показатели нормы и особенности проведения ультразвуковых

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.132.5-053.2-073.431.1
ПОКАЗАТЕЛИ НОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ
УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ
СОСУДОВ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ
М.Ф. Абрамова, С.Н. Новоселова, И.А. Степанова
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; ул. Островитянова, 1, Москва, 117997,
Российская Федерация
Абрамова Марина Федоровна, канд. мед. наук, заведующий лабораторией,
e-mail: de_mar@bk.ru;
Новоселова Светлана Николаевна, ст. научн. сотр.;
Степанова Ирина Алексеевна, ст. научн. сотр.
Цель. Определение показателей физиологической нормы церебрального кровотока у здоровых детей разного возраста.
Материал и методы. Были исследованы интра- и экстракраниальные сосуды более чем у 6000 детей от 1 года до 18 лет методами транскраниальной допплерографии (ТКДГ), транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Исследования проводились в условиях покоя и при функциональных пробах, модифицированных для пациентов детского возраста.
Результаты. Определены и дополнены данные артериальной и венозной гемодинамики каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов, глубоких вен мозга (глубины локации, скорости кровотока, индекса Пурсело, индекса Гослинга).
Заключение. Пациентам детского возраста рекомендуется начинать исследование с ТКДГ с наиболее полным исследованием глубоких вен мозга. Для выявления скрытой венозной недостаточности необходимо проведение модифицированной пробы Вальсальвы, а детям старше 7 лет возможно выполнение и модифицированных ортостатических проб.
Ключевые слова: церебральная и экстрацеребральная гемодинамика; транскраниальная ультразвуковая допплерография;
дуплексное сканирование; брахиоцефальные сосуды; функциональные пробы.
INDICATORS OF NORM AND FEATURES OF CARRYING OUT
OF BRACHIOCEPHALIC VESSELS RESEARCHES AT CHILDREN IN AGE ASPECT
M.F. Abramova, S.N. Novoselova, I.A. Stepanova
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of Health of the Russian
Federation; ulitsa Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian Federation
Abramova Marina Fedorovna, MD, PhD, Chief of Laboratory, e-mail: de_mar@bk.ru;
Novoselova Svetlana Nikolaevna, Senior Research Associate;
Stepanova Irina Alekseevna, Senior Research Associate
Objective. Definition of indicators of physiological norm of a cerebral blood flow at healthy children of different age.
Material and methods. Intra- and extracranial vessels of more than at 6000 children from 1 to 18 years were examined by methods
of transcranial doppler sonography (TCD) and transcranial duplex scanning (TCСD) and ultrasonic duplex scanning. Examination
was carried out in the condition of rest and at the functional tests modified for patients of children’s age.
Results. Data of arterial and venous hemodynamics of carotid and vertebral vessels, deep brain veins (depth of location, blood velocity, Purcelo index, Gosling index) were defined and added.
Conclusion. Patients of children’s age are recommended to begin examination with TCD with the fullest investigation of deep brain
veins. Detection of hidden venous insufficiency requires carrying out of modified Valsalva’s test. Carrying out of modified orthostatic
tests is possible for patients of more than 7 years.
Key words: cerebral and extracerebral hemodynamics; ultrasonic examination; ultrasonography; transcranial Doppler; color-coded
duplex; brachiocephalic vessels; functional tests.
Мы провели большое количество обследований
пациентов (более 6000 детей) на базе Морозовской
детской городской клинической больницы (главный
врач – доктор медицинских наук, профессор
И.Е. Колтунов) и пришли к выводу о необходимости
акцентировать внимание физиологов и практических врачей на имеющихся особенностях возрастных показателей церебрального и экстрацеребрального кровотока, так как даже их небольшие
изменения могут указывать на нарушения функционального характера, приводящие в будущем к различным клиническим проявлениям. В 2004–2008 гг.
нами определены [1, 2], а в настоящее время дополнены данные показателей максимальной линейной
скорости кровотока по церебральным артериям
и глубоким венам мозга: прямому венозному синусу,
кавернозным синусам, вене Галена, глазным венам
у детей различных возрастных групп в условиях
15
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
покоя. Также предложены модифицированные для
детей функциональные пробы.
Нарушения церебральной артериальной и венозной гемодинамики играют огромную роль для
развития ребенка. Однако разрозненные исследования и отсутствие достаточной информированности практических врачей о возможностях неинвазивных ультразвуковых методов исследования сосудов головного мозга приводят к тому, что для
обследования детей традиционно назначаются эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, но при имеющихся структурных
и функциональных сосудистых нарушениях эти методы не являются определяющими в постановке диагноза. Отсутствие своевременной диагностики
приводит к недооценке сосудистого фактора и невозможности назначения патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.
Отдельные параметры церебрального и экстрацеребрального кровотока у детей представлены
при различных патологических состояниях (головные боли, головокружения, синдром дефицита
внимания и гиперактивности) [3–9]. Следует отметить, что практически все исследователи показатели в (своих) группах контроля приводят как показатели нормы у здоровых детей, либо авторы берут
для сопоставления данные гемодинамики взрослых
пациентов. Но полученные гемодинамические данные контрольных групп не могут быть систематизированы из-за малочисленности этих групп (обычно
20–30 детей) и не могут отражать реальную «норму» в возрастном аспекте из-за разного (спонтанно)
и с большим разбросом выбранного возраста детей: 5–14 лет, 7–16 лет и т. д. Сравнение с показателями «нормы» взрослых пациентов также не является корректным, поскольку их параметры кровотока не могут быть такими же, как у детей,
а у полуторагодовалого ребенка – такими же, как
в 18 лет. В литературе не встречается и данных
«нормы» для определения исходного состояния церебральной венозной гемодинамики и степени компенсации возможных венозных нарушений мозгового кровотока: у детей оценка ортостатических
проб и проведение пробы Вальсальвы происходит
по показателям взрослых пациентов.
Также необходимо учитывать и технические отличия, например глубины локации определяемых
сосудов, доступы (невозможность зачастую локации у детей из орбитального «окна»). До сих пор
в протоколах у детей отмечается та же глубина локации (нахождения) сосудов, что и у взрослых,
но предложенные R. Aaslid и соавт. [10] глубины для
локации церебральных сосудов для пациентов старшего возраста не всегда совпадают (учитывая возрастные анатомические особенности) с детскими.
В связи с этим целью нашей работы было определение показателей физиологической нормы церебрального кровотока при исследовании здоровых детей разного возраста.
16
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Мы провели обследование более 6000 детей
в возрасте от 1 года до 18 лет. Дети были разделены на 8 групп: 1–3 года, 3–5 лет, 5–7 лет, 7–9 лет,
9–11 лет, 11–13 лет, 13–15 лет, 15–18 лет, в соответствии с модифицированной классификацией
Н.П. Гундобина, А.С. Петрухина [11, 12].
