Композитная реставрация и ее волоконное
реклама
Www.protecodent.ru Дворникова Т.С. Кирсанова Н.В. Композитная реставрация и ее волоконное армирование на примере материалов Estelite и everStick Методическое руководство 3-e издание, исправленное и дополненное Санкт-Петербург 2011г. 2 Оглавление Композитная реставрация 3 на примере реставрационной системы Estelite Общие рекомендации 3 Выбор реставрационной техники 4 Алгоритм подбора оттенка реставрации 6 Препарирование полости 9 Изоляция операционного поля 10 Выбор адгезивной системы 10 Адаптивный слой 11 Построение композитной реставрации 12 Финишная обработка реставрации 12 Схема построения реставраций по классам 13 Класс I 14 Класс II 15 Класс III 16 Класс IV 17 Класс V 18 Частные клинические случаи 19 Построение винира 20 Закрытие диастемы 21 Маскировка изменений в цвете 22 Возможные ошибки при работе материалами группы Estelite 22 Волоконное армирование на примере стекловолокна everStick Волокно everStick Структура Хранение Адаптация Реактивация Шинирующие конструкции Общие положения Пародонтальное шинирование Шинирование при травме Адгезивные мостовидные протезы Общие положения Восстановление включенного дефекта – фронтальный отдел Восстановление включенного дефекта – боковой отдел Штифтовые конструкции Армирование режущего края реставраций фронтального отдела Приложение описание материалов, комплектация наборов Реставрационная система Estelite Армирующее стекловолокно everStick 25 26 27 28 28 28 29 30 32 36 37 38 48 51 57 66 69 70 79 3 Композитная реставрация Общие рекомендации Общие рекомендации 4 Выбор реставрационной техники Существующие в настоящее время техники прямой реставрации можно принципиально разделить на две группы: подкладочные и бесподкладочные. К первой группе относятся лайнерная техника, сэндвич-техника и Cbc-техника. Среди бесподкладочных техник можно выделить Cbflow-технику, технику слоеной реставрации и Flow-технику. Подкладочные техники Лайнерной (от англ. line – линия) называется техника применения тонкостенной изолирующей подкладки (стеклоиономерной или компомерной). Традиционными показаниями к применению стеклоиономерных цементов (СИЦ) в качестве изолирующей подкладки считаются: детский возраст пациентов, беременность, эндокринная патология, высокая кариесвосприимчивость пациентов, наличие полостей с затрудненным доступом. Сэндвич-техника – техника сочетанного применения стеклоиономера и композита. Стеклоиономер при этом выступает в качестве базовой подкладки. Выделяют открытый и закрытый типы сэндвичтехники. При закрытой сэндвич-технике СИЦ полностью перекрывается композитом, при открытой – частично. Показаниями к применению сэндвич-техники считаются низкий уровень гигиены и высокая кариесвосприимчивость пациентов, значительный объем разрушения коронки (более 40%), восстановление полостей в депульпированных зубах, кариес корня, восстановление полостей при некариозных поражениях, техники «сочетанного» и «вертикального» тоннеля, невозможность обеспечения абсолютной сухости операционного поля. Cbc-техника (Composite bonded compomer) - техника сочетанного применения композита. компомера и Преимущества подкладочных техник базируются на известных свойствах стеклоиономеров: • химической связи с твердыми тканями зуба, • выделении фтора, кариеспрофилактическом действии, • близости коэффициента термического расширения к коэффициенту термического расширения твердых тканей, • отсутствии необходимости в абсолютной изоляции операционного поля. Недостатки СИЦ, используемых в качестве лайнерных или базовых подкладок: • низкие показатели химической адгезии к твердым тканям зуба (2-8 МПа для химических СИЦ и 8-12 для гибридных СИЦ), • нарушение структуры СИЦ под воздействием кислотного кондиционера, • высокий риск отрыва лайнерной стеклоиономерной подкладки от дна полости в процессе полимеризационной усадки композита, что приводит к постоперационной чувствительности и риску развития вторичного инфицирования, • длительное (24-48 часов) время полимеризации СИЦ химического отверждения, требующее отсроченной техники реставрации, • растворимость СИЦ под действием ротовой жидкости, • меньший срок службы реставрации и худшая эстетичность. Необходимость применения изолирующей подкладки при работе с композиционными материалами была обусловлена: • традиционными представлениями о возможном кислотном или токсическом воздействии метакрилатов на пульпу, • несовершенством техники тотального протравливания, не всегда обеспечивающей надежную гибридизацию дентина и герметизацию дентинных канальцев. 5 Общие рекомендации В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что повреждения пульпы, вызванные метакрилатами, являются незначительными, носят временный и обратимый характер, а при точном соблюдении методики применения материала отсутствуют в принципе. Мнения ученых сошлись на том, что главным источником повреждения пульпы являются микроорганизмы, токсины которых проникают в пульпу при недостаточном герметизме пломбы. Доказана прямая связь между воспалением пульпы и отсутствием герметичности пломбировочного материала. Главной причиной формирования постоперационной чувствительности было признано сохранение токов дентинной жидкости вследствие все той же недостаточной герметизации дентинных канальцев. С этой точки зрения, цементная подкладка с ее низкими показателями адгезии к дентину, уменьшающая площадь контакта поверхности дентина с адгезивом, приводит лишь к ухудшению условий фиксации пломбы. Прочность соединения изолирующей подкладки с дентином значительно слабее сил адгезивного соединения, и в результате полимеризационной усадки композита может произойти ее отрыв от дна полости, что приводит к формированию постоперационной чувствительности, микроподтеканию и созданию условий для беспрепятственного проникновения микроорганизмов и развития рецидивного кариеса. Формирование эффективного гибридного слоя, который сам по себе выполняет изолирующие функции, делает применение изолирующей подкладки необязательной процедурой. Данное утверждение о преимуществах бесподкладочной техники одинаково правомерно и для глубокого кариеса. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу преимуществ применения лечебных и/или изолирующих подкладок при лечении глубокого кариеса. Создав пульпе герметичную защиту от проникновения микроорганизмов в виде гибридного слоя, мы создаем условия для восстановления ее функциональной активности и борьбы с уже имеющейся инфекцией, предоставляя возможность иммунной системе самой справиться с этой проблемой. Разработка самопротравливающих адгезивов VI- VII поколений позволила с новой стороны взглянуть на старую проблему. Впервые появилась оправданная возможность перейти на бесподкладочную технику без риска повреждения пульпы. Гибридный слой, создаваемый при работе этими адгезивами, является структурно более монолитным, чем у адгезивов - предшественников (IVV поколения), так как глубина деминерализации и глубина проникновения адгезива в дентинные структуры идентичны, поскольку оба процесса протекают одновременно. Этим устраняется миллимикронная проницаемость - входные ворота инфекции и причина постоперационной чувствительности. Кроме того, упрощение процедуры применения самопротравливающих адгезивных систем сводит к минимуму риск технических погрешностей субъективного характера. В отношении лечебных подкладок на основе гидроксида кальция, клинический опыт их применения открывает целый ряд проблем: • отсутствие адгезии к твердым тканям зуба • высокая растворимость, а значит, именно зона контакта лечебной подкладки с подлежащим дентином становится потенциальными входными воротами для инфекции. • избыточная продукция заместительного дентина, формирование дентиклей и петрификатов, что приводит к облитерации полости зуба, изменению ее топографии и делает затруднительным возможно необходимое в будущем эндодонтическое лечение. Учитывая вышесказанное, применение лечебных подкладок под постоянные реставрации крайне нежелательно. Более целесообразно двухэтапное лечение глубокого кариеса, предполагающее временное наложение кальций-содержащих лечебных подкладок на срок 4-8 недель. Бесподкладочные техники Cbflow-техника (Composite bonded flow) - техника сочетанного применения текучего композита и композита пастообразной консистенции. При этом текучий материал выполняет роль адаптивного Общие рекомендации 6 слоя, функции которого: • амортизирующая, • снижение постполимеризационного стресса, • облегчение адаптации пастообразного композита к стенкам полости, • обеспечение хорошего краевого прилегания материала, • выполнение поднутрений полости, многоуровневого дна, • фиксация матрицы в вынужденном положении. Cbflow-техника в настоящее время по праву рассматривается как «золотой стандарт» прямой реставрации, обеспечивающий ее эффективность и долговечность. Техника «слоеной реставрации» предполагает сочетанное применение композитов трех видов консистенции: текучего, пакуемого и классического пастообразного и может рассматриваться как один из вариантов Cbflow-техники. Flow-техника – техника реставрации с применением исключительно текучих композитов. Flowтехника стала возможной благодаря совершенствованию этой группы материалов и появлению высоконаполненных низкоусадочных текучих комозитов, не уступающих по прочности и эстетике композитам традиционной консистенции. Первым из таких универсальных текучих композитов, позволяющим восстанавливать все классы полостей по Блеку, включая создание объемных и нагруженных реставраций, стал Estelite Flow Quick от Tokuyama Dental, на примере которого мы и будем рассматривать эту технику в настоящем методическом руководстве. Достоинства Flow-техники: • высокая прочность реставрации и ее устойчивость к латеральным и циклическим нагрузкам, • низкий уровень постполимеризационного стресса, • идеальное краевое прилегание, • легкость моделировки, • экономия времени. Техникой нашего выбора в реставрации материалами группы Estelite является бесподкладочная техника, обеспечивающая надежную защиту пульпы и даже фторпрофилактику за счет применения адгезивов One Up-Bond F + и Bond Force, а самое главное - структурную однородность реставрации, гарантирующую высокую эстетику и долгий срок ее службы. Единственная клиническая ситуация, при которой мы готовы признать оправданность применения стеклоиономерных подкладок у взрослых пациентов - это поддесневое разрушение зуба с невозможностью обеспечения изоляции операционного поля. Тем не менее, отдавая дань уважения классической консервативной школе, предполагающей применение подкладочных техник, и рассматривая возможности применения реставрационной системы фирмы Tokuyama Dental в данных техниках, можно выделить некоторые преимущества применения самопротравливающих бондов совместно со стеклоиономерными цементами. В отличие от систем, основанных на тотальном протравливании, при использовании самопротравливающих адгезивов кислотное разрушение структуры стеклоиономерной подкладки при одномоментной технике реставрации выражено гораздо слабее, что делает их применение более предпочтительным. Алгоритм подбора оттенка реставрации Реставрационная система Estelite имеет свою собственную упрощенную схему подбора оттенков. При разработке этой схемы был принят во внимание тот факт, что очень часто ошибки подбора оттенка связаны не столько с неправильным определением цвета, сколько с излишней или недостаточной прозрачностью реставрации, то есть с ошибкой в определении степени опаковости. 7 Общие рекомендации Большинство реставрационных систем предполагает использование техники биомиметической реставрации, то есть техники восстановления различных структур зуба различными по степени опаковости оттенками - утраченный дентин замещается более оптически плотными дентиновыми оттенками, а эмалевые структуры более прозрачными эмалевыми оттенками. В самых сложных системах предлагается различать парапульпарный и плащевой дентин, которые восстанавливаются различными по прозрачности оттенками, и несколько степеней прозрачности эмалей. Столь сложная схема предполагает необходимость сочетать при восстановлении сквозного дефекта 3-4 различных оттенка материала, и ошибка в толщине слоя менее чем на миллиметр приведет к демаскировке реставрации в целом. Причем заметить эту ошибку можно лишь после наложения последнего слоя и проведения финишной обработки, а переделывать работу приходится, как правило, с самых глубоких и опаковых слоев материала. Именно поэтому для Estelite были созданы опалесцентные оттенки (OA1, OA2, OA3 и BW, опалесцент для отбеленных зубов) – оттенки, имитирующие оптические свойства всей толщи зуба. Опалесцентные оттенки блестят и полируются как эмаль, но при этом соответствуют опаковости тела живого зуба в целом, с его эмалевыми и дентинными слоями. Таким образом, при работе Estelite восстановление глубокого, а особенно – сквозного дефекта в области тела зуба производится всего одним опалесцентным оттенком, без перекрытия его эмалевыми слоями. Название “опалесцент” возникло по аналогии с молочной мутностью минерала опал, и не имеет отношения к эффекту естественной опалесценции, присущему более прозрачным материалам. К сожалению, маркировка ОА2 или ОА3 на шприце по аналогии с маркировкой материалов других фирм часто воспринимается практическими врачами как обозначение дентинного оттенка. В этом случае построение реставрации обычно строится по привычной схеме (см. рис.1 а) - оттенком ОА2 или ОА3 замещается утраченный дентин, поверхность которого перекрывается слоем эмали (А1, А2, А3 и т.д. в зависимости от оттенка зуба пациента). Но опалесцентные оттенки обладают меньшей опаковостью, чем дентинные. Перекрытие опалесцентов эмалями в области тела зуба приводит к увеличению общей прозрачности реставраций, а излишне прозрачная реставрация дает эффект “серости” на фоне темного дна полости рта. Именно “серость” реставрации является самой распространенной проблемой, возникающей при работе материалами группы Estelite. Чтобы избежать этой ошибки, в большинстве случаев достаточно ограничить сферу применения эмалевых оттенков. Если в большинстве систем рекомендуется полное перекрытие эмалевыми оттенками всей вестибулярной поверхности, то при работе Estelite Вы используете их только в области режущего края и не выводите за пределы резцовой трети (см. рис 1 в). НЕ СЛЕДУЕТ использовать эмалевые оттенки в области тела зуба при восстановлении сквозных дефектов во избежание излишней прозрачности реставрации. Рис. 1. Восстановление сквозного дефекта а. Неправильно эмалевые оттенки в. Прозрачные зубы опалесцентные оттенки с. Непрозрачные зубы опаковые оттенки 8 Общие рекомендации Опалесцентные оттенки удачно имитируют оптические свойства тела витального зуба. Однако в клинической практике мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда, в силу наследственности, возраста, перенесенного эндодонтического лечения или процедуры отбеливания естественная прозрачность зуба снижается. При восстановлении сквозных дефектов объемом более трети коронковой части зуба степени оптической плотности опалесцентных оттенков часто не хватает для эффективной маскировки реставрации, и возникает потребность в придании реставрации дополнительной опаковости. Схема построения такой реставрации представлена на рис. 1 с. Роль “опакера” выполняют оттенки ОРА2 или BW, основу реставрации составляют опалесценты, а эмалевый слой формирует режущий край и заканчивается в области резцовой трети. Оттенки ОРА2 и BW взаимозаменяемы в качестве “опакера”. Собственно опакером из них является только OPA2, оптически плотный, на уровне маскировочного агента, оттенок, соответствующий цвету А2 шкалы VITA. При его использовании опасайтесь положить его чрезмерно толстым слоем или приблизить к вестибулярной поверхности - это может негативно сказаться на эстетике. В большинстве случаев достаточно положить ОРА2 одним слоем максимально близко к небному листку, чтобы придать всей реставрации нужную степень непрозрачности. Не следует выводить ОРА2 на вестибулярную поверхность реставрации - он не обладает необходимой для этого эстетикой. В отличие от ОРА2, оттенок BW в полной мере обладает эстетикой, блеском и полируемостью, присущей Estelite. BW - опалесцентный оттенок для восстановления отбеленных зубов, самый светлый и самый непрозрачный из опалесцентов. Его оптические свойства позволяют эффективно блокировать как темноту дна ротовой полости при восстановлении сквозных дефектов, так и цветовые изменения подлежащих реставрации твердых тканей зуба (темный дентин депульпированных зубов, резорцин-формалиновое прокрашивание и т.д.). Опаковость оттенка BW ниже, чем у традиционного опакера, поэтому в ряде случаев может потребоваться два слоя этого оттенка, но применяя его, можно не опасаться создания излишне опаковой, “глухой” реставрации. “Хамелеон-эффект” Материалы группы Estelite обладают выраженным эффектом хамелеона. Наиболее сильно “хамелеонят” эмалевые оттенки Estelite Sigma Quick, несколько слабее - их опалесцентные оттенки, материалы повышенной текучести и Estelite Sigma Quick Posterior. Эффектом хамелеона называется свойство материала адаптироваться по цвету к окружающим тканям. На практике это позволяет скрывать ошибки определения цвета реставрации и даже, как в случае с Estelite, заменять одни оттенки другими. В частности, оттенок А3 за счет эффекта хамелеона будет незаметен на зубах оттенков В2, D2, A2, C1, С2, D4, А3, D3, B3, A3.5. Благодаря эффекту хамелеона Вы избавлены от необходимости иметь в своем распоряжении всю палитру цветов Estelite, ведь оттенками группы А Вы можете востановить зубы цветов В, С и D. Как показывает наш клинический опыт, эффект хамелеона Estelite выражен настолько сильно, что если степень опаковости материала была выбрана правильно, ошибиться в подборе оттенка практически невозможно. рис. 2. Таблица “хамелеон-эффекта” ESTELITE Σ основные оттенки 2.а. Для эмалевых оттенков ← светлый темный → цвет зуба а) B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 2.в. Для опалесцентных оттенков C3 A4 ESTELITE Σ опалесцентные оттенки ← светлый C3 A4 - - - - - - - - - - F V V E G F F F - - - - - - - - F E V F V - - - A1 V E V G V F - - - - - - - - - OA1 V E A2 G V V V E V F - F F - - - - - OA2 A3 - - F G V V V G E G G F - - - OA3 A3.5 - - - V V E V G - - - - F а) E = Excellent Превосходно F V темный → цвет зуба а) B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 F - F F F F G F F B3 A3,5 B4 цвет зуба, определенный в соответствии со шкалой VITA V = Very Good Очень хорошо G = Good хорошо F = Fair Удовлетворительно - = Poor Плохо 9 Общие рекомендации Наш практический опыт позволяет рекомендовать Вам простой алгоритм подбора оттенков при помощи шкалы VITA и таблицы “хамелеон-эффекта”(рис.2). Эта таблица входит в состав любого набора Estelite. Мы не рекомендуем использовать оригинальную пластиковую шкалу оттенков Tokuyama Dental из 6-и и 9-и шприцевых наборов, так как она скорее вводит в заблуждение, чем помогает в чем-либо разобраться. Шаг 1. Определите степень опаковости (рис.3). Эмалевые оттенки Вы выбираете для восстановления неглубоких дефектов, опалесцентные оттенки режущего края, вершин бугров и эмалевых гребней. Опалесцентные оттенки Вы выбираете для восстановления глубоких и сквозных дефектов в области тела зуба. Шаг 2. Определите цвет зуба по шкале VITA. Если такой оттенок есть в Вашем арсенале – воспользуйтесь им. Если эмалевые оттенки такого оттенка нет в Вашем арсенале – воспользуйтесь таблицей «эффекта хамелеона» (рис.2). Для выбора эмалевого оттенка воспользуйтесь левой частью таблицы (2а), для выбора опалесцентного – правой рис. 3. Определение степени опаковости (2в). По горизонтали в верхней части перечислены от самого светлого до самого темного все оттенки шкалы VITA. Находите среди них определенный Вами оттенок и смотрите, какой из основных эмалевых или опалесцентных оттенков обеспечит Вам наилучший эстетический результат. Шаг 3. Если у Вас возникают сомнения в правильности выбранного оттенка, внесите его в полость и придайте ему нужную форму. Оцените, сумел ли материал адаптироваться по цвету к окружающим тканям. После полимеризации цвет материала не изменится. Выраженный эффект хамелеона материала Estelite имеет обратную сторону медали в виде эффекта цветосложения. Xотите Вы того, или нет, но цвет материала будет меняться в зависимости от цвета подлежащих тканей. Для того, чтобы исключить влияние цвета подложки на эстетику реставрации, рекомендуем применять оттенок BW среднетекучего материала Estelite Flow Quick. Он позволяет уже на этапе внесения адаптивного слоя полностью устранить влияние цвета подлежащих тканей и построить реставрацию «с чистого листа». Препарирование полости Реставрационная система Estelite отвечает требованиям и задачам современных методик профилактического пломбирования и минимально-инвазивного препарирования, обеспечиваемых, прежде всего, эффективностью адгезивных систем, обладающих высокими показателями адгезии к твердым тканям зуба и выраженным противокариозным действием. Это позволяет избежать избыточного препарирования интактных твердых тканей, отказавшись от этапов профилактического расширения и формирования полости. Кроме того, эмалевые скосы могут быть минимальными, а в ряде случаев могут заменяться сглаживанием эмали без риска как для эффективной адгезии, так и для эстетики, легко достигаемой за счет выраженного эффекта хамелеона. 10 Обшие рекомендации Нелишне напомнить, что работать необходимо только безмасляным компрессором и только качественным режущим инструментом, при этом раскрытие кариозной полости осуществляется алмазными борами средней дисперсности. Некротомия производится в полном объеме под контролем кариес-маркера. Финишная обработка дна кариозной полости и создание эмалевых скосов проводятся мелкодисперсными алмазными борами. Изоляция операционного поля Неоспоримым является требование абсолютной изоляции операционного поля, обеспечиваемой коффердамом. При невозможности соблюдения данного правила необходима тщательно выполненная относительная изоляция (ретракционные нити, жидкий коффердам, валики, ролики, слюноотсосы, вакуум-аспираторы). Выбор адгезивной системы Наличие в реставрационной системе Estelite двух самопротравливающих адгезивных систем позволяет выбрать в различных клинических ситуациях наиболее рациональную и удобную с практической точки зрения. Bond Force, гарантированно обеспечивающий тонкую, невидимую глазом пленку, незаменим для эстетически значимых реставраций во фронтальном отделе. В тех случаях, когда Вам необходимо обеспечить адгезию к непрепарированной эмали, также рекомендуем предпочесть Bond Force. Данный адгезив удобен еще и тем, что позволяет избежать склеивания зубов и образования затеков в области десневой борозды. Bond Force прекрасно справляется с ролью десенситайзера и обладает выраженным кариеспрофилактическим действием за счет выделения фтора, вдвое превосходя по этому показателю One-Up Bond F Plus и достигая уровня гибридных стеклоиономеров. One-Up Bond F Plus незаменим в тех клинических ситуациях, когда необходим визуальный контроль за границами нанесения и эффективностью полимеризации, в частности — при адгезивной обработке труднодоступных, сложных по форме полостей в боковом отделе. Также он удобен в случаях, когда активное втирание адгезива по тем или иным причинам затруднено. One-Up Bond F Plus можно применять в методике пассивной экспозиции в течение 20 секунд без риска снижения показателей адгезии. Оба адгезива рекомендованы для применения в бесподкладочной технике, однако, благодаря своему более щадящему, по сравнению с total-etch-адгезивами, воздействию на структуру стеклоиономеров, с успехом могут применяться и в сэндвич-технике. К идее препротравливания поверхности перед применением самопротравливающих адгезивов авторы относятся с определенной настороженностью. Не подвергая сомнению тот факт, что предварительное кислотное кондиционирование способно улучшить показатели адгезии к эмали рис. 4. Выбор адгезивной системы адгезия к непрепарированной эмали полости I, II классов фиксация шин и АМП герметизация фиссур начальный кариес более высокая адгезия к эмали экономичнее средний кариес глубокий кариес полости V класса кариес корня (изоляция обязательна) фронтальный отдел активнее выделяет фтор виниры боковой отдел контроль полимеризации One-Up Bond F Plus Bond Force полости III, IV классов контроль полимеризации One-Up Bond F Plus Bond Force депульп. зубы не затечет в поддесневое пр-во не затечет в поддесневое пр-во = рекомендуется незаметный тонкий слой туннельная техника создание культи контроль полимеризации удобна пассивная экспозиция незаметный тонкий слой = может применяться восстановление краевого прилегания незаметный тонкий слой 11 Обшие рекомендации за счет усиления микромеханической ретенции, мы хотели бы предостеречь от протравливания дентина, так как это может привести к риску нарушения монолитности гибридного слоя, появлению микроподтеканий, развитию болевой чувствительности, вторичного или осложненного кариеса. Из-за сомнительной возможности в реальных клинических условиях изолированно кондиционировать эмаль, не затронув дентин, встает вопрос о целесообразности этой процедуры в целом. Тем более, что силы адгезии к эмали One-Up Bond F Plus (24 МПа) и Bond Force (32 МПа) вполне достаточно для обеспечения краевого герметизма композитной реставрации. Реставрационная система Estelite не исключает возможности использования других универсальных адгезивных систем, если они применяются в строгом соответствии с инструкцией их производителя, однако в этом случае эффективность адгезии реставрации будет определяться возможностями выбранного Вами бонда. Адаптивный слой Современная композитная реставрация немыслима без создания адаптивного слоя из текучего композиционного материала. Он не только выполняет амортизирующую функцию и позволяет компенсировать полимеризационный стресс, но и обеспечивает адаптацию материала традиционной пастообразной консистенции к дну и стенкам полости - заполняет поднутрения дна полости и обеспечивает идеальное краевое прилегание реставрации. Пастообразный композит гораздо легче адаптируется к поверхности полимеризованного текучего композита, чем непосредственно к адгезиву, особенно если толщина слоя адгезива крайне мала. Большинство современных композитов, как нано-, так и субмикронаполненных, к которым относится Estelite Sigma Quick, требуют тщательной пластической обработки для полной адаптации к стенкам полости без текучего композита. К сожалению, мягкая и пластичная консистенция Estelite не позволяет этого заподозрить в момент создания реставрации. Учитывая вышесказанное, мы настоятельно рекомендуем работать только с адаптивным слоем. Более того, при работе с Estelite Flow Quick мы призываем забыть о традиционном подходе “адаптивный слой заканчивается на уровне эмалево-дентинной границы” (см. рис. 5 а), и смело выводить слой текучего композита на поверхность (рис. 5 в), облегчая себе формирование перехода “пломба-зуб” и уменьшая воздействие полимеризационного стресса на область эмалевого скоса, предотвращая разгерметизацию за счет отрыва эмалевых призм. Estelite Flow Quick, композит средней степени текучести, ни по эстетике, ни по прочности не уступает композитам традиционной консистенции. Палитра из 17 оттенков, включая 4 опалесцентных, позволит подобрать нужный оттенок для любой клинической ситуации, так что слой текучего композита будет незаметен на поверхности ни в естественном, ни в искусственном, ни в ультрафиолетовом освещении. Выбирая цвет текучего композита для создания адаптивного слоя, учитывайте, что в Вашем распоряжении есть не только эмалевые, но и опалесцентные оттенки. При восстановлении рис. 5. Создание адаптивного слоя а. До эмалево-дентинной границы в. С выходом на эмалевый скос Общие рекомендации 12 объемного дефекта в зоне улыбки оттенок адаптивного слоя должен соответствовать основному оттенку реставрации. К примеру, при восстановлении сквозной полости IV класса с цветом зубов в области тела зуба А2 основной оттенок реставрации будет ОА2, и для создания адаптивного слоя рекомендуем выбрать оттенок ОА2 Estelite Flow Quick, так как применение эмалевого оттенка А2 внесет ненужную в данном случае прозрачность. В тех случаях, когда цвет подлежащих тканей может повлиять на эстетику реставрации (пигментированный дентин дна полости, резорцин-формалиновое прокрашивание, металлический штифт и т.д.), рекомендуем в качестве адаптивного слоя использовать оттенок BW материала Estelite Flow Quick. Этот светлый, оптически плотный опалесцентный оттенок позволит исключить влияние цвета подлежащих тканей на реставрацию, причем, в отличие от традиционных маскировочных агентов, он без ущерба для эстетики может быть выведен на поверхность. Обращаем Ваше внимание на то, что из двух материлов повышенной текучести реставрационной системы Estelite только среднетекучий Estelite Flow Quick обладает достаточной степенью наполненности и достаточно низкой усадкой, чтобы рекомендовать его для выведения на эмалевый скос при создании адаптивного слоя. Высокотекучий Estelite Flow Quick High Flow следует применять только в традиционной технике, доводя до дентинно-эмалевой границы, и не более того. Построение композитной реставрации Взяв на себя смелость вернуться к прописным истинам, напомним, что построение прямой композитной реставрации производится в послойной технике, при этом толщина каждого слоя композита не должна превышать 2 мм. Необходимо строго контролировать наличие на поверхности слоя, ингибированного кислородом, и каждую последующую порцию материала вносить, вытесняя данный слой. Не вдаваясь в подробности дискуссии о направленной полимеризации, отметим безусловную важность соблюдения правила уменьшения С-фактора, рассчитываемого как соотношение площади связанного композита с площадью его свободной поверхности, для снижения постполимеризационного стресса . Каждый слой композиционного материала последовательно полимеризуется светом лампы необходимой мощности (галоген >400 мВт/см2, LED >600 мВт/см2). Адаптивный слой, являющийся неотъемлемой составляющей прямой композитной реставрации, требует отдельной полимеризации в послойной технике. Всех современные материалы Tokuyama Dental полимеризуются за 10 секунд. Финишная обработка реставрации Реставрации, выполненные материалами группы Estelite, прекрасно шлифуются и полируются до зеркального блеска за считанные минуты, позволяя серьезно экономить время на данном этапе. При выполнении финишной обработки можно пользоваться шлифовочными и полировочными системами любых фирм-изготовителей, при этом важны исключительно качество и соблюдение рекомендуемой последовательности их применения. Реставрации из материалов группы Estelite характеризуются устойчивостью зеркального блеска, они не требуют ежегодных пришлифовок и полировок. В следущем разделе мы рассмотрим особенности восстановления объемных полостей I-V классов по Блэку материалами группы Estelite. Композитная реставрация Схема построения реставраций по классам Схема построения реставраций по классам Клинический случай 14 Класс I Выбор оттенка реставрации Начальное состояние Неглубокие полости восстанавливаются эмалевыми оттенками. При восстановлении объемных дефектов основным оттенком реставрации будет ОА1, ОА2, ОА3 для Estelite Sigma Quick и Estelite Flow Quick или РА1, РА2, РА3 для Estelite Sigma Quick Posterior. При сохранности эмалевых структур у пациентов молодого возраста вершины бугров и эмалевые гребни можно подчеркнуть с помощью эмалевых оттенков Estelite Sigma Quick и Estelite Flow Quick или оттенка РСЕ Estelite Sigma Quick Posterior. Препарирование полости Вид полости после препарирования и адгезивной подготовки (Bond Force) В случае, если площадь полости меньше 1/3 окклюзионной поверхности, скос в эмали можно не делать, ограничившись сглаживанием краев. В случае, если площадь полости больше 1/3 окклюзионной поверхности, формируется скос в эмали мелкодисперсным бором под углом 45°. Выбор адгезивной системы Вы можете использовать любую из адгезивных систем от Tokuyama Dental, однако при наличии объемной полости с затрудненным доступом рекомендуем выбирать One-Up Bond F Plus, так как его система цветового кодирования позволит лучше контролировать границы нанесения бонда и эффективность его полимеризации. Внесение адаптивного слоя Estelite Flow Quick OA2 Послойное восстановление полости Estelite Sigma OA2 Создание адаптивного слоя Если для создания адаптивного слоя используется среднетекучий Estelite Flow Quick, то он не только выстилает дно и стенки полости, но и выводится на эмалевый скос для облегчения формирования перехода пломба-зуб и предотвращения отрыва эмалевых призм в процессе полимеризационной усадки композита. Максимально эстетично в качестве адаптивного слоя в объемной полости выглядят опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3). При наличии выраженной пигментации дна полости адаптивный слой создается из оттенка BW Estelite Flow Quick или оттенка ОРА2 Estelite Flow Quick High Flow. Адаптивный слой полностью полимеризуется. Послойное восстановление полости Восстановление полости производится с учетом с-фактора, слоями не более 2 мм. Каждый слой полимеризуется в течение 10 секунд. Моделировка скатов бугров Estelite Sigma эмаль А2 рис. 6. Полость I класса а. в. сглаживание эмали эмалевый скос Небольшая полость Окончательный вид реставрации эмалевые оттенки адаптивный слой Объемная полость оттенки ОА_ , РА_ 15 Схема построения реставраций по классам Класс II Клинический случай Выбор оттенка реставрации Принцип подбора оттенка реставрации для полостей II класса тот же, что и для полостей I класса. Препарирование полости Формирование эмалевого скоса в области окклюзионной поверхности проводится так же, как и в полостях I класса. Эмаль в области боковых граней сглаживается. Начальное состояние Выбор адгезивной системы Принцип выбора адгезивной системы тот же, что и для полостей I класса. Создание адаптивного слоя При создании адаптивного слоя в полости II класса материалом Estelite Flow Quick текучий композит выстилает дно и стенки полости, выходит на поверхность эмали, способствуя амортизации полимеризационного стресса и обеспечивая идеальное краевое прилегание реставрации на окклюзионной поверхности и в области боковых граней. Внесение адгезива Bond Force после препарирования, установки нити и матрицы Послойное восстановление полости Первый шаг при восстановлении полости II класса - это перевод ее в полость I класса путем формирования боковой стенки. Для этой цели удобно применять среднетекучий Estelite Flow Quick, который, с одной стороны, обладает достаточной прочностью и эстетикой, а с другой стороны, не вызывает смещения и деформации матрицы, как это происходит при конденсации традиционного пастообразного композита. Удобная консистенция и тиксотропность Estelite Flow Quick позволяет быстро и легко сформировать аппроксимальную поверхность, восстановив плотный контактный пункт и обеспечив гладкий переход композита в придесневой зоне. После формировния боковой грани полость восстанавливается послойно удобным для Вас материалом - Estelite Sigma Quick, Estelite Posterior или Estelite Flow Quick. Полируемость Estelite Posterior несколько ниже, чем у остальных материалов, поэтому, если Вам необходимо добиться стойкого зеркального блеска, используйте для создания последнего слоя Estelite Sigma Quick или Estelite Flow Quick. рис. 7. Полость II класса а. эмалевые оттенки адаптивный слой Послойное восстановление полости Estelite Posterior PA3 Моделировка скатов бугров Estelite Posterior эмаль PCE в. Молодые зубы Внесение адаптивного слоя из Estelite Flow Quick OA3 Возрастные зубы оттенки ОА_ , РА_ Окончательный вид реставрации Схема построения реставраций по классам Клинический случай 16 Класс III Выбор оттенка реставрации Неглубокие полости восстанавливаются эмалевыми оттенками. При восстановлении глубоких и сквозных дефектов используются опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3 и BW для отбеленных зубов). Препарирование полости Начальное состояние Формирование скоса в эмали шириной около 2 мм производится мелкодисперсным алмазным бором. Выбор адгезивной системы Вид полости после препарирования При восстановлении полостей III класса очень удобен Bond Force, так как он образует тонкий слой, невидимый человеческим глазом. Если Вы используете One-Up Bond F Plus, после его нанесения легкой струей воздуха необходимо истончить пленку бонда на скосе эмали, чтобы предотвратить образование видимой глазом полосы адгезива по контуру реставрации. Создание адаптивного слоя Внесение адгезивной системы One Up Bond F Plus Если для создания адаптивного слоя используется среднетекучий Estelite Flow Quick, то он не только выстилает дно и стенки полости, но и выводится на эмалевый скос для облегчения формирования перехода пломба-зуб и предотвращения отрыва эмалевых призм в процессе полимеризационной усадки композита. Максимально эстетично в качестве адаптивного слоя в объемной полости любого класса выглядят опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3). При наличии выраженной пигментации дна полости адаптивный слой создается из оттенка BW Estelite Flow Quick. Адаптивный слой полностью полимеризуется. Послойное восстановление полости Создание адаптивного слоя из Estelite Flow Quick OA2 Послойное внесение Estelite Sigma Quick 0А2 Окончательный вид реставрации Для восстановления полостей III класса в равной степени применима как Сb-flow, так и Flow-техника. Интересна Flowтехника восстановления полостей III класса с использованием перфорированной матрицы: устанавливается прозрачная контурная матрица с заранее сделанным в ней отверстием, через который вводится канюля шприца Estelite Flow Quick. Композит вводится в полость под давлением и полимеризуется через матрицу. После заполнения дефекта матрица снимается и производится финальное отсвечивание. рис. 8. Полость III класса а. Глубокий дефект адаптивный слой оттенки ОА_ опалесцентные оттенки в. Сквозной дефект эмалевые оттенки 17 Схема построения реставраций по классам Класс IV Клинический случай При восстановлении сквозных дефектов зубов нормальной прозрачности (рис. 9 а) область тела зуба восстанавливается опалесцентными оттенками (ОА1, OA2, OA3 или BW при восстановлении отбелленных зубов). Эмалевые оттенки используются в области резцовой трети, формируя режущий край зуба. Зоны прозрачности могут быть имитированы оттенками СЕ(Inc.) - прозрачная эмаль, или WE - эмаль отбеленных зубов. В случае депульпированных, оптически плотных, непрозрачных зубов (рис. 9 в) дополнительную опаковость реставрации можно придать, расположив в области небной стенки слой материала оттенка ОРА2 или BW. В остальном схема построения реставрации не отличается от схемы для зубов нормальной прозрачности. Начальное состояние Выбор оттенка реставрации Препарирование полости Формирование скоса в эмали шириной около 2 мм производится мелкодисперсным алмазным бором. Вид полости после препарирования и адгезивной подготовки (Bond Force) Выбор адгезивной системы При восстановлении полостей III класса очень удобен Bond Force, так как он образует тонкий слой, невидимый человеческим глазом. Если Вы используете One-Up Bond F Plus, после его нанесения легкой струей воздуха необходимо истончить пленку бонда на скосе эмали, чтобы предотвратить образование видимой глазом полосы адгезива по контуру реставрации. Создание адаптивного слоя Если для создания адаптивного слоя используется среднетекучий Estelite Flow Quick, то он не только выстилает дно и стенки полости, но и выводится на эмалевый скос для облегчения формирования перехода пломба-зуб и предотвращения отрыва эмалевых призм в процессе полимеризационной усадки композита. Максимально эстетично в качестве адаптивного слоя в объемной полости любого класса выглядят опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3). При наличии выраженной пигментации дна полости адаптивный слой создается из оттенка BW Estelite Flow Quick. Адаптивный слой полностью полимеризуется . Перфорация прозрачной контурной матрицы Внесение Estelite Flow Quick OA2 через дырку в матрице Послойное восстановление полости рис. 9. Полость IV класса а. Нормальные зубы адаптивный слой в. Непрозрачные зубы Растушевка границы пломбазуб кистью ОА1, OA2, OA3 опаковый слой ОРА2, BW опалесцентные оттенки эмалевые оттенки Окончательный вид реставрации Схема построения реставраций по классам Клинический случай 18 Класс V Выбор оттенка реставрации Неглубокие полости восстанавливаются эмалевыми оттенками. Для восстановления объемных дефектов используются опалесцентные оттенки. Вид полости после препариро вания и фиксации матрицы жидким коффердамом Препарирование полости Формирование скоса в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной около 2 мм. Эмаль придесневой стенки сглаживается. Изоляция полости Далеко не всегда при восстановлении полостей данной локализации удается установить коффердам, а ретракционная нить не дает стопроцентной гарантии от подтекания. Дополнительная изоляция поверхности может быть обеспечена фиксацией пришеечной матрицы с помощью жидкого коффердама. Внесение адгезивной системы One-Up Bond F Plus Выбор адгезивной системы При восстановлении полостей V класса очень удобен Bond Force, так как он образует тонкий слой, невидимый человеческим глазом, а его способность превращаться в гель при взаимодействии с твердыми тканями зуба не допускает образования затеков адгезива в поддесневом пространстве. Внесение Estelite Flow Quick (OA3) через заранее сделанное отверстие в матрице Послойное внесение Estelite Flow Quick оттенка ОА3 Послойное внесение Estelite Flow Quick оттенка ОА3 Окончательный вид реставрации Создание адаптивного слоя Если для создания адаптивного слоя используется среднетекучий Estelite Flow Quick, то он не только выстилает дно и стенки полости, но и выводится на эмалевый скос для облегчения формирования перехода пломба-зуб и предотвращения отрыва эмалевых призм в процессе полимеризационной усадки композита. Максимально эстетично в качестве адаптивного слоя в объемной полости любого класса выглядят опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3). При наличии выраженной пигментации дна полости адаптивный слой создается из оттенка BW Estelite Flow Quick или OPA2 Estelite Flow Quick High Flow. Послойное восстановление полости Учитывая нагрузки, падающие на реставрации полостей пришеечной локализации, для этого класса мы рекомендуем Flowтехнику, то есть реставрацию с применением только Estelite Flow Quick. рис. 10. Полость V класса адаптивный слой а. Неглубокий дефект эмалевые оттенки в. Глубокий дефект опалесцентные оттенки Композитная реставрация Частные клинические случаи Частные клинические случаи Клинический случай 20 Построение винира Выбор оттенка реставрации В области тела зуба используются опалесцентные оттенки (ОА1, ОА2, ОА3 и ВW для отбеленных зубов). Режущий край формируется из эмалевых оттенков или оттенков режущего края - СЕ (Inc.) прозрачная эмаль или WE - эмаль отбеленных зубов. Начальное состояние Вид полостей после препарирования Внесена адгезивная система One-Up Bond F Plus - вид до полимеризации Препарирование полости Препарирование полости проводится в соответствии с общепринятой методикой и включает в себя следующие этапы: 1. Создание аппроксимальных границ конусовидным бором в виде ограничительных пазов в пределах видимости без нарушения аппроксимальных контактов. 2. Препарирование вестибулярной поверхности конусовидным или копьевидным бором с сохранением естественной выпуклости зуба и контуров мамелонов. 3. Обработка придесневого или поддесневого края на шейке. Варианты: • Создание уступа конусовидным бором. • Формирование «чамфера» (желобка) шаровидным бором в форме минивыточки в четверть круга. 4. Укорачивание режущего края на 2 мм. 5. Формирование крутого наклона, обращенного к небной поверхности, для создания необходимого пространства для наслаивания материала и обеспечения моделировки полупрозрачного режущего края (не менее 2 мм). Граница пломба-зуб не должна приходиться на точки окклюзионных контактов. Создание адаптивного слоя Внесение Estelite Flow Quick оттенка BW для маскировки пигментированного дентина Для маскировки цветовых изменений и оптической неоднородности подлежащих тканей рекомендуется использовать в качестве адаптивного слоя оттенок BW материала Estelite Flow Quick. Послойное восстановление полости При восстановлении сквозного дефекта IV класса с переходом на винир для достижения оптической однородности реставрации рекомендуем сперва восстановить сквозной дефект и только после этого проводить препарирование под винир. рис. 11. Построение винира Моделирование вестибулярной поверхности Окончательный вид реставрации а. Препарирование в. Построение винира адаптивный слой из оттенка BW опаковый слой ОРА2 опалесцентные оттенки эмалевые оттенки 21 Частные клинические случаи Закрытие диастемы Клинический случай Выбор оттенка реставрации Принцип подбора оттенков реставрации для закрытия диастемы такой же, как при восстановлении полостей IV класса. Планирование реставрации Проводится измерение ширины диастемы и горизонтальных размеров зубов с целью их пропорционального увеличения. Препарирование полости Препарирование полостей производится только в случае наличия кариозных полостей на аппроксимальных поверхностях (см. выше восстановление кариозных полостей III, IV классов). В случае интактных аппроксимальных поверхностей препарирование не требуется, достаточно очистки поверхности с применением абразивных паст, не содержащих фтор, штрипсов, либо пескоструйной техники. Пошаговое восстановление Шаг 1. Фиксация матричной системы, моделирующей контур боковой грани первого резца. Предпочтение отдается прозрачным контурным матрицам. Шаг 2. Внесение адгезивной системы. При подготовке поверхности непрепарированной эмали время втирания адгезива увеличивается до 20 секунд. Шаг 3. Создание адаптивного слоя из опалесцентных оттенков Estelite Flow Quick. Шаг 4. Послойное восстановление медиальной грани с помощью Estelite Sigma Quick или Estelite Flow Quick. Шаг 5. Удаление матрицы, повторные измерения ширины боковой грани и необходимая коррекция ее контуров. Шаг 6. Фиксация матричной системы, моделирующей контур боковой грани второго резца. Предпочтение отдается прозрачным контурным матрицам. Шаг 7. Внесение адгезивной системы. При подготовке поверхности непрепарированной эмали время втирания адгезива увеличивается до 20 секунд. Шаг 8. Создание адаптивного слоя из опалесцентных оттенков Estelite Flow Quick. Шаг 9. Послойное восстановление медиальной грани другого центрального резца с помощью Estelite Sigma Quick или Estelite Flow Quick. Шаг 10. Контурирование и полирование реставрации. Начальное состояние Вид полости после препарирования и внесения адгезивной системы Bond Force Создание адаптивного слоя из Estelite Flow Quick оттенка OA2 Восстановление медиальной грани зуба 1.1 Estelite Sigma в свободном доступе Восстановление медиальной грани зуба 2.1 с помощью контурной матрицы Окончательный вид реставрации Частные клинические случаи Клинический случай 22 Маскировка изменений в цвете Выбор маскировочного агента Начальное состояние Вид полости после препарирования и установки ретракционной нити В реставрационой системе Estelite маскировка цветовых изменений может быть проведена с помощью: • оттенка OPA2 материала Estelite Flow Quick High Flow, • оттенка BW Estelite Flow Quick. Оттенок OPA2 обладает большей, по сравнению с BW, степенью опаковости, что позволяет маскировать цветовые изменения более тонким слоем, но не допускает его выведения близко к поверхности реставрации без ущерба для эстетики. Поэтому мы рекомендуем применять этот маскировочный агент в тех случаях, когда глубина полости позволяет надежно перекрыть его опалесцентными оттенками, например, для маскировки пигментированного дентина дна кариозной полости. В тех случаях, когда толщина реставрации невелика (виниры, неглубокие пришеечные дефекты с резорцин-формалиновым прокрашиванием дентина и т.д.), мы рекомендуем использовать более эстетичный оттенок BW. Препарирование полости Препарирование проводится в соответствии с вышеприведенными рекомендациями в зависимости от класса полости. Внесение адгезивной системы Bond Force Создание адаптивного слоя Для маскировки цветовых изменений и оптической неоднородности подлежащих тканей адаптивный слой выполняется из оттенка BW Estelite Flow Quick или оттенка ОРА2 материала Estelite Flow Quick High Flow. В случае умеренных цветовых изменений достаточно будет одного слоя маскирующего материала. В случае выраженной пигментации подлежащих тканей или необходимости перекрытия металла может понадобиться второй слой. Послойное восстановление полости Внесение Estelite Flow Quick BW для маскировки цвета подлежащих тканей После того, как решена проблема маскировки цветовых изменений, полость восстанавливается в послойной технике опалесцентными оттенками пастообразного Estelite Sigma Quick или среднетекучего Estelite Flow Quick. Возможные ошибки при работе с материалами группы Estelite Внесение второго слоя BW Estelite Flow Quick Окончательный вид реставрации Излишняя прозрачность реставрации Излишняя прозрачность, или “серость” реставрации возникает, как правило, вследствие злоупотребления эмалевыми оттенками при восстановлении сквозных дефектов. При работе материалами группы Estelite не следует “облицовывать” поверхность реставрации “эмалью”. Если в большинстве реставрационных систем эмалевые оттенки используются везде, где нам нужна эстетика, то при работе реставрационной системой Estelite они применяются только там, где нам нужна прозрачность: для восстановления режущего края во фронтальном отделе и для 23 Типичные ошибки восстановления вершин бугров и краевых гребней в боковом. Подробно о палитре оттенков Estelite и принципах построения реставраций читайте в главе “Алгоритм подбора оттенка реставрации” (стр. 6-9) и в разделе “Схема построения реставраций по классам” (стр. 13-18). Схема построения винира описана на стр. 20. Несоответствие шкале VITA Материалы группы Estelite соответствуют шкале VITA. Более того, выраженный “хамелеон-эффект” позволяет оттенку адаптироваться к окружающим тканям даже в том случае, если допущена ошибка определения цвета. Поэтому причину несоответствия итогового цвета реставрации Вашим ожиданиям следует искать в другом. Как правило, речь идет о неправильном выборе степени опаковости использованного оттенка или реставрации в целом. Наиболее частые варианты: • Излишняя прозрачность реставрации сквозного дефекта. На фоне темного дна ротовой полости излишне прозрачная реставрация выглядит более темной. • Чрезмерная опаковость реставрации сквозного дефекта. Такая реставрация будет выглядить белесым “слепым” пятном. • Измененный в цвете, пигментированный дентин дна полости. Если не устранить влияние цвета подлежащих тканей, возникнет эффект цветосложения, и материал за счет “хамелеонэффекта” адаптируется к цвету подложки. Для устранения этого нежелательного эффекта используются маскировочные агенты - оттенок ОРА2 материала Estelite Flow Quick High Flow и оттенок BW материала Estelite Flow Quick (см. стр. 22). • Эффект “сложенных стекол” или “колодца”. Возникает при восстановлении глубокого несквозного дефекта эмалевым оттенком материала. Реставрация выглядит как темное пятно на поверхности зуба. Для устанения этого эффекта при восстановлении глубоких несквозных дефектов следует отдавать предпочтение опалесцентным оттенкам. Нарушение краевого прилегания реставрации Если исключить из списка причин нарушение адгезивного протокола, в большинстве случаев проблема оказывается следствием неудачи адаптации пастообразного материала к эмалевому скосу, незамеченной в процессе лечения и отчетливо проявившейся через несколько месяцев. Как и все нано- и субмикро-наполненные композиты, Estelite Sigma Quick, несмотря на свою обманчивую мягкость, требует тщательной пластической обработки для успешной адаптации к стенкам полости, особенно - по эмалевому скосу. Если адаптивный слой создается в традиционной технике, до уровня эмалево-дентинной границы, то на поверхности эмалевого скоса есть только тонкий слой бонда, и материал приходится адаптировать к его сверхтонкому кислород-ингибированному слою. К сожалению, не у всех хватает терпения тщательно притереть композит к поверхности бонда и проверить надежность прилегания. Поэтому в ряде случаев возникают ситуации, когда материал просто нависает над слоем бонда, никак с ним не связанный, и пациент встает с кресла уже с нарушением краевого прилегания, а потом возвращается через полгода, когда краевая щель становится более заметна или возникают микросколы по границе реставрации. Рекомендации по предотвращению проблемы: • Создание адаптивного слоя с выведением на эмалевый скос и формированием перехода пломба-зуб из текучего композита. • Тщательная пластическая обработка материала. Адаптация текучего композита к обработанной адгезивом поверхности не требует усилий и позволяет создать идеальное краевое прилегание. Притирание пастообразного композита к поверхности текучего также не вызовет сложностей. Очевидно, что не каждый текучий материал может быть выведен на поверхность реставрации без ущерба для ее прочности и эстетики. В реставрационной системе Estelite рекомендуем использовать универсальный текучий композит Estelite Flow Quick оттенка, соответствующего основному оттенку Вашей реставрации. Для заметок 24 Волоконное армирование everStick everStick 26 Структура Надежная адгезия между стекловолокном и композиционным материалом является основным фактором, определяющим качество армированной реставрации. Волокно everStick имеет уникальную, запатентованную структуру IPN – интерпенетрирующей полимерной сети, фундаментально отличающую продукцию фирмы Stick Tech от существующих аналогов. Волокно everStick состоит из отдельных силанизированных стекловолокон класса Е, каждое из которых окружено муфтой из порозного полимера РММА, соединенных друг с другом линейными молекулами PMMA, и наполнено неполимеризованными мономерами bis-GMA. После светоотверждения стекловолокна bis-GMA образуют поперечные связующие полимерные цепочки, формируя IPN-структуру полимерной матрицы, более прочной и жесткой по сравнению с матрицей диметакрилатного полимера. Уникальная структура IPN обеспечивает как микромеханическое взаимодействие, так и химическую связь полимерной матрицы стекловолокна с матриксом композиционных пломбировочных материалов, адгезивных систем и фиксационных цементов. При светоотверждении стеловолокна everStick происходит не только объединение всех отдельных стекловолокон, но и сополимеризация мономеров bis-GMA стекловолокна с мономерами bis-GMA матрицы композитного материала. Структура интерпенетрирующей полимерной сети такова, что даже после окончательной полимеризации поверхность стекловолокна everStick может быть подвергнута реактивации, что особенно важно для надежной адгезии: • при фиксации к зубу лабораторно изготовленных конструкций, • при фиксации штифтовых конструкций everStick POST в корневом канале, • при починке или модификации армированных стекловолокном композитных конструкций. Возможность модификации уже законченной реставрации является важнейшим достоинством волокна everStick. К примеру, если в процессе пародонтологического лечения один из зубов шинированного с помощью волокна everStick сегмента подлежит удалению, то IPN-структура позволяет закрыть образующийся дефект, не снимая шины, а использовав ее в качестве основы для создания прямого композитного мостовидного протеза. IPN-технология обеспечивает волокну everStick высокую прочность на изгиб и сопротивляемость циклическим нагрузкам, превосходную адгезию к композитным материалам, надежную поверхностную фиксацию конструкций и удобные манипуляторные характеристики волокна everStick. В отличие от плетеного волокна, everStick не разволокняется при разрезании или адаптации к поверхности зуба, не требует использования специальных ножниц и инструментов, легко меняет под давлением свою форму от круглого в сечении пучка до тончайшей ленты, легко изгибается, а после полимеризации надежно удерживает приданную ему форму. рис. 12. Структура волокна everStick волокно РММА bis-GMA РММА 27 everStick возможность реактивации поверхности волокна Рис. 13. превосходная адгезия возможность поверхностной фиксации реставраций возможность починки и модификации конструкции возможность снятия конструкции без последствий для зубов минимальная инвазивность Эстетичный, экономичный и быстрый метод лечения Хранение Нарушение решима хранения стекловолокна everStick может привести к его преждевременной полимеризации, что проявится снижением эластичности волоконного жгута и затруднит его адаптацию к поверхности зуба. Стекловолокно должно храниться в холодильнике при температуре от 0 до 10 С0. Избегайте воздействия высоких температур и прямых солнечных лучей на упаковку стекловолокна. При вскрытой упаковке и соблюдении режима хранения волокно сохраняет свои свойства в течение полугода. Упаковка everStick C&B, PERIO и POST cделана из фольги, предохраняющей волокно от действия света. Внутри упаковки между двумя листками бумаги находится силиконовая защитная оболочка (рис. 14 а), в желобке которой располагается стекловолокно (рис. 14 в). Однажды вскрытая упаковка может быть надежно запечатана с помощью имеющегося на ней стикера. Волокно отмеряется и отрезается вместе с защитной силиконовой оболочкой. Отмеренный отрезок немедленно прячется в светонепроницаемый бокс во избежание преждевременной полимеризации под действием рабочей лампы. Волокно извлекается из защитной силиконовой оболочки непосредственно перед моментом его адаптации к поверхности зуба. Не следует извлекать его заранее, так как это может привести к его загрязнению и преждевременному отверждению. Упаковка everStick NET представляет собой плоский черный пластиковый контейнер, внутри которого, между двумя слоями защитной бумаги, хранится тонкая волоконная сеточка. Сеточка отмеряется и вырезается вместе с бумагой, и извлекается только перед моментом адаптации к зубу. Как и остальные материалы everStick, сетка требует защиты от света и хранения в холодильнике. рис. 14. Упаковка волокна everStick а. Упаковка волокна everStick C&B в. everStick C&B в силиконовой муфте с. everStick NET в защитной бумаге everStick 28 Адаптация Адаптация стекловолокна к поверхности зуба производится его погружением в слой неполимеризованного текучего композита (или адгезива Stick Resin) и его преполимеризацией в течение 5-10 секунд. После преполимеризации эластичное волокно частично отверждается и сохраняет приданную ему форму. В практике применяется пошаговая адаптация, одномоментная адаптация или сочетание двух техник. Пошаговая адаптация: волокно точечно фиксируется к поверхности инструментом Stick Carrier. Инструмент Stick Stepper ограничивает фиксируемый участок и защищает остаток волокна от преждевременной полимеризации. При преполимеризации фиксируемого участка важно правильно расположить световод таким образом, чтобы световой поток был направлен от лопатки Stick Stepper, так как в противном случае свет, проходя по волокнам, приведет к отверждению на всем протяжении. После успешной адаптации и преполимеризации волокна в данном участке инструменты смещаются и процедура повторяется на соседнем участке, и так, шаг за шагом, проводится адаптация волокна на всем протяжении. Одномоментная адаптация: волокно адаптируется к поверхности на всем протяжении одновременно с помощью силиконового инструмента Refix D. Предварительная полимеризация производится непосредственно через силикон, при этом время полимеризации удваивается. В технике одномоментной полимеризации важно следить за тем, чтобы не произошло смещение волокна вместе с инструментом. Будучи правильно исполненной, данная техника обеспечивает великолепное прилегание волокна и особенно удобна при неинвазивной поверхностной фиксации. У инструмента 2 рабочие поверхности - плоская и с желобком. Если Вы хотите обеспечить максимально плотное прилегание и истончение пучка - выбирайте плоскую поверхность. После успешной адаптации волокно закрывается тонким слоем текучего композита и окончательно полимеризуется в течение 40 секунд на сегмент. Реактивация Реактивация волокна проводится с помощью адгезива Stick Resin или его аналога - бонда (последний флакон) от адгезивной системы 4-го поколения. Реактивация необходима при: • Фиксации непрямых конструкций на основе everStick. • Создании штифтовой конструкции (альтернативный метод). • Корректировке конструкций в процессе изготовления, к примеру, после срезания излишка волокна бором или случайного загрязнения поверхности волокна. • Починке или модификации конструкций. Для реактивации волокна: • нанесите на поверхность волокна адгезив Stick Resin, • подождите 3 минуты, убрав свет рабочей лампы, • фотополимеризуйте поверхность в течение 10 секунд, • продолжите реставрацию. Рис. 15. Stick Resin Кроме случаев реактивации поверхности, Stick Resin удобен для смачивания инструментов во избежание прилипания стекловолокна к их рабочим поверхностям и для соединения пучков волокон в тех случаях, когда требуется более тонкий, чем может обеспечить текучий композит, слой. рис. 16. Инструменты для адаптации волокна everStick а. Stick Carrier в. Stick Stepper c. Refix D 31 29 Обшие рекомендации Волоконное армирование Шинирующие конструкции Шинирующие конструкции 30 Виды и задачи шинирующих конструкций Шинирование – объединение нескольких или всех зубов в единый блок каким-либо ортопедическим аппаратом (шиной). Данная методика является одной из составных частей комплексного лечения заболеваний пародонта, сопровождающихся патологической подвижностью. Цель шинирования зубов при заболеваниях пародонта - профилактика, устранение или ослабление функциональной перегрузки пародонта, которая является одним из важнейших патогенетических факторов в развитии заболеваний пародонта. В данном контексте необходимо решить следующие задачи: 1. Восстановление единства и целостности зубного ряда. 2. Обеспечение правильного перераспределения жевательной нагрузки на весь зубной ряд. 3. Разгрузка зубов с наиболее поврежденным пародонтом за счет перераспределения нагрузки на зубы с наиболее сохранными тканями пародонта. 4. Исключение травмирующего воздействия горизонтальных нагрузок. Требования, предъявляемые к шинирующим конструкциям: • Шина должна создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вестибулооральном, мезиодистальном и вертикальном. • Исключать патологическую подвижность зубов. • Обладать достаточной жесткостью для удержания объединенных зубов. • Равномерно перераспределять жевательное давление между зубами, входящими в состав шины. • Обладать определенной эластичностью для амортизации нагрузок и для сохранения, по возможности, физиологической подвижности зубов. • Не создавать супраконтактов или блоков при движении челюсти. • Создавать условия для реабилитации тканей пародонта. • Способствовать физиологической адаптации зубов с различным функциональным предназначением в составе одной шины. • Не травмировать слизистую оболочку десневого края. • Не препятствовать проведению лечебных манипуляций. • Обладать биосовместимостью с тканями организма. • Отвечать косметическим требованиям. • Обеспечивать сохранение нормальной артикуляции. • Выполнять опорную функцию для конструкций, замещающих дефекты зубного ряда. • Отличаться простотой изготовления. • Создавать условия для успешного поддержания гигиены полости рта. • Иметь возможность коррекции (очень важное с практической точки зрения требование, так как при заболеваниях пародонта не всегда возможно оценивать долговременные перспективы сохранения тех или иных зубов). Выделяют два вида шинирующих конструкций – съемные и несъемные. Последние, в свою очередь, делятся на мостовидные протезы, ретейнеры (композитные армированные и лингвальные на кольцах), адгезионные литые конструкции и брекет-системы с финишными дугами. По сроку службы шины делятся на постоянные, полупостоянные и временные. Временное шинирование выполняется на период проведения пародонтологических и/или хирургических вмешательств, для выяснения прогноза отдельных зубов или для закрепления результатов ортодонтического лечения. К постоянным шинам традиционно относятся ортопедические шины (несъемные или съемные). Долгие годы считалось, что надежной фиксации можно добиться лишь при использовании ортопедических конструкций, что не всегда приемлемо, поскольку подразумевает обширное препарирование тканей зубов, трудоемкость, дороговизну и низкую эстетичность конструкции. 31 Шинирующие конструкции В связи с этим все большую популярность как среди специалистов-стоматологов, так и среди пародонтологических пациентов приобретают полупостоянные методы шинирования. Прогресс в развитии волоконно-армированных технологий позволил изменить традиционную точку зрения относительно сроков службы данных шинирующих конструкций. Биомеханические принципы шинирующих конструкций • • • • Ограничение подвижности зубов обеспечивается за счет жесткости шины. Разгрузка пародонта происходит за счет нормализации распределения жевательного давления. Разгрузка пародонта зубов с наибольшим повреждением обеспечивается за счет наиболее устойчивых зубов. Шина, расположенная по дуге, является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности зубов. К сожалению, несмотря на большое многообразие известных способов шинирования зубов, ни один из них не отвечает одновременно всем предъявляемым к шинирующим конструкциям требованиям и не всегда соответствует основным критериям биомеханики зубных рядов. В настоящее время значительному пересмотру подвергается вопрос о жесткости шины. Как показали многочисленные исследования, жесткие шины создают самые высокие величины напряжений, концентрирующиеся в пришеечной области шинируемых зубов, и не защищают их от действия наклонных нагрузок. Главным негативным результатом при использовании жестких способов шинирования является быстрое разрушение пародонта опорных зубов вследствие повышенных нагрузок, локализующихся в пришеечной трети и превышающих компенсаторные возможности. Вместе с тем, наряду с зонами перегрузки появляются нефункционирующие участки пародонта, где исключается необходимая микроподвижность пародонтальной связки. Развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в пародонте, сопровождающиеся анкилозированием, атрофией и резорбцией прилежащей костной ткани. Кроме того, при применении жестких шин зубы-антагонисты испытывают повышенный риск латеральных нагрузок. Наиболее физиологичной считается шина, исключающая патологическую подвижность зубов, но при этом сохраняющая естественную физиологическую. Значительный интерес представляет собой идея вантового шинирования, предложенная А.Н.Ряховским. Главной отличительной особенностью данного метода является применение армирующих нитей, которым придается напряженное состояние за счет натяжения (идея заимствована из вантового мостостроения). При этом напряженная армирующая нить, по мнению автора, принимает на себя основную часть жевательной нагрузки, падающей на зубы с ослабленным пародонтом, выполняя функцию круговой связки, тем самым снижая нагрузку на адгезивную систему и композит. У этого метода есть как сторонники, так и противники, поскольку остается дискутабельным вопрос о неустойчивости равновесия, в котором пребывают шинируемые подвижные зубы и о возможной в связи с этим провокации обострения воспалительных явлений в пародонте. Кроме того, сама методика крайне сложна в исполнении, требует циркулярного препарирования бороздок на шинируемых зубах и обеспечения контролируемого натяжения армирующей нити. Целесообразным считается шинирование зубов с подвижностью I-II степени, при этом главным правилом является соединение подвижных зубов с устойчивыми, сохранившими резервные силы. Противопоказания для шинирования: 1. Зубы с III степенью подвижности. 2. Зубы со II степенью подвижности и резорбцией костной ткани на ½ длины корня. 3. Зубы с I степенью подвижности и резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня. 4. Зубы со II степенью подвижности и хроническими околоверхушечными очагами. Шинирующие конструкции 32 Пародонтальное шинирование волокном everStick PERIO Подготовка поверхности Очистка поверхности производится методом пескоструйной обработки, ультразвуком, пемзой или абразивной пастой, не содержащей фтор. После очистки поверхность промывается водой и тщательно высушивается. Препарирование бороздок производится только в тех случаях, когда невозможна поверхностная фиксация шинирующей конструкции. При шинировании зубов с I степенью подвижности во фронтальном отделе препарирование бороздок не является обязательной процедурой (если таковое не обусловлено окклюзионными взаимоотношениями). При II степени подвижности препарирование бороздок во фронтальном отделе является необходимым. При этом бороздки формируются максимально приближенными к режущему краю для обеспечения максимальной прочности шинирующей конструкции. В боковом отделе бороздки формируются всегда, причем таким образом, чтобы высота композита над стекловолокном составляла 2 мм. Как во фронтальном, так и в боковом отделах граница препарирования не должна приходиться на точки окклюзионных контактов. В нагруженных участках глубина препарирования должна обеспечивать толщину слоя композита над волокном в 2мм. Изоляция операционного поля. Применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля является обязательной процедурой. Для предотвращения смещения подвижных зубов в ходе шинирования может быть применен жидкий коффердам или частичный силиконовый оттиск. Измерение длины стекловолокна Флоссом, кордом или полоской фольги отмеряется необходимое количество стекловолокна с учетом аппроксимальных поверхностей и контуров зубов. Стекловолокно необходимой длины отмеряется и отрезается ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Следует опасаться преждевременного обнажения стекловолокна. Отмеренный фрагмент волокна обязательно закрывается от света рабочей лампы. Адгезивная обработка поверхности При обработке препарированных твердых тканей следуйте инструкции производителя выбранной Вами адгезивной системы. При работе с непрепарированной эмалью для адгезивов 4-го и 5-го поколений рекомендуется кислотное кондиционирование в течение 45-60 секунд. Для самопротравливающих адгезивов допустимо препротравливание в течении 10-15, но не более 20 секунд. Увеличение времени экспозиции кислоты сверх указанного может привести к снижению показателей адгезии. Дальнейшие этапы адгезивного протокола проводятся в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив светополимеризуется. рис. 17. Этапы пародонтального шинирования а. в. с. 33 Шинирующие конструкции Построение шинирующей конструкции Шаг 1. На обработанную адгезивом поверхность тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ! Шаг 2. Стекловолокно извлекается из защитной силиконовой оболочки, погружается в неполимеризованный текучий композит, адаптируется к поверхности зубов с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier (для пошаговой фиксации) или силиконового инструмента Refix D (для одномоментной фиксации на всем протяжении шины) и “присвечивается”, то есть подвергается предварительной полимеризации. Предварительная полимеризация стекловолокна позволяет придать ему нужную форму и зафиксировать на месте. Для ламп средней мощности время предварительной полимеризации составляет 5-10 секунд, для ламп высокой мощности достаточно 2-5-и секундного светоотверждения. При полимеризации через силиконовый инструмент Refix D время отверждения удваивается. Шаг 3. Поверхность стекловолокна закрывается слоем текучего композита. Для неинвазивной техники толщина не должна превышать 0,5 мм. При инвазивной технике текучий композит кладется слоем необходимой толщины с последующим или одномоментным восстановлением естественных контуров зубов во фронтальном отделе и окклюзионных поверхностей зубов в боковом. Толщина слоя композита над волокном в области окклюзионных контактов должна составлять 2мм. Необходимо следить за тем, чтобы стекловолокно было покрыто композитом на всем протяжении. Особое внимание в данном отношении следует уделять интераппроксимальным участкам, так как они являются зонами повышенных эластичных нагрузок. При этом между композитом и десной должно оставаться свободное пространство для осуществления необходимой гигиены. Шаг 4. Окончательная полимеризация стекловолокна проводится в течение 40 секунд на каждый зуб (или, точнее, на каждый сегмент, равный площади световода лампы). Шаг 5. Закрытие дефектов зубного ряда: при наличии выраженных трем или включенных дефектов зубного ряда рекомендуется закрывать подобные дефекты композиционными материалами из соображений эстетики и долговечности конструкций. Шаг 6. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений. Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 ч. Это целесообразно указывать в рекомендациях пациенту. Корректировка реставрации При необходимости удалить избыток стекловолокна: 1. Избыток волокна удаляется с помощью алмазного бора. 2. На обнаженную поверхность волокна на 3 минуты наносится бонд Stick Resin. 3. Stick Resin раздувается воздухом и светополимеризуется в течение 10 секунд. 4. Поверхность волокна закрывается тонким слоем текучего композита. Проводится окончательная полимеризация в течение 40 секунд. рис. 17. Этапы пародонтального шинирования (продолжение) d. e. f. Клинический случай Пародонтальное шинирование с замещением включенного дефекта во фронтальном отделе Пациент Э. 40 лет. Исходное состояние: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Частичная вторичная адентия. Зуб 3.2 удален по клиническим показаниям (рецидив кисты после операции резекции верхушки корня). 1) Ортопантомограмма 2) Начальное состояние 4)Вид шинируемого сегмента (зубы 3.4-4.4) после препарирования бороздок и фиксации Optidam (Kerr/Hawe) 5) Измерение длины стекловолокна 6) Внесение адгезивной системы Bond Force штрипсом 3) Начальное состояние 7) Полимеризация адгезивной системы Bond Force 8) Подготовка стекловолокна ever- 9) Внесение текучего композита Estelite Flow Quick оттенка OA3 в Stick Perio необходимой длины отпрепарированные бороздки 10) Извлечение стекловолокна из силиконовой оболочки 11) Адаптация стекловолокна к поверхности шинируемых зубов 12) Предварительная полимеризация Клинический случай Пародонтальное шинирование с замещением включенного дефекта во фронтальном отделе Материалы, использовавшиеся в реставрации: • волокно everStick PERIO 6 см, • адгезив Stick Resin, • адгезивная система Bond Force, • среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка ОА3, OA2, • высокотекучий Estelite Flow Quick High Flow опакового оттенка ОРА2. 13) Предварительная полимеризация 14) Покрытие стекловолокна слоем 15) Внесение Estelite Flow Quick текучего композита Estelite Flow оттенка OA3 в межзубные Quick оттенка OA3 промежутки 16) Нанесение адгезива Stick Resin на 17) Фиксация дополнительной поверхность стекловолокна вертикальной стекловолоконной балки 18) Нанесение Estelite Flow Quick High Flow оттенка OPA2 для маскировки прозрачного стекловолокна 19) Формирование промывного 20) Шлифовка пространства при помощи контурной матрицы 21) Полировка 22) Окончательный вид реставрации 23) Окончательный вид реставрации Шинирующие конструкции 36 Шинирование при травмe волоконной сеткой everStick NET Очистка поверхности производится пемзой или абразивной пастой, не содержащей фтор. После очистки поверхность промывается водой и тщательно высушивается. Препарирование поверхности не производится. Временный характер шины позволяет обойтись относительной изоляцией операционного поля. Подготовка полосок из everStick NET. Отмеряется необходимая длина шины (обычно - до середины вестибулярной поверхности соседних с травмированным зубов). Острыми ножницами, не снимая защитной бумаги, вырезаются 3 полоски everStick NET. Длина первой полоски соответствует отмеренной длине шины, а ширина приблизительно равна половине коронковой части шинируемого зуба. Каждая следующая полоска вырезается чуть короче и уже, чем предыдущая. Вырезанные полоски изолируются от света рабочего светильника. Применение 3-х последовательно убывающих по длине и ширине полосок everStick NET позволяет создать прочную, но практически незаметную глазу шину с минимальным изменением вестибулярного контура зубов. Внесение адгезивной системы. Применение адгезивной системы производится в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив светополимеризуется. Избегайте затекания адгезива в интераппроксимальные пространства, т.к. это может усложнить процесс снятия временной шины при завершении лечения. Построение шинирующей конструкции: Шаг 1. На обработанную адгезивом поверхность тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ! Избегайте попадания текучего композита в интераппроксимальные пространства, т.к. это может усложнить процесс снятия временной шины при завершении лечения. Шаг 2. Извлечение стекловолоконной сетки из защитной бумажной оболочки. Шаг 3. Адаптация 1-й полоски everStick NET к поверхности зуба. Стекловолокно погружается в неполимеризованный текучий композит и адаптируется к поверхности зубов с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier (для пошаговой фиксации). Предварительная полимеризация стекловолокна 5-10 секунд на зуб позволяет придать ему нужную форму и зафиксировать на месте. Шаг 4. Нанесение бонда Stick Resin или тонкого слоя текучего композита на поверхность полоски. Полимеризация НЕ ПРОВОДИТСЯ. Шаг 5. Адаптация 2-й полоски everStick NET с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier. Предварительная светополимеризация стекловолокна 5-10 секунд на зуб. Шаг 6. Нанесение бонда Stick Resin или тонкого слоя текучего композита на поверхность полоски. Полимеризация не проводится. Шаг 7. Адаптация 3-й полоски everStick NET с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier. Предварительная светополимеризация стекловолокна 5-10 секунд на зуб. Поверхность сетки закрывается тонким слоем текучего композита. При этом между композитом и десной должно оставаться свободное пространство для осуществления необходимой гигиены. Окончательная полимеризация 40 секунд на зуб. Шлифовка. Полировка. рис. 18. Этапы вестибулярного шинирования при травме а. в. с. 37 Волоконное армирование Адгезивные мостовидные протезы Адгезивные мостовидные протезы 38 Возможности метода Попытки избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении надежной фиксации протеза привели к созданию адгезивных мостовидных протезов (АМП). В литературе встречаются синонимы — понтик («pontik»), (Bassett J.L., 1997), ротчетовский или мерилендский мост, манхеттенский мост, односеансный протез, вантовый мостовидный протез и др. Современный метод изготовления АМП основан на замещении отсутствующего зуба (небольшого включенного дефекта зубного ряда) при помощи композиционного материала, армированного волоконной лентой с созданием опоры на прилежащих к дефекту зубах. Возможности метода обеспечивают создание минимально-инвазивных постоянных, временных или условно-временных адгезивных мостовидных конструкций. Одним из важнейших преимуществ таких протезов является меньшая степень обработки опорных зубов по сравнению с традиционной обработкой под коронки. Изготовленные прямым или непрямым методом, эти конструкции позволяют полностью исключить или отсрочить традиционные инвазивные методы протезирования. Степень обработки зубов под инвазивные адгезивные мостовидные протезы составляет всего 3,36 - 7,02% (в среднем 5,09%). При обработке под вкладки потеря ткани составляет 12,0 - 21,57% (в среднем 15,52%), что в три раза больше чем под АМП. При обработке зубов под литые и металлокерамические коронки теряется 40,7 - 48,97% (в среднем 44,27%) видимой части коронки зуба, что в 8,7 раз больше, чем под инвазивные адгезивные мостовидные протезы. (Гришин С.Ю., 2006). По данным Американской Стоматологической Ассоциации, осложнения после протезирования металлокерамическими протезами привели 50% американцев старше 55-ти лет к полной потере зубов (R.E.Lombardi). Таким образом, необоснованно широкое использование металлокерамических протезов, в том числе для замещения одиночных включенных дефектов нецелесообразно, особенно когда опорные зубы интактны. В свете вышесказанного, актуальность развития технологий адгезивного мостовидного протезирования неоспорима. Показания к изготовлению волоконно-армированных АМП 1. 2. 3. 4. Включенный дефект зубного ряда малой протяженности (максимум два фронтальных зуба, или два премоляра, или один отсутствующий моляр) в случаях, когда: • Один или оба опорных зуба интактны. • Конвергенция опорных зубов больше двадцати градусов. • При отсутствии одного или нескольких зубов при пародонтите с одновременным шинированием. Необходимость срочного замещения отсутствующего зуба в эстетических целях. Желание пациента сохранить жизнеспособность пульпы опорных зубов, отказ от классических методов протезирования. Аллергическая реакция на металлы в полости рта. Методы изготовления АМП 1. 2. Прямой — непосредственно в полости рта. Непрямой — в лабораторных условиях на модели. Лабораторный (непрямой) способ изготовления АМП имеет ряд преимуществ: • Значительно сокращается время пребывания пациента на стоматологическом приеме: 1-е посещение – подготовка опорных зубов; 2-е посещение – фиксация протеза. • Возможность сократить временные и трудовые затраты врача-стоматолога за счет подключения зуботехнической лаборатории. • Исключаются такие факторы, как кровоточивость десны, повышенное слюноотделение, которые могут повлиять на качество изготовления и адгезии конструкции при использовании 39 Адгезивные мостовидные протезы прямого метода реставрации. Визуальный контроль всех этапов моделирования, полировки и лабораторная полимеризация в комплексе обеспечивают высокое качество и прочность готовой конструкции. Преимуществами прямого метода являются возможность одномоментного изготовления конструкции и меньшая стоимость по сравнению с непрямой методикой. И инвазивная (с формированием опорных площадок), и неинвазивная методики имеют свои преимущества. Так, основным достоинством неинвазивной технологии является отсутствие необходимости обезболивания и возможность, при неудовлетворенности пациента результатами протезирования, возвращения к исходному состоянию. При внутрикоронковой технологии сохраняется естественный рельеф опорных зубов и имеется возможность применения при глубоком кариесе, так как инвазивная конструкция не помешает, при необходимости, провести эндодонтическое лечение. Кроме того, инвазивная технология понтиков может быть логично использована при наличии полостей 1-го, 2-го и З-го классов на опорных зубах. • Показания к применению everStick C&B • • • • • • Поверхностно-фиксируемые мостовидные протезы. Мостовидные протезы с опорами на вкладках. Мостовидные протезы с опорами на коронках. Гибридные мостовидные протезы. Временные мостовидные протезы. Временные мостовидные протезы при двухэтапной имплантации. Преимущества конструкций на основе everStick C&B • • • • • • • • Минимальная инвазивность. Прочность, не уступающая металлокерамическим конструкциям. Превосходная адгезия к твердым тканям зубов и композитам. Возможность изготовления за одно посещение. Обратимость, возможность выбора других методов лечения. Возможность починки и модификации уже выполненной реставрации. Высокая эстетика и гипоаллергичность безметалловой конструкции. Финансовая выгода как для врача, так и для пациента. Вопрос долговечности конструкций Важную роль в обеспечении функциональности и долговечности адгезивного мостовидного протеза играет прочность армирующего материала. В настоящее время широко распространены стекловолоконные ленты и жгуты, по прочности не уступающие сплавам недрагоценных металлов (до 1000 МПа). По литературным данным, наибольшей прочностью (до 1500 МПа) обладают стекловолокна, наполненные композиционной смолой промышленным способом, за счет полной однородности после полимеризации и химической связи с композитом. рис 19. Лабораторно изготовленные мостовидные протезы на волоконной основе а. в. Адгезивные мостовидные протезы 40 EverStick C&B - однонаправленная стекловолоконная балка с эффективным диаметром 1,5 мм, имеющая 4000 индивидуальных волокон в одной балке и обладающая прочностью на изгиб 1280 МПа. ЕverStick C&B более прочен, чем металлокерамические конструкции и все конструкции на основе других армирующих материалов (Scott R. Dyer, 2005). Исследование предельных нагрузок мостовидных протезов протяженностью в 3 единицы из различных материалов, проведенное Scott R. Dyer, показало, что металлокерамические конструкции с опорой на коронки обладают устойчивостью к предельной нагрузке 1140 Н, а аналогичные по форме конструкции, выполненные на основе everStick C&B – 1208 Н. При этом мостовидные конструкции из everStick C&B, выполненые без обработки опорных зубов под коронки (опора на вкладки+поверхностная фиксация волокна), показали результат 1686 Н, что более чем в 1,5 раза превышает показатели металлокерамической конструкции. Другие волоконно-армированные мостовидные протезы, участвовавшие в исследовании, не достигли уровня 1000 Н, который был установлен как пороговый для протезов бокового отдела. Конструкции, изготовленные по технологии Targis/Vectris, имели предельную прочность в 921 Н, мостовидные протезы на основе Fibre Kor -586 Н, Connect – 767 Н (см. рис. 20) Клинические исследования, проведенные в лаборатории Dentrio (Тампере, Финляндия) в течение 9 лет (1998 – 2007 г.г.), показали высочайшую долговечность конструкций, выполненных на основе технологии Stick Tech. За указанный период было изготовлено 1627 коронок, 1105 мостовидных протезов, 1942 поверхностных ретейнера и вкладки, 243 винира. Всего было изготовлено 4917 конструкций, из них 3704 единиц с адгезивной фиксацией. При этом фрактуры и дебондинг составили менее 0,6%. В сравнительном аспекте значительный интерес представляют данные литературы в отношении отдаленных результатов адгезивных мостовидных протезов, выполненных из других материалов. Так, по данным Гришина С.Ю. (2006 г.), оценивавшего отдаленные результаты применения инвазивных адгезивных мостовидных протезов, выполненных на основе FibreKor, количество негативных эпизодов в течение первых трех лет составило 1,37% от общего числа наблюдаемых АМП, в течение пяти лет - 4,40%, в течении семи лет - 7,69% и в течение 9 лет - 15,66%. Всего за время эксплуатации всех адгезивных протезов было выявлено 7,97% расцементировок, 8,79% дефектов композитной облицовки от общего числа наблюдаемых АМП, в 6,59% случаев было отмечено развитие вторичного кариеса в местах фиксации опорных элементов, развитие гингивита в области тела АМП наблюдалось в 4,95% случаев. По данным О. А. Петрикас (2004), после 3—5 лет использования адгезивных мостовидных протезов (АМП) и виниров наблюдается до 13% случаев кариеса и 20% случаев гингивита. Препарирование и адгезивная подготовка Подготовка опорных площадок под непрямые АМП проводится в соответствии с правилами препарирования зубов под вкладки или накладки (inlay, onlay) в зависимости от степени разрушения опорных зубов. Особенности препарирования полостей под вкладки (Андреева В.А. и соавт., 2007): 1. Полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая беспрепятственное введение и выведение вкладки (накладки). рис. 20. Исследование предельных нагрузок МП протяженностью в 3 единицы из различных материалов (Н) Опора на коронки на вкладки Load (N) 2000 1500 1000 586 Н 767 Н FibreKor Sculpture Connect Belle Glass 1140 Н 1208 Н 1686 Н Металло керамика everStick C&B Gradia everStick C&B Gradia 921 Н 500 0 Арматура Облицовка Vectris Targis 41 Адгезивные мостовидные протезы 2. Для предупреждения рецидива кариеса необходимо тщательно удалять пораженные кариесом твердые ткани и проводить профилактическое расширение. 3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательной нагрузке. 4. При формировании сложной полости, в которой задействовано несколько поверхностей зуба, требуется создание ретенционных пунктов или уступов от 1 до 2,5 мм (накладка). 5. Полость должна иметь достаточную глубину и погружаться в дентин. 6. Полость должна быть асимметричной либо иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении конструкции. Принципы препарирования полостей различных классов под вкладки: Полости I класса. Для сохранения устойчивости зуба к механическому воздействию необходимо экономно иссекать твердые ткани в области бугров и соединяющих перемычек, следует избегать формирования острых углов между стенками и дном. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон в сторону более толстой стенки. Полости II класса. Стенки полости должны быть параллельны. Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную площадку. Ширина перемычки, соединяющей основную и дополнительную полости, должна быть не меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость по типу МОД (мезио-окклюзионно-дистальной). Полости III класса. При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом стоящего зуба следует создавать полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементо-эмалевой границе, а вершиной – к режущему краю. Дно полости должно быть выпуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При наличии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки необходимо формировать дополнительную полость на небной поверхности. Полости IV класса. В зубах с тонким режущим краем дополнительные площадки целесообразно формировать только на небной поверхности в области слепой ямки. При разрушении одного угла зуба показано формирование полости ящикообразной формы и создание борозды (паза) по режущему краю. В случае поражения двух углов необходимо формировать две полости и соединять их пазом по режущему краю. Подготовка опорных площадок под прямые АМП проводится в соответствии с принципами современных методик адгезивной техники и минимально-инвазивного препарирования, обеспечиваемых, прежде всего, эффективностью адгезивных систем, обладающих высокими показателями адгезии как к эмали, так и к дентину. Это позволяет избежать избыточного препарирования интактных твердых тканей. В боковом отделе опорные площадки должны располагаться в области проксимальных контактных пунктов. Стенки полости формируются отвесными, с закругленным переходом в дно полости. Оптимальное расположение дна опорных площадок – зона контактных пунктов, которые, как известно, в боковой группе зубов располагаются на границе окклюзионной и средней трети коронок или в средней трети коронок. Глубину препарирования необходимо рассчитывать таким образом, чтобы в участках, испытывающих окклюзионую нагрузку, над волокном было пространство для 2 мм слоя композита. рис. 21. Дизайн полости на опорных зубах а. ПЛОХО в. ХОРОШО Глубокая полость обеспечивает большую прочность с. ПЛОХО d. ХОРОШО Широкая полость обеспечивает большую устойчивость Адгезивные мостовидные протезы 42 В случае, если площадь опорной площадки менее 1/3 окклюзионной поверхности, эмалевые скосы можно не делать, ограничившись сглаживанием эмали. В случае обширных полостей на окклюзионной поверхности формируется скос в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной 2 мм. Чем больше площадь опоры АМП, тем надежнее и долговечнее конструкция. При препарировании опорных площадок следует руководствоваться принципом «лучше глубже и короче, чем длиннее и более поверхностно». Глубокая полость обеспечивает большую прочность, чем мелкая, так как позволяет расположить большее количество волокон друг над другом (см. рис. 21 а, в). Широкая полость обеспечивает большую устойчивость к торсионным нагрузкам, чем узкая (см. рис. 21c, d). Кроме того, рекомендуется придерживаться примерно одинаковой глубины препарирования на всех опорных зубах. Если на каком-либо опорном зубе вследствие препарирования кариозной полости или удаления старого пломбировочного материала была сформирована слишком глубокая полость, ее необходимо предварительно восстановить пломбировочным материалом до уровня контактного пункта. Во фронтальном отделе расположение опорных площадок также необходимо соотносить с расположением проксимальных контактных пунктов, а также с окклюзионными контактами. Площадкам придается форма желоба с закругленными переходами дна в стенки. Следует избегать острых углов и поднутрений. Глубину препарирования необходимо рассчитывать таким образом, чтобы в участках, испытывающих окклюзионую нагрузку, над волокном было пространство для 2 мм слоя композита. В ненагруженных участках достаточно обеспечить перекрытие стекловолокна тонким слоем композита. В нагруженных участках на оральной поверхности формируется скос в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной 2 мм, в ненагруженных эмалевые скосы можно не делать, ограничившись сглаживанием эмали. На вестибулярной поверхности формируются скосы по соображениям эстетики (для реставрационной системы Estelite, обладающей выраженным “хамелеон-эффектом”, достаточно скосов шириной 2 мм). Исследования Scott R. Dyer (2005) по оценке влияния дизайна препарирования полости и вида фиксации мостовидного протеза из 3-х единиц (включенный дефект верхнечелюстного моляра) на устойчивость к статической нагрузке показали, что адгезивный мостовидный протез с поверхностной фиксацией (без препарирования) и комбинированный мостовидный протез с опорой на вкладки и поверхностной фиксацией, выполненные по технологии Stick Tech, обладают такой же прочностью, что и классический мостовидный протез с опорой на коронки, и превосходят по данному показателю мостовидный протез с опорой на вкладки (см. рис. 22). Формирование волоконной основы На этапе планирования адгезивного мостовидного протеза необходимо проверить окклюзию, используя артикуляционную бумагу, с тем, чтобы убедиться в наличии достаточного места для стекловолокна и композита над ним (с расчетом на 2 мм толщины слоя композита в области оклюзионных контактов). Фронтальный отдел Отсутствующий зуб - резец Главная особенность состоит в том, что конструкция испытывает значительные нагрузки в оральновестибулярном направлении, растягиваясь, что может привести к образованию трещин на границе рис. 22. Сравнительная прочность МП из everStick C&B c различными типами препарирования опорных зубов (Н) Load (N) 2000 1500 1758 Н 1836 Н Поверхностная фиксация Опора на вкладки + поверхностная фиксация 1783 Н 1313 Н 1000 500 0 Опора на вкладки Опора на коронки 43 Адгезивные мостовидные протезы искусственного и опорного зубов и требует достаточного количества текучего композита в области контактых пунктов для компенсации эластичных нагрузок. Основная балка располагается горизонтально во фронтальной плоскости, как можно ближе к режущему краю. При восстановлении центрального резца целесообразно применение дополнительной армирующей балки в вертикальной плоскости, которая послужит опорой искусственному зубу. Отсутствующий зуб - клык Основная армирующая балка в этом варианте конструкции претерпевает поворот по плоскости: в опорном и искусственном зубах проходит фронтально, а в опорном первом премоляре - сагиттально. Адгезивная конструкция требует обязательного усиления за счет дополнительной вертикальной армирующей балки, т.к. протезируемый клык является ключевым в зубном ряду и испытывает значительные нагрузки в боковой окклюзии. Положение клыка необходимо постоянно сверять с положением симметричного, т.к. обычно во время реставрации его смещают орально. рис 23. Волоконная основа мостовидных протезов а. Резец Боковой отдел Отсутствующий зуб – первый премоляр Адгезивная мостовидная конструкция, с помощью которой замещается отсутствующий первый премоляр, является наиболее часто встречаемой в клинической практике. Протезируемый зуб не несет значительной нагрузки, однако конструкция армирующей балки имеет переход по плоскости (из фронтальной в сагиттальную). Поэтому опорные площадки должны располагаться обязательно в области проксимальных контактных пунктов, а стекловолокно обязательно должно подкрепляться достаточным количеством текучего композита. в. Клык Отсутствующий зуб – второй премоляр Конструкция предельно проста и состоит из одной балки, располагающейся в горизонтальной плоскости с десневым изгибом. Хотя конструкция не несет чрезмерной нагрузки, ее можно усилить дополнительной вертикальной балкой. Отсутствуют 2 рядом расположенных зуба При восстановлении включенного дефекта двух рядом расположенных резцов, резца и клыка, клыка и премоляра и двух премоляров, в конструкцию добавляется 2-я опорная балка. Если основная балка конструкции формируется с опорой на вкладки, то 2-я фиксируется поверхностно вестибулярно.Если основная балка располагается поверхностно с вестибулярной стороны, то дополнительная балка фиксируется орально. В случае поверхностной фиксации не допускайте формирования чрезмерно длинных балок и как можно плотнее адаптируйте волокно к поверхности с помощью силиконого инструмента Refix D, чтобы конструкция не мешала пациенту и не нарушала внешний вид реставрации. с. Премоляр d. Моляр Адгезивные мостовидные протезы 44 Отсутствующий зуб – моляр Стекловолоконные балки должны располагаться в соответствии с зонами концентрации эластичных нагрузок: • Основное опорное волокно (продольное) прокладывается в окклюзионной плоскости с обязательным гингивальным изгибом (максимально приближенным к десне настолько, насколько это возможно с точки зрения обеспечения свободы промывного пространства и обязательного покрытия стекловолокна слоем композита). • Второе опорное стекловолокно фиксируется поверхностно с вестибулярной стороны, соединяясь с основным опорным волокном в экстремуме его гингивального изгиба, и осуществляет поддержку адгезивного мостовидного протеза в вестибулярной плоскости. • Одна или две вспомогательные поперечные балки фиксируются на опорных, и обеспечивают поддержку понтика в трансверзальной плоскости. Дополнительные поперечные балки осуществляют поддержку понтика в трансверзальной плоскости. Исследования проф. Vallittu P. и соавт. (2007) по сравнению устойчивости АМП к нагрузке в зависимости от характера расположения дополнительных волокон в промежуточной части мостовидного протеза показали, что продольное и разнонаправленное расположение волокон дополнительной балки не оказывают существенного влияния на прочность. Трансверзальное расположение волокон (перпендикулярно основному) способствует значительному усилению конструкции. Формирование промежуточной части С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. В данном контексте большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа, слизистой оболочке альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги формы промежуточной части различаются. Если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой, покрывающей беззубый альвеолярный отросток, должно оставаться свободное пространство, не препятствующее прохождению пережевываемой пищи (промывное пространство). Формы промежуточной части мостовидного протеза: 1 - касательная для передних зубов, 2 - висячая при высоких клинических коронках зубов, 3 - висячая при низких клинических коронках зубов, 4 - седловидная. При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если зонд легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая неэстетично выглядит при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, рис. 24. Сравнение показателей максимальной нагрузки волоконно композитных АМП, использующих различные способы волоконного армирования промежуточной части. (Н) 3000 Load (N) 2500 2000 1500 1000 500 0 Контроль (нет усиления промежуточной части) Хаотичное Параллельное (нерегулярный ход армирующих волокон) Поперечное 45 Адгезивные мостовидные протезы особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения рис. 25 расходятся. Ранее применение седловидной промежуточной считалось возможным только в съемных мостовидных протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. В последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонники использования в них седловидной формы тела протеза. Рекомендации по формированию промежуточной части Для эффективного формообразования промывного пространства промежуточной части мостовидного протеза рекомендуется использовать пластиковые матрицы в виде колпачков. Применение универсального текучего композита Estelite Flow Quick, выводимого в колпачок через канюлю под давлением, гарантированно обеспечивает формирование промежуточной части заданной формы, в том числе в области промывного пространства (без риска для прочности конструкции). Другой вариант - лавсановую полоску, ширина которой немного больше протяженности дефекта зубного ряда, сгибают в форме желоба и вводят под балку. Проводят ее фиксацию в области проксимальных контактов двумя прозрачными клиньями к порогам. Клинья резервируют свободное пространство для межзубных сосочков. Перед фиксацией вестибулярную часть матрицы слегка прижимают к десне для того, чтобы добиться касательного прилегания. Существует также методика формирования промывного пространства с помощью коффердама (см. рис. 27). Для моделирования свободного промывного пространства Гришин С.Ю. рекомендует использовать композитный материал для изоляции десны DenMat (США), либо поливинилсилоксановый слепочный материал (коррегирующий слой). При протезировании нижних моляров предпочтительней формирование достаточно свободной промывной части (при этом высота коронки искусственного зуба такая же, как и у опорных зубов). Особое внимание следует уделять области контактных пунктов конструкции, где ожидаются значительные стрессовые нагрузки. Толщина композиционного материала в этих участках должна составлять не менее 1,5-2 мм. рис. 26. Формирование промывного пространства с помощью колпачковой матрицы а. в. с. Адгезивные мостовидные протезы 46 При формировании окклюзионной поверхности в боковом отделе следует придерживаться биомеханических принципов: • Площадь окклюзионной поверхности понтика моделируется равной 2/3 площади естественного зуба. • Опорные бугры формируются боле пологими. • Соотношение между опорными и направляющими бугорками – 5:3 (для уменьшения угла между общим давлением на зуб и его вертикальной составляющей, а также уменьшения момента силы, действующей на зуб) (По Шварцу А.Д.). Биомеханика мостовидных протезов Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов. Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза, то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. Следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части тело протеза может пригибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего наклона опорных зубов. Для предупреждения возможных изменений в пародонте опорных зубов под мостовидными протезами тело протеза должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины. При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее загруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению или дивергенции. При боковых движениях нижней челюсти вертикальная нагрузка трансформируется через скаты бугров жевательных поверхностей в горизонтальную, смещающую опорные зубы в сторону. В итоге мостовидный протез подвергается вращению вокруг длинной оси. Основные принципы конструирования мостовидных протезов: 1. 2. Опорные элементы мостовидного протеза и его промежуточная часть должны находиться на одной линии. Отклонение от оси, искривление промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращение. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки. Идеальными для протезирования мостовидными протезами являются зубы со средней высотой клинических коронок. При высоких клинических коронках опасность травматической рис. 27. Формирование промывного пространства с помощью коффердама а. в. с. 47 3. 4. 5. Адгезивные мостовидные протезы окклюзии в стадии декомпенсации существенно возрастает. При низких клинических коронках затруднено конструирование мостовидного протеза. Ширина жевательной поверхности мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательной поверхности замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы. Целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антогонирующих зубов и их вид - естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных вследствие утраты части антогонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов. Необходимо обеспечить восстановление контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента, на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и предупреждает их наклон в мезиальном направлении. Необходимо обеспечить восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений в области дефекта при тщательном моделировании окклюзионной поверхности мостовидного протеза, вписывающейся в существующую у больного функциональную окклюзию. Создание мостовидного протеза во фронтальном отделе (неинвазивная методика) Необходимые материалы: • • • • • ЕverStick C&B - стекловолкно с эффективным диаметром 1,5 мм, содержащее 4000 отдельных волокон в пучке. Адгезивная система - из бондов Tokuyama Dental в данном случае предпочтителен Bond Force,. Композит повышенной текучести для адаптации волокна на опорных зубах - высокотекучий Estelite Flow Quick High Flow или среднетекучий Estelite Flow Quick. Композит повышенной текучести для формирования промывного пространства понтика среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка. Композит для моделирования коронковой части понтика - пастообразный Estelite Sigma Quick или среднетекучий Estelite Flow Quick. Цвет материала определяется в соответствии со шкалой VITA, ориентируясь на цвет сохранных соседних зубов с противоположной стороны. Для восстановления области тела зуба используются опалесцентные оттенки, для создания режущего края - эмалевые. Схема подбора оттенков аналогична таковой для полостей IV класса (см. стр. 17). рис. 28. Этапы создания мостовидного протеза во фронтальном отделе а. в. с. Адгезивные мостовидные протезы 48 Планирование реставрации Проводится проверка окклюзионных взаимоотношений и планирование расположения стекловолоконной балки. Для обеспечения стабильности АМП опорное волокно должно закрывать примерно 2/3 ширины опорных зубов и располагаться максимально близко к режущему краю. В области понтика волокно должно иметь некоторый вестибулярный изгиб, повторяющий кривизну зубной дуги таким образом, чтобы проходить ровно посередине искусственного зуба. Очистка поверхности зубов пемзой или пастой, не содержащей фтор, промывание водой, высушивание воздухом. Препарирование не производится. Исключение составляют случаи наличия в опорных зубах полостей II, III, или IV класса, тогда полости препарируются в соответствии с рекомендациями главы “Препарирование и адгезивная подготовка” (см. стр. 40-41). Изоляция операционного поля. Применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля является обязательной процедурой. При невозможности использовать коффердам в качестве альтернативы необходимо воспользоваться полоской коффердама, секционной матрицей или пластиковой полоской для изоляции десны. Измерение длины стекловолокна. Флоссом, кордом или полоской фольги отмеряется необходимое количество стекловолокна с учетом контуров зубов и вестибулярного изгиба опорного волокна в области понтика. Стекловолокно необходимой длины отмеряется и отрезается ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Следует опасаться преждевременного обнажения стекловолокна. Отмеренный фрагмент закрывается от света рабочей лампы. Адгезивная обработка поверхности. При работе с непрепарированной эмалью для адгезивов 4-го и 5-го поколений рекомендуется кислотное кондиционирование в течение 45-60 секунд. Для самопротравливающих адгезивов допустимо препротравливание в течение 10-15, но не более 20 секунд. Увеличение времени экспозиции кислоты сверх указанного может привести к снижению показателей адгезии. Дальнейшие этапы адгезивного протокола проводятся в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив светополимеризуется. При использовании адгезива Bond Force от Tokuyama Denal предварительное протравливание необязательно. Адгезив активно втирается в непрепарированную эмаль в течение 20 секунд, сушится 10 секунд, полимеризуется 10 секунд. Построение мостовидного протеза Шаг 1. На обработанную адгезивом поверхность тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ! Шаг 2. Стекловолокно адаптируется к поверхности и предварительно полимеризуется. Время первичной полимеризации 5 сек для галогеновой лампы, 2 сек для LED. Используемые инструменты: Stick Stepper помогает защитить стекловолокно от преждевременной полимеризации по протяжению при пошаговой полимеризации, а силиконовый инструмент RefixD позволяет плотно прижать стекловолокно к поверхности зуба, расплющив балку в тончайшую ленту, и провести предварительную полимеризацию прямо через прозрачный силикон. Refix D позволяет очень плотно рис. 28. Этапы создания мостовидного протеза во фронтальном отделе d. e. f. 49 Адгезивные мостовидные протезы адаптировать стекловолокно к зубу, однако при работе этим инструментом следует контролировать положение стекловолокна, чтобы не допустить его смещения. При полимеризации через силикон время отверждения удваивается. На опорных зубах волокно распределяется максимально широко, тонким слоем, что увеличивает площадь адгезии и повышает прочность конструкции. В промежуточной части волокну придается вестибулярный изгиб, повторяющий контур зубного ряда. Балка располагается как можно ближе к режущему краю, чтобы между балкой и десной оставался достаточный промежуток для формирования промывного пространства. При необходимости фиксируется поперечная поддерживающая балка (см. рис. 28 g.). Шаг 3. Поверхность стекловолокна закрывается слоем текучего композита. Необходимо следить за тем, чтобы стекловолокно было покрыто композитом на всем протяжении. Особое внимание в данном отношении следует уделять интераппроксимальным участкам, так как они являются зонами повышенных эластичных нагрузок. Волокно вместе с покрывающим его композитом полимеризуется в течение 40 сек на сегмент. Шаг 4. Построение промежуточной части мостовидного протеза. Промывное пространство моделируется в соответствии с рекомендациями главы “Формирование промежуточной части” (см. стр. 44-45). Остальная часть понтика формируется в свободном доступе. Композит наносится послойно, в соответствии с инструкцией производителя. Толщина слоя композита над стекловолокном в области окклюзионных контактов должна составлять 1-2 мм. Данное условие является абсолютным для обеспечения прочности реставрации при окклюзионной нагрузке. В противном случае возможны сколы композита или фрактуры стекловолокна. При этом необходимо следить за сохранением свободных межзубных промежутков для эффективной гигиены. С этой целью рекомендуется использовать межзубные клинья. Шаг 5. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений. Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 ч. Это целесообразно указывать в рекомендациях пациенту. рис. 28. Этапы создания мостовидного протеза во фронтальном отделе g. h. i. Клинический случай Замещение дефекта резца волоконно-армированным прямым композитным мостовидным протезом Пакциентка E. 32 года. Исходное состояние: Отсутствие зуба 1.1, дебондинг АМП, совмещенного с ретейнером 1.3-2.3. Множественные кариозные полости на аппроксимальных поверхностях зубов 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3. Материалы, использовавшиеся в реставрации: волокно everStick C&B 4,0 см, адгезивная система Bond Force, Estelite Flow Quick High Flow OPA2, Estelite Flow Quick OA2, OA3, Estelite Sigma OA2 и OA3. 1) Начальное состояние 2) Дебондинг ретейнера, вид с небной поверхности 3) Ретейнер удален. Состояние твердых тканей и слизистой 4) Полости отпрепарированы, наложен Optidam (Kerr). Внесение адгезива Bond Force 5) Адаптация и преполимеризация волоконной балки 6) Фиксация поперечной балки 7) Маскировка прозрачного волокна Estelite Flow Quick High Flow оттенка OPA2 8) Формирование промывного пространства - колпачковая матрица, Estelite Flow Quick OA3 9) Формирование промывного пространства - колпачковая матрица, Estelite Flow Quick OA3 10) Моделировка промежуточной части АМП Estelite Sigma оттенков ОА2, 0А3 11) Окончательный вид реставрации 12) Окончательный вид реставрации 51 Адгезивные мостовидные протезы Создание мостовидного протеза в боковом отделе (инвазивная методика) Необходимые материалы: • • • • • ЕverStick C&B - стекловолокно с эффективным диаметром 1,5 мм, содержащее 4000 отдельных волокон в пучке. В ряде случаев, при небольшой клинической высоте коронок опорных зубов, для создания второй опорной поверхностно фиксирующейся балки удобнее применять everStick Perio - волокно с эффективным диаметром 1,2 мм, содержащее 2000 отдельных волокон. Адгезивная система - из бондов Tokuyama Dental - One-Up Bond F+ или Bond Force. Композит повышенной текучести для адаптации волокна на опорных зубах - высокотекучий Estelite Flow Quick High Flow или среднетекучий Estelite Flow Quick. Композит повышенной текучести для формирования промывного пространства понтика среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка. Композит для моделирования коронковой части понтика - пастообразные Estelite Sigma Quick, Estelite Sigma Quick Posterior или среднетекучий Estelite Flow Quick. Схема подбора оттенка реставрации аналогична таковой для восстановления полостей II класса (см. стр. 15). Планирование реставрации Проводится проверка окклюзионных взаимоотношений и планирование расположения стекловолоконной балки. На этапе планирования необходимо проверить окклюзию, используя артикуляционную бумагу, чтобы убедиться в наличии достаточного места для стекловолокна и композита над ним (с расчетом на 2 мм толщины слоя композита в области центральной фиссуры). Очистка поверхности зубов пемзой или пастой, не содержащей фтор, промывание водой, высушивание воздухом. Препарирование опорных зубов: удаление старого пломбировочного материала, обработка кариозных полостей в соответствии с требованиями современной адгезивной техники, препарирование опорных площадок на расчетную глубину. Следует строго оценивать имеющиеся на опорных зубах реставрации, удаляя старый пломбировочный материал. Недопустимо сохранение пломб из химического композита. При препарировании опорных площадок следует руководствоваться принципом «лучше глубже и короче, чем длиннее и более поверхностно». Оптимальное расположение дна опорных площадок – зона контактных пунктов, которые, как известно, в боковой группе зубов располагаются на границе окклюзионной и средней трети коронок или в средней трети коронок. В любом случае, глубину препарирования необходимо рассчитывать таким образом, чтобы над волокном было пространство для 2 мм слоя композита. Рекомендуется придерживаться примерно одинаковой глубины препарирования на всех опорных зубах. Если на каком-либо опорном зубе вследствие препарирования кариозной полости или удаления старого пломбировочного материала была сформирована слишком глубокая полость, ее необходимо предварительно восстановить пломбировочным материалом до уровня контактного пункта. Изоляция операционного поля. Применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля является обязательной процедурой. При невозможности использовать коффердам, в качестве альтернативы необходимо воспользоваться полоской коффердама, секционной матрицей или пластиковой полоской для изоляции от десны. рис. 29. Этапы создания мостовидного протеза в боковом отделе а. в. с. Адгезивные мостовидные протезы 52 Измерение длины стекловолокна. Флоссом, кордом или полоской фольги отмеряется необходимое количество стекловолокна с учетом придесневого изгиба основной опорной балки. Стекловолокно необходимой длины отмеряется и отрезается ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Следует опасаться преждевременного обнажения стекловолокна. Отмеренный фрагмент закрывается от света рабочей лампы. Внесение адгезивной системы. Адгезивом обрабатываются не только опорные полости, но и аппроксимальные и щечные поверхности опорных зубов для обеспечения поверхностной фиксации второй опорной балки. Поверхность стенок и дна опорных полостей обрабатывается в соответствии с инструкцией производителя адгезивной системы. Адгезивная подготовка непрепарированной эмали интерпроксимальных и оральных поверхностей: • для адгезивов 4-го и 5-го поколений рекомендуется кислотное кондиционирование в течение 45-60 секунд, остальные этапы - в соответствии с инструкцией производителя, • для самопротравливающих адгезивов 6-7 поколения допустимо препротравливание в течении 10-15, но не более 20 секунд, остальные этапы - в соответствии с инструкцией производителя, • для адгезива Bond Force от Tokuyama Dental препротравливание необязательно, достаточно увеличения времени втирания адгезива в поверхность непрепарированной эмали до 20 секунд. Дальнейшие этапы адгезивного протокола проводятся в соответствии с инструкцией производителя. Адгезив фотополимеризуется. Построение мостовидного протеза Шаг 1. В опорные полости тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ! Шаг 2. Адаптация основной опорной балки в полостях на опорных зубах и предварительная полимеризация. Для адаптации волокна на опорных площадках используются инструменты Stick Carrier для фиксации и Stick Stepper для защиты стекловолокна от преждевременной полимеризации по протяжению. Существует техника одномоментной адаптации основной балки с помощью силиконового инструмента Refix D, но она требует определенной сноровки. Время первичной полимеризации 5 секунд для галогеновой лампы, 2 секунды для LED. При полимеризации через силиконовый инструмент время отверждения удваивается. В промежуточной части волокну придается выраженный придесневой изгиб. Изгиб моделируется таким образом, чтобы расстояние между десной и волокном составляло 1-2 мм для формирования эффективного промывного пространства. Соблюдение данного условия обеспечивает максимальную поддержку адгезивного мостовидного протеза в боковом отделе. При этом необходимо обеспечить свободу десневых сосочков и межзубных промежутков для возможности осуществления пациентом правильной гигиены. Шаг 3. На обработанные адгезивом интерпроксимальные и щечные поверхности опорных зубов тонким слоем около 0,5 мм наносится композит повышенной текучести. Композит НЕ ФОТОПОЛИМЕРИЗУЕТСЯ! Шаг 4. Фиксация второго опорного волокна вестибулярно и его соединение с первым при помощи небольшой порции текучего композита. Предварительное светоотверждение 5-10 секунд на рис. 29. Этапы создания мостовидного протеза в боковом отделе d. e. f. 53 Адгезивные мостовидные протезы зуб. Адаптацию вестибулярного волокна целесообразно проводить с помощью силиконового инструмента Refix D. Это позволит, с одной стороны, увеличить эффективную площадь адгезии, и следовательно, увеличить силу сцепления стекловолоконной балки с непрепарированной эмалью, а с другой стороны, позволит избежать нежелательного увеличения вестибулярных контуров. Но при работе Refix D следует контролировать положение стекловолокна, чтобы не допустить его смещения. Шаг 5. Фиксация поперечных волокон призвана обеспечить устойчивость конструкции в трансверзальной плоскости и эффективно укрепить промежуточную часть протеза. Шаг 6. Поверхность стекловолокна закрывается слоем текучего композита. Необходимо следить за тем, чтобы стекловолокно было покрыто композитом на всем протяжении. Особое внимание в данном отношении следует уделять интераппроксимальным участкам, так как они являются зонами повышенных эластичных нагрузок. Волокно вместе с покрывающим его композитом полимеризуется в течение 40 секунд на сегмент. Шаг 7. Построение промежуточной части мостовидного протеза. Особое внимание должно быть уделено зоне промывного пространства. Необходимо обеспечить точечное касание промежуточной частью десны, что обеспечивает нормальное функционирование промывного пространства, необходимую эстетику и возможность эффективной гигиены. При протезировании нижних моляров предпочтительней формирование достаточно свободной промывной части (при этом высота коронки искусственного зуба такая же, как и у опорных зубов). Для эффективного формообразования промежуточной части мостовидного протеза рекомендуется использовать пластиковые матрицы в виде колпачков. Применение универсального текучего композита Estelite Flow Quick, выводимого в колпачок через канюлю под давлением, гарантированно обеспечивает формирование промежуточной части заданной формы, в том числе в области промывного пространства. Другой вариант формирования промывного пространства - лавсановую полоску, ширина которой немного больше протяженности дефекта зубного ряда, сгибают в форме желоба и вводят под балку. Проводят ее фиксацию в области проксимальных контактов двумя прозрачными клиньями к порогам. Клинья резервируют свободное пространство для межзубных сосочков. Вестибулярную часть матрицы слегка прижимают к десне для того, чтобы добиться касательного прилегания. Остальная часть понтика формируется в свободном доступе. Композит наносится послойно, в соответствии с инструкцией производителя. Толщина слоя композита над стекловолокном в области окклюзионных контактов должна составлять 2 мм. Данное условие является абсолютным для обеспечения прочности реставрации при окклюзионой нагрузке. В противном случае возможны сколы композита или фрактуры стекловолокна. Необходимо следить за сохранением свободных межзубных промежутков для эффективной гигиены. С этой целью рекомендуется использовать межзубные клинья. Шаг 8. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений. Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 часа. Это целесообразно указывать в рекомендациях пациенту. рис. 29. Этапы создания мостовидного протеза в боковом отделе g. h. i. Клинический случай Замещение дефекта моляра волоконно-армированным прямым композитным мостовидным протезом Пациентка Н. 32 года. Исходное состояние: Отсутствие зуба 4.6. Пломбы на мезио-окклюзионно-дистальной поверхности зуба 4.7 и дистально-окклюзионной поверхности зуба 4.5. Материалы, использовавшиеся в реставрации: волокно everStick C&B 4,5 см, адгезивная система Bond Force, среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка OA2 и эмалевого оттенка А2, Estelite Sigma опалесцентного оттенка OA2 и эмалевого оттенка А2. 1) Начальное состояние 2) Вид полостей после препарирования и фиксации Optidam (Kerr) 3) Измерение длины стекловолокна с помощью эластичного жгута 4)Внесение Estelite Flow Quick оттенка OA3 в качестве адаптивного слоя без светоотверждения. 5) Адаптация первой стекловолоконной балки, первичное светоотверждение 6) Фиксация второго стекловолокна вестибулярно, первичное светоотверждение 7) Фиксация двух поперечных волокон 8) Нанесение Estelite Flow Quick оттенка OA3 на поверхность стекловолокна 9) Установка контурной колпачковой матрицы 10) Формирование промывного пространства Estelite Flow Quick оттенка OA3 11) Моделировка анатомической формы коронки понтика и окклюзионных поверхностей опорных зубов 12) Окончательный вид реставрации 55 Волоконное армирование Штифтовые конструкции Штифтовые конструкции 56 Как известно, одним из условий проведения прямой реставрации является достаточная сохранность твердых тканей зуба (более ½ объема коронки). Полное разрушение коронковой части зуба может происходить вследствие целого ряда причин: развитие кариеса, в т.ч. осложненного, травма, отлом коронки зуба, имеющего обширные пломбы, разрушение зуба под искусственной коронкой и т.д. Проблема восстановления зубов после эндодонтического лечения состоит не только в убыли определенного количества твердых тканей, но и в тех необратимых биохимических и биомеханических изменениях, которые наступают в зубе после депульпирования: снижение влажности дентина и изменение структуры коллагеновых волокон, уменьшающих прочность зуба. К факторам, влияющим на успех постэндодонтической реставрации, относятся: • объем оставшихся твердых тканей, особенно в придесневой части коронки, • планируемая нагрузка на зуб, • тип окклюзии, • положение зуба в дуге, • срок, прошедший со времени депульпации. По данным A.Cerutti, 71% случаев переломов зубов связан не с травмой, а с предшествующим эндодонтическим лечением (так называемая накопленная усталость). При этом важнейшими факторами, которые необходимо учитывать при оценке риска переломов, следует считать следующие: с-фактор (от англ. «cavity» - полость, т.е. отношение площади связанных стенок к площади свободной поверхности композита); объем полости, морфология зуба. С точки зрения анатомии, самые большие риски имеют верхние премоляры, особенно первый. В прошлом применение штифтов было стандартной и едва ли не обязательной процедурой при восстановлении зубов после эндодонтического лечения. Пожалуй, самым распространенным заблуждением в этом отношении являлось устоявшееся мнение о том, что штифт способствует укреплению хрупкого и обезвоженного депульпированного зуба, а фраза, с которой врач-стоматолог обращается к своему пациенту: «я поставлю штифт, чтобы укрепить зуб», стала расхожей. К сожалению, многочисленные клинические исследования доказывают, что укрепления оставшихся твердых тканей не происходит; наоборот, штифт часто способствует перелому корня, причем наибольшие риски создают металлические штифты и вкладки. По данным McDonald et al., в 14,5% случаев были выявлены переломы корней после восстановления металлическими штифтами. Исследования Pekka K.Vallittu свидетельствуют о том, что вероятность успеха реставрации, выполненной по технологии стекловолоконного армирования материалами Stick Tech, составляет 93%, тогда как для реставраций, выполненных с применением металлических штифтов, она составляет 76% (с точки зрения функциональности). В соответствии с современными представлениями, применение штифта показано только в случае значительной утраты твердых тканей (более половины коронки). Тогда же, когда сохранно более ½ объема коронки, лучшим решением будет восстановление без штифта. Однако, хотя в настоящее время мы говорим о значительном сужении показаний к восстановлению с применением штифтов, многочисленные клинические наблюдения показывают, что в ряде случаев без внутриканального штифта невозможно провести гарантированную реставрацию или гарантированно использовать зуб в качестве опоры ортопедической конструкции. Показанием к использованию штифтов является восстановление зуба, в котором ранее было проведено эндодонтическое лечение, при разрушении его коронковой части от 55% до 80%. Другими словами, штифтование показано в случае «утраты зубом стратегически важных несущих структур» (A.Cerutti). Что касается упомянутых выше верхних премоляров, то они требуют применения стекловолоконного штифта при восстановлении после эндодонтического лечения даже при сохранности трех стенок. 57 Штифтовые конструкции Идеальная штифтовая система должна обеспечивать адекватную ретенцию и поддержку культевой части и, следовательно, устойчивость реставрации за счет перераспределения окклюзионных сил во время функциональных и парафункциональных нагрузок для предотвращения переломов корней. Компонентами прямой штифтовой системы являются: • корневой дентин, • сохранные структуры коронковой части, • внутрикорневой штифт, • фиксирующий цемент, • реставрационный композит. Безусловно, что для эффективного функционирования данной системы необходимо правильное взаимодействие всех компонентов системы. На этапе планирования реставрации необходимо убедиться в наличии условий для штифтования: 1. Наличие устойчивого корня, превосходящего по длине коронковую часть, для адекватного восприятия функциональной нагрузки. 2. Массивные и прочные стенки корня, не затронутые кариозным процессом. 3. Отсутствие искривлений корневого канала на всем его протяжении. Сужение и облитерация корневых каналов создает трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. 4. Наличие сохранных твердых тканей по всему периметру корня на 1-2 мм выше уровня десны - так называемый «ферул», служащий для перераспределения концентрирующихся в этой зоне нагрузок и обеспечивающий антиротационный эффект. Отсутствие ферула может привести либо к перелому корня, либо к перелому штифта. Клинические исследования также подтвердили важность применения такого «воротничка» для повышения механической прочности реставрации после эндодонтического лечения. Примечание: в случае отсутствия ферула необходимо его создать искусственно, путем проведения операции по удлинению коронковой части хирургическим путем или с помощью десневого триммера, либо отказаться от штифтования в пользу изготовления литой культевой вкладки. 5. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов. Верхушечная часть канала должна быть хорошо запломбирована во избежание повторной контаминации (желательна трехмерная обтурация). Штифт обязательно должен не доходить до верхушки корня 5 мм, и эти 5 мм корневого пломбировочного материала являются гарантами сохранения корневого герметизма. 6. При пародонтите корневой канал может быть использован только в случае резорбции костной ткани не более I степени или в шинирующих конструкциях, а также при полной устойчивости корня. К противопоказаниям для использования внутрикорневых штифтов относятся: 1. Патологическая подвижность корня. 2. Истонченные стенки корня. 3. Неполноценные твердые ткани. 4. Искривленный корень с труднопроходимым каналом. 5. Плохо обтурированный канал корня. 6. Наличие хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. 7. Разрушение корня ниже уровня десны. 8. Глубокое резцовое перекрытие. рис. 30. Типы штифтовых конструкций а. ШТИФТОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ ЭЛАСТИЧНЫЕ стекловолоконные углеродные (с-posts) НЕЭЛАСТИЧНЫЕ КЕРАМИКА КОНСТРУКЦИИ в. ШТИФТОВЫЕ (по способу фиксации) ПАССИВНЫЕ БЛОКИРУЕМЫЕ СТАНДАРТНЫЕ АНКЕРНЫЕ МЕТАЛЛ культевые вкладки ПОЛУАКТИВНЫЕ АКТИВНЫЕ Штифтовые конструкции 58 Функции корневого штифта: • Оптимальное распределение жевательной нагрузки на оставшиеся зубные ткани. • Ретенция пломбировочного материала. • Поддержка и укрепление оставшихся зубных тканей (возможно только для эластичных штифтов). • Создание адекватной опоры для ортопедических конструкций . При выборе конструкции штифта врач должен помнить о возможности разрушения корня как во время установки штифта, так и при функционировании восстановленного зуба. У лиц пожилого возраста, особенно с выявленными трещинами зубов, наиболее показаны пассивные (профилактические) внутриканальные штифты. Их применение также оправдано в случае, если эндодонтическое лечение зуба проводилось давно (более 2 лет). Необходимо помнить, что активные штифты являются наиболее опасными с точки зрения риска возникновения перелома корня (чаще – вертикального, реже – косого), причем как непосредственно на этапах установки штифта в канал, так и в отдаленные сроки. Большинство авторов в настоящее время отдает предпочтение пассивным эластичным штифтовым конструкциям как обладающим наибольшим количеством преимуществ перед другими штифтами и имеющим наименьшие риски при применении. Преимущества эластичных штифтов: • Биологическая совместимость с тканями зуба. • Снижение стрессовой, расклинивающей нагрузки на стенки корня по сравнению с неэластичными штифтами. • Исключительная усталостная стойкость. • Создание монолитной структуры с твердыми тканями и композитным цементом. • Соответствие модуля эластичности модулю эластичности дентина. • Отсутствие коррозии. • Возможность создания эстетических конструкций. • Возможность восстановления культи зуба или проведения реставрации в одно посещение. Клинические преимущества everStick POST everStick POST - однонаправленная стекловолоконная балка с эффективным диаметром 0,9 мм, 1,2 мм или 1,5мм, содержащая соответственно 1600, 2000 или 4000 волокон в одном штифте. В сравнении с другими эластичными штифтами (стекловолоконными и углеродистыми) everStick Post показывает самые высокие значения по прочности: до 1200 МПа против 600 – 900 МПа соответственно). Это преимущество объясняется применением уникальной запатентованной технологии IPN бондинга. Силанизированное стекловолокно класса Е, окруженное порозным PMMA и пропитанное неполимеризованным bis-GMA, обеспечивает монолитность структуры “стенки канала-композитный цемент-стекловолокно”. В отличие от традиционных стандартных штифтов, попадающих в руки стоматолога уже полимеризоваными, с заданной производителем формой, штифты everStick Post представляют собой гибкие неполимеризованные стекловолоконные балки, из которых с помощью самых обычных ножниц и спредера формируется индивидуальная штифтовая конструкция, оптимально соответствующая форме корневых каналов восстанавливаемого зуба, методом, напоминающим метод латеральной конденсации гуттаперчи. Достоинства everStick Post: • Индивидуализация штифта для каждого канала. Максимальное сохранение твердых тканей зуба за счет отсутствия необходимости подгонять форму канала под штифт. Минимальный риск переломов, перфораций и т.д. 59 • Штифтовые конструкции Возможность применения в корневых каналах изогнутой и овальной формы, а также в каналах очень большого размера, где размещают несколько штифтов, различающихся по длине и диаметру. При этом everStick POST подходит и для применения в корневых каналах, препарированных и расширенных традиционным способом. Возможность формирования и моделировки коронковой части штифта. Прочная однородная структура штифта и культи, усиленной стенловолокном на всем протяжении. Эффективное усиление коронковой части зуба без вреда для эстетики. Дополнительное усиление конструкции за счет фиксации к стенкам пульпарной камеры. Пульпарную камеру корневого канала можно значительно упрочить, целиком заполнив стекловолокном вместо цемента. Уникальный IPN бондинг, обеспечивающий однородное соединение с фиксационным цементом и реставрационным композитным материалом. Превосходные физико-механические характеристики: соответствие модуля упругости штифта модулю упругости дентина, высокая прочность на изгиб (1145 МПа для штифта диаметром 1,5 мм) и сопротивляемость нагрузке (167 Н для штифта диаметром 1,5 мм), превоходящие показатели стандартных преполимеризованных стекловолоконных штифтов (см. рис. 31). Возможность применения как непосредственно в полости рта, так и в лабораторных условиях. Возможность создания штифта и мостовидного протеза из одного материала - максимум ретенции в особых случаях. • • • • • • Создание стекловолоконной штифтовой конструкции (основная методика) Необходимые материалы: • everStick Perio - стекловолкно с эффективным диаметром 1,5 мм, 1,2 или 0,9 мм содержащее соответственно 4000, 2000 или 1600 отдельных волокон в пучке. Композитный цемент двойного отверждения. В данном случае, по мнению авторов, лучше всего подойдут самоадгезивные и не слишком густые цементы (Max Cem, Max Cem Elite от Kerr, Rely-X U100 от 3М и т.д.). Стеклоиономерные цементы неприемлемы для фиксации стекловолоконных штифтов! • Подготовка корневого канала Распломбировка канала на 2/3, например, борами Gates Glidden. При этом оставляется не менее 5 мм гуттаперчи в области верхушки корня. Промывание канала водой и высушивание сорбентами. Рекомендовано применение коффердама для обеспечения сухости операционного поля. Цемент в канал НЕ ВВОДИТСЯ!!! Измерение длины штифта Длина штифта измеряется с помощью эндодонтического инструмента или пародонтального зонда (включая длину распломбированной части корневого канала и высоту коронковой части штифта). Штифт everStick Post необходимого диаметра отрезается на нужную длинну вместе с защитной силиконовой оболочкой. рис 31. Сравнительная прочность различных штифтов а. Устойчивость к нагрузке (Н) 200 160 120 в. Максимальная прочность на изгиб (МПа) 167 120 110 78 80 86 40 0 Snowpost 1.60 мм Carbopost 1.60 мм ParaPost 1.50 мм C-Post 1.40 мм everStick 1.55 мм 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1145 891 746 684 Snowpost 1.60 мм Carbopost 1.60 мм 559 ParaPost 1.50 мм C-Post 1.40 мм everStick 1.55 мм Штифтовые конструкции 60 Формирование штифтовой конструкции Штифт извлекается из оболочки, производится его предварительная примерка в канале. Если штифт не вошел на всю длину, острыми ножницами придайте ему коническую форму. Повторная примерка штифта, придание штифту необходимой формы в соответствии с анатомией канала. При необходимости коронарная часть штифта обрезается до требуемой длины острыми ножницами. Во избежание прилипания пинцета к everStick POST рекомендуется предварительно обмакнуть пинцет в каплю светоотверждаемого эмалевого адгезива Stick Resin или его аналогов. Смола также повысит прочность связывания основного штифта с прикрепленными к нему дополнительными штифтами. Старайтесь не допускать попадания смолы в корневой канал, так как это может привести к сужению его просвета. Добавление дополнительных штифтов: в случае широкого или овального канала рекомендовано добавление одного или нескольких дополнительных штифтов, чтобы укрепить основной в точках повышенной нагрузки. Всем дополнительным штифтам (длина которых обычно несколько меньше длины основного) придают форму основного штифта, после чего они плотно присоединяются к основному штифту в коронковой части и внутри корневого канала. Для конденсации дополнительных штифтов в канале рекомендуется применение спредеров (предпочтительно пальцевых), смоченных Stick Resin или его аналогами по методике латеральной конденсации. Объединение штифтов в коронковой части достигается притиранием их друг к другу смоченными Stick Resin браншами пинцета. Stick Resin не только предохраняет стекловолокно от прилипания к инструменту, но и обеспечивает соединение штифтов друг с другом. Вместо Stick Resin может быть использован любой другой адгезив, не содержащий протравки, растворителя, наполнителя и элементов праймера. Таким составом обладают только бонды 4-го поколения. Использование вместо Stik Resin бондов 5, 6 или 7-го поколения недопустимо, так как они нарушают структуру стекловолокна. На данном этапе фотополимеризация штифтов НЕ ПРОВОДИТСЯ!!! Фиксация штифтовой конструкции Шаг 1. Сформированный неполимеризованный штифт осторожно извлекается из канала и изолируется от доступа света (светозащитный бокс, светонепроницаемый щиток), во избежание его преждевременной полимеризации за время подготовки канала. Шаг 2. Подготовка корневого канала к цементировке штифта в соответствии с инструкцией производителя композитного цемента (промывание, высушивание, для цементов с праймерами адгезивная подготовка поверхности). Шаг 3. Внесение композитного цемента в канал. Для цементирования штифта everStick POST используют цемент двойного отверждения низкой вязкости. Высокая вязкость цемента может помешать неполимеризованному штифту заполнить канал на всю глубину. Заполнение канала начинают с апикальной области, медленно и равномерно перемещая шприц вверх, пока канал не будет заполнен целиком. Желательно пользоваться оригинальной канюлей для внесения композиционного цемента в канал. Настоятельно не рекомендуется использовать для этой цели каналонаполнитель (lentulo), так как его применение сопряжено с повышением температуры внутри канала, что может привести к преждевременному отверждению цемента до установки штифтовой конструкции. Шаг 4. Установка штифта. Штифт медленно вводится в канал, вытесняя жидкий композитный цемент и заново адаптируясь к изгибам канала. Пока штифт остается мягким, придайте его коронарной части требуемую форму и изгиб. При этом следует не допускать подъема штифта. Штифт и цемент светоотверждаются одномоментно, в течение по меньшей мере 40 секунд при расположении лампы над штифтом перпендикулярно волокнам. В процессе полимеризации придерживайте штифт пинцетом во избежание его смещения. 61 Штифтовые конструкции После светоотверждения цемента понадобится время для его самополимеризации в соответствии с инструкцией производителя. Для большинства цементов достаточно 3-4 минут. До истечения этого временного интервала категорически воспрещается прикладывать к штифту какую-либо нагрузку, обрезать избыток стекловолокна и т.п. Формирование культи или коронковой части зуба После отверждения штифта и цемента можно продолжить реставрацию коронарной части зуба, используя предпочитаемую методику и подходящий для этой цели композитный материал. Для соединения поверхности стекловолокна с реставрационным композитным материалом или материалом для формирования культи дополнительной обработки стекловолокна не требуется. В прямой технике реставрации первым слоем наносится текучий композиционный материал. Из композитов группы Estelite наиболее уместно будет применение Estelite Flow Quick оттенка BW или Estelite Flow Quick High Flow оттека OPA2, которые не только обеспечат взаимодействие с поверхностью стекловолокна, но и позволят замаскировать его излишнюю прозрачность. Окончательную прочность стекловолоконная штифтовая конструкция приобретет через 24 часа после завершения реставрации. В первые сутки рекомендуйте пациенту ограничивать нагрузки на восстановленный зуб. Создание стекловолоконной штифтовой конструкции (альтернативная методика) Эта методика предназначена для случаев, когда по тем или иным причинам (длинный и узкий корневой канал, высокая вязкость цемента и т. п.) существует риск того, что неполимеризованный штифт не достигнет препарированной глубины при цементировании. Необходимые материалы: • • ЕverStick POST - стекловолкно с эффективным диаметром 1,5 мм, 1,2 или 0,9 мм, содержащее соответственно 4000, 2000 или 1600 отдельных волокон в пучке. Композитный цемент двойного отверждения. Подготовка корневого канала Распломбировка канала на 2/3, например, борами Gates Glidden. При этом оставляется не менее 5 мм гуттаперчи в области верхушки корня. Промывание канала водой и высушивание сорбентами. Цемент в канал НЕ ВВОДИТСЯ!!! Рекомендовано применение коффердама для обеспечения сухости операционного поля. Измерение длины штифта Длина штифта измеряется с помощью эндодонтического инструмента или пародонтального зонда (включая длину распломбированной части корневого канала и высоту коронковой части штифта). Штифт everStick POST необходимого диаметра отрезается на нужную длину вместе с защитной силиконовой оболочкой. Формирование штифтовой конструкции Штифт извлекается из оболочки, производится его предварительная примерка в канале. Если штифт не вошел на всю длину, острыми ножницами придайте ему коническую форму. Повторная примерка штифта, придание штифту необходимой формы в соответствии с анатомией канала. При необходимости коронарная часть штифта обрезается до требуемой длины острыми ножницами. Предварительная внутриканальная полимеризация штифта в канале в течение 20 секунд. Во избежание прилипания пинцета к everStick POST рекомендуется предварительно обмакнуть пинцет в каплю светоотверждаемого эмалевого адгезива Stick Resin или его аналогов. Смола также повысит прочность связывания основного штифта с прикрепленными к нему дополнительными штифтами. Старайтесь не допускать попадания смолы в корневой канал, так как это может привести к сужению его просвета. Штифтовые конструкции 62 Добавление дополнительных штифтов: в случае широкого или овального канала рекомендовано добавление одного или нескольких дополнительных штифтов, чтобы укрепить основной в точках повышенной нагрузки. Всем дополнительным штифтам (длина которых обычно несколько меньше длины основного) придают форму основного штифта, после чего они плотно присоединяются к основному штифту в коронковой части и внутри корневого канала и светоотверждаются в течение 10 секунд. Для конденсации дополнительных штифтов в канале рекомендуется применение спредеров (предпочтительно пальцевых), смоченных Stick Resin или его аналогами по методике латеральной конденсации. Объединение штифтов в коронковой части достигается притиранием их друг к другу смоченными Stick Resin браншами пинцета. Stick Resin не только предохраняет стекловолокно от прилипания к инструменту, но и обеспечивает соединение штифтов друг с другом. Вместо Stick Resin может быть использован любой другой адгезив, не содержащий протравки, растворителя, наполнителя и элементов праймера. Таким составом обладают только бонды 4-го поколения. Использование вместо Stik Resin бондов 5, 6 или 7-го поколения недопустимо, так как они нарушают структуру стекловолокна. Фиксация штифтовой конструкции Шаг 1. Сформированный и предварительно полимеризованный штифт извлекается из канала, светоотверждается в течение 40 секунд, после чего повторно вводится в канал для проверки достижения им необходимой глубины. Перед цементировкой необходимо проверить и запомнить путь введения штифта в канал. Штифт уже приобрел индивидуальную форму, и правильно установить его в канале можно только одним способом. Применение пинцета с фиксирующими браншами позволяет контролировать правильный путь введения индивидуального штифта соответственно анатомии канала. Шаг 2. Реактивация поверхности штифта адезивом Stick Resin (либо его аналогом) 3-5 минут без доступа света и воздуха в светозащитном боксе или под светонепроницаемым щитом, после чего избыток Stick Resin сдувается воздухом, и адгезив светоотверждается в течении 10 секунд. Шаг 3. За время реактивации стекловолоконного штифта канал готовится к цементировке штифта в соответствии с инструкцией производителя композитного цемента (промывание, высушивание, для цементов с праймерами - адгезивная подготовка). Шаг 3. Внесение композитного цемента в канал. Для цементирования штифта everStick POST используют цемент двойного отверждения низкой вязкости. Высокая вязкость цемента может помешать неполимеризованному штифту заполнить канал на всю глубину. Заполнение канала начинают с апикальной области, медленно и равномерно перемещая шприц вверх, пока канал не будет заполнен целиком. Желательно пользоваться оригинальной канюлей для внесения композиционного цемента в канал. Настоятельно не рекомендуется использовать для этой цели каналонаполнитель (lentulo), так как его применение сопряжено с повышением температуры внутри канала, что может привести к преждевременному отверждению цемента до установки штифтовой конструкции. Шаг 4. Установка штифта в канале и светоотверждение композиционного цемента в соответствии с инструкцией производителя. Формирование культи или коронковой части зуба После отверждения штифта и цемента можно продолжить реставрацию коронарной части зуба, используя предпочитаемую методику и подходящий для этой цели композитный материал. Клинический случай Восстановление эндодонтически леченых зубов стекловолоконными культевыми вкладками во фронтальном отделе Пациент В. 32 года. Исходное состояние: Зубы 1.1 и 2.1 - разрушение коронок, зубы ранее депульпированы, каналы запломбированны гуттаперчей до верхушек. Периапикальные ткани - близко к норме. 1) Начальное состояние 3) Предварительное измерение 2) Вид полостей после препарирования и наложения Optidam (Kerr) длины штифтов после распломбировки каналов в 1.1, 2.1 зубах 4) Восстановление полостей на 1.3, 5) Предварительная примерка 1.2, 2.1, 2.3 зубах (Estelite Flow Quick штифта в 2.1 зубе оттенков OA3, ОА2) 6) Конденсация дополнительных штифтов спредером в 2.1 зубе 7) Извлечение индивидуального штифта из канала 2.1 зуба 8) Цементировка штифта с использованием Max Cem Elite (Kerr) оттенка WO 9) Предварительная примерка штифта в 1.1 зубе 10) Конденсация дополнительных штифтов спредером в 1.1 зубе 11) Извлечение индивидуального штифта из канала 1.1 зуба 12) Цементировка штифта с использованием Max Cem Elite (Kerr) оттенка WO Клинический случай Восстановление эндодонтически леченых зубов стекловолоконными культевыми вкладками во фронтальном отделе (продолжение) Материалы, использовавшиеся в реставрации: • волокно everStick POST 1,5 мм - 4 штифта, 1,2 мм - 1 штифт, • композитный цемент двойного отверждения Max Cem Elite оттенка WO (Kerr Have) • адгезивная система Bond Force, • среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентных оттенков OA2, ОА3, BW и оттенка режущего края Inc., • Estelite Sigma Quick опакового оттенка ОРА2 и оттенка режущего края WE. 13) Маскировка стекловолокна 14) Нанесение адгезивной системы с помощью Estelite Flow Quick Bond Force оттенка BW 15) Восстановление коронковой части с помощью Estelite Flow Quick оттенка ОА2 16) Восстановление небного лист- 17) Восстановление режущего края ка материалом Estelite Sigma Quick материалом Estelite Flow Quick опакового оттенка OPA2 оттенком Inc. 18) Восстановление режущего края материалом Estelite Sigma Quick оттенка WE 19) Восстановление аппрокси- 20) Окончательный вид реставраций мальных поверхностей с помощью Estelite Flow Quick оттенка ОА2 Клинический случай Восстановление эндодонтически леченого зуба стекловолоконными культевыми вкладками в боковом отделе Пациентка Е. 32 года. Исходное состояние: Разрушение коронки зуба 2.6, откол небной стенки. Каналы запломбированы гуттаперчей до верхушек, периапикальные ткани близко к норме. Материалы, использовавшиеся в реставрации: • • • • • • • волокно everStick POST 1,5 мм - 1 штифт, 1,2 мм - 1 штифт, композитный цемент двойного отверждения Max Cem Elite оттенка WO (Kerr Have), адгезивная система Bond Force, среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка ОА3, высокотекучий Estelite Flow Quick High Flow опакового оттенка OPA2, Estelite Posterior оттенка РА3, Estelite Sigma Quick эмалевого оттенка А2. 1) Начальное состояние 4) Маскировка стекловолокна с помощью Estelite High Flow Quick оттенка OPA2 7) Моделировка гребней и вершин бугорков с помощью Estelite Sigma Quick оттенкаА2 2) Каналы 26 зуба распломбированы под штифты, установлена ретракционная нить 3) Фиксация стекловолоконных штифтов в каналах 5) Создание адаптивного слоя из Estelite Flow Quick ОА3 после установки 6) Послойное восстановление матрицы и полимеризации полости с помощью Estelite Posterior адгезивной системы Bond Forcе оттенка PA3 9) Контурирование, полирование 10) Окончательный вид реставрации 66 Волоконное армирование Армирование режущего края реставраций фронтального отдела 67 Армирование режущего края Применение everStick NET для армирования режущего края Сколы режущего края рестарваций фронтальных зубов - проблема, знакомая каждому клиницисту. Применение тончайшей стекловолоконной сетки everStick NET позволит незаметно для глаза укрепить резцовую треть реставрации. Данная техника может быть предложена в случае необходимости армирования тонкой конструкции, такой, как, например, реставрация IV класса по Блэку, винир, восстановление или удлинение режущего края. Необходимые материалы: • • • ЕverStick NET - стекловолоконная сеточка простого плетения толщиной 0,06 мм. Адгезивная система. Из бондов Tokuyama Dental - One-Up Bond F+ или Bond Force. Композит повышенной текучести для адаптации волоконной сетки к зубу - среднетекучий Estelite Flow Quick опалецентного оттенка. Применение опалесцентного оттенка позволит компенсировать излишнюю прозрачность стекловолокна. Проводится проверка окклюзионных взаимоотношений. Очистка поверхности зубов пемзой или пастой, не содержащей фтор, промывание водой, высушивание воздухом. Выбор оттенка реставрации в соответствии со шкалой VITA Препарирование кариозной полости в соответствии с принципами современных методик адгезивной техники и минимально-инвазивного препарирования. Переходы стенок в дно формируются закругленными. Следует избегать острых углов и поднутрений. В нагруженных участках на оральной поверхности формируется скос в эмали мелкодисперсным алмазным бором шириной 2 мм, в ненагруженных эмалевые скосы можно не делать, ограничившись сглаживанием эмали. На вестибулярной поверхности формируются скосы по соображениям эстетики (для реставрационной системы Estelite, обладающей выраженным “хамелеон-эффектом”, достаточно скосов шириной 2 мм). Изоляция операционного поля. Рекомендуется применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля. При невозможности использовать коффердам в качестве альтернативы необходимо воспользоваться ретракционными нитями или жидким коффердамом для изоляции десны. Измерение стекловолокна. Произведение замеров линейных размеров полости стоматологическим штангенциркулем и выкраивание сетки everStick NET соответствующей формы и размера вместе с защитными листками бумаги. Подготовленная сетка изолируется от доступа света под светозащитным щитом. Адгезивная обработка поверхности. Нанесение и полимеризация адгезивной системы в соответствии с инструкцией производителя. Армирование конструкции: Шаг 1. Извлечение стекловолокна из защитной бумажной оболочки. Шаг 2. Нанесение на обработанную адгезивом поверхность тонкого слоя текучего композита без светополимеризации. Рекомендуется использовать Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка, чтобы избежать излишней прозрачности реставрации. Шаг 3. Адаптация стекловолокна everStick NET. Стекловолокно погружается в неполимеризованный текучий композит и адаптируется ко дну и стенкам полости с помощью инструментов Stick Stepper, Stick Carrier. Предварительная полимеризация стекловолокна 5-10 секунд на зуб позволяет придать ему нужную форму и зафиксировать на месте. Шаг 4. Покрытие стекловолокна everStick NET тонким слоем текучего композита. Окончательная полимеризация 40 секунд. Шаг 5. Завершение реставрации: послойное восстановление полости, шлифовка, полирование. Клинический случай Армирование режущего края с помощью everStick NET Пациентка П. 54 года. Исходное состояние: Зуб 1.1 - дефекты пломб (IV класс) на мезиальной и дистальной поверхностях, фасетка стираемости по режущему краю. Материалы, использовавшиеся в реставрации: волокно everStick NET 0,5 см2, адгезивная система Bond Force, среднетекучий Estelite Flow Quick опалесцентного оттенка OA2 и эмалевого оттенка А2. 1) Начальное состояние 2) Начальное состояние (вид с небной поверхности) 3) Вид после препарирования и наложения Optidam (Kerr/Hawe) 4) Вид после препарирования (вид с небной поверхности) 5) Нанесение адгезивной системы Bond Force 6) Подготовка everStick NET необходимой формы и размера 7) Изоляция боковой грани 2.1 зуба флоссом, обработанным вазелином 8) Фиксация everStick NET в полости на Estelite Flow Quick ОА2 9) Вид с небной поверхности 10) Восстановление небной пластинки Estelite Flow Quick ОА2 12) Восстановление мезиальной 11) Восстановление вестибулярной пластинки Estelite Flow Quick ОА2, А2 грани Estelite Flow Quick ОА2 13) Восстановление дистальной грани Estelite Flow Quick ОА2 14) Окончательный вид реставрации 15) Вид с небной поверхности Приложение Описание материалов Адгезивные системы 70 One-Up Bond F Plus Одношаговая двухфлаконная самопротравливающая адгезивная система Основные характеристики: • • • • Адгезия к эмали: 24 МПа Адгезия к дентину: 22 МПа Растворитель: нет Выделение фтора: да Достоинства: Простота применения: • Простая одношаговая процедура, не требующая предварительного протравливания, высушивания воздухом и повторного нанесения адгезива. • Система цветового кодирования обеспечивает визуальный контроль правильности дозирования и смешивания компонентов, границ и равномерности нанесения бонда, а также эффективности его светополимеризации. • Низкая чувствительность к техническим погрешностям гарантирует надежную адгезию независимо от толщины слоя бонда и влажности поверхности. Надежность: обеспечивает надежную адгезию к твердым тканям зуба в течение всего срока службы композитной реставрации. Выделение фтора: активное десенситизирующее и кариеспротективное действие. Сфера применения: • • • • • Подходит для восстановления полостей всех классов как в витальных , так и в депульпированных зубах, восстановления зубов при некариозных поражениях. Для фиксации шинирующих и адгезивных мостовидных конструкций. Для восстановления молочных зубов. В качестве десенситайзера при лечении пришеечной чувствительности. Сочетается с любыми светоотверждаемыми композиционными материалами. Способ применения: 1. 2. 3. Тщательно смешайте по 1 капле из флаконов А и В, пока адгезив не станет равномерно розовым. Внесите адгезив в полость. Тщательно втирайте в течение 10 секунд в поверхность эмали и дентина. При необходимости истончите слой адгезива по скосу эмали легкой струей воздуха. Фотополимеризуйте адгезив в течение 10 секунд, пока он полностью не обесцветится. Хранение: • • 5 сек. После замешивания адгезив сохраняет свою активность в течение 1,5 -2 минут. Не следует применять смешанный адгезив после истечения этого срока. One-Up Bond F Plus рекомендуется хранить в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С0. 10 сек. 10 сек. 71 Адгезивные системы Bond Force Одношаговая однофлаконная самопротравливающая адгезивная система Основные характеристики: • • • • Адгезия к эмали: 32 МПа Адгезия к дентину: 28 МПа Растворитель: спирт Выделение фтора: да Достоинства: Простота применения: • Простая одношаговая процедура, не требующая предварительного протравливания или праймирования, смешивания компонентов и повторного нанесения адгезива. • Высокая стабильность и низкая чувствительность к техническим погрешностям. Удобство в работе: взаимодействуя с Ca2+ твердых тканей зуба, образует на поверхности гелевую пленку: • Обеспечивает равномерный слой бонда толщиной 10-12 мк. • Не растекается по поверхности, не склеивает межзубные промежутки, не затекает в поддесневое пространство. Надежность: обеспечивает надежную адгезию к твердым тканям зуба в течение всего срока службы композитной реставрации. Выделение фтора: активное десенситизирующее и кариеспротективное действие. Сфера применения: • • • • • Подходит для восстановления полостей всех классов как в витальных , так и в депульпированных зубах, восстановления зубов при некариозных поражениях. Для фиксации шинирующих и адгезивных мостовидных конструкций. Для восстановления молочных зубов. В качестве десенситайзера при лечении пришеечной чувствительности. Может применяться с любыми светоотверждаемыми композиционными материалами. Способ применения: 1. 2. 3. Внесите адгезив в полость, втирайте в течение 10 секунд в области эмалевого скоса. При работе с непрепарированной эмалью увеличьте время втирания до 20 секунд. Просушите поверхность струей воздуха в течение 10 секунд. Первые 5 секунд - слабой струей воздуха, затем 5 секунд сильной струей. Фотополимеризуйте адгезив в течение 10 секунд. Хранение: • 10 сек. Bond Force рекомендуется хранить в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С0. 10 сек. 10 сек. Композиционные материалы 72 Estelite Sigma Quick Универсальный композиционный материал Основные характеристики: Фотополимеризация: 10 сек, слой ≤ 2мм Наполненность: 82% по весу Объемная усадка: 1,3% Компрессионная прочность 400МПа Рентгеноконтрастность Показания: Восстановление фронтальных и жевательных зубов, в том числе окклюзионной поверхности. Достоинства: Эстетика: материал обладает всеми первичными и вторичными оптическими свойствами, включая эффекты естественной флюоресценции и опалесценции, и обеспечивает превосходный, стойкий эмалевый блеск реставрации. Широкая палитра из 20 оттеков, включая: • 13 эмалевых - А1, А2, А3, А3.5, А4, А5, В1, В2, В3, В4, С1, С2, С3, • 2 оттенка режущего края - CE (Inc., прозрачная эмаль) и WE (эмаль отбеленных зубов), • 4 опалесцентных - ОА1, ОА2, ОА3 и BW (опалесцентный оттенок для отбеленных зубов), позволяющих имитировать оптические свойства всей толщи натурального зуба, • 1 универсальный опакер - ОРА2, позволяющий увеличить оптическую плотность реставрации. Надежность. Высокая наполненность обеспечивает материалу прекрасные физико-механические характеристики: • Низкая полимеризационная усадка — 1,3%. • Высокая компрессионная прочность — 400 МПа. • Высокая устойчивость к истиранию в сочетании с низкой абразией зубов-антагонистов. Экономия рабочего времени: • быстро моделируется, не требуя длительной адаптации каждой порции материала. • быстро полимеризуется. Слой 2 мм полимеризуется всего за 10 сек. при использовании ламп стандартной мощности. Более сильные лампы позволяют сократить время полимеризации до 5 сек. на слой. • быстро полируется. Сухой блеск появляется на первых минутах полирования. Простота и удобство в работе. • Материал очень пластичен и легко моделируется, не прилипая к инструменту. • Высокая устойчивость к свету рабочего светильника - сохраняет свою пластичность до 1,5 минут. • Выраженный эффект хамелеона и упрощенная схема построения реставрации значительно облегчает процедуру подбора оттенка. • Материал не меняет цвета после полимеризации. Форма выпуска: • Шприц 3,8 г (2 мл), Унидоза 0,2 г. А1 А2 А3 А3.5 А4 А5 В1 В2 В3 В4 С1 С2 С3 20 оттенков СЕ(Inc) WE OA1 OA2 OA3 BW OPA2 73 Композиционные материалы Palfique Estelite Paste Универсальный композиционный материал эконом-класса Основные характеристики: Фотополимеризация: 30 сек, слой ≤ 2мм Наполненность: 82% по весу Объемная усадка: 1,3% Компрессионная прочность 368МПа Рентгеноконтрастность Показания: Восстановление фронтальных и жевательных зубов, в том числе окклюзионной поверхности. Достоинства: Отличная эстетика: • Выраженный эмалевый блеск поверхности, сохраняющийся на весь срок службы реставрации. • Естественная флюоресценция. • Естественная опалесценция. Простота подбора оттенка: Благодаря эффекту хамелеона палитра всего из 9 оттенков позволяет создать “невидимую” реставрацию в подавляющем большинстве клинических случаев. Упрощенная схема подбора оттенков избавляет от необходимости построения многослойных реставраций при восстановлении сквозных дефектов. Надежность. Высокая наполненность обеспечивает материалу прекрасные физико-механические характеристики: • Низкая объемная усадка — 1,3%. • Низкий уровень полимеризационного стресса. • Высокая компрессионная прочность — 368 МПа. • Высокая устойчивость к истиранию в сочетании с низкой абразией зубов-антагонистов. Удобные манипуляционные характеристики: • Материал очень пластичен и легко моделируется, не прилипая к инструменту. • Легко и быстро полируется. Сухой блеск появляется на первых минутах полирования. Экономичность. Форма выпуска: • Шприц 3,8 г (2 мл). А1 А2 А3 А3.5 В2 С2 ОА2 ОА3 Inc. 9 оттенков Композиционные материалы 74 Estelite Posterior Упроченный светоотверждаемый композиционный материал Основные характеристики: Фотополимеризация: 10 сек, слой ≤ 2мм Наполненность: 84% по весу Объемная усадка: 1,3% Компрессионная прочность 443 МПа Прочность на изниб: 209 МПа Рентгеноконтрастность Показания: Восстановление полостей жевательных зубов, в том числе окклюзионной поверхности. Достоинства: Высочайшие физико-механические характеристики: • Компрессионная прочность 443 МПа. • Прочность на изгиб 209 МПа. • Объемная усадка 1,5%. • Низкий уровень полимеризационного стресса. Идеально подобранные оттенки • РA1, PA2, PA3 соответствуют цветам А1, А2 и А3 шкалы VITA, и превосходно маскируют объемные дефекты в области тела боковых зубов. • Оттенок PCE поможет Вам подчеркнуть прозрачность эмалевых структур жевательного зуба вершин бугров, треугольных гребней. • Материал обладает эффектом хамелеона, что позволяет ему адаптироваться по цвету к окружающим твердым тканям. Превосходные манипуляционные характеристики - очень пластичен, легко адаптируется к стенкам полости, легко моделируется и не липнет к инструментам. Быстрая полимеризация - слой в 2 мм полимеризуется за 10 сек. лампой стандартной мощности. Более мощные лампы позволяют сократить время полимеризации до 5 секунд. Высокая устойчивость к свету рабочего светильника - сохраняет пластичность до 1,5 минут. Выраженная рентгеноконтрастность позволяет четко определить границы реставрации на рентгенограмме. Форма выпуска: • Шприц 4,2 г (2 мл) РА1 РА2 РА3 РСЕ 4 оттенка 75 Композиционные материалы Estelite Flow Quick Универсальный низкомодульный композиционный материал Средняя текучесть Основные характеристики: Фотополимеризация: 10 сек, слой ≤ 2мм Наполненность: 72% по весу Объемная усадка: 2,4% Компрессионная прочность 392 МПа Прочность на изниб: 156 МПа Рентгеноконтрастность Показания: • • • • • Создание адаптивного слоя. Восстановление фронтальных и жевательных зубов, создание объемных и нагруженных реставраций. Починка композитных реставраций, восстановление краевого прилегания, герметизация фиссур. Фиксация назубных шин. Создание адгезивных мостовидных протезов. Создание культи. Достоинства: Высочайшие физико-механические характеристики • Компрессионная прочность 392 МПа. Прочность на изгиб 156 МПа. • Низкий уровень полимеризационного стресса. • Высокая устойчивость к истиранию в сочетании с низкой абразией зубов-антагонистов. Превосходная эстетика. Отличная полируемость и стойкость блеска. Высокая цветостабильность. Широкая палитра из 17 оттенков, включая: • 11 эмалевых - А1, А2, А3, А3.5, В1, В2, В3, В4, С1, С2, С3, Сerv.(A4), • 1 оттенок режущего края - Inc. (прозрачная эмаль), • 4 опалесцентных - ОА1, ОА2, ОА3 и BW(опалесцентный оттенок для отбеленных зубов). Экономия рабочего времени: • Вносится непосредственно в полость и легко моделируется. • быстро полимеризуется. Слой 2 мм полимеризуется всего за 10 сек. • быстро полируется. Сухой блеск появляется на первых минутах полирования. Простота и удобство в работе • Обладает идеальной тиксотропностью и удобной среднетекучей консистенцией. Хорошо удерживает приданную ему форму. • Отличается высокой, до 1,5 минут, устойчивостью к свету рабочего светильника. • Выраженный эффект хамелеона и упрощенная схема построения реставрации значительно облегчает процедуру подбора оттенка. Форма выпуска: Шприц 1,8 г. (1 мл). Шприц 3,6 г (2 мл) А1 А2 А3 А3.5 В1 В2 В3 В4 С1 С2 С3 17 оттенков Inc. Cerv. OA1 OA2 OA3 BW Композиционные материалы 76 Estelite Flow Quick High Flow Низкомодульный композиционный материал Высокая текучесть Основные характеристики: Фотополимеризация: 10 сек, слой ≤ 2мм Наполненность: 68% по весу Объемная усадка: 3,0% Компрессионная прочность 458 МПа Прочность на изниб: 160 МПа Рентгеноконтрастность Показания: • • • • Фиксация шинирующих конструкций и адгезивных мостовидных протезов. Создание адаптивного слоя в сложных по форме полостях . Неинвазвная герметизация фиссур. Оттенок ОРА2 применяется в многооттеночных реставрациях для блокирования сквозных дефектов и пигментированного дентина дна полости. Достоинства: Уникальное сочетание сверхтекучести и хорошей тиксотропности. Легко распределяется по поверхности тончайшим слоем, заполняя мельчайшие поднутрения, но не образуя затеков. Оптимален в тех случаях, когда Estelite Flow Quick кажется слишком вязким. Высокая, до 1,5 минут, устойчивость к свету рабочего светильника. Быстрая полимеризация - слой в 2 мм полимеризуется за 10 сек. лампой стандартной мощности. Более мощные лампы позволяют сократить время полимеризации до 5 секунд. Превосходные физико-механические характеристики: • Компрессионная прочность 458 МПа. • Прочность на изгиб 160 МПа. • Небольшая для низкомодульного композита объемная усадка: 3,0%. • Низкий уровень полимеризационного стресса. Хорошая эстетика • Оттенки А1, А2 и А3 обладают высокой цветостабильностью, выраженным эффектом хамелеона, что позволяет им адаптироваться по цвету к окружающим твердым тканям, отличной полируемостью и обеспечивают стойкий эмалевый блеск реставрации. • Оттенок OPA2 обладает выраженной опаковостью и предназначен для маскировки цветовых изменений подлежащих тканей или нивелирования излишней прозрачности в многооттеночных реставрациях. Этот оттенок не предназначен для выведения на вестибулярную поверхность. Форма выпуска: • Шприцы 3,6 г (2 мл) А1 А2 А3 ОРА2 4 оттенка 77 Композиционные материалы Показания к применению композиционных материалов фирмы Tokuyama Dental Estelite Estelite Palfique Sigma Quick Sigma Quick Estelite Paste Posterior Estelite Flow Quick Estelite Flow Quick High Flow только небольшие полости только небольшие полости только небольшие полости I класс II класс III класс IV класс V класс материал выбора Создание адаптивного слоя с переходом на эмалевый скос только небольшие полости до эмалево-дентинной границы оттенок BW оттенок ОРА2 Маскировка цветовых изменений оттенки BW, OPA2 Инвазивная герметизация фиссур Неинвазивная герметизация фиссур материал выбора Начальный кариес Туннельная техника реставрации Восстановление краевого прилегания эмалевые оттенки эмалевые оттенки Создание культи = рекомендуется = может применяться = не рекомендован Комплектация наборов Estelite Шприц Estelite Sigma Quick оттенки А1, А2, А3, А3,5, А4, А5, В1, В2, В3, В4, С1, С2, С3, ОА1, ОА2, ОА3, BW, WE, CE и ОРА2 по 3,8 г. Шприц Estelite Flow Quick Шприц Estelite Sigma Quick Posterior оттенки РА1, РА2, РА3 и РСЕ по 4,2г. Шприц Estelite Flow Quick High Flow 78 Шприц Palfique Estelite Paste оттенки А1, А2, А3, А3,5, В2, С2, OА1, ОА2, ОА3, Inc. по 3,8 г. Набор One-Up Bond F Plus оттенки А1, А2, А3, А3,5, В1, В2, В3, В4, С1, С2, С3, ОА1, ОА2, ОА3, BW, Inc. шприц 3,6 г + 15 наконечников оттенки А1, А2, А3 и OPA2 шприц 3,6 г. + 15 наконечников флакон А - 5мл, флакон В - 5 мл аксессуары Estelite Sigma Quick 3-Syringe Kit Estelite Flow Quick 3-Syringe Kit Набор Bond Force оттенки А2, А3, ОА3, шприцы 3,8г оттенки А2, А3, A3.5 шприцы 3,6 г. + 45 наконечников флакон - 5мл микроаппликаторы 50 шт паллетка Estelite Sigma Quick Syringe Promo Kit Estelite Sigma Quick Syringe System Kit Palfique Estelite Paste Syringe Intro Kit оттенки А2, А3, OA1, OA2, ОА3, OPA2 шприцы 3,8г А1, А2, А3, А3,5, ОА3 и ОРА2 по 3,8г. Estelite Flow Quick по 1,8 г. Bond Force 5 мл, аксессуары оттенки А1, А2, А3, ОА2, ОА2, ОА3 шприцы 3,8 г. Bond Force 1мл, аксессуары 79 Стекловолокно everStick everStick PERIO Волокно для пародонтального шинирования Основные характеристики: Однонаправленный пучок силанизированных стекловолокон класса Е, пропитанных неполимеризованными метакриловыми мономерами. • • Диаметр ~ 1,2 мм Число волокон в пучке ~ 2000 Достоинства: • • Превосходная эстетика шинирующих конструкций и комфорт пациента. Возможность создания шинирующей конструкции с одномоментным закрытием трем и восстановлением включенных дефектов зубного ряда. • Предотвращение паталогической подвижности шинированных зубов с сохранением их физиологической подвижности. • Возможность модификации шинирующей конструкции в процессе лечения патологии пародонта. Высокая надежность и долговечность конструкций: • Надежная адгезия к твердым тканям зуба и высокая устойчивость к циклическим и стрессовым нагрузкам. • Высокая прочность волокна everStick PERIO на изгиб обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки. Минимальная инвазивность: • Позволяет избежать излишнего препарирования шинируемых зубов. Хранение: • • Волокно everStick требует хранения в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С. Извлеченное из упаковки волокно должно быть защищено от действия тепла и света во избежание преждевременной полимеризации. Стекловолокно everStick 80 everStick C&B Волокно для армирования мостовидных протезов Основные характеристики: Однонаправленный пучок силанизированных стекловолокон класса Е, пропитанных неполимеризованными метакриловыми мономерами. • Диаметр ~ 1,5 мм • Число волокон в пучке ~ 4000 Достоинства: Широта показаний: • Позволяет создавать как временные, так и постоянные мостовидные конструкции. • Используется для замещения отсутствующих зубов как фронтального, так и бокового отдела. • Подходит как для интраорального, так и для лабораторного применения. • Позволяет изготавливать протезы с поверхностной фиксацией, опорой на вкладки, коронки, импланты. Высокая надежность и долговечность конструкций: • Конструкции на основе everStick C&B не уступают по прочности металлокерамике. • Надежная адгезия к твердым тканям зуба и высокая устойчивость как к циклическим, так и к стрессовым нагрузкам. Минимальная инвазивность: • Позволяет избежать излишнего препарирования опорных зубов, поскольку использует поверхностную фиксацию или уже имеющиеся в опорных зубах полости. Отсутствие металла: • Высокая эстетика безметалловой конструкции. • Возможность применения у пациентов с аллергией на металлы. • Малый вес конструкции снижает нагрузку на опорные зубы. Достоинства интраоральной методики: • Возможность восстановления включенного дефекта за 1 посещение. • Финансовая выгода врача и пациента. Хранение: • • Волокно everStick требует хранения в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С0. Извлеченное из упаковки волокно должно быть защищено от действия тепла и света во избежание преждевременной полимеризации. 81 Стекловолокно everStick everStick POST Волокно для создания индивидуальных штифтовых конструкций Основные характеристики: Однонаправленный пучок силанизированных стекловолокон класса Е, пропитанных неполимеризованными метакриловыми мономерами. Выпускается отрезками стандартной длиной 2 см трех диаметров: • Диаметр ~ 0,9 мм. Число волокон в пучке ~ 1600 • Диаметр ~ 1,2 мм. Число волокон в пучке ~ 2000 • Диаметр ~ 1,5 мм. Число волокон в пучке ~ 4000 Достоинства: Широта показаний: • Позволяет создавать индивидуальные штифтовые, в том числе и многоканальные конструкции. Может быть эффективно использован в овальных, большого диаметра или сильно изогнутых каналах, там, где стандартные штифты малоэффективны. • Позволяет эффективно усилить коронковую часть зуба без ущерба для эстетики. • Подходит как для интраорального, так и для лабораторного использования. • Стекловолоконные вкладки из everStick POST могут служить опорным элементом комбинированных мостовидных и шинирующих конструкций. • Может стать опорой культи под коронку или основой прямой композитной реставрации. Высокая надежность и долговечность конструкций: • Эффективно перераспределяет нагрузку на стенки корневого канала и пульпарной камеры. • Не оказывает, в отличие от литых вкладок, расклинивающего действия на корень, так как по модулю эластичности волокно everStick POST очень близко к показателям дентина. • Уникальный IPN бондинг обеспечивает однородное соединение с фиксационным цементом и реставрационным композитным материалом. • Отличается высокой прочностью на изгиб (1145 МПа для штифта диаметром 1,5 мм) и сопротивляемостью нагрузке (167 Н для штифта диаметром 1,5 мм), значительно превосходя показатели стандартных преполимеризованных стекловолоконных штифтов. Минимальная инвазивность: • Позволяет избежать излишнего препарирования стенок канала. • Снижает риск переломов и перфораций корня из-за избыточного препарирования стенок. Хранение: • • Волокно everStick требует хранения в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С0. Извлеченное из упаковки волокно должно быть защищено от действия тепла и света во избежание преждевременной полимеризации. Стекловолокно everStick 82 everStick NET Волоконная армирующая сеточка Основные характеристики: Двунаправленная сеть из силанизированного стекловолокна класса Е, пропитанная неполимеризованными метакриловыми мономерами . • Толщина ~ 0,06 мм Показания: • • • Высокоэстетичное временное лабиальное шинирование при травме. Армирование резцовой трети прямых реставраций фронтальных зубов для предупреждения сколов режущего края . Укрепление и восстановление лабораторно изготовленных коронок, виниров и ламиниров. Достоинства: • Сверхтонкая прозрачная сеточка обеспечивает эффективное армирование шинирующих конструкций и композитных реставраций без ущерба для эстетики зоны улыбки. Высокая надежность: • Образование полимерных связей с мономерами матрикса композитных материалов, обеспечиваемое IPN-структурой волокна everStick, создает химическую однородность конструкции, что обеспечивает надежную адгезию к твердым тканям зуба и высокую устойчивость к циклическим и стрессовым нагрузкам. Минимальная инвазивность: • Позволяет избежать препарирования опорных зубов при вестибулярном шинировании. • Армирование резцовой трети реставрации не требует дополнительного препарирования, сверх того, что необходимо для полости данного класса. Хранение: • • Волокно everStick требует хранения в холодильнике, при температуре от 0 до 10 С0. Извлеченное из упаковки волокно должно быть защищено от действия тепла и света во избежание преждевременной полимеризации. 83 Комплектация наборов everStick волокно everStick C&B • • • • • • • для армирования мостовидных протезов упаковка 8 см упаковка 24 см (2х12 см) волокно everStick PERIO • • набор everStick COMBI everStick C&B 8 см everStick PERIO 8 см everStick NET 12 см2 everStick POST 1,2 - 5 штифтов инструмент Stick Stepper, инструмент Refix D волокно everStick POST для создания штифтовых конструкций • • • упаковка everStick POST 0,9 - 10 шт упаковка everStick POST 1,2 - 10 шт упаковка everStick POST 1,5 - 10 шт для пародонтального шинирования упаковка 8 см упаковка 24 см (2х12 см) • • • everStick C&B 5 см everStick PERIO 5 см силиконовый инструмент Refix D набор everStick STARTER KIT everStick C&B 12 см everStick PERIO 12 cм everStick NET 12 см2 everStick Post 1,2 мм 5 шт адгезив Stick Resin 5 мл everStick POST 0,9 - 5 шт everStick POST 1,2 - 5 шт everStick POST 1,5 - 5 шт бонд Stick Resin 5 мл текучий композит Stick Flow 1 мл 10 наконечников инструмент Refix D инструмент Stick Carrier инструмент Stick Stepper everStick NET набор everStick POST INTRO • • • • набор everStick INTRO армирующая волоконная сеточка • упаковка 30 см2 Www.protecodent.ru ЗАО ПРОТЕКО, эксклюзивный дистрибьютор продукции компаний Tokuyama Dental и StickTech на территории России и СНГ, проводит регулярные семинары и мастер-классы, посвященные построению композитных реставраций и их волоконному армированию, в Москве, Санкт-Петербурге и других городах России. Расписание мероприятий можно узнать на сайте www.protecodent.ru. или по телефонам наших учебных центров: г. Москва ул. Нагатинская дом 1, стр. 44 тел/факс (495) 737 38 51 тел. (495) 737 38 52 г. Санкт-Петербург ул. Варшавская дом 5, к.2, офис 401 тел/факс (812) 635 88 90 тел. (812) 635 88 96
