результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями поясничного отдела позвоночника

Научные исследования
Результаты хирургического лечения пациентов
с повреждениями поясничного отдела
позвоночника
Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот К.А., Сацкевич Д.Г.,
Бобрик П.А., Пустовойтов К.В., Юрченко С.М., Свечников И.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Makarevich S.V., Mazurenko A.N., Krivorot K.A., Satskevich D.G.,
Bobryk P.A., Pustovoytov K.V., Yurchenko S.M., Svechnikov I.V.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
The results of surgical treatment of patients with injuries of the lumbar spine
Резюме. Изложены результаты хирургического лечения 311 пациентов с нестабильными повреждениями поясничного отдела позвоночника, оперированных в РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск) с
применением транспедикулярной фиксации.
Ключевые слова: травма поясничного отдела позвоночника, нестабильный перелом, хирургическое
лечение, транспедикулярный фиксатор, бисегментарная фиксация.
Summary. The article presents the results of surgical treatment of 311 patients with unstable injuries of the
lumbar spine, operated in the Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics
(Minsk) using transpedicular screw fixation.
Keywords: injury of the lumbar spine, unstable fracture, surgical treatment, transpedikulyar retainer,
bisegmental fixation.
В
век технического прогресса
и высокой урбанизации количество травм позвоночника
неуклонно растет. Социальную значимость проблемы трудно переоценить. Ежегодно в Республиканском
центре спинальной травмы (РНПЦ
травматологии и ортопедии) выполняется до 300 операций по поводу
нестабильных повреждений позвоночника.
Цель исследования – изучение
результатов хирургического лечения
пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника.
Материалы и методы
Работа основана на анализе лечения 311 пациентов с повреждением
69
поясничного отдела позвоночника,
оперированных в РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск) с 2008 по
2014 г. включительно. Большинство
пострадавших были лица мужского
пола – 210 пациентов (67,5%), женского – 101 пациентка (32,5%). Возраст: от 17 до 72 лет (средний возраст 38,44±2,17 года).
Обстоятельства получения травмы: падение с высоты – 273 пострадавших (87,78%), дорожнотранспортное происшествие – 33
(10,61%), воздействие внешних
сил – 5 (1,61%). По поврежденному
позвонку: L1 – 158 человек (50,8%),
L2 – 74 (23,8%), L3 – 44 (14,1%), L4 –
30 (9,6%), L5 – 5 (1,7%). У 98 постра-
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
давших (31,5%) имелись сочетанные
и множественные повреждения. Неврологические осложнения были
диагностированы у 107 пациентов
(34,4%). В том числе: нижняя параплегия – у 10 человек (9,3%), нижний
грубый парапарез – у 18 (16,8%),
нижний умеренный парапарез – у 16
(15,1%), нижний легкий парапарез –
у 36 (33,6%), нарушение функции
тазовых органов – у 27 (25,2%).
Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенография, РКТ,
МРТ), статистический. Клинический
метод проводился по стандартным
методикам обследования пациентов
с травматическим повреждением
позвоночника. По уровню неврологических расстройств пострадавшие
были разделены в соответствии с результатами применения шкалы ASIA,
которая позволяет оценить уровень и
степень тяжести повреждения спинного мозга и его корешков [12]. Все
прооперированные пациенты имели
оскольчатые переломы и переломовывихи согласно классификациям
F.Denis и F.Magerl [16, 17], основывающимся на патоморфологических
критериях и позволяющим прогнозировать исход лечения.
Спондилография – первый и
основной метод в диагностике повреждений поясничного отдела позвоночника. РКТ позволяет оценить
характер костных повреждений,
степень травматического стеноза
позвоночного канала, а МРТ – ха70
рактер повреждений дисковых и
интраканальных структур. Рентгенологические параметры оценивались до операции, в раннем
послеоперационном периоде и в
отдаленном периоде (не менее чем
через один год после операции) и
основывались на анализе основных
критериев лучевой диагностики повреждений позвоночника (степень
компрессии тела позвонка, травматическая кифотическая деформация по Cobb и степень смещения тела позвонка) [13–15]. Расчет
критериев производился с применением компьютерной программы
«V-calk», которая после разметки
спондилограммы в боковой проекции (нанесение четырех характерных точек по краям тела каждого из
трех позвонков) в автоматическом
режиме выводит три диагностических параметра [3, 9]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением
«Microsoft Office Excel».
