Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия осевого

Диагностика и лечение
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
осевого скелета: методика исследования,
анализа и протоколирования
М.П. Рубин, Р.Е. Чечурин
Городская клиническая больница № 23 им. “Медсантруд”, г. Москва
В настоящее время “золотым стандартом” в
диагностике остеопороза признана двухэнер
гетическая рентгеновская абсорбциометрия
(dualenergy xray absorptiometry, DEXA). Она
определяет содержание гидроксиапатита на
единицу поверхности кости, т.е. проекцион
ную минеральную плотность кости (МПК),
которая, как правило, связана с массой кост
ной ткани в исследуемом участке. Для получе
ния точных показателей МПК необходимо
строгое соблюдение правил выполнения ис
следования и корректный анализ получаемого
изображения. Оформление протокола – важ
ный заключительный этап клиникоденсито
метрического исследования пациента. Вместе
с тем, отсутствие унифицированной системы
обучения медицинских операторов и недоста
ток справочной литературы ведут к наруше
нию стандартной техники выполнения денси
тометрии и существенной вариабельности ре
зультатов. Данная статья основана на пятилет
нем опыте использования этого метода
(прибор “DPX+” корпорации Lunar, США).
му пучку (для правильного расчета проекци
онной минеральной плотности).
♦ В зоне исследования не должны находиться
предметы, ослабляющие рентгеновские лу
чи (металлические и др.).
♦ Область сканирования должна быть непо
движна.
♦ Режим сканирования должен соответство
вать антропометрическим характеристикам
пациента (у детей – педиатрический).
♦ Денситометрию не следует совмещать с про
ведением контрастных рентгеновских и не
которых радионуклидных исследований.
К моменту ее выполнения в зоне исследова
ния не должны определяться следы рентге
ноконтрастных (выводятся в среднем через
3–5 сут) и радиоактивных препаратов.
Ограничения: вес более 120 кг, рост более
196 см. Стандартная программа денситомет
рии проксимального отдела бедренной кости
не должна применяться при наличии протезов
тазобедренного сустава и после металлоостео
синтеза.
Противопоказание: беременность.
1. Техника получения денситограммы
Денситометрия поясничного отдела
позвоночника в переднезадней проекции
Подготовка к исследованию. Положение па
циента – лежа на спине. Срединная сагитталь
ная плоскость тела перпендикулярна плоско
сти стола и соответствует средней линии деки.
Для выпрямления поясничного лордоза ниж
ние конечности согнуты в коленных и тазобе
дренных суставах. Под ноги подкладывается
поддерживающий куб так, что бедра пациента
находятся под углом 60°–90° к плоскости сто
ла (рис. 1).
Процедура исследования. Сканирование про
водится в каудальнокраниальном направле
нии. Луч лазера устанавливается по средней ли
нии живота на 5 см ниже линии, соединяющей
передние верхние ости подвздошных костей
(как правило, эта линия проходит через пупок).
Наиболее часто у взрослых проводится
DEXA в переднезадней проекции пояснич
ного отдела позвоночника и проксимального
отдела бедренной кости, обладающая наи
большей диагностической ценностью. В опре
деленных клинических ситуациях дополни
тельную информацию можно получить при
измерении МПК поясничных позвонков в ла
теральной проекции и сканировании всего те
ла. Детям, в отличие от взрослых, в качестве
стандартной программы исследуют пояснич
ный отдел позвоночника и скелет в целом.
При проведении исследования рекоменду
ется придерживаться следующих правил.
♦ Исследуемый участок скелета должен рас
полагаться перпендикулярно рентгеновско
34
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2001
Критерии правильности позиционирования.
Позвоночник проецируется в центре получае
мого изображения. Изображение включает
гребни подвздошных костей (0,5–1,0 см) и
верхнюю часть L5 позвонка. Сканирование
может быть прекращено после появления изо
бражения верхнего края Th12 с отходящими от
него ребрами.
Денситометрия проксимального отдела
бедренной кости
Подготовка к исследованию. Положение па
циента – лежа на спине. Срединная сагитталь
ная плоскость тела перпендикулярна плоско
сти стола и соответствует средней линии деки.
Исследуемая конечность отведена так, чтобы
диафиз бедренной кости был параллелен цен
тральной линии стола, и повернута кнутри на
15°–20° (фиксация осуществляется с помо
щью специального приспособления) для оп
тимальной воспроизводимости при повтор
ном сканировании. Подошвенная поверх
ность стопы должна быть перпендикулярна
поверхности стола (рис. 2).
Процедура исследования. Сканирование
проводится по направлению от диафиза к
шейке бедренной кости. Луч лазера устанавли
вается по средней линии бедра на 5 см ниже
большого вертела (как правило, эта линия
проходит через симфиз лобковых костей).
Верхняя граница области сканирования
должна располагаться не менее чем на 3 см
проксимальнее большого вертела.
Критерии правильности позиционирования.
На сканограмме видно изображение головки и
шейки бедренной кости, большого вертела и
диафиза бедренной кости (проксимального от
дела). Диафиз параллелен средней линии тела.
Денситометрия всего тела
Подготовка к исследованию. Положение па
циента – лежа на спине. Срединная сагитталь
ная плоскость тела перпендикулярна плоско
сти стола и соответствует средней линии деки.
Верхняя точка головы находится на 1,5 см ниже
точки начала сканирования (отмечена горизон
тальной линией в верхней части стола). Верх
ние конечности выпрямлены, плотно прилежат
к бедрам. Нижние конечности сомкнуты.
Процедура исследования. Сканирование
проводится по направлению от головы к ногам
и должно охватывать весь скелет.
Критерии правильности позиционирования.
Изображение скелета располагается в центре
сканограммы.
Денситометрия поясничного отдела
позвоночника в латеральной проекции
Подготовка к исследованию. Положение па
циента – на левом боку, нижние конечности
согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Фронтальная плоскость тела перпендикуляр
на, сагиттальная – параллельна столу. Для вы
прямления позвоночника рекомендуется ис
пользовать специальные подкладки под голо
ву и тело пациента. Верхние конечности долж
ны находиться вне поля сканирования. Плечи
располагаются на прямой линии под углом 90°
к поверхности стола. Спина больного плотно
фиксируется к вертикальной опоре с помо
щью широкого ремня (рис. 3).
Процедура исследования. Сканирование
проводится в каудальнокраниальном направ
лении. Луч лазера устанавливается у верхней
точки гребня подвздошной кости. Процедура
может быть прекращена после появления изо
бражения L1.
Критерии правильности позиционирования.
Изображение включает гребень подвздошной
кости (0,5–1,0 см) и четвертый поясничный
позвонок (расположен непосредственно над
гребнем).
Рис. 1. Положение пациента при денситометрии по
ясничного отдела позвоночника в переднезадней про
екции.
Подошвенная
поверхность
стопы
Рис. 2. Приспособление для фиксации ног пациента
при денситометрии проксимального отдела бедрен
ной кости.
35
№ 2 2001
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение
же участки, деформированные в результате пе
реломов или после операции (ламинэктомия).
При повторном сканировании выбирается ре
жим сравнения, позволяющий копировать ОИ
с предыдущей денситограммы.
Подкладка
Рис. 3. Положение пациента при денситометрии по
ясничного отдела позвоночника в латеральной про
екции.
Гребень подвздошной кости проекционно
накладывается на диск между L4 и L5.
2. Анализ результатов исследования
Современные денситометры позволяют
анализировать минеральную плотность (МПК)
определенных зон костной ткани, обозначае
мых как область интереса (ОИ). В большинст
ве случаев границы этих зон устанавливаются
автоматически в соответствии с программным
обеспечением прибора. Однако у больных с
выраженными нарушениями костной структу
ры автоматическое определение границ ОИ
может быть некорректным. В этих случаях не
обходимо прибегать к “ручной методике”, ис
пользуя анатомические ориентиры и усиливая
контрастность изображения. Наиболее отчет
ливое выявление ОИ на мониторе компьютера
может быть достигнуто с помощью изменения
“серой шкалы”. “Ручную методику” следует
использовать только тогда, когда автоматичес
ки устанавливаемые границы ОИ явно не со
ответствуют истинным. Рекомендуется ис
ключать из анализа области переломов, а так
а
Денситограмма поясничного отдела
позвоночника в переднезадней проекции
На правильно выполненной денситограмме
должны быть отображены Th12 с отходящими
от него ребрами, все поясничные позвонки и
гребни подвздошных костей. На изображении
видны тела позвонков в виде крупных прямо
угольников, высота которых нарастает сверху
вниз (за исключением пятого поясничного).
Верхний край L5 обычно расположен на уровне
гребней подвздошных костей. Четвертый по
ясничный позвонок, как правило, самый
большой, имеет форму буквы Н, перекладина
которой соответствует самой узкой зоне тела
позвонка. Первый поясничный позвонок рас
положен непосредственно под двенадцатым
грудным. Следует иметь в виду, что отходящие
от него ребра могут быть не видны на изобра
жении. Таким образом, при анализе этого ви
да денситограмм необходимо принимать во
внимание оба основных ориентира: L5 и Th12.
Варианты расположения L5 представлены на
рис. 4.
Денситограмма проксимального отдела
бедренной кости
На правильно выполненной денситограмме
видно тело подвздошной кости, полулунная
поверхность вертлужной впадины, головка бе
дренной кости, щель тазобедренного сустава,
шейка бедренной кости, большой и малый
вертелы, межвертельный гребень и диафиз бе
дренной кости (проксимальный отдел).
в
б
L1
L1
L1
L2
L2
L3
L3
L4
L2
L3
L4
L4
Рис. 4. Расположение верхнего края пятого поясничного позвонка по отношению к линии, соединяющей гребни
правой и левой подвздошных костей: обычное (а), низкое (б), высокое (в).
36
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2001
Анализируются следующие ОИ: шейка, тре
угольник Уорда (зона наименьшей плотности
шейки), большой вертел, межвертельная об
ласть и часть диафиза, вошедшая в область
сканирования. Основное внимание должно
уделяться расположению ОИ шейки. Эта ОИ
должна быть перпендикулярна оси шейки
(допускается отклонение до 3°) и находиться у
ее проксимального конца. Важно, чтобы ОИ
шейки не включала другие костные структуры
(части большого вертела или седалищной ко
сти), но включала участки мягких тканей с
обеих сторон шейки. Для выполнения этих
условий иногда может понадобиться изме
нить размер ОИ шейки. Делать это нужно
только в крайних случаях, поскольку сравне
ние с базой данных и, следовательно, опреде
ление диагностической категории корректно
только при размере ОИ, который автоматиче
ски устанавливается программой. Если раз
мер все же необходимо уменьшить, рекомен
дуется ограничиться лишь изменением высо
ты ОИ (больший размер), но не ширины.
Программа автоматически устанавливает ос
тальные ОИ бедренной кости после установ
ления ОИ шейки в соответствии с расположе
нием последней.
Денситограмма всего тела
Изображение должно охватывать весь ске
лет. При анализе этой денситограммы часто
бывает нужно изменять области интереса пу
тем перемещения их границ. При этом долж
ны соблюдаться следующие правила.
♦ Линии, отделяющие руки от тела, проходят
через центр подмышечной ямки и распола
гаются как можно ближе к телу, но не каса
ются его костных структур (ребра, кости та
за, большой вертел).
♦ Линии, разделяющие ребра и позвонки, на
ходятся максимально близко к позвоноч
нику.
♦ Центральная линия проходит через средин
ную ось тела.
♦ Линии, ограничивающие кости таза, распо
лагаются как можно ближе к нему, при этом
верхняя граница не должна касаться кост
ной структуры. Левая и правая границы
проходят через шейки бедренных костей.
♦ Линия, разделяющая грудной и пояснич
ный отделы позвоночника, располагается
непосредственно под Th12.
♦ Линия, проходящая между головой и шеей,
находится под изображением нижней че
люсти.
Денситограмма поясничного отдела
позвоночника в латеральной проекции
На правильно выполненной денситограмме
должны быть видны гребень подвздошной ко
сти, L4, L3 и L2. Четвертый поясничный позво
нок, как правило, располагается над гребнем
подвздошной кости. Наклон тел позвонков не
превышает 5°.
Анализируется плотность трех вышеупомя
нутых позвонков, при этом областями интере
са являются как тело каждого позвонка в це
лом (обозначается буквой В), так и его цент
ральная часть (М). Вначале определяются гра
ницы между анализируемыми позвонками,
соответствующие межпозвонковым щелям.
ОИ устанавливаются следующим образом.
♦ Верхняя и нижняя границы зон В проходят
через области высокой плотности, которые
соответствуют кортикальному слою тела по
звонка. Передняя и задняя границы совпа
дают с краями тела.
♦ Внутри зоны В располагается зона М. Ее пе
редняя и задняя границы накладываются на
аналогичные границы зоны В, а верхняя и
нижняя находятся на одинаковом расстоя
нии от соответствующих границ зоны В.
