ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОККЛЮЗИОННОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ
С ИНФАРКТОМ КИШЕЧНИКА И ПЕРИТОНИТОМ
А.Я. Коровин, М.Б. Андреева, Н.А. Трифанов
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра факультетской хирургии
с курсом анестезиологии и реаниматологии
Резюме:
В статье проанализированы 118 случаев лечения острой
окклюзионной мезентериальной ишемии с декомпенсацией кровотока
(стадии инфаркта и перитонита). В исследование включены случаи
артериальной непроходимости ствола верхней брыжеечной артерии. Всем
больным выполнена резекция кишечника, в 103 случаях
(87,3%) в
сочетании с восстановлением кровотока по верхней брыжеечной артерии.
Обструктивная
резекция
кишечника
с
программированными
релапаротомиями остается перспективным форматом абдоминального
этапа
операции
при
острой
мезентериальной
артериальной
непроходимости в стадии инфаркта и перитонита.
Ключевые слова: эмболия, тромбоз верхней брыжеечной артерии, острая
ишемия кишечника, инфаркт кишечника, перитонит.
Введение
Острая окклюзионная мезентериальная ишемия с декомпенсацией
кровотока, по используемой классификации [6], соответствует выделенным
стадиям некроза и перитонита. В клинической практике далеко не всегда
представляется возможным их разграничение как по интраоперационным
находкам, так и по интегральным показателям тяжести состояния больных
[3,6,8,11].
Возможность
и
целесообразность
разграничения
стадий
заболевания связаны с показанностью реваскуляризации, этапностью
проведения сосудистого и абдоминального этапов операции, дальнейшим
лечением перитонита [2,4,6,10,11,13].
Сложность и перспективы данной
клинической задачи иллюстрируют показатели летальности, которая в
ведущих клиниках не опускается ниже 70% [1,6,7,10,11,12,15].
Основными этапами хирургического вмешательства при острой
мезентериальной ишемии в стадиях некроза и перитонита являются оценка
жизнеспособности кишечника, ревизия артерий брыжейки, восстановление
мезентериального кровотока, резекция кишечника, выбор формата окончания
операции: наложение первичного анастомоза, с релапаротомиями «по
требованию» и отказом от тактики «second-look», или программируемые
релапаротомии с использованием обструктивных резекций и отсроченными
анастомозами [5,13,14].
Цель
исследования:
Провести
анализ
результатов
лечения
декомпенсированных форм ишемии кишечника и тактических подходов к
формату абдоминального этапа с использованием интегральных шкал оценки
тяжести состояния больных.
Материал и методы
В данной работе представлены результаты лечения 118 пациентов с
мезентериальным тромбозом в стадии некроза кишечника и перитонита. Из
исследования исключены неокклюзионные формы мезентериальной ишемии
и сегментарные поражения.
Большинство леченых больных были женщины 76 (64,4%). Возраст
пациентов колебался от 62 до 87 лет, медиана составила 74,4 года. Все
больные имели тяжелую кардиальную патологию. Различные нарушения
ритма встречались в 91 случае (77,1%). Давность заболевания колебалась от
10 часов до 5 суток. Все больные оперированы в связи с имеющейся
клиникой
перитонита.
По
клинической
картине
верный
диагноз
декомпенсированной мезентериальной ишемии был поставлен у 48 (40,7%)
больных. КТ брюшной полости с контрастированием висцеральных ветвей
брюшной аорты и 3D-реконструкцией изображения, стала «золотым
стандартом» в диагностике острых ОНМК на
всех стадиях заболевания.
чувствительность метода составила 99%. В тех случаях, когда лечение
начиналось с лапароскопии, ошибок в диагностике не было. При
чрезбрыжеечной ревизии верхней брыжеечной артерии, еѐ эмболии явились
основным этиологическим фактором и имели место у 92 больных (66,1%), у
14 больных (11,9%) по операционным находкам невозможно было
разграничить атеротромботическое и эмболическое поражение артерии. По
локализации препятствия в бассейне ВБА распределение было следующим:
окклюзия в первом сегменте локализовалась в 28 (23,7%) случаях, во
втором в 51 (43,2%), в третьем в 39 (33,1%). Больные разделены на 2 группы.
Первая группа- 72 наблюдения, когда после реваскуляризации и резекции
кишечника
формировался
первичный
анастомоз,
релапаротомии
выполнялись по требованию. Вторая группа - 46 пациентов, в сочетании с
реваскуляризационными
и
резекционными
методиками
применялись
программные релапаротомии с отсроченным межкишечным анастомозом.
Оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APACHE II, SOFA,
определение Мангеймского индекса перитонита (МИП) и индекса брюшной
полости (ИБП) проводилось ретроспективно по материалам историй болезни
[9], статистически достоверных различий между группами не выявлено
(р>0,05). В 103 случаях
абдоминальный»
изолированной
(87,3%) операции носили сочетанный «ангио-
характер,
лишь
протяженной
15(12,7%)
резекции
больных
кишечника.
подверглись
Сочетанных
реваскуляризаций и резекций проведено 63(87,5%) в первой группе и
40(87%) во второй. Первичных резекций кишечника выполнено 9 (12,5%) в
первой группе и 6 (13%) во второй.
Обсуждение и результаты
У большей части больных причиной интестинальной ишемии являлись
эмболии верхней брыжеечной артерии, что является одним из определяющих
прогноз факторов у соматически тяжелых пациентов. В связи с наличием
инфекции в брюшной полости, выполнение шунтирующих операций
считали нецелесообразным. Преимущественно использовались прямая и
ретроградная эмболтромбэктомия из чрезбрыжеечного доступа к верхней
брыжеечной артерии (ВБА) и интимтромбэктомия с аутовенозной пластикой
при сегментарных атеротромбозах во 2 порции ВБА, проведены 61(96,8%) и
2(3,2%)
операции
соответственно.
Всем
пациентам
второй
группы
предпринята эмболтромбэктомия. В последнее время считаем более
обоснованным
из
соображений
деконтаминации,
первым
этапом
резецировать некротизированные петли кишечника и проводить сосудистый
этап через культю основного ствола ВБА или сегментарную ее ветвь
достаточного диаметра. Ишемия кишечника, требующая реваскуляризации,
то есть поражение ствола ВБА, во второй и третьей стадиях заболевания
всегда сопровождается продолженными некрозами кишечника. Зачастую
возникает необходимость удаления большего участка кишечника, несмотря
на заведомо экономный подход в определении границ резекции. Данная
ситуация связана с индивидуальными особенностями коллатерального русла,
продолженными тромбозами, этажными эмболиями. Объѐм резекций
кишечника представлен в табл. 1.
Таблица 1
Группа 1
Вид операции
Протяженные
резекции
тонкой
Абс.
n=72
7
Группа 2
9,7
Абс.
n=46
3
6,5
2
2,8
3
6,5
34
47,2
24
52,2
29
40,3
16
34,8
%
%
кишки
Резекции 2/3 тонкой кишки
Резекции подвздошной кишки+
правосторонняя гемиколэктомия
Резекции 2/3 тонкой кишки +
правосторонняя гемиколэктомия
Виды первичных оперативных вмешательств на кишечнике
Основным различием первой и второй исследуемых групп явился формат
окончания
операции.
В
первой
группе
все
резекции
кишечника
заканчивались наложением первичного межкишечного соустья. Во второй
группе применялись обструктивные резекции по границе девитализованных
тканей кишечной стенки, с обязательным интестинальным дренированием.
Сроки и уровень наложения анастомоза определялся в ходе программных
санаций брюшной полости. Оценка результатов лечения в сравниваемых
группах проводилась по летальности, интегральным показателям тяжести
состояния и результатам ревизии брюшной полости в этапные для каждой
группы временные промежутки. Для первой группы были определены
следующие
временные
интервалы:
дата
первой
релапаротомии
по
требованию, даты повторных релапаротомий, которые проводились в
среднем через 2,2
показателей
суток от первой. Для второй группы этапные оценки
соответствовали
каждой
программируемой
реоперации,
проводимой через 24-48 часов от первой. В первой группе пациентов
летальность в первые сутки составила 43.6
%.
В среднем на одного
больного пришлось 2,5 релапаротомии (максимальное число релапаротомий
– 3). Средний интервал между реоперациями составил 68 часов.
Анализ течения послеоперационного периода у больных второй группы
упрощен благодаря эмпирически определенными многими авторами [3,4,6]
сроками программируемых релапаротомий (24-48 часов). Всего оперировано
46 пациентов. Летальность в первые сутки составила 41,3%. Аналогично
первой группе перед каждым повторным вмешательством проведена оценка
тяжести состояния по интегральным шкалам и в ходе вмешательства по
результатам
ревизии
летальность
в
брюшной
сравниваемых
полости.
группах
Ранняя
послеоперационная
практически
не
отличалась.
Патологические изменения брюшной полости также, на первый взгляд,
казались однотипными ввиду моноэтиологичности заболевания, обширности
и мозаичности изменений, лишь применение интегральных показателей, для
оценки тяжести состояния пациентов, так и патоморфологических изменений
в брюшной полости, позволило заметить отличия в течение заболевания на
этапах реопераций. Изменения в тяжести состояния больных и картине
брюшной полости представлены в табл. 2.
Таблица 2
Интраоперационная картина брюшной полости на этапах реопераций
Результаты ревизии
Релапаротомии
брюшной
I
II
полости
Ретромбоз ствола ВБА
III
Группы больных
1
2
1
2
1
2
4
3
0
0
0
0
35
24
13
12
5
2
5
2
Некроз кишки в зоне
обструкции или
анастомоза
Характер экссудата:
• фибринозногнойный
• кишечное
содержимое
14
21
8
10
21
6
7
2
Объѐм экссудата:
<300 мл
>300 мл
8
27
19
6
13
12
5
8
35
27
13
12
5
8
6
12
5
8
Наличие фибрина:
• плотные наслоения
• рыхлые
Признаки паралитического илеуса:
• инфильтрация стенки
тонкой кишки:
а) умеренно выражена –
2–2,5 мм (гастростаз и
потери из кишки –
1200–1500 мл)
б) резко выражена –
2,5–3,5 мм (гастростаз и
потери из кишки –
1600–2200 мл)
Мангеймский ИП
Индекс БП
Примечание: * - р<0,05
17
18
33
27
29,7
7
32,3*
28,9
33,6
25,0*
22,6
17,4
22,4*
18,2
20,6
12,8*
Ретромбозы ВБА технического свойства и вследствие несостоятельности
дистального русла случались в первые часы после вмешательства и
составляли
относительно
небольшую
долю
в
послеоперационных
осложнениях (6,8%), возможно их истинная доля несколько больше. У
выживших больных первостепенную задачу представляли продолженные
реперфузионные некрозы кишечника с вторичным распространенным
перитонитом и абдоминальным сепсисом. Полученные результаты МИП и
ИБП в обеих группах говорят о тяжелом, обширном поражении брюшины с
прогнозируемой летальностью > 75%. При первых двух реоперациях явных
различий в группах не было, при третьей релапаротомии получено
достоверное различие в полученных индексах, с тенденцией к купированию
явлений перитонита во второй группе.
Полиорганная недостаточность была у всех больных, зачастую, не как
следствие ишемии кишечника и перитонита, а как декомпенсация
мультиорганной сопутствующей патологии, табл. 3.
Таблица 3
Оценка тяжести состояния больных по этапам реопераций
Релапаротомии
Показатель
I
II
1 группа 2 группа 1 группа
III
2 группа
1 группа
2 группа
Число
больных
35
27
13
12
5
8
Временной
интервал
52,3
39
40,2
36,2
24,4±2,9 21,2± 2,1
17,2±2,1
36,8
36,1
(час)
APACHE II 24,6±3.2
SOFA
10,1±1,2
Примечание: * - р<0,05
9,9±1,2
9,6±1,2
8,6±1,1
19,3±2,2* 14,3±1,8*
8,8±1,1
7,8±1,1
Средние
значения
по
шкалам APACHE
II
и
SOFA
составляли
соответственно в первой группе 29,9±3,4; 10,8±1,3; во второй группе
30,6±3,2; 11,1±1,4. МИП в первой группе 32, во второй 33; ИБП при первой
операции 23 и 22 соответственно. Обращает на себя внимание крайняя
тяжесть состояния больных по основной и сопутствующей патологии на
этапе первой операции, с прогнозом летальности >75%. Проведенная оценка
тяжести
состояния
больных
с
использованием
интегральных
шкал
констатировала крайнюю тяжесть состояния больных, которая достоверно,
но непринципиально для прогноза, снижалась во второй группе к третьему
вмешательству и позволяла предполагать, что острая декомпенсированная
ишемия кишечника (стадия инфаркта и перитонита), сама по себе, является
абдоминальным септическим шоком. Это подтверждают имевшиеся у всех
больных
клинико-лабораторные
признаки
системной
воспалительной
реакции. Общая летальность в обеих группах больных составила 87,5 и
84,8% соответственно.
Анализ течения раннего послеоперационного периода у больных острой
окклюзионной мезентериальной ишемией в стадиях некроза и перитонита,
подвергшихся реваскуляризирующим операциям и резекции кишечника с
применением «спонтанной» и программируемой хирургической тактики в
двух
стандартизированных
закономерности:
1)
группах
резекция
больных,
кишечника
выявил
следующие
непосредственно
после
реваскуляризации, с наложением первичных анастомозов в первой группе
больных практически всегда осложнялась их несостоятельностью как
вследствие реперфузионных повреждений кишечной стенки, так и в связи с
прогрессированием перитонита; 2) неприменение тактики «повторного
взгляда» и релапаротомии только по требованию, не позволяли оценить
эффективность
операции
реваскуляризации,
что
подтверждалось
на
реоперациях; 3) неясность клинической картины послеоперационного
перитонита
делала
релапаротомию
по
требованию
запоздалым
вмешательством, что достоверно иллюстрировано МИП и индексом
состояния брюшной полости на этапе третьей реоперации; 4) наибольшая
летальность отмечена в первые послеоперационные сутки в обеих группах
больных и связана с полиорганной, преимущественно кардиальной,
декомпенсацией сопутствующей патологии; 5) незначительное
летальности
во
второй
группе,
наряду
с
достоверным
снижение
снижением
интегральных показателей тяжести состояния больных и течения перитонита,
позволяют
считать
обструктивную
резекцию
кишечника
с
программированными релапаротомиями более перспективным форматом
абдоминального этапа операции при острой мезентериальной артериальной
непроходимости в стадии некроза и перитонита.
Выводы
1.
Особенностью лечения острой окклюзионной мезентериальной
ишемии в стадии некроза и перитонита является сочетание реваскуляризации
и резекции кишечника.
2.
кишечника
Исходный разлитой перитонит и синдром ишемии-реперфузии
обусловливают
прогрессирование
перитонита,
и
делают
необходимыми повторные санации брюшной полости.
3.
В раннем послеоперационном периоде необходима визуальная
оценка эффективности реваскуляризации, ввиду возможных ретромбозов и
реперфузионных повреждений с исходом в некроз стенки кишки. Повторный
осмотр кишечника делает возможным экономный подход к резекциям.
4.
Обструктивные
назоинтестинальным
релапаротомиями
резекции
дренированием
кишечника
и
с
адекватным
программированными
позволяют сократить продолжительность первой и
повторных операций, оценить в динамике жизнеспособность кишечника, с
опережением удалять девитализованные участки кишки,
эффективно
санировать брюшную полость и формировать межкишечное соустье в
условиях купированного синдрома «ишемии-реперфузии».
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Коровин Александр Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и
реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета.
Андреева Марина Борисовна - кандидат медицинских наук, ассистент
кафедры
факультетской
хирургии
с
курсом
анестезиологии
и
реаниматологии Кубанского государственного медицинского университета.
Трифанов Николай Александрович - клинический ординатор кафедры
факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии
Кубанского государственного медицинского университета.
Korovin A.Ja. - Doctor of medical sciences, professor, the head of chair of
faculty surgery of the Kuban state medical university,
e-mail: kuman52@mail.ru
Andreeva M.B. - Candidate of medical sciences, assistant of professor of chair of
faculty surgery of the Kuban state medical university,
e-mail: mba555@mail.ru
Trifanov N.A. – clinical resident of chair of faculty surgery of the Kuban state
medical university.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Баешко А.А. Острые нарушения брыжеечного кровообращения
— этиология, факторы риска, распространенность // Ангиология и
сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10, №4. - С. 99 - 113.
2.
Баешко А.А.,
Климук С.А., Юшкевич В.А.
Причина и
особенности поражений кишечника и его сосудов при остром нарушении
брыжеечного кровообращения // Хирургия. – 2005. - № 4.- С. 57–63.
3.
Давыдов
Ю.А.
Инфаркт
кишечника
и
хроническая
мезентериальная ишемия М:, Медицина, 1997 - 148с.
4.
Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // CONSILIUM-
MEDICUM. -2003. - Т.5, №6. - С. 337 - 341.
5.
Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника М:, Медицина,
1989 - 304с.
6.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит.
/Практическое руководство/. - М:, Литтера, 2006. -208 с.
7.
Савельев
В.С.,
Спиридонов
И.В.
Острые
нарушения
мезентериального кровообращения М:, Медицина, 1979 – 232с.
8.
Шугаев А.И., Вовк А.В. Острые нарушения артериального
мезентериального кровообращения // Вестник хирургии.- 2005 - Т.164, №4.С.112-115.
9.
Alhan E., Usta A., Çekiç A., Saglam K., Türkyılmaz S., Cinel A.
A. Study on 107 patients with acute mesenteric ischemia over 30 years. Int J Surg.
2012;10(9):510-3.
10.
Bjorek M., Acosta S., lindber F., et al. Revascularization of the
superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion. Br J Surg 2002;
89:923–927
11.
Duber C., Wustner M., Diehl S.J., Post S. Emergency diagnostic
imaging in mesenteric ischemia Chirurg. 2003 May; 74(5):399-406.
12.
Edwards M.S., Cherr G.S., Craven T.E., et al. Acute occlusive
mesenteric ischemia: surgical management and outcomes. Ann Vasc Surg 2003;
17:72–79
13.
Freisclag J.T., Faroog M.M., Towne J.B. Mesenteric ischemia.
Vascular Surgery, 2003; 73: 875–86.
14.
Kirkpatrick I.D., Kroeker M.A., Greenberg H.M. Biphasic CT
with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:
initial experience. Chirurg. 2007 Feb; 119(2):225-229.
15.
Park W.M, Gloviczki Р., Cherry K.J., et al. Contemporary
management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. J Vasc
Surg 2002; 35:445–452
Treatment of patients with асute arterial mesenteric
ischemia with intestine infarction and peritonitis
A.Ja. Korovin, M.B. Andreeva, N.A. Trifanov
Chair of faculty surgery of the Kuban state medical university
Summary: The article analyzes 118 cases of
acute occlusion mesenteric
ischemia with decompensation of blood flow (the stage of infarction and
peritonitis). The study included cases of arterial obstruction of the trunk of
the superior mesenteric artery. All the patients underwent bowel resection, in 103
cases (87,3%) combined with the restoration of blood flow in the superior
mesenteric artery. Obstructive resection of the small bowel with programmed
relaparotomy more promising format abdominal phase of the operation
in acute mesenteric arterial obstruction in of infarction and peritonitis.
Key words: embolism, thrombosis of the superior mesenteric artery, acute
intestinal ischemia, bowel infarction, peritonitis.
Таблица 1
Виды первичных оперативных вмешательств на кишечнике
Группа 1
Вид операции
Протяженные
резекции
тонкой
Абс.
n=72
7
Группа 2
9,7
Абс.
n=46
3
6,5
2
2,8
3
6,5
34
47,2
24
52,2
29
40,3
16
34,8
%
%
кишки
Резекции 2/3 тонкой кишки
Резекции подвздошной кишки+
правосторонняя гемиколэктомия
Резекции 2/3 тонкой кишки +
правосторонняя гемиколэктомия
Таблица 2
Интраоперационная картина брюшной полости на этапах реопераций
Результаты ревизии
Релапаротомии
брюшной
I
II
полости
Ретромбоз ствола ВБА
III
Группы больных
1
2
1
2
1
2
4
3
0
0
0
0
35
24
13
12
5
2
5
2
Некроз кишки в зоне
обструкции или
анастомоза
Характер экссудата:
• фибринозногнойный
• кишечное
содержимое
14
21
8
10
21
6
7
2
Объѐм экссудата:
<300 мл
>300 мл
8
27
19
6
13
12
5
8
35
27
13
12
5
8
6
12
5
8
Наличие фибрина:
• плотные наслоения
• рыхлые
Признаки паралитического илеуса:
• инфильтрация стенки
тонкой кишки:
а) умеренно выражена –
2–2,5 мм (гастростаз и
потери из кишки –
1200–1500 мл)
б) резко выражена –
2,5–3,5 мм (гастростаз и
потери из кишки –
1600–2200 мл)
Мангеймский ИП
Индекс БП
Примечание: * - р<0,05
17
18
33
27
29,7
7
32,3*
28,9
33,6
25,0*
22,6
17,4
22,4*
18,2
20,6
12,8*
Таблица 3
Оценка тяжести состояния больных по этапам реопераций
Релапаротомии
Показатель
I
II
1 группа 2 группа 1 группа
III
2 группа
1 группа
2 группа
Число
больных
35
27
13
12
5
8
Временной
интервал
52,3
39
40,2
36,2
24,4±2,9 21,2± 2,1
17,2±2,1
36,8
36,1
(час)
APACHE II 24,6±3.2
SOFA
10,1±1,2
Примечание: * - р<0,05
9,9±1,2
9,6±1,2
8,6±1,1
19,3±2,2* 14,3±1,8*
8,8±1,1
7,8±1,1