Несвоевременное хирургическое лечение,
реклама
Казанский медицинский журнал. 2009 г., том 90, № 1 УДК 616.717.4–001.5–06:616.833.37–089.84 ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛУЧЕВОГО НЕРВА В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕЛОМОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Андрей Алексеевич Богов, Михаил Викторович Васильев, Илюся Гадилевна Ханнанова Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (директор — Р.Я. Хабибьянов), г. Казань, e-mail: vto@bancorp.ru Реферат Больным с повреждением лучевого нерва, сочетающимся с переломами плечевой кости, производилось оперативное вмешательство на нервном стволе с целью восстановления утраченной функции. При отсутствии анатомической непрерывности ствола лучевого нерва выполнялся эндоневролиз, при наличии дефекта менее 3 см — нейрорафия, от 5 до 7 см — неваскуляризированная аутонервная пластика, при дефекте нерва более 7 см — васкуляризированная аутонервная пластика. Наилучшие результаты были достигнуты при нейрорафии или аутонервной пластике лучевого нерва на сроках от 1 до 6 месяцев с момента травмы. Ключевые слова: перелом плечевой кости, пластика лучевого нерва, хирургическое лечение. Переломы плечевой кости среди всех травм опорно-двигательного аппарата встречаются у 2,7 — 3% пациентов, из них повреждения лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости — от 2 до 10% случаев [5]. Однако именно эта категория больных нуждается в длительном лечении, нередко завершающемся инвалидизацией. Число неблагоприятных исходов лечения превышает, по некоторым данным, 20% [3]. Анатомо-топографические особенности лучевого нерва в средней трети плеча, его расположение в спиральной борозде и плотное прилегание к кости нередко обусловливают его повреждение при переломах диафиза плечевой кости [6]. Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке тяжести его повреждения [1, 2]. Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводят к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. 12 Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение приводят к неудовлетворительным результатам лечения и длительной стойкой потере трудоспособности [4]. Все это указывает на актуальность проблемы и ее социально-экономическую значимость. Целью настоящего исследования являлся анализ допущенных ошибок и осложнений в процессе лечения больных с переломами плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва и их предупреждение. В отделении микрохирургии с 2000 по 2008 г. на лечении находились 45 больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости. Сроки обращения больных варьировали от одного месяца до 2,5 лет с момента получения травмы. В травматологических отделениях медицинских учреждений 39 больным ранее был выполнен тот или иной вид остеосинтеза перелома плечевой кости. Одному пациенту производилось скелетное вытяжение, 5 — гипсовая иммобилизация. У всех пациентов имела место клиника повреждения лучевого нерва. Отсутствие положительной динамики восстановления функции лучевого нерва явилось причиной направления пациентов для дальнейшего лечения в нашу клинику. При поступлении больным проводился комплекс клинических, рентгенологических и электрофизиологических методов исследований. Основным методом инструментальной диагностики была электронейромиография, позволившая определить характер и степень повреждения лучевого нерва. Снижение амплитуды максимального М-ответа свидетельствовало об аксональном типе повреждения, а снижение Казанский медицинский журнал. 2009 г., том 90, № 1 скорости распространения возбуждения (СРВ) — о демиелинизирующем типе повреждения. Сопоставление полученных электромиографических данных с клиническими позволило определить показания к оперативному лечению и выбрать адекватный метод. Нередко из-за ошибок в диагностике, малой оснащенности необходимым медицинским оборудованием, недостаточной осведомленности врачей-травматологов о тактике лечения перелома плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва оперативные вмешательства на нерве своевременно не производятся. Не назначается адекватная консервативная терапия, не уделяется должного внимания методам улучшения кровоснабжения, микроциркуляции, трофики денервированных тканей. С позиции профилактики неврологических расстройств у больных данной категории не выработано определенных показаний к выбору оптимального метода (вида) остеосинтеза. Недостаточная компетентность в вопросе топографии лучевого нерва на плече и отсутствие профессионализма при работе на периферическом нерве являются причиной ятрогенного пареза и паралича лучевого нерва. Необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводит к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Данные клинического обследования показали, что 5 (11,1%) пациентов не могли точно назвать время наступления нарушения функции разгибания кисти, у 21 (46,6%) повреждение нерва было отмечено в момент травмы. В 10 (22,2%) случаях клиника неврита развилась сразу после ранее проведенного оперативного вмешательства, и в 9 (20%) имело место прогрессирование симптомов неврита лучевого нерва в отдаленном послеоперационном периоде после того или иного вида остеосинтеза. Консервативное лечение проводилось 7 пациентам с пролеченным ранее переломом плечевой кости. Остальные пациенты были прооперированы. При проведении ранее остеосинтеза перелома плечевой кости накостной пластиной имело место повреждение лучевого нерва без нарушения непрерывности, в частности компрессия рубцами — у 14, с нарушением анатомической непрерывности, а именно без дефекта или при его наличии до 3,5 см — у 2, от 5 до 7 см — у 2, более 7 см — у 3, при выполнении ЧКОС аппаратом Илизарова — то же соответственно у 11, 0, 2, 2. У 4 пациентов, леченных с использованием аппарата Илизарова, нерв был поврежден спицей или стержнем, что потребовало перемонтажа аппарата внешней фиксации. У 4 пациентов обнаружены признаки несросшегося перелома или ложного сустава плечевой кости, что явилось показанием к удалению накостной пластины и наложению аппарата Илизарова. У 3 больных ревизия лучевого нерва выявила нарушение его анатомической целостности, причем у 2 — полное повреждение нерва накостной пластиной. У 4 пациентов при ревизии имело место частичное сдавление нерва пластиной, с последующим развитием клиники неврита сразу же после остеосинтеза. У 9 больных наблюдалось прогрессирование симптомов неврита лучевого нерва в отдаленном послеоперационном периоде. Ревизия показала следующую картину: у 8 человек нерв был вовлечен в рубцовый процесс или спаян с костной мозолью, располагался рядом с пластиной и не был прикрыт мышцами, и у одного нерв прилегал к пластине на большом протяжении, причем контактирующая с пластиной поверхность нерва была окрашена в темный цвет (признак металлоза). Эти осложнения в отдаленном послеоперационном периоде были связаны с нарушением техники проведения оперативных манипуляций на нервном стволе. Всем больным производилось оперативное вмешательство на нервном стволе с целью восстановления утраченной функции. При отсутствии анатомической непрерывности ствола лучевого нерва в 25 случаях выполняли эндоневролиз, причем у 14 из них для остеосинтеза плечевой кости ранее применялся остеосинтез накостной пластиной, а у 11 — ЧКОС в аппарате Илизарова. При наличии дефекта менее 3 см в 11 наблюдениях выполнялась нейрорафия лучевого нерва, от 5 до 7 см — неваскуляризированная аутонервная пластика, 13 Казанский медицинский журнал. 2009 г., том 90, № 1 более 7 см — васкуляризированная аутонервная пластика. При большом дефекте нерва (свыше 12 см) или при наличии выраженного денервационного процесса реконструктивные операции на нервном стволе нецелесообразны и показана мышечно-сухожильная пластика по Грину. В послеоперационном периоде динамику реиннервации контролировали клинически и электрофизиологически. Характеристика видов оперативного лечения, проведенного на различных сроках со дня получения травмы, отражена в таблице. шем выполнялась мышечно-сухожильная пластика по Грину. По нашему мнению, тактика лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости должна заключаться в следующем: 1) при переломе плечевой кости и тракционном повреждении лучевого нерва консервативная терапия допустима на сроках до 2–3 месяцев, отсутствие положительной динамики является показанием к операционной ревизии лучевого нерва; 2) открытый остеосинтез при переломе плечевой кости необходимо выполнять с Виды оперативного лечения, использованные на различных сроках со дня травмы Сроки оперативного лечения, мес до 1 1–3 3–6 6–9 9–12 >12 Всего операций Невролиз 1 3 14 3 3 1 25 Шов нерва 3 4 4 Аутонервная пластика 2 3 2 2 6 10 20 5 Виды оперативного лечения Всего Только 6 пациентов были прооперированы на сроках до одного месяца, большинство из них перенесли операцию на сроках от 3 до 6 месяцев, что не могло не отразиться на результатах лечения. Эффективность лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости изучалась на отдаленных сроках у 39 пациентов по данным электронейромиографии и восстановлению функции мышц по системе М0-М5. Наилучшие результаты были получены у пациентов после нейрорафии или аутонервной пластики лучевого нерва на сроках от 1 до 6 месяцев с момента травмы. У больных этой группы восстановление функции до степени М4-М5 было достигнуто в 82,3% случаев. В 17,7% случаев функция мышц восстановилась до М3. После выполнения эндоневролиза лучевого нерва результаты лечения больных были значительно хуже. Восстановление функции до степени М3-М4 получено в 40,9% случаев, М0-М2 — в 59,1%. Причиной этого мы считаем позднее обращение пациентов, повреждение нерва на большом протяжении вследствие его тракционного повреждения или сдавления нерва накостной пластиной. Пациентам с отсутствием положительного результата после оперативного вмешательства на нервном стволе в дальней14 11 9 3 1 45 выделением и ревизией лучевого нерва; 3) при закрытом остеосинтезе (проведение стержней и спиц) необходимо учитывать топографию лучевого нерва на плече во избежание его ятрогенных повреждений; 4) отсутствие условий и профессиональных навыков оперативного вмешательства на периферических нервах у врача-травматолога при лечении больных с переломом плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва требует направления больного в специализированное отделение на ранних сроках. Таким образом, оценивая результаты лечения пациентов с переломами плечевой кости, сочетанными с повреждением лучевого нерва, мы пришли к выводу, что ошибками при лечении данной категории больных являются выполнение остеосинтеза без ревизии лучевого нерва; позднее направление пациентов в специализированное отделение; интраоперационные ятрогенные повреждения лучевого нерва вследствие технически неправильной установки накостной пластины или проведения стержня (42%). Ошибки, допущенные при выполнении лечебных манипуляций, оперативных пособий, неполноценное лечение в реабилитационном периоде, диагностические ошибки, связанные с недооценкой тяжести пов- Казанский медицинский журнал. 2009 г., том 90, № 1 реждения, включающие несвоевременное неадекватное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, приводят к тяжелым осложнениям, удлиняют сроки нетрудоспособности, ухудшают прогноз и увеличивают процент инвалидности. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами плечевой кости, сочетанными с повреждением лучевого нерва, позволил выработать оптимальную тактику лечения и улучшить результаты восстановления утраченной функции у данной сложной категории больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Афанасьев Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. –М., 2004.–139 с. 2. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение поврежденных нервов при различных травмах конечностей. — Кишинев, 1988.–181 с. 3. Маматхожаев А.Н. Комплексное хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1994. 4.Чистиченко С.А. Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 23 c. 5. Barton N.J. Radial nerve lesions// Hand. — 1973. — Vol. 3. — P. 200–209. 6. Ring D., Chin K., Jupiter J.B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures // J. Hand Surg.– 2004.– Vol.29. — P.144–147. Поступила 16.06.08. MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH RADIAL NERVE DAMAGE IN COMBINATION WITH BROKEN HUMERUS A.A. Bogov, M.V. Vasil’ev, I.G. Hannanova Summary In patients with radial nerve injury, combined with fractures of the humerus, surgical treatment was performed on the nerve trunk in order to restore lost functions. In the absence of anatomical continuity of the radial nerve trunk, performed was endoneurolysis, if there was a defect of less than 3 cm — nerve-raffia, a defect from 5 to 7 cm - unvascularized autonerve plastic, with a defect of the nerve of 7 cm — vascularized autonerve plastic. The best results were achieved with nerve-raffia or autonerve plastic of the radial nerve during a period of 1 to 6 months from the time of injury. УДК 616.833:611.83:615.844.4 ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ ПО НЕРВАМ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ Ирина Анатольевна Меньщикова, Галина Анатольевна Степанова Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий (ген. директор — проф. В.И. Шевцов), г. Курган, e-mail: iamen@mail.ru Реферат Проанализированы результаты применения внутритканевой электростимуляции у 63 больных с посттравматическими поражениями нервов плечевого сплетения в возрасте от 21 до 77 лет. Положительные результаты лечения в группе с использованием внутритканевой электростимуляции были получены в 95% случаев. Средние сроки временной утраты трудоспособности в основной группе составили 98,3±27 дней, в контрольной — 145±28. Ключевые слова: плечевое сплетение, нарушения проводимости, внутритканевая электростимуляция. Травматические повреждения периферических нервов являются наиболее частыми причинами тяжелых расстройств нейромоторных функций [3]. Несмотря на то что в структуре травм конечности повреждения периферических нервов в мирное время не превышают 6%, по потере трудоспособности они занимают первое место [5, 6]. Степень восстановления функций нервов остается низкой, а сроки лечения — длительными, поэтому во всем мире продолжается поиск средств усиления и оптимизации регенерации нерва. Одним из эффективных методов восстановления проводимости по двигательным волокнам периферических нервов является электротерапия. Её применение в раннем послеоперационном периоде способствует ранней инициации регенераторного ответа моторных нейронов и упорядоченной регенерации афферентов [8, 10]. Однако накожная электростимуляция не 15
