Клинические особенности острых алкогольных галлюцинозов в
реклама
На правах рукописи НЕМКОВА Татьяна Ивановна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ АЛКОГОЛЬНЫХ ГАЛЛЮЦИНОЗОВ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гофман Александр Генрихович Официальные оппоненты: Малин Дмитрий Иванович доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития РФ ведущий научный сотрудник отделения психофармакотерапии Дубницкая Этери Брониславовна доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НЦПЗ» РАМН главный научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Ведущая организация: ФГБУ«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «11» апреля 2012 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.44.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Автореферат разослан «10» марта 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.В. Довженко 3 Общая характеристика работы Актуальность исследования Актуальность исследования определяется широкой распространенностью алкоголизма, которая, по данным ВОЗ, составляет 1,7% населения. В России, по данным учета наркологических диспансеров, она составляет более 1,5%, при этом в последние годы отмечается увеличение числа больных алкогольной зависимостью. Одним из наиболее неблагоприятных проявлений хронического алкоголизма являются острые алкогольные психозы–психотические состояния, требующие неотложной госпитализации и интенсивной терапии. Среди алкогольных психозов наиболее часто встречаются алкогольные делирии и острые алкогольные галлюцинозы. Ежегодная регистрация числа алкогольных психозов, по данным психиатрических и наркологических стационаров, позволяет выявить основные тенденции их динамики. В 1984 году в России число возникших алкогольных психозов составляло 68 на 100 тысяч человек населения. В связи с сокращением продажи спиртных напитков количество их начало быстро уменьшаться: в 1985 г. – 45, в 1986 г. – 22, в 1987 г. – 19, в 1988 г. – 18,5 на 100 тысяч человек населения. С увеличением продажи спиртных напитков количество алкогольных психозов начало стремительно увеличиваться: в 1989 г. – 26, в 1990 г. – 30, в 1992 г. – 41, в 1993 г. – 83, в 1994 г. – 113,5. Затем количество алкогольных психозов начало уменьшаться: в 1995 г. – 106,7, в 1996 г. – 92,2, в 1997 г. – 74,6, в 1998 г. – 67,7. С 1999 года снова начался рост числа алкогольных психозов: в 1999 г. – 79,2, в 2000 – 99,7, в 2003 – 122,6, в 2006 – 105,35, в 2008 – 99,29. Несмотря на некоторое снижение за последние 5 лет частоты возникновения острых алкогольных психозов, уровень заболеваемости этими психотическими состояниями остается весьма высоким. Отмечается не только частота регистрации впервые возникающих галлюцинозов, но и изменение числа больных алкоголизмом по отношению к числу больных, перенесших алкогольные психозы. Высоким остается уровень госпитализации больных острыми алкогольными психозами, как первичными, так и повторными. Достаточно высокой остается летальность больных алкоголизмом и алкогольными психозами. Так, в 1990 г. она составляла 13,2 (на 1000 выбывших), а в 2003 – 18,4. Известно, что в зависимости от частоты возникновения алкогольных психозов изменяется удельный вес различных видов психотических состояний (А.Г. Гофман, А.З. Шамота, 1994, 1995 гг.). Соотношение галлюцинозов, являющихся вторыми по частоте 4 алкогольными психозами, и делириев также не остается постоянным. По данным Т.И. Нижниченко и В.П. Гончаренко (1981 г.), с 1975 по 1979 гг. их соотношение с 2,39:1 увеличилось до 4,85:1, а среди мужчин в возрасте от 30 до 39 лет–с 3:1 до 6,3:1. Патоморфоз алкогольных галлюцинозов проявляется в изменении клинической картины психозов и частоты возникновения различных их вариантов. Клинико- психопатологическое изучение острых алкогольных галлюцинозов имеет большое значение как для теоретической, так и для практической психиатрии. Вопрос о нозологической принадлежности алкогольных галлюцинозов всегда являлся центральным и по–разному решался на разных этапах развития психиатрии. Марсель, Нассе, Вернике, Крепелин и другие авторы позапрошлого века не сомневались в токсической природе алкогольных галлюцинозов, хотя и отмечали возможность неблагоприятного исхода заболевания с развитием слабоумия. Маньян писал о роли дегенерации, а Е. Блейлер и его сотрудники придавали особое значение лежащей, якобы, в основе галлюциноза шизофрении или шизофреническому предрасположению. Лишь после исследований Бенедетти, Виктора и Хопа, Виктора, Хопа и Адамса большинство зарубежных психиатров стало склоняться к признанию экзогенно – органической природы алкогольных галлюцинозов. В отечественной литературе всегда преобладала точка зрения об экзогенной природе острых алкогольных галлюцинозов. Клинические особенности острых алкогольных галлюцинозов получили наиболее полное освещение в работах Вернике, Крепелина, Бонгеффера, Режи, Виктора и Хопа, М. Сойка, В. Милласа, К. Хазена. Из отечественных психиатров наибольший вклад в изучение алкогольных галлюцинозов внесли В. М. Бехтерев, П. Б. Ганнушкин, С. Г. Жислин, И. В. Стрельчук, Х. А. Гасанов, А. Г. Гофман. За последние 40 лет патоморфоз алкогольных галлюцинозов систематически не изучался. Не оценивалась также эффективность применения современных антипсихотических препаратов в качестве медикаментов, купирующих алкогольные галлюцинозы. Существуют лишь описания отдельных случаев применения атипичных нейролептиков для купирования алкогольных галлюцинозов (Soyka et al, 1997; Millas, Haasen, 2007). Цель исследования – установление клинических алкогольных галлюцинозов в современных условиях. особенностей острых 5 Задачи исследования: 1. Установить проявления патоморфоза алкогольных галлюцинозов (описать особенности возникновения, течения, частоты встречаемости различных вариантов, психопатологической и неврологической симптоматики). 2. Сравнить полученные данные с результатами ранее выполненных исследований. 3. Оценить эффективность рисперидона, оланзапина и галоперидола в качестве средств для купирования алкогольных галлюцинозов (длительность существования психотической симптоматики, длительность постпсихотической астении). 4. Установить оптимальную длительность лечения больных острыми алкогольными галлюцинозами. Научная новизна работы Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на достаточном по объему клинически репрезентативном материале изучены проявления патоморфоза острых алкогольных галлюцинозов, выделены особенности дебюта, различные варианты развернутой стадии острого алкогольного галлюциноза и описаны их клинические особенности, определена частота встречаемости, длительность вариантов острого алкогольного галлюциноза и постпсихотического астенического синдрома, оценены гендерные особенности острых алкогольных галлюцинозов, изучены мыслительная, когнитивная, аффективная, сенсорно–перцептивной сферы и самооценка больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз, высказано предположение о причинах возникновения острых алкогольных галлюцинозов, проведено сравнение современных антипсихотических препаратов в качестве средств купирования острых алкогольных галлюцинозов, установлен наиболее эффективный антипсихотик и оптимальная длительность лечения больных. Практическая значимость Практическая значимость исследования определяется его клинической направленностью. Результаты работы могут быть положены в основу совершенствования диагностики острых алкогольных галлюцинозов, повышению точности их клиникопсихопатологической оценки, а также совершенствования методов терапии с применением как традиционных, так и атипичных антипсихотиков. В то же время результаты диссертационного исследования могут быть использованы при разработке программ по охране и укреплению общественного психического здоровья, при 6 организации региональной системы профилактики алкогольной зависимости, при разработке научно – образовательных программ в области психиатрии и наркологии. Реализация и внедрение результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность врачей ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития и Московской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина. Публикация и апробация работы Диссертация апробирована на совместном заседании отделения психических расстройств, осложненных патологическими видами зависимости, отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения психиатрической эндокринологии, отделения стрессовых расстройств и проблемной комиссии «Клиникопатогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России от 08.02.2012 г. Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, в том числе 3 статьи – в изданиях, рекомендованных ВАК России. Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, краткой характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций, приложения. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 4 графика, 46 таблиц, список литературы из 187 источников (из них 110 –отечественных и 77 – иностранных). Основные положения, выносимые на защиту: 1. Патоморфоз острого алкогольного галлюциноза выражается в следующем: уменьшилась длительность ОАГ, абортивный алкогольный галлюциноз возникает чаще, чем типичный ОАГ; соотношение возникавших ранее галлюцинозов и делириев составляет 2,6:1 (раньше – 20,2:1), лишь у части больных диагностируются начальные проявления 3 стадии алкоголизма, клиника ОАГ у мужчин и женщин стала почти идентичной по длительности психоза и его структуре. 7 2. Особенностью начальной стадии ОАГ является отсутствие множественности голосов, их нейтральное содержание, возникновение аффектов удивления, недоумения; поведение определяется тематикой галлюциноза. 3. Первым по частоте встречаемости является абортивный ОАГ, который отличается кратковременностью, отсутствием интенсивного галлюцинаторного наплыва и стойкой бредовой трактовки. Вторым по частоте встречаемости является типичный ОАГ. 4. Преморбидные особенности мужчин и женщин, перенесших ОАГ, ничем существенным не различаются. Клиника острого алкогольного галлюциноза у мужчин и женщин идентична. 5. Наиболее эффективным антипсихотиком в качестве средства купирования ОАГ является парентерально вводимый галоперидол. Материал и методы исследования Большая часть больных (98 человек) наблюдалась в общепсихиатрических острых мужских и женских отделениях Московской городской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, меньшая часть (2 человека)–в отделении психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости (руководитель – профессор А.Г.Гофман) ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России. Всего обследовано 100 больных острым алкогольным галлюцинозом в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст – 43 ±9,1 лет), мужчин – 55, женщин – 45. Отбор больных производился с учетом диагностических критериев алкогольного галлюциноза по МКБ – 10. Группу больных острым алкогольным галлюцинозом составили пациенты, у которых психотическое состояние было связано с окончанием запоя, в структуре психоза присутствовали вербальные галлюцинации, длительность психотического состояния была менее месяца. Из исследования исключались пациенты с другими формами алкогольных психозов, включая (органический алкогольный галлюциноз), делирий, наличием с психозами эндогенных органической психических природы заболеваний (шизофрении, шизотипического расстройства, аффективных расстройств), эпилепсии, тяжелых органических поражений головного мозга, заболеваний внутренних органов с явлениями декомпенсации, в возрасте старше 60 лет. У 48% больных алкогольной зависимостью страдали родственники первой степени родства. Родственники 17% больных перенесли алкогольные психозы различной структуры. У 4% больных близкие родственники страдали различными психическими заболеваниями (шизофрения – 2%, эпилепсия – 1%, эмоционально – неустойчивое расстройство личности –1%). 8 В 48% наблюдений родственники больных не страдали ни алкоголизмом, ни психическими заболеваниями. Образовательный уровень больных оказался следующим: 9 пациентов (9%) получили высшее образование, 4 больных (4%) – лица с незаконченным высшим образованием, 20 больных (20%) получили средне–техническое образование, 42 (42%) больных имеют средне–специальное (ПТУ) образование, 6 больных (6%) закончили лишь 8 классов общеобразовательной школы. В допубертатном периоде отмечалось преобладание гипертимных (29 человек – 29 %) и возбудимых (21 – 21 %) черт характера. В преморбиде превалировали также гипертимные личности – 31 человек (31%), но при этом довольно часто отмечалось наличие смешанных (шизоидные, циклоидные, сенситивные, астеноневротические, эпилептоидные, конформные, истероидные) – 25 (25%) и конформных – 15 (15%) черт характера. Достоверных различий по характерологическим особенностям у мужчин и женщин не выявлено (p<0,05). Во всех наблюдениях отмечены различные соматические заболевания: патология желудочно-кишечного тракта (79%), сердечно – сосудистой системы (33%), дыхательной системы(24%), мочеполовой системы(14%), эндокринной системы(5%). Неврологическая патология распределялась следующим образом: черепно-мозговые травмы ранее перенесли 29%пациентов, энцефалопатия смешанного генеза (алкогольная+ травматическая + сосудистая), в том числе с эписиндромом, диагностирована также у 29% больных, полинейропатия – у 37 %, рассеянная неврологическая симптоматика в результате многолетней алкогольной интоксикации установлена у 5 % больных. В подавляющем большинстве случаев больные начинали употреблять алкоголь в подростковом возрасте в компании сверстников (81%). Средний возраст первого употребления алкоголя составил 15,5±4 года. Средний возраст начала злоупотребления алкоголем – 29,3±7,3 года. За возраст начала злоупотребления алкоголем брался тот период, когда больной начинал употреблять спиртное 2 – 3 раза в неделю в дозах, вызывавших опьянение 2 – 3 степени. Среди форм потребления алкоголя в начальный период преобладали короткие псевдозапои (81%), а ко времени обследования – длительные запои (49%). Наиболее часто встречались эйфорические формы опьянения (45%). Суточная доза алкоголя в пересчете на водку варьировала от 250 до 2500 мл (в среднем – 866,5±446,8 мл). Возраст формирования ААС колебался от 18 до 48 лет (средний возраст – 31,4 ±7,4 года). В структуре ААС у большинства больных отмечалась значительная выраженность 9 соматовегетативных, неврологических и инсомнических расстройств. Симптомы душевного дискомфорта были выражены умеренно. Распределение больных по стадиям алкоголизма представлено в табл. 1. Таблица 1. Распределение больных острыми алкогольными галлюцинозами по стадиям алкоголизма Стадия алкоголизма Первая стадия Вторая стадия Начальные проявления третьей стадии Третья стадия % больных 0% 54% 46% 0% Продолжительность периодов трезвости колебалась от 1 дня до 12 месяцев (чаще всего перерывы между алкогольными эксцессами составляли 27,1±42,6 дней). Максимально длительные периоды воздержания от употребления алкоголя со времени возникновения ААС измерялись сроком от 6 до 10 лет (в среднем – 392,9±60,4 дня). Ко времени обследования установить продолжительность терапевтических ремиссий (воздержание от употребления спиртного в течение срока, не меньшего, чем 3 месяца) оказалось возможным у 77 человек (пациенты, получавшие в прошлом амбулаторное или стационарное антиалкогольное лечение). 55 больных (55%) ко времени обследования перенесли 206 психотических состояний, среди них 57 делириев (27,7%), 148 острых галлюцинозов (71,8%) и 1 острый параноид (0,5 %). Соотношение галлюцинозов и делириев составило 2,6:1. Длительность перенесенных алкогольных психозов варьировала от 2 часов до 30 дней (средняя продолжительность – 44,2±10,6 часов). Ко времени обследования продолжительность злоупотребления алкоголем перед возникновением алкогольного галлюциноза составляла от 2 до 150 дней (в среднем от 7 до 14 дней). Суточная дозировка алкоголя во время последнего запоя, предшествовавшего возникновению психоза, колебалась от 400 до 3000 мл. (средняя суточная доза – 958,5±552,5 мл). При прекращении пьянства продолжительность существования основных проявлений алкогольного абстинентного синдрома колебалась от 0 до 7 дней (средняя продолжительность – 2,6±1,3 дня). Результаты исследования Частота возникновения острых алкогольных галлюцинозов в зависимости от срока, прошедшего со времени прекращения употребления алкоголя, представлена в табл. 2. 10 Таблица 2. Время возникновения алкогольных галлюцинозов после прекращения приема алкоголя День возникновения психоза со времени прекращения приема спиртных напитков Количество больных Абс. кол-во 4 24 29 26 14 2 1 100 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 сутки % 4% 24% 29% 26% 14% 2% 1% 100% Ни разу не наблюдалось возникновения острого алкогольного галлюциноза вне связи с окончанием запоя или в период времени, когда похмельная симптоматика уже полностью исчезла. Поэтому предпсихотический алкогольный абстинентный синдром рассматривался как продромальная стадия алкогольного галлюциноза. В 63% наблюдений возникновению острого алкогольного галлюциноза предшествовал более длительный период злоупотребления алкоголем, чем это было характерно для данного больного ранее. В соответствии с этим и тяжесть абстинентного синдрома была большей. Это выражалось в утяжелении соматоневрологических расстройств и в более очерченных изменениях психического статуса. Возникали слабость, ощущение озноба, пропадал аппетит, тошнота часто сопровождалась рвотой. Отмечался тремор рук, тела, головы. Возникали судорожные сведения мышц ног, реже рук. Значительно нарушался ночной сон (сокращалась его длительность, он становился поверхностным и прерывистым). Психические нарушения во время ААС проявлялись тоскливостью, тревогой, пугливостью, ожиданием предстоящих неприятностей. Нередко возникали гипнагогические обманы восприятия. В 21% наблюдений абстинентный синдром протекал как обычно, а в 16% – намного легче. У 100% больных острые алкогольные галлюцинозы развивались вечером или ночью. Выделены следующие варианты дебютов острых алкогольных галлюцинозов (табл. 3). 11 Таблица 3. Дебюты острых алкогольных галлюцинозов Варианты дебютов ОАГ (начальная симптоматика) Словесные галлюцинации Зрительные галлюцинации Словесные и зрительные галлюцинации Параноид Элементарные обманы восприятия N = 100 Абс. 27 12 2 1 58 % 27 12 2 1 58 Начало галлюциноза с элементарных обманов сопровождалось восприятием шума, звона, писка, свиста, стуков, звуков, издаваемых животными, топота, грохота. Слышался один или несколько таких звуков. В дальнейшем появлялись фонематические галлюцинации. Шум и звон в ушах больные расценивали как проявление болезни, подъема артериального давления. Возникал аффект тревоги, недоумения, однако поведение оставалось упорядоченным. При других элементарных обманах больные стремились выяснить, откуда доносятся звуки. Невозможность обнаружить источник звука рождала тревогу, стремление прислушиваться и искать объяснение. Важной особенностью вербальных галлюцинаций в дебюте острого алкогольного галлюциноза явилось отсутствие множественности «голосов», их нейтральный характер. Обычно галлюцинаторный диалог не вызывал сомнения в реальности «голосов». Только в случаях явного несоответствия того, что слышится, тому, что может быть услышано, больные искали объяснение. Возникал аффект удивления, недоумения, возмущения, протеста. Поведение больных определялось тематикой вербального галлюциноза. В случаях дебюта острого алкогольного галлюциноза с появления зрительных галлюцинаций помрачения сознания не наступало. Больные не теряли ориентировки в окружающей обстановке, но на стенах комнаты появлялись «туманные картинки», «тени», лица и т.д. При сочетании в дебюте слуховых и зрительных галлюцинаций основное место в клинической картине занимали слуховые обманы восприятия. Делириозная симптоматика была представлена отдельными зрительными обманами восприятия, иллюзиями. Галлюцинации вызывали интерес и удивление, редко–тревогу и страх. Лишь у одной больной психоз дебютировал в форме острого параноида. Возникший бред преследования сопровождался страхом, бегством, обращением за помощью к сотрудникам милиции. Переход от дебюта к стадии развернутого психоза сопровождался качественными изменениями характера сенсорных расстройств, формированием чувственного бреда, 12 видоизменением всей клинической картины, ее обогащением новыми симптомами, усложнением структуры психоза. Наблюдались следующие варианты острого алкогольного галлюциноза (табл. 4). Таблица 4. Виды острых алкогольных галлюцинозов Виды острых алкогольных галлюцинозов Абортивный Типичный С элементами синдрома Кандинского – Клерамбо Структурно сложный психоз С преобладанием зрительных галлюцинаций С преобладанием бредовых расстройств С преобладанием депрессии Всего N=100 Абс. 51 31 5 5 4 3 1 100 % 51% 31% 5% 5% 4% 3% 1% 100% Абортивный алкогольный галлюциноз оказался самым частым вариантом острых алкогольных галлюцинозов. Так диагностировано заболевание у 51 больного (24 женщины и 27 мужчин). Средний возраст пациентов составил 40,8±8,9 года. Продолжительность предпсихотического запоя составляла в среднем 16,8 дней. Средняя толерантность к алкоголю была достаточно большой (753 мл водки в сутки или от 200 до 2500 мл). Длительность существования ААС занимала в среднем два с половиной дня. Длительность абортивного алкогольного галлюциноза колебалась от 1 до 20 часов (в среднем 9,8 ±5,2 часа). Клиническая картина абортивного алкогольного галлюциноза определялась слуховыми галлюцинациями, не достигавшими степени интенсивного галлюцинаторного наплыва. Присутствовали обильные элементарные обманы восприятия. 7 больных (14%) слышали звуки, стуки, шорохи, 24 пациента – неразборчивую речь и 20 – отдельные слова. Все больные относились критически к появлению обманов восприятия. Никогда не возникала стойкая бредовая трактовка слуховых галлюцинаций. Аффективные реакции были представлены тревогой, пугливостью, недоумением. Больные обращались за медицинской помощью, прибегали к употреблению алкоголя, снотворных и других лекарственных препаратов. Нелепые, ничем не мотивированные поступки никогда не совершались. После редукции психотических явлений отмечалось астеническое состояние, продолжительностью от 1 до 7 дней (в среднем 4,1±1,9 дня). По литературным данным, наиболее изученным является типичный острый алкогольный галлюциноз (ТГ). Типичный алкогольный галлюциноз наблюдался в 31% 13 случаев (16 мужчин и 15 женщин). Возраст больных колебался от 27 до 59 лет (средний – 44±9,5). Больные на 4 года старше тех, кто перенес абортивный галлюциноз. Продолжительность предпсихотического запоя составила 16,5 дней (аналогично продолжительности запоя перед абортивным галлюцинозом). Длительность ААС также не отличалась от таковой при абортивном галлюцинозе (2,5 дня). Средняя длительность ТГ составила 78,4 часа, а абортивного – 9,8 часов. Суточная дозировка алкоголя во время предпсихотического запоя при ТГ была значительно большей, чем при абортивном галлюцинозе (1043,5 мл водки и 752,9 мл соответственно). Клиническая картина ТГ была представлена синдромом вербального галлюциноза, относительно систематизированным чувственным бредом преследования. Преобладали аффекты страха, гнева, тревоги и тоскливости. Поведение больных определялось содержанием голосов, особенностями бреда и аффективного состояния. Многие поступки больных находились в полном соответствии с конкретным содержанием бреда. Ориентировка в конкретно-предметной обстановке и во времени страдала незначительно. В 100% случаев содержание вербальных галлюцинаций имело отношение к больному, « голоса » локализовались во внешнем пространстве. Содержание вербальных галлюцинаций было следующим: обвинения (61%), угрозы (52%), диалоги о больном (39%), комментарии движений, поступков, намерений (19%), приказы (3%). Больные слышали не менее двух голосов. Галлюцинаторные высказывания неоднократно повторялись. В основном «голоса» упоминали о больном в третьем лице. В стадии развернутого психоза у всех больных отсутствовала критика к слуховым обманам восприятия. Помимо слуховых галлюцинаций возникали и зрительные. Они являлись как бы иллюстрацией того, что слышалось больному. В основном возникал бред преследования. У 19 пациентов бред преследования сочетался с бредом обвинения. Наиболее часто больные спасались бегством от преследователей (39%), обращались за помощью в милицию, к медицинским работникам (39%), в 22% случаев переходили к самообороне. После исчезновения психотической симптоматики астенические жалобы сохранялись в среднем 6,9 дней, т. е. длительнее, чем при абортивном галлюцинозе. У 5 больных наблюдался структурно сложный алкогольный психоз. Средний возраст больных составил 51,4±2,6 лет. Длительность психоза варьировала от 24 до 168 часов (в среднем – 72±61,9 часа). Выявлено два варианта течения структурно сложных психозов с доминированием на определенном этапе вербального галлюциноза: начало психоза с делириозной 14 симптоматики, а затем присоединение вербального галлюциноза (3 пациента) и смена вербального галлюциноза делирием (2 пациента). В первом варианте делириозная симптоматика была представлена нарушением сознания, зрительными и тактильными галлюцинациями. Такое состояние возникало в вечернее и ночное время. Днем нарушение сознания редуцировалось, появлялись вербальные галлюцинации. Больные испытывали тревогу и страх. Суетливое возбуждение сменялось бегством, обращением за помощью. Отмечалась частичная амнезия психотических переживаний. При втором варианте течения структурно сложного алкогольного психоза вначале развивался типичный вербальный галлюциноз. Затем возникало нарушение сознания, появлялись суетливость, зрительные галлюцинации, психоз принимал форму профессионального делирия. Астеническая симптоматика сохранялась в среднем 7,8 ± 3,1 дня. Больные с этим вариантом алкогольного психоза оказались несколько старше больных ТГ, длительность психоза существенно не различалась, астения сохранялась дольше на 1 сутки. Ввиду малого числа наблюдений делать какие-либо далеко идущие выводы представляется затруднительным. Острый алкогольный галлюциноз с синдромом психического автоматизма Кандинского – Клерамбо возник у 5 пациентов (4 мужчин и 1 женщина). Возраст больных колебался от 29 до 53 лет (средний возраст – 42,0 ± 21,5 лет) и оказался примерно таким же, как и у больных ТГ. Продолжительность предпсихотического запоя, длительность ААС, астении существенно не отличалась от таковых при ТГ. Психоз длился меньше, чем типичный галлюциноз (50,4 и 78,4 соответственно). Большей была суточная дозировка алкоголя. «Путаницей мыслей» (20%) больные называли возникновение вербальных галлюцинаций противоречивого содержания, издевательские комментарии голосов к собственным мыслям. Словами «вдалбливают» (20%), «внушают» (40%) мысли больные обозначали назойливое повторение приказов, оскорблений, осуждений. У всех пациентов «голоса» звучали в голове. Это было единственным сходством с псевдогаллюцинациями. Структура сенестопатического автоматизма отличалась сочетанием различных неприятных ощущений без чувства сделанности с вербальными комментирующими галлюцинациями и бредовой интерпретацией. Аффективных и моторных автоматизмов ни в одном из наблюдений также отметить не удалось. У всех 5 пациентов (100%) отмечался бред преследования, наблюдения, воздействия (гипнозом, лучами). 15 Последовательность исчезновения психотической симптоматики характеризовалась некоторыми особенностями в зависимости от того или иного варианта алкогольного галлюциноза. Для выявления отличий клиники острых алкогольных галлюцинозов у мужчин и женщин использовался непараметрический критерий Манна – Уитни (U – тест). Полученные данные представлены в табл. 5. Таблица 5. Клинические особенности абортивного и типичного алкогольного галлюциноза у мужчин и женщин Абортивный ОАГ Муж. Типичный ОАГ Жен. Муж. Жен. Средний возраст ко времени возникновения психоза (г.) Средняя продолжительность предпсихотич. запоя (дни) Средняя прод-ть ААС после окончания запоя (дни) Сред. суточ. доз-ка ал-ля во время предпсих. запоя (мл) Длит-ть ОАГ (в днях) 38,3±9,7 43,7±7,0* 47,8±9,2 40,0±8,3* 17,4±14,1 16,2±13,0 21,2±2,8 11,5±8,4 2,5±1,5 2,5±1,1 2,5±1,3 2,5±0,1 861,1±487,8 631,3±302,1 1134,3±458,5 946,6±554,0 10,4±5,8 9,1±4,5 51,4±18,6 107,2±17,8 Длит-ть астении (в днях) 3,6±1,8 4,9±1,9* 6,5±2,0 7,4±2,8 * Достоверность различий между аналогичными показателями p<0,05 Таким образом, установлено достоверное различие клиники абортивного галлюциноза у мужчин и женщин лишь по возрасту возникновения психоза (p=0,024) и по длительности существования астенического постпсихотического состояния (p=0,014). Сравнение аналогичных параметров у мужчин и женщин, перенесших типичный алкогольный галлюциноз, выявило статистически значимые различия только по возрасту возникновения психоза (р = 0,034). Особенности мышления, памяти, самооценки, аффективной и сенсорно – перцептивной сферы больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз Использовались следующие методики: «Пиктограмма», «Четвертый лишний», методика «Дембо – Рубинштейн», шкала Гамильтона, тесты «Ведущая репрезентативная система» и «Сенсорные предпочтения». В пиктограммах в 100% случаев присутствовали алкогольные образы. У 62 пациентов (62%) отмечались затруднения подбора рисунков к словам абстрактного содержания, таким как «справедливость», «развитие», «сомнение». При этом пациенты с 16 легкостью подбирали пиктограммы для конкретных выражений. Неадекватные образы не встречались, отсутствовали геометрические и графические символы, что характерно для больных шизофренией. Показатели опосредованного запоминания в большинстве случаев оказались ниже нормы. Средний показатель воспроизведения составил 8,3±3,8 слова. В процессе выполнения заданий по методике исключения предметов («Четвертый лишний») у 62% пациентов установлено снижение уровня обобщения. Конкретность мышления, недоступность абстрагирования обнаруживались в том, что больные пытались вместо обобщения и выделения идти по пути практического использования и ситуационного увязывания предназначения предметов. Нарушения мышления шизофренического регистра, такие как разноплановость, резонерство, соскальзывание и опора на латентные признаки, не выявлены. С помощью методики Дембо – Рубинштейн установлены следующие особенности самооценки больных по четырем шкалам. По шкале «Здоровье» у 61 больного (61%) отмечено повышение уровня самооценки, у 7 пациентов (7%) самооценка оказалась чрезмерно высокой, что говорит о снижении критики к заболеванию, игнорированию наличия алкогольной зависимости. По шкале «Ум» у 50% больных установлен неоправданно высокий уровень самооценки. Больные относили себя к данной категории по следующим соображениям: наличие образования, богатого жизненного опыта, дохода выше среднего. Они подчеркивали, что «не глупее многих». По шкале «Характер» высокая и завышенная самооценка установлена у 48% больных, средняя – у 43%, низкая и заниженная – у 9%. Пациенты указывали на такие присущие им характерологические особенности как доброта, терпимость, дружелюбие, открытость, легкость в общении. При среднем уровне самооценки добавляли отрицательные черты – раздражительность, вспыльчивость, податливость стороннему влиянию. Самооценка больных по шкале «Счастье» оказалась следующей. 39 пациентов (39%) считали себя вполне счастливыми, потому что «могло бы быть и хуже ». Средний уровень самооценки установлен у 32 больных (32%), которым для полного счастья нужно было только выписаться из стационара. Несчастными называли себя одинокие больные, потерявшие работу (29%). Тяжесть симптомов депрессии оценивалась по шкале Гамильтона. У 72 пациентов (72 %) отсутствовала депрессивная симптоматика.У 19 больных (19%) выявлены признаки легкой депрессии. 7 больных (7%) находились в состоянии умеренной депрессии. Лишь у 17 2 пациентов (2%) установлены проявления, соответствующие тяжелому депрессивному эпизоду. С помощью тестов «Ведущая репрезентативная система» и «Сенсорные предпочтения» проведена оценка сенсорно-перцептивной сферы больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. По двум указанным тестам получены одинаковые результаты. У 44 пациентов (44%) ведущей явилась дигитальная репрезентативная система («думающий, анализирующий, логический, компьютерный тип»), у 31 пациента (31%) выявлена аудиальная («слуховая») ведущая сенсорная система, у 15 больных (15 %) оказалась ведущей кинестетическая («двигательный тип») система. Лишь у 10 больных (10 %) обнаружен зрительный («визуальный») предпочитаемый канал восприятия информации. Известны следующие нормативные данные о частоте предпочитаемого канала информации у населения: 1) дигитальная система–25%; 2) аудиальная–5%; 3) кинестетическая–35%; 4) визуальная–35%. Не входя в детальный анализ данных по различиям сенсорной системы у здоровых и больных, перенесших алкогольный галлюциноз, необходимо отметить следующее. У лиц, перенесших галлюциноз, аудиальная сенсорная система доминирует лишь в 31% наблюдений. Поэтому объяснить возникновение большинства галлюцинозов доминированием аудиальной сенсорной системы невозможно. Для сравнения нормативных данных с теми, которые получены в исследовании, осуществлялся поиск различий между двумя пропорциями с использованием двухстороннего критерия значимости (табл. 6). Таблица 6. Ведущая сенсорная система (достоверность различий) Сенсорная система Дигитальная Аудиальная Кинестетическая Зрительная Нормативные данные (%) 25 5 35 35 Данные исследования (%) 44 31 15 10 Значение р 0,0052 0,0001 0,0013 0,0001 Таким образом, выявлены статистически достоверные и значимые различия по всем показателям (р‹0,05). 18 Результаты исследования причин возникновения острых алкогольных галлюцинозов В отношении причин возникновения острых алкогольных галлюцинозов оказалось возможным высказать некоторые предположения. Проведенные исследования подтвердили обоснованность точки зрения К.Гольдштейна, а не К.Бонгеффера, который объяснял возникновение алкогольного галлюциноза наличием речевой одаренности и «центральным перевозбуждением в звуковой и словесно–звуковой сферах». У перенесших острый алкогольный галлюциноз преобладал дигитальный («думающий, логический») канал восприятия (41%), а аудиальная («акустическая, слуховая») сенсорная система оказалась ведущей лишь у 31% пациентов. Нашли подтверждение соображения А.Г.Гофмана о патогенезе острых алкогольных галлюцинозов, который объяснял возникновение этих психотических состояний наличием энцефалопатии с поражением гипоталамических отделов и абстинентным синдромом, усугубляющим имеющиеся дефекты инвалидизированного мозга. Острые алкогольные галлюцинозы возникали у больных во второй стадии алкогольной зависимости (54%) и с начальными проявлениями третьей стадии (46%). В 100% случаев установлено наличие неврологической патологии. У 63 пациентов предпсихотический абстинентный синдром протекал тяжелее, чем обычно. Исходя из полученных данных, наиболее вероятно предполагать, что причина возникновения того или иного алкогольного психоза тесно связана с массивностью пьянства и глубиной помрачения сознания. Галлюцинозы развиваются при более низкой толерантности к алкоголю, чем делирии. Сознание при остром алкогольном галлюцинозе, особенно на высоте развития психоза, меняется, однако глубина его нарушения значительно меньшая, чем во время делирия. Лишь во время галлюцинаторного наплыва глубина расстройства сознания при остром алкогольном галлюцинозе приближается к делириозному. В остальные периоды сохраняется правильная ориентировка в месте, времени, конкретно–предметной обстановке, нет отрешенности и амнезии психотических переживаний. Это соответствует гипотезе Курта Гольдштейна, который предложил оригинальное объяснение возникновения зрительных и слуховых галлюцинаций: тяжелые расстройства сознания (делирии) сопровождаются появлением зрительных обманов восприятия, упорядоченное психическое функционирование – слуховыми галлюцина– циями. 19 Терапия больных острым алкогольным галлюцинозом Терапия предусматривала решение следующих задач: 1. быстрое выведение токсических продуктов из организма (проведение детоксикации); 2. купирование психоза (назначение лекарственных препаратов, устраняющих возбуждение, страх, бессонницу, бред, вербальные галлюцинации и другие обманы восприятия); 3. ликвидацию последствий длительного злоупотребления алкоголем (назначение препаратов, устраняющих обменные нарушения, витаминную недостаточность); 4. устранение расстройств, вызванных соматической и неврологической патологией; 5. предупреждение возникновения стойких когнитивных расстройств. Для проведения детоксикации, коррекции нарушений водно-электролитного баланса, нормализации кислотно-щелочного состояния, улучшения реологических свойств крови использовались изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин. Для коррекции метаболических нарушений назначались витамины В1, В6, аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза. Для проведения нейрометаболической терапии, профилактики гипоксии мозга, предупреждения когнитивных расстройств назначались пирацетам (ноотропил), милдронат, мексидол. Нарушения деятельности печени устранялись с помощью гепатопротекторов – карсила, эссенциале, гепа мерца Нарушения со стороны сердечнососудистой системы устранялись кардиотропными препаратами. С целью купирования острых алкогольных галлюцинозов в комплексной терапии использовались три антипсихотика – галоперидол, рисперидон и оланзапин. Назначались средние суточные дозы препаратов, соответствующие аминазиновому эквиваленту, которые вводились перорально или парентерально. Рандомизировано были сформированы 3 группы по 20 человек в каждой. Терапевтические группы были сопоставимы по основным социодемографическим и клинико-психопатологическим показателям. Для оценки эффективности применения антипсихотиков использовался один критерий – быстрота исчезновения обманов восприятия. Чем раньше было начато лечение с момента возникновения вербальных галлюцинаций, тем быстрее удавалось добиться исчезновения обманов восприятия и появления критического отношения к перенесенному психозу. Наиболее эффективным антипсихотиком оказался парентерально вводимый галоперидол, с помощью которого удалось купировать алкогольные галлюцинозы в 20 пределах 48 часов с момента введения препарата. Второе место занял оланзапин, при лечении которым максимальная продолжительность алкогольных галлюцинозов составила 72 часа. Длительность психозов при пероральном назначении рисперидона варьировала от 24 до 96 часов. Лечение галоперидолом, оланзапином, рисперидоном не вносило чего–либо принципиально нового в динамику обратного развития симптоматики острого алкогольного галлюциноза. В табл.7 представлена эффективность применения галоперидола, оланзапина, рисперидона, как препаратов, купирующих острый алкогольный галлюциноз. Таблица 7. Эффективность галоперидола, оланзапина, рисперидона Длительность психоза (в часах) 6 часов 8 часов 10 часов 12 часов 24 часа 36 часов 48 часов 72 часа 96 часов и более N=20 Галоперидол (сут.д. – 5-10 мг) 1 1 1 2 5 5 5 0 0 N=20 Оланзапин (сут.д. – 10 мг) 0 0 0 0 4 4 5 7 0 N=20 Рисперидон (сут.д. – 4 мг) 0 0 0 0 4 4 4 6 2 Таким образом, наиболее эффективным антипсихотиком для купирования острого галлюциноза оказался парентерально вводимый галоперидол в суточной дозировке от 5 до 10 мг. Выводы 1. 2. Патоморфоз острого алкогольного галлюциноза за последние 40 лет выражается в следующем: а) Уменьшилась длительность острого алкогольного галлюциноза; б) Абортивный острый алкогольный галлюциноз стал возникать чаще, чем типичный острый алкогольный галлюциноз; в) У больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз, изменилось соотношение возникавших ранее галлюцинозов и делириев (раньше – 20,2:1, теперь – 2,6:1); г) Развернутая третья стадия алкоголизма у больных острым алкогольным галлюцинозом раньше встречалась чаще (13,9% и 0%), теперь у части больных диагностируются начальные проявления 3 стадии; д) 21 Клиника острого алкогольного галлюциноза у мужчин и женщин стала почти идентичной по длительности психоза и его структуре. 3. Особенностью дебюта (начальной стадии) острого алкогольного галлюциноза является отсутствие множественности «голосов», их нейтральное содержание. Отсутствует возмущения, аффект страха, протеста. возникают Поведение аффекты удивления, недоумения, определяется тематикой вербального галлюциноза. Переход от дебюта к стадии развернутого психоза сопровождается качественными изменениями сенсорных расстройств, возникновением чувственного бреда, обогащением клинической картины новой симптоматикой, усложнением структуры психоза. 4. 3.1. Первым по частоте встречаемости является абортивный острый алкогольный галлюциноз, который отличается не только кратковременностью, но и отсутствием интенсивного галлюцинаторного наплыва. Элементарные обманы восприятия нередко сочетаются со скудными вербальными галлюцинациями, к появлению которых больные относятся с критикой. Никогда не возникает стойкая бредовая трактовка вербальных галлюцинаций, поведение остается упорядоченным. 3.2. Вторым по частоте встречаемости является типичный острый алкогольный галлюциноз, симптоматика которого складывается из синдрома вербального галлюциноза, чувственного бреда преследования, сочетающегося с аффектами тревоги, страха, тоскливости. Поведение всегда находится в соответствии с содержанием «голосов» и бреда. На высоте психоза критика к слуховым обманам отсутствует. 3.3. Третьим – структурно сложный алкогольный психоз с доминированием на различных этапах вербального галлюциноза, который представлен двумя формами: 1 – начало психоза с появления делириозной симптоматики и присоединением вербального галлюциноза, 2 – смена вербального галлюциноза делирием и острый алкогольный галлюциноз с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма Кандинского – Клерамбо, характеризующийся сочетанием истинных обманов восприятия, патологических телесных ощущений с бредом воздействия. Отсутствуют аффективные, моторные автоматизмы и псевдогаллюцинации. Обычно бред воздействия сочетается с бредом преследования. 4. Преморбидные характерологические особенности мужчин и женщин, перенесших острый алкогольный галлюциноз, ничем существенно не различаются. У женщин абортивный и типичный острый алкогольный галлюциноз возникают в более старшем 22 возрасте, чем у мужчин. Астеническое состояние после окончания абортивного алкогольного галлюциноза у женщин более длительное, чем у мужчин. 5. Длительность типичного алкогольного галлюциноза занимает в среднем 78,4±22,5 часа, абортивного – 9,8±0,7 часов. Длительность постпсихотического астенического синдрома после окончания структурно сложного алкогольного психоза занимает 7,8±1,4 дня, после окончания типичного острого алкогольного галлюциноза и галлюциноза с отдельными проявлениями синдрома психического автоматизма – 6,6±0,4 дней, после окончания абортивного галлюциноза – 4,2±0,3 дня. 6. После окончания любого острого алкогольного галлюциноза обнаруживаются нарушения мышления и памяти, характерные для больных алкоголизмом: конкретность мышления, поверхностность суждений, затруднения в абстрагировании, ухудшение опосредованного запоминания. Часто наблюдается неоправданно высокая самооценка, свидетельствующая о снижении критики к заболеванию и игнорировании возникшей зависимости от алкоголя. 7. Возникновение острых алкогольных галлюцинозов тесно связано с наличием энцефалопатии (алкогольной или смешанной) и алкогольным абстинентным синдромом, усугубляющим имеющиеся дефекты инвалидизированного мозга. Неврологические нарушения присутствуют в 100% наблюдений. В 63% случаев тяжесть предпсихотического абстинентного синдрома большая, чем это характерно для данного больного. 8. Ряд клинических репрезентативной возникновение закономерностей, системы, острых а также свидетельствуют алкогольных результаты о изучения невозможности галлюцинозов речевой ведущей объяснить одаренностью. Возникновение того или иного острого алкогольного психоза определяется рядом факторов. Возникновение острого галлюциноза и делирия тесно связано с массивностью пьянства и некоторыми индивидуальными биологическими особенностями. Предпсихотический запой перед возникновением делирия более тяжелый, чем при возникновении острого алкогольного галлюциноза (большая длительность запоя, большие суточные дозировки алкоголя, более тяжелый абстинентный синдром). 9. Наиболее эффективным антипсихотиком в качестве средства купирования острых алкогольных галлюцинозов является парентерально вводимый галоперидол, в дозе 510 мг. Средняя продолжительность острых алкогольных галлюцинозов при назначении галоперидола составила 29,4±14,7 часа, оланзапина (в дозе 10 мг., 23 парентерально) – 49,2±19 часа, рисперидона (в дозе 4 мг., перорально) – 52,8±23,5 часа. Практические рекомендации 1. Результаты исследования могут быть использованы в повседневной психиатрической и наркологической практике для правильной и своевременной клинико– психопатологической диагностики различных вариантов острого алкогольного галлюциноза и уточнения прогноза заболевания. 2. С целью повышения эффективности купирования острых алкогольных галлюцинозов необходимо применять парентерально вводимый галоперидол. Максимальная продолжительность острого алкогольного галлюциноза при парентеральном введении галоперидола не превышает 48 часов. 3. Целесообразно использовать результаты диссертации в учебном процессе по подготовке специалистов на кафедрах клинической психиатрии и наркологии высших учебных заведений, в учебных программах циклов тематического усовершенствования врачей психиатров, наркологов на факультетах повышения квалификации высших образовательных учреждений, при организации циклов тематического и общего усовершенствования врачей, выездных циклов, сертификационных циклов, профессиональной переподготовки врачей по психиатрии и наркологии. Список опубликованных по теме диссертации работ: 1. Немкова Т.И. Клинические особенности острых алкогольных галлюцинозов в условиях современной терапии // Материалы ХV съезда психиатров России. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА – М», 2010. С. 261. 2. Немкова Т.И., Гофман А.Г. Алкогольные галлюцинозы (литературный обзор) // Независимый психиатрический журнал. 2011. № 3. С. 14 – 20. 3. Немкова Т.И. Основные характеристики острых алкогольных галлюцинозов // Материалы Всероссийской «Совершенствование организации научно-практической и оказания конференции наркологической помощи населению». М., 2011. С. 78. 4. Немкова Т.И., Гофман А.Г., Космынина Н.Г.Основные характеристики алкогольной зависимости у больных острыми алкогольными галлюцинозами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции 24 «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению». М., 2011. С. 64. 5. Немкова Т.И. Основные характеристики острых алкогольных галлюцинозов // Вопросы наркологии. 2011. № 4. С. 70. 6. Немкова Т.И., Гофман А.Г., Космынина Н.Г. Основные характеристики алкогольной зависимости у больных острыми алкогольными галлюцинозами // Вопросы наркологии. 2011. № 4. С. 63. 7. Немкова Т.И. Клиника острых алкогольных галлюцинозов // Наркология. 2011. № 11. С. 72 – 77. 8. Немкова Т.И. Когнитивные и аффективные нарушения у больных острым алкогольным галлюцинозом // Наркология. 2012. № 1. С. 49 – 52.