Объем хирургического лечения.
Было прооперировано 311 пациентов, всего выполнена 451 операция.
Виды выполненных операций:
1. Задняя фиксация с применением транспедикулярного фиксатора
(ТПФ) – 89 операций; применялась
при отсутствии повреждений спинного мозга и его корешков, а реконструкция позвоночного канала
выполнялась путем непрямой декомпрессии дурального мешка за
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
счет лигаментотаксиса (натяжение
неповрежденной задней продольной
связки).
2. Задняя декомпрессия и ТПФ –
222 операции; декомпрессия интраканальных структур выполнялась
путем гемиламинэктомиии или заднебоковой декомпрессии.
3. Второй этап хирургического
лечения – передняя декомпрессия
спинного мозга и его корешков, выполнялась у 140 (45%) пациентов.
Пятивинтовая транспедикулярная фиксация. С 2005 г. в РНПЦ
травматологии и ортопедии наряду с
классической [6, 7] четырехвинтовой
транспедикулярной фиксацией активно внедряется методика пятивинтовой транспедикулярной фиксации
[10, 11]. Данная технология заднего
спондилодеза путем бисегментарной фиксации поврежденного участка поясничного отдела позвоночника
с введением винта в тело сломанного позвонка слева позволяет выполнить интраоперационную репозицию
и коррекцию для устранения деформации и восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном сегменте позвоночника.
Дополнительный винт увеличивает
прочность установленной металлоконструкции. Проведенный слева в
тело сломанного позвонка винт не
является препятствием для выполнения второго этапа хирургического
лечения (передней декомпрессии
спинного мозга и его корешков), вы71
полняемого, как правило, с применением правостороннего переднебокового доступа.
Хирургическая технология. Операция выполняется под общим
наркозом в положении пациента
на животе. Разрез производится
на два сегмента выше и ниже сломанного позвонка. После скелетирования остистых отростков и дуг
выделяется задняя поверхность позвоночника до основания поперечных отростков. Определяются точки
введения винтов. Через корни дуг в
тела вышележащего и нижележащего (относительно сломанного)
позвонков устанавливаются по два
транспедикулярных винта, а в сломанный позвонок устанавливается транспедикулярный винт слева.
Все манипуляции производятся под
контролем электронно-оптического
преобразователя. Затем при необходимости выполняется декомпрессия спинного мозга и его корешков.
Операция заканчивается монтажом
фиксатора: винты соединяются
стержнями. При необходимости выполняется репозиция и коррекция
деформации в поврежденном сегменте позвоночника. На стержни
устанавливается межстержневой
стабилизатор. Вдоль металлоконструкции с целью спондилодеза
укладываются костные ауто- или
аллотрансплантаты. Операция заканчивается установкой дренажа и
послойным ушиванием раны.
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
Технология передней декомпрессии спинного мозга и его корешков
остается классической и выполняется из торакотомического или люмботомического доступа. Обнажается
передне-боковая поверхность тела
сломанного позвонка. Удаляются
отломки из позвоночного канала:
выполняется декомпрессия невральных структур. В телах смежных позвонков формируются пазы, куда
устанавливается трансплантат с целью спондилодеза.
В последние годы вместо ранее
устанавливаемых ауто- и аллотрансплантатов в РНПЦ травматологии
и ортопедии активно применяются
оригинальные сетчатые цилиндрические титановые имплантаты, разработанные совместно с фирмой
«Медбиотех» [1, 2, 4, 5]. Их использование позволяет уменьшить операционную травму, обеспечивает
восстановление высоты и опорности
позвоночного сегмента. Операция
заканчивается установкой дренажа
и послойным ушиванием раны.
Среднее время от момента
травмы до операции составило
14,69±5,19 дня (8 пациентов были
прооперированы в первые сутки от
момента травмы). Среднее время
между госпитализацией в РНПЦ
травматологии и ортопедии и операцией – 3,49±0,88 дня. Среднее время между первым и вторым этапами
хирургического лечения – 15,22±2,03
дня (двум пациентам одномоментно
72
выполнялись два этапа хирургического лечения). Среднее время операции: с применением только задней
стабилизации – 108,31±8,52 мин, при
сочетании задней стабилизации и
декомпрессии интраканальных структур – 140,6±7,72 мин. Средняя кровопотеря: с применением только задней
стабилизации – 219,8±44,58 мл, при
сочетании задней стабилизации и декомпрессии – 316,16±37,8 мл.
Результаты хирургического лечения. В сроки от 1 года до 7 лет после
операции обследовано 132 пациента
(42,4%). Положительная динамика в
неврологическом статусе отмечена
у 30 из них (22,7%): 23 прооперированных полностью восстановились до
нормы, 4 – до легкого парапареза,
3 – до умеренного парапареза. Ухудшений в неврологическом статусе
замечено не было. Неврологические
осложнения остались у 15 пациентов
(11,4%), в том числе: грубый парапарез – у 4, легкий парапарез и (или)
нарушение функции тазовых органов – у 11. «Отличный» результат операции отметили 67 (50,8%) пациентов,
«хороший» – 54 (40,9%), «удовлетворительный» – 10 (7,6%). Один (0,7%)
пациент отметил «плохой» результат.
Приступили к работе 83 прооперированных (62,9%). По тем или иным
причинам не работают 49 человек
(37,1%). Имеет группу инвалидности
31 (23,5%) пациент: 5 – I группу инвалидности, 15 – II группу инвалидности,
11 – III группу инвалидности.
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
У 17 из 311 оперированных пациентов производилось удаление
фиксатора: по поводу демонтажа
металлоконструкции – у 4, по поводу нагноения послеоперационной
раны – у 3; у 10 пациентов фиксатор
удалялся в сроки свыше 1 года после операции при наличии костного
блока. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде в 4 случаях было нагноение послеоперационной раны (1 случай – нагноение места
взятия трансплантата). У 14 пациентов
выполнялась реоперация: у 11 – из-за
демонтажа фиксатора или некорректного стояния винтов, у 1 – устранялась
ликворея и 2 операции выполнены изза гематомы со сдавлением невральных структур. В течение нескольких
лет после хирургического лечения
умерло 4 пациента по не зависящим
от операции причинам.
Результаты применения транспедикулярной стабилизации позвоночника у 86 пациентов представлены
в табл. 1, из которой видно, что достигнутая интра-операционная коррекция лучше в случае применения
пятивинтового транспедикулярного
фиксатора (ТПФ-5; n=50) по сравнению со стандартной классической
четырехвинтовой методикой фиксации (ТПФ-4; n=36) [6, 7]. Частичная
потеря коррекции меньше при применении пятивинтового фиксатора,
находится в допустимых границах и
не повлияла на окончательные результаты хирургического лечения как
в первом, так и во втором случае [8].
Результаты одно- и двухэтапного хирургического лечения 138
пациентов представлены в табл.
2. Достигнутая интраоперационная
коррекция лучше при двухэтапном
лечении по сравнению с одноэтапным. Частичная потеря коррекции
меньше при двухэтапном хирургическом лечении, находится в
допустимых границах; она не повлияла на окончательные результаты хирургического лечения как в
первом, так и во втором случае [8].
Клинический пример (рис. 1–4)
Пациент М., 43 года (история
болезни №4190). Травма получена
при падении с высоты 21.06.2012 г.
Таблица 1. Результаты транспедикулярной стабилизации позвоночника
с применением пяти- и четырехвинтового транспедикулярного фиксатора
(ТПФ-5 и ТПФ-4) у 86 пациентов с травматическим повреждением поясничного
отдела позвоночника
Группа
Степень компрессии
тела позвонка
Смещение тела позвонка
Потеря
коррекции
Коррекция
Потеря
коррекции
Коррекция
5,37±3,62
7,8±3,44
8,06±2,25
1,07±2,18
–0,52±3,12
5,85±5,7
3,25±3,54
10,59±4,5
1,15±5,13
–1,35±3,26
Коррекция
Потеря
коррекции
ТПФ-5 (n=50)
10,79±4,9
ТПФ-4 (n=36)
4,82±5,68
73
Угол кифоза
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
Таблица 2. Результаты одно- и двухэтапного хирургического лечения 138 пациентов
с травматическим повреждением поясничного отдела позвоночника
Группа
Степень компрессии тела
позвонка
Угол кифоза
Смещение тела позвонка
Коррекция
Потеря
коррекции
Коррекция
Потеря
коррекции
Коррекция
Потеря
коррекции
ТПФ в один
этап (n=78)
7,87±4,05
5,92±3,45
5,73±2,62
9,54±2,26
1,2±2,81
–1,05±2,35
ТПФ в два
этапа (n=60)
8,71±4,03
1,51±4,69
5,21±2,86
5,52±2,03
5,22±2,22
–1,27±2,05
Первая помощь была оказана в отделении реанимации ЦРБ по месту
жительства, затем в течение суток
после травмы переведен в РНПЦ
травматологии и ортопедии с диагнозом «Закрытый оскольчатый
перелом L2 позвонка, нижняя параплегия, нарушения функции тазовых
органов (НФТО) (группа А по шкале
ASIA)». Пациент дообследован, в
том числе была сделана компьютерная томография (рис. 1).
После короткой предоперационной подготовки 22.06.2012 г.
был выполнен первый этап хирургического лечения: заднебоковая
декомпрессия корешков спинного
мозга на уровне позвонка L2, задняя стабилизация L1-L2-L3 ТПФ.
Во время операции через корни дуг
в тела выше- и нижележащего (относительно сломанного) позвонков
были установлены по два транспедикулярных винта, а в сломанный
позвонок установлен транспедикулярный винт слева. Установка
транспедикулярных винтов производилась под контролем электрон74
нооптического преобразователя.
Выполнена репозиция и коррекция
деформации в поврежденном сегменте позвоночника. Смонтирована металлоконструкция, вдоль
которой укладывались костные аутотрансплантаты (рис. 2).
В плановом порядке 17.07.2012 г.
выполнен второй этап хирургического лечения: передняя декомпрессия
корешков спинного мозга на уровне
позвонка L2, корпородез L1–L3 сетчатым титановым имплантатом. Проведенный слева в тело сломанного позвонка винт не стал препятствием для
выполнения этой операции (рис. 3).
В послеоперационном периоде
пациент получал медикаментозное,
физиотерапевтическое лечение,
ЛФК. Восстановительный период
без осложнений и без положительной неврологической динамики
(группа А по шкале ASIA).
26.07.2012 г. пациент переведен
для дальнейшего лечения в Республиканскую клиническую больницу медицинской реабилитации «Аксаковщина»
для реабилитационного лечения.
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
Рисунок 1 РКТ до операции
Рисунок 3 Рентгенограмма после
2-го этапа операции
Рисунок 2 РКТ после 1-го этапа
операции
Рисунок 4 РКТ через год
после операции
Пациент осмотрен через год.
Передвигается с опорой (трость),
болевой синдром не выражен, прием
анальгетиков не требуется. В неврологическом статусе положительная
динамика (группа D по шкале ASIA):
легкий парапарез, функция тазовых
органов в норме. РКТ сегмента L1L3: прослеживается формирование
костного блока, отсутствие стеноза
позвоночного канала на уровне опе75
рированного сегмента позвоночника, корректное стояние металлоконструкции (рис. 4).
Выводы:
1. В 67,5% случаев травму поясничного отдела позвоночника
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015
Научные исследования
получают мужчины молодого, трудоспособного возраста. При этом
по механизму травмы преобладает
кататравма, самая частая локализация – сегмент L1-L2 (74,6%).
2. Применение бисегментарной транспедикулярной фиксации с дополнительным введением винта в сломанный позвонок
слева позволяет достичь максимальной интраоперационной
коррекции травматической деформации (за счет непрямого
ротационного момента) и увеличивает прочность установленной
металлоконструкции.
3. Выполнять заднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков
необходимо только при наличии
строгих показаний, в остальных
случаях достаточно ограничиться
транспедикулярной фиксацией, что
сократит время операции и объем
кровопотери.
4. Применение по показаниям
двухэтапного хирургического лечения (передней декомпрессии спинного мозга и его корешков) дает
возможность улучшить результаты
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич
С.В. и др. // ARS Medica. – 2010. – №9. – С.284–
288.
2. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич
С.В. и др. // М-лы III съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием, Санкт-
76
Петербург, 11–12 мая 2012 г. – СПб., 2012. –
С.24–25.
3. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Криворот
К.А. // М-лы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Санкт-Петербург, 13–14 сент. 2013
г. – СПб., 2013. – С.112–113.
4. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Юрченко С.М. и др. // Рос. нейрохирург. журн. им. проф.
А.Л.Поленова. – 2011. – Т.3. – С.170
5. Мазуренко А.Н., Макаревич С.В., Юрченко
С.М. и др. // Хирургия. Восточная Европа. –
2014. – Спец. выпуск: М-лы IX съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь с междунар. участием, Минск, – С.485–487.
6. Макаревич С.В. Спондилодез универсальным
фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника. – Минск: Юнипак, 2001. – 80 с.
7. Макаревич С.В. Внутренняя транспедикулярная фиксация грудного и поясничного отделов
позвоночника при его повреждении: автореф.
дис. …д-ра мед. наук. – Минск, 2002. – 40 с.
8. Макаревич С.В., Воронович И.Р., Петренко
А.М. и др. // М-лы Республ. науч.-практ. конф.
«Развитие вертебрологии на современном этапе», Минск, 2009 г. – Мн., 2009. – С.46–51.
9. Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот
К.А. // Хирургия. Восточная Европа. – 2014. –
Спец. выпуск: М-лы IX съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь с междунар. участием, Минск, 2014. – С.488–491.
10. Макаревич С.В., Мазуренко А.Н., Криворот К.А. // М-лы Х Юбилейного Всерос. съезда
травматологов-ортопедов, Москва, 16–19 сент.
2014 г. – М., 2014. – С.311–312.
11. Макаревич С.В., Сацкевич Д.Г., Криворот
К.А. и др. // Хирургия. Восточная Европа. –
2014. – Спец. выпуск: Материалы IX съезда
травматологов-ортопедов Республики Беларусь с международным участием, Минск,
2014. – С.491–493.
12. American Spinal Injury Association. Standards
for neurological and functional classification of spinal cord injury. – Chicago, 1992. – P.1–14.
13. Cobb J.R. // The American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures. – Vol.5.
Ann Arbor, MI: J.E. Edwards; 1948.
14. Keynan O., Fisher C.G., Vaccaro A., Fehlings
M.G. // Spine. – 2006. – Vol.31, N5. – P.E156–
E165.
15. McBride G.G. Cotrel-Debousset // Spine. –
1993. – Vol.18, N4. – P.466–473.
16. Denis F. // Spine. 1983. – Vol.8/ – P.817–831.
17. Margel F., Aebi M., Gertzbein S.D. et al. // Eur.
Spine J. – 1994. – Vol.4, N3. – P.184–201.
Поступила 27.03.2015 г.
Международные обзоры: клиническая практика и здоровье 5 2015