Транскраниальная допплерография (ТКДГ) –
ультразвуковое исследование сосудов головного
мозга, которое проводилось допплеровскими анализаторами «Ангиодин» («БИОСС», Россия) и «Сономед-400» («Спектромед», Россия) по стандартной методике с использованием импульсного режима и транскраниального зонда с частотой
излучения 2 МГц. Лоцировались интракраниальные сосуды: средние, передние, задние мозговые
артерии, внутренние сонные, глазные, позвоночные артерии, а также прямой венозный синус, вена
Галена, кавернозные синусы, глазные и позвоночные вены. Исследование параметров венозной
церебральной гемодинамики было проведено в условиях функционального покоя и при пробах. Пробы Вальсальвы, ортостатические (орто- и антиортостатическая) проведены в классическом виде
и модифицированы с учетом особенностей детского возраста пациентов. Ультразвуковое триплексное сканирование (ТКДС и УЗДС) сосудов каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов
проводили на медицинском ультразвуковом сканере «Aplio MX» («Toshiba», Япония) с использованием
датчиков: 2,5 мГц с фазированной решеткой
(ТКДС), линейного 6–12 мГц (УЗДС). Результаты
исследования оценивались с помощью программы
статистического анализа Microsoft Excel XP
и Statistica 7.0. Количественные данные представлены в виде M ± σ (M (mean) – среднее значение
в группе, σ – стандартное отклонение данных в выборке).
êÂÁÛθڇÚ˚
í‡ÌÒÍ‡Ìˇθ̇fl ‰ÓÔÔÎÂÓ„‡ÙËfl Û ‰ÂÚÂÈ
Ультразвуковые исследования проведены с учетом возрастных особенностей детей (эмоциональная неустойчивость, страх, негативная реакция, невозможность проведения длительного исследования и т. д.).
При проведении ТКДГ у детей мы выбрали оптимальное расположение врача и пациента: врач располагается за головой ребенка, чтобы ребенок мог
видеть своих родителей, поскольку это действует
на него успокаивающе. При необходимости ребенок может сидеть на руках у матери с расположением врача за спиной ребенка. Исследования пациента проводятся в горизонтальном положении на
спине, затем на животе (при исследовании глубоких вен мозга), с небольшой подушкой под головой
(см. рисунок).
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
а
б
Проведение транскраниальной допплерографии у детей:
а – исследование сосудов виллизиева круга через височное «окно»; б – исследование глубоких вен мозга по R.W. Baumgartner и соавт., 1997
При обследовании детей в обязательный протокол ТКДГ и ТКДС включены средние мозговые артерии (СМА) проксимального и дистального сегментов, передние мозговые артерии (ПМА), задние
мозговые артерии (ЗМА), основная артерия (ОА),
интракраниальный сегмент позвоночных артерий
(ПА) и позвоночные вены (ПВ), глазные артерии
(ГА) и вены (ГВ). Обязательно исследование
глубоких вен мозга: прямого венозного синуса
(ПВС), вены Галена (ВГ), кавернозных синусов
(КС), вен Розенталя (ВР), внутренних яремных вен
(ВЯВ) и ПВ.
Дополнительный объем исследования представлен компрессионными пробами для оценки функциональной состоятельности соединительных артерий виллизиева круга и выявления источников
коллатеральной компенсации при гемодинамически
значимой патологии экстракраниального отдела
брахиоцефальных артерий. Проведение функциональных нагрузочных проб (Вальсальвы, ортои антиортостатических проб) необходимо для выявления и определения степени церебральных венозных нарушений.
Исследование интракраниальных сосудов (артерий, вен) проведено через ультразвуковые «окна»: височное (чешуя височной кости) – локация
основных стволов артерий, формирующих артериальный круг большого мозга; орбитальное (задняя,
медиальная стенка орбиты) – локация сифона внутренних сонных артерий (ВСА), глазные артерии
и вены, кавернозные синусы; окципитальное (субокципитальная область – большое затылочное отверстие) – возможна локация основной артерии
и интракраниальных участков (V4) ПА и участок Р1
ЗМА по методике R. Aaslid и соавт. [10]. Исследование глубоких вен мозга: вены Галена и прямого
синуса проведено по методике R.W. Baumgartner
и соавт. [13]. Тонкие кости черепа у детей обеспечивают меньшую потерю мощности при прохождении ультразвукового луча и поэтому визуализация
глубоких вен мозга при этом доступе приближается
к 100%.
íÂıÌË͇ ÛθÚ‡Á‚ÛÍÓ‚Ó„Ó ‰ÛÔÎÂÍÒÌÓ„Ó Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËfl
ËÌÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚
Техника ТКДС основана на тех же принципах,
что и ультразвуковая ТКДГ. Для локациии кавернозного синуса нами предложен новый доступ
(подчелюстной) при проведении транскраниального дуплексного сканирования. Исследование проводится секторным мультичастотным датчиком
2,5–5 МГц с расположением датчика вдоль кивательной мышцы, под ушной раковиной, позади скуловой дуги. Применение этого доступа дает возможность получения сигнала с последующим измерением параметров кровотока по кавернозному
синусу, сифону внутренней сонной артерии (интракраниальные сегменты), глазным артериям,
глазным венам [14].
Для детей разного возраста нами определены
оптимальные уровни локации: для СМА – на глубине 45–65 мм, проксимальные отделы СМА (М1) – на
глубине 58–65 мм, дистально расположенные ветви СМА (М2–М3) – на глубине 45–50 мм. Передняя
мозговая артерия лоцируется на глубине 60–70 мм;
ЗМА – на глубине 50–70 мм, кавернозный синус
(в норме не больше 12 см/с) и сифон ВСА – 58–65 мм,
глазные артерии – 35–55 мм, позвоночные артерии – 40–70 мм, основная артерия – 60–80 мм.
Глубина локации глубоких вен мозга: вена Розенталя – 55–70 мм, прямой венозный синус – 54–56 мм,
большая вена Галена – 60–65 мм.
Измерение пиковой систолической скорости
(Vрs) имеет важное практическое значение, у пациентов старшего возраста данные Vрs позволяют
отличить нормальный и патологический кровоток.
Диастолическая скорость (Vd) и средняя скорость
(Vm) используются для расчета индексов (резистивный индекс Пурсело (RI), пульсаторный индекс Гослинга (PI), объемная скорость кровотока).
В приведенных ниже таблицах представлены данные Vрs интракраниальных сосудов: уровни локации, значения «возрастной нормы», допустимая
асимметрия скорости кровотока (табл. 1). Значе17
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
퇷Îˈ‡ 1
í‡ÌÒÍ‡Ìˇθ̇fl ‰ÓÔÔÎÂÓ„‡ÙËfl, Ú‡ÌÒÍ‡ÌˇθÌÓ ‰ÛÔÎÂÍÒÌÓ Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËÂ.
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ (Vs, RI) ÔÓ ËÌÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚Ï ‡ÚÂËflÏ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ ‚ ÌÓÏ (M ± σ)
Возраст,
лет
СМА
ПМА
Vps, см/с
RI
1–3
107,3 ± 11,8
3–5
110,5 ± 11,8
5–7
ЗМА
ОА
Vps, см/с
RI
Vps, см/с
RI
Vps, см/с
RI
0,52 ± 0,04
90,4 ± 5,8
0,52 ± 0,02
73,3 ± 6,2
0,52 ± 0,02
72,4 ± 3,7
0,54 ± 0,03
0,53 ± 0,02
88,7 ± 10,8
0,53 ± 0,02
70,3 ± 9,7
0,54 ± 0,03
73,4 ± 8,9
0,56 ± 0,03
127,5 ± 15,9
0,55 ± 0,03 104,8 ± 12,6
0,55 ± 0,03
78,4 ± 7,8
0,55 ± 0,02
81,5 ± 8,1
0,57 ± 0,03
7–10
124,7 ± 22,4
0,53 ± 0,05
94,4 ± 7,9
0,54 ± 0,03
68,3 ± 9,6
0,53 ± 0,03
80,1 ± 6,2
0,54 ± 0.04
9–11
115,3 ± 14,5
0,53 ± 0,05
77,9 ± 13,8
0,53 ± 0,04
68,5 ± 7,7
0,54 ± 0,05
78,3 ± 7,2
0,53 ± 0,04
11–13
100,9 ± 17,8
0,53 ± 0,03
77,2 ± 8,7
0,54 ± 0,02
62,4 ± 4,2
0,53 ± 0,04
74,7 ± 6,5
0,52 ± 0,05
13–15
96,5 ± 8,3
0,55 ± 0,04
66,4 ± 6,6
0,56 ± 0,02
57,6 ± 8,8
0,52 ± 0,05
71,5 ± 9,3
0,53 ± 0,03
15–18
92,5 ± 10,7
0,53 ± 0,02
70,7 ± 8,3
0,55 ± 0,03
53,2 ± 10,8
0,51 ± 0,04
68,3 ± 10,7
0,52 ± 0,04
ния индекса резистентности RI у детей находятся
в пределах 0,52–0,57. Изменения индекса RI у детей определяют тип кровотока: гипертонический –
увеличение RI более 30%, гипотонический – снижение RI ниже 30% и дистонический с колебаниями
значений RI более чем 20% [15].
Систолодиастолическое соотношение (S/D),
индекс Стюарта отpажает упpугоэластические
свойства аpтеpий, косвенно характеризует периферическое сопротивление, но изменяется с возрастом, поэтому в педиатрической практике достаточно редко оценивается. При оценке и сравнении
показателей кровотока с двух сторон важно обращать внимание на симметричность глубин сканирования и угла наклона курсора к оси сосуда. Показатели кровотока на интракраниальном уровне в бассейнах разных артерий различаются. Самые
высокие линейные скорости кровотока (ЛСК) регистрируются в бассейне СМА. В бассейне ПМА ЛСК
ниже на 10–15%, в бассейне ЗМА – на 20–25% (относительно ЛСК по СМА). Нами представлены данные по различиям показателей (асимметрии кровотока) ЛСК в парных сосудах у детей, которые имеют очень большое значение (например при речевой
патологии) и значительно отличаются от таковых
у пациентов старшего возраста. Таким образом,
асимметрия кровотока по СМА не должна превышать 10%, по ПМА и ЗМА – 15%, ПА – 20%, а различия индексов периферического сопротивления не
больше 10% (см. табл. 1).
Исследование церебрального венозного оттока
ультразвуковыми методами ТКДГ, ТКДС предполагает исследование глубоких вен мозга, называемых
синусами мозга и имеющих для церебральной венозной гемодинамики большое значение. В верхнем сагиттальном и прямом синусах находится основной объем церебральной венозной крови. Отток крови от верхнего сагиттального синуса
осуществляется преимущественно в правый поперечный синус, а из прямого синуса в левый. Продолжением сигмовидного синуса являются ВЯВ,
18
по которым и происходит основной венозный отток
из полости черепа. Сливаясь с наружной яремной
и подключичной венами, ВЯВ отводят кровь в плечеголовную вену, а затем в верхнюю полую вену.
Очень важное значение для церебральной венозной гемодинамики имеет кавернозный синус
(sinus cavernosus, пещеристая пазуха, лакуна), связанный с другими венозными синусами: верхним сагиттальным (веной Троляра) и поперечным (веной
Лаббе) синусами, а также с основным и позвоночными венозными сплетениями, с глазными венами.
Из таблицы 2 видно, что наибольшие (верхние)
скорости венозного оттока сравнимы с показателями нормы у взрослых (14–28 см/с) только в возрасте 3–5 лет [16]. Затем с увеличением возраста
ребенка отмечается снижение ЛСК как по прямому венозному синусу, так и по глубокой вене Галена (значения ЛСК по этим сосудам практически
равны).
Методом ТКДГ глубоких вен мозга нами проведена регистрация функциональных резервов церебральной венозной гемодинамики: исходное состояние, степень компенсации нарушений с определением скоростных характеристик по глубоким венам
мозга при нагрузочных пробах (модель искусственного затруднения интракраниального венозного
퇷Îˈ‡ 2
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ‚ÂÌÓÁÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ÔÓ ÔflÏÓÏÛ
‚ÂÌÓÁÌÓÏÛ ÒËÌÛÒÛ Ë ‚ÂÌ ɇÎÂ̇
M±σ
Возраст, лет
ПВС, см/с
ВГ, см/с
3–5
25,4 ± 3,2
25,6 ± 4,2
5–7
18,8 ± 5,0
19,0 ± 5,2
7–10
20,1 ± 6,5
21,0 ± 4,4
10–14
18,0 ± 3,6
19,0 ± 3,0
14–18
17,6 ± 2,1
16,9 ± 2,4
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
оттока): проба Вальсальвы, орто- и антиортостатические пробы [17, 18]. Учитывая, что ортостатические пробы проводятся на специальном поворотном
столе, а применение ортостатического стола в педиатрии затруднено (фиксация ребенка с наклоном
в горизонтальной плоскости вызывает негативную
реакцию, особенно в младшем возрасте, что приводит к искажению результатов исследования), нами
предложена модификация функциональных проб
для детей с учетом возраста (табл. 3).
