Рабочая тетрадь № 4 к практическому занятию по основам

Кинель – Черкасский филиал ГБПОУ ТМедК
РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ №4
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ПО ОСНОВАМ РЕАНИМАТОЛОГИИ
ТЕМА: «Реанимация и интенсивная терапия при
острых нарушениях кровообращения ЦНС».
Для специальности: «Сестринское дело» очная форма обучения
Составитель: преподаватель реаниматологии Галактионова Г.И.
Рецензент(ы):
Рассмотрено на заседании цикловой комиссии
__________________________________________
«_____»__________________200_ год
Кинель – Черкассы
2016 год
Рабочая тетрадь № 4
к практическому занятию
Тема:
«Реанимация и интенсивная терапия при острых нарушениях
кровообращения ЦНС».



Мотивация темы:
образовательная: составить понятия об анестезиологии и реаниматологии,
интенсивной терапии и их значении в развитии современной медицины;
дать студентам достаточный объем теоретических и практических знаний
по основным разделам современной реаниматологии
развивающая: формировать у студентов основные принципы клинического
и диагностического мышления при терминальных состояниях
воспитательная: подготовить студентов к самостоятельной деятельности
по специальности
Цель самоподготовки:
Студент должен получить представление О функции центральной нервной
системы и ее нарушениях причинах, мозговой недостаточности ,компенсаторных
реакциях организма при нарушении центральной нервной системы
Студент должен знать:.
 причины и клинические симптомы острого нарушения мозгового
кровообращения;
 причины и клинические симптомы, судорожного синдрома;
 неотложную помощь при эпилептическом статусе, столбняке;
 неотложную помощь и способы транспортировки при черепномозгоовых
травмах;
 этапы сестринского процесса при оказании помощи и уходе за
больными с инсультом.
 виды расстройства сознания;
 классификацию коматозных состояний;
 причины и клинические проявления комы.
Студент должен уметь:
 оказывать неотложную помощь и осуществлять уход при судорогах,
столбняке, инсульте
 осуществлять уход за больными в коматозном состоянии
 оказать помощь при рвоте и аспирации рвотными массами
 установить постоянный катетер в мочевой пузырь
 производить подсчет почасового и суточного диуреза
 формировать набор для спинно-мозговой пункции
Тип занятия: практическое
Место проведения занятия: кабинет реаниматологии отделение реанимации ЦРБ
Время занятия 6 часов
Оснащение занятия: наборы инструментов, образцы медицинской документации,
схемы, таблицы, видеофильмы, учебная документация, учебные фантомы
Интеграция темы и межпредметные связи: анатомия, физиология, технологии
оказания медицинских услуг, сестринский уход при различных заболеваниях и
состояниях, клиническая фармакология
Задания для актуализации опорных знаний: вопросы для фронтального
опроса.
Ключевые вопросы темы
Источники
информации
Цель
Вопросы
(задания)
самоконтро
ля
Причины и клинические
. Б.Н.Жуков
.Знать причины Запишите
проявления острых состояний в
«Реаниматология» состояния
в тетради
неврологии
М.Издательский
причины
центр «Академия»,
острых
2006
нарушений
мозгового
кровообращ
ения
.Знать методы Напишите
Способы интенсивной терапии и Б.Н.Жуков
основные
реанимации при
ишемическом «Реаниматология» интенсивного
учеб.пособие для наблюдения за способы ИТ
инсульте
студ. СПО
пациентом
Интенсивная терапия и
Б.Н.Жуков
.Знать методы Расскажите
реанимация при геморрагическом «Реаниматология» интенсивного
о
инсульте
учеб.пособие для наблюдения за различных
студ. СПО
пациентом
методах
РИт
СЛ реанимации при мозговой коме, То же
.Знать методы Составьте
интенсивного
схему ИТ
наблюдения за
пациентом
То же
.Знать методы
Запишите в
Методы интенсивной терапии при
интенсивного
тетрадь
комах.
наблюдения за основные
пациентом
виды ко и
их
определени
е
Задания для контроля исходного уровня знаний (тестовые задания
различного уровня сложности).
Тестовый контроль по теме «Реанимация и интенсивная терапия при острых
нарушениях кровообращения ЦНС.
1. Абсолютным признаком проникающего ранения черепа является:
1. положительный симптом Ровзинга
2. обильное кровотечение из раны
3. истечение из раны мозгового детрита и ликвора
4. тахиаритмия
5. гиперестезия
2. Правила транспортировки больного с инсультом включают:
1. только сидя.
