На правах рукописи Смирнова Анастасия Вадимовна
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Смирнова Анастасия Вадимовна ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА 14.01.17 хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Баранов Новокузнецк 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………. 4 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….. 9 1.1. Современные технологии в лечении острого аппендицита……………….. 9 1.1.1 Роль лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита ……………………………………………………………………. 9 1.1.2 Использование единого лапароскопического доступа при остром аппендиците…………………………………………………………………….. 11 1.1.3 Показания и противопоказания к многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ…………………………………………………………………………….. 13 1.1.4. Методики лапароскопической аппендэктомии с использованием единого лапароскопического доступа………………………………………… 15 1.1.5 Сравнительные исследования многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ… 19 1.2 Альтернатива лапароскопической методике - видеоассистированная аппендэктомия…………………………………………………………………….. 24 1.2.1 Варианты видеоассистированной аппендэктомии…………………….. 24 1.2.2 Исследование преимуществ видеоассистированной аппендэктомии……………………………………………………………………. 29 1.3 Анатомическое обоснование единого лапароскопического доступа……... 31 1.3.1 Анатомическое расположение червеобразного отростка…………...… 31 1.3.2 Доступы при аппендэктомии……………………………………………. 33 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….. 36 2.1 Дизайн исследования………………………………………………………... 36 2.2 Анатомическое исследование……………………………………………….. 38 2.3 Клиническое исследование………………………………………………….. 40 2.4 Методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа…………………………………………………………..... 48 3 2.5 Методика оперативного вмешательства у пациентов группы сравнения……………………………………………………………………...…... 54 2.6 Ведение пациентов в послеоперационном периоде…………….…………. 55 2.7 Методы статистической обработки результатов………………………...…. 56 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….. 3.1 Результаты анатомического исследования…………………....................... 57 3.2 Результаты клинического исследования……………………………….…… 61 ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………………….…… 77 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….. 85 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………… 88 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………… 89 РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………. 90 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………...... 91 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ………………………...... 92 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Большим количеством исследований лапароскопическая многопортовая аппендэктомия (МЛА) признана безопасным и надежным методом лечения пациентов с острым аппендицитом (ОА) и может применяться как основной метод операций при остром аппендиците [38, 73, 88, 109, 114]. Одним из современных векторов развития абдоминальной хирургии является единый лапароскопический доступ (ЕЛД) [20, 48, 135, 184]. Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, но при этом главный принцип ЕЛД – использование для введения лапароскопических инструментов одного и того же разреза на брюшной стенке [57, 139, 158]. Внедрение методики ЕЛД позволяет минимизировать травму передней брюшной стенки и добиться превосходного эстетического эффекта [56, 94, 117, 142, 168]. Несмотря на отличный косметический результат, широкое применение ЕЛД при остром аппендиците ограничено снижением эргономики, конфликтом оптики и инструментов, требующих наличия достаточного опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [3, 42, 89]. Критики ЕЛД указывают на недостаток данных о его преимуществах перед многопортовой лапароскопией, необходимость дополнительного оборудования с увеличением стоимости процедуры, технических трудностях, связанных с отсутствием принципа триангуляции, утечкой пневмоперитонеума и перекрестом инструментов [173]. Степень разработанности темы исследования В настоящее время имеется небольшое количество наблюдений по использованию ЕЛД при остром аппендиците, при этом проводится поиск оптимальной методики доступа и аппендэктомии с целью повышения безопасности вмешательства. Необходим поиск методики аппендэктомии, 5 удовлетворяющей современным тенденциям малоинвазивности хирургического доступа и требованиям простоты и безопасности лечения. На сегодняшний день в литературе не представлены анатомические исследования, обосновывающие выполнение единого лапароскопического доступа с позиции эргономических аспектов. Вышеизложенные проблемы предопределили целевую установку работы. Цель исследования Совершенствование аппендицитом путем хирургического лечения клинико-анатомического больных обоснования острым применения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. Задачи исследования 1. Обосновать оптимальную точку доступа для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа на основании исследования анатомических параметров взрослых людей. 2. Исследовать параметры доступа при постановке дополнительного троакара. 3. Усовершенствовать лапароскопический методику доступ путем аппендэктомии разработки через единый видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. 4. Сравнить непосредственные результаты использования разработанной методики и многопортовой лапароскопической аппендэктомии. Научная новизна Впервые в анатомическом исследовании установлено, что при всех типах телосложения оптимальной точкой для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа является пупочный доступ. Оптимальный угол операционного действия создается при установке дополнительного троакара в точке доступа над лоном при любом типе телосложения. Впервые разработан метод видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа (Патент РФ №2525019 зарегистрирован в 6 Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2014 года). Впервые в клиническом исследовании установлено, что выполнение видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа по сравнению с многопортовой лапароскопической аппендэктомией не сопровождается увеличением времени оперативного вмешательства, частоты установки дополнительного троакара и конверсии, приводит к снижению частоты послеоперационных интраабдоминальных осложнений, сокращению срока послеоперационного пребывания в стационаре, улучшению косметического эффекта при сопоставимом низком уровне послеоперационного болевого синдрома. Теоретическая и практическая значимость работы Полученные в анатомическом исследовании данные позволяют обоснованно осуществлять единый лапароскопический доступ для выполнения видеоассистированной аппендэктомии c использованием системы монодоступа. Доказана безопасность использования видеоассистированной аппендэктомии c использованием системы монодоступа для выполнения аппендэктомии при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита, что значительно расширяет возможности для применения малоинвазивных доступов у пациентов с острым аппендицитом. Предложенная методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа внедрена в клиническую практику. Методология и методы исследования Для достижения исследование и поставленной проспективное цели клиническое выполнено анатомическое исследование. Объектом анатомического исследования стали 38 трупов людей, предметом исследования – анатомические параметры хирургического доступа при видеоассистированной аппендэктомиии с использованием системы монодоступа. Объектом клинического исследования были 145 пациентов с острым аппендицитом, предметом стала оценка результатов применения предложенной методики 7 аппендэктомии. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины. Весь цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05. Основные положения, выносимые на защиту 1. Оптимальной точкой для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа является пупочный доступ. 2. Оптимальная точка установки дополнительного троакара при видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа – доступ над лоном. 3. Методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа позволяет дифференцированно и надежно обработать культю червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе. 4. Применение предложенной методики имеет сравнимые непосредственные результаты с многопортовой лапароскопической аппендэктомией, приводит к снижению частоты послеоперационных интраабдоминальных осложнений, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре. Степень достоверности и апробация материалов диссертации Выбор цели исследования и постановка задач, представительная выборка анатомического и клинического исследований, исследования на сертифицированном оборудовании, анализ полученных результатов и их корректная интерпретация, статистическая обработка данных, выполненная согласно принципам доказательной медицины, свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XVI Съезде общества Эндоскопических хирургов России (Москва, 2013); межрегиональной научнопрактической конференции, посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2013); III, IV Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «МЕДИЦИНА XXI» (Новокузнецк, 2013, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и 8 студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», (Кемерово, 2013); XVII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (ЛенинскКузнецкий, 2013); II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Томск, 2013); VIII научно – практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Л. В. Полуэктова (Омск, 2014); 14 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов (Франция, 2014). Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных рекомендуемых к ВАК публикации в перечень основных периодических результатов изданий, диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Патент «Способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ» № 2525019 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2014 года. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 89 отечественных и 100 иностранных источников. Личный вклад автора Анализ литературных данных по теме диссертации, выполнение анатомического исследования, операции в основной группе и группе сравнения, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично. 9 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Современные технологии в лечении острого аппендицита 1.1.1 Роль лапароскопической аппендэктомии в лечении острого аппендицита Большим количеством исследований многопортовая лапароскопическая аппендэктомия (МЛА) признана безопасным и надежным методом лечения пациентов с острым аппендицитом (ОА) [38, 73, 88, 109, 114]. Выполнение МЛА при остром аппендиците позволяет улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичного открытого доступа и связанных с ним осложнений [6, 16, 17, 45, 69]. Учитывая многие преимущества послеоперационного периода, ряд авторов рекомендуют МЛА как рутинный метод лечения пациентов с ОА [7, 31, 32, 70, 115]. По мере накопления опыта доля выполняемой МЛА может достигать 8097% от всех пациентов с ОА [61, 74, 86, 90]. В.Н. Ситников и соавт. (2010) представили опыт выполнения МЛА у 5840 пациентов, отмечая снижение частоты конверсии доступа с 18,6 до 1,3% по мере накопления опыта [51]. По мнению многих авторов [13, 33, 36, 47, 88], МЛА может быть произведена при любой форме воспаления аппендикса, как осложненной, так и неосложненной; инфильтрат, противопоказаниями лапароскопическая являются картина плотный разлитого аппендикулярный перитонита, когда предполагается назоинтестинальная интубация кишечника. С. Galatioto (2011) отметил, что при осложненном ОА результаты лапароскопического доступа аналогичны тем, что сообщаются в литературе о традиционной аппендэктомии [141]. 10 Преимуществами послеоперационного периода после МЛА являются минимально выраженный болевой синдром, снижение потребности в анальгетиках, быстрое восстановление перистальтики кишечника, быстрое восстановление трудоспособности [39], отличный косметический эффект [45, 64, 73, 79, 113]. Аппендэктомия через лапароскопический доступ – эффективный метод лечения больных с различными формами ОА при неукоснительном соблюдении показаний и тщательном выполнении всех технических моментов операции [18]. При этом МЛА сопровождается минимальным количеством интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений [4, 12, 15, 52, 172]. С. Г. Шаповальянц привел опыт выполнения МЛА у 1396 больных ОА, частота послеоперационных осложнений составила 1,1% [16]. Список противопоказаний к выполнению МЛА постоянно сокращается [23, 36]. Многие авторы указывают возможность выполнения этапной динамической видеолапароскопической санации брюшной полости спустя 24-48 часов в условиях распространенного аппендикулярного перитонита [2, 38, 63, 79, 86]. X. Li et al. (2010) провели метаанализ результатов МЛА, в который вошли 44 рандомизированных контролируемых исследования, всего 5292 человека. Результаты метаанализа показали, что МЛА по сравнению с традиционной аппендэктомией позволяет сократить частоту осложнений, сроки пребывания в стационаре, сопровождается менее выраженным послеоперационным болевым синдромом [118]. N. J. Switzer (2012) в своем обзоре литературы, касающемся эволюции методов лечения ОА, отметил 4 категории больных, для которых МЛА имеет явные преимущества: беременные, больные с ожирением, дети и старики [165]. В литературе описаны многочисленные варианты малоинвазивной аппендэктомии, что говорит о том, что еще не найден оптимальный способ, удовлетворяющий современным принципам малоинвазивности и требованиям безопасности и простоты выполнения. 11 1.1.2 Использование ЕЛД при остром аппендиците На сегодняшний день одним из основных новых направлений развития малоинвазивной хирургии брюшной полости стал единый лапароскопический доступ (ЕЛД) [20, 49, 50, 81, 112]. Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, но при этом главный принцип ЕЛД – использование для введения лапароскопических инструментов одного и того же разреза на брюшной стенке [57, 139, 158]. Сокращение числа кожных разрезов до одного и исключение повреждения мускулатуры при создании доступа улучшают косметический результат [53, 94, 117, 142, 168] и сопровождаются уменьшением болевого синдрома [56, 91, 112, 153]. Осуществление операции через ЕЛД может снизить частоту инфекционных и грыжевых раневых осложнений, а также привести к снижению частоты формирования спаек [132]. А. И. Шевела и соавт. (2011) указывают на то, что однопортовая технология имеет преимущества у пациентов при выполнении сочетанных операций, показывая минимальный послеоперационный болевой синдром и сопоставимую продолжительность операции по сравнению с традиционной лапароскопией [68]. Техническими особенностями операции через ЕЛД являются более лёгкое извлечение препарата вместе с инфильтрированной брыжеечкой в контейнере через трансумбиликальный прокол, отсутствие необходимости расширения разреза для извлечения удаленного органа, а также более благоприятный косметический эффект [44, 48, 93]. Кроме того, установленный умбиликально видеолапаропорт обеспечивает одинаковый обзор в любой области брюшной полости [188]. Некоторые авторы отмечают преимущество ЕЛД у пациентов с ожирением [111, 168]. Аппендэктомия с использованием ЕЛД (ЕЛД-ЛА) может быть выполнена как стандартными эндоскопическими инструментами [30, 94, 142, 158, 180], так и с использованием изогнутых инструментов [96, 97, 106, 112, 189]. В 12 исследованиях отдельных авторов в 90-95% всех случаев вмешательств через ЕЛД были применены стандартные эндоскопические инструменты [80, 132, 162]. Использование изогнутых инструментов позволяет компенсировать отсутствие триангуляции – главного недостатка вмешательства через ЕЛД [189]. Сочетанное использование прямых и изогнутых инструментов облегчает манипуляции. [76, 111, 161]. Несмотря на отличный косметический результат, основными сдерживающими факторами применения ЕЛД при ОА являются снижение эргономики, конфликт оптики и инструментов, требующие наличия большого опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [3, 71, 89, 108, 160]. N. J. Switzer (2012) отмечает, что на результаты выполнения ЕЛД-ЛА оказывает большое влияние наличие опыта у оперирующего хирурга [165]. А. Р. Юлдашев (2012) рекомендует выполнять ЕЛД-ЛА хирургам первой и высшей квалификационной категории [89]. Частота успешного выполнения ЕЛД-ЛА варьирует от 73,1 % до 100 % [144, 147, 148, 152, 163]. Необходимость установки дополнительных троакаров при ЕЛД-ЛА обусловлена техническими трудностями в диссекции ЧО и недостаточной уверенностью в анатомических ориентирах [10, 42, 89, 97, 161]. Однако установка дополнительного троакара существенно снижает преимущества ЕЛД [76]. По данным литературы основными причинами конверсии ЕЛД при выполнении аппендэктомии являются неадекватная экспозиция червеобразного отростка [152], трудности его выделения [174], гангренозные изменения основания червеобразного отростка и необходимость дренирования [93, 168]. Также во многих источниках отмечается легкость конверсии ЕЛД – переход на двух-портовый доступ, традиционную лапароскопию, лапаротомию может осуществляться немедленно [97, 112, 125, 158, 161, 163]. Таким образом, внедрение методики ЕЛД позволяет минимизировать травму передней брюшной стенки и добиться превосходного эстетического эффекта. Однако подобные результаты достижимы лишь при наличии 13 достаточного опыта у оперирующего врача [3, 60, 147]. Методика требует более строгого определения показаний и противопоказаний для достижения комфортного и безопасного уровня оперативного вмешательства [142]. 1.1.3 Показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии В соответствии с резолюцией XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России от 18 февраля 2011 года, невозможность исключения диагноза «острый аппендицит» в ходе динамического 6-часового наблюдения за пациентом, а также установленный диагноз «острый аппендицит» являются показаниями к видеолапароскопии под наркозом с последующей МЛА. Противопоказаниями для выполнения МЛА при ОА являются: плотный периаппендикулярный инфильтрат, дооперационный диагноз периаппендикулярного абсцесса, распространенный аппендикулярный перитонит с парезом кишечника. Согласно рекомендациям SAGES, принятым на 19 Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (2011), МЛА может выполняться при осложненных формах ОА, у пожилых пациентов и пациентов с ожирением. В связи с отсутствием единого протокола операции вопрос о показаниях к применению ЕЛД остается открытым. Так, по мнению В. В. Анищенко и соавт. (2011) основной областью применения ЕЛД должна быть плановая хирургия [3]. Показания для ЕЛД схожи с многопортовой лапароскопией, но имеют некоторые ограничения. В большинстве источников авторы сообщают о выполнении ЕЛД-ЛА при неосложненных формах ОА, проводя строгий отбор пациентов [40, 49, 53, 92, 100, 146], либо по поводу хронического аппендицита [56, 172]. Для исключения пациентов с осложненными формами ОА применяются ультразвуковое исследование или компьютерная томография [95, 152]. 14 N. Vettoretto et al. (2011) рекомендуют применять ЕЛД-ЛА у ограниченной группы пациентов: у фертильных женщин после обзорной лапароскопии через 10мм троакар [184]. Некоторые авторы считают противопоказанием для ЕЛД-ЛА ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 [53, 89, 108, 152]. Толщина брюшной стенки является ограничением для ЕЛД-ЛА в связи с техническими особенностями устройств доступа [89] E. Chouillard et al. считают противопоказаниями к выполнению ЕЛД-ЛА – осложненные формы ОА – перфорация, перитонит, а так же ретроцекальное расположение ЧО и предшествующие операции в нижнем этаже брюшной полости, ожирение с ИМТ, превышающим 35 кг/м² [95, 152]. Однако не все авторы рассматривают осложнения ОА и ретроцекальное расположение ЧО в качестве противопоказаний для ЕЛД-ЛА [93, 97, 111, 153, 163]. Так, A. Chow et al. (2010), выполнили ЕЛД-ЛА у 2 пациентов с периаппендикулярным абсцессом и у 3 пациентов с перфорацией червеобразного отростка [97]. P. Bucher (2012) описал опыт выполнения 100 ЕЛД-ЛА с использованием монопортов и без них. При этом в 23% случаев ЧО располагались ретроцекально, в 17% имел место диффузный гнойный перитонит. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Автор пришел к выводу, что однопортовая ЛА целесообразна при любой форме ОА, если выполняется обученными хирургами, и имеет косметическое преимущество по сравнению с МЛА [163]. В литературе имеются сообщения о выполнении ЕЛД-ЛА в условиях распространенного аппендикулярного перитонита [20]. Критики ЕЛД указывают на недостаток данных о его преимуществах перед многопортовой лапароскопией, необходимость дополнительного оборудования с увеличением стоимости процедуры, технических трудностях, связанных с отсутствием принципа триангуляции, утечкой пневмоперитонеума и перекрестом инструментов [173]. В настоящее время имеется небольшое количество наблюдений по использованию ЕЛД при ОА, при этом проводится поиск оптимальной методики 15 доступа и аппендэктомии с целью повышения безопасности вмешательства. Нет единого мнения о противопоказаниях к применению ЕЛД у пациентов с ОА.[81]. 1.1.4 Методики аппендэктомии с использованием единого лапароскопического доступа Описанные методики ЕЛД-ЛА условно можно разделить на группы: А) по наличию устройства доступа: – без применения специальных устройств доступа [80, 151, 152]; – с применением коммерческого устройства доступа [50, 56, 89, 111, 122, 147]; – с применением импровизированного устройства доступа [93, 98, 103, 153, 158]; Б) по наличию дополнительного лапаропорта: – применение дополнительных поддерживающих швов [97, 123, 138, 149, 179]; – без установки дополнительного лапаропорта; – с установкой дополнительного лапаропорта. 1.1.4.1 Лапароскопическая аппендэктомия через единый лапароскопический доступ без использования специальных устройств доступа Лапароскопическая аппендэктомия через один троакар. Впервые о выполнении лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии «через один троакар» сообщили в 1992 г. М.А. Pelosi et al. [131]. Затем С. Esposito (1998) описал выполнение 25 однотроакарных аппендэктомий у детей через инфраумбиликальный доступ [101]. Позднее данная методика получила развитие в работе G. Rispoli et al. (2002): 55 (84,6%) пациентам из 65 выполнена «чистая» однотроакарная аппендэктомия через пупочный доступ [137]. 16 Наиболее широко «аппендэктомия через один троакар» применяется в педиатрической практике [127, 128, 143, 178, 179, 183], применение ее у взрослых ограничено [107, 108, 134, 137, 177]. Аппендэктомия «через один троакар» выполняется как чисто интракорпоральная методика [77], так и с экстракорпоральной обработкой ЧО [101, 108, 137, 176, 177, 186]. Более подробно экстракорпоральная методика описана в главе 3.1. В России П. В. Ткачев, Б. С. Корняк (2009) привели опыт выполнения первой аппендэктомии через единственный трансумбиликальный доступ [77]. Недостатками аппендэктомии «через один троакар» считают высокую частоту конверсии доступа – от 20% до 40%, трудности применения методики у взрослых, неадекватные возможности по ревизии брюшной полости, необходимость наличия достаточного опыта у оперирующего хирурга [108, 183, 169]. Возможности однотроакарной аппендэктомии ограничены использованием только одного рабочего инструмента, проводимого через рабочий канал лапароскопа, что создает трудности при мобилизации, выведении ЧО в случае его фиксации или при атипичном расположении. Специфическим осложнением методики ЛА «через один троакар» является неполная аппендэктомия с оставлением длинной культи ЧО. А ее ограничениями являются ожирение, фиксация купола слепой кишки, ретроцекальное расположение ЧО [108, 133]. Мультипортовая лапароскопическая аппендэктомия через единый разрез. Большинством авторов описаны методы установки нескольких отдельных троакаров через близко расположенные фасциальные проколы в одном кожном разрезе без использования специального оборудования [81, 97, 95, 142, 145, 152]. В основном публикации описывают введение отдельных троакаров через фасцию и для рабочих инструментов, и для видеосистемы, при этом аппендэктомия из ЕЛД без устройства доступа выполняется с помощью трех [80, 101, 112, 182] или двух троакаров [94, 97, 152]. Опубликованы сообщения, где помимо видеопорта, рабочие инструменты вводились через прокол фасции без троакаров [142, 145]. G. Dapri et al. (2011) по 17 данной методике прооперировали 30 пациентов, выполнение операции заняло 57,3 ± 15,9 мин. Послеоперационные осложнения зафиксированы у 5 пациентов, среднее время пребывания после операции – 2,9 койко-дня [145]. Недостатками методики с введением инструментов через отдельные проколы фасции являются нарушение герметичности карбоксиперитонеума, трудности реализации принципа триангуляции [80]. 1.1.4.2 Лапароскопическая аппендэктомия через единый лапароскопический доступ с использованием специальных устройств доступа Данная методика подразумевает наличие специального инструментального оснащения. В настоящее время производятся устройства доступа: Uni-X Port и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью (США), Womsurgical с изогнутыми и прямыми инструментами с изгибающейся рабочей частью (Аргентина), Octo-Rort (Корея), X-CONE и ENDOCONE с изогнутыми инструментами (Германия), TriPort и QuadPort c изогнутыми инструментами и полугибким эндоскопом (Япония), SILS-Port с прямыми инструментами с изгибающейся рабочей частью (США), многоразовое устройство доступа с изогнутыми инструментами (Казань, РФ) [76]. E. R. MaсDonald (2009) описал выполнение ЛА с использованием трехканального R-port у 26 пациентов с ОА, автор отметил потенциальные косметические преимущества методики, снижение болевого синдрома и частоты раневых осложнений [122]. SILS-Port применяется при ЛА как за рубежом [111, 114, 147, 164], так и в России [50]. R. Vilallonga et al. (2012) для выполнения ЛА применяли TriPort и SILS-Port у 46 пациентов с ОА, конверсия на лапаротомию потребовалась у 1 пациента с выявленным раком толстой кишки, дополнительные троакары не устанавливались, длительность операции, срок госпитализации, выраженность 18 болевого синдрома сопоставимы с МЛА, осложнений со стороны брюшной полости не зафиксировано [161]. Сравнительные исследования эффективности ЛА с использованием SILSPort и X-cone 43 пациентов с ОА и МЛА провел А. Р. Юлдашев. По его данным ЕЛД-ЛА занимает больше времени для выполнения, сопровождается укорочением послеоперационного пребывания в стационаре, снижением частоты интраоперационных осложнений, увеличением частоты раневых осложнений. Автор рекомендует применять данную методику у пациентов с неосложненным ОА при ИМТ менее 35 кг/м2 [89]. Сообщения об использовании устройств доступа при ОА немногочисленны, в большинстве публикаций число операций не превышает 100. Широкое применение коммерческих устройств доступа ограничено высокой стоимостью технического оснащения. 1.1.4.3 Лапароскопическая аппендэктомия с применением импровизированного устройства доступа Принимая во внимание ограниченное число и высокую стоимость имеющихся коммерческих устройств доступа, ряд авторов предлагают применение импровизированных устройств ЕЛД. Метод хирургической перчатки описан многими исследователями [93, 98, 117, 121, 158]. Методика демонстрирует отличный косметический результат в сочетании с простотой, надежностью, снижением стоимости методики, не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений [103, 153, 161, 168], длительности операции, однако увеличивается срок пребывания в стационаре [121]. Лапароскопическая аппендэктомия с применением сквозных подвешивающих швов, дополнительных троакаров. В качестве дополнения к 19 методике ЕЛД-ЛА предложено введение через прокол в правой подвздошной области сквозных швов, подвешивающих ЧО за брыжейку [97, 120, 122, 149, 157]. S. S. Rothenburg et al. (2009) использовали 3-мм одиночный инструмент, вводимый через отдельный прокол или 3-мм порт над лобком для помощи однопрокольной аппендэктомии. [140]. Методики с использованием импровизированного устройства доступа и подвешивающих швов не получили широкого распространения. 1.1.5 Сравнительные исследования многопортовой лапароскопической аппендэктомии и аппендэктомии через единый лапароскопический доступ Сравнительные исследования эффективности ЕЛД-ЛА и МЛА немногочисленны. Одним из очевидных преимуществ ЕЛД считается косметический эффект использования ЕЛД-ЛА по сравнению с МЛА. [48, 50, 146, 153, 180]. Пупок является естественным рубцом брюшной стенки, послеоперационный шрам втягивается в пупок и становится практически незаметным, обеспечивая прекрасный косметический результат [71, 153]. Кроме того, пупочный доступ является известной и стандартизированной точкой для доступа к брюшной полости при лапароскопических операциях [166]. Однако в других исследованиях не выявлено значимых различий в эстетическом результате после МЛА и ЕЛД-ЛА [98, 121, 117,159]. А. С. Gasior и соавт. (2014) в рандомизированном проспективном исследовании изучали оценку детьми-пациентами и их родителями косметического результата через 6 недель и 18 месяцев после МЛА и ЕЛД-ЛА. В ранний период косметический результат после ЕЛД-ЛА оценен выше (р=0,003), но в долгосрочной перспективе разница исчезает. [130]. 20 По данным литературы частота раневой инфекции после ЕЛД-ЛА составляет около 0-12,1% [89, 122, 142, 154, 156]. По данным А. В. Сажина (2010), А. Р. Юлдашева частота раневых осложнений после ЕЛД-ЛА составляет 9,312,1%, что выше по сравнению с МЛА [50, 89]. Но в подавляющем большинстве исследований результаты показывают, что применение методики ЕЛД-ЛА не приводит к увеличению частоты раневых осложнений по сравнению с МЛА и составляет в среднем 5% [124, 154, 159]. По предположению M. S. Сhо (2011) троакар-зависимые осложнения, такие, как послеоперационные грыжи, боль и раневая инфекция, после ЕЛД-ЛА возникают реже [153]. Однако большинство хирургов отмечают более высокую вероятность развития послеоперационных грыж и сером, учитывая увеличение длины разреза по сравнению с МЛА [3, 48, 111, 139, 162]. Частота формирования послеоперационной грыжи в ране троакарного доступа, по данным обзора F. Helgstrand et al. (2011), достигает 5,2% от всех оперированных пациентов – в 96% наблюдений грыжи отмечены при диаметре троакара 1 см и более, и в 82% локализовались в области пупка [105]. По наблюдениям D. J. Bowrey et al. (2001) все наблюдавшиеся грыжи троакарных ран локализовались в надпупочной области, по срединной линии живота и были связаны с открытой техникой установки первого троакара [136]. Безопасность ЕЛД-ЛА подтверждается тем, что ее выполнение не приводит к увеличению частоты интраабдоминальных послеоперационных осложнений по сравнению с МЛА [42, 97, 98, 154, 159]; инфильтрат брюшной полости [158], спаечная кишечная непроходимость [97, 152] встречались в единичных наблюдениях. W.-S. Lee et al. (2013) привели результаты выполнения 116 ЕЛД-ЛА и 114 МЛА, различий в частоте послеоперационных осложнений, выраженности послеоперационного болевого синдрома и оценке пациентами косметического эффекта не получено [154]. Y. Hirasaki et al. (2012) сравнили результаты выполнения МЛА и ЕЛД-ЛА с постановкой устройства Gel-Port через Z-образный доступ в группах по 33 пациента. Длительность операции с использованием ЕЛД была значительно 21 больше (68 и 50 мин. соответственно). Длительность пребывания в стационаре сопоставима в обеих группах. Авторы считают, что ЕЛД-ЛА безопасна и выполнима при неосложненном ОА, имеет косметические преимущества по сравнению с МЛА. [146]. К недостаткам методики относят увеличение длительности операции [50, 159] и значительно выраженный послеоперационный болевой синдром [117]. Многие авторы [89, 124, 129, 158, 159] указывают, что ЕЛД-ЛА занимает больше времени, чем МЛА. При анализе результатов 15 сравнительных исследований МЛА и ЕЛД-ЛА, включивших 1560 пациентов с ОА, J. Qiu et al. (2014) выявили, что длительность ЕЛД-ЛА достоверно больше при сопоставимых послеоперационных показателях [159]. Аналогичные результаты получили в своем исследовании N. Greaves and J. Nicholson (2011) [104]. Причина того, что выполнение ЕЛД-ЛА требовала больше времени по сравнению с МЛА, могла быть связана с тем, что введение через один доступ всех инструментов изменяло привычное их расположение и вид, приводило к перекрещиванию инструментов и камеры [101, 150, 155, 168]. По мнению T. Watanabe et al. (2013), увеличение длительности ЕЛД-ЛА обусловлено необходимостью мобилизации купола слепой кишки для его выведения в умбиликальный доступ [129]. По другим данным, длительность ЕЛД-ЛА сопоставима с традиционной МЛА [111, 117, 146, 148]. A. Chow et al. (2010), оценивая результаты лечения 40 пациентов с помощью ЕЛД-ЛА и 33 пациентов многопортовым доступом, сообщили, что хотя ЕЛД-ЛА и является более сложной методикой, но на ее выполнение потребовалось значительно меньше времени по сравнению с МЛА (60 мин. и 70 мин. соответственно), кроме того достоверно сокращаются сроки госпитализации [97]. ЕЛД-ЛА сопоставима с МЛА по безопасности, воспроизводимости, однако является более сложной методикой ввиду особенностей визуализации и эргономики. [71, 89, 97, 146, 161]. В. К. Лядов и соавт. (2012), P. Bucher et al. (2010) подчеркивают необходимость наличия опыта у оперирующего хирурга в области однопрокольной хирургии. [32, 174]. По данным M.-S. Cho et al. (2011), 22 после выполнения 10 операций по данной методике длительность операции резко сокращается, на основании этого автор отмечает, что кривая обучения составляет 10-13 операций для опытных хирургов [153]. А. Chow et al. (2010) так же считают, что кривая обучения составляет 10 операций [97]. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре сопоставима после ЕЛД-ЛА и МЛА [104, 146, 153, 159] и лишь в единичных сообщениях существенно меньше [97]. Интенсивность болевого синдрома после ЕЛД-ЛА сопоставима с МЛА [104, 121, 153, 159], по некоторым данным выполнение ЕЛД-ЛА приводит к усилению послеоперационного болевого синдрома [98, 117]. J. H. Park et al. (2010) сообщили, что после ЕЛД-ЛА ранняя послеоперационная боль была более серьезной, чем после МЛА. Это могло быть вызвано тем, что, несмотря на то, что разрез кожи в области пупка меньше фактической длины разреза фасции, и при установке через небольшой разрез лапароскопического оборудования кожные края раздражаются [117]. По данным J. Qiu et al. (2014), ЕЛД-ЛА сопровождалась более длительным временем выполнения оперативного вмешательства по сравнению МЛА (р=0,001), не выявлено никаких существенных статистических различий между ЕЛД-ЛА и МЛА в выраженности послеоперационного болевого синдрома, сроках возвращения к приему пищи, восстановления перистальтики, нормализации гемограммы и уровня С-реактивного белка, оценке косметического результата, продолжительности пребывания в стационаре. Частота осложнений существенно не различалась между 2 группами [159]. S. A. Antoniou et al. (2013) выполнили метаанализ 5 рандомизированных исследований (746 пациентов), сравнивающих ЕЛД-ЛА и МЛА. Результаты показали, что частота раневых инфекций сопоставима после ЕЛД-ЛА и МЛА (4,0% и 4,8% соответственно), однако длительность выполнения ЕЛД-ЛА больше, чем МЛА (46,3 мин. и 40,7 мин. соответственно) [124]. В обзоре K. Ahmed et al. (2011), включившем в себя 24 исследования по использованию ЕЛД при ОА, продолжительность операции составила от 15 до 88 23 минут, частота конверсии доступа была от 0 до 21%, постановка дополнительного троакара от 0 до 41%, продолжительность госпитализации от 1 до 7 суток, частота раневых инфекционных осложнений 0-14%, частота интраабдоминальных послеоперационных осложнений 0-7% Продолжительность операции, сроки пребывания в стационаре и частота осложнений были сопоставимы с традиционными лапароскопическими вмешательствами. Потенциальные преимущества ЕЛД-ЛА включают превосходный косметический результат и, возможно, более короткое время операции, короткие сроки возвращения к привычной деятельности [167]. H. Rehman and I. Ahmed (2011) в обзоре методов ЕЛД-ЛА, охватывающем 2656 пациентов, указали, что на сегодняшний день нет научного обоснования преимуществ какого-либо из вариантов однопрокольной ЛА [135]. Данные обзора N. Vettoretto и V. Mandalа (2011) включают результаты 23 публикаций об использовании ЕЛД-ЛА, в том числе 7 ретроспективных сравнительных исследований. Рандомизированных проспективных исследований авторами не найдено. Выполнено 589 ЕЛД-ЛА, средняя продолжительность операции составила 51 минуту, отмечено 28 (4,8%) послеоперационных осложнений, что несколько превосходит результаты после МЛА. На основании проведенного обзора, авторы рекомендуют выполнение ЕЛД-ЛА при ОА для ограниченной группы пациентов – у фертильных женщин, с неосложненными формами ОА и только после предшествующей диагностической лапароскопии через умбиликальный 10-мм доступ. Осложненные формы ОА, по мнению авторов, являются абсолютным противопоказанием для ЕЛД-ЛА [184]. Анализ литературы показывает, что на сегодняшний день убедительных данных о преимуществах ЕЛД-ЛА перед МЛА недостаточно. 24 1.2 Альтернатива лапароскопической методике - видеоассистированная аппендэктомия 1.2.1 Варианты видеоассистированной аппендэктомии При наличии признаков воспаления купола слепой кишки, деструктивных изменений основания ЧО возникает необходимость выполнения аппендэктомии с погружением культи в купол слепой кишки [11, 22, 64, 70, 72]. А. П. Березницкий (2008), А. Ф. Дронов (2000), А. Г. Бебуришвили и соавт. (2011) считают перфорацию основания отростка показанием к погружной методике [7, 19, 72]. В такой ситуации при выполнении традиционной открытой аппендэктомии применяются различные способы укрытия культи: наложение кисетного, Z-образного, линейных инвагинирующих швов. Однако при лапароскопическом варианте интракорпоральное выполнение данного этапа операции является технически трудоемким и требует особой подготовки операционной бригады. В. М. Тимербулатов и соавт. (2010) относят ЛА с лигатурным методом обработки культи ЧО к операциям средней технической сложности, погружным методом – к операциям большого объема и большой технической сложности. [41]. Технически более простая – экстракорпоральная – обработка культи ЧО может быть реализована в ходе видеоассистированного варианта малоинвазивной аппендэктомии. Впервые лапароскопически ассистированную аппендэктомию из минилапаротомного доступа в правой подвздошной области выполнил H. De Kok в 1977 г. [99]. В 1985 г. J.S. Fleming, а в 1986 г. T. Wilson опубликовали сообщения о лапароскопически ассистированных аппендэктомиях при лечении ОА [102, 187]. Н. В. Inoue et al. (1994) описали методику выполнения видеоассистированной аппендэктомии с созданием пневмоперитонеума, выполняемую под спинальной анестезией [107]. локального 25 В литературе описаны различные варианты выполнения видеоассистированной аппендэктомии, которые условно можно разделить следующим образом: 1. Видеоассистированная аппендэктомия через «один троакар» [101, 108, 129, 177, 186] 2. Видеоассистированная аппендэктомия с выполнением доступа в правой подвздошной области: – С видеолапароскопической навигацией и доступом в проекции ЧО [24, 59, 78]. – С лапароскопической мобилизацией ЧО и экстраабдоминальной обработкой культи ЧО [11, 14, 64, 133]. Однотроакарная видеоассистированная аппендэктомия. Впервые об однопрокольных трансумбиликальных видеоассистированных аппендэктомиях (ВАА) у детей сообщили М. А. Pelosi et al. (1992), Z. Kala и соавт. (1996) [110] и C. Esposito (1998). L. Miranda et al. (2001) выполнили однотроакарную аппендэктомию у 70 пациентов, отметив при этом сочетание преимуществ лапароскопии и традиционной аппендэктомии [186]. Позднее данная методика получила развитие в работе G. Rispoli et al. (2002): 55 (84,6%) пациентам из 65 выполнена «чистая» однотроакарная аппендэктомия через пупочный доступ с обработкой основания ЧО экстракорпорально. Среднее время операции составило 25 мин., продолжительность присутствия в стационаре 2 дня. У 5 больных потребовалось установить дополнительные троакары. У 5 других выполнена конверсия на открытую аппендэктомию. Зафиксировано 6 неинфекционных раневых послеоперационных осложнений (11%): 3 серомы, 3 гематомы [137]. A. Meyer et al. (2004) выполнили трасумбиликальную ВАА «через один троакар» у 163 взрослых пациентов. Операция успешно выполнена в 94,5 % случаев, интраоперационных осложнений не зафиксировано. Авторы указывают, что данный способ аппендэктомии сочетает простоту и безопасность 26 традиционной аппендэктомии с возможностями лапароскопического обзора, минимизирует травму и показывает идеальный косметический результат [177]. По мнению K. H. in’t Hof (2009), Z.-J. Hong et al. (2009), однотроакарная аппендэктомия у пациентов с подозрением на острый аппендицит является безопасным методом, при условии наличия опыта у оперативной бригады и строгом отборе пациентов [108] и может быть альтернативой ЛА при отборе больных с низким ИМТ и неосложненным ОА [134]. Большой опыт выполнения ВАА через один умбиликальный троакар с рабочим каналом привели R.Guanà et al. (2010): операция успешно выполнена у 227 (98%) пациентов из 231, два и три порта у двух пациентов, конверсия на открытую аппендэктомию – у двух пациентов. Средняя продолжительность операции 38 минут. Среднее время выписки 3 дня. 4 случая ранних послеоперационных осложнений (2 нагноения раны) без тяжелых осложнений [181]. В отличие от предыдущих исследователей Lima et al. (2012) привели опыт выполнения ВАА через один 12-мм умбиликальный троакар у 579 пациентов как с неосложненным, так и с осложненным ОА. Частота раневых осложнений - 2,4%, частота конверсии составила 11,9%, из них: 2,1% – на МЛА, 2,8% – на ВАА с двумя доступами, 4,5% – на минилапаротомию, 2,5% – на срединную лапаротомию. Развитие послеоперационных грыж было отмечено в 0,4% случаев. В сравнительное исследование включены также 405 – МЛА, 248 – традиционная открытая аппендэктомия. Видеоассистированная методика потребовала существенно меньше времени для выполнения, чем МЛА и традиционная аппендэктомия (51,7 мин., 75,5 мин. и 59,8 мин. соответственно). Уровень послеоперационного болевого синдрома, частота осложнений были выше в группе традиционной аппендэктомии. Более быстрые сроки возвращения к привычной повседневной деятельности и послеоперационного пребывания в стационаре отмечены после ВАА и МЛА. Авторами на основании своего опыта и данных литературы выявлены преимущества ВАА: лапароскопическое уточнение диагноза, возможность выполнить полную и эффективную санацию, отсутствие 27 необходимости специальных инструментов, простота использования в любое время суток, безопасность, быстрота, простота выполнения экстракорпоральной обработки культи ЧО, малоинвазивность методики, что обеспечивает отличный косметический результат [176]. Наиболее широко данная методика применяется у детей [119, 127, 170, 171, 183, 185]. Основными ограничивающими факторами однотроакарной ВАА являются невозможность создания триангуляции, возможность использования только одного рабочего инструмента, что создает трудности при наличии сращений ЧО, фиксации купола слепой кишки, атипичном расположении ЧО. Кроме того, размер троакарной раны не позволяет адекватно вывести купол слепой кишки для обработки культи ЧО. Видеоассистированная аппендэктомия с видеолапароскопической навигацией и доступом в проекции червеобразного отростка. Данная методика подразумевает лапароскопическую ревизию и санацию брюшной полости через умбиликальный лапаропорт и выполнение доступа непосредственно в проекции ЧО, выведение последнего из брюшной полости и полную экстракорпоральную обработку брыжеечки и культи ЧО [24, 59, 78, 126, 184]. П. Л. Трефилов (2009) выполнил аппендэктомию по данной методике с использованием аппарата «Мини-ассистент» через разрез 3-3,5 см у 278 пациентов, частота конверсии составила 2,5% [55]. S. Adhikary (2008) предложил методику, при которой после эксплорации через инфраумбиликальный видеолапаропорт в проекции основания ЧО устанавливался второй 10-мм троакар, и ЧО выводился из брюшной полости через данный прокол брюшной стенки. По данной методике аппендэктомия выполнена у 43 (86%) пациентов из 50, в 3-х случаях потребовалась установка дополнительного порта над лобком, в 4-х случаях выполнена конверсия на лапаротомию [133]. Видеоассистированная мобилизацией ЧО и аппендэктомия экстраабдоминальной с лапароскопической обработкой культи 28 червеобразного отростка. Более инвазивные методики предложены отечественными авторами. В 2001 г. М. И. Прудков и соавт. рекомендовали введение манипуляционного троакара в правой подвздошной области в проекции купола слепой кишки с целью последующего расширения доступа и выполнения лапароскопически дополненной аппендэктомии [59]. В. С. Саданов (2008) после лапароскопической мобилизации ЧО проводил десуффляцию для более точного определения проекции купола слепой кишки на передней брюшной стенке и создания прямого раневого канала. После выведения мобилизованного отростка и купола слепой кишки в операционную рану через ранорасширитель, осуществлялся погружной способ укрытия культи ЧО. По данной методике было прооперировано 379 больных ОА. Средняя продолжительность операции составила 42,0± 2,2 мин. В послеоперационном периоде осложнения развились у 3 человек: 2 – неинфекционные раневые, 1 – послеоперационная пневмония. Длительность пребывания в стационаре составила 4-6 суток. Автор пришел к выводу, что выбор миниинвазивного способа аппендэктомии зависит от диаметра основания червеобразного отростка, наличия в этой области и куполе слепой кишки воспалительно-инфильтративных изменений [64, 65]. Необходимость дифференцированного подхода к способу аппендэктомии подчеркнута Ю. Т. Цукановым (2008), при тотальном или проксимальном поражении ЧО и мобильном куполе слепой кишки и ЧО их выводили на брюшную стенку через троакарную рану, используя раневой протектор и миниассистент с проектором при выраженной толщине брюшной стенки, аппендэктомию выполняли экстраабдоминально погружным методом. [85]. Подобную методику ВАА применяли А. Н. Будинский и соавт. (2008): у 55 больных после интраабдоминальной мобилизации ЧО место малого доступа уточняли под контролем трансиллюминации. После лапароскопа десуффляции с использованием выполняли эффекта аппендэктомию с использованием набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов. Для профилактики инфицирования краев раны применяли оригинальный, 29 выполненный в виде резинового кольца раневой протектор. Продолжительность операции составила в среднем 48,3± 7,26 мин. Автор указал, что к выбору обоснованного метода аппендэктомии необходимо подходить дифференцированно, учитывая заинтересованность основания червеобразного отростка. При отсутствии поражения основания ЧО необходимо применять лапароскопический вариант вмешательства, при наличии поражения основания по типу флегмонозного и более — видеоассистированный [11]. Несмотря на простоту и надежность данных методик ВАА, выполнение доступа в правой подвздошной области для экстракорпорального этапа операции существенно сказывается на косметическом результате вмешательства. 1.2.2 Исследование преимуществ видеоассистированной аппендэктомии Клинические исследования показывают, что ВАА сочетает преимущества лапароскопической и открытой методик: возможность широкой эксплорации, простота обработки культи ЧО, укорочение пребывания в стационаре наряду с укорочением длительности выполнения операции [101, 137, 176, 177, 186]. Комбинирование различных способов миниинвазивной хирургии позволяет свести недостатки разных доступов к минимуму, при этом воспользоваться их преимуществами [75]. Сравнительная оценка эффективности МЛА и ВАА проведена А.Г. Бебуришвили и соавт. (2011): ВАА из минидоступа успешно выполнена у 216 пациентов, у 151 – МЛА. Большинство операций в сравниваемых группах было выполнено по поводу деструктивных форм ОА: 189 (87,5%) и 141 (93%) соответственно. Автор отметил, что при наличии осложнений ОА хирурги отдавали предпочтение позволяющему обработать видеоассистированному способу операции, культю отростка погружным червеобразного способом. Сравнительный анализ непосредственных результатов применения 30 МЛА и ВАА показал, что МЛА предпочтительнее из-за отсутствия раневых осложнений. У пациентов, перенесших ВАА, раневые осложнения возникли в 11 (5%) случаях. Вместе с тем после лапароскопического вмешательства чаще были отмечены интраабдоминальные осложнения – у 6 (3,9%) больных. При этом после ВАА кисетным способом интраабдоминальные осложнения развились у 3 (1,3%) пациентов [72]. Однотроакарную ВАА рекомендуют применять при неосложненных формах ОА у пациентов с низким ИМТ [108, 134, 181]. Лишь единичные исследования сообщают о применении данной методики при осложненных формах ОА [129, 176]. Кроме того, к недостаткам однотроакарной ВАА относят контакт инфицированного ЧО с краями раны доступа, что создает опасность раневых осложнений [120, 133]. Показания к выполнению ВАА с доступом в правой подвздошной области более широкие: ретроцекальное положение отростка, спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости, короткая брыжейка червеобразного отростка, наличие воспалительного инфильтрата вокруг червеобразного отростка [78], воспалительно-инфильтративные изменения в области основания ЧО и купола слепой кишки, создающие угрозу развития несостоятельности культи червеобразного отростка [11, 14, 21, 65, 72]. Использование раневых протекторов при ВАА позволяет снизить риск раневой инфекции [11, 14, 65]. Однако выполнение доступа в правой подвздошной области сопровождается значительным снижением косметического эффекта. Частота установки дополнительного троакара при ВАА через ЕЛД составляет 3,7-40,9% [108, 129, 133. 177]. Конверсия в среднем требуется в 1,8-8% случаев [133, 176, 177]. Основные показания для конверсии: отсутствие мобильности слепой кишки, плотные спайки в области илеоцекального угла, недостаточность культи ЧО, интраоперационные осложнения. Течение послеоперационного периода после ВАА по данным ряда авторов сопоставимо с таковым после МЛА. Так, по данным В. С. Саданова (2008), А. Г. 31 Бебуришвили (2011), G. J. S. Lima (2012), не выявлено различий в длительности послеоперационного пребывания в стационаре после ВАА и МЛА [65, 72, 176]. Частота раневых осложнений после ВАА через ЕЛД варьирует от 0 до до 11% [65, 133, 137, 176]. В подавляющем большинстве исследований не зафиксировано интраабдоминальных инфекционных осложнений. Описан 1 случай развития интраабдоминального абсцесса после ВАА через ЕЛД [133] и 3 случая развития инфильтрата правой подвздошной ямки [72]. Однако низкая частота осложнений связано с тем, что чаще ВАА через ЕЛД выполняется при неосложненных формах ОА. На сегодняшний день нет единого мнения по вопросу о технике выполнения аппендэктомии с использованием эндовидеотехнологий. Некоторые авторы предлагают выполнять ВАА, другие предпочитают выполнение аппендэктомии полностью лапароскопически. Отсутствие четких показаний к выбору метода аппендэктомии и недостатки применяемых способов аппендэктомии способствуют дальнейшему поиску новых методик, сочетающих в себе положительные моменты лапароскопической аппендэктомии и основные принципы традиционной хирургии, при исключении использования больших травматичных доступов и контакта ЧО с передней брюшной стенкой. 1.3 Анатомическое обоснование единого лапароскопического доступа 1.3.1 Анатомическое расположение червеобразного отростка Положение слепой кишки и ЧО вариабельно в зависимости от наполнения слепой кишки, подвижности ЧО, его перистальтики [36]. Наиболее часто авторы выделяют типичное, медиальное, латеральное, тазовое, ретроцекальное 32 расположение ЧО [9, 8, 25, 29]. Данные о частоте различных локализаций ЧО у разных авторов не совпадают. [8, 25, 26, 27, 133]. В литературе встречаются немногочисленные исследования, уточняющие вариантное расположение ЧО. Так, Б. С. Коваленко и соавт. (2011) с помощью рентгенологического метода исследования без применения контраста получили следующие результаты: купол слепой кишки у женщин расположен достоверно ниже, чем у мужчин, подпеченочное расположение у женщин не встречалось, превалировала доля (32,8%) тазового расположения купола слепой кишки [1]. Для усовершенствования оперативного доступа при остром аппендиците С. А. Фомин (2009) провел рентгено-контрастное исследование кишечника у здоровых людей. Установлено, что у 83,6% обследованных вершина купола слепой кишки располагается ниже linea biiliaca на 3 см и более, с увеличением возраста пациентов чаще встречается низкое расположение вершины купола слепой кишки, до 30 лет – 11 (21,57%), более 30 лет – 40 (78,43%). На основании полученных результатов автор разработал малоинвазивный косой параректальный мини-доступ при остром аппендиците [83]. И. В. Назаров (2014) изучил варианты анатомического расположения ЧО в норме и патологии в зависимости от типа телосложения. В исследовании включены 68 пациентов с ОА и 81 труп людей, умерших не от заболеваний органов брюшной полости. Автор установил, что варианты расположения ЧО зависят от типа телосложения человека: для лиц долихоморфного соматотипа характерно ретроцекальное, подпеченочное и забрюшинное расположение ЧО, для лиц брахиморфного соматотипа – тазовое расположение ЧО, для лиц мезоморфного соматотипа – типичное и медиальное расположение ЧО [46]. Анатомическое положение ЧО имеет практическое значение как с точки зрения клинической картины ОА, так и с точки зрения технического выполнения операции [29], так как при хирургических операциях могут встретиться трудности при поиске слепой кишки и ЧО [25]. 33 1.3.2 Доступы при аппендэктомии Еще в 1954 г. А. Ю. Созон-Ярошевич сформулировал основные принципы хирургического доступа: максимальная доступность и минимальная инвазивность [66]. Для выполнения традиционной аппендэктомии было предложено много оперативных доступов, среди которых наиболее широкое распространение получили доступ McBurney (1894), Н. В.Волковича-Л. И. Дъяконова (1898), а так же параректальный разрез по Ленандеру (1898). Однако данные традиционные доступы не приемлемы в свете современных эстетических требований и снижения инвазивности оперативного травматичности оперативного вмешательства. вмешательства Поиск методов снижения способствовал развитию минимально-инвазивной хирургии. Однако вопрос анатомического обоснования лапароскопического доступа на сегодняшний день остается открытым. Критерии оценки качества хирургического доступа, необходимого для свободного выполнения оперативного приема, подробно исследованы А. Ю. Созон-Ярошевичем [66]. При выполнении мультипортовых лапароскопических операций угол операционного действия (УОД) достаточно велик, так как он зависит от точек установки лапароскопа и троакаров и может быть легко изменен [58]. УОД при осуществлении однопортовых лапароскопических операций создается благодаря сочетанному использованию прямых и изогнутых инструментов или инструментов с изгибающейся рабочей частью [96, 97, 106, 112, 189]. В литературе встречается лапароскопического единичные доступа исследования, при оценивающие аппендэктомии, качество доказывающие удовлетворительную эргономику МЛА. Так, К. Е. Федоровой (2012) проведено исследование пространственных характеристик стандартного лапароскопического и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступов. Результаты исследования показали, что при стандартном лапароскопическом доступе среднее значение угла операционного действия (УОД) составило 107,5± 34 7,7°. При комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе среднее значение данной величины составило 97,6± 6,2°. Таким образом, значения УОД при комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе превосходят соответствующие показатели при стандартном лапароскопическом доступе [84]. Исследования, обосновывающие ЕЛД, до сих пор не проводились. В литературе описано различное расположение единого доступа на передней брюшной стенке. Пупочный доступ является стандартизированной точкой для лапароскопического доступа к брюшной полости [166]. Пупок — естественное отверстие, в котором отсутствует подкожно-жировая клетчатка, [43, 183], позволяет достичь безупречного косметического результата [67]. Наиболее часто авторы применяют трансумбиликальный доступ по срединной линии в центре пупка [97, 123, 138, 142, 152], либо параумбиликальный доступ [75, 80, 89, 91]. Оригинальный трансумбиликальный Z-образный доступ предложен T. Hachisuka et al. (2012) [175]. P. Bucher et al. (2010), оценивая результаты применения единого доступа в точке Мак Бурнея у 10 пациентов и трансумбиликального доступа у 13 пациентов, пришли к заключению, что трансумбиликальный доступ, являясь технически более сложным, лучше оценивается пациентами в отношении косметического результата и позволяет провести адекватное исследование и санацию брюшной полости [174]. O. Vidal et al. (2010) предложили надлобковый доступ для выполнения аппендэктомии, отметив лучший косметический результат, лучшие условия для дренирования брюшной полости и диссекции при ретроцекальном положении аппендикса по сравнению с умбиликальным доступом [164]. Выбор выполняться оптимальной с учетом точки расположения индивидуальных устройства анатомических ЕЛД должен особенностей и предстоящей хирургической манипуляции (пупочное кольцо, грыжевые ворота, послеоперационный рубец) [48]. 35 На сегодняшний день не отработана техника выполнения самого ЕЛД в брюшную полость, не стандартизирована техника большинства вмешательств [173]. В ситуациях, когда операция с использованием ЕЛД не может удовлетворять критериям безопасности для пациента, предлагаемые большинством авторов варианты конверсии ЕЛД подразумевают увеличение травматичности доступа путем создания дополнительных троакарных доступов, либо перехода на лапаротомию [40, 112, 125, 142]. Резюме Приведенные в литературе данные показывают, что на современном этапе развития ургентной хирургии лапароскопическая аппендэктомия – широко востребованная методика, «золотой стандарт» при лечении острого аппендицита. На основании большого количества исследований подробно изучены показания и противопоказания к многопортовой лапароскопической операции. Однако использование единого лапароскопического доступа при остром аппендиците ограничено ввиду недостатка технического оснащения, отсутствия стандартизированных методик операции, обоснованных в анатомических исследованиях, и сложностью техники, требующей значительного опыта у оперирующего хирурга. Методика системы видеоассистированной монодоступа у взрослых не аппендэктомии с разработана. В использованием литературе нет проспективных исследований, изучающих ее преимущества перед многопортовой лапароскопической аппендэктомией в отношении послеоперационных показателей у пациентов с острым аппендицитом. Также на сегодняшний день не проводились анатомические исследования, обосновывающие применение ЕЛД при остром аппендиците. Нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к применению ЕЛД у пациентов с различными формами острого аппендицита. 36 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Дизайн исследования Работа включает анатомическое и клиническое исследование. Схемы проведения исследований представлены на рисунках 1 и 2. В ходе анатомического исследования изучены анатомические параметры для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа и точки установки дополнительного троакара. Анатомическая часть исследования Нефиксированные трупы людей Критерии включения: Отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости. 1. 2. 3. 4. Критерии исключения: Причина смерти, связанная с заболеванием органов брюшной полости Лапарометрия Толщина передней брюшной стенки на уровне доступа; Расстояние от основания ЧО до каждой точки доступа; Мобильность купола слепой кишки и возможность выведения основания ЧО к проекциям точек доступа; Моделирование и измерение угла операционного действия Оценка результатов, разработка методики видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа Рисунок 1 – Схема анатомического исследования 37 В ходе клинического исследования дана сравнительная оценка результатов предложенной методики аппендэктомии, схема представлена на рисунке 2. Клиническая часть исследования Обследование поступивших в неотложном порядке в приемный покой хирургии пациентов с подозрением на острый аппендицит Критерии включения: 1. Пациенты с острым аппендицитом; 2. Длительность заболевания не более 48 часов. 1. 2. 3. 4. Основная группа (видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа), n = 83 Критерии исключения: Распространенный гнойный перитонит с парезом кишечника; Плотный инфильтрат брюшной полости; Абсцесс брюшной полости, выявленный до операции. Противопоказания к карбоксиперитонеуму. Группа сравнения (многопортовая лапароскопическая аппендэктомия), n = 62 Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения: 1. Общая продолжительность операции, продолжительность основных этапов операции, продолжительность карбоксиперитонеума; 2. Частота и причины конверсии хирургического доступа; 3. Количество интраоперационных осложнений; 4. Количество послеоперационных осложнений; 5. Сроки восстановления двигательной активности пациентов; 6. Сроки восстановления перистальтики кишечника; 7. Выраженность послеоперационного болевого синдрома; 8. Длина операционного доступа 9. Оценка косметического результата лечения; 10. Продолжительность госпитализации. Рисунок 2 – Схема клинического исследования 38 2.2 Анатомическое исследование Анатомическая часть работы выполнена на базе ГБУЗ КО ОТ Новокузнецкого клинического бюро судебно-медицинской экспертизы на 38 нефиксированных трупах людей. В ходе работы изучены возможные точки доступа для выполнения ВААМ, оценены варианты постановки дополнительного порта для методики ВААМ с учетом типа телосложения. Критерий включения в исследование: отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Критерий исключения: причина смерти, связанная с заболеванием органов брюшной полости. Тип телосложения оценивали по классификации В. Н. Шевкуненко (1935): долихоморфный (тип I), мезоморфный (тип II), брахиморфный (тип III). Для определения типа телосложения транспортиром измеряли эпигастральный угол: у долихоморфов менее 80°, мезоморфов 80° - 100°, брахиморфов более 100°. Лапарометрия выполнялась через срединный секционный разрез. Оценивали 4 точки возможного доступа для выполнения ВААМ: точка 1 – умбиликальный доступ; точка 2 – на 1/3 ниже пупка относительно расстояния от пупка до лонного симфиза; точка 3 – на 2/3 ниже пупка относительно расстояния от пупка до лонного симфиза; точка 4 –надлобковый доступ (рис. 3). При лапарометрии в установленных точках учитывались следующие анатомические параметры доступа: толщина передней брюшной стенки на уровне доступа расстояние от основания ЧО до каждой точки доступа мобильность купола слепой кишки и возможность выведения основания ЧО к проекциям точек доступа. 39 Рисунок 3 – Возможные точки доступа Для оценки параметров хирургического доступа при возможных вариантах установки дополнительного троакара измеряли угол операционного действия (УОД – α) согласно критериям хирургического доступа, изложенным в классической работе А. Ю. Созон-Ярошевича (1954) [123]. Величину УОД измеряли с помощью транспортира. Моделирование УОД проводилось спицами Киршнера диаметром 1 мм, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы в установленных точках и сопоставляли на предполагаемой плоскости вмешательства, включавшей основание червеобразного отростка. Точка над лоном и левая точка Мак-Бурнея приняты за возможные места установки дополнительного троакара при выполнении ВААМ. С учетом этого измерялись угол между спицами пупочного доступа и точкой Мак-Бурнея слева (угол α1), угол между пупочным доступом и спицей, установленной над лоном (угол α2), угол между спицами, установленными над лоном и в левой точке МакБурнея (угол α3). Схема измерения УОД представлена на рисунке 4. 40 Рисунок 4 – Углы операционного действия при различных вариантах установки дополнительного троакара 2.3 Клиническое исследование 2.3.1 Характеристика клинического материала. Клиническая часть работы основывается на результатах проспективного сравнительного исследования хирургического лечения 145 больных с острым аппендицитом в период с 2012 по 2014 годы. Все операции выполнены в отделении общей хирургии МБЛПУ ГКБ № 29 г. Новокузнецка. Критерии включения в исследование: 1. Пациенты с острым аппендицитом; 2. Длительность заболевания до 48 часов. Критерии исключения: 1. Распространенный перитонит с парезом кишечника; 41 2. Плотный инфильтрат брюшной полости; 3. Абсцесс брюшной полости, выявленный до операции; 4. Противопоказания к наложению карбоксиперитонеума. Больные разделены на 2 группы в зависимости от способа создания доступа: I (основная, n=83) – видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа (ВААМ); II (группа сравнения, n=62) – многопортовая лапароскопическая аппендэктомия (МЛА). Оперировано 145 больных с острым аппендицитом. Возраст больных составил от 18 до 75 лет. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 32,3 ± 1,0 года. Возрастные группы от 21 года до 30 лет и от 31 года до 40 лет наиболее представительные – 60 (41,4%) и 30 (20,7%) пациентов соответственно. Основную часть больных – 140 (96,6%) составили лица трудоспособного возраста. Среди пациентов было 109 (75,2%) больных с флегмонозной формой острого аппендицита, гангренозной формой – 7 (4,8%), острый аппендицит, осложненный перфорацией ЧО – 2 (1,4%), периаппендикулярным инфильтратом – 18 (12,4%) больных, аппендикулярным абсцессом – 1 (0,7%), перитонитом – 8 (5,5%) пациентов. Длительность заболевания у пациентов с острым аппендицитом составила от 5,5 до 48 часов, в среднем 20,7± 0,8 часа. В течение первых 24 часов от начала заболевания оперированы 57 (69,5%) пациентов основной и 42 (67,7%) пациента группы сравнения. Наибольшее количество пациентов- 71 (48,9%) – имели ИМТ до 24,9 кг/м², что соответствует показателям нормальной массы тела. Избыточная масса тела была у 49 (33,8%) пациентов в исследовании, ожирением страдали 25 (17,3%) больных. Средний возраст пациентов основной группы 30,0± 1,1 лет, группы сравнения 35,4± 1,8 года (р=0,069). Распределение по возрасту оперированных пациентов с острым аппендицитом представлено на рисунке 5. 42 9% 10 % 1% 11 % 17 % 6% 18 % 25% 40 % 42 % До 20 лет 21-30 31-40 15 % 41-50 А Старше 60 51-60 Б Рисунок 5 – Возраст пациентов основной группы (А) и группы сравнения (Б) Количество мужчин в 1,2 раза превышало число женщин – 80 (55,2%) и 65 (44,8%) соответственно. В группах соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое: 51,9% и 48,1% в группе ВААМ и 60,4% и 39,6% – в группе сравнения. По полу в сравниваемых группах значимых отличий нет (р=0,439), соотношение по полу в группах представлено на рисунке 6. % 100 80 51,9 60,4 48,1 39,6 60 40 20 0 Основная группа Женщины Группа сравнения Мужчины Рисунок 6 – Распределение пациентов по полу в группах 43 По давности заболевания в сроки до 6 часов в основной группе оперированы 3 (3,6%) пациента, в контрольной группе – 4 (6,5%) пациента, отличия статистически не значимы. В сравниваемых группах одинаково преобладали пациенты с длительностью заболевания от 13 до 24 часов – 33 (39,8%) в основной группе и 26 (41,9%) в группе сравнения. В среднем продолжительность заболевания у пациентов основной группы составила 18,9± 1,6 часа, в группе сравнения 21,0± 1,3 часа, отличия статистически не значимы. Распределение пациентов по длительности заболевания представлено в таблице 1. Таблица 1 – Распределение пациентов по длительности заболевания Длительность заболевания, Основная группа, n=83 Группа сравнения, n=62 р Абс. % Абс. % Менее 6 3 3,6 4 6,5 0,461 7-12 18 21,7 12 19,4 0,732 13-24 36 43,4 26 41,9 0,926 25-36 20 24,1 15 24,2 0,863 37-48 6 7,2 5 8,0 0,989 часы В среднем В сравниваемых 18,9 ± 1,6 группах 21,0 ± 1,3 преобладали пациенты 0,274 с флегмонозным аппендицитом – 63 (75,9%) в основной группе и 46 (74,2%) пациентов в группе сравнения, отличия статистически не значимы. В основную группу вошли 10 (12,1%) пациентов с «рыхлым» аппендикулярным инфильтратом; в группе сравнения данное осложнение острого аппендицита наблюдалось у 8 (12,9%) пациентов. Частота выявления диффузного гнойного перитонита в сравниваемых группах сопоставима: 4 (4,8%) в основной группе и 4 (6,5%) пациента в группе сравнения. В группе сравнения у 1 пациента (1,6%) интраоперационно выявлен 44 аппендикулярный абсцесс. При статистической обработке было установлено, что по распределению по формам ОА в исследуемых группах статистически значимых отличий нет. Характер патоморфологических изменений в ЧО у пациентов обеих групп представлен в таблице 2. Таблица 2 – Распределение пациентов по формам острого аппендицита Форма острого аппендицита Основная группа, n=83 Группа сравнения, n=62 р Абс. % Абс. % Флегмонозный 63 75,9 46 74,2 0,814 Гангренозный 4 4,8 3 4,8 1,0 Гангренозноперфоративный 2 2,4 1 1,6 1,0 Острый аппендицит в инфильтрате 10 12,1 7 11,3 0,888 Аппендикулярный абсцесс 0 0 1 1,6 0,428 4 4,8 4 6,5 0,724 Перитонит По показателю индекса массы тела пациенты распределены в соответствии с международной классификацией ожирения ВОЗ (1997 г.), данные представлены на рисунке 7. Индекс массы тела (ИМТ), соответствующий нормальной массе тела, имели 43 (51,8%) пациента в основной группе и 27 (43,5%) больных в группе сравнения (р=0,325). Избыточную массу тела имели 22 (26,5%) пациента в основной группе и 21 (33,9%) пациент в группе сравнения (р=0,337). В основной группе ожирением с ИМТ > 29,9 кг/м² страдали 18 (21,7%) пациентов, в группе сравнения ожирение отмечено у 14 (22,6%) больных, статистических различий не выявлено (р=0,898). Таким образом, пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела и патоморфологическим формам острого аппендицита. 45 1,6 % 3,2 % 16,9 % 51,8 % 17,8 % 43,5 % 4,8 % 26,5 % 33,9 % Менее 24 25-29,9 30-34,9 35-39,9 А Более 40 Б Рисунок 7 – Распределение пациентов с острым аппендицитом по индексу массы тела в основной группе (А) и группе сравнения (Б) 2.3.2 Методы исследования Сравнительная оценка в исследуемых группах пациентов проводилась по таким критериям, как: 1. Общая продолжительность операции, продолжительность основных этапов операции, продолжительность карбоксиперитонеума; 2. Частота и причины конверсии хирургического доступа; 3. Количество интраоперационных осложнений; 4. Количество послеоперационных осложнений; 5. Сроки восстановления двигательной активности пациентов; 6. Сроки восстановления перистальтики кишечника; 7. Выраженность послеоперационного болевого синдрома; 8. Длина операционного доступа 46 9. Оценка косметического результата лечения; 10. Продолжительность госпитализации; Оценка изменений червеобразного отростка проводилась визуально на операции с использованием классификации острого аппендицита по В.С. Савельеву (2009) [26]: 1. Форма острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный; 2. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация ЧО, гнойный перитонит, локальные абсцессы в брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит. Расположение ЧО определялось в соответствии с классификацией О. П. Большакова (2001) [9]: нисходящее, латеральное, медиальное, переднее и заднее. Учитывая наибольшую частоту, нисходящее расположение ЧО принято как типичное. Патоморфологическая обязательном форма гистологическом острого аппендицита исследовании удаленного уточнялась при червеобразного отростка. Продолжительность операции определялась как время от выполнения кожного разреза до наложения последнего шва на рану. Кроме того, учитывалась продолжительность этапов операции: длительность выполнения доступа, основного этапа операции, длительность ушивания ран. В группе ВААМ учитывались длительность осуществления доступа, интракорпорального этапа, длительность экстракорпорального этапа, этапа ушивания раны, длительность карбоксиперитонеума. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома, показателей восстановления физической активности, перистальтики кишечника и косметического результата операции проводилась пациентом самостоятельно. Для оценки болевого синдрома применяли десятибалльную цифровую рейтинговую шкалу, верхняя строка которой отражает болевой синдром в покое, нижняя – при движении, рисунок 8. 47 Рисунок 8 – Цифровая рейтинговая шкала для оценки болевого синдрома Каждый последующий столбец шкалы соответствует увеличению значения предыдущего столбца на 1 балл: столбец «не больно» соответствует 0 баллам, «слегка больно» – 1-2 балла, «умеренно больно» – 3-4 балла, «существенно больно» – 5-6 баллов, «очень больно» – 7-8 баллов, «невыносимо больно»- максимальное значение – 9-10 баллов. Определяли среднее значение болевого синдрома на одного пациента в расчете на одно измерение, а так же динамику значений болевого синдрома в сравниваемых группах на протяжении первых трех суток послеоперационного периода каждые 6 часов. Оценка двигательной активности пациентов в раннем послеоперационном периоде проводилась по критерию начала ходьбы: определялось количество часов, прошедших между пробуждением от наркоза и первым началом ходьбы. Косметический результат операции оценивался пациентами самостоятельно на 7 сутки послеоперационного периода, после снятия кожных швов с раны. На вопрос «как Вы оцениваете косметический результат операции?» пациенту предлагались следующие варианты ответов: «отлично»: тонкий нежный рубец, без дискомфорта и болевых ощущений; «хорошо»: заметный широкий рубец, без дискомфорта и болевых ощущений; «удовлетворительно»: грубый рубец, возможна деформация мягких тканей; «неудовлетворительно»: келоид, грубый широкий рубец с деформацией мягких тканей. 48 2.4 Методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа Разработку методики выполняли с учетом результатов анатомического исследования. Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. В обеих группах проводили антибиотикопрофилактику: амписид 1,5 г и метрогил 500 мг внутривенно. Для проведения операции применяли устройство доступа X-CONE (Кarl Storz). Изогнутые инструменты использовали в сочетании с традиционными прямыми инструментами. Рисунок 9 – Пупочный доступ: разрез кожи Вдоль кожной складки пупка проводили разрез длиной 2-2,5 см с сохранением фасциальных структур, фиксирующих пупочный рубец к апоневрозу белой линии живота. Рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз пупочного кольца и париетальную брюшину (рисунок 9). Устройство X-CONE 49 устанавливали через пупочный разрез и через канюлю порта накладывали карбоксиперитонеум 12-14 мм рт. ст. (рисунок 10, 11). Рисунок 10 – Пупочный доступ: постановка устройства доступа Видеолапароскопию осуществляли 10-мм 30° лапароскопом (Karl Storz). В брюшную полость вводили 5-мм изогнутый атравматический зажим в сочетании с прямым 5-мм инструментом. После обзорной видеолапароскопии и уточнения формы острого аппендицита определяли вариант расположения ЧО. При наличии экссудата производили его аспирацию. Эндозажимом захватывали ЧО. Для пересечения брыжейки отростка использовали монополярная коагуляция. Брыжейку пересекали как можно ближе к ЧО с целью уменьшения риска кровотечения из ствола аппендикулярной артерии и исключения электротермических травм рядом лежащих органов (рисунок 12, 13). Затем оценивали подвижность купола слепой кишки – возможность сместить купол слепой кишки при тракции ЧО по направлению к ране доступа. При невозможности сместить основание ЧО выполняли мобилизацию купола слепой кишки по латеральному краю с использованием лапароскопического 50 крючка. После обработки брыжеечки, мобилизации купола слепой кишки ЧО выводили в операционную рану через порт с ликвидацией карбоксиперитонеума. Рисунок 11 – Пупочный доступ по срединной линии живота: постановка устройства доступа Рисунок 12 – Коагуляция брыжеечки червеобразного отростка 51 Культю ЧО обрабатывали экстракорпорально и погружали в брюшную полость. После пересечения отростка слизистую культи подвергали дезинфекции с помощью монополярной коагуляции с последующей обработкой спиртом. Длина формируемой культи червеобразного отростка составляла 4-5 мм. При обработке культи ЧО применяли клипирование, лигирование или погружной способ. При неизмененном основании ЧО применяли методы лигирования или клипирования. Для лигирования использовали нить «викрил» диаметром 2/0, экстракорпорально на основании ЧО формировали две лигатуры, над которыми его пересекали (рисунок 14). Рисунок 13 – Коагуляция брыжеечки червеобразного отростка Расширение основания ЧО, его инфильтрация и инфильтрация купола слепой кишки расценивали как показание к погружному способу обработки культи. При этом после лигирования основания ЧО накладывали кисетный и Zобразный швы. После аппендэктомии восстанавливали карбоксиперионеум, выполняли заключительную санацию брюшной полости, контроль гемостаза, полноты 52 аппендэктомии, надежности обработки культи червеобразного отростка (рисунок 15, 16). Рисунок 14 – Лигирование основания червеобразного отростка Рисунок 15 – Ревизия правой подвздошной ямки 53 Рисунок 16 – Заключительная санация брюшной полости По окончании операции ликвидировали карбоксиперитонеум, устройство доступа удаляли. На рану накладывали послойно швы нитью «Викрил» 2/0 (рисунок 17). Рисунок 17 – Окончательный вид раны пупочного доступа после аппендэктомии 54 2.5 Методика оперативного вмешательства у пациентов группы сравнения Первый порт для видеолапароскопа диаметром 10 мм устанавливали параумбиликально путем прямой пункции троакаром. Накладывали пневмоперитонеум 12-14 мм рт. ст., выполняли видеолапароскопия. Над лобком устанавливали порт диаметром 5 мм, в левой подвздошной области – 10 мм. При необходимости, устанавливали четвертый порт диаметром 5 мм в в правом мезогастрии. Брыжеечку ЧО обрабатывали во всех случаях монополярной коагуляцией. Обработку основания ЧО и формирование его культи проводили непогружными (лигирование, клипирование) либо погружным методами, как у пациентов основной группы. Обработку слизистой культи червеобразного отростка проводили с использованием монополярной коагуляции. Затем проводили тщательную санацию брюшной полости с избирательной постановкой дренажа. Червеобразный отросток извлекали в контейнере через порт в левой подвздошной области. Затем проводили контроль гемостаза и качества обработки культи червеобразного отростка, ликвидацию карбоксиперитонеума. Ушивание ран с обязательным закрытием дефекта в апоневрозе в местах постановки порта диаметром более 10 мм выполняли отдельными узловыми швами. 2.6 Ведение пациентов в послеоперационном периоде В раннем послеоперационном периоде пациенты находились под наблюдением в условиях стационара до купирования болевого синдрома, нормализации температуры тела и общего анализа крови. Обезболивание у 100% пациентов проводили кеторолака трометамином (кеторол) по 30 мг 3 раза в день в мышцу. 55 Антибактериальная терапия осуществляли у пациентов с периаппендикулярным инфильтратом и гангренозной формой ОА. Применяли комбинацию метронидазола по 0,5 грамма в вену 3 раза в сутки в сочетании с цефотаксимом по 2 грамма 2 раза в сутки в мышцу. Активизация пациентов проводилась в срок от 3 до 44 часов после операции. Пациент ежедневно осматривался оперировавшим хирургом. При операции в условиях сопутствующего пераппендикулярного инфильтрата, на третьи сутки послеоперационного периода выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости. На седьмые сутки снимали кожные швы с умбиликальной или трокарных ран. 2.7 Методы статистической обработки результатов Весь цифровой материал обработан с использованием стандартных методов описательной статистики. В работе вычислялись следующие параметры: Ме медиана, М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего, n – объем анализируемой выборки, р – уровень статистической значимости, – стандартное отклонение. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Анализ количественных данных проводился с использованием U-теста Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовался критерий χ2 Пирсона. В случае, если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были менее 10, использовали поправку Йетса на непрерывность. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Статические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США, лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0). 56 Автор приносит искреннюю благодарность сотрудникам отделения общей хирургии МБЛПУ ГКБ №29 за поддержку и помощь в работе, благодарность своему мужу за постоянную поддержку. 57 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Результаты анатомического исследования Анатомическая часть исследования выполнена на 38 трупах, из них 22 (57,9%) мезоморфного типа телосложения, 12 (31,6%) долихоморфного и 4 (10,5%) брахиморфного. Антропометрические данные исследованных трупов приведены в таблице 3. Таблица 3 – Антропометрические данные исследованных трупов Тип телосложения Параметр Мезоморфный Долихоморфный Брахиморфный n=22 n=12 n=4 Эпигастральный угол, градусы 91,1± 1,1 77,5± 1,7 133,7± 12,5 р р1,2<0,001 р1,3<0,001 р2,3=0,001 В среднем толщина брюшной стенки у исследованных трупов была наименьшей в области пупочного доступа – 2,8± 0,1 см, наибольшая во «2» точке – 3,4± 0,2см (р=0,071). Основание червеобразного отростка наиболее близко располагается ко «2» и «3» точкам доступа – 9,7± 0,5 и 10,0± 0,6 см соответственно. Наиболее удаленная от основания червеобразного отростка точка – доступ над лоном (р2,4=0,003, р3,4=0,007). В большинстве случаев основание червеобразного отростка возможно сместить к «1» и «2» точкам доступа 52,6% и 57,9% соответственно, реже всего к «4» точке – 28,9% случаев (р1,4=0,036, р2,4=0,011, р3,4=0,021). Результаты исследования отражены на рисунках 18, 19. 58 Аналогичные результаты получены при оценке параметров при каждом типе телосложения по отдельности. Данные приведены в таблице 4. см 14 12,2 12 10,9 * 9,7 10 * 10 8 6 4 3,4 2,8 3,1 3,1 2 0 1 точка Толщина брюшной стенки 2 точка 3 точка 4 точка Расстояние между основанием ЧО и точками доступа * - р< 0,05 Рисунок 18 – Толщина брюшной стенки и удаленность основания червеобразного отростка от точек доступа % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * 52,6 * 57,9 * 42,1 29,8 1 точка 2 точка 3 точка 4 точка * - р< 0,05 Рисунок 19 – Смещаемость основания червеобразного отростка к точкам доступа 59 Таблица 4 – Толщина брюшной стенки и удаленность основания червеобразного отростка от точек доступа Точки доступа 1 точка 2 точка 3 точка 4 точка Мезоморфный тип телосложения, n=22 (57,9%) Параметры Толщина брюшной стенки, см 3,0± 0,2 3,6± 0,3 3,4± 0,3 3,2± 0,3 Удаленность основания ЧО от точек доступа, см 11,2± 0,6 10,4± 0,7 10,8± 0,9 12,5± 1,1 Мобильность купола слепой кишки, абс. (%) 10 (45,5) 4 (18,2) 11 (50) 8 (36,4) р р1,2=0,189 р1,3=0,235 р1,4=0,991 р1,2=0,152 р2,3=0,888 р2,4=0,053 р3,4=0,078 р1,2=0,763 р2,3=0,543 р2,4=0,055 Долихоморфный тип телосложения, n=12 (31,6%) Толщина брюшной стенки, см 2,2± 0,3 2,7± 0,3 2,3± 0,3 2,6± 0,3 Удаленность основания ЧО от точек доступа, см, см 10,6± 0,8 8,6± 0,8 8,3± 0,8 11,3± 1,4 Мобильность купола 9 (75) 9 (75) 7 (58,3) 6 (50) слепой кишки, абс. (%) Брахиморфный тип телосложения, n=4 (10,5%) Толщина брюшной стенки, см 3,7± 0,5 Удаленность основания ЧО от точек доступа, см, см 10,0± 1,6 9,4± 1,4 Мобильность купола слепой кишки, абс. (%) 1 (25) 4,9± 0,6 1 (25) 4,3± 0,6 4,1± 0,9 10,5± 1,4 13,3± 1,5 0 0 р1,2=0,236 р1,3=0,977 р1,4=0,544 р1,3=0,035 р2,3=0,773 р2,4=0,145 р3,4=0,101 р1,4=0,400 р1,2=0,247 р1,3=0,563 р1,4=0,999 р1,2=0,999 р2,3=0,486 р2,4=0,114 р3,4=0,563 р=1,0 Наибольшее среднее значение угла операционного действия получено моделировании угла α2 – между спицами пупочного доступа и доступа над лоном, результаты измерения углов представлены на рисунке 20. 60 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * 82,2 67,6 50,4 Угол α1 Угол α2 Угол α3 * - р< 0,05 Рисунок 20 – Величины углов операционного действия Значения аналогичных углов операционного действия не зависят от типа телосложения, данные представлены в таблице 5. Таблица 5 – Величины аналогичных углов операционного действия при различных типах телосложения Угол операционного действия Величина УОД, градусы 1 2 3 Мезоморфный Долихоморфный Брахиморфный тип тип тип телосложения телосложения телосложения 22 (57,9%) 12 (31,6%) 4 (10,5%) Угол α1 67,8± 4,2 67,5± 5,2 66,3± 6,6 Угол α2 84,2± 4,9 79,2± 5,7 80± 5,4 Угол α3 50,1± 3,8 52,5± 4,4 45,3± 10,4 р р1,2=0,986 р1,3=0,696 р2,3=0,856 р1,2=0,639 р1,3=0,803 р2,3=0,951 р1,2=0,722 р1,3=0,629 р2,3=0,504 61 При любом типе телосложения наибольшие значения имеет УОД α2, величины измеренных углов представлены в таблице 6. Таблица 6 – Величины углов операционного действия при различных типах телосложения Тип телосложения Угол операционного действия, градусы Угол α1 Угол α2 Угол α3 Мезоморфный 67,8± 4,2 84,2± 4,9 50,1± 3,8 Долихоморфный 67,5± 5,2 79,2± 5,7 52,5± 4,4 Брахиморфный 66,3± 6,6 80,0± 5,4 45,3± 10,4 р р1,2=0,027 р1,3=0,005 р2,30,001 р1,2=0,133 р1,3=0,064 р2,3=0,003 р1,2=0,191 р1,3=0,200 р2,3=0,057 В ходе анатомического исследования установлено, что при всех типах телосложения брюшная стенка имеет наименьшую толщину в области пупочного доступа – 2,8± 0,1 см, наибольшую в точке, смещенной на 1/3 ниже пупка; основание червеобразного отростка наименее удалено от доступов, расположенных на 1/3 и на 2/3 ниже пупка - 9,7± 0,5 и 10,0± 0,6 см соответственно; мобильность червеобразного отростка и слепой кишки позволяют сместить основание червеобразного отростка чаще всего к пупочному доступу и доступу, смещенному на 1/3 ниже пупка – 52,6% и 57,9% случаев соответственно. Значения аналогичных углов операционного действия не зависят от типа телосложения. Наибольшее значение, близкое к оптимальному, имеет угол операционного действия α2 между спицами пупочного доступа и доступа над лоном – 82,2±3,4° независимо от типа телосложения. 62 3.2 Результаты клинического исследования Видеоассистированная монодоступа успешно аппендэктомия выполнена у 76 с использованием пациентов. (91,6%) системы Установка дополнительного троакара выполнена в 5 (6,0%) случаях. Конверсия на доступ Мак-Бурнея потребовался у 2 (2,4%) пациентов. Операция завершалась дренированием брюшной полости у 12 (14,5%) пациентов. В группе сравнения МЛА с установкой трех троакаров выполнена у 57 (91,9%) пациентов, четырех троакаров у 3 (4,9%) пациентов, конверсия на доступ Мак-Бурнея потребовалась у 2 (3,2%) пациентов. Дренирование брюшной полости выполнено у 22 (35,5%) пациентов группы сравнения. В группе сравнения достоверно чаще оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости (р=0,003). В основной группе продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 17 до 120 мин., в среднем составила 44,9 мин. В группе сравнения операция длилась от 15 до 120 мин., средняя продолжительность МЛА составила 44,3 мин. Продолжительность операций в группах сопоставима, что отражено в таблице 7. Таблица 7 − Продолжительность операции Группа Продолжительность операции (мин) n М m σ Медиана Основная 83 44,9 2,2 19,9 40,5 Контрольная 62 44,3 2,7 20,9 40 р 0,926 Продолжительность отдельных этапов операции представлена в таблице 8. В основной группе этап ушивания раны доступа потребовал достоверно больше времени (р<0,001). Общая длительность карбоксиперитонеума в основной группе 63 составила в среднем 26,5 мин., что меньше чем в группе сравнения на 7,7 мин. (р=0,081). Продолжительность оперативного вмешательства в основной группе в период освоения методики (n=30) не отличается от продолжительности последующих операций, что отражено в таблице 9. Таблица 8 − Продолжительность этапов операции Этапы операции Продолжительность этапов операции (мин) р Основная группа Группа сравнения Доступ 3,5± 0,27 3,9± 0,5 0,247 Основной этап 30,8± 2,2 30,6± 3,9 0,742 Ушивание 6,9± 0,4 3,5± 0,5 <0,001 Общая длительность карбоксиперитонеума 26,5± 2,1 34,1± 4,5 0,081 Таблица 9 − Продолжительность ВААМ в период освоения методики и после него Продолжительность операции (мин) Группа n М m σ Медиана Основная, период освоения (1) 30 47,7 3,3 18,2 43,5 Основная, после периода освоения (2) 53 43,3 2,9 20,8 37,0 Группа сравнения (3) 62 44,3 2,7 20,9 40,0 В основной группе длительность оперативного р р1,2=0,138 р1,3=0,293 р2,3=0,561 вмешательства увеличивается при атипичной локализация и наличии сращений червеобразного отростка, требующих дополнительной его мобилизации, различия статистически значимы. Мобилизация купола слепой кишки в основной группе потребовалась у 37,3% пациентов и не сопровождалась увеличением длительности ВААМ. 64 Зависимость длительности ВААМ от анатомических факторов представлена в таблице 10. Таблица 10 – Продолжительность ВААМ в зависимости от анатомических факторов Длительность операции (мин) Критерий Абс. (%) M±m р Расположение червеобразного отростка: типичное атипичное 45 (54,2) 38 (45,8) 36,9±2,1 54,1±3,5 <0,001 Фиксация червеобразного отростка: фиксирован не фиксирован 41 (49,4) 42 (50,6) 49,9±3,6 39,9±2,4 0,05 Мобилизация слепой кишки: потребовалась не потребовалась 31 (37,3) 52 (62,7) 48,5±3,9 42,7±2,6 0,140 Длительность операций при атипичной локализации, наличии сращений ЧО сопоставима в обеих группах, результаты отражены в таблице 11. Выполнение ВААМ при осложненном ОА требует достоверно больше времени по сравнению с неосложненными формами ОА (р=0,036). Продолжительность ВААМ в зависимости от формы ОА приведена в таблице 12. При гангренозной форме ОА длительность оперативного вмешательства больше в основной группе, однако, различия статистически не значимы. При осложненных формах ОА выполнение ВААМ занимает на 17,5 мин. меньше, чем МЛА. Данные приведены в таблице 13. В таблице 14 приведены данные о частоте использования различных способов обработки культи ЧО. В сравниваемых группах превалирует непогружной способ обработки культи ЧО. При этом в основной группе чаще применялся лигатурный способ – 67 (80,7%), в группе сравнения метод 65 клипирования – 50 (80,6%), использование того или иного непогружного способа обработки культи ЧО зависел от предпочтений оперирующего хирурга. В основной группе осуществлялся дифференцированный подход к способу обработки культи ЧО в зависимости от наличия воспалительных изменений, достоверно чаще применялся погружной способ обработки культи ЧО. Таблица 11 – Продолжительность операций в группах в зависимости от анатомических факторов Критерий Основная группа (мин) Абс. (%) M±m Группа сравнения (мин) Абс. (%) M±m р Расположение ЧО: типичное атипичное 45 (54,2) 38 (45,8) 36,9± 2,1 54,1± 3,5 36 (58) 26 (42) 42,7± 3,4 46,4± 4,5 0,124 0,090 Фиксация ЧО: фиксирован не фиксирован 42 (50,6) 41 (49,4) 49,9± 3,6 39,9± 2,3 23 (37,1) 39 (62,9) 50± 4,9 40,9± 3,1 0,959 0,838 Мобилизация слепой кишки: потребовалась не потребовалась 31 (37,3) 52 (62,7) 48,6± 3,9 42,7± 2,6 8 (12,9) 54 (87,1) 53,1± 10,2 42,9± 2,7 0,808 0,794 Таблица 12 – Продолжительность ВААМ в зависимости от формы острого аппендицита Форма острого аппендицита Продолжительность операции (мин) n M±m Флегмонозный (1) 63 42,4± 2,4 Гангренозный (2) 4 56,3± 14,6 Осложненный ОА (3) 16 52,5± 5,2 В среднем 44,9±2,2 р р1,2=0,361 р1,3=0,036 р2,3=0,885 66 Таблица 13 − Продолжительность операции в группах в зависимости от формы острого аппендицита Форма острого аппендицита Основная группа (n= 83) Группа сравнения (n= 62) р n Время,минут M±m n Время,минут M±m Флегмонозный 63 42,4± 2,4 46 39,8± 2,3 0,813 Гангренозный 4 56,3± 14,6 3 27,7± 6,5 0,287 Осложненный ОА 16 52,2± 5,2 13 69,7± 7,9 0,049 В среднем 44,9± 2,2 44,3± 2,7 0,926 Таблица 14 − Способы обработки культи червеобразного отростка в сравниваемых группах Способы обработки культи Основная группа, n=82 Группа сравнения, n=62 Абс. % Абс. % Клипирование 5 6,0 50 80,6 Лигатурный 67 80,7 10 16,1 Погружной 11 13,3 2 3,3 р р<0,001 0,042 Длительность операции в зависимости от способа обработки основания ЧО представлена в таблице 15. При применении погружного способа обработки культи ЧО длительность операции в основной группе больше на 19,6 мин., однако, различия статистически не значимы, что объясняется малой частотой данного признака в группе сравнения, недостаточной для достоверной оценки параметра длительности операции. Частота интраоперационных осложнений в группах сопоставима. Структура интраоперационных осложнений представлена в таблице 16. 67 Таблица 15 − Продолжительность лапароскопической аппендэктомии в группах в зависимости от варианта обработки культи червеобразного отростка Основная группа Группа сравнения (n= 83) (n= 62) Способ обработки культи Клипирование Время,минут Абс.(%) M±m Абс.(%) р Время,минут M±m 5 (6,0) 43,4± 4,8 50 (80,6) 44,1± 3,1 0,720 Лигирование 67 (80,7) 40,6± 2,1 10 (16,1) 43,4± 5,4 0,530 Погружной 11 (13,3) 71,6± 5,8 2 (3,3) 52,0± 22 0,308 Таблица 16 – Частота и структура интраоперационных осложнений в группах Интраоперационные осложнения Кровотечение из аппендикулярной артерии Повреждение серозной оболочки тонкой кишки Перфорация червеобразного отростка Всего Основная группа (n=83) Абс. % Группа сравнения (n=62) Абс. % р 3 3,6 3 4,8 1,0 5 6,0 2 3,2 0,699 4 4,8 6 9,7 0,326 12 14,4 11 17,7 0,592 Интраоперационные осложнения в обеих группах чаще развивались при длительности заболевания до 24 часов, однако различия статистически не значимы, данные приведены в таблице 17. В период освоения (n=30) в основной группе интраоперационные осложнения развились в 4 (13,3%) случаях, после периода освоения (n=53) в 8 (15,1%) случаях (р=1,0). 68 Таблица 17 – Зависимость частоты интраоперационных осложнений от длительности заболевания ОА в группах Основная группа (n=12) Длительность заболевания До 24 часов Более 24 часов При атипичной Группа сравнения (n=11) Абс. % Абс. % 8 4 66,7 33,3 8 3 72,7 27,3 локализации ЧО, наличии р 1,0 сращений ЧО интраоперационные осложнения в основной группе развивались чаще, однако различия статистически не значимы, результаты приведены в таблице 18. Статистически значимой связи между развитием интраоперационных осложнений и локализацией ЧО, его фиксацией и формой ОА не выявлено. Таблица 18 – Зависимость развития интраоперационных осложнений в основной группе от анатомических факторов Параметры Без осложнений (n=71) Локализация ЧО: Типичная Атипичная Фиксация ЧО: Фиксирован Не фиксирован Форма ОА: Флегмонозный Гангренозный Осложненный С осложнениями (n=12) Абс. % Абс. % 41 30 57,7 42,3 4 8 33,3 66,7 33 38 46,5 53,5 9 3 75 25 55 3 13 77,5 4,2 18,3 8 1 3 66,7 8,3 25 р 0,132 0,116 0,693 Зависимость интраоперационных осложнений от анатомических факторов приведена в таблице 19. 69 Таблица 19 – Зависимость частоты развития интраоперационных осложнений в группах от анатомических факторов Основная группа (n=12) Группа сравнения (n=11) Параметры р Абс. (%) Абс. (%) 4 (33,3) 8 (66,7) 6 (54,5) 5 (45,5) 0,414 Фиксация ЧО: Фиксирован Не фиксирован 9 (75) 3 (25) 5 (45,5) 6 (54,5) 0,214 Форма ОА: Флегмонозный Гангренозный Осложненный 8 (66,7) 1 (8,3) 3 (25) 5 (45,5) 1 (9,0) 5 (45,5) Локализация ЧО: Типичная Атипичная 0,400 В основной группе у 5 (6,0%) пациентов потребовалась установка дополнительного троакара. Показаниями явились трудности визуализации при атипичной локализации ЧО, наличии сращений ЧО и развитие интраоперационных осложнений. В группе сравнения дополнительный четвертый троакар установлен у 3 (4,9%) пациентов в связи с трудностями визуализации. Конверсия на доступ Мак-Бурнея в группе ВААМ потребовалась у 2 (2,4%) пациентов с гангренозно-перфоративным ретроперитонеальным ОА. В группе сравнения конверсия на доступ Мак-Бурнея потребовалась у 2 (3,2%) пациентов, показаниями явились развитие интраоперационного осложнения и наличие воспаления купола слепой кишки, потребовавшего погружения культи червеобразного отростка. Частота установки дополнительного троакара и частота конверсии доступа в группах сопоставима (р=1,0 и р=1,0 соответственно). 70 В основной группе послеоперационные интраабдоминальные осложнения развивались реже, чем в группе сравнения, данные представлены в таблице 20. Таблица 20 – Частота и структура послеоперационных осложнений в группах Послеоперационные осложнения Основная группа Группа сравнения (n=83) (n=62) р Абс. % Абс. % Интраабдоминальные 1 1,25 6 9,7 0,042 Раневые 1 1,25 0 0 1,0 Всего 2 2,5 6 9,7 0,07 В основной группе зафиксировано одно интраабдоминальное осложнение – жидкостное скопление малого таза, которое развилось у пациента с гангренозным ОА, забрюшинной локализацией ЧО, после ВААМ с интраоперационным осложнением – перфорацией ЧО в брюшной полости. Скопление эвакуировано путем трансвагинальной пункции, на фоне консервативной терапии достигнуто выздоровление. После ВААМ развилось одно раневое осложнение – инфицирование гематомы в области доступа, на 7-е сутки послеоперационного периода выполнено дренирование гематомы. Инфильтрат брюшной полости развился на 12-е сутки послеоперационного периода у одного пациента группы сравнения, что потребовало повторной госпитализации и антибактериальной терапии, на фоне консервативного лечения достигнуто выздоровление. У одного пациента группы сравнения в послеоперационном периоде длительно сохранялись гипертермия, лейкоцитоз, боль в правой подвздошной области без инфильтрата, жидкостного скопления, что расценено как синдром длинной культи, на фоне антибактериальной терапии и физиолечения достигнуто выздоровление. Данные осложнения развились у пациентов с флегмонозной формой ОА. 71 Абсцесс правой подвздошной ямки в послеоперационном периоде после МЛА зафиксирован у трех пациентов группы сравнения. Лечение – вскрытие абсцесса, дренирование тампоном, антибактериальная терапия. Данные осложнения развились у пациентов с гангренозно-перфоративным ОА (n=1) и гангренозным ОА в инфильтрате (n=2). Жидкостное скопление правой подвздошной ямки объемом 40 мл развилось у одного пациента группы сравнения с гангренозным ОА в инфильтрате, купировано консервативной терапией. Восстановление перистальтики в основной группе отмечено в среднем через 20± 1,5 часов после окончания операции, в группе сравнения через 18,5± 1,8 часов (р=0,234). В основной группе пациенты начинали ходьбу в среднем через 12,7± 0,8 часов после окончания операции, в группе сравнения через 13,6± 0,8 часов после окончания операции (р=0,399), данные представлены на рисунке 21. Часы 25 Основная группа 20 20 Группа сравнения 18,5 15 12,7 13,6 10 5 0 Восстановление перистальтики Двигательная активность Рисунок 21 – Сроки восстановления перистальтики кишечника и двигательной активности в группах Длительность госпитализации в основной группе в среднем на 1,0 койкодень короче, чем в группе сравнения (р=0,003). 72 Наличие послеоперационных осложнений удлиняет срок пребывания в стационаре в основной группе в среднем на 3,1 койко-дня (р=0,07), в группе сравнения на 4,7 койко-дня (р=0,03). Зависимость послеоперационного пребывания от наличия осложнений приведена в таблице 21. Таблица 21 – Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в группах Наличие послеоперационных осложнений Основная группа (n=83) Койко-дней n M±m Группа сравнения (n=62) Койко-дней n M±m р Без осложнений 81 4,4± 0,19 54 5,1± 0,27 0,012 С осложнениями 2 7,5± 2,5 6 9,8± 2,4 0,845 В среднем 83 4,5± 0,2 62 5,5± 0,4 0,003 Достоверных различий интенсивности послеоперационного болевого синдрома в группах не выявлено, данные отражены на рисунках 22, 23. Баллы 3 2,5 р>0,05 2 1,5 1 0,5 0 24 30 36 42 48 54 60 Часы после операции Основная группа Группа сравнения Рисунок 22 – Послеоперационный болевой синдром в покое 66 72 73 Баллы 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 24 р>0,05 30 36 42 48 54 Часы после операции Основная группа 60 66 72 Группа сравнения Рисунок 23 – Послеоперационный болевой синдром при движении Для исключения влияния наличия дренажей на болевой синдром пациенты, которым выполнялось дренирование брюшной полости, исключены при оценке средней интенсивности послеоперационного болевого синдрома, результаты приведены на рисунке 24. Баллы 6 р>0,05 5,5 5 4,5 4 3,5 3 6 12 18 Часы после операции Основная группа 24 Группа сравнения Рисунок 24 – Интенсивность болевого синдрома первые 24 часа после операции 74 Большинству пациентов обезболивание потребовалось только в 1-е сутки послеоперационного периода: 48 (57,8%) пациентам в основной группе и 40 (64,5%) пациентам группе сравнения. Потребность в анальгетиках отражена в таблице 22. Таблица 22 – Потребность в обезболивании в послеоперационном периоде Длительность обезболивания Основная группа Группа сравнения (n=83) (n=62) р Абс. % Абс. % 1-е сутки 48 57,8 40 64,5 0,415 2-е суток 21 25,3 9 14,5 0,168 3-е суток 14 16,9 10 16,1 0,906 Более 3-х суток 0 0 3 4,9 0,008 В первые сутки послеоперационного периода в основной группе в среднем потребовалось 45,0±7,3 мг анальгетика, в группе сравнения - 44,5± 6,8 мг (р=0,942). Средняя суммарная доза анальгетика составила 92,2± 8,2 мг в основной группе и 97,2± 12,4 мг в группе сравнения (р=0,826). Длина умбиликальной раны в основной группе и суммарная длина троакарных ран у пациентов группы сравнения представлены на рисунке 25. 50 мм 45,9 40 30 * 25,1 20 10 0 Основная группа Группа сравнения * ─ р < 0,05 Рисунок 25 – Суммарная длина доступа в группах 75 Длина операционного доступа в основной группе составила от 15 до 37 мм, в среднем 25,1± 0,6 мм и была на 20,8 мм меньше, чем у пациентов группы сравнения (р<0,001). Пациенты основной группы достоверно чаще оценивали косметический результат операции как отличный. Результаты оценки косметического эффекта в группах приведены на рисунке 26. 100 80 % * 78,3 61,3 60 40 20 32,3 18,1 6,4 3,6 0 Основная группа Отлично Группа сравнения Хорошо Удовлетворительно * ─ р < 0,05 Рисунок 26 – Оценка косметического результата вмешательства Продолжительность операций в группах сопоставима, однако в основной группе этап ушивания раны доступа занимает достоверно больше времени. Общая длительность карбоксиперитонеума короче в основной группе, но различия не достоверны. Период освоения методики, мобилизация слепой кишки не влияют на продолжительность операции в основной группе. Атипичная локализация и наличие сращений червеобразного отростка, наличие осложнений ОА достоверно увеличивают продолжительность ВААМ. В основной группе достоверно чаще применялся погружной метод обработки культи ЧО при наличии воспалительных изменений основания ЧО икупола слепой кишки. Частота интраоперационных осложнений, частота установки дополнительного троакара и частота конверсии доступа в группах сопоставимы. В основной группе достоверно реже оперативное 76 вмешательство завершалось дренированием брюшной полости. В основной группе послеоперационные интраабдоминальные осложнения развивались достоверно реже, чем в группе сравнения. Длительность госпитализации в основной группе достоверно короче, чем в группе сравнения. Достоверных различий интенсивности послеоперационного болевого синдрома, потребности в анальгетиках, сроков активизации и восстановления перистальтики кишечника в группах не выявлено. Длина операционного доступа в основной группе значимо меньше, чем у пациентов группы сравнения. Пациенты основной группы достоверно чаще оценивали косметический результат операции как отличный. 77 ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Единый лапароскопический доступ – основное направление развития абдоминальной хирургии [20, 48, 135, 184]. Особенностью выполнения операций через ЕЛД является выполнение всех этапов вмешательства через единственный доступ, который используется для постановки специализированного многоканального порта. Основными сдерживающими факторами применения ЕЛД в неотложной хирургии, в том числе при остром аппендиците, являются снижение эргономики, конфликт оптики и инструментов, требующие наличия достаточного опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [3, 42, 89]. Нами был разработан и внедрен в клиническую практику метод видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. Получен патент «Способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ» № 2525019, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2014 года. В настоящее время не существует исследований, обосновывающих методику операции из ЕЛД на основании индивидуальных анатомических особенностей пациента и изучающих параметры доступа при постановке дополнительного порта [173]. В ходе нашего анатомического исследования все трупы были разделены по типу телосложения на 3 группы, различия между величинами эпигастральных углов статистически значимы. Установлено, что при всех типах телосложения брюшная стенка имеет наименьшую толщину в области пупочного доступа, которая в среднем составляет 2,8± 0,1 см, наибольшую толщину в точке, смещенной на 1/3 ниже пупка - 3,4± 0,2 см (р=0,071). Пупочный доступ является более предпочтительным с точки зрения косметичности и малой травматичности, позволяет провести адекватное исследование и санацию брюшной полости [20, 43, 71, 174]. 78 Основание червеобразного отростка наименее удалено от доступов, расположенных на 1/3 и на 2/3 ниже пупка – 9,7± 0,5 и 10,0± 0,6 см соответственно, наиболее удалено от доступа над лоном – 12,2± 0,7см (р2,4=0,003, р3,4=0,007). Однако доступ в этих точках ввиду наибольшей толщины брюшной стенки является более травматичным, не удовлетворяет косметическим требованиям. Мобильность червеобразного отростка и купола слепой кишки позволяют сместить основание червеобразного отростка чаще всего к пупочному доступу и доступу, смещенному на 1/3 ниже пупка – 52,6% и 57,9% случаев соответственно (р1,4=0,036, р2,4=0,011, р3,4=0,021). Значения аналогичных углов операционного действия сопоставимы при всех типах телосложения. Максимальное значение УОД независимо от типа телосложения получено при моделировании угла α2 между спицами пупочного доступа и доступа над лоном и в среднем составляет 82,2°± 3,4° (р<0,05), что может служить обоснованием точки введения дополнительного троакара над лоном при ВААМ с постановкой дополнительного троакара. Кроме того, максимальная удаленность основания ЧО от данной точки доступа обусловливает дополнительную свободу движений рабочего инструмента. По данным К. Е. Федоровой (2012), при изучении 15 трупов улучшение качества эндохирургического доступа по сравнению с многопортовой лапароскопией отмечено при комбинировании пупочного и трансвагинального доступов при остром аппендиците [84]. При разработке и патентировании методики ВААМ рассматривались две возможные точки доступа – пупочный и доступ, смещенный на 1/3 ниже пупка. Учитывая наименьшую удаленность ЧО от точек доступа 1 и 2, наибольшую частоту смещения основания ЧО к данным точкам, пупочный доступ и доступ, смещенный на 1/3 ниже пупка, являются наиболее удобными с эргономической точки зрения. Патент «Способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ» № 2525019 описывает методику ВААМ, выполняемую через доступ, смещенный на 1/3 ниже пупка. 79 Толщина брюшной стенки, наименьшая в точке 1, делает пупочный доступ более приемлемым с позиции меньшей травматичности и эстетического эффекта [67, 166]. Таким образом, на основании анатомического исследования установлено, что оптимальный доступ для выполнения ВААМ – умбиликальный, постановку дополнительного троакара удобнее выполнять доступом над лоном. Результаты анатомического исследования учтены при выполнении клинического исследования. Сравнительный анализ пациентов, включенных в исследование, показал, что сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности заболевания и патоморфологическим формам острого аппендицита и, соответственно, выраженности местных проявлений воспалительного процесса в брюшной полости. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения проводилась по следующим критериям: общая продолжительность операции, продолжительность основных этапов операции; частота и причины конверсии хирургического доступа; количество интраоперационных и послеоперационных осложнений; сроки восстановления двигательной активности пациентов и перистальтики кишечника; выраженность послеоперационного болевого синдрома; длина операционного доступа; оценка косметического результата лечения; продолжительность госпитализации. К недостаткам методики ЕЛД-ЛА относят увеличение длительности операции [44, 159]. При анализе результатов 15 сравнительных исследований МЛА и ЕЛД-ЛА, J. Qiu (2014) выявил, что длительность ЕЛД-ЛА достоверно больше при сопоставимых послеоперационных показателях [159]; по данным Y. Hirasaki (2012) длительность данной операции в среднем составляет 68 мин [146]. По другим данным длительность ЕЛД-ЛА сопоставима с традиционной МЛА [42, 49, 111, 146, 148]. В нашем исследовании общая продолжительность операций в основной группе и группе сравнения была сопоставима и составила 44,9± 2,2 мин. и 80 44,3±2,7 мин. соответственно (р=0,926), что обусловлено, на наш взгляд, схожей эргономикой, достигаемой использованием изогнутого и прямого рабочих инструментов. При осложненных формах ОА выполнение ВААМ занимает на 17,5 мин. меньше, чем МЛА (р=0,049). Общая длительность карбоксиперитонеума в основной группе составила в среднем 26,5 мин., что меньше, чем в группе сравнения на 7,7 мин. (р=0,081), Более короткая длительность действия напряженного карбоксиперитонеума сопровождается уменьшением его негативного влияния на сердечно-сосудистую систему пациента. Длительность ВААМ, частота интраоперационных осложнений в период освоения методики сопоставимы с результатами последующих операций в основной группе (р>0,05), что свидетельствует о простоте и воспроизводимости методики ВААМ. По данным T. Watanabe et al. (2013), мобилизация купола слепой кишки приводит к увеличению длительности ЕЛД-ЛА [129]. В нашем исследовании мобилизация купола слепой кишки в основной группе потребовалась у 37,3% пациентов и не сопровождалась увеличением длительности ВААМ (р=0,140). В основной группе длительность оперативного вмешательства достоверно увеличивается при атипичной локализация (р<0,001) и наличии сращений ЧО, требующих дополнительной его мобилизации, наличии осложнений ОА (р=0,05). Длительность выполнения доступа сопоставима – 3,5± 0,27 мин. в основной группе и 4,1± 2,1 мин. в группе сравнения (р=0,247), несколько короче, чем приводится в литературе. По данным R. Vilallonga et al. (2012), доступ занимает 5,9 мин. при ЛА-ЕЛД и 5,8 мин. при МЛА [161]. При этом доступ для выполнения ВААМ осуществляется по открытой методике, что делает вход в брюшную полость более безопасным. Этап ушивания раны доступа в основной группе занимает 6,9± 0,4 мин., что вдвое больше, чем при выполнении МЛА (р<0,001) и соответствует данным литературы [161]. Длительность данного этапа ВААМ обусловлена 81 необходимостью послойного ушивания раны доступа, в то время как при МЛА накладываются только кожные швы. Таким образом, имеется зависимость продолжительности ВААМ от локализации ЧО, наличия его сращений, осложнений ОА. Период освоения методики, необходимость мобилизации купола слепой кишки не влияют на продолжительность ВААМ. По данным обзора H. Rehman et I. Ahmed (2011), при выполнении аппендэктомии через ЕЛД частота интраоперационных осложнений составляет 525% [135]. В нашем исследовании выполнение ВААМ не привело к увеличению частоты интраоперационных осложнений, результаты в группах сопоставимы по частоте (14,4% и 17,7% соответственно, р=0,592) и структуре: кровотечение из аппендикулярной артерии, перфорация ЧО при тракции, повреждение тонкой кишки. Частота успешного выполнения аппендэктомии через ЕЛД варьирует от 73,1 % до 100 [144, 147, 148, 152, 163] с частотой постановки дополнительного троакара 0-41% [93, 108, 167] В нашем исследовании ВААМ успешно выполнена у 76 (91,6%) пациентов. Установка дополнительного троакара потребовалась в 5 (6,0%) случаях. В группе сравнения МЛА с установкой трех троакаров выполнена у 57 (91,9%) пациентов, четырех троакаров у 3 (4,9%) пациентов. Показаниями к установке дополнительного троакара явились трудности визуализации при атипичной локализации ЧО, наличии сращений ЧО и развитие интраоперационных осложнений. В обзоре K. Ahmed et al. (2011) приводится частота конверсии доступа 021% [167], при выполнении ВАА до 8% [133, 176, 177]. В нашем исследовании использование ВААМ привело к снижению частоты конверсий до 2,4% по сравнению с данными литературы, что обусловлено лучшей визуализацией, возможностью простой и надежной обработки культи ЧО. Частота установки дополнительного троакара и частота конверсии доступа в сравниваемых группах сопоставима (р=1,0). 82 В большинстве случаев в обеих группах применялись непогружные методы обработки культи ЧО, при этом в основной группе преобладал лигатурный способ – 80,7%, в группе сравнения клипирование основания ЧО – 80,6%. По данным А. А. Коновалова (2010) количество ранних послеоперационных осложнений при использовании лигатурного способа обработки и клипирования основания ЧО при МЛА сопоставимо [28]. Однако в основной группе применялся дифференцированный подход к выбору способа обработки культи ЧО, критериями его применения являлись наличие расширения основания ЧО, его инфильтрации и инфильтрации купола слепой кишки. Вследствие чего в основной группе достоверно чаще применялся погружной способ обработки культи ЧО: в 13,3% случаев в основной группе и 3,3% случаев в группе сравнения (р=0,042). В основной группе показания к применению погружного способа обработки культи ЧО возникли у двух пациентов с гангренозно-перфоративным ОА и у 9-ти пациентов с гангренозным ОА, флегмонозным ОА в инфильтрате. Дифференцированный подход к обработке культи ЧО у пациентов основной группы позволил снизить частоту дренирования полости малого таза до 14,5%, что ниже по сравнению с группой сравнения (35,5%) (р=0,003) и не отличается от частоты дренирования по данным литературы [161]. В основной группе частота послеоперационных интраабдоминальных осложнений достоверно ниже, чем в группе сравнения (р=0,042) и не превышает результаты, приводимые в литературе [89, 154]. Частота раневых осложнений после ВААМ, приводимая в литературе, варьирует от 0 до 11% [65, 133, 137, 176], частота абдоминальных осложнений после ВАА через ЕЛД крайне низкая [72, 133]. В основной группе послеоперационные осложнения развились в 2 (2,5%) случаях, из них 1 (1,25%) – жидкостное скопление малого таза и 1 (1,25%) инфицирование серомы в области раны доступа. В группе сравнения послеоперационные интраабдоминальные осложнения развились у 6 (9,7%) пациентов, абсцесс брюшной полости развились у больных с гангренозно-перфоративным ОА и гангренозным ОА в инфильтрате. Снижение 83 частоты интраабдоминальных осложнений в основной группе обусловлено дифференцированным подходом к обработке культи ЧО и свидетельствует о безопасности методики. Сроки восстановления перистальтики кишечника и активизации пациентов сопоставимы в группах, что соответствует результатам обзора J. Qiu et al. (2014) [159]. По данным литературы длительность послеоперационного пребывания в стационаре сопоставима после ЕЛД-ЛА и МЛА [103, 146, 153, 159], и лишь в единичных сообщениях меньше [97]. В нашем исследовании низкая частота послеоперационных осложнений в основной группе обусловливает более короткое пребывание в стационаре – в среднем на 1,0 койко-день меньше, чем в группе сравнения (р=0,003). Однако, наличие послеоперационных осложнений удлиняет срок пребывания в стационаре в основной группе в среднем на 3,1 койко-дня (р=0,07), в группе сравнения- на 4,7 койко-дня (р=0,03). Интенсивность болевого синдрома после ЕЛД-ЛА сопоставима с МЛА [104, 121, 153, 159], по некоторым данным выполнение ЕЛД-ЛА приводит к усилению послеоперационного болевого синдрома [98, 117]. J. H. Park et al. (2010) сообщили, что после ЕЛД-ЛА ранняя послеоперационная боль была более серьезной, чем после МЛА [117]. Это связано с тем, при малой величине разреза кожи в области пупка фактическая длина разреза фасции больше, и при установке через небольшой разрез лапароскопического оборудования кожные края раздражаются. В нашем исследовании интенсивность послеоперационного болевого синдрома и потребность в анальгетиках сопоставимы в сравниваемых группах. Одним из очевидных преимуществ ЕЛД считается косметический эффект использования ЕЛД-ЛА по сравнению с МЛА [48, 50, 121, 153, 146, 180]. Пупок является естественным рубцом брюшной стенки, послеоперационный шрам втягивается в пупок и становится практически незаметным, обеспечивая прекрасный косметический результат [240, 128]. Однако в других исследованиях 84 не выявлено значимых различий в эстетическом результате после МЛА и ЕЛД-ЛА [98, 117, 121, 159]. Длина раны доступа в основной группе достоверно меньше суммарной длины троакарных ран после МЛА – 25,1 и 45,9 мм соответственно (р<0,001). В нашем исследовании пациенты основной группы достоверно чаще оценивали косметический результат операции как отличный. 85 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты проведенного исследования позволяют подвести итоги диссертационной работы. Основной целью настоящей работы было совершенствование хирургического лечения больных острым аппендицитом путем клиникоанатомического обоснования применения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. Разработанная нами видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа – перспективная методика, сочетающая преимущества малоинвазивности и адекватного обзора лапароскопии, простоту и надежность открытой аппендэктомии. Одним из основных преимуществ данной методики является возможность обработки культи червеобразного отростка способом, предпочитаемым хирургом. Для обоснования возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа проведено анатомическое исследование, включившее в себя результаты лапарометрии 38 трупов, которые были разделены по типу телосложения на три группы. В ходе анатомического исследования установлено, что на уровне точки доступа 1 брюшная стенка имеет наименьшую толщину 2,8± 0,1 см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 52,6% случаев, однако основание ЧО удалено от этой точки на 10,9± 0,5 см. Толщина брюшной стенки в точке доступа 2 наибольшая – 3,4± 0,2см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 57,9% случаев, основание ЧО наименее удалено от данной точки – 9,7± 0,5 см. В точке доступа 3 брюшная стенка имеет толщину 3,1 см, купол слепой кишки удается сместить к данной точке в 42,1% случаев, основание ЧО удалено от нее на 10,0 см. 86 На уровне точки доступа 4 брюшная стенка имеет толщину 3,1 см, однако данная точка наиболее удалена от основания ЧО – 12,2 см и сместить купол слепой кишки к ней удается лишь в 29,8% случаев. Аналогичные результаты получены при оценке параметров при каждом типе телосложения по отдельности. Кроме того установлено, что при любом типе телосложения максимальное значение угла операционного действия получено при моделировании угла α2 между спицами пупочного доступа и доступа над лоном и в среднем составляет 82,2± 3,4°. Таким образом, в анатомическом исследовании установлено, что для выполнения ВААМ целесообразно использовать пупочный доступ, а постановку дополнительного троакара удобнее выполнять доступом над лоном. Результаты анатомического исследования учтены при разработке методики ВААМ и выполнении клинического исследования. Для исследования эффективности разработанной методики обобщен опыт хирургического лечения 145 больных с острым аппендицитом. Основную группу составили 83 пациента, которым выполнили видеоассистированную аппендэктомию с использованием системы монодоступа, группу сравнения – 62 больных, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия через многопортовый доступ. Аппендэктомия по предложенной методике успешно выполнена у 91,6% больных основной группы с неосложненными и осложненными формами острого аппендицита. Использование многопортовой разработанной лапароскопической методики операции аппендэктомией по сравнению сопровождалось сопоставимой продолжительностью вмешательств – 44,9± 2,2 мин. 44,3± 2,7 мин. соответственно, сопоставимой частотой интраоперационных осложнений – 14,7% и 17,7% соответственно, сопоставимой частотой установки дополнительного троакара 6% и 4,9% соответственно, сопоставимой частотой конверсии доступа – 2,4% и 3,2% соответственно. Также не выявлено достоверных различий в сроках 87 активизации пациентов после операции, сроках восстановления перистальтики кишечника, интенсивности болевого синдрома и потребности в анальгетиках в сравниваемых группах. Период освоения методики, необходимость мобилизации купола слепой кишки не влияли на продолжительность ВААМ, частоту интраоперационных осложнений. При осложненных формах ОА продолжительность ВААМ достоверно меньше на 17,5 мин., чем многопортовой лапароскопической аппендэктомии. Дифференцированный подход к обработке культи ЧО у пациентов основной группы позволил снизить частоту дренирования полости малого таза до 14,5% по сравнению с группой сравнения – 35,5%. В основной группе частота послеоперационных интраабдоминальных осложнений достоверно дифференцированной ниже, обработки чем в культи группе сравнения, червеобразного за отростка счет на экстракорпоральном этапе. В основной группе послеоперационные осложнения развились в 2 (2,5%) случаях, из них 1 (1,25%) – жидкостное скопление малого таза и 1 (1,25%) инфицирование серомы в области раны доступа. В группе сравнения послеоперационные интраабдоминальные осложнения развились у 6 (9,7%) пациентов, раневых осложнений не было. Низкая частота послеоперационных осложнений в основной группе обусловливает более короткое пребывание в стационаре – в среднем на 1,0 койкодень меньше, чем в группе сравнения. Косметический эффект операции в основной группе оценен достоверно выше, чем в группе сравнения. 88 ВЫВОДЫ 1. Передняя брюшная стенка имеет наименьшую толщину в умбиликальной области – 2,8± 0,1 см, мобильность купола слепой кишки, в 52,6% случаев позволяющая сместить основание червеобразного отростка к пупочному доступу, определяют данную точку как наиболее оптимальную для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. 2. Максимальное значение угла операционного действия получено при моделировании угла α2 – 82,2°. Таким образом, точка доступа над лоном может служить местом установки дополнительного троакара при видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. 3. Разработанная методика видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа позволяет дифференцированно и надежно обработать основание червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе. 4. Применение предложенной методики, в сравнении с многопортовой лапароскопической аппендэктомией, не сопровождается увеличением длительности оперативного вмешательства, частоты конверсии, установки дополнительного троакара, частоты интраоперационных осложнений, приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений до 2,5%, сокращению послеоперационного пребывания в стационаре на 1 койко-день, улучшению косметического эффекта при сопоставимом низком уровне послеоперационного болевого синдрома. 89 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Доступ при выполнении видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа целесообразно осуществлять в пупочной области. 2. При выполнении предложенной методики оптимальная точка для установки дополнительного троакара – доступ над лоном. 3. У больных с острым аппендицитом возможно использование методики видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. 90 РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты хирургических исследования отделений внедрены в практическую Муниципальных деятельность бюджетных лечебно- профилактических учреждений «Городская клиническая больница № 29» и «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, внесены в учебную программу на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДПО «Новокузнецкий Минздрава России. государственный институт усовершенствования врачей» 91 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЕЛД – единый лапароскопический доступ ЛА – лапароскопическая аппендэктомия ЕЛД-ЛА – лапароскопическая аппендэктомия через ЕЛД МЛА – многопортовая лапароскопическая аппендэктомия ОА – острый аппендицит ВАА – видеоассистированная аппендэктомия ВААМ – видеоассистированная аппендэктомия с использованием системы монодоступа ЧО – червеобразный отросток УОД – угол операционного действия 92 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анатомические варианты расположения слепой кишки / Б. С. Коваленко, А. А. Копылов, Д. В. Маслов и соавт. / Український журнал хірургії. – 2011. – № 4. – С. 103-105. 2. Андреев, А. Л. Профилактика осложнений при лапароскопической аппендэктомии / А. Л. Андреев, А. В. Проценко, А. В. Глобин // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 72-73. 3. Анищенко, В. В. Хирургия единого лапароскопического доступа / В. В. Анищенко, М. Н. Коткина, А. И. Шевела // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского: материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. – М., 2011. – Т. 6, № 1. – С. 38. 4. Баранов, А. И. Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии / А. И Баранов, А. А. Коновалов, А. М. Алексеев // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 94. 5. Баранов, А. И. Место лапароскопической аппендэктомии в неотложной хирургии / А. И. Баранов, А. А. Коновалов, А. М. Алексеев // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского: материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. – М., 2011. – Т. 6, № 1. – С. 56. 6. Баранов, А. И. Лапароскопические операции в неотложной хирургии / А. И. Баранов, В. В. Серебренников, А. М. Алексеев // Эндоскопическая хирургия: тез. докл. 16 съезда РОЭХ. – 2013. – Т. 1, № 2. – С. 202-203. 7. Березницкий, А. П. Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. П. Березницкий. – СПб., 2008. – 23 с. 8. Берещенко, В. В. Острый аппендицит и его осложнения: учеб. пособие для студентов 4–6 курсов мед. вузов / В. В. Берещенко. - Гомель, 2012. – С. 49. 93 9. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: практикум. – СПб., 2001. – 879 с. 10. Борисов, А. Е. Лапароскопические вмешательства с использованием одного прокола – новый этап эволюции хирургической методологии / А. Е. Борисов, В. А. Кащенко, Н. Э. Заркуа // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 41. 11. Будинский, А. Н. Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Н. Будинский. – Омск, 2008. – 25 с. 12. Бут, О. А. Лапароскопическая аппендэктомия: возможности и осложнения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. А. Бут. – М., 2008. – 29 с. 13. лечении Возможности использования эндовидеохирургической технологии в больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом / Д. В. Захаров, А. П. Уханов, Ю. А. Прилуцких и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 294-295. 14. Выбор способа аппендэктомии через малые доступы в зависимости от распространенности поражения червеобразного отростка / А. Ю. Цуканов, Ю. Т. Цуканов, А. Н. Будинский и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 2. – С. 24-27. 15. Выбор рациональной хирургической тактики при остром аппендиците / А. Р. Гуревич, С. А. Юрченко, Н. М. Быков и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А.В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 283-284. 16. Восемнадцатилетний опыт применения экстренных видеолапароскопических вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / С. Г. Шаповальянц, М. Е. Тимофеев, Е. Д. Федоров и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского: материалы XV съезда Общества эндоскопических хирургов России. – М., 2012. – Т. 7, № 1. – С. 261-262. 17. Десятилетний опыт лечения острого аппендицита и оценка эффективности лапароскопической технологии / В. В. Серебренников, А. И. 94 Баранов, А. М. Алексеев и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 280-281. 18. Послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии / Климов Д. Е., Сажин В. П., Сажин И. В. и др. // Эндоскопическая хирургия: тез. докл. 17 съезда РОЭХ. – 2014. – № 1. – С. 184-185. 19. Дронов, А. Ф. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) / А. Ф. Дронов, В. И Котлобовский, И. В. Поддубный // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 3. – С. 16-20. 20. Ермаков, Н. А. Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия при лечении острого аппендицита / Н. А. Ермаков, В. К. Лядов, Д. Р. Пашаева // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – Т. 1, № 2. – С. 113. 21. Жестков, К. Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний / К. Г. Жестков, О. В. Воскресенский, Б. В. Барский // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – № 2. – С. 53–60. 22. Зависимость послеоперационных осложнений от способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / Т. Б. Шмушкович, Е. Г. Захарова, М. С. Зотин, и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В.Вишневского: материалы XV съезда РОЭХ. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 81-82. 23. Избасаров, Р. Ж. Опыт лечения острого аппендицита лапароскопическим способом / Р. Ж. Избасаров, Н. Н. Малгельдиев, А. К. Алиев // Альманах Ин−та хирургии им. А.В.Вишневского: материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 258-259. 24. Кириакиди, С. Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / С. Ф. Кириакиди // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 5. – С. 22-26. 25. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. - Л.: Медицина, 1972. – 343 с. 26. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И Кириенко. – М : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 832 с. 95 27. Калитеевский, П. Ф. Болезни червеобразного отростка / П. Ф. Калитеевский. – Л.: Медицина, 1970. - С. 205. 28. Коновалов, А. А. Оценка способов лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. А. Коновалов. – Кемерово, 2010. – 22 с. 29. Ленюшкин, А. И., Острый аппендицит у детей / А. И. Ленюшкин, Л. А. Ворохобов, С. Р. Слуцкая. – М.:Медицина, 1964. – 148 с. 30. Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов / К. Р. Александров, Р. А. Буря, И. Ю. Илларионов и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 34.-35. 31. Лапароскопическая аппендэктомия, «за» и «против» / С. А. Афендулов, Г. Ю. Журавлев, А. У. Гаджиев и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 65. 32. Лядов, В. К., Лапароскопическая аппендэктомия как метод выбора при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита / В. К. Лядов, Д. Р. Пашаева // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 85-86. 33. Лапароскопическая аппендэктомия в «трудных случаях» / Е. Г. Бескровный, А. С. Ремизов, А. В. Лодыгин и др. // Эндоскопическая хирургия: тез. докл. 17 съезда РОЭХ. – 2014. – № 1. – С. 77. 34. Лапароскопическая аппендэктомия при деструктивном аппендиците, осложненном разлитым перитонитом / В. Б. Десяткин, О. В. Ооржак, В. В. Павленко и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – Т. 1, № 2. – С. 239-240. 35. Лапароскопическая аппендэктомия в условиях аппендикулярного инфильтрата / О. В. Голяков, М. А. Сидоров, В. А. Федоровцев и др. // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 92-93. 36. Лапароскопическая хирургия острого аппендицита / О. Э. Луцевич, В. И. Вторенко, Э. А. Галлямов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – № 1. – С. 233-234. 96 37. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю. М. Стойко, А. Л. Левчук, К. В. Богиев и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 85. 38. Место лапароскопии при лечении острого аппендицита / Д. В. Захаров, А. П. Уханов, Ю. А. Прилуцких и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – Т. 1. – С. 154-155. 39. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально- экономические аспекты / Д. Н. Панченков, П. В. Кудрявцев, В. А. Иванюгин и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – № 2. – С. 9-15. 40. Мугатасимов, И. Г. Единый лапароскопический доступ в лечении острого аппендицита– первый опыт / И. Г. Мугатасимов // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 210-211. 41. Миниинвазивные технологии в экстренной абдоминальной хирургии: некоторые организационные и клинические аспекты / В. М. Тимербулатов, Р. Б. Сагитов, Ш. В. Темирбулатов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 63-66. 42. Минимизация доступа в лапароскопической хирургии. Применение методики единого доступа / Ю. Г. Старков, К. В. Шишин, И. Ю. Недолужко и др. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 77-78. 43. Матяшин, И. М. Осложнения аппендэктомии / И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис, А. Я. Яремчук. – Киев: Здоровье, 1974. – 223 с. 44. Минимизация доступа в хирургии острого аппендицита и его осложнений / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. А. Коджоглян и др. // Хирургия. – 2012. – № 6. – С. 66-73. 45. Мамедов, В. Ф. Мониторинг параметров качества жизни и симптомов у больных после традиционной и лапароскопической аппендэктомии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. / В. Ф. Мамедов. - М., 2010. -36 с. 46. Назаров, И. В. Вариантная анатомия червеобразного отростка в норме и патологии в зависимости от типа телосложения человека: автореф. дисс. … канд мед. наук / И. В. Назаров. – Новосибирск, 2014. – 18 с. 97 47. Некрасов, А. Ю. Эндовидеохирургия в комплексной диагностике и лечении ургентной абдоминальной патологии: автореф. дис. … д−ра мед. наук. Смоленск, 2006. - 162 с. 48. Особенности применения однопортового доступа в лапароскопии / А. И. Шевела, В. В. Анищенко, С. В. Гмыза и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – № 1. – С. 460-461. 49. Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия с помощью SILS-порта / К. В. Лядов, В. Н. Егиев, А. Л. Соколов и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 59. 50. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. А. Коджоглян и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 2. – С. 16-18. 51. Осложнения лапароскопической аппендэктомии. Частота, причины, возможности видеоэндохирургической коррекции / В. Н. Ситников, В. А. Бондаренко, М. В. Турбин и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 83-84. 52. Орехов, Г. И. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против / Г. И. Орехов, А. К. Малашенко // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 174. 53. Освоение методики единого доступа в абдоминальной хирургии / А. С. Ремизов, А. В. Лодыгин, М.Г. Желнинов и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В.Вишневского. - 2012. – Т. 7, № 1. - С. 44-45. 54. Опыт использования видеолапароскопических операций у больных острым аппендицитом / А. П. Уханов, С. В. Бойдо, А. И. Игнатьев и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 4. – С. 13-15. 55. Опыт аппендэктомии из мини-доступа с использованием набора инструментов «мини-ассистент» / П. Л. Трефилов, Е. В. Нишневич, М. И. Прудков // Вестник уральской мед. акад. науки. – 2009. – № 3. – С. 130-131. 56. Первые результаты применения малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств через единый трансумбиликальный 98 доступ / С. Г. Шаповальянц, М. Е. Тимофеев, Е. Д. Фёдоров и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 15-16. 57. Первый опыт однопрокольной аппендэктомии / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. Т. Мирзоян и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 62. 58. Прудков, И. Д. Очерки лапароскопический хирургии / И. Д. Прудков, В. В. Ходаков, М. И. Прудков. – Свердловск: Изд-во Урал. ун-та, 1989. – 144 с. 59. Прудков, М. И. Острый аппендицит. Клиника. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение / М. И. Прудков, С. В. Пискунов, А. И. Никифоров. – Екатеринбург: УралГУ, 2001. – 40 с. 60. Пучков, К. В. Хирургия одного порта: показания, преимущества, ограничения / К. В. Пучков, Ю. Е. Андреева, А. Л. Мельников // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 213-214. 61. Результаты лапароскопического лечения острого аппендицита / А. В. Сажин, А. Т. Мирзоян, А. А. Коджоглян и др. // Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России: альманах Ин−та хирургии им. А. В. Вишневского. – 2010. – Т5. – № 1. – С.19. 62. Роль и место малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии / А. И. Баранов, Ю. В. Валуйских, В. Г Титов и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 79. 63. Рягузов, И. А. Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. А. Рягузов. – Воронеж, 2004. – 27 с. 64. Саданов, В. С. Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита: автореф. дис. … канд. мед. наук / В. С. Саданов. – Барнаул, 2008. – 22 с. 65. Саданов, В. С. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом / В. С. Саданов, И. В. Шмарина // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 9-14. 99 66. Сазон-Ярошевич, А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам / А. Ю. Сазон-Ярошевич. – Л.: Медгиз, 1954. – 180 с. 67. Святовец, С. С. Актуальные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита / С. С. Святовец, Е. И. Кропачева, С. Н. Качалов // Дальневосточный мед. журн. - 2009. – № 4. – С. 156-159. 68. Симультанные операции в хирургии единого доступа / А. И. Шевела, В. В. Анищенко, И. О. Маринкин и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 53-54. 69. Современные подходы к лечению острого осложнённого аппендицита / А. В. Сажин, Б. К. Лайпанов, А. А. Коджоглян и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – Т. 1. – С. 355-356. 70. Современные подходы к лечению острого аппендицита в условиях муниципального учреждения здравоохранения / С. А. Курдо, В. А. Иванюгин, П. П. Ким и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – Т. 1, № 2. – С. 119-120. 71. Современное понимание хирургии единого лапароскопического доступа и опыт Ин−та хирургии / Л. В. Ветюгова, Ю. Г. Старков, К. В. Шишин и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2013. – Т. 1, № 2. – С. 212-213. 72. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической и лапароскопически ассистированной аппендэктомии / А. Г. Бебуришвили, С. И. Панин, С.С. Нестеров и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 3. – С. 1417. 73. Сравнительные результаты эндовидеохирургического и открытого методов лечения острого аппендицита и его осложнений / А. П. Уханов, Е. В. Новожилов, Д. В. Захаров и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – Т. 1. – С. 413-414. 74. Стебунов, С. С. Результаты лапароскопического лечения острого аппендицита / С. С. Стебунов, С. В. Литвинов // Альманах Ин−та хирургии им. А. В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 277-278. 100 75. Сибаев, В.М. Комбинированные миниинвазивные операции в абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д−ра мед. наук / В. М. Сибаев. – Уфа, 2006. – 39 с. 76. Технология «единого лапароскопического доступа»: новый этап развития эндохирургии или «навязанная необходимость»?: критический обзор / С. И. Емельянов, Н. А. Матвеев, Г. М. Рутенбург и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 6. – С. 43-46. 77. Ткачев, П. В. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии через монодоступ (по методике SILS) / П. В. Ткачев, Б. С. Корняк // Хирургия. – 2009. – № 4. – С. 18-21. 78. Трефилов, П. Л. Опыт аппендэктомии из мини-доступа с использованием набора инструментов «мини-ассистент» / П. Л. Трефилов, Е. В. Нишневич, М. И. Прудков // Вестник Уральской мед. акад. науки. – 2009. – № 3. – С. 130-131. 79. Уханов, А. П. Эндовидеохирургическое лечение больных острым аппендицитом и его осложнениями / А. П. Уханов, С. В. Ковалев. – Великий Новгород, 2009. – 73 с. 80. Фаев, А.А. Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. А.. Фаев. – Новокузнецк, 2012. – 37 с. 81. Фаев, А. А. Трансумбиликальная SILS-аппендэктомия в лечении острого аппендицита / А. А. Фаев, А. И. Баранов, В. В. Кузнецов // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 93-94. 82. Фомин, С. А. Диагностика и лечение острого аппендицита / С. А. Фомин. – Ярославль, 2010. – 120 с. 83. Фомин, С. А. К вопросу оптимизации оперативного доступа при аппендэктомии / С. А. Фомин // Актуальные вопросы хирургии:материалы науч.конф., посвящ. 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. – Курск, 2009. – С.151-152. 101 84. Федорова, К. Е. Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук / К. Е. Федорова. – Уфа, 2012. – С. 26. 85. Цуканов, Ю. Т. Варианты аппендэктомии через малые доступы при различной распространенности поражения отростка / Ю. Т. Цуканов // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – Т. 14, № 2. – С. 24-27. 86. Эндовидеохирургическая технология в лечении больных острым аппендицитом / Д. В. Захаров, А. П. Уханов, Ю. А. Прилуцких и др. // Эндоскопическая хирургия: тез. докл. XVI съезда РОЭХ. – 2013. – Т. 1, № 2. – С.164. 87. Эндовидеохирургическое лечение аппендикулярного перитонита при деструктивных формах острого аппендицита / А. А. Федаев, М. А. Сидоров, В. А. Федоровцев и др. // Альманах Ин−та хирургии им. А.В. Вишневского. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 92. 88. Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита: медицинские и социально-экономические аспекты / Д. Н. Панченков, П. В. Кудрявцев, В. А. Иванюгин и др. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 92-93. 89. Юлдашев А. Р., Сравнительные результаты однопрокольной трансумбиликальной аппендэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Р. Юлдашев. - М., 2012. – 24 с. 90. A critical analysis of laparoscopic appendectomy: how experience with 1,400 appendectomies allowed innovative treatment to become standard in a university hospital / K. S. Schick, T. P. Huttl, J. M. Fertmann et al. // World. J. Surg. – 2008. – Vol. 32. – Р. 1406-1413. 91. Appendicectomía laparoscópica urgente con una sola incisión umbilical (SILS): experiencia inicial / O. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. // Cir. Esp. – 2009. – Vol. 85. – Р. 315-324. 102 92. Appendectomy with a single trocar through the umbilicus: results of our series and a cost approximation / A. P. Martínez, M. A. Bermejo, J. C. Corts et al. // Cir. Pediatr. – 2007. – Vol. 20. – Р. 10-14. 93. Application of Single Incision Laparoscopic Surgery for Appendectomies in Patients with Complicated Appendicitis / K. C. Kang, S. Y. Lee, D. B. Kang et al. // J. Korean. Soc. Coloproctol. – 2010. - Vol. 26. № 6. – P. 388-394. 94. Chiu, C. G. Single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments: an initial experience using a novel technique / Connie G. Chiu, N. H. Nguyen, S. W. Bloom // Surgical Endoscopy. - 2011. – Vol. 25, № 4. – Р. 1153-1159. 95. Chouillard, E. K. Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience / E. K. Chouillard, A. L. Fingerhut // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 177. 96. Chow, A. Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS): the first UK experience / А. Chow, S. Purkayastha, P. Paraskeva // Surg. Innov. – 2009. – Vol. 16. – Р.211-217. 97. Chow, A. Single incision laparoscopic surgery for appendicectomy: a retrospective comparative analysis / A. Chow, S. Purkayastha, J. Nehme // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24. – Р. 2567-2574. 98. Comparative Study of a Single-Incision Laparoscopic and a Conventional Laparoscopic Appendectomy for the Treatment of Acute Appendicitis / J. Kang, B. N. Bae, G. Gwak // J Korean Soc Coloproctol. - 2012. – Vol. 28. – Р. 304-308. 99. De Kok, Н. A new technique forresecting noninflamed nonadgesive appendix through a mini laparotomy with the aid of the laparoscope / Н. De Kok // Arch. Chir. Neerl. – 1977. – Vol. 29. – P. 3. 100. Edwards, С. Single incison laparoscopic appendectomy is safe and result in excellent cosmetic outcomes / С. Edwards, A. Bradshaw // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 238. 101. Esposito, C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery / C. Esposito // Surg. Endosc. – 1998. – Vol. 12. – Р.177-178. 103 102. Fleming, J. S. Laparoscopically directed appendectomy / J. S Fleming // Aust. NZ. Obsted. Gynec. – 1985. – № 25. – Р. 328–340. 103. Glove Technique in Single-Port Access Laparoscopic Surgery: Results of an Initial Experience / L. Livraghi, M. Berselli, V. Bianchi et al. // Minimally Invasive Surgery. – 2012. - № 5. – P. 415−430. 104. Greaves, N. Single incision laparoscopic surgery in general surgery: a review / N. Greaves, J. Nicholson // Annals of The Royal College of Surgeons of England. – 2011. - Vol. 93. – P. 437–440. 105. Helgstrand, F. Trocar site hernia after laparoscopic surgery: a qualitative systematic review / F. Helgstrand, J. Rosenberg, T. Bisgaard // Hernia. – 2011. – Vol.15, № 2. – Р.113-121. 106. Initial experience with SILS appendectomy / A.M. Maghiar, D.H. Ciurtin, P.R. Sookha et al. // Surg. Endosc. – 2012. – Vol. 26. – P. 96. 107. Inoue, H. Single-port laparoscopy assisted appendectomy under local pneumoperitoneum condition / H. Inoue, K. Takeshita, M. Endo // Surg. Endosc. – 1994. – Vol. 8. – Р. 714-716. 108. Is less more? A prospective trial on one trocar аppendectomy / K.H. in ’t Hof, G. Kazemier, E. van der Harst et al. // Hepatogastroenterology. – 2009. – Vol. 56. – Р. 424-426. 109. Johnson, В. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis / B. Johnson, M. E. Peetz // Surg. Endosc. – 1998. – Vol. 12. – Р. 940–943. 110. Kala, Z. A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy — a transumbilical approach through a single port / Z. Kala, I. Hanke, C. Neumann // Rozhl. Chir. – 1996. – Vol. 75. - № 1. – Р. 15-18. 111. Kössi, J. Initial experience of the feasibility of single-incision laparoscopic appendectomy in different clinical conditions / J. Kössi, M. Luostarinen // Diagn. Ther. Endosc. – 2010. – Р. 240-260. 112. Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy / O. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24. – Р. 686-691. 104 113. Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis / S. Towfigh, F. Chen, R. Mason et al. / Surg. Endosc. – 2006. – Vоl. 20. – Р. 495-499. 114. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis / S. Sauerland, T. Jaschinski, R. Lefering et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – № 4. – P.15−46. 115. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison / H. Wei, J. Huang, Z. Zheng et al. // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24 – Р. 266-269. 116. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis / H. F. Lin, J. M. Wu, L. M. Tseng et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2006. – Vol. 10. – Р. 906910. 117. Laparoscopic vs transumbilical single-port laparoscopic appendectomy: results of prospective randomized trial / J. H. Park, K. H. Hyun, C. H. Park et al. //. J. Korean. Surg. Soc. – 2010. – Vol. 78. – P.213-218. 118. Laparoscopic versus conventional appendectomy - a meta-analysis of randomized controlled trials / X. Li, J. Zhang, L. Sang et al. // BMC Gastroenterology. – 2010. − Vol.10. − P.129. 119. Laparoscopy-assisted appendectomy through an umbilical port in children. / T. Fukuzawa, М. Mizuno, J. Nakajima et al. // Asian J. Endosc. Surg. – 2011. – Vol. 4(1). – Р. 11-15. 120. Lee, C.-H. Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy in children: Another opinion / C.-H. Lee, Y.-L. Lin // Int’l Surg. – 2003. – Vol. 88. – Р. 92-94. 121. Lee, J. Laparoscopic Transumbilical Single-port Appendectomy: Initial Experience and Comparison With Three-port Appendectomy / J. Lee, J. Baek, W. Kim // Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. – 2010. - Vol. 20, № 2. – P. 100-103 122. Macdonald, E. R. Single-port laparoscopic appendicectomy / E. R. Macdonald, I. Ahmed // Ann R Coll Surg Engl. – 2009. – Vol. 91. – P. 519-520. 105 123. MacDonald, E. R. True single-port appendectomy: first experience with the ‘‘puppeteer technique’’/ E. R. MacDonald, I. Ahmed // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 6. – Р. 1506. 124. Meta-analysis of randomized trials on single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic appendectomy / S. A. Antoniou, O. O. Koch, G. A. Antoniou et al. // Am J Surg. - 2013. − Nov 9. − P. 6−10. 125. New: Single-incision transumbilical laparoscopic surgery / W. Brunner, J. Schirnhofer, N. Waldstein-Wartenberg et al. // Eur. Surg. – 2009. – Vol. 41. – Р. 98103. 126. Nicholson, Т. Comparison of Laparoscopic-Assisted Appendectomy with Intracorporal Laparoscopic Appendectomy and Open Appendectomy / T. Nicholson, V. Tiruchelvam // JSLS. - 2001. – Vol. 5(1). Р. 47–51. 127. Ohno, Y. Transumbilical laparoscopically assisted appendectomy in children: the results of a single-port, single-channel procedure / Y. Ohno, Т. Morimura, S. Hayashi // Surg Endosc. – 2012. – Vol. 26(2). – Р. 523-527. 128. One-trocar transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy in children: our experience / A. D’Alessio, E. Piro, B. Tadini et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2002. – Vol. 12. – Р. 24-27. 129. Outcomes of Single-Incision Laparoscopic Appendectomy at a Single Center / T. Watanabe, H. Wada, M. Sato et al. // Surgical Science. – 2013. – Vol. 4. – Р. 426-428. 130. Patient and parental scar assessment after single incision versus standard 3port laparoscopic appendectomy: long-term follow-up from a prospective randomized trial / А. С. Gasior, Е. М. Knott, G. W. Holcomb et al. // J. Pediatr. Surg. – 2014. – Vol. 49(1). – P. 120-122. 131. Pelosi, M. A. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy) / M. A. Pelosi // J. Reprod. Med. – 1992. – Vol. 37. – Р. 588-594. 106 132. Podolsky, E. R. Single Port Access (SPA) Surgery- a 24-Month Experience / E. R. Podolsky, P. G. Curcillo // J. Gastrointest. Surg. – 2010. – Vol. 14, № 5. – Р. 759-767. 133. Port exteriorization appendectomy: Is it the future? / S. Adhikary, S. Tyagi, G. Sapkota et al. // Nepal Med. Coll. J. – 2008. - Vol. 10, № 1. – Р. 30-34. 134. Preliminary Report of One-port Laparoscopy-assisted Extracorporeal Appendectomy in Adult Appendicitis / Z. J. Hong, H. L. Fan, S. M. Kuo et al. // J. Med. Sci. – 2009. – Vol. 29. - № 3. – Р. 135-138. 135. Rehman, H. Technical approaches to single port/incision laparoscopic appendicectomy: a literature review / H. Rehman, I. Ahmed // Ann. R. Coll. Surg Engl. – 2011. – Vol. 93. - № 7. – P. 508–513. 136. Risk factors and the prevalence of trocar site herniation after laparoscopic fundoplication / D. J. Bowrey, D. Blom, P. F. Crookes et al. // Surg. Endosc. – 2001. – Vol.15, № 7. – Р.663-666. 137. Rispoli, G. One-trocar appendectomy. Sense and nonsense / G. Rispoli, M. F. Armellino, C. Esposito // Surg. Endosc. – 2002. – Vol. 16. – Р. 833-835. 138. Roberts, K. E. True single-port appendectomy: first experience with the ‘‘puppeteer technique’’ / K. E. Roberts // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 18251830. 139. Romanelli, J. R. Single- port laparoscopic surgery: an overview / J. R. Romanelli, D. B. Earle // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 1419-1427. 140. Rothenberg, S. S. Experience with modified single-port laparoscopic procedures in children / S. S. Rothenberg, K. Shipman, S. Yoder // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. – 2009. – Vol. 19. – P. 695–698. 141. Routine laparoscopic appendectomy for acute appendicitis / С. Galatioto, S. Guadagni, M. Seccia et al. // Surg. Endosc. − 2012. – Vol. 26. – P. 17. 142. Saber, A. A. Single incison transumbilical laparoscopic appendectomy / A. A. Saber, M. H. Elgamal // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 333. 107 143. Shekherdimian, S. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy: an extracorporeal single-incision alternative to conventional laparoscopic techniques / S. Shekherdimian, D. DeUgarte // Am Surg. – 2011. – Vol. 77(5). – Р. 557-560. 144. Simple technique for single incision transumbilical laparoscopic appendectomy / А. А. Saber, М.Н. Elgamal, Т. Н. El-Ghazaly et al. // Int. J. Surg. – 2010. – Vol. 8(2). – Р. 128-130. 145. Single-access transumbilical laparoscopic appendectomy and cholecystectomy using new curved reusable instruments: a pilot feasibility study / G. Dapri, L. Casali, H. Dumont et al. // Surg. Endosc. – 2011. Vol. 25. № 4. – Р. 13251332. 146. Single-incision laparopscopic appendectomy vs conventional laparopscopic appendectomy: case control study / Y. Hirasaki, M. Fukunaga, K. Nagakari et al. // Surg. Endosc. – 2012. – Vol. 26. – Р. 61. 147. Single incision transumbilical laparoscopic appendectomy: initial experience / M. D. Frutos , J. Abrisqueta, J. A. Luján et al. // Cir. Esp. – 2011. – Vol. 1. – Р. 37-41. 148. Single-incision laparoscopic appendectomy: an early experience / E. J. Feinberg, D. J. O'Connor , M. L. Feinberg et al. // Am. Surg. – 2011. – Vol. 77. – Р. 286-289. 149. Single-incision multi-port laparoscopic appendectomy: How I do it / P. Bhatia, V. Sabharwal, S. Kalhan et al. // Journal of Minimal Access Surgery. - 2011. – Vol. 7 (1). – Р.28-32. 150. Single incision laparoscopic surgery (SILS) using cross hand technique / N. Ishikawa, Y. Arano, S. Shimizu et al. // Minim. Invasive Ther. Allied Technol. – 2009. – Vol. 18. – P. 322-324. 151. Single incision laparoscopic appendectomy (SILS): Initial experience / O. Vidal., M. Valentini., C. Ginesta. et al. // Cir. Esp. – 2009. – Vol. 85. – № 5. – P. 317319. 108 152. Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience / E. Chouillard, A. Dache, A. Torcivia et al. // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24. – Р. 1861-1865. 153. Single-site versus conventional laparoscopic appendectomy: comparison of short-term operative outcomes / M.-S. Cho, B. S. Min, Y. K. Hong et al. // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. – 2011. – Vol. 25, № 1. – Р. 36-40. 154. Single-Port Laparoscopic Appendectomy Versus Conventional Laparoscopic Appendectomy: A Prospective Randomized Controlled Study / L. WonSuk, Ph. D. Choi, M. D. Sang et al. // Annals of Surgery. – 2013. – Vol. 257 (2). - P. 214–218 155. Single-port transumbilical laparoscopic cholecystectomy: a preliminary study in 37 patients with gallbladder disease / S. Kuon Lee, Y. K. You, J. H. Park et al. // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech. – 2009. – Vol. 19. – P. 495-499. 156. Single-port laparoscopic appendectomy: comparison with conventional laparoscopic appendectomy / J. Park, Н. Kwak, S. G. Kim et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2012. – Vol. 22 (2). – Р. 142-145. 157. Single-port laparoscopic appendectomy conducted intracorporeally with the aid of a transabdominal sling suture / O. Ates, G. Hakgüder, M. Olguner et al. // J. Pediatr. Surg. – 2007. – Vol. 42, № 6. – Р. 1071-1074. 158. Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy: 43 consecutive cases / H. J. Kim, J. I. Lee, Y. S. Lee et al. // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24. – Р. 2765-2769. 159. Single-port laparoscopic appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy: evidence from randomized controlled trials and nonrandomized comparative studies / J. Qiu, H. Yuan, S. Chen et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2014. – Vol. 24 (1). – P. 12-21. 160. Single-port surgery: Current applications and limitations / G. V. Rao, M. J. Mansard, P. K. Ravula et al. // Asian Journal of Endoscopic Surgery. – 2009. – Vol. 2 (30). − Р. 56–64. 109 161. Single-рort Transumbilical Laparoscopic Appendectomy: A Preliminary Multicentric Comparative Study in 87 Patients with Acute Appendicitis [Electronic resource] / R. Vilallonga, U. Barbaros, A. Nada et al. // Minimally Invasive Surgery. – 2012. – Mode of accesshttp://www.hindawi. com/journals/mis/2012/ 492409/ 162. Single port access (SPA) surgery: initial 150 cases using a novel laparoscopic Single incision approach / P. G. Curcillo, S. A. King, E. R. Podolsky et al. // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 178. 163. Single port access appendectomy can be performed totally intraabdominal / P. Bucher, F. Pugin, F. Volonte et al. // Surg. Endosc. – 2012. - Vol. 26. – P. 54. 164. Suprapubic single-incision laparoscopic appendectomy: a nonvisible-scar surgical option / Vidal O, Ginestà C, Valentini M, et al. // Surg Endosc. – 2011. – Vol. 25. – P.1019-1023. 165. Switzer, N. J. The Evolution of the Appendectomy: From Open to Laparoscopic to Single Incision [Electronic resource] / Noah J. Switzer, S. G. Richdeep, S. Karmali // Scientifica. – 2012. – Mode of access: http://www.hindawi.com/journals/scientifica /2012/895469/ 166. Tacchino, R. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar / R. Tacchino, F. Greco, D. Matera // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. – 2009. - Vol.23, № 4. – P. 896–899. 167. The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review / Kamran Ahmed, Tim T. Wang, Vanash M. Patel et al. // Surgical Endoscopy. – 2011. – Vol. 25 (2). – P.378-396. 168. Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy (TUSPLA): scarless intracorporeal appendectomy / T. H. Hong, H. L. Kim, Y. S. Lee et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. – 2009. – Vol. 19. – P. 75-78. 169. Transumbilical endoscopic appendectomy in humans: on the road to NOTES: a prospective study / С. Palanivelu, P. S. Rajan, М. Rangarajan et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. – 2008. – Vol. 18(4). – P. 579-582. 110 170. Transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy (TULAA): a safe and useful alternative for uncomplicated appendicitis // N. Pappalepore, S. Tursini, N. Marino et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. – 2002. – Vol. 12. – Р. 383-386. 171. Transumbilical laparoscopically assisted appendectomy: an alternative minimally invasive technique in pediatric patients / А. В. Stanfill, D. K. Matilsky, К. Kalvakuri et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2010. – Vol. 20(10). – Р. 873876. 172. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report / J. F. Zhu, H. Hu, Y. Z. Ma et al. // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 813-817. 173. Transumbilical Gel-port Access Technique for Performing Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) / A. M. Merchant, M. W. Cook, B. C. White et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13. – Р. 159-162. 174. Transumbilical and Mc Burney single port access laparoscopic appendectomy / P. Bucher, F. Pugin, S. Ostermann et al. // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24 (1). - P. 62-156. 175. Transumbilical laparoscopic surgery using Gel-Port through an umbilical zigzag skin incision / Т. Hachisuka, Т. Kinoshita, Т. Yamakawa et al. // Asian J. Endosc. Surg. – 2012. – Vol. 5 (1). – Р. 50-52. 176. Transumbilical laparoscopic assisted appendectomy compared with laparoscopic and laparotomic approaches in acute appendicitis / G. J. S. Lima; A. L. Silva; R. F. G. Leite et al. // Arq Bras Cir Dig. – 2012. –Vol. 25 (1). – Р. 2-8. 177. Transumbilical laparoscopic-assisted "one-trocar" appendectomy -- TULAA – as an alternative operation method in the treatment of appendicitis / А. Meyer, М. Preuss, S. еt al. // Zentralbl Chir. – 2004. – № 129(5). – Р.391-395. 178. Transumbilical Laparo-Assisted Appendectomy: A Safe Operation for the Whole Spectrum of Appendicitis in Children—A Single-Centre Experience [Electronic resource] / D. Codrich, M. G. Scarpa, M. A. Lembo et al. // Minimally Invasive Surgery. – 2013. /mis/2013/216416/ – Mode of access: http://www.hindawi.com/journals 111 179. Transumbilical laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a reliable one-port procedure / S. Y. Lee, H. M. Lee, C. S. Hsie et al. // Surg. Endosc. – 2011. – Vol. 25(4). – Р. 1115-1120. 180. Transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments: the single working channel technique / Z. Pan, X. H. Jiang, J. H. Zhou et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2013. – Vol. 23(2). – P. 208211. 181. Treatment of acute appendicitis with one-port transumbilical laparoscopicassisted appendectomy: a six-year, single-centre experience / R. Guanà, R. Gesmundo, E. Maiullari et al. // Afr J Paediatr Surg. – 2010. – Vol. 7(3). – Р. 169-173. 182. Tsakayannis, D. Laparoscopic single-access appendectomy / D. Tsakayannis, A. Kiriakopoulos, D. Linos // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23. – Р. 325. 183. Umbilical one-puncture laparoscopic-assisted appendectomy in children / J. Valla, R. M. Ordorica-Flores, H. Steyaert et al. // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13. – Р. 83-85. 184. Vettoretto, N. Single port laparoscopic appendectomy: are we pursuing real advantages? / N. Vettoretto, V. Mandala // World Journal of Emergency Surgery. – 2011. – Vol. 6. – Р. 25-30. 185. Video-assisted transumbilical appendectomy in children / C. S. Koontz, L. A. Smith, H. C. Burkholder et al. // J. Pediatr. Surg. – 2006. – Vol. 41. – Р. 710-712. 186. Video-assisted appendectomy / L. Miranda, Р. Capasso, А. Settembre et al. // Minerva Chir. – 2001. – Vol. 56. – № 5. – Р. 539-542. 187. Wilson, T. Laparoscopically–assisted appendictctomies / T. Wilson // Med. J. Aust. – 1986. – № 145. – P. 551. 188. Zachariah, S. K. Feasibility of single-incision laparoscopic surgery for appendicitis in abnormal anatomical locations: A single surgeon’s initial experience / S. K. Zachariah // Journal of Minimal Access Surgery. – 2013 Vol. 9(1). – P. 13–18. 189. Zhu, J.-F. Transumbilical endoscopic surgery: History, present situation and perspectives / Jiang-Fan Zhu // World J Gastrointest Endosc. – 2011. – Vol. 3(6). – P. 107–109.
