Скользящая паховая грыжа

Хирургическое лечение
паховых грыж по данным
Кушнаренковской ЦРБ. Виды
.
пластики, применяемые при
.
них и их результаты.
Кушнаренково 2012
Актуальность
Введение.
По данным литературы, операции по поводу
паховых грыж составляют 10-12 % объема работы
хирургических стационаров. Рецидивы после
хирургического лечения выявляются у 15-43,6 %
больных и зависят как от общих причин (возраст,
характер трудовой деятельности, наличие
сопутствующих заболеваний), так и от способа
укрепления пахового канала.
Актуальность
 Любая операция по поводу паховой грыжи
является сложным вмешательством, при котором
имеется реальная опасность ранения сосудов и
нервов, внутренних органов, сдавления
семенного канатика после завершения пластики в
глубоком или поверхностном паховом кольце с
развитием необратимых ишемических изменений
яичка. Непростая задача выбора из более чем
400 известных способов пластики наиболее
адекватного, актуальна в данной ситуации.
Грыжей живота называют выхождение покрытых брюшиной
внутренних органов через естественные или искусственные
отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под
наружные покровы тела или в другую полость.
Обязательными компонентами истинной грыжи являются:
 1) грыжевые ворота;
 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины;
 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной
полости;
Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в
париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной)
называют эвентрацией .
 Грыжевые ворота — естественное или искусственное отверстие в
мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном
футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.
 Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины,
выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье —
начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в
канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть,
находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть
мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.
 Грыжевое содержимое – внутренние органы находящиеся в полости
грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в
грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные
органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка. Грыжевое
содержимое может полностью вправляться в брюшную полость
(вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться
(невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах
(ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от
невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой
непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита.
Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди
больных с паховыми грыжами на долю мужчин
приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают
врожденными и приобретенными.
Эмбриологические сведения.
С III месяца внутриутробного развития зародыша
мужского пола начинается процесс опускания яичек. В
области внутреннего пахового кольца образуется
выпячивание пристеночной брюшины, формируется
влагалищный отросток. В последующие месяцы
внутриутробного развития происходит дальнейшее
выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К
концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку.
К моменту рождения ребенка яички находятся в
мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает.
При незаращении его образуется врожденная паховая
грыжа.
Анатомия паховой области.
При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно
увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения
грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она
проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1 — 1 , 5 см выше
нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у
мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал
проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У
мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образованы:
1)передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота;
2)нижняя — паховой связкой;
3) задняя — поперечной фасцией живота;
4) верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками
апоневроза наружной косой мышцы живота. Величина наружного отверстия пахового
канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1 , 2 — 3 см. У женщин наружное
отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки,
подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и
величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка,
сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны —
наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную,
веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка
свидетельствует о слабости паховой области.
На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно
загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку
семенного канатика и яичка.
Врожденные паховые грыжи.
Если влагалищный отросток брюшины остается
полностью незаращенным, то его полость свободно
сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем
формируется врожденная паховая грыжа, при которой
влагалищный отросток является грыжевым мешком.
Врожденные паховые грыжи составляют основную массу
грыж у детей (90%), но они бывают и у взрослых (около
10—12%).
Различают косую и прямую паховую грыжу.
Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямаячерез внутреннюю. Различают
канальную форму грыж,
когда дно грыжевого мешка
доходит до наружного отверстия пахового
канала, канатиковую формукогда грыжа выйдя через наружное
отверстие пахового канала
располагается на различной
высоте среди элементов семенного
канатика, и пахово-мошоночную формупри котором грыжа спускается в мошонку,
растягивая ее.
Скользящие паховые грыжи образуются в том случае,
когда одной из стенок грыжевого мешка является
орган, частично покрытый брюшиной, например
мочевой пузырь, слепая или восходящая ободочная
кишка. Скользящие паховые грыжи составляют 1-1,5%
всех паховых грыж. Они возникают в результате
механического стягивания брюшиной грыжевого
мешка и прилежащих к ней сегментов кишки или
мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
Необходимо знать анатомические особенности
скользящей грыжи, чтобы во время операции не
вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или
стенку мочевого пузыря.
Скользящая
паховая
грыжа
1)
Кишка
2) Брюшина
3) Грыжевые
ворота
4) Грыжевой
мешок
5) Оболочки
грыжи
6) Содержимое
грыжевого
мешка
 1)анамнез: внезапное возникновение грыжи при
физическом напряжении или постепенное ее
развитие;
 2)объективно: появление выпячивания при
натуживании в вертикальном положении тела и
вправление в горизонтальном положении.
 3)субъективно: боли в области грыжи, в животе,
чувство неудобства при ходьбе.
 Пальцевое исследование наружного отверстия
пахового канала у мужчин в горизонтальном
положении (при ослаблении задней стенки
пахового канала можно свободно завести кончик
пальца за горизонтальную ветвь лонной кости,
симптом кашлевого толчка).
 Осмотр и пальпация у женщин.
 УЗИ грыжевого содержимого.
 Ирригоскопия для диагностики скользящих грыж.
Основным методом лечения паховых грыж является
хирургический метод. Главная цель операциипластика пахового канала.
Операцию проводят по этапам:
1) Формирование доступа к паховому каналу (косой
разрез параллельно и выше паховой связке от
передней-верхней ости подвздошной кости до
симфиза).
2) Выделение и удаление грыжевого мешка.
3) Ушивание глубокого пахового кольца до
нормальных размеров (0,6-0,8 см).
4) Пластика пахового канала.
 1) способ Постемпского заключается в полной ликвидации
пахового канала с совершенно новым направлением. Край
влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным
сухожилием внутренней косой и поперечной мышц
подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут
апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
мышцами живота подшивают к паховой связке позади
семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы, проведенной под семенным канатиком,
фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь
образованный «паховый канал» с семенным канатиком
должен проходить через весь мышечно-апоневротический
слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом
направлении сзади наперед и изнутри кнаружи, так чтобы его
внутреннее и наружное отверстие не оказывались против
друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над
ним сшивают ПЖК и кожу.
 2) способ Жирара- Спакукоцкого- метод
укрепления передней стенки пахового канала.
Метод подразумевает подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с
внутренней косой и поперечной мышцами к паховой
связке над семенным канатиком. Соединенные края
сшивают швом Кимбаровского.
 3) способ Лихтенштейна является более
перспективным методом аллопластики пахового
канала. Основной принцип пластики- сшивание
тканей без натяжения. После удаления грыжевого
мешка на всем протяжении отсепаровывают от
окружающих тканей семенной канатик. Далее берут
полипропиленовую сетку размерами 8×6 см,
укладывают сетку под семенной канатик и фиксируют
непрерывным швом вначале к латеральному краю
прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости.
Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и
пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее
внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки
подшивают к внутренней косой и поперечной
мышцам. Частота рецидивов грыж по данным автора
этой методики составляет не более 0,2 %.
 4) способ Бассини предусматривает укрепление
задней стенки пахового канала.
После удаления грыжевого мешка
семенной канатик отодвигают в
сторону и под ним подшивают
нижний край внутренней косой и
поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к
паховой связке. Семенной
канатик укладывают на
образованную мышечную стенку
Факторы риска рецидивов грыж
 Ведущим фактором риска рецидива паховой
грыжи является выбор неадекватного метода
пластики без учета особенностей структурноморфологического строения пахового канала,
сшивание неоднородных тканей с их натяжением.
 Пластика «без натяжения» по Лихтенштейну
стала заметно вытеснять другие операции в
связи низкой частотой рецидивов (0,1 %-1%),
простотой выполнения, сокращением сроков
пребывания больных в стационаре. Этот метод
стал самым распространенным среди хирургов.
Материал и методы.
 Нами проведено изучение результатов
хирургического лечения паховых грыж с целью
выявления видов применяемой пластики, их
результатов и видов рецидива.