2. голова повернута влево
3. только лежа
4. при спуске и подъему по лестнице голова должна быть ниже
ног
5. на боку с валиком в поясничной области.
6. в пути транспортировки контроля витальных функций.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения - это:
1. инсульт
2. разрыв твердой мозговой оболочки
3. обтурация сонной артерии
4. паралич конечностей
5. отсутствие речи
4. Неполный паралич ноги и руки с одной стороны - это:
1. острое нарушение кровотока в мозгу
2. гемипарез
3. обтурация сосуда мозга жаром
4. кровоизлияние в шейный отдел спинного мозга
5. афазия.
5. Причиной геморрагического инсульта является:
1. травма черепа
2. интоксикация этиловым спиртом
3. закупорка сосуда мозга жиром
4. кровоизлияние в вещество головного мозга
5. обморок
6 Основной причиной ишемического инсульта является
1. нарушение мозгового кровообращения
2. кровоизлияние в ткань
мозга
3. гипертонический криз
4. отравление наркотиками
7. Отсутствие речи у больного с острым нарушением мозгового
кровотока это:
1. булимия
2. мелена
3. афазия
4. дизартрия
5. диспепсия
8. Закупорка мозгового сосуда жиром, воздухом, тромбом, - это:
1. гемипарез
2. эмболия
3,гепоррагия
4. афазия
5. гемиплегия
9. Для какого нарушения мозгового кровообращения характерны
предвестники?
1. преходящие нарушения
2. геморрагический инсульт
3. субарахноидальное кровоизлияние
4. ишемический инсульт
5. внутримозговой инсульт.
10. Признаками сдавления головного мозга при ЧМТ является:
1. отек соска зрительного нерва
2. наличие раны в затылочной области
3. ликворная гипотензия
4. положительный симптом Воскресенского
5. все перечисленное.
11. Триада Кушинга при ЧМТ включает в себя:
1. тахипноэ, миоз, аритмия
2. судороги, ликворрея, анурия
3. ликворрея, птоз, тахикардия
4. светлый промежуток, анизокория, брадикардия
5. гемоптоэ, кашель, тахиаритмия
12.
Больной находится в травматологическом отделении, поступил
накануне утром. Какие из перечисленных ниже симптомов говорят об
ухудшении состоя
ния больного и необходимости срочного вызова врача?
1. повторная потеря сознания
2. брадикардия
3. расширение зрачков
4. тошнота
5. повышение АД
6. тахикардия
.
13. Для оказания помощи при большом эпилептическом пароксизме
нужно:
1.пенициллин
2.пентамин
3.седуксен
4.эуфиллин
5.строфантин
14. Частота припадков при эпилептическом статусе составляет;
1. 1-2 раза в месяц
2. 2-4 раза в неделю
3. 2-4 раза в час
4. ежегодно
5. каждые сутки
15. При развитии эпистатуса Вы должны быть готовы к проведению:
1. новокаиновой блокады
2. регистрации ЗЭК
3. проведению люмбальной пункции
4. электрической дефибрилляции
5. зондированию желудка
16. Признак, наблюдаемый при пароксизме эпилепсии в отличие от
обморока:
1. бледность кожи
2. прикус языка
3. поверхностное дыхание
4. быстрое возвращение сознания
5. критическое снижение АД
17.
Что Вам необходимо сделать при эпилептическом припадке?
1.
2.
3.
4.
5.
предупредить травмы
предупредить обтурацию ВДП
предупредить прикус языка
купировать судороги
ввести аналептики
18. В каком положении необходимо транспортировать пострадавшего с
подозрением на травму спинного мозга:
1. на спине
2. на боку с прижатыми к груди коленями
3. только сидя
4. на животе
5. транспортировка противопоказана
19. Какие анатомические структуры повреждаются при открытой ЧМТ?
1. кожа
2. апоневроз
3. кости черепа
4. твердая мозговая оболочка
5. все перечисленные
6. только 1 и 2
20. Какие анатомические структуры повреждаются при проникающем
ранении черепа?
1. апоневроз
2. кости черепа
3. мягкие мозговые оболочки
4. подкожно-жировая клетчатка
5. кожа
6. твердая мозговая оболочка
7. паутинная оболочка
8. все перечисленное
9. только 1, 2, 6
21. Сколько времени продолжается период ликвидации ранних
осложнений при открытых повреждениях черепа?
1. до 3-х суток
2. до 2-х лет
3. две недели
4. три недели
5. 1 год
22. Третий период течения огнестрельных ранений черепа
характеризуется:
1. ограничением очагов инфекции
2. внутричерепной гематомой
3. нагноением раневого канала
4. формированием рубца оболочек мозга
5. эпилептическими пароксизмами
23. К признакам перелома основания черепа относится:
1. снижение времени свертывания крови
2. выраженный ларингобронхоспазм
3. ликворрея и кровотечение из носа и ушей
4. нарушение болевой чувствительности
5. стойкая афазия
24. Признаком ушиба мозга является:
1. нарушение проводимости сердца
2. наличие крови в ликворе при люмбальной пункции
3. выраженная гипотензия
4. обстипация
5. парестезии
25. Транспортировка пострадавших с ЧМТ производится:
1. только на спине
2. только сидя
3. с валиком в поясничной области
4. на боку
5. в положении Тренделенбурга
26. Для чего пострадавшим с ЧМТ вводится воздуховод?
1. для профилактики аритмий
2. для улучшения проходимости ВДП
3. дл
4. я профилактики бронхоспазма
5. для предупреждения регургитации
6. для профилактики рвоты
Эталоны ответов на вопросы тестового контроля по теме Реанимация и
интенсивная терапия при острых нарушениях кровообращения ЦНС.
1.1; 2.3; 3.1; 4.2; 5.4; 6.1; 7.3; 8.2; 9.4; 10.1; 11.4; 12.1; 13.2; 14.3; 15.4;
16.2; 17.3; 18.1; 19.5; 20.8; 21.4; 22.1; 23.3; 24.2;25.4; 26.2
Тестовый исходный контроль по теме «Реанимация и интенсивная
терапия, уход за больными в коматозных состояниях»
1. Причина развития гипогликемической комы:
1.
2.
3.
4.
передозировка инсулина.
стрессовая ситуация
сопутствующее заболевание
непереносимость инсулина.
2. Для гипергликемической комы характерны:
1.
2.
3.
4.
5.
сухость кожных покровов
снижение тонуса глазных яблок
глюкозурия
дыхание типа Куссмауля
все ответы верны.
3. Причинами развития гипергликемической комы являются:
1.
2.
3.
4.
5.
чрезмерное введение инсулина
недостаточный калораж пищевого рациона
большие дозы диуретиков
недостаточное введение инсулина
стрессовая ситуация.
4. Способы выведения больного из гипогликемической комы:
1.
2.
3.
4.
дополнительное введение инсулина
внутривенное введение 40% раствора глюкозы 40 мл
в/в введение 0,9 % раствора натрия хлорида
.подкожное введение 0,1% раствора адреналина 1.0 5. в/м
введение 5% раствора фруктозы 10 мл
5. При купировании почечной колики у больного с мочекаменной болезнью един
ственной почки с признаками нарушения сознания применяются:
1.роцефин
2.маннитол
3.строфантин
4.налорфин
5.спазмалгин.
6. Для лечения печеночной комы целесообразно все, кроме:
1.в/в введение 10% раствора натрия хлорида для стимуляции перистальтики
кишечника
2.введение в/в свежезамороженной плазмы
3.проведение экстракорпорального гемодиализа
4.гипербарическая оксигенация
3. проведение лапароцентеза при асците.
7. В тактике лечения ОПН верно все, кроме:
1.
2.
3.
4.
5.
борьбы с ацидозом
нормализации ВЭБ
обязательного назначения мочегонных
проведения гемодиализа
проведение детоксикации.
8. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с в/в введения:
1.
2.
3.
4.
5.
строфантина
0,9% раствора натрия хлорида с инсулином
солей кальция
норадреналина
солей калия.
9. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с в/в введения:
1.
2.
3.
4.
5.
коргликона
бикарбоната натрия
панангина
гипертонического раствора натрия хлорида
40% раствора фруктозы.
10. Наиболее рациональной тактикой ведения больных с желчной коликой и опас
ностью развития печеночной комы является;
1.
2.
3.
4.
5.
местное применение сухого тепла
подкожного введения спазмолитиков
госпитализация в хирургический стационар
введение наркотических средств
амбулаторное наблюдение.
Эталоны ответа: 1.1;2.5;3.4;5.5;6.5;7.3;8.2;9.2;10.3.
Тестовый исходный контроль по теме «Интенсивная терапия, уход за больными с
шоковым синдромом различного генеза»
1. Причинами ТШ являются:
1.
2.
3.
4.
5.
нервно-рефлекторное повреждение
психогенное повреждение
токсическое воздействие
полиэтиологическое расстройство
соматическое расстройство.
2. Сколько фаз различают в течении травматического шока
1.
2.
3.
4.
5.
две
три
четыре
фаз в клиническом течении не различают
пять.
3. Что из перечисленного способствует ТШ:
1.
2.
3.
4.
5.
возраст, переохлаждение
интоксикация, кровопотеря
все перечисленное
перегревание, переохлаждение
ничего из перечисленного
4. Первично-декомпенсированная стадия течения ТШ говорит о:
1.
2.
3.
4.
5.
неправильном лечении
тяжести травмы и скорости кровопотери
незначительности травмы и медленной вторичной кровопотере
развитии необратимых процессов в тканях
о хороших адаптационных возможностях организма
5. При второй степени ТШ индекс Альговера составляет:
1.0,5ЕД
2. 1ЕД
3.2ЕД 4.
1,5ЕД
5.4ЕД
6. Сколько примерно теряет крови организм при третьей степени ТШ
1.
2.
3.
4.
5.
до 1 л
2 и более л
1-1,5 л
при этой степени кровопотери нет
до 500 мл
7. При оказании доврачебной помощи, чем вы будете обезболивать пострадавшего:
1.
2.
3.
4.
5.
холод на рану
0,25 % раствор новокаина в/в капельно
промедол в/м из шприца - тюбика
на данном этапе обезболивание не проводится
50% раствор анальгина 2 мл в/м
8. Прогноз при ТШ третьей степени составляет:
1.
2.
3.
4.
5.
возможно самоизлечение
нужна терапия
необходима реанимация
необходима ИТ
прогноз абсолютно неблагоприятен
9. Основные этапы лечения Т1Ы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
коррекция расстройств метаболизма
обезболивание
коррекция расстройств кровообращения
коррекция расстройств дыхания
инфузионно - трансфузионная терапия
операция по окончательной остановке кровотечения
все выше перечисленное
только 2, 4, 6.
10. ТШ при второй степени при неоказании помощи становится необратимым через:
1. 12ч.
2.2ч.
3. 24 ч.
4. 48 ч.
5. гибели не будет, как и необратимого процесса со стороны жизненно важ
ных органов
11. В первой фазе течения ТШ АД:
1.
2.
3.
4.
5.
всегда повышено
всегда критически снижено
нормальное или снижено не значительно
выраженная гипертензия
в пределах возрастной нормы
12. Какие повреждения влияют на особенности течения ТШ?
1. ранения головного мозга
2. закрытые повреждения фаланг пальцев (т.к. не возможно определить сим
птом «белого пятна»)
3. наличие кровоостанавливающего жгута при ранениях артерии
4. изолированные повреждения сегментов верхних конечностей
5. изолированные повреждения нижних конечностей
13. Как нужно вводить сердечные гликозиды при проведении противошоковой те
рапии для коррекции расстройств гемодинамики?
1.
2.
3.
4.
5.
как можно раньше струйно в/в
в/в фракционно в разведении
только в/в капельно со скоростью 4-6 капель в мин.
п/к в дозе до 2-х мл по строфантину
только перорально
14. Что можно назначать раненным для профилактики шока с огнестрельными ра
нениями:
1. энтерально антибиотики
2. энтерально алкоголь
3. таблетированные адреномиметики
4. сифонные клизмы с содой
5. постоянный лаваж желудка
15. Индекс Альговера при первой степени ТШ составляет:
1.2ЕД
2.3ЕД
З.0,5Е
Д
4. 1ЕД
5. при этой степени он не определяется
16. С чего необходимо начинать помощь при ТШ?
1. с наложения асептической повязки
2. с обезболивания
3. с иммобилизации
4. с остановки кровотечения
5. с регистрации ЭКГ
17. Что нельзя делать для коррекции расстройств дыхания при ТШ?
1. вводить промедол
2. вводить адреналин
3. вводить цититон
4. проводить оксигенотерапию
5. проводить ИВ Л
18. В какую очередь необходимо транспортировать пострадавшего с III степенью ТШ?
1. пострадавший не транспортабелен
2. во 2-ю
3. в 3-ю
4. в 1-ю
5. эвакуация на следующий этап, самостоятельное передвижение
Эталоны ответов на вопросы тестового контроля по теме Интенсивная терапия, уход за
больными с шоковым синдромом различного генеза»
1. 4; 2. 1; 3. 3;4. 2;5. 4;6. 2;7. 3;8. 4; 9. 7. 10.1. 11.3. 12.1. 13.2. 14.2. 15.3. 16.4. 17.3.
18.1.
Задания для закрепления изученного материала и контроля конечного уровня
знаний (ситуационные и проблемные задачи).
Контролирующие ситуационные задачи с эталонами ответа
Задача 1 В приемное отделение больницы СМП поступил пациент в бессознательном
состоянии, со слов сопровождающих «отравился водкой». При осмотре: зрачки расширены, на
свет не реагируют. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 50 уд/мин. Рефлексы снижены.
Ваш диагноз? Обоснуйте. Ваша тактика.
Эталон ответа задача 1: Острое отравление этиловым спиртом. Алкогольная кома
Алгоритм оказания помощи:

Ввести 3 катетера в мочевой пузырь, в нижний носовой ход и в вену для инъекций

Для борьбы с отравлением ввести антидоты- бемегрид, налоксон по схеме

Для борьбы с интоксикацией наладить введение препаратов: р-р хлорида натрия 0,9% 500
мл, 5% р-ра глюкозы, р-р волювена 200 мл, р-р желатина 400 мл

для борьбы с гипотонией наладить введение вазопрессоров допамин 10 мкг/ кг в минуту

для борьбы с гипотонией наладить введение сердечных гликозидов: строфантин 0, 05% р-р
1 мл в вену

для борьбы с надпочечниковой недостаточностью ввести преднизолон 5 мл в вену

для борьбы с брадикардией 1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата в мышцу

контроль за всеми показателями жизнедеятельности

при необходимости ИВЛ
Задача 2 Бригада СМП вызвана к мальчику 12 лет. Жалобы на головную боль,
головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу
земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.
Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной
ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс
57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5x1,5 см, с
неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное. Сформулируйте
и обоснуйте неотложное состояние. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
Эталон ответа задача 2: Черепно-мозговая травма. Травматический шок . Открытая рана
теменной области, венозное кровотечение.
Алгоритм оказания НП: Успокоить больного, уложить на бок, голову приподнять для облегчения
дыхания, Наложить асептическую давящую повязку на рану теменной области, Наладить
обезболивание: в внеу р-р промедола 1 мл, димедрола 1 мл. седуксена 1 мл, немедленная
госпитализация в травматологический пункт.
Задача 3 Бригада СМП вызвана к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после
травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было
в течение часа. Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала
нарастать одышка. При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему
состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта
холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм
рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной
складки. Сформулируйте и обоснуйте неотложное состояние. Составьте алгоритм оказания
неотложной помощи. Расскажите о лечебной тактике в условиях стационара.
Эталон ответа задача 3: у пациента имеется острое нарушение мозгового кровообращения,
которое произошло на фоне заболевания гипертонией и травмы головы, так как пациент жалуется
на головную боль, тошноту, рвоту, одышку, неадекватен, бледен, покрыт холодным потом,
показатели гемодинамики слабые пульс 60 в мин., есть локальная неврологическая симптоматика.
Алгоритм НП: максимальный покой, строгий постельный режим, голову верхнюю часть
туловища приподнять, контроль АД, пульса, предупреждение западение яязыка, применить
охлаждение головы; ввести 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в вену, с 10 мл 40 5 р-ра глюкозы,
гидрокортизона 100 мг в мышцу, применять ингаляции кислорода, при рвоте вести р-р атропина
сульфата 0,1% р-р, госпитализации в отделение реанимации после консультации невролога.
Задача 4
Бригада СМП была вызвана нарядом милиции на место происшествия- девушка 18 лет приняла
внутрь 20 таблеток неизвестного лекарственного препарата. Через 30 минут после происшествия
больная без сознания, рефлексы отсутствуют. зрачки широкие на свет реакция отсутствует,
симптома «кошачьего глаза» нет. Ад 40 и 30 мм ртст, пульс 40 в минуту, дыхание судорожное О
чем свидетельствует обследование больного? Как Вы поступите в данной ситуации?
Эталон ответа задача 4 на основании представленной информации можно поставить диагноз:
кома врезультате отравления гипотензивными препаратами или транквилизаторами; для удаления
яда промыть желудок через зонд большим количеством воды до 10 литров, применить
форсированный диурез, ингаляцию кислорода, специализированную антидотную терапию в
отделении реанимации, быть готовым к СЛР.
Задача 5 Бригада СМП вызвана на дом к больной Н., 42 лет. Больная без сознания.. Впервые
заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями..
Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.
Объективно: температура 37,3°С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое
похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание
ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая
граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны
сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100
мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Сформулируйте и обоснуйте неотложное состояние.
Тактика СМП
Эталон ответа: задача 5 у больной уремическая кома на основании представленных симптомов,
необходимо купировать гипертензию вв ввести р-р коринфара 1 мл и лазикса 2 мл, провести
ингаляцию кислорода и госпитализировать в отделение нефрологии для проведения
гемодиализа.
Задача 6 На пункт СМП поступил пострадавший на пожаре человек с многочисленными
ожогами рук, живота, головы и шеи. Пациент в сознании, стонет от боли, испытывает сильную
жажду. При осмотре: видимые кожные покровы цианотичны, резко бледные, АД 90 и 60 мм РТ
ст, пульс 110 в минуту, дыхание 38 в минуту, диурез 300 мл, живот болезненный ,отмечается
вздутие. Какое осложнение наиболее вероятно? Окажите неотложную помощь.
Эталон ответа задача 6: Многочисленные ожоги тела, ожоговый шок 1 степени тяжести.
Необходимо наладить обезболивание- ввести в вену р-р промедола 1 мл, пипольфена
1мл, трамала 1 мл, начать ИТТ, ингаляция кислорода, наложить асептические повязки на
открытые участки ожогов, доставить пациента в ожоговый центр.
Обучающие задачи с примером решения
Задача 7 В ОмедБ санитарным транспортом доставлен боец через 8 часов после боевой
травмы – взрыва авиабомбы, ударной волной которого он был отброшен левой половиной
туловища на каменистый грунт. При осмотре: пациента беспокоят умеренные боли в
нижних отделах левой половины грудной клетки и левом подреберье, здесь же чувство
тяжести и при пальпации умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Ниже угла
лопатки с распространением на боковую поверхность грудной клетки и поясничную
область слева отек тканей. В легких дыхание чистое. Показатели центральной
гемодинамики нормальные. Перитонеальных симптомов нет. Для динамического
наблюдения помещен в стационар.Через 6 часов пребывания в ОмедБ при быстром
подъеме с постели у пострадавшего резко усилились боли, развилась выраженная
слабость, головокружение. Пациент бледен, пульс 120 ударов в 1 мин., АД 80/50 мм рт.ст.
Брюшная стенка напряжена в левом подреберье, положителен симптом Щеткина-
Блюмберга. Неотчетливо определяется наличие свободной жидкости по левому боковому
каналу брюшной полости. Определите неотложное состояние? Какой порядок ЭМП?
Необходимо ли стационарное лечение?
Эталон ответа на задачу 7: предположительный диагноз ушиб заднебоковых отделов
грудной клетки слева, не исключая переломы VII-X ребер слева по заднеаксиллярной
линии без смещения отломков. Травматический и геморрагический шок 2 степени
тяжести Внутреннее кровотечение вследствие разрыва внутренних органов, возможно
селезенки. Пациента срочно готовить к операции по поводу внутреннего кровотечения.
Задача 8 Раненый доставлен на медицинский пункт полка через 1,5 часа после ранения на
носилках. На правом бедре – обильно промокшая кровью повязка. Раненый в сознании,
заторможен, стонет от боли. Резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых.
Лицо покрыто холодным липким потом. Просит пить. Пульс – 116 в 1 мин., слабого
наполнения, АД – 80/40 мм рт.ст. После снятия повязки в средней трети бедра
обнаружены входное (диаметром до 8 мм) и выходное (диаметром до 25мм) отверстия,
предположительно от пули. Тотчас выше ран – резиновый жгут. Патологической
подвижности, крепитации костных отломков в области ранения нет. При ослаблении
жгута из ран пульсирующей струей поступает кровь. Пульсация на периферии конечности
отсутствует.
Эталон ответа на задачу 8: Сквозное пулевое ранение средней трети бедра.
Артериальное кровотечение. Геморрагический шок 2 степени тяжести. Необходимо
Наладить обезболивание: в вену р-р промедола 1 мл, димедрола 1 мл. седуксена 1 мл, начать ИТТ: в
вену волювен 400 мл, ГиперХАЕС 500 мл, ввести допамин 100 мг болбсно, применить методы
временной остановки артериального кровотечения, иммобилизацию бедра, немедленная
госпитализация в травматологический пункт госпиталя.
Задания для аудиторной самостоятельной работы и методические рекомендации по
их выполнению, обучающие задачи (с примером решения), сценарии ролевых и
деловых игр, алгоритмы выполнения практических манипуляций.
Задания для самостоятельного выполнения
1. Составить алгоритмы выполнения стандарта по оказанию неотложной доврачебной
помощи при судорожном синдроме, рвоте и аспирации рвотными массами,
оказание помощи при западении языка, при разных видах ком: кетоацидотической
(диабетической), гипогликемической, уремической, печеночной, мозговой;
2. Составить планы сестринского ухода за пациентом при инсульте, черепномозговой травме, эпилептическом припадке, коме.
3. Сформировать самостоятельно набор для выполнения врачом спинно-мозговой
(люмбальной) пункции
4. Продемонстрировать на фантоме постановку постоянного катетера в мочевой
пузырь
5. Продемонстрировать технику подсчета почасового и суточного диуреза
6. Продемонстрировать на фантоме технику проведения тройного приема Сафара
7. Продемонстрировать на фантоме технику проведения аускультации сердца;
8. Продемонстрировать на фантоме технику проведения поверхностной пальпации
живота
9. Продемонстрировать на фантоме технику проведения аускультации легких
10. Перечислить показания для проведения реанимационного комплекса АВС.
11. Составить алгоритм определения тяжести состояния пациента;
12. Продемонстрировать технику наложения электродов ЭКГ-монитора
13. Продемонстрировать технику работы с мешком Амбу; воздуховодом
14. Проконтролировать основные параметры жизнедеятельности пациента;
15. Определить показания к госпитализации
16. Выбрать метод транспортировки пациента;
17. Организовать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи
пациентам при острых нарушениях кровообращения ЦНС;
18. Продемонстрировать технику оксигенотерапии на фантоме
19. Продемонстрировать на фантоме подготовку к введению постоянного венозного
катетера
Алгоритмы проведения интенсивной терапии и оказания доврачебной
неотложной помощи








Эпилептический припадок
Пациента уложить горизонтально
Между зубами ввести твердый предмет
Удерживать тело пациента, защищая от механических повреждений
Очистить ротовую полость от слизи, слюны и рвотных масс
Применить пузырь со льдом на голову
Для борьбы с судорогами применить: внутривенное
Введение препаратов «первой линии»:
Диазепам 10-20- мг болюсно
Лоразепам 4-8 мг болюсно
Фенитоин 18-20 мг/кг
При неэффективности вводят препараты «второй линии»:
Тиопентал натрия (гексобарбитал) 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 минут
Фенобарбитал 10 мг/кг скорость 100 мг/мин (10% раствор 10 мл) болюсно в
течение 3-5 минут
Пропофол 3-5 мг/кг болюсно в течение 3-5 минут
Мидазолам 10 мг, 0,4 мг / (кгХчас) болюсно в течение 3-5 минут
При эпилептическом статусе возможно применение лидокаина 2 мг/кг внутривенно
Наркоз общей анестезии с применением миорелаксантов!
Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга)
1.Санация и уход за ротоглоткой
2.Интубация трахеи или восстановление проходимости дыхательных путей
3.Инсуффляция увлажненного кислорода
4.Внутривенный доступ
5. Принцип трех катетеров: внутривенный, эндоназальный, мочевой
Антигипертензивная терапия:
 клонидин 0,15 мг в/в
 магния сульфат 25% 60 мл в/в капельно медленно
 пропранолол 5 мг в/в капельно
 нитропруссид натрия 0,3 мг/кг в/в
в мин
 нитроглицерин 10 мг/мин в/в
Инфузионная терапия:
 Натрия хлорид 0,9 % 400 мл в/в капельно
 Гидроксиэтилкрахмал 400 мл в/в капельно
 Декстран 40-400 мл в/в капельно
Поддержание нормогликемии:
Глюкоза 40% 20-40 мл при нормальных показателях глюкозы;
4-8 ЕД инсулина под кожу при показателях глюкозы выше 10 ммоль/л, далее
выбор диеты № 9
Поддержание нормотермии
 Метамизол натрий 1г
 Дифенгидрамин 10 мг
 Парацетамол 500 мг возможен ректальный способ
Физические методы охлаждения ( пузырь со льдом на область магистральных
сосудов)
Глюкокортикоиды
Дексаметазон 8-24 мг экстренная доза, затем 4-8 мг каждые 6 часов 3 дня с
отменой в течение еще 3 дней
Нейрохирургическое лечение
 Антитромбоцитарная терапия
 Ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг
Геморрагический инсульт
1. Создание возвышенного положения головного конца 15-30 градусов
2.Санация и уход за ротоглоткой
3.Интубация трахеи
4.Инсуффляция увлажненного кислорода
5.Внутривенный доступ
6. Принцип трех катетеров: внутривенный, эндоназальный, мочевой
7. По назначению врача! Седация пациента
Диазепам 10-2- мг болюсно
Лоразепам 4-8 мг болюсно
Фенитоин18-20 мг/кг
Антигипертензивная терапия:
клонидин 0,15 мг в/в
магния сульфат 25% 60 мл в/в капельно медленно
пропранолол 5 мг в/ капельно
нитропруссид натрия 0,3 мг/кг в мин
нитроглицерин 10 мг/мин
Инфузионная терапия:
Гипер ХАЕС- стерил 7,5% 400 мл
Гидроксиэтилкрахмал 400 мл
Маннитол 1г/кг мл
Применение барбитуратов «состояние искусственной комы»
Тиопентал натрия (гексобарбитал) 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 минут
Фенобарбитал 10 мг/кг скорость 100 мг/мин (10% раствор 10 мл)
Пропофол 3-5 мг/кг
Мидазолам 10 мг, 0,4 мг / (кгХчас)
Нутритивная поддержка:
Глюкоза 40% 20-40 мл при нормальных показателях глюкозы; 4-8 ЕД инсулина под кожу
при показателях глюкозы выше 10 ммоль/л,
 Энтеральный способ питания через желудочный зонд 25 ккал/кг в сутки
Поддержание нормотермии
Метамизол натрий 1г в/м
Дифенгидрамин 10 мг
Парацетамол 5 00 мг возможен ректальный способ
Физические методы охлаждения ( пузырь со льдом на область магистральных сосудов)
Глюкокортикоиды
Дексаметазон 8-24 мг экстренная доза, затем 4-8 мг каждые 6 часов 3 дня с отменой в
течение еще 3 дней
Нейрохирургическое лечение- декомпрессивная краниотомия
Антитромбоцитарная терапия
Ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг
Тяжелая черепно-мозговая травма
1.Осмотр тела обнаженного больного
2.Создание возвышенного положения головного конца 15-30 градусов
3.Санация и уход за ротоглоткой
4.Оротрахеальная, назотрахеальная интубация, трахеостомия
Или Интубация трахеи
5.Инсуффляция увлажненного кислорода
6.Внутривенный доступ
7.Принцип трех катетеров: внутривенный, эндоназальный, мочевой
Седация пациента
Диазепам 10-2- мг болюсно
Лоразепам 4-8 мг болюсно
Фенитоин18-20 мг/кг
Антигипертензивная терапия:
клонидин 0,15 мг в/в
магния сульфат 25% 60 мл в/в капельно медленно
пропранолол 5 мг в/ капельно
нитропруссид натрия 0,3 мг/кг в мин
нитроглицерин 10 мг/мин
Инфузионная терапия:
ГиперХАЕС- стерил 7,5% 400 мл
Гидроксиэтилкрахмал 400 мл
Маннитол 1г/кг мл
Применение барбитуратов «состояние барбитуровой комы»
Тиопентал натрия (гексобарбитал) 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 минут
Фенобарбитал 10 мг/кг скорость 100 мг/мин (10% раствор 10 мл)
Пропофол 3-5 мг/кг
Мидазолам 10 мг, 0,4 мг / (кгХчас)
8.Нутритивная поддержка:
Глюкоза 40% 20-40 мл при нормальных показателях глюкозы; 4-8 ЕД инсулина под
кожу при показателях глюкозы выше 10 ммоль/л,
Энтеральный способ питания через желудочный зонд 25 ккал/кг всутки
9.Поддержание нормотермии и гипотермии
Метамизол натрий 1г
Дифенгидрамин 10 мг
Парацетамол500 мг возможен ректальный способ
Физические методы охлаждения ( пузырь со льдом на область головы)
10.Глюкокортикоиды
Дексаметазон 8-24 мг экстренная доза, затем 4-8 мг каждые 6 часов 3 дня с отменой в
течение еще 3 дней
11.Нейрохирургическое лечение при эпидуральной гематоме- декомпрессивная
краниотомия
12.Для борьбы с судорогами применить: внутривенное
Введение препаратов «первой линии»:
Диазепам 10-2- мг болюсно Лоразепам 4-8 мг болюсно
1.
2.
3.
4.





Гипертонический криз осложненный
Уложить больного на кушетку
На область затылка применить горчичник
Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода
Обеспечить венозный доступ для введения:
Нитроглицерин 5-100 мкг/ мