РОЛЬ И МЕСТО ПРОТЕЗИРУЮЩИХ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2011 – Т. ХVIII, № 1 – С. 153
// Биохимия . 1970. Т. 35. Вып. 4. С. 662–669.
8. Николь Н., Альбрехт Р. Электронные таблицы Excel 5.0:
Практическое пособие. М.: ЭКОМ. 1996. 352 с.
9. Никифоров A.M., Никифорова Г.В, Диалоговая система
анализа статистических данных. М.: Диалог, 1991. 175 с.
10. Тюренков И.Н., Перфилова Кардиоваскулярные и кардиопротекторные свойства ГАМК и ее аналогов. Волгоград, 2008.
242 с.
11. Шхвацабая И.К., Константинов Е.Н., Гундаров И.А. О
новом подходе к пониманию гемодинамической нормы // Кардиология. 1981. Т. 21. №3. С. 10–13.
12. Kubicek W.G., Pаtterson R.P., Wetsoe D.A. Impedance cardiography as a non-invasive method of monitoring cardiac function
and other parameters of thecardiovascular system // Ann.N.Y. Acad.
Sci. 1970. Vol.170. №2. P. 724–732.
THE INFLUENCE OF PICAMILON PARAMETERS OF CEREBRAL
MICROCIRCULATION OF DISADAPTATION SWIMMERS IN THE TYPES
SYSTEMIC HEMODYNAMICS
V.A. LIHODEEVA, A.A. SPASOV, V.B. MANDRIKOV, I.B. ISUPOV
Volgograd State Academy of Physical Culture
Volgograd State Medical University
Volgograd State Pedagogical University
Picamilon (0,10g) taken by swimmers as means of rehabilitation
promoted restoration of biochemical status and optimized cerebral
blood flow in various types of systemic hemodynamics, the swimmers
being tested in 20 minutes after warm-up.
Кey words: biochemical disadaptation, picamilon, parameters of
cerebral circulation, types of arterial hemodynamics.
В то же время, по данным А.С. Ермолова и соавторов использование ультразвукового исследования, и в ряде случаев
компьютерной томографии позволяет получить более объективную и углубленную информацию о состоянии передней брюшной
стенки у больных со срединными грыжами. Применение УЗИ
информативно для диагностики ранних осложнений, таких как
серомы, гематомы, инфильтраты и абсцессы; а также более поздних осложнений аллопластики, таких как: смещение, нарушение
фиксации или сморщивание протеза, рецидив грыжи, лигатурные
свищи [5].
По мнению ряда авторов, отсутствие полноценного дооперационного обследования пациентов со срединными первичными
грыжами приводит к ошибочной хирургической тактике и высокой частоте рецидива у этой категории больных. В настоящий
момент не существует оптимального подхода в лечении больных
с вентральными грыжами передней брюшной стенки
[1,4,7,8,16,17,18].
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами
передней брюшной стенки.
Материалы и методы исследования. Клиническим материалом послужили результаты обследования и лечения 234 больных с первичными срединными грыжами передней брюшной
стенки, находившихся на клинических базах кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО за период с 2001 по 2007 г.
Все пациенты с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки были разделены на две группы. Первую,
группу составили 148 пациентов с первичными срединными
грыжами живота, которым была произведена пластика местными
тканями. Вторую группу составили 86 больных, им была выполнена пластика с использованием эндопротезов.
Таблица 1
УДК 617.55-007.43-089.844
РОЛЬ И МЕСТО ПРОТЕЗИРУЮЩИХ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ
ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНЫХ
СРЕДИННЫХ ГРЫЖ
Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ, А.В. УПЫРЕВ, А.Х. СРУКОВА*
Обследовано и прооперировано 134 пациента с малыми, средними и
большими первичными срединными грыжами передней брюшной
стенки с использованием пластики местными тканями и протезирующими методами пластики передней брюшной стенки. Всем пациентам до и после операции выполнялись лабораторные исследования; клинический осмотр, а в некоторых случаях выполнялось
УЗИ и рентгенокомпьютерная томография передней брюшной стенки. Полученные результаты позволили сделать вывод, что улучшить
результаты лечения первичных срединных грыж возможно лишь
при строго дифференцированном и индивидуальном подходе.
Ключевые слова: протезирующие методы пластики, рентген компьютерная томография.
В настоящее время ежегодно в мире по поводу грыж производится более 20 млн. операций. Из них в экстренном порядке по
поводу ущемления оперируются 35% больных с летальностью не
менее 3% [6,9,11,15].
Первичные срединные грыжи живота, к которым относятся
пупочные, параумбиликальные и грыжи белой линии живота
составляют 15-20% от всех наружных грыж живота и занимают
второе место после паховых грыж [2,3,6].
В связи с отсутствием обьективных критериев к использованию различных методов герниопластики результаты хирургического лечения срединных грыж остаются неудовлетворительными.
Так, по многочисленным данным, рецидивы заболевания
при аутопластике первичных срединных грыж колеблются от 1030%, а при использовании протезирующих методик они значительно меньше, но все равно достигают 4% [3,9,10,12].
Высокий процент рецидивов при лечении первичных срединных грыж связан с высокой частотой встречаемости диастаза
прямых мышц живота, у 77% больных по данным Б.А. Баркова
(1965). Примерно 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% – в более поздние сроки [13,14].
Физикальный осмотр пациента не всегда позволяет оценить
параметры грыжевого выпячивания и анатомо-функциональное
состояние передней брюшной стенки [19].
*
Кафедра неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов)
Распределение больных по полу
и возрасту согласно рекомендации ВОЗ
Возрастная
группа
Возраст
больных
Молодые
18-29
Младший средний возраст
Старший средний
возраст
30-44
45-59
Пожилые
60-74
Преклонный
возраст
Старше 75
Всего
1 группа
(n=148)
муж
жен
8
1
(5,4%)
(0,7%)
39
9
(26,4%)
(6,1%)
38
19
(25,7%) (12,8%)
10
20
(6,8%)
(13,5%)
2
2
(1,4%)
(1,4%)
97
51
(65,5%) (34,5%)
2 группа
(n=86)
жен
2
(2,3%)
13
8
(15,1%)
(9,3%)
34
14
(39,5%) (16,3%)
6
7
(7%)
(8,1%)
2
(2,3%)
53
33
(61,6%) (38,4%)
Всего
муж
11
(4,7%)
69
(29,5%)
105
(44,9%)
43
(18,4%)
6
(2,6%)
234
(100%)
В 1 группе мужчин было 97, а женщин – 51. Возраст больных в группе сравнения варьировал от 20 до 86 лет и в среднем
составил 47 лет. Во 2 группе мужчин было – 53 человека, а женщин – 33. Возраст больных колебался от 30 до 72 лет и в среднем
составил 42 года.
Средняя продолжительность грыженосительства в 1 группе
составила – 4 года 10 месяцев и 3 года 2 месяца во 2 группе.
Сопутствующие заболевания были представлены в основном патологией сердечно-сосудистой системы, желудочнокишечного тракта и эндокринной системы.
В 1 группе заболевания сердечно-сосудистой системы составили – 69,0%; во 2 группе – 67,4%; заболевания ЖКТ в
1 группе составили – 56,8%; во 2 группе – 40,7%, а заболевания
эндокринной системы в 1 группе выявлены у 27% больных; во
2 группе – у 36% больных.
Пациенты обеих групп при поступлении чаще всего предъявляли жалобы на наличие выпячивания в пупочной области. В
1 группе – 122 больных (75,7%) и 66 пациентов 2 группы (76,7%).
Жалобы на грыжевое выпячивание вдоль белой линии живота
наблюдались у 16 пациентов 1 группы (10,8%) и 22 больных 2
группы (25,6%).
При анализе характера предшествующих появлению грыжи
факторов риска выяснилось, что физическая нагрузка занимала
первое место в обеих группах. В 1 группе наблюдалась у 26 пациентов (17,6%) и 18 больных 2 группы (21%).
Использовали современную классификацию, принятую на
XXIX конгрессе европейской Ассоциации герниологов в Афинах
(2007) Muysoms F.E., Miserez M., Kingsnorth A.
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2011 – Т. ХVIII, № 1 – С. 154
Согласно ей, оценивали локализацию и величину грыжевого выпячивания. Величину грыжи различали по ширине грыжевого выпячивания как малую, среднюю и большую.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
Таблица 2
Распределение больных с первичной срединной грыжей
согласно Европейской классификации 2007 года
Первичные
срединные грыжи
Малых размеров
Средних размеров
Больших размеров
1 группа (n)
2 группа (n)
96
(65,3%)
8
(5,4%)
8
(5,4%)
19
(22,1%)
5
(5,8%)
2
(2,3%)
P
>0,05
>0,05
>0,05
В 1 группе невправимые грыжи выявлены у 42 больных
(28,4%) и 19 пациентов (22,1%) 2 группы. По поводу ущемленных грыж прооперированы 8 больных 1 группы (5,4 %) и 3 пациентов 2 группы.
В 1 группе наибольший процент (66%) составили больные с
пупочными грыжами и сочетанными грыжами – 19%. Напротив,
во 2 группе сочетанные грыжи выявлены у 69% больных, а пупочные грыжи у 29% больных.
В 1 группе по способу Мейо герниопластика выполнена 108
больным (73%), по способу Сапежко – 38 (25,6%), по способу
Напалкова – 2 больным (1,4%).
Во 2 группе у 17 больных (19,8%) произведена пластика
передней брюшной стенки с расположением эндопротеза по методике «onlay» (подкожно); у 40 пациентов (46,5%) – произведена
пластика эндопротезом по методике «sublay» и у 29 пациентов
(33,7%) произведена реконструкция передней брюшной стенки
по методу разработанному на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО Ермоловым А. С. (зав. отд.) и соавт. в 2000 году
(патент на изобретение № 2004121038 от 09.07.2004 «Способ
лечения больных срединными вентральными грыжами»).
1.Дренажная трубка в подкожной клетчатке.
2.Передний листок влагалища прямой мышцы.
3.Прямая мышца живота
4Эндопротез
5.Задний листок влагалища прямой мышцы.
6.Брюшина.
Рис. Реконструкция передней брюшной стенки с использованием сетчатого
эндопротеза, и расположением по методике «inlay».
Результаты и их обсуждение. Для оценки отдаленных результатов оперативного лечения срединных грыж использовалось
анкетирование с помощью опросника SF-36 позволившего сопоставить качество жизни пациента с перенесенной операцией. Количественно оценивали: физическое функционирование; ролевое
функционирование, обусловленное физическим состоянием;
интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненную активность; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием и психическое состояние.
По данным анкетирования в 1 группе наилучшие показатели
здоровья выявлены у пациентов после пластики по способу Сапежко и Напалкова, а наихудшие после пластики по способу Мейо. Во
2 группе наилучшие показатели выявлены после реконструкции
передней брюшной стенки и пластики по методике «sublay», худшие показатели после пластики по методике «onlay». В 1 группе
постоянное чувство дискомфорта и ограничение физических нагрузок испытывали 9 больных (все пациенты с сочетанными грыжами
передней брюшной стенки), что составило 6%.
Во 2 группе постоянное чувство дискомфорта, ощущение
уплотнения передней брюшной стенки, ограничение физических
нагрузок испытывали 17 больных (все пациенты с сочетанными
грыжами), соответственно – 19,8%.
Таким образом, у 9,5% больных 1 группы и 21% пациентов 2
группы имелись низкие показатели физического и душевного благополучия, что свидетельствовало о неполноценном качестве жизни.
В отдаленном позднем периоде (сроки наблюдения от 1-7
лет) в 1 группе рецидивы грыжи наблюдались у 12 пациентов
(8,1%). Набольший процент (58,5%) рецидивов в 1 группе наблюдался у больных с пупочными грыжами больших размеров и
сочетанными грыжами после пластики по способу Мейо. После
пластики по способу Сапежко рецидив отмечен у 33,5% больных
c срединными грыжами больших размеров и сочетанными грыжами. После пластики по способу Напалкова рецидивов в позднем периоде не выявлено.
Рецидив грыжи в позднем периоде у пациентов 2 группы
выявлен у 6 больных (7%). Из них наибольший процент составили пациенты с сочетанными грыжами после пластики по методике «sublay» (66%), а также после пластики по методике «onlay» 33%. У больных после реконструкции передней брюшной стенки
в позднем периоде рецидивы не наблюдались.
При ретроспективном анализе лечения больных выявлено,
что при поступлении у 9 больных (6,1%) 1 группы и у 15 пациентов (17,5%) 2 группы не был диагностирован диастаз прямых
мышц живота, что по нашему мнению привело в дальнейшем к
рецидиву грыжи. В связи с этим, мы считаем необходимым и
правильным включение УЗИ передней брюшной стенки в алгоритм обследования при предоперационном обследовании пациентов с первичными срединными грыжами, которое помогает
оценить
анатомо-функциональное
состояние
мышечноапоневротических слоев брюшной стенки. У больных с большими и гигантскими невправимыми грыжами с целью оценки относительного грыжевого выпячивания и выбора адекватного способа пластики необходимо проводить рентгеновскую компьютерную герниоабдоминометрию.
На основании полученных результатов исследования хирургического лечения пациентов с первичными срединными
грыжами передней брюшной стенки мы пришли к заключению,
что улучшить результаты лечения первичных срединных грыж
возможно лишь при строго дифференцированном и индивидуальном подходе.
Выводы:
1. Оперативное лечение пациентов с первичными срединными грыжами передней брюшной стенки малых размеров с
помощью пластики местными тканями дает хорошие результаты
и является целесообразным способом пластики передней брюшной стенки.
2. При больших срединных грыжах, и грыжах сочетающихся с диастазом прямых мышц живота необходимо использовать
способ реконструкции передней брюшной стенки с расположением сетчатого эндопротеза.
Литература
1. Белоконев В.И., Федорина Т.А, Ковалева З.В., Пушкин
С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара, 2005.
2. Благовестнов Д.А., Упырев А.В. и др. Результаты хирургического лечения больных с первичными срединными грыжами
передней брюшной стенки // Материалы научно-практической
конференции, приуроченной к 20-летию Клинического госпиталя
МСЧ ГУВД по г. Москве. М.: 2009. С. 171–173.
3. Благовестнов Д.А., Упырев А.В. Использование сетчатых
полипропиленовых материалов при пластике первичных срединных грыж передней брюшной стенки // Актуальные вопросы
хирургии: Материалы научной конференции, посвященной 70-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ – 2011 – Т. ХVIII, № 1 – С. 155
летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней №1. Курск, 2009. С. 10–11.
4. Верещагин Д.М. Динамика раневого процесса при пластике послеоперационных грыж эндопротезом. Дисс…канд. мед.
наук (14.00.27), Москва, 2009. С.5–10.
5. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Москва: Медпрактика. 2002. С. 107–148.
6. Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. СПб: издательство «Фолиант». 2000. 220 с.
7. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Ильичев В.А., Благовестнов
Д.А. и др. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. // Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС
РФ. 2003. С. 379–389.
8. Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ильичев В.А.,
Черняева Н.А. Выбор способа эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж. // Герниология. 2004. №3. С.18.
9. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Москва: «ГЭОТАР – Медиа», 2009, Том
II. С.723–724.
10. Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А., Горелов
А.С. Эффективность герниопластики с использованием полипропиленового сетчатого имплантата в лечении послеоперационных
вентральных грыж. // Вестник хирургии. 2005. №3. С.85–88.
11. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. 2000. №1. С. 11–14.
12. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский
Ю.В. и др. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки с использованием современных технологий в Киевском городском
центре хирургии грыж живота // Вестник герниологии: сборник
статей. Москва. 2004. С. 129–134.
13. Юрасов А.В. Хирургия паховых и послеоперационных
вентральных грыж передней брюшной стенки. Дисс… докт. медиц. наук. Москва, 2002.
14. Cornell R., Kerlakian G. Early complications and outcomes of the current technigue of transperitoneal laparoscopic hernioraphy and a comparison to the traditional open approach. // Am. J.
Surg. 1994. Vol.168. P. 275–279.
15. Klosterhalfen B., Klinge U., Henze U., Bhardwaj R., Conce
J., Schumpelick V. Morphologic correlation of functional abdominal
wall mechanics after mesh implantation Langenbecks. // Arch. Chir.
1997. 382 (2). P. 87–94.
16. Ogunbiui S.O., Morris - Stiff G, Sheridan W.G. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported
complication // Hernia. 2004. Vol.8. P. 166–168.
17. Rath A.M., Chevrel J.P. The healing of laparotomies: a bibliographic study. // Part two. Technical aspect. Ibid. 2000. Vol.4. №1.
P. 41–48.
18. Read R.C. Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic repair // Hernia. 2004. Vol.8. №1. P. 8–14.
19. Robert A.M. Biochemical studies on Dacron arterial prosthesis // A. M. Robert., M. Moczar / Pathol. Biol. (Paris). 1976. vol.
24. P. 42–47.
THE ROLE AND PLACE OF PROSTHESIS FITTING METHODS
OF FORWARD BELLY WALL PLASTICITY IN PRIMARY MEDIAN
HERNIA SURGERY
D.A.BLAGOVESTNOV, A.V.UPYREV, A.H.SRUKOVA
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education,
Chair of Urgent and General Surgery
We surveyed and operated 134 patients with small, average and
big primary forward belly wall median hernias using plasticity with local
tissues and prosthesis fitting methods of forward belly wall plasticity.
Before and after the operation all patients were examined in laboratory,
underwent clinical examination, and in some cases ultrasonic and x-ray
computer forward belly wall tomography was carried out. The results we
received made it possible to arrive at the conclusion that improving the
results of primary median hernia treatment probably is possible only at a
strictly differentiated and individual approach.
Key words: prosthesis fitting methods of plasticity, X-ray computer tomography.
УДК 616-089(082)
ХИРУРГИЯ ПЕРВИЧНЫХ СРЕДИННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.Х. СРУКОВА, Д.А. БЛАГОВЕСТНОВ*
Данная статья посвящена одной из актуальных проблем герниологии- оперативному лечению первичных срединных передней брюшной стенки. Важным шагом на пути развития явилось внедрение и
использование современного пластического материала (полипропиленовые сетки), что позволило расширить показания для хирургического лечения у пациентов с большими, гигантскими грыжами и сопутствующей патологией. Использование УЗИ, РКТ является одним
из необходимых вспомогательных этапов диагностики срединных
грыж живота, рационального ведения раннего и позднего послеоперационного периода, что способствует предупреждению осложнений и уменьшению количества рецидивов.
Ключевые слова: полипропиленовая сетка; ультразвуковое исследование; рентгенкомпьютерная томография.
Эпидемиология и статистика. По данным различных источников каждый 3-5 житель земли является потенциальным
грыженосителем [12]. Грыжи живота наблюдаются у 5-6% всего
населения [6].
В 15-20% случаев имеют место срединные грыжи живота,
которые занимают второе место после паховых грыж по количеству грыжесечений [3]. Заболеваемость срединными грыжами
передней брюшной стенки с каждым годом имеет тенденцию к
увеличению. Рост числа грыженосителей также связан со старением населения, страдающих полиорганной сопутствующей патологией и нарушениями обмена веществ, которые способствуют
формированию грыж [18].
К первичным срединным грыжам живота относят пупочные, околопупочные, грыжи белой линии живота. Чаще всего
срединные грыжи наблюдаются у пациентов от 30-40 лет. Среди
срединных грыж живота пупочные грыжи составляют – 70-80%
наблюдений, и чаще встречаются у женщин старше 30 лет. По
данным Б.А. Баркова (1965) диастаз прямых мышц живота наблюдается у 77% больных со срединными грыжами, преимущественно у лиц молодого возраста. Частота сочетания пупочных
грыж с диастазом прямых мышц живота наблюдается в 60% случаев, а с параумбиликальными грыжами в 23% случаев [9]. Грыжи белой линии живота составляют 3,5% от всех наружных грыж
живота, чаще у мужчин в возрасте 25-45 лет [14].
Операции по поводу грыж составляют почти 10-15% [14] от
всех оперативных вмешательств. При этом у 10-17% больных
операция выполняется в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью более 3%. На долю ранних (менее года) рецидивов заболевания при хирургическом лечении первичных
грыж передней брюшной приходится 90% [22].
После аутопластики рецидивы наблюдаются в 10-30% случаев [25], а при их повторном возникновении в 44-69% случаев
[23]. По данным Тимошина с соавт. (2007) рецидивы при пупочных грыжах в сочетании с диастазом прямых мышц живота наблюдаются в 15-20% случаев при небольших размерах и в 30-40%
при больших. Рецидивы при грыжах белой линии живота и параумбиликальных грыжах достигают 20-40%.
Этиология и патогенез формирования срединных грыж. К
предрасполагающим факторам образования срединных грыж
живота относят такие факторы, как наследственная предрасположенность, беременность, ожирение или истощение, возраст и др.
Наследственная предрасположенность выявляется у 20-25%
больных. По данным различных исследователей значительную
роль в формировании срединных грыж играет анатомофункциональное состояние передней брюшной стенки, как ведущий физиологический механизм в регуляции внутрибрюшного
давления [20].
К факторам, способствующим повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям относят: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит) и др.
Врожденные срединные грыжи могут образовываться при
недоразвитии брюшной стенки во внутриутробном периоде. Доказано, что нарушение процесса синтеза коллагена снижает
прочность апоневротических тканей и может приводить к разви*
Кафедра неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов)