Методическое пособие — занятие 1
реклама
ЗАНЯТИЕ 1 План 1. Введение: организация работы кружка, инструментарий 2. Теоретические экзаменационные вопросы №№1-9 – теоретические вопросы; №№1,2,4,5 – опорнодвигательный аппарат (план-конспект) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 4. 5. Предмет и содержание анатомии. Виды анатомии. Значение анатомии для изучения медикобиологических и клинических дисциплин, для медицинской практики. Методы исследования в анатомии. Анатомическая терминология. Международная анатомическая номенклатура. Оси и плоскости, используемые в анатомии. Органы и системы органов. Норма и варианты нормы в строении органов и организма. Типы телосложения. Части тела человека. Области туловища и их границы. Анатомические исследования Гиппократа, Галена, Леонардо-да-Винчи, Андрея Везалия. Анатомические исследования Н.И. Пирогова, В.Н. Тонкова, В.П. Воробьева. Анатомия в Беларуси. Этические аспекты отношения к анатомическому материалу. Кость как орган: развитие, строение. Классификация костей. Позвонки: развитие, строение в различных отделах позвоночника, варианты и аномалии. Рентгеноанатомия позвоночника. Позвоночный столб: строение, изгибы, движения. Ребра и грудина: строение. Грудная клетка: ее индивидуальные, возрастные и типологические особенности, рентгеноанатомия. 3. Алгоритм анализа рентгенограмм 4. Техника изготовления анатомического препарата: нормативно-правовая база 5. Экскурсия в морг университета Практические навыки: навыки работы с пинцетом и скальпелем 1. Введение: организация работы кружка, инструментарий Анатомия как наука и учебная дисциплина немыслима без практического изучения строения тела умершего человека. Вначале обучение осуществляется на специально отпрепарированных для обучения демонстрационных препаратах, а затем обязательно закрепление и углубление полученных знаний при самостоятельном препарирования анатомического препарата тела или его частей. Изучение анатомии только с помощью новых информационных технологий не дает полного трехмерного представления о форме, консистенции, топографии структур тела человека. Данные методики полезны при повторении изученного материала. Изучение анатомии только по изображениям в атласах даже в трехмерном формате или на муляжах не дает возможности готовить врачей высокой квалификации. Студент, получивший диплом врача, но никогда не имевший возможности препарировать, исследовать тело умершего, боится производить какие-то манипуляции с телом живого человека (оно ему неведомо). Такой врач изучает тело человека только на своих пациентах. Последствия этого очевидны. Высказывание Е.О. Мухина «Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден». К сожалению, в настоящее время интерес к практическому разделу анатомии понизился. Студенты забывают о необходимости изучения анатомии на натуральных препаратах. Для изучения анатомии используют только анатомические рисунки, муляжи. На кафедры хирургии приходят студентымедики, не державшие в руках скальпеля. Студенческий научный кружок основан в 1923 г. проф. С.И. Лебедкиным, заведующим кафедрой нормальной анатомии БГМУ. Кружок постоянно был источником пополнения педагогического состава морфологических кафедр. В свое время в кружке занимались Д.М. Голуб, П.И. Лобко, С.Д. Денисов, В.В. Руденок, М.И. Богданова, Л.А. Давыдова, Т.И. Островская, В.А. Переверзев и др. В кружке ежегодно занимается в среднем 50 студентов преимущественно 1-го и 2-го курсов. Основные направления работы: Углубленное изучение строения тела человека на основе работы с литературой и препарирование анатомического материала Выполнение самостоятельных научных исследований Практикуются следующие формы работы кружковцев: Изготовление анатомических препаратов (учебных, демонстрационных, музейных) Подготовка реферативных докладов, основанных на анализе научной информации Выполнение собственных исследований на анатомическом материале и материале серийных срезов зародышей из эмбриологической коллекции кафедры Подготовка научных докладов на ежегодную студенческую конференцию «Актуальные проблемы современной медицины» Подготовка публикаций, оформление работ на Республиканский конкурс научных работ студентов Для работы на кружке по анатомии Вам необходимы: халат, шапочка (по желанию), перчатки (латексные, резиновые или нейлоновые), анатомический пинцет и скальпель. 2. Теоретические экзаменационные вопросы №1-9 – теоретические вопросы; №№1,2,4,5 – опорнодвигательный аппарат (план-конспект) Вопрос 1: Предмет и содержание анатомии. Виды анатомии. Значение анатомии для изучения медико-биологических и клинических дисциплин, для медицинской практики. Анатомия наука о строении тела человека. Основная цель предмета анатомии приобретение знаний о нормальном строении органов, систем органов и тела человека в целом для изучения других медико-биологических и клинических дисциплин, а также для практической работы врача. Задачи анатомии После изучения анатомии студент должен: а) знать и уметь объяснить: 1. Строение отдельных органов, их положение в теле человека и взаимоотношения с другими органами в организме; связь между строением и функцией органов. 2. Индивидуальные, половые и возрастные особенности строения органов, систем органов и тела человека. 3. Зависимость строения органов, систем органов и тела человека от биологических и социальных факторов. 4. Варианты и аномалии строения органов и систем органов в связи с особенностями эмбрионального развития. 5. Рентгеноанатомию органов и систем органов. б) уметь: 1. Показать на трупе, на препаратах и других учебных пособиях органы, их части и другие анатомические образования. 2. На теле человека пальпировать (прощупывать) и определять положение отдельных органов, костные выступы; проецировать на поверхность тела крупные сосуды и нервы, находить точки пальпации сосудов. 3. Демонстрировать на рентгенограммах органы, их части и другие анатомические образования. В зависимости от инструментальной вооруженности исследователей строения тела человека различают: 1. Макроскопическую анатомию – изучение внешней формы и строения невооруженным глазом. 2. Макро-микроскопическую анатомию изучение анатомии с использованием оптических устройств небольшого увеличения. 3. Микроскопическую анатомию (гистологию, цитологию) изучение более тонкого строения органов и тканей с помощью микроскопа. В зависимости от плана изучения строения тела человека различают следующие виды анатомии: Систематическая анатомия изучение анатомии тела человека по системам, т.е. изучение органов, объединенных общностью развития, структуры, положения и функции. Функциональная анатомия рассматривает строение органов, систем органов и организма человека в связи с выполняемыми функциями, сформировавшимися в ходе развития под влиянием факторов внешней и внутренней среды. Топографическая анатомия занимается послойным изучением взаимного расположения органов, частей органов и различных анатомических образований в определенных областях тела человека. Динамическая анатомия анатомия опорно-двигательного аппарата при выполнении различных движений (работа мышц, сохранение позы, равновесия и т.п.). Пластическая анатомия занимается изучением внешних форм и пропорций частей тела человека в связи с функцией и внутренним устройством тела человека. Сравнительная анатомия занимается анатомией человека и различных животных путем сравнения развития и строения одинаковых органов и анатомических образований, что позволяет объяснить особенности строения тела, его частей, органов и систем органов человека. Для правильного понимания механизмов и особенностей формирования органов, систем органов и организма, а также вариантов, аномалий и пороков в анатомии используются данные эмбриологии. Эмбриология наука о внутриутробном развитии (эмбриогенезе) организма. В анатомии при описании строения органов и систем органов часто используются понятия онтогенез и филогенез. Онтогенез (от греч. onthos особь, genesis развитие) история развития особи в течение жизни, индивидуальное развитие. Филогенез (от греч. phylon род, genesis развитие) история развития (эволюция) животных. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Аутопсия Аутопсия – это посмертное исследование тела человека и рассечение его внутренних органов с целью установления причины смерти. Аутопсия (вскрытие) позволяет определить заболевание, которое невозможно было выявить при жизни индивида. Она проводится также в каждом лечебном медицинском учреждении, в котором произошла смерть пациента. С помощью вскрытия устанавливается эффективность курса лечения, выбранного врачом. Вопрос 2: Методы исследования в анатомии. на трупе – на живом человеке Труп и анатомические препараты служат основным материалом для изучения тела живого человека – 1. 2. 3. 4. К методам изучения анатомии на трупе относятся: Препарирование исследование тела путем его рассечения при помощи скальпеля с последующим изучением формы, размеров, строения органов, их положения в организме. Метод распилов изучение срезов тела человека, предварительно уплотненных с помощью низких температур или другими способами с последующим заключением в прозрачные среды. Метод наливки (инъекции) наполнение кровеносных и лимфатических сосудов, других полых образований или полостей тела загустевающей массой с последующим препарированием. Метод коррозии метод, использующий предварительную наливку загустевающими массами, с последующим удалением тканей органа путем разъедания их в кислотах или щелочах. К методам изучения анатомии на живом человеке относятся: 1. Осмотр, ощупывание (пальпация), простукивание (перкуссия), измерения (антропометрия) областей и частей тела. 2. Использование рентгеновского метода исследования (рентгеноскопия, рентгенография, их различные модификации). 3. Компьютерная томография. 4. Изучение трубчатых и полых органов при помощи эндоскопических приборов (инструментов). Вопрос 3: Анатомическая терминология. Международная анатомическая номенклатура. Оси и плоскости, используемые в анатомии. Изучение тела человека проводят в условно принятом исходном положении стоя, ноги вместе, руки опущены вдоль туловища, ладони обращены вперед Некоторые основные топографические понятия Синтопия – определение взаимоотношения частей и органов человека между собой. Скелетотопия – определение положения и проекции частей и органов человека по отношению к костям. Голотопия – определение частей и органов человека относительно областей тела. NOMINA GENERALIA – ОБЩИЕ ТЕРМИНЫ ТЕРМИН Superior ОПРЕДЕЛЕНИЕ Верхний, выше по расположению Cranialis Краниальный (черепной) – располагающийся ближе к голове Нижний, ниже по расположению, ближе к ногам Inferior Rostralis Caudalis Anterior Posterior Ventralis Dorsalis Medialis Lateralis Intermedius Ipsilateralis Contrlateralis Ростральный, относящийся к области рта или носа, ближе к лицу Каудальный (хвостовой) – располагающийся ближе к хвосту или задней части тела Передний, передняя часть тела Задний, задняя часть тела Вентральный – обращенный к передней брюшной поверхности (синоним anterior) Дорсальный (спинной, тыльный) – располагающийся ближе к спинной, задней поверхности тела (синоним posterior) Медиальный (срединный) – располагающийся ближе к срединной сагиттальной плоскости или линии тела Боковой (латеральный) – располагающийся дальше от срединной плоскости или линии тела Промежуточный – располагающийся между двумя соседними структурами ПРИМЕР Сердце расположено выше печени Желудок расположен краниальнее мочевого пузыря Желудок расположен ниже, чем легкие Лобная кость расположена ростральнее затылочной Поясничные позвонки каудальнее шейных Грудина спереди сердца Пищевод позади трахеи Тонкий кишечник вентральнее позвоночного столба Почки дорсальнее желудка Локтевая лучевой кость медиальнее Легкие латеральнее сердца Поперечная ободочная кишка между восходящей и нисходящей ободочными Ипсилатеральный – на той же половине тела, что Желчный пузырь и восходящая и другая структура ободочная кишка – ипсилатеральные органы Контрлатеральный – на противоположной Восходящая и нисходящая стороне тела ободочные кишки расположены контрлатерально Profundus Externus Проксимальный – располагающийся ближе к туловищу (при описании конечностей) Дистальный – располагающийся дальше от туловища (при описании конечностей) Поверхностный – располагающийся более поверхностно Глубокий – располагающийся более глубоко Наружный – располагающийся снаружи Internus Внутренний – располагающийся внутри Verticalis Вертикальный – располагающийся в вертикальной плоскости Сагиттальный – от лат. «стрела» Фронтальный – от лат. «лоб» Горизонтальный – располагающийся в горизонтальной плоскости Правый Левый Поперечный Продольный Середина (средний) Срединный – располагающийся в срединной сагиттальной плоскости Центральный Большой (если нет анатомического образования Foramen magnum – большое меньшей величины) затылочное отверстие (малого нет) НО: vena saphena magna et parva – большая и малая подкожные вены ноги Малый (если нет анатомического образования большей величины) Большой (больший) (сравниваются по величине два анатомических образования) Малый (меньший) (сравниваются по величине два анатомических образования) Proximalis Distalis Superficialis Sagittalis Frontalis Horizontalis Dexter Sinister Transversalis Longitudinalis Medius Medianus Centralis Magnus Parvus Major Minor Плечевая кость проксимальнее лучевой Фаланги пальцев дистальнее костей запястья Ребра поверхностнее легких Ребра расположены глубже кожи Висцеральная плевра расположена на наружной поверхности легких Слизистая оболочка формирует внутренний слой желудка PLANA – ОСНОВНЫЕ ПЛОСКОСТИ Planum medianum – срединная – плоскость, которая проходит в переднезаднем направлении через середину тела человека и делит его на 2 почти одинаковые половины (правую и левую). Ее также называют срединной сагиттальной плоскостью. Planum sagittale – сагиттальная – это любая околосрединная плоскость, которая проходит параллельно срединной сагиттальной плоскости. Planum frontale – фронтальная – это любая плоскость, которая проходит параллельно лбу и перпендикулярно сагиттальной плоскости. Planum transversale – поперечная – эта плоскость располагается перпендикулярно по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям. Такая плоскость является горизонтальной (planum horizontale), так как мы рассматриваем человека в вертикальном положении. ОСНОВНЫЕ ОСИ В АНАТОМИИ Вертикальная ось – направлена вдоль тела стоящего человека. Продольная ось также ориентирована вдоль тела человека, но не зависит от его положения в пространстве. Она идет вдоль конечности (рука, нога), или вдоль органа, длинные размеры которого преобладают над другими. Пример: вокруг вертикальной оси обеспечивается вращение в суставе. Фронтальная ось – по направлению совпадает с фронтальной плоскостью. Ее также называю поперечной или горизонтальной осью. Пример: вокруг фронтальной оси обеспечивается сгибание и разгибание в суставе. Сагиттальная ось – ось располагается как и сагиттальная плоскость в переднезаднем направлении. Пример: вокруг сагиттальной оси обеспечивается отведение и приведение в суставе. Вопрос 4: Органы и системы органов. Норма и варианты нормы в строении органов и организма. Типы телосложения. ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ Анатомию человеческого тела позволяет понять 6 уровней организации живого: молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный и организменный. Человек состоит из 11 основных функциональных и морфологических систем, которые находятся в постоянной связи и поддерживают гомеостазис – относительное постоянство внутренней среды организма. Система покровов – кожа и ее компоненты (функции: защитная, регуляторная, метаболическая) Скелетная система – кости и соединения (защитная, структурная) Мышечная – поперечнополосатая скелетная и сердечная мускулатура, гладкая мышечная ткань (двигательная, метаболическая) Сердечнососудистая – кровь, сердце и кровеносные сосуды (метаболическая, регуляторная и др.) Лимфатическая и иммунная – лимфа, лимфатические сосуды, селезенка, тимус, лимфатические узлы, миндалины (метаболическая, защитная) Нервная – головной и спинной мозг, нервы, сенсорные органы (раздражение, возбуждение, проведение нервного импульса) Эндокринная – гипофиз, гипоталамус, эпифиз, тимус, щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная, яичники, семенники (регуляторная) Дыхательная – глотка, гортань, трахея, бронхи, легкие (газообменная) Пищеварительная – ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, анус, слюнные железы, печень, желчный пузырь, поджелудочная (регуляторная, метаболическая) Выделительная – почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (выделительная функция) Репродуктивная система – семенники, семенные пузырьки, семявыносящий проток, предстательная железа, бульбоуретральные железы, яичники, маточные трубы, матка, влагалище (репродуктивная) НОРМА И ЕЕ ВАРИАНТЫ Наличие индивидуальной изменчивости формы и строения тела человека позволяет говорить о вариантах строения организма, которые выражаются в виде отклонений от наиболее часто встречающихся случаев, принимаемых за норму. Наиболее резко выраженные стойкие врожденные отклонения от нормы называют аномалиями. Одни аномалии не изменяют внешнего вида человека (правостороннее положение сердца, всех или части внутренних органов), другие резко выражены и имеют внешние проявления («волчья пасть», «заячья губа»). Такие аномалии развития называют уродствами. Уродства изучает наука тератология. Каждому человеку присущи свои, индивидуальные особенности строения. Поэтому систематическая (нормальная) анатомия прослеживает индивидуальную изменчивость, варианты строения тела здорового человека, крайние формы и типичные, наиболее часто встречающиеся. ТИПЫ ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА В соответствии с длиной тела и другими антропометрическими признаками в анатомии выделяют следующие типы телосложения человека: долихоморфный (от греч. dolichos — длинный), для которого характерны узкое и длинное туловище, длинные конечности, узкие плечи, малый угол наклона таза (астеник); промежуточный тип — мезоморфный (от греч. mesos — средний), наиболее близкий к «идеальному» (нормальному) человеку (нормостеник); брахиморфный (от греч. brachys — короткий) – короткое, широкое туловище, короткие конечности, большая окружность груди, большой угол наклона таза (гиперстеник). Вопрос 5: Части тела человека. Области туловища и их границы. Тело человека состоит из: головы, caput область свода черепа, regio fornicis capitis область лица, regio faciei шеи, collum туловища, truncus: грудь, thorax живот, abdomen спина, dorsum верхних конечностей, membra superiores плечо, brachium предплечье, antebrachium кисть, manus: 1. ладонь, palma manus 2. тыл, dorsum manus 3. пальцы, digiti manus нижних конечностей, membra inferiores ягодичная область, regio glutealis бедро, femur голень, crus стопа, pes: 1. подошва, planta 2. тыл стопы, dorsum pedis 3. пальцы, digiti pedis УСЛОВНЫЕ ВЕРТИКАЛЬНЫЕ ЛИНИИ ГРУДИ Используются для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку 1. 2. 3. Передняя срединная линия, linea mediana anterior проходит от яремной вырезки по середине грудной клетки через пупок к симфизу. Грудинная линия, linea sternalis расположена по латеральному краю грудины. Окологрудинная линия, linea parasternalis проходит по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Среднеключичная (сосковая) линия, linea medioclavicularis (mamillaris) проходит через середину ключицы. Передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior проходит по переднему краю подмышечной впадины. Средняя подмышечная линия, linea aхillaris media проходит через середину подмышечной впадины. Задняя подмышечная линия, linea aхillaris posterior проходит по заднему краю подмышечной впадины. Лопаточная линия, linea scapularis проходит через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности. Околопозвоночная линия, linea paravertebralis проходит по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков. Задняя срединная линия, linea mediana posterior соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков. ОБЛАСТИ СПИНЫ позвоночная, regio vertebralis лопаточные, regiones scapulares dextra et sinistra подлопаточные, regiones subscapulares дельтовидная, regio deltoidea ОБЛАСТИ ЖИВОТА Верхней наружной границей живота спереди являются уровень правой и левой реберных дуг, а также мечевидного отростка грудины. Внизу наружная граница живота соответствует линии подвздошных гребней и условной линии, проведенной по паховым складкам и верхнему краю лобкового симфиза. Латеральная граница живота располагается по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до гребня подвздошной кости внизу. Условными вертикальными линиями, проводимыми по передней брюшной стенке, и двумя поперечными плоскостями живот разделяют на 9 областей. Вертикальные линии располагаются по наружным краям прямых мышц живота. Поперечные плоскости: Подреберная плоскость, planum subcostale соединяет нижние точки реберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка. Межостевая плоскость, planum interspinale соединяет верхние передние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка. Вопрос 6: Анатомические исследования Гиппократа, Галена, Леонардо-да-Винчи, Андрея Везалия. Ещё первое наблюдение за процессом разделки животного с целью последующего более подходящего расчленения его тела явилось прообразом анатомического препарата. В Древнем Египте жрецы, не зная деталей строения человека, вскрывали и бальзамировали трупы, стараясь предохранить тела людей от гниения на длительный срок. Данное обстоятельство доказывает то, что вначале появилась анатомическая техника, а потом уже анатомия – наука о строении тела человека. Основоположником анатомии и физиологии в Древней Греции считается Алкмеон из Кротона (около 500 лет до н.э.). Он первым указал, что мозг является центром умственной деятельности. Большой вклад в развитие анатомии внес величайший врач античности Гиппократ. Он не занимался вскрытием трупов, однако описал некоторые кости крыши черепа. Ему принадлежит знаменитая фраза: «Изучение строения тела человека – первооснова медицины». Он учил, что основу строения организма составляют четыре «сока»: кровь, слизь, желчь и черная желчь. От преобладания одного из этих соков зависят и виды темперамента человека: сангвиник, флегматик, холерик и меланхолик. Наиболее известным представителем Древнего Рима в области анатомической науки является Клавдий Гален. Он проводил публичные чтения на медицинские темы, сопровождая их вскрытиями трупов животных и экспериментами на них. Часто он проводил свои исследования на свиньях, собаках, овцах и даже обезьянах, львах и слонах. Он почти без всяких изменений переносил строение животных на человека. По его произведениям врачи обучались в течение 13 веков. Только в 1242 г. король Сицилии Фредерик II разрешил Школе медиков в Болонье получать тела казненных преступников по два в год для проведения вскрытий. Такие вскрытия проводились публично в амфитеатрах. Наиболее пытливые студенты и врачи видели несоответствие того, что они наблюдали на вскрытии и описано Галеном. Великий художник и ученый Ренессанса Леонардо-да-Винчи выполнил вскрытия более 30 трупов, с которых сделал сотни качественных анатомических рисунков. Он практиковал метод введения расплавленного воска в желудочки мозга и другие полые органы. Несмотря на преследования церковью и страх перед инквизицией Андрею Везалию удалось описать строение тела человека на основе его вскрытий тел умерших. Он смело разоблачил и устранил многочисленные ошибки Галена (более 200). Запрет на вскрытия остался только в исламском мире. Однако и в них больше не используются постулаты Галена, а используются утвержденные положения Везалия. Чуть позже начали создаваться «Анатомические театры» для популяризации анатомических знаний. Вопрос 7: Анатомические исследования Н.И. Пирогова, В.Н. Тонкова, В.П. Воробьева. Огромных успехов в развитии хирургической анатомии добился Н.И. Пирогов. Он ввел в анатомию новый метод исследования – последовательные распилы замороженных трупов. Им были написаны первые труды по топографической анатомии. В.Н. Тонков явился создателем экспериментального направления анатомии, используя для исследования сосудистую систему живых животных. Им было разработано учение о коллатеральном кровообращении. Является создателем собственной школы анатомов. В.П. Воробьев, используя бинокулярную лупу, рассматривал анатомические объекты в «промежуточном» поле зрения – между микроскопом и не вооруженным оптикой глазом. Написал ряд учебников и издал первый советский атлас в 5 томах, создал российскую школу анатомов. Он разработал особый метод консервирования, с помощью которого было бальзамировано тело В.И. Ленина. Вопрос 8: Анатомия в Беларуси. Научные сведения о строении тела человека начали распространяться в Беларуси в эпоху Возрождения. Уже в 14-15 вв. здесь имели рукописные сборники фрагментов из трудов Гиппократа, Аристотеля, Галена в переводе с арабского на старобелорусский язык. В них рассматривались типы конституции, строение отдельных частей тела человека, приемы диагностики и лечения. В 16-18 вв. носителями определенных анатомических знаний были цирюльники. При получении права на практику к ним предъявлялись высокие требования к знаниям анатомии. Первое в Восточной Европе научное анатомирование было выполнено в Гродно в 1586 г. при вскрытии тела короля Речи Посполитой Стефана Батория с целью установления причины смерти. Преподавание анатомии и анатомические исследования на территории Беларуси начаты в Гродненской медицинской академии профессорами Ж.Э. Жилибером и К.И. Вирионом. При академии были основаны «анатомический театр» и анатомический музей, в котором демонстрировалась коллекция костных препаратов. После закрытия академии центром подготовки врачей Беларуси и Литвы становится Вильно. Выходцы Беларуси также получали медицинское образование в университетах России и Европы. Преподавание анатомии и научные исследования в Беларуси возобновились с образованием кафедры нормальной анатомии медицинского факультета БГУ в 1921 г. Основателем кафедры является профессор Московского университета Карузин Петр Иванович, который в первый учебный год читал циклы лекций, периодически приезжая из Москвы. Последующие 12 лет (1922-34) кафедрой заведовал профессор Лебедкин Сергей Иванович. Характерной особенностью его преподавания было объяснение строения органов с позиций фило- и онтогенеза, проведение связи анатомических данных с клинической практикой. Он заложил новое научное направление кафедры – эмбриоанатомию. Он также является основателем школы белорусских морфологов. Академик НАН Беларуси Голуб Давид Моисеевич заведовал кафедрой в течение 40 лет (1934-75). Научное направление, плодотворно развиваемое им – развитие периферической нервной системы и экспериментальное обоснование возможности реиннервации внутренних органов. За создание экспериментальной модели атонического мочевого пузыря и его реиннервации удостоен Государственной премии СССР. Ему первому присвоено звание Почетного Доктора БГМУ. В дальнейшем (1975-96) кафедру возглавлял профессор Лобко Петр Иосифович. Большое внимание им обращалось на сохранение и пополнение фондов анатомического музея и эмбриологической коллекции, оснащению кафедры в новом здании института. Под его руководством изучалось развитие и строение органов и регулирующих систем организма в эмбриогенезе в норме и под воздействием повреждающих факторов. В 1996-99 гг. кафедрой заведовал доцент Ярошевич Станислав Петрович. Разрабатывалась белорусская анатомическая терминология, разработана методика изготовления учебных анатомических препаратов для долговременного использования. Впервые был составлен каталог музейных анатомических препаратов. С 1999 г. по 2005 г. кафедру возглавлял профессор Денисов Сергей Дмитриевич. Он придавал важное значение научной организации учебного процесса, его методическому обеспечению, этическим проблемам использования анатомического материала. С 2005 г. кафедру возглавляет Лауреат Государственной премии Республики Беларусь профессор Пивченко Петр Григорьевич – ученик академика Д.М. Голуба и профессора П.И. Лобко. Его деятельность направлена на сохранение лучших традиций в организации и повышении эффективности учебного процесса, улучшения его материального обеспечения, обогащение учебного и эмбриологического музеев кафедры. Вопрос 9: Этические аспекты отношения к анатомическому материалу. Принципы современной биоэтики – автономии личности, уважения человеческого достоинства и принцип целостности при использовании тела мертвого человека для целей обучения выражается в следующих требованиях: – передача тела в учреждения, осуществляющие подготовку медицинских работников, должна совершаться на основе права; – передача тела или органов должна быть альтруистичной; – должно соблюдаться уважительное отношение к телу умершего при проведении аутопсии, исследовании вскрытого тела, изготовлении и изучении анатомических препаратов; – недопущение деперсонализации умершего; – достойное погребение останков. «Независимо от того, кем был умерший, какую веру исповедовал, к какой расе принадлежал, он требует к себе того же благоговейного отношения, что и живой человек. Для медика умерший — не только патологоанатомический материал, но и часть живой материи, достойный изучения и уважительного к себе отношения», — считает известный специалист в области биоэтики академик А. Н. Орлов. Необходимо приучать студентов указывать на демонстрируемые структуры прикосновением пинцета, а на препаратах мозга — указки. Это предотвратит повреждение препарата и позволит его дольше сохранить. В выработке таких навыков исключительно важен личный пример преподавателя: он обязан показывать структуры, обращаясь с препаратом бережно, осторожно и по возможности элегантно. Необходимо обучить студентов технике препарирования и при этом бережному отношению к тканям (не делать резких движений инструментами, избегать размозжения или растяжения тканей). Проявление уважения к личности человека состоит также в исключении деперсонализации тела и тканей ему принадлежащих, отторгнутых при выполнении препарирования. Поэтому все, кто имеет отношение к анатомическому материалу, обязаны предотвращать деперсонализацию умерших. В течение всего времени использования трупов в учебном процессе (2–3 года) персонал морга должен постоянно вести учетную документацию, тщательно регистрировать в рабочих журналах перемещения трупов, контролировать сохранность маркировки. Удаляемые в процессе препарирования ткани собирают в отдельные, персональные для каждого трупа емкости с последующим хранением их в холодильной камере. Студентам рассказывается, что останки, ставшие непригодными для обучения, подлежат захоронению. На могиле устанавливают памятник со словами: «Здесь покоится прах людей, которые после смерти послужили жизни. Благодарные сотрудники и студенты Белорусского государственного медицинского университета». Могилу обносят металлической оградой, сажают плакучие ивы. В последние годы останки кремируются, а индивидуальные урны с пеплом устанавливаются в погребальном склепе, приобретенном для этих целей университетом. Фотографии мест захоронения демонстрируются на вводной лекции. Студенты воочию убеждаются в том, что принципы достойного обращения с мертвым телом и уважения личности человека соблюдаются в повседневной работе кафедры. С первых дней обучения нужно требовать исполнения студентами правил поведения на кафедре, специфика которых исходит из принципа уважения человека после смерти. В частности, при работе с анатомическими препаратами, являющимися частями человеческого тела, недопустимы громкие разговоры, смех, шутки; запрещается принимать пищу в помещениях, где находятся трупы или анатомические препараты. Запрещается выносить препараты за пределы помещений кафедры. Необходимо обратить внимание на вывешенные в помещениях музея правила пользования музейными препаратами. Принцип сохранения врачебной тайны реализуется в анонимности используемого в учебном процессе трупа, который маркируется только номером регистрации в журнале учета, никакие личные данные не подлежат оглашению. Формирование у студентов навыков хранения врачебной тайны начинается с приучения их к закрытости (корпоративности) в обсуждении профессиональных вопросов, сдержанности в обсуждении учебных дел и впечатлений, связанных с работой с анатомическими препаратами. Им следует рекомендовать не обсуждать с коллегами проблемы такого рода в присутствии иных лиц. Вопрос 1: Кость как орган: развитие, строение. Классификация костей. Кость, os это орган твердой опоры (скелета) тела человека. Скелет взрослого состоит из 206 костей, большинство из которых парные. У детей костей больше. ФУНКЦИИ КОСТИ твердая опора тела защита внутренних органов локомоторная (рычаги) и антигравитационная минеральный обмен (кальций, фосфор и др.) кроветворная (красный костный мозг) источник жировой ткани (жёлтый костный мозг) СТРОЕНИЕ КОСТИ Кость построена из костной ткани, которая составляет 18% массы тела. В ней различают компактное вещество, substantia compacta – наружный слой и губчатое вещество, substantia spongiosa – внутренний слой. В костях свода черепа губчатое вещество называется диплоэ, diploe. В длинных костях средняя часть кости состоит только из компактного вещества, а внутри располагается костномозговая полость, cavitas medullaris. Губчатое вещество кости заполнено красным костным мозгом, medulla ossium rubra. До периода полового созревания костномозговая полость содержит красный костный мозг, который с возрастом замещается желтым костным мозгом, medulla ossium flava. ! В случае обильной кровопотери желтый костный мозг может перерождаться в красный. Кость снаружи покрыта надкостницей, periosteum, которая представлена тонкой, плотной соединительнотканной пластинкой, прочно сращенной с костью. Через надкостницу осуществляется кровоснабжение, лимфоотток и иннервация кости. За счет надкостницы в эмбриональном периоде происходит периостальное окостенение, а также рост кости в толщину и ее регенерация при переломах. Поверхности костей, образующих суставы, покрыты суставным (гиалиновым) хрящом, cartilago articularis. На поверхности кости имеются питательные отверстия, foramina nutricia, а в толще кости питательные каналы, canales nutricii, через которые в вещество кости проникают сосуды и нервы. КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТЕЙ По форме кость может быть: Длинной (1) (os longum) Короткой (2) (os breve) Плоской (3) (os planum) Воздухоносной (os pneumaticum) – некоторые кости черепа Трубчатые кости: а) длинные б) короткие Губчатые кости: а) длинные б) короткие в) сесамовидные (5) Плоские кости (с учетом строения различают следующие кости): а) кости свода черепа б) кости пояса верхней и нижней конечностей Смешанные кости (4) 1. 2. 3. 4. 5. На длинной трубчатой кости различают следующие части: Диафиз, diaphysis средняя часть кости, или тело, corpus. Эпифизы (проксимальный и дистальный, epiphysis proximalis et distalis) концы кости. Метафиз, metaphysis зона между диафизом и эпифизом. Эпифизарную линию, linea epiphysialis место, где располагается зона роста (эпифизарный хрящ, cartilago epiphysialis). Эта линия располагается в области метафиза. Апофиз, apophysis вырост кости, обусловленный тягой мышц или прикреплением связок. По положению в скелете человека различают: Кости осевого скелета: а) кости черепа б) кости лица в) позвоночный столб Кости добавочного скелета: г) кости грудной клетки а) кости верхней конечности б) кости нижней конечности РАЗВИТИЕ КОСТЕЙ Костная ткань у зародыша человека появляется на 67-й неделе эмбриогенеза. Исходной основой развития кости является зародышевая соединительная ткань мезенхима, возникающая из клеток среднего зародышевого листка мезодермы (склеротома). Будущие кости закладываются в виде сгущений клеток мезенхимы (перепонок) перепончатая стадия развития костей. На втором месяце внутриутробного развития основная масса перепончатых закладок костей замещается хрящевой тканью и на месте мезенхимных закладок появляются хрящевые модели будущих костей хрящевая стадия развития костей. Начиная с 8-й недели эмбриогенеза на месте хряща за счет надхрящницы образуется костная ткань (перихондральное окостенение) костная стадия развития кости. По такому пути (3 стадии) развиваются кости основания черепа, осевого и добавочного скелета. ! Меньшая часть перепончатых (соединительнотканных) закладок костей замещается костной тканью, минуя хрящевую стадию. По такому пути развиваются покровные кости черепа, кости лица, часть ключицы. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ Первые точки окостенения появляются на 68-й неделе внутриутробного развития. Большинство костей развиваются из нескольких точек окостенения. Поэтому у новорожденных и в первые годы жизни каждая кость состоит из нескольких костных фрагментов (тело, эпифизы, апофизы и т.д.), слияние (синостозирование) которых в единую кость происходит в разные сроки, в зависимости от кости. Окончательно процесс срастания закладок в единый орган завершается к 2527 годам. Периоды интенсивного роста: 12 годы жизни; 810 годы жизни; период полового созревания – 12-14 лет у девочек и 14-16 лет у мальчиков. Рост костей в толщину осуществляется за счет надкостницы, остеобласты которой наслаиваются на предыдущие путем наложения (аппозиция) и образуют костную пластинку (периостальное окостенение). Рост костей в длину прекращается на 2225 годах жизни в связи с окостенением (оссификацией) эпифизарного хряща. Старческие изменения: 1. Минерализация костной ткани (увеличение отложения солей) 2. Истончение компактного и губчатого вещества (остеопороз) 3. Повышенная хрупкость (ломкость) КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Остеопороз Остеопороз – это состояние повышенной «пористости» кости, при котором разрушение (резорбция) кости преобладает над образованием (остеосинтезом). При данной патологии из организма выводится большое количество кальция, он теряется с мочой и потом. У пациентов с остеопорозом часто возникают спонтанные переломы из-за хрупкости костной ткани. Чаще болеют люди пожилого возраста, 80% среди них – женщины. Почему? (1) женские кости не такие массивные, как мужские; (2) у женщин в менопаузу резко снижается образование гормонов эстрогенов, уровень тестостерона в пожилом возрасте снижается плавно. Данные половые гормоны влияют на активность остеобластов, которые синтезируют основное вещество кости. На возникновение остеопороза влияет диета с низким содержанием кальция и витамина Д, табачный дым, алкоголь и наследственная предрасположенность. С целью профилактики развития патологии применяются гормональные препараты паратгормона и эстрогенов, помогает регулярная физическая нагрузка. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ КОСТЕЙ Соли кальция, содержащиеся в костной ткани, задерживают рентгеновские лучи, поэтому кости контрастируют по сравнению с окружающими тканями. Компактное вещество, в зависимости от кости, имеет вид плотной «тени», которая представлена светлой полосой различной ширины (рентгенограммы представляют собой негативные снимки); губчатое вещество образует сетеподобный рисунок. Компактное вещество трубчатых костей на рентгенограммах дает две сравнительно широкие параллельные тени, которые истончаются по направлению к эпифизам. Между ними находится широкая полоса просветления (темная полоса), соответствующая костномозговой полости. Компактное вещество эпифизов и губчатых костей дает тени в виде узких (тонких) светлых полос, кнутри от которых видна сеть губчатого вещества. Различные выступы на костях (бугры, бугорки, отростки, ости, надмыщелки и т.п.), а также точки окостенения на рентгенограммах имеют вид светлых образований («затемнения») соответствующей формы. Различного рода отверстия, каналы, углубления, борозды, полости в костях, эпифизарные хрящи имеют соответствующий вид темных образований («просветлений»). На рентгенограммах суставов между костями отмечается широкая темная полоса рентгеновская суставная щель, которая ограничена узкими полосками (светлыми) компактного вещества эпифизов. Рентгеновская суставная щель шире анатомической на толщину суставных хрящей, которые не задерживают рентгеновских лучей. Вопрос 2: Позвонки: развитие, строение в различных отделах позвоночника, варианты и аномалии. Рентгеноанатомия позвоночника. ШЕЙНЫЕ ПОЗВОНКИ Шейные позвонки (C3C7), vertebrae cervicales имеют: тело позвонка, corpus vertebrae дугу позвонка, arcus vertebrae ножки дуги позвонка, pediculi arcus vertebrae позвоночное отверстие, foramen vertebrale остистый отросток, processus spinosus раздвоен 2 поперечных отростка, processus transversales отверстие поперечного отростка, foramen processus transversus – для прохождения позвоночной артерии Поперечные отростки имеют: передний бугорок, tuberculum anterius задний бугорок, tuberculum posterius борозду спинномозгового нерва, sulcus nervi spinalis Вблизи тела позвонка на дуге располагаются слева и справа: верхний суставной отросток, processus articularis superior нижний суставной отросток, processus articularis inferior У основания отростков находятся соответственно: верхняя позвоночная вырезка, incisura vertebralis superior глубокая нижняя позвоночная вырезка, incisura vertebralis inferior ! Передний бугорок C6 развит сильнее и носит название – сонный бугорок, tuberculum caroticum: к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении. ! С7 – выступающий позвонок, vertebra prominens: его остистый отросток более длинный, утолщен на конце; его верхушка хорошо прощупывается под кожей, что позволяет начать отсчет позвонков от данного места. Atlas Первый шейный (С1) позвонок атлант, atlas соединяется с черепом. Этот позвонок имеет переднюю дугу, arcus anterior и заднюю дугу, arcus posterior. На передней дуге имеется: передний бугорок, tuberculum anterius ямка зуба, fovea dentis На задней дуге находятся: задний бугорок, tuberculum posterius борозды позвоночной артерии, sulci arteriae vertebralis Передняя и задняя дуги соединяются друг с другом при помощи боковых масс, massae (partes) laterales. На боковых массах с обеих сторон располагаются: верхняя суставная ямка, fovea articularis superior нижняя суставная ямка, fovea articularis inferior поперечные отростки, processus transversus, которые имеют отверстия поперечного отростка, foramen processus transversus. Правило расположения атланта: передняя дуга короче задней верхняя суставная ямка эллипсовидной формы нижняя – плоская и круглая Axis Второй шейный (C2) позвонок – осевой позвонок, axis имеет: зуб, dens – переместившееся в процессе развития и приросшее тело C1 верхушку зуба, apex dentis тело позвонка, corpus vertebrae дугу позвонка, arcus vertebrae, где различают поперечные отростки, processus transversus, имеющие отверстия суставных отростков; с каждой стороны имеются верхняя суставная поверхность, facies articularis superior и нижняя суставная поверхность, facies articularis inferior. Правило расположения осевого позвонка: тело позвонка кпереди зуб – кверху ГРУДНЫЕ ПОЗВОНКИ Грудные позвонки (T1-T12), vertebrae thoracicae имеют: тело, corpus vertebrae дугу позвонка, arcus vertebrae отверстие позвонка, foramen vertebrale На дуге позвонка располагаются: остистый отросток, processus spinosus, поперечный отросток, processus transversus с каждой стороны, на котором имеется: реберная ямка поперечного отростка, fovea costalis processus transversus (кроме 11 и 12-го грудных позвонков) верхний суставной отросток, processus articularis superior нижний суставной отросток, processus articularis inferior верхнюю позвоночную вырезку, incisura vertebralis superior нижнюю позвоночную вырезку, incisura vertebralis inferior На теле позвонка с каждой стороны находятся верхняя реберная ямка (полуямка), fovea costalis superior; нижняя реберная ямка (полуямка), fovea costalis inferior. ! на 1-м грудном позвонке имеется одна ямка (верхняя) для первого ребра и одна полуямка (нижняя) для второго ребра; ! на 10-м позвонке слева и справа имеется только верхняя полуямка для десятого ребра; ! на 11-м и 12-м позвонках с каждой стороны имеются только ямки для одноименных ребер. ПОЯСНИЧНЫЕ ПОЗВОНКИ Поясничные позвонки (L1L5), vertebrae анатомические образования: тело позвонка, corpus vertebrae дугу позвонка, arcus vertebrae позвоночное отверстие, foramen vertebrale lumbales имеют следующие На дуге позвонка находятся остистый отросток, processus spinosus, с каждой стороны поперечный отросток, processus transversus; верхний суставной отросток, processus articularis superior; нижний суставной отросток, processus articularis inferior; верхняя позвоночная вырезка, incisura vertebralis superior; нижняя позвоночная вырезка, incisura vertebralis inferior. Правило расположения шейных (C3C7), грудных и поясничных позвонков: тело позвонка располагается впереди дуга позвонка кзади книзу более глубокая нижняя позвоночная вырезка КРЕСТЦОВЫЕ ПОЗВОНКИ Имеется 5 крестцовых позвонков (S1S5), vertebrae sacrales. Начиная с 13 лет, к 1725 годам они срастаются в единую кость крестец, os sacrum. Крестец, os sacrum имеет форму клина; на нем различают: обращенное кверху основание крестца, basis ossis sacri книзу – верхушку крестца, apex ossis sacri тазовую поверхность, facies pelvina – кпереди, дорсальную поверхность, facies dorsalis – кзади слева и справа от основания находятся латеральная часть, pars lateralis ушковидная поверхность, facies auricularis крестцовая бугристость, tuberositas sacralis Основание крестца выступает вперед в виде мыса, promontorium; на тазовой поверхности видны поперечные линии, lineae transversae – места сращения тел крестцовых позвонков; тазовые крестцовые отверстия, foramina sacralia pelvina. При срастании крестцовых позвонков их позвоночные отверстия, foramina vertebraliа образуют крестцовый канал, canalis sacralis, внизу заканчивается крестцовой щелью, hiatus sacralis, по бокам от которой располагается крестцовый рог, cornu sacrale – рудимент нижнего суставного отростка. В крестцовом канале слева и справа видны межпозвоночные отверстия, foramina intersacralia. На дорсальной поверхности крестца видны: срединный крестцовый гребень, crista sacralis mediana (место сращения остистых отростков) дорсальные крестцовые отверстия, foramina sacralia dorsaliа с каждой стороны промежуточный крестцовый гребень, crista sacralis intermedia (место сращения суставных отростков) латеральный крестцовый гребень, crista sacralis lateralis (место сращения поперечных отростков) верхний суставной отросток, processus articularis superior Правило расположения крестца: основание крестца кверху, верхушка книзу тазовая (гладкая, вогнутая) поверхность (выпуклая, с гребнями) поверхность кзади кпереди, дорсальная КОПЧИК Копчик, os coccygis (coccyx), рудиментарная часть позвоночного столба, имеет треугольную форму, состоит из 45 сросшихся копчиковых позвонков. Первый копчиковый позвонок имеет небольшое тело, копчиковые рога, cornua coccygea рудимент суставных отростков. Дуги и отростки у позвонков отсутствуют. ОТДЕЛЫ ШЕЙНЫЙ ГРУДНОЙ ПОЯСНИЧНЫЙ маленький средний большой 2. Отверстия 1 позвоночное и 2 отверстия поперечных отростков 1 позвоночное 1 позвоночное 3. Позвоночное отв-е большое, треугольное округлое небольшое, треугольное маленькие довольно большие, обращены латерально и назад массивные и прямые, расположены во фронтальной плоскости нет есть нет 5. Ориентация суставных отростков горизонтально фронтально сагиттально 6. Остистые отростки раздвоены, короткие, направлены несколько вниз не раздвоены, наклонены книзу, лежат черепицей не раздвоены, параллельно, на одном уровне с телом, утолщены 1. Размер позвонка 3. Поперечные отростки 4. Суставные поверхности для ребер РАЗВИТИЕ ПОЗВОНКОВ В эмбриогенезе позвонки проходят 3 стадии развития: 1 перепончатую, 2 хрящевую, 3 костную. В каждом позвонке на 2-м месяце внутриутробного развития появляются 3 основные точки окостенения: 1 в теле и по 1-й в каждой половине дуги позвонка; их слияние в одну кость происходит к 3 году жизни; у С1 появляется одна точка в передней дуге и 2 в боковых массах (в каждой половине задней дуги), которые срастаются на 56 году жизни. Крестцовые позвонки срастаются в крестцовую кость в 1725 лет жизни. Копчиковые позвонки имеют по одной точке окостенения, которые появляются с 1 до 10 лет; срастаются в одну кость примерно к 30 годам жизни. Позвонки приобретают строение, характерное для взрослого, к 2330 годам. СТАРЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЗВОНКОВ 1. Атрофия костной ткани позвонков. 2. Образование костных шипов-остеофитов в результате обызвествления связок у верхнего и нижнего края тела позвонка. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Каудальная Анестезия Анестезийные препараты, которые действуют на крестцовые и копчиковые нервы, иногда вводятся через крестцовую щель. Данная процедура называется каудальной анестезией. Она применяется для снижения боли при родах, а также с целью анестезии промежностной области. Перед уколом пальпируются рога крестца, также препарат можно ввести через задние крестцовые отверстия. При данном виде анестезии риск повредить спинной мозг минимален. ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ ПОЗВОНКОВ Люмбализация – несращение S1 с остальными крестцовыми позвонками и уподобление его поясничному позвонку. Возникает S1-4 и L1-6 (4% людей). Сакрализация – сращение L5 и S1. Возникает L1-4 и S1-6 (7% у женщин и 15% у мужчин). Спина Бифида – Это врождённый дефект позвоночного столба, при котором не происходит нормальное сращение половинок дуг позвонков L5 и/или S1. В случае некоторых видов данной патологии наблюдается выход спинномозговых оболочек через формирующееся отверстие наружу. В особо неблагоприятных ситуациях наблюдается потеря таких важных рефлексов, как мочеиспускательный, дефекации и др. Заболевание часто сопровождается гидроцефалией. Одной из причин развития дефекта у плода является недостаточное поступление в организм матери фолиевой кислоты (vit B9). Болезнь может быть выявлена на 16-й неделе беременности, диагностируется по уровню альфа-фетопротеина крови матери и в ходе амниоцентеза. Остеофиты – Костные выросты могут сдавливать спинномозговые нервы при локализации в месте их прохождения. Это может вызывать такие симптомы, как боль и онемение в области, иннервируемой пораженным нервом. Добавочное шейное ребро – Примерно 0,5% людей имеют добавочное шейное ребро, отходящее от поперечного отростка C7. Хотя обычно это никак не проявляется, иногда шейное ребро может влиять на кровоток в подключичной артерии, которая снабжает кровью верхнюю конечность. При нарушении кровообращения в руке возникают болезненные ощущения. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА В переднезадней проекции позвоночного столба видны тела позвонков, их поперечные отростки. Тела позвонков четырехугольной формы, контуры четкие и гладкие. ! Если высота тела не увеличивается от позвонка к позвонку книзу – это патологическое явление. Тела поясничных позвонков имеют «талию». Дуги позвонков и остистые отростки проецируются на тело позвонка и межпозвоночные диски. Ножка дуги имеет вид овальной тени, наслаивающейся на тень тела. Крестец имеет треугольную форму; на его фоне видны проекции межкрестцовых отверстий. На боковых рентгенограммах отчетливо видны дуги атланта, зуб осевого позвонка; хорошо контурируются тела шейных, грудных и поясничных позвонков, их дуги и остистые отростки. Видны межпозвоночные отверстия, изгибы позвоночного столба. Между суставными отростками наблюдается рентгеновская суставная щель. ! Передний бугорок атланта является опознавательным пунктом при счете позвонков на рентгенограмме. Вопрос 4: Позвоночный столб: строение, изгибы, движения. Позвоночный столб, columna vertebralis выполняет функции: опоры (для головы и туловища) защиты (для спинного мозга) движения (для черепа и позвонков) кроветворную (за счет красного костного мозга) участие в минеральном обмене Образуют 3334 позвонка: 7 шейных позвонков, vertebrae cervicales (C1C7) 12 грудных позвонков, vertebrae thoracicae (T1T12) 5 поясничных позвонков, vertebrae lumbales (L1L5) 5 крестцовых позвонков, vertebrae sacrales (S1S5) 45 копчиковых позвонков, vertebrae coccygeae (Ccg1Ccg5) Движения в соединении двух позвонков ограничены, однако весь позвоночный столб выполняет обширный объем разнообразных движений за счет сложения движений большого числа соединений между позвонками. В позвоночном столбе за счет действия мышц возможны следующие движения: сгибание (flexio) и разгибание (extensio) вокруг фронтальной оси; наклоны в сторону: отведение (abductio) и приведение (adductio) вокруг сагиттальной оси; вращение (скручивание) (rotatio): поворот влево и вправо вокруг вертикальной оси. круговое движение (circumductio). Наиболее подвижен шейный отдел позвоночника, вторым по подвижности является поясничный отдел. Грудной отдел позвоночного столба наименее подвижен, что объясняется следующими факторами: фронтальное расположение суставных отростков тонкие межпозвоночные диски выраженный наклон дуг позвонков и остистых отростков книзу (их наложение друг на друга) Позвоночный столб является гибким и эластичным образованием и имеет физиологические изгибы, которые служат для амортизации, т.е. для уменьшения толчков при ходьбе, беге и т.п. на головной и спинной мозг, а также на внутренние органы. Изгибы расположены в сагиттальной плоскости: 2 вперед (лордозы, lordosis): шейный и поясничный 2 назад (кифозы, kyphosis): грудной и крестцовый Формообразующим фактором для возникновения изгибов является действие мышц. ! Шейный лордоз формируется в 23 месяца, когда ребенок начинает поднимать и держать голову. ! Грудной кифоз появляется у детей в связи с работой мышц по сохранению позы в сидячем положении на 57 месяцах жизни. ! Поясничный лордоз и крестцовый кифоз развиваются в связи с функцией мышц, обеспечивающих равновесие при стоянии и ходьбе ребенка в 1112 месяцев. ! В старческом возрасте отмечается снижение гибкости и эластичности позвоночного столба, уменьшение толщины межпозвоночных дисков, их кальцификация, прогрессирование грудного кифоза, уменьшение подвижности. ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Разные условия могут привести к изменению состояния естественных изгибов позвоночника. Сколиоз – боковое искривление позвоночного столба, обычно грудного отдела. Причинами могут быть врожденные пороки развития, разные длины ног, паралич предпозвоночных мышц одной стороны спины, неправильная осанка и др. Кифоз – увеличение кривизны грудного отдела. Причины данной патологии – туберкулез позвоночного столба, дегенеративные старческие изменения межпозвоночных дисков, неправильная поза и осанка, остеопороз у женщин и др. Лордоз – увеличение кривизны поясничного отдела («качающаяся спина»). Этиологией является увеличение массы брюшной части тела (вследствие беременности, тучности и др.), нарушение осанки, остеопороз и т.д. Грыжа межпозвоночного диска – Данное состояние наблюдается при неспособности связочного аппарата позвоночного столба зафиксировать на месте межпозвоночный диск. Чаще всего данные грыжи возникают в поясничном отделе, на который приходится максимальный вес тела и нагрузка. При этом часть диска может попасть в позвоночный канал и оказывать давление на спинной мозг, защемить спинномозговые нервы. Это причиняет резкую боль, иррадиирущую вниз в заднюю часть бедра и голени, иногда в ступню вдоль седалищного нерва. При разрушении межпозвоночных дисков происходит трение одного позвонка о другой. Данное состояние является результатом возрастных изменений. Вопрос 5: Ребра и грудина: строение. Грудная клетка: ее индивидуальные, возрастные и типологические особенности, рентгеноанатомия. Кости грудной клетки, ossa thoracis представлены грудиной, sternum и 12-ю парами ребер, costae ГРУДИНА Грудина, sternum непарная плоская кость, имеет: рукоятку грудины, manubrium sterni тело грудины, corpus sterni мечевидный отросток, processus xiphoideus угол грудины, angulus sterni (соответствует уровню прикрепления 2-го ребра) яремную вырезку, incisura jugularis ключичную вырезку, incisura clavicularis реберные вырезки, incisurae costales Правило расположения: рукоятка грудины располагается кверху мечевидный отросток направлен вниз угол грудины – вперед внутренняя вогнутая поверхность – назад РЕБРА Ребра, costae – 12 пар. 7 пар верхних ребер (I–VII), соединенные с грудиной, называются истинными ребрами, costae verae; 3 пары ниже расположенных ребер (VIII, IX, X) с грудиной не связаны, а соединяются с вышележащими ребрами и получили название ложных ребер, costae spuriae; 2 последних пары (XI, XII) с вышележащими ребрами не соединяются, а заканчиваются в мышцах брюшной стенки, очень подвижны, поэтому их называют колеблющимися ребрами, costae fluctuantes. На ребре различают: костную часть ребра, os costale и реберный хрящ, cartilago costalis; ребро имеет наружную и внутреннюю поверхности. Костная часть имеет: головку ребра, caput costae (для соединения с телами позвонков) суставную поверхность головки, facies articularis capitis costae гребень головки ребра, crista capitis costae (отсутствует у I, XI и XII ребер) шейку ребра, collum costae тело ребра, corpus costae бугорок ребра, tuberculum costae (для соединения с поперечным отростком позвонка, отсутствует у XI, XII ребер) суставную поверхность бугорка ребра, facies articularis tuberculi costae угол ребра, angulus costae (у 1-го ребра он совпадает с бугорком ребра) борозду ребра, sulcus costae (на внутренней поверхности нижнего края) для сосудов и нерва На головке ребра имеется гребешок головки ребра, crista capitis costae; который отсутствует у I, XI и XII ребер; на шейке ребра имеется гребень шейки ребра, crista colli costae (за исключением XI и XII ребер). Правило расположения: головка ребра располагается кзади книзу направлен острый край кнаружи выпуклая (наружная) поверхность ребра Costa I 1-е ребро имеет верхнюю и нижнюю поверхности. На верхней поверхности различают: бугорок передней лестничной мышцы, tuberculum musculi scaleni anterioris; борозду подключичной вены, sulcus venae subclaviae кпереди от бугорка; борозду подключичной артерии, sulcus arteriae subclaviae кзади от бугорка. Правила расположения: головка ребра направлена кзади бугорок передней лестничной мышцы кверху кнаружи - выпуклый край РАЗВИТИЕ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В эмбриогенезе ребра и грудина проходят 3 стадии развития: 1 перепончатую, 2 хрящевую, 3 костную. В ребрах закладываются по 3 точки окостенения, которые появляются в головке, бугорке и теле на 2-м месяце эмбриогенеза. Полное срастание частей ребра и приобретение дефинитивного строения (как у взрослого) наступает примерно к 25 годам жизни. Ребра развиваются из передней части поперечного отростка. Грудина во внутриутробном развитии образуется в результате слияния вентральных закладок ребер с образованием грудинных полосок. В рукоятке грудины закладываются 12 точки окостенения; в теле грудины с обеих сторон появляются попарно 67 точек окостенения; их слияние в одну кость происходит примерно к 20 годам жизни); строение, характерное для взрослого, грудина приобретает после 30 лет. ГРУДНАЯ КЛЕТКА В ЦЕЛОМ Грудная клетка, compages thoracis (thorax) образована: 12 парами ребер грудиной грудными позвонками, связанными между собой различными видами соединений В грудной клетке располагаются: трахея, бронхи, легкие, сердце и крупные сосуды, пищевод, лимфатические сосуды, нервы, вилочковая железа. В грудной клетке различают: верхнее отверстие (апертуру) грудной клетки, apertura thoracis superior (границы: яремная вырезка грудины, первая пара ребер, первый грудной позвонок) нижнее отверстие (апертуру) грудной клетки, apertura thoracis inferior (границы: тело XII грудного позвонка, XII пара ребер, передние концы IX и X пар ребер, край хрящевой реберной дуги, край мечевидного отростка) реберную дугу, arcus costalis подгрудинный угол, angulus infrasternalis межреберья, spatia intercostalia легочные борозды, sulci pulmonales ФОРМА И ВЕЛИЧИНА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Существует 3 формы грудной клетки: 1 коническая (инспираторная) – широкая, но короткая, у людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими 2 плоская (экспираторная) – узкая и длинная, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими 3 – цилиндрическая промежуточная между 1-й и 2-й формами. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. ! У детей, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит, при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди», она выступает вперед. У сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенки грудной клетки появлялось углубление, она становилась впалой (воронкообразной). СТАРЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ К старческим изменениям грудной клетки относятся: укорочение и опускание грудной клетки, уменьшение кривизны ребер и смещение их кпереди; увеличение переднезаднего размера грудной клетки, обызвествление и окостенение реберных хрящей. Все это в целом ведет к уменьшению подвижности грудной клетки и ухудшению вентиляции легких. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ На боковых рентгенограммах грудины хорошо просматриваются ее рукоятка и верхняя часть тела; на нижнюю часть тела и мечевидный отросток наслаивается тень сердца. У взрослых на передних рентгенограммах ясно видны все 12 пар ребер, при этом изображения передних частей ребер наслаиваются на изображения задних, пресекаясь между собой. Надо иметь в виду, что задние части ребер связаны с позвоночным столбом и расположены косо – вниз и латерально. Передние части наклонены вниз, но в обратном направлении – медиально. Вследствие перехода костной ткани в хрящевую тени передних концов ребер обрываются, потому что реберные хрящи на рентгенограммах теней не дают. В переднезадней проекции четко выявляются головка и шейка ребра. 3. Алгоритм анализа рентгенограмм 1. Определение анатомической области и проекции, в которой она представлена на рентгенограмме. 2. Изучение окружающих мягких тканей. Обращается внимание на контур кожи, мышечные группы, полости тела. 3. Обращается внимание на величину и форму костей, на степень завершенности процесса развития и формирования скелета (физиологические изгибы, анатомические выступы, впадины, эпифизарные хрящи, зоны роста, ядра окостенения и пр.). 4. Оценка интенсивности тени кости (в сравнении с мягкими тканями, в зависимости от условий проекции, от суммации теней). 5. Изучение контуров костей – четкие, ровные, непрерывные (за исключением неровностей в области анатомических выступов и шероховатостей). Прерывистость контура при незавершенности процесса синостозирования. 6. Анализ внутренней теневой картины (структуры) костной ткани (сетчато-трабекулярный рисунок губчатого вещества эпифизов и метафизов, линии синостозирования, интенсивная однородная тень компактного вещества, изменение его толщины в различных отделах костей, просвет костномозгового канала и пр.). 7. При исследовании суставов обращается внимание на форму суставных поверхностей костей, суставные взаимоотношения, высоту и протяженность рентгеновской суставной тени (при исследовании позвоночника – высоту межпозвонковых дисков). 8. При интерпретации рентгенограмм внутренних органов определяется: скелетотопия органов и их частей, размеры и форма органа, характер контуров (ровные, четкие, непрерывные), рельеф слизистых оболочек (при возможности). 9. При интерпретации ангиограмм определяется: основной сосуд, отходящие от него ветви первого и последующих порядков (те, которые видны на рентгенограмме), по возможности – скелетотопия деления сосудов и уровней отхождения сосудов. 4. Техника изготовления анатомического препарата: нормативно-правовая база В Республике Беларусь законодательно определены 3 источника получения трупов и отдельных их органов в медицинские вузы для учебных и научных целей. Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 г. №2435-XII «О здравоохранении» (в ред. Закона Респ. Беларусь от 04.01.2010 г.) Приказ Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы от 01.07.1999 г. №38-с «О нормативных правовых актах и методических документах Белорусской государственной службы судебно-медицинской экспертизы» Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17.06.1993 г. №111 Согласно Закону «О погребении и похоронном деле» (статья 6), Государственная служба медицинских судебных экспертиз имеет право передавать для использования в учебном процессе и научных исследованиях невостребованные тела умерших по истечении 45 суток со дня установления причины смерти. Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа в Республике Беларусь (1999) допускается передача организации для научных или учебных целей трупа, не взятого для погребения, при наличии письменного разрешения лица или органа, назначившего экспертизу трупа и заявки заинтересованной организации (Приложение 1). Законом «О здравоохранении» (статья 39. Анатомический дар) предусматривается добровольная, совершенная посредством оформленного в нотариальном порядке письменного распоряжения, передача дееспособным лицом своего тела (его частей, органов, тканей) в организацию здравоохранения или высшее медицинское учреждение образования для использования в учебном процессе и научных исследованиях (Приложение 2). «Положение о порядке и условиях совершения анатомического дара», утвержденное Министерством здравоохранения (2002), регламентирует обращение с телом и органами от момента получения до окончания использования в учебном процессе. В частности, высшие медицинские учреждения образования обязываются обеспечить исключение деперсонализации умерших, соблюдение этических норм обращения с телом на всех этапах работы, погребение останков (Приложение 3). Передача трупов в учреждения образования совершается исключительно на безвозмездной основе. Правовым документом локального применения в БГМУ является «Положение об анатомическом морге». Этические требования обращения с анатомическими препаратами отражены в должностных инструкциях персонала кафедры (Приложение 4). ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Закон Республики Беларусь от 12 ноября 2001 г. № 55-З «О погребении и похоронном деле» Статья 6. Гарантии осуществления погребения умершего. Лицам, взявшим на себя организацию погребения умершего, государством гарантируется: … в случае поиска этих лиц, нахождение тела умершего в морге бесплатно до 45 суток со дня установления причины смерти. По истечении указанного срока государственные лечебные учреждения, служба судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомическая служба имеют право передавать невостребованное тело умершего специализированным организациям для захоронения, либо в медицинские учреждения для использования в учебном процессе и научных исследованиях. Приложение 2 Закон Республики Беларусь от 11 января 2002 г. № 91-З «О здравоохранении» Статья 39. Анатомический дар. Анатомическим даром считается добровольная, совершенная посредством письменного распоряжения, передача дееспособным лицом своего тела (его частей, органов и тканей) в организацию здравоохранения или высшее медицинское учреждение образования для использования в учебном процессе и научных исследованиях. Гражданин имеет право оформить в нотариальном порядке распоряжение об анатомическом даре и отменить свое распоряжение. Право на использование анатомического дара возникает после констатации биологической смерти гражданина, распорядившегося об анатомическом даре. Порядок и условия совершения анатомического дара определяются Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Приложение 3 ПОЛОЖЕНИЕ о порядке и условиях совершения анатомического дара (Утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27 мая 2002 г. № 27) 1. Положение о порядке и условиях совершения анатомического дара (далее Положение) определяет порядок передачи и использования тел умерших людей высшим медицинским учреждениям образования и организациям здравоохранения в учебных и научных целях. 2. Основанием для передачи тел умерших в высшие медицинские учреждения образования и организации здравоохранения является волеизъявление физического лица о добровольном согласии на передачу его тела, органов или(и) тканей, выраженное в письменной форме. Гражданин имеет право оформить в нотариальном порядке распоряжение об анатомическом даре и отменить свое распоряжение. 3. Передача тела в высшее медицинское учреждение образования и организацию здравоохранения осуществляется только после констатации биологической смерти гражданина. Высшее медицинское учреждение образования и организация здравоохранения обеспечивают соблюдение этических норм обращения с телом умершего и берут на себя организацию погребения тела (останков) в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь. 4. Не подлежат передаче для использования в учебных и научных целях тела умерших от инфекционных заболеваний, туберкулеза, СПИДа. 5. Транспортировка тела умершего осуществляется спецтранспортом. 6. Обязательными условиями использования трупа в учебном процессе и научных исследованиях являются исключение деперсонализации и соблюдение медицинской этики сотрудниками и студентами на всех этапах работы. 7. Непосредственно при получении трупа высшим медицинским учреждениям образования или организацией здравоохранения производится регистрация в журнале учета поступления трупов. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен гербовой печатью высшего медицинского учреждения образования или организации здравоохранения. 8. Осуществляется полная санитарная обработка и маркировка трупа. При наличии на теле особых примет (анатомические дефекты, шрамы, родимые пятна, татуировки и др.) делается соответствующая отметка в журнале, а при необходимости — фотография головы в профиль и анфас. 9. Производится бальзамирование трупа с использованием традиционных и современных методик. Время бальзамирования определяется используемой методикой. Бальзамирование может не проводиться, если в этом нет необходимости при последующем использовании трупа. 10. Забальзамированные трупы хранятся в емкостях с фиксирующим раствором или в холодильных камерах при температуре 0…+4 °С и через 6 месяцев используются в учебном и научном процессе. 11. Использование трупа в учебном процессе предусматривает изготовление анатомических препаратов принятыми методами анатомического исследования (препарирования, рассечения, мацерации, наливки, коррозии, пластинации и др.). Допускается препарирование на целом трупе, расчленение на отдельные части (блоки) для изготовления объемных (комплексных) анатомических препаратов, иссечение отдельных органов для изготовления анатомических препаратов, в том числе препаратов отдельных костей, частей скелета и скелета в целом. Перечисленные манипуляции отмечаются в регистрационном журнале использования трупов в учебных и научных целях. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен гербовой печатью высшего медицинского учреждения образования или организации здравоохранения. 12. Отдельные органы (комплексы органов) могут быть использованы для изготовления учебных анатомических препаратов. 13. Анатомические препараты хранятся в емкостях с фиксирующей жидкостью. 14. В целях предотвращения деперсонализации трупа в процессе хранения, препарирования и использования в учебном процессе и научных исследованиях вплоть до захоронения останков, необходимо обеспечить: – периодический контроль за сохранностью маркировки; – индивидуальное хранение тканей, отделяемых в процессе препарирования, для последующего захоронения с останками умершего; – регистрацию манипуляций (этапов препарирования и иных методов анатомического исследования). 15. Труп может быть использован для изучения им исследования в течение 2 и более лет. 16. Погребение останков (тела) после использования трупа в учебном процессе или научных исследованиях осуществляется в соответствии с Законом Республики Беларусь «О погребении и похоронном деле». Приложение 4 ПОЛОЖЕНИЕ об анатомическом морге (Утверждено ректором Белорусского государственного медицинского университета 23.03.2006 г.) 1. Общие положения 1. Положение «Об анатомическом морге» является локальным нормативным актом университета, регламентирующим работу анатомического морга кафедры нормальной анатомии БГМУ. 2. Морг является подразделением с ограниченным доступом и вредными для здоровья условиями труда. 3. Деятельность анатомического морга определяется ст. 39 закона Республики Беларусь «О здравоохранении» и «Положением о порядке и условиях совершения анатомического дара» (Утверждено постановлением МЗ Республики Беларусь 27 мая 2002 г., № 27), законом Республики Беларусь «О погребении и похоронном деле», правилами внутреннего распорядка БГМУ. 2. Основные задачи 1. Обеспечение учебного процесса трупами и анатомическими препаратами. 2. Исключение деперсонализации трупов, обеспечение кремации анатомического материала и захоронение останков. использованного 3. Функции 1. Расчет ежегодной потребности в анатомическом материале. 2. В установленном порядке получение и доставка тел умерших и органов в морг. 3. Регистрация в «Журнале учета поступления трупов». 4. Выполнение полной санитарной обработки трупа. 5. Маркировка трупа. При наличии на теле особых примет (анатомические дефекты, шрамы, родимые пятна, татуировка и др.) делается соответствующая отметка в журнале, а при необходимости — фотографирование головы анфас и в профиль. 6. Бальзамирование трупа, фиксация органов. 7. Хранение трупов и органов в бальзамирующем растворе. 8. Подготовка трупов и органов к препарированию. 9. Изготовление анатомических препаратов принятыми методами анатомического исследования (препарирование, рассечение, мацерация, наливка, коррозия, пластинация и др.). Перечисленные манипуляции отмечаются в «Регистрационном журнале использования трупов в учебных и научных целях». 10. Постоянный контроль за сохранением индивидуальности и соблюдением медицинской этики на всех этапах использования трупа и трупного материала в учебном процессе. 11. Контроль за состоянием учебного анатомического материала. 12. Приготовление и смена фиксирующих растворов. 13. Научно-техническая разработка методик изготовления анатомических препаратов на основе современных технологий. 14. Подготовка останков к кремации и доставка их в крематорий. 15. Погребение останков (пепла) в склепах БГМУ (кладбище «Северное»). 16. Периодический уход за местом погребения. 4. Структура и штатный состав Штатный состав морга определяется заведующим кафедрой, исходя из функций и объема работы. Анатомический морг расположен в цокольном этаже учебного корпуса № 5. Он состоит из: 1. Лаборантской для проведения санитарной обработки и бальзамирования трупов. 2. Лаборантской для изготовления анатомических препаратов. 3. Мацерационной, оборудованной варочным котлом. 4. Помещения для хранения анатомического материала и анатомических препаратов органов. 5. Помещения для хранения забальзамированных неотпрепарированных и отпрепарированных трупов, оборудованного заглубленными емкостями и электроподъемником. 6. Холодильных камер. 7. Помещения для хранения и приготовления фиксирующих растворов. 8. Лаборантской для персонала морга. 9. Душевой и туалета. 5. Взаимоотношения Персонал морга подчиняется заведующему кафедрой. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ Прежде чем начать препарирование, студент должен тщательно изучить по книге данную область тела. Нельзя препарировать вслепую. Во время работы надо иметь под рукой анатомический атлас или заранее выполненные собственные рисунки о расположении мышц, сосудов, нервов. Ни в коем случае нельзя торопиться. Следует помнить, что отпрепарированная область должна послужить для демонстрации другим студентам, поэтому нельзя забывать о бережном обращении с тканями. Периодически надо давать отдых рукам, а в это время постараться вспомнить и повторить то, что уже отпрепарировано. Полезно сделать схематические рисунки с препарата. Лучше всего запоминается то, что студент сам найдет, откроет для себя и зарисует с натуры. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАМИ Точность и быстрота препарирования зависят от правильного пользования инструментами. Скальпель А. Позиция писчего пера наиболее употребительна. Скальпель захватывают первыми тремя пальцами, опираясь четвертым и пятым на покровы. Такое положение ограничивает размах движений кончика ножа, и рассечение тканей производится аккуратно. Б. Позиция столового ножа. Рукоятка скальпеля захватывается четырьмя пальцами, при этом указательный палец нажимает на обушок лезвия. Подобное положение применяется в оперативной хирургии, оно удобно для рассечения кожи и мышц. В. Позиция смычка. Большой палец на одной стороне рукоятки, остальные четыре напротив слегка удерживают скальпель наподобие смычка скрипки. Это положение удобно для препарирования кожных покровов. Ножницы Большой и средний пальцы вставляются в кольца, указательный фиксирует ножницы в центре, четвертый и пятый пальцы служат опорой, кисть при этом может находиться либо в положении пронации, либо в полупронации. Пинцет Пинцет является вспомогательным инструментом, его захватывают левой рукой как ручку – большой палец на одной бранше, указательный и средний – на другой. Не следует сильно сжимать инструмент, т.к. пальцы от этого быстро устают. Для удобства препарирования все тело делится на области. Препарирование по областям концентрирует внимание студента на взаимных отношениях тканей и органов и приучает к комплексному восприятию строения каждой области. ПРАВИЛА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОЖИ, ФАСЦИЙ, МЫШЦ, СОСУДОВ И НЕРВОВ Препарирование покровов Кожу необходимо вымыть и побрить. Линии разрезов определяются соответственно внешним ориентирам (костные выступы, кожные складки) и могут быть обозначены предварительно раствором бриллиантовой зелени или нанесены острием скальпеля. Разрезы всегда производят слева направо, кожа при этом натягивается левой рукой в противоположную сторону. Если разрезается сразу кожа и подкожная клетчатка, то скальпель держат в положении столового ножа, если требуется разрезать только кожу, то скальпель захватывают как писчее перо. ! При разрезах, проводимых в поперечном к оси конечности направлении, во избежание повреждения подкожных сосудов и нервов, рассекается только кожа. Продольные разрезы кожи можно сделать вместе с подкожной клетчаткой. Препарирование кожного лоскута лучше всего начинать с угла, образованного линиями поперечного и продольного разрезов, захватив угол лоскута анатомическим пинцетом и осторожно отсекая внутреннюю поверхность кожи скальпелем, направленным под острым углом к поверхности. Если лоскут большой, то его можно оттягивать рукой, но без большого усилия, чтобы не оторвать подходящие к коже сосуды и нервы. Тонкую кожу (на мошонке, веках, губах) отделяют очень осторожно во избежание повреждения, все время контролируя глазом отделяемую кончиком скальпеля внутреннюю поверхность кожи. Чтобы лучше сохранить подкожные вены и нервные стволы, целесообразно отслаивать кожу вместе с подкожной клетчаткой и на отвернутых лоскутах выделить сосуды и нервы путем тщательного и осторожного удаления окружающей их клетчатки. Препарирование фасций Фасция осторожно рассекается в продольном или поперечном направлении и отслаивается от подлежащей мышечной ткани до места своего прикрепления. Лоскуты фасций сохраняются до окончания препарирования. Фасциальные футляры сосудисто-нервных пучков вскрываются следующим образом: фасция приподнимается пинцетом в складку и прокалывается скальпелем, в отверстие вводится в продольном направлении желобоватый зонд и по нему рассекается фасциальный футляр. Препарирование мышц После вскрытия собственной фасции мышцы полностью изолируют от окружающей соединительной ткани. Изолирование мышц следует проводить в продольном по отношению к ходу волокон направлении. Для выявления сухожильных синовиальных влагалищ в последние можно ввести с помощью шприца воздух, а затем их вскрыть в продольном направлении. Препарирование сосудов и нервов Сосуды и нервы располагаются обычно вместе, образуя сосудисто-нервный пучок, и окружены различной толщины фасциальным футляром (влагалищем). Данные влагалища вскрываются осторожно по желобоватому зонду, как указано выше. Сосуды препарируют по ходу тока крови, нервы – от центра к периферии. ! Не рекомендуется захватывать пинцетом нерв или сосуд, т.к. они легко повреждаются. Пинцетом оттягивается лишь фасциальное влагалище и при этом стволы сосудов и нервов легко можно изолировать от окружающей клетчатки с помощью скальпеля или ножниц. Не обязательно сосудистонервные пучки выделять на всем протяжении. ! В некоторых местах следует оставить в целости сосудистое влагалище на небольшом протяжении (1-2 см), что позволит сохранить нормальные топографические отношения сосудов и нервов между собой и с окружающими тканями. Боковые ветви сосудов препарируют до места их вступления в мышцу или другой орган. Если необходимо приподнять ствол нерва или сосуда, то это можно сделать при помощи подведенной под него лигатуры. Ветви кожных нервов следует оставлять в связи с кожей, чтобы иметь представление о снабжаемой ими территории. ! Сосуды и нервы надо особенно беречь от высыхания, ибо они становятся ломкими и легко могут быть повреждены. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (теоретические вопросы анатомии 1-9) Часть 1. Тестовый контроль 1. Какое из определений предмета анатомии человека является наиболее полным? 1) Это биологическая наука о строении человека 2) Это наука о строении и развитии человеческого организма 3) Это наука о форме и строении, происхождении и развитии человеческого организма 4) Это наука о строении и функциях человеческого организма 5) Это наука о происхождении, макро- и микроскопическом строении, возрастных особенностях и функциях человеческого организма 2. Какие из принципов изучения человеческого организма присущи современной анатомии? 1) Принцип единства теории и практики 2) Принцип целостности организма 3) Принцип соответствия структуры и функции 4) Принцип единства организма и среды 5) Принцип соответствия строения и расположения 3. Какие подходы к изучению человеческого организма применяются в современной анатомии? 1) Эволюционно-анатомический 2) Теоретико-философский 3) Функционально-анатомический 4) Возрастно-анатомический (онтогенетический) 5) Прикладной (практический) 4. Какие методы изучения строения тела используются при обследовании живого человека? 1) Антропометрические 2) Рентгенологические 3) Магнитно-резонансная томография 4) Ультразвуковая томография 5) Препарирование 5. Какие понятия включает термин "топография"? 1) Голотопия 2) Региотопия 3) Скелетотопия 4) Краниотопия 5) Синтопия 6. Какие поверхностные образования служат топографическими ориентирами для нахождения глубоко расположенных структур? 1) Области 2) Треугольники 3) Ямки 4) Каналы 5) Борозды 7. Какой из терминов правильно описывает положение легких по отношению к печени? 1) Anterior 2) Inferior 3) Distalis 4) Medialis 5) Superior 8. К какой системе органов относятся селезенка, миндалины и тимус? 1) Нервной 2) Лимфатической и иммунной 3) Сердечнососудистой 4) Пищеварительной 5) Эндокринной 9. Поперечная плоскость – это: 1) То же самое, что и горизонтальная плоскость 2) Плоскость, перпендикулярная сагиттальной 3) Плоскость, которая делит тело на правую и левую половины 4) Варианты 1 и 2 верны 5) Верен только вариант 3 10. Какое из утверждений относительно дыхательной системы неверно? 1) Обеспечивает доставку кислорода 2) Способствует удалению углекислого газа 3) Участвует в регуляции кислотно-основного состояния организма 4) Участвует в фильтрации крови 5) В состав входят легкие Ответы: 1–5 7–5 2 – 2,3,4 8–2 3 – 1,3,4,5 9–4 4 – 1,2,3,4 10 – 4 5 – 1,3,5 6 – 1,2,3,5 Часть 2. Пропущенные термины 1. Область живота, располагающаяся над пупковой областью (regio umbilicalis), называется __________. 2. __________ плоскость делит тело на одинаковые правую и левую половины. 3. Основные составляющие элементы тела человека, называемые __________, состоят из двух и более различных тканей, выполняют специфическую функцию и имеют постоянную форму. 4. Печень и восходящая ободочная кишка являются __________ органами, потому что обе располагаются на правой стороне живота. 5. По положению в организме селезенка __________ диафрагмы и __________ желудка. Ответы: 1. эпигастриум (epigastrium) 2. срединная (срединная сагиттальная, planum medianum) 3. органы 4. ипсилатеральными 5. ниже (inferior) и латеральнее (lateralis) Часть 3. Соотнести понятия 1. Соотнесите основные понятия анатомии и их определения: ____ (а) Superficialis (1) на передней части тела ____ (b) Profundus (2) часть конечности ближе к туловищу ____ (c) Anterior (Ventralis) (3) на поверхности тела ____ (d) Posterior (Dorsalis) (4) ближе к срединной сагиттальной плоскости ____ (e) Medialis (5) позади тела (на спине) ____ (f) Lateralis (6) часть конечности, отдаленная от туловища ____ (g) Proximalis (7) дальше всего от срединной сагиттальной плоскости ____ (h) Distalis (8) далеко от поверхности тела 2. Соотнесите следующие физиологические процессы с их понятиями: ____ (a) зрачок Вашего глаза сужается (1) метаболизм под действием сильного света ____ (b) возможность прогуляться по (2) дифференцировка любимому городу ____ (c) срастание сломанной кости (3) движение ____ (d) переваривание и всасывание (4) рост пищи после вкусного обеда ____ (e) начальное развитие нервной (5) раздражимость системы у плода ____ (f) педиатр замечает у младенца (6) деление увеличение окружности головы Ответы: 1. 3a, 8b, 1c, 5d, 4e, 7f, 2g, 6h 2. 5a, 3b, 6c, 1d, 2e, 4f Часть 4. Тестовый контроль (экзаменационный вопрос 1) 1. Что из перечисленного не является функцией костной ткани и скелета? 1) Место прикрепления мышц, сухожилий и связок 2) Источник кальция и фосфора 3) Образование клеток крови 4) Поддержка и защита внутренних органов 5) Синтез витамина Д 2. Как называются молодые клетки, синтезирующие основное вещество кости? 1) Остеокласты 2) Остеогенные клетки 3) Остеоциты 4) Остеобласты 5) Остеоны 3. Какие функции выполняют кости скелета? 1) Опора 2) Движение 3) Защита 4) Обмен минеральных веществ 5) Кроветворение 4. Какие стадии развития проходят кости? 1) Мезенхимная 2) Перепончатая 3) Склеротомная 4) Хрящевая 5) Костная 5. Какая зона трубчатой кости обеспечивает ее рост в длину? 1) Суставной хрящ 2) Эндост 3) Эпифизарный хрящ 4) Надкостница 5) Губчатое вещество 6. Какие функции выполняет надкостница? 1) Опорную 2) Защитную 3) Кроветворную 4) Трофическую 5) Регенеративную 7. Какие существуют способы окостенения? 1) Эндесмальное 2) Перидесмальное 3) Перихондральное 4) Периостальное 5) Энхондральное 8. Назовите особенности строения и функции плоских костей? 1) Выполняют преимущественно защитную функцию 2) Состоят из 2-х тонких пластинок компактного вещества 3) Имеют тонкий слой диплоэ 4) Развиваются на основе соединительной ткани 5) Располагаются возле суставов, способствуя движениям в них 9. Назовите особенности строения губчатых костей 1) Выполняют преимущественно защитную функцию 2) Состоят преимущественно из губчатого вещества 3) Губчатое вещество покрыто тонким слоем компактного вещества 4) Различают длинные и короткие кости 5) Имеют тонкий слой диплоэ 10. Назовите особенности строения и функции трубчатых костей. 1) Внутри находится костномозговая полость 2) Участвуют в опорной, защитной, двигательной функциях скелета 3) Суставные концы называются эпифизами 4) Состоят преимущественно из губчатого вещества 5) Различают длинные и короткие кости Ответы: 1–5 6 – 4,5 2–4 7 – 1,3,4,5 3 – 1,2,3,4,5 8 – 1,2,3,4 4 – 2,4,5 9 – 1,2,3 5–3 10 – 1,2,3,5 (экзаменационные вопросы 2,4,5) 1. Остистый отросток какого позвонка является точным ориентиром определения номеров позвонков? 1) C1 2) C5 3) C7 4) Th1 5) L3 2. Вдоль какого края ребра выполняется прокол грудной клетки при плевральной пункции? 1) Латерального 2) Медиального 3) Верхнего 4) Нижнего 5) Заднего 3. При определении скелетотопии легких по лопаточной линии, какое по счету ребро определяется ниже нижнего угла лопатки? 1) III 2) V 3) VII 4) IX 5) X 4. На костной части ребра выделяют: 1) Шейку ребра 2) Тело ребра 3) Борозду ребра 4) Угол ребра 5) Реберный отросток 5. На грудине различают следующие анатомические образования: 1) Ключичные вырезки 2) Рукоятку грудины 3) Реберные вырезки 4) Тело грудины 5) Реберную дугу 6. Отличительными признаками грудных позвонков является наличие: 1) Реберных ямок поперечных отростков 2) Суставных отростков 3) Дуги позвонка 4) Верхних реберных ямок 5) Нижних реберных ямок 7. В каких отделах позвоночного столба сформирован кифоз? 1) Шейном 2) Поясничном 3) Грудном 4) Копчиковом 5) Крестцовом 8. В каком отделе позвоночного столба чаще может сформироваться сколиоз? 1) Шейном 2) Поясничном 3) Грудном 4) Копчиковом 5) Крестцовом 9. Foramen – это: 1) Полость в кости 2) Углубление 3) Отверстие для нервов и сосудов 4) Место прикрепления мышцы 5) Гребень 10. Скелет грудной клетки: 1) Состоит из 12 пар ребер и реберных хрящей, грудины и 12 грудных позвонков 2) Защищает органы грудной полости и печень 3) Сужается кверху 4) Участвует в фиксации костей плечевого пояса 5) Описывается всем перечисленным выше 11. В какой последовательности формируются изгибы позвоночника? 1) шейный-поясничный-крестцовый-грудной 2) шейный-крестцовый-грудной-поясничный 3) грудной-шейный-поясничный-крестцовый 4) шейный-грудной-поясничный-крестцовый 5) крестцовый-поясничный-грудной-шейный Ответы: 1–3 7 – 3,5 2–3 8–3 3–3 9–3 4 – 1,2,3,4 10 – 5 5 – 1,2,3,4 11 – 4 6 – 1,4,5 Часть 5. Пропущенные термины 1. Процесс, в ходе которого неорганические соли кристаллизуются вокруг коллагеновых волокон, называется __________. 2. Остеоциты находятся в участках кости, называемых __________. 3. Костномозговая полость в длинных трубчатых костях взрослого заполнена __________. 4. Клетки, отвечающие за резорбцию (разрушение) кости, называются __________. 5. Первый шейный позвонок – __________, второй шейный позвонок – __________. Ответы: 1. оссификация 2. лакуны 3. желтым костным мозгом 4. остеокласты 5. атлант (atlas), аксис (эпистрофей, axis) Часть 6. Оцените правильность утверждения 1. Кости не иннервируются. 2. Органическое внеклеточное вещество костной ткани секретируется остеобластами. 3. Остеопороз – заболевание, при котором остеосинтез преобладает над резорбцией кости. 4. Остеоартрит – инфекционное заболевание кости, вызванное бактерией Staphylococcus aureus. 5. Promontorium выступает вперед от верхушки крестцовой кости. 6. Бугорок ребра образует сустав с полуяками тела грудных позвонков. Ответы: 1. – (кости – иннервируемые органы) 2. + 3. – (разрушение кости преобладает над остеосинтезом) 4. – (остеомиелит – заболевание кости, вызванное бактерией Staphylococcus aureus) 5. – (выступает вперед от основания кости) 6. – (головка ребра образует сустав с телами позвонков) Часть 7. Ситуационные задачи 1. Подъехав к месту автоаварии, студент 1 курса медуниверситета увидел лежащего на спине пострадавшего, у которого в области нижней челюсти имелась рана. Из раны тонкой пульсирующей струей, вытекала кровь. Зная, что первым этапом оказания помощи является остановка кровотечения, будущий врач не растерялся и осуществил пальцевое прижатие, расположенной в области шеи, сонной артерии к сонному бугорку. Где конкретно расположен сонный бугорок? 2. Катаясь на санках с крутой горы, 9-летний мальчик неудачно приземлился на спину. Когда друзья привели его домой, он пожаловался родителям на боли в области крестца. Раздев и осмотрев ребенка, родители увидели у мальчика кровоподтек в крестцовой области. При прикосновении к этой области мальчик отмечал сильную боль. Родители доставили мальчика в травматологический пункт, где ему сделали рентгеновский снимок. На рентгенограмме области крестца выявляются светлые поперечные полоски, расположенные почти на одинаковом расстоянии друг от друга. Обязательно ли считать эти полоски признаками перелома крестца? 3. Гимнаст жалуется на постоянные боли в области грудного отдела позвоночника. На рентгенограмме видно, что высота тела 5-го грудного позвонка значительно ниже, чем в соседних позвонках. Может ли это быть результатом неудачного прыжка и какую патологию можно предположить? 4. При рентгенологическом исследовании у 10-летнего мальчика обнаружено только 11 пар ребер. О чем свидетельствует такая картина? Могут ли быть выявлены при этом изменения количества позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночного столба? 5. В ортопедическое отделение детской больницы поступил мальчик, 11 лет, с жалобами на умеренные боли в области позвоночника, усиливающиеся при выполнении физической нагрузки. При клиникорентгенологическом исследовании выявлено искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Как называется искривление позвоночника во фронтальной плоскости? Что могло быть причиной возникновения этой патологии? 6. В ортопедическое отделение детской больницы поступил мальчик, 14 лет, с жалобами на умеренные боли в области позвоночника, сутулость. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлено искривление грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Угол деформации открыт кпереди. Как называется искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с углом, открытым кпереди? Что могло быть причиной возникновения этой патологии? 7. В одной из газет известная европейская фирма по производству матрасов публикует рекламу: «Новый потрясающий матрас для Вашей осанки. Делает Ваш позвоночный столб абсолютно прямым – как при рождении. Прямой позвоночник – отличный сон!» Вы бы хотели купить такой матрас для себя? 8. Екатерина, 55-летняя курящая женщина, ведущая сидячий образ жизни, хочет скинуть несколько лишних кило перед очередным вечером встреч выпускников. Ее питание состоит преимущественно из диетической содовой и крекеров. Расскажите о влиянии возраста и такого образа жизни женщины на рост ее костей. 9. В космосе астронавты физически тренируются каждый день. Однако по возвращению на Землю они ощущают сильную слабость и не могут стоять на ногах, у них часто происходят переломы конечностей. Какова причина данных состояний? Ответы на задачи: 1. Сонный бугорок, tuberculum caroticum – это передний бугорок поперечного отростка C6. Прижать к нему общую сонную артерию можно на уровне середины шеи кпереди от грудино-ключичнососцевидной мышцы. 2. Нет. Такие полоски выявляются у детей в местах сращения (временных синхондрозов) крестцовых позвонков. Они состоят из хрящевой ткани, которая не задерживает рентгеновские лучи. 3. Да. Можно предположить компрессионный перелом тела 5-го грудного позвонка, т.к. одним из признаков такой патологии является снижение высоты тела позвонка. 4. Об отсутствии XII, или чаще XI ребра. При этом будет 11 грудных и 6 поясничных позвонков. 5. Сколиоз. Наиболее частой причиной может быть неправильная осанка. 6. Кифоз. Причиной может быть неправильная осанка, врожденная патология позвоночника, нарушение обмена веществ. 7. Младенцы рождаются не с абсолютно прямой спиной, а с одним большим изгибом. У взрослого позвоночник образует 4 естественных изгиба. 8. Диета Екатерины бедна важными питательными веществами, необходимыми для остеосинтеза (дефицит витаминов А и Д, кальция, белка высокого качества). Малоподвижность приведет к уменьшению прочности костей. Ее возраст и вредная привычка приводят к резкому уменьшению содержания женских половых гормонов эстрогенов, что повлечет за собой развитие остеопороза. 9. В космосе состояние невесомости – отсутствует гравитация. Отсутствие силы притяжения приводит к деминерализации костей и мышечной слабости. © 2012, Холамов А.И.