Высота зоны М (расстояние между верхней
и нижней границами) составляет половину
высоты зоны В, что контролируется про
граммным обеспечением денситометра.
В случаях, когда наклон тел позвонков пре
вышает 5°, следует произвести ротацию ОИ.
3. Интерпретация результатов
исследования
Стандартная программа денситометричес
кой диагностики системного нарушения ми
неральной плотности костной ткани должна
основываться на ее измерении в двух взаимо
дополняющих областях высокой биомехани
ческой нагрузки – поясничном отделе позво
ночника и шейке бедренной кости. Согласно
рекомендациям Рабочей группы ВОЗ (1994 г.),
для женщин установлены 4 общедиагностиче
ские категории. Эти же категории, по мнению
Рабочей группы (1999 г.), можно использовать
для диагностики остеопороза и у мужчин.
По наиболее распространенному определе
нию, остеопорозом принято называть систем
ное заболевание скелета, характеризующееся
снижением костной массы и микронарушени
ями в архитектонике костной ткани, которые
приводят к значительному увеличению хруп
37
№А2Д И2О0Л0О1Г И Я –РПА РДАИКОТЛИОКГАИ Я – П№
Р
Р А2К Т2И0К0А1
Диагностика и лечение
а
L1
L2
L3
L4
б
L1
L2
L3
L4
Region
BMD, g/cm2
Adult, Т
B1
B2
B3
B4
M1
M2
M3
M4
B2–B4
M2–M4
0,434
0,391
0,544
0,450
0,423
0,343
0,533
0,427
0,483
0,436
–
–3,2
–2,0
–2,9
–
–3,1
–1,6
–3,0
–
–
Рис. 5. Результаты денситометрии поясничного от
дела позвоночника в переднезадней (а) и латераль
ной (б) проекциях больной Б. Показатели МПК вто
рого и четвертого позвонков в латеральной проекции
ниже –2,5 СО.
кости костей и увеличению риска их перело
мов. В рамках этой концепции к лицам со сни
женной костной плотностью можно отнести
больных, содержание минеральных веществ в
костной ткани у которых ниже распределения
38
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2001
у молодых здоровых людей. Для этого исполь
зуется Ткритерий – количество стандартных
отклонений в разнице между средним показа
телем у молодых лиц соответствующего пола и
расы и полученным у данного пациента ре
зультатом. Вспомогательное значение имеет
Zкритерий – число стандартных отклонений
в разнице между средним показателем у лиц
соответствующего пола, расы, возраста и веса
и получаемым результатом.
Нормальная остеоденситограмма: величина
МПК находится в пределах одного стандарт
ного отклонения по Ткритерию.
Низкая костная масса (остеопения): величи
на МПК ниже средней величины по Ткри
терию более чем на одно, но менее чем на
2,5 стандартных отклонения.
Остеопороз: величина МПК по Ткритерию
ниже средней величины на 2,5 стандартных
отклонения и более.
Выраженный остеопороз: величина МПК
ниже средней величины по Ткритерию более
чем на 2,5 стандартных отклонения при нали
чии в анамнезе переломов в результате хруп
кости костей.
В тех случаях, когда показатели Ткритерия
нормальны, а показатели Zкритерия ниже
–1,0, костную массу также следует оценивать
как недостаточную.
Результаты денситометрического исследо
вания не являются клиническим диагнозом.
Они могут относиться к разным диагностичес
ким категориям в зависимости от участка ске
лета. Заключение по результатам исследования
следует формулировать с учетом показателей во
всех исследованных отделах. Снижение кост
ной массы диагностируется по наиболее низ
ким показателям Ткритерия поясничного от
дела позвоночника или проксимального отдела
бедренной кости. Как правило, при анализе
поясничного отдела позвоночника используют
совокупные показатели (L2–L4, L1–L4), при
анализе бедренной кости – МПК шейки. При
снижении Ткритерия не менее чем в двух от
дельных позвонках костную массу также сле
дует считать сниженной.
Снижение денситометрических показате
лей на одно стандартное отклонение по Ткри
терию в среднем соответствует увеличению ри
ска остеопоротических переломов в два раза.
Значительную трудность представляет
оценка костной плотности при сочетании ме
таболических и дистрофических заболеваний
позвонков. Поскольку при денситометрии оп
ределяется проекционная минеральная плот
а
б
L1
L1
L2
L2
L3
L3
L4
L4
Region BMD, g/cm2
L1
L2
L3
L4
L1–L2
L1–L3
L1–L4
L2–L3
L2–L4
L3–L4
0,760
0,846
0,928
1,138
0,801
0,849
0,930
0,891
0,981
1,035
Adult, T
Matched, Z
–3,1
–3,0
–2,3
–0,5
–2,9
–2,7
–2,1
–2,6
–1,8
–1,4
–1,4
–1,3
–0,6
1,1
–1,2
–1,0
–0,4
–0,9
–0,2
0,3
Region BMD, g/cm2
L1
L2
L3
L4
L1–L2
L1–L3
L1–L4
L2–L3
L2–L4
L3–L4
0,756
0,840
0,896
1,146
0,798
0,835
0,922
0,871
0,971
1,024
Adult, T
Matched, Z
–3,1
–3,0
–2,5
–0,4
–2,9
–2,8
–2,1
–2,7
–1,9
–1,5
–1,5
–1,3
–0,9
1,2
–1,3
–1,1
–0,5
–1,1
–0,3
0,2
Рис. 6. Количественное изменение показателей минеральной плотности поясничного отдела позвоночника при
повторном сканировании в переднезадней проекции. Ошибка воспроизводимости (L2–L4 ) = 1%.
ность (выражается в г/см2), результаты в зна
чительной степени могут отличаться от истин
ных при наличии обызвествлений и других
дистрофических изменений в позвонках. По
этому при подозрении на эти изменения сле
дует проводить денситометрию в латеральной
проекции, при которой в область анализа
включается только тело позвонка (рис. 5).
В случаях, когда имеются изменения толь
ко в первом (или первом и втором) пояснич
ных позвонках, необходимо рекомендовать
больному рентгенографию грудного отдела
позвоночника для подтверждения или исклю
чения системного остеопороза. Это связано с
тем, что костная плотность во многих случаях
начинает снижаться в первую очередь в груд
ном отделе, а современные денситометры поз
воляют измерять костную массу только в по
ясничном отделе позвоночника.
При изолированном снижении минераль
ной плотности в отдельных позвонках и подо
зрении на опухоль или метастатическое пора
жение позвоночника следует рекомендовать
рентгенологическое и радионуклидное иссле
дование.
4. Повторные исследования
В процессе мониторинга пациент периоди
чески подвергается повторному измерению
минеральной плотности костной ткани. При
этом следует придавать большое значение пра
вильной технике получения денситограммы (в
частности, позиционированию) и учитывать
воспроизводящую способность аппаратуры
(рис. 6, 7). При интерпретации результатов по
вторного сканирования индивидуального
больного нужно иметь в виду, что достовер
ность динамики денситометрических показа
телей зависит от воспроизводящей способнос
ти прибора, амплитуды фиксируемых измене
ний и интервала между первым и повторным
исследованиями. При двух измерениях на
39
№ 2 2001
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Диагностика и лечение
Region BMD, g/cm2
NECK
WARDS
TROCH
SHAFT
TOTAL
1,066
0,799
0,754
1,027
0,927
Adult, T
Matched
0
–1,2
–1,6
–
–1,3
1,7
1,3
–0,7
–
0
Region BMD, g/cm2
NECK
WARDS
TROCH
SHAFT
TOTAL
0,988
0,826
0,805
1,076
0,959
Adult, T
–0,6
–1,0
–1,1
–
–1,0
Matched
1,1
1,5
–0,3
–
0,2
Рис. 7. Количественное изменение показателей минеральной плотности проксимального отдела бедренной ко
сти при повторном сканировании. Ошибка воспроизводимости: шейка – 8%, весь регион – 3%.
приборах с воспроизводящей способностью в
1% (большинство современных денситомет
ров для исследования осевого скелета) с ин
тервалом в один год достоверными можно
считать изменения на 3% в ту или иную сторо
ну, при интервале в два года достаточно дина
мики в 1% (р < 0,05).
5. Лучевая нагрузка
Эффективная доза при денситометрии про
ксимального отдела бедренной кости и пояс
ничного отдела позвоночника в переднезад
ней проекции составляет 0,012 мЗв, при денси
тометрии всего тела – 0,0002 мЗв, при денсито
метрии поясничного отдела позвоночника в
латеральной проекции – 0,076 мЗв. Доза долж
на быть указана в заключении.
