоты пациентов двух групп на старте исследования. Параметры Ме (P25-75) Ме (P25-75) 0,57(0,26-0,84) 0,54(0,26-0,72) 0,27 пальмитиновая, 826 (471-1463) 741 (555-2409) 0,99 СЖК,мг\экв\л С16:0 Основная группа Группа сравнения P 55 мкг\мл С18:0 стеариновая, мкг\мл 218(16-334) 204 (121-710) 0,92 С18:1 олеиновая, мкг\мл 648 (379-1371) 624 (474-1823) 0,84 С18:2 линолевая, мкг\мл 1103 (682-2335) 1058,5 (696-1893) 0,5 13 (3,2-23) 0,6 33 (14-83) 0,13 221,5 (135-357) 0,765 24 (9,2-74) 0,29 14 (8-25) 0,09 87,5 (30-140) 0,3 0,11(0,09-0,16) 0,39 1,15 (1,08-1,32) 0,2 2,2 (1,1-3,4) 0,89 С18:3 ɣ-линоленовая, 14,5 (2,7-22) мкг\мл С20:3 дигомо-ɣ- 50 (18-72) линоленовая, мкг\мл С20:4 арахидоновая, 218(138-316) мкг\мл С20:5 26 (3,9-111) эйкозопентадексановая, мкг\мл С22:5 докозопентаеновая, 16 (8,9-33) мкг\мл С22:5 докозогексаеновая, 87 (33-160) мкг\мл отношение С16:1 к 16:0, 0,11(0,08-0,15) мкг\мл отношение 16:0 к 18:1, 1,17(0,9-1,4) мкг\мл отношение 20:4 к 2 (0,9-3,2) 56 20:5+22:6 У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа наблюдаются достоверно более высокие уровни пальмитиновой (р=0,03), олеиновой (р=0,002), линолевой кислот (р=0,01) по сравнению со здоровыми людьми (Рис.4). Концентрации ненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, эйкозопентадексановой, докозопентаеновой, докозогексаеновой) достоверно не отличаются. Между группами различий так же не выявлено. 422* 624 648 Олеиновая кислота 604* 741 826 Пальмитиновая кислота 0 Здоровые Группа сравнения 500 1000 Основная группа Рисунок 4. Уровень насыщенных жирных кислот у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом и здоровых людей, (*-р≤0,05). Для оценки качества жизни был использован опросник SF-36, результаты пациентов на старте исследования приведены в Таб. 6. Наблюдается значительное снижение параметров физического (физический компонент) и психического (психический компонент) состояния пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа по сравнению со здоровыми людьми на территории РФ (Рис 5.). Таблица 6. Оценка качества жизни пациентов на старте исследования. 57 Параметры Основная Группа группа сравнения P Норма P (М±Std.Dev.) (М±Std.Dev.) ФК, баллы 42,06±8,64 40,6±11,07 0,37 77,8 0,001 ПК, баллы 41,9±8,9 40,5±11,4 0,48 58,82 0,015 90 p≤0,05 80 77,8 70 p≤0,05 60 50 42,06 40,6 41,9 58,82 40,5 40 30 20 10 0 ФК Основная группа ПК Группа сравнения Норма Рисунок 5. Сравнительная характеристика компонентов качества жизни у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и здоровыми людьми, (р≤0,05). При исследовании корреляций параметров SF-36 с другими показателями была выявлена положительная взаимосвязь ФК с отношением ОТ\ОБ (r=0,4, p≤0,05) (Рис. 6). 58 1,2 отношение ОТ\ОБ 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 10 20 30 40 50 60 Физический компонент Рисунок 6. Корреляционная зависимость физического компонента здоровья и индекса ОТ\ОБ. Для выявления роли жирных кислот в патогенезе сахарного диабета 2 типа и ожирения проведен корреляционный анализ данных параметров с показателями углеводного обмена, липидного профиля и антропометрических характеристик (Таб.7). Таблица 7. Корреляции СЖК и отдельных жирных кислот с параметрами углеводного обмена, липидного профиля и антропометрическими показателями,*р≤0,05. Параметры СЖК Пальмитинова Арахидонова Докозогексаено я кислота я кислота вая кислота Возраст 0,27 -0,26 -0,103280 0,529813* Масса тела, кг 0,02 0,66* 0,223983 -0,120619 САД 0,54* 0,091 0,074749 0,621421* 59 ДАД 0,382 0,053 -0,049186 0,031561 ОТ 0,083 0,45* 0,087415 0,049186 ОБ 0,14 0,16 -0,21 0,44* индекс ОТ\ОБ 0,17 0,44* 0,39 0,13 ИМТ 0,05 0,56* 0,1 0,4 СЖК 1,0 -0,09 -0,07 0,55* Инсулин -0,27 0,16 0,13 -0,1 HOMA-IR -0,33 0,17 0,09 -0,02 холестерин общ 0,3 0,52* 0,14 -0,05 ЛПНП -0,07 0,48* 0,45* 0,58* ЛПВП 0,14 -0,3 -0,21 0,49* ТГ 0,4 0,33 0,15 -0,01 НвА1с 0,49* 0,13 0,08 0,08 глюкоза 0,04 0,25 -0,11 0,06 ФК 0,2 0,3 0,3 0,19 ПК 0,07 0,2 0,36 0,24 индекс A\Г -0,16 0,38 0,21 0,18 60 масса жира в 0,18 0,47* 0,24 0,28 0,1 0,54* 0,08 0,43 жир в туловище, кг 0,16 -0,2 0,03 0,52* Пальмитиновая -0,09 1,0 0,58* -0,17 арахидоновая -0,36 0,58* 1,0 0,6* -0,29 0,68* 0,38 0,88* -0,1 0,78* 0,6* 1,0 туловище, кг общее содержание жира в кг 20:4 докозопентаено вая 22:5 докозогексаенов ая 22:6 У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа уровень СЖК положительно коррелировал с систолическим АД и уровнем HBA1c (r=0,54, р=0,02 и r=0,49, р=0,03 соответственно), что характеризует важную роль липотоксичности в достижении гликемического контроля и работе сердечнососудистой системы (р≤0,05) (Рис.7). 61 10 9 8 HbA1c,% 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 СЖК,мг\экв\л Рис.7. Корреляционная зависимость уровня СЖК и HbA1c у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Так же наблюдаются положительные корреляции пальмитиновой кислоты с уровнем общего холестерина (r=0,52, р=0,002), ЛПНП (r=0,48,р=0,0014), окружностью талии (r=0,45, р=0,035), ИМТ (r=0,56, р=0,01), массой жировой ткани в туловище, кг (r=0,47, р=0,022) и общим содержанием жира, кг (r=0,54, р=0,015), а так же ненасыщенными жирными кислотами-арахидоновой (r=0,58, р=0,04), докозопентаеновой (r=0,78, р=0,012) и докозогексаеновой (r=0,85, р=0,001) (Рис.8,9). 62 Общий холестерин,ммоль\л 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Пальмитиновая кислота,мкг\мл Рис.8. Корреляционная зависимость уровня пальмитиновой кислоты и общего холестерина у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 ИМТ, кг\м2 типа. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 500 1000 1500 Пальмитиновая кислота,мкг\мл 2000 Рис.9. Корреляционная зависимость уровня пальмитиновой кислоты и ИМТ у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Ненасыщенные жирные кислоты так же положительно коррелировали с уровнем ЛПНП (r=0,45 для арахидоновой и r= 0,49 для докозогексаеновой кислоты) (р≤0,05). Кроме того, положительная корреляционная взаимосвязь 63 наблюдалась между уровнем арахидоновой, докозогексаеновой кислот (r= 0,6) и пальмитиновой кислот (r-0,58)(р≤0,05). Докозогексаеновая кислота была положительно взаимосвязана с возрастом (r-0,52), САД (r-0,52), окружностью бедер (r-0,44), СЖК (r-0,55), ЛПВП (r-0,49), массой жира в туловище в кг (r0,52) и докозопентаеновой кислотой (r-0,88). Были выявлены положительные корреляционные зависимости между параметрами композиционного состава тела (общая масса жировой ткани, масса жировой ткани в области туловища) и антропометрическими данными, полученными при физикальном осмотре (массой тела, окружностью талии, ООбщий холетсерин, ммоль\л окружностью бедер, ИМТ), а так же уровнем холестерина (р≤0,05) (Рис.10,11). 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Масса жировой ткани в туловище, кг Рис.10. Корреляционная зависимость уровня холестерина и масса жировой ткани в области туловища, кг. 64 Окружность талии, см 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Масса жировой ткани в области туловища, кг Рис.11. Корреляционная зависимость массы жировой ткани в области туловища и объема талии на старте исследования. Кроме того, индекс андроидного\гиноидного жира положительно коррелировал с уровнем инсулина (r=0,52, р=0,02) и индексом HOMA IR (r=0,54,р=0,018), что подтверждает роль висцерального жира в механизме инсулинорезистентности, а так же с индексом окружности талии-бедер (r-0,46, р=0,04) (Рис.12). 20 Индекс HOMA IR 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 0,5 1 1,5 2 Индекс А\Г 65 Рис.12. Взаимосвязь индекс А\Г и индекс HOMA- IR на старте исследования. Таким образом, в дебюте сахарного диабета 2 типа люди (даже получающие терапию метформином) имеют неудовлетворительное состояние углеводного обмена, признаки метаболического синдрома и преимущественное распределение жира по висцеральному типу, а так же высокий уровень жирных кислот. 4.2 Динамика параметров углеводного обмена, антропометрических показателей, липидного профиля, спектра жирных кислот в двух группах через 24 недели терапии. Основная группа пациентов получала терапию метформином и сибутрамином. В Таблице 8 представлены статистические данные динамики параметров физикального осмотра. Через 24 недели терапии достоверно снизилась масса тела на 11,3 кг (11,1% от исходной) (p=0,01). Так же улучшились показатели артериального давления на 7,9 мм рт.ст. (6% от исходного) систолическое и 4,9 мм рт.ст. (5,9%) диастолическое, а так же ЧСС на 4,7 уд. в мин (6,7%) (Рис.13, Таб. 8). Таблица 8. Динамика параметров массы тела, АД, ЧСС в основной группе. Параметры Основная группа Основная группа через P на старте 24 недели терапии (М±Std.Dev.) (М±Std.Dev.) Масса, кг 101,5±17,2 90,2±16,5 0,01 САД, мм рт.ст. 129,5±6,1 121,6±5,5 0,000004 ДАД, мм рт.ст. 81,7±4,16 76,8±5,1 0,00011 66 ЧСС, уд. в мин 140 70,1 ±4,4 65,4±4,7 0,00019 129,5 121,6* 120 101,5 100 90,2* 81,7* 80 76,8* 70,1 65,4* 60 40 20 0 Масса, кг САД, мм рт.ст. на старте ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин Через 24 недели Рис.13. Динамика массы тела, параметров работы сердечно-сосудистой системы в основной группе через 24 недели терапии, *- p≤0,05. Показатели гликемического контроля достоверно улучшились и достигли целевых значений: гликированный гемоглобин на 0,55%, гликемия натощак на 0,9 ммоль\л (12% от исходного уровня), постпрандиальная гликемия на 2,15 ммоль\л (23% от исходного уровня) (p≤0,05) (Рис.14). Таблица 9. Показатели углеводного обмена в основной группе на старте и через 24 недели терапии. Параметры НвА1с,% Основная группа, Ме Основная группа P (P25-75) после, Ме (P25-75) 6,95 (5,9-8,8) 6,4(5,5-8,3) 0,00008 67 Глюкоза натощак, 7,25 (5,5-11) 6,35 (5,4-9,7) 0,0005 9,2 (7,4-14,4) 7,05 (5,4-9,1) 0,00018 Индекс Homa-IR 5,05(0,76-17,9) 4,8±2,58 0,66 Индекс Homa-β 36 (2,64-85,5) 48,8 (5,8-110) 0,14 ммоль/л Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 9,2 10 9 8 6,95 6,4* 7 7,25 7,05* 6,35* 6 5 4 3 2 1 0 HbA1c На старте Глюкоза натощак ППГ через 24 недели терапии Рис.14. Динамика показателей углеводного обмена в основной группе на старте и через 24 недели терапии (p≤0,05). Через 24 недели терапии в основной группе достоверно повысился уровень ЛПВП на 0,15 ммоль\л (10,6%) (p≤0,05). Наблюдалась тенденция к снижению уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицериды достоверно не изменились. Таблица 10. Липидный профиль через 24 недели терапии в основной группе. 68 Параметры Основная группа на Основная группа P старте, Ме (P25-75) через 24 недели, Ме (P25-75) Холестерин, 5,4 (3,7-8) 5,05 (3,07-7,29) 0,12 ЛПНП, ммоль\л 3,4(1,9-5,8) 3,07±1,02 0,95 ЛПВП, ммоль\л 0,99 (0,66-1,68) 1,14±0,19 0,045 Триглицериды, 1,9 (0,5-5,8) 2,27±1,67 0,73 ммоль\л ммоль\л По антропометрическим данным наблюдалось достоверное улучшение, пациенты основной группы при завершении лечения имели ожирение 1 степени, объем талии снизился на 6,5 см (5,8%) (p≤0,05). Отношение ОТ\ОБ достоверно не менялось. По данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии масса жировой ткани снизилась на 4,2 кг (10,5% от исходной), масса жировой ткани в области туловища на 3,4 кг (15,5% от исходного), ИМЖ на 1,5 (p≤0,05), индекс андроидного и гиноидного жира снизился на 0,09 (p≤0,09)(Рис.15). Таблица 11. Антропометрические параметры в основной группе на старте и через 24 недели терапии. Параметры Основная группа Основная на старте, (P25-75) группа P Ме через 24 недели, Ме (P25-75) 69 2 ИМТ, кг\м 35,1(28,6-44) 31,4 (24,8-40,8) 0,0003 ОТ\Об 0,96 (0,84-1,13) 0,95(0,8-1,13) 0,18 ОТ,см 111 (98-152) 104,5(90-140) 0,011 Масса жира, кг 39,7 (27,8-59,8) 35,5 (25,9-53,4) 0,005 в 21,8 (16,2-29,9) 18,4 (14,5-25,6) 0,009 Масса жира туловище, кг Индекс A\G 1,19(0,83-1,88) 1,1 (0,9-1,62) 0,08 Масса жира,% 43,7 (31-52,8) 42 (28-51) 0,16 43,9 (35-51) 0,043 Масса жира в 45,3 (37-53,4) туловище,% ИМЖ 14 (9,4-21,4) 12,6(8,4-20,3) 0,53 Индекс 0,53 (0,43-0,79) 0,5 (0,44-0,8) 0,087 туловище\общее содержание жира 70 111 104,5* 120 100 80 60 39,7 35,5* 35,1 31,4* 40 21,8 18,4* 20 14 12,6* 0 ИМТ Окружность Общая масса Масса талии, см жировой тк. , жировой кг ткани в тул., кг На старте через 24 недели терапии ИМЖ Рис.15. Динамика антропометрических параметров в основной группе на старте и через 24 недели терапии, *-p≤0,05. Уровень СЖК достоверно снизился с 0,57 мг\экв\л (0,26-0,84) до 0,48 мг\экв\л (0,26-0,72) мг\экв\л (на 21% от исходной) (p-0,02) (Рис.16, Таб 12.). 0,7 0,57 р≤0,05 0,6 0,48 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 СЖК На старте Через 24 недели Рис.16. Динамика свободных жирных кислот на старте и через 24 недели терапии, p≤0,05. 71 При анализе спектра жирных кислот наблюдалось достоверное снижение концентрации пальмитиновой с 826 (471-1463) мкг\мл до 741 мкг\мл (555-2409) (на 21% от исходного уровня) и докозогексаеновой кислот с 87 (33-160) до 81 (47-102) (p≤0,05) (Рис.17). Наблюдалась тенденция к снижению уровня ɣлиноленовой, докозопентаеновой кислот (p≤0,09). Так же наблюдалось снижение отношения пальмитиновой и олеиновой кислот, что, вероятно, связано с достоверно более низким уровнем пальмитиновой кислоты через 24 недели исследования (Таб.12). Таблица 12. Жирные кислоты пациентов в основной группе через 24 недели терапии. Параметры Основная группа Основная на старте, группа P Ме через 24 недели, (P25-75) Ме (P25-75) СЖК, мг\экв\л 0,57 (0,26-0,74) 0,48(0,26-0,72) 0,02 Пальмитиновая, мкг\мл 826 (471-1463) 741 (555-2409) 0,017 Стеариновая, мкг\мл 218(16-334) 197(122-750) 0,8 Олеиновая, мкг\мл 648 (379-1371) 595 (336-1402) 0,38 Линолевая, мкг\мл 1103 (682-2335) 1010 (601-1666) 0,58 ɣ-линоленовая, мкг\мл 14,5 (2,7-22) 9,1(5,7-18) 0,07 Дигомо-ɣ-линоленовая, 50 (18-72) 41 (18-68) 0,23 218(138-316) 210 (151-346) 0,48 24 (6,8-68) 0,41 мкг\мл Арахидоновая, мкг\мл Эйкозопентадексановая, 26 (3,9-111) 72 мкг\мл Докозопентаеновая, 16 (8,9-33) 15,7 (8,6-21) 0,08 87 (33-160) 81 (47-102) 0,05 отношение С16:1 к 16:0 0,11(0,08-0,15) 0,1 (0,06-0,24) 0,43 отношение 16:0 к 18:1 1,17(0,9-1,4) 1,15 (0,13-1,13) 0,02 отношение 20:4 к 2 (0,9-3,2) 1,96 (0,9-3,72) 0,66 мкг\мл Докозогексаеновая, мкг\мл 20:5+22:6 900 800 826 674,6* 700 600 500 400 300 200 87 100 81* 0 Пальмитиновая кислота На старте Докозогексаеновая кислота Через 24 недели Рис.17. Динамика отдельных жирных кислот, *- (p≤0,05). Кроме того в основной группе отмечено достоверное улучшение ФК по данным опросника SF-36 с 42,06±8,64 до 48,3± 9,5 (на 12,9% от исходного), ПК достоверно не менялся (Рис.18). 73 Таблица 13. Динамика показателей качества жизни на старте и через 24 недели. Параметры Основная группа на Основная группа P старте, (М±Std.Dev.) через 24 недели, (М±Std.Dev.) ФК, баллы 42,06±8,64 48,3± 9,5 0,009 ПК, баллы 41,9±8,9 45,4±8,5 0,12 50 48,3* 48 45,4 46 44 42,06 41,9 42 40 38 ФК На старте ПК Через 24 недели Рис.18. Параметры качества жизни на старте и через 24 недели в основной группе, *- (p≤0,05). Для определения взаимосвязи исследуемых параметров через 24 недели терапии проведен корреляционный анализ. Положительная корреляция СЖК с уровнем САД, выявленная на старте исследования, наблюдалась так же и через 24 недели терапии (r=0,6, p-0,013). Кроме того, их уровень был положительно взаимосвязан с уровнем триглицеридов (r=0,5, p-0,03) и ДАД (r=0,5, p-0,04) (Рис.19). 74 Триглицериды,ммоль\л 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 СЖК, мг\экв\л Рис.19. Положительная корреляционная зависимость уровня СЖК и триглицеридов в основной группе через 24 недели терапии. Через 24 недели терапии снижение уровня пальмитиновой кислоты положительно коррелировало со снижением массы тела (r=0,5, p-0,01), отношением талия\бедра (r=0,5, p-0,012), уровнем триглицеридов (r=0,5, p0,019), содержанием олеиновой (r=0,6, p-0,008), стеариновой (r=0,6, p-0,002) и линолевой кислот (r=0,8, p-0,00035) (Рис.20). 140 120 Масса, кг 100 80 60 40 20 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Пальмитиновая кислота, мкг\мл 75 Рис.20. Положительная корреляционная зависимость уровня пальмитиновой кислоты (мкг\мл) и массы тела (кг) через 24 недели терапии, (r=0,5, p-0,01). Масса тела так же положительно коррелировала с ИМТ, ОТ, ОБ, отношением ОТ\ОБ, уровнем инсулина, индексом HOMA IR, уровнем линолевой и докозогексаеновой кислоты, общим содержанием жира (кг) и массой жировой ткани в туловище (кг) (p≤0,05). Уровень ИРИ положительно коррелировал с индексом HOMA IR, индексом андроидного и гиноидного жира (r=0,5, p-0,002) и отрицательно с общим содержанием жировой ткани (%)(r= -0,4, p-0,015) и в области туловища (%) (r= 0,4, p-0,036). Кроме того, наблюдалась положительная корреляция индекса андроидного и гиноидного жира с индексом талия\бедра (r= 0,4, p-0,01), индексом HOMA IR (r= 0,5, p-0,0026), ИРИ (r= 0,5, p-0,0017) и отрицательная с общим содержанием жировой ткани (%)(r= -0,5, p-0,006) и массой жировой ткани в туловище (%)(r= -0,7, p-0,0002). Оценка взаимосвязи изменений исследуемых параметров позволила установить роль патогенетических механизмов в достигнутых метаболических преимуществах. В Таблице 14 представлены корреляции динамики маркеров глюкозо- и липотоксичности с исследуемыми параметрами. Таблица 14. Корреляции маркеров глюкозотоксичности и липотоксичности с параметрами липидного профиля, жировой ткани, качества жизни (*-р≤0,05). СЖК Пальмитиновая HbA1c Глюкоза кислота СЖК, - -0,5 мг\экв\л Пальмитинов 0,5* 0,3 (0,039) -0,5 - 0,1 0,2 76 ая, мкг\мл HbA1c,% 0,5* 0,1 - 0,5* 0,2 0,5* - (0,039) Глюкоза, 0,3 ммоль\л (0,002) Индекс 0 0,1 0,2 HOMA-IR САД, 0,5*(0,01 1) мм 0,3 0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,5* -0,1 0,5* 0,4 рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС (0,039) (0,0028) ОТ, см -0,2 0,2 -0,1 0,2 Индекс A/G -,04 0 -0,1 0 Масса 0,6* -0,3 0,4* 0,2 жировой (0,014) (0,035) ткани,% Масса 0,4 -0,3 0 0,2 0,4 -0,1 0,1 0,1 жировой ткани в туловище,% Масса 77 жировой ткани, кг Масса 0,2 -0,1 0,1 0 -0,2 0 -0,1 0,1 0,1 -0,1 0,1 -0,2 0,5*(0,039) 0,3 0,2 0,2 0,01 -0,1 0 0,6*(0,001 -0,1 0,1 0,2 -0,2 0,1 0,1 жировой ткани в туловище, кг ИМТ Холестерин общ., ммоль\л ЛПНП, ммоль\л ТГ, ммоль\л ФК, баллы 1) ПК, баллы 0,5*(0,03) Динамика концентрации СЖК была положительно взаимосвязана со снижением уровня HbA1c (r-0,5), ЧСС (r-0,5), массой жировой ткани в туловище в % (r-0,6), а так же параметрами качества жизни- ФК (r-0,6) и ПК (r0,5) (p≤0,05). Кроме того, динамика уровня HbA1c положительно коррелировала с ЧСС(r-0,5) и массой жировой ткани в туловище в % (r-0,4) (p≤0,05). Динамика гликемии натощак была положительно взаимосвязана со снижением индекса HOMA-IR (r-0,5) (p≤0,05). Для оценки роли параметров висцерального ожирения в достигнутых метаболических преимуществах проведен корреляционный анализ и его результаты представлены в Таблице 15. 78 Таблица 15. Корреляции динамики параметров висцерального ожирении с динамикой липидного профиля, жировой ткани, качества жизни (*-р≤0,05). Индекс Масса Масса жировой Индекс Отнош жировой ткани ение ткани, кг туловище, кг 0,2 в A/G 0,1 ОТ/ОБ 0,2 HOMA-IR САД, ОТ 0,5*(0, 0,5*(0,0 011) 1) мм 0 0,1 -0,1 0,1 0,2 мм 0,2 0,1 0 -0,1 0,1 в 0,1 0,4 -0,3 0,1 0,4 0,2 0 0,2 0,6* - рт.ст. ДАД, рт.ст. ЧСС, уд. мин ОТ (0,0017 ) Индекс A/G -,04 0 - 0,4*(0, 0 026) Масса 0,5*(0,0001) 0,6*(0,0006) -0,2 0,1 0,1 0,7* 0,7*(0,00009) -0,3 0,2 -0,1 жировой ткани,% Масса жировой ткани (0,0012) в 79 туловище,% Масса - 0,1 0,6*(0,003) 0,2 0,4*(0, жировой 022) ткани, кг Масса 0,2 - 0 0,4* 0 ОБ,см -0,2 -0,4* 0 -0,3 0,4* Отношение 0,4*(0,049) 0,4*(0,022) 0,4* - 0,6* 0 0,1 0,4* 0,4*(0, 0,1 жировой ткани в туловище, кг ОТ/ОБ Холестерин общ.,ммоль\л ЛПНП, 022) -0,2 0 0,1 0,2 0,2 ТГ, ммоль\л 0,2 0,4*(0,032) 0,1 0,2 0 ФК, баллы 0,4*(0,047) 0,3 - -,01 0,2 -0,2 0,1 ммоль\л 0,5*(0,0 09) ПК, баллы 0,2 0,2 0,4*(0,0 16) Выявлена положительная корреляционная зависимость уменьшения массы жировой ткани со снижением отношения ОТ\ОБ (r=0,4), и ФК (r=0,4) (p≤0,05) 80 (Рис.21). Динамика массы жировой ткани в области туловища была положительно взаимосвязана с другими параметрами жировой ткани, а так же отношением ОТ\ОБ (r=0,4), снижением уровня ТГ (r=0,4) (p≤0,05). Уменьшение индекса андроидного\гиноидного жира показало положительную взаимосвязь средней силы с отношением ОТ\ОБ (r=0,4) и уровнем общего холестерина (r=0,4) и отрицательную с ФК (r= -0,5) и ПК (r= -0,4) (p≤0,05). Таким образом, параметры жировой ткани, полученные с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, являются эквивалентами данных физикального осмотра. Так же показана их роль в улучшении липидного профиля и качества жизни. 9 Триглицериды, ммоль\л 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 Масса жировой ткани в туловище,% Рис.21. Положительная корреляционная зависимость уровня триглицеридов и массы жировой ткани в туловище (%) через 24 недели терапии,(r= 0,4, p-0,02). При оценке положительной динамики физического компонента здоровья была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь с индексом андроидного\гиноидного жира (r= -0,5, p-0,009) и положительная с уровнем 81 СЖК (r= 0,6, p-0,01), ИМЖ (r= 0,4, p-0,02), массой жировой ткани в туловище (кг) (r= 0,4, p-0,04). Для выявления роли исследуемой терапии в динамике антропометрических и метаболических параметров проведен корреляционный анализ. Средняя доза метформина в основной группе составила 1261,6±489,3 мг, сибутрамина 11,6 ± 2,38 мг в сутки. Была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь метформина с инсулином (r=0,4, p-0,02), индексом HOMA-IR (r=0,4, p-0,03), индексом андроидного и гиноидного жира (r=0,5, p-0,009) и отрицательная корреляция с общим содержанием жира, % (r= -0,4, p-0,04) и массой жировой ткани в области туловища,% (r= -0,4, p-0,02) (Рис.22, 23). По данным корреляционного анализа сибутрамин не влиял ни на один исследуемый параметр. 14 Индекс HOMA IR 12 10 8 6 4 2 0 0 500 1000 1500 2000 2500 Метформин, мг Рис.22. Корреляционная взаимосвязь дозы метформина и индекса HOMA-IR в сыворотке крови пациентов в основной группе. 82 Масса жировой ткани в туловище, % 60 50 40 30 20 10 0 0 500 1000 1500 2000 2500 Метформин, мг Рис.23. Корреляционная взаимосвязь дозы метформина и масса жировой ткани в области туловища (%) пациентов в основной группе. В группе сравнения большинство показателей достоверно не изменились, за исключением постпрандиальной гликемии, которая снизилась на 1 ммоль\л (p≤0,05). Данные пациентов группы сравнения представлены в Таблице 14. Таблица 16. Динамика исследуемых показателей в группе сравнения. Параметры Группа сравнения на Группа старте (М±Std.Dev.) через сравнения P 24 недели (М±Std.Dev.) Масса, кг 96,7±14,29 96,2±14,2 0,89 САД, мм рт.ст. 130,5±7,73 128,3±9,54 0,33 ДАД, мм рт.ст. 83,7±6,72 82,6±7,95 0,56 ЧСС, уд в мин. 71,3±6,03 71,03±6,14 0,84 ИМТ, кг\м2 35,07±5,6 34,9 ±5,9 0,93 83 СЖК, мкг/экв/л 0,54±0,17 0,52±0,18 0,68 Индекс ОТ/Об 0,96±0,09 0,96±0,09 0,82 Окружность 111,3±10,5 110,5±10,1 0,7 ИРИ 14,1±6,1 16,04±8,2 0,31 Индекс HOMA 4,4±1,89 4,8±2,56 0,49 Холестерин, ммоль/л 5,7±1,16 5,61±0,95 0,65 ЛПНП, ммоль/л 3,49±0,86 3,55±0,89 0,78 ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,18 1,07±0,246 0,78 Триглицериды, 2,7±1,5 2,82±1,16 0,74 6,7±0,76 0,08 талии,см ммоль/л Глюкоза натощак, 7,07±0,85 ммоль/л ППГ, ммоль/л 8,9±1,3 7,8 (5,9-10,6) 0,003 Гликированный 6,91±0,59 6,72±0,545 0,2 22,2±3,52 0,28 46,14±4,94 0,52 гемоглобин,% Масса жир. тк. в тул, 23,2±3,5 кг Масса жир. тк. в тул, 45,2±4,68 84 % Общая масса жир. 42,9±9,4 42,14±9,7 0,75 44,6±6,29 0,52 тк., кг Общая масса жир. 45,6±6,5 тк., % ИМЖ 15,2±4,7 15,3±3,99 0,79 Индекс 0,55±0,07 0,54±0,08 0,59 Индекс А\Г 1,15±0,19 1,117±0,139 0,38 ФК, баллы 40,6±11,07 42,14±10,9 0,6 ПК, баллы 40,5±11,4 42,07±11,8 0,6 Пальмитиновая, 874±509,12 721±131,8 0,35 Стеариновая, мкг\мл 234,7±161,7 193,9±49,2 0,58 Олеиновая, мкг\мл 715±378,26 573,5±60,8 0,17 Линолевая, мкг\мл 1064,9±349,8 1047,7±149,4 0,87 ɣ-линоленовая, 12,35±6,3 12,66±4,66 0,89 38,4±21,2 43±15,7 0,55 229±64,5 230,5±52,3 0,94 туловище\общее мкг\мл мкг\мл Дигомо-ɣлиноленовая, мкг\мл Арахидоновая, 85 мкг\мл Эйкозопентадексано 29,7±16,5 47,08±26,5 0,07 14,95±5,5 19,8±7,8 0,09 87,16±28,3 98,08±36,2 0,42 0,1±0,03 0,09±0,01 0,32 1,17±0,08 1,25±0,11 0,07 2,09±0,65 1,81±0,93 0,49 вая, мкг\мл Докозопентаеновая, мкг\мл Докозогексаеновая, мкг\мл отношение С16:1 к 16:0 2 отношение 16:0 к 18:1 отношение 20:4 к 20:5+22:6 4.3 Изменение состояние гликемического контроля, липидного профиля, антропометрических показателей и жирных кислот через 24 недели терапии в основной группе и группе сравнения. При сравнении двух групп по завершении исследования наблюдалось достоверно более низкий уровень сердечно сосудистых, антропометрических параметров, гликированного гемоглобина и показателей липидного профиля. Уровень систолического артериального давления был ниже в основной группе на 6,7 мм рт.ст., диастолического на 5,8 мм рт.ст., ЧСС на 5,6 уд. в мин (p≤0,05). Масса тела достоверно не отличалась между группами в финале исследования (p=0,15). 86 Таблица 17. Параметры пациентов двух групп через 24 недели лечения. Параметры Основная группа Группа сравнения (М±Std.Dev.) (М±Std.Dev.) Масса, кг 90,2±16,5 96,2±14,2 0,15 САД, мм рт.ст. 121,6±5,5 128,3±9,54 0,0016 ДАД, мм рт.ст. 76,8±5,1 82,6±7,95 0,0015 ЧСС, уд. в мин. 65,4±4,7 71,03±6,14 0,0002 140 121,6* p 128,3 120 100 90,2 96,2 76,8* 82,6 80 65,4* 71,03 60 40 20 0 Масса,кг САД, мм рт.ст. основная группа ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. группа сравнения Рис.24. Сравнительная характеристика массы тела, АД, ЧСС в основной и сравнительной группе через 24 недели терапии, *- (p≤0,05). Показатели гликемического контроля были достоверно лучше в основной группе по сравнению с группой на монотерапии метформином. Гликированный гемоглобин в основной группе был ниже на 0,34%, а постпрандиальная гликемия на 0,81 ммоль\л (p≤0,05). 87 Таблица 19. Параметры гликемического контроля в двух группах. Параметры Основная группа, сравнения, Р Ме (P25-75) Ме (P25-75) Глюкоза Группа натощак, 6,4(5,5-8,3) 6,6 (5,2-8,6) 0,12 ммоль\л ППГ, ммоль\л 6,35 (5,4-9,7) 7,8 (5,9-10,6) 0,001 Гликированный 7,05 (5,4-9,1) 6,8 (5,7-7,5) 0,018 Индекс HOMA -IR 4,8(1,5-13,2) 4,5 (1,7-12,4) 0,69 Индекс HOMA -β 48,8 (5,8-110) 46,7(8-105) 0,93 гемоглобин,% Липидный профиль пациентов, получавших терапию метформином и сибутрамином, был лучше, чем в группе сравнения: достоверно ниже были общий холестерин на 0,63 ммоль\л и ЛПНП на 0,48 ммоль\л (рис.25). Таблица 20. Сравнительная характеристика параметров липидного профиля в двух группах через 24 недели терапии. Параметры Основная группа Группа сравнения Р через 24 недели, Ме через 24 недели, Ме Холестерин, (P25-75) (P25-75) 5,05 (3,07-7,29) 5,6 (3,8-7,2) 0,025 3,07(1,7-4,9) 3,3 (1,86-5,5) 0,05 ммоль\л ЛПНП, ммоль\л 88 ЛПВП, ммоль\л 1,14 (0,81-1,7) 1 (0,8-1,96) 0,2 Триглицериды, 2,27 (1,1-4,2) 2,7 (1,2-5,2) 0,14 ммоль\л 6 5,6 5,05* 5 4 3,07* 3,3 3 2 1 0 Холестерин, ммоль\л Основная группа ЛПНП, ммоль\л Группа сравнения Рис.25. Сравнительная характеристика холестерина и ЛПНП в основной группе и группе сравнения (p≤0,05). Параметры жировой ткани (ИМТ, общая масса, масса в туловище, ИМЖ) были достоверно ниже у пациентов основной группы (p≤0,05). Пациенты группы сравнения при завершении исследования имели ожирение 1 степени, так же как и в основной группе, однако ИМТ был достоверно ниже на 2,3 (p≤0,05). Общая масса жировой ткани была ниже в основной группе на 5,7 кг и на 3,1% (p≤0,05). Масса жировой ткани в туловище была меньше в группе комбинированной терапии на 4,4 кг и 2% (p≤0,05)(Рис. 26). Однако, индекс андроидного\гиноидного жира, индекс талия-бедро, объем талии, индекс туловище\бедро достоверно не отличались(p≥0,05). Таблица 18. Антропометрические параметры при сравнении двух групп через 24 недели терапии. 89 Параметры Основная группа Группа сравнения Ме (P25-75) Ме (P25-75) ИМТ, кг\м2 31,4 (24,8-40,8) 33,7 (28-58) 0,02 Индекс ОТ\Об 0,95(0,8-1,13) 0,96 (0,8-1,17) 0,53 Окружность талии, см 104,5(90-140) 110(88-138) 0,14 Общая масса жира, кг 35,5 (25,9-53,4) 41,2 (25,9-59,8) 0,0007 22,8 (15,1-30) 0,019 Масса жира в 18,4 (14,5-25,6) Р туловище, кг Индекс A\G 1,1 (0,9-1,62) 1,1 (0,9-1,5) 0,01 Общая масса жира,% 42 (28-51) 45,1 (29,9-53) 0,022 в 43,9 (35-51) 45,9 (38,2-57) 0,0055 Масса жира туловище,% ИМЖ 12,6(8,4-20,3) 15 (8,6-23,2) 0,64 Индекс 0,5 (0,44-0,8) 0,54 (0,43-0,71) 0,7 туловище\общее содержание жира 90 41,2 45 40 35 31,4 35,5 33,7 30 22,8 25 18,4 20 12,6 15 15 10 5 0 ИМТ Масса жир. тк. в тул, кг Основная Общая Масса жир, кг ИМЖ Группа сравнения Рис.26. Сравнительная характеристика антропометрических показателей в двух группах, (p≤0,05). На Рис.27 отображено распределение пациентов по ИМТ в двух группах через 24 недели терапии. По ИМТ наблюдается значительная положительная динамика в основной группе: 33,3% пациентов имели избыточную массу тела, 43,3% ожирение 1 степени ( в группе сравнения 56,3%) (р=0,044), 20%- 2 степени (в группе сравнения-33,3%) (р=0,02) и только 3,3% ожирение 3 степени (р=0,04). В группе сравнения так же имелось улучшение распределение пациентов по степени ожирения: увеличилось количество пациентов с 1 степенью ожирения до 56,3% и снизился процент пациентов с ожирением 3 степени на 3,3%. 91 3,3 20 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10 33,3 43,3 56,3 33,3 0 Основная группа 25-29,9 Группа сравнения 30-34,9 35-39,9 ˃40 Рис.27. Распределение пациентов по ИМТ в двух группах через 24 недели терапии. Общий уровень СЖК и отдельных жирных кислот достоверно не отличался между группами через 24 недели терапии. Однако, в основной группе наблюдался достоверно более низкое отношение пальмитиновой и олеиновой кислот (p≤0,05). Таблица 21. Сравнительная характеристика спектра жирных кислот в двух группах через 24 недели терапии. Параметры Основная группа Группа сравнения Р через 24 недели, Ме (P25-75) СЖК, мг\экв\л 0,48(0,26-0,72) 0,48 (0,24-0,82) 0,59 Пальмитиновая, мкг\мл 674,6(294-1278) 717 (516-975) 0,41 Стеариновая, мкг\мл 197(122-750) 203,5 (54-246) 0,33 92 Олеиновая, мкг\мл 595 (336-1402) 590(494-701) 0,28 Линолевая, мкг\мл 1010 (601-1666) 1017,5(835-1401) 0,78 ɣ-линоленовая, мкг\мл 9,1(5,7-18) 12,5 (6,3-22) 0,11 Дигомо-ɣ-линоленовая, 41 (18-68) 41,5(21-74) 0,82 210 (151-346) 237 (147-320) 0,55 50(13-82) 0,12 15,7 (8,6-21) 18(11-34) 0,07 81 (47-102) 92 (59-163) 0,09 отношение С16:1 к 16:0 0,1 (0,06-0,24) 0,09(0,07-0,11) 0,22 отношение 16:0 к 18:1 1,15 (0,13-1,13) 1,27(1,02-1,42) 0,01 отношение 20:4 к 1,96 (0,9-3,72) 1,6 (1,02-4,4) 0,33 мкг\мл Арахидоновая, мкг\мл Эйкозопентадексановая, 24 (6,8-68) мкг\мл Докозопентаеновая, мкг\мл Докозогексаеновая, мкг\мл 20:5+22:6 Параметры качества жизни через 24 недели исследования достоверно не отличались между группами. Таблица 22. Сравнительная характеристика параметров качества жизни в двух группах через 24 недели терапии. Параметры Основная группа, Группа сравнения, Р 93 (М±Std.Dev.) (М±Std.Dev.) ФК, баллы 46,2±8,16 42,14±10,9 0,11 ПК, баллы 45,4±8,5 42,07±11,8 0,21 Ранняя интервенция терапии с использованием изменения образа жизни, метформина и сибутрамина в течение 24 недель позволяет улучшить гликемический контроль и липидный профиль у пациентов с впервые выявленным СД 2 типа. При использовании комплексного подхода эффективно снижается масса тела, преимущественно за счет висцеральной жировой ткани, АД, ЧСС, а так же уменьшается содержание токсичных жирных кислот, в частности пальмитиновой. Данная комбинация так же позволяет улучшить гликемиечский контроль и физическое состояние пациентов по данным опросника SF-36. 4.4. Обсуждение результатов диссертационного исследования. В данном исследовании показан вариант успешного управления СД 2 типа, позволяющий корректировать основные патогенетические механизмы заболевания и приводящий к стабилизации нарушения углеводного и липидного обменов. Ключевую роль в эффективности данного подхода играет ранний старт терапии, когда пациенты еще не имеют тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности медикаментозной интервенции. Однако, несмотря на относительно молодой возраст и начальные этапы развития СД 2 типа у данных пациентов уже имеется комплекс метаболических проблем, решение которых должно быть незамедлительным, эффективным и безопасным. Большинство пациентов, принимавших участие в исследовании, имели ожирение 1 степени (53,3%), которое в клинической практике часто недооценивается и не подвергается коррекции. Однако, именно невысокая 94 степень ожирения может являться признаком небольшого объема жировой ткани, и следовательно сопровождаться риском накопления жирных кислот в других органах и тканях. Висцеральный тип ожирения является метаболически наиболее неблагоприятным, так как данный тип адипоцитов обладает повышенной способностью к липолизу, и следовательно является основным источником токсичных жирных кислот. На старте исследования у всех пациентов наблюдалось преобладание висцерального ожирения, что подтверждалось данными объема талии, отношения окружности талия\бедра, индексом андроидного и гиноидного жира, массой жировой ткани в области туловища. Показатели двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии были положительно взаимосвязаны с данными физикального осмотра, что подтверждает возможность их использования для оценки висцерального ожирения. Так же индекс андроидного и гиноидного жира положительно коррелировал с маркерами инсулинорезистентности, что показывает роль висцерального жира в патогенезе СД 2типа. Кроме того, обнаружена взаимосвязь массы жировой ткани с уровнем общего холестерина, что отражает роль висцерального жира в развитии дислипидемии. Таким образом, композиционный состав тела и локализация жировой ткани пациентов на раннем этапе развития СД 2 типа предрасполагают к нарушению углеводного обмена, липидного профиля и развитию атеросклероза. Согласно современным рекомендациям для пациентов на раннем этапе развития заболевания при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии целевой уровень составляет HbA1c ≤6,5%[13]. Таким образом, параметры гликемического контроля были выше целевых значений для данной категории пациентов. Так же, наблюдалось повышение маркеров инсулинорезистентности. Уровень СЖК в сыворотке крови не достиг токсичных значений, используемых в экспериментах, что, вероятно связано, с быстрым 95 метаболизмом жирных кислот в митохондриях клеток и их поступлением в гепатоциты, миоциты и клетки поджелудочной железы. Роль СЖК в патогенезе СД 2 типа подтверждает положительная корреляционная взаимосвязь с уровнем гликированного гемоглобина. В экспериментах на моделях токсичные эффекты жирных кислот были показаны, как изолировано, так и при наличии высоких уровней глюкозы. В организме данные механизмы взаимосвязаны и действуют однонаправленно, что характеризуется термином глюколипотоксичность. Таким образом, даже умеренное повышение СЖК способствует ухудшению гликемического контроля. При оценке спектра жирных кислот повышенный выявлено уровень несколько пальмитиновой интересных кислоты, фактов. которая Обнаружен по данным экспериментов оказывает негативные патофизиологические эффекты в органах и тканях. Так же наблюдалось повышение уровня олеиновой кислоты по сравнению со здоровыми людьми. Отношение пальмитиновой\олеиновой кислоты характеризует образование олеиновой кислоты из эндогенной пальмитиновой кислоты и ее поступление с пищей. Данное соотношение у пациентов, принимавших участие в исследовании, было ниже, чем у здоровых людей, что так же характеризует преобладание пальмитиновой кислоты. Положительная корреляционная взаимосвязь уровня пальмитиновой кислоты с антропометрическими показателями подтверждает роль висцерального жира в механизме липотоксичности. Положительная корреляция повышенного уровня пальмитиновой кислоты с уровнем холестерина и ЛПНП указывает на ее роль в развитии дислипидемии, и вероятно может стать связующим звеном между висцеральным ожирением и атеросклерозом. В то же время уровень жирных кислот семейств ω-3 и ω-6 был повышен у пациентов с СД 2 типа по сравнению со здоровыми людьми. Вероятно, это связано с повышенным потреблением жирных кислот с пищей, не только токсичных, но и протективных. Жирные кислоты семейства омега-3 улучшают эндотелиальную функцию, обладают противовоспалительным эффектом, регулируют активность протеинкиназы С, 96 образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов, секрецию лимфокинов и клеточную антикоагулянтными, пролиферацию [43], а также обладают антиаритмическими, липидокорригирующими [123] и антигипертензивными свойствам [53]. Оценка качества жизни, проведенная опросником SF-36, показала достоверное снижение показателей у пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа по сравнению со здоровыми людьми. Наблюдалась положительная взаимосвязь физического компонента здоровья с отношением талия\бедро, что отражает роль висцерального ожирения в физической аткивности. Таким образом, комплекс метаболических проблем пациента в дебюте СД 2 типа состоит из неудовлетворительного инсулинорезистентности, липотоксичности, гликемического висцерального контроля, ожирения и дислипидемии, что сопровождается снижением качества жизни. Для решения данных метаболических нарушений в нашем исследовании предлагается ранний глюкозотоксичности старт и терапии, направленной липотоксичности, висцерального на коррекцию ожирения с использованием сахароснижающего препарата и препарата центрального действия для снижения массы тела на фоне изменения образа жизни. Исследуемый комплекс препаратов позволил добиться потери 11% от исходной массы тела, что сопровождалось снижением АД и ЧСС на 6% от исходных значений. В связи с возможным побочным эффектом сибутрамина- повышение АД, пациенты, участвующие в исследовании не имели артериальной гипертензии или она была компенсирована. Таким образом, на старте исследования цифры АД были в пределах нормальных, однако их умеренное снижение через 24 недели является дополнительным преимуществом предложенной комбинации препаратов и модификации образа жизни. Снижение уровня СЖК положительно коррелировало с уменьшением ЧСС, 97 систолического АД и диастолического АД, что показывает роль механизма липотоксичности в деятельности сердечнососудистой системы. Достигнутое снижение массы тела улучшило распределение пациентов по ИМТ. В основной группе 33,3% перешли в группу избыточной массы тела, снизилось количество пациентов с 2 степенью ожирения до 20%, а с 3 степенью до 3%. В группе сравнения снизилось количество пациентов с ожирением 1 и 3 степени. Ожирение является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний, а в комбинации с сахарным диабетом риск становится «очень высоким». Таким образом, снижение ИМТ изолировано является фактором, улучшающим сердечно-сосудистый прогноз. Одной из основных задач исследования являлось уменьшение объема висцерального жира, как наиболее опасного фактора развития сердечнососудистых заболеваний и прогрессии СД 2 типа, а так же способом ограничить поступление СЖК в другие органы и ткани. Через 24 недели терапии в основной группе наблюдалось достоверное снижение объема талии, общей массы жировой ткани, массы жировой ткани в области туловища, индекс массы жировой ткани, уменьшение индекса андроидного\гиноидного жира носило характер тенденции, однако достоверных значений не достигло (р≤0,09). Таким образом, в основной группе пациентов потеря массы тела происходила преимущественно за счет жировой ткани и ее висцерального компонента. Снижение массы тела было положительно взаимосвязано с динамикой антропометрических показателей, как полученных при физикальном осмотре, так и по данным денситометрии, а так же с маркерами инсулинорезистентности. Уменьшение массы жировой ткани в области туловища сопровождалось снижением триглицеридов и холестерина в основной группе, что позволяет предположить улучшение сердечнососудистого риска за счет коррекции дислипидемии. Подтверждением роли висцерального ожирения в патогенезе СД 2 типа явилось положительная корреляция уровня инсулина и 98 индекса HOMA IR с индексом андроидного и гиноидного жира. Данный индекс можно считать антропометрическим эквивалентом биохимических маркеров инсулинорезистентности. Выявленная отрицательная корреляция уровня инсулина с общей массой жировой ткани, демонстрирует улучшение активности гормона при снижении объема инсулинорезистентной ткани. Снижение массы жировой ткани было положительно взаимосвязано с уменьшением уровня гликированного гемоглобина, что подтверждает основополагающую роль коррекции ожирения в достижении гликемического контроля. Показатели гликемического контроля, достигли целевых значений на фоне применяемой терапии: гликированный гемоглобин снизился на 7,9% от исходного уровня, гликемия натощак на 12%, постпрандиальная гликемия на (23%). Таким образом, механизм глюкозотоксичности был скорректирован. Снижение уровня гликемии натощак положительно коррелировало с индексом HOMA-IR. В то же время маркеры инсулинорезистентности достоверно не менялись в течение исследования, несмотря на значительное снижение массы тела и применение бигуанида. Таким образом, улучшение гликемического контроля было связано, не только с коррекцией механизма инсулинорезистентности, и существуют дополнительные патогенетические факторы. В основной группе наблюдалось достоверное снижение маркеров липотоксичности- СЖК и пальмитиновой кислоты. Данное метаболическое преимущество, было достигнуто за счет уменьшением количества источника жирных кислот - висцеральной жировой ткани, а так же снижения потребления пищи, насыщенной жирами. Данный факт подтверждается положительной корреляцией уровня пальмитиновой кислоты с уменьшением массы тела и отношением окружности талии – бедер и с уровнем триглицеридов, которые отражают содержание жирных кислот в пище. Кроме того, динамика СЖК 99 показала положительную корреляционную зависимость со снижением уровня гликированного гемоглобина и массой жировой ткани. Таким образом, показана важная роль маркера липотоксичности и висцерального ожирения в достижении гликемического глюкозотоксичности, контроля. липотоксичности, Взаимосвязь маркеров инсулинорезистентности и висцерального ожирения подчеркивает однонаправленное действие данных механизмов в организме. Вероятно, снижение массы жировой ткани в области туловища, играет основную роль в положительной динамике маркеров глюкозо- и липотоксичности. В то же время уменьшение уровня насыщенных жирных кислот сопровождалось достоверным снижением докозогексановой кислоты, одной из важнейших регуляторных кислот семейства ω-3, а так же тенденцией к уменьшению содержания других кислот данного семейства. Динамика докозогексановой кислоты (а так же линолевой кислоты) была положительно взаимосвязана со снижением массы тела. Таким образом, потеря жировой ткани несет не только положительные моменты и необходимо учитывать состав пищи по полиненасыщенным жирным кислотам при назначении диеты больным с СД 2 типа. Липидный профиль в основной группе после 24 недель терапии характеризовался только улучшением ЛПВП, другие показатели достоверно не менялись. Однако, при сравнении двух групп отмечается достоверно более низкий уровень общего холестерина и ЛПНП. Снижение уровня ЛПНП было положительно взаимосвязано с динамикой пальмитиновой кислоты, что демонстрирует роль данного маркерав коррекции дислипидемии. Так же, уровень общего холестерина и ТГ улучшилось в связи с снижением объемов жировой ткани и ее висцерального компонента. Таким образом, изменение питания с уменьшением количества, потребляемых жиров и снижение жировой ткани, приводят к улучшению липидного профиля. 100 Качество жизни пациентов основной группы улучшилось за счет физического компонента. Тем не менее, применение препарата, относящегося к группе антидепрессантов, улучшение физической активности и уменьшение эстетических проблем, связанных с ожирением, не повлияло на психический компонент здоровья пациентов в дебюте СД 2 типа. При оценке взаимосвязи улучшения физического компонента с другими исследуемыми параметрами выявлена отрицательная корреляционная зависимость с индексом андроидного и гиноидного жира. Так же, увеличение данного показателя положительно коррелировало со снижением уровня СЖК и массой жировой ткани в туловище. Таким образом, повышение физической активности наших пациентов происходило в результате снижение количества висцерального жира и коррекции липотоксичности. При анализе роли исследуемой комбинации препаратов в положительной динамике метаболических и антропометрических показателей пациентов в дебюте СД 2 типа выявлена взаимосвязь метформина с маркерами инсулинорезистентности и индексом андроидного и гиноидного жира, что отражает его фармакологическое действие. Кроме того, известный факт о снижении массы тела на фоне применения бигуанида в нашем исследовании подтверждался положительной корреляцией дозы метформина с процентным содержанием жировой ткани. Отсутствие значимых корреляций дозы сибутрамина с исследуемыми параметрами характеризует его как препарат без прямого метаболического действия. Кроме того, на психический компонент здоровья он так же не повлиял. Однако, он позволил пациентам в дебюте заболевания быстрее адаптироваться к новому режиму питания с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, что привело к значительному снижению массы тела и объема висцерального жира, которые сопровождались уменьшением уровня маркеров липотоксичности и глюкозотоксичности, улучшением липидного профиля и качества жизни. 101 В группе сравнения наблюдалось достоверное снижение постпрандиальной гликемии демонстрирующее важность ограничения количества углеводов в гликемическом контроле. Однако, другие исследуемые параметры не менялись. Наблюдалась тенденция к увеличению содержания эйкозопентадексановой и докозопентадексановой кислот, которая, вероятно, связана с продолжением потребления жирной пищи и отсутствием значимого снижения массы тела. При сравнении двух групп через 24 недели терапии подтвердилось достоверное снижение параметров сердечнососудистой деятельности в основной группе: систолическое АД, диастолическое АД и ЧСС. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами по массе тела, в основной группе ИМТ, общая масса жировой ткани и ее содержание в области туловища были значительно ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, подтверждается улучшение композиционного состава тела за счет потери жировой ткани и ее висцерального компонента в группе комбинированной терапии. В основной группе наблюдалось достоверное улучшение показателей углеводного обмена (гликированный гемоглобин и постпрандиальная гликемия) по сравнению с группой на метформине, что характеризует важность коррекции массы тела в достижении гликемического контроля. Уровень СЖК и их спектр достоверно не отличался между группами через 24 недели исследования. Наблюдалось увеличение относительного содержания пальмитиновой и олеиновой кислот, вероятно, за счет отсутствия потери жировой ткани. В целом, через 24 недели терапии в основной группе удалось решить ряд метаболических проблем, имевших место в дебюте заболевания: улучшение сердечнососудистой деятельности, липидного профиля, гликемического контроля и повышение качества жизни за счет физического компонента 102 здоровья. Ключом к достигнутым преимуществам стал ранний старт терапии, направленной на снижение массы жировой ткани, что привело к коррекции липотоксичности и глюкозотоксичности. 5. Заключение Таким образом, на основании данных диссертационного исследования, можно сформулировать следующие выводы: 1. Установлено одномоментное участие механизмов глюкозотоксичности, липотоксичности, инсулинорезистентности и висцерального ожирения в развитии сахарного диабета 2 типа, начиная с раннего этапа заболевания. 2. Наряду с нормальным общим уровнем свободных жирных кислот, у пациентов в дебюте сахарного диабета 2 типа наблюдается избыток токсичной пальмитиновой кислоты. Положительная корреляционная взаимосвязь данного параметра с показателями висцерального ожирения характеризует ее как маркер липотоксичности. 3. Выявленная положительная корреляционная взаимосвязь уровня СЖК и гликированного гемоглобина подтверждает важную роль механизмов глюкозо- и липотоксичности в развитии сахарного диабета 2 типа и возможность их эффективной коррекции комплексной терапией метформином и сибутрамином. 4. Коррекция механизма липотоксичности сопровождается снижением артериального давления и ЧСС, а уменьшение массы висцеральной жировой ткани положительно влияет на липидный профиль. 5. Качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа снижено по сравнению со здоровыми людьми, а на фоне коррекции глюкозо- и липотоксичности, снижения массы висцерального жира увеличивается 103 физический компонент здоровья пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Практические рекомендации: 1. Для непосредственной оценки висцерального ожирения может использоваться двуэнергетическая абсорбциометрия. 2. Определение спектра жирных кислот позволяет выявить механизм липотоксичности, а так же рекомендовать физиологичное питание с необходимым содержанием насыщенных и ненасыщенных жирных кислот. 3. Анализ качества жизни по данным опросника SF-36 является дополнительным способом контроля эффективности терапии. 4. Ранний старт терапии, направленной на коррекцию глюкозотоксичности, липотоксичности и висцерального ожирения, с помощью бигуанида и препарата центрального действия для снижения массы тела позволяет эффективно достигать метаболического контроля. Результаты диссертационного исследования используются на циклах подготовки ординаторов и профессиональной переподготовки специалистов и циклов повышения квалификации врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, а так же в отделениях эндокринологии клинических баз кафедры. 7.Список используемой терапии. 1. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - МИА, 2012. – 544 с. 2. Аметов А.С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирениепуть борьбы с эпидемией Diabetes mellipidus// Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. – 2013. – №2. – С.12-17. 3. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - ГЭОТАРМедиа, 2013.-1032 с. 104 4. Аметов А.С., Богданова Л.Н. Гипергликемия и глюкозотоксичность – ключевые факторы прогрессирования сахарного диабета 2–го типа// РМЖ Эндокринология. – 2010. -№23. – С.1416-1419. 5. Аметов А.С., Черникова Н.А., Абдулкадирова Ф.Р., Покровская Р.А., Алферова О.Ю. Роль липотоксичности в достижении гликемического контроля// Медицинский совет.-2013.-№6.-72-79. 6. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Сердечно-сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции// Русский медицинский журнал.-2011.-№27.-С.1694-1700. 7. Аметов А.С., Соловьева О.Л. Окислительный стресс при сахарном диабете 2 типа и пути его коррекции//Проблемы эндокринологии.-2011.-№6.-52-56. 8. Аметов А.С., Камынина Л., Ахмедова З. Глюкозо- и липотоксичностьвзаимоотягащающие факторы при сочетании сахарного диабета 2 типа и ожирения//Врач.-2014.-№4.-С.33-39. 9. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н.. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36// Научно-практическая ревматология. – 2008. - №1. – Р.36-48. 10.Бирюкова Е.В. Повышение эффективности сахароснижающей терапии при применении фиксированных комбинаций// Русский медицинский журнал.2012.-№13.-С.642-646. 11.Бутрова С.А. Применение сибутрамина в терапии больных сахарным диабетом 2 типа//Сахарный диабет.-2002.-№2.-С.44-46. 12.Вельков В.В. Свободные жирные кислотыновый маркер инсулинорезистентности и ишемии// Поликлиника.-2008.-№4.-С.50-51. 13.Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 2013.- С.119. 14.Дедов И.И., Шестакова М.В. Результаты реализации подпрограмы «Сахарный диабет» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2012 годы». - ФГБУ ЭНЦ, 2012. - 144 с. 15.Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Пархонина Е.С. Ожирение-основа метаболического синдрома//Лечащий врач.-2002.-№5.-С.30-34. 16.Донцов В.И., Крутько В.Н., Мрикаев Б.М., Уханов С.В. Активные формы кислорода как система: значении в физиологии, патологии и естественном старении//Труды ИСА РАН.-2006.-№19.-С51-69. 17.Дорофеева Л.Г., Котешкова О.М., Анциферов М.Б.. Сибутрамин в терапии ожирения у больных сахарным диабетом типа 2// Фарматека. - 2006. - №3. – С. 45-47. 18.Драпкина О. М., Смирин В. И., Ивашкин В. Т. Неалкогольная жировая болезнь печени современный взгляд на проблему// Лечащий врач.-2012.№5.-С.42-48. 105 19.Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2010.-№20(1).- С.4-13. 20.Кайдашев И.П. NfκB-сигнализация как основа развития системного воспаления, инсулинорезистентности, липотоксичности, сахарного диабета 2 типа и атеросклероза// Международный эндокринологический журнал.2011.-№3.-37-48. 21.Кособян Е.П., Смирнова О.М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени// Сахарный диабет.-2010.-№1.С.55-64. 22.Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. // Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях (пособие для врачей)// Москва. 2001. - РКНПК МЗ РФ. - 78 стр. 23.Левит Ш., Филиппов Ю.И., Горелышев А.С. Сахарный диабет 2 типа: время изменить концепцию//Сахарный диабет.- 2013.-№1.-С.91-102. 24.Михайлов В.В. Основы патологической физиологии. – МСК: Медицина, 2001.- 704 с. 25.Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А. Уникальные эффекты метформина в лечении метаболического синдрома// Русский медицинский журнал.-2009.-№10.-С.692-698. 26.Северин Е.С. Биохимия: Учеб. для вузов. - ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 779 с. 27.Титов В.Н. Физиологические основы транспорта в крови жирных кислот//Лаборатория.-1997.-№9.- С.32-36. 28.Титов В.Н., Рожкова Т.А., Амелюшкина В.А. Клиническая биохимия гиперлипидемии и гипергликемии. Инсулин и метаболизм жирных кислот. Гипогликемическое действие гиполипидемических препаратов// Клиническая лабораторная диганостика.-2014.-№3.-С.4-14. 29.Титов В.Н. Клиническая биохимия липидов жирных кислот, липидов и липопротеинов. - «Триада», 2008.-272с. 30.Тутельян В.А. Диетологическая служба Российской Федерации: вопросы стандартизации и персонализации лечебного питания//Практическая диетология. – 2012. - №4. - С.55-62. 31.Abbas A, Blandon J, Rude J, Elfar A, Mukherjee D. PPAR-γ agonist in treatment of diabetes: cardiovascular safety considerations. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2012;10:124–134. 32.Abbasi F. Results of a placebo-controlled study of the metabolic effects of the addition of metformin to sulfonylurea-treated patients//Diabetes Care. – 1997. №20(12). – Р.1863-1869. 33.Bajaj M, Suraamornkul S, Romanelli A, Cline GW, Mandarino L, Shulman G, and DeFronzo RA. Effect of a sustained reduction in plasma free fatty acid 106 Concentration on intramuscular long-chain fatty acyl-CoAs and insulin action in Type 2 diabetic patients//Diabetes. - 2005. - №54. – Р. 3148-3153. 34.Basta G., Del Turco S., De Caterina R. Advanced glycation endproducts: implications for accelerated atherosclerosis in diabetes. // Recenti Prog Med.2004.-№95.-З.67–80. 35.Biden TJ, Boslem E, Chu KY, Sue N. lipotoxic endoplasmic reticulum stress, βcell failure and type 2 diabetes mellitus// Trends Endocrinol Metab.- 2014.- 18.P.30-37. 36.Boden G. FFA cause hepatic insulin resistance by inhibiting insulin suppression of glycogenolysis// Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2002. - №283. – Р.12–19. 37.Bogardus C, Lillioja S., Howard BV, Reaven G, Mott D. Relationships between insulin secretion, insulin action, and fasting plasma glucose concentration in nondiabetic and noninsulin-dependent diabetic subjects// The J of Clinical Investig. -1984. - №74. – Р.1238-1246. 38.Bray GA. Medical Consequences of Obesity//Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 2004. - №89(6). – Р. 2583-2589. 39. Cabezas M, van Wijk J, Elte JW, Klop B. Effects of metformin on the regulation of free fatty acids in insulin resistance: a double-blind, placebocontrolled study// J Nutr Metab. – 2012. - №2012. – Р.1-7. 40.Cheon HG, Cho YS. Protection of palmitic acid-vtdiated lypotoxicity by arachidonic acid via chanelling of palmitic acid into tryglycerides in c2C12// J Biomed Sci. – 2014.- 12.-P.1-10. 41.Cho YS, Kim CH, Kim KY, Cheon HG. Protective effects of arachidonic acid against palmitic acid-mediated lipotoxicity in HIT-T15 cells//Mol Cell Biochem. – 2012. - №364(1-2). – Р.19-28. 42.Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet2010;375:481–489. 43.Das U.N. Essential fatty acids in health and disease// J Ass Phys India. – 1999. №47. – Р.906—911. 44.DeFronzo RA, Roy Eldor, and Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes// Diabetes Care. – 2013. - №36 (Suppl 2). – Р.127-138. 45.DeFronzo RA. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude Bernard Lecture//Diabetologia. 2010. - №53(7). – Р.1270-87. 46.Defronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus// Diabetes.- 2009.-№58.P.773–795. 107 47.Delahanty LM, Peyrot M, Shrader PJ, Williamson DA, Meigs JB,Nathan DM, D PP Research Group. Pretreatment, psychological, and behavioral predictors of weight outcomes among lifestyle intervention participants in the Diabetes Prevention Program (DPP). Diabetes Care. 2013;36:34–40. 48.Deng Chen Yuan. Effects of free fatty acids on insulin secretion and expression of sulfonylurea receptor 1 (SUR1) gene in rat pancreatic β cells//Chinese Journal Of Diabetes. – 2006. - №14. - Р. 35-39. 49.Diabetes atlas. - IDF. - 2013. – Р.159. 50.Diabetes Prevention Program Research Group Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.//N Engl J Med. - 2002. №346. –Р.393-403. 51.Du X, Matsumura T, Edelstein D, Rossetti L, Zsengeller Z, Szabo C, Brownlee M 2003 Inhibition of GAPDH activity by poly(ADP-ribose) polymerase activates three major pathways of hyperglycemic damage in endothelial cells// J Clin Invest. - №112. – Р.1049–1057. 52.Dusserre E, Moulin P, Vidal H. Differences in mRNA expression of the proteins secreted by the adipocytes in human subcutaneous and visceral adipose tissues//Biochim Biophys Acta. – 2000. -№1500. – Р.88 –96. 53.Egan B.M., Lu G., Greene E.L. Vascular effects of non-esterified fatty acids: implications for the cardiovascular risk factor cluster// Prostagland Leukotrienes Essential Fatty Acids. – 1999. - №60. – Р. 411—420. 54.Egnatchik RA, Leamy AK, Noguchi Y, Shiota M, Young JD. Palmitate –induces activation of mitochondrial metabolism promotes oxidative stress and apoptosis inH4IIEC3 rat hepatocytes// Metabolism.- 2014.- 63(2).- P.283-295. 55.Flachs P, Mohamed-Ali V, Horakova O, Rossmeisl M, Hosseinzadeh-Attar MJ, Hensler M, Ruzickova J, Kopecky J. Polyunsaturated fatty acids of marine origin induce adiponectin in mice fed a high-fat diet//Diabetologia. - 2006. - №49. – Р.394 –397. 56.Fontana L, Eagon JC, Trujillo ME, Scherer PE, Klein S. Visceral fat adipokine secretion is associated with systemic inflammation in obese humans// Diabetes. – 2007. - №56. – Р.1010 –1013. 57.Fujioka K, Seaton TB, Rowe E, et al. Weight loss with sibutramine improves glycaemic control and other metabolic parameteres in obese patients with type 2 diabetes mellitus// Diabetes Obese Metab. – 2000. - №2. – Р.175-187. 58.Gao X, Sun X, Zhao N, Pan B, Jiang S., Yi Dan-jing, Lu Z. Level of free fat acid could be decreased in obese subjects after 6 months treatment with sibutramine// J Shang Med. – 2002. -№4. – Р.35-39. 59.Garber AJ, Abrahmonson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush Ma, Dagogo-Jack S, Davidson MB, Einhorn D, Garvey WT, Grunberg G. 108 American association of clinical endocrinologists comprehensive diabetes management algoritm 2013 consensus statement. Endocrine Practice: 2013;19:148. 60.Gleason CE, Gonzalez M, Harmon JS, Robertson RP. Determinants of glucose toxicity and its reversibility in the pancreatic islet β-cell line, HIT-T15// Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2000. - №279. – Р. 997–1002. 61.Gokcel A, Karakose H., Ertorer E., Tanaci N., Tutuncu N., Guvener N. Effects of sibutramine in obese female subjects with type 2 diabetes and poor blood glucose control// Diabetes Care. - 2001. - №24. – Р.1957-1960. 62.González-Manchón C, Martín-Requero A, Ayuso MS, Parrilla R. Role of endogenous fatty acids in the control of hepatic gluconeogenesis// Arch Biochem Biophys. – 1992. -№292(1). – Р.95-101. 63.Gopaul NK, Anggard EE, Mallet AI, Betteridge DJ, Wolff SP, Nourooz-Zadeh JPlasma 8-epi-PGF2 levels are elevated in individuals with non-insulin dependent diabetes mellitus// FEBS Lett. - 1995. - №368. – Р.225–229. 64.Grankvist K, Marklund SL, Taljedal IB. CuZn-superoxide dismutase, Mnsuperoxide dismutase, catalase and glutathione peroxidase in pancreatic islets and other tissues in the mouse. Biochem J. – 1981. - №199. - 393–398. 65.Hajer GR, wan Haeften TW, Visseren FL. Adipose tissue disfunction in obesity, diabetes and vascular diseases// Eur. Heart J. – 2008. - №29. – Р.2959-2971. 66.Hamman RF, Wing RR, Edelstein S et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care; 2006:29:2102-2107. 67.Hardman TC, Dubrey SW. Development and Potential Role of Type-2 SodiumGlucose Transporter Inhibitors for Management of Type 2 Diabetes. Diabetes Ther 2011;2(3):133–45. 68.Harmon JS, Gleason CE, Tanaka Y, Oseid EA, Hunter-Berger KK, Robertson RP. In vivo prevention of hyperglycemia also prevents glucotoxic effects on PDX-1 and insulin gene expression//Diabetes. -1999. - №48. – Р.1995–2000. 69.Hawkins M, Tonelli J, Kishore P, Stein D, Ragucci E, Gitig A, Reddy K. Contribution of elevated free fatty acid levels to the lack of glucose effectiveness in type 2 diabetes//Diabetes. – 2003. - №52(11). – Р.2748-2758. 70.Higa M, Zhou YT, Ravazzola M, Baetens D, Orci L, Unger RH. Troglitazone prevents mitochondrial alterations, β cell destruction, and diabetes in obese prediabetic rats// Proc Natl Acad Sci. – 1999. – 96. – Р.11513–11518. 71.Hundal RS, Krssak M, Dufour S, Laurent D, Lebon V, Chandramouli V, Inzucchi SE, Schumann WC, Petersen KF, Landau BR, Shulman GI. Mechanism by which metformin reduces glucose production in type 2 diabetes// Diabetes. – 2000. - №49. – Р.2063–2069. 109 72.Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannucci CV, Leonetti F. Prevalenceof uncomplicated obesity in an Italian obese population//Obes Res. – 2005. - №13. – Р.1116–1122. 73.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M. Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364– 1379. 74.Ismail-Beigi F, Moghissi ES. Glycemia management and cardiovascular risk in type 2 diabetes: an evolving perspective. Endocr Pract. 2008; 14: 639-643. 75.Itani SI, Ruderman NB, Schmieder F, Boden G. Lipid-induced insulinresistance in human muscle is associated with changes in diacylglycerol, protein kinase C, and IkB-b//Diabetes. – 2002. - №51. – Р. 2005–2011.J Clin Invest. – 1997. №99. – Р.534–539 76.James WP, Astrup A, Finer N, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance//Lancet. – 2000. №356. – Р.2119-2125. 77.Jeppsson J.-O. et. al., Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood//Clin. Chem. Lab. Med.-2002.- №40.- P. 78-89. 78.Johnson M, Jones R, Freeman C, Woods HB, Gillett M, Goyder E, Payne N. Can diabetes prevention programmes be translated effectively into real-world settings and still deliver improved outcomes? A synthesis of evidence. Diabet Med. 2013;30:3–15. 79.Kaneto H, Fujii J, Myint T, Miyazawa N, Islam KN, Kawasaki Y, Suzuki K, Makamura M, Tatsumi H, Yamasaki Y, Taniguchi N. Reducing sugars trigger oxidative modification and apoptosis in pancreatic β-cells by provoking oxidative stress through the glycation reaction// Biochem J. – 1996. - №320. – Р.855–863. 80.Kato T, Shimano H, Yamamoto T, Ishikawa M, Kumadaki S, Matsuzaka T, Nakagawa Y, Yahagi N, Nakakuki M, Hasty AH, Takeuchi, Kazuto Kobayashi, Akimitsu Takahashi, Shigeru Yatoh, Hiroaki Suzuki, Hirohito Sone, and Yamada N. Palmitate impairs and eicosopanthenoate restores insulin secretion through regulation of SREBP1c in pancreatic islets// Diabetes. – 2008. - №57(9). – Р.2382–2392. 81.Kawaguchi T, Osatomi K, Yamashita H, Kabashima T, Uyeda K. Mechanism for fatty acid “sparing” effect on glucose-induced transcription: regulation of 110 carbohydrate-responsive element-binding protein by AMP-activated protein kinase// J Biol Chem. 2002. - №277. – Р.3829–3835. 82.Kelly T., Wilson K., Heymsfield S. Dual energy Xray absorbtiometry body composition reference values from NHANES// PloS ONE. – 2009. - №4(9). – Р.7038-7045. 83.Kelley D, Bray G, Klein S, Hill J, Miles J, Hollander P. Clinical efficacy of orlistat therapy in overweight and obese patients with insulin-treated type 2 diabetes: а 1-year randomized controlled trial//Diabetes Care.- 2002.- №25(6).Р.1033-1041. 84.Kim E, Liu NC, Yu IC, Lin HY, Lee YF, Sparks JD, Chen LM, Chang C. Metformin inhibits nuclear receptor TR4-mediated hepatic stearoyl-CoA desaturase 1 gene expression with altered insulin sensitivity//Diabetes. - 2011. №60. – Р.1493–1503. 85.Kirpichnikov D, McFarlane SI, Sowers JR. Metformin: an update//Ann Intern Med. – 2002. - №137. – Р.25-33. 86.Korani M, Firoozrai M, Maleki J, et al. Fatty acid composition of serum lipids in patients with type 2 diabetes// Clin Lab. – 2012. - №58(11–12). – Р.1283–1291. 87.Kurotani K, Sato M, Ejima Y, Nanri A, Yi S, Pham NM, Akter S, PoudelTandukar K, Kimura Y, Imaizumi K, Mizoue T. High levels of stearic acid, palmitoleic acid, and dihomo-γ-linolenic acid and low levels of linoleic acid in serum cholesterol ester are associated with high insulin resistance//Nutr Res. – 2012. - №32(9). – Р.669-675 88.Laybutt DR, Preston AM, Akerfeldt MC, Kench JG, Busch AK, Biankin AV, Biden TJ Endoplasmic reticulum stress contributes to β-cell apoptosis in type 2 diabetes// Diabetologia. – 2007. - №50. – Р.752–763. 89.Leahy JL, Bonner-Weir S, Weir G. β-Cell dysfunction induced by chronic hyperglycemia. Current ideas on mechanism of impaired glucose-induced insulin secretion//Diabetes Care. – 1992. -№15. – Р.442–455. 90.Lee JY, Sohn KH, Rhee SH, Hwang D. Saturated fatty acids, but not unsaturated fatty acids, induce the expression of cyclooxygenase-2 mediated through Tolllike receptor 4// J Biol Chem. – 2001. - №276. – Р. 16683 –16689. 91. Lewis JD, Ferrara A, Peng T, Hedderson M, Bilker WB, Quesenberry CP Jr, Vaughn DJ, Nessel L, Selby J, Strom BL. Risk of bladder cancer among diabetic patients treated with pioglitazone: interim report of a longitudinal cohort study. Diabetes Care. 2011;34:916–922. 92.Long-term safety, tolerability, and weight loss associated with metformin in the diabetes prevention program outcomes study//Diabetes Care. - 2012.-35. –Р. 4731-4737. 111 93.Lu H, Koshkin V, Allister EM, Gyulkhandanyan AV, Wheeler MB. Molecular and metabolic evidence for mitochondrial defects associated With β-Cell dysfunction in a mouse model of type 2 diabetes. Diabetes.2010;59:448–59 94.Lupi R, Del Guerra S, Fierabracci V, Marselli L, Novelli M, Patane G, Boggi U, Mosca F, Piro S, Del Prato S, Мarchetti P. Lipotoxicity in human pancreatic islets and the protective effect of metformin// Diabetes. – 2002. - №51. – Р.134137. 95.Ma Z, Wirström T, Borg LA, Larsson-Nyrén G, Hals I, Bondo-Hansen J, et al. Diabetes reduces β-cell mitochondria and induces distinct morphological abnormalities, which are reproducible by high glucose in vitro with attendant dysfunction. Islets. 2012;4:233–42. 96.Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man//Diabetologia.-1985.№28 (7).-P. 412–419. 97. Montana E, Bonner-Weir S, Weir GC. β-Cell mass and growth after syngeneic islet cell transplantation in normal and streptozotocin diabetic C57BL/6 mice// J Clin Invest. – 1993. - №91. – Р.780–787. 98. Moran A, Zhang H-J, Olson LK, Harmon JS, Poitout V, Robertson RP. Differentiation of glucose toxicity from β-cell exhaustion during the evolution of defective insulin gene expression in the pancreatic islet cell line, HIT-T15// 99.Motoshima H, Wu X, Sinha MK, Hardy VE, Rosato EL, Barbot DJ, Rosato FE Goldstein BJ. Differential regulation of adiponectin secretion from cultured human omental and subcutaneous adipocytes: effects of insulin and rosiglitazone//J Clin Endocrinol Metab. – 2002. - №87. – Р.5662 –5667. 100. Nakae J, Biggs 3rd WH, Kitamura T, Cavenee WK, Wright CV ,Arden KC, Accili D Regulation of insulin action and pancreatic β-cell function by mutated alleles of the gene encoding forkhead transcription factor Foxo1// Nat Genet. – 2002. - №32. – Р.245–253. 101. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferranini E, Holman RR, Sherwin R. American Diabetes Association, European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes// Diabetes Care. – 2009. - №32. -193–203. 102. Navasa M, Gordon DA, Hariharan N, Jamil H, Shigenaga JK, Moser A, Fiers W, Pollok A, Grunfield C, Feingold KR Regulation microsomal triglyceride transfer protein mRNA expression by endotoxin and cytokines//J Lipid Res. 1998. - №39. – Р.1220-1230. 112 103. Nourooz-Zadeh J, Tajaddini-Sarmadi J, McCarthy S, Betteridge DJ, Wolff SP Elevated levels of authentic plasma hydroperoxides in NIDDM//Diabetes. 1995. - №44. – Р.1054–1058. 104. Permana PA, Menge C, Reaven PD. Macrophage-secreted factors induce adipocyte inflammation and insulin resistance//Biochem Biophys Res Commun. – 2006. – №341. – Р. 507– 514. 105. Pino MF, Ye DZ, Linning KD, Green CD, Wicksteed B, Poitout V, Olson LK. Elevated glucose attenuates human insulin gene promoter activity in INS-1 pancreatic β-cells via reduced nuclear factor binding to the A5/core and Z element// Mol Endocrinol. – 2005. - №19. – Р.1343–1360. 106. Poitout V and Robertson RP. Glucolipotoxicity: Fuel Excess and β-Cell Dysfunction//Endocrine Reviews. – 2008. - №29 (3). – Р. 351-366. 107. Radziuk J, Zhang Z, Wiernsperger N, Pye S. Effects of metformin on lactate uptake and gluconeogenesis in the perfused rat liver// Diabetes. – 1997. -№46. – Р.1406–1413. 108. Ramana K.V., Friedrich B., Tammali R., West M.B., Bhatnagar A., Srivastava S.K. Requirement of aldose reductase for the hyperglycemic activation of protein kinase C and formation of diacylglycerol in vascular smooth muscle cells. // Diabetes.- 2005.-№54.-Р.818–829. 109. Randle PJ, Garland PB, Hales CN, Newsholme EA. The glucose fatty-acid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus//Lancet. - №1963(1). – Р.785–789. 110. Reaven PD, Sacks J, the Investigators for the VADT: Coronary artery and abdominal aortic calcification are associated with cardiovascular disease in type 2 diabetes// Diabetologia. – 2005. - №48. – Р.379–385. 111. Richieri GV, Kleinfeld AM. Unbound free fatty acid levels in human serum//J Lipid Res. – 1995. - №36. – Р.229–240. 112. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G, Handelsman Y, Horton ES, Lebovitz H, Levy P, Moghissi ES, Schwartz SS. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control// Endocr Pract. – 2009. №15. – Р.540–559. 113. Roden. M. How Free Fatty Acids Inhibit Glucose Utilization in Human Skeletal Muscle// News Physiol Sci. – 2004. - №19. – Р. 92-96. 114. Rosenfalck A, Hendel H, Rasmussen M, Almdal T, Anderson T, Hilsted J, Madsbad S. Minor long-term changes in weight have beneficial effects on insulin sensitivity and beta-cell function in obese subjects//Diabetes Obes Metab. – 2002. - №4(1). – Р.19-28. 113 115. Sakai K, Matsumoto K, Nishikawa T, Suefuji M, Nakamaru K, Hirashima Y, Kawashima J, Shirotani T, Ichinose K, Brownlee M, Araki E Mitochondrial reactive oxygen species reduce insulin secretion by pancreatic β-cells// Biochem Biophys Res Commun. - 2003. - №300. – Р.216–222. 116. Sassi F. Obesity and the Economics of Prevention: Fit not Fat//OECD Publishing. - 2010. - №1. - Р.5-15. 117. Sato Y, Fujimoto S, Mukai E, Sato H, Tahara Y, Ogura K, Yamano G, Ogura M, Nagashima K, Inagaki N. Palmitate induces reactive oxygen species production and β-cell dysfunction by activating nicotinamid adenine dinucleotide phospateoxydase through Src signaling// J Diabetes Investig. – 2014.- 12. -5(1).P.19-26. 118. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van Walraven C. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care. 2005;28:600–606. 119. Shimabukuro M, Higa M, Zhou YT, Wang MY, Newgard CB, Unger RH Lipoapoptosis in β-cells of obese prediabetic fa/fa rats. Role of serine palmitoyltransferase overexpression//J Biol Chem.- 1998.- №273. – Р.32487– 32490. 120. Shimabukuro M, Zhou Y-T, Levi M, Unger RH Fatty-acid-induced β-cell apoptosis: a link between obesity and diabetes//Proc Natl Acad Sci USA.-1998. №95. – Р.2498–2502. 121. Shimabukuro M, Koyama K, Lee Y and Unger R H. Leptin- or troglitazoneinduced lipopenia protects islets from interleukin- 1 beta cytotoxicity//J Clin Invest. – 1997. - №100(7). – Р.1750–1754. 122. Shin CS, Moon BS, Park KS, Kim SY, Park SJ, Chung MH, Lee HK. Serum 8hydroxy-guanine levels are increased in diabetic patients// Diabetes Care. – 2001. – №24. – Р.733–737. 123. Sniderman A.D. Pathogenesis of fatty acid induced atherogenic dyslipoproteinemia// Atherosclerosis. – 2000. - №151. – Р. 79-85. 124. Solinas, Naugler, Galimi, Lee Karin. Saturated fatty acids inhibit induction of insulin gene transcription by JNK-mediated phosphorylation of insulin-receptor substrates// PNAS. - 2006. - №103. – 44-48. 125. Suganami T, Tanimoto-Koyama K, Nishida J, Itoh M, Yuan X, Mizuarai S,Kotani H, Yamaoka S, Miyake K, Aoe S, Kamei Y, Ogawa Y. Role of the Toll-like receptor 4/NF-kappaB pathway in saturated fatty acid-induced inflammatory changes in the interaction between adipocytes and macrophages// Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2007. - №27. – Р.84 –91. 126. Tajiri Y, Moller C, Grill V. Long term effects of aminoguanidine on insulin release and biosynthesis: evidence that the formation of advanced glycosylation 114 end products inhibits β-cell function// Endocrinology. – 1997. - №138. – Р.273– 280. 127. Takahashi H, Tran PO, LeRoy E, Harmon JS, Tanaka Y, Robertson RP. DGlyceraldehyde causes production of intracellular peroxide in pancreatic islets, oxidative stress, and defective β cell function via non-mitochondrial pathways// J Biol Chem. – 2004. - №279. - 37316–37323. 128. Tanaka Y, Gleason CE, Tran POT, Harmon JS, Robertson RP. Prevention of glucose toxicity in HIT-T15 cells and Zucker diabetic fatty rats by antioxidants// Proc Natl Acad Sci. - 1999. - №96. – Р.10857–10862. 129. Taniguchi S, Okinaka M, Tanigawa K, Miwa I 2000 Difference in mechanism between glyceraldehyde- and glucose-induced insulin secretion from isolated rat pancreatic islets// J Biochem. - №127. – Р.289–295. 130. Tanko LB, Bruun JM, Alexandersen P, Bagger YZ, Richelsen B, Christiansen C, Larsen PJ. Novel associations between bioavailable estradiol and adipokines in elderly women with different phenotypes of obesity: implications for atherogenesis//Circulation. – 2004. - №110. – Р.2246 – 2252. 131. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes// N Engl J Med. – 2008. - №358. – Р.2545–2559. 132. The ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes// N Engl J Med. – 2008. - №358. – Р.2560–2572. 133. Thornalley PJ, Langborg A, Minhas HS. Formation of glyoxal, methylglyoxal and 3-deoxyglucosone in the glycation of proteins by glucose// Biochem J. – 1999. - №344. – Р.109–116. 134. Tiedge M, Lortz S, Drinkgern J, Lenzen S. Relation between antioxidant enzyme gene expression and antioxidative defense status of insulin-producing cells//Diabetes. – 1997. - №46. - 1733–1742. 135. Tu QQ, Zheng RY, Li J, Hu L, Chang YX, Li L, Li MH, Wang RY, Huang DD, Wu MC, Hu HP, Chen L, Wang HY. Palmitic acid induces autophagy in hepatocytes via JNK2 activation// Acta Pharmacol Sin.- 2014.-35(4).- P.504-512. 115 136. Unger RH, Grundy S. Hyperglycemia as an inducer as well as a consequence of impaired islet cell function and insulin resistance: implications for the management of diabetes// Diabetologia. – 1985. - №28ю – Р.119–121. 137. Unger RH, Scherer PE Gluttony, Sloth and the Metabolic Syndrome: A Roadmap to Lipotoxicity// Trends Endocrinol Metab. – 2010. - №21(6). – Р.345–352. 138. Unger RH. Minireview: weapons of lean body mass destruction: the role of ectopic lipids in the metabolic syndrome// Endocrinology. – 2003. - №144. – Р.5159–516. 139. van Raalte DH, Diamant M. Glucolipotoxicity and beta cells in type 2 diabetes mellitus: target for durable therapy? Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(Suppl 1):S37–46 140. Viollet B, Guigas B, Garcia NS, Leclerc J, Foretz M, Andreelli F. Cellular and molecular mechanisms of metformin: an overview// Clin Sci (Lond). -2012. - №122(6). – Р.253–270. 141. Viollet B, Guigas B, Leclerc J, Hebrard S, Lantier L, Mounier R, Andreelli F, Foretz M. AMP-activated protein kinase in the regulation of hepatic energy metabolism: from physiology to therapeutic perspectives//Acta Physiol (Oxf). 2009. - №196. – Р.81–98. 142. Von Schacky C. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease// Curr Opin Clin Nutr Metab Care. – 2007. - №10. – Р.129 –135. 143. Wang L, Folsom A, Zhi-Jie Zheng, James S, Pankow J, Eckfeldt H for the ARIC Study Investigators. Plasma fatty acid composition and incidence of diabetes in middle-aged adults: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study1,2,3// Am J Clin Nutr. - 2003. - №78(1). – Р.91-98. 144. Wang X, Chen HL, Liu JZ, Liao N, Yu WH, Zhang XD, Zhang T, Li WL, Hai CX.Protective effect of oleanolic acid against beta cell dysfunction and mitochondrial apoptosis: crucial role of ERK-NRF2 signaling pathway// J Biol Regul Homeost Agents. – 2013. - №27(1). – Р.55-67. 145. Ware J.E., Snow, K.K., Kosinski, M., and Gandek, B. SF-36 Health Survey manual and interpretation guide. Boston, Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center, 1993. 146. Wolff SP, Dean RT. Glucose autoxidation and protein modification. The potential role of «autoxidative glycosylation» in diabetes// Biochem J. – 1987. №245(1). – Р.243-50. 147. Yoshida K, Hirokawa J, Tagami S, Kawakami Y, Urata Y, Kondo T 1995 Weakened cellular scavenging activity against oxidative stress in diabetes mellitus: regulation of glutathione synthesis and efflux//Diabetologia. - №38. – Р.201–210. 116 148. Zang M, Zuccollo A, Hou X, Nagata D, Walsh K, Herscovitz H, Brecher P, Ruderman NB, Cohen RA. AMP-activated protein kinase is required for the lipid-lowering effect of metformin in insulin-resistant human HepG2 cells//J Biol Chem. – 2004. - №279. – Р.47898–47905. 117