 С 2009- 2012 гг. в Кушнаренковской ЦРБ
оперировано 96 больных с паховыми грыжами, из
которых больные с косыми паховыми грыжами
составили 53 ( 55,2%), с прямыми – 31 (32,3%),
рецидивными- 12 (12,5%). Средний возраст
мужчин составил 59 лет, женщин - 62 года. Всего
мужчин было 83,3 %, женщин -16,7 %.
Виды пластик при паховых грыжах
Были выполнены следующие способы пластики
пахового канала:
 По Постемпскому -46 операций (47,4%);
 По Бассини – 5 (5,15%);
 По Лихтенштейну - 20 (20,6%);
 По Жирару- Спасокукоцкому – 22 (22,9%);
Характер пластики выяснить не удалось – 3
(3,125%).
Лечение рецидивных паховых грыж
(за данный период оперировано 12 больных с
рецидивными паховыми грыжами)
 У 9 ( 9,08%) больных с рецидивными паховыми
грыжами ранее была произведена пластика передней
стенки пахового канала , у 3 (3,09%) – задней стенки.
 Рецидив до 1 года с момента первой операции был у 3
(3,125%) больных, в сроки от 1 года до 2х лет- у
9(9,375%) больных.
 Из данные больных 5 (5,29%) ранее были
оперированы в нашей районной больнице, 7 (7,4%)- в
других лечебных учреждениях.
Результаты и обсуждение
причин рецидивов по нашим данным
Анализ причин рецидивов и данные операционных находок
позволили нам выделить три вида рецидивов паховой грыжи с
учетом локализации, характера тканей пахового канала. Всё это
может указать на допущенные технические ошибки при
первичной операции.
 1. Грыжевой мешок находится рядом с местом выхода
семенного канатика из брюшной полости через глубокое
паховое кольцо. Такой рецидив отмечен при пластике по
Бассини и Постемпскому. Причина заключалась в
недостаточном ушивании тканей вокруг семенного канатика в
проекции внутреннего пахового кольца. Такой вид рецидива
наблюдался у 3 (3,09%) больных.
 Профилактика заключается в достаточно плотном ушивании
тканей вокруг места выхода семенного канатика из брюшной
полости, а также ушивание краёв рассеченного апоневроза
вокруг семенного канатика.
Результаты и обсуждение
причин рецидивов по нашим данным

2. Грыжевой мешок выходит через наружное
отверстие пахового канала после пластики
передней его стенки. Такой вид рецидива
наблюдался у 6 ( 6,09) больных, которым была
выполнена пластика по ЖираруСпасокукоцкому. У 3 (3,02%) больных рецидив
наблюдался после операций по поводу прямой
паховой грыжи в результате недостаточного
подшивания апоневроза наружной косой
мышцы живота к лонному бугорку при пластике
по Постемпскому.
Результаты и обсуждение
причин рецидивов по нашим данным


3. Грыжевой мешок занимает всю заднюю стенку
пахового канала, которая полностью разрушена.
Данный вид рецидива имел место у 2 (2,2%)
пациентов после пластики по Постемпски и
Жирару-Спасокукоцкому. У всех больных
отмечалось разволокнение апоневроза наружной
косой мышцы живота. Пластика проводилась без
применения аллопластических или синтетических
материалов.
Причину рецидива выяснить не удалось -1 (1,03).
Результаты
грыжесечений 96 больных в нашей ЦРБ
 Наибольшее число рецидивов паховой грыжи
возникло после пластики передней стенки
пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому – 9
(9,08%);.
 1(1,03%) рецидив возник после пластики по
Бассини.
 2 (2,06%) рецидива отмечено после пластики
пахового канала по Постемпскому.
 Полипропиленовая сетка использована для
пластики пахового канала у 20 (20,6%) больных, у
которых рецидивов не выявлено.
Заключение
 Таким образом, основными причинами рецидивов
паховой грыжи являются пластика передней стенки
пахового канала, натяжение сшиваемых тканей,
сшивание неоднородных тканей, возрастные
изменения последних.
 Профилактика рецидива состоит в выполнении
пластики задней стенки пахового канала, в
адекватном выборе способа, использовании
эксплантатов.
Спасибо за внимание!