ìθÚ‡Á‚ÛÍÓ‚Ó ‰ÛÔÎÂÍÒÌÓ Ò͇ÌËÓ‚‡ÌËÂ
·‡ıËÓˆÂهθÌ˚ı ÒÓÒÛ‰Ó‚ Û ‰ÂÚÂÈ
Наиболее информативным методом исследования экстракраниального отдела брахиоцефальных
сосудов (БЦА) является ультразвуковое дуплексное (визуализация структур в В- и D-режиме)
и триплексное сканирование (в режимах В, D и CD
или +СW). Современные ультразвуковые приборы
имеют дополнительные режимы сканирования, существенно расширяющие диагностические возможности. К ним относят режим b-flow – высокое
качество визуализации стенок сосудов, уточнение
формы сложных деформаций (когда изгибы сосуда
происходят в разных плоскостях) и пр. Трапециевидный режим сканирования позволяет расширить
обзор для исследователя, что особенно важно у детей (при часто встречающемся мышечно-тоническом синдроме; сложность коррекции «удобного для
врача» положения головы у маленьких пациентов).
Показатели возрастной нормы экстракраниального
отдела брахиоцефальных артерий представлены
в таблицах 4, 5.
При проведении стандартного исследования визуализации доступна ВЯВ (v. jugularis interna), которая является продолжением сигмовидного синуса. Стенки ВЯВ тонкие, при надавливании датчиком
смыкаются. При В-режиме хорошо заметна ее
пульсация, которая передается от расположенных
рядом артерий и отличается отсутствием нормальной сердечной фазности (при нарушениях венозного
оттока из полости черепа и появлении венозной гипертензии регистрируется истинная пульсация).
В норме просвет вены анэхогенный и однородный.
При замедлении скорости кровотока и/или при
нарушениях реологических свойств крови можно
퇷Îˈ‡ 3
èÓ͇Á‡ÚÂÎË Ï‡ÍÒËχθÌÓÈ ÎËÌÂÈÌÓÈ ÒÍÓÓÒÚË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ÔÓ ÔflÏÓÏÛ ‚ÂÌÓÁÌÓÏÛ ÒËÌÛÒÛ
Ë ‚ÂÌ ɇÎÂ̇ Û ‰ÂÚÂÈ 3–18 ÎÂÚ ÔË ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌ˚ı ÔÓ·‡ı, ÒÏ/Ò
Хmin–Хmax
M±σ
Возраст,
лет
ПВС
ВГ
ПВС-В
ВГ-В
3–5
25,4 ± 3,2
25,6 ± 4,2
29–31
5–7
18,8 ± 5,0
19,0 ± 5,2
7–10
20,1 ± 6,5
10–14
14–18
ПВС-АО
ВГ-АО
27–34
29–36
31–37
23–33
21–30
20–35
20–33
21,0 ± 4,4
20–32
22–33
18–33
23–33
18,0 ± 3,6
19,0 ± 3,0
19–29
20–29
17–27
18–27
17,6 ± 2,1
16,9 ± 2,4
19–22
19–23
18–21
20–22
П р и м е ч а н и е . M ± σ (M (mean) – среднее значение в группе, σ – стандартное отклонение данных в выборке); Xmin, Xmax – минимальное и максимальное значения параметров в выборке; ПВС-В – максимальная линейная скорость кровотока в прямом
венозном синусе при пробе Вальсальвы; ВГ-В – максимальная линейная скорость кровотока в вене Галена при пробе Вальсальвы; ПВС-АО – максимальная линейная скорость кровотока в прямом венозном синусе при антиортостатической пробе;
ВГ-АО – максимальная линейная скорость кровотока в вене Галена при антиортостатической пробе.
퇷Îˈ‡ 4
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ÔÓ ˝ÍÒÚ‡Í‡ÌˇθÌ˚Ï ‡ÚÂËflÏ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ ‚ ÌÓÏ (M ± σ)
Возраст,
лет
ОСА
Vps, см/с
ВСА
RI
Vps, см/с
НСА
ПА
RI
Vps, см/с
RI
Vps, см/с
RI
1–3
94,3 ± 13,6
0,75 ± 0,06 100,6 ± 15,6
0,57 ± 0,02
78,4 ± 8,5
0,70 ± 0,02
67,5 ± 7,3
0,53 ± 0,07
3–5
90,6 ± 10,5
0,70 ± 0,05
87,8 ± 13,4
0,60 ± 0,05
70,4 ± 12,6
0,76 ± 0,05
64,4 ± 7,9
0,52 ± 0,07
5–7
86,3 ± 13,8
0,70 ± 0,03
80,8 ± 14,3
0,60 ± 0,03
62,8 ± 3,6
0,69 ± 0,03
61,3 ± 8,1
0,52 ± 0,06
7–10
80,5 ± 16,7
0,65 ± 0,03
90,5 ± 16,5
0,56 ± 0,03
67,8 ± 11,4
0,70 ± 0,05
57,6 ± 5,5
0,51 ± 0,07
9–11
72,8 ± 18,4
0,66 ± 0,04
70,4 ± 9,6
0,57 ± 0,03
58,7 ± 6,6
0,71 ± 0,03
51,6 ± 4,8
0,52 ± 0,06
11–13
72,6 ± 12,5
0,70 ± 0,06
78,5 ± 8,6
0,55 ± 0,02
58,6 ± 3,2
0,71 ± 0,03
51,5 ± 3,7
0,52 ± 0,07
13–15
75,6 ± 7,5
0,70 ± 0,04
73,7 ± 7,8
0,55 ± 0,02
59,4 ± 3,4
0,72 ± 0,02
43,6 ± 3,8
0,51 ± 0,06
14–18
73,6 ± 5,8
0,71 ± 0,04
74,6 ± 5,7
0,54 ± 0,04
61,6 ± 2,7
0,74 ± 0,05
47,8 ± 4,9
0,53 ± 0,05
19
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
èÓ͇Á‡ÚÂÎË ÍÓ‚ÓÚÓ͇ Ë ‰Ë‡ÏÂÚ ˝ÍÒÚ‡Í‡ÌˇθÌÓ„Ó Óډ· ·‡ıËÓˆÂهθÌ˚ı
Диаметр, мм
Возраст,
лет
ОСА
d
1–3
4,8±0,4
ВСА
s
ЛСК (систол.),
НСА
ПА
ОСА
d
s
d
s
d
s
d
ВСА
s
d
s
4,8±0,44
4,3±0,4
4,3±0,5
2,8±0,4
2,8±0,2
3,2±0,4
3,2±0,4
94±13
94±18
100±15
100±15
3–5
4,78±0,45 4,81±0,52
4,2±0,6
4,2±0,6
3,3±0,3
3,4±0,3
3,0±0,7
3,0±0,7
90±10
91±14
87±13
84±16
5–7
4,77±0,44 4,84±0,47 4,36±0,38
4,5±0,36
3,6±0,38 3,64±0,32
3,2±0,4
3,7±0,27
86,3±13
80,5±16
84,3±15,4 80,8±14,3
74,8±6,4
7–9
4,7±0,43 4,76±0,37 4,23±0,21
4,2±0,2
3,56±0,3
3,57±0,25
3,6±0,3
3,7±0,27
81±15,7
90±16,5
92±17
9–11
4,6±0,3
4,8±0,3
3,8±0,4
4,2±0,2
3,3±0,2
3,3±0,2
3,4±0,3
3,3±0,3
72±18
70±18
70±9
77±5,5
11–13
5,1±0,5
5,2±0,5
4,4±0,4
4,3±0,4
3,4±0,3
3,4±0,3
3,2±0,3
3,6±0,3
72±12
71±13
78±8
74±7
13–15
5,1±0,6
5,2±0,5
4,5±0,4
4,6±0,4
3,6±0,2
3,6±0,2
3,8±0,4
3,6±0,2
75±7
77±7
73±7
73±6
15–18
5,5±0,4
5,5±0,3
4,6±0,3
4,6±0,2
3,5±0,2
3,7±0,2
3,3±0,3
3,6±0,3
73±5
74±6
74±5
73±8
увидеть эффект «спонтанного контрастирования».
Проводя исследования, мы оценивали состояние
просвета ВЯВ при форсированном дыхании, компрессии контралатеральной вены, повороте головы
(активизация венозного оттока), при этом в норме
(в поперечном сканировании) хорошо видно, как
тонкие стенки вены при сдавливании датчиком смыкаются. У 70% детей выявлены миофасциальные
компрессии ВЯВ: динамическая – при функциональных пробах (при поворотах головы) и длительная –
при мышечно-тоническом синдроме, кривошее.
Визуализации могут быть доступны клапаны
ВЯВ в виде тонких, подвижных, нежной эхогенности образований. Для оценки состояния клапанов
исследование проводится в двух плоскостях и при
пробе Вальсальвы. В норме при вдохе клапан смыкается, и наблюдается значительная редукция или
прекращение кровотока. В этой плоскости сканирования важным является измерение площади ВЯВ
(выявление эктазии, гипоплазии – у 40% детей).
Средняя скорость кровотока по вене составляет
у детей 40–80 см/с, асимметрия размеров ВЯВ регистрировалась у 75% пациентов, с асимметрией
размеров контралатеральных вен – менее 25%, что
коррелирует с литературными данными [19, 20].
Позвоночная вена лоцируется по ходу позвоночной артерии в костном канале и в сегменте ее устья
и образует вокруг артерии сплетение. Позвоночная
вена выходит из костного канала на уровне С6–С7.
Далее направляется вперед, проходит впереди подключичной артерии и впадает в начальный отдел
плечеголовной вены.
Дуплексный и триплексный режимы позволяют
оценить проходимость вен, их диаметр, скоростные
параметры и фазность кровотока. Диаметр ПВ в костном канале ограничен отверстиями в поперечных
отростках. У детей (без патологии шейного отдела
позвоночника) диаметр ПВ равномерный во всех
межпозвоночных промежутках и составляет
1,2±0,24 мм, но при нарушении прямолинейности
20
хода позвоночных сосудов в костном канале (что
у детей выявляется довольно часто) диаметр вены
может быть неравномерным (расширяясь перед
участком затруднения оттока). При выходе из костного канала диаметр ПВ увеличивается почти
вдвое, что составляет в норме 2,5 ± 0,2 мм (к устью
диаметр ПВ может увеличиться до 3,0–3,5 мм).
В норме у детей пиковая ЛСК по ПВ составляет
10,8 ± 1,2 см/с. Увеличение диаметров ПВ (иногда
больше диаметра сопутствующей артерии), повышение скоростных параметров, усиление фазности
кровотока считаются признаками затруднения венозного оттока по системе ПВ. При венозной дисциркуляции зачастую визуализируются расширенные косо идущие межпозвоночные вены. Наличие
кровотока в ПВ при горизонтальном положении пациента многие авторы расценивают как включение
коллатералей, то есть как венозную дисциркуляцию. В нашей практике у детей в норме процент локации кровотока в ПВ в горизонтальном положении
высокий – до 85%, при переходе в ортостаз – до
97%, и также зависит от качества визуализации.
Измерение пиковой систолической скорости кровотока выполняют при продольном сканировании
между поперечными отростками позвонков. По нашему мнению, клинически значимым является не
факт локации ПВ, а скорость и спектр кровотока.
Целесообразно оценивать параметры кровотока
по ПВ в костном канале на уровне С5–С6, так как
при выходе из костного канала ПВ может подвергаться экстравазальному воздействию от напряжения мышц или от надавливания датчиком. Поэтому
обычно скорость кровотока в проксимальном сегменте ПВ и в ее устье выше, чем в канале. Увеличение скорости кровотока на всем протяжении вены
происходит как компенсаторная реакция при нарушении венозного оттока из полости черепа (у детей встречается при синдроме Арнольда–Киари,
аномалии Киммерле, гипо- и аплазиях венозных
синусов и др.). Локальное повышение скорости
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
퇷Îˈ‡ 5
‡ÚÂËÈ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‚ÓÁ‡ÒÚ‡ ‚ ÌÓÏ (M ± σ)
см/с
RI
НСА
d
ПА
s
d
ОСА
s
d
ВСА
s
d
НСА
s
d
ПА
s
d
s
78±8
77±8
67±7
69±8
0,75±0,06
0,74±0,06
0,57±0,02
0,56±0,02
0,70±0,02
0,70±0,02
0,53±0,07
0,53±0,07
70±12
74±8
64±7
63±6
0,70±0,05
0,72±0,04
0,60±0,05
0,61±0,05
0,76±0,05
0,73±0,07
0,52±0,07
0,52±0,07
62±3,6
60±2,4
61,3±8,1
62,6±7,2
0,70±0,03
0,71±0,02
0,60±0,03
0,58±0,03
0,69±0,03
0,69±0,03
0,52±0,06
0,52±0,06
67±11
67±11
57±5,5
58±6,4
0,65±0,03
0,63±0,03
0,56±0,03
0,56±0,03
0,70±0,05
0,71±0,06
0,51±0,07
0,51±0,07
58±6
58±6
51±4
50±4
0,66±0,04
0,67±0,04
0,57±0,03
0,56±0,04
0,71±0,03
0,70±0,03
0,52±0,06
0,52±0,06
58±3
58±3
51±3
51±4
0,70±0,06
0,70±0,06
0,55±0,02
0,54±0,02
0,71±0,03
0,71±0,03
0,52±0,07
0,52±0,07
59±3
60±2
43±3
45±3
0,70±0,04
0,70±0,03
0,55±0,02
0,55±0,02
0,72±0,02
0,72±0,02
0,51±0,06
0,51±0,06
61±2
62±3
47±4
47±4
0,71±0,04
0,70±0,03
0,54±0,04
0,57±0,02
0,74±0,05
0,74±0,05
0,53±0,05
0,53±0,05
кровотока может свидетельствовать об экстравазальной компрессии ПВ (при этом рентгенография
выявляет различную патологию шейного отдела
позвоночника).
é·ÒÛʉÂÌËÂ
В современных руководствах по изучению церебральной гемодинамики авторы рекомендуют начинать исследование кровотока по магистральным
сосудам экстракраниального уровня [21, 22].
При этом результаты часто носят лишь констатационный характер. После чего клиницист решает вопрос о необходимости транскраниального исследования, что может быть обосновано у пациентов
старшего возраста для выявления и определения гемодинамической значимости распространенной
патологии атеросклеротического генеза. Но у детей
обычно клинически значимой является патология
интракраниального уровня (что относится и к артериям и венам). При получении гемодинамически
значимой межполушарной асимметрии ЛСК (более
10–20%) и индексов периферического сопротивления (более 10%), при повышении ЛСК по глубоким
венам мозга на втором этапе может быть рекомендовано проведение исследования сосудов шеи.
У детей необходимо проведение функциональных проб с определением показателей реактивности церебральной венозной гемодинамики для подтверждения наличия или отсутствия венозной недостаточности, когда показатели скорости
кровотока по глубоким венам мозга соответствуют
возрастным нормам, но имеются изменения (увеличение индексов) при антиортостатической пробе
и пробе Вальсальвы; а также для выявления степени церебральных венозных нарушений (когда показатели скорости кровотока по глубоким венам
мозга резко повышены и не соответствуют возрастным нормам, индексы проб Вальсальвы и антиортостатический также повышены).
Для исследования венозных нарушений также
используют методику дуплексного исследования –
ТКДС, которая предполагает более длительное (по
времени) исследование, что вызывает негативные
реакции у детей и не всегда информативно из-за невозможности проведения функциональных проб.
Основной объем венозной крови приносится
внутренними мозговыми венами, преимущественно
собирающими венозную кровь от мозговых структур (верхних отделов базальных подкорковых ядер,
таламуса, сосудистых сплетений боковых желудочков, прозрачной перегородки, мозолистого тела),
при ТКДГ и ТКДС они практически не исследуются. Слиянием внутренних мозговых вен образуется
большая вена мозга – вена Галена. Отток венозной
крови осуществляется из вен Розенталя через вену
Галена в прямой венозный синус. В протоколах по
УЗИ-диагностике указываются вены Розенталя, вена Галена, прямой венозный синус. В амбулаторной
практике при исследовании пациентов детского
возраста мы не подтвердили достоверное соответствие выраженности церебральных венозных нарушений и скоростных показателей по венам Розенталя. Верхний сагиттальный синус впадает в синусный сток, далее кровь отводится по поперечным
и сигмовидным синусам в яремные вены. Отток
крови от верхнего сагиттального синуса осуществляется преимущественно в правый поперечный синус, а из прямого синуса – в левый. Продолжением
сигмовидного синуса являются ВЯВ, по которым
и происходит основной венозный отток из полости
черепа.
Очень важное значение для церебральной венозной гемодинамики имеет кавернозный синус
(sinus cavernosus, пещеристая пазуха, лакуна),
расположенный по обе стороны турецкого седла
и множественными анастомозами связанный с другими венозными синусами (наиболее значительные из них – верхний сагиттальный (связан веной
Троляра) и поперечный (веной Лаббе), а также
21
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
с основным и позвоночными венозными сплетениями, с глазными венами. Модель кратковременного
компенсированного затруднения венозного оттока
в физиологических условиях проявляется при кашле, дефекации, во время физического напряжения,
игре на духовых инструментах, пении, крике, плаче, наклонах головы и туловища. Затруднения венозного оттока при этих состояниях, как правило,
кратковременны и компенсированы. При аномалиях строения венозной системы: уменьшении диаметра устьев церебральных вен, впадающих в синусы,
гипоплазиях или даже аплазиях синусов мозга (наиболее часто – верхнего сагиттального синуса, поперечных и сигмовидных), а также нарушениях тонуса венозной сосудистой стенки происходит увеличение объема венозной крови, что приводит
к затруднению церебрального венозного оттока.
Хотя клинические проявления нарушений венозного оттока описаны ведущими клиницистами-физиологами, к сожалению, даже при клинических проявлениях и регистрации выраженных изменений церебральной венозной гемодинамики практические
врачи не указывают эти данные при постановке диагноза, что и не определяет алгоритм лечения.
Информативным методом исследования экстракраниального отдела БЦА является дуплексное
сканирование (ДС БЦА). Сонные артерии доступны хорошей визуализации на всем протяжении, что
позволяет выявить деформации хода, участки
сужения или расширения, оценить сосудистую
стенку, выявить внутрисосудистые образования.
В современной ультразвуковой аппаратуре при визуализации изгибов хода артерий имеется возможность автоматического (или ручного) расчета углов
с целью дальнейшего динамического наблюдения
за изменением артерий растущего пациента. (Родителям детей с выявленными деформациями артерий
рекомендуем вести дневник роста ребенка.) Необходимо обратить внимание, что у детей распространены деформации ВСА на уровне дистальных
сегментов, у входа в полость черепа, что требует
внимательного и детального изучения этих отделов,
с применением разных датчиков и режимов сканирования.
Модифицированная классификация деформаций ВСА и их клиническое значение представлены
в статье «Ультразвуковое дуплексное сканирование
и клинические особенности экстракраниальных
аномалий внутренних сонных артерий у детей»
[23]. Локация подключичной артерии (ПКА) и устьев ПА требует хорошего знания анатомического
хода артерий и определенных навыков. Левая ПКА
отходит от дуги аорты, правая — от плечеголовного
ствола, поэтому в связи с большей глубиной залегания визуализация левых ПКА и устья ПА вызывает
затруднения даже у опытных специалистов. Наш
опыт показывает, что при обследовании детей качественная визуализация этих труднодоступных сегментов артерий позволяет выявить деформации
22
позвоночных артерий на уровне I сегмента (V1).
Анатомическим считается прямолинейный вход
ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков на уровне С6–С5. Ранний вход ПА в канал –
уровень С7, поздний вход – С4 (иногда и вход в С5
расценивается как «высокое» вхождение). Далее
между костными образованиями поперечных отростков шейных позвонков визуализации доступен сегмент V2 ПА. В норме анатомический ход артерии в канале от С6 до С2 прямолинейный.
На уровне С2 артерия выходит из канала, после
чего поднимается вверх практически под прямым
углом, огибая атлант и делая при этом несколько
поворотов. Это сегмент V3 – область «резервной
петли», играющей роль «амортизатора» для выравнивания ЛСК при входе в полость черепа. На этом
уровне у детей часто регистрируются высокоскоростные и турбулентные потоки, связанные с излишней деформацией ПА (вплоть до перегиба артерии и сужения диаметра по типу «септального
стеноза»). Причиной этого могут быть подвывихи
позвонков, нестабильность связочного аппарата.
Далее артерия вновь входит в канал на уровне С1
и направляется в череп (сегмент V4). После визуализации и выявления возможных анатомических
особенностей хода ПА в В-режиме измеряют диаметр артерии на уровне V2, а в режиме допплерографии определяют показатели ЛСК и периферического сопротивления (обычно уровни между
С6–С5 или С5–С4). Необходимо заметить, что
у детей распространена патология шейного отдела
позвоночника (нестабильность, подвывихи позвонков, аномалии Киммерле и др., которую мы
выявляли при направлении ребенка на рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами), поэтому часто выявляются
непрямолинейность хода артерий в сегменте V2,
неравномерность показателей ЛСК на протяжении хода артерии и повышение показателей периферического сопротивления.
Ç˚‚Ó‰˚
1. Из методов исследования церебральной гемодинамики у детей в возрасте от одного года ультразвуковая ТКДГ является скрининговым методом
для определения особенностей (или для оценки состояния) артериального и венозного мозгового кровотока и выявления функциональных или патологических нарушений. Безопасный, доступный для
проведения в амбулаторных условиях метод ТКДГ
не требует длительного времени, не травмирует
эмоциональное состояние ребенка. Достоверная,
комплексная и быстрая оценка церебрального кровотока у детей в амбулаторных условиях методом
ТКДГ не вызывает затруднения при наличии подготовленных специалистов, знании показателей возрастной «нормы», стандартизации протокола исследования.
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
2. Регистрация функциональных резервов сосудистой системы возможна при проведении ТКДГ
с нагрузочными пробами (тестами), которые не
«утяжеляют» самого исследования. Учитывая, что
ортостатические пробы проводятся на специальном поворотном столе, а применение ортостатического стола в педиатрии ограничено (фиксация ребенка с наклоном в горизонтальной плоскости вызывает негативную реакцию, особенно в младшем
возрасте, что приводит к искажению результатов
исследования), нами предложены модифицированные пробы для детей разного возраста и алгоритм
их поведения.
7.
êÂÍÓÏẨ‡ˆËË
13.
1. Обобщая данные многолетних исследований,
пациентам детского возраста мы рекомендуем начинать исследование с ТКДГ.
2. Мы рекомендуем проводить исследования пациента в горизонтальном положении на спине, затем на животе (при исследовании глубоких вен мозга), с небольшой подушкой под головой. Врач располагается за головой пациента, чтобы ребенок мог
видеть своих родителей (что успокаивает его).
При необходимости большую часть времени обследования ребенок может сидеть на руках у матери
с расположением врача за спиной ребенка.
3. При обследовании детей в обязательный протокол ТКДГ и ТКДС мы рекомендуем включать наиболее полное исследование глубоких вен мозга:
прямого венозного синуса, вены Галена, кавернозных синусов, позвоночных вен.
4. Для выявления скрытой венозной недостаточности у детей необходимо проведение модифицированной пробы Вальсальвы – детям до 7 лет,
а детям старше 7 лет возможно проведение и модифицированных ортостатических проб (более показательны антиортостатические пробы).
8.
9.
10.
11.
12.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Абрамова М.Ф. Ультразвуковые методы диагностики сосудистых нарушений головного мозга. В кн.: А.С. Петрухин
(ред.) Неврология детского возраста: учебник. М.: Медицина; 2004.
Абрамова М.Ф. Ультразвуковые методы диагностики сосудистых нарушений головного мозга. В кн.: А.С. Петрухин (ред.)
Клиническая детская неврология. М.: Медицина; 2008.
Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlad; 1988: 108.
Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. Выявление
изменений церебрального кровотока у детей методом ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
1999; 3: 29–32.
Андреев А.В. Руководство по клинической ультразвуковой
допплерографии в детской неврологии. СПб.; 1995.
Дворяковский И.В., Судорова О.А., Дворяковская Г.М.
Церебральная гемодинамика у недоношенных детей с перинатальным поражением мозга по данным допплеровской
эхографии. Вопросы охраны материнства и детства.
1990; 1: 11–6.
22.
23.
Лобов М.А., Чекалина Н.В., Горина Л.С. Скринирующие
исследования цереброваскулярных расстройств у детей.
Альманах клинической медицины. 2000; 3: 179–84.
Рычкова И.В. Транскраниальное дуплексное сканирование у детей с синдромом головной боли: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. М; 2008.
Смирнова Ю.В. Шульц Т.Е. Нарушения мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий. Неврологический журнал. 2007; 2: 8–11.
Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal
cerebral arteries. J. Neurosurg. 1982; 57: 769–74.
Гундобин Н.П. Особенности детского возраста. СПб.;
1906.
Обреимова Н.И., Петрухин А.С. Основы анатомии, физиологии и гигиены детей и подростков. М.: Академия; 2007:
384.
Baumgartner R.W., Nirkko A.C., René M. Müri, Gönner F.
Transoccipital Power-Based Color-Coded Duplex Sonography
of Cerebral Sinuses and Veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23.
Абрамова М.Ф., Шаюнова С.В., Степанова И.А., Ивлева С.А. Способ визуализации сосудов головного мозга. Патент РФ, № 2454936; 2011.
Абрамова М.Ф., Нестеровский Ю.Е., Новоселова С.Н.,
Шурупова Н.С. Структурные и функциональные цереброваскулярные нарушения у детей. Неврологические аспекты. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3:
51–62.
Shakhnovich A.R., Shakhnovich V.A., Galushkina A.A.
Noninvasive assessment of the elastance and reserve capacity
of the craniovertebral contents via flow velocity measurements
in the straight sinus by TCD during body tilting test. Burdenko
Neurosurgery Institute, Moscow, Russia. J. Neuroimaging.
1999; 9 (3): 141–9.
Осадчий Л.И., Балуева Т.В., Сергеев И.В. Реактивность артериальной системы при ортостазе. Авиакосмическая и
экологическая медицина. 2001; 35 (1): 41–4.
Заболотских Н.В. Реакции центральной и церебральной
гемодинамики во время активного ортостаза у здоровых
лиц. Физиология человека. 2008; 34 (5): 117–22.
Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. М.: НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН; 2003: 223.
Шумилина М.В., Горбунова Е.В. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений венозного оттока. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 21–9.
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. M.: Реальное время; 2003: 38, 182, 237–9.
Никитин Ю.М., Труханов А.И. (ред.) Ультразвуковая
допплеровская диагностика в клинике. Иваново: МИК;
2004: 196–214.
Абрамова М.Ф., Шурупова Н.С. Ультразвуковое дуплексное сканирование и клинические особенности экстракраниальных аномалий внутренних сонных артерий у детей.
Педиатрическая фармакология. 2009; 6 (3). 80–3.
References
1.
2.
3.
4.
Abramova M.F. Ultrasonic methods of diagnostics of vascular
disorders of a brain. In: A.S. Petrukhin (ed.) Neurology of children’s age: textbook. М.: Medicine; 2004 (in Russian).
Abramova M.F. Ultrasonic methods of diagnostics of vascular
disorders of a brain. In: A.S. Petrukhin (ed.) Clinical children’s
neurology. М.: Medicine; 2008 (in Russian).
Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlad; 1988: 108.
Baturova E.A., Smirnova T.N., Polyakov V.Е. Disturbances of
cerebral hemodynamics in children by Doppler ultrasound
recording in ambulance practice. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 1990; 3: 29–32 (in Russian).
23
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ, № 4, 2014
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Andreev A.V. Instraction clinic ultrasonic Doppler in child neurology. St. Petersburg; 1995 (in Russian).
Dvoryakovskiy I.V., Sudorova O.A., Dvoryakovskaya G.M.
Cerebral hemodynamics in prematurely born children with
perinatal disturbances of brain date dopplerografy. Voprosy
Okhrany Materinstva i Detstva. 1990; 1: 11–6 (in Russian).
Lobov M.A., Checalina N.V., Gorina L.S. Screening investigation of Child cerebrovascular Disorders. Al’manakh
Klinicheskoy Meditsiny. 2000; 3: 179–84 (in Russian).
Rychkova I.V. Transcranial Duplex Sonography at children
with headaches: Thesis of Med. Sci. Diss. Moscow; 2008 (in
Russian).
Smirnova Yu.V., Shults T.E. Disturbances of cerebral hemodynamics in pathological deformation internal carotid arteries.
Nevrologicheskiy Zhurnal. 2007; 2: 8–11 (in Russian).
Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H. Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal
cerebral arteries. J. Neurosurg. 1982; 57: 769–74.
Gundobin N.P. Features of children’s age. St. Petersburg;
1906 (in Russian).
Obreimova N.I., Petrukhin A.S. Bases of anatomy, physiology
and hygiene in children and teenagers. Moscow: Academiya;
2007: 384 (in Russian).
Baumgartner R.W., Nirkko A.C., René M. Müri, Gönner F.
Transoccipital Power-Based Color-Coded Duplex Sonography
of Cerebral Sinuses and Veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23.
Abramova M.F., Shayunova S.V., Stepanova I.A., Ivleva S.A.
Method of visualization of cerebral vessels. Patent RF,
№ 2454936; 2011 (in Russian).
Abramova M.F., Nesterovskiy Yu.E., Novoselova S.N.,
Shurupova N.S. Structural and functional cerebrovascular
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
disturbances at children. Neurological aspects. Klinicheskaya
Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2009; 3: 51–62 (in
Russian).
Shakhnovich A.R., Shakhnovich V.A., Galushkina A.A.
Noninvasive assessment of the elastance and reserve capacity
of the craniovertebral contents via flow velocity measurements
in the straight sinus by TCD during body tilting test. Burdenko
Neurosurgery Institute, Moscow, Russia. J. Neuroimaging.
1999; 9 (3): 141–9.
Osadchiy L.I., Balueva T.V., Sergeev I.V. Reactivity of arterial
system at оrthostasis. Aviakosmicheskaya i Ekologicheskaya Meditsina. 2001; 35 (1): 41–4 (in Russian).
Zabolotskikh N.V. Reactions of the central and cerebral hemodynamics during active orthostasis at healthy people.
Fiziologiya Cheloveka. 2008; 34 (5): 117–22 (in Russian).
Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. Violations of
venous cerebral blood circulation at patients with cardiovascular pathology. Moscow: Nauchnyy Tsentr SerdechnoSosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy
Akademii Meditsinskikh Nauk; 2003, 223 (in Russian).
Shumilina M.V., Gorbunova E.V. Complex ultrasonic examination of venous outflow disturbances. Klinicheskaya
Fiziologiya Krovoobrashcheniya. 2009; 3: 21–9 (in Russian).
Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Ultrasonic angiology. M.: Real’noe
Vremya; 2003: 38, 182, 237–9 (in Russian).
Nikitin Yu.M., Trukhanov A.I. (eds) Ultrasonic Doppler diagnostics in clinic. Ivanovo: MIK; 2004: 196–214 (in Russian).
Abramova M.F., Shurupova N.S. Duplex Sonography and
clinical peculiarities extracranial abnormalities of internal
carotid arteries at children. Pediatricheskaya Farmakologiya.
2009; 6 (3). 80–3 (in Russian).
Поступила 20.06.2014 г.
© Коллектив авторов, 2014
УДК 616.132.2-089.844
МЕТОД РЕИМПЛАНТАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ
А.С. Ильин, П.В. Теплов, В.А. Сакович, Ю.Ю. Спичак, К.А. Ильиных,
И.С. Афанасьев, А.М. Титов, В.А. Лыткин
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава РФ;
улица Караульная 45, г. Красноярск, 660020, Российская Федерация
Ильин Алексей Сергеевич, канд. мед. наук, заведующий отделением;
Теплов Павел Викторович, сердечно-сосудистый хирург, e-mail: teplovpv@gmail.com;
Сакович Валерий Анатольевич, доктор мед. наук, профессор, главный врач;
Спичак Юлия Юрьевна, кардиолог;
Ильиных Константин Александрович, заведующий отделением;
Афанасьев Иван Сергеевич, анестезиолог-реаниматолог;
Титов Александр Михайлович, сердечно-сосудистый хирург;
Лыткин Владимир Андреевич, канд. мед. наук, врач функциональной диагностики
Введение. Во время операции артериального переключения (АП) хирургу приходится изменять анатомическую позицию коронарных артерий (КА), что может быть причиной острой коронарной недостаточности вследствие их перегибов и деформации. Данное грозное осложнение, как правило, является фатальным.
Материал и методы. За период 2012–2013 гг. было выполнено 14 операций АП у новорожденных и детей первого года жизни, 13 из них – с использованием техники закрытой реимплантации КА. Согласно Лейденской классификации диагностированы следующие варианты КА: в 71,4% – 1LCA, CxA; 2RCA; в 21,4% – «задняя петля» (1LCA; 2RCA, CxA). В одном случае
24