ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У СОВРЕМЕННЫХ

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У СОВРЕМЕННЫХ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ ОТ 7 ДО 15 ЛЕТ.
А.В. ШИЯН
В настоящее время проблема оценки функционального состояния ведущих органов и систем организма у современных детей и подростков, и в
первую очередь сердечно-сосудистой системы, приобретает особую значимость. Это связано с целым рядом факторов. С одной стороны мы являемся
свидетелями прогрессирующего увеличения числа случаев врожденных малых аномалий развития сердца, которые нередко являются проявлением дисплазии соединительной ткани (Л.И. Меньшикова, 2001). Помимо этого на
функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей и подростков
не могут не оказывать негативного влияния экологическое неблагополучие
(В.И. Хаснулин, 2000), нерациональное питание, дефицит двигательной активности (Г.И. Косицкий, 1987; Р.А. Абзалов, 2000), нарушения психоэмоционального статуса (А.Г. Сухарев, 1999).
Это обусловливает необходимость углубленного кардиологического обследования современных детей и подростков. Одним из обязательных методов подобного обследования, как известно, является электрокардиография
(ЭКГ). Анализу особенностей ЭКГ у детей и подростков от 7 до 15 лет и были посвящены настоящие исследования. При этом мы исходили из традиционных представлений об ЭКГ у данного контингента, которые в сгруппированном виде выглядят следующим образом:
1. Выраженная дыхательная аритмия и лабильность пульса.
2. Малая частота выявления горизонтального положения оси сердца
(10%); еще реже наблюдается отклонение электрической оси вправо (4%).
3. Снижение вольтажа ЭКГ в пубертатном возрасте.
4. Весьма частые дыхательные колебания амплитуды зубцов R, которые необходимо отличать от электрической альтернации, встречающейся при
воспалительных и дегенеративных изменениях сердечной мышцы.
5. Нередко наличие на зубцах комплекса QRS зазубрин и расщеплений. Их значимость несущественна при регистрации только в одном отведении, переходной зоне или на зубцах малого вольтажа, но увеличивается, если
зазубрины выявляются в нескольких отведениях, что свидетельствует о
нарушении распространения возбуждения по миокарду правого или левого
желудочков.
6. Частое выявление (у каждого десятого здорового ребенка) комплеса
QRS типа неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
7. T-infantile. Отрицательный или двухфазный Т может наблюдаться
до V4 в 5-11 лет, до V3 в 10-15 лет и только до V1 и V2 в 12-16 лет.
8. Высота зубца Т у детей составляет 1/3 - 1/4 от высоты зубца R в
стандартных отведениях и 1/2 – в грудных. Преобладание амплитуды зубца
Rv1 над Sv1 в школьном возрасте встречается редко.
9. Интервал QT для обследуемого контингента должен укладываться в
0,25-0,37 с и не превышать должный показатель, полученный по формуле
Хегглина, более чем на 0,03 с.
Материал и методика. Обследовано 206 мальчиков 7 – 15 лет. ЭКГ регистрировалась утром через 1,5 часа после завтрака, в 12-ти отведениях на
электрокардиографе ЭК1Т – 04 (Модель 17). Анализировались следующие
параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС); напрвление зубца Р в отведениях I, II, III aVL, aVF; положение электрической оси сердца; продолжительность интервала PQ по отношению к RR; индекс Макруза; амплитуда
зубца R в отведении V1; направление зубца Т в отведениях V1 – V3; отношение амплитуды зубца Т к зубцу R в левых грудных отведениях; продолжительность интервала PQ; продолжительность QT по отношению к должным
величинам; неполная блокада правой ножки; синдром ранней реполяризации;
ΔRR.
Результаты и их обсуждение.
Как показали полученные данные (табл. 1), ЧСС в состоянии покоя у
большинства детей и подростков укладывается в рамки возрастных норм. В
целом каждый новый год жизни приводит к закономерному снижению данного показателя, что соответствует общепринятым представлениям. Однако
при этом нельзя не отметить относительно резкий скачок средних значений
пульса в 13-14 лет, связанный с периодом полового созревания.
Правопредсердный ритм был выявлен в 2,4% случаев в 7-9 лет, 1,8%
случаев в 10-12 лет, и далее не встречался.
Во всем возрастном диапазоне мальчиков 7-15 лет показатель отношения интервалов PQ и RR в подавляющем большинстве случаев был ниже
нормы, а именно в 95,2% случаев в возрастной группе 7-9 лет, в 82,1% случаев в 10-12 лет, и в 97% случаев в 13-15 лет соответственно.
Таблица 1
Частота выявления отдельных особенностей ЭКГ
у детей и подростков 7 – 15 лет.
Особеннсти ЭКГ и пограничные изменения
Встречаемость показателей в разных
возрастных группах (%)
7 - 9 лет
10 - 12 лет
13 - 15 лет
90,7
9,3
0
38,6
42,2
8,4
1,2
6
0
0
2,4
1,2
1,2
90,7
0
9,3
28,6
48,2
7,1
3,6
8,9
1,8
0
1,8
0
0
85
13,3
1,7
34,3
40,3
3
0
10,4
1,5
0
9
1,5
3
Поворот верхушкой кзади
0
0
0
Поворот против часовой стрелки
0
1,8
0
Поворот по часовой стрелке
0
2,4
2,4
95,2
2,7
97,3
4
96
2,7
97,3
21,7
1,8
5,4
12,5
82,1
11,6
88,4
2,3
97,7
2,3
97,7
8,9
0
3
0
97
5,1
94,9
1,7
98,3
0
100
1,5
Удлиненный QT по отношению к QT должному
27,7
25
25,4
Высокий R в V1
8,4
0
4,5
Неполная блокада правой ножки
50,6
33,9
46,3
Феномен укороченного PQ
9,6
5,4
9
Миграция водителя ритма
Правопредсердный ритм
3,6
2,4
1,8
1,8
4,5
0
Синдром ранней реполяризации
4,8
26,8
7,5
Нормальное
Тахикардия
Брадикардия
Нормальное
Вертикальное
Горизонтальное
Отклонение
влево
ПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ
Отклонение вправо
СЕРДЦА
Резкое откл. Влево
Резкое откл. вправо
Синдром S1, S2, S3
Синдром Q1, Q2, Q3
Поворот верхушкой кпереди
ЧСС
Нормальное
Выше нормы
Ниже нормы
Нормальное
В отведении
V4
Выше нормы
Отношение амплитуНормальное
В отведении
ды зубца R к амплиV5
Выше нормы
туде зубца Т
Нормальное
В отведении
V6
Выше нормы
T - infantile
PQ по отношению к
RR
Высокая амплитуда зубца R в отведении V1 в 7-9 лет зарегистрирована в
8,4% случаев, что несколько превышает средние данные.
T-infantile обнаружен соответственно у 21,7% детей в возрасте 7-9 лет, у
8,9% в 10-12 лет, и у 1,5% подростков 13-15 лет.
Отдельного внимания заслуживает показатель отношения зубца R к зубцу Т в левых грудных отведениях. В большинстве случаев он значительно
превышает норму.
Достаточно часто встречается феномен укороченного PQ, особенно в 7-9
и 13-15 лет – соответственно 9,6% и 9%. К данному синдрому относят интервалы, длительность которых короче 0,12 с. Как известно, кроме распространения импульса по дополнительным проводящим путям, причиной укорочения интервала PQ могут быть гиповитаминоз В1, гипертериоз, артериальная
гипертония, повышенная возбудимость сердца.
Во всем возрастном диапазоне, чаще обычного был обнаружен удлиненный по отношению к должному интервал QT: 27,7% случаев в 7-9 лет, 25%
случаев в 10-12 лет, и в 25,4% случаев в возрастной группе подростков 13-15
лет.
Неполная блокада правой ножки наблюдалась в 50,6%, 33,9% и 46,3%
случаев в 7-9, 10-12 и 13-15 лет соответственно.
Синдром ранней реполяризации довольно часто (26,8% случаев) был регистрирован в возрастной группе 10-12 лет.
Во всех остальных случаях частота встречаемости представленных признаков в целом соответствовала сложившимся ранее представлениям.
В последнее время отмечается влияние показателей длины и массы тела
на различные характеристики
функционального
состояния
сердечно-
сосудистой системы (Л.И.Абросимова, 1984), в том числе и электрокардиографические. Это тем более актуально, поскольку антропометрические параметры у современных детей и подростков заметно изменились (И.В.Строева,
2000; А.А.Сулимов, 2000). В связи с этим следующий этап настоящей работы
был посвящен выявлению взаимосвязей отдельных электрокардиографиче-
ских признаков с антропометрическими параметрами у обследуемых детей и
подростков.
Полученные данные показали, что в возрасте 7 лет от антропометрических показателей зависят: показатель разницы максимального и минимального QT, продолжительность зубца Т, амплитуда зубца Т в отведении V6, отношения амплитуд зубцов R и Т в отведениях V2 и V3. С точки зрения анализа ЭКГ из этих показателей наибольшее значение имеет продолжительность
зубца Т, которая должна оцениваться с учетом массы тела, поверхности тела
и индекса Кетле.
В возрасте 8 лет от антропометрических показателей зависит амплитуда
зубца Т в отведении V2 и соотношение амплитуд зубцов R и Т в этом же отведении. С точки зрения анализа ЭКГ обнаруженные в этом возрасте взаимосвязи существенного значения не имеют.
В возрасте 9 лет от антропометрических показателей зависят амплитуды
зубца Т в отведениях V4-6, а также соотношение амплитуд зубцов R и Т в отведениях V4-5. Оба эти параметра имеют значение при анализе ЭКГ и должны
учитываться специалистами по функциональной диагностике.
В возрасте 10 лет единственная обнаруженная взаимосвязь электрической оси сердца (по зубцу R) с массо-ростовым индексом не имеет существенного значения при анализе.
В возрасте 11 лет от антропометрических показателей зависят: индекс
Макруза, электрическая ось сердца по зубцу R, расхождение электрических
осей сердца по зубцам R и T, показатель разницы фактической и должной
продолжительности зубцов Т, амплитуда зубца в отведении V2. Наибольшее
внимание здесь стоит обратить на индекс Макруза, при анализе которого
должны учитываться длина и поверхность тела.
В возрасте 12 лет от антропометрических параметров зависит разница
максимального и минимального интервалов QT; существенного практического значения эта взаимосвязь не имеет.
В возрасте 13 лет от антропометрических параметров зависят: интервал
QT, разница максимального и минимального интервалов QT, должная величина зубца Т. С точки зрения анализа ЭКГ из этих показателей наибольшее
значение имеет продолжительность интервала QT, при его анализе рекомендуется учитывать длину тела.
В возрасте 14 лет от антропометрических параметров зависят: электрическая ось сердца, определяемая по зубцу Т, и показатель отношения зубцов
R и Т в отведении V3. Однако важных взаимосвязей с точки зрения анализа
ЭКГ здесь не обнаружено.
В возрасте 15 лет от антропометрических показателей зависят: электрическая ось сердца, расхождение электрических осей сердца по зубцам R и T,
амплитуда зубца Т в отведении V3-4, а также соотношение амплитуд зубцов R
и Т в отведениях V4-5. С точки зрения анализа ЭКГ наиболее существенным
является показатель амплитуды зубца Т в отведении V3, при анализе которого следует учитывать поверхность тела, и этот же показатель в отведении V4,
где кроме поверхности рекомендуется ориентироваться на длину, массу тела
и индекс Кетле.
При этом следует отметить, что во всем представленном возрастном
диапазоне не выявлено ни одной достоверной взаимосвязи с рассматриваемыми антропометрическими данными у следующих показателей ЭКГ: продолжительность зубца Р, продолжительность интервала PQ, отношение интервалов RR/PQ, разница QT фактического и QT должного.
Заключение.
Таким образом, со стороны электрокардиограммы у современных детей
и подростков отмечается достаточно высокая частота выявления феномена
укороченного PQ, особенно в 7-9 и 13-15 лет.
Во всем возрастном диапазоне чаще обычного встречается удлиненный
по отношению к должному интервал QT.
Частота выявления высокой амплитуды зубца R в отведении V1 в 7-9 лет
несколько превышает средние данные.
Синдром ранней реполяризации наиболее часто регистрируется в возрастной группе 10-12 лет.
Во всем возрастном диапазоне обследованных детей и подростков показатель отношения зубца R к зубцу Т в левых грудных отведениях значительно превышает норму, что свидетельствует о нарушении обменных процессов
в сердечной мышце.
Наибольшему влиянию антропометрических показателей подвержена
продолжительность зубца Т, исходя из чего она должна оцениваться с учетом
массы тела, поверхности тела и индекса Кетле.
В возрасте 9 лет от антропометрических показателей зависят амплитуды
зубца Т в отведениях V4-6, а также соотношение амплитуд зубцов R и Т в отведениях V4-5. Оба эти параметра имеют значение при анализе ЭКГ и должны
учитываться специалистами по функциональной диагностике.
Особого внимания здесь заслуживает индекс Макруза, при анализе которого должны учитываться длина и поверхность тела.
При анализе продолжительности интервала QT, следует учитывать длину тела.
Ни одной достоверной взаимосвязи с рассматриваемыми антропометрическими данными не обнаружили: продолжительность зубца Р, продолжительность интервала PQ, отношение интервалов RR/PQ, разница QT фактического и QT должного.
ЛИТЕРАТУРА
1.Абзалов Р.А., Нигматуллина Р.Р. Двигательная деятельность и функциональное здоровье.- Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы
развития. Материалы научно-практической конференции 2-4 октября 2000 г.Ижевск.- Под ред. проф. А.И. Журавлевой, проф. Б.А. Поляева, проф. А.В.
Чоговадае, гл. врача Удмуртского РВФД М.Г. Щукиной.
2.Абросимова Л.И., Карасик В.Е., Киселев В.Ф. Анализ сердечного ритма в оценке влияния физической нагрузки на школьников с разным уровнем
физического развития и разными конституционными особенностями. Актуальные проблемы физиологической кибернетики в гигиене детей и подростков.- М.- 1984.- С. 109-118.
3.Меньшикова Л.И., Макарова В.И., Сурова О.В., Ефимова Н.В., Кузьмина Г.К.- Значение малых аномалий развития сердца в формировании патологии сердечно-сосудистой системы у детей.- Российский вестник перинатологии и педиатрии.- №5.- 2001.
4.Превентивная кардиология.- Под ред. Г.И. Косицкого.- М.- 1987.- С.
301-414.
5.Строева И.В., Губа В.П. Соматическая характеристика мальчиков 7-10
лет – основа направленного двигательного развития. Соматические типы и
соматотипирование: Сб. научных трудов. - Смоленск: СГИФК, 2000. – 144 с.
6.Сухарев А. Г., Шелонина О. А., Мамчур Н. Н. Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия. Основные направления развития:
Материалы конф.- М.- 1999.- С. 144.
7.Хаснулин В.И., Шургая А.М., Хаснулина А.В., Севостьянова Е.В. Кардиометеопатии на Севере. Межрегион. ассоц. "Сиб. соглашение", Сиб. отдние РАМН, Акад. поляр. медицины и экстремальной экологии человека; Под
ред. Л.Д.Сидоровой. - Новосибирск: СО РАМН, 2000. - 221 с.