Отзыв официального оппонента пр. Матякина Е.Г.
реклама
Отзыв Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Е.Г. Матякина на диссертацию Виноградова В.В. «Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки», представленной к защите на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальностям 14.01.03 - болезни уха, горла и носа и 14.01.12 — онкология. Ф.И.О.: Матякин Евгений Григорьевич Ученая степень: доктор медицинских наук Ученое звание: профессор Электронная почта: rss05@mail.ru Должность: заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии Правительства Российской Федерации Почтовый адрес: 141720, Московская область, г. Долгопрудный, пос. Хлебниково, ул. Пушкина, д. 15 Телефон: 8 (495)-567-83-92 Актуальность исследования обусловлена тем, что регионарные метастазы этих локализаций являются основной причиной гибели данных больных. Предложено множество методов лечения данной патологии: хирургическое, комбинированное, комплексное, однако результаты лечения оставляют желать лучшего. Операция Крайла, предложенная автором в 1906 году является до сих пор ведущим оперативным доступом. Вместе с тем предложены и более щадящие оперативные вмешательства: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, функциональная шейная диссекция и различные их модификации. Лучевая терапия также широко используется для лечения метастазов, хотя эффективность ее по сравнению с первичным очагом значительно менее значима. 1 В последние годы широко используется комбинированный метод, который включает облучение метастазов на первом этапе, а затем оперативное лечение. Все шире в последние годы прибегают к комбинации, когда на I этапе выполняют оперативное лечении, а затем дополняют послеоперационной лучевой терапией. Разработано множество лекарственных препаратов, используемых как для лечения первичных опухолей гортани и гортаноглотки, так и для терапии при регионарных метастазах. В последние годы получила распространение теория о «сторожевом» лимфатическом узле, которая при раке надскладочного отдела гортани и, особенно гортаноглотки не всегда правомерна. Цель исследования. Разработка и внедрение комплекса диагностических и лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи. Для решения данной проблемы автором поставлены следующие задачи: 1. Выработать тактику комплексного лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки, оценить пятилетнюю выживаемость после выполнения функционально-щадящих операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока. 2. Разработать модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции, оценить их влияние на уменьшение числа ближайших (раневых) послеоперационных осложнений по сравнению с классическими методиками, а также дать оценку отдаленных (онкологических) результатов лечения. 3. Оценить возможность лимфодиссекций гортаноглотки. влияние предоперационной проведения у пациентов полихимиотерапии функционально-щадящих с метастатическим раком на шейных гортани и 4. Определить эффективность аутотампонады основного нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной сосудисто­ мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции для снижения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений. 5. Оценить возможность реконструкции гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы для отграничения магистрального сосудисто-нервного пучка шеи. 6. Изучить методы реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки с шейной лимфодиссекцией перемещенными кожно-мышечными и комбинированными лоскутами с осевым кровоснабжением. 7. Определить целесообразность использования комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки для предупреждения повреждения нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов. 8. Рассчитать частоту необратимого поражения добавочного нерва, нижней ветки лицевого нерва при визуальном мониторинге и сравнить полученные результаты с таковыми при применении комплексного интраоперационного нейромониторинга. 9. Разработать тренинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией для уменьшения частоты параличей указанных нервов, в сроки более 1 года наблюдения после хирургического лечения. Научная новизна. Автор на основании ближайших и отдаленных результатов обосновал целесообразность использования методик различных доступов для проведения шейной лимфодиссекции у больных с местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки. Им оценена целесообразность проведения модифицированного доступа с аутотампонадой з основного сосудисто- нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В.В. Виноградов впервые разработал и внедрил способ пластики боковой стенки глотки и гортани медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы после комбинированных резекций гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода с одномоментной шейной лимфодиссекцией. Практическая значимость. Данное исследование повышает качество диагностики и лечения пациентов со злокачественными имеющих регионарные опухолями гортани и гортаноглотки, метастазы путем изменения тактики снизить частоту специализированной помощи. Проведенные исследования позволяют послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты, а тем самым улучшить качество жизни больных. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 265 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 5 диаграммами и 76 рисунками. Она изложена традиционно и состоит из 8 глав, заключения и 9 выводов. Первая глава посвящена обзору литературы. В целом в главе подробно изложены все вопросы, касающиеся диагностики и лечения регионарных метастазов рака гортани и гортаноглотки. Вызывает недоумение часть главы, касающаяся ретикулосарком мягких тканей шеи. Это крайне редкая патология, локализующаяся на шее, ее неуместно излагать в данной работе. Еще более неуместна часть главы, касающаяся метастатических поражений лимфатических узлов шеи из не выявленного первичного очага. Это отдельная тема, не имеющая отношения к регионарным метастазам рака изучаемой области. Во второй главе произведено описание 170 пациентов, включенных в исследование, описаны локализации опухолевого процесса первичной опухоли, а также регионарных метастазов. Морфологическая верификация получена у всех пациентов. Всем больным верифицирован диагноз в 4 соответствии с принятой классификацией по системе TNM. Замечаний по данной главе нет. Третья глава является продолжением второй части раздела. Автор подразделяет больных на 3 группы: I группа (60 больных), которым на первом этапе выполнено хирургическое лечение, а затем проведена послеоперационная лучевая терапия; II группа (58 больных). Им выполнена предоперационная лучевая терапия, а затем - хирургическое лечение; III группа (52 полихимиотерапия, пациента) затем им выполнена хирургическое неоадъювантная лечение, а потом послеоперационная лучевая терапия. По всем параметрам сравниваемые группы являются сопоставимыми, что позволило получить репрезентативные данные. В четвертой главе автором представлено применение трех методов доступа для проведения шейной лимфодиссекции. Способ хирургического доступа для латеральной шейной лимфодиссекции. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (линейный разрез). Способ хирургического доступа для шейной лимфодиссекции (удаление метастазов в нижнем полюсе ОУСЖ). Среди пациентов всех групп исследованные операции выполнялись как одномоментно в области первичного очага и зонах регионарного лимфооттока, так и отсрочено. В пятой главе В.В. Виноградов приводит оригинальный способ выполнения нервного лимфодиссекции пучка модифицированный шеи с аутотампонадой основного грудино-ключично-сосцевидной лоскут. Автор предлагает сосудисто­ мышцей подшивать через медиальную порцию кивательной мышцы к предпозвоночной фасции, с целью укрытия сосудисто-нервного пучка шеи, через предложенный им доступ по заднему ее краю. Замечаний по данной главе нет. Шестая глава полностью посвящена пластике дефектов головы и шеи, возникающих после комбинированных операций на первичном очаге и лимфопутях шеи. Чаще всего это осуществляется с помощью лоскута, включающего большую грудную мышцу. Общеизвестные методики автором модифицируются. При ликвидации обширных дефектов полых органов шеи лоскут не обеспечивает должной каркасной функции. Автор предлагает решать указанные недостатки путем армирования лоскута пластиной никелид титана, что не приводит к нарушению питания лоскута. В седьмой главе изложены данные интраоперационного нейромониторинга двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции. Я с предубеждением отношусь ко всем этим изыскам и считаю, что хорошее знание анатомии шеи предохраняет от всякой необоснованной травмы нервов. Никак не могу согласиться с мнением автора о том, сто травма диафрагмального нерва происходит у более чем 30% пациентов, перенесших радикальную операцию на шее (стр. 177, диаграмма 4). К восьмой главе у меня те же замечания, что и к седьмой. По материалам исследования опубликовано 46 печатных работ, из них 13 публикаций в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ. Получено 4 патента на изобретение. В автореферате достаточно подробно освящена структура диссертации. Выводы и практические рекомендации отражают существо работы. Заключение Таким образом, диссертация Виноградова Вячеслава Вячеславовича «Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки» написана на актуальную тему, является самостоятельной, законченной, научно-квалификационной работой, в которой на основании выполненных автором исследований решена научная проблема, имеющая важное практическое значение для оториноларингологии и онкологии повышение эффективности лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки и разработки новых методических подходов в диагностике и терапии заболевания. Диссертация Виноградова Вячеслава Вячеславовича «Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки» полностью соответствует критериям п. 9, п. 10 раздела II «Положения о присуждении ученых степеней», утвержденному постановлением Правительства РФ от 24.09.2013 г. № 842, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени доктора наук, а сам автор заслуживает присвоения искомой степени по специальностям 14.01.03 - болезни уха, горла и носа и 14.01.12- онкология. Лауреат Государственной премии Правительства Российской Федерации Заслуженный деятель науки РФ д.м.н., профессор Подпись д.м.н., про<| ФГБУ «РОНЦ им. Н it.01. WC 7
