1введение - Пластическая хирургия и косметология
реклама
Пластическая хирургия и косметология 2010(2) Н РЕКЛАМА А У Ч Н О П Р А К Т И Ч Е С К 2010(2) И Й Ж У Р Н А Л Реклама ISSN 2078-1709 Научно-практический журнал «Пластическая хирургия и косметология» Журнал издается при поддержке Российского отделения Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS) Объединения специалистов эстетической медицины (ОСЭМ) Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор Валентина Василевская, vasil@pscj.ru Шеф-редактор Татьяна Клюева, kts@pscj.ru Ответственный редактор Ольга Стафинова, stafy@pscj.ru Научный редактор Алексей Боровиков, amborovikov@yandex.ru Почетный член редакционной коллегии Thomas M. Biggs Члены редакционной коллегии Александр Артемьев Сергей Васильев – ведущий рубрики «Эстетическая и реконструктивная ринопластика», plaste@chel.surnet.ru Ольга Забненкова Михаил Катаев — ведущий рубрики «Офтальмопластика», mkataev@yandex.ru Татьяна Кончугова Тамара Корчевая Наталья Мантурова Константин Монахов Сергей Нудельман Ольга Олисова Ольга Орлова – ведущая рубрики «Ботулинотерапия» Юрий Перламутров – ведущий раздела «Дерматология» Наталия Полонская Кирилл Пшениснов – ведущий рубрики «Обучение пластической хирургии», kpshenisnov@plasticsurgeon.ru Евгений Соколовский София Тимербаева Ирина Хрусталёва Директор по рекламе Ирина Фомкина, if@pscj.ru Дистрибуция Екатерина Киреева, kat@pscj.ru Наталья Андронова, anv@pscj.ru Дизайн Валерий Колосов Компьютерная верстка Алексей Воронин, Марина Синельникова Издатель ООО «ПЛАСТиКа» 121309 Москва, улица Большая Филёвская, дом 16 Телефоны: (499) 142-64-01 (03,04) Генеральный директор Анатолий Медяников Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство ПИ №ФС77-36771 от 03 июля 2009 года Цена свободная Тираж 3000 экземпляров Использование материалов в полном или сокращенном виде допускается только с письменного разрешения редакции. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели. Название и дизайн являются интеллектуальной собственностью ООО «ПЛАСТиКа». В макете использована шрифтовая гарнитура ПТ FF Meta™ Отпечатано в типографии «Богарт» Глубокоуважаемые коллеги, дорогие друзья! Имею честь предложить вам знакомство с новым, уже вторым номером нашего журнала. Уникальность этого издания для российской читательской аудитории в том, что кроме теоретических знаний и утилитарных практических советов он дает возможность всем вам принять участие в становлении двух новых специальностей – пластической хирургии и косметологии. Это «живой» журнал с дискуссиями по каждой оригинальной публикации и подробным описанием насущных проблем и событий нашей профессиональной жизни. В этом номере читатель познакомится с новыми работами маститых ученых и постоянных авторов журнала А.Е. Белоусова, А.М. Боровикова, Е.Р. Аравийской, М.Г. Катаева, О.Р. Орловой, А.В. Рыбакина, С.П. Швырёва, а также со статьями ряда практических врачей. За повседневностью рутинных забот всех нас прежде всего беспокоит, как сформируется порядок обучения пластической хирургии и косметологии. По нашим данным, на момент подписания журнала в печать ни одно из государственных образовательных учреждений не получило лицензии на эти виды деятельности, поскольку специальности были приняты без предварительной подготовки образовательных стандартов по ним. Тем не менее, ряд вузов подал на рассмотрение департамента образования Минздравсоцразвития РФ свои типовые программы по профессиональной переподготовке и ординатуре. В следующем номере журнала мы обязательно проанализируем их предложения и введем рубрику знакомств с кафедрами пластической хирургии и косметологии в нашей стране. В данном же номере мы представляем двухтомное руководство «Курс пластической хирургии», которое является нашим вкладом в будущее стройной системы образования в пластической хирургии и первым в нашей стране учебником по новой специальности. С приходом весны все мы исполнены оптимизма и, по-видимому, уже в этом году, возможно даже к лету, среди нас появятся подготовленные на уровне мировых стандартов дипломированные и сертифицированные специалисты как по пластической хирургии, так и по косметологии. Член редакционной коллегии, ведущий рубрики «Обучение пластической хирургии» Кирилл Пшениснов 161 РЕКЛАМА Научный редактор Боровиков Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор, пластический хирург, член ряда национальных и международных профессиональных ассоциаций, президент ОСЭМ. В хирургии с 1975 года. Спектр интересов и публикаций: общая хирургия, ангиохирургия, хирургическое лечение бесплодия у мужчин и женщин, фаллопластика, нейрохирургия (периферическая), реплантация, гемодинамика свободных трансплантатов, реконструкции при мутилирующих дефектах туловища и конечностей, восстановление функций беспалой кисти, молочной железы после мастэктомии. Последние 10 лет — почти исключительно эстетическая хирургия (все разделы). Почетный член редакционной коллегии Биггс Томас (Thomas M. Biggs) доктор медицины, член Американского хирургического колледжа, профессор пластической хирургии в медицинском колледже Бэйлор (Хьюстон), приглашенный профессор Американского общества эстетической пластической хирургии (ASAPS) и Американского общества пластических реконструктивных хирургов (ASPRAS), главный редактор журнала «Aesthetic Plastic Surgery». Экс-президент Хьюстонского общества пластических хирургов, Техасского общества пластических хирургов и Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), а также экзаменатор Американской коллегии пластической хирургии. Автор более 50 публикаций в медицинских журналах, соавтор нескольких книг. Редакционная коллегия: Артемьев Александр Анатольевич кандидат технических наук, специалист в области имплантатов для пластической и реконструктивной хирургии. С 1992 года принимает участие в исследованиях и разработках в области силиконовых имплантатов, программах контроля качества имплантатов и их сертификации, а также маркетинговых исследованиях и организации продаж. Автор статей, посвященных особенностям силиконовых имплантатов, опубликованных в специализированных и популярных журналах. Васильев Сергей Александрович дополнительного образования (УГМАДО), член ряда национальных и международных профессиональных ассоциаций. доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор и ведущий хирург Центра пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС», заведующий кафедрой пластической хирургии и косметологии Уральской государственной медицинской академии В практической хирургии с 1976 года. Пластической хирургией как основной и единственной сферой деятельности занимается с 1991 года. Имеет практический опыт и научноаналитические наработки по широкому спектру основных разделов пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, включая операции с микрососудистой техникой. С 1996 года активно занимается преподавательской деятельностью. Основное научно-практическое направление — пластическая хирургия в онкологии. Забненкова Ольга Владимировна кандидат медицинских наук, профессор кафедры гомеопатии ИДПО РУДН, руководитель отделения косметологии и пластической хирургии ООО «МС «Деталь» (Москва). 164 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Автор двух методических рекомендаций для врачей и более 90 научных статей, посвященных проблемам лечения acne vulgaris, рубцовых деформаций кожи, гиперпигментаций, реабилитации пациентов после химических пилингов, лазерных шлифовок кожи и эстетических операций на лице и теле. Уделяет много времени педагогической и лекционной деятельности, является активным участником, докладчиком отечественных и зарубежных конгрессов, конференций, симпозиумов. 2010(2) 161–336 Катаев Михаил Германович доктор медицинских наук, профессор, офтальмолог, ведущий специалист по пластической офтальмохирургии МНИИГБ им. Гельмгольца, член Европейского общества пластической и реконструктивной офтальмохирургии. Кончугова Татьяна Венедиктовна доктор медицинских наук, руководитель отдела физиотерапии и физиопрофилактики ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России». Корчевая Тамара Александровна кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, дерматолог, косметолог, гомеопат, директор клиники «Даная». Мантурова Наталья Евгеньевна кандидат медицинских наук, пластический хирург, врач высшей категории, заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии, эстетической медицины и клеточных технологий Федерального государственного учреждения высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета города Редакционная коллегия Сфера деятельности с 1978 года: лечение пациентов с врожденной, сенильной, травматической, осложненной патологией, реконструктивные операции на веках, орбите, глазных мышцах, слезных протоках, хирургия анофтальма, подготовка к глазному протезированию, косметическая блефаропластика, в том числе с реконструктивными элементами. Объем практики — около 10 000 операций. Автор более 30 изобретений и патентов. В физиотерапии с 1988 года. Спектр интересов и публикаций: механизмы действия и клиническая эффективность физиотерапевтических воздействий, разработка комплексных немедикаментозных методов восстановительного лечения пациентов с различными заболеваниями сосудистого, воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера, реабилитация после операций, в том числе пластических. В дерматокосметологии с 1975 года. Спектр интересов и публикаций: дерматокосметология, изучение патогенеза и разработка методов лечения угревой болезни и розацеа. Гомеопатия и гомотоксикология. Антигомотоксическая терапия при лечении ряда кожных заболеваний и косметических недостатков, в профилактике возрастных изменений кожи. Москвы, главный врач Центра пластической и эндоскопической хирургии «Ланцетъ», член Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), член комиссии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по оценке эффективности и безопасности медицинских технологий. Спектр интересов и публикаций: механизмы старения с точки зрения эстетической медицины, клеточные технологии в пластической и реконструктивной медицине, в профилактике старения и ревитализации кожи лица. Автор и соавтор более двадцати научных трудов и публикаций. Постоянный участник и докладчик на международных конгрессах и конференциях. Монахов Константин Николаевич член правления Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов им. В. М Тарновского. доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой, профессор курса аллергологии и клинической иммунологии СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, В дерматологии с 1981 года. Спектр интересов и публикаций: изменения кожи при диффузных заболеваниях соединительной ткани, аллергические заболевания кожи. В последние годы — механизмы формирования и методы коррекции нарушения защитной функции кожи. 165 Нудельман Сергей Владимирович пластический хирург, директор Екатеринбургского центра косметологии и пластической хирургии, действительный член ISAPS, ASAPS, член Совета Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), председатель подкомитета РОПРЭХ по эстетической хирургии. В хирургии с 1985 года, начинал как челюстно-лицевой хирург, в последние 20 лет занимается преимущественно эстетической хирургией (все разделы). Олисова Ольга Юрьевна 150 научных работ, в том числе — соавтор нескольких монографий. доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных болезней лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, член редакционной коллегии журнала «Клиническая дерматология и косметология», автор около Круг профессиональных интересов обширен. В 2002 году защитила докторскую диссертацию на тему «Псевдолимфомы кожи», много лет посвятила изучению методов фототерапии кожных болезней, являясь куратором отделения ПУВА-терапии в клинике кожных и венерических болезней ММА; возглавляет исследования по проблемам, стоящим на границе дерматологии и косметологии (угревая болезнь, розацеа, алопеция). Орлова Ольга Ратмировна доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, руководитель научной группы неврологии лица и ботулинотерапии, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулино- терапии, заместитель главного редактора журнала «Лечение нервных болезней», член ряда российских и международных профессиональных неврологических и эстетических сообществ. К числу профессиональных интересов относятся: расстройства движений (гиперкинезы, мышечная дистония), неврология лица, эстетическая неврология, неврологические аспекты стоматологии, клинические и фундаментальные вопросы ботулинотерапии. Автор более 200 публикаций, в том числе патентов на изобретение. Большое внимание уделяет педагогической и лекционной работе. Перламутров Юрий Николаевич В дерматовенерологии с 1970 года. Спектр интересов и публикаций: изучение этиологии, патогенеза, клиники и лечедоктор медицинских наук, про- ния распространенных дерматозов (акне, розацеа, псориаза, фессор, Заслуженный врач РФ, красного плоского лишая, атопического дерматита, экземы, заведующий кафедрой кожных коллагенозов и других), а также редких заболеваний кожи и инфекций, передающихся половым путем. Особое место и венерических болезней Мов научной и клинической работе занимает изучение заболесковского государственного ваний с локализацией на слизистой оболочке полости рта медико-стоматологического университета, главный внеш- и красной кайме губ. татный дерматовенеролог Департамента здравоохранения города Москвы. Полонская Наталия Анатольевна кандидат медицинских наук, дерматовенеролог, косметолог, доцент кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, главный врач Корпорации эстетической медицины «Оптимед». 166 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ В косметологии с 1992 года. Спектр интересов и публикаций: создание, изучение и оптимизация современных комплексных методов терапии воспалительных дерматозов и их последствий; восстановление кожи после травм различного генеза; совершенствование косметологической помощи населению и формирование в обществе адекватного отношения к собственной внешности и к возможностям косметологии. 2010(2) 161–336 Пшениснов Кирилл Павлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом пластической хирургии факультета последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ, директор Центра пластической хирургии города Ярославля, ведущий пластический хирург клиники «Ланцетъ» города Москвы, учредитель и сертифицированный член Совета Российского обще- Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой, проректор по научной работе СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, вице-президент СанктПетербургского научного общества дерматовенерологов им. В. М. Тарновского, член Президиума Российского общества дерматовенерологов (РОДВ), член Японского общества иссле- Тимербаева София Леонидовна кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НЦН РАМН, вице-президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Хрусталёва Ирина Эдуардовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры пластической хирургии и эстетической медицины СПб МАПО, врач высшей категории, национальный секретарь Международного Редакционная коллегия ства пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ), председатель комитета по образованию РОПРЭХ, председатель правления Северо-Восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов, действительный член Международного общества эстетических пластических хирургов (ISAPS), Международного общества по реконструктивной микрохирургии (WSRM), член-корреспондент американского общества пластических хирургов (ASPS), главный редактор журнала «Избранные вопросы пластической хирургии», член редколлегий журналов «Российская ринология» и «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии», а также редколлегии международного журнала "Aesthetic Plastic Surgery", входит в совет иностранных обозревателей журнала "Plastic and Reconstructive Surgery" (США). Сфера интересов: пластическая хирургия. довательской дерматологии, член Европейской и Американской академий дерматовенерологии, член руководства Восточно-Европейского содружества специалистов по охране репродуктивного здоровья. Сфера научных интересов: дерматология (лечение тяжелых дерматозов инновационными методами), венерология (методология диагностики и ведения больных ИППП), дерматокосметология (лазеротерапия, средства ухода за кожей). Автор большого числа методических работ и пособий, учебника для студентов медицинских вузов, серийных изданий для специалистов, более чем 300 научных публикаций в журналах (из них около 40 в реферируемых, в том числе зарубежных). Под его руководством защищено 19 кандидатских и 3 докторских диссертаций. Более 30 лет работы в неврологии. Основоположник отечественной ботулинотерапии. Спектр клинических и научных интересов охватывает различные области неврологии (наследственные заболевания нервной системы, дистония и другие) и нейрофармакологии (клинические испытания лекарственных препаратов в неврологии, ботулинотерапия). общества эстетических пластических хирургов (ISAPS), действительный член Российского общества пластических, реконструктивных, эстетических хирургов (РОПРЭХ). Сфера интересов: восстановительная хирургия челюстнолицевой области, эстетическая хирургия, реабилитация пациентов после проведения пластических и эстетических операций, последипломное образование в эстетической хирургии. 167 173 СОДЕРЖАНИЕ РАЗДЕЛ «ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ» Офтальмопластика Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век А.Е. Белоусов 173 Эстетическая и реконструктивная пластика лица 185 Наш опыт проведения операции по коррекции формы лба А.Р. Андреищев и Л.Б. Моураова 185 Комментарий к статье А.Р. Андреищева и Л.Б. Моураовой А.М. Боровиков 190 Эстетическая и реконструктивная пластика лица / Случай из практики. Обмен опытом 193 Пример комплексного лечения тяжелой травмы мягких тканей лица С.П. Швырёв, А.В. Шумило, В.А. Брагилев, А.И. Украинский, В.В. Панова, И.А. Серб, А.Б. Сергеев 193 Маммопластика Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды И.Ю. Слюсарев 197 197 Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор А.А. Артемьев 205 Отзыв на статью А.А. Артемьева «Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор» В.В. Терских 208 Интимная пластика 205 Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ Л.Н. Сафонова, А.В. Рыбакин, Л.Б. Моураова 209 Комментарий к статье Л.Н. Сафоновой и соавт. «Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ» А.И. Неробеев и В.В. Хмара 214 168 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 215 Рецензия на книгу «Блефаропластика» серии «Практическая медицина» А.М. Боровиков 215 РАЗДЕЛ «ДЕРМАТОЛОГИЯ» Крапивница: отечественные и международные рекомендации Е.Р. Аравийская и Е.В. Соколовский 229 Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента Е.Р. Аравийская и Е.В. Соколовский 215 233 Отзыв на статьи Е.Р. Аравийской, Е.В. Соколовского «Крапивница: отечественные и международные рекомендации» и «Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента» К.Б. Ольховская 238 Дерматология / Случай из практики. Обмен опытом Проведение косметических процедур у пациентов, склонных к физической крапивнице. Клинический случай С.К. Чижова 243 241 РАЗДЕЛ «КОСМЕТОЛОГИЯ» Ботулинотерапия Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А. Клинический случай Н.Н. Цыликова и А.В. Тимербаев 251 243 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица. Анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов М.И. Баранник и Е.О. Белянина 251 Мезотерапия Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни М.А. Ширшакова 267 267 Перспективы медицины антистарения Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения А.А. Шарова 279 169 303 Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи О.Ю. Павленко и О.В. Забненкова 295 ОБЩИЙ РАЗДЕЛ Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии Лагофтальм и эрозия роговицы как осложнение ботулинотерапии по поводу блефароспазма О.Р. Орлова, М.Г. Катаев и Д.Е. Токарев 303 303 Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? А.Р. Артеменко, А.Л. Куренков, С.С. Никитин 309 Комментарий к статье А.Р. Артеменко, А.Л. Куренкова, С.С. Никитина «Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент?» А.И. Неробеев 303 313 Письма в редакцию Хорошо там, где нас нет, или Как попасть на стажировку по пластической хирургии за границу… Н.А. Адамская 315 События и новости 326 II Обучающий курс Российской национальной секции ISAPS «Аугментационная маммопластика» 317 Событие, которое никого не оставило равнодушным В.В. Василевская 319 IX Международная выставка для профессионалов индустрии красоты KOSMETIK EXPO 321 Книжные новинки 328 Курс пластической хирургии. Под редакцией К.П. Пшениснова 322 МАСТЕР-КЛАСС 324 Как подписаться на журнал / Требования к рукописям 334 170 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 Реклама. Товар сертифицирован. Реклама Офтальмопластика Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век А.Е. Белоусов, доктор медицинских наук, пластический хирург Центр пластической и реконструктивной хирургии Санкт-Петербург, Россия e-mail: belousov@pop3.rcom.ru Симптом склерального просвета (склеральный просвет, scleral show) – это белая полоса склеры между лимбом радужной оболочки глаза и краем века при открытых глазах и вертикальном положении головы. В редких случаях склеральный просвет бывает верхним (между верхним лимбом радужки и краем верхнего века), что может быть симптомом эндокринной офтальмопатии или гипертонуса мышцы, поднимающей верхнее веко [1]. Зато нижний склеральный просвет (между нижним лимбом радужки и тарзальным краем нижнего века) – это анатомическая особенность, которую пластические хирурги очень часто встречают в своей практике. В зависимости от ситуации нижний склеральный просвет расценивают как норму, следствие избыточного иссечения кожи при нижней блефаропластике, элемент возрастного птоза или симптом заболевания [1–8]. Наблюдения за пациентами свидетельствуют о том, что данный ва- 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Пациенты. Проведен анализ фронтальных фотоизображений орбитальных областей лица у 643 пациентов, среди которых преобладали женщины (90,5%). Все пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 324 пациента в возрасте от 18 до 35 лет (50,4% от общего числа). Вторая группа была представлена 319 пациентами в возрасте от 45 до 72 лет (49,6% от общего числа). Первую группу составили кандидаты на ринопластику, вторую – пациенты, которые обратились к автору с целью омоложения лица и ранее по этому поводу не опери- А.Е. Белоусов. Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) A.E. Belousov. Scleral lumen symptom as an important characteristic of the condition of lower lids // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) На основании исследования клинических оценок различных характеристик нижних век автор заключает, что наличие склерального просвета у ранее не оперированных пациентов является прогностически неблагоприятным анатомическим признаком, а наличие его у кандидатов на операцию нижней блефаропластики и лифтинг средней зоны лица позволяет включить этих пациентов в группу повышенного риска возникновения (в послеоперационном периоде) осложнений, связанных с ослаблением и дополнительным опущением края нижних век. Based on the study relating to clinical assessments of various characteristics of lower lids, the author concludes that the presence of scleral lumen in patients who did not previously undergo a surgery is a prognostically unfavourable anatomical feature. If this feature is present in candidates for a lower blepharoplasty surgery and midface lifting, these patients are included in the group with increased risk of occurrence of complications (in the postoperative period) associated with the weakening and additional ptosis of the margin of lower lids. Ключевые слова: нижние веки, «scleral show», блефаропластика, эктропион, птоз нижних век, гипотония нижних век Key words: lower lids, «scleral show», blepharoplasty, ectropion, ptosis of lower lids, hypotonia of lower lids Статья поступила в редакцию 24 февраля 2010 года 173 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ риант положения нижних век часто встречается как в самом молодом, так и в зрелом, и пожилом возрасте, как после нижней блефаропластики, так и у людей, ранее никогда не оперированных. Для того чтобы сделать клинические оценки нижнего склерального просвета более обоснованными, автором проведено данное исследование. Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век ровавшиеся. Никто из пациентов в обеих группах наблюдений не предъявлял жалоб на положение края нижних век, в том числе при наличии склерального просвета1. а Стандарты фоторегистрации. Все отобранные для анализа фотографии были выполнены цифровой камерой в стандартных условиях, то есть: • положение пациента – сидя; • положение головы пациента – вертикальное, взгляд строго вперед; • полное расслабление мимических мышц лица. Характеристики и градации их оценки. Выбранные для оценки характеристики нижних век (таблица 1) анализировали с использованием программы Adobe Photoshop CS3. Склеральный просвет (СП). При наличии белой полоски склеры степень склерального просвета оценивали в миллиметрах по расстоянию от нижнего лимба радужной оболочки глаза до края нижнего века на уровне вертикальной зрачковой линии (рис. 1). Градации оценки: • склеральный просвет отсутствует; • склеральный просвет 1-й степени – до 1 мм; • склеральный просвет 2-й степени – от 1 до 2 мм; • склеральный просвет 3-й степени – более 2 мм. Положение нижних век по отношению к нижнему лимбу радужной оболочки глаза измеряли на экране компьютера после увеличения фотоизображения до размера, при котором внутреннее межкантальное расстояние становилось равным 30–31 мм (среднее межкантальное расстояние). Это позволяло максимально уменьшить погрешности измерений, связанные с возможными изменениями масштаба фотоизоТаблица 1. Характеристики, оцениваемые при анализе фотоизображений нижних век, а также градации их оценки № Характеристика (анатомическая особенность нижнего века) Градации оценки 1 Склеральный просвет 1.1. До 1 мм 1.2. От 1 до 2 мм 1.3. Более 2 мм 2 Латеральный кантальный угол 2.1. Положительный 2.2. Нулевой ±1 3 Расположение вершины дуги тарзального края нижних век 3.1. На уровне зрачковой линии ± 1 мм 3.2. Латерально смещенная дуга б Рис. 1. Отсутствие (а) и наличие (б) склерального просвета бражений. При различиях в величине склерального просвета на правом и левом глазах за основной показатель брали большее значение. При наличии сомнений в выборе между соседними градациями брали за основу меньшую градацию. Латеральный кантальный угол (ЛКУ). Образован межкантальной (соединяет медиальную и латеральную комиссуры век) и горизонтальной осями [5]. В качестве ориентира горизонтальной оси использовали межзрачковую линию (рис. 2). Здесь и далее имеется в виду только нижний (!) склеральный просвет. Рис. 2. Схема и градации оценки латерального кантального угла 174 2010(2) 161–336 1 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Градации оценки: а) положительный ЛКУ: межкантальная ось смещена краниально больше чем на 1° по отношению к горизонтальной линии; б) нулевое значение ЛКУ: межкантальная ось расположена горизонтально ± 1°. Расположение вершины дуги тарзального края нижнего века. Определяли, измеряя расстояние между вершиной дуги нижнего века и вертикальной зрачковой линией (рис. 3). Градации оценки: а) центральное расположение вершины дуги: на вертикальной зрачковой линии ±1 мм; б) латеральное расположение: смещение вершины дуги латерально более чем на 1 мм. Статистическая обработка. Для оценки достоверности различий в частоте соответствующих показателей был использован t-критерий Стьюдента. 3 РЕЗУЛЬТАТЫ Склеральный просвет. Край нижнего века был расположен ниже лимба радужной оболочки глаза в среднем в 31,9% случаев (таблица 2, рис. 4). 350 300 39,8% Ряд 1 23,8% Ряд 2 250 а 200 150 100 50 0 1 2 Рис. 4. Частота встречаемости СП (ряд 1) у пациентов различных групп: столбец 1 – до 35 лет, столбец 2 – 45 лет и старше б % 100 Ряд 1 7,2% 13,1% Ряд 2 80 60 40 20 0 Рис. 3. Расположение вершины дуги нижнего века (Д) по отношению к вертикальной зрачковой линии (Зр): центральное (а); латеральное (б) 1 2 Рис. 5. Частота встречаемости значительного (более 1 мм) СП (ряд 1) у пациентов различных групп: столбец 1 – до 35 лет, столбец 2 – 45 лет и старше Таблица 2. Наличие и величина склерального просвета у пациентов различных возрастных групп Группы наблюдений Склеральный просвет ВСЕГО Отсутствует До 1 мм Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % I – до 35 лет 195 60,2 80 24,7 41 12,6 8 2,5 324 100,0 II – 45 лет и старше 243 76,2 53 16,6 23 7,2 0 0 319 100,0 Итого 438 68,1 133 20,7 64 10,0 8 1,2 643 100,0 Офтальмопластика 1–2 мм Более 2 мм 175 Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век При этом СП встречался существенно чаще (р<0,001) в I группе пациентов (39,8±2,7% случаев в I и 23,8±2,4% случаев во II группе наблюдений). Существенными (р<0,01) были и различия между группами пациентов в частоте значительного (более 1 мм) склерального просвета, которая отличалась почти в 2 раза – 12,6±1,9% в I группе и 7,2±1,5% во II (рис. 5). а Склеральный просвет 3 степени был зафиксирован только у пациентов I группы (до 35 лет) (рис. 6). Во II группе пациентов (старше 45 лет) у 14 человек, имеющих склеральный просвет размером от 1 до 2 мм, были дополнительно проанализированы характеристики тканей лица, ранее оцененные по методу автора [9]. Оказалось, что в 12 из 14 случаев вертикальная подвижность покровных тканей скуловой зоны была значительной или крайне значительной (3 и 4 балла, соответственно). б Латеральный кантальный угол. В большинстве случаев (всего 68,7%) латеральный кантальный угол имел положительные величины, что отмечалось примерно одинаково часто (р>0,05) в обеих группах пациентов (таблица 3, рис. 7). Почти у трети пациентов ЛКУ имел нулевые показатели, что чаще встречалось в группе пациентов старшего возраста (различия статистически недостоверны, р>0,05). Отрицатель- в % Ряд 1 100 80 29,3% 33,2% 70,7% 66,8% 1 2 Ряд 2 60 40 20 0 Рис. 6. СП 3 степени: у пациентки 24 лет (а); у пациентки 19 лет (б); у пациентки 20 лет (в) Рис. 7. Частота встречаемости положительного и нейтрального ЛКУ (ряд 1) у пациентов различных групп: столбец 1 – до 35 лет, столбец 2 – 45 лет и старше Таблица 3. Значения латерального кантального угла у пациентов различных возрастных групп Группы наблюдений Латеральный кантальный угол ВСЕГО Положительный Нулевой Абс. % Абс. % Абс. % I – до 35 лет 229 70,7 95 29,3 324 100,0 II – 45 лет и старше 213 66,8 106 33,2 319 100,0 Итого 442 68,7 201 31,3 643 100,0 176 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 В группе пациентов до 35 лет отмечалось статистически значимое увеличение частоты склерального просвета при положительном латеральном кантальном угле в сравнении с нулевым значением ЛКУ, соответственно 43,2±2,9% и 30,5±4,8%, р<0,01 (таблица 4). В группе пациентов старше 45 лет эти различия были статистически недостоверными. век в пределах как I, так и II групп пациентов, р>0,05. Однако существенность связи положения дуг нижних век и частоты возникновения склерального просвета выявлена при сравнении пациентов различных возрастных групп (таблица 6). Так, во всей выборке пациентов частота склерального просвета составила при расположении дуг нижних век на зрачковой линии 16,1±2,9%, а при их латеральном расположении – 37,4±2,2%, (различия статистически достоверны, р<0,001). Вершина дуги тарзального края нижнего века (ВД). Вершина дуги тарзального края нижнего века располагалась латеральнее вертикальной зрачковой линии в среднем в 26,0% случаев при отсутствии статистически значимых различий в двух группах наблюдений, р>0,05 (таблица 5). Также несущественными оказались и различия в частоте склерального просвета в зависимости от положения дуг нижних Частота склерального просвета при латеральном смещении дуги нижнего века была существенно (р<0,001) выше у пациентов в возрасте до 35 лет в сравнении с пациентами старше 45 лет (соответственно 44,5±3,2% и 29,9±3,0%), а при расположении дуг нижних век на уровне зрачковой линии преобладала у пациентов I группы в сравнении со II группой (соответственно 25,3±4,9% и 8,0±2,9%, р<0,01). ные показатели ЛКУ не были зарегистрированы ни в одной группе пациентов. Таблица 4. Частота склерального просвета при различных показателях латерального кантального угла в группе пациентов до 35 лет Показатели ЛКУ Склеральный просвет n (число пациентов I группы) Абс. % Абс. % ЛКУ + 99 43,2 229 100,0 ЛКУ 0° 29 30,5 95 100,0 Таблица 5. Расположение вершины дуги нижнего века у пациентов различных возрастных групп Группы наблюдений Вершина дуги нижнего века ВСЕГО На зрачковой линии Латерально Абс. % Абс. % Абс. % I – до 35 лет 79 24,4 245 75,6 324 100,0 II – 45 лет и старше 88 27,6 231 72,4 319 100,0 ИТОГО 167 26,0 476 74,0 643 100,0 Таблица 6. Частота склерального просвета в зависимости от положения дуг нижних век и возрастной группы пациентов Пациенты Склеральный просвет ВСЕГО Группа Положение дуг нижних век Есть Нет I – до 35 лет На зрачковой линии 20 (25,3%) 59 (74,7%) 79 (100,0%) Латерально 109 (44,5%) 136 (55,5%) 245 (100,0%) На зрачковой линии 7 (8,0%) 81 (92,0%) 88 (100,0%) Латерально 69 (29,9%) 162 (70,1%) 231 (100,0%) 205 (31,9%) 438 (68,1%) 643 (100,0%) II – старше 45 лет ИТОГО Офтальмопластика 177 Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век 4 ОБСУЖДЕНИЕ Группы наблюдений и методика автора. Для изучения частоты склерального просвета автором статьи были выбраны две большие и принципиально различные группы пациентов: а) пациенты до 35 лет с отсутствием значительных возрастных изменений тканей нижних век; б) пациенты 45 лет и старше с уже развившимися возрастными изменениями тканей лица. Это позволило дать достаточно обоснованный ответ на вопрос о связи склерального просвета с возрастными изменениями тканей орбитальной зоны. Градации измерений латерального кантального угла и положения дуги тарзального края нижних век носили преимущественно качественный характер, что позволяло максимально уменьшить погрешности, связанные с различиями индивидуальной анатомии орбиты и условиями фотосъемки. Что же касается такого явления, как латеральное смещение вершины дуги нижних век, то этот вопрос со всей очевидностью требует дополнительного изучения, выходящего за рамки данной статьи. О частоте встречаемости склерального просвета. Как известно из литературных данных, значительный склеральный просвет – это обязательный признак паралитического или выраженного возрастного птоза, а также нередкое осложнение нижней блефаропластики, выполненной с избыточным иссечением кожи нижнего века [4, 6–8, 10]. Однако, если функция круговой мышцы глаза не нарушена, а дефицит кожи нижних век отсутствует, свидетельствует ли этот симптом об отклонении от нормы? В 1987 году Mackinnon S.E. с соавт. сообщили о результатах измерения с помощью гониометра склерального просвета у 100 пациентов [11]. По их данным, наличие определенного склерального просвета – это норма, а его величина в значительной степени определяется углом наклона головы. При комфортном положении головы и взгляде вперед (наклон головы вперед по отношению к франкфуртской горизонтали в 5° у мужчин и 7° – у женщин) частота выраженного склерального просвета (2 мм и более) составила 10%. При этом достоверных возрастных и половых различий Mackinnon S.E. с соавт. зафиксировано не было [11]. Hirmand H. с соавт. (2002 год) при офтальмометрических исследованиях констатировали наличие склерального просвета у трети (33%) из 43 пациентов в возрасте от 29 до 67 лет [12]. Codner M.A. с соавт. (2005 год) при анализе фотоизображений лиц 304 пациентов обнаружили склеральный просвет всего в 7% случаев [13]. Исследование автора статьи показало, что склеральный просвет – это нормальное и весьма распространенное явление, которое 178 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ встречается практически у каждого третьего человека (в среднем в 31,9% случаев). Такое расположение края нижнего века может быть обусловлено различными, преимущественно анатомическими причинами, и реже встречается в зрелом и пожилом возрасте. Обобщая сказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что наличие даже значительного склерального просвета у ранее не оперированных пациентов не является в большинстве случаев признаком какой-либо патологии. Почему частота встречаемости склерального просвета снижается в зрелом и пожилом возрасте? Проведенное исследование выявило статистически достоверное уменьшение частоты наличия склерального просвета у пациентов старше 45 лет. Этот факт подтвердился и при исключении из выборки пациентов с минимальным склеральным просветом (до 1 мм), что позволило уменьшить влияние на результаты измерений возможных неточностей в положении головы и прочих ошибок. Все это позволяет прийти к выводу, что возрастное уменьшение частоты и выраженности склерального просвета – установленная закономерность. Причинами данного явления, вероятно, могут быть: • возрастная гипотрофия интраорбитального жира с понижением уровня глазного яблока при вертикальном положении тела; • возрастное удлинение элементов мышечносвязочного аппарата при вертикальном положении тела, что увеличивает вертикальную подвижность глазного яблока. Когда склеральный просвет является симптомом осложнения нижней блефаропластики? С учетом того, что склеральный просвет является, как правило, вариантом нормы, о нем как об осложнении можно говорить только в том случае, если уровень нижних век был отмечен как нормальный до операции и существенно понизился после нее. Склеральный просвет и расположение дуги тарзального края нижнего века. Смещение вершины дуги тарзального края нижнего века – частое явление, привлекающее внимание хирургов. Однако данную анатомическую особенность нижних век трудно оценить количественно, и, вероятно, именно по этой причине о латеральном смещении дуги тарзального края нижних век (по отношению к зрачку и лимбу радужной оболочки) в литературе упоминают без детализации – как о «латеральном склеральном просвете» [11, 14] или «латеральном эктропионе» [15, 16]. Почему вершина дуги нижнего века в большинстве случаев (74% во всей выборке пациентов) смещена латерально, и какое влияние это может оказать на возникновение склерального просвета? По мнению автора статьи, ответ на этот вопрос во многом 2010(2) 161–336 а б Рис. 8. Ориентация плоскости краев орбиты (Ор) и взаиморасположение вертикальной зрачковой линии (Зр) и вершины дуги нижнего века (Д): В – направление взгляда Офтальмопластика связан с расположением костных стенок орбиты и их ориентацией по отношению к глазному яблоку и краю нижнего века (рис. 8). Очевидно, что в абсолютном большинстве случаев тарзальный край нижних век образует дугу под влиянием кривизны и веса глазного яблока. Вершина этой дуги обращена вниз (при вертикальном положении головы). При взгляде вперед зрачок (центр глазного яблока) расположен на уровне вершины дуги только в том случае, если направление взгляда перпендикулярно плоскости, образованной краями орбиты (рис. 8а). Если латеральные края орбит смещены кзади в большей степени (как вариант анатомической нормы), то при взгляде вперед зрачок будет располагаться относительно медиально, ближе к медиальному кантусу (где тарзальный край века имеет более высокий уровень), а вершина дуги нижнего века, соответственно, будет смещена латерально (рис. 8б). Понятно, что чем больше выражен этот эффект (прямо зависящий от степени задней инклинации наружного края орбиты), тем меньше будет вероятность образования склерального просвета из-за приближения тарзального края нижнего века к уровню смещенного медиально центра глазного яблока. Это позволяет с достаточными основаниями предположить, что если бы не латеральное расположение вершины дуг нижних век всего у 74,0% пациентов, то констатированная автором статьи высокая частота склерального просвета (44,5% в I группе пациентов и 29,9% во II) была бы еще более высокой. Данное предположение подтверждается фактами отсутствия scleral show у некоторых пациентов со значительным «латеральным птозом» тарзального края нижних век (рис. 9). Рис. 9. Выраженный латеральный птоз левого нижнего века при отсутствии склерального просвета у пациента 69 лет 179 Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век Описанные взаимозависимости позволяют утверждать, что чем более выражено латеральное смещение дуги нижнего века (при вертикальном положении головы), тем больше угол задней инклинации плоскости орбиты и тем выше погрешность оценки наличия (отсутствия) склерального просвета у конкретного пациента. Склеральный просвет и отрицательный вектор строения (ОВС) скелета суборбитальной зоны лица. Сутью ОВС скелета суборбитальной зоны лица как варианта ее нормальной анатомии является расположение переднего края глазного яблока (при вертикальном положении головы) значительно кпереди от нижнего края орбиты, поверхность которой скошена в заднем направлении [17, 18–20]. Вследствие этого ткани нижнего века теряют значительную часть вертикальной поддержки, вертикальная нагрузка на тканевые структуры века существенно возрастает, а его тарзальный край смещается вниз. Проявлением этого смещения является склеральный просвет. Проведенное автором статьи исследование не предусматривало оценку весьма вероятной связи между этими факторами. Склеральный просвет и экзофтальмия. Значительные размеры глазных яблок и их смещение кпереди способствуют образованию склерального просвета [12, 21]. Hirmand H. с соавт. в 2002 году на основании офтальмометрических исследований установили, что увеличение степени экзофтальмии сопровождается увеличением частоты формирования склерального просвета [12]. рального просвета становятся более благоприятными, поскольку при более высоком расположении наружного кантуса нижнее веко играет более значимую роль в поддержании глазного яблока и поэтому испытывает бóльшую нагрузку. Склеральный просвет и диагностика пациентов группы риска. Наличие склерального просвета само по себе позволяет включить данного пациента в группу риска и делает необходимым дополнительное изучение возможных причин этого явления. Простым и надежным методом предварительной дифференциальной диагностики причин возникновения склерального просвета является оценка положения нижних век в вертикальном, а затем в горизонтальном положении пациента. Эта разница хорошо определяется уже в операционной (рис. 10), хотя с меньшими позиционными погрешностями это можно сделать еще при первичном осмотре. В положении пациента лежа влияние анатомических факторов (способствующих образованию склерального просвета) устраняется. Поэтому если в горизонтальном положении уровень нижних век существенно повышается (а склеральный просвет уменьшается или исчезает), значит именно анатомическая (!) группа факторов является ответственной за возникновение данного симптома. Соответственно, это ставит перед хирургом задачу выявления конкретных причин снижения уровня нижних век с внесением соответствующих корректив в план предстоящей операции. Склеральный просвет и латеральный кантальный угол. Проведенное автором исследование показало, что величина ЛКУ не оказывает существенного влияния на частоту и выраженность склерального просвета. Тот факт, что в группе пациентов молодого возраста частота склерального просвета была существенно выше при положительном ЛКУ в сравнении с его нулевым значением (р<0,01), свидетельствует о том, что с увеличением угла краниальной инклинации межкантальной оси условия для образования скле- О роли склерального просвета и причинах его формирования. Проведенное автором исследование показало, что симптом склерального просвета – это, с одной стороны, вариант нормы, а с другой – признак значительной вертикальной подвижности тарзального края нижнего века (при открытых глазах и вертикальном положении головы). У пациентов с наличием склерального просвета в течение дня открыта и подвержена высыханию более значительная поверхность глазного яблока. И, если в молодом возрасте это может никак не проявляться, то с развитием в организме инволюционных процессов и снижением слезовыделительной функции в данной группе пациентов весьма вероятно более частое и раннее развитие синдрома «сухого глаза» с более выраженной симптоматикой. С другой стороны, пациенты с наличием симптома склерального просвета являются более чувствительными и к операциям нижней блефаропластики, так как даже без иссечения кожи и мышцы нижнего века развитие послеоперационной (рубцовой) ретракции тканей и (или) гипотонии круговой мышцы глаза может в еще большей степени понизить уровень тарзального края век со всеми вытекающими отсюда последствиями. 180 2010(2) 161–336 Склеральный просвет и вертикальная подвижность мягких тканей лица. Хорошо известно, что вертикальная подвижность мягких тканей лица – это индивидуальная характеристика, которая существенно отличается у разных людей [9, 22]. При значительной подвижности кожно-жирового (кожно-мышечного) слоя происходит его заметное перемещение вниз при изменении горизонтального положения на вертикальное. Нижние веки также участвуют в этом движении, в результате чего образуется склеральный просвет. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Материалы автора статьи и литературные данные позволяют разделить многочисленные факторы, способствующие формированию склерального просвета, на три большие группы: позиционные, анатомические и функциональные (рис. 11). Любой из этих факторов может оказаться ключевым, хотя чаще встречается их сочетание. 5 ВЫВОДЫ 1. Склеральный просвет является вариантом нормы и встречается в среднем у 31,9% пациентов, не оперированных в области нижних век и средней зоны лица. Этот симптом чаще встречается у пациентов молодого возраста (39,8% в группе пациентов до 35 лет) и существенно реже у пациентов старше 45 лет (23,8%, р<0,001). 2. Симптом склерального просвета носит интегральный характер и свидетельствует о недостаточной вертикальной поддержке тканей нижнего века и, как следствие, о его избыточной вертикальной подвижности. Объективная оценка склерального просвета требует от хирурга уточнения причин возникновения данной анатомической особенности с последующим внесением адекватных корректив в план операции по омоложению средней зоны лица. 3. Наличие склерального просвета у кандидатов на операцию нижней блефаропластики и лифтинг средней зоны лица позволяет включить их в группу повышенного риска возникновения в послеоперационном периоде осложнений, связанных с ослаблением и дополнительным опущением края нижних век. а б в г д е Рис. 10. Значительные различия положения нижних век при первичном осмотре пациентов (в вертикальном положении) (а, в, д) и на операционном столе (в горизонтальном положении) (б, г, е) Офтальмопластика 181 Симптом склерального просвета как важная характеристика состояния нижних век СКЛЕРАЛЬНЫЙ ПРОСВЕТ факторы формирования ПОЗИЦИОННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ – положение головы; – тонус круговой мышцы глаза; – положение тела; – тонус глазодвигательных мышц – направление взгляда (ориентация глазного яблока в орбите) АНАТОМИЧЕСКИЕ НИЖНИЕ ВЕКИ И ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО – длина тарзального края; – толщина и прочность тканей; СКЕЛЕТ ЛИЦО – положение наружного края орбиты; – толщина и прочность кожи; – рельеф передней поверхности верхней челюсти – толщина жирового слоя; – ориентация межкантальной оси; – подвижность покровных тканей – объем глазного яблока и его положение в орбите; – объем и прочность внутриорбитальных жировых прослоек Рис. 11. Основные факторы, влияющие на формирование склерального просвета 182 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 4. Оценка склерального просвета на фронтальных фотоизображениях лиц пациентов является простым и надежным свидетельством относительно низкого положения тарзального края нижних век и требует исключения позиционных ошибок фоторегистрации. ЛИТЕРАТУРА 1. Грищенко С.И. Эстетическая хирургия возрастных изменений век. М.: «Издательство «Медицина», 2007; 216 с. 2. Tremblay J-F. Анатомические основы блефаропластики. В кн.: «Блефаропластика». Под ред. Р.Л. Моя и Э.Ф. Финчера. Пер. с англ. М.: «Рид Элсивер», 2009;1–9. 3. Rizk SS, Matarasso A. Lower eyelid blepharoplasty: analysis of indications and the treatment of 100 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111(3):1299–1306. 4. Patel MP, Shapiro MD, Spinelli HM. Combined hard palate spacer graft, midface suspension, and lateral canthoplasty for lower eyelid retraction: a tripartite approach. Plast Reconstr Surg 2005;115(7):2105–2014. 5. Odunze M, Rosenberg DS, Few JW. Periorbital aging and ethnic considerations: a focus on the lateral canthal complex. Plast Reconstr Surg 2008;121(3):1002–1008. 6. Pacella SJ, Codner MA. Minor complications after blepharoplasty: dry eyes, chemosis, granulomas, ptosis, and scleral show. Plast Reconstr Surg 2010;125(2):709–718. 7. Hamra ST. The evaluation and management of lower eyelid retraction following cosmetic surgery by Michael Patipa. (Discussion). Plast Reconstr Surg 2000;106(2):454–457. 8. Lowe JB, Cohen M, Hunter DA, Mackinnon SE. Analysis of the nerve branches to the orbicularis oculi muscle of the lower eyelid in fresh cadavers. Plast Reconstr Surg 2005;116(6):1743–1749. 9. Белоусов А.Е. Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии. Эстетическая медицина 2006;5(3):301–316. 10. Fezza JP. Nonsurgical treatment of cicatricial ectropion with hyaluronic acid filler. Plast Reconstr Surg 2008;121(3):1009–1014. 11. Mackinnon SE, Fielding JC, Dellon Al, Fisher DM. The incidence and degree of scleral show in normal population. Plast Reconstr Surg 1987;80(1):15–20. 12. Hirmand H, Codner MA, McCord CD, Hester TR Jr., Nahai F. Prominent eye: operative management in lower lid and midfacial rejuvenation and the morphologic classification system. Plast Reconstr Surg 2002;110(2):620–628. Офтальмопластика 13. Codner MA, Wolfli JN, Anzarut A. Primary transcutaneous lower blepharoplasty with routine lateral canthal support: a comprehensive 10-year review. Plast Reconstr Surg 2004;121(1):241–250. 14. Flowers RS, Nassif JM, Rubin PAD, Hayakawa T, Lehr SK. A key to canthopexy: the tarsal strap. A fresh cadaveric study. Plast Reconstr Surg 2005;116(6):1752–1758. 15. De Castro CC. A critical analysis of the current surgical concepts for lower blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 2004;114(3):785–793. 16. Katowitz WR, Katowitz JA. Congenital and developmental eyelid abnormalities. Plast Reconstr Surg 2009;124(Suppl.):93e–105е. 17. Lam SM, Williams EF. Upper and midfacial rejuvenation. In: Williams EF, Lam SM. Ed. «Comprehensive facial rejuvenation», Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:54–104. 18. Hamra ST. The role of the septal reset in creating a youthful eyelid-cheek complex in facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2004;113(7):2124–2141. 19. Barton FE, Ha R, Awada M. Fat eхtrusion and septal reset in patients with the tear trough triad: a critical appraisal. Plast Reconstr Surg 2004;113(7):2115–2121. 20. Hamawy AH, Farkas JP, Fagien S, Rohrich RJ. Preventing and managing dry eyes after periorbital surgery: a retrospective review. Plast Reconstr Surg 2009;123(1):353–359. 21. Fagien S. Prominent eye: operative management in lower lid and midfacial rejuvenation and the morphologic classification system by H. Hirmand et al. (Discussion). Plast Rconstr Surg 2002;110(2):629–634. 22. Белоусов А.Е. Влияние характеристик тканей лица на вероятность развития некоторых осложнений при пластике нижних век. Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. 2006;4:50–51. 183 IAL-System ACP эфир гиалуроновой кислоты Характеристики Ial-System ACP – это единственный препарат для пролонгированной биоревитализации на основе ГК высокой степени чистоты, представленный в виде эфира. При внутридермальном введении обеспечивает: – пролонгированную стимуляцию клеток дермы – эффект лифтинга – длительное увлажнение Ial-System ACP выпускается в одноразовом шприце объемом 1 мл концентрацией 20 мг/мл Зоны введения Ial-System ACP + Ial-System Ial-System ACP + Sculptura Протокол сочетанного применения Ial-System ACP и Ial-System основывается на пролонгированном биоревитализирующем и интенсивном увлажняющем воздействии. Одновременное введение этих препаратов позволяет в максимальной степени решать проблемы пациента с учетом возраста, характера и степени возрастных изменений кожи для получения стойкого и выраженного терапевтического эффекта. В основе сочетанного применения Ial-System ACP с поверхностным химическим пилингом Sculptura в одной процедуре лежит комплексное воздействие на процессы старения: – пилинг Sculptura обновляет эпидермальные структуры – Ial-System ACP насыщает дерму влагой, обеспечивает ее пролонгированную стимуляцию. ООО «ФИТОДЖЕН» 115054, Москва, ул. Дубининская, д. 35, оф. 803 тел./факс: (495) 235-3066, 237-7012, 633-2820, 633-2714 www.phitogen.ru Показания – Снижение тургора, тонуса, эластичности кожи – Повреждение УФ лучами – Перенесенные стрессы – Бесконтрольная потеря веса – Агрессивные пилинги ООО «МАСПИ ЛАЙН» 191011, Санкт-Петербург, ул. Караванная, д. 1, оф. 324 тел./факс: (812) 710-5992, 710-5783 www.maspi.ru РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ: Барнаул (3852) 770-241; Владивосток (4232) 361-216, 370-931; Владикавказ (928) 067-5222, (867) 2779603; Волгоград (8442) 504-029, 497-171; Воронеж (4732) 611-209; Екатеринбург (343) 278-0780; Иваново (4932) 307-077; Ижевск (3412) 555205; Казань (843) 250-3626, 541-6042; Калининград (911) 452-7743; Кемерово (3842) 350-759; Магнитогорск (3519) 236-223; Нижний Новгород (8312) 340-375; Новосибирск (383) 227-1875, 222-3129; Омск (3812) 417-540; Пермь (342) 271- 9631; Ростов-на-Дону (863) 227-1866, 227-1867; Самара (8462) 701-182, (8 469) 901-750; Томск (3822) 263-174; Тюмень (3452) 681-453; Уфа (3472) 912-670, (917) 344-5016; Хабаровск (4212) 775093, 222-550, (914) 541-2395, (914) 544-5093; Челябинск (3512) 618-749, (908) 085-3645; Чита (3022) 356-126; Ярославль (4852) 931-127, 454-433, (902) 333-1127; Пенза (927) 369-3983; Якутск (914) 275-3555, (4112) 342-533; Петрозаводск (911) 400-0697; Сыктывкар (8212) 228-551, (904) 272-4198 Реклама. Товар сертифицирован Протоколы применения Ial-System ACP Ial-System ACP может использоваться абсолютно на любом участке кожи, нуждающемся в восстановлении. Эстетическая и реконструктивная пластика лица Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба А.Р. Андреищев, пластический хирург Л.Б. Моураова, пластический хирург Санкт-Петербургский институт красоты Санкт-Петербург, Россия e-mail: dr_aa@spik.ru Коррекция рельефа лба (фронтопластика) – не самое распространенное, но весьма эффективное оперативное вмешательство по изменению черт лица. Изначально операция была предложена как составляющая комплекса транссексуальных переходов (MtF – male to female) и в таком качестве применяется и в настоящее время, но помимо этого она часто проводится пациентам (преимущественно мужчинам) с выраженным рельефом лобной кости. В нижних отделах лобной кости расположена лобная пазуха, имеющая сообщение с полостью носа (рис.1). Передняя стенка лобной пазухи имеет выпуклую кпереди форму и снаружи проявляется как утолщение – надбровные дуги, которые ближе к средней линии объединяются в виде уплощения – glabella. Выраженная пневматизация лобной кости проявляется выбуханием передней стенки лобной пазухи. Эстетически это воспринимается как грубый и недоброжелательный вид. Дело в том, что подобные черты были характерны для предков современного человека. Но в то время вся эта область была представлена единым массивом костной ткани. В настоящее время благодаря увеличению пневматизации лобной кости мы имеем возможность существенно Рис. 1. Строение лобной пазухи по данным боковой телерентгенограммы А.Р. Андреищев и Л.Б. Моураова. Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) A.R. Andreishchev and L.B. Mouraova. Our experience in performing surgeries for correction of forehead form // Plastic Surgery аnd Cosmetology. 2010(2) Фронтопластика является доступным и высокоэффективным средством коррекции внешности человека. При кажущейся сложности техника операции легко воспроизводима, реабилитационный период сравнительно легок, а получаемые результаты позволяют удовлетворить пожелания даже очень взыскательных пациентов. Frontoplasty is an available and high-efficiency means for correction of human appearance. Despite of seeming complexity, the surgery technique is easy to perform, the rehabilitation period is relatively simple, and the obtained results meet the needs of very demanding patients. Ключевые слова: фронтопластика, рельеф лба, техника операции Key words: frontoplasty, surgery technique, forehead relief Статья поступила в редакцию 17 ноября 2009 года 185 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ влиять на рельеф лба, изменяя объем пазухи оперативным путем. За период с 2004 по 2009 год в отделении пластической хирургии Санкт-Петербургского института красоты было прооперировано 11 пациентов. Только в двух случаях это были транссексуалы, 6 пациентов мужчины, 3 – женщины. Только 2 пациентам были проведены изолированные операции по коррекции Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба Таблица Вид операции Количество пациентов Фронтопластика 2 Фронто- + ринопластика 4 Фронто- + малярпластика 1 Фронто- + мандибулопластика* 1 Фронто- + рино- + мандибулопластика 1 Фронто- + рино- + маляр- + блефаропластика 1 Фронто- + рино- + маляр- + блефаро- + альвеолопластика 1 * мандибулопластика – операция по коррекции контуров лица за счет изменения формы нижней челюсти (область углов и нижнего края) лба. Во всех прочих случаях осуществлялись и другие операции на лице (см. таблицу). Предоперационная подготовка пациента начинается с выполнения телерентгенограмм в прямой и боковой проекциях. Эти рентгенограммы позволяют оценить форму и истинные размеры пазухи, расположение и выраженность костных перегородок. Следующий этап – разметка. Мы отдаем предпочтение зубчатому разрезу кожи волосистой части головы. Это позволяет лучше адаптировать края ран, предупредить возникновение чувства дискомфорта, связанного с контракцией протяженного линейного рубца на коже, и легче скрывать рубцы в будущем. Волосы собираются в косички или хвостики. Далее бором или с помощью реципрокной пилы проводятся циркулярный пропил кости на толщину наружной стенки по периметру передней поверхности лобной пазухи и мобилизация передней стенки пазухи (рис. 3). Скусываются костные перегородки внутри пазухи (рис. 4) и сглаживаются костные выступы в местах распилов (рис. 5). После этого мобилизованный фрагмент адаптируется по форме костного дефекта (рис. 6) и фиксируется в смещенном кзади положении (рис. 7). Фиксация может проводиться разными способами. Мы отдаем предпочтение фибриновому клею «Тиссукол» либо обогащенной тромбоцитами фибриновой взвеси, полученной из аутокрови пациента путем центрифугирования. Отсутствие механической нагрузки позволяет даже столь «ненадежный» способ фиксации оценивать как вполне адекватный. В результате объем лобной пазухи уменьшается. Кожно-апоневротический лоскут укладывается на место. Для достижения соответствия протяженности костной основы и покровных тканей мы предпочитаем проводить редукцию скальпа. Степень редукции может определяться заранее: в са- 2 ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Рис. 2. Коронарный доступ: скелетирована передняя поверхность лобной кости Операция проводится под эндотрахеальным наркозом и предполагает использование коронарного доступа. Особенностями кровоснабжения скальпа являются густая сосудистая сеть и тесная связь сосудистой стенки с плотными фиброзными перемычками, вертикально ориентированными в подкожном жировом слое. Для профилактики кровотечения предварять разрез кожи можно прошиванием всей толщи мягких тканей впереди и позади будущей линии разреза. Для гемостаза можно использовать пластиковые кожные зажимы. Отслойку в верхних отделах предпочтительно выполнять наднадкостнично, а в нижних отделах – в проекции лобной пазухи – поднадкостнично. Отслойка должна доходить до верхнеглазничного края с обязательным выделением надглазничного и надблокового нервов (рис. 2). Скелетируется передний отдел свода черепа, представленный частично теменными костями и чешуей лобной кости. Рис. 3. Этап операции: после проведения пропила бором Линдемана по периметру лобной пазухи долотом подламываются костные перегородки внутри пазухи 186 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 4. Этап операции: мобилизация костного фрагмента передней стенки пазухи Рис. 7. Этап операции: фиксация передней стенки лобной пазухи в новом положении с помощью фибринового клея «Тиссукол» Рис. 5. Этап операции: вид пазухи после удаления передней стенки пазухи; сглаживание костных выступов фрезой в месте распила кости Рис. 8. Иссечение тканей при выполнении коронарного доступа для достижения эффекта поднятия мягких тканей области лба Рис. 6. Вид мобилизованного костного фрагмента с внутренней поверхности мом начале операции проводится иссечение полоски скальпа зубчатой формы (рис. 8) либо в зависимости от натяжения мягкотканного лоскута определяется резецируемая площадь лоскута (рис. 9). Существует мнение и о возможности ушивания раны без иссечения в расчете на сокращение мягкотканного лоскута в послеоперационном периоде. Эстетическая и реконструктивная пластика лица Рис. 9. Резекция скальпа после натяжения лоскута и определения кожных излишков 187 Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба а б в г д е Рис. 10. Пациент К.Д.: до операции (а–в); через 3 месяца после операции (г–е) а б в г д е Рис. 11. Пациент К.А.: до операции (а–в); через 6 месяцев после операции (г–е) 188 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 Однако для получения окончательного результата потребуется больше времени. 3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 1. Рис. 10. Пациент К.Д. обратился с пожеланиями изменить черты лица (а–в). Выполнено симультанное вмешательство следующего объема: фронтопластика, септо-ринопластика, блефаропластика, липосакция шеи и альвеолопластика для будущей зубной имплантации (костный материал со свода черепа использован как костные блоки в переднем отделе альвеолярного отростка верхней челюсти). Спустя три месяца после операции констатирован хороший эстетический результат (г–е). а б д з 2. Рис. 11. Пациент К.А. предъявлял жалобы на выраженный рельеф тканей в области корня носа (а–в). Произведена операция фронто-, септо-, ринопластика. После операции существенно улучшены пропорции лица. Результат операции через 6 месяцев представлен на рисунках (г–е). В двух случаях мо ди фицирована. операции была 3. Одной пациентке проводилось пришлифовывание лобных бугров в связи с их значительной выраженностью. Сошлифовыванию подвергнуты наружные компактные пластинки на всю толщу до диплоэ. в е и техника г ж к л Рис. 12. Пациентка М.Д.: до операции (а–г); этап операции: выполнен доступ. Скелетирована остеома лобной области (д); этап операции: выпилена кость вокруг опухоли (е); этап операции: опухоль удалена. Полость заполнена костной стружкой (ж); результат операции (з–л) Эстетическая и реконструктивная пластика лица 189 Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба 4. Рис. 12. У другой – пациентки М.Д. была выявлена остеома лобной кости, вызывавшая деформацию лба (а–г). После мобилизации лоскута обнаружено костное образование, четко отграниченное от окружающих тканей (д). Проведено выпиливание остеомы (е). Костная полость заполнена костной мукой, полученной в результате перемалывания на костной мельнице участков наружного кортикального слоя, опиленных вблизи дефекта (ж). В результате операции достигнута симметрия лобной области (з–л). ЛИТЕРАТУРА 1. Myers EM, Macy GH Jr. Autograft Frontoplasty. A Simple Technique for Correction of Postosteoplastic Flap Defects. Arch Otolaryngology. Head and neck surgery, 1985;111(9):626–627. 2. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Third edition, 1996;1233p. 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ни у одного из пациентов не было осложнений, которые негативно повлияли бы на оценку результатов либо на состояние здоровья или качество жизни. Комментарий к статье А.Р. Андреищева и Л.Б. Моураовой «Наш опыт проведения операций по коррекции формы лба» «Форма лба» «зажигает» каждого эстетического пластического хирурга. Правда, авторы первой же фразой ограничивают свое поле исключительно «рельефом лба», то есть речь не идет о положении бровей и складках кожи. Что ж, и в этих границах многие чувствуют себя компетентными. Мы ведь нередко шлифуем костные выступы надбровных дуг, уменьшая «неандертальский вид» для создания более мягких очертаний супраорбиты. Но авторы вновь сужают поле, говоря исключительно о лобной пазухе, то есть о рельефе только медиально, над глабеллой. На самом деле, кажется, что они прибегали и к традиционному стесыванию верхнелатерального края костной орбиты. Иначе трудно объяснить уменьшение его проекции на рисунках 10 (д) и 11 (д). Авторы склонны расширительно трактовать эффект операции, когда во «Введении» говорят об уплощении надбровных дуг. Рисунки 2, 3 и 7 ясно показывают, что канал выхода надглазничного нерва не позволит уменьшить выстояние медиальной трети верхнего края костной орбиты. На рисунках 6 и 7 видна очень большая ширина мобилизованной передней стенки лобной пазухи. В норме фронтальный синус не распространяется латеральнее середины орбиты. Его усредненные размеры – 28 мм в ширину, 20 мм в глубину и 24 мм в высоту. Возможно, у данных пациентов имелась более латеральная пневматизация лобной кости, которая и обуславливала неэстетичное выстояние ее передней стенки, как на рисунках 11 (а–в). Проверить такое предположение могла бы компьютерная томография (КТ) черепа с последующим сопоставлением ширины пазухи с реальной шириной ее передней стенки, мобилизуемой на операции. Очевидно, у авторов есть способы определения «периметра лобной пазухи» (рис. 3), позволяющие избежать распила передней компактной пластинки за пределами этого периметра. Кроме того, КТ с 3D-моделированием могла бы точнее обрисовать область вмешательства в соотношении с нервными пучками (рис. 1 данного комментария), а также провести дооперационный морфинг (рис. 2 данного комментария). 190 2010(2) 161–336 А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, научный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ а б Рис. 1. Компьютерная томография черепа с 3D-моделированием: наибольшее выстояние передней стенки лобной пазухи находится выше (а) и медиальнее (б) ямки супраорбитального нерва; ликвидация выступа безопасна Трудно согласиться с авторами, трактующими иссечение скальпа как средство «достижения соответст вия протяженности костной основы и покровных тканей». Едва ли площадь костной основы уменьшается сколь-нибудь заметно. Этот прием следует трактовать в его привычном предназначении – как средство подтяжки лба и бровей. Эстетическая и реконструктивная пластика лица Рис. 2. Компьютерная 3D-модель черепа и мягких тканей: видно, что наибольший костный выступ находится медиальнее выхода супраорбитального нерва, наложение покровных тканей позволяет провести предоперационный морфинг линии профиля глабеллы и носа Это показано на примере феминизации облика у пациента на рисунке 10. Отсутствие эффекта подтяжки на рисунках 11 и 12 свидетельствует, что сами авторы либо иссекали кожу волосистой части головы очень умеренно, либо не иссекали вовсе, когда эффект подтяжки не был запланирован. 191 Реклама. Товар сертифицирован. Эстетическая и реконструктивная пластика лица / Случай из практики. Обмен опытом Пример комплексного лечения тяжелой травмы мягких тканей лица С.П. Швырёв, пластический хирург А.В. Шумило, пластический хирург В.А. Брагилев, кандидат медицинских наук, пластический хирург А.И. Украинский, пластический хирург В.В. Панова, врач-дерматолог, косметолог, заведующая косметологическим отделением Клиника пластической хирургии «Гранд Мед» И.А. Серб, пластический хирург А.Б. Сергеев, пластический хирург Клиника пластической хирургии «Композит» Санкт-Петербург, Россия e-mail: shvirev@list.ru В клинику поступила пациентка К. 40 лет с жалобами на множественные рубцы на лице и выраженную посттравматическую деформацию контуров левой половины лица и левой глазницы. За две недели до обращения в клинику пациентка попала в автомобильную аварию и получила множественные рваные и резаные раны лица стеклом с тяжелым проникающим ранением роговицы левого глаза. Первичная хирургическая обработка ран была проведена в одной из больниц города. Раны зажили первичным натяжением. Однако качество рубцов, их количество и связанная с ними дефор- а мация контуров лица привели к удручающему внешнему виду и тяжелому психологическому состоянию пациентки. При осмотре в параорбитальных областях и преимущественно на левой половине лица выявлены множественные посттравматические несозревшие рубцы неправильной формы, спаянные с подлежащими тканями. Слева определялся наружный рубцовый эпикантус, снижение позиции нижнего века вследствие рубцовой деформации тканей щеки. Асимметрия параорбитальных областей усугублялась посттравматическим энофтальмом слева (рис. 1). б Рис. 1. Пациентка К. через 2 недели после травмы перед началом лечения: грубые несозревшие обезображивающие рубцы, преимущественное поражение левой половины лица Статья поступила в редакцию 19 февраля 2010 года 193 Пример комплексного лечения тяжелой травмы мягких тканей лица а б Рис. 2. Через 5 месяцев после начала консервативной терапии: достигнут эффект уменьшения выраженности посттравматической деформации лица с формированием созревших рубцов кожи перед этапом их хирургической коррекции Весь процесс лечения был разделен на предоперационную консервативную подготовку тканей лица и серию последовательных оперативных вмешательств, направленных на достижение максимального эстетического результата. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ 1. На подготовительном этапе была проведена консервативная терапия, направленная на размягчение рубцовых конгломератов и улучшение подвижности кожи в зоне повреждений: • электрофорез с ферменколом – 10 процедур 1 раз в два дня; • инъекции коллализина 50 МЕ внутрирубцово – 10 раз с интервалом в 3 дня; • дипроспан внутримышечно – 1 раз в месяц. В результате проводимой терапии уже через 2 месяца была отмечена выраженная положительная динамика. Рубцы стали более светлыми и мягкими, рельеф кожи начал выравниваться, уменьшилась рубцовая деформация соседних анатомических областей левой половины лица. Консервативное лечение было продолжено. Через 5 месяцев после начала терапии была зафиксирована стабилизация состояния рубцово-измененных участков кожи (рис. 2). левой щеки и левой параорбитальной области шириной до 2,5 см с элементами пластики встречными треугольными лоскутами в области наружного угла левого глаза и нижней щечной зоны. Изменение направления рубцов на параллельное естественным складкам лица и пластика кожи местными тканями позволили уменьшить рельефные нарушения в височной, орбитальной областях и средней трети лица. Через 3 месяца после оперативного лечения был проведен повторный курс консервативного лечения, который включал: внутрирубцовые инъекции коллализина – 1 раз в неделю, 10 инъекций; 5 процедур электрофореза с ферменколом. Через 6 месяцев после операции было выполнено 3 процедуры по фотокоррекции рубцов (рис. 3). Однако полностью устранить посттравматические нарушения рельефа кожи не удалось. Кроме того, в результате удаления широких участков рубцово измененной кожи возникла асимметрия между правой и левой половинами лица. В связи с этим, а также с учетом наличия у пациентки возрастных изменений кожи, через 8 месяцев после иссечения рубцов было принято решение выполнить комплексную двустороннюю подтяжку тканей лица и шеи. 2. На следующем этапе была выполнена операция: иссечение грубых рубцовых конгломератов кожи 3. В ходе оперативного вмешательства были выполнены: подтяжка тканей лица и шеи с формированием и разновекторным перемещением и фиксацией обширных высоких боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы, небольшая субментальная вакуумная липосакция, верхняя комбинированная блефаропластика, двусторонняя глубокая ви- 194 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ а б Рис. 3. Через месяц после иссечения рубцов с элементами кожной пластики местными тканями: значительное уменьшение деформации кожи, сохраняется наружный рубцовый эпикантус левой глазницы а б Рис. 4. Через 14 месяцев после двусторонней подтяжки кожи лица и шеи с формированием и натяжением обширных боковых лоскутов ПМФС, комбинированной верхней блефаропластики: наряду с улучшением рельефа кожи в местах повреждений достигнут эффект выраженного омоложения в нижней и средней зонах лица и на шее сочная подтяжка, пластика местными тканями зоны дефицита кожи у наружного угла левого глаза и удаление из нижней зоны полости левой глазницы трансконъюнктивальным доступом осколка автомобильного стекла размерами 0,4 х 0,3 х 0,3 см. Особенностью данного вмешательства являлась существенная разница между левым и правым иссекаемыми избытками кожи. Из-за ранее выполненного перемещения на- ружных участков кожи левой половины лица к центру избыток кожного лоскута здесь был в 2 раза меньше по сравнению с правой стороной. В раннем послеоперационном периоде пациентке были проведены 5 процедур микротокового лимфодренажного массажа ежедневно и 5 процедур LPG-лимфодренажа. После завершения реабилитационного периода стало очевидно, что наряду Эстетическая и реконструктивная пластика лица / Случай из практики. Обмен опытом 195 Пример комплексного лечения тяжелой травмы мягких тканей лица а б Рис. 5. Через год после коронарной подтяжки тканей лба и бровей с окончательной разгрузкой наружного рубцового эпикантуса левой глазницы: максимально возможно выровнен рельеф кожи левой половины лица; сохраняется вторичная дислокация век левого глаза на почве посттравматического энофтальма с устранением возрастных изменений была достигнута максимально возможная эстетическая коррекция посттравматической рубцовой деформации левой щеки (рис. 4). Однако вследствие значительного посттравматического дефицита тканей в области наружного края левой орбиты еще оставался не устраненный рубцовый эпикантус. 4. Через 14 месяцев после ритидэктомии пациентке были выполнены: фронто-темпоральный лифтинг коронарным доступом, с пересечением лобной мышцы на двух уровнях, отсечение m. corrugator от места прикрепления к лобной кости и пересечение «мышцы гордецов». Коронарный лоскут был фиксирован тремя швами с каждой стороны к глубокой височной фасции нерассасывающимися нитями. Произведена завершающая разгрузка рубцового эпикантуса левого глаза встречными треугольными лоскутами (рис. 5). 196 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЕ В результате последовательно выполненных хирургических вмешательств удалось максимально устранить грубую рубцовую посттравматическую деформацию и уменьшить асимметрию между правой и левой половинами лица. За счет сочетания ретидэктомий был достигнут эффект заметного омоложения. Несмотря на неустранимый посттравматический энофтальм левого глаза и сохранившуюся разницу в высоте стояния нижних век, полученный результат пациентку полностью удовлетворил. Описанный клинический пример сочетания консервативного и этапного хирургического вмешательства с применением методов омолаживающей хирургии продемонстрировал возможности лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими изменениями мягких тканей лица. 2010(2) 161–336 Маммопластика Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды И.Ю. Слюсарев, хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением Клиники пластической и косметической хирургии Полтава, Украина e-mail: klinika.pl@gmail.com www.klinika.pl.ua 1 ВВЕДЕНИЕ По данным Американского общества эстетических пластических хирургов (ASАPS) и Международного общества эстетических пластических хирургов (ISAPS) в год во всем мире выполняется около 450 000 мастопексий, причем сохраняется тенденция к увеличению их числа. Так, если количество мастопексий в 2006 году по отношению к 2005 году увеличилось на 12%, то по сравнению с 2000 годом – на 96% [1]. Предложено множество вариантов мастопексии и редукционной маммопластики. S.P. Daane и W.B. Rockwell насчитали более 100 способов, а комбинации различных приемов, позаимствованных из базовых методик, увеличивают данное число в несколько раз [2]. Однако, по словам G. Peixoto, «нынешнее состояние эстетической маммопластики не может удовлетворять пластических хирургов» [3]. G. Grotting и S. Chen указывают, что «все техники мастопексии несовершенны» [4]. Многие авторы демонстрируют превосходные ранние результаты операций. Но толь- ко немногие могут осмелиться проанализировать свою тактику и возможные ошибки спустя год и более, когда «берет верх вторичный птоз». Объективная оценка отдаленных результатов сложна. «Заставить» пациентку, удовлетворенную результатом операции, показаться хирургу через год трудно, а через три – практически невозможно. Надо добавить и нежелание хирурга провоцировать подобные встречи, так как развившийся в большом проценте случаев вторичный птоз не добавляет положительных эмоций. Главенствующую роль в мероприятиях, направленных на профилактику развития вторичного птоза, хирурги отводят следующим факторам: 1. Укрепление кожного «чехла». J.P. Lalardie на основании 5200 операций пришел к выводу, что никакие подвешивающие приемы не сопоставимы с ролью кожного «чехла» [5]. 2. Уменьшение проекции молочной железы (МЖ). G. Peixoto подчеркивал, что обычная грудь способна противостоять птозу, если проекция (выступ ее кпереди) не превышает 1/3 диаметра основания [3]. I.Y. Slyusarev. Method of mastopexy with possible cranial displacement of submammary sulcus // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) На основании изучения фасциальных листков молочной железы предложен способ мастопексии с краниальным перемещением ее «пятна», включая субмаммарную борозду. Приведены отдаленные результаты применения данной методики. Based on the study of fascia leaves of the mammary gland, the method of mastopexy with cranial displacement of its «spot», including the submammary sulcus is proposed. The long-term results of application of this method are shown. Ключевые слова: субмаммарная борозда, субмаммарная складка, вторичный птоз, ятрогенное проседание молочной железы, элевация молочной железы, фасциальная система молочной железы Key words: submammary sulcus, submammary fold, secondary ptosis, iatrogenic sinking of mammary gland, elevation of mammary gland, fascial system of mammary gland Статья поступила в редакцию 14 января 2010 года Р Е Ф Е Р А Т И.Ю. Слюсарев. Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) 197 Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды 3. Уменьшение массы МЖ. A. Mottura считает, что главный профилактический прием, приводящий к стабилизации МЖ, – это уменьшение ее массы до приведения в соответствие с диаметром основания [6]. 4. Использование гландулярного «аутоимплантата». L. Ribeiro назвал разработанный им «гландулярный эндопротез» «спасательным» для поддержания проекции МЖ [7]. 5. Использование специальных приемов мастопексии: – швы-подвески [8–11]; – мышечные ремни [12]; – мышечно-фасциальные «балконы» [13]; – дермальные лоскуты [14]; – сетчатые каркасы [15]. A. Cerqueira, хотя и не отводит этим способам главенствующее место в профилактике вторичного птоза, но авторитетно указывает, что эти приемы никогда не будут лишними [16]. Несмотря на множество методик стабилизации результата, вторичный птоз, по мнению самих авторов, развивается в 40–70% случаев редукционной маммопластики [17]. Методики, предусматривающие краниальную элевацию паренхимы, особенно с использованием верхней или боковой питающих ножек сосковоареолярного комплекса (САК), связаны с деструкцией тканей в области субмаммарной борозды (СМБ). А меры по краниальной рефиксации железы дают временный эффект. Например, возьмем метод M. Lejоur, так как способ рефиксации тканей МЖ по данному методу был нами взят за основу в разработке авторского способа мастопексии. M. Lejour отводит своим швам временную роль. По ее мнению, за то время, пока швы-подвески поддерживают железу, в области субмаммарной складки (СМС) должна образоваться оформленная соединительная ткань, которая в дальнейшем возьмет на себя опорную функцию. На самом деле ситуация зачастую развивается по другому сценарию. Рубцовая ткань не столь прочна, а время фиксации швами не столь длительно, что приводит к ятрогенному проседанию нижнего свода железы. 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В Клинике пластической и косметической хирургии города Полтавы за период с 2005 по 2010 год коллективом врачей выполнено 67 операций мастопексии. Из них: – по методу Lejour – 25 операций (контрольная группа); – по авторскому методу (декларационный патент № 42 219 Министерства науки и образования Украины) – 42 операции (исследуемая группа). Исследуемую группу мы разделили на две подгруппы: – операции с краниальным перемещением СМБ – 12 пациенток, у которых имелось анатомически низкое расположение «пятна», то есть зоны соприлегания МЖ с передней грудной стенкой; – операции мастопексии без перемещения СМБ – 30 пациенток с нормальным уровнем фиксации МЖ на передней грудной стенке. Пациентки контрольной и исследуемой групп не отличались по возрасту, массе МЖ, типу и степени птоза. Контрольная группа. Вертикальная маммопластика по методу Lejour предусматривает резекцию паренхимы железы от САК до СМБ в виде веретена, ее сопоставление и краниальную элевацию тканей А В Анализируя данные осложнения, мы пришли к выводу о необходимости использовать собственный фасциальный каркас МЖ для укрепления ее нижней полусферы и СМС. Цель исследования – разработать надежный способ элевации МЖ с укреплением СМС кожнофасциальным лоскутом, выкроенным из нижней полусферы молочной железы. Рис. 1. Измерение расстояния от нижней границы «пятна» МЖ, то есть СМБ, на передней грудной стенке до стабильных анатомических образований: А – яремная вырезка грудины–СМБ; В – СМБ–пупок 198 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ за счет швов-подвесок к фасции большой грудной мышцы. Дополняет операцию липосакция в области нижней полусферы МЖ над СМБ. Измеряя после операции расстояние сосок–СМБ, мы обратили внимание на то, что это расстояние, несмотря на все предпринятые меры, неуклонно увеличивается. Также мы отметили, что нижний край послеоперационного вертикального рубца, который сразу после операции находился в области СМБ, постепенно приподнимается на нижнюю полусферу груди. Мы стали измерять расстояние от яремной вырезки до горизонтальной линии, проведенной вдоль СМБ и от нее же до пупка (рис. 1). Эти данные заносились в карты пациенток, и спустя определенное время после операции выполнялись повторные замеры. Мы обнаружили, что в позднем послеоперационном периоде (спустя один год после операции) в 27% случаев отмечается каудальная миграция СМБ. Перемещение составляет от 3 до 7 сантиметров. Это следствие ятрогенного проседания (bottoming out), возникшего из-за разрушения фасциального каркаса МЖ. Мастопексия по авторскому методу направлена на исключение такого осложнения. тесняем их краниально. Аккуратно переступая пальцами, доходим до уровня, где субмаммарная борозда перемещается вверх с напряжением. Отмечаем этот уровень дугообразной линией. При изменении положения пациентки – она принимает положение стоя – видно, что обозначенная линия располагается выше прежней СМБ на 1–4 см и проходит по нижнему склону железы. Тем не менее, именно от нее продолжается выполнение предоперационной разметки. В зависимости от площади основания железы отмечается треугольный участок, нижней стороной которого является отмеченная дугообразная линия, а верхний угол направлен к САК. Площадь резекции кожи и паренхимы определяется и отмечается на железе посредством ее жесткой инвагинации. Нижними концами двух дуг, ограничивающих зону иссечения кожи, являются нижние углы отмеченного треугольного лоскута. Уровень САК определяется при инвагинации планируемого участка резекции и отмечается на вершине конуса инвагинированной железы. Надо отметить, что при данной разметке уровень САК намечается не- Анатомия фасциальных листков МЖ. МЖ, как футляром, окутана фасциальными листками, которые, не соединяясь, вплетаются в надкостницу ключицы. Поверхностный листок располагается в клетчатке в непосредственной близости к коже и связан с ней множеством соединительнотканных трабекул. Глубокий листок покрывает железу изнутри. В области СМБ оба эти листка срастаются (рис. 2). Эта анатомическая структура носит название поверхностная фасциальная система (SFS – Superficial Fascial System). Эту систему впервые описал итальянский анатом A. Scarpa. В медиальном направлении фасциальные листки сращены также достаточно плотно и имеют связь с надкостницей грудины. В латеральном направлении сращение более рыхлое. Между глубоким листком поверхностной фасции и фасцией большой грудной мышцы располагается заполненное рыхлой соединительной тканью пространство Шассиньяка. Авторская техника мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды Данная методика, помимо устранения птоза, при необходимости позволяет переместить СМБ вверх и зафиксировать ее в новом положении. Разметка Если ставится задача краниальной элевации МЖ, то начало ее разметки следует производить в положении пациентки лежа. Надавливая на ткани СМС, отМаммопластика Рис. 2. Фасциальная система МЖ: 1 – поверхностный листок поверхностной фасции; 2 – глубокий листок поверхностной фасции; 3 – фасция большой грудной мышцы; 4 – ретромаммарное пространство (пространство Шассиньяка); 5 – куперовские связки 199 Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды сколько выше, нежели обычно. Это связано с тем, что при данной операции может укорачиваться нижняя полусфера железы за счет краниального переноса СМБ и СМС. Таким образом, разметка выглядит в виде трапеции, основание которой находится на несколько сантиметров выше СМБ, а вершиной является очерченная дуга – место, на которое переносится САК. В основание трапеции вписан треугольник (рис. 3). Стадии операции – Операция начинается с рассечения кожи по двум верхним сторонам треугольного лоскута, причем на нижней стороне кожа рассекается не на все слои, а только до нижнего уровня дермы. – На всей этой площади, ограниченной разрезами, выполняется деэпидермизация кожи. Верхний угол берется на лигатурную держалку и производится препаровка по его задней плоскости. Особенно важное значение имеет то, что вместе с кожей в треугольный лоскут включен и поверхностный листок поверхностной фасции (фасции Скарпа). Диссекция проводится под этим листком таким образом, чтобы выделенный на нижнем основании треугольный деэпидермизированный кожный лоскут был покрыт с обратной стороны поверхностным листком фасции Скарпа (рис. 4). – Далее производится периареолярная деэпидермизация кожи вокруг САК в пределах разметки с последующим рассечением тканей вниз вдоль вертикальных краев маркировки. Рис. 3. Предоперационная разметка: 1 – место рефиксации САК; 2 – площадь резекции кожи (либо кожи + паренхимы) железы; 3 – нижний дермофасциальный лоскут – Умеренная подкожная диссекция производится в медиальном и латеральном направлениях с сохранением под кожей слоя клетчатки не менее 1 см. Нижняя часть железы отделяется от фасции большой грудной мышцы до уровня III ребра. Образуется центральный тоннель шириной до 8 см. При умеренной гипертрофии груди иссекается лишь нижняя ее часть, начиная от нижней полуокружности ареолы до СМБ. При выраженной гипертрофии дополнительно иссекается также нижнелатеральная и центральная части МЖ позади САК. Важно аккуратно сопоставить края иссеченной ткани с последующим ушиванием поверхностной фасции. Таким образом, передней поверхностью сформированной полости является глубокий листок фасции Скарпа, а задней поверхностью – фасции передней зубчатой и большой грудной мышц. Следует обратить внимание на толщину плоскостных жировых включений в сформированном пространстве и при наличии гипертрофии клетчатки следует аккуратно ее иссечь или отделить тупо, чтобы не травмировать фасциальные листки. Рис. 4. Выкраивание нижнего дермофасциального лоскута, на передней поверхности лоскута выполняется деэпидермизация кожи, задняя поверхность покрыта поверхностным листком поверхностной фасции МЖ – Следующим этапом операции является подтягивание верхнего участка треугольного лоскута вверх. Его натяжение должно быть достаточно, но умеренно. По всей плоскости лоскут подшивается к фасции большой грудной мышцы. Его фиксация имеет большое значение. В дальнейшем он возьмет на себя основную функцию поддержки тканей СМС. 200 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Для более жесткой фиксации мы используем проленовые сетки размером 1х1 см, которые подкладываются под лоскут и прошиваются [18]. Верхний угол треугольного лоскута оставляется свободным (рис. 5). Рис. 5. Фиксация нижнего дермофасциального лоскута в сформированном тканевом туннеле к фасции большой грудной мышцы – После этого производится сопоставление краев иссеченной паренхимы с отдельным ушиванием поверхностного фасциального листка. Затем железа подворачивается вовнутрь, и фасция подшивается к свободному верхнему углу уже фиксированного треугольного лоскута (рис. 6). Таким образом железа замыкается между естественными фасциальными листками и надежно закрепляется на новом месте. И, если в методике Lejоur СМБ фиксирована только к SFS, то мы достигаем ее фиксации к надежно закрепленному нижнему лоскуту. В такой ситуации «bottoming out» становится невозможным. Рис. 6. Рефиксированная паренхима железы и СМС: 1 – швы между поверхностным листком поверхностной фасции и глубоким листком поверхностной фасции; 2 – шов между деэпидермизированным кожным лоскутом и фасцией большой грудной мышцы; 3 – шов в области СМБ между кожей и деэпидермизированным лоскутом; a, d – поверхностный листок поверхностной фасции; b – деэпидермизированный кожный лоскут; c – SFS (подкожная клетчатка, пронизанная retinacula cutis); e – фасция большой грудной мышцы Маммопластика 201 Способ мастопексии с возможностью краниального перемещения субмаммарной борозды – Далее производится перемещение САК в новое место. – Не меньшее внимание уделяется кожной пластике, специфическим моментом которой является отсутствие полного рассечения кожи в области новой СМБ. Сопоставление кожи производится сверху вниз частыми наводящими швами, и при приближении к нижнему полюсу происходит выравнивание по длине основания нижнего лоскута и сводимых боковых лоскутов. На этом уровне ушивание производится в горизонтальной плоскости. 3 РЕЗУЛЬТАТЫ Результат мастопексии с краниальной рефиксацией СМБ показан на рисунках 7 и 8. Оценка отдаленных результатов проводилась в период от 10 месяцев до 2 лет после операции. В контрольной группе удалось отследить результаты у 18 (72%) из 25 пациенток. В исследуемой группе – у 29 (69%) из 42 пациенток. Оценка проводилась по следующим показателям (см. таблицу). Полученные данные подтвердили факт более надежной фиксации тканей при предложенном нами способе и, как следствие, положительной оценки результатов самими пациентками. 4 ОБСУЖДЕНИЕ Большинство женщин хотят иметь большую, высоко расположенную грудь. Но именно эти факторы провоцируют развитие птоза. Если же хирург увлекается снижением массы МЖ, уменьшает ее проекцию, б а Рис. 7. Окончательный вид оперированной МЖ: данный метод ушивания позволяет укоротить горизонтальный разрез до 3–5 см и избежать сопоставления разных по длине кожных лоскутов а 202 б ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 8. Вид МЖ до (а) и после (б) операции: одновременно с устранением птоза удалось приподнять СМБ на 2 см 2010(2) 161–336 Таблица Отдаленные результаты Контрольная группа: количество наблюдаемых пациенток – 18 (100%) Исследуемая группа: количество наблюдаемых пациенток – 29 (100%) Каудальная миграция СМБ 6 (33%) 2 (7%) Наличие гландулярного птоза 8 (44%) 3 (10%) 10 (55%) 5 (17%) Завышенный уровень САК Неудовлетворенность результатом операции 3 (17%) расширяет площадь «пятна» железы на передней грудной стенке, то эти действия идут вразрез с существующими эстетическими нормами. Найти «золотую середину» – основная задача хирурга. Предлагаемый способ предусматривает предотвращение ятрогенного (гландулярного) птоза МЖ. Проанализировав отдаленные результаты, мы убедились в действенности нашего способа фиксации тканей. Таким образом, мы считаем, что предложенный нами способ является вкладом в «копилку» приемов борьбы с вторичным птозом МЖ. 2 (7%) 5. 6. 7. 8. 5 ВЫВОДЫ Данный способ мастопексии технически незначительно сложнее предложенных ранее методов краниальной элевации МЖ, но в то же время он продемонстрировал достаточно высокую эффективность. Также мы подтвердили возможность краниального перемещения субмаммарной борозды с жесткой ее фиксацией на новом месте, что одновременно является профилактическим приемом в отношении ятрогенного (гландулярного) птоза молочной железы. Результат базируется на тщательном выделении и сопоставлении в ретромаммарном пространстве плоскостных анатомически однородных структур. ЛИТЕРАТУРА 1. Галич С.П., Пинчук В.Д. Эстетическая хирургия груди. Киев, 2009:210–250. 2. Daane SP, Rockwell WB. Breast reduction techniques and outcomes: a meta-analysis. Aesth Surg 1999;(19):293–302. 3. Peixoto G. Reduction mammoplasty: a personal view. In Reduction Mammoplasty. Goldwyn R.M. (ed). Little, Brown and Company, 1st ed., 1990;Ch.23:337–361. 4. Grotting JC. Control and precision in mastopexy. J.S. Grotting, S.M. Chen. The art of aesthetic Маммопластика 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. surgery. ed. F. Nahai. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing 2005;(3):1907–1950. Lalardie JP. The dermal vault technique in: reduction mammoplasty. Goldwyn R.M.(ed). Little, Brown and Company, 1st ed./, 1990;Ch.20: 293–301. Mottura A. The vertical scar mammoplasty in gigantomastia: retrospective study of 115 patients using the modified Lejour technique. Aesth Plast Surg 2007;31(5):600. Ribeiro L, Accorsi A, Buss A. Reduction mammoplasty: the Lozenge technique. Aesth Plast Surg 2002;110(3):960–970. Pousson M. De la mastopexie. Bull. et memoires de la Societe de chirugie de Paris. 1897;23:507–508. Dehner J. Mastopexie zur Beseitigung der Hanngebrust. Minch. Med. Wochenschr. 1908;55. Gobel T. Mamma pendula und heltiger Mastodynie. Munch Med Wochenshr 1914;61:1760. Lejour M. Vertical mammoplasty and liposuction. Plast Reconstr Surg 1994;94(1):100–114. Graf R, Biggs TM. In search of better shape in mastopexy and reduction mammoplasty. Plast Reconstr Surg 2002;110:309–317. Fontana AM, Muti E. Appunti sulla mammoplastica riduttiva. Riv Ital Chir Plast 1982;14:139. Exner K, Scheufler O. Dermal suspension flap in vertical-scar reduction mammoplasty. Plast Reconstr Surg 2002,109:2289–2298. Goes JCS. Periareolar mammoplasty with mixed mesh support: The double skin technique. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery 1996;3(3):199–206. Сerqueira A. Mammoplasty: breast fixation with dermoglandular mono upper pedicle flap under the pectoralis muscle. Aest Plast Surg 1998;22:276–283. Боровиков АМ. Птоз молочной железы. Ярославская гос. мед. академия, 2005;72 с. (Серия «Избранные вопросы пластической хирургии» Т.1, № 12). Мішалов В.Г., Храпач В.В. Фіксація м’яких тканин. Київ, 2008;2:70–83. 203 Маммопластика Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор А.А. Артемьев, кандидат технических наук, член редколлегии журнала Москва, Россия e-mail: medart@nagor.su Гистологические исследования показали, что гибель адипоцитов сопровождалась замещением их фиброзной тканью, часто с образованием кист. Причина гибели жировых трансплантатов предположительно связана с их недостаточным кровоснабжением. Прежде всего это затрагивает клетки, расположенные в центре жирового трансплантата. Другие причины, такие как механическое разрушение клеток инъекционного материала, также возможны, но общая А.А. Артемьев. Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) Кратко приведена история липофиллинга. Рассмотрены гипотезы, объясняющие причины резорбции введенного жира. Описана техника, получившая название «липоструктура». Отмечена возможность использования системы внешнего экспандера (расширителя) тканей молочной железы «Брава» в сочетании с техникой «липоструктуры» для увеличения груди. Указаны преимущества, обеспечиваемые обогащением жирового трансплантата стволовыми клетками, выделенными из жировой ткани того же пациента. Описаны техника и перспективные направления использования липофиллинга жиром, обогащенным стволовыми клетками. Ключевые слова: липофиллинг, липоструктура, стволовые клетки Статья поступила в редакцию 9 ноября 2009 года картина гибели жировых трансплантатов остается пока недостаточно изученной. Несмотря на значительные потери жировой ткани трансплантата, частично она сохраняется. Предположительно это те ее участки, которые соседствуют с кровеносными сосудами и получают питание от них. Данное обстоятельство становиться весьма важным фактором выживаемости до тех пор, пока не произошла васкуляризация всего трансплантата, которая занимает несколько дней. В результате периферийные участки, питаемые сосудами окружающих трансплантат тканей, сохраняются, а центральные, внутренние зоны – погибают. Из сказанного можно сделать вывод: надо максимально уменьшать размер жировых частиц (маленькие частицы более выгодно с точки зрения соседства с кровеносными сосудами располагаются внутри реципиентных тканей и лучше питаются все то время, пока идет неоваскуляризация). В конце XX века доктором Coleman была разработана концепция, которая получила название «липоструктура» [2]. Она предусматривала сохранение хрупкой природы донорской жировой ткани и деликатный перенос мелких частиц жира в области, где им было бы обеспечено удовлетворительное питание. Следование A.A. Artemiev. Lipofilling using fat enriched with stem cells. Review // Plastic Surgery аnd Cosmetology. 2010(2) The history of lipofilling is briefly outlined. Hypotheses explaining the cause of resorption of introduced fat tissue are considered. The technique called ‘lipostructure’ is described. The possibility of the use of the system of the Brava external expander (spreader) for breast tissue in combination with the lipostructure technique for breast augmentation is shown. The advantages provided with the enrichment of fat transplants with stem cells derived from the fat tissue of the same patient are described. The technique and prospective application of lipofilling using the fat tissue enriched with stem cells are represented. Key words: lipofilling, lipostructure, stem cells 205 Р Е Ф Е Р А Т П ЕРВАЯ публикация, относящаяся к липофиллингу, датируется 1893 годом. Липофиллинг был осуществлен доктором Neuber в Германии [1]. Вплоть до конца XX века многочисленные попытки коррекции мягких тканей путем липофиллинга не приводили к стойкому положительному результату. Не удавалось обеспечить выживаемость относительно больших объемов трансплантированного жира. При этом резорбция жира носила непредсказуемый характер. Еще Neuber обратил внимание на то, что резорбция замедляется при уменьшении размера трансплантируемых жировых частиц. Большие по объему жировые трансплантаты быстро сокращаются, причем весьма значительно. Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор этому принципу привело к значительному улучшению результатов липофиллинга в части выживаемости перенесенного трансплантата. В статье, опубликованной в 2006 году, Coleman обратил особое внимание на роль стволовых клеток, содержащихся в жировой ткани. «Эффект, оказываемый жировым трансплантатом, является чем-то большим, чем просто эффект от нерассасываемого филлера». Он отмечал, что роль стволовых клеток в жире еще ждет своего признания и объяснения [3]. Большой вклад в развитие теории и практики липофиллинга внес доктор Rigotti. В своем выступлении перед хирургами из стран СНГ на встрече «Осенний клуб-2000» на озере Гарда в Италии, он предсказал, что липофиллинг и клеточные технологии станут ключевыми технологиями пластической хирургии в начале XXI века. В своих статьях и выступлениях на конгрессах он продемонстрировал впечатляющие результаты не только восстановления мягких тканей путем липофиллинга, но и лечения радиационных повреждений и язв инъекциями жира. При этом Rigotti особо подчеркивал роль стволовых клеток жировой ткани в процессах сохранения трансплантата и лечения радиационных язв [4]. В случае использования метода липоструктуры для увеличения и реконструкции груди введение жира осуществляется под кожную фасцию. Для худых пациенток с гипоплазией грудных желез, а также для пациенток реконструктивной маммопластики проблема заключается в недостаточном пространстве для осуществления липофиллинга по методу липоструктуры. стволовых клеток жировой ткани пациента с донорским жиром значительно увеличивает выживаемость жирового трансплантата [6]. Это дало толчок дальнейшим исследованиям в этом направлении, которые привели к началу клинического использования жира, обогащенного стволовыми клетками для коррекции мягких тканей. Первые положительные клинические результаты были описаны доктором Yoshimura с соавт. Они подтвердили эффективность метода на 23 пациентках, которым выполнялась коррекция дефектов мягких тканей и эстетическое увеличение груди с использованием обогащенного стволовыми клетками жира [7]. Послеоперационный контроль объема введенного жира осуществлялся в течение 26 месяцев и продемонстрировал стабильность этого объема. Осложнение наблюдалось у одной пациентки и заключалось в появлении фиброзного образования в центральной зоне грудной клетки над грудиной. В 2005 году Ramon Llull осуществил на мышах липофиллинг, в котором жир был обогащен стволовыми клетками, выделенными из жировой ткани. Доктор Llull предполагал использовать жир не как собственно филлер, а как материал, являющийся матрицей для дифференциации и роста стволовых клеток. Дополнительные эксперименты, последовавшие за этим, показали, что смешивание свежевыделенных В 2008 году компания Cytori (США) зарегистрировала в Европейском Союзе устройство для липоаспирации, запатентовала методики по выделению из части жира стволовых клеток, обогащения оставшегося жира этими клетками и дальнейшего введения его пациентам с целью коррекции формы мягких тканей. Использование предложенной компанией технологии позволяет в течение часа выделить стволовые клетки из аспирата жировой ткани пациента. После чего клеточная суспензия без этапа культивирования смешивается вновь с жировым аспиратом и вводится обратно пациенту. То есть осуществляется обогащение вводимого жира стволовыми клетками, которые резко активируют и ускоряют процесс васкуляризации, обеспечивая питание и выживание жирового трансплантата. Такая техника в сочетании с липоскульптурой применяется сейчас во многих клиниках Европы для восстановления формы молочной железы у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу рака молочной железы, для увеличения молочных желез и для других восстановительных или эстетических коррекций мягких тканей. Именно жировая ткань является богатейшим и наиболее доступным из известных источников стволовых клеток. Так, она содержит в десятки раз больше стволовых клеток по сравнению с тем же количеством ткани костного мозга, этого широко использовавшегося прежде источника стволовых клеток. При этом, в то время как большинство основанных на стволовых клетках методов коррекции занимают по времени несколько дней или недель, при использовании данной технологии достаточное количество клеток может быть получено из жировой ткани в течение одной хирургической процедуры без необходимости каких-либо дальнейших манипуляций с этими клетками. Этот факт позволяет проводить 206 2010(2) 161–336 Доктор Houri [5] предложил для таких пациенток использовать систему «Брава». Система по сути своей является внешним экспандером. В двух герметично прижатых к коже груди силиконовых чашах создается вакуум, вызывающий постоянное растягивающее напряжение в тканях. Это напряжение в соответствии с принципом доктора Илизарова ведет к делению клеток и нарастанию массы и объема тканей. Система «Брава» в начальном периоде ее использования (рубеж XX и XXI веков) применялась для увеличения груди самостоятельно, без каких-либо дополнительных процедур. Однако эффективность системы значительно повышается, если сочетать ее с липоструктурой. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ сводящей на нет положительный эстетический эффект увеличивающей маммопластики, поэтому возможность успешной ее коррекции весьма важна. Наблюдения за пациентами показали, что в первый месяц после введения объем введенной ткани уменьшается на 10%, что объясняется уходом жидкости, введенной в жировую ткань перед липоаспирацией. Дальнейшего уменьшения объема тканей не наблюдалось при максимальной отдаленности результатов в 2 года. Учитывая начавшееся широкое распространение описанной технологии в клиниках Европы, мы надеемся продолжать информировать читателей о достижениях и проблемах применения липофиллинга с обогащением вводимого жирового трансплантата стволовыми клетками. Рисунок. Схема заполнения зон пальпации и визуализации эндопротеза. Синим цветом обозначен эндопротез; желтым цветом – обогащенный стволовыми клетками жировой трансплантат: вид сбоку (а), вид в плане (б) быструю коррекцию в условиях клиники, при этом пациент получает свои собственные (выделенные и обработанные) клетки, не покидая не только клинику, но даже и операционную. На сегодняшний день эта технология в европейских странах и Японии применяется в основном для коррекции формы и размера женской груди. Если говорить о реконструктивной маммопластике, то здесь используется не только самостоятельный липофиллинг для коррекции малых дефектов без применения других методов восстановления, но и комбинация липофиллинга с таким традиционным способом реконструкции, как «экспандер + протез». После установки протеза обогащенный стволовыми клетками жир вводится в зону над верхними кромками протеза и в зону вблизи медиальных кромок, уменьшая пальпацию и визуализацию кромок [8]. По заявлению доктора Scheflan, это позволяет получить при реконструкции груди столь же хороший эстетический результат, как и при обычном увеличении, когда протез хорошо прикрыт сверху собственными тканями (см. рисунок). Еще одной многообещающей областью применения может стать коррекция эстетического увеличения груди путем восстановления покровных тканей при их атрофии со временем. Атрофия покровных тканей по прошествии некоторого времени после операции является одной из серьезнейших проблем, иногда Маммопластика ЛИТЕРАТУРА 1. Neuber F. Fetransplantation Bericht uber die verhandlungen. Deutscht Gesellsch Chir. 1893;22:66. 2. Coleman SR. Facial reconturing with lipostructure. Clin. Plast. Surg;1997,24:347. 3. Coleman SR. Structural fat Grafting: More then Permanent Filler. Plastic and Reconstr. Surg, 2006;18(3 Suppl):108S–120S. 4. Rigotti G, Marchi A, Galiè M, Baroni G, Bnati D, Krampera M, Pasini A, Sbarbati A. Clinical Treatment of Radiotherapy Tissue Damage by Lipoaspirate Transplant: A Healing Process Mediated by Adipose-Derived Adult Stem Cells. Plastic and Reconstr Surg, 2007;119(issue 5):1409–1422 5. Боровиков А.М. Чудеса или будущее. Эстетич. медицина, 2009;8(2):226–233. 6. Moseley T, Min Zhu, Hedrick M. Adipose-Derived Stem and Progenitor Cells as Filler in PRS. Plastic and Reconstr Surg, 2006;118(3):121–128. 7. Yoshimura K, Matsumoto D, Gonad K. A clinical trial of soft tissue augmentation by lipoinjection with Adipose-delivered stem cells. Presented at the International Fat Applied Technology Society Annual Meeting. September 11, 2005. 8. Шефлан М. Использование стволовых клеток жировой ткани в косметической и реконструктивной хирургии молочной железы. Доклад на IX Международном конгрессе «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы». Казань, 3–5 сент. 2009 г. Декларация материальной заинтересованности автора: представитель компании «Cytori» на Украине. 207 Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками. Обзор Отзыв на статью А.А. Артемьева «Липофиллинг с обогащением жира стволовыми клетками» В.В. Терских, доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией проблем клеточной пролиферации Учреждения Российской Академии Наук Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН Статья А.А. Артемьева очень полезна для привлечения внимания косметологов и клиницистов к проблеме использования стволовых клеток жировой ткани. Жировая ткань более доступна, чем костный мозг, и с ней удобнее работать. Ссылки в статье по поводу использования стволовых клеток даются на выступления на конференциях, которые не всегда создают правильное представление о сложностях выделения стволовых клеток. Эта работа все-таки требует специального оборудования и навыков работы. То есть рядом с косметологами должна быть специальная хорошо оборудованная лаборатория. На мой взгляд, все это возможно. 208 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Важно, что инъецируют отдельные клетки. Это лучше, чем кусочки ткани. По-видимому, то, что выделяют, – это гетерогенная популяция жировых, эндоте лиальных и мезенхимных стволовых и прогениторных клеток (разделение клеток по фракциям – очень сложная процедура). Наличие эндотелиальных клеток весьма полезно для быстрого формирования сосудов жировой ткани. Думаю, что и мезенхимные клетки нужны. Их часто используют в терапевтических целях при разных патологиях. Поэтому, вероятно, нет надобнос ти выделять чистую фракцию адипоцитарных стволовых клеток, а лучше использовать всю гетерогенную популяцию. И все же… я полагаю, что необходима предварительная экспериментальная работа до внедрения метода в практику. 2010(2) 161–336 Интимная пластика Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ Л.Н. Сафонова, пластический хирург А.В. Рыбакин, пластический хирург, главный врач Санкт-Петербургского института красоты Л.Б. Моураова, пластический хирург Санкт-Петербургский институт красоты Санкт-Петербург, Россия e-mail: dr_safonova@yahoo.com Наружные половые органы – интимная (скрытая) часть тела, тем не менее ее внешний вид может иметь для пациента большое значение. Особенно это касается малых половых губ (МПГ) как наиболее вариабельной части вульвы. В этой области нет общепризнанных канонов красоты, что связано с деликатностью темы. До последнего времени коррекция МПГ была вне зоны внимания эстетических хирургов, оставаясь прерогативой гинекологов, нацеленных преимущественно на решение функциональных проблем. В наши дни отмечается возрастающий интерес к коррекции МПГ с эстетической целью, причем не просто уменьшения размера МПГ, а получения определенной ее формы. Как правило, женщины придают большое значение не только правильной пропорции размеров малых Л.Н. Сафонова, А.В. Рыбакин, Л.Б. Моураова. Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) В основе практической статьи, ориентированной главным образом на начинающих пластических хирургов, – обобщенный 10-летний клинический опыт. Рассматриваются эстетические недостатки малых половых губ, объединенные в клинической практике в единое понятие «гипертрофия малых половых губ». Частота обращений пациенток с этой проблемой к пластическим хирургам и гинекологам свидетельствует об актуальности данной темы. Описаны и подробно проиллюстрированы планирование и техника лабиопластики при гипертрофии малых половых губ. Ключевые слова: лабиопластика, малые половые губы, интимная пластика, эстетическая гинекология, половые органы, омоложение промежности Статья поступила в редакцию 10 февраля 2010 года 2 ПОКАЗАНИЯ Прежде чем говорить об эстетической оценке МПГ, следует остановиться на их строении. МПГ представляют собой складки кожи сложной формы, которые начинаются у основания головки клитора, где каж- L.N. Safonova, A.V. Rybakin, L.B. Mouraova. Method of aesthetic reductive labioplasty of labia minora // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) The generalized clinical ten-year experience forms the basis of the practical article which is first of all oriented on beginner plastic surgeons. The aesthetic handicaps of labia minora combined in the clinical practice under the unified term «hypertrophy of labia minora» are considered. The frequency of visits of female patients with this problem to plastic surgeons and gynaecologists indicates actuality of this problem. The planning and labioplasty technique in patients with hypertrophy of labia minora are described and illustrated in detail. Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ и больших половых губ, но и естественности их формы и края, а также отсутствию избыточной складчатости. В нашей практике редукционная лабиопластика МПГ занимает лидирующее по частоте положение среди других операций в эстетической гинекологии. Цель статьи – описать проверенный метод, пользуясь которым, даже неискушенные в гинекологии пластические хирурги смогут получать удовлетворительные результаты. Наш подход отражает алгоритм действий, основанный на опыте и результатах более 600 лабиопластик. Key words: labioplasty, labia minora, intimate plastic, aesthetic gynecology, sexual organs, rejuvenation of the perineum 209 Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ Рис. 1. Верхние ножки МПГ (обозначены овалами) Богатая васкуляризация МПГ позволяет с уверенностью планировать перемещение лоскутов кожи. Среди особенностей следует отметить то, что ткани МПГ не способны эффективно сокращаться, поэтому «собачьи уши» (сборки кожи) в этой зоне нежелательны. 3 ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ТЕХНИКИ Разметка дая из них делится на медиальную и латеральную ножки. Медиальные ножки формируют уздечку клитора, латеральные – его капюшон. Дорзально МПГ следуют до входа во влагалище, окаймляя его и соединяясь в задней комиссуре. Встречаются также отдельные складки кожи, которые следуют от передней комиссуры до средней трети МПГ. Они формируют так называемый «вторичный капюшон клитора». Мы условно называем их верхними ножками МПГ. Их невыраженность или полное отсутствие свойственны более молодым женщинам, а с возрастом размер этих складок увеличивается (рис. 1). Непосредственно перед инфильтрацией выполняется разметка. Это самый важный этап операции, от которого в наибольшей степени зависит эстетический результат. В первую очередь определяется избыток длины края МПГ с помощью пликации участка наибольшего выступания. Именно в области наибольшего выступания край бывает видоизменен, имеет форму фестонов, утолщений, отмечается усиленная пигментация. Не следует выполнять пликацию с натяжением, это может стать причиной расхождения краев раны в послеоперационном периоде. По границам пликации проводятся две прямые линии, соединяющиеся на линии Харта. Полученные отрезки должны быть равны. Таким образом определяется сектор тканей, подлежащих удалению (рис. 2). Разметка переносится на наружную поверхность, где линии, ограничивающие сектор, соединяются на межгубной борозде (рис. 3). В ряде случаев такая секторальная резекция достаточна для адекватной коррекции. Однако чаще для дополнительного укорочения собственно губы на вершине размеченного сектора дополнительно размечается трапеция или треугольник. По краю МПГ разметка дополняется Границей МПГ медиально является линия Харта (Hart's line) – линия перехода кожи в слизистую оболочку. Латеральная граница МПГ – межгубная борозда (sulcus interlabialis). Основные оценки для планирования предстоящей лабиопластики делаются в положении пациентки лежа, так как при этом можно определить форму и размер всех анатомических образований, формирующих вульву. Также надо отметить, что внешний вид вульвы в этом ракурсе, как правило, является для пациентки наиболее важным, и поэтому результат операции будет оцениваться ею (или ее партнером) в большей степени именно так. Кроме того, в положении лежа легко оценить, в каком именно отделе МПГ имеется избыток и каково состояние собственного края МПГ на всех участках, а также степень складчатости и, что особенно важно, степень развития верхних ножек МПГ, окаймляющих тело клитора. В норме, в положении лежа МПГ должны быть видны, но без заметного выступания за пределы больших половых губ. Допускается акцент массы тканей МПГ в области средней трети вульвы. Избыточная складчатость даже при нормальной длине нежелательна. Эстетическим недостатком считаются также непропорционально сильно развитые верхние ножки при нормальном размере МПГ, в ряде случаев это может являться следствием неадекватной хирургической коррекции. Что касается вида в положении стоя, то, как правило, требования сводятся к уменьшению выступания массы мягких тканей МПГ. Детализация плана операции в этом положении затруднительна. Рис. 2. Разметка резецируемого сектора на внутренней поверхности МПГ в направлении от края к линии Харта 210 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Б. Анестезия Операцию по коррекции МПГ в нашей клинике проводят как под внутривенным наркозом с использованием ларингеальной маски, так и под местной анестезией с предварительной аппликационной анестезией официнальными препаратами Emla, AneStop и др. Основным критерием для выбора анестезии является психоэмоциональный статус пациентки. Во всех случаях используют инфильтрацию раствором лидокаина 1% с адреналином 1:200 000. В. Этапы операции Рис. 3. Разметка на наружной поверхности МПГ в направлении от края к межгубной борозде • Инфильтрация, гидропрепарирование. • Иссечение секторальных (секторально-трапециевидных) участков МПГ. • Иссечение избытков кожи верхних ножек МПГ. • Гемостаз. • Сопоставление углов раны (ключевые швы). • Погружные швы. • Внутрикожные и адаптационные швы. Во время операции для ишемизации и гидропрепарирования ткани половых губ также инфильтрируются вышеуказанным раствором лидокаина с добавлением адреналина. Для удобства обращения с тканями МПГ следует наложить зажимы на удаляемые участки и использовать их для растяжения (рис. 5). Иссекать необходимо только кожу, избегая повреждения подкожных соединительнотканных пластов, между которыми Рис. 4. Схема иссечения секторальнотрапециевидных участков и верхних ножек МПГ со стороны внутренней поверхности левой малой половой губы двумя треугольными фигурами во избежание «зазубренности» края в месте сшивания. Двумя окаймляющими линиями размечаются избытки кожи верхних ножек. Чаще всего они несимметричны, поэтому разметка определяет не столько ткани, подлежащие удалению, сколько остающиеся. Линии этой разметки левой и правой сторон в области передней лабиальной комиссуры часто подходят довольно близко друг к другу. В этом случае имеет смысл соединить их в области средней линии. Эти линии, как правило, также пересекаются с вышеописанной разметкой сектора, формируя единый подлежащий удалению участок многоугольной формы (рис. 4). Интимная пластика Рис. 5. Наложение зажимов на удаляемые участки МПГ для удобства иссечения тканей 211 Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ Рис. 6. Иссечение секторальных (секторальнотрапециевидных) участков МПГ Рис. 8. Вид раны после иссечения излишков мягких тканей МПГ и гемостаза Рис. 7. Иссечение избытков кожи верхних ножек МПГ Рис. 9. Сопоставление углов раны (ключевые швы) проходят кровеносные сосуды. Кровоточащие сосуды подвергаются электрокоагуляции (рис. 6–8). После тщательного гемостаза узловыми швами сопоставляются основные точки. По одному погружному шву накладывается на ткани МПГ для восстановления их целостности (рис. 9). Раны на всем протяжении ушиваются внутрикожно, при необходимости накладываются адаптационные швы. Мы отдаем предпочтение шовному материалу монокрил 5–0 (рис. 10). На раны наносится мазь Бепантен плюс, повязка не накладывается. Ношение тугого белья не рекомендуется. В течение 6–10 часов необходимо соблюдать постельный режим для профилактики возникновения послеоперационных гематом. В течение 10 дней после операции рекомендуется обрабатывать раны обычной водой с мылом 2 раза в день, после чего Рис. 10. Вид вульвы после ушивания ран 212 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ перационном периоде – 2 случая (0,33%); гематомы – 23 случая (3,5%); воспаления – 0; нарушение чувствительности – 0; неудовлетворительное качество рубцов – 7 случаев (1,15%); неудовлетворенность эстетическим результатом, приведшая к повторному вмешательству – 4 случая (0,49%). Методы планирования и проведения вмешательства изменялись в течение всего указанного периода, то есть отбирались только наиболее эффективные из них, и этот процесс еще не закончен. 5 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рис. 11. До (а) и через 3 месяца после уменьшения МПГ (б): уменьшен размер и изменена форма МПГ 1. Планирование коррекции МПГ следует проводить в положении пациентки лежа. 2. В случае гипертрофии верхних ножек МПГ необходимо обязательно включать в план операции их иссечение. 3. Иссечение секторального участка МПГ позволяет сохранить естественный край МПГ и уменьшить нежелательную складчатость. 4. Раны следует ушивать внутрикожно мононитью. 5. После операции на 6–10 часов целесообразно назначать постельный режим для профилактики возникновения гематом. 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рис. 12. До (а) и через 4 месяца после уменьшения МПГ (б): уменьшен размер и изменена форма МПГ, верхние ножки сохранены, но уменьшены, складчатость кожи стала меньше наносить мазь Бепантен плюс. Швы преимущественно распадаются самостоятельно, оставшиеся – на 10 день удаляются. Половая жизнь возможна уже через 3 недели после операции. Полученные результаты оцениваются не ранее чем через 3 месяца после операции (рис. 11, 12). 4 РЕЗУЛЬТАТЫ С 1998 по 2009 г. по поводу гипертрофии МПГ выполнено 607 операций, что составило 92,1% от общего числа операций по эстетической гинекологии. Из осложнений отмечены: кровотечения в послеоИнтимная пластика Мы не ставили задачи описать единственно возможный алгоритм коррекции гипертрофии МПГ. Однако представленный метод планирования и осуществления оперативного вмешательства, примененный более чем в 600 случаях, приводит к стабильно удовлетворительным и максимально естественным эстетическим результатам. Метод характеризуется простотой предоперационной оценки, малой травматизацией во время операции и коротким послеоперационным периодом. ЛИТЕРАТУРА 1. Maas SM, Hage JJ. Functional and aesthetic labia minora reduction. Plastic & Reconstructive Surgery 2000April;105(4):1453–1456. 2. Munhoz AM, Filassi JR, Ricci MD, Aldrighi C, Correia LD et al. Aesthetic labia minora reduction with inferior wedge resection and superior pedicle flap reconstruction. Plastic & Reconstrucive Surgery 2006 October;118(5):1237–1247. 3. Rouzier R, Louis-Sylvestre C, Paniel BJ, Haddad B. Hypertropohy of labia minora: experience with 163 reductions. Am J Obst Gyn 200 Jan;182(1 Pt 1):35–40. 4. Miklos JR, Moore RD. Labiaplasty of the labia minora: patients' indications for pursuing surgery. Journal of Sexual Medicine 2008;5(6):1492–1495. 213 Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ Комментарий к статье Л.Н. Сафоновой и соавторов «Метод эстетической уменьшающей лабиопластики малых половых губ А.И. Неробеев, доктор медицинских наук, профессор В.В. Хмара, кандидат медицинских наук Москва, Россия Информация по данному вопросу скудна, немногочисленность иностранных статей и практически полное отсутствие отечественных говорит о том, что тема, затронутая авторами, чрезвычайно мало изучена. Л.Н. Сафонова с соавт. дали название дополнительным складкам кожи – «верхние ножки малых половых губ». Эти складки кожи, чаще всего несимметричные, встречаются достаточно часто и у молодых женщин. Хочется немного дополнить. Действительно, кровоснабжение данной области – обильное, а сосуды фиксированы в строме ткани малых половых губ, по- этому их просвет после пересечения остается зиять, способствуя выраженному кровотечению. Авторы указывают, что следует иссекать только кожу, не повреждая подкожные соединительнотканные пласты, где расположены сосуды. Однако при выраженной гипертрофии малых половых губ возникает необходимость выполнять резекцию по всей толщине. Не стоит забывать и о ранее применявшихся методах коррекции – продольном иссечении гипертрофированных и гиперпигментированных малых половых губ, а также V-образном иссечении, показанном молодым пациенткам с врожденной деформацией без выраженной складчатости малых половых губ. Чаще всего эти способы применяют в сочетании, создавая индивидуальный план операции в каждом конкретном случае. Спасибо авторам статьи, которые первые в отечест венной периодике затронули столь интимную тему. ВИЛОРД ПОСТАВКА РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ 109428, Москва, Рязанский проспект, д.30/15 Тел. (многокан.) 728-41-88. Тел./факс 371-03-62 e-mail: velord@velord.ru www.velord.ru реклама Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Э.Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» (ред. Дж.С. Доувер), ООО «Рид Элсивер», 2009, 156 страниц А.М. Боровиков, доктор медицинских наук, профессор, научный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология» Москва, Россия «К НИГУ ПРИЯТНО ВЗЯТЬ В РУКИ» – приивычный комплимент изданию, ничего не говорящий о содержании, но точно укаазывающий на потенциальный коммерческий успех ех предприятия. В данном случае этот комплимент нт уместен как никогда. Аристократично скромный диизайн твердой обложки, прекрасная бумага и печать, ь, великолепные схемы и фотографии, содержание, е, актуальное настолько, насколько ничего подобного го на русском еще не издавалось. Известные мне перееводы пренебрежимо дурны, а монографии наших их признанных мастеров блефаропластики не могут ут соперничать ни широтой охвата, ни издательским м блеском, да и грешат избытком авторских амбиций ий в ущерб насущнейшей функции наглядного инструкктажа. В приоритете этой функции – безоговороччное преимущество и недостижимое превосходство во рецензируемой книги. В порожденной этим преетензии – стать самым востребованным русскоязыччным руководством по блефаропластике – кроются проблемы. Переводчики книги – настоящие профессионалы. Об этом можно судить не столько по легкости чтения и внятности основной части текста, сколько по той виртуозности, с которой они сохраняют плавность речи даже в тех местах, которые были им совершенно непонятны. Такие места, а их немало, должны бы стать заботой редакторов. Смотрим на титульные страницы и с удивлением обнаруживаем, что и оба редактора серии (Дж. Доувер и М. Алам), и оба редактора данного выпуска (Р. Мой и Э. Финчер), и все без исключения двенадцать авторов глав – дерматологи (!). Наблюдение, полезное для читателя: смотрите сразу на список литературы. В хирургически ценных главах 90% ссылок – на статьи пластических хирургов и офтальмохирургов. Их тексты и даже схемы – прямые заимствования из этих статей. В главах, хирургически мало значимых, в списке преобладают дерматохирурги. Это не случайность, а установка составителей. В «Предисловии» Э. Финчер и Р. Мой воздают должное лишь одному хирургу Suzanne Noel, которая «еще в 1920 году опубликовала книгу с первым описанием методики блефаропластики». Далее следует множество имен, на чьи достижения ссылаются редакторы, но ни одного узнаваемого имени пластического хирурга среди них нет, только дерматологи. Поэтому не случайно мы читаем про подтяжку бровей «по методу Кнайзе» (с. 14). Имени David Knize даже нет в библиографии данной 2-й главы, хотя редакторы должны бы знать, как оно произносится, ведь Дэвид Найз входит в пятерку самых авторитетных в мире хирургических исследователей окологлазничной анатомии. На 20-й странице осторожный переводчик оставил начертание имени Flowers. Автор даже не счел нужным проставить инициалы Роберта Флауэрса, входящего в ту же пятерку. Сослался ли он на него в списке литературы – догадайтесь 215 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» сами. Имена – не мелочь. Их скудное, пренебрежительное упоминание или же добросовестное цитирование сразу говорит, каким багажом хирург владеет, какие принципы исповедует или игнорирует. Не берусь судить, насколько активно «играли на чужом поле» два русских редактора, оба пластические хирурги, но «пропущенных голов» – редакторских недоработок – осталось множество. Дело в том, что чтобы выполнить задание редакции – рецензировать книгу, я, по наивности, прочел ее. Мне показалось, что даже эту малость сделали далеко не все из множества упомянутых редакторов. Иначе, чем объяснить многочисленные повторы. Повторяют друг друга, иногда буквально, разделы «Введение», «Обследование», «Показания», «Планирование», «Подготовка пациента» всех 10 клинических глав. Разделы «Памятка пациенту» по 3 страницы каждый полностью дублируют друг друга в главах 2 и 4. Лишь в главах 8 и 11 рационально указано: «См. соответствующие разделы в главе 2». Повторяются схемы (рис. 1.1 и 7.4)1, фотография тестирования тонуса века (рис. 2.10) дублирована схемой, но через 5 глав (рис. 7.10). В разных главах встречаются даже одни и те же фотографии пациентов (рис. 3.1 и 4.2). Добросовестная редакторская подчистка сократила бы объем книги примерно на треть. Но, раз уж книга прочитана, критические пометки на полях сделаны, поделимся ими с читателем, возможно, это поможет ему снять целый ряд недоумений при чтении. ровой клетчатки орбиты или ее чрезмерное удаление в ходе блефаропластики приводят к западению глазного яблока». Речь опять о внутриорбитальном жире. «Инфраорбитальная клетчатка… спереди отграничена подглазничной перегородкой, сзади – апоневрозом нижнего века» (с. 3). Оставим «апоневроз» без комментариев, надеемся, что читатель догадается, что это вольное обозначение капсулопальпебральной фасции. Но мимо «инфраорбитальной клетчатки» пройти нельзя, ибо жировое тело с данным собирательным названием также имеется в реальности. И его нельзя путать, как сделано автором и в описании верхнего века, с клетчаткой орбитальной. «Подглазничная перегородка» здесь – конечно же, ошибочно поименованная тарзоорбитальная фасция или септа, находящаяся целиком в пределах костной глазницы. Ошибочный термин словно подталкивает к тому, чтобы спутать ее с реально описанными соединительнотканными перегородками ниже глазницы (орбитомалярной и скуловой связками). На схеме (рис. 1.10), трактующей анатомию старения, показано «удлинение и ослабление круговой мышцы глаза», а на странице 9 говорится, что «горизонтальные морщины… образуются с возрастом вследствие укорочения круговой мышцы по вертикали». Курсивом выделены оба противоречащих друг другу слова, поскольку и удлинение, и укорочение – не более чем домыслы, никто не доказал ни того, ни другого. В главе 1, по анатомии, на первой же странице читаем: «Подкожная жировая клетчатка … спереди отграничена глазничной перегородкой, сзади – мышцей, поднимающей верхнее веко, и ее апоневрозом». Курсивом здесь и далее нами выделены ошибки. Речь, конечно же, идет об орбитальном жире. Смысловое разграничение важно провести потому, что в действительности имеется также и реальная подкожная клетчатка, являющаяся важным хирургическим объектом, например, на ориентальном веке. Здесь же два разных жировых пространства спутаны. Путаница продолжается на схеме ( рис. 1.10), где обозначена «Псевдогрыжа подкожной жировой клетчатки» (с. 8). О каком из двух жировых пространств идет речь, остается догадываться. Тот же термин употребляется и в правильном значении в описании восточного века: «…при низком прикреплении апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, и расположении подкожной жировой клетчатки спереди и снизу». Далее (с. 9) вновь неправильно: «Атрофия подкожной жи- В главе 2 произвольная трактовка «подкожной жировой клетчатки» продолжается, хотя автор другой. У главы 3, самой короткой, больше всего авторов – трое, и ни единой ссылки на хирургические издания. Не удивительно, что ошибки в ней выдают отсутствие должной хирургической подготовки авторов. Трактуя дряблость кожи верхнего века как простое и бесконфликтное показание к ее резекции, авторы показывают «идеального кандидата» на рисунке 3.1. Хирурга с достаточным опытом на этом снимке сразу настораживают инъецированность склер, явные проблемы со слезоотделением, неравномерный экзофтальм, разный тонус леваторов век, сильное подозрение на слабость (расхождение) апоневроза леваторов. Даже кратковременное несмыкание после верхней блефаропластики обернется здесь кератитом. Коррекция леватора (птоза) на одной стороне может обернуться, по закону Herring, появлением птоза на другой. Трудно согласиться с рекомендацией маркировать нижний край иссекаемого участка на 9–11 мм выше ресниц. На рисунках 3.2 и 3.3 показана очень высокая 1 Здесь и далее приведены ссылки на рисунки и схемы из рецензируемой книги «Блефаропластика» под ред. Р.Л. Моя, Э.Ф. Финчера; ред. серии Дж.С. Доувер; пер. с англ. под общ. ред. В.А. Виссарионова. М.: Рид Элсивер, 2009. Перевод изд. Procedures in Cosmetic Dermatology: Blepharoplasty под ред. R.L. Moy, E.F. Fincher; ред. серии J.S. Dover. Elsevier Inc., 2006. 216 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 Рис. 3.1. Блефарохалазис верхнего века. Эта пациентка – идеальный кандидат для блефаропластики Рис. 3.3. Способ определения объема иссечения кожи при пластике верхнего века. После нанесения на кожу маркером нижней линии разреза пинцетом с тупыми кончиками захватывают кожу века в складку, пока края верхнего века не начнут слегка подворачиваться. Это максимально допустимый объем иссечения, превышение которого ведет к развитию лагофтальма Рис. 3.2. Идеальная анатомия век и их маркировка перед блефаропластикой. Участок кожи, подлежащий резекции, отмечен синим цветом. Нижняя линия разреза проходит на уровне 9–11 мм у женщин и 8–9 мм у мужчин от края века по зрачковой линии. Медиальный край иссекаемого участка не должен затрагивать слезную точку. В этой части удаляют лишь небольшой участок кожи, чтобы избежать развития спаек области медиального угла глаза. Латеральный край иссекаемого участка оканчивается легким его изгибом кверху, не заходя за край глазницы. Пресептальная часть века (расстояние от складки века до брови) должна составлять 12–15 мм разметка разреза. Рубец окажется выше края хрящевой пластинки и, будучи лишен ее шинирующей опоры, может подвергнуться деформации. Глава 4 начинается словами, что верхняя блефаропластика призвана «восстановить складку века, скрытую из-за провисания тканей». Складкой принято называть дубликатуру избыточной кожи, тогда как здесь имеется в виду надтарзальная борозда. Эта ошибка гуляет и по 3-й, и по последующим главам. Неверно заявление, что «…с помощью блефаропластики невозможно скорректировать… птоз слезной железы». В большинстве случаев простая имбрикация швами капсулы выбухающей железы надежно вправляет ее под край орбиты. Рассуждения о птозе верхнего века словно провоцируют протест: «…птоз верхнего века вызван опущением линии брови… Такой птоз сохранится и после блефаропластики… Более того, удаление кожи век может усилить птоз, так как произойдет еще большее смещение линии брови в сторону орбиты». На деле доказать антропометрически опущение брови еще никому не удавалось. Нависание кожи действительно мешает пациенту, и он непроизвольно поднимает брови, вплоть до развития фронтоспазма. Удаление лишней кожи верхнего века снимает фронтоспазм, брови опускаются до нормального положения, ни о каком птозе века речи быть не может, напротив, глазная щель становится более раскрытой. Об истинном птозе и расхождении «волокон мышцы, поднимающей верхнее веко» лишь кратко упоминается в связи с асимметрией. «Мышцу»-леватор косметический хирург вообще не видит, ему бы хоть вскользь познакомиться с апоневрозом леватора, этим главным игроком в хирургии птоза, ему бы хоть пару фраз о принципиально важном различии между птозом врожденным и приобретенном, хотя бы упоминание про закон Herring о симметричной моторной иннервации леваторов. Согласно этому закону устранение неявного птоза, видимого на рисунках 3.1 и 4.2 слева, ослабит импульс поднять веко не только слева, но и справа, и хирург, знания которого ограничены только данной главой, с изумлением увидит появление птоза на ранее здоровой правой стороне. В главе 4 вслед за предыдущей 3-й главой повторяется опасная рекомендация маркировать нижний край иссекаемой кожи «на 2–3 мм выше хряща, чтобы Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 217 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» Рис. 4.3. Один из методов определения объема резекции тканей при пластике верхнего века. Ткани верхнего века собирают пинцетом в складку до тех пор, пока глазная щель не начнет открываться Рис. 4.4. После определения объема резекции следует разметить верхнюю линию разреза (до введения местного анестетика) снизить риск повреждения леватора». При средней высоте хрящевой пластинки 11 мм плюс в 3 мм даст недопустимые, на наш взгляд, 14 мм кожи между ресницами и рубцом. Сопровождающее DVD (хирург – S. Eremia) показывает именно такую избыточную высоту. Ее же фиксируют рисунки 4.4–4.12. Рисунок 4.10 с наивной честностью показывает складчатые избытки кожи, неизбежно возникающие на податливой порции кожи выше тарзальной пластинки, сминаемой именно потому, что она лишена шинирующей поддержки хряща. Предупреждения относительно «риска повреждения леватора» имеют не больше смысла, чем уроки сексуальной безопасности в старших классах. При любом доступе мы почти всегда так или иначе контактируем с леваторным апоневрозом, и тут нам необходимы здравый смысл и хирургическая осторожность, тогда как фокусы с разрезами, как и упомянутые уроки, никого не спасут. Очевидно, доктор S. Eremia, не известный по источникам пластической хирургии, авторитетен среди дерматологов, ибо и в данной, и в следующей главе редакторы оставили без комментариев его коронный прием – задрать латеральный край разреза перпендикулярно линии брови (рис. 4.6, 4.10, с. 37, 56). «Чем выше латеральная часть разреза, тем большая поддержка будет обеспечена тканям» – это заявление автора бессмысленно, тонкий рубец нежной кожи века не может служить никакой поддержкой. Непонятно почему, но вразрез с этим заявлением, прямо вслед за ним идут правильные соображения: «Разрез, выходящий за край века, заживает медленнее, а гиперемия в этой области может сохраняться более 1 мес.». И, главное: «Удаление центральных мышечных волокон Рис. 4.6. Выбухание жировой клетчатки в области разреза круговой мышцы глаза 218 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ A B C D Рис. 5.18. Коррекция выраженного провисания кожи века по методу Eremia. А и B – вид до операции. C и D – вид через год после операции. Едва заметен легкий рубец в латеральном углу глаза (стрелки) при хорошем косметическом эффекте операции и вполне естественном внешнем виде при блефаропластике латерального отдела века приведет к образованию дополнительной борозды после заживления». Дополнительная борозда (попросту говоря, неправильно завышенный латеральный рубец) отчетливо видна на фото следующей 5-й главы, соавтором которой доктор S. Eremia также является. Не могу себе представить, как бы я отбояривался от жалоб моих пациентов на такую очевидную деформацию (на рис. 5.11, 5.15, 5.16, 5.18 борозда под бровью очевидна, хотя в подписях говорится, что она скрыта), наверное, раз за разом отправлял бы на шлифовку или прибегал к коронному доводу: «Вы единственная, кто жалуется, остальные счастливы эдакой пикантностью». Доктор S. Eremia о таком словесном трюке ничего не рассказывает, хотя, наверняка, мастерски оным владеет. Интересно, что в 5-й главе наряду с упомянутыми сомнительными инструкциями содержатся и здравые соображения: «Участок кожи между ресницами и складкой (наша поправка – бороздой) верхнего века…» важен для нанесения макияжа. Видимая полоска тарзальной кожи служит именно как зона для ретуши. «При высоте складки (наша поправка – борозды) 12–14 мм даже нависание кожи сверху на 8 мм оставляет видимыми 4–5 мм пластинки верхнего века». Совершенно правильно. И если женщине достаточно этой открытой полоски для туши, зачем задирать разрез на 14 мм, как предписано разбираемой методикой? Очевидно, чувствуя зыбкость своей позиции, авторы подкрепляют ее ссылкой на мнение докторов Har-Shai и Hirshowitz (п. 6 в списке литературы этой главы), якобы подтверждающее «высокую эффективность и результативность латерального продолжения разреза до уровня конца брови и далее». Извиним авторам несусветное «и далее» и укажем, что в упомянутой публикации речь лишь об общепринятом, скромном подъеме латерального угла лоскута, Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 219 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» A B C Рис. 4.10. Оценка адекватности объема резекции кожи и подлежащих тканей перед наложением швов. При закрытой (A, B) и открытой глазной щели (C). Процедура необходима для оценки сопоставления краев раны и эффекта операции который выглядит, как кончик лезвия №15, и ни слова о том, что он достигает брови «и далее». Затем вновь ошибка: «Линия разреза не должна проходить ниже естественной складки (напоминаем, имеется в виду – борозды), так как возможно образование двойной складки в дальнейшем». Занижение разреза в принципе не может дать двойной складки, единственный минус – сужение площади для нанесения макияжа. А вот завышение чревато складчатостью, очевидной уже во время операции (рис. 4.10). ся дерматологи рубцов на коже лба и виска! Ведь кожа – их вотчина. Как молочная железа – вотчина онкологов, которые уродуют ее, как хотят. Что им до «трусливых поползновений» пластических хирур- В библиографии главы 6, посвященной эндоскопической подтяжке бровей, всего три архаичных источника (Никанор Иссе 1995–1997), исповедующих забытую ныне догму, что для элевации брови следует пересечь мышцы-депрессоры. То же проповедует и автор, хотя сегодня хорошо известно, что радикальное пересечение мышц глабеллы ведет к непропорциональному подъему медиальных окончаний бровей и «глуповато-изумленному виду». Сегодня методом выбора является пробная парализация этих мышц Ботоксом и уж потом решение – стоит ли рвать эти мышцы эндоскопическим коагуляционным пинцетом. В моей практике в 90% случаев – не стоило. Отличные анатомические схемы из монографии D. Knize (с единственной ссылкой на автора) попросту перерисованы, очевидно во избежание конфликта авторских прав. Но маркировка разрезов на рисунке 6.6 – ниже линии роста волос. Не боят- Рис. 6.6. Предоперационная маркировка тканей. Пунктирными линиями отмечены височный гребень, три сагиттальных линии разреза в височной области (видна одна). Также отмечены проекции надглазничных отверстий и срединная линия в области переносицы. Сплошными линиями обозначены внутренний и наружный края латеральной стенки орбиты и границы скуловой дуги 220 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ гов, всячески стремящихся скрыть рубцы и деформации! В качестве единственного метода фиксации лоскута лба указано лишь устройство Endotine. Ни слова о коммерческой заинтересованности или, что важнее, о более доступных, эффективных альтернативах, или, что еще важнее, об осложнениях этого метода фиксации. Принципиальная ошибка: «Основная цель операции – изменить положение брови». Нет. Положение брови редко меняется с возрастом. Омолаживающий эффект подтяжки – в вынужденной, не всегда эстетически приветствуемой элевации хвоста брови, которая необходима технологически как средство расправления складок кожи латеральнее орбиты. Поднимая в главе 7 тему нижнего века, доктор S. Eremia воздает должное модной у пластических хирургов идее лифтинга. Не удивительно, что все источники в его библиографии (кроме единственной, его собственной статьи) – пластические. Из них же заимствованы и схемы, которые автор полагает безусловными анатомическими руководствами к хирургическим действиям. Лет 15 назад и я воспринимал те же самые схемы как скрижали, и только собственный горький опыт и последовавший поиск альтернативных анатомических концепций дали мне необходи- мую свободу трактовки «скрижалей». В тексте верно говорится, что капсулопальпебральная фасция, приближаясь к тарзальной пластинке, сращена с тарзоорбитальной (септой) на 5 мм ниже тарзального хряща. Но на схемах 7.4А (повтор рис. 1.1), 7.5 и 7.8 капсулопальпебральная фасция отходит от тарзальной пластинки сразу же от нижнего ее края. Клинически это опровергается тем, что трудно найти грыжевое выпячивание, которое начиналось бы сразу от тарзальной пластинки. Практически всегда между ней и началом выпячивания 3–8 мм плоской кожи (видна на всех фото в книге). Хирургически такие схемы ведут к заблуждению, что жир можно извлечь непосредственно из-под тарзального хряща, тогда как на самом деле за ним следует охотиться прямо над костным краем орбиты. На схеме тарзоорбитальная фасция крепится каудальнее arcus marginalis, то есть костного края орбиты. В действительности же она крепится именно к краю, образуя этот край, а каудальнее этого края крепится гипотетическая орбитомалярная связка. Хирургически эта ошибка означает, что выход орбитального жира ниже края орбиты якобы «анатомичен», тогда как он патологичен. Убирая средний жировой отсек, мы уверенно ликвидируем веко-щечную борозду и получаем взамен обнажение костного края орбиты при взгляде вниз, «вправляющем» остат- Рис. 7.4А. Анатомия век. Сагиттальный разрез Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 221 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» Рис. 7.4B. Поперечный разрез глазницы и структур срединной части лица. Обратите внимание на взаимное расположение жировых пространств: внутриглазничного (подперегородочная жировая клетчатка), подглазничного, скулового, их расположение относительно клетчатки щечной области (нижние и задние отделы), а также глазнично-скуловой и скуловой поддерживающих связок. Все эти элементы могут растягиваться и провисать с возрастом, что приводит к деформации структур срединной части лица. Показано положение хряща верхнего и нижнего век относительно глазной щели и связок век Конфликт с хирургическими источниками в том, что они сегодня свидетельствуют о двух слоях (ламеллах) нижнего века (кожа + мышца, а также септа + капсулопальпебральная фасция + конъюнктива). В устарелой литературе и в данной главе говорится о трех слоях (кожа-мышца + септа – жир + капсулопальпебральная фасция и конъюнктива). Имейте это в виду, работая с литературой. Игнорируйте фразу (с. 96), что соединительнотканные тяжи от нижней косой мышцы «разделяют срединную и латеральную жировую клетчатку – дугообразное расширение нижней косой мышцы». В первоисточниках и надежных схемах вы найдете arcuate expansion – дугообразную связку, соединяющую край орбиты с капсулопальпебральной фасцией. Она может считаться продол- жением нижней прямой, но никак не косой мышцы. Последняя разделяет вовсе не латеральный и срединный, а медиальный и срединный жировые отсеки. Верно высказывание автора, что углубление «слезной борозды… наиболее выражено с медиальной стороны», но ошибочно, что «оно продолжается в латеральную сторону и представляет верхнюю границу так называемого псевдоскулового мешка» (с. 97). Слезная борозда имеет четкую анатомическую подоплеку – непосредственное крепление круговой мышцы глаза к кости – и простирается от медиального угла глаза не далее зрачковой линии. Борозды, идущие латеральнее, имеют иную анатомию и иные названия. Автор этого не знает и пишет, что «слезная борозда… выражена… в области глазничноскуловой связки, повторяющей контур орбиты» (с. 98). Орбитомалярная связка на деле ответственна за орбитомалярную (веко-щечную) борозду, которая визуально продолжает собою слезную борозду в латеральном направлении. Ни та, ни другая борозды никогда не повторяют контур костного края орбиты, находясь всегда на несколько миллиметров ниже. Ошибочны трактовки SMAS: «…мышцы, поднимающие верхнюю губу, расположены под поверхностным мышечно-апоневротическим слоем…». Мимические мышцы, по определению, входят в состав SMAS. Или: «…медиальнее скуловых мышц поверхностный мышечно-апоневротический слой практически 222 2010(2) 161–336 ки орбитального жира внутрь. На схемах 7.4В и 7.8 простим невинным переводчикам «подперегородочную», на самом деле – орбитальную, жировую клетчатку, а также «подглазничную», в действительности – SOOF-клетчатку. Предостережем читателей: круговая мышца глаза простирается много ниже, чем показано на схеме. «Подглазничная» (SOOF)клетчатка находится вовсе не кпереди от септы, как показано на схемах, а покрывает всю переднюю поверхность скуловой кости. Важность этого замечания поймет и восприветствует каждый, кто разгадывает импортные схемы методик элевации SOOF. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 7.8. Анатомия средней зоны лица. Обратите внимание на положение жировых пространств нижнего века, так называемых мешков под глазами, других выпуклостей (мешки, складки, выбухания) и впадин (углубления, борозды, западения) средней зоны лица. Растяжение глазничной перегородки и поддерживающих связок, которые соединяют глазницу и кожу лица, особенно глазнично-скуловой и скуловой поддерживающих связок, приводит к опущению жировой клетчатки отсутствует, особенно выше нижнелатеральной границы волокон круговой мышцы глаза» (с. 98). Выше упомянутой границы находится сама круговая мышца – неотъемлемый компонент SMAS, наряду с подстилающим ее дорзально жиром, – SOOF. «Обнажение нижней границы круговой мышцы глаза с возрастом» – выдумка. Через всю главу проводится однобокая концепция птоза в качестве причины визуального старения. С этим можно спорить (см. выше), но патогенетические тонкости в конце концов не так уж важны. Но вот что очень важно для хирурга – так это то, что с этим старением делать. И когда, базируясь на концепции птоза, нам говорят, что «…наиболее анатомически обоснованный подход – подъем или репозиция скуловой или подглазничной клетчатки», то нас уговаривают приоткрыть ящик Пандоры. Доктор S. Eremia пишет: «Наиболее очевидна необходимость поднадкостничной подтяжки лица…», однако сам в описании техники ограничивается простеньким подъемом традиционного кожно-мышечного лоскута и традиционной резекцией орбитального жира. Лишь в одном месте, в подписи под рисунком 7.14, упомянуты «расширенный кожно-мышечный лоскут» и его перемещение. Но тут же оговорка: «Сегодня мы ушли от этой методики. Ее используют в редких случаях, когда необходима транспальпебральная субпериостальная подтяжка срединной части лица». Ясно, что, называя лифтинг «наиболее анатомически обоснованным», автор лишь отдает дань моде, но сам в это дело не лезет. На схеме 7.18 показано, а в подписи сказано, что «разрез кожи и круговой мышцы» проводится «до хрящевой пластинки», то есть через претарзальную порцию мышцы вблизи ресничного края. Разрушение этой порции чревато опасным снижением тонуса нижнего века, поэтому везде и всюду вскрытие мышцы рекомендуют проводить ниже претарзальной порции, то есть ниже разреза кожи. Императив «глазничную перегородку никогда не ушивают» (с. 106) противоречит целому ряду работ, показавших эффективность укрепления септы. Глава завершается перечислением трех видов подтяжки латерального угла глаза (блок 7.3). Ни показания, ни техника, ни опасности кантопластики, которая является скорее реконструктивной, чем косметической процедурой, в главе не упомянуты. В главе 8, библиография которой построена почти исключительно на работах пластических хирургов, Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 223 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» Рис. 8.6. Удаление избытка подкожной жировой клетчатки с помощью электрода-иглы Colorado при одновременной легкой тракции пинцетом. Глазное яблоко и роговица защищены пластиной Йегера. Из каждого пространства удалено определенное количество клетчатки. После резекции рану конъюнктивы не ушивают Рис. 8.7С. Транспозиция подкожной жировой клетчатки при пластике нижнего века. Наложен один узловой шов кетгутом 5/0 через кожу для удержания клетчатки на месте щий мышцу и открывающий путь для каудальной диссекции. Заявление, что латеральное и медиальное клетчаточные пространства разделены «связками Локвуда» (с. 114), понять и прояснить мы не можем. Укажем лишь читателю, что между ними еще и самое массивное среднее пространство. А связка Локвуда одна, к жировым пакетам она имеет весьма опосредованное отношение, располагаясь сильно кзади, и служит «гамаком» (апоневрозом нижней прямой мышцы), на котором висит глазное яблоко. В разделе «Транспозиция подкожной жировой клетчатки» (напоминаем, что «подкожными» во всей книге называют орбитальные жировые пакеты) авторы описывают транспозицию «…перемещая среднюю клетчатку на ножке вниз и медиально под суборбикулярную пластинку». Что это за пластинка, упомянутая не один раз на странице 116, неизвестно. Остается прибегнуть к допущению, что имеется в виду круговая мышца, поскольку ниже упоминается «субпериостальная пластинка». В главе 9 под «апоневрозом нижнего века» (с. 120) авторы, очевидно, имеют в виду капсулопальпебральную фасцию. На той же странице искажена анатомия латеральной кантальной связки. «Эта связка составляет переднюю, сухожильную часть латерального угла глаза, в то время как хрящевая пластина – его заднюю часть». Скудно, но без явных ошибок анатомические соотношения показаны на рисунке 9.4. Под «передней, сухожильной частью» имеется в виду описанная D.Knize поверхностная латеральная связка, или raphe – сшивка круговой мышцы, условно принимаемая за ее латеральное сухожилие, простирающееся поверх и латеральнее орбитального края. Тарзальная пластинка заканчивается вблизи комиссуры век, а ла- 224 2010(2) 161–336 есть, тем не менее, ряд досадных ошибок. Выбухающие жировые пакеты лежат позади тарзоорбитальной фасции, но вовсе не «в ретробульбарном пространстве» (с. 111). Латеральный пакет всегда выбухает только кпереди, он анатомически не может спуститься ниже костного края орбиты, как показано на рисунке 8.1. Топография разреза конъюнктивы у авторов указана лишь однажды: «непосредственно под хрящом нижнего века». Это далеко не всегда так. На рисунках 8.4, 8.5 и схемах 8.6, 8.7А и В правильно показан разрез посредине между тарзальной пластинкой и конъюнктивальным сводом. Он используется наиболее часто, ибо самой частой целью трансконъюнктивальной блефаропластики является прямой доступ к жировым пакетам позади септы и их резекция. Лишь однажды, на схеме 8.7С, правильно показаны условия для разреза под хрящом – когда хирургу требуется пресептальный доступ, обнажаю- ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ пластике является разделение главной удерживающей структуры – того самого не показанного и даже не названного lateral retinaculum, которое чуть-чуть намечено на рисунке 9.9 ниже кантальной связки. Схема связочной фиксации «орбикулярной рамы» по B. Mendelson [3]: SLA – superior ligamentous adhesion; TLA – temporal ligamentous adhesion; STS –superior temporal suture; ITS – inferior temporal suture; SV – sentinel vein (сторожевая вена); ZTN – zygotemporal nerve; ZFN – zygofacial nerve, TFN – temporal branch of n.facialis теральнее и кзади от мышцы ее продолжает собственно сухожильная латеральная кантальная связка. На странице 21 поименованы все ключевые структуры из работ B. Mendelson: и «поддерживающая связка» (orbicularis retaining ligament), она же орбитомалярная связка; и «латеральное утолщение стенки орбиты» (lateral orbital thickening), которое, правда, лучше бы перевести как «латеральное орбитальное упрочение», ибо речь не о кости, а о мышечно-фасциальном конденсате в области «латерального шва» (lateral orbital raphe); и «глубокая головка связки латерального угла глаза» (lateral canthal ligament), которая по-русски называется гораздо проще – латеральная кантальная связка. Но нет схемы, которая показала бы их читателю. Серьезное упущение, особенно потому, что далее справедливо говорится, что они «сливаются и образуют анатомическую структуру, связанную с глубокой головкой связки латерального угла глаза…».2 Эта структура – lateral retinaculum – ключ к эффективной элевации латерального канта, но авторы ее не называют либо не знают. И поэтому делают серьезную ошибку, говоря, что «…при отделении поддерживающей связки от надкостницы перечисленные структуры могут свободно перемещаться». Орбитомалярная (в книге – поддерживающая) связка – это растяжимое, едва заметное скопление коллагеновых волокон, гипотетически поддерживающих круговую мышцу, ее разделение никак не влияет на фиксацию мощного лигаментозного кантуса. Ключом к канто- Очень ценно указание авторов на то, что «при закрытии век латеральный угол глаза опускается ниже горизонтальной линии, а при их открытии мышца, поднимающая верхнее веко, приподнимает угол верхнего века» (с. 120). Добавим к этому, что при взгляде вбок угол глаза также смещается вбок, а при взгляде к носу этот угол смещается медиально аж на 2–3 мм. Это открывает путь к более глубокому пониманию анатомии и функции латерального канта, в которых участвуют и глазодвигательные мышцы. Это ставит под вопрос категоричность заявлений, мол, кант опускается (или медиализируется) с возрастом. Проведите, господа, упомянутые простые функциональные пробы, и от ваших заявлений ничего не останется, равно как и от требований дополнять любую блефаропластику рутинным «укреплением канта». Авторы не могут делать таких резких заявлений, но, думаю, согласились бы с рецензентом. На это указывают их рисунки 9.4 и 9.5, на которых в качестве отчетливых показаний к кантопластике показаны резкие сенильные изменения глазной щели или опухолевые дефекты (но не косметические пациенты). Также я думаю, что сами авторы вряд ли придерживаются сделанного ими «академичного» заявления, мол, «коррекция латерального угла глаза, как правило, проводится в целях омоложения лица…». Описанная ими на страницах 124–125 кантопексия будет работать не более 1–2 недель, затем эффект подтяжки неизбежно исчезнет. Никакие швы мягких тканей долее не держат, они прорезаются под воздействием глазодвигательных мышц, постоянно «мотающих кант туда-сюда». Натяжение века латеральнее орбитального края, как показано на рисунке 9.7, неизбежно вызовет его отстояние от глазного яблока. Вот почему я уверен, что сами авторы декларируемыми методиками в эстетической практике не пользуются. Далее авторы отдают должное важности lateral retinaculum, или переводчики наконец-то нашли подобающий термин «удерживатель связки латерального угла глаза» (с. 126). Разделение lateral retinaculum, повторяем здесь, наконец-то вслед за авторами, – ключ к мобилизации латеральной кантальной связки. После его элевации всегда остается дефект тканей снизу, который авторы рекомендуют возмещать подтяжкой средней зоны, или аутохрящом, или «бесклеточным кожным лоскутом». Не думай, читатель, что ты совсем тупой, это лишь неудачный перевод описательного названия пластинки «Alloderm». 2 Данная схема была опубликована в журнале «Эстетическая медицина», 2008;7(4); перепечатана из книги Mendelson BC, Muzaffar AR and Adams WP. Surgical Anatomy of the Midcheek and Malar Mounds. Plast Reconstr Surg, 2002;110(3) Обучение пластической хирургии / Профессиональная литература 225 Рецензия на книгу «Блефаропластика» (ред. Р.Л. Мой и Эдгар Ф. Финчер) из серии «Эстетическая медицина» Раздел «Осложнения» авторы начинают фразой: «После подтяжки нижнего века осложнения развиваются достаточно редко». Мой опыт говорит, что если вы меняете взаиморасположение слоев, то есть осуществляете лифтинг, то осложнения есть всегда. Вопрос только в том, что называть осложнениями. Рисунок 9.10, призванный сработать «на позитив», показывает и отстояние латерального края века, и круглый глаз даже в ранние сроки, и проблемы со слезоотделением. Далее на странице 127 говорится, что «при недостаточно деликатном обращении с тканями во время операции не исключен хемоз», словно бы авторы не знают, что при вмешательстве на латеральном канте хемоз гарантирован в каждом случае. Рис. 9.10. Временное сморщивание тканей латерального угла глаза после поддерживающей кантопексии. Разглаживание кожи происходит в течение нескольких месяцев В главе 10 говорится о лазерном пилинге, в котором автор рецензии не имеет опыта. В главе 11, в разделе, трактующем такое осложнение как птоз после верхней блефаропластики, досадна та же поверхностность, что и в главе 4 (см. выше). Убого звучит фраза: «После выяснения причины птоза возможна его комбинированная коррекция (подтяжка бровей и блефаропластика)». Не дай Бог хирургу, не знакомому с офтальмохирургической классикой работы на леваторе, вооружиться означенной «комбинированной коррекцией». Расхлебывать придется реконструктивными пересадками кожи и… все той же работой на леваторном апоневрозе. Просто удивляешься авторам, ведь на той же 139-й странице на рисунке 11.3 видно, что ни лифтинг брови, ни резекция кожи нижнего века не имеют никакого отношения к птозу. В целом эта глава, посвященная осложнениям блефаропластики (важнейшая, на наш взгляд), повторяет терминологические и концептуальные ляпы предыдущих, но хороша уже тем, что показывает осложнения. Без 226 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 11.3. Пациентка с правосторонним птозом верхнего века после блефаропластики. В данном случае потребовались ревизия и восстановление функции поврежденного апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (фото из архива доктора R. Goldberg) нее книга грешила бы непростительным триумфаторством и упрощенчеством. Если возвратиться к общему впечатлению, просматривается явно не хирургическая вольность с клинической фотодокументацией, иной раз даже в виде фотошопа (рис. 7.12, 7.14, 7.15) или пересветкой, призванных маскировать морщины (рис. 5.4, 5.18). На других «честных» фотографиях не видно то, что декларировано в подписи (не видно слезной борозды на рис. 2.4; пациент на рис. 3.1 и 4.2, названный «идеальным кандидатом для блефаропластики», демонстрирует целый букет сложных проблем; на рис. 5.11, 5.15, 5.16, 5.18 видна деформация, отрицаемая в подписях; подписи под рис. 7.1–7.3 должны убеждать в отсталости традиционной резекционной блефаропластики, тогда как на фото – отличные результаты; на рис. 7.20 не видно результата, декларированного в подписи; на рис. 9.10 налицо все осложнения кантопластики, отрицаемые в подписи; на рис. 10.2 не видно результата). Надо сказать, что немало и таких, где проблемы, указанные в тексте, хорошо показаны и на фото высокого качества (рубцы на нижнем веке – рис. 7.22). Перечисленные оплошности могут быть авторскими, могут быть следствием незнания терминов переводчиком или робости редакторов, не желающих править оригинал. В любом случае, уважение к читателю и забота о нем требуют если не правки, то хотя бы редакторских комментариев, призванных помочь читателю уяснить суть ошибки и, тем самым, суть дела. Коль скоро в книге таковых комментариев нет, предлагаем читателю вырвать читаемые сейчас страницы из нашего журнала и вклеить их в конце книги с подзаголовком «Замеченные ошибки и опечатки». С таким небольшим довеском к книге пользоваться ею как руководством станет, надеемся, безопаснее. Поскольку тираж, уверены, будет быстро раскуплен, хотелось бы надеяться, что изложенные замечания будут учтены при переиздании. 2010(2) 161–336 РЕКЛАМА Реклама. Товар сертифицирован. Дерматология Крапивница: отечественные и международные рекомендации Е.Р. Аравийская, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Соколовский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Крапивница – это дерматоз, сопровождающийся появлением на коже и слизистых оболочках волдырей. Термин «крапивница» объединяет целую группу заболеваний с образованием волдырей различной этиологии и патогенеза, протекающих остро или хронически, имеющих различный прогноз и исход. Этот дерматоз встречается в практике врачей почти любой специальности. Известно, что крапивница – распространенное заболевание: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, а четверть всех случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК). Продолжительность этого заболевания может быть достаточно длительной – у взрослых она составляет в среднем от 3 до 5 лет, а каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении 20 лет. Кроме того, такое опасное для жизни пациента состояние, как гигантская крапивница, или ангиоотек, или отек Квинке, регистрируется у каждого второго пациента с крапивницей [1–4]. Многочисленные клинические исследования показали существенное снижение показателей качества жизни у пациентов с крапивницей [1, 4]. На фоне заболевания пациенты отмечают снижение мобильности, нарушение сна, повышение утомляемости, повышение порога болевой чувствительности, снижение производительности труда. Характерными являются социальная изоляция, ухудшение взаимоотношений в семье и коллективе, нарушения в эмоциональной и сексуальной сферах. Широкая распространенность крапивницы, продолжительность заболевания и влияние на качество жизни пациентов обусловливают необходимость ее эффективного лечения. Существует много подходов к терапии различных форм этого дерматоза, постоянно предлагаются и совершенствуются все новые и новые методы лечения. Различные клинические разновидности крапивницы требуют разных подходов при выборе тактики ведения пациента [1–8]. Однако до настоящего времени не существует единых рекомендаций, принятых для врачей всех специальностей. В современной медицине, в том числе и в дерматологии, широко внедряются различные алгоритмы и стандарты диагностики и терапии. Именно это помогает избежать серьезных врачебных ошибок. Е.Р. Аравийская и Е.В. Соколовский. Крапивница: отечественные и международные рекомендации // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) E.R. Araviyskaya and E.V. Sokolovskiy. Urticaria: domestic and international recommendations // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) Представлен сравнительный анализ Российских и международных (EAACI/GA2LEN/EDF) рекомендаций по ведению пациентов с крапивницей и ангиоотеком. Последовательно обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения этой группы болезней. Подчеркиваются сходные черты и различия, анализируются отдельные клинические формы. The comparative analysis of Russian and international recommendations (EAACI/GA2LEN/EDF) on caring patients with urticaria and angioedema is represented. The issues relating etiology, pathogenesis, classification, diagnostics and treatment of this group of diseases are consistently considered. Similar features and differences are highlighted, and several clinical forms are analyzed. Ключевые слова: ангиоотек, H1-гистаминоблокаторы, H2-гистаминоблокаторы Key words: angioedema, H1-histamine antagonists, H2-histamine antagonists recommendations 1 ВВЕДЕНИЕ Статья поступила в редакцию 19 октября 2009 года 229 Р Е Ф Е Р А Т Кафедра дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Санкт-Петербург, Россия e-mail: 4997166@mail.ru Крапивница: отечественные и международные рекомендации 2 РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В 2007 году были созданы первые Российские клинические рекомендации, в основе которых лежит соглашение, достигнутое в процессе работы Совета экспертов (июль 2007 года, Москва) [6]. При создании клинических рекомендаций использованы материалы рекомендаций Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), секции клинической иммунологии и дерматологии, группы ВОЗ GA2LEN, одобренных Европейским дерматологическим форумом (EDF) в 2006 году [8]. В Российских клинических рекомендациях, как и в международных, отражены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения крапивницы. 3 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И МЕЖДУНАРОДНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ А. Некоторые различия отечественных и международных Рекомендаций Классификация. В настоящее время этиологическая классификация крапивницы практически не используется, так как у одного и того же больного могут встречаться несколько типов крапивницы (например, аутоиммунная в сочетании с замедленной от давления или с другими формами). Вместе с тем выявление причины заболевания необходимо, так как ее устранение в ряде случаев может привести к излечению заболевания [5, 9]. В Европейских рекомендациях выделяют спонтанную, физическую и другие виды крапивницы. На заседании согласительного Совета было принято решение все же использовать термин «обычная крапивница» вместо «спонтанная крапивница» (таблица 1). Это может быть объяснено тем, что в большом количестве случаев появление уртикарий не является спонтанным, а обусловлено рядом триггерных факторов (лекарственные вещест ва, пищевые продукты, инфекционные заболевания, сопутствующие соматические заболевания, ингаляторно поступающие вещества и др.). Следует подчеркнуть, что в некоторых публикациях можно также встретить термин «простая крапивница» [2, 3]. Что касается хронической крапивницы, то причина ее возникновения выявляется только у 5–20% пациентов [2–4]. Принято выделять иммунную и неиммунную, а также идиопатическую крапивницу, причина которой не выяснена [2, 3]. В обеих рекомендациях идиопатическая крапивница не выделяется в классификации как самостоятельная форма. Определение вида крапивницы. При создании отечественных рекомендаций были внесены также важные пояснения в определение того или иного вида крапивницы (таблица 2). Так, было подчеркнуто, что продолжительность существования одного волдыря при острой крапивнице составляет не более 24 часов. Знание указанной продолжительности необходимо при дифференциальной диагностике обычной крапивницы и васкулита, а также обычной крапивницы и замедленной крапивницы вследствие давления. В частности, при васкулите отдельно взятые волдыри могут существовать более 24 часов, причем пациенты могут предъявлять жалобы не только на зуд, но и на болезненность высыпаний. Для васкулита характерно то, что на пике развития болезни наряду с уртикариями с геморрагическим компонентом могут быть обнаружены отдельные петехии и другие разновидности геморрагических пятен и даже пузыри с геморрагическим содержимым. У больных обычно появляются и системные проявления болезни – артралгии, нефропатия, полиаденопатия, абдоминальные кризы. При подозрении на васкулит показана биопсия характерного высыпного элемента с последующим гистологическим исследованием, при котором обнаруживают морфологические изменения, характерные для лейкоцитокластического васкулита. Следует помнить, что васкулит, проявляющийся волдырями, возможен при диффузных болезнях соединительной ткани, в частности при системной красной волчанке, редко – при дерматомиозите [5, 6]. Для замедленной крапивницы вследствие давления характерны продолжительные Таблица 1. Клинические разновидности крапивницы в соответствии с международной и отечественной классификациями Классификация EAACI/GA2LEN/EDF Российская классификация Спонтанная (острая и хроническая) Обычная (острая и хроническая) Физическая (холодовая контактная, замедленная крапивница вследствие давления, тепловая контактная, солнечная, уртикарный дермографизм, вибрационная крапивница/ангиоотек) Физическая (холодовая контактная, замедленная крапивница вследствие давления, тепловая контактная, солнечная, уртикарный дермографизм, вибрационная крапивница/ангиоотек) Другие виды крапивницы (аквагенная, холинергическая, контактная, анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой) Другие виды крапивницы (аквагенная, холинергическая, контактная, анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой) 230 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 глубокие отеки, сопровождающиеся зудом в местах длительного давления [2, 5]. В определение ХК было включено то, что при этом заболевании возможно почти ежедневное появление волдырей, что также важно для дифференциальной диагностики. О возможности возникновения ангиоотека. В россиийских Рекомендациях была также добавлена информация о возможности возникновения ангиоотека. Отмечены высокая частота ассоциации ангиоотека с вибрационной крапивницей, возможность его появления при холодовой и холинергической крапивнице, относительная редкость – при тепловой и солнечной крапивнице и отсутствие – при замедленной крапивнице вследствие давления и уртикарном дермографизме [2]. Несомненно, указанная детализация может помочь практикующим врачам в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм крапивницы, в прогнозировании течения заболевания у каждого конкретного пациента. Б. Сходство Рекомендаций В обеих Рекомендациях подчеркивается, что при приеме пациента важно правильно собрать анамнез, так как на момент осмотра могут отсутствовать клинические проявления заболевания. Приводится перечень необходимых исследований. Особый интерес для клиницистов представляют специальные тесты для диагностики отдельных видов крапивницы: холинергической, тепловой, холодовой, аквагенной, вибрационной, солнечной, замедленной от давления, уртикарного дермографизма [6]. При ведении пациентов с крапивницей весьма полезны общие рекомендации и информация о болезни, особенно если выявлены физические или пищевые триггеры [4, 10]. В отечественных Рекомендациях отдельным пунктом прописана важность исключения возможных аллергенов и триггерных факторов, а также, что особенно существенно при хронической крапивнице, – лечение сопутствующих соматических заболеваний. Значимой рекомендацией является гипоаллергенная диета в течение не менее трех месяцев. При этом подчеркивается, что при отсутствии эффекта в течение одного месяца диета может быть отменена. В Рекомендациях по лечению в качестве базовой терапии первой линии выбраны неседативные H1-гистаминоблокаторы II поколения (дезлоратадин – Эриус, лоратадин – Кларитин, фексофенадин – Телфаст, цетиризин – Зиртек, эбастин – Кестин) [2]. Таблица 2. Особенности определения различных видов крапивницы по международным и отечественным рекомендациям Разновидность крапивницы Рекомендации EAACI/GA2LEN/EDF Российские рекомендации Острая Волдыри, возникающие внезапно, без видимой причины в течение менее 6 недель Волдыри, возникающие в течение менее 6 недель и исчезающие в течение 24 часов Хроническая Волдыри, возникающие без видимой причины в течение более 6 недель Волдыри, возникающие в течение более 6 недель или, возможно, почти ежедневно Холодовая контактная крапивница Причины: холодные воздух/вода/ветер Причины: холодные воздух/вода/ветер. Может ассоциироваться с ангиоотеком Замедленная крапивница вследствие давления Причина: вертикальное давление (волдыри возникают через 3–8 часов) Причина: вертикальное давление (волдыри возникают через 3–8 часов). Нет ангиоотека Тепловая контактная крапивница Причина: локальное воздействие тепла Причина: локальное воздействие тепла. Редко ангиоотек Солнечная крапивница Причина: УФ и/или видимый свет Причина: УФ и/или видимый свет. Редко ангиоотек Уртикарный дермографизм Причина: механическое трение (волдыри возникают через 1–5 минут) Причина: механическое трение (волдыри возникают через 1–5 минут). Нет ангиоотека Вибрационная крапивница/ангиоотек Причина: воздействие вибрации, например, работа с пневматическим молотком Причина: воздействие вибрации, например, работа с пневматическим молотком. Часто ангиоотек Аквагенная крапивница Причина: вода Причина: вода Холинергическая крапивница Причина: повышение температуры тела Причина: повышение температуры тела, физическая и эмоциональная нагрузка. Возможен ангиоотек Контактная крапивница Причина: контакт с веществом, вызывающим развитие крапивницы Причина: контакт с веществом, вызывающим развитие крапивницы Анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой Причина: физическая нагрузка Причина: физическая нагрузка Дерматология 231 Крапивница: отечественные и международные рекомендации Это обусловлено их высокой активностью, быстрым наступлением эффекта, пролонгированным действием, отсутствием побочных реакций, типичных для H1-гистаминоблокаторов I поколения (феномен тахифилаксии, антихолинергический и системный хинидиноподобный эффекты, седация и др.). Не случайно Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) в сотрудничестве с рабочей группой ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact to Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) выдвинули следующие требования к H1-гистаминоблокаторам: cильная и селективная блокада H1-рецепторов, выраженный противоаллергический эффект, быстрое наступление клинического эффекта, продолжительность действия – 24 часа, отсутствие тахифилаксии, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарствами, транспортными белками, системой цитохромов. Подчеркивается также важность отсутствия у таких препаратов седации и влияния на когнитивные и психомоторные функции [8, 11]. В связи с этим особого внимания заслуживает дезлоратадин – высокоселективный антагонист H1-гистаминовых рецепторов, обладающий выраженной антигистаминной и антиаллергической активностью и не дающий эффекта седации и значимого влияния на когнитивные функции [7, 9, 11]. лечения являются уменьшение интенсивности зуда, количества и размера волдырей и улучшение качества жизни [5]. При отсутствии эффекта от предложенного альтернативного метода рекомендуют другие альтернативные методы. В целом альтернативные препараты включают H2-гистаминоблокаторы (циметидин), системные глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, преднизолон), анксиолитики (гидроксизин, алкалоиды белладонны/фенобарбитал/ эрготамин, радобелин/фенобарбитал эрготамин), антидепрессанты (амитриптиллин). 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Практическое использование рекомендаций по ведению пациентов с крапивницей призвано не только стандартизировать процесс оказания медицинской помощи, но также повысить ее качество и может оказать существенную помощь в работе как дерматологов и аллергологов, так и врачей других специальностей. ЛИТЕРАТУРА В случае отсутствия эффекта от H1-гистаминоблокаторов предлагают альтернативный метод лечения, причем в Российских рекомендациях конкретизирован срок отсутствия эффекта от базовых препаратов первой линии в пределах 2–4 недель. Там же подчеркивается, что критериями эффективности 1. Cooper KD. Urticaria and angioedema: diagnosis and evaluation, J Am Acad Dermatol, 1991;25:166 р. 2. Greaves M. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol, 2000;105(4):64. 3. Sabroe R, Greaves M. The pathogenesis of chronic idiopathic urticaria. Arch Dermatol, 1997; 133(8):1003 p. 4. Roger W. Fox Chronic urticaria: mechanisms and treatment. Allergy and Asthma Pros, 2001; 22(2): 97–100. 5. Аравийская ЕР., Соколовский ЕВ. Крапивница. В кн.: Крапивница. Вирусные дерматозы. Под ред. Е.В. Соколовского. Библиотека врачадерматовенеролога. СПб: СОТИС, 2000;3–73. 6. Крапивница. Клинические рекомендации для дерматологов. Под ред. А.А. Кубановой. М.: Российское общество дерматовенерологов, 2000;36 с. 7. Simons FE. Advances in H1-antihistamines N Engl J Med, 2004;351:2203–2217. 8. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W, et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 2006;61:316–320. 9. Athens JC, Gilchrest H, Richard C et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol, 2002;449:229–237. 10. Zuberbier T, Chantraine-Hess S, Harman K, Czarnetski BM. Pseudoallergen-free diet in the treatment of chronic urticaria. A prospective study. Acta Derm Venereol (Stockh), 1995;75:484–487. 11. Montoro J. Effect of H1 antihistamines upon the central nervous system. J Investig Allergol Clin Immunol, 2006;16(1):24–28. 232 2010(2) 161–336 Назначение антигистаминных средств I поколения (дифенгидрамин – Димедрол, клемастин – Тавегил, хлоропирамин – Супрастин, ципрогептадин – Перитол), в соответствии с российским документом, показано лишь в ряде исключительных случаев: при острой (обострении хронической) крапивнице, характеризующейся тяжелым течением, особенно ассоциирующейся с ангиоотеком; при некоторых формах хронической крапивницы, сопровождающихся анафилаксией; при холинергической крапивнице в случае отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов 2-го поколения. В европейском документе отмечено, что при отсутствии эффекта возможно повышение дозы указанных препаратов в 2–4 раза, в то время как в отечественный документ такая рекомендация не была включена. Здесь целесообразно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от утвержденной инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам 2-го поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Дерматология Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента Е.Р. Аравийская, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Соколовский, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Кафедра дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия e-mail: 4997166@mail.ru В профессиональной деятельности врачикосметологи встречаются с проявлениями различных болезней кожи [1, 2]. Применение средств для наружной терапии, традиционно широкое использование препаратов с различными ароматами, постоянное внедрение в косметологии новых процедур, основанных на действии различных физических факторов, а также препаратов с недостаточно изученными иммунологическими характеристиками создает риск для развития аллергических заболеваний. Одним из них является крапивница [3]. Крапивница, или уртикария, – заболевание, сопровождающееся появлением на коже и слизистых оболочках волдырей. Эта патология является довольно широко распространенной. Считается, что около 15% населения земного шара перенесло крапивницу. Доказано также, что этот дерматоз существенно влияет на качество жизни [2, 3, 4]. Термин крапивница объединяет целую группу заболеваний, сопровождающихся волдырями различной этиологии и патогенеза, протекающих остро и хронически, имеющих различный прогноз и исход и подчас тре- Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский. Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) В статье представлена информация о крапивнице в косметологической практике, анализируются факторы, могущие спровоцировать крапивницу в условиях косметологического учреждения. Обсуждаются вопросы современной диагностики и лечения различных форм этого дерматоза. Ключевые слова: ангиоотек, H1-гистаминоблокаторы, косметические процедуры Статья поступила в редакцию 15 февраля 2010 года 2 ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ Среди основных факторов, провоцирующих появление крапивницы, выделяют лекарственные вещества, пищевые продукты, пищевые добавки, инфекционные агенты, сопутствующие соматические заболевания, различные ингаляторно поступающие вещества, наследственные факторы, а также различные физические воздействия на кожу [1, 2, 5, 6]. Следует подчеркнуть, что многие из перечисленных факторов могут использоваться в косметологии в качестве основного или дополнительного метода коррекции различных косметологических недостатков. E.R. Araviyskaya, E.V. Sokolovskiy. Urticaria in the cosmetologist’s practice. Treatment approach // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) The article focuses on the data concerning urticaria in the cosmetologiсal practice, analyses factors which may cause urticaria under the conditions of a cosmetological institution. The issues relating to the modern diagnostics and treatment of various forms of this dermatosis are discussed. Key words: angioedema, H1-histamine antagonists, cosmetic procedures 233 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ бующих различных подходов при выборе тактики ведения пациента [1–3, 5]. Задача врача – выявить и устранить фактор или факторы, провоцирующие возникновение крапивницы. Каждый специалист, в том числе и специалист в области косметологии, должен своевременно назначить корректное патогенетическое лечение пациенту с крапивницей. Наконец, косметологу следует представлять себе, какие процедуры могут быть показаны пациентам с крапивницей, а какие – нет. Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента В частности, разнообразные наружные и системные лекарственные препараты, в том числе антибактериальные, назначают при лечении целого спектра дерматозов лица (розацеа, периоральный дерматит, акне и др.). Следует отметить так называемые «обертывания», при выполнении которых средство наносят на большие площади поверхности тела и под окклюзию. Различные пищевые добавки широко применяются для коррекции возрастных изменений кожи, гиноидной липодистрофии (целлюлита) и снижения массы тела. Ингаляторно поступающие вещества в косметологии – это различные парфюмерные отдушки, придающие аромат косметическим формам. Такой метод введения косметологических средств, в частности, с летучими ароматическими фракциями, чреват обострением атопической бронхиальной астмы, аллергического ринита и конъюнктивита у пациентов-атопиков. Наконец, широко распространены физические методы воздействия на кожу. К ним можно отнести ультрафиолетовое облучение, вибрацию при применении методик аппаратной косметологии, холодовое воздействие при криомассаже и тепловое – при процедурах «обертывания», нанесении термомасок, выполнении термажа. В настоящее время постоянно внедряются новые технологии, в частности, методы, влияющие на проницаемость клеточных мембран. Например, при ультразвуковом кавитационном липолизе избыточных жировых отложений увеличивается проницаемость мембран адипоцитов, что позволяет уменьшить аккумуляцию жиров в последних. При таком воздействии на кожу проницаемость мембран тучных клеток также закономерно повышается. Следовательно, выясняя анамнез и анализируя генез крапивницы у каждого конкретного пациента, врач может получить важную информацию, необходимую в дальнейшем для его лечения [1–3]. 3 РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ – ОСНОВНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ВОПРОСАМ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРАПИВНИЦЫ и клинической иммунологии (EAACI), Секции клинической иммунологии и дерматологии, группы ВОЗ GA2LEN, одобренных Европейским дерматологическим форумом (EDF) в 2006 году [3]. В Российских клинических рекомендациях, как и в международных, представлены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения крапивницы. Предложено выделять обычную (острую и хроническую), физическую (холодовую контактную, замедленную вследствие давления, тепловую контактную, солнечную, уртикарный дермографизм, вибрационную крапивницу/ангиоотек) и другие виды крапивницы (аквагенную, холинергическую, контактную, анафилаксию/крапивницу, вызванную физической нагрузкой) [2]. 4 ОБСЛЕДОВАНИЕ Согласно клиническим рекомендациям, после расспроса и осмотра пациента с крапивницей его важно обследовать. В перечень необходимых исследований входят: клинический анализ крови (клеточный состав, СОЭ), показатели функции печени и анализ мочи. Подчеркивается, что анамнестические и физикальные данные могут быть основанием для проведения дополнительных исследований, например, на наличие вирусов гепатита А, В и С, инфекционного мононуклеоза, гормонов щитовидной железы, антител к тиреоглобулину, антинуклеарного фактора и антител к ДНК. Возможно также проведение различных аллергологических проб, выполнять которые необходимо в спокойном периоде течения заболевания в условиях специализированного медицинского учреждения [1, 2]. 5 ДИАГНОСТИКА Особый интерес представляют специальные тесты для диагностики отдельных видов крапивницы: холинергической, тепловой, холодовой, аквагенной, вибрационной, солнечной, замедленной от давления, уртикарного дермографизма [2] (таблица 1). Наш клинический опыт показывает, что чаще всего врачу-косметологу приходится лечить пациентов с хронической и контактной разновидностями крапивницы. При лечении пациентов с крапивницей врачу следует ориентироваться на созданные в 2007 году Российские клинические рекомендации, в основе которых лежит соглашение, достигнутое в процессе работы Совета экспертов (июль 2007 года, Москва) [2]. Они объединяют результаты научных исследований и богатейший клинический опыт как российских, так и зарубежных коллег. В частности, при создании клинических рекомендаций использовались материалы рекомендаций Европейской академии аллергологии Хроническая крапивница. Диагноз хроническая крапивница ставится в случае повторяющихся уртикарных высыпаний на срок более 4 недель. Крапивница бывает рецидивирующей и персистирующей [1, 2, 5–7]. Очередной приступ хронической крапивницы может быть вызван различными физическими воздействиями при проведении косметологических процедур. Так, к появлению уртикарий могут привести контакт с теплом, холодом, вибрация [1–3, 6, 7]. 234 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Таблица 1. Возможные тесты для диагностики физической и других видов крапивницы (по материалам Российских и международных рекомендаций) Разновидности крапивницы Тесты Холинергическая Физические упражнения (интенсивная ходьба 30 минут, бег на месте 5–15 минут). Погружение в горячую ванну (40–45°С) на 10–20 минут. Локальный тест с хлоридом метахолина. Уртикарный дермографизм Штриховое раздражение шпателем кожи предплечья. Тепловая крапивница Аппликация цилиндра с теплой водой (50–55°С) на область предплечья в течение 5 минут. Холодовая крапивница Аппликация кубика льда на область предплечья в течение 10–15 минут. Физические упражнения на холоде (4°С) в течение 15 минут для диагностики холодовой холинергической крапивницы. Пребывание в холодной комнате (4°С) без верхней одежды в течение 10–20 минут для диагностики системной холодовой крапивницы. Замедленная от давления Ходьба в течение 10–20 минут с грузом 6–7 кг, повешенным на плечо. Вибрационная Прикладывание к предплечью лабораторного вибратора в течение 4 минут. Аквагенная Аппликация водного компресса (35°С) на область предплечья в течение 30 минут. Солнечная Фотопроба. При лечении пациентов с хронической крапивницей необходимо уделять особое внимание фокальным очагам бактериальной инфекции (кариозные зубы, зубные кисты и гранулемы, одонтогенный и посттравматический остеомиелит, хронический холецистит, холецистопанкреатит, колит, тонзиллит, синусит, фронтит, отит, аднексит и др.), вирусным заболеваниям (вирусный гепатит и др.). В последние годы среди факторов, способствующих возникновению хронической рецидивирующей крапивницы, выделяют Helicobacter pylori, играющий важную патогенетическую роль в развитии язвенной болезни. Особое внимание в генезе крапивницы уделяется микотической сенсибилизации, особенно – сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida [1, 2, 5–7]. К факторам, провоцирующим возникновение хронической крапивницы, относят также и различные соматические заболевания: системную красную волчанку (особенно при остром и подостром ее течении), подагру, лимфомы кожи и гемодермии, полицитемию, макроглобулинемию, опухоли различной локализации вследствие распада неопластических клеток. Следует упомянуть и различные эндокринные расстройства, особенно со стороны женской половой сферы, сахарный диабет, патологию щитовидной железы, патологически протекающую беременность [5, 7]. Контактная крапивница. При контактной крапивнице уртикарии появляются на месте непосредственного контакта кожи с агентом растительного, животного, лекарственного и другого происхождения. Подчеркивают, что механизм развития может быть аллергическим и неаллергическим [1, 2]. Контактная крапивница может встречаться у лиц с атопией, Дерматология но и у здоровых людей ряд факторов также может ее вызвать (укусы комаров, клопов, мух, москитов, пчел, ос, муравьев, прикосновения медуз, гусениц шелкопрядов, контакт с раствором или парами скипидара, аммония персульфата, цветами примулы и др.) [2]. Данная форма заболевания может возникнуть при нанесении на кожу различных кремов, масок и других наружных средств. Клинически она проявляется волдырями в месте контакта с раздражителем. Следует подчеркнуть, что уртикарная сыпь на коже лица не всегда элевирует и может восприниматься как эритема и отек, сопровождающиеся ощущением зуда. При наличии выраженной гиперчувствительности местная реакция может осложняться распространенными уртикарными высыпаниями, отеком Квинке любой локализации, астматическим приступом и даже анафилактической реакцией. В связи с этим выделяют так называемые стадии контактной крапивницы: – локализованная контактная крапивница; – контактная крапивница и отек Квинке; – контактная крапивница и астма; – контактная крапивница и анафилактическая реакция [1, 8]. При изучении аллергологического анамнеза пациента важно выявлять признаки атопии: атопический анамнез с детства, семейный анамнез, наличие аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы атопического генеза и др. [1]. 6 ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Существует целый ряд рекомендаций, которые являются общими для пациентов с любой клинической 235 Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента разновидностью крапивницы. Назначают диету, исключающую продукты, способные вызвать гистаминолиберацию (кофе, цитрусовые, шоколад, орехи, бананы, зеленый горошек и др.), образование гистаминоподобных веществ в желудочно-кишечном тракте (квашеная капуста, сыры, пиво, молодое вино) или раздражающие слизистую оболочку желудка и кишечника (копчености, жареные, жирные блюда) [9]. Согласно современным рекомендациям, соблюдать гипоаллергенную диету следует в течение не менее 3 месяцев. При этом подчеркивается, что при отсутствии эффекта в течение одного месяца, диета может быть отменена [2]. Пациентам также необходимо избегать употребления алкоголя из-за провоцирующего крапивницу действия (расширение поверхностных кровеносных сосудов, выделение гистаминоподобных веществ), а также не рекомендуется принимать какие-либо медикаментозные препараты без веских на то причин. Во время обострения заболевания не следует посещать баню, бассейн, принимать горячий душ, интенсивно растирать кожу при мытье и вытирании кожи полотенцем. Необходимо использовать мягкие моющие средства, предназначенные для ухода за кожей дерматологических пациентов, и не применять грубые мочалки. Следует также напомнить, что ткани, особенно шерстяные и некоторые синтетические, например полиэстер, обладают выраженным раздражающим действием на кожу. Специалисты обращают внимание на важность ограничения использования порошков и антистатических средств при обработке одежды [1, 2, 6, 7]. Безусловно, при выборе косметологических процедур для пациента с отягощенным по крапивнице анамнезом рекомендуется исключить контакт кожи с физическими факторами, провоцирующими возникновение крапивницы. Указанные факторы (ультрафиолетовое облучение, трение, вибрация, холод, тепло и др.) выявляют при сборе анамнеза или при проведении соответствующих проб. В спокойном периоде заболевания в случаях крайней необходимости выполнения той или иной процедуры рекомендуется терапия «прикрытия» H1гистаминоблокаторами второго поколения. 7 ЛЕЧЕНИЕ При выборе тактики лечения ориентируются на различные группы препаратов, прежде всего – на Н1гистаминоблокаторы, а также на лечение сопутствующих заболеваний [7, 10]. В случае возникновения приступа острой крапивницы или отека Квинке в условиях косметического учреждения необходимо провести стандартные неотложные мероприятия. Специалисту следует заранее предусмотреть наличие всего перечня препаратов для оказания экстренной помощи [2, 8, 11] (таблица 2). При хронической крапивнице рекомендуют детально обследовать пациента с целью исключения источника эндогенной сенсибилизации (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, очаги фокальной инфекции, онкопатология и др.) и лечения выявленной патологии. В современных рекомендациях в качестве базовой терапии первой линии выбраны: 1. Неседативные H1-гистаминоблокаторы второго поколения (дезлоратадин – Эриус, фексофенадин – Телфаст, цетиризин – Зиртек, левоцитеризин – Ксизал, эбастин – Кестин, лоратадин – Кларитин и др.) [1, 2, 3, 10, 12, 13]. Это обусловлено их высокой активностью, быстрым наступлением эффекта, пролонгированным действием, отсутствием побочных реакций, типичных для H1-гистаминоблокаторов первого поколения (феномен тахифилаксии, антихолинергический и системный хинидиноподобный эффекты, седация и др.). Назначение антигистаминных средств первого поколения (дифенгидрамин – Димедрол, клемастин – Тавегил, хлоропирамин – Супрастин, ципрогептадин – Перитол), в соответствии с Российским документом, показано лишь в ряде исключительных случаев: при острой/обострении хронической крапивницы, характеризующейся тяжелым течением, особенно ассоциирующейся с ангиоотеком; при некоторых формах хронической крапивницы, сопро- Таблица 2. Препараты для купирования ангиоотека (по материалам Российских клинических рекомендаций) Препараты Торговое название Доза, способ введения Применение Эпинефрин Адреналин 0,1–0,5 мл 0,1% раствора внутривенно или внутримышечно или подкожно Однократное Блокаторы Н1-рецепторов Супрастин Тавегил Димедрол 1–2 мл внутривенно или внутримышечно Однократное Системные глюкокортикостероиды Преднизолон Дексаметазон 60–100 мг внутривенно или внутримышечно, 8–16 мг внутривенно или внутримышечно До выраженного улучшения Эуфиллин Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно Однократное 236 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 вождающихся анафилаксией; при холинергической крапивнице, в случае отсутствия эффекта от антигистаминных препаратов второго поколения [2, 3, 10]. и холодовой крапивницах в спокойном периоде могут быть использованы методы «десенсибилизации» к УФО (замедленная схема облучения) и к холоду [1]. 2. В случае отсутствия эффекта от H1-гистаминоблокаторов в течение 2–4 недель предлагают альтернативный метод лечения [2, 3]. Альтернативные препараты включают H2-гистаминоблокаторы (циметидин), системные глюкокортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон, преднизолон), анксиолитики (гидроксизин, алкалоиды белладонны/фенобарбитал/ эрготамин, радобелин/фенобарбитал/эрготамин), антидепрессанты (амитриптилин) [2]. Следует подчеркнуть, что критериями эффективности лечения считают уменьшение интенсивности зуда, количества и размера волдырей и улучшение качества жизни [2, 3]. При отсутствии эффекта от одного альтернативного препарата рекомендуют другие, указанные выше [2]. 8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ При контактной крапивнице необходимо исключить контакт кожи с аллергеном или иным провоцирующим агентом. Показано 1–2-кратное использование топических глюкокортикостероидов из класса сильных для быстрого купирования уртикарной реакции и субъективного ощущения зуда (например, крем, содержащий мометазона фуроат и др.). В связи с этим, уместно напомнить специалистам о важности наличия на рабочем месте указанных средств. В дальнейшем пациент может использовать наружные антигистаминные средства (например, диметинден (Фенистил) в форме геля), назначают блокаторы Н1 рецепторов. Если пациент страдает атопией, то необходимо провести обследование, включающее общий анализ крови (в том числе анализ содержания эозинофилов как маркеров воспаления «поздней фазы»), анализ мочи, определение титра IgE, витральные пробы и наблюдаться у дерматолога и аллерголога. При лечении других форм крапивницы, встречающихся существенно реже, ведущим является исключение контакта с провоцирующим фактором (вибрация, УФО, холод, тепло и др.), практически при всех формах показаны H1-гистаминоблокаторы. Исключение составляет крапивница от давления, при которой антигистаминные препараты малоэффективны, а показаны системные глюкокортикостероиды [1, 2]. При холинергической крапивнице и уртикарном дермографизме к антигистаминным препаратам могут быть добавлены производные белладонны, гидроксизин (Атаракс). Важно обследовать пациента для исключения ряда сопутствующих заболеваний (например, патологии гепатобилиарной системы при солнечной крапивнице, криоглобулинемии при холодовой крапивнице и др.). При солнечной Дерматология Врачу-косметологу важно знать основные провоцирующие факторы и клинические разновидности крапивницы для выбора правильной тактики лечения. Необходим комплексный подход к пациенту, его детальное обследование. При анализе причин данного заболевания следует также учитывать, что многие факторы, вызывающие крапивницу, могут быть следствием назначения самим косметологом препаратов и процедур. ЛИТЕРАТУРА 1. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Крапивница. В кн: «Крапивница. Вирусные дерматозы». Под ред. Е.В. Соколовского. Библиотека врачадерматовенеролога, СПб: СОТИС, 2000. с. 3–73. 2. Крапивница. Клинические рекомендации для дерматологов. Под ред. А.А. Кубановой, М.: Российское общество дерматовенерологов, 2007 – 36 с. 3. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006;61:316–320. 4. Шапошников О.К. Крапивница. Л.: «Медгиз», 1962 – 107 с. 5. Sabroe R, Greaves M. The pathogenesis of chronic idiopathic urticaria. Arch Dermatol 1997;133(8):1003. 6. Roger W. Fox chronic urticaria: mechanisms and treatment. Allergy and Asthma Pros 2001;22(2):97–100. 7. Greaves M. Chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2000;105(4):64. 8. Соper KD. Urticaria and angioedema: diagnosis and evaluation. J Am Acad Dermatol 1991;25:166. 9. Zuberbier T, Chantraine-Hess S, Harman K, Czarnetski BM. Pseudoallergen-free diet in the treatment of chronic urticaria. A prospective study. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995;75:484–487. 10. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med 2004;351:2203–2217. 11. Адаскевич В.П. Неотложные состояния в дерматологии. СПб.: Изд-во «Ольга», 2000. С. 85–89. 12. Montoro J. Effect of H1 antihistamines upon the central nervous system. J Investig Allergol Clin Immunol 2006;16Suppl1:24–28. 13. Athens JC, Gilchrest H, Richard C et al. Biochemical characterization of desloratadine, a potent antagonist of the human histamine H(1)receptor. Eur J Pharmacol 2002;449:229–237. 237 Отзыв на статьи Е.Р. Аравийской, Е.В. Соколовского «Крапивница: отечественные и международные рекомендации» и «Крапивница в практике косметолога: тактика ведения пациента» К.Б. Ольховская, кандидат медицинских наук Московский государственный медико-стоматологический университет Москва, Россия e-mail: olhovskaya_kira@mail.ru Крапивница и ангионевротические отеки являются одной из сложнейших проблем современной дерматологии и аллергологии. Это связано с широкой распространенностью данной патологии (острая крапивница отмечается у 25% населения, хронической крапивницей страдает до 5% населения, сочетание крапивницы и отека Квинке встречается у 49% пациентов, только отек Квинке – у 11% пациентов), с развитием заболевания преимущественно у людей трудоспособного возраста, с высокой частотой встречаемости идиопатических форм (при острой крапивнице – 50%, при хронической – 80–95%), с выраженным снижением качества жизни пациентов и часто неэффективными диагностическими и лечебными мероприятиями. В представленных статьях авторы проводят обзор Российских и Европейских клинических рекомендаций, где подробно рассмотрены вопросы диагностики заболевания, основных причин развития крапивницы и ангионевротического отека, дана сравнительная характеристика классификаций и методов лечения заболевания. только в тех случаях, когда необходимо парентеральное введение препаратов, например при отеке гортани. Хотелось бы подчеркнуть, что антигистаминные препараты первого поколения вызывают большое количество побочных эффектов: выраженную седацию, снижение когнитивных способностей, нарушение координации, повышенное чувство голода, сухость слизистых оболочек, развитие желудочковой тахикардии, и, конечно, развитие тахифилаксии (снижение эффективности действия препаратов при продолжительном применении). В Европейских рекомендациях по лечению крапивницы указывается на то, что даже при благоприятном течении этого заболевания предполагается длительная терапия блокаторами Н1-рецепторов в течение не менее 3 месяцев. Однако, у российских врачей, особенно педиатров, эти препараты и по сей день пользуются большой популярностью в связи с их низкой стоимостью. Многие забывают, что необходимость многократного применения в течение суток и более низкая эффективность старых антигистаминных препаратов, чем лекарственных средств нового поколения, делает общую стоимость терапии практически равнозначной. К сожалению, в России до настоящего времени широко применяются антигистаминные препараты первого поколения как для лечения крапивницы, так и для комплексной терапии других дерматозов (атопического дерматита и экземы), при которых однозначно не доказана роль гистамина в возникновении зуда и воспалительных явлений. На современном этапе во всем мире отказались от блокаторов Н1-рецепторов первого поколения и используют их Таким образом, на сегодняшний день необходимо донести до врачей-дерматовенерологов и косметологов, что препаратами выбора при лечении крапивницы являются антигистаминные средства нового поколения, которые не только лишены перечисленных побочных эффектов, но и обладают выраженными противовоспалительными свойствами и способностью блокировать мембрану тучной клетки, что может быть использовано при проведении противорецидивных мероприятий. Все современные блокаторы Н1-рецепторов практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, что снижает риск развития побочных эффектов со стороны ЦНС, являются активными метаболитами, благодаря чему 238 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ быстро достигается терапевтический эффект (в течение 30–40 минут), обладают высоким сродством к Н1-рецепторам (на 90%), но самое главное – не взаимодействуют с другими лекарственными препаратами, что дает возможность использовать их в комплексной терапии заболевания. В заключение хотелось бы обратить внимание еще на один пункт клинических рекомендаций по лечению крапивницы, которые были подготовлены и опубликованы Российским обществом дерматовенерологов. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КРАПИВНИЦЕЙ 1. Нецелесообразно применять системные глюкокортикостероидные препараты для быстрого достижения ремиссии при нетяжелых формах хронической крапивницы. 2. Глюкокортикостеродные средства системного действия не эффективны при лечении холинергической, холодовой крапивницы и уртикарного дермографизма. 3. Нецелесообразно постоянно соблюдать жесткую элиминационную диету при ее неэффективности в течение 1 месяца. 4. Нецелесообразно применять наружные глюкокортикостероидные препараты. Таким образом, статьи посвящены актуальной проблеме, а сравнение и анализ современных клинических рекомендаций по лечению таких распространенных заболеваний как различные виды крапивницы помогут практикующим врачам повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий. На пути к совершенству! NEUROPACER – это стерильное одноразовое устройство, работающее на батарейках. Он разработан для использования во время проведения хирургических операций для обнаружения двигательных нервов, чтобы уменьшить риск их случайного повреждения. Neuropacer особенно показан при хирургических операциях головы, шеи, руки и в пластической хирургии. Устройство поставляется с активным электродом и подкожной иглой (пассивный электрод). Система безопасности позволяет активировать устройство только непосредственно перед применением. Использование переменного импульсного тока позволяет делать эффективную и безопасную стимуляцию. РЕКЛАМА Биполярные стерильные коагуляторы, позволяют достичь прекрасных результатов при необходимости быстрой и точной остановки кровотечения из маленьких кровеносных сосудов. Они чрезвычайно легки в обращении и позволяют эффективно прижигать широкое разнообразие маленьких разрезов, резекций или полостей, удалять папилломы и кондиломы. Приводятся в действие от внутренней батареи; диапазон состоит из пяти моделей, которые отличаются друг от друга рабочей температурой (1200°C, 800°C и 600°C), формой, толщиной и длиной наконечника прижигания. Коагуляторы обеспечивают превосходную и эффективную в затратах альтернативу высокочастотному электрохирургическому оборудованию. Технология особенно подходит для хирургических процедур, типа: дерматологические прижигания, малые гинекологические операции, а так же для сердечно-сосудистой, восстановительной и офтальмологической хирургии. ВИЛОРД ПОСТАВКА РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ 109428, Москва, Рязанский проспект, д.30/15 Тел. (многокан.) 728-41-88. Тел./факс 371-03-62 e-mail: velord@velord.ru www.velord.ru Реклама. Товар сертифицирован. Дерматология / Случай из практики. Обмен опытом Проведение косметических процедур у пациентов, склонных к физической крапивнице. Клинический случай С.К. Чижова, врач-дерматолог, косметолог Центр лечебной косметологии «Даная» Москва, Россия КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Пациентка С. 46 лет обратилась по поводу снижения тонуса кожи, появления морщин и усиления выраженности носогубных складок. Объективно: кожа тонкая, сухая, обезвоженная, купероз в области щек, мимические морщины и статические морщины вокруг глаз и на лбу. В анамнезе: гистерэктомия по поводу миомы и эндометриоза, дискинезия желчевыводящих путей. Аллергологический анамнез: 2 года назад были реакции на косметические процедуры, в частности на гликолевый пилинг, в виде отека и эритемы. Пациентке был назначен курс кислородо-озонотерапии и лимфодренажного массажа. На предварительной консультации гомеопата было назначено: Traumel S (Heel GmBH, Германия) перорально по 1 таблетке 3 раза в день, Coenzyme compositum (Heel GmBH, Германия) подкожно 2,2 мл 2 раза в неделю. На первой процедуре кислородо-озонотерапии через минуту после инъекции в местах уколов появились красные волдыри диаметром 1,5 см. Так как субъективно эти высыпания не очень беспокоили пациентку, они были расценены как ответ на физическое воздействие, а не как аллергическая реакция на кислородо-озоновую смесь, был выполнен массаж. После проведения лимфодренажного массажа, нанесения 2 мл ампульного антистрессового концентрата для чувствительной кожи De-Stress (Janssen Cosmeceutical, Германия), активными компонентами которого являются экстракт водорослей, протеины люпина, аллантоин, и успокаивающей маски Soothing Face Mask (Janssen Cosmeceutical, Германия) на основе масла макадамии и пантенола кожа стала ровной с небольшими покраснениями в местах инъекций. Через неделю, на следующем посещении пациентка положительно оценила эффект после первой процедуры: тургор кожи улучшился, цвет стал более ровным. Пациентка настаивала на продолжении сеансов кислородо-озонотерапии. При повторной обработке кожи лица кислородо-озоновой смесью в местах инъекций отмечалось покраснение, без волдырей. Еще через неделю реакция на кислородоозонотерапию в виде умеренной гиперемии была выражена не больше, чем у других пациентов с чувствительной кожей. При дальнейших процедурах, в том числе гомеопатической мезотерапии, никакой реакции на инъекции не наблюдалось. ВЫВОД Использование гомеопатического препарата Traumel S, обладающего противовоспалительным, антиэкссудативным, иммуностимулирующим действиями благодаря входящим в его состав Hamamelis Д2, Chamomilla recutita Д3, Echinacea purpurea Д2 и других ингредиентов, может снизить вероятность возникновения неспецифических аллергических реакций при наличии склонности к ним. Лимфодренажный массаж, улучшающий микроциркуляцию, уменьшающий отечность, также способствует снижению реактивности кожи. Можно предположить, что пациентам с гиперреактивной кожей можно выполнять косметические процедуры после проведения подготовительных гомеопатических программ, включающих применение препаратов Traumel S, Coenzyme compositum и Cutis compositum. При этом начинать стоит с более щадящих косметических процедур, таких как лимфодренажный массаж. Но при выполнении пилингов, нанесении анестезирующих средств все-таки рекомендуется проводить пробу на аллергическую реакцию. 241 РЕКЛАМА Ботулинотерапия Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А. Клинический случай Н.Н. Цыликова, врач-дерматокосметолог, медицинский советник ЗАО «Здоровье семьи» А.В. Тимербаев, хирург, НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Москва, Россия e-mail: artemtim@mail.ru Гипергидроз – состояние, характеризующееся избыточным потоотделением и являющееся социально значимой медицинской проблемой. По данным разных авторов, распространенность первичного гипергидроза среди населения колеблется от 3 до 15% [1]. Тяжелыми формами гипергидроза страдают от 1 до 5% людей, среди которых большая часть – молодые [1]. Общее количество потовых желез у человека достигает нескольких миллионов. За нормальный уровень потоотделения принимают значение менее 1 мл/м2/мин. Н.Н. Цыликова, А.В. Тимербаев. Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А (клинический случай) // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) Гипергидроз – состояние, характеризующееся избыточным потоотделением и являющееся одной из социально значимых медицинских проблем. Лечение избыточного потоотделения можно разделить на консервативное (применение препаратов локального действия, ионофорез, прием антихолинергических препаратов, бета-адреноблокаторов, местных вяжущих средств), инъекции препаратов ботулинического токсина и хирургические операции. Недавние исследования подтвердили, что инъекции ботулинического токсина являются альтернативным, эффективным и безопасным методом. Лечение локального гипергидроза инъекциями ботулинического токсина типа А (Botox®) имеет ряд очевидных преимуществ, таких как высокая эффективность, безопасность, отсутствие компенсаторного гипергидроза, простота и возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, а также высокая степень удовлетворенности пациентов результатами терапии. Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, гипергидроз, Botox® Статья поступила в редакцию 2 февраля 2010 года N.N. Tsylikova, A.V. Timerbaev. Treatment of idiopathic plantar hyperhydrosis with botulinum tixin type-A (case study) // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) Hyperhydrosis is defined as excessive and uncontrollable sweating due to overactivity of the eccrine sweat glands, embarrassing and disabling, significantly impacting social and professional performance and quality of life. Treatment modalities range from topical antiperspirants, iontophoresis, systemic medications such as anticholinergics and benzodiazepines and injections of botulinum toxin, to thoracic sympathectomy. Few recent clinical studies have suggested that botulinum toxin is effective in the treatment of plantar hyperhydrosis. Intracutaneous BTX-A (Botox®) injection offers a simple, safe and effective alternative for treatment of plantar hyperhydrosis. Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ Потовые железы. По характеру секреции выделяют эккриновые, апокриновые и смешанные апоэккриновые потовые железы. Эккриновые потовые железы распределены по всей поверхности тела. Их главная функция – терморегуляция, поддержание постоянной температуры тела. Особенно много эккриновых потовых желез на подошвах, ладонях, на лице. Эккриновые железы иннервируются безмиелиновыми постганглионарными симпатическими волокнами с ацетилхолином в качестве основного нейротрансмиттера. Апокриновые потовые железы преимущественно локализуются в подмышечных и паховой областях. Секреторная деятельность апокриновых потовых желез начинается с момента половой зрелости, продолжается в течение всей жизни и угасает с наступлени- Key words: botulinum toxin type A, hyperhydrosis, Botox® 243 Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А (клинический случай) ем климакса. Апо-эккриновые железы развиваются из эккриноподобных желез-предшественников. Роль апокриновых и апо-эккриновых желез в развитии гипергидроза недостаточно известна, хотя у некоторых пациентов с гипергидрозом до 45% подмышечных потовых желез являются апо-эккриновыми [1, 2]. Классификация гипергидрозов. По этиологическому признаку гипергидроз подразделяют на первичный, или идиопатический, и вторичный, возникающий на фоне эндокринных, онкологических, неврологических и других заболеваний. Первичный гипергидроз – распространенное патологическое состояние, приводящее к физиологическим проблемам, физическому и социальному дискомфорту, дерматологическим заболеваниям и ухудшению качества жизни пациентов. Поскольку первичный гипергидроз, прежде всего, связан с эмоциональными факторами, им страдают пациенты молодого возраста с нарушениями регуляции вегетативной нервной системы, выражающимися в усиленном потоотделении («потение на нервной почве») [1]. Нередко, с возрастом, первичный гипергидроз проходит или его проявления заметно ослабевают. По степени распространения гипергидроз делят на локальный и генерализованный. Первичный идиопатический гипергидроз обычно носит локальный характер и проявляется преимущественно в области подмышечных впадин, ладоней, стоп и лица. Первичный локальный (идиопатический) гипергидроз определяют как локальную видимую избыточную потливость, длящуюся как минимум 6 месяцев без видимой причины и характеризующуюся по крайне мере двумя из следующих признаков: • гипергидроз двусторонний и относительно симметричный; • потливость мешает повседневным занятиям; • наблюдается минимум 1 эпизод гипергидроза в неделю; • возраст начала заболевания – менее 25 лет; • наличие аналогичных нарушений у родственников; • исчезновение локального гипергидроза во время сна [1, 2]. Вторичный гипергидроз в большинстве случаев является генерализованным. • консервативное лечение (применение препаратов локального действия, ионофорез, прием антихолинергических препаратов, бетаадреноблокаторов, местных вяжущих средств); • инъекции препаратов ботулинического токсина; • хирургические операции [1, 3]. Каждое из этих направлений различается по показаниям, терапевтической эффективности, продолжительности действия, профилю побочных эффектов. В каждом отдельном случае лечение гипергидроза должно основываться на индивидуальном подходе с учетом клинической картины заболевания и ожиданий пациентов. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении аксиллярного и ладонного гипергидрозов, лечение гипергидроза области стоп на сегодняшний день остается проблемой и является сложной задачей по причине часто выявляемых у пациентов сопутствующих кожных заболеваний, таких как «траншейная стопа», мелкоточечный кератолиз, бромгидроз, влажные мозоли и отморожение вследствие накопления влаги в обуви [3]. При подошвенном гипергидрозе часто развиваются вторичные грибковые, бактериальные, вирусные инфекции, приводящие к дермальному микозу, инфекциям, вызываемым грамотрицательными бактериями, дисгидротическим экземам, подошвенным бородавкам [3]. 2 ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЛОКАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Методы выявления гипергидроза. К доступным и легко выполнимым методам объективизации локального гипергидроза относят йодокрахмальный тест Минора, основанный на реакции крахмала с йодом в присутствии пота, а также фотографирование зоны гипергидроза до и после лечения. В лечении избыточного потоотделения можно выделить следующие направления: Местное лечение включает использование вяжущих средств, антиперспирантов, характеризующихся, к сожалению, небольшой продолжительностью действия и ограниченной эффективностью. На сегодняшний день доступно большое количество различных препаратов, но наиболее эффективным является гексагидрат хлорида алюминия. Хлорид алюминия используется в виде 20–25% спиртового или водного раствора. Механизм действия заключается в механической обструкции пор эккриновых потовых желез. Основное показание для использования препаратов хлорида алюминия – фокальный подмышечный гипергидроз, хотя при лечении ладонного гипергидроза также может быть достигнуто улучшение. Длительное применение препаратов хлорида алюминия ассоциируется с развитием атрофии секреторных клеток, среди других побочных эффектов наиболее часто встречается раздражение кожи. К методам локального воздействия относятся также аппликации гликопиролата (антихолинергический механизм действия), глутаральдегида и формальдегида, использование которых ограничено 244 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ возможными побочными эффектами, в том числе аллергическими реакциями [2]. 3 ИОНОФОРЕЗ Метод ионофореза основан на проникновении ионизированного вещества (обычно водопроводной воды) через интактную кожу посредством электрического тока. Механизм действия электрофореза заключается в блокаде дистального отдела протоков потовых желез. Альтернативой водопроводной воде могут служить антихолинергические препараты, такие как гликопирролат или сульфат атропина. Ионофорез в основном показан для лечения ладонного и подошвенного гипергидроза. Преимущества метода заключаются в отсутствии системного действия используемых лекарственных препаратов и возможности применения ионофореза в домашних условиях. К недостаткам следует отнести высокую стоимость и необходимость частого применения (до нескольких раз в неделю в течение 30–40 минут), однако при лечении ладонного и подошвенного гипергидроза эффективность ионофореза может достигать 90% [1, 2]. Данная процедура обычно хорошо переносится, но возможно развитие легкого раздражения и сухости кожи [1]. Основные противопоказания – наличие кардиостимуляторов, ортопедических протезов, нарушения ритма сердца и беременность. По отношению к местной терапии при ладонном и подошвенном гипергидрозах, особенно в случаях ее неэффективности, ионофорез может рассматриваться как метод лечения второго порядка [1]. 4 ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ При системном лечении прежде всего используют антихолинергические препараты, основным недостатком которых является частое развитие побочных эффектов (сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание, тахикардия). На сегодняшний день роль пероральных лекарственных препаратов в лечении гипергидроза четко не установлена и нуждается в дальнейшем изучении. 5 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Хирургические операции в основном являются методами последнего выбора при лечении резистентных случаев идиопатического гипергидроза и подразделяются на две группы: локальные и дистанционные. Ботулинотерапия К локальным методам относятся иссечение кожи вместе с эккриновыми железами, кюретаж и липосакция железистой ткани при лечении подмышечного гипергидроза. Примером дистанционного хирургического лечения является симпатэктомия. В зависимости от типа доступа симпатэктомию подразделяют на эндоскопическую, открытую и чрескожную. На сегодняшний день оптимальным хирургическим методом лечения идиопатического гипергидроза считается эндоскопическая симпатэктомия. Для коррекции подошвенного гипергидроза может быть выполнена поясничная симпатэктомия путем абляции, клипирования, перевязывания или пересечения ганглиев и их связей на уровне позвонков L2–L4, что приводит к ангидрозу дистальных отделов нижних конечностей. Закономерным осложнением поясничной симпатэктомии является эректильная дисфункция и склонность к ортостатической гипотензии. Поэтому на сегодняшний день поясничная симпатэктомия выполняется редко [1, 4–6]. При лечении ладонного и аксиллярного гипергидрозов методом выбора является эндоскопическая симпатэктомия на уровне позвонков T2–T4 с эффективностью до 98%. Тем не менее, данная методика не лишена серьезных недостатков, таких как развитие компенсаторного гипергидроза, фантомное или вкусовое потоотделение, синдром Горнера. Частота возникновения компенсаторного гипергидроза на других областях тела достигает 90% и носит, как правило, умеренный характер, однако, тяжелый компенсаторный гипергидроз может встречаться в 40% случаев. В некоторых исследованиях описано уменьшение подошвенного гипергидроза после эндоскопической симпатэктомии по поводу ладонного гипергидроза [1, 4–7]. 6 ИНЪЕКЦИИ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА Инъекции ботулинического токсина занимают особое место в лечении локального гипергидроза, являясь альтернативным, эффективным и безопасным методом. Механизм действия ботулинического токсина заключается в ингибировании высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и холинергических вегетативных ганглиях, что приводит к длительному ангидротическому эффекту. После первых публикаций в 1994 году внутрикожные инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) стали широко применяться для лечения локального гипергидроза. Опубликовано много данных, доказывающих эффективность и безопасность использования внутрикожных инъекций БТА при лечении ладонного и аксиллярного гипергидрозов [2, 8–11] 245 Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А (клинический случай) Доза для лечения гипергидроза одной ладони или одной подмышечной впадины составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100 ЕД Botox® (Allergan Inc., США). Токсин начинает действовать обычно в течение 3 дней после введения с достижением максимального эффекта через 5–7 дней. Возможные побочные эффекты – локальная болезненность при введении, небольшие гематомы и легкая слабость мышц. Продолжительность ангидротического эффекта БТА при введении в судомоторные волокна больше, чем при введении в область окончаний двигательных нервов, и колеблется от 12–20 недель для ладоней, до 24–32 недель – для подмышечных впадин [1, 10–12]. Некоторые пациенты предпочитают более длительные интервалы между инъекциями и отмечают, что даже в конце курса лечения, когда следующее введение становится необходимым, их субъективная оценка потоотделения не достигает исходного уровня до начала лечения. Предполагается, что длительное лечение может привести к снижению «остаточного» уровня потоотделения и возможному уменьшению дозы токсина. Плантарная локализация гипергидроза создает функциональную проблему для пациентов, так как местное лечение обычно либо неэффективно, либо имеет ограниченный эффект, а использование хирургических методов не рекомендуется. Введение ботулинического токсина – альтернативный вариант коррекции подошвенного гипергидроза, однако о таком лечении гипергидроза данной локализации имеется лишь ограниченная информация. В немногочисленных публикациях, касающихся инъекций БТА при подошвенном гипергидрозе, сообщалось об эффективности введения 50–100 ЕД препарата Botox® для одной стопы. Снижение потоотделения наблюдалось в течение 4–6 месяцев [1, 10, 13, 14]. Выполнение внутрикожных инъекций при подошвенном гипергидрозе не отличается от такового при лечении аксиллярного и ладонного гипергидрозов. Однако болезненность инъекций БТА в области подошвы может ограничивать его применение. Определенную проблему при лечении подошвенного гипергидроза представляет адекватное обезболивание. На сегодняшний день описано и используется несколько методов обезболивания. Так, некоторые врачи предпочитают применять холодовую анестезию (пакеты со льдом, холодный воздух), использовать спреи или кремы-анестетики (Еmla, AneStop и т.д.). В литературе упоминается использование «вибрационной анестезии», а также сочетания холодовой и вибрационной анестезий [13, 15, 16]. Все эти методы анестезии не устраняют болезненность полностью, а позволяют лишь снизить 246 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ дискомфорт при выполнении инъекций. Поскольку залогом успешного лечения подошвенного гипергидроза с помощью ботулотоксина является тщательная анестезия области стоп, перечисленные методы анестезии не находят широкого практического применения. Описано использование аппарата Dermojet для снижения болезненности инъекций ботулотоксина, но применение данного метода ограничено высокой стоимостью, возможностью повреждения нервов и недостаточно исследованной клинической эффективностью [1, 12]. К наиболее эффективным методам обезболивания кожи стопы можно отнести регионарную блокаду большеберцового (n. tibialis) и икроножного (n. suralis) нервов. Однако данный метод анестезии также не лишен недостатков: 1) степень эффективности обезболивания зависит от опыта врача и требует специального обучения; 2) существует вероятность повреждения нервов; 3) анестезия начинает действовать в течение 30 минут, сохраняется на протяжении 3–4 часов и более, что ограничивает мобильность пациента; 4) при регионарной блокаде развивается как чувствительный, так и двигательный блок [17, 18]. Другим безопасным, надежным и быстро выполнимым методом анестезии является модифицированная блокада по Биеру. Основные преимущества данного метода: 1) безопасное и адекватное обезболивание с коротким периодом действия; 2) развитие в основном чувствительного блока и незначительного двигательного блока, что позволяет пациентам через 15 минут после окончания процедуры вернуться к прежней активности. Однако в литературе редко описывается использование данного метода при лечении подошвенного гипергидроза [17, 18]. В целом, одно из важных условий успешной терапии идиопатического гипергидроза любой локализации – разработка поэтапного плана проведения процедур, при котором локальные методы, в том числе инъекции БТА, являются первоочередными. Хирургическое лечение и лекарственные препараты системного действия следует применять в случаях неэффективности локальных методов коррекции. При выборе типа лечения рекомендуется также учитывать локализацию гипергидроза. Так, например, при подмышечном гипергидрозе эффективно применение хлоргидроксида алюминия и хирургическое удаление потовых желез; при ладонно-подошвенном гипергидрозе – ионофорез и симпатэктомия грудных ганглиев. Ботулинический токсин может с успехом применяться как для лечения аксиллярного, так и ладонно-подошвенного гипергидроза. 2010(2) 161–336 7 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В клинику обратилась пациентка К. 27 лет, на протяжении 5 лет страдающая подошвенным и аксиллярным гипергидрозом. На момент осмотра предъявляла жалобы на повышенное потоотделение, неприятный запах пота, состояние психологического и физического дискомфорта. Пациентка не получала никакого лечения подошвенного гипергидроза. При сборе анамнеза не было выявлено каких-либо противопоказаний к терапии БТА. После подписания информированного согласия на первом этапе лечения было введено 80 ЕД препарата Botox®. На втором этапе лечения, через 2 месяца, была проведена коррекция подошвенного гипергидроза. Площадь и интенсивность подошвенного гипергидроза определяли билатерально с помощью йодокрахмального теста (проба Минора). По совокупности площади гипергидроза и интенсивности окрашивания крахмала гипергидроз был расценен как умеренно выраженный (рис. 1). Рис. 2. Блокада n. tibialis (рисунок из Techniques of Regional Anaesthesia, D. Bruce Scott [18]) Рис. 1. Йодокрахмальный тест Рис. 3. Блокада n. suralis (рисунок из Techniques of Regional Anaesthesia, D. Bruce Scott [18]) Регионарная анестезия стопы. Для обезболивания введения препарата Botox® в область подошвы была выполнена блокада большеберцового (n. tibialis) и икроножного (n. suralis) нервов. В качестве анестетика использовали Sol. Lidocaini 2%, который восстанавливали 0,9% раствором натрия хлорида (физиологическим раствором) до концентрации 1%. Общий объем анестетика для одной подошвы составил 6–10 мл. Раствор лидокаина вводили с помощью иглы 22G (0,7 x 40 мм). При блокаде большеберцового нерва в качестве анатомических ориентиров использовали медиальную лодыжку и заднюю большеберцовую артерию (a. tibialis posterior). После пальпации a. tibialis posterior иглу направляли по касательной к точке пульсации до получения ощущения парестезии или до контакта с костью. В случае возникновения парестезии иглу извлекали на 1–2 мм и вводили 3–5 мл раствора анестетика (рис. 2). При блокаде икроножного нерва анатомическими ориентирами служили латеральная лодыжка и ахиллово сухожилие. Блокаду выполняли путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3–5 мл раствора лидокаина между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 3). В течение 10 минут отмечалось развитие полной блокады болевой чувствительности в области обеих стоп без появления каких-либо нежелательных реакций. Метод введения Botox®. 100 ЕД препарата Botox® разводили в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида до концентрации 50 ЕД/мл. Для инъекций использовали инсулиновый шприц U-40 объемом 1 мл, иглу 29G (0,33 х 12,7 мм). Инъекции выполняли внутри- Ботулинотерапия 247 Лечение идиопатического подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А (клинический случай) а Рис. 4. Паттерн точек инъекций б кожно в 20 точек на каждой стопе, в каждую точку вводилось 2,5 ЕД Botox®, интервал между точками инъекций – 1,5–2 см (рис. 4). Общая доза препарата Botox® на одну стопу составила 50 ЕД. При выполнении инъекций не было отмечено каких-либо нежелательных явлений. Результаты лечения. Начало ангидротического действия БТА пациентка отметила на 7 сутки после лечения. При визите к врачу через 2 недели после а Рис. 6. Йодокрахмальный тест через 5 месяцев после инъекций препарата Botox® Рис. 5. Йодокрахмальный тест через 2 недели после инъекций препарата Botox® инъекций препарата Botox® пациентка не предъявляла жалоб на повышенное потоотделение в области стоп и была удовлетворена эффективностью лечения. Билатеральная проба Минора показала отрицательный результат (рис. 5). Признаков компенсаторного гипергидроза и других нежелательных явлений не отмечалось. Через 5 месяцев после инъекций пациентка также не предъявляла жалоб на повышенное потоотделение в области стоп и по-прежнему была удовлетворена результатом лечения. По данным пробы Минора выявлялись лишь единичные, незначительной величины участки окрашивания крахмала, что подтверждало сохранение ангидротического эффекта инъекций препарата Botox® (рис. 6). Признаков компенсаторного гипергидроза и других нежелательных явлений не отмечалось. Заключение. При коррекции подошвенного гипергидроза с помощью препарата Botox® (100 ЕД) под регионарной анестезией был достигнут выраженный положительный результат, что подтверждали как субъективные (отсутствие жалоб пациентки), так и объективные (отрицательная проба Минора) оценки. Эффект от введения Botox® проявился через 7 дней и сохранялся более 5 месяцев. 248 2010(2) 161–336 б ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 8 ВЫВОДЫ Лечение подошвенного гипергидроза с помощью инъекций БТА (Botox®) имеет ряд очевидных преимуществ, таких как высокая эффективность, безопасность, отсутствие компенсаторного гипергидроза, простота и возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях, а также высокая степень удовлетворенности пациентов результатами. Применение препарата Botox® для лечения подошвенного гипергидроза позволяет достичь стойкого клинического результата. ЛИТЕРАТУРА 1. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin. Procedures in cosmetic dermatology 2008. 2. Benohanian A. Treatment of recalcitrant plantar hyperhidrosis with type-A botulinum toxin injections and aluminum chloride in salicylic acid gel. Dermatology Online Journal 14(2):5. 3. Glaser D, Hebert A. Primary focal hyperhidrosis: scope of the problem. Cutis 2007;79(5 Suppl):5–17. 4. Neumayer C, Panhofer P. Effect of endoscopic thoracic sympathetic block on plantar hyperhidrosis. Arch Surg 2005l:140. 5. Urena A, Ramos R. An assessment of plantar hyperhidrosis after endoscopic thoracic sympathicolysis. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36(2):360–363. 6. Wolosker N, Yazbek G, Kauffman P. Evaluation of plantar hyperhidrosis in patients undergoing videoassisted thoracoscopic sympathectomy. Clin Auton Res 2007;17:172–176. 7. Tetteh HA, Groth SS. Primary palmoplantar hyperhidrosis and thoracoscopic sympathectomy: a new objective assessment method. Ann Thorac Surg 2009;87:267–274. 8. Campanati A, Bernardini M. Plantar focal idiopathic hyperhydrosis and botulinum toxin: a pilot study. Eur J Dermatol 2007;17(1):52–54. 9. Glaser D, Hebert A, Pariser D, Solish N. Palmar and plantar hyperhidrosis: best practice recommendations and special consideration. Cutis 2007;79(5 Suppl):18–28. 10. Naumann M, Hofmann U, Bergmann I. Focal Hyperhidrosis. Effective treatment with intracutaneus botulinum toxin. Arch Dermatol 1998;134. 11. Sevim S, Dogu O, Kaleagasi H. Botulinum toxin A therapy for palmar and plantar hyperhidrosis. Acta Neurol Belg 2002;102(4):167–170. 12. Thomas I, Brown J, Vafaie J. Palmoplantar hyperhidrosis: a therapeutic challenge. Am Fam Physician 2004;69(5):1117–1120. Ботулинотерапия 13. Vadoud-Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Int J Dermatol 2004;43(12):969–971. 14. Vlahovic TC, Dunn SP, Blau JC, Gauthier C. Injectable botulinum toxin as a treatment for plantar hyperhidrosis: a case study. J Am Podiatr Med Assoc 2008;98(2):156–159. 15. Richards R. Ethyl chloride spray for sensory relief for botulinum toxin injections of the hands and feet. J Cutan Med Surg 2009;13(5):253–256. 16. Smith KC, Comite SL. Ice minimizes discomfort associated with injection of botulinum toxin type A for the treatment of palmar and plantar hyperhidrosis. Dermatol Surg 2007;33(1 Spec No.):88–91. 17. Solomon P. Modified Bier block anesthetic technique is safe for office use for botulinum toxin treatment of palmar and plantar hyperhidrosis. Dermatology Online Journal 13(3):6. 18. Scott B. Techniques of regional anaesthesia. 1989:134–139. 249 Реклама Ботулинотерапия Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов М. И. Баранник, кандидат медицинских наук Е. О. Белянина, кандидат медицинских наук Широкое использование ботулинического токсина типа А (БТА) в клинической медицине и косметологии в течение 30 лет показало, что ботулотерапия достаточно безвредна и высокоэффективна [1–3]. Применение БТА для коррекции мимических морщин верхней трети лица является одной из самых востребованных процедур в эстетической медицине. С одной стороны, инъекции БТА не требуют никакой специальной подготовки, действие его является мощным, универсальным и обратимым. С другой стороны, инъекции БТА связаны с риском распространения его действия на прилегающие мышцы, что приводит к возникновению нежелательных явлений, спектр которых достаточно широк. С данной проблемой может столкнуться как начинающий, так и опытный врач. Как правило, получение неудовлетворительных результатов является следствием неправильной методики лечения: ошибки в разведении препарата, неверный выбор точек инъекции, доз введения, игнорирование противопоказаний, а также ошибки в прогнозировании результатов. Поскольку конечным результатом применения БТА является устранение морщин при сохранении естественной мимики лица, то специалист должен не только ориентироваться в особенностях работы мышц и разбираться в тонкостях дозировки препарата, но и учитывать большое количество иных факторов. Цель статьи – на основании нашей клинической практики дать анализ нежелательных эстетических результатов при коррекции мимических морщин верхней трети лица. Хочется верить, что в дальнейшем этот опыт может помочь и другим специалистам в предупреждении некоторых ошибок. В данной статье будут рассмотрены нежелательные явления, приводящие к неудовлетворительным изменениям внешности пациентов: М. И. Баранник и Е. О. Белянина. Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) M. I. Barannik and E. O. Belyanina. Botulinum toxin and expression wrinkles of the upper third of the face: analysis and correction of undesirable aesthetic results. // Plastic Surgery and Cosmetology, 2010(2) Инъекции БТА для коррекции мимических морщин верхней трети лица – одна из самых востребованных процедур в эстетической медицине. Обобщен практический опыт коррекции мимических морщин верхней трети лица более чем 300 пациентов. Выявлены следующие эстетически нежелательные эффекты: опущение бровей, расширение и утяжеление области межбровья, отечность орбитальной зоны, асимметрия, появление или усиление морщин в других областях, гипо- и гиперкоррекция мимических морщин. Даны рекомендации по их предупреждению. The practical experience of the use of botulinum toxin type A in the correction of expression wrinkles of the upper third of the face in more than 300 patients was pooled. A number of aesthetically undesirable effects after the procedure was found. They were upper lid ptosis, ptosis of eyebrows («heavy look»), widening and heaviness of the space between brows, periorbital puffiness, asymmetry, appearance or deepening of wrinkles in other areas, hypo- and hypercorrection of expression wrinkles. The recommendations on their prevention are provided. Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, мимические морщины, верхняя треть лица, нежелательные явления Key words: botulinum toxin type А, expression wrinkles, upper third of the face, side effects, complications 1 ВВЕДЕНИЕ Статья поступила в редакцию 29 июля 2009 года 251 Р Е Ф Е Р А Т ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» Москва, Россия e-mail: e230@bk.ru Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов • опущение бровей и появление избыточной кожной складки верхнего века. Расширение и утяжеление области межбровья; • птоз верхнего века, отечность, псевдогрыжи, эктропион в периорбитальной области; • асимметрия; • появление или усиление морщин в других областях; • гипо- и гиперкоррекция мимических морщин. 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследовании обобщены результаты работы с более чем 300 пациентами Лечебно-реабилитационного центра Росздрава, проведенной в течение 3 лет (с 2007 по 2009 г.). Использовался препарат Dysport производства фирмы Beaufour Ipsen (Франция). Важными условиями успеха являются детальное обсуждение плана лечения с пациентом, выяснение его пожеланий и опасений, уточнение анатомических особенностей лица. При осмотре врач должен уметь прогнозировать результат эстетической коррекции. С одной стороны, это поможет избежать появления нежелательных явлений, с другой – хорошо информированный пациент, имеющий реалистичные ожидания, с большей вероятностью будет удовлетворен результатами. А. Фотографирование и анкетирование Фотографирование и анкетирование важны для оценки состояния пациента и прогнозирования результатов (см. таблицу) [2]. Б. Определение типа мышечной активности Таблица. Опросник для пациентов перед применением БТА Вы когда-нибудь делали инъекции БТА? Если «Да», 1 то наблюдалась ли у Вас гиперчувствительность или нечувствительность к этому препарату? 2 Существует ли вероятность, что Вы беременны? 3 Вы кормите грудью? 4 Есть ли у Вас какие-либо формы аллергии? Какие хронические заболевания Вы имеете (не5 врологические заболевания, заболевания щитовидной железы, кожи, органов зрения и т. д.)? Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты последний месяц (гормональные препараты, 6 аспирин, антибиотики, гомеопатические средства, витамины и др.)? Какие косметологические процедуры Вы дела7 ли за последние 3 недели (химический пилинг, лазерная шлифовка и другие)? Проводились ли Вам какие-либо хирургические вмешательства на лице (в том числе по 8 стоматологии и пластической хирургии) последние 6 недель? 9 Есть ли у Вас сейчас такие заболевания, как ОРВИ, ангина, ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес? 10 Есть ли у Вас склонность к отекам? 11 Легко ли на Вашей коже появляются синяки? Пациент: _______________________________________ Подпись: _________________ Дата: _________________ Если Вы положительно ответили на некоторые вопросы, специалист оставляет за собой право принимать решение о возможности проведения (или отказа в проведении) процедуры. Mauricio de Maio предложил классификацию пациентов в зависимости от типа мышечной активности: кинетический, гиперкинетический и гипертонический типы [3]. Кинетический тип – люди с контролируемой мимикой («выражают свои эмоции, когда они этого хотят»). В покое мимических морщин не наблюдается. Это идеальные кандидаты для применения БТА (рис. 1). Длительность эффекта у таких пациентов в среднем 7–9 месяцев. Рис. 1. Пациентка с кинетическим типом: до лечения умеренно выраженные вертикальные морщины (а) >> Через 2 недели после инъекции препарата Dysport отсутствуют как статические, так и динамические морщины (б) 252 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 2. Пациентка с гиперкинетическим типом: до лечения (мощные m.m.corrugator) (а) >> Через 3 недели после коррекции с помощью препарата Dysport имеются незначительные динамические морщины (возможно дополнительное введение БТА) (б) Гиперкинетический тип – люди с неконтролируемой мимикой во время разговора («заложники своих мышц»). Имеют динамические мимические морщины средней степени, которые исчезают в покое (рис. 2). Длительность эффекта после инъекций БТА в среднем 4–6 месяцев. Гипертонический тип – люди с избыточной мимической активностью («я не могу расслабиться»). Даже если у них хорошее настроение, они выглядят грустными, уставшими, недовольными (m.corrugator и m.procerus не могут расслабиться) (рис. 3). Такие пациенты больше всех нуждаются в лечении, но при этом результаты коррекции могут не удовлетворить ни врача, ни пациента. Это связано с небольшой длительностью эффекта (от 1 до 3 месяцев) при введении малых или терапевтических доз. Кроме того, даже после расслабления мышц мимические морщины полностью не исчезают (статические морщины). Оптимальные результаты эстетической коррекции в этой группе могут быть получены при использовании комбинированного лечения: БТА и филлеров. Рис. 3. Пациентка с гипертоническим типом: до лечения: в покое (а) и при нахмуривании (б). Гиперфункция лобной мышцы как следствие компенсации птоза век, выраженные статические морщины, излишки кожи век >> Через 3 недели после инъекций препарата Dysport (в, г). Сохранение вертикальных и некоторых горизонтальных морщин в покое (возможна коррекция с помощью филлеров), появление избыточной кожной складки верхних век Ботулинотерапия 253 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 4. Пациентка С. 56 лет: до процедуры (а). Статические морщины лба, области межбровья, орбитальной области, дерматохалазис, опущение бровей >> В. Относительные противопоказания к использованию БТА при коррекции мимических морщин Причиной неудовлетворительных результатов может стать неправильный отбор пациентов. (Чаще всего это ошибка начинающих специалистов.) При использовании БТА можно выделить целую группу относительных противопоказаний эстетического характера. • Гравитационный птоз – это возрастные изменения, которые в той или иной степени затрагивают все анатомические зоны лица. По мере старения уменьшается объем костей черепа (сглаживание подбородка, западение глазниц и щек) [1]. Гравитационный птоз мягких тканей обусловлен не только изменениями кожи, но и перераспределением подкожно-жировой клетчатки (опущение латеральных отделов бровей, уменьшение расстояния между бровями и свободным краем верхнего века, Через 2 недели после инъекций БТА в зону лба, межбровья и в параорбитальную зону (б). Частичная коррекция морщин лба без улучшения внешнего вида смещение вниз латерального кантуса, изменение овала лица, выбухание инфраорбитального жира, углубление носогубной складки, гипертрофия субментальной области) [4]. С возрастом происходит потеря тонуса мышц (при расслаблении мышцдепрессоров не всегда можно получить ожидаемый эффект лифтинга, так как тонус леваторов снижен). Важно определить, какой вклад в общую картину возрастных изменений вносят изменения кожи, а какой – деформация черепа, смещение жировых пакетов. При деформации глубоких анатомических структур лица улучшения во внешнем виде после применения только инъекций БТА будут, но недостаточные. Кроме того, после миорелаксации проявления птоза могут усилиться [5]. Таким образом, одним пациентам с явлениями гравитационного птоза необходимо начинать лечение с хирургических и дерматокосметологических методов (рис. 4) [4], другим – возможно применение инъекций БТА, но с Рис. 5. Пациентка Т. 55 лет: до процедуры (а). Статические морщины лба, грыжи верхних век, избытки кожи в области верхних и нижних век >> Через 2 недели после инъекции БТА в область лба, межбровья и «гусиных лапок» (б). Ухудшение внешнего вида вследствие усиления грыж верхних и нижних век 254 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ использованием уменьшенных доз и поэтапной коррекции (рис. 8). • Грыжи верхних и/или нижних век (рис. 5). • Склонность к отекам (пастозные, «рыхлые» лица). • Особенности индивидуальной архитектоники лица, которые могут усугубиться после инъекции БТА (узкий лоб, выступающие лобные бугры, широкая переносица, низкие брови) (рис. 6, 7). Рис. 6. Пациентка О. 24 лет: до процедуры: в состоянии покоя (а) и в динамике (б). Умеренные статические морщины лба, узкий лоб, «восточные веки» (избыток кожи верхнего века) >> Через 2 недели после введения 24 ЕД препарата Dysport в область лба (в, г). Опущение бровей, усиление складки верхнего века, отечность параорбитальной зоны. Необходимо уменьшить вводимую дозу БТА, точки инъекций располагать практически у края роста волос, необходимо одновременное введение БТА в области лба и межбровья Рис. 7. Пациентка П. 49 лет: до процедуры (а). Высокий лоб, умеренные статические морщины в области межбровья, умеренный птоз латеральных отделов бровей >> Через 2 недели после инъекции 140 ЕД препарата Dysport б). Несмотря на практически полное исчезновение морщин, отмечено усиление визуализации лобных бугров, опущение бровей. Очевидно, что можно было ограничиться инъекциями только в область межбровья и параорбитальную зону Ботулинотерапия 255 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 8. Пациентка В. 62 лет: до процедуры (а). Снижение тургора и эластичности кожи, избытки кожи в области век, статические морщины лба, периорбитальной области >> Через 2 недели после введения 106 ЕД препарата Dysport (б). Учитывая наличие относительных эстетических противопоказаний, произведено введение редуцированных доз БТА в область лба и межбровья. Несмотря на неполную коррекцию морщин лба в области латеральных участков бровей и наличие (но не усугубление) складок верхних век, отмечается лифтинг бровей, что придает лицу более моложавый вид Таким образом, учет эстетических ограничений является залогом получения удовлетворительных результатов. Изолированное применение БТА у молодых пациентов, не имеющих признаков старения, дает хороший результат и является радикальной лечебной и профилактической мерой. У возрастных пациентов хорошие результаты дает правильное сочетание БТА с хирургическими и дерматокосметологическими методами [4]. Нереалистичные ожидания пациента в отношении результатов коррекции также можно отнести к относительным ограничениям для терапии БТА. Приступая к процедуре, врач должен понимать, являются ли пожелания пациента осуществимыми. Опираясь на опыт работы и знание анатомических зон-мишеней и учитывая индивидуальные особенности пациента, врач может предвидеть те изменения, которые произойдут после инъекции. Все это, а также нежелательные явления необходимо обсудить с пациентом до процедуры. Конечно, предсказать конечный результат на 100% невозможно, но по мере накопления опыта прогноз становится более точным. Как говорится, объяснения, сделанные до процедуры, – это разъяснения, а те же объяснения после процедуры – лишь оправдания. Многие нежелательные явления обусловлены техническими ошибками. Доза препарата должна быть адаптирована к объему мышцы-мишени. Введение слишком большого количества токсина в нормально функционирующую мышцу приводит к избыточной миорелаксации. Опасность представляет диффузия токсина в соседнюю мышцу. Кроме введения адекватных объема и дозы БТА, уменьшению диффузии способствуют правильное направление иглы (в сторону, противоположную от мышц, в которые нежелательна диффузия препарата), профилактика кровоточивости (отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови, за 5–7 дней до инъекции; охлаждение). Помимо этого, необходимо выполнение пациентом рекомендаций врача: сохранять вертикальное положение тела и активно сокращать мимические мышцы в течение 4–5 часов после инъекции БТА. Такая нагрузка позволяет иммобилизовать токсин в мышце-мишени, препятствуя его диффузии. Таким образом, хорошее знание анатомии лица является обязательным условием. Отдельные мышечные волокна могут быть сильно переплетены или объединены с другими волокнами, в строении мышц могут встречаться и анатомические отклонения. Необходимо учитывать работу мышц-антагонистов. Описано множество различных техник введения ботулотоксина. Основное правило – это следовать анатомическим ориентирам в конкретной зоне (пациента просят сильно нахмуриться, наморщить лоб, широко улыбнуться, прищуриться). Инъекции выполняют внутримышечно, за исключением зоны вокруг глаз, где лучше проводить подкожное или внутрикожное введение. 256 2010(2) 161–336 Г. Технические вопросы ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 9. Мужская бровь обычно шире, менее выгнута, расположена ниже и более горизонтально, чем женская (а) >> 3 НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭСТЕТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И КОРРЕКЦИИ А. Птоз верхнего века Птоз верхнего века можно назвать самым неприятным осложнением, которое встречается при коррекции мимических морщин верхней трети лица. Это дезадаптирующее нарушение, которое не только изменяет внешность, но и серьезно ограничивает физиологическую функцию глаза. Причина птоза – диффузия токсина в мышцу, которая поднимает верхнее веко (m.levator palpebrae superiori) при инъекции БТА в m.corrugator supercilii, m.procerus, реже – при инъекциях в m.frontalis, m.orbicularis oculi. Диффузия препарата за пределы зоны введения и проникновение его через орбитальную перегородку (septum orbitalae) возможны при значительном превышении дозы БТА, большом разведении, при инъекции Рис. 10. Пациентка Р. 48 лет: до лечения (а). Отмечаются умеренный птоз медиальных участков бровей (уставшее, недовольное выражение лица), асимметрия бровей >> Ботулинотерапия Брови женщины располагаются чуть выше супраорбитального края и имеют мягкий изгиб (б) кнутри от края глазницы. Кроме того, следует соблюдать осторожность при проведении процедуры у пожилых пациентов и у пациентов после перенесенной блефаропластики (истончение или нарушение целостности septum orbitalae). Б. Опущение бровей и появление избыточных кожных складок верхних век, расширение и утяжеление области межбровья Брови являются ключевым элементом в оценке верхней части лица. У женщин (в отличие от мужчин) бровь имеет изгиб, и ее латеральная часть находится чуть выше, чем медиальная (над орбитальным краем) (рис. 9). С возрастом происходит опущение бровей ниже верхнего края глазницы. Опущение бровей может быть общим или изолированным (опущение латеральной или медиальной части). В большинстве случаев птоз начинается с латеральной части брови [3]. Пациенты жалуются на усталый внешний вид, на появление припухлости над глаза- Через 2 недели после инъекции 76 ЕД препарата Dysport (б). Несмотря на сохранившуюся асимметрию бровей, лицо приобрело более свежий, отдохнувший вид 257 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 11. Пациентка С. 35 лет: до процедуры (а). Статические морщины в области лба, низкое расположение бровей >> Через 2 недели после инъекций 80 ЕД препарата Dysport (б). Опущение бровей в связи с гиперкоррекцией лобной мышцы. Отечность инфраорбитальной зоны ми. С помощью инъекций БТА возможно уменьшить птоз бровей (лифтинг) и придать лицу более свежий, отдохнувший вид. Лифтинг бровей достигается следующими путями: • инъекции БТА только в депрессоры – уменьшение действия медиальных депрессоров (межбровье) и/или блокада латеральных депрессоров (латеральная часть круговой мышцы глаза) (рис. 10); • полное расслабление депрессоров и частичное – леваторов (рис. 8а, б). В большинстве случаев возможен лифтинг латеральной области брови. Подъем медиальной части брови возможен не у всех пациентов. Например, у людей с узким лбом или с выраженным гравитационным птозом это сделать невозможно. Лучшие результаты лифтинга бровей отмечаются у пациентов с кинетическим типом. У пациентов с гипертоническим типом эффекта лифтинга достичь очень трудно и не всегда возможно (высок риск птоза латеральной части брови после лечения БТА). Как известно, положение бровей обеспечивается деятельностью одной мышцы-леватора (m.frontalis) и четырьмя мышцами-депрессорами (m.corrugator, m.procerus, m.orbicularis oculi и m.depressor supercilii). Несоблюдение баланса дозировок при инъекции БТА в эти мышцы приводит к развитию птоза бровей – общего или частичного [7]. Основными причинами неудовлетворительных результатов (опущение бровей, расширение и утяжеление области межбровья) являются неправильная техника Рис. 12. Пациентка М. 50 лет: до процедуры (а). Отмечаются снижение эластичности кожи, умеренный птоз бровей, дерматохалязис >> После введения 100 ЕД препарата Dysport (б). Усугубление птоза бровей («тяжелый взгляд»), расширение и утяжеление области межбровья. Ошибка – нельзя расслаблять лобную мышцу. Лечение БТА не даст желаемых результатов, необходимы другие методы лечения – блефаропластика, улучшение состояния кожи различными дерматокосметологическими методами 258 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 13. Пациентка В. 56 лет: до процедуры (а). Имеется функциональная гиперфункция лобной мышцы (компенсация птоза бровей). Выраженная статическая морщина лба. Отсутствие выраженных грыж век >> Через 2 недели после инъекций 114 ЕД препарата Dysport (б). Опущение бровей вследствие расслабления лобной мышцы. Очевидно, ожидаемых эстетических результатов возможно достичь путем инъекций только в депрессоры инъекций в области межбровья и гиперкоррекция лобной мышцы (рис. 11). Необходимо помнить, что нижняя часть лобной мышцы (2,5–4,0 см вверх от линии брови) отвечает за подвижность бровей. Расслабление этих зон приводит к опущению бровей, особенно у пациентов с узким лбом ( рис. 6). Кроме того, у пациентов с избытками кожи верхних век (дерматохалязис) также имеется высокий риск птоза брови с усилением складок верхних век ( рис. 3). Для уменьшения риска появления птоза бровей необходимо соблюдать следующие требования: • осуществлять правильный отбор пациентов (очень высокий риск птоза бровей у пациентов с гипертоническим типом); • стараться избегать инъекций БТА только в лобную мышцу (всегда делать инъекции в область межбровья, если делаешь инъекции БТА в лоб, даже у молодых пациентов); • избегать инъекций в область лба у пациентов с уже имеющимся птозом бровей, у людей с низким лбом и у пациентов старше 50 лет (рис. 12); • проводить поэтапное лечение: сначала расслабить депрессоры (межбровье и/или «гусиные лапки»), а через 10–14 дней при необходимости осуществить частичную блокаду леваторов(лоб) (рис. 13); • избегать инъекций БТА в область над бровями (то есть область на 2,5–3,0 см выше костного края глазницы); • при инъекции в область лба необходимо помнить, что латеральные точки ограничивают движение латеральной части брови (чем медиальнее и выше латеральная точка, тем более подвижна и выше латеральная часть брови); • учитывать, что появление и выраженность побочных эффектов зависят от дозы БТА. В. Периорбитальная область Ботулинотерапия Возможные неудовлетворительные результаты в периорбитальной области: отечность, образование псевдогрыж, эктропион, эффект «круглого глаза», птоз верхнего века. Отечность периорбитальной области и отечность в области переносицы возникают при инъекциях БТА в области наружного или внутреннего угла глаза, а также в области межбровья и спинки носа. Причины: превышение дозировки БТА, наличие выраженного малярного жира в скуловой области, нижняя точка инъекции в латеральную порцию m.orbicularis oculi выбрана слишком медиально, общая склонность к отекам, наличие «грыж» век. Круговая мышца глаза, выполняя функцию сфинктера, препятствует появлению периорбитальных жировых грыж. Ее избыточное расслабление может привести к появлению псевдогрыж, а также к отекам вследствие нарушения дренажа межклеточной жидкости (рис. 14). При обращении к врачу многие пациенты жалуются на наличие морщин в области нижних век. Некоторые специалисты проводят микроинъекции БТА в область нижнего века с целью уменьшения выраженности и количества морщин в этой зоне. Исходя из личного опыта, мы не рекомендуем проводить коррекцию морщин в этой зоне с помощью БТА: незначительный по выраженности и длительности эффект несопоставим с большим риском неудовлетворительных результатов – отечность, эффект «круглого глаза» (рис. 15), редко – эктропион (у пожилых пациентов со сниженным тургором кожи нижнего века). Инъекции в нижнее веко оправданы при гипертрофии претарзальной порции круговой мышцы глаза, что ведет к сокращению глазной щели (характерно для азиатского разреза 259 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 14. Пациентка К. 38 лет: до процедуры в покое (а) и при наморщивании лба (б). Динамические морщины области лба, межбровья, «гусиные лапки». Умеренные грыжи нижних век >> После введения 134 ЕД препарата Dysport (в, г). Отмечаются отечность в периорбитальной области и усиление грыж нижних век. Причины: гиперкоррекция лба, инъекции в нижнее веко глаз или обусловлено генетической особенностью) (рис. 16) [2]. Из-за неправильного (слишком низкого) расположения нижней точки при инъекциях в латеральную часть круговой мышцы глаза, а также при введении большой дозы БТА в область нижнего века возможна диффузия препарата в большую скуловую мышцу, что клинически проявляется птозом губной комиссуры в покое или при улыбке [6]. Таким образом, необходимо осторожно проводить лечение в периорбитальной зоне, особенно у пациентов с выраженными избытками кожи нижних век, а также у людей с выраженными грыжами век. Рис. 15. Пациентка Р. 42 лет: до процедуры (а). Умеренные статические морщины лба и межбровья, низко расположенные брови, морщины нижних век >> После процедуры (б). Несмотря на хороший эффект лифтинга бровей, отмечается эстетически нежелательное округление нижнего кантуса при сохранении морщин нижних век 260 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 16. Пациентка С. 38 лет: до процедуры (а). Асимметрия глазных щелей (слева глаз меньше) >> Г. Асимметрия эффекта Асимметрия правой и левой стороны лица после инъекций БТА может встречаться в любой зоне, но чаще наблюдается асимметрия бровей. Необходимо учитывать исходную анатомическую асимметрию объема мышц. В большинстве случаев асимметрия незначительна и при повседневном общении незаметна. В некоторых случаях после Через 1 неделю после коррекции (2 ЕД препарата Dysport в нижнее веко слева) (б). Глаза практически симметричны коррекции морщин может отмечаться появление или усугубление асимметрии лица (рис. 17–19). Причины: несимметрично выбраны точки инъекции, неравномерное распределение препарата по точкам инъекции, включение «дремлющих» мышц, не учтена анатомическая особенность гиперфункции мышц одной стороны лица по отношению к другой стороне. Рис. 17. Пациентка С. 48 лет: до процедуры (а). Статические и динамические морщины области лба и межбровья. Не отмечается выраженной асимметрии лица >> Через 2 недели после введения 124 ЕД препарата Dysport (б). При движении бровей вверх отмечается более высокое положение правой брови. Коррекция – внутрикожное введение 2–4 ЕД препарата Dysport над бровью, на границе подвижной и неподвижной части Рис. 18. Пациентка В. 41 года: до процедуры при движении бровей вверх (а). Отмечается более высокое положение правой брови >> Через 2 недели после введения 62 ЕД препарата Dysport (б). Видна более выраженная асимметрия при движении бровей вверх (правая бровь выше левой) Ботулинотерапия 261 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 19. Пациентка А. 29 лет: до процедуры (а). При нахмуривании отмечается более низкое положение правой брови, что обусловлено гипертрофией правого корругатора. Учитывая это, на первом этапе возможно было следующее распределение точек введения в области межбровья: справа – две точки 12 ЕД (медиальнее) и 5 ЕД, слева – одна точка 10 ЕД >> Через 2 недели после инъекции 58 ЕД препарата Dysport (б). Отмечено усугубление асимметрии бровей при нахмуривании. Ошибка – в более сильную мышцу необходимо вводить несколько большие дозы БТА или предупреждать пациента о возможном результате с последующей коррекцией асимметрии Используя БТА для коррекции морщин, необходимо помнить о неврологических аспектах его применения. Асимметрии лица бывают врожденными (это случаи анатомической асимметрии (рис. 18, 19), а могут быть и следствием патологии лицевого нерва, начальных проявлений гемифациального спазма [5]. Причины формирования асимметрии лица выявляются при проведении динамических тестов: пациента просят наморщить лоб, нахмуриться, зажмуриться, оскалить зубы и оценивают функциональную активность мимических мышц и симметричность их функционирования, функционирование лицевого нерва [5]. Важно до предполагаемых инъекций БТА выявить нервно-мышечную патологию. В этих случаях необходима консультация невролога. Коррекцию морщин и асимметрии с помощью БТА у таких пациентов должен проводить опытный специалист. Рис. 20. Пациентка С. 44 лет: до процедуры (а). Динамические морщины межбровья и периорбикулярной зоны при нахмуривании бровей >> Через 2 недели после введения 70 ЕД препарата Dysport (б). Отмечаются незначительные компенсаторные морщины во внутренних углах глаз и на спинке носа. По желанию пациента или при выраженных компенсаторных морщинах на спинке носа возможна коррекция путем поверхностного введения небольших доз токсина в m.nasalis 262 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Д. Появление или усиление морщин в других областях лица Появление или усиление морщин после инъекций БТА, как правило, обусловлено компенсаторной активацией соседних мышц. При коррекции «гусиных лапок» и области межбровья могут отмечаться формирование морщин (или их усиление) на спинке носа («bunny lines») (рис. 20), а также появление морщин в области скул (рис. 21). При коррекции лобных морщин возможно усиление активности латеральных волокон лобной мышцы при введении БТА в медиальную часть лба («брови Мефистофеля», появление морщин над латеральными участками бровей) (рис. 22, 23). Рис. 21. Пациентка П. 46 лет: до процедуры (а). Динамические и статические морщины периорбикулярной зоны и спинки носа >> Через 2 недели после введения 56 ЕД препарата Dysport (б). Отмечаются неполная коррекция «гусиных лапок» и появление морщин в области скул. Удовлетвори-тельное лечение «bunny lines». Возможна коррекция с помощью микроинъекций диспорта (в разведении 5 мл). Введение необходимо прово-дить с большой осторожностью (поверхностно, папульно) во избежание диффузии токсина в большую скуловую мышцу В большинстве случаев возможна коррекция оставшихся и компенсаторных морщин путем микроинъекций. Однако необходимо соблюдать осторожность в связи с возможностью диффузии токсина. Профилактика появления компенсаторных морщин над латеральными участками бровей и «бровей Мефистофиля» сводится к тому, чтобы учитывать принцип баланса мышц, поднимающих и опускающих брови [7]. Коррекция морщин спинки носа обычно проводится одновременно с коррекцией «гусиных лапок» и области межбровья. У пациентов с кинетическим типом «bunny lines» обычно отсутствуют как в покое, так и при улыбке. Поэтому в данной ситуации нет необходимости делать инъекции в m.nasalis [3]. У пациентов с гиперкинетическим и гипертоническим типами лицевых мышц морщины спинки носа, как правило, выражены в большей или меньшей степени. Введение БТА в область спинки носа (m.nasalis) у этих пациентов может значительно улучшить результаты лечения. Рис. 22. Пациентка Л. 46 лет: до процедуры (а). Динамические и статические морщины верхней трети лица. Значками «х» отмечены точки введения БТА в области лба. Значками «о» показаны рекомендованные точки введения для профилактики «удивленного взгляда» >> Через 3 недели после введения 110 ЕД препарата Dysport (б). Чрезмерное поднятие латеральных участков бровей в связи с повышенной активностью латеральных волокон лобной мышцы. Коррекция – поверхностное введение небольших доз токсина в зоне наибольшего поднятия брови Ботулинотерапия 263 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов Рис. 23. Пациентка Т. 32 лет: до процедуры (а). Выраженные динамические морщины области лба и межбровья >> Е. Гипер- и гипокоррекция морщин Через 2 недели после введения 58 ЕД препарата Dysport (б). Видны остаточные морщины над латеральными участками бровей. Коррекция путем поверхност-ных инъекций небольших доз БТА. Необходимо деликатно проводить инъекции в эти зоны в связи с риском опущения латеральных областей бровей На начальном этапе применения БТА в косметологии многие пациенты жаловались на застывшее, маскообразное выражение лица («frozen look»), появлявшееся после процедуры. Сейчас это в прошлом. Накопленный опыт позволяет учесть пожелания пациента и выработать оптимальную тактику коррекции за счет уменьшения доз и варьирования точек инъекций. В зависимости от силы воздействия БТА на мышцы результаты характеризуют по трем состояниям мышц, наблюдаемым после инъекции: атоничное, гипотоническое и гипокинетическое [3]. Получение гипокинетического эффекта (уменьшение подвижности мышечных волокон с сохранением небольшой мышечной активности) является наиболее желательным для получения естественного выражения лица (рис. 24, 25). Чрезмерное расслабление мышц-мишеней приводит к неудовлетворительным результатам. Необходимо помнить, что токсин можно добавить, но никогда – изъять обратно. В основе сохранения естественного выражения лица лежит принцип – «лучше недолечить, чем перелечить». Кроме того, необходимо учитывать состояние других зон лица (принцип соблюдения гармонии лица). Если кожа пациента истончена, пигментирована, отмечается изменение овала лица и т. д., то какой смысл лечить только верхнюю треть лица, если другие зоны не могут быть улучшены тем же методом? Очевидно, что при наличии различных Рис. 24. Пациентка С. 59 лет: до процедуры (а). Выраженные статические и динамические морщины в периорбикулярной зоне >> Разглаживание морщин в параорбитальной области через 3 недели после введения 48 ЕД препарата Dysport в область «гусиных лапок» с сохранением естественной улыбки (б) 264 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 25. Пациентка М. 45 лет: до процедуры в покое (а). Достаточно высокое расположение бровей (нет необходимости в лифтинге бровей в связи с риском получения эффекта «бровей Мефистофеля»). При нахмуривании (б). Достаточно сильные корругаторы (возможно, сильнее слева). При поднятии бровей вверх (в) наличие верхних морщин лба >> Ботулинотерапия Через 2 недели после введения 100 ЕД препарата Dysport в области лба, межбровья и «гусиных лапок» (г). Отмечается сохранение положения бровей в покое (естественное выражение лица). Через 3 недели после введения 30 ЕД препарата Dysport (три точки) в область межбровья (д). Незначительная подвижность корругаторов (чуть больше слева). По желанию пациента возможно дополнительное введение БТА. Через 3 недели после введения 30 ЕД препарата Dysport в область лба (е). Отмечается разглаживание морщин лба при сохранении движения бровей 265 Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов признаков старения одно лишь «разглаживание морщин» может и не дать желаемого результата. Поэтому всегда необходимо оценивать лицо в целом и использовать различные методы коррекции возрастных изменений, не забывая о поэтапности лечения [1, 4]. Особо следует отметить, что при включении инъекций БТА в комплекс омолаживающих процедур во избежание нежелательных явлений необходимо соблюдать условие поэтапного проведения лечения. Рекомендуем придерживаться важного принципа: между инъекцией БТА и другими косметологическими процедурами (мезотерапия, инъекции филлеров, поверхностные пилинги, фотоомоложение) должно пройти не менее 2 недель (лучше 3). Введение филлеров, как правило, выполняют после инъекций БТА. В случае более агрессивных процедур (срединный или глубокий пилинги, пластическая операция, лазерная шлифовка) перерыв должен быть не менее 1–2 месяцев – до полного восстановления кожи и исчезновения отеков и гематом. ной квалификации специалиста. Необходимо знать и понимать ограничения и возможности терапии БТА. В «хороших руках» этот препарат является лучшим средством для коррекции мимических морщин верхней трети лица. Конечно, никто не застрахован от ошибок. Но следует внимательнее присматриваться к своим пациентам, оценивать мимику, анатомическую и функциональную асимметрию лица, анализировать клиническую ситуацию с учетом пола, возраста, общих признаков проявления старения. И все время учиться, в том числе и на своих ошибках! ЛИТЕРАТУРА Токсин ботулизма представляет собой одно из наиболее эффективных средств воздействия в эстетической медицине. Однако БТА – очень тонкий инструмент. Врачу, работающему с ботулиническими токсинами, необходимо обладать знаниями по нескольким смежным медицинским специальностям: дерматологии, офтальмологии, неврологии, челюстно-лицевой хирургии и др. Появление неудовлетворительных результатов в большей степени зависит от недостаточ- 1. Новая косметология. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ООО «Фирма КЛАВЕЛЬ», 2007;2 том. 2. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum Toxin. Elsevier Inc, 2005;141 p. 3. De Maio M, Rzany B. Rzany Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Springer-Verlag Berlin – Heidelberg New-York, 2007;137 p. 4. Гавашели Л.Г., Величенко Р.Э. Место ботулинического токсина в программах комплексной коррекции возрастных изменений лица. Вестн. эстетич. медицины. 2007;6(3):19 –22. 5. Орлова О.Р. Инъекции ботулинического токсина: повторение пройденного. Les nouvelles esthetiques (русское издание). 2004 6:48–56. 6. Вошель Д. Осложнения после инъекций токсина ботулизма. Эстетическая медицина. 2004;3(2):184–188. 7. Тимербаева С.Л. Ботулотоксин типа А – от яда к совершенству. Эстетическая медицина. 2008;7(2): 193–202. 266 2010(2) 161–336 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Мезотерапия Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни М.А. Ширшакова, врач-дерматокосметолог, ассистент кафедры «Лечебное дело» ГОУ ДПО РАПО, сертифицированный тренер компании «Маруга Косметикс» Москва, Россия e-mail: mariashirshakova@yandex.ru Угревую болезнь (акне) относят к числу наиболее распространенных заболеваний кожи, она занимает первое место в структуре дерматозов и косметических дефектов и третье – по частоте обращаемости больных дерматологического профиля [1, 2]. Характерными особенностями заболевания являются дебют в подростковом возрасте, часто – рецидивирующее течение и резистентность к существующим традиционным методам терапии. У большинства пациентов с угревой болезнью поражаются видимые и наиболее значимые в социальном и эстетическом отношении участки кожи на лице, а после разрешения акне остаются рубцовые изменения, что приводит к серьезным психологическим проблемам, снижению социальной активности и качества жизни. Пациенты преимущественно страдают этим заболеванием в легкой форме, но часто нерациональная терапия и самолечение приводят к ухудшению течения процесса. Замечено, что именно акне легкой и средней степени способствует формированию психоэмоциональных расстройств, снижает самооценку, вызывает сложности в социальной и профессиональной адаптации. Примерно в 2% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с последующим развити- В настоящее время существует широкий выбор лекарственных средств, применяемых при лечении различных форм угревой болезни. Однако, несмотря на доказанную клиническую эффективность, современные схемы фармакотерапии акне часто являются агрессивными, оказывают побочные действия и приводят к осложнениям [5]. Не отрицая эффективности традиционных методов лечения, нельзя не отметить их серьезные недостатки. Во-первых, возникновение резистентности у довольно большого числа пациентов, особенно в случаях тяжелых форм угревой болезни (то есть в результате лечения улучшения не наступает). Причем устойчивость микробной флоры кожи к терапии антибиотиками увеличивается с каждым годом. Во-вторых, длительный период терапии: первые признаки улучшения наступают через недели или даже месяцы после начала лечения. При этом пролонгированные схемы терапии неминуемо влекут за собой развитие многочисленных нежелательных явлений со стороны различных органов и систем. Например, при местном применении антибиотиков или ретиноидов (производных витамина А) наблюдаются раздражение, покраснение или сухость кожи и сли- М.А. Ширшакова. Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) M. A. Shirshakova. Use of cosmetological methods in the complex therapy of acne // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) Освещены основные методы косметологической коррекции акне. Рассмотрены показания, противопоказания, возможные сочетания. Статья адресована практикующим специалистам. The main methods of cosmetological correction of acne are represented. Indications, contraindications and possible combinations are considered. The article is addressed to practitioners. Ключевые слова: акне, лечение, косметологические методы, пилинги, мезотерапия Key words: acne, treatment, cosmetological methods, peeling, mesotherapy Статья поступила в редакцию 15 января 2010 года 267 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ ем грубых рубцов на лице и теле, что требует проведения дерматохирургической коррекции [3, 4]. Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни зистых оболочек, а при их пероральном применении – диспепсические расстройства. Кроме того, некоторые синтетические ретиноиды (изотретиноин), особенно популярные при лечении угревой болезни, отрицательно влияют на психоэмоциональное состояние пациентов, вызывая тяжелую депрессию. В-третьих, необходимость проведения многократных курсов лечения. Здесь стоит упомянуть и об экономической стороне терапии акне. Так, например, во Франции на противоугревые препараты тратится 142 млн. евро в год. Кроме того, в настоящий момент некоторые дерматологи отказались от применения сопутствующих традиционному лечению «старых методов», которые благоприятно влияли на общую реактивность организма и служили необходимым дополнением к более сильному патогенетическому лечению, что, с одной стороны, потенцировало эффективность основного лечения, а с другой – снижало нежелательные побочные эффекты. Так, все реже используются аутогемотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, практически не применяются старые рецептурные прописи спиртовых лосьонов, примочек с растворами, содержащими лактобактерии. Некоторые виды мануальных косметологических приемов (например, экстракция комедонов) стали исключаться из новых алгоритмов терапии угревой болезни [6]. В то же время смягчение агрессивного действия на кожу и организм пациента традиционного дерматологического лечения, разработка схем профилактики осложнений, снижение риска развития нежелательных явлений постакне – все это остается актуальной задачей современной терапии акне. 2 МЕТОДЫ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ Комплексный подход к лечению угревой болезни предполагает взаимодействие врачей различных специальностей: дерматологов, косметологов, психоневрологов, иммунологов и др. Так, ряд авторов [7] считают необходимым включать в современные терапевтические схемы дополнительные средства и проводить сопутствующие косметологические мероприятия (таблица 1). Дополнительные средства при терапии угревой болезни применяются для усиления действия антибиотиков, гормональных контрацептивов, ретиноидов, потенцирования результатов наружного лечения, а также для коррекции симптомов, сопутствующих основному заболеванию. В качестве таких средств рассматриваются в основном препараты с гепатопротекторным действием, антитоксины и иммуномодуляторы. Немалое значение придается психотерапии, седативным пре- Таблица 1. Методы лечения акне Основное лечение Дополнительные средства Сопутствующие методы Наружная терапия Системное лечение Гепатопротекторы Косметологические процедуры (экстракция комедонов, кремы, маски и др.) Препараты, содержащие ретиноиды Антибиотики Антитоксины Физиотерапевтические методы (УЗ-воздействие, микротоковое воздействие, Букки-терапия, дезинкрустация, ионофорез, ПУВА-терапия, УФ-терапия и др.) Препараты, содержащие азелаиновую кислоту/салициловую кислоту Антиандрогены, оральные контрацептивы с антиандрогенным действием Иммуномодуляторы Диатермокоагуляция Препараты, содержащие антибиотики Изотретиноин Пробиотики и энтеросорбенты Озонотерапия Антидепрессанты Криотерапия Фитопрепараты Фотодинамическая терапия Эфирные масла Радиоволновой метод Препараты, содержащие бензоила пероксид Лазеротерапия Химические пилинги, микродермабразия Мезотерапия Диетическая коррекция пищевого рациона 268 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 паратам [8–10]. Для коррекции психосоматического статуса особый интерес представляет метод мезотерапевтического введения препаратов, обладающих антидепрессантной активностью, предложенный Французским обществом мезотерапии. Применяются коктейли на основе 5% сульфата магния, 1% мезокаина, диазепама, амитриптилина. Инъекции производятся внутрикожно на глубину 4 мм в так называемые точки «мезостресса» (точки диснейротонии). Количество процедур в курсе – от 2 до 4 с интервалом от 14 до 30 дней. При необходимости проводят поддерживающие процедуры – 1 раз в 2–6 месяцев. Таким образом, данный метод позволяет повысить биодоступность седативных препаратов и снизить риск развития побочных реакций и осложнений. ДИЕТОТЕРАПИЯ. Что касается диетотерапии, то по данным литературы [11, 12] нет зависимости между количеством и качеством употребляемых пищевых продуктов и изменением состава и продукции кожного сала. В отдельных случаях пациенты отмечают ухудшение состояния кожи после употребления шоколада, орехов, консервированных овощей и фруктов и пр. Кроме того, рядом исследователей было доказано, что у пациентов с акне имеется нарушение углеводного обмена, дефицит некоторых микроэлементов [13]. Интересны данные, полученные в Австралии, где изучалось влияние гипогликемической диеты на течение угревой болезни [14]. В исследовании участвовали 43 мужчины с акне в возрасте от 15 до 25 лет. В течение 12 недель пациенты соблюдали диету с низким содержанием сахаров. В итоге было отмечено достоверное уменьшение элементов кожной сыпи, снижение веса, повышение чувствительности к инсулину по сравнению с группой контроля. На основании полученных данных пациентам с акне может быть рекомендована низкоуглеводная диета с включением свежих овощей, кисломолочных продуктов, хлеба грубого помола, куриного мяса, нежирных сортов рыбы, сухофруктов. Из пищевого рациона следует исключить йодо- и бромосодержащие продукты, например, морскую капусту, йодированную соль, которые могут привести к увеличению количества эффлорисценций. Вопрос об употреблении в пищу пивных дрожжей остается спорным. И хотя нет прямых доказательств влияния их приема на звенья патогенеза угревой болезни, общеукрепляющий эффект не вызывает сомнений. Пациентам с акне назначают перорально сухие пищевые дрожжи – по 1–2 чайные ложки перед едой или во время еды, запивая теплой водой или молоком. АРОМАТЕРАПИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ЭФИРНЫХ МАСЕЛ. Хорошее дополнение к традиционному лечению акне – ароматерапия и применение эфирных масел. Эфирные масла при угревой сыпи улучшают обменМезотерапия ные процессы, способны оптимизировать выработку интерферона, оказывают противовоспалительное, заживляющее и иммуномодулирующее действия. Антисептическое и бактерицидное действия связаны с содержанием в эфирных маслах особых биологически активных веществ, относящихся к фитонцидам. Агрессивность эфирных масел по отношению к микробам сочетается с их практически полной безвредностью для организма. Антисептическая потенция масел не уменьшается со временем, а у микроорганизмов по отношению к ним практически не развивается устойчивость. Действие эфирных масел обусловлено деструктивным влиянием на цитоплазматические мембраны микроорганизмов, снижением их проницаемости, угнетением активности аэробного дыхания микробов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений. При этом эфирные масла не обладают мутагенными свойствами по отношению к микроорганизмам. В Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза РАН ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии провели исследование, целью которого была оценка действия эфирных масел на рост стафилококков. В работе использовали 140 клонов штаммов различных видов стафилококков (S. epidermidis, S. aureus, S. simulans, S. capitis, S. xylosus, S. cohnii, S. intermedius), выделенных из биоптата кожи пациентов c фурункулами и абсцессами. Исследовалось действие масел кипариса, пихты, иланг-иланга, эвкалипта, базилика, чайного дерева, лимона и жасмина на рост микробных культур. Применялся дискодиффузионный метод. Материал, выделенный из пустул, высевался на агар в присутствии стандартных дисков фильтровальной бумаги (диаметром 4,5 мм), пропитанных 2,5 мкл масла. Критерием оценки результатов служила величина измеряемого диаметра зоны задержки роста микроорганизмов вокруг диска через 24 часа инкубации в термостате при температуре 37°C. Считалось, что: • при диаметре зоны задержки роста вокруг диска с эфирным маслом менее 6,5 мм штамм микроорганизма малочувствителен к данному маслу; • при диаметре 6,5–9,0 мм – штамм обладает средней чувствительностью; • при диаметре более 9,0 мм – штамм высокочувствителен. В результате проведенного исследования выявлено, что эфирные масла одинаковой концентрации оказывают различное по степени выраженности действие на штаммы стафилококка. Наиболее выраженным бактерицидным действием обладало масло иланг-иланга, на втором месте по эффективности подавления роста были масла кипариса и жасмина, 269 Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни на третьем месте – масла базилика и чайного дерева, на четвертом месте – масло эвкалипта, наименьшим бактерицидным действием обладали масла пихты и лимона. Таким образом, самым эффективным в отношении влияния на рост стафилококков является масло иланг-иланга. В состав этого масла входит около 180 компонентов, среди которых выраженным антимикробным действием обладают линалоол, гераниол, бензилацетат, метиловый эфир паракрезола. Из литературных данных известно, что масло илангиланга нормализует выработку кожного сала, дезинфицирует, тонизирует, стимулирует кровообращение в капиллярах и питает клетки кожи [15]. Поэтому для подавления роста микроорганизмов при угревой болезни можно использовать масло иланг-иланга в составе масок, мазей или кремов. Широко применяемые для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей, известные своим бактерицидным действием масла пихты, эвкалипта, лимона оказывали незначительное влияние на рост стафилококков. Возможно, это связано с большим содержанием в них летучих соединений, действующих на микрофлору слизистых оболочек, но менее тропных к кожным стафилококкам [16]. ФИТОТЕРАПИЯ. В последнее время широкое распространение в комплексном лечении акне получила фитотерапия. Для уменьшения воспаления и микробной обсемененности при папуло-пустулезной форме акне применяются растения – природные антисептики, оказывающие вяжущее и противовоспалительное действия: шалфей, маклейя, анмарин, эвкалимин, хлорофиллипт, ромашка. К фитоантисептикам относят аир, девясил, бадан, чистотел, календулу, зверобой, крапиву. Пациентам с акне рекомендуется умываться водными растворами этих растений в течение 2–3 минут. Эффективна также локальная криотерапия – протирание кожи кусочками льда, приготовленного из отвара этих растений. Теплые компрессы, припарки и примочки с отварами хвоща полевого, лопуха, зверобоя продырявленного, вахты трехлистной, одуванчика лекарственного, цикория обыкновенного применяются для уменьшения инфильтрации и разрешения крупных узловых элементов. Патогенетически оправданным считается применение внутрь отваров трав, оказывающих десенсибилизирующее, антибактериальное, иммуномодулирующее, гепатопротекторное и панкриопротекторное действия. Все отвары и настои принимают до еды, курс лечения – 1 месяц. ным В.Н. Мордовцева, препараты цинка нормализуют процессы ороговения клеток, оказывают противовоспалительное действие, связанное с уменьшением активности медиаторов воспаления [17]. По мнению Н.А. Кленовой, на фоне цинк-дефицитного состояния возрастает скорость экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует с уменьшением содержания цинка в организме. Цинк снижает активность 5-α-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов (эстрогенов и андрогенов) и ведет к уменьшению салоотделения [18]. Однако В.П. Адаскевич считает показания для применения цинка при акне недостаточно убедительными [19]. Ряд авторов сообщает о необходимости использования при терапии акне и других микроэлементов, например, селена, кремния, серы [20, 21]. Данные микроэлементы назначаются в качестве биологически активной добавки к пище по 100 мкг 3 раза в день во время еды. Курс приема составляет в среднем 3 месяца. КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Приоритетным направлением в терапии угревой болезни является применение косметологических методов. В последнее время все чаще обсуждаются предложения использовать при акне различные методы лечебной косметологии: мануальные приемы, каутеризацию, лазерную эксцизию, акне-фототерапию, внутриочаговые инъекции глюкокортикоидов и т.д. [22–24]. Задачи лечебной косметологии при современной терапии акне: • лечение легкой формы угревой болезни; • подготовка к агрессивной традиционной фармакотерапии при среднетяжелой и тяжелой формах; • применение в качестве сопутствующей терапии на фоне основного лечения для снижения риска побочных эффектов и осложнений после использования традиционных лекарственных средств; • профилактика формирования и коррекция остаточных явлений постакне (вторичной поствоспалительной гиперпигментации, рубцов постакне). Применение косметологического метода в качестве монотерапии показано при непереносимости или наличии противопоказаний к применению фармакологических препаратов, а также при сочетании акне легкой степени с признаками фото- и хроностарения кожи. МИКРОЭЛЕМЕНТЫ. В ряде работ имеются спорные сообщения о необходимости включения в комплексную схему терапии различных микроэлементов. По дан- Косметологические методы достаточно разнообразны. Уход за кожей. Уход за кожей пациентов, страдающих акне, заключается в ее систематическом очищении, увлажнении, смягчении и защите от солнечного излучения. Косметические средства, применяемые в программах профессионального и домашнего ухода, эффективно очищают кожу, уменьшают степень 270 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ее бактериальной обсемененности, устраняют фолликулярный гиперкератоз, защищают от негативного воздействия ультрафиолетовых лучей и, наконец, улучшают внешний вид кожи, маскируя многочисленные дефекты. Очищение – первая и необходимая процедура при уходе за кожей, важная для поддержания чистоты кожи лица, для удаления внешних загрязнений, тональных кремов и пудры, омертвевших клеток, излишков жира. Выбор очищающего средства зависит от индивидуальной чувствительности кожи пациента. В большинстве случаев в качестве очищающих средств можно использовать различные антибактериальные мыла, пенки или гели для умывания с подсушивающим, противовоспалительным и антисептическим действиями. Категорически запрещается применять грубые мыла, содержащие щелочь, поскольку столь агрессивные средства только усугубляют клиническую картину акне. Из-за снижения барьерных функций кожи появляются эритематозносквамозные высыпания, кожа становится тусклой, гиперчувствительной, отмечается гиперпродукция кожного сала, а щелочная среда создает прекрасные условия для колонизации P. acnes. Для ежедневного очищения кожи пациентам с акне можно рекомендовать неспиртовые тонизирующие лосьоны для жирной кожи, очищающее молочко, в состав которых входят экстракты растений с противовоспалительным и успокаивающим действиями, различные кератолитические и антибактериальные компоненты. Врачу-косметологу необходимо быть особенно внимательным при подборе косметических средств пациентам, применяющим ретиноиды, бензоила пероксид, альфагидроксикислоты (AHA), резорцин, поскольку у таких пациентов кожа часто гиперчувствительная, склонная к покраснению и шелушению. В качестве очищающих средств данным пациентам рекомендуются применять отвары трав, неспиртовые тонизирующие лосьоны в сочетании с увлажняющими и солнцезащитными средствами. Кремы. При уходе за кожей лица не следует применять жирные кремы и мази, вызывающие закупорку волосяных фолликулов. Наиболее предпочтительны эмульсии или жидкие кремы, а также гели. В качестве активных ингредиентов в таких средствах используются альфагидроксикислоты, салициловая кислота, природные антисептики, такие как масло чайного дерева, экстракты календулы, зверобоя, витамины А и С. Благодаря оптимальному сочетанию гидроксикислот (гликолевой, салициловой, молочной), ретинальдегида и эфиров ретинола, активные компоненты, содержащиеся в составе кремов, уменьшают гиперпродукцию кожного сала (себорею), фолликулярный гиперкератоз. Размножение Мезотерапия микроорганизмов (P. acnes, Pityrosporum, St. epidermidis) подавляется триэтилцитратом, глюконатом меди, салицилатом цинка, полигидроксикислотами. Воспаление в сальных железах и вокруг них снижают производные глицирритиновой кислоты, бисаболол, салицилат цинка. Дополнительное действие оказывает входящая в состав некоторых средств термальная вода, обладающая противовоспалительным действием. Лечебная косметика используется в период окончания курса применения наружных дерматологических препаратов или в качестве вспомогательной терапии для устранения возможных негативных последствий дерматологического лечения. Камуфляж. Угревая болезнь как у подростков, так и у взрослых пациентов часто является причиной социальной дезадаптации. Из-за изменения внешности снижается самооценка, страдает качество жизни. И, как следствие, – появляется замкнутость, новые обострения на фоне нейрогуморального нарушения, развитие дисморфомании. Нередки случаи суицидальных попыток среди пациентов, страдающих акне. Этот факт – напоминание специалистам о необходимости не только комплексного лечения, но и своевременного назначения маскирующих средств. При небольших недостатках на коже рекомендуются лечебные средства с легким маскирующим эффектом. Однако надо помнить, что такие средства следует применять с осторожностью вследствие их потенциального комедогенного действия. Следует употреблять маскирующие средства и декоративную косметику с маркировкой «non-comedogenic». Защита от УФ-излучения. Очень часто пациенты с угревой болезнью отмечают видимое улучшение состояния кожи под действием УФ-излучения. Действительно, небольшие дозы УФ-излучения подавляют функцию сальных желез, стимулируют иммунитет, вызывают незначительный кератолитический эффект. В то же время многие исследователи отмечают, что интенсивная инсоляция способствует активизации комедогенных свойств сквалена, входящего в состав кожного сала. Как естественное солнечное излучение, так и облучение в солярии могут стать причиной резкого снижения местной иммунной защиты и, как следствие, – обострения течения акне. При интенсивной инсоляции, особенно при поездках в теплые страны в период местных холодов, необходима усиленная защита кожи лица, груди и спины, то есть традиционной локализации угревых высыпаний. Необходимо также помнить, что некоторые средства для лечения акне повышают чувствительность кожи к УФ-излучению, а системные препараты (например, тетрациклины) – обладают фотосенсибилизирующим действием. 271 Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни Химические пилинги. Особые перспективы в лечении угревой болезни различной степени тяжести открывает использование химических пилингов. Как известно, химический пилинг – это контролируемая форма химически индуцируемой эксфолиации, связанная с использованием одного или нескольких химических агентов, наносимых на кожу. Такое воздействие вызывает частичную или полную деструкцию эпидермиса и/или дермы, в зависимости от используемого эксфолианта, его концентрации и времени аппликации, что, в конечном итоге, стимулирует регенеративную реакцию кожи. В качестве хемоэксфолиирующего агента при акне используют водные растворы или гели различных органических кислот, содержащих вспомогательные компоненты. Химические пилинги используют при различных формах угревой болезни (таблица 2). Однако надо помнить, что препараты, содержащие альфагидроксикислоты, в том числе гликолевую, молочную, пировиноградную и др., применяются для лечения невоспаленных форм акне и себореи (повышенной жирности кожи, открытых и закрытых комедонов). Один из основных эффектов АНА – отшелушивающий – связан с их способностью ослаблять сцепление между клетками рогового слоя. Интересно, что АНА влияют непосредственно на когезию корнеоцитов, чем принципиально отличаются от истинных кератолитических агентов – сильных кислот, щелочей и таких денатурирующих веществ, как мочевина и соли лития в высоких концентрациях, которые разрушают сами роговые чешуйки. Важно подчеркнуть, что АНА действуют на сцепление корнеоцитов специфически, не нарушая целостность барьера рогового слоя. Более того, есть сведения [25], что гликолевая кислота положительно влияет на синтез церамидов – важнейших компонентов межклеточных липидных пластов рогового слоя, что важно при последующем восстановлении рогового слоя и его барьерных свойств. Кроме отшелушивающего действия АНА стимулируют синтез коллагеновых волокон и межклеточного вещества дермы, что в итоге приводит к уменьшению гиперкератоза, сокращению кожных пор, выравниванию цвета кожи. Применение данных пилингов спо- собствует более легкой экстракции комедонов, а также более глубокому проникновению в кожу наружных лекарственных средств (антибиотиков, ретиноидов). При папуло-пустулезной форме угревой болезни применяются пилинговые составы, оказывающие антибактериальное, противовоспалительное и себостатическое действия, например, ретиноиды, салициловая кислота и пр. Ретиноиды, связываясь со специфическими рецепторами, оказывают прямое действие на эпидермис и дерму, уменьшая активность сальных желез, стимулируя ангиогенез. Часто применяются комбинированные составы на основе азелаиновой, ретиноевой, аскорбиновой, койевой кислот, арбутина и др. При этом достигается большая глубина хемоэксфолиации по сравнению с ретиноевым пилингом, что приводит к уменьшению степени выраженности «застойных пятен» постакне, снижению инфильтрации и воспаления. Хорошим кератолитическим и противовоспалительным действиями обладает и салициловая кислота. Для лечения воспалительных форм акне с большим количеством папул и пустул используется пилинг на основе салициловой кислоты в сочетании с триэтилцитратом. Именно триэтилцитрат, входящий в состав пилингового раствора, способен контролировать бактериальную колонизацию и процесс воспаления, который индуцируется свободными жирными кислотами, возникающими при гидролизе триглициридов бактериальной липазой. Для коррекции явлений постакне выполняют пилинги на основе модифицированного раствора Джесснера и/или трихлоруксусной кислоты в концентрации 25 или 40%. Для выравнивания рельефа кожи, уменьшения выраженности рубцов однократно делают пилинг Джесснера, который является подготовкой к последующему выполнению трихлоруксусного пилинга. На кожу после предварительного обезжиривания наносится 1–2 слоя раствора Джесснера, оставляется на несколько минут, после чего следует этап нейтрализации. Через 2 недели после пилинга Джесснера в области рубцов постакне выполняется пилинг или серия пилингов на основе трихлоруксусной кислоты в концентрации 25 или даже 40%. Таблица 2. Химические пилинги, рекомендуемые при различных клинических проявлениях акне Клинические проявления акне Вид пилинга Множественные комедоны, жирная себорея, единичные воспалительные элементы, сочетание комедонов с умеренными признаками фото- и хроностарения кожи. Поверхностные пилинги на основе AHA, пируватный, салициловый пилинги. Множественные комедоны, большое количество воспалительных элементов, инфильтрация, поствоспалительные явления. Срединный или поверхностно-срединный пилинги с салициловой кислотой, триэтилцитратом, этинил ленолеатом, ретиноидами, пилинг Джесснера. Постакне (рубцы, застойные пятна, дисхромии) без воспалительных явлений. Срединный или срединно-глубокий пилинг трихлоруксусной кислотой. 272 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 На кожу наносится 1 или 2 слоя пилингового состава в зависимости от выраженности «фрост-эффекта», который становится заметным через несколько минут. В большинстве случаев достаточно проведения 1–2 процедур с периодичностью в полгода. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ФДТ) – метод лечения, при котором используются специальные вещества фотосенсибилизаторы (производные гематопорфирина), повышающие чувствительность кожи к излучению определенных длин волн. Действие ФДТ обусловлено тем, что облучение образовавшегося комплекса ранее введенного фотосенсибилизатора с объектоммишенью вызывает повреждение или гибель объекта. Благодаря изобретению лазера с монохромным излучением (например, излучением с длиной волны 308 нм, используемым в эксимерном лазере) и получению узких пучков света можно подбирать для определенного фотосенсибилизатора излучение с наиболее эффективной длиной волны и таким образом избирательно инициировать только фотохимическую реакцию, без термического воздействия на ткани. При лечении акне метод ФДТ представляется перспективным, поскольку оказывает противовоспалительное действие и способен повышать клеточный иммунитет. ФДТ используется в качестве монотерапии и в комплексном лечении пациентов с вульгарными угрями. Мишенью являются клеточные мембраны P. acnes, повреждение которых приводит к нарушению репродуктивной функции бактерий, и, как следствие, – заметному снижению их численности. Кроме того, у пациентов с вульгарными угрями при ФДТ наблюдалось восстановление уровня выработки кожного сала и гидратации поверхностных слоев эпидермиса. ФДТ обладает широким спектром эффектов: противовоспалительным, антибактериальным, нормализующим выработку себума, стимулирующим клеточный иммунитет. Разработанный группой исследователей ММА им. Сеченова метод ФДТ вульгарных угрей приводит, по их данным, к суммарному клиническому эффекту при монотерапии – у 91,7% пациентов, а при сочетании ФДТ с приемом антибиотиков – у 93,3% пациентов. Метод используется для лечения воспалительных и невоспалительных форм акне. Однако, согласно имеющимся публикациям, несмотря на хорошую переносимость у ряда пациентов ФДТ вызывает побочные реакции: покалывание, жжение, отек, эритему, гиперпигментацию [26–28]. МЕЗОТЕРАПИЯ. Определенный интерес вызывает мезотерапевтический метод лечения, эффект которого связан с уменьшением воспаления, восстановлением кровообращения и нормализацией состояния кожного иммунитета у пациентов, страдающих воспалительными формами угревой болезни. Мезотерапия – метод, представляющий собой локальное введение малых доз лекарственных препаратов или биологически активных веществ в поверхностные и срединные слои кожи. Уровни воздействия мезотерапии: • местное воздействие на очаг дерматоза; • воздействие на сегментарные акупунктурные точки, активирующие нейрогуморальные связи между кожей, внутренними органами и ЦНС; • воздействие на меридианные точки, нормализующие работу внутренних органов. При мезотерапии происходит интрадермальная направленная доставка активных ингредиентов [29]. Например, для коррекции (аномальной) кератинизации в области сальных желез используются средства с себосупрессивным действием (гликолевая кислота, цинк, центелла азиатика, пируват натрия); для купирования воспаления – ДМАЭ, гиалуроновая кислота, гликолевая кислота, цинк; для улучшения микроциркуляции – арника, буфломедил, гиалуроновая кислота, гинкго-билоба, рутин + экстракт мелилота, пентоксифиллин, никотиновая кислота, магния сульфат, местные анестетики, экстракт артишока; для регуляции гормонального баланса – антиандрогенетические средства (цинк, спиронолактон и др.); при воспалительных процессах – антибиотики (гентамицин и пр.) (таблица 3). Таблица 3. Препараты, применяемые для мезотерапевтического лечения акне Кератолитики, себосупрессоры Противовоспалительные средства Ангиопротекторы Антиандрогены Другие Гликолевая кислота ДМАЭ Арника Цинк Антибиотики, антимикотические препараты Цинк Гиалуроновая кислота Буфломедил Спиронолактон Иммуномодуляторы Центелла азиатика Декспантенол Гиалуроновая кислота Витамины Пируват натрия Гликолевая кислота Гинкго-билоба Ферментные препараты Рутин + экстракт мелилота Пентоксифиллин, никотиновая кислота Мезотерапия 273 Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни В последние десятилетия сформировались представления о важной роли иммунной системы в регуляции гомеостаза кожи. Большое значение как при нор- мальных, так и патологических условиях (при нарушении пролиферации, дифференцировки кератиноцитов и пр., то есть при патологических процессах, которые происходят в коже при различных дерматозах) имеет специализированная структура – SALT (skin-associated lymphoid tissue) – лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей, нарушения которой лежат в основе патогенеза ряда заболеваний, в том числе – псориаза, Т-клеточной лимфомы, угревой болезни и других [32]. Вследствие этого перспективным направлением в терапии акне является изучение механизмов иммунологической регуляции регенерации кожи и на этой основе разработка новых технологий коррекции патологий функций кожи, связанных с нарушением системных и локальных иммунных процессов. В 2005 году в ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург) была выполнена научная работа по введению иммуномодуляторов с помощью мезотерапии. В ходе исследования было установлено, что на фоне интрадермального введения иммуномодуляторов у лабораторных животных наблюдается существенное ускорение процессов восстановления кожи при снижении проявлений экссудативного воспаления [33, 34]. Регенерация кожи характеризуется активацией как системных, так и локальных реакций иммунной системы. Последнее подтверждается наличием корреляции между интенсивностью формирования кожного регенерата и числом лимфоцитов in situ посредством специальных иммунологических тестов (включением 3Н-тимидина в спленоциты и тимоциты, определением титра специфических антител и реакцией розеткообразования). В данном исследовании была доказана эффективность внутрикожного введения иммуномодулятора рибомунила на регенерацию кожи, которая реализуется через стимуляцию иммунных механизмов регуляции репарации, пролиферативной активности фибробластов и синтез гликозаминогликанов, что позволило патогенетически обосновать интрадермальную иммунотерапию кожных дефектов. Основываясь на опыте отечественных и зарубежных коллег, а также используя собственный практический опыт, был разработан метод введения препаратов иммуномодулирующего действия с помощью мезотерапии пациентам, страдающим угревой болезнью разной степени тяжести. В основе – модифицированный метод «мезовакцинации» – предложенное Французским обществом мезотерапии в 1994 году введение вакцин с помощью мезотерапии. Для коррекции функций локальной иммунной системы применяются поликомпонентные мезотерапевтические коктейли на основе гликозаминогликанов в сочетании с витаминными препаратами. Глубина инъекций – 2–3 мм, расстояние между точками инъекции – 0,5–1,0 см. 274 2010(2) 161–336 В мезотерапии используется патогенетический подход, при котором применяются так называемые мезотерапевтические коктейли, воздействующие на разные звенья патогенеза угревой болезни. При этом важно учитывать взаимодействие активных ингредиентов с учетом их химической природы, значенния pH и осмолярности. В современной мезотерапии для лечения акне используются уже готовые мезотерапевтические коктейли, содержащие высокие концентрации активных компонентов и полностью адаптированные для внутрикожного введения. Выбор коктейля зависит от тяжести процесса, наличия сопутствующих заболеваний и реактивности пациента. Таким образом, несмотря на стандартные рекомендации, схема лечения подбирается индивидуально. Как правило, проводятся множественные и очень поверхностные инъекции (в верхнюю часть дермы и даже субэпидермально), руководствуясь принципом М. Пистора: «Мало, редко и в нужное место». При обработке пустулезных элементов рекомендуется выполнять инъекции на расстоянии 0,5 см. В отличие от общей и наружной терапии мезотерапия обладает большей биологической доступностью и меньшей ятрогенностью. Правда, полностью исключить риск развития аллергических реакций нельзя, поэтому перед процедурой очень важно тщательно собрать аллергоанамнез пациента. В целом, метод безопасен и хорошо переносится, поэтому зарубежные коллеги рекомендуют проводить мезотерапию даже подросткам и беременным женщинам [30]. Существует возможность сочетать мезотерапию с классическим медикаментозным и немедикаментозным лечением, а также с различными дополнительными мероприятиями (диета, физиотерапия, акупунктура, аутогемотерапия) и косметологическими методами (химическими пилингами, микродермабразией и т.д.). По данным ряда авторов у 100% пациентов с акне снижена функциональная активность клеток иммунной системы, у 85% – наблюдается рост потенциально патогенной микрофлоры, что приводит к вялотекущему воспалительному процессу за счет истощения местных защитных механизмов вследствие ослабления общего иммунитета [31]. 3 АВТОРСКИЙ МЕТОД ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕЗОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО МЕТОДА «МЕЗОВАКЦИНАЦИЯ» ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Применяются следующие мезотерапевтические препараты: гиалуроновая кислота, биотин, пиридоксин, рибомунил, ГАГ, органический кремний. Выполнение инъекций начинается с так называемой мезотерапевтической зоны, границы которой совпадают с участком локализации элементов кожной сыпи или выходят за его пределы. За один сеанс может быть обработана только одна мезотерапевтическая зона. Техника введения – «точка за точкой». Затем выполняются локальные инъекции, и те же коктейли вводятся в области проекции основных лимфатических коллекторов. Инъекции выполняются: • вдоль средней линии грудины (рис. 1); • парастернально слева и справа (рис. 2); • над ключицей – 3–5 сгруппированных папул (рис. 3); • под ключицей – 3–5 сгруппированных папул; • вдоль передних и задних ножек грудиноключично-сосцевидных мышц – по одной линии с каждой стороны (рис. 4); • под краем нижней челюсти (слева и справа) – 3–5 сгруппированных папул с каждой стороны; • над проекцией гайморовых и лобных пазух – 3–5 сгруппированных папул с каждой стороны (рис. 5, 6); • вдоль линии над ушной раковиной; • за ушной раковиной – 3–5 сгруппированных папул с каждой стороны. Рис. 3. Инъекции в области ключицы, техника введения – «папулы» Рис. 4. Инъекции в проекцию грудино-ключичнососцевидной мышцы, сосцевидного отростка Рис. 1. Инъекции вдоль средней линии грудины, техника введения – «точка за точкой» Рис. 5. Инъекции над проекцией гайморовых пазух, техника введения – «папулы» Рис. 2. Инъекции справа и слева от средней линии грудины, техника введения – «точка за точкой» Рис. 6. Инъекции над проекцией лобных пазух, техника введения – «папулы» Мезотерапия 275 Использование косметологических методов в комплексной терапии угревой болезни Глубина введения препаратов – 0,5–4,0 мм. Инъекции вдоль линий выполняются с помощью мультипунктурной техники, глубина инъекций – 3–4 мм, расстояние между точками инъекций – 1,0–1,5 см. Сгруппированные инъекции выполняются с помощью техники «папулы», глубина инъекций – 1 мм, расстояние между папулами – 0,5 см. Курс состоит из 5–7 процедур с интервалом 7–10 дней. Количество используемого в ходе одной процедуры коктейля – 7,0–7,5 мл. Автором проведено исследование, в котором приняло участие 17 человек (6 мужчин и 11 женщин) в возрасте 18–32 года. Подавляющему числу пациентов (73,5%) было менее 25 лет. Длительность заболевания составила от 1 года до 5 лет, в 39% случаев – более 5 лет. У 12 пациентов отмечалась неэффективность традиционной терапии, 5 пациентов ранее не получали традиционного лечения. Сопутствующая патология: • патология органов желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастродуодениты, дисбактериоз кишечника) – 64% случаев; • патология гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей) – 15% случаев; • болезни органов дыхания (хронические тонзиллиты, аденоидиты, ангины) – 25% случаев; • вегето-сосудистая дистония – 22% случаев; • нарушения менструального цикла – 28% случаев. Клинические формы заболевания (классификация P. Pochi, 1990): папуло-пустулезная – 87% случаев, узловатая – 13% случаев. Протокол лечения. Проводилось традиционное лечение (применялись наружные, системные препараты), выполнялась мезоиммунокоррекция. Было выполнено 5–7 процедур мезоиммунокоррекции в течение курса лечения (1–2 курса) 1 раз в 14 дней. Оценка результатов. У всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов: исчезновение инфильтрации, уменьшение интенсивности гиперемии, уплощение узловых элементов, уменьшение их размеров, разрешение пустулезных элементов. В течение 6 месяцев после окончания лечения рецидивы отсутствовали у 7 пациентов (77,7%), обострение заболевания (узловатая форма) отмечалось у 2 пациентов (22,2%). Выводы Применение данного метода позволило существенно улучшить результаты терапии пациентов с акне, что подтверждалось снижением тяжести процесса, удлинением срока ремиссии, отсутствием осложнений. В то же время, полученные результаты требуют дальнейшего проведения клинико-лабораторных исследований для научного подтверждения эффектив- 276 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ ности метода мезотерапии в комплексном лечении угревой болезни. 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение в комплексном лечении акне дополнительных мероприятий (диеты, физиотерапии, акупунктуры, аутогемотерапии) и косметологических методов (химических пилингов, микродермабразии и т.д.) способствует более быстрому восстановлению тканей на местном уровне, обеспечивает длительную ремиссию заболевания и позволяет значительно повысить эффективность традиционной терапии акне. ЛИТЕРАТУРА 1. Аравийская Е.Р., Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Акне. Под ред. Е.В. Соколовского. СПб: Сотис 1998;68–100. 2. Перламутров Ю.В., Ольховская К.Б. Современные аспекты патогенетических механизмов и тактики лечения пациентов с акне. Пластическая хирургия и косметология 2010;(1);73–80. 3. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. СПб.: «Ольга» 2000;130. 4. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение. Consilium Medicum 2002;4:217–223. 5. Альбанова В.И., Шишкова М.В. Угри: патогенез, клиника, лечение. М.: Бином, 2009;68–77,91–97. 6. Потекаев Н.Н. Акне и розацея, М.: Бином, 2007;6–7. 7. Забненкова О.В. Современные аспекты этиопатогенеза acne vulgaris. Основные направления терапии данного заболевания. Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. 2003;1:53–61. 8. Datuashvili M. Psychotherapeutic strategies in acne treatment. Abstracts of the 10th Congress EADV. Munich, Germany October, 2001;15(Suppl.2):1–103. 9. Bassi R. Is acne a psychosomatic disease? Abstracts of the 9th Congress EADV. Geneva, Switzerland. 11–15 October 2000:17. 10. Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов С.А., Львов А.Н. Характеристика и коррекция психоэмоциональных расстройств (ПЭР) у больных акне. Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. М., 2005;1:90. 11. Thiboutot D. Pathogenesis and treatment of acne. 10th Congress EADV. Munich, 2001;91. 12. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol 2001;137(9):1252–1255. 2010(2) 161–336 13. Авцын А.П., Жаворонков А.А. с соавт. Микроэлементозы человека. М.: Медицина, 1991. 14. Russell JJ. Topical therapy for acne. American Family Physician 2000;1:13–15. 15. Кустова С.Д. Справочник по эфирным маслам. М., 1978. 16. Башмалух Н.В., Хуснутдинова Л.М. Эффективность использования эфирных масел в лечении угревой болезни. Сб. тезисов I междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство», СПб 2006:73–75. 17. Мордовцев В.Н., Новикова Н.Ф., Мордовцева В.В., Макурдумян Л.А. Целесообразность применения геля куриозин при лечении обыкновенных угрей: Доклады 6 Междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии и гинекологии: наука и практика», 2001. 18. Кленова Н.А. Биохимия патологических состояний Учебное пособие. СамГУ. Кафедра биологической химии. 2006, 216 с. 19. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. М.: Медицинская литература 2009. – 672 с. 20. Корчевая Т.А. Использование серосодержащих препаратов в комплексной терапии акне и розацеа. Научно-практическое общество врачей косметологов Санкт-Петербурга. Сборник статей, СПб 2007;вып.8:20–22. 21. Кривошеев Б.Н., Ермаков М.Н., Криницына Ю.М. Современные методы лечения угревой болезни: Методические рекомендации. – Новосибирск, 1997. – с.16 22. Simonart T. Antibiotic-resistant acne: lessons from good sense. British Journal of Dermatology 2004;150(2):369. 23. Webster GF. Acne vulgaris. British Medical Journal 2002;8: 475–487. 24. Zuba R. Pathogenesis and treatment of acne vulgaris. Dermatol Alergol 2001;18:131–140. 25. Alestas T, Ganceviciene R, Fimmel S, MullerDecker K et. al. Enzymes involved in the biosynthesis of leukotriene B4 and prostaglandin E2 are active in sebaceous glands. J Mol Med. 2006; 84:75–87 26. Олейникова Е., Горюнова Т., Антонов М. Фотопневматический метод лечения угревой болезни. Эстетическая медицина 2007;6(4):501–507. 27. Бутов Ю.С., Ахтямов С.Н., Демина О.М. Фотодинамическая терапия в лечении угревой болезни. Сб. тезисов VI Международного конгресса Kosmetik International. М., 2007;105–106. 28. Анфимова Н.А., Потекаев Н.Н., Ткаченко С.Б., Шугинина Е.А. В помощь практическому врачу. Фотодинамическая терапия: патогенетичеМезотерапия 29. 30. 31. 32. 33. 34. ское обоснование эффективности при вульгарных угрях. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2005;5. Лучина Е.Н. Патогенетическое обоснование использования мезотерапии в лечении больных акне. Автореферат дис. кандидата медицинских наук. М., 2008, 23с. Dalloz-Bourguignon A. Mesotherapy. Chir Dent Fr 1980;Sep4;50(76):43–45. Донецкая С.В. Обоснование тактики лечения вульгарных угрей на основании изучения индивидуальных особенностей корреляции общего и местного иммунитета. Дис. кан. мед. наук. – М., 1997. – 113 с. Васильева Е.С. Оптимизация системы комплексного применения физиотерапевтических факторов, иммуномодуляторов и пробиотиков в лечении и профилактике угревой болезни. М., 2009. Селянина О.Н. Мезоиммунокоррекция и повышение безопасности химических пилингов. Нувель эстетик 2006;1:28–30. Thierrée RA, Mrejen D. Microcirculation, mesotherapy and thermography. J Mal Vasc 1995;10SupplA:207–208. 277 Реклама. Товар сертифицирован. Перспективы медицины антистарения Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения А.А. Шарова, кандидат медицинских наук, врач-дерматокосметолог, трихолог, клиника «Био Ми Вита» Н.Н. Волеводз, доктор медицинских наук, эндокринолог, главный научный сотрудник, ФГУ ЭНЦ Основная роль гормона роста (ГР), или соматотропного гормона (СТГ), отражена в его названии. Он является главным стимулятором и регулятором линейного роста млекопитающих вплоть до достижения ими конечного роста [1]. Этот гормон представляет собой белок, содержащий 191 аминокислоту и имеющий два дисульфидных мостика. Он стимулирует рост хряща и других тканей посредством увеличения как количества клеток, так и их размеров. Эта роль ГР практически заканчивается, когда человек окончательно взрослеет. Зато начинают проявляться другие, не менее важные его свойства. Исследования последних десятилетий убедительно показали, что ГР оказывает прямое или опосредованное через инсулиноподобные факторы роста (ИРФ) влияние на белковый, липидный и углеводный обмены, минеральный и водно-электролитный балансы, метаболизм костной ткани. Гормон роста также обладает некоторыми иммунотропными и нейромедиаторными свойствами. Расширение наших представлений о влиянии ГР на метаболические процессы организма и изучение феномена снижения выработки ГР с возрастом (так называемая соматопауза) открывают весьма заманчивые перспективы использования этого гормона в качестве мощного «омолаживающего» средства. Призывы к широкому и активному использованию ГР в пожилом возрасте то и дело появляются на страницах профессиональных медицинских и популярных журналов. Однако стоит признать, что подобное лечение – дело завтрашнего дня. Несмотря на множество исследований, подтверждающих положительный эффект ГР на состояние различных органов и систем, на сегодняшний момент нет достаточной доказательной базы ни эффективности, ни безопасности введения ГР в пожилом возрасте, не разработаны надежные критерии диагностики и отбора пациентов, подлежащих лечению ГР, нет стандартов мониторинга их состояния на фоне проводимой терапии. В данной публикации предпринята попытка хотя бы кратко А.А. Шарова и Н.Н. Волеводз. Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2). А.А. Sharova and N.N. Volevods. Prerequisites and prospects for application of the growth hormone in the anti-aging medicine // Plastic Surgery аnd Cosmetology. 2010(2). Рассматриваются влияние гормона роста на метаболические процессы во взрослом организме, особенности диагностики его дефицита у пожилых людей, дан анализ публикаций, посвященных клиническому применению гормона роста в качестве антивозрастного средства в гормональной заместительной терапии, обсуждаются представленные в них результаты, побочные эффекты и онкологические риски The effect of the growth hormone on metabolic processes in the adult organism and peculiarities of diagnostics of its deficiency in elderly people were considered. The analysis of published papers on clinical use of the growth hormone as an anti-aging agent in the hormonal replacement therapy was carried out, and the presented results, side effects and oncologic risks were discussed Ключевые слова: гормон роста, инсулиноподобный фактор 1, дефицит гормона роста, метаболические эффекты гормона роста, старение кожи, медицина антистарения, онкологические риски Key words: growth hormone, insulin-like growth factor 1, growth hormone deficiency, metabolic effects of the growth hormone, skin aging, anti-aging medicine, oncologic risks 1 ВВЕДЕНИЕ Статья поступила в редакцию 20 октября 2009 года 279 Р Е Ф Е Р А Т Москва, Россия e-mail: aleca@mail.ru Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения осветить преимущества, недостатки и спорные вопросы применения ГР в медицине антистарения. Секреция ГР регулируется сложной системой нейроэндокринного контроля, которая включает центральную нервную систему, гипоталамус, аденогипофиз и периферические ткани [3]. Известно, что секреция ГР неравномерна в течение суток. Максимальное его выделение (более 70%) происходит во время ночного сна. Выброс ГР происходит импульсами, различными по своей частоте и амплитуде. У человека такие секреторные выбросы ГР возникают 4–8 раз в сутки. Определяющим фактором ритма секреции ГР является чередование освобождения ГР-релизинг фактора и соматостатина гипоталамусом [4, 5]. Характер секреции ГР имеет половой диморфизм, который у людей выражен меньше, чем у животных, и максимально проявляется в пубертатный период, когда происходит увеличение секреции ГР [6]. Исследования, проведенные среди молодых мужчин и женщин, показали более высокий суммарный уровень ГР у женщин по срав- нению с мужчинами [7]. Гипоталамо-соматотропный ритм секреции ГР остается функционально активным в течение всей жизни. Однако различные нейропептиды, нейромедиаторы, некоторые гормоны и метаболические вещества могут изменять секрецию ГР, действуя на гипоталамус или на гипофиз. Важную роль в нейроэндокринной регуляции секреции ГР играют нейромедиаторы, которые подавляют или стимулируют его освобождение. К ним относятся адренергическая, дофаминергическая, серотонинергическая системы, гистамин и др. Секреция ГР усиливается под действием α2-агонистов, к которым относится клонидин, но понижается с помощью α1- и β-агонистов [8, 9]. Гипогликемические состояния, независимо от вызвавшей их причины, также сопровождаются увеличением концентрации ГР. Большая часть эффектов (но не абсолютно все) осуществляется опосредованно, через систему соматомединов, важнейшими из которых являются ИРФ-1 и ИРФ-2 [10]. В ответ на стимуляцию ГР происходит синтез ИРФ-1 в печени – главном источнике этого соматомедина (устаревшее название инсулиноподобных факторов роста) [11]. Однако небольшие его количества секретируются и в других органах: сердце, легких, мышцах, почках, адипоцитах и фибробластах кожи [12, 13], где он может оказывать пара- и/или аутокринное действие на эти ткани. Чтобы отличить ауто-/ паракринный механизм действия ИРФ, продуцируемого местно, от эндокринного действия печеночного ИРФ-1 в кровотоке, используются экспериментальные модели, в которых отсутствует секреция ГР – гипофизэктомированные животные, или трансгенные мыши с дефицитом ГР. Такие модели отчетливо показали, что местная экспрессия ИРФ-1 может оказывать выраженные ауто-/паракринные эффекты [14]. ИРФ-1 обладает разнообразными биологическими свойствами: он обеспечивает рост трубчатых костей и образование хряща у детей, а также стимулирует пролиферацию, дифференциацию костных, хрящевых и других клеток, стимулирует синтез белка в скелетных мышцах и фракционных белков в печени, обладает инсулиноподобным действием. Инсулиноподобные факторы роста по механизму отрицательной обратной связи дозозависимо тормозят секрецию ГР [15, 16]. Помимо ГР в регуляции концентрации и биологической активности ИРФ-1 большую роль играет система ИРФ-связывающих белков (ИРФСБ), важнейший из них ИРФСБ-3 [17]. Уровни ИРФ-1, ИРФ-2 и ИРФСБ-3 в настоящее время являются общепринятыми критериями оценки интегрированной секреции ГР, отражающими не только абсолютный уровень ГР в крови, но и его биологическую активность [18, 19]. Как уже было отмечено выше, инсулиноподобные факторы роста (главным образом ИРФ-1) определяют тканевые эффекты ГР [20]. У здоровых людей 280 2010(2) 161–336 2 СИСТЕМА «ГОРМОН РОСТА – ИНСУЛИНОПОДОБНЫЕ ФАКТОРЫ РОСТА» (ГР–ИРФ) Гормон роста секретируется гипофизом в течение всей жизни человека, достигая пика в период полового созревания, после чего с возрастом его секреция неуклонно снижается: каждую декаду жизни, начиная с 20 лет, количество секретируемого СТГ уменьшается на 14% (см. рис.) [2]. Помимо самого гормона, система ГР включает также его рецептор (ГРР) и белок, связывающий ГР. Рисунок. Секреция гормона роста в течение жизни человека 12 Концентрация ГР в сыворотке крови, нг/мл 10 8 6 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 Возраст, лет Суточная секреция ГР у здоровых мужчин и женщин в различных возрастных группах (n=173). Цит. по [2] ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ в свободном состоянии находится менее 5% ИРФ-1, а остальной ИРФ-1 обратимо связан с семейством из шести высокоаффинных связывающих белков (ИРФСБ 1–6), которые влияют на период полувыведения (T1/2) и доступность рецепторов, тормозя или усиливая эффекты ИРФ-1 [21]. Первоначально полагали, что роль связывающих белков ограничивается формированием комплекса, который препятствует контакту ИРФ-1 с его рецепторами и, таким образом, его биологической инактивации. Однако в последующем было установлено, что связывающие белки имеют существенные различия, позволяющие им выполнять различные физиологические функции [22]. Точная роль каждого из ИРФСБ и их взаимосвязи еще не уточнены, хотя существует достаточно данных, указывающих, что они образуют чрезвычайно сложную систему регуляции транспорта ИРФ, их локализации и/или активности в тканях [23]. Из всех ИРФСБ в наибольших количествах в плазме крови людей присутствует ИРФСБ-3. Связывая ИРФ-1, он формирует крупный резервуар гормонально неактивного ИРФ. Возможно, это объясняет отсутствие значимого внутриклеточного депо ИРФ. Необходимость «готового к употреблению» запаса ИРФ, скорее всего, обусловлена его метаболическими функциями, ролью в репарации тканей и заживлении ран, а также поддержанием функций дифференцировки тканей [24]. Если уровни ИРФСБ-3 определяют уровни циркулирующего ИРФ, то уровни других ИРФСБ могут влиять на доставку, транспорт и активность ИРФ. А. Диагностика дефицита ГР и ИРФ-1 Основными параметрами, отражающими состояние системы «ГР-инсулиноподобные факторы роста», служат уровни ГР, ИРФ-1 и ИРФСБ-3. В норме колебания концентрации ГР в сыворотке крови в течение суток находятся в пределах от 0 до 10 мг/мл и выше, поэтому однократное определение СТГ имеет крайне низкую диагностическую значимость. До настоящего времени основным методом оценки соматотропной функции гипофиза остается определение концентрации СТГ в сыворотке крови при проведении стимуляционных фармакологических проб. Наиболее часто в качестве стимулятора секреции ГР используются клонидин (клофелин) и инсулин, из них более информативным стимулирующим агентом считается инсулин. В любом случае стимуляционные пробы проводятся в специализированных эндокринологических отделениях, под строгим контролем врача, так как это достаточно серьезная манипуляция. Введение инсулина приводит к развитию гипогликемии, а клофелина – к падению артериального давления. И в том, и в другом случае необходим строжайший контроль указанных показателей в ходе проведения пробы и, при необходимости, своевременная врачебная поПерспективы медицины антистарения мощь. За рубежом в качестве стимулирующих агентов иногда используют также L-ДОПА, аргинин, глюкагон, ГР-релизинг фактор. В детском возрасте уровень ГР менее 7 нг/мл в стимуляционной пробе считается признаком дефицита выработки этого гормона. У взрослых, после завершения процессов роста, экскреция ГР гипофизом снижается, поэтому для них критерием дефицита ГР считается уровень ниже 3 нг/мл [25]. Сравнительной оценке диагностической значимости стимуляционных проб в выявлении недостаточности ГР посвящено много работ. К сожалению, ни одна из них не является достаточно информативной и безопасной. Так как используемые тесты нередко дают ошибочные результаты, рекомендовано подтверждать недостаточность ГР результатами двух проб со стимуляцией различными фармакологическими агентами. Большим недостатком всех стимулирующих проб является то, что они не могут в полной мере отражать естественную секрецию аденогипофиза, а лишь демонстрируют его способность в достаточной мере отвечать выбросом ГР на искусственные стимулы. Поэтому в ряде случаев проводится изучение спонтанной секреции ГР в течение суток или во время сна (определение содержания ГР в пробах крови каждые 30 мин). Однако ввиду сложности такой методики проводится она преимущественно в научно-исследовательских целях. Еще одним методом, позволяющим оценить естественную секрецию ГР, является определение суточной экскреции ГР с мочой. К недостаткaм этого метода можно отнести не очень высокую точность и отсутствие лабораторной базы для проведения подобного анализа в большинстве гормональных лабораторий. Уровни ИРФ-1, ИРФ-2 и ИРФСБ-3 являются на сегодняшний день общепринятыми критериями оценки интегрированной секреции ГР, отражающими не только абсолютный уровень ГР в крови, но и его биологическую активность. Однако следует учесть, что содержание ИРФ-1 в плазме крови у взрослых людей ниже, чем в пубертатном периоде, и сравнимо с допубертатными показателями [26]. Еще одним немаловажным фактом является то, что в отличие от детей у взрослых уровни ИРФСБ-3 и ИРФ-1 гораздо в меньшей степени отражают уровень секреции ГР и могут не различаться у здоровых и больных с дефицитом ГР [25]. Б. Роль гормона роста и ИРФ в физиологии кожи Роль системы «ГР–ИРФ» в гомеостазе кожи изучалась во множестве различных исследований, начиная от клинических наблюдений и заканчивая анализом животных моделей и исследованиями на молекулярном уровне. Исследования фокусируются в основном на том, каким образом система «ГР–ИРФ» может 281 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения влиять на процессы роста и дифференцировки клеток кожи как в нормальных, так и в патологических условиях (например, при заживлении ран). Имеется ряд клинических наблюдений, доказывающих, что избыток либо отсутствие системного ГР коррелирует с фенотипическими изменениями кожи [27]. Иммуногистохимический анализ кожи животных и людей (взрослых и новорожденных) показал, что положительное окрашивание рецепторов и связывающего белка ГР наблюдается во всех слоях эпидермиса (базальном, шиповатом и зернистом), эпидермальных слоях придатков кожи, включая потовые железы, секреторные протоки и волосяные фолликулы [28, 29], и в различных дермальных структурах, включая фибробласты, дермальные сосочки волосяных фолликулов, Шванновские клетки периферических нервных волокон, клетки скелетной мускулатуры, адипоциты, гладкомышечные волокна и эндотелий сосудов [30]. Это свидетельствует о том, что кожа является прямой мишенью для ГР. Хотя нет данных о том, что ГР и ГР-подобные пептиды синтезируются в коже, ИРФ-1 синтезируется дермальными фибробластами, меланоцитами и, возможно, кератиноцитами зернистого слоя эпидермиса [31, 32]. Кроме того, фибробласты являются также источником ИРФ-2 и ИРФСБ-3 [33, 34]. Культуры фетальных и постнатальных человеческих дермальных фибробластов продуцируют ИРФ-1 и ИРФ-2 под влиянием множества факторов, включая ГР [33, 35], а также экспрессируют гены их рецепторов [36–38]. Роль ГР в процессах роста и развития кожи подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями за пациентами с избыточной секрецией ГР (акромегалией), кожа которых становится утолщенной, шероховатой и жирной. Кроме того, для этого заболевания характерно появление большого количества папилломатозных разрастаний и черного акантоза (acanthosis nigricans) [39]. Нормализация уровня ГР у больных акромегалией приводит к уменьшению толщины кожи, что свидетельствует об обратимости эффектов ГР на кожу [40]. Напротив, кожа пациентов с синдромом Ларона (отсутствие или нарушение активности рецепторов к ГР) характеризуется уменьшенной толщиной, сниженной эластичностью кожи [41–44]. Крысы линии Mini, у которых экспрессия генов ГР отсутствует, отличаются от нормальных особей сниженным содержанием коллагена в дерме, уменьшенными размерами сальных желез и недоразвитием подкожно-жировой клетчатки [45]. ИРФ-1 участвует в регуляции синтеза липидов в себоцитах. Поэтому следствием снижения его уровня при старении и при выраженном дефиците ГР является уменьшение продукции поверхностных липидов кожи [46]. По-видимому, воздействие ГР и/или ИРФ-1 на работу сальных желез обладает стимулирующим эффектом. Например, лечение рекомбинантным ГР 16 женщин с тяжелым дефицитом ГР вследствие синдрома Шихана в течение 6 месяцев привело к достоверному увеличению салоотделения на лбу, но не вызвало значимых изменений этого параметра на предплечье [47]. Клинические проявления действия ГР на кожу были установлены после появления фармакологических препаратов ГР. Известно, что гипопитуитаризм характеризуется бледной, тонкой, сухой кожей и пониженным салоотделением [47, 48]. На фоне лечения такими препаратами у пациентов с дефицитом ГР или низким сывороточным уровнем ИРФ-1 отмечалось увеличение толщины и плотности кожи (за счет дермального компонента) [44, 49, 50]. Наблюдаемое влияние ГР на толщину кожи и в некоторых случаях на ее механическую прочность связано в первую очередь с увеличением содержания коллагена в дерме, а не с воздействием на эпидермис [51–53]. Синтез фибробластами компонентов внеклеточного матрикса регулируется ИРФ-1, который стимулирует синтез коллагена и угнетает синтез коллагеназы [54–56]. Однако в одном недавнем исследовании было установлено, что у пациентов с дефицитом ГР эпидермис тонкий, а лечение препаратами ГР не может его полностью восстановить [41]. Влияние рецепторов ГР в эпидермисе на активность клеток, включая специфическую метаболическую активность, еще не изучено. Не исключено, что оно проявляется лишь в стрессовых условиях (например, при инфекции). Механизмы действия ГР на эпидермис не изучены, при этом нельзя исключить и возможность ИРФ-опосредованного действия. В экспериментах на мышах с подсаженным лоскутом человеческой кожи лечение ГР приводило к повышению толщины эпидермиса и усилению его пролиферативной активности [57]. Внутрикожное введение анти-ИРФ-1 сыворотки блокировало пролиферативный ответ, что подтверждает возможную роль ИРФ-1 как медиатора действия ГР на эпидермис. Многие исследователи считают, что экспрессия рецепторов ИРФ-1 в эпидермисе в целом коррелирует с пролиферацией кератиноцитов и обнаруживается во всех слоях эпидермиса [32]. Данные о клеточных источниках ИРФ противоречивы. Вероятнее всего, основным источником ИРФ-1 являются клетки дермы. Такой вывод согласуется с общим наблюдением, что ИРФ обычно синтезируются в клетках мезенхимального происхождения [58]. Паракринное действие на эпидермис может также происходить от меланоцитов, которые синтезируют ИРФ-1 [31]. Однако клетки линии HaCaT способны продуцировать мРНК и белок ИРФ-2 [59], а человеческие кератиноциты в первичной культуре – ИРФ-1 [60]. Есть основания полагать, что кератиноциты продуцируют ИРФ в специфических условиях, включая рост плода и заживление ран [61, 62]. 282 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Роль системы ГР в росте и функционировании меланоцитов не до конца ясна, отчасти вследствие относительной малочисленности меланоцитов в нормальном эпидермисе (отношение меланоцитов к кератиноцитам составляет 1:36). Тем не менее, в культуре человеческих меланоцитов экспрессируется мРНК рецепторов ГР, ИРФ-1, рецепторов ИРФ-1, ИРФСБ-4 [31, 63, 64], а значит, эти клетки должны быть чувствительны к сигналам ГР и ИРФ. Большинство публикаций содержат косвенные данные о роли ГР в биологии меланоцитов, в частности при их повреждении. Имеются также данные, что ГР может стимулировать пролиферацию человеческих меланоцитов только в присутствии основного фактора роста фибробластов или ИРФ-1 [63]. 3 ПРИМЕНЕНИЕ ГОРМОНА РОСТА КАК СРЕДСТВА АНТИВОЗРАСТНОЙ ТЕРАПИИ Схожесть клинических проявлений дефицита ГР у взрослых и в период физиологического старения, открытие снижения активности системы «ГР–ИРФ-1» с возрастом, а также очевидные успехи коррекции метаболических нарушений на фоне заместительной терапии рекомбинантным ГР (р-ГР) у больных с дефицитом ГР побуждают к попыткам применения ГР в качестве средства антивозрастной терапии. Пионерами подобного подхода были Rudman и соавт. (1990), которые представили первые результаты лечения р-ГР (30 мкг/кг трижды в неделю, в течение 6 месяцев) у пожилых пациентов. Они показали, что ГР способен повернуть вспять некоторые процессы, характерные для старения организма, например, улучшить состав тела: уменьшить массу тела (при ожирении) либо увеличить ее (при недостаточном весе), увеличить минеральную плотность кости [49]. С этого времени в различных специализированных периодических изданиях время от времени появляются все новые и новые публикации, посвященные вопросам использования ГР у пожилых людей [65, 66]. Имеются сообщения о положительном влиянии такого лечения на другие важные системы организма: мышечную, центральную нервную и сердечнососудистую. Результаты этих исследований неоднозначны и требуют тщательного анализа и дальнейших исследований. А. Влияние ГР на минеральную плотность костной ткани пожилых больных После 60 лет начинается постепенное снижение минеральной массы кости. В возрасте около 70 лет костная масса обычно на треть ниже, чем в молодости (18–25 лет). Снижение минеральной массы кости сопровождается заметным увеличением частоты переломов Перспективы медицины антистарения и потому имеет большое клиническое значение. Предполагают, что снижение минеральной массы кости с возрастом частично является результатом возрастного снижения секреции ГР. Более того, показано, что у пожилых женщин уровни ИФР-1 в циркуляции [67] и интегрированная дневная секреция ГР коррелируют с минеральной плотностью костной ткани. Наиболее доступными средствами для лечения остеопороза являются препараты, обладающие антирезорбтивным эффектом, но они обычно не восстанавливают костную массу до нормы. Получение биосинтетического ГР поставило вопрос о возможности его применения при остеопорозе как анаболического средства. В эксперименте было показано, что ИРФ-1 повышает костную плотность у овариоэктомированных крыс [68], является медиатором некоторых анаболических эффектов паратиреоидного гормона [69]. Лечение с помощью ИРФ-1 пациентов, страдающих остеопорозом, приводило к повышению показателей остеосинтеза и ускорению метаболизма в костной ткани [70, 71]. Несколько исследований были направлены на определение практической значимости терапии ГР у пожилых пациентов с сенильным остеопорозом. В результате получены интересные данные о влиянии ГР на перестройку костной ткани у пожилых больных, однако четкого обоснования для клинического применения ГР у пожилых больных еще не сделано. В ряде работ было показано, что терапия р-ГР повышает уровни маркеров формирования кости в крови и маркеров резорбции кости в моче у пожилых людей. Эти результаты говорят об ускорении обменных процессов в костной ткани при терапии р-ГР [72, 73]. Первый обнадеживающий результат был получен Rudman и соавт. (1990), которые вводили р-ГР 12 мужчинам в возрасте 61–81 года в течение 6 месяцев трижды в неделю в дозе 0,09 Ед/кг/день (0,03 мг/ кг/день) и обнаружили, что минеральная плотность поясничного отдела позвоночника увеличилась при этом на 1,6% [49]. Упомянутое выше исследование Holloway и соавт. (1994) показало также, что р-ГР оказывает положительный эффект на минеральную плотность костной ткани у пожилых женщин [73]. Б. Влияние гормона роста на мышечную систему и состав тела пожилых людей В норме старение сопровождается заметными изменениями состава тела, диаметра и функции скелетных мышц, энергетического обмена. Эти изменения включают увеличение общей и висцеральной массы жира, снижение тощей массы тела (в основном из-за снижения массы скелетных мышц), мышечной силы и мощности, а также скорости метаболизма в состоянии покоя [74, 75]. В настоящее время причина уменьшения массы и силы скелетных мышц в процессе нор- 283 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения мального старения изучена не в полной мере. Один из механизмов, который, возможно, усугубляет эти изменения, – возрастное снижение активности системы «ГР–ИРФ-1» [76]. На сегодняшний день хорошо известно, что органический дефицит ГР сопровождается снижением синтеза белка и безжировой массы тела при увеличении содержания жира [77, 78]. Существует также достоверная, зависимая от возраста обратная корреляция между содержанием жира и базальным уровнем секреции ГР [79]. Несмотря на отсутствие бесспорных свидетельств в пользу причинноследственной связи между возрастным дефицитом ГР и ИРФ-1 и изменениями физических характеристик, данные о патологических изменениях в составе тела при органическом дефиците ГР поразительно схожи с теми, которые характерны для нормального старения, и могут исчезать у больных с дефицитом ГР благодаря заместительной терапии ГР [80, 81]. На базе этих фактов появилось обоснование для назначения рекомбинантного человеческого ГР пожилым здоровым людям для увеличения мышечной массы и силы. Первое исследование заместительной терапии гормоном роста, проведенное на грызунах, показало, что ГР повышает скорость синтеза тканевых белков у пожилых животных до уровня, характерного для молодых особей. Начиная с результатов работы Rudman [49], целый ряд авторов, применявших ГР у пожилых пациентов, отмечали увеличение уровня ИФР-I, повышение тощей массы тела, мышечной массы и силы, уменьшение жировой массы [73, 82–84]. У женщин в постменопаузальном периоде с абдоминальным типом ожирения 12-месячное лечение ГР привело к значимому уменьшению массы висцерального жира [85]. Подобный эффект у мужчин потенцируется одновременным c ГР назначением тестостерона [86]. Результаты проведенного в 2009 году метаанализа эффектов использования ГР в лечении ожирения показали, что применение ГР приводило к достоверному снижению массы висцерального жира и увеличению тощей массы тела, но без индукции потери веса [87]. Однако другие исследования человека продемонстрировали, что физическая нагрузка и полноценный сон могут улучшать функцию мышц человека в той же степени, что и лечение р-ГР при гораздо меньших финансовых затратах [88]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что у здоровых пожилых людей с низким уровнем гормона роста, атрофией и слабостью мышц лечение р-ГР приводит к увеличению безжировой массы тела, мышечной силы и ускоряет синтез белка только вместе с физической нагрузкой [89–91], причем этот эффект не был сильнее, чем среди пожилых лиц, систематически получающих физическую нагрузку и плацебо [92]. Это дает основание предполагать, что терапия ГР у здоровых пожилых людей не способна компенсировать возрастное снижение мышечной силы. В. Действие ГР-терапии на состояние сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов 284 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Через 100 лет после того, как Huchard в 1895 году впервые описал поражение сердца при акромегалии, накопились убедительные клинические данные в пользу важнейшей роли системы «ГР–ИРФ-1» в физиологии сердца и сосудов, регуляции липидного состава крови. Недавнее исследование на крысах с экспериментальным инфарктом миокарда выявило, что непрерывное воздействие ГР в течение 2 недель увеличивает сократительный резерв сердца [93]. К настоящему времени можно считать уже практически доказанным, что активация системы «ГР–ИРФ-1» связана с положительным инотропным эффектом (то есть увеличением сократимости миокарда). Основополагающее исследование Timsit и соавт. впервые дало основание предполагать, что ГР позволяет мышце улучшить свою сократительную способность и одновременно сэкономить энергию – уникальное проявление адаптации миокарда [94]. Схожий способ улучшения функции без возрастания энергетических затрат также наблюдался при воздействии ИРФ-1 на изолированное сердце [95]. Один из самых неизменных и существенных биологических эффектов ГР-расширение периферических сосудов. Как полагали, это явление опосредовано ИРФ-1, для которого существует множество мест связывания на эндотелиальных клетках. ИРФ-1 прямо стимулирует высвобождение окиси азота (NO) в эндотелиальных клетках человека в условиях культивирования [96]. В свою очередь NO является известным паракринным медиатором вазодилатации, ингибитором агрегации тромбоцитов, адгезии лейкоцитов и роста гладкомышечных клеток. Многолетний дефицит ГР у взрослых больных практически всегда сопровождается нарушением функции левого желудочка, что постепенно приводит к заболеваниям сердца и снижению продолжительности жизни [97, 98]. Это связано как с метаболическими изменениями (гиперлипидемией, увеличением количества жировой ткани в организме, преждевременным атеросклерозом), так и с первичным нарушением работы сердца. Как видно из описанного выше, все указанные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в условиях дефицита ГР имеют те же признаки, что и старение этой жизненно важной системы организма. Ряд исследователей рассматривает низкий уровень ИРФ-1 у пожилых лиц как независимый фактор риска развития сердечнососудистых заболеваний (инфаркта, атеросклероза, ишемической болезни сердца) [99] и предлагает использовать ГР как новую терапевтическую стратегию для борьбы с этими заболеваниями [100, 101]. Метаанализ результатов использования ГР в лечении ожирения продемонстрировал благоприятное влияние такой терапии на липидный профиль больных [87]. Однако, поскольку в большинстве исследований использовались сверхфизиологические дозы р-ГР, а сроки лечения были невелики, вопрос о долгосрочном влиянии, включая сердечнососудистую заболеваемость и смертность, остается открытым. Исследования влияния лечения ГР у пожилых пациентов показали его благотворное действие на уровень холестерина в крови и уровень диастолического артериального давления [102, 85]. С другой стороны, Rudman и соавт. (1990) в качестве побочного эффекта терапии ГР отмечали артериальную гипертензию [49]. Г. Действие ГР-терапии на центральную нервную систему (ЦНС) И ГР, и ИРФ-1 влияют на познавательные и биохимические процессы зрелого мозга. Часть эффектов ГР опосредована действием циркулирующего ИРФ-1, другие обусловлены влиянием локально продуцируемого ИРФ-1 внутри головного мозга. Функциональная роль ГР и ИРФ-1 в зрелом мозге должна рассматриваться с учетом их воздействия на нейротрансмиттеры, метаболизм глюкозы, церебральный кровоток, межсинаптические взаимодействия, дендритное ветвление, а также познавательную способность, переносимость физических и психических нагрузок, депрессию, память и процессы старения. ГР и ИРФ-1 оказывают значительное действие на функции ЦНС, а изменения в системе «ГР–ИРФ-1» сопровождаются нарушениями сна и когнитивных процессов [103–108]. Поэтому можно предположить, что восстановление уровня ГР и/или ИРФ-1 у пожилых людей может благотворно воздействовать на работу ЦНС, часто страдающей при старении. Недавно было обнаружено, что экзогенный ГР повышает качество жизни и улучшает мозговые функции посредством воздействия на эндогенную опиоидную систему [109]. Известно, что после физической нагрузки отмечается повышение иммунореактивного β-эндорфина в плазме крови, а результаты нескольких исследований подтвердили его роль в возникновении эмоционального подъема после таких нагрузок [110]. Так как на фоне лечения ГР происходит увеличение концентрации β-эндорфинов в спинномозговой жидкости, возможно, именно это объясняет повышение толерантности к физическим нагрузкам. Имеется достаточно много свидетельств того, что заместительная терапия р-ГР оказывает благотворное влияние на психические функции у пациентов с дефицитом ГР. У них улучшается настроение, появляются положительные эмоции, повышается качество жизни и снижается социальная изоляция [111–113]. Перспективы медицины антистарения Отчасти это может объясняться нормализацией состава тела и повышением способности к физическим нагрузкам. Однако возможно, что ГР обладает прямым нейроэндокринным действием на ЦНС [114, 115]. Д. Влияние ГР-терапии на состояние кожи у пожилых пациентов Более противоречивые данные получены при попытках использовать ГР как антивозрастную терапию для омоложения кожи. Подобно состоянию дефицита ГР у взрослых, старение кожи также сопровождается ее истончением, потерей коллагена, пониженной салопродукцией. Логично предположить, что лечение ГР может не только приводить к «омоложению» сердечно-сосудистой, мышечной, костной и других систем, но и повернуть вспять биологические часы, отсчитывающие возраст кожи. Некоторые авторы – большие энтузиасты назначения ГР для продления молодости – указывают следующие внешние клинические признаки дефицита ГР со стороны кожи и ее придатков: тонкие волосы, отвислые щеки и веки, истончение губ, атрофичная, обезвоженная, тонкая кожа [116]. Однако стоит заметить, что эти признаки крайне неспецифичны и в той или иной мере характерны для кожи любого пожилого человека. Изучение действия ГР на состояние эпидермиса старых крыс показало, что такое лечение приводило к видимому его «омоложению» за счет снижения оксидативного стресса и уменьшения апоптоза кератиноцитов [117]. Однако в этом случае неясно, действует ли ГР на эпидермис непосредственно или, что более вероятно, через систему ИРФ. В работе испанских исследователей было показано благоприятное воздействие лечения ГР и мелатонином на состояние кожи старых крыс, которое проявлялось в увеличении количества фибробластов в дерме и утолщении кожи [118]. Возрастное влияние на биологические функции фибробластов in vivo и in vitro могут отчасти быть связаны с изменениями их чувствительности к ИРФ. Хотя уровень экспрессии рецепторов ИРФ-1 практически одинаков, только молодые (но не старые) человеческие фибробласты проявляют пролиферативную активность в ответ на стимуляцию ИРФ-1 in vitro [119]. В старых дермальных фибробластах снижена экспрессия мРНК ИРФ-1, что косвенно свидетельствует о том, что их аутокринная регуляция с помощью ИРФ-1 нарушена [120]. Зрелые фибробласты, взятые у пациентов с синдромом Вернера (один из синдромов преждевременного старения), и старые фибробласты экспрессируют повышенные уровни ИРФСБ-3 по сравнению с фетальными и молодыми фибробластами [121–124]. Более того, повышенная экспрессия ИРФСБ-3 в старых фибробластах in vitro значимо угнетает ИРФ-1 стимулированный синтез ДНК, что может представлять собой иной механизм нарушения 285 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения парактринного действия ИРФ-1 in vivo [124]. Эти данные могут свидетельствовать о том, что использование ГР в качестве средства антивозрастной терапии может не дать ожидаемого омолаживающего эффекта на внешний вид и функциональные свойства кожи. 4 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РИСКИ ГР-ТЕРАПИИ У ПОЖИЛЫХ Несмотря на некоторые позитивные наблюдения, длительная заместительная терапия ГР у здоровых пожилых людей со сниженным уровнем ИРФ-1 может приводить к задержке жидкости, синдрому запястного канала (карпальному туннельному синдрому), сниженной толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, гинекомастии и артериальной гипертензии (см. таблицу). Применение ГР у пожилых может быть чревато развитием остеоартрита [125]. Кроме того, известно, что пожилые люди более чувствительны к побочным эффектам ГР [126]. Не только дефицит, но и избыток ГР приводит к различным патологическим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. У больных с акромегалией отмечаются повышенная частота артериальной гипертонии, кардиомегалии и кардиомиопатии, а также острая сердечно-сосудистая патология и острые нарушения мозгового кровообращения [127]. Кроме того, выявлено митогенное действие ГР и ИРФ-1. У больных с акромегалией повышен риск злокачественных опухолей, из которых чаще всего встречаются колоректальный рак [128], рак щитовидной и молочной желез [129]. В публикациях последних лет активно обсуждаются роль избытка ГР в патогенезе рака предстательной железы у больных акромегалией и повышенная частота встречаемости данного заболевания у таких пациентов [130]. Более того, Chan и соавт. доказали, что в когорте здоровых мужчин в возрасте от 40 до 82 лет, уровень ИРФ-1 которых находился в верхних пределах нормы, относительный риск развития рака простаты в 4,3 раза выше, чем среди тех, у кого ИРФ-1 был на нижних пределах нормы, а у лиц старше 60 лет этот показатель еще выше – 7,9 [131]. Подобные результаты были получены при исследовании корреляции уровня ИРФ-1 и риска колоректального рака у мужчин 40–84 лет [132]. Частота возникновения побочных эффектов диктует необходимость в тщательном наблюдении и, вероятно, зависит от дозы гормона роста, динамики уровня ИРФ-1 в процессе лечения и его длительности. Более того, следует изучить безопасность длительной заместительной терапии ГР у пожилых людей, не страдающих патологией гипофиза. Это особенно важно в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также развития и прогрессирования опухолей. Недавние исследования показали, что высокие, но в пределах нормальных показатели ИРФ-1 ассоциируются с увеличением риска различных неопластических процессов [133]. Таблица. Основные клинические исследования по использованию р-ГР у здоровых пожилых людей Исследование Суточная доза ГР (мг/кг) Длительность лечения (мес.) Положительные эффекты Побочные эффекты Rudman D, 1990 [49] 12,9 6 Увеличение ТМТ*. Повышение МПК** Артериальная гипертензия. Гипергликемия Holloway L, 1994 [73] 43 6 Снижение жировой массы. Увеличение ТМТ Отеки. Карпальный туннельный синдром Papadakis MA, 1996 [84] 12,9 6 Снижение жировой массы. Увеличение ТМТ Отеки. Артралгии Johannsson G, 1997 [102] 9,5 9 Снижение жировой массы. Повышение чувствительности к инсулину. Снижение уровня холестерина Отеки. Карпальный туннельный синдром. Артралгии Lange KH, 2002 [83] 12,9 (±физическая нагрузка) 3 Снижение жировой массы. Увеличение ТМТ Отеки. Карпальный туннельный синдром Franco C, 2005 [85] 7,8 12 Снижение жировой массы. Повышение чувствительности к инсулину. Снижение уровня холестерина Отеки. Гипергликемия ТМТ – тощая масса тела (то есть за вычетом жировой ткани, мышцы + кости); МПК – минеральная плотность кости (по данным денситометрии) 286 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 5 ВОЗМОЖНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ СИСТЕМЫ «ГР–ИРФ» В КАНЦЕРОГЕНЕЗЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫХ КЛЕТОК И РАЗВИТИИ МЕЛАНОМЫ Предположение о том, что система ИРФ может играть некоторую роль в патофизиологии опухолевого клеточного роста, основывается на характеристике состояния этой системы при меланоцитарных нарушениях, особенно при меланоме. К настоящему моменту накоплено немало данных о том, что изменения экспрессии компонентов системы ИРФ могут быть вовлечены в эволюцию и/или развитие меланомы. Недавние исследования показали повышение уровня белка рецепторов ИРФ-1 при прогрессии от доброкачественного невуса до метастатической меланомы, которое коррелировало со скоростью клеточной пролиферации [134]. Свидетельством того, что ГР может напрямую влиять на развитие меланоцитарных нарушений, включая меланому, является иммуногистохимическая картина локализации рецепторов и связывающих белков к ГР [30]. В цитоплазме и ядре доброкачественных клеток меланоцитарных невусов обнаруживается низкий уровень содержания рецепторов и ГР-связывающих белков. Напротив, в клетках злокачественной меланомы – высокий, с повышенной концентрацией в цитоплазме по отношению к ядру. Fleming и соавт. [135] показали, что с прогрессией меланоцитарных нарушений (классификация по шкале Кларка) происходит увеличение экспрессии мРНК ИРФ-1. В частности, наиболее высокий уровень мРНК ИРФ-1 наблюдался при диспластическом невусе и первичной меланоме. С другой стороны, прогрессирующая метастизирующая меланома характеризовалась минимальными уровнями мРНК ИРФ-1, сравнимыми с наблюдаемыми при обычных невусах. Bourguignon и соавт. [136, 137] опубликовали результаты нескольких исследований, свидетельствовавших о том, что лечение ГР многочисленных пациентов (детей), включая пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера и гипопитуитаризмом, сопровождалось повышением количества и скорости роста меланоцитарных невусов. Данные других исследовательских групп опровергают эти заключения. В ГУ ЭНЦ РАМН (Москва) в ходе изучения системных и метаболических эффектов гормона роста было обследовано и пролечено 539 детей с дефицитом ГР различной этиологии. Появление множественных мелких пигментных невусов на коже на фоне ежедневного введения препаратов ГР встречалось только у 5 больных [138]. Зарубежные авторы также сообщают, что лечение ГР детей не приводило к увеличению количества или размеров меланоцитарных невусов [139, 140]. В поддержку данного вывода свидетельствует и тот факт, что у больных акромегалией Перспективы медицины антистарения не наблюдается повышение частоты меланоцитарных нарушений. Однако в недавнем сообщении описывается наличие доброкачественного пигментного невуса и злокачественной меланомы глаз у двух пациентов с акромегалией [141]. Таким образом, сведения о связи системы ГР с ростом и развитием меланоцитарных заболеваний кожи пока отрывочны, а функциональная роль ГР в их этиологии и патогенезе требует дальнейшего изучения. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что дисплазия кератиноцитов (как доброкачественная, так и злокачественная) включает изменения в системе ИРФ. Мышиные модели, в которых экспрессия ИРФ была специфично усилена в кератиноцитах, подтвердили роль системы ИРФ в эпидермальной гиперплазии [142–144]. Прицельная избыточная экспрессия ИРФ-1 или ИРФ-2 в супрабазальных или в базальных слоях приводила к гиперплазии и гиперкератинизации эпидермиса. Каждая трансгенная животная модель характеризовалась утолщением дермы и гиподермы, что свидетельствует о наличии перекрестного взаимодействия между эпителиальными и мезенхимальными клетками. Изучение корреляции между сигналами от рецепторов ИРФ-1 и развитием эпидермальных опухолей проводят на мышиных моделях многостадийного канцерогенеза. У мышей с избыточной экспрессией ИРФ-1 в базальном (HK5/IGF-I) или надбазальном (HK1/IGF-I) слое наблюдается увеличение частоты индуцированных и спонтанных опухолей [142, 144, 145]. В эпидермальных опухолях (плоскоклеточный рак) обнаруживаются повышенные уровни мРНК ИРФ-1, а при некоторых папилломах и плоскоклеточном раке кожи наблюдается активация мРНК рецепторов ИРФ-1. Эти начальные исследования свидетельствуют, что нарушения в системе ИРФ могут сопутствовать эпидермальным опухолям, но не обязательно быть причиной их возникновения [146]. 6 ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ. ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ? Данный обзор, несмотря на его краткость, тем не менее в полной мере отражает то огромное количество противоречий и неясностей, которые возникают при рассмотрении возможности применения препаратов р-ГР у пожилых пациентов без явного дефицита ГР. Очевидные факты о положительном воздействии такого лечения на состав тела, состояние сердечно-сосудистой и костной систем делают перспективы использования ГР в качестве антивозрастного средства (совместно с заместительной терапией другими гормонами) весьма привлекательными и уже сейчас имеют своих сторонников [147, 148]. 287 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения Однако высокая частота побочных эффектов, отсутствие данных по безопасности долгосрочного введения ГР пожилым людям, особенно в плане сердечно-сосудистого и онкологического рисков, заставляют большинство исследователей относиться к такому лечению крайне настороженно [66, 89, 149]. Кроме того, исследования на животных показали, что введение ГР, несмотря на все положительные эффекты, не увеличивает продолжительность жизни, а что касается людей, то таких данных вообще нет [150]. Наконец, есть и некий философский аспект: а будет ли «нормальным» для 80-летнего человека уровень ГР и ИРФ-1, характерный для 20-летнего? Нет ли в физиологичном снижении уровня ГР по мере старения некоего заложенного природой защитного механизма, например, от онкологических заболеваний? Пока ответа на эти вопросы у нас нет… Мы можем лишь констатировать, что клиническая эффективность применения ГР у пожилых людей невелика, а частота побочных эффектов и финансовые затраты, обусловленные длительным лечением р-ГР, высоки. Поэтому заместительную терапию у здоровых пожилых людей со снижающейся секрецией ГР на сегодняшний день оправданной считать нельзя. Не отработаны ни схемы такой терапии, ни длительность, ни протокол наблюдения за пациентами. Кроме того, известно, что пожилые люди более чувствительны к побочным эффектам ГР. Поэтому использование препаратов рекомбинантного ГР в антивозрастной терапии остается пока дискуссионным вопросом, требующим глубокого и разностороннего изучения с учетом всех ожидаемых рисков и пользы [149, 151]. Возможно, разумнее поощрять пожилых людей сохранять массу и силу мышц путем правильного питания и физической нагрузки. До тех пор, пока новые исследования не докажут эффективность и безопасность лечения ГР пожилых людей, не страдающих патологией гипофиза, лучше ограничивать использование р-ГР и назначать их лишь больным с доказанным дефицитом этого гормона. ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 288 Daughaday WH, Salmon Jr WD. The origins and development of the somatomedin hypothesis. In: Rosenfeld RG, Roberts Jr CT, eds. The IGF system: molecular biology, physiology and clinical applications. 17th ed. Totowa, NJ: Humana Press. 1999;1 18 p. Zadik Z, Chalew SA, McCarter RJ Jr, Meistas M, et al. The influence of age on the 24-hour integrated concentration of growth hormone in normal individuals. J Clin Endocrinol Metab, 1985;60:513–516. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Регуляция синтеза и секреции гормона роста ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. человека. В кн.: Соматотропная недостаточность, М.: ИндексПринт, 1998;312 с.:6–21. Plotsky PM, Vale W. Patterns of GRF and somatostatin secretion into the hypophysical-portal circulation of the rat. Science, 1985;230:461–463. Devesa J, Lima L, Lois N, et al. Reason for the variability in growth hormone (GH) responses to GHRH challenge: the endogenous hypotalamicsomatotroph rhythm (HRS). Cl. Endocrinol, 1989;30:367–377. Martha PM, Rogol AD, Veldhuis JD, Kerrigan JR, Goodman DW, Blizzard RM. Alterations in the pulsatile properties of circulating growth hormone concentrations during puberty in boys. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1989;69:563–570. Ho KY, Weissberger AJ. Secretory patterns of growth hormone according tosex and age. Horm. Res, 1990;33:7–11. Bertherat J, Bluet-Pajot MT, Epelbaum J. Neuroendocrine regulation of growth hormone. Eur. J. Endocrinology, 1995;132:12–24. Dieques C, Page MD, Scanlon MF. Growth hormone neuroregulation and its alterations in disease states. Review. Cl. Endocrinol, 1988;28:109–143. Gluckman PD, Douglas RG, Ambler GR. The Endocrine Role of Insulin-Like Growth Factor-1. Acta Paediatr. Scand. [ Suppl.], 1991;372:97–105. Daughaday WH. Somatomedin: proposed designation for sulphation factor. Nature, 1972;235:107. D'Ercole AJ, Stiles AD, Underwood LE. Tissue concentration of somatomedin C: Further evidence for multiple sites of synthesis and paracrine or autocrine mechanism of action. Proc. Natl. Acad. Sci., 1984;81:935–939. Chatelain P, Navilla D, Avallet O. Paracrine and autocrine regulation of Insuline-Like Growth Factor-1. Acta Paediatr. Scand. (Suppl.), 1991;372:92–95. D'Ercole AJ. Expression of insulin-like growth factor-1 in transgenic mice. Ann NY Acad Sci, 1993;692:149–160. Berelowitz M, Szabo M, Frohman LA. Somatomedin C mediates GH negative feed back by effects on both the hypothalamus and pituitary. Science, 1981;212:1279–1281. Melmed S, Yamashita S. Insulin-like growth factor-1 action on hypothireoid rat pituitary cells: suppression of triiodothyronine-induced growth hormone secretion and messenger ribonucleic acid levels. J. Endoocrinol, 1986;118:1483–1490. Ho KY, Evans WS, Blizzard RM, et al. Effects of sex and age on the 24-hour profile of growth hormone secretion in man: importance of endogenous estradiol concentrations. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1987;64:51–58. 2010(2) 161–336 18. Петеркова В.А. Новое в диагностике и лечении СТГ-дефицита. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии ( Материалы республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации), Смоленск, 1999;109–111. 19. Clemmous DR, Van Wyk JJ. Somatomedin-C in blood. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1984;13:113–143. 20. Phillips LS, Vassilopoulou-Sellin R. Somatomedins (first of two parts). N Engl J Med, 1980;302:371–380. 21. Baxter RC, Hizuka N, Takano K, Holman SR, Asakawa K. Responses of insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) and the IGFBP-3 complex to administration of insulin-like growth factor-I. Acta Endocrinol (Copenh). 1993;128:101–108. 22. Shimasaki S, Gao L, Shimonaka M, Ling N. Isolation and molecular cloning of insulin-like growth factor- binding protein-6. Mol Endocrinol, 1991;5:938–948. 23. Bar RS, Boes M, Dake BL, Sandra A, Bayne M, Cascieri M, Booth BA. Tissue localization of perfused endothelial cell IGF binding protein is markedly altered by association with IGF-I. Endocrinology, 1990;127:3243–3245. 24. Holly JM, Wass JA. Insulin-like growth factors; autocrine, paracrine or endocrine? New perspectives of the somatomedin hypothesis in the light of recent developments. J Endocrinol, 1989;122:611–618. 25. Ghigo E, Aimaretti G, Corneli G. Diagnosis of adult GH deficiency. Growth Horm IGF Res, 2008;18:1–16. 26. Luna AM, Wilson DM, Wibbelsman CJ, et al. Somatomedins in adolescenceee: a cross-sectional study of the effect of puberty on plasma insulinlike growth factor I and II levels. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1983;132:704–712. 27. Nabarro JD. Acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf), 1987;26:481–512. 28. Oakes SR, Haynes KM, Waters MJ, Herington AC, et al. Demonstration and localization of growth hormone receptor in human skin and skin fibroblasts. J Clin Endocrinol Metab, 1992;75:1368–1373. 29. Lobie PE, Breipohl W, Lincoln DT, Garcia-Aragon J, et al. Localization of the growth hormone receptor/binding protein in skin. J Endocrinol, 1990;126:467–471. 30. Lincoln DT, Sinowatz F, Temmim-Baker L, Baker HI, et al. Growth hormone receptor expression in the nucleus and cytoplasm of normal and neoplastic cells. Histochem Cell Biol, 1998;109:141–159. 31. Tavakkol A, Elder JT, Griffiths CE, Cooper KD, et al. Expression of growth hormone receptor, insulinlike growth factor 1 (IGF-1) and IGF-1 receptor mRNA and proteins in human skin. J Invest Dermatol, 1992;99:343–349. 32. Rudman SM, Philpott MP, Thomas GA, Kealey T. The role of IGF-I in human skin and its appendages: Перспективы медицины антистарения 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. morphogen as well as mitogen? J Invest Dermatol, 1997;109:770–777. Barreca A, Larizza D, Damonte G, Arvigo M, et al. Insulin-like growth factors (IGF-I and IGF-II) and IGF-binding protein-3 production by fibroblasts of patients with Turner’s syndrome in culture. J Clin Endocrinol Metab, 1997;82:1041–1046. Lemmey AB, Glassford J, Flick-Smith HC, Holly JM, Pell JM. Differential regulation of tissue insulin-like growth factor-binding protein (IGFBP)-3, IGF-I and IGF type 1 receptor mRNA levels, and serum IGF-I and IGFBP concentrations by growth hormone and IGF-I. J Endocrinol, 1997;154:319–328. Tavakkol A, Varani J, Elder JT, Zouboulis CC. Maintenance of human skin in organ culture: role for insulin-like growth factor-1 receptor and epidermal growth factor receptor. Arch Dermatol Res, 1999;291:643–651. Nissley SP, Rechler MM. Somatomedin/insulinlike growth factor tissue receptors. Clin Endocrinol Metab, 1984;13:43–67. Thorsson AV, Hintz RL, Enberg G, Hall K. Characterization of insulin-like growth factor II binding to human fibroblast monolayer cultures. J Clin Endocrinol Metab, 1985;60:387–391. Conover CA, Hintz RL, Rosenfeld RG. Impaired synergism between somatomedin C/insulin-like growth factor I and dexamethasone in the growth of fibroblasts from a patient with insulin resistance. Pediatric Res, 1987;22:188–191. Ben-Shlomo A, Melmed S. Skin manifestations in acromegaly. Clin Dermatol, 2006;24:256–259. Thorner MO, Vance ML, Horvath E, Kovacs K. The anterior pituitary. In: Wilson JD, Fodter DW, Eds. Textbook of endocrinology, Philadelphia: W. B. Saunders, 1992;234 р. Lange M, Thulesen J, Feldt-Rasmussen U, Skakkebaek NE, et al. Skin morphological changes in growth hormone deficiency and acromegaly. Eur J Endocrinol, 2001;145:147–153. Rosenfeld RG, Rosenbloom AL, Guevara-Aguirre J. Growth hormone (GH) insensitivity due to primary GH receptor deficiency. Endocr Rev, 1994;15:369–390. Carroll PV, Christ ER, Bengtsson BA, Carlsson L, et al. Growth hormone deficiency in adulthood and the effects of growth hormone replacement: a review. Growth Hormone Research Society Scientific Committee. J Clin Endocrinol Metab, 1998;83:382–395. Conte F, Diridollou S, Jouret B, Turlier V, Charveron M, Gall Y, Rochiccioli P, Bieth E, Tauber M. Evaluation of cutaneous modifications in seventyseven growth hormone-deficient children. Horm Res, 2000;54:92–97. 289 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения 45. Ikawa A, Ishii Y, Suzuki K, Yasoshima A, et al. Agerelated changes in the dorsal skin histology in Mini and Wistar rats. Histol Histopathol, 2002;17:419–426. 46. Makrantonaki E, Vogel K, Fimmel S, Oeff M, Seltmann H, Zouboulis CC. Interplay of IGF-I and 17beta-estradiol at age-specific levels in human sebocytes and fibroblasts in vitro. Exp Gerontol, 2008 [Epub ahead of print]. 47. Tanriverdi F, Borlu M, Atmaca H, Koc CA, et al. Investigation of the skin characteristics in patients with severe GH deficiency and the effects of 6 months of GH replacement therapy: a randomized placebo controlled study. Clin Endocrinol (Oxf), 2006;65:579–85. 48. Borlu M, Tanriverdi F, Koc CA, Unluhizarci K, Utas S, Kelestimur F. The effects of severe growth hormone deficiency on the skin of patients with Sheehan's syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2007;21:199–204. 49. Rudman D, Feller AG, Nagraj HS, Gergans GA, et al. Effects of human growth hormone in men over 60 years old. N Engl J Med, 1990;323:1–6. 50. Lonn L, Johansson G, Sjostrom L, Kvist H, Oden A, Bengtsson BA. Body composition and tissue distributions in growth hormone deficient adults before and after growth hormone treatment. Obes Res, 1996;4:45–54. 51. Wanke R, Milz S, Rieger N, Ogiolda L, et al. Overgrowth of skin in growth hormone transgenic mice depends on the presence of male gonads. J Invest Dermatol, 1999;113:967–971. 52. Jorgensen PH, Andreassen TT, Jorgensen KD. Growth hormone influences collagen deposition and mechanical strength of intact rat skin. A dose-response study. Acta Endocrinol (Copenh), 1989;120:767–772. 53. Prahalada S, Stabinski LG, Chen HY, Morrissey RE, et al. Pharmacological and toxicological effects of chronic porcine growth hormone administration in dogs. Toxicol Pathol, 1998;26:185–200. 54. Ghahary A, Shen YJ, Nedelec B, Scott PG, et al. Enhanced expression of mRNA for insulin-like growth factor-1 in post-burn hypertrophic scar tissue and its fibrogenic role by dermal fibroblasts. Mol Cell Biochem, 1995;148:25–32. 55. Telasky C, Tredget EE, Shen Q, Khorramizadeh MR, et al. IFN- 2b suppresses the fibrogenic effects of insulin-like growth factor-1 in dermal fibroblasts. J Interferon Cytokine Res, 1998;18:571–577. 56. Gillery P, Leperre A, Maquart FX, Borel JP. Insulinlike growth factor-I (IGF-I) stimulates protein synthesis and collagen gene expression in monolayer and lattice cultures of fibroblasts. J Cell Physiol, 1992;152:389–396. 57. Gilhar A, Ish-Shalom S, Pillar T, Etzioni A, et al. Effect of antiinsulin-like growth factor 1 on epidermal 290 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. proliferation of human skin transplanted onto nude mice treated with growth hormone. Endocrinology, 1994;134:229–232. Edmondson SR, Werther GA, Russell A, Le Roith D, et al. Localization of growth hormone receptor/ binding protein messenger ribonucleic acid (mRNA) during rat fetal development: relationship to insulin-like growth factor-I mRNA. Endocrinology, 1995;136:4602–4609. Marinaro JA, Hendrich EC, Leeding KS, Bach LA. HaCaT human keratinocytes express IGF-II, IGFBP-6, and an acid-activated protease with activity against IGFBP-6. Am J Physiol, 1999;276:E536–E542. Swope VB, Supp AP, Greenhalgh DG, Warden GD, et al. Expression of insulin-like growth factor I by cultured skin substitutes does not replace the physiologic requirement for insulin in vitro. J Invest Dermatol, 2001;116:650–657. Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, Boulton AJ, et al. Lack of insulin-like growth factor 1 (IGF1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol, 2000;190:589–594. Braulke T, Gotz W, Claussen M. Immunohistochemical localization of insulin-like growth factor binding protein-1, -3 and -4 in human fetal tissues and their analysis in media from fetal tissue explants. Growth Regul, 1996;6:55–65. Edmondson SR, Russo VC, McFarlane AC, Wraight CJ, et al. Interactions between growth hormone, insulin-like growth factor I, and basic fibroblast growth factor in melanocyte growth. J Clin Endocrinol Metab, 1999;84:1638–1644. Herlyn M, Mancianti ML, Jambrosic J, Bolen JB, et al. Regulatory factors that determine growth and phenotype of normal human melanocytes. Exp Cell Res, 1988;179:322–331. Giordano R, Bonelli L, Marinazzo E, Ghigo E, Arvat E. Growth hormone treatment in human ageing: benefits and risks. Hormones, 2008;7:133–139. Liu H, Bravata DM, Olkin I, et al. Systematic review: the safety and efficacy of growth hormone in the healthy elderly. Ann Intern Med, 2007;146:104–115. Boonen S, Nicholson PH, Lowet G, Cheng XG, et al. Determinants of age-associated changes in os calcis ultrasonic indices in elderly women: potential involvement of geriatric hyposomatotropism in bone fragility. Age Ageing, 1997;26:139–146. Bagi CM, Brommage R, Deleon L, Adams S. Benefit of systemically administered rhIGF-1 and rhIGF/ IGFBP-3 on cancellous bone in ovariectomized rats. J.Bone Miner.Res, 1994;9:1301–1312. Canalis E, Centrella M, Burch W, McCarthy TL. Insulin-like growth factor 1 mediates selective anabolic effects of parathyroid hormone in bone culture. J.Clin. Invest, 1989;83:60–65. 2010(2) 161–336 70. Ghiron LJ, Thompson JL, Holloway L, Hintz RL, et al. Effects of recombinant insulin-like growth factor-1 and growth hormone on bone turnover in elderly women. J.Bone Miner.Res, 1995;10:1844–1852. 71. Jara P, Diaz MC, Hierro L, de-la-Vega A, et al. Growth and height in children after liver transplantation. Transpl.Int, 1996;9 [Suppl.1]:160–163. 72. Marcus R, Butterfield G, Holloway L, Gilliland L, et al. Effects of short term administration of recombinant human growth hormone to elderly people. J Clin Endocrinol Metab, 1990;70:519–527. 73. Holloway L, Butterfield G, Hintz RL. et al. Effects of recombinant human growth hormone on metabolic indices, body composition, and bone turnover in healthy elderly women. J Clin Endocrinol Metab, 1994;79:470–479. 74. Bautmans I, Van Puyvelde K, Mets T. Sarcopenia and functional decline: pathophysiology, prevention and therapy. Acta Clin Belg, 2009;64:303–316. 75. Degens H. Age-related skeletal muscle dysfunction: causes and mechanisms. J Musculoskelet Neuronal Interact, 2007;7:246–252. 76. Adamo ML, Farrar RP. Resistance training, and IGF involvement in the maintenance of muscle mass during the aging process. Ageing Res Rev, 2006;5:310–331. 77. Salomon F, CuneoRC, Hesp R, Sonksen PH. The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency. N Engl J Med, 1989;321:1797–1803. 78. Deepak D, Daousi C, Boyland E, Pinkney JH, et al. Growth hormone and changes in energy balance in growth hormone deficient adults. Eur J Clin Invest, 2008;38:622–627. 79. Elahi D, Muller DC, Tzankoff SP, Andres R, et al. Effect of age and obesity on fasting levels of glucose, insulin, glucagon, and growth hormone in men. J.Gerontol, 1982;37:385–391. 80. Clark W, Kendall MJ. Growth hormone treatment for growth hormone deficient adults. J Clin Pharm Ther, 1996;21:367–372. 81. Ahmad AM, Hopkins MT, Thomas J, Ibrahim H, et al. Body composition and quality of life in adults with growth hormone deficiency; effects of lowdose growth hormone replacement. Clin Endocrinol (Oxf), 2001;54:709–717. 82. Legros JJ, Geenen V, Delmotte P. Is it reasonable to prescribe growth hormones in the elderly? Rev Med Liege, 2001; 56:17–24. 83. Lange KH, Andersen JL, Beyer N, et al. GH administration changes myosin heavy chain isoforms in skeletal muscle but does not augment muscle strength or hypertrophy, either alone or combined with resistance exercise training Перспективы медицины антистарения 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. in healthy elderly men. J Clin Endocrinol Metab, 2002;87:513–523. Papadakis MA, Grady D, Black D. Growth hormone replacement in healthy older men improves body composition but not functional ability. Ann Intern Med, 1996;124:708–716. Franco C, Brandberg J, Lönn L, Andersson B, et al. Growth hormone treatment reduces abdominal visceral fat in postmenopausal women with abdominal obesity: a 12-month placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1466–1474. Giannoulis MG, Sonksen PH, Umpleby M, Breen L, et al. The effects of growth hormone and/or testosterone in healthy elderly men: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab, 2006 91:477–484. Mekala KC, Tritos NA. Effects of recombinant human growth hormone therapy in obesity in adults: a meta analysis. J Clin Endocrinol Metab, 2009;94:130–137. Fanciulli G, Delitala A, Delitala G. Growth hormone, menopause and ageing: no definite evidence for 'rejuvenation' with growth hormone. Hum Reprod Update, 2009; 15: 341–358. Lamberts SW. The somatopause: to treat or not to treat? Horm Res, 2000;53 [Suppl]:42–43. Hennessey JV, Chromiak JA, DellaVentura S, Reinert SE, et al. Growth hormone administration and exercise effects on muscle fiber type and diameter in moderately frail older people. J Am Geriatr Soc, 2001;49:852–858. Taaffe DR, Jin IH, Vu TH, Hoffman AR, et al. Lack of effect of recombinant human growth hormone (GH) on muscle morphology and GH-insulin-like growth factor expression in resistance-trained elderly men. J Clin Endocrinol Metab, 1996;81:421–425. Zachwieja JJ, Yarasheski KE. Does growth hormone therapy in conjunction with resistance exercise increase muscle force production and muscle mass in men and women aged 60 years or older? Phys Ther, 1999;79:76–82. Tajima M, Weinberg EO, Bartunek J, et al. Treatment with growth hormone enhances contractile reserve and intracellular calcium transients in myocytes from rats with postinfarction heart failure. Circulation 1999;99:127–134. Timsit J, Riou B, Bertherat J Wisnewsky C, et al. Effects of chronic growth hormone hypersecretion on intrinsic contractility, energetics, isomyosin pettern, and myosin adenosinetriphophatase activity of rat left vantricle. J Clin Invest. 1990;86:507–515. Cittadini A, Ishiguro Y, Stromer H et al. Insulin-like growth factor-I but not growth hormone augments mammalian myocardial contractility by sensitizing the myofilaments to Ca through a wortmanninsensitive pathway: studies in rat and ferret isolated muscles. Circ Res, 1998;83:50–59. 291 Предпосылки и перспективы применения гормона роста в медицине антистарения 96. Tsukahara H, Gordienko DV, Tonhoff B, Gelato MG, et al. Direct demonstration of insulin-like growth factor-I insuced nitric oxide production by endothelial cells. Kidney Int, 1994;45:598–604. 97. Sacca L, Cittadini A, Fazio S. Growth hormone and the heart. Endocr Rev. 1994;15:555–573. 98. Lombardi G, Colao A, Cuocolo A, et al. Cardiological aspects of growth hormone and insulin-like factor-1. J. Pediatr Endocrinol Metab. 1997;10:553–560. 99. Kaplan RC, Strickler HD, Rohan TE, Muzumdar R, et al. Insulin-like growth factors and coronary heart disease Cardiol Rev, 2005;13:35–39. 100. Thum T, Hoeber S, Froese S, Klink I, et al. Agedependent impairment of endothelial progenitor cells is corrected by growth-hormone-mediated increase of insulin-like growth-factor-1. Circ Res, 2007;100:434–443. 101. Devin JK, Young PP. The effects of growth hormone and insulin-like growth factor-1 on the aging cardiovascular system and its progenitor cells. Curr Opin Investig Drugs, 2008;9:983–992. 102. Johannsson G, Marin P, Lonn L, et al. Growth hormone treatment of abdominally obese men reduces abdominal fat mass, improves glucose and lipoprotein metabolism, and reduces diastolic blood pressure. J Clin Endocrinol Metab, 1997;82:727–734. 103. Sartorio A, Conti A, Molinari E, et al. Growth, growth hormone and cognitive functions. Horm Res, 1996;45:23–29. 104. van Cauter E, Leproult R, Plat L. Age-related changes in slow wave sleep and REM sleep and relationship with growth hormone and cortisol levels in healthy men. JAMA, 2000;284:861–868. 105. Aleman A, de Vries WR, de Haan EH, et al. Agesensitive cognitive function, growth hormone and insulin-like growth factor 1 plasma levels in healthy older men. Neuropsychobiol, 2000;41:73–78. 106. Compton DM, Bachman LD, Brand D. Ageassociated changes in cognitive function in highly educated adults: emerging myths and realities. Int J Geriatr Psychiatry, 2000;15:75–85. 107. van Dam PS, Aleman A, de Vries WR, et al. Growth hormone, insulin-like growth factor I and cognitive function in adults. Growth Horm IGF Res, 2000;10:69–73. 108. Schneider HJ, Pagotto U, Stalla GK. Central effects of the somatotropic system. Eur J Endocrinol. 2003;149:377–392. 109. Persson AI, Thorlin T, Eriksson PS. Comparison of immunoblotted delta opioid receptor proteins expressed in the adult rat brain and their regulation by growth hormone. Neurosci Res, 2005;52:1–9. 110. Morgan WP. Affective beneficence of vigorous physical activity. Med Sci Sports Exerc, 1985;17:94–100. 111. Burman P, Broman JE, Hetta J, Wiklund I, et al. Quality of life in adults with growth hormone (GH) deficiency: response to treatment with recombinant human GH in a placebocontrolled 21 month trial. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1995;80:3585–3590. 112. Bengtsson B-A, Eden S, Lonn L, Kvist H, Stokland A,Lindstedt G, Bosaeus I, Tolli J, Sjostrom L, Isaksson OGP. Treatment of adults with growth hormone (GH) deficiency with recombinant human GH. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1993, 76:309–317. 113. Mardh G, Lundin K, Borg G, Jonsson B, et al. Growth hormone replacement therapy in adult hypopituitary patients with growth hormone deficiency: combined data from 12 European placebo-controlled clinical trials. Endocrinol. Metab, 1994;1[Suppl. A]:43–49. 114. Lehman DM, Hale DE, Cody JT, Harrison JM, et al. Molecular, morphometric and functional analyses demonstrate that the growth hormone deficient little mouse is not hypomyelinated. Brian Res, 1999;116:191–199. 115. Chen L, Lund PK, Burgess SB, Rudisch BE, et al. Growth hormone, insulin-like growth factor 1, and motoneuron size. J Neurobiol, 1997;32:202–212. 116. Эртог Т, Набе Ж-Ж. Как продлить свою молодость. М.: Космопресс, 2003;202 с. 117. Tresguerres JA, Kireev R, Tresguerres AF, Borras C, et al. Molecular mechanisms involved in the hormonal prevention of aging in the rat. J Steroid Biochem Mol Biol, 2008;108:318–326. 118. Fernández-Tresguerres Hernández JA. Effects of hormones on aging of the CNS, the immune system and the skin in rats. An R Acad Nac Med (Madr), 2004;121:157–176. 119. Sell C, Ptasznik A, Chang CD, Swantek J, et al. IGF-1 receptor levels and the proliferation of young and senescent human fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun, 1993;194:259–265. 120. Ferber A, Chang C, Sell C, Ptasznik A, et al. Failure of senescent human fibroblasts to express the insulin-like growth factor-1 gene. J Biol Chem, 1993;268:17883–17888. 121. Moerman EJ, Thweatt R, Moerman AM, Jones RA, et al. Insulin-like growth factor binding protein-3 is overexpressed in senescent and quiescent human fibroblasts. Exp Gerontol, 1993;28:361–370. 122. Goldstein S, Moerman EJ, Jones RA, Baxter RC. Insulin-like growth factor binding protein 3 accumulates to high levels in culture medium of senescent and quiescent human fibroblasts. Proc Natl Acad Sci USA, 1991;88:9680–9684. 123. Goldstein S, Moerman EJ, Baxter RC. Accumulation of insulin-like growth factor binding protein-3 in conditioned medium of human fibroblasts increases with chronologic age of donor and senescence in vitro. J Cell Physiol, 1993;156:294–302. 124. Grigoriev VG, Moerman EJ, Goldstein S. Overexpression of insulin-like growth factor 292 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ binding protein-3 by senescent human fibroblasts: attenuation of the mitogenic response to IGF-I. Exp Cell Res, 1995;219:315–321. 125. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Метаболические показания к терапии гормоном роста. В кн.: Соматотропная недостаточность, М.: ИндексПринт, 1998;312 с.:216–219. 126. Hersch EC, Merriam GR. Growth hormone (GH)releasing hormone and GH secretagogues in normal aging: Fountain of Youth or Pool of Tantalus? Clin Interv Aging, 2008;3:121–129. 127. Шарова А.А., Волеводз Н.Н., Грябина Н.А. Патология сердечно-сосудистой системы при акромегалии. Ожирение и метаболизм, 2006;2:11–16. 128. Rokkas T, Pistiolas D, Sechopoulos P, Margantinis G, et al. Risk of colorectal neoplasm in patients with acromegaly: a meta-analysis. World J Gastroenterol, 2008;14:3484–3489. 129. Kauppinen-Mäkelin R, Sane T, Välimäki MJ, Markkanen H, et al. Increased cancer incidence in acromegaly – a nationwide survey. Clin Endocrinol (Oxf), 2009 [Epub ahead of print]. 130. Colao A, Marzullo P, Spiezia S, Lombardi G. Acromegaly and prostate cancer. Growth Horm IGF Res, 2000; 10[Suppl. A]:37–38. 131. Chan JM, Stampfer MJ, Giovannucci E, Gann PH, et al. Plasma insulin like growth factor-1 and prostate cancer risk: a prospective study. Science, 1998;279:563–566. 132. Ma J, Pollak MN, Giovannucci E, Chan JM, et al. Prospective study of colorectal cancer risk in men and plasma levels of insulin-like growth factor (IGF)-1 and IGF-binding protein-3. J Natl Cancer Inst, 1999;91:620–625. 133. Rosen CJ. Growth hormone and aging. Endocrine, 2000; 12: 197–201. 134. Kanter-Lewensohn L, Dricu A, Girnita L, Wejde J, et al. Expression of insulin-like growth factor-1 receptor (IGF-1R) and p27Kip1 in melanocytic tumors: a potential regulatory role of IGF-1 pathway in distribution of p27Kip1 between different cyclins. Growth Factors, 2000;17;193–202. 135. Fleming MG, Howe SF, Graf LH Jr. Expression of insulin-like growth factor I (IGF-I) in nevi and melanomas. Am J Dermatopathol, 1994;16:383–391. 136. Bourguignon JP, Pierard GE, Ernould C, Heinrichs C, et al. Effects of human growth hormone therapy on melanocytic naevi. Lancet, 1993;341:1505–1506. 137. Pierard GE, Pierard-Franchimont C, Nikkels A, Nikkels-Tassoudji N, et al. Naevocyte triggering by recombinant human growth hormone. J Pathol, 1996;180:74–79. Перспективы медицины антистарения 138. Волеводз Н.Н. Системные и метаболические эффекты гормона роста у детей с различными вариантами низкорослости. Автореф. дис. д.м.н., М.; 2005;43 с. 139. Wyatt D. Melanocytic nevi in children treated with growth hormone. Pediatrics, 1999;104:1045–1050. 140. Zvulunov A, Wyatt DT, Laud PW, Esterly NB. Lack of effect of growth hormone therapy on the count and density of melanocytic naevi in children. Br J Dermatol, 1997;137:545–548. 141. Corcuff JB, Ogor C, Kerlan V, Rougier MB, et al. Ocular naevus and melanoma in acromegaly. Clin Endocrinol (Oxf), 1997;47:119–121. 142. DiGiovanni J, Bol DK, Wilker E, Beltran L, et al. Constitutive expression of insulin-like growth factor-1 in epidermal basal cells of transgenic mice leads to spontaneous tumor promotion. Cancer Res, 2000;60:1561–1570. 143. Ward A, Bates P, Fisher R, Richardson L, et al. Disproportionate growth in mice with IGF-2 transgenes. Proc Natl Acad Sci USA, 1994;91:10365–10369. 144. Bol DK, Kiguchi K, Gimenez-Conti I, Rupp T, et al. Overexpression of insulin-like growth factor-1 induces hyperplasia, dermal abnormalities, and spontaneous tumor formation in transgenic mice. Oncogene, 1997;14:1725–1734. 145. Wilker E, Bol D, Kiguchi K, Rupp T, et al. Enhancement of susceptibility to diverse skin tumor promoters by activation of the insulin-like growth factor-1 receptor in the epidermis of transgenic mice. Mol Carcinog, 1999;25:122–131. 146. Rho O, Bol DK, You J, Beltran L, et al. Altered expression of insulin-like growth factor I and its receptor during multistage carcinogenesis in mouse skin. Mol Carcinog, 1996;17:62–69. 147. Hertoghe T. The «multiple hormone deficiency» theory of aging: is human senescence caused mainly by multiple hormone deficiencies? Ann N Y Acad Sci, 2005;1057:448–465. 148. Fukai S, Akishita M. Hormone replacement therapygrowth hormone, melatonin, DHEA and sex hormones Nippon Rinsho, 2009;67:1396–1401. 149. Lombardi G, Di Somma C, Rota F, Colao A. Associated hormonal decline in aging: is there a role for GH therapy in aging men? J Endocrinol Invest, 2005;28[3 Suppl.]:99–108. 150. Lee KO, Liao L, Mukherjee JJ. Does growth hormone prevent aging in the healthy elderly with low serum insulin-like growth factor-I? Mech Ageing Dev, 2004;125:291–295. 151. Cummings DE, Merriam GR. Age-related changes in growth hormone secretion: should the somatopause be treated? Semin Reprod Endocrinol, 1999;17:311–325. 293 Реклама. Товар сертифицирован. Перспективы медицины антистарения Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи О.Ю. Павленко, кандидат медицинских наук, врач-дерматолог отделения косметологии, opavlenko@rambler.ru О.В. Забненкова, кандидат медицинских наук, профессор ИДПО РУДН, руководитель отделения косметологии и пластической хирургии, zabnenkova@yandex.ru ООО «МС «ДЕТАЛЬ» Москва, Россия ПЕРИОДЕ Климактерический период, климакс, климактерий (КП) – физиологический период в жизни женщины, в течение которого в общей картине возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. В климактерии выделяют следующие периоды: 1) пременопауза – от первых симптомов менопаузы до последней менструации (от 45 лет до менопаузы); 2) менопауза – самостоятельная последняя менструация (50±1 год, дату устанавливают после 12 месяцев отсутствия менструации); 3) перименопауза – включает пременопаузу и 1 год после менопаузы; 4) постменопауза – от менопаузы до 65–69 лет. Принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу [1–3]. В течение 30–35 лет репродуктивного периода жизни организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают влияние на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. В климактерии возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и последующим прекращением функции яичников. Так, в первые три года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают. На фоне дефицита эстрогенов происходят изменения функций ЦНС: снижение общего коркового тонуса, развитие инертности нервных процессов, нарушение взаимосвязей между корой больших полушарий и нижележащими нервными образованиями. Изменяется О.Ю. Павленко, О.В. Забненкова. Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) O.Y. Pavlenko and O.V. Zabnenkova. Climacteric period. Basic trends in aesthetic correction of involutional changes of skin // Plastic Surgery аnd Cosmetology. 2010(2) Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и современная косметология помогают комплексно решать эстетические проблемы, связанные как с экзогенным, так и эндогенным старением. В данном обзоре представлены современные методы эстетической коррекции инволюционных изменений кожи при различных типах конституционального старения. The hormonal replacement therapy and modern cosmetology help to solve aesthetic problems associated with exogenous and endogenous aging as a whole. In the present survey the modern methods for aesthetic correction of involutional changes of skin of various types of constitutional aging are represented. Ключевые слова: климакс, климактерический период, инволюционные изменения, аппаратные методики Key words: climax, climacteric period, involutional changes, apparatus methods Статья поступила в редакцию 2 декабря 2009 года 295 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ 2 ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРМОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи продукция нейротрансмиттеров – дофамина, норадреналина, серотонина, а также эндогенных опиатов. Нарушается как процесс выработки, так и цикличность высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ), тиролиберина, кортиколиберина и других нейромедиаторов, участвующих в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза [1, 2, 4]. Климактерий характеризуют следующие гормональные изменения: • низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (менее 30 нг/мл); • высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови (индекс ЛГ/ФСГ меньше 1,0); • индекс эстрадиол/эстрон менее 1,0; • низкий уровень глобулинсвязывающего полового гормона в сыворотке крови; • относительная гиперандрогения или гипоандрогения; • низкий уровень ингибина, особенно ингибина-6. 3 СИМПТОМАТИКА Первый симптом КП – нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (скудная кровопотеря и удлинение интервала между менструациями), циклы носят ановуляторный характер. Также изменяется гормональный статус: увеличивается уровень гонадотропинов в крови, повышается уровень ФСГ (в 14 раз) и в меньшей степени – лютеинизирующего гормона (ЛГ) (в 3–4 раза). Но при этом стимуляции синтеза эстрогенов в яичниках не происходит, так как снижается количество рецепторов эстрогенов в клетках фолликулов. Уменьшается ко- личество фолликулов, они становятся резистентными к гонадотропной стимуляции. Процесс фолликулогенеза нарушается, преобладает атрезия фолликулов и усиливается процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клеток, синтезирующих половые гормоны. После менопаузы продукция эстрогенов снижается до минимального уровня и не превышает 50 пг/мл [1, 2, 4]. На фоне дефицита эстрогенов происходят изменения в организме, составляющие климактерический синдром (КС). У большинства женщин в климактерии возникают различные клинические симптомы эстроген-дефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. 4 КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ По характеру и времени появления климактерические расстройства делят на ранние, средневременные (спустя 1–3 года постменопаузы) и поздние обменные нарушения (спустя 5 и более лет постменопаузы) (таблица 1). Проявлению многообразной клинической картины КС способствуют вариабельные изменения продукции тропных гормонов гипофиза. При высоком уровне ЛГ и ФСГ, характерном для всех женщин данной возрастной группы, при климактерическом синдроме отмечается уменьшение соотношения ЛГ/ФСГ. Повышение уровней адренокортикотропного и тиреотропного гормонов активизирует функцию надпочечников и щитовидной железы [1–3, 5–7]. Развитие климактерических расстройств всех групп в значительной степени объясняется гениталь- Таблица 1. Классификация климактерических расстройств Ранние симптомы (типичный КС) Нейровегетативные (вазомоторные) расстройства Приливы жара, ознобы, потливость, приступы сердцебиения, лабильность АД, экстрасистолии, головокружения. Психоэмоциональные нарушения Бессонница, депрессия, раздражительность, утомляемость, нестабильность настроения, слабость, беспокойство, невнимательность, забывчивость, снижение либидо. Средневременные Атрофические изменения кожи и ее придатков Морщины, сухость и выпадение волос, сухость и ломкость ногтей, появление пигментных пятен. Атрофические изменения мочеполового тракта Сухость, зуд и жжение во влагалище, цисталгии, недержание мочи при напряжении, боль при половом акте. Поздние обменные нарушения Постменопаузальный метаболический синдром Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность. Постменопаузальный остеопороз Слабость и боли в пояснице (причина болей – микропереломы в трабекулярной части кости), сутулость – «вдовий горб», шаркающая походка. Типичные переломы: нижняя треть предплечья, позвонки, шейка бедра. Неврологические симптомы Снижение когнитивной функции, снижение памяти, зрения, слуха. 296 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 ной и экстрагенитальной локализацией рецепторов прогестерона и эстрогенов (таблица 2). А. Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения В основе наиболее характерного проявления КС – «прилива жара», который отмечают до 70% женщин в возрасте 45–50 лет, – лежит нарушение работы сосудодвигательного центра, а также центра терморегуляции, расположенного в непосредственной близости от аркуатных ядер гипоталамуса, то есть места выработки Гн-ГР. В перименопаузальном периоде при снижении или отсутствии действия эстрогенов и гестагенов нарушается процесс сигнальной активизации механизмов симпатической нервной регуляции, инициирующих расширение сосудов и гипергидроз. Клинически это проявляется внезапным приливом жара к голове и верхней части туловища, сопровождающегося усиленным потоотделением, особенно в ночное время. У женщин с преобладанием симпатических проявлений могут наблюдаться приступы тахикардии в покое, боль в области сердца, повышение АД. При активации парасимпатического отдела наблюдаются обморочные состояния. Приливы в этом случае могут сопровождаться «нехваткой воздуха», снижением числа дыхательных движений, тошнотой, чувством «замирания» сердца, головокружением, слабостью, липким потом [2, 4–7]. Тяжесть КС определяют по числу приливов: тяжелый – более 20 в сутки, сопровождается потерей трудоспособности; средней тяжести – до 20 , с жалобами на головную боль; легкий – менее 10, без нарушения общего состояния и трудоспособности [2, 4–6, 8]. Психоэмоциональные приступы также связаны со снижением уровня эстрогенов, который обусловливает нарушения синтеза и метаболизма нейротрансмиттеров в гипоталамусе и лимбической системе. Б. Атрофические изменения кожи Эстрогенный дисбаланс приводит к функциональному дефициту фибробластов, что оказывает прямое влияние на состояние коллагено-эластинового каркаса дермы. Фибробласты – это клетки с высокой функциональной активностью, которые синтезируют и разрушают межклеточное вещество, продуцируют гликозаминогликаны, проколлаген и эластин, различные ферменты. С их участием также осуществляется процесс катаболизма коллагена и гиалуроновой кислоты. По мере старения фибробласты приобретают веретенообразную форму (фиброциты), а их пролиферативная и синтезирующая активность снижается. Но одновременно повышается синтез коллагеназ, эластаз, желатиназ, гилуронидаз [9]. В результате снижения уровня гликозаминогликанов, в основном во внеклеточном матриксе, усиливается трансэпидермальная потеря воды, а дистрофические процессы в микроциркуляторном русле приводят к угнетению функциональной активности потовых и сальных желез, сглаживанию дермоэпидермального соединения со стиранием дермальных сосочков и эпидермальных выростов, развитию атрофических изменений в дерме и эпидермисе. Все это обуславливает образование морщин, снижение тургора и эластичности кожи [9, 10]. Дисбаланс процессов в гидролипидном слое и относительный гиперкератоз способствуют развитию сухости кожного покрова, появлению трещин в местах повышенного растяжения кожи. Снижение выработки эпидермальных липидов кожи влечет за собой увеличение трансэпидермальной потери жидкости и, как следствие, – дегидратацию эпидермиса. Морфологические изменения кожи в КП характеризуются истончением всех слоев кожи (эпидермиса, дермы и гиподермы). Снижается митотическая активность клеток базального слоя, замедляются процессы обновления кератиноцитов, что в свою очередь приводит к утолщению рогового слоя и появлению патологических элементов на коже. Отмечается атрофия придатков кожи (сальных, потовых желез, волосяных фолликулов), что вызывает истончение и выпадение волос, их замедленный рост. В дерме происходят количественные и качественные изменения фибробластов, фибриллярных белков, гликозаминогликанов. Дегенеративные изменения коллагеновых и эластиновых волокон включают периферическую фрагментацию, гранулярную дегенерацию, слияние кистозных пространств в лакуны и разделение волокон на пучки. Дефицит эстрогенов и гормональные изменения, происходящие в период менопаузы, способствуют ослаблению эластиновых волокон в коже, что делает ее более хрупкой и легко травмируемой [4, 7, 10]. В. Изменения в урогенитальной системе Изменения в урогенитальной системе развиваются позже – в возрасте 55–60 лет. Атрофические изменения – результат дефицита эстрогенов – наблюдаются Таблица 2. Органы-мишени половых гормонов Репродуктивные мишени Нерепродуктивные мишени Половой тракт, гипоталамус и гипофиз, молочные железы. Мозг, сердечно-сосудистая система, костно-мышечная система, уретра и мочевой пузырь, кожа и волосы, толстый кишечник, печень. Перспективы медицины антистарения 297 Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи в нижней трети мочеполового тракта (мочевом пузыре, уретре, влагалище), а также в связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Во всех этих структурах с возрастом уменьшается число рецепторов к эстрадиолу. Клинически данные изменения характеризуются истончением слизистой оболочки, сглаживанием складчатости, образованием трещин, легкой ранимостью и появлением сукровичных выделений даже при незначительных травмах (при дефекации и пр.). Эстрогенный дефицит в климактерии приводит к прекращению пролиферативных процессов во влагалище, вследствие чего исчезает гликоген, а из влагалищного биоптата частично или полностью элиминируются лактобациллы, также отмечается повышение рH до 6,8 (до менопаузы рН в норме соответствует 5,6). Все эти изменения способствуют колонизации вагинального биоптата как экзогенными микроорганизмами, так и эндогенной флорой, в связи с чем возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища и развития восходящей урологической инфекции. Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до ишемии различной степени. Именно этим фактом можно объяснить развитие сухости влагалища. Диаметр артерий влагалища уменьшается, снижается количество мелких сосудов, истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации, а также усугубления симптомов атрофического вагинита [8]. к повышению тонуса сосудистых стенок и увеличивают резистентность мелких сосудов. Следствием данных изменений становятся микроциркуляторные нарушения, в том числе и миокарда [2, 4, 5, 8, 11]. Д. Постменопаузальный остеопороз Основными проявлениями постменопаузального метаболического синдрома являются сердечнососудистые заболевания, вызванные прогрессирующим атеросклерозом. Эстрогены оказывают антиатерогенное действие, так как способствуют ускоренному распаду липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), снижению уровня холестерина и повышению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, эстрогены улучшают сосудистый кровоток, увеличивая секрецию простациклина, действуя подобно антагонистам кальция, снижают резистентность сосудов. Снижение уровня эстрогенов приводит к изменению соотношения ЛПНП/ ЛПВП в сторону повышения ЛПНП, участвующих в проникновении холестерина в клетки эндотелия сосудов. Уровень ЛПНП возрастает после 35 лет и еще больше повышается в условиях дефицита эстрогенов в перименопаузе. В этот период отмечается также повышение содержания триглицеридов, способствующих тромбообразованию и снижающих фибринолитическую активность крови. Атерогенные липиды приводят Постменопаузальный остеопороз (ПО) характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением архитектоники костной ткани, что приводит к уменьшению прочности и повышению риска переломов костей. Различают следующие варианты остеопороза: – первичный постменопаузальный остеопороз – прогрессирующий в течение первых 5 лет постменопаузы и сенильный – прогрессирующий после 70 лет; – вторичный постменопаузальный остеопороз – следствие других соматических и эндокринных заболеваний (гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма, диабета). В кости постоянно происходят процессы ремоделирования с последующей минерализацией. Костная масса достигает максимума к 30 годам, после чего начинается ее медленная резорбция – на 0,1–1,0% в год. На характер развития ПО оказывают сильное влияние генетические факторы, паратиреоидные гормоны, особенности питания, физическая активность. Однако ведущая роль принадлежит постменопаузальному длительному дефициту эстрогенов. Женские половые гормоны стимулируют активность остеобластов, отвечающих за синтез костной ткани, и подавляют активность остеокластов, участвующих в резорбции костей. Снижение уровня эстрогенов приводит к вымыванию Са2+ из костной ткани, повышению его уровня в крови. Эстрогены также регулируют содержание витамина D, способствующего реабсорбции Са2+ в почках и абсорбции его в кишечнике [4, 6]. В первые 5 лет после менопаузы наблюдается ускоренная потеря костной массы, а к 70 годам женщина теряет около 50% костной массы. Именно это становится причиной переломов костей (тел позвонков, шейки бедра, лучевых костей), причем в первую очередь поражаются губчатые кости, так как губчатая кость крайне чувствительна к изменениям гомеостаза. Клинические наблюдения показали, что у женщин с большой массой тела за счет жировой ткани остеопороз развивается медленнее, чем у хрупких женщин с низкой массой тела. Это обусловлено тем, что в жировой ткани в постменопаузальном периоде происходит ароматизация андрогенов в эстрогены [3–5, 11]. Это своеобразная компенсаторная реакция организма женщины в ответ на закономерное возрастное снижение и прекращение функции яичников, защита от развития остеопороза. Установлено, что низкий индекс массы тела (ИМТ<19 кг/м2) является фактором риска постменопаузального остеопороза [4]. 298 2010(2) 161–336 Г. Постменопаузальный метаболический синдром ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 5 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ Изменения кожи в климактерическом периоде характеризуются не только «традиционными» инволюционными признаками (снижением тургора и эластичности, формированием мимических и статических морщин и др.), но и появлением телеангиэктазий и локального гипергидроза. «Приливы», характеризующиеся покраснением лица и выраженным потоотделением, испытывают до 70% женщин в постменопаузе. Данные изменения могут стать причиной психосоциальной дезадаптации. А. Системная корректирующая терапия Коррекция инволюционных изменений кожи – важный этап психосоциальной адаптации женщин в КП. Основные методы такой коррекции: системная заместительная гормонотерапия (ЗГТ) [2, 4, 5, 8, 11] (таблица 3), физиотерапевтические методы, инъекционная контурная пластика. Б. Косметологические методы коррекции инволюционных изменений кожи Все методы можно условно разделить на несколько групп (таблица 4). Выбор метода определяется не только выраженностью инволюционных изменений, но и конституциональным типом строения лица и кожи, наличием клинических признаков фотоиндуцированного старения, индивидуальными особенностями (склонность к пигментации, наличие телеангиэктазий), дополнительными внешними неблагоприятными воздействиями (курение, недостаточный сон, стрессовые реакции, злоупотребление пребыванием на солнце, нарушения в диете и т.д.). МЕЛКОМОРЩИНИСТЫЙ ТИП СТАРЕНИЯ. При данном типе возрастные изменения кожи появляются дос таточно рано – уже в 30–35 лет. Общий принцип профилактики и коррекции инволюционных признаков – ограничение процедур, направленных на истончение эпидермиса и дермы. Данным пациенткам не рекомендуется проводить механические и аблятивные лазерные шлифовки, поверхностно- Таблица 3. Системная корректирующая терапия Основные методы системной терапии Показания и патогенетическое обоснование применения Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) Фармакологическая замена гормональной функции яичников у женщин препаратами женских половых гормонов (ЗГТ). Цель гормонотерапии в климактерии состоит не в восстановлении физиологических уровней эстрадиола, характерных для овуляторных циклов молодых женщин, а в профилактике и терапии симптомов эстрогендефицитного состояния. Задача ЗГТ – частично заменить гормональную функцию яичников при дефиците половых гормонов, используя такие минимально оптимальные дозы гормональных препаратов, которые улучшили бы общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались бы побочными эффектами, присущими эстрогенам и прогестагенам. ЗГТ назначается строго по показаниям: 1. Преждевременная и ранняя менопауза (возраст от 38 до 45 лет). 2. Искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия). 3. Ранние симптомы климактерического синдрома в фазе менопаузального перехода (приливы жара, потливости, бессоница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность). 4. Урогенитальные расстройства (сухость во влагалище, учащенное и непроизвольное мочеиспускание). 5. Наличие факторов риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, старческой деменции. Терапия фитоэстрогенами Назначается при наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ. Фитогормоны – вещества растительного происхождения, оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре и обладают эстрогеноподобной активностью. Содержатся в таких растениях как цимицифуга, соя, красный клевер, картофель, мельброзия, хмель, дикий ямс, красный виноград, гранат, карликовая пальма, люцерна, финик, цельные зерна пшеницы. Терапия антиоксидантами Назначается для борьбы с оксидативным стрессом, который приводит к образованию семиквинонов и квинонов – метаболитов женских половых гормонов, вызывающих необратимые повреждения клеточной ДНК. Терапия витаминами и витаминными комплексами Витамины и витаминные комплексы участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, являясь коферментами синтетических процессов; способны инактивировать активные формы кислорода. Нормализуют метаболические процессы в клетках кожи. Перспективы медицины антистарения 299 Климактерический период. Основные направления эстетической коррекции инволюционных изменений кожи Таблица 4. Косметологические методы коррекции инволюционных изменений кожи Улучшающие рельеф кожи Восстанавливающие дермальный матрикс Корректирующие морщины и складки кожи Химический пилинг Химический пилинг Химический пилинг Газожидкостный пилинг Мезотерапия Инъекции ботулотоксина типа А Микрокристаллическая шлифовка Биоревитализация Филлеры Аблятивная лазерная шлифовка Биоармирование Фракционный фототермолиз Озонотерапия Микротоковая терапия УЗ-терапия RF-терапия Фототерапия срединные и срединные пилинги (пилинг Джесснера, салициловый, трихлоруксусный, феноловый пилинги), поскольку эффективность этих методов у пациенток с тонкой кожей, поверхностными морщинами, сниженными регенеративными способностями, как показала клиническая практика, невысока. – CD44 – белковыми рецепторами клеточных мембран фибробластов, макрофагов и лимфоцитов, активизирующих синтез волокнистых структур, протеогликанов, межклеточной и клеточноматриксной кооперации; – рецепторами IHABP ядерных мембран, обеспечивающими регуляцию подвижности клеток и процессы репарации; – LIVE-1-рецепторами эндотелиоцитов лимфатического русла, способствующими их пролиферации и выполнению дренажной функции и детоксикации; – RHAMM-рецепторами на мембране фибробластов, ответственными за их подвижность [9]. В качестве профилактики при мелкоморщинистом типе старения оптимально выполнение: • микротоковой терапии, оказывающей физиологическую стимуляцию базальных кератиноцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток и миоцитов, направленной на накопление энергетически емких молекул (АТФ) и восстановление мембранного потенциала. Проведение микротоковой терапии особенно показано при пастозности, склонности к отекам в параорбитальной области; • поверхностных химических пилингов или газожидкостного пилинга – для устранения гиперкератоза и активизации деления базальных кератиноцитов; • мезотерапии эутрофиками и сосудистыми препаратами, готовыми комбинированными коктейлями, содержащими аминокислоты, микроэлементы, витамины, факторы роста; • биоревитализации (препаратами нативной гиалуроновой кислоты), которая благодаря «заместительному» эффекту способствует пролонгированной гидратации дермы и эпидермиса, восстановлению тургора кожи, устранению сухости, а также инициирует синтез собственной гиалуроновой кислоты (ГК). Основные патогенетические механизмы данного метода – формирование воспалительного очага в месте введения неретикулированной ГК и непосредственная регуляторная роль ГК посредством взаимодействия с белками гиаладгеринами и специфическими рецепторами: – сосудистыми ICAM-рецепторами, инициирующими ангиогенез и восстановление оксигенации тканей; Коррекция возрастных изменений. При клиническом и/или объективном подтверждении инволюционных процессов (снижения тургора, эластичности, наличия морщин) рекомендуется выполнение биоармирования монофазными филлерами низкой и средней вязкости. Сочетанные признаки биологического и фотоиндуцированного старения (актинические кератомы, гиперпигментация) являются показанием для проведения ретиноевого пилинга. Фотоомоложение – оптимальный метод anti-age-терапии у пациенток с мелкоморщинистым типом старения и проявлениями купероза, также зарекомендовал себя как эффективный при лечении артифициальных локальных гипермеланозов кожи. При назначении процедур, инициирующих длительное воспаление (фракционного фототермолиза, радиоволнового лифтинга), мы дополнительно проводим сеансы биоревитализации (через 7–10 дней после физиотерапевтического метода воздействия). Это не только потенцирует эффект лифтинга, но и значительно ускоряет процессы репарации. Для коррекции морщин у пациенток с мелкоморщинистым типом старения введение ботулинического токсина типа А (Ботокс, Диспорт и др.) позволяет 300 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ полностью сгладить рельеф морщины и, как правило, не требует дополнительного введения филлеров. ГРАВИТАЦИОННЫЙ ТИП СТАРЕНИЯ характеризуется более поздним появлением инволюционных изменений (после 40 лет). Основной клинический признак – изменение овала лица. Провисание кожи связано не столько с ее истончением, сколько с растяжением соединительнотканных тяжей, «прикрепляющих» кожу к костным структурам лица и удерживающих ее, а также с перераспределением подкожно-жировой клетчатки: атрофией в височных, скуловых, щечных областях и накоплением – в нижней трети лица, в области «второго подбородка». Кожа у таких пациенток, как правило, плотная, пористая; морщины появляются поздно, но они выраженные, глубокие, типа «заломов». Пациентки с гравитационным типом старения редко обращаются за «профилактикой» возрастных изменений, тем не менее, приоритет в этом случае остается за химическими пилингами. Для коррекции же начальных признаков «старения» (в 35–45 лет) оптимальными методами являются фракционный фототермолиз, поверхностносрединные и срединные пилинги, биоармирование с помощью препаратов на основе стабилизированной монофазной ГК. Все эти методы благодаря активизации метаболических процессов позволяют улучшить структуру, сгладить рельеф кожи, уменьшить выраженность морщин в параорбитальной и периоральной областях. Коррекция мимических вертикальных и горизонтальных морщин лба у пациенток с таким типом старения, как правило, требует проведения комбинированной терапии: химической денервации с последующим (через 14–28 дней) заполнением морщин филлерами. Инъекционная контурная пластика морщин и складок проводится как двухфазными, так и монофазными микроимплантатами высокой и очень высокой вязкости. Необходимо помнить, что объемная контурная пластика (восстановление объема скул, щек, нижней трети лица) у таких пациенток нередко дает более выраженный «омолаживающий» эффект, чем ограниченное заполнение отдельных складок и морщин. Из дополнительных методов можно отметить озонотерапию и мезотерапию с помощью липолитических препаратов, способствующих уменьшению отложения жира в области «второго подбородка» и восстановлению овала лица. В то же время признаки гравитационного птоза являются прямыми показаниями для проведения эстетической операции (фэйс-лифтинга, блефаропластики и др.), и ни один из описанных выше терапевтических методов не может быть альтернативой оперативному вмешательству. Методы липофиллинга, объемной контурной пластики, применение нитей Aptos и пр. используются как дополнение к хирургиПерспективы медицины антистарения ческому вмешательству, либо в качестве альтернативы при наличии противопоказаний – соматических или психологических. 6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Климактерический период – физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне доминирующих инволюционных процессов в репродуктивной системе развиваются необратимые изменения во многих органах и системах, отмечаются нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения. Коррекция инволюционных изменений кожи является важным этапом психосоциальной адаптации женщин в климактерическом периоде. Современная anti-age-терапия, включающая системную заместительную терапию, современные физиотерапевтические методы (фракционный фототермолиз, RF-технологии), инъекционную контурную пластику и др., демонстрирует достаточно хорошие эстетические результаты в борьбе с признаками старения кожи при различных конституциональных типах. ЛИТЕРАТУРА 1. Сметник В.П. Медицина климактерия. М.: Медицина, 2006:13–844. 2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2006:219–236. 3. Крымская М.Л. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. 267с. 4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006:294–315. 5. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-клинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006:781–793. 6. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. М.: МИА, 2003:458–515. 7. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.: «МЕДпресс», 2006:353–409. 8. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Бутова С.А. Климактерий и заместительная гормональная терапия у женщин с ожирением. М.: 2006:5–44. 9. Онищенко Г.Е. Внеклеточный матрикс. Эстетическая медицина 2008;4:449–457. 10. Марголина А. Гормональные проблемы в косметологии. Косметика и медицина 2001;5:47–57. 11. Билан В.Е., Сметник В.П., Анкирская А.С. Руководство по климактерию. М.: МИА, 2001:194–264. 301 Реклама Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии Лагофтальм и эрозия роговицы как осложнения ботулинотерапии по поводу блефароспазма О.Р. Орлова, доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова e-mail: ororlova@yandex.ru М.Г. Катаев, доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист по пластической офтальмохирургии МНИИГБ им. Гельмгольца Д.Е. Токарев, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИГБ им. Гельмгольца Москва, Россия Б ОТУЛОТОКСИН как терапевтическое средство, снижающее мышечный тонус, применяется с 1990-х годов. Известные осложнения ботулинотерапии при инъекции в круговые мышцы глаза включают гипомимию, птоз бровей и век, диплопию и некоторые другие. Они имеют временный характер и в большинстве случаев легко переносятся пациентами. Некоторые исследователи использовали миорелаксирующее действие препарата с целью индукции блефароптоза для лечения кератопатии [1, 2]. Авторы производили инъекции непосредственно в верхнее веко, затем наблюдали полный птоз века, длившийся в течение нескольких недель. За этот период происходило заживление роговицы, побочных эффектов не отмечалось. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ЛАГОФТАЛЬМА, КЕРАТОПАТИИ И ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ ПРЕПАРАТА БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А ПО ПОВОДУ БЛЕФАРОСПАЗМА Пациентка М., 1939 года рождения. Со слов пациентки, в возрасте 50 лет диагностирован демодекоз, который был излечен, и до 69 лет жалоб по поводу глаз не было. В сентябре 2008 года появились преимущественно утром, ощущения тяжести и напряжения век, особенно справа, которые после зажмуривания уменьшались. Стали беспокоить неприятные ощущения в области век, появились воспалительные явления, которые в декабре 2008 были расценены как демодекоз, и пациентка в течение 2,5 месяСтатья поступила в редакцию 8 февраля 2010 года цев получала соответствующее лечение (обработка спирто-эфирной смесью и кремом «Демолан»), после чего диагноз – демодекоз – был снят. Однако явления блефароспазма и сенсорные симптомы продолжали постепенно прогрессировать. При осмотре в офтальмологическом отделении по месту жительства, куда пациентка обратилась с жалобами на учащенное моргание, трудности удержания глаз открытыми, периодическое непроизвольное зажмуривание, ощущение раздражения глаз, было исключено воспалительное заболевание и заподозрен блефароспазм, который был подтвержден при неврологическом осмотре. Клинические проявления блефароспазма – типичные, выраженность – незначительная, сохранен волевой контроль гиперкинеза, однако, в течение последних 2 лет наблюдалось прогрессирование симптомов, что периодически вызывало функциональную дезадаптацию пациентки. Пациентке была предложена ботулинотерапия, которая является стандартом и первым выбором терапии блефароспазма и других фокальных дистоний. Учитывая умеренную выраженность симптомов блефароспазма, было принято решение при первой инъекции ввести уменьшенную дозу ботулотоксина. После подписания протокола информированного согласия пациентке в круговые мышцы глаз (в претарзальную и орбитальную порции) было введено по 50 ЕД препарата Dysport (Ipsen Biopharm Ltd.) с каждой стороны. Метод введения ботулотоксина был абсолютно стандартным для подобных форм блефароспазма и проверенным в течение 15-летней постоянной практики лечения данной категории пациентов. Инъекция прошла без осложнений. Терапевтический эффект стал отмечаться на 4 день и проявлялся уменьшением 303 Лагофтальм и эрозия роговицы как осложнения ботулинотерапии по поводу блефароспазма частоты морганий и выраженности спазмов век, однако, появился незначительный птоз верхних век размером 2 мм. На 5 день после инъекции пациентка стала жаловаться на усиливающееся покраснение, дискомфорт, ощущение инородного тела и слезотечение из обоих глаз. В качестве лечения по месту жительства были назначены инстилляции препарата Корнерегель. Кератопатические жалобы продолжали беспокоить пациентку, и на 20 день после инъекции ботулотоксина пациентка была осмотрена офтальмологами НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. При осмотре: неполное смыкание глазной щели, лагофтальм на правом глазу 2,5 мм, на левом – 1,5 мм, птоз верхних век по сравнению с исходным состоянием – около 1,5 мм (MRD справа 1,5 мм, слева 0,5 мм; как предполагает пациентка, асимметрия положения верхних век наблюдалась изначально), небольшое ограничение подвижности глазных яблок, отрицательный симптом Белла, отделяемого из конъюнктивальной полости нет, смешанная инъекция конъюнктивы, на поверхности роговицы правого глаза эрозия, на обоих глазах – субтотальная эпителиопатия, окрашивается 0,5% раствором флюо- а б в г Рис. 1. Лагофтальм, больше выраженный справа, на 20 день после инъекции препарата Dysport (а); эрозия роговицы и эпителиопатия на правом глазу (б); эпителиопатия на левом глазу: поверхность роговицы неровная (в); зона эпителиопатии окрашена флуоресцеином в зеленый цвет (г) 304 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 ресцеина, глубжележащие среды без особенностей, проба Ширмера – 4 мм, проба Норна – 2 секунды, при микробиологическом исследовании бактериальной флоры в конъюнктивальной полости не обнаружено (рис. 1). Назначено лечение: Баларпан, Корнерегель, ВитА-ПОС (глазная мазь с витамином А), Гипромелоза-П в инстилляциях. При повторном осмотре через 7 дней отмечена положительная динамика: при биомикроскопическом исследовании определялся частичный регресс клинических проявлений, но сохранялось неполное смыкание глазных щелей. Тогда же с лечебной целью была произведена временная частичная блефарорафия (рис. 2), продолжена консервативная терапия. Веки были сшиты таким образом, чтобы, с одной стороны, добиться полного смыкания глазной щели, с другой – обеспечить возможность пациентке видеть, а врачу наблюдать за состоянием роговицы (рис. 3). Длительность лечения на фоне блефарорафии составила 4 недели (8 недель от момента выполнения инъекции Dysport, к концу этого срока признаки кератопатии регрессировали полностью, швы были сняты. Клиническая картина характе- Рис. 2. Временная частичная блефарорафия через 4 недели после инъекции препарата Dysport а б Рис. 3. Полное смыкание век при блефарорафии (а); для исследования роговицы возможно мануальное разведение век (б) Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии 305 Лагофтальм и эрозия роговицы как осложнения ботулинотерапии по поводу блефароспазма а б Рис. 4. Через 8 недель после выполнения инъекции сняты блефарорафические швы, признаков эпителиопатии нет (а); полное смыкание век (б) Рис. 5. Через 4 месяца после окончания лечения клинических признаков кератопатии нет ризовалась отсутствием жалоб, полной эпителизацией роговицы, отсутствием лагофтальма, восстановлением положения век относительно зрачка (MRD справа +3 мм, слева +2 мм), увеличением подвижности глаз, положительным симптомом Белла (рис. 4). Через 4 месяца клиническое состояние оставалось стабильным, без признаков поражения роговицы (рис. 5). Через 6 месяцев симптомы блефароспазма постепенно стали возвращаться. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 306 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Приведенный пример показывает, что инъекция ботулотоксина может сопровождаться не только птозом верхнего века, который оказывает терапевтический эффект в отношении кератопатии, но также лагофтальмом и изменением симптома Белла. Комплекс глазодвигательных нарушений способствует усугублению экспозиционной кератопатии. Второе немаловажное наблюдение – большая длительность лечения. Например, кератопатия при лагофтальме на фоне нейропатии лицевого нерва обычно разрешается через несколько дней после сшивания век даже без дополнительного лечения. В данном случае течение заболевания было торпидным, симптомы регрессировали медленно, несмотря на блефарорафию. На основании этого можно предположить, что существенное значение для развития кератопатии имеют нейротрофические нарушения. Не находит должного объяснения развитие столь выраженного и стойкого лагофтальма после инъекции малой дозы ботулотоксина типа А. Можно предполагать, что у пациентов с блефароспазмом могут иметь место исходные денервационные процессы в круговой мышце глаза. Одним из описанных осложнений ботулинотерапии в орбитальной зоне может быть сухость глаз, которая развивается при попадании ботулотоксина в область слезной железы. Подобное осложнение возможно развилось и у данной пациентки (проба Ширмера на 20 день – 4 мм), хотя в течение 5–10 дней наблюдалось слезотечение из обоих глаз. Одним из возможных объяснений столь выраженной кератопатии может быть недооценка ее начальных имевшихся проявлений при осмотре по месту жительства, которые усугубились после развития лагофтальма. По-видимому, пациентам с блефароспазмом следует проводить более тщательное офтальмологическое обследование для выявления синдрома «сухого глаза» или кератопатии, так как в этих случаях следует менять тактику инъекции ботулотоксина и вводить препарат в слезную точку по методу, предложенному В.В. Атамановым и соавт. (патент №2336058 от 20.10.2008), с целью увлажнения роговицы. Настоящее наблюдение заставляет более осмотрительно применять ботулинотерапию в орбитальной зоне, особенно у пациентов с блефароспазмом, а также при наличии симптомов кератопатии. ЛИТЕРАТУРА 1. Атаманов В.В. Создание индуцированного птоза верхнего века с использованием ботулотоксина «А» Диспорт. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной офтальмологии». Новосибирск, 2008:48–49. 2. Vleming EN, Pérez-Rico C, Montes MA. Persistent corneal defects treated with botulinum toxin-induced ptosis. J Arch Soc Esp Oftalmol 2007Sep;82(9):547–50. Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии 307 РЕКЛАМА Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? А.Р. Артеменко, кандидат медицинских наук, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова А.Л. Куренков, доктор медицинских наук, ГУ НЦЗД РАМН С.С. Никитин, доктор медицинских наук, ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН Москва, Россия e-mail: aartemenko@gmail.com Среди возможных осложнений при операциях лифтинга лица, наряду с такими нарушениями как гематома (4–6%), инфекции (0,2%), некроз кожного лоскута, гипертрофические рубцы, алопеция (0,2–1,8%), деформации линии роста волос, деформации мочки уха, псевдокисты околоушной слюнной железы, описаны случаи повреждения лицевого нерва [1–3]. 2 КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Пластический хирург обратился в неврологическую клинику за помощью в установлении причины развития послеоперационного паралича мимических мышц у пациентки, которой был выполнен хирургический лифтинг лица. Целью обращения была оценка неврологического и функционального состояния лицевых нервов для вынесения заключения о возможном их поврежде- А.Р. Артеменко, А.Л. Куренков, С.С. Никитин. Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? // Пластическая хирургия и косметология. 2010(2) Рассмотрены случаи двусторонней нейропатии лицевых нервов, развившиеся на 3–4 сутки после операции лифтинга лица у практически здоровых женщин. Экспертные неврологические и нейрофизиологические обследования установили причину данных осложнений, а именно компрессионно-ишемический синдром, усугубленный несанкционированным употреблением алкоголя в двух случаях. Ключевые слова: нейропатия лицевых нервов, двусторонний паралич мышц лица, лифтинг лица, осложнение после лифтинга лица, алкоголь, курение Статья поступила в редакцию 1 марта 2010 года A.R. Artemenko, A.L. Kurenkov, S.S. Nikitin. Postsurgical bilateral paralysis of facial muscles: is surgeon or patient guilty? // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(2) The article considers cases of bilateral neuropathy of facial nerves which developed in almost healthy women on the 3–4 day after face lifting surgery. The expert neurological and neurophysiological examinations revealed the cause of complications in the considered cases, namely the compression ischemic syndrome aggravated in two cases by unsanctioned alcohol ingestion. Key words: neuropathy of facial nerves, bilateral paralysis of facial muscles, face lifting, complication after face lifting, alcohol, smoking 309 Р Е Ф Е Р А Т 1 ВВЕДЕНИЕ нии хирургом во время операции. Осмотр и нейрофизиологическое обследование лица было проведено с согласия пациентки. Пациентка К., 51 год. Жалобы на отсутствие двигательной активности правой половины лица и минимальную активность левой. Из анамнеза известно, что 7 дней назад она перенесла операцию лифтинга лица, которая прошла без осложнений. После операции была наложена стандартная круговая давящая повязка. На 3 сутки после операции, утром, пациентка отметила полное отсутствие движений в правой половине лица и частичное – в левой половине лица. При осмотре лечащим врачом выявлен паралич лицевых мышц справа и грубый парез лицевых мышц слева. Обращал на себя внимание появившийся выраженный отек с увеличением объема мягких тканей лица, изменением окраски кожных покровов вследствие расширенной кожной капиллярной сети. Расспрос пациентки не выявил каких-либо дополнительных провоцирующих факторов. При осмотре швов не выявлено признаков, свидетельствующих о возможном кровотечении и образовании давящей Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? Неврологические осложнения после лифтинга лица делятся на преходящие и перманентные. Преходящий (временный) парез или паралич мимических мышц встречается намного чаще перманентного и обычно является следствием местной анестезии, чрезмерной тракции поверхностной мышечноапоневротической системы (SMAS), развития инфекции или гематомы. Перманентный (стойкий) парез или паралич отдельных мимических мышц встречается после опе- рации лифтинга лица в 0,5–2,6% случаев. Чаще всего страдают мышцы, иннервируемые маргинальной ветвью лицевого нерва, реже повреждаются лобные и щечные ветви. В 1,7% случаев при операции SMASлифтинга лица возможно повреждение шейной ветви лицевого нерва. Нарушение функции ветвей лицевого нерва возникает при их случайном пережатии зажимом, попадании в перевязочный шов или при неадекватной (неаккуратной) гемостатической электрокоагуляции [4]. Крайней степенью ятрогении при хирургическом вмешательстве является пересечение ветвей моторного нерва. В литературе не описано случаев пересечения основного ствола лицевого нерва и, тем более с двух сторон, при эстетических операциях. Для сравнения: повреждение чувствительных нервов при лифтинге лица встречается значительно чаще и сопровождается обратимым (обычно в течение нескольких месяцев) чувством онемения в области лица. Так, частота повреждений большого ушного нерва достигает 7% от всех операций лифтинга. При пересечении нерва, констатированном непосредственно во время операции, показано его немедленное микрохирургическое сшивание. Если парез или паралич мышц лица выявляется в послеоперационном периоде, то рекомендуется подождать прекращения действия анестезии, выполнить неврологический осмотр и ЭМГ, и только после этого принимать решение о ревизии швов. Необходимо помнить, что в течение первой недели нейропатия лицевого нерва стимуляционная, и тем более, игольчатая ЭМГ далеко не всегда информативна, так как возможно получение ложнонормального результата. Требуется динамическая нейрофизиологическая оценка мышц и нервов лица. Тактика ведения пациента выбирается по результатам обследования [5]. В большинстве случаев послеоперационные парезы мимических мышц при сохранении целостности лицевого нерва восстанавливаются самостоятельно в течение 6 месяцев после операции. Таким образом, отличительными особенностями парезов мимических мышц при операциях лифтинга лица является их относительно редкая встречаемость и развитие непосредственно после окончания процедуры или после окончания действия местной анестезии. Ятрогенных двусторонних параличей или парезов мышц лица как осложнений после лифтинга лица в результате полного или частичного пересечения нерва не описано. Однако все перечисленное не исключает развития пареза или паралича мимических мышц вследствие других причин. При этом всегда возникает спорный вопрос о том, насколько развившееся осложнение связанно напрямую с вмешательством и, в частности, с ошибкой хирурга. 310 2010(2) 161–336 гематомы, наличия инфекции, которые могли бы объяснить поражение мимических мышц. Температура тела, уровень артериального давления и другие показатели соматического состояния соответствовали норме. Общий анализ крови не выявил патологии. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает руководителем частной компании. Замужем. Соматически здорова. В менопаузе. Гормональные препараты не принимает. Курит. Систематически алкоголь не употребляет. Пациентка высказала претензии, обвинив хирурга в повреждении обоих лицевых нервов во время операции. Электромиография (ЭМГ) выявила поражение общего ствола лицевого нерва с полным блоком проведения импульса справа и верхней ветви лицевого нерва с неполным блоком проведения слева. Данные неврологического осмотра и ЭМГ подтвердили компрессионный характер поражения лицевого нерва с обеих сторон. При уточнении условий течения послеоперационного периода оказалось, что пациентка, являясь курильщицей, продолжала выкуривать до 10–15 сигарет в день; среди возможных провоцирующих факторов оказался прием крепкого алкоголя во 2 день после операции, что вызвало резкое усиление отека мягких тканей. Назначена терапия кортикостероидами, дегидратационная и сосудистая терапия, пациентке запрещено употреблять любые спиртные напитки и курить. На фоне лечения отмечено восстановление функции мимических мышц слева и частичное восстановление справа. Последующее длительное неврологическое лечение (более 4 месяцев) привело к полному восстановлению функции мимических мышц справа, хотя при ЭМГ признаки страдания правого лицевого нерва отмечались еще в течение года. В таблице наряду с детально рассмотренным примером суммированы результаты обследования еще двух практически здоровых женщин, у которых в течение 5 дней после лифтинга лица появились аналогичные проблемы. 3 ОБСУЖДЕНИЕ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Таблица. Результаты клинико-нейрофизиологического обследования пациенток с осложнением после лифтинга лица в виде нейропатии лицевых нервов Параметр Пациентка 1 Пациентка 2 Пациентка 3 Возраст 51 год 64 года 55 лет Социальная активность Активно работает Работает эпизодически Активно работает Вредные привычки: табакокурение, злоупотребление алкоголем Курит, злоупотребление алкоголем отрицает Эпизодически курит, злоупотребление алкоголем отрицает Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает Срок развития невропатии после операции 3 день 3–4 день 4–5 день Сторона и тяжесть поражения Обе стороны, D>S паралич/ парез Обе стороны, D>S паралич/ парез Обе стороны, D<S паралич/парез Момент проведения ЭМГ относительно дебюта поражения 7 день, субъективно и объективно улучшения не отмечается 14 день, субъективно и объективно отмечается улучшение состояния в течение последних 3 дней 16 день, субъективно и объективно отмечается минимальная положительная динамика в течение последних 4 дней Амплитуда М-ответа пораженных мышц Снижена с обеих сторон, D>S Снижена с обеих сторон, D>S Снижена с обеих сторон, D<S Латентность М-ответа пораженных мышц Не изменена Не изменена Не изменена Терапия кортикостероидами Да Нет, из-за отказа пациентки Да Причина осложнения с точки зрения пациентки Ошибка хирурга («перерезка нерва») Ошибка хирурга («перерезка нерва») Возможная ошибка хирурга Причина осложнения с точки зрения специалиста Компрессионноишемическая нейропатия, прием алкоголя Компрессионноишемическая нейропатия, прием алкоголя Компрессионноишемическая нейропатия Особые обстоятельства Чрезмерно тугая повязка, прием около 100 мл крепкого алкоголя в первые дни после операции Чрезмерно тугая повязка, прием не менее 100 мл крепкого алкоголя в первые дни после операции Чрезмерно тугая повязка Исход с точки зрения пациентки Восстановление удовлетворительное Лечение у другого врача с полным восстановлением Полное восстановление Клинический исход (катамнез) Полное восстановление Полное восстановление Полное восстановление Описанные три случая характеризуются развитием симметричной или преимущественно односторонней слабости лицевой мускулатуры в течение первой недели после лифтинга лица. Неврологический осмотр выявил типичную картину нейропатии разной степени выраженности с вовлечением всех трех ветвей лицевого нерва, что свидетельствует о том, что она связана со страданием общего ствола лицевого нерва. При рассмотрении связи осложнения с нарушениями протокола проведения лифтинга лица установлено, что все три хирурга, работающие в разных клиниках, проводили операцию с соблюдением рекомендованных стандартов: расположение и качество внешних операционных доступов, области диссекции тканей, методики разделения и перемещения тканей полностью исключили возможность травматизации основного ствола и ветвей поврежденных лицевых нервов. То есть хирургическое вмешательство проводилось вне зоны расположения ствола и основных ветвей лицевого нерва с обеих сторон, повреждение которых определяло клиническую картину. Считается, что табакокурение является плохим прогностическим фактором для благоприятного исхода любых реконструктивных и эстетических операций и особенно лифтинга лица [6, 7]. Курение приводит к значительному снижению артериальной циркуляции, в большей степени в области лица [8]. Анализ статей, опубликованных за период 1965–2008 гг. показал, что риск развития осложнений в виде кожных некрозов у курильщиков в 13 раз выше [9]. Данное Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии 311 Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? обстоятельство необходимо учитывать при отборе пациентов на предполагаемую пластическую операцию и ведение их в послеоперационный период. Несмотря на отсутствие утвержденных рекомендаций, считается, что для снижения риска данного вида осложнения следует воздержаться от курения как минимум в течение 4 недель до проведения вмешательства. В обсуждаемых случаях табакокурение констатировано у одной пациентки. По данным анамнеза, у всех пациенток в послеоперационном периоде не было выявлено видимых гематом, наличие которых могло привести к компрессионно-отечным изменениям лицевого нерва. Сведений относительно необходимости выполнения в этих случаях ультразвукового исследования (УЗИ) для объективизации отсутствия гематомы нет. Однако во всех случаях субъективно и объективно отмечался выраженный отек мягких тканей лица под наложенной давящей повязкой. При этом все пациентки в течение 3 дней после операции отметили нарастающие ощущения набухания и распирания, особенно в передней околоушной области, в месте прилегания тугой повязки. Отек также локализовался в области щек и углах нижней челюсти. В двух случаях выявлено несанкционированное употребление крепких алкогольных напитков. Пациентки объясняли нарушение режима как «попытку снять стресс» и «празднование дня рождения с посетителем». В рассматриваемых случаях употребление даже небольших доз спиртных напитков является фактором, провоцирующим и усугубляющим отек, тем более что конкретную дозу выпитого установить точно не представляется возможным (предположительно не менее 80–100 мл коньяка). Диагноз «нейропатия лицевого нерва» был подтвержден ЭМГ, выявившей значимое снижение амплитуды М-ответов. Степень объективных изменений соответствовала клинической выраженности функциональных нарушений для мышц, иннервируемых соответствующими ветвями лицевого нерва. В одном случае обнаружен полный блок проведения импульса, свидетельствующий о параличе нижней ветви лицевого нерва. На момент исследования (14 и 16 дни от начала нейропатии) у двух пациенток субъективно и объективно отмечалось улучшение состояния. Это подтверждало, что в основе нейропатии не может лежать ятрогенная причина, а именно – «полное или частичное хирургическое пересечение нерва» или попадание его в зону шва, на чем настаивали пациентки и привлеченные ими заинтересованные лица. Причиной развития нейропатии в рассматриваемых случаях явилась локальная компрессия и ишемия основного ствола лицевого нерва. В качестве профилактики отечного синдрома при лифтинге лица активно используются тонкие под- 312 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ кожные дренажные трубки, располагаемые за ухом, а также относительно свободные головные бандажи, устанавливаемые на 5–7 дней. Также в качестве профилактики чрезмерного отека лица в первые дни после операции рекомендуется спать на двух подушках, приподнятых под углом 30°. Пациент должен воздерживаться от курения, не говоря уже о приеме алкоголя [10, 11]. Последующее назначение адекватной кортикостероидной и сосудистой терапии привело в двух случаях к быстрому восстановлению нарушенной функции мышц, иннервируемых лицевым нервом. 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представленные случаи объединяют следующие клинические обстоятельства: даже при отсутствии внешних признаков гематомы необходимо проведение УЗИ области хирургического вмешательства для исключения наличия небольших скоплений крови, которые способны усугубить компрессионноишемические изменения; также необходимо учесть, что наложение тугой повязки может значительно увеличить отек за счет лимфостаза. В мировой практике уже отказались от давящих повязок, рекомендуя использовать мягкие поддерживающие бандажные повязки. Это тем более справедливо, что все три пациентки на 3–5 день жаловались на ощущение распирания на лице из-за увеличивающейся отечности. Необходима профилактика послеоперационных осложнений, а также тщательный отбор пациентов для эстетической коррекции. Сам факт упоминания стресса и неадекватной оценки двумя пациентками значимости оперативного вмешательства, которое было расценено ими как сугубо «эстетическое», а «не лечебное», отнюдь не снижает риска развития осложнений. В связи с этим возникает вопрос об обязательном психологическом тестировании и подробном ознакомлении здоровых женщин, стремящихся улучшить свой внешний вид, со всеми возможными осложнениями, особенно связанными с нарушениями послеоперационного режима. ЛИТЕРАТУРА 1. Zellner PR, Bugyi S. Complications in face lifting. Z Plast Chir 1981;5(4):234–240. 2. Matarasso A, Elkwood A, Rankin M, Elkowitz M. National plastic surgery survey: face lift techniques and complications. Plast Reconstr Surg 2000;106(5):1185–1195. 3. Jones BM, Grover R. Avoiding hematoma in cervicofacial rhytidectomy: a personal 8-year 2010(2) 161–336 4. 5. 6. 7. quest. Reviewing 910 patients. Plast Reconstr Surg. 2004;113(1):381–387. Kretschmer T, Heinen CW, Antoniadis G, Richter HP, König RW. Iatrogenic nerve injuries. Neurosurg Clin N Am 2009; 20(1):73–90. Azizzadeh B, Mashkevich G. Nerve injuries and treatment in facial cosmetic surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009;21(1):23–29. Rees TD, Liverett DM, Guy CL. The effect of cigarette smoking on skin-flap survival in the face lift patient. Plast Reconstr Surg 1984Jun;73(6):911–915. Chang LD, Buncke G, Slezak S, Buncke HJ. Cigarette smoking, plastic surgery, and microsurgery. J Reconstr Microsurg 1996;12(7):467–474. 8. Jacobovicz J, Tolazzi AR, Timi JR. Doppler ultrasound evaluation of facial transverse and infraorbital arteries: influence of smoking and aging process. Aesthetic Plast Surg 2007 Sep-Oct;31(5):526–531. 9. Knobloch K, Gohritz A, Reuss E, Vogt PM. Nicotine in plastic surgery: a review. Chirurg 2008;79(10):956–962. 10. Baker SR. Rhytidectomy. In: Cummings CW, Flint PW, Haughey BH, Robbins KT, Thomas JR. Otolaryngology: Head & Neck Surgery 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby;2005:chap 30. 11. Miller TR, Eisbach KJ. SMAS facelift techniques to minimize stigmata of surgery. Otolaryngol Clin North Am 2007;40:391–408. Комментарий к статье А.Р. Артеменко, А.Л. Куренкова, С.С. Никитина «Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент?» А.И. Неробеев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО e-mail: info@artclinic.ru Москва, Россия С ТАТЬЯ чрезвычайно интересная, однако, пытаясь искренне высказать собственное мнение, я сталкиваюсь с внутренними противоречиями – ведь всегда приятно какие-либо хирургические осложнения отнести к разряду «не зависящих от хирурга». Мало ли что может случиться в жизни рецензента? Поэтому, оставив в неприкосновенности трактовку авторов, которые убедительно доказывают, что причиной возникновения пареза мимической мускулатуры были внешние обстоятельства (курение, прием алкоголя), которые усугубили компрессию, вызванную тугой повязкой, попытаюсь рассмотреть данную работу с точки зрения хирурга, который выполнил сотни операций по удалению опухолей слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва, а также сотни операций SMAS-лифтинга. Настораживает двустороннее поражение и его проявление на 3–5 день после операции. Разумеется, здесь не может быть и речи о прошивании ствола нерва, длина которого не более 1,0 см после выхода из шило-подъязычного отверстия, поскольку он сразу делится на ветви в толще околоушной железы. Глу- бина залегания ствола нерва около 2,0 см от поверхности кожи – при данной операции повредить его нереально. Но если выполняется настоящий SMASлифтинг, то в процессе его выполнения хорошо визуализируются ветви лицевого нерва, особенно 2 верхние и 2 нижние. Напоминаю, что у лицевого нерва не 3 ветви, как указано в статье, а 5. Повреждение средней (щечной) ветви не вызывает нарушений мимики, поскольку здесь имеются многочисленные анастомозы с соседними ветвями, которые берут на себя функцию мышечного обеспечения. Щечную ветвь мы всегда пересекаем при операции «cross-plastic», когда подшиваем к ней n. suralis, трансплантируемый в парализованную сторону лица. Ни в одном случае мы не наблюдали явлений пареза. Однако во время выделения SMAS существует высокая вероятность коснуться какой-либо из ветвей с возможным повреждением перинервия. При выделении лицевого нерва из околоушной железы во время удаления опухоли хирург часто вынужден отодвигать ветви нерва, брать их на резиновые держалки, если опухоль находится под нервом, и при этом часто в послеоперационном периоде мы наблюдаем явление пареза соответствующих мимических мышц. Но в данных обстоятельствах это проявляется сразу после операции (кстати, сроки прекращения этих явлений аналогичны описанным в статье). В разбираемых примерах проявления замечены на 3 сутки – время наибольшего тканевого отека, о чем свидетельствует и описание «выраженный отек с увеличением объема мягких тканей, изменением окраски кожных покровов». Мониторинг осложнений в пластической хирургии и косметологии 313 Послеоперационный двусторонний паралич мышц лица: виноват хирург или пациент? Пациенткам не производилось послеоперационное послойное УЗИ, и утверждение о том, что данных, подтверждающих наличие гематомы нет, умозрительное. Что понимать под гематомой? Какое количество излившейся в рану крови следует уже определять как гематому – 1, 2, 3 мл..? Разумеется, там было определенное количество крови, которое в сочетании с повреждением перинервия и, главное, давлением повязки действительно создало синдром компрессии, который и вызвал разбираемые нарушения. Кстати, непонятна цель наложения тугой повязки – она лишь увеличивает отек, усиливает лимфостаз. Лучше осуществлять тщательный гемостаз. Я, например, очень давно отказался от наложения давящих повязок, на 3 сутки пациенткам моем голову, надеваем «декоративную» полоску ткани. Следует ли считать указанные осложнения ошибкой хирурга? Для судебного разбирательства и для пациентов – нет, так как нерв не прошит и не перерезан, и временные осложнения входят в возможные погрешности метода. Однако хирург, после вмешательства которого возникли эти осложнения, все-таки, по моему мнению, должен более тщательно проанализировать свою технику выполнения этой конкретной операции – возможно, она была чуть более рискованной. Свою роль могли сыграть и индиви- дуальные особенности мимики пациенток. Замечено, что у людей с более богатой мимикой парезы мышц возникают чаще (при направленном выделении ветвей лицевого нерва), чем у амимичных. Жаль, что авторы не спросили у хирургов, выполнявших операции, встречались ли в их практике после фейс-лифтинга односторонние или частичные парезы мимической мускулатуры и как часто. Насколько мне известно из литературных данных и по собственному опыту, временные нарушения определенных групп мышц при полноценном и глубоком подъеме SMAS можно обнаружить не столь уж редко, если на следующий день детально исследовать все группы мимических мышц. Кстати, многие пациентки до 3–5 дня после операции не замечают возникших нарушений из-за наличия повязки, общей отечности и просто боязни посмотреться в зеркало. Следует рекомендовать хирургам на следующий день после операции проверить функцию всех мышц. Раннее обнаружение врачом нарушений (до того, как их заметит пациент) позволит провести соответствующую психологическую подготовку. При определенных обстоятельствах представленная статья может оказать и большую практическую пользу. А курение и алкоголь действительно вредны, в чем я полностью согласен с авторами. 314 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Письма в редакцию Хорошо там, где нас нет, или Как попасть на стажировку по пластической хирургии за границу… Н.А. Адамская В УСЛОВИЯХ формирования системы образования по пластической и реконструктивной хирургии в России актуальным остается вопрос получения знаний и навыков по нашей специальности за рубежом. В настоящее время достаточно широко используется возможность посмотреть те или иные операции в исполнении зарубежных коллег по предварительной договоренности на определенном уровне, так сказать, «по знакомству». Это может оказаться полезным лишь в том случае, если у вас есть подобный опыт и вас интересуют конкретные технические нюансы исполнения. В основном же – это пустая трата времени. Реальные плоды может принести лишь полное погружение в систему работы того или иного отделения с возможностью принимать участие в лечебном процессе. Без наличия официального разрешения на работу вас вряд ли допустят к пациенту. К сожалению, наша врачебная специализация за рубежом не признается, а подать документы в «их ординатуру» по специальности «пластическая и реконструктивная хирургия» имеет право лишь гражданин страны или Евросоюза. Поэто- му единственную возможность получить разрешение на работу в течение более или менее продолжительного периода времени дает стипендия того или иного международного научно-исследовательского фонда. Обладая определенным опытом получения таких стипендий, считаю необходимым поделиться этой информацией со всеми заинтересованными коллегами. Итак, в настоящее время существует большое число различных фондов, которые поддерживают международные научные проекты и их исполнителей. Для того чтобы иметь право принимать участие в конкурсе на получение такой стипендии, необходимо, прежде всего, иметь поддержку в виде рекомендательных писем своего российского профессора и его зарубежного коллеги. Формально должен быть и научный проект, актуальность которого и будет оценивать специальная комиссия. Но не каждый фонд требует фактического отчета по проекту, что дает возможность заниматься непосредственно клинической работой. В финансовом плане гранты незначи- 315 Хорошо там, где нас нет, или как попасть на стажировку по пластической хирургии за границу… тельные: хватает на съем жилья и более или менее достойное проживание за границей. Основное, что дает стипендия – это разрешение на работу с пациентами и соответствующие профессиональные страховки на срок действия стипендии (от года до трех лет). Естественно, при отборе кандидатов оцениваются их успехи во время обучения в институте и ординатуре (стипендии для медиков не распространяются на получение специализации). От момента подачи необходимых документов до непосредственного получения стипендии проходит около 6 месяцев. Это связано с большим количеством кандидатов со всего мира: как правило, конкурс составляет 5–10 человек на место. Победители известны за полгода до официального начала стажировки. Дорогие коллеги, потратьте это время на изучение языка страны, в которую вы собираетесь! Во-первых, это поможет вам стать хоть немного «своими среди чужих», завоевав тем самым уважение окружающих и расположив их к себе. Во-вторых, объем полученной профессиональной информации возрастет в несколько раз. В-третьих, станет доступным общение с пациентами, что нельзя недооценивать. И, наконец, это позволит вам ближе познакомиться со страной пребывания и ее населением. Конечно, знание английского языка даже в неанглоязычных странах поможет спасти положение, но, владея местным языком, вы станете не просто наблюдателями, а участниками происходящих событий: сразу отступит гнетущее чувство одиночества, так или иначе присущее иностранным резидентам. мость была на соответствующем уровне). Главное, знать, чего Вы хотите. И помните, Вас финансирует международный фонд, а не клиника. И Вы не обязаны осуществлять какие-либо дежурства и заниматься секретарской деятельностью. Я столкнулась с такой проблемой, получив долгожданную стипендию Немецкого фонда академических обменов и попав в отделение реконструктивной и пластической хирургии, которым заведует знаменитый профессор Миломир Нинкович. Дело в том, что врачи-ассистенты (так называется в Германии должность обучающихся) хотели принять меня «за свою» в худшем смысле этого слова: каждый вновь пришедший врач-ассистент обязан был провести определенное время в качестве врача отделения, врача-реаниматолога и лишь со второго года имел допуск в операционную. Безусловно, в рамках шестилетнего обучения это закономерно и понятно, но я-то приехала по специальной программе за приобретением практических навыков, и проводить время вне операционной было бы бессмысленно. При определенной поддержке профессора моим коллегам пришлось смириться с тем, что я бывала в операционной гораздо чаще их. Будьте активны и не бойтесь задавать самые немыслимые вопросы – Вы получите исчерпывающую информацию, так как Вы не конкурент, и с Вами охотно поделятся даже определенными know-how. Не забывайте, что Вам никто ничего не должен, Ваша задача – с максимальной пользой использовать предоставленный Вам шанс. Итак, поздравляю! Ваши документы отобраны международным советом, и Вы удостоены чести провести определенное количество времени в выбранном отделении реконструктивной и пластической хирургии. Но не забывайте, что Ваши зарубежные коллеги этому нисколько не рады: Вы для них очередной конкурент, по крайней мере, в операционной. Поэтому, если есть возможность выбирать клинику, остановитесь на более провинциальной – там, как правило, царит гостеприимная атмосфера, коллеги и весь персонал более доброжелательные и, что самое главное, нет такого количества врачей-ассистентов, как в крупных клиниках. В любом случае, у Вас уйдет определенное время на то, чтобы позиционировать себя в отделении. Не расстраивайтесь, если Вас не встретят с распростертыми объятиями и, в лучшем случае, не будут Вас замечать, – ведь там собрались лучшие молодые умы (возможность получить специализацию по реконструктивной и пластической хирургии во многих странах предоставляется лишь тем, чья успевае- 316 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 С об ы т и я и н о в о ст и II Обучающий курс Российской национальной секции ISAPS «Аугментационная маммопластика» 14 Мая 2010, Санкт-Петербург, «Сокос-отель», Батайский переулок, дом 3а; ст. метро «Технологический институт» Начало: 9.30. Вход свободный Уважаемые коллеги! Идеи, лежащие в основе этого некоммерческого проекта, не изменились с момента организации и проведения I Курса, состоявшегося 30 октября 2009 года в городе Санкт-Петербурге. Это – доступность для всех специалистов-хирургов, привлечение наиболее маститых отечественных лекторов, а также свободное использование материалов Курса, выложенных на форуме сайта www.ruISAPS.ru. Попрежнему нашим партнером в этом проекте является журнал «Пластическая хирургия и косметология». Национальный секретарь Российского отделения ISAPS И. Хрусталёва Организаторы II Обучающего курса – Ирина ХРУСТАЛЁВА (Санкт-Петербург) и Алексей БОРОВИКОВ (Москва) Спонсоры курса: компании «Кловермед» и «Здоровье семьи» Информационные партнеры: – журнал «Пластическая хирургия и косметология» – Объединение специалистов эстетической медицины (ОСЭМ) ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА II ОБУЧАЮЩЕГО КУРСА «АУГМЕНТАЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА» 9.30–11.30 Видеосессия «Эндопротезирование молочных желез. Пациентка 1». Оперирующий хирург – А. Росс Комментарий – А. Боровиков Модератор – И. Хрусталёва 11.30–11.45 Кофе-брейк 11.45–13.45 Видеосессия «Эндопротезирование молочных желез. Пациентка 2». Оперирующий хирург – А. Боровиков Комментарий – А. Росс Модератор – И. Хрусталёва 13.45–14.15 Обсуждение 14.15–15.15 Перерыв 15.15–18.00 Доклады и дискуссии: • Номенклатура зримых очертаний молочной железы • Подбор имплантата • Доступы • Карман • Отклонения от «нормы» (птоз, асимметрия, тубулярность) • Ранние и отдаленные осложнения • Повторные операции • Частные вопросы. Роль 3D-моделирования. Обезболивание. Технические приемы. 18.00–18.15 Закрытие II Обучающего курса Контактное лицо для регистрации участников – Екатерина СУХАНОВА Тел./факс (812) 335-0909 (с 14.00 до 19.00 по московскому времени) Зарегистрироваться также можно через сайт www.ruISAPS.ru СОБЫ Т И Я И Н О В О СТИ 317 Объединение Специалистов Эстетической Медицины Приглашаем организации, профессиональная деятельность которых связана с областью эстетической медицины, а также специалистов вступить в ОБЪЕ ДИНЕНИЕ СПЕЦИА ЛИС ТОВ ЭС Т Е Т ИЧЕСКОЙ МЕ ДИЦИНЫ! ОСЭМ создано с целью укрепления авторитета и усиления популярности эстетической медицины, повышения уровня индивидуальной подготовки и профессиональной грамотности специалистов в области пластической хирургии и косметологии, обмена идеями и новыми технологиями, информационно-правового обеспечения профессиональной деятельности. НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОСЭМ • Организация обучения специалистов с целью повышения их профессионального уровня (курсов повышения квалификации, конференций, симпозиумов по косметологии и пластической хирургии, круглых столов по актуальным вопросам эстетической медицины, профессиональных тренингов) • Редакционно-издательская деятельность • Содействие развитию профессиональных и гуманитарных международных контактов; сотрудничество и обмен опытом с национальными и международными организациями и отдельными специалистами в области эстетической медицины и смежных областей; формирование делегаций, представляющих Россию и страны СНГ на международных научных мероприятиях и др. • Ежегодный членский взнос включает подписку на журнал «Пластическая хирургия и косметология» • Членам ОСЭМ предоставляется 10-ти процентная скидка на все мероприятия, организуемые или проходящие при поддержке ОСЭМ. С порядком вступления в ОСЭМ вы можете подробно ознакомиться на сайте www.russiansam.ru За дополнительной информацией можно обратиться по телефонам (499) 142-64-01(03), (916) 777-47-87 или по e-mail: russiansam@inbox.ru 318 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Реклама Членами ОСЭМ могут быть как юридические, так и физические лица С об ы т и я и н о в о ст и Событие, которое никого не оставило равнодушным В. В. Василевская, главный редактор журнала «Пластическая хирургия и косметология», исполнительный директор ОСЭМ Москва, Россия В КОНЦЕ января состоялся IX Международный симпозиум по эстетической медицине, который традиционно собрал большую аудиторию слушателей. Это событие, безусловно, не останется не отмеченным профессиональной прессой, анализу его будет посвящена не одна страница журналов «Эстетическая медицина» и «Les Nouvelles Esthetiques», а поэтому, дабы не повторяться, хотелось бы дополнить картину триумфа зарисовками нескольких эпизодов из малых залов, где проходили семинары и мастер-классы компаний, работающих на рынке профессиональной косметики. Так, 28 января 2010 года в рамках симпозиума компания «Фитоджен» – эксклюзивный дистрибьютор препаратов IAL-System и IAL-System ACP на территории России – провела двухчасовой семинар на тему «Место биоревитализации в комплексных эстетических программах: химический пилинг, ботулотоксин, контурная пластика, аппаратные методы. Клинические наблюдения. Протоколы». Время компаний-одиночек проходит. Теперь, чтобы быть успешными, компании, вместо конкурентной борьбы и выстраивания своих PR-акций с акцентом на исключительность того или иного препарата или аппарата, предпочитают объединять усилия для создания общих программ и схем ведения пациентов, тем самым удовлетворяя возросшие потребности последних и расширяя свои возможности достижения заявляемых эффектов. Именно по этому пути пошла компания «Фитоджен», давно известная в профессиональных кругах своим креативным потенциалом. На семинаре был представлен новый «инструмент» для работы с препаратами IAL-System и IAL-System ACP – «Протоколы сочетанного применения биоревитализации с другими методами». В работе семинара приняли участие врачи из России и Украины. Следует отметить, что опинион-лидеры компании «Фитоджен» – признанные эксперты в области косСОБЫ Т И Я И Н О В О СТИ метологии – всегда с огромным удовольствием щедро делятся накопленным опытом. В докладе доктора Ляшенко, дерматолога, физиотерапевта, тренера компании «Маспи-Лайн» (СанктПетербург) был представлен клинический опыт сочетанного применения препаратов IAL-System и IALSystem АСР с процедурами поверхностных и срединных пилингов. Е.З. Парсагашвили, дерматолог, косметолог, физиотерапевт косметологической клиники «Институт красоты на Гороховой» (Санкт-Петербург) продемонстрировала оптимальный алгоритм сочетания биоревитализации и инъекций ботулотоксина при обработке различных зон лица. Никого не оставил равнодушным доклад врача-косметолога, ведущего специалиста компании «Фитоджен–Украина» А.Д. Петровича «Комплексный подход к реконструкции периорбитальной зоны препаратом IAL-System АСР». Он представил обширный клинический материал, подтверждающий эффективность препарата IAL-System АСР при омоложении периорбитальной зоны: были продемонстрированы результаты сочетанного выполнения процедуры биоревитализации с инъекциями различных филлеров и препаратов ботулинического токсина и предложены соответствующие клинические протоколы. Впервые на семинаре анонсировались клинические протоколы и результаты совместного выполнения процедур биоревитализации препаратами IAL-System и IAL-System АСР с аппаратными методами, широко распространенными в косметологической практике, такими как фракционный термолиз, микротоковая терапия, воздействие СО2- и полупроводниковых лазеров. На этом семинаре состоялся «дебют» врача-косметолога из Центра эстетической медицины «Гранд Клиник» А.В. Сергеева, давно и успешно сочетающего в клинической практике процедуры биоревитализации с применением аппаратов на основе радиочастотного излучения. Семинар посетили более ста косметологов из различных городов России и он, безусловно, будет вписан в летопись Международных симпозиумов по эстетической медицине. 319 Событие, которое не оставило равнодушным Также обратили на себя внимание два мастер-класса, организованные компанией «Маруга Косметикс» совместно с НОЦ «Эксперт». Первый мастер-класс «Возможности методов дерматокосметологии при коррекции рубцовых деформаций кожи различного генеза» провела кандидат медицинских наук, дерматолог, косметолог, трихолог, эндокринолог, ученый секретарь Объединения специалистов эстетической медицины (ОСЭМ) А.А. Шарова. Рубцовые деформации кожи являются одной из самых распространенных причин обращения к врачамдерматологам и пластическим хирургам. Наличие рубцов на лице, шее, груди, области декольте или открытых участках рук нередко приводит к различным нервно-психическим расстройствам, значительно снижает качество жизни пациентов, а иногда вызывает развитие стойкой депрессии. Во многом выраженность рубцовых процессов зависит от правильности, своевременности и регулярности проводимых реабилитационных процедур. При коррекции сформировавшихся зрелых атрофических, нормотрофических и гипертрофических рубцов оправдано использование срединных химических пилингов, в частности, химического пилинга Enerpeel TCA (25 и 40%), обладающего выраженными стимулирующим и ремоделирующим действиями при минимальном риске побочных эффектов и осложнений. Появление за рубежом и на российском рынке препаратов для хемоэксфолиации нового поколения Enerpeel (General Topics, Италия) было замечено специалистами-косметологами. Эти препараты при мягком воздействии и отсутствии травматизации кожных покровов, тем не менее, сравнимы по эффективности с уже давно существующими аналогами. Недавно в арсенале компании «Маруга Косметикс» появились также средства для предпилинговой подготовки и постпилингового ухода Tebiskin, которые потенцируют эффекты хемоэксфолиации и способствуют полноценной регенерации кожи. В современной медицине, в том числе в дерматологии и косметологии, для получения быстрого и оптимального результата, как правило, используется комплекс разных методов. Так и в случае рубцовых деформаций – с целью выравнивания рельефа кожи, уменьшения степени выраженности нормотрофических и атрофических рубцов – рекомендуется выполнять инъекции препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, например, группы Belotero (Merz Pharma, Германия). Эти средства способствуют поддержанию влажности кожи, активируют синтез коллагена, опосредовано влияют на регенерацию. Кожа рубца становится более гладкой, а сам дефект – менее заметным. В своем выступлении А.А. Шарова среди новых приборов, успешно применяемых для коррекции рубцовой ткани, упомянула аппарат F.EL.C (Mediter, Италия), в основе работы которого лежит использование низ- кочастотного постоянного тока. С помощью этого аппарата можно эффективно и безопасно удалять кожу в области рубца, что приводит к его сглаживанию. Второй мастер-класс компании «Маруга Косметикс» был посвящен методам мезотерапии и биоревитализации и их сочетанию с процедурами пилингов при омоложении кожи лица. Его подготовила и провела врач-дерматокосметолог, ассистент кафедры «Лечебное дело» ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, научный руководитель Национального общества мезотерапии М.А. Ширшакова. Доктор Ширшакова представила оптимальный протокол такого сочетания: • первый этап: подготовка кожи к пилингу с помощью препаратов Tebiskin, содержащих низкие концентрации альфагидроксикислот (за 2 недели до проведения пилинга); • второй этап: процедура биоревитализации с помощью препаратов Viskoderm (IBSA pharmaceuticals, Италия) на основе нестабилизированной гиалуроновой кислоты трех концентраций 0,8, 1,6 и 2% в соответствии со специально разработанной технологией (за неделю до проведения пилинга); • третий этап: пилинг препаратом Enerpeel TCA на основе 25% трихлоруксусной кислоты. Такая программа, исходя из опыта доктора Ширшаковой, позволяет добиться хорошего эстетического результата в кратчайшие сроки. Химические пилинги и биоревитализацию (или мезотерапию) можно проводить в течение одного сеанса. В этом случае инъекционная методика применяется до проведения процедуры пилинга при использовании в качестве хемоэксфолианта ТСА и после – при использовании альфагидроксикислот. Одновременное проведение пилинга и биоревитализации имеет свои плюсы и минусы. К позитивным моментам относятся сокращение длительности и количества процедур, быстрое достижение результата, а к отрицательным – более высокая степень травматичности, болезненность и более длительный реабилитационный период. Оба мастер-класса отличались большим количеством практических рекомендаций, полезных для врачей-косметологов, содержали разборы клинических случаев. Надо отметить, что в целом параллельная программа IX Международного симпозиума по эстетической медицине была насыщенной и интересной, ориентированной на запросы врачей-клиницистов, а поэтому залы, в которых проходили семинары и мастер-классы, всегда были переполнены. 320 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Редакция журнала «Пластическая хирургия и косметология» благодарит компании «Маруга Косметикс», «Здоровье семьи», «Фитоджен», «Кловермед», «Бонамед», «Нью Лайн Косметолоджи» за поддержку и помощь в дни проведения IX Международного симпозиума по эстетической медицине. С об ы т и я и н о в о ст и IX Международная выставка для профессионалов индустрии красоты KOSMETIK EXPO 10–13 февраля 2010 года в Московском Гостином дворе состоялась IX Международная выставка для профессионалов индустрии красоты KOSMETIK EXPO. Выставка проходила под патронатом Правительства Москвы; организатор – журнал KOSMETIK international. Главное научное событие выставки – IX Международный конгресс по эстетической медицине имени Евгения Лапутина (объединенный конгресс компании KOSMETIK international и Общества эстетической медицины России) – традиционно проходил в конгресс-центре Торгово-промышленной палаты РФ (ул. Ильинка, 6). В нем приняли участие ведущие отечественные специалисты: косметологи, пластические хирурги, дерматологи, врачи смежных специальностей. С докладами также выступили специалисты из Австрии, Великобритании, Германии, Израиля, Италии, Испании, Латвии, Польши, США, Франции, ЮАР. Программа конгресса состояла из следующих частей: косметология и эстетическая медицина, массаж, перманентный макияж, менеджмент. Секцию «Косметология и эстетическая медицина» открыла VII Конференция «Антивозрастная и восстановительная медицина». Были рассмотрены организационно-правовые вопросы врачебной косметологии в свете обновленной нормативноправовой базы охраны здоровья населения РФ, комплексные подходы к реабилитации, клеточные и нанотехнологии в эстетической медицине. Ряд докладов был посвящен трихологическим проблемам: диагностике и лечению алопеции. На заседании 11 февраля обсуждались методы омоложения лица. В этот же день состоялась церемония награждения молодых специалистов – победителей конкурса им. И.В. Данищука на лучший доклад конгресса. Ими стали: I место – Ольга Михайловна Демина, кандидат медицинских наук, кафедра дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздрава (Москва); II место – Фарида Михайловна Менг, кандидат медицинских наук, кафедра дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (г. Иркутск); СОБЫ Т И Я И Н О В О СТИ III место – Ольга Сергеевна Нечаева, кандидат медицинских наук, кафедра дерматовенерологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург). 12 февраля прошло обсуждение по теме «Химические пилинги – современный взгляд». 13 февраля работала секция «Пластическая хирургия». Международный симпозиум «Квантовые, плазменные технологии и радиосистемы в решении эстетических проблем» состоялся 12–13 февраля. Параллельно с основной программой конгресса прошли сателлитные мероприятия: симпозиум «Междисциплинарный подход в эстетической медицине» (компания «Валлекс М»), практикум компании «Ипсен Фарма» на тему «Диспорт. Мифы и реальность: вопросы и ответы», а также симпозиум «Новая терапевтическая система OBAGI для коррекции розацеа» и круглый стол «Клиническая оценка эффективности систем OBAGI в эстетической дерматокосметологии» (компания «ОфтальмИкс»/ OBAGI). В работе конгресса принимали участие: академик РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук РФ А.А. Кубанова; доктор медицинских наук, президент ОЭМ О.С. Панова; доктор химических наук, член-корреспондент РАМН С.В. Северин; доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук РФ Т.А. Воронина; доктор медицинских наук Б.К. Гаврилюк; доктор медицинских наук Б.А.Парамонов; доктор медицинских наук А.И. Неробеев; доктор медицинских наук А.Ч. Комекова; доктор медицины Курт Винценц (Австрия); Анджей Игнасюк (Польша); доктор Торстен Волкер (Германия); доктор Рики Смит (ЮАР); доктор Винченцо Эдуардо Джерачи (Италия); Кристина Мирьям Зехави (Израиль); Николя Зербинати (Италия); Катя Левит (Израиль); доктор Фредерик Ковилле (США); Надежда Варушеньева (Латвия); Йорн Клюге (Германия); Кристина Каузо (Италия); Марио Жисберт (Испания); доктор Массимо Фройо (Италия); Оливье Арон (Франция); Энди Пикет (Великобритания); Жанна Набеканова (Германия); Анатолий Трунов (Германия) и др. 321 Книжные новинки Курс пластической хирургии под редакцией К.П. Пшениснова Курс пластической хирургии. Руководство для врачей. В 2 т. – Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. Т. I: Общие вопросы. Кожа и ее поражения. Голова и шея. 2010. – XXIV, 754, VI c. Т. II: Молочная железа. Туловище и нижняя конечность. Кисть и верхняя конечность. 2010. – XXII, 665, VI с. ISBN 978–5–88697–193–4 (Том I) ISBN 978–5–88697–195–8 (Том II) Вышел в свет первый в России Курс пластической хирургии в 2-х томах под редакцией профессора К.П. Пшениснова, заведующего курсом пластической и реконструктивной хирургии Ярославской государственной медицинской академии. Авторский коллектив: Е.А. Афонина, В.Н. Березин, О.В. Берлев, С.Н. Бессонов, А.М. Боровиков, С.В. Винник, С.Н. Воронов, И.О. Голубев, Б.Н. Давы- 322 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ дов, В.А. Демченко, В.В. Завальнюк, С.В. Кадочников, С.М. Калинин, Е.С. Карпенко, Д.А. Кисель, А.Л. Клочихин, В.В. Ключевский, Н.Г. Константинов, А.Ю. Кочиш, С.Л. Левин, И.Л. Макин, А.Л. Михайлов, М.Л. Новиков, Ю.В. Новиков, X.М. Омар, Я.И. Павлова, Г.И. Патлажан, В.В. Петруничев, К.П. Пшениснов, Г.Э. Савицкий, В.В. Сажиенко, С.В. Сиваконь, В.В. Храпач, И.Э. Хрусталёва, В.А. Цепколенко, А.Л. Чистяков, Н.В. Шеметов, М.Н. Якимов. Руководство состоит из 6 частей, 37 глав. Часть «Общие вопросы» содержит сведения об истории, базовых принципах пластической хирургии и заживлении ран, современных шовных материалах, 2010(2) 161–336 принципах лоскутной пластики и трансплантатах. Освещены вопросы микронейрососудистой хирургии и особенности практики эстетической хирургии. В разделе «Кожа и ее поражения» представлены главы, посвященные лечению ожогов, сосудистых опухолей пигментных и злокачественных новообразований, а также сведения по применению лазеров в дерматологии и хирургии. В остальных главах освещены современные данные по анатомии, эмбриологии, диагностике и лечению врожденной патологии, опухолевых заболеваний, травм и их последствий областей головы и шеи, молочной железы, туловища и конечностей, относя- Книжные новинки щиеся к компетенции пластических хирургов. Также подробно описаны основные хирургические вмешательства из раздела эстетической пластической хирургии. В издании 1600 рисунков, 87 таблиц, обширная библиография. Издание одобрено Комитетом по обучению Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (РОПРЭХ) в качестве руководства для подготовки пластических хирургов, а также для слушателей факультетов последипломного образования врачей и студентов старших курсов медицинских вузов. 323 Замкнутый круг: размышления вслух Мастер-класс LIPOCEUTICAL: ОМОЛАЖИВАЮЩАЯ НАНОСИСТЕМА FERULAC SYSTEM И ННОВАЦИОННЫЙ НАНОПИЛИНГ Ferulac Peel марки LipoCeutical (Mediderma S.L.) разработан с учетом новейших достижений в области нанобиотехнологий. Пилинг основан на синергическом действии инкапсулированных кислот (феруловой, азелаиновой, яблочной, молочной, лимонной), а также флоретина, ретинола, ниацинамида и цинка. Пилинг приостанавливает процесс фотостарения кожи, обновляя, оздоравливая и омолаживая кожу, а также избавляя от урона, нанесенного действием свободных радикалов (дегидратация, морщины, пигментные пятна). 1. Предпилинговая подготовка кожи • Липосомальный очищающий лосьон Sensyses Состав: пантенол, лецитин, фитосфингозин. Задачи: удаление макияжа, очищение кожи. Протереть кожу ватным диском, пропитанным лосьоном. • Увлажняющий протектор SilkSes Состав: силиконовые полимеры, витамины А, С, Е, экстракты алоэ и мимозы. Задача: защита чувствительных участков кожи от проникновения пилингового раствора. Нанести защитный крем ватной палочкой на участки с чувствительной кожей (крылья носа, наружные уголки глаз). • Кислородный мист Oxyses Состав: кислород, фруктоза 1-6-бифосфат. Задачи: повысить уровень кислорода в коже, ингибировать высвобождение провоспалительных интерлейкинов, предотвратить инфекционную пролиферацию. Нанести препарат на кожу, равномерно распределить легкими массажными движениями. 2. Пилинг-система • Феруловый пилинг классический Ferulac Peel Classic Состав: 12% феруловая кислота, 5% флоретин. Задачи: ослабить сцепление клеток на уровне гранулярного слоя, обеспечить мягкую эксфолиацию мертвых клеток, улучшить трофику кожи, стимулировать процессы кожной регенерации. В зависимости от показаний нанести 1–3 слоя пилинга с перерывом в 3–4 минуты. • Обезжиривающий раствор Degreasing solution Состав: гликолевая кислота, водно-спиртовой раствор гамамелиса. Задача: обезжиривание кожи для обеспечения равномерного проникновения пилингового раствора. Тщательно протереть кожу ватным диском, пропитанным раствором. 324 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 • Мист с витамином С – C-vit Mist Состав: 2% аскорбиновая кислота, экстракт апельсина, протеогликаны, лецитин, витамин А, витамин Е. Задачи: нейтрализовать действие свободных радикалов и уменьшить связанное с ним воспаление, повысить иммунитет кожи, ингибировать активность тирозиназы и биосинтез меланина. Наносить мист на кожу между нанесением слоев ферулового пилинга. Чередовать нанесение ферулового пилинга и миста до образования белой маски. • Феруловая добавка Ferulac Peel Additive Состав: феруловая кислота, флоретин, ниацинамид, азелаиновая кислота, ретинол, цинк. Задачи: усилить омолаживающий эффект пилинга, устранить раздражение и покраснение, снизить риск вторичного инфицирования в постпилинговом периоде. Нанести добавку (выполнив 3 нажатия на поршень), избегая попадания в глаза и нос, втереть до полного впитывания. • Феруловый пилинг Плюс Ferulac Peel Plus Состав: 8% феруловая кислота, 5% флоретин, 5% АНА (яблочная, молочная, лимонная кислоты), 0,5% ретинол, 0,05% церамиды. Задача: стимулировать синтез коллагена в фибробластах, способствуя восстановлению поврежденной кожи. В зависимости от показаний нанести 1–2 слоя пилинга, деликатно втереть до полного впитывания. • Ретиноловый пилинг – гель Retises Nano Gel 1% Состав: 1% ретинол, лецитин, витамин Е. Задачи: усиление клеточной регенерации и клеточного обновления, уменьшение пигментных пятен и глубины морщин, улучшение структуры эпидермиса. Нанести пилинг тонким слоем, равномерно распределяя его по коже. Внимание: пилинг рекомендуется выполнять вечером (когда солнце скрылось за горизонтом), поскольку нежелательно наносить солнцезащитный крем поверх ретинолового препарата. Для подготовки: за 2–3 недели до процедуры пилинга применяются Липосомальная сыворотка или Липосомальный мист (состав: феруловая кислота, флоретин, витамин С, витамин Е, витамин А). Для восстановления кожи и продления эффекта пилинга: в течение 4–6 месяцев после пилинга применяется Липосомальная омолаживающая система (состав: феруловая кислота, флоретин, гиалуроновая кислота). Эксклюзивный дистрибьютор: ООО «Астрея» Адрес: Москва, проезд Березовой рощи, д. 8, 3 этаж Тел. (495) 925-5162 Факс (499) 501-3343 www.acosm.ru, e-mail: 9255162@mail.ru МАСТЕР-КЛАСС РЕКЛАМА Продолжительность процедуры: 40 минут. Рекомендуемый интенсивный курс: 5–7 процедур, 1 раз в 10 дней. Поддерживающий курс: 2–3 процедуры 1 раз в 3–4 недели. Домашняя подготовка и постпилинговая реабилитация кожи проводится с использованием препаратов линии Ferulac Line. 325 Мастер-класс Введение нового плацентарного препарата Curacen Essence посредством электропорации и его использование в антивозрастных программах CURACEN ESSENCE — препарат на основе гидролизата плаценты человека, предназначенный для антивозрастной терапии. Возрастные изменения кожи связаны с замедлением процессов регенерации тканей, которые приводят к образованию морщин, появлению тусклого цвета кожи, снижению ее тонуса и тургора. В регулировании пролиферации различных типов клеток in vivo задействована совокупность различных факторов роста. Классические ростовые факторы представляют собой полипептиды с молекулярной массой 7–70 кДа. К настоящему моменту известно более сотни таких ростовых факторов. В последние годы для коррекции возрастных изменений стали активно применяться препараты, содержащие факторы роста клеток. Эффективность их воздействия на кожу обуславливается, прежде всего, стабильностью факторов роста и их высокой проникающей способностью. ВЫБОР ПЛАЦЕНТАРНОГО ПРЕПАРАТА Препарат Curacen, созданный специально для решения эстетических проблем, был получен на основе инъекционного препарата «Лаеннек»1 и представлен в двух вариантах Curacen для мезотерапии и Curacen Essence для наружного применения и введения с использованием аппаратных методов. Препарат Curacen Essence применяется для коррекции признаков хроно- и фотостарения, при псориазе и некоторых видах дерматитов, рекомендован в качестве регенерирующего средства для ускорения процесса реабилитации после пластических операций и химических срединно-глубоких пилингов. В состав препарата Curacen Essence входят факторы роста (GF), в том числе инсулиноподобный (IGF), гепатоцитов (HGF), фибробластов (FGF), эпидермальный (EGF), фактор роста нервов (NGF), фактор рос та колоний гранулоцитов (G-CSF) и макрофагов (M-CSF), трансформирующий фактор роста клеток-B1 (TGF-B1), ростовые факторы (PDGF-BB, VEGF, TNF-α), цитокины (интерлейкины 1–6, 8, 10, 12, эритропоэтин, интерферон-гамма IFN-γ), лептин, дегидроэпиандростерон (DHEA), низкомолекулярные пептиды, нуклеиновые кислоты, органические кислоты, нуклеозиды, 18 аминокислот, гликозаминогликаны (глюкуроновая и гиалуроновая кислоты, хондроитинсульфат), витамины. Процесс получения гидролизата плаценты человека методом молекулярного фракционирования обеспечивает полную безопасность препарата с сохранением факторов роста в активном состоянии. Фармацевтическое качество препарата обеспечено государственным контролем качества, жестким отбором сырья, GMP-стандартом производства. Введение CURACEN Essence с помощью аппарата для электропорации Более эффективная доставка активных компонентов препарата Curacen Essence в дермальные слои кожи обеспечивается методом электропорации с применением аппарата Skin Poration (Japan Bio Products Co., Ltd, Япония). 1 Препарат «Лаеннек» — гидролизат плаценты человека — разрешен в Российской Федерации для медицинского применения в качестве гепатопротекторного и иммуномодулирующего средства (регистрационное удостоверение П № 013851/01-08). 326 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 Препарат отлично сочетается с препаратами всех косметических линий и может применяться в качестве основного этапа любой anti-age программы. Электропорация — метод внутрикожного введения высокомолекулярных веществ, основанный на воздействии высокочастотного импульсного тока (в отсутствии нагревания обрабатываемой поверхности) с образованием в дерме микроотверстий, которые остаются открытыми в течение 2–3 минут. В этот промежуток времени происходит максимальное (по данным японских исследователей — до 99%) проникновение активных компонентов препарата Curacen Essence во внутренние слои кожи. Преимущества введения препарата Curacen Essence посредством электропорации: • безынъекционная направленная доставка в дермальные слои кожи; • простота применения; • мгновенное действие и пролонгированный эффект; • гипоаллергенность. Основные механизмы действия препарата Curacen Essence: • регуляция меланогенеза, роста кератиноцитов и поддержание необходимого уровня увлажненности кожи; • стимуляция пролиферации эпителиоцитов, а также клеток сосудистого эндотелия, улучшение микроциркуляции; • запуск процессов трансформации фиброцитов в фибробласты и регуляция процессов неоколлагенеза; • стимуляция регенерации, регуляция апоптоза; • активизация работы макрофагальной защиты клеток кожи. В результате проведения курса процедур с использованием препарата Curacen Essence и метода электропорации наблюдаются следующие эффекты: • уменьшение выраженности поверхностных и глубоких морщин; • увеличение четкости овала лица; • повышение тургора и увлажненности кожи; • устранение пигментации различного генеза; • выравнивание цвета и текстуры кожи. ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ Этап 1. Тщательно очистить кожу с помощью специального косметического мыла и ультразвукового пилинга (рис. 1). Обработать спиртовыми салфетками (рис. 2). Этап 2. Набрать препарат в шприц и нанести не- Рис. 3. Рис. 1. Рис. 4. Этап 3. Уход за кожей после процедуры. Рекомендуется использовать кремы на основе гиалуроновой кислоты, антиоксидантов, гамма-линолевой кислоты. Рис. 2. РЕКЛАМА сколько капель на небольшой участок, который затем возвратно-поступательными движениями по массажным линиям обработать насадкой аппарата для электоропорации (рис. 3). Таким образом, последовательно обработать все лицо, шею и область декольте (рис. 4). При решении возрастных проблем курс состоит из 5–10 процедур применения препарата Curacen Essence, процедуры выполняются 1–2 раза в неделю. Специалисты клиники Rhana рекомендуют во время курса клеточного омоложения использовать биологически активные добавки, усиливающие и пролонгирующие эффект космецевтических препаратов (пищевую добавку Gracia Hai на основе гидролизата плаценты человека и натуральной гамма-линоленовой кислоты). МАСТЕР-КЛАСС 327 Мастер-класс Современные тенденции инъекционной терапии возрастных изменений кожи кистей рук С. С. Райцева, кандидат медицинских наук, врач дерматолог-косметолог, дерматоонколог К ОЖА ТЫЛЬНОЙ поверхности кистей относится к тем анатомическим областям, на которых первые видимые признаки старения появляются наиболее рано, что напрямую связано с морфофункциональными особенностями ее строения [1, 2]. Среди них следует выделить: тонкий эпидермис с низким содержанием воды и поверхностных липидов в роговом слое, истонченную дерму с небольшим количеством сальных желез, а также незначительный объем подкожно-жировой клетчатки, которая сберегает влагу и выполняет функцию механического барьера, защищая вены и сухожилия от повреждений [3–5]. Кроме того, кожа рук постоянно подвергается воздействию факторов, повреждающих кожный барьер (сезонные колебания температуры и влажности, ультрафиолетовое излучение, агрессивные компоненты бытовой химии). С возрастом развивается повышенная чувствительность к действию экзогенных и эндогенных факторов. В результате, происходит быстрое обезвоживание кожи тыльной поверхности кистей и появляются признаки атрофии, которые на субклиническом уровне характеризуются истончением эпидермиса за счет уменьшения числа рядов клеток росткового слоя, сглаженностью дермально-эпидермальных выростов, деструктивными и гиперпластическими изменениями волокнистых структур дермы, утолщением стенок сосудов, атрофией потовых и сальных желез, а также гиподермы. С возрастом кожа рук становится пигментированной, сухой, морщинистой с подчеркнутым кожным рисунком. С потерей объема подкожной клетчатки венозные сосуды и сухожилия на тыльной стороне кистей рук контурируюся, а суставы пальцев кажутся увеличенными и подагрическими. Формируется характерная клиническая картина стареющей кисти, так называемая «птичья лапка» (рис. 1) [4, 6, 7]. Современная косметология обладает достаточным арсеналом методов для коррекции подобного рода изменений. Это различные виды профессионального косметического ухода, пилинги, парафинотерапия, биоревитализация, микротоковая терапия, лазерные технологии, термолифтинг [8, 9]. Все методы выполняются как отдельно, так и в сочетании, но ни один из них не восстанавливает в полной мере утраченного объема и тонуса тканей тыльной поверхности кистей рук. Решить проблемы утраченного объема и тонуса кожи тыльной стороны кистей, в той или иной степени, можно с помощью липофиллинга или инъекционной контурной пластики. Накопленный нами клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности последнего метода при условии применения монопрепаратов Juvederm Ultra, Surgiderm на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты с высокой степенью ретикуляции и выраженными волюмизирующими свойствами. Преимущества этих препаратов в том, что помимо основной задачи, – восполнения объема мягких тканей – они способны восстанавливать нарушенные регенеративные механизмы стареющей кожи, то есть обладают достаточным терапевтическим потенциалом [1, 10, 11]. 328 2010(2) 161–336 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Рис. 1. Характерная клиническая картина старения кистей рук — «птичья лапка» ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА Перед проведением процедуры моделирования тыльной поверхности кистей рук пациент должен подписать «Информированное согласие», иметь реалистические ожидания и знать, что наилучший эстетический результат может быть достигнут с помощью постепенного и последовательного увеличения объема тканей. Моделирование проводится в условиях процедурного кабинета, с соблюдением всех норм и правил асептики и антисептики. Непосредственно перед процедурой выполняется топическая (аппликационная) анестезия, которая, при необходимости (при низком пороге болевой чувствительности) может быть дополнена инфильтрационной анестезией мест инъекций. Кожу кисти собирают в складку, приподнимая дистальнее пястно-фаланговых суставов (проекция сухожилий разгибателей) (рис. 2). Перед введением препарата для его равномерного распределения и фиксации выполняют туннелизацию тупоконечными канюлями или иглами 18G (рис. 3). Формируемые под кожей параллельные и радиальные туннели впоследствии будут являться дополнительным положительным фактором, стимулирующим ретракцию тканей. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ Имплантат вводят субдермально над фасцией с помощью классической ретроградной техники (рис. 4). Учитывая тот факт, что кожа тыльной поверхности кистей рук очень подвижна, препарат вводят небольшими порциями и равномерно распределяют легкими массажными движениями по значительной площади (рис. 5). В область между большим и указательным пальцами препарат лучше не вводить во избежание чрезмерного сдавливания тканей с последующим развитием нейрососудистых нарушений. Исключение представляет явный дефицит мягких тканей этой области [10, 12, 13]. Поскольку ткани имеют определенную емкость, одномоментный объем вводимого препарата для коррекции каждой кисти не должен превышать 3 мл. В дальнейшем он может быть дополнен. Если удовлетворительный эффект не достигнут, рекомендуется через 3–4 недели выполнить повторное моделирование. Рис. 2. Формирование складки Рис. 3. Туннелизация с помощью канюли или иглы Рис. 4. Введение препарата Juvederm Ultra 4 РЕАБИЛИТАЦИЯ После выполнения инъекционного моделирования на коже тыльной поверхности кистей могут наблюдаться кровоизлияния, отечность и асимметрия в течение 5–10 дней (рис. 6). Осложнения в виде местной инфекции, изменения окраски кожи, зуда и рубцов в местах инъекций теоретически возможны, но на практике не наблюдались. МАСТЕР-КЛАСС Рис. 5. Моделирующий массаж 329 Рис. 6. Кисти рук сразу же после моделирования Рис. 7. Наложение повязки После процедуры рекомендуется наложить тугую повязку (рис. 7). В течение первых суток выполняются местные аппликации льда, на протяжении 2–3 недель после моделирования не рекомендуется посещать бани, сауны, солярии, проводить горячие водные процедуры. стабилизированной гиалуроновой кислоты была менее травматична и более комфортна для пациента в 83,3% случаев по сравнению с липофиллингом (66,7% случаев). Обращает на себя внимание то, что благодаря такому свойству как когезивность, препараты Juvederm Ultra и Surgiderm придают коже естественный объем в 100,0% случаев, и их биодеградация происходит постепенно и равномерно по всей площади введения в 100,0% случаев. В то время как введение аутологичного жира приводило к достижению хорошего эстетического результата лишь в 83,3% случаев. Процесс разрушения адипоцитов может протекать неравномерно, с различной степенью интенсивности, в результате чего кожа в зоне введения аутологичного жира может деформироваться и приобретать «бугристый» вид (33,3% случаев). Кроме того, жировые клетки, полученные ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Сравнение применения препаратов Juvederm Ultra и Surgiderm и выполнения липофиллинга представлено в таблице 1. Препараты Juvederm Ultra и Surgiderm были введены 12 пациентам, липофиллинг выполнен 6 пациентам. На основании клинических наблюдений за результатами моделирования тыльной поверхности кистей рук можно отметить, что процедура моделирования с помощью препаратов на основе Таблица 1. СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МОДЕЛИРОВАНИЯ Критерии Монофазные препараты Surgidern, Juvederm Ultra (n=12) Липофиллинг (n=6) Комфортность процедуры Комфортна 10 (83,3%) Комфортна 4 (66,7%) Естественность клинического результата +++ 12 (100%) ++ 5 (83,3%) Характер биодеградации Постепенная и равномерная 12 (100%) Неравномерная, возможно возникновение деформаций 2 (33,3%) Теоретически возможны Возможны 1 (16,7%) От 10 месяцев — 5 (41,7%) до 1,5–2 лет — 7 (58,3%) До 3 лет — 6 (100%) Осложнения Длительность клинического результата 330 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 при липосакции, утратив связь с питающими сосудами, могут некротизироваться, что в 16,7% случаев являлось причиной серьезных воспалительных осложнений. Липофиллинг не имеет смысла выполнять пациентам, планирующим похудеть. Осложнения в виде местной инфекции, изменения окраски кожи, зуда и рубцов в местах инъекций препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты ( Juvederm Ultra, Surgiderm) теоретически возможны, но на практике не наблюдались. Оценивая длительность клинического эффекта, следует отметить, что эстетический результат после коррекции препаратами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты сохраняется в течение от 10 месяцев (41,7% случаев) до 1,5–2 лет (58,3% случаев), что несколько уступает липофиллингу (100,0% случаев). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, внешние признаки старения кожи рук — один из важных маркеров общего старения. В последнее время пациенты, желающие выглядеть моложе, все чаще обращаются по поводу коррекции кожи рук. Соотнося желания пациента с доступными методами лечения, можно выполнять моделирование тыльной поверхности кистей рук с помощью введения препаратов на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты ( Juvederm Ultra, Surgiderm) в качестве монотерапии (рис. 8). Если такая процедура завершает комплексные программы коррекции возрастных изменений кожи рук, это позволяет достигнуть оптимальных и длительных эстетических результатов. Литература 1. Медицина климактерия. Под ред. В.П. Сметник. — Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. — 848 с. 2. Утц С.Р. Морфофункциональные особенности женской кожи. Вестник дерматологии и венерологии 1999;3:8–13. 3. Руководство по иммунофармакологии. Под ред. М.М. Дейла, Дж.К. Формена. — М.: Медицина, 1998. — С.113–124. 4. Эрнандес Е.И. Липидный барьер кожи и косметические средства. — М.: ООО «Фирма Клавель», 2003. — 304 с. 5. Blank IH. Factors which influence the water content of stratum corneum. J Invest Dermatol 1995;18:433–440. 6. Мордовцев В.Н. Патология кожи. М.: Медицина, 1993. — 336 с. 7. Denda M. Influence of dry environment on epidermal function. Dermatol Sci 2000;24Suppl.1:22–28. 8. Баранкин М, Беловодова Е., Милевская М. IRтехнология термолифтинга, первые результаты. Аппаратная косметология 2007;6:140–142. 9. Лопатина Н.Г. Современные методы омоложения кожи рук. Вестник эстетической медицины 2009;1:15. 10. Born T. Hyaluronic acids. Clin Plast Surg 2006; 33:525–538. 11. Pinsky MA, Thomas JA, Murphy DK et al. Juvederm injectable gel: a multicenter, double-blind, randomized study of safety and effectiveness. Aesth Surg J 2008;28:17–23. 12. Butterwick KJ. Rejuvenation of the aging hand. Dermatol Clin 2005;23:515–527. 13. Sadick NS, Anderson D, Werschler WP. Addressing volume loss in hand rejuvenation: A report of clinical experience. Jour of Cosmetic and Laser Therapy 2008;10:237–241. Рис. 8. Результат инъекционной контурной пластики препаратом Juvederm Ultra 4 МАСТЕР-КЛАСС 331 Мастер-класс Применение косметических средств SYSTEM nanogreen PROFI® в сочетании с агрессивными косметологическими процедурами М АКСИМАЛЬНО снизить стрессовое воздействие на кожу, уменьшить время реабилитации и повысить эффективность — задача врача-косметолога при проведении агрессивных косметологических процедур. Этого можно добиться, сочетая применение профессиональных косметических препаратов c процедурами на разных этапах: в подготовительный период, после процедуры и в период реабилитации. Уникальность идеи нарушения эпидермального барьера состоит в том, что биологически активные вещества могут проникать гораздо глубже и оказывать лечебное воздействие на уровне дермы, что в обычных условиях невозможно без повреждения. Именно эта идея лежит в основе создания профессиональных косметических средств SYSTEM nanogreen PROFI®, предназначенных для сочетанного применения с агрессивными косметологическими процедурами, направленными на решение наиболее часто встречающихся проблем: воспалительные явления, гиперпигментация, постакне, стрии, гипо- и гипертрофические рубцы, признаки преждевременного старения кожи. В состав средств профессиональной линии SYSTEM nanogreen PROFI® входит уникальный компонент — нанолипосомальная субстанция, разработанная компанией Biopharma (США). Ее крохотные частицы состоят из множества чередующихся липидных и водных слоев, которые по мере прохождения через эпидермальный барьер последовательно высвобождают экстракты 55 видов растений. Доставка экстрактов в дерму с помощью нанолипосом позволяет достичь пролонгированного антиоксидантного действия, что п значительно сокращает срок реабилитации кожи поз сле с любого внешнего агрессивного воздействия (интенсивная инсоляция, химический глубокий пилинг, т лазерная процедура). л Профессиональные косметические средства SYSTEM П nanogreen PROFI® не заменяют препараты других косn метических линий, а разумно их дополняют. Линия м содержит 8 косметических средств, действие каждос го г из которых направлено на решение определенной задачи в зависимости от проблемы. з Положительные эффекты применения препаратов П SYSTEM nanogreen PROFI® в сочетании с агрессивныS ми м косметологическими процедурами: • снижение агрессивного воздействия на кожу и ускорение клеточного восстановления после процедуры благодаря использованию профессиональных средств при подготовке к процедуре; • повышение эффективности косметологических процедур в период реабилитации; • уменьшение отрицательных действий агрессивных косметологических процедур и сокращение периода реабилитации; • защита кожи в период реабилитации и профилактика развития гиперпигментации в ответ на агрессивное воздействие. 332 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2010(2) 161–336 РЕКЛАМА Использование профессиональной косметики SYSTEM nanogreen PROFI® на разных этапах агрессивной косметологической процедуры Подготовка кожи к процедуре • В случае разрушения рогового слоя (например, при пилингах, дермабразии) увлажнять, питать и насыщать кожу активными ингредиентами смысла нет, поэтому основной уход выполняется непосредственно после процедуры и в период реабилитации. • В случае сохранения рогового слоя (например, при фракционном фототермолизе, термаже) применение препаратов в подготовительном периоде позволяет увлажнить кожу и значительно повысить эффективность процедуры. Препараты Крем увлажняющий HYDROPLUS SPF 10 предназначен для увлажнения и смягчения сухой и очень сухой кожи и для ее защиты от действия свободных радикалов. Содержание солнцезащитного фактора способствует профилактике образования пигментных пятен после процедуры. Рекомендуется применять в качестве курса за 1–2 недели до процедуры как дневной или ночной крем. Кроме того, крем можно применять в осенне-зимний период 1 раз в день при тенденции кожи к сухости. Крем-гель отбеливающий OPTI WHITE не только осветляет пигментные пятна, но и служит для профилактики их образования. Рекомендуется применять в качестве дневного крема за 7–10 дней до агрессивной косметологической процедуры. Компоненты крема «накапливаются» в коже, благодаря чему повышается эффективность процедуры. Препарат не имеет жирной основы, поэтому идеально подойдет для жирной и комбинированной кожи. При сухой коже на этапе подготовки к отбеливающей процедуре крем-гель можно наносить утром под увлажняющий крем HYDROPLUS SPF10. Использование косметических препаратов после процедуры • В случае повреждения или разрушения рогового слоя (при пилингах, дермабразии) все рекомендуемые средства необходимо применять, начиная с 3–4 дня после процедуры (по окончании реэпителизации). • В случае сохранения рогового слоя (при фракционном фототермолизе, термаже) сразу после процедуры рекомендуется использовать восстанавливающий крем REGENERATIVE. Он наносится тонким слоем, оставляется на 15–20 минут, затем излишки удаляются салфеткой или смываются водой. В дальнейшем крем наносится не менее 3–4 раз в день в течение 3–4 дней. Уход за кожей в период реабилитации Восстанавливающий крем REGENERATIVE необходимо использовать при любом типе кожи в течение месяца после агрессивной косметологической процедуры в качестве питательной маски 1 раз в неделю. Увлажняющий крем HYDROPLUS SPF10 применяется при сухой и очень сухой коже в качестве дневного или ночного крема, начиная с 3 дня после агрессивной процедуры. Антиоксидантный крем SENSITIVE SPF10 применяется при любом типе кожи утром в качестве дневного крема, начиная с 3 дня после агрессивной процедуры. Препарат не только защищает кожу от внешних воздействий, но и способствует разглаживанию мимических морщин, оказывая ботоксподобное действие. Ночной омолаживающий крем ANTI WRINKLE применяется при любом типе кожи самостоятельно или как дополнение к дневному антиоксидантному крему SENSITIVE SPF10, начиная с 3 дня после агрессивной процедуры. Крем повышает эффективность омолаживающих процедур у пациентов зрелого возраста и при появлении признаков раннего увядания кожи, стимулируя неоколлагенез. Лифтинг-гель LIFT-ACTIV применяется при любом типе кожи, начиная с 1 дня после агрессивной процедуры, утром и вечером под дневной или ночной крем для повышения тонуса мимических мышц лица и усиления эффекта лифтинга. Назначается при проведении агрессивных процедур с целью устранения птоза мягких тканей лица. Крем-гель отбеливающий OPTI WHITE применяется при любом типе кожи, начиная с 3 дня после агрессивной процедуры утром. Он включатся во все программы отбеливания кожи. При наличии возрастных пигментных пятен утром под крем можно добавить лифтинг-гель LIFT-ACTIV, который способствует выведению липофусцина (пигмента старения). Коррекционный гель SCAR CARE HYPER и коррекционный крем-гель SCAR CARE HYPO применяются в течение 3 дней после процедуры 3–4 раза в день. Далее препараты наносят 1 раз в день на ночь. Назначаются при проведении агрессивных косметологических процедур с целью улучшения состояния гипер- и гипотрофических рубцов. ООО «Экомир функциональные продукты» Таким образом, сочетанное применение профессиональных косметических препаратов SYSTEM nanogreen PROFI® позволяет минимизировать негативное воздействие на кожу при любой агрессивной косметологической процедуре, уменьшить время реабилитации, повысить эффективность процедуры и расширить возможности решения «неразрешимых» проблем, таких как гиперпигментация, гипо- и гипертрофические рубцы, растяжки, постакне и признаки преждевременного старения кожи. Производство и продажа профессиональной косметики www.ekomir.ru, e-mail: Natashak@ekomir.ru МАСТЕР-КЛАСС 333 Требования к рукописям для журнала «Пластическая хирургия и косметология» Представленные материалы должны быть оригинальными. Статья должна быть сохранена в формате текстового редактора MS Word (.doc или .rtf) и состоять из титульного листа, реферата объемом не более 700 знаков (с пробелами), текста статьи, списка использованной литературы и иллюстративного материала, сопровожденного подрисуночными подписями. Титульный лист (первая страница) должен содержать: • название статьи; • имена авторов с указанием ученой степени (если есть) и занимаемой должности; • название учреждений (и их подразделений), в которых работают авторы; • имя, полный адрес (с указанием почтового индекса), номер телефона (желательно прямого или мобильного) автора, с которым редакции предстоит вести необходимые переговоры, адрес электронной почты. Текст статьи должен содержать следующие разделы: • введение; • материалы и методы; • результаты; • обсуждение; • выводы; • список литературы; • подписи к рисункам. Могут быть использованы и другие заголовки и подзаголовки. Это общепринятое строение научной публикации призвано обеспечить ее тематическое единство, избежать отступлений и посторонних рассуждений. Самой частой редакторской правкой является вычеркивание из авторского текста фрагментов, не имеющих прямой связи с заглавием и собственными результатами. В статье должно быть приведено описание основных приемов исследования, наиболее важных результатов и основных выводов с акцентом на новые аспекты. Методы, оборудование (включая название фирмы-производителя), процедуры и пр. должны быть описаны достаточно подробно, чтобы другие исследователи смогли воспроизвести результаты. Для лекарств и препаратов во всем тексте должно быть использовано одинаковое название с указанием, по желанию авторов, торговых марок в круглых скобках с большой буквы. Имена пациентов, а также их инициалы не указывают. Обязательно раскрытие любых взаимоотношений с производителями. 334 ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ Библиографические ссылки должны быть пронумерованы и даны в тексте статьи в квадратных скобках. Порядок нумерации в списке литературы определяется порядком цитирования в тексте. Список литературы следует оформлять в соответствии с общими требованиями, правильное оформление списка литературы является обязанностью автора, который несет полную ответственность за точность приведенных в нем данных. Таблицы приводят в тексте статьи там, где они должны находиться по смыслу. Каждая таблица должна иметь номер, название, ссылку в тексте. Не следует использовать горизонтальные и вертикальные линии для разделения секций. Все незаполненные графы должны иметь прочерк. Таблицы должны быть набраны в редакторах MS Word или Excel. Рисунки и фотографии необходимо направлять в редакцию по электронной почте или на диске в формате JPEG или TIFF максимально доступного качества. Оптимальное разрешение должно быть 250–300 dpi (точек на дюйм) при ширине фото 9–12 см. Для каждого рисунка или фото должны быть подписи, поясняющие мысль автора, но не повторяющие того, что уже сказано в основном тексте, а в самом тексте должно быть указание на конкретное место, в которое следует поместить рисунок. Нумерация рисунков (в том числе фотографий) должна быть сквозной. Если иллюстрация состоит из 2 и более фотографий (например, фото «до», «в ранние сроки» и фото «в отдаленные сроки после процедуры»), то в подписях к рисункам должны быть ссылки на названия конкретного файла или файлы должны иметь адекватные имена. Рекомендуем свести рисунки в файл в формате MS Power point (.ppt), в котором каждый слайд будет иметь собственный последовательный номер (соответственно номеру рисунка в тексте), а отдельные виды на слайде – литеры «а», «б», «в» и т.д. Такие файлы не используются для печати и служат лишь ориентирами в расположении рисунков для технического редактора. Предоставлять рисунки и фото отдельно в графических форматах JPEG или TIFF обязательно. Редакция оставляет за собой право редактировать статьи. С каждой рукописью работают редактор и один или два рецензента. В том случае, если их мнения различны, статью отдают на рецензию третьему рецензенту. Статьи, оформление которых не соответствует требованиям, возвращаются авторам без рассмотрения редакционной коллегией. За более подробной информацией обращайтесь в редакцию журнала. Адрес электронной почты: info@pscj.ru или kts@pscj.ru 2010(2) 161–336 КАК ПОДПИСАТЬСЯ НА ЖУРНАЛ «Пластическая хирургия и косметология» Вы можете оформить подписку любым из предложенных способов. ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ 1 СПОСОБ. Подписаться на журнал «Пластическая хирургия и косметология» можно, используя сайт ОСЭМ http://www.russiansam.ru. Для этого вам необходимо совершить несколько последовательных шагов. • Скачайте с сайта и заполните анкету, вышлите копию ее либо по факсу редакции 8(499)142-64-03, либо на адрес электронной почты kat@pscj.ru или anv@pscj.ru. • Скачайте с сайта и распечатайте платежное поручение, оплатите указанную в нем сумму в любом банке и вышлите копию его вместе с копией анкеты либо по факсу редакции, либо на адрес электронной почты kat@pscj.ru или anv@pscj.ru. После того, как редакция получит копии двух вышеназванных документов, вы становитесь подписчиком журнала «Пластическая хирургия и косметология». 2 СПОСОБ. Вы также можете подписаться на журнал, позвонив в редакцию по телефонам (499) 142-64-01 (03, 04) и вызвав курьера (стоимость выезда курьера 200 рублей по г. Москве). 3 СПОСОБ. Подписаться на журнал можно, используя анкету и бланк платежного поручения, опубликованные в журнале. Для этого вам необходимо совершить несколько последовательных шагов. • Вырежьте из журнала «Пластическая хирургия и косметология» анкету и платежное поручение, впишите в платежное поручение сумму, исходя из выбранного периода подписки, оплатите подписку в любом банке. • Заполненную анкету и копию платежного поручения вышлите в редакцию по факсу (499) 142-64-03 или по электронной почте: kat@pscj.ru или anv@pscj.ru. После того, как редакция получит копии двух вышеназванных документов, вы становитесь подписчиком журнала «Пластическая хирургия и косметология». ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ Вы можете выслать запрос со своими банковскими реквизитами по факсу 8(499) 142-64-03 или по электронной почте на один из адресов: kat@pscj.ru, anv@pscj.ru, и мы выставим Вам счет. ОФОРМИТЬ ПОДПИСКУ ТАКЖЕ МОЖНО В СЛЕДУЮЩИХ АГЕНТСТВАХ ПЕЧАТИ: • • • • Вся Пресса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (495) 787-34-49 Интер-Почта . . . . . . . . . . . . . . . . . . (495) 684-55-34 МК-Периодика . . . . . . . . . . . . . . . . (495) 672-71-93 Информнаука . . . . . . . . . . . . . . . . . (495) 787-38-73 • Орикон-М . . . . . .(495) 937-49-59, (495) 937-49-58 • АРЗИ . . . . . . . . . . (495) 680-94-01, (495) 680-89-87 • Книга-Сервис . . . . . . . . . . . . . . . . .(495) 680-90-88 РАСПРОСТРАНИТЕЛИ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ ООО «ПЛАСТиКа» 1. Новосибирск и область: Кириёнок Ольга, Кириенок Константин, (383) 202-02-04, 202-02-25 2. Ставрополь и область: Маханько Павел, Маханько Елена, (918) 743-44-44, ele-machanco@mail.ru 3. Тольятти и область: Бушмакина Татьяна, (902) 337-20-04, btvip@yandex.ru 4. Хабаровск и область: Ильина Марина, (4212) 31-53-93 5. Санкт-Петербург и область: Галацлы Наталья, (812) 928-08-23 6. Челябинск и область: Калинина Татьяна, (351) 900-31-58; Кузьминых Олег (351) 795-36-19 • СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ НА 0,5 ГОДА – 1200 РУБ.* • СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ НА 1 ГОД – 2400 РУБ.* • СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ НА 1,5 ГОДА – 3600 РУБ.* ПОДПИСКА * Подписная цена включает в себя стоимость доставки. 335 АНКЕТА ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО КОМПАНИЯ ИНДЕКС СТРАНА ГОРОД УЛИЦА* ДОМ КОРПУС КВАРТИРА ТЕЛЕФОН МОБ. ТЕЛЕФОН E-MAIL * указанный адрес считается адресом доставки журнала ПЛАТЁЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ для оформления подписки на журнал через любой банк ООО «ПЛАСТиКа», КПП 773001001 7730610322 ВТБ 24 (ЗАО) 40702810600000012634 044525716 30101810100000000716 Подписка на журнал «Пластическая хирургия и косметология» на г. ООО «ПЛАСТиКа», КПП 773001001 7730610322 ВТБ 24 (ЗАО) 40702810600000012634 044525716 30101810100000000716 Подписка на журнал «Пластическая хирургия и косметология» на г. Реклама Пластическая хирургия и косметология 2010(2) Н РЕКЛАМА А У Ч Н О П Р А К Т И Ч Е С К 2010(2) И Й Ж У Р Н А Л