6. Примеры формулировки
заключений
Нормальная остеоденситограмма
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) находится на уровне популяцион
ной нормы (Z : –1,0...+1,0) и в пределах од
40
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 2 2001
ного стандартного отклонения от средней
величины для молодых здоровых лиц соот
ветствующего пола (Т: –1,0...+1,0). Лучевая
нагрузка ... мЗв.
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) ниже уровня популяционной нормы
(Z < –1,0) и в пределах одного стандартного
отклонения от средней величины для моло
дых здоровых лиц соответствующего пола
(Т: –1,0...+1,0). Лучевая нагрузка ... мЗв.
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) выше уровня популяционной нормы
(Z > –1,0) и в пределах одного стандартного
отклонения от средней величины для моло
дых здоровых лиц соответствующего пола
(Т: –1,0...+1,0). Лучевая нагрузка ... мЗв.
Низкая костная масса (остеопения)
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) находится на уровне популяцион
ной нормы (Z: –1,0...+1,0) и ниже средней
величины молодых здоровых лиц соответст
вующего пола более чем на одно, но менее
чем на 2,5 стандартных отклонения (Т:
–2,4...–1,1). Лучевая нагрузка ... мЗв.
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) ниже уровня популяционной нормы
(Z < –1,0) и ниже средней величины моло
дых здоровых лиц соответствующего пола
более чем на одно, но менее чем на 2,5 стан
дартных отклонения (Т: –2,4...–1,1). Луче
вая нагрузка ... мЗв.
Остеопороз
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) находится на уровне популяционной
нормы (Z : –1,0...+1,0) и ниже средней вели
чины молодых здоровых лиц соответствую
щего пола на 2,5 стандартных отклонения
или более (Т ≤ –2,5). Лучевая нагрузка ... мЗв.
♦ Минеральная плотность костной ткани
(МПК) ниже уровня популяционной нормы
(Z < –1,0) и ниже средней величины моло
дых здоровых лиц соответствующего пола
на 2,5 стандартных отклонения или более
(Т ≤ –2,5). Лучевая нагрузка ... мЗв.
ПО СТРАНИЦАМ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ
В журнале “Medical Imaging International”
(2000. V. 10. № 5) приведен ряд кратких со
общений, представляющих научный и ин
формационный интерес. Одно из них каса
ется исследований, выполняемых в корпо
рации Angiosonics (Моррисвилл, США).
Концентрированный пучок ультразвуковых
волн высокой мощности и низкой частоты
способен вызывать образование микропу
зырьков в тканях. Возникающие в зоне пу
зырьков волны вызывают, по данным иссле
дователей, селективные и необратимые яв
ления апоптоза в ближайших раковых клет
ках. Это предполагается использовать для
лечения рака молочной железы и рака тол
стой кишки.
В статье группы авторов (N. Takahashi et al.)
утверждается, что спиральная компьютер
ная томография является методом выбора
при обследовании пациентов с острой бо
лью в боковом отделе живота. Чувствитель
ность и специфичность метода в выявлении
камней мочеточника составляет 94–100 и
92–100%, а точность – 96–98%. При этом
авторы не использовали ни внутривенное,
ни кишечное контрастирование. В работе
освещены как технические подробности
съемки и симптомы камней мочеточников,
так и частота вторичных признаков уроли
тиаза – расширения собирательной систе
мы и мочеточника, околопочечного отека,
увеличения почки.
Представляет интерес и следующее сооб
щение. Как известно, у части пациентов по
сле ангиопластики или установки стента в
сосуде возникают репаративные измене
ния, ведущие к рестенозу. Внешнее рентге
новское облучение, как доказано в ряде оте
чественных и зарубежных работ, тормозит
развитие рестеноза или препятствует ему.
В корпорации Рhotoelectron (Лексингтон,
США) создан миниатюрный прибор, кото
рый находится на конце тонкого гибкого ка
тетера и является источником рентгенов
ского излучения, продуцируемого лазерным
излучением. Прибор на катетере вводится в
сосуд. Созданный макет является пока лишь
прототипом прибора, который должен прой
ти соответствующие испытания.
J.R. Richards, J.S. Rose, J.P. McGahan указы
вают, что методом выбора при диагностике
скрыто протекающих повреждений кишеч
ника и брыжейки служит компьютерная то
мография, так как она обладает большей
чувствительностью, чем ультразвуковое ис
следование. Но отсутствие признаков ука
занного повреждения при КТ и УЗИ не поз
воляет его полностью исключить. Поэтому
пациенты с негативным результатом КТ и
УЗИ, но с болезненностью в области живо
та должны оставаться в клинике для наблю
дения.
В “New England Journal of Medicine” (2000.
V. 343. P. 180–184) появилось сообщение о
целесообразности приема внутрь ацетил
цистеина для предотвращения нарушения
функции почек при введении рентгеноконт
растного препарата иопромида. Авторы ис
следовали 83 больных с хронической почеч
ной недостаточностью. 41 из них приняли
ацетилцистеин при компьютерной томогра
фии с иопромидом с внутривенным введе
нием солевого раствора до и после иопро
мида, а 42 вместо ацетилцистеина получили
плацебо. Острое нарушение функции почек
возникло лишь у одного пациента (2%) пер
вой группы и у девяти пациентов (21%) кон
трольной группы.
В обзорной статье H.J. Manni, H. Rasanen
(P. 1754–1762) показана ценность внутри
сосудистого ультразвукового исследова
ния в оценке измерения просвета сосуда,
выбора объема баллона и определении
степени прилегания стента к стенке сосуда
в случаях выполнения ангиопластики и
стентирования сосуда.
Безусловно, заслуживает внимания статья
A.L. Jacob et al. в том же журнале
(P. 1763–1769), посвященная перспективе
создания мультифункционального техноло
гического лечебного блока, обеспечиваю
щего получение лучевых изображений, про
ведение интервенционных вмешательств,
эффективного и экономически обоснован
ного взаимодействия специалистов при
оказании больным неотложной помощи, в
том числе при комбинированных травмати
ческих повреждениях. В работе представ
лен план предлагаемого блока и схемы об
служивания в нем пострадавших.
Финские авторы M.J. Kiuru, T.A. Paakkala,
J. Aalto, T. Kallio (Radiology. Suppl. 2000.
V. 217. P. 402) cообщили о результатах теле
радиологических консультаций (ТРК), про
веденных ими в университетском медицин
ском центре по обзорным рентгенограм
мам 685 пациентов. В 351 случае (51%) ТРК
способствовала точной диагностике, одна
ко лишь в 9% случаев благодаря ТРК был
совершенно изменен диагноз. С помощью
ТРК в 5% случаев был изменен характер ле
чебных мероприятий, а в 4% удалось избе
жать ненужного перевода (транспортиров
ки) больных.
Программы контроля за использованием
ресурсов в отделениях лучевой
диагностики американских больниц
Как известно, расходы на высокотехноло
гичные отделения лучевой диагностики
растут быстрее общих расходов больниц.
В американских больницах эта тенденция
обусловила необходимость создания спе
циальных программ контроля за использо
ванием ресурсов в отделениях радиологии .
Многие больницы ведут мониторинг стои
мости одной условной единицы лучевого
исследования, а также числа выполняемых
“у. е.” в течение рабочей недели.
Одно из отделений, ведущих такой монито
ринг, сообщило, что в период 1992–1996 гг.
достигнуто значительное уменьшение сто
имости работ и увеличение продуктивно
сти, подтвержденное динамикой двух клю
чевых показателей: показателя стоимости
одной сравнительной условной единицы
(снижение на 7,60$ от исходной стоимости
40,00$) и показателя числа сравнительных
объемных единиц на полную рабочую неде
лю (повышение на 75 955 единиц от показа
теля исходного года, равного 165 145 еди
ницам за 5 лет наблюдения).
За счет чего академические отделения ра
диологии смогли работать более продук
тивно? Свою роль сыграли:
– замораживание и сокращение штатов;
– уменьшение стоимости расходных мате
риалов за счет больших объемов закупок;
– изменение технологического процесса (пе
реход на электронные носители изображе
ний, введение новых стандартов по работе с
низкоосмолярными контрастными вещест
вами, обучение технологического персонала
для работы с устройствами КТ и МРТ);
– прекращение выполнения исследований
и вмешательств, являющихся дорогостоя
щими и ограниченными в клиническом ис
пользовании.
Последняя, самая эффективная мера мо
жет быть осуществлена только силами вра
чебного коллектива.
(По материалам публикаций в журнале
“Radiology”. Перепечатано из журнала
“Качество медицинской помощи”. 1999.
№ 3. C. 42.)
41
№ 2 2001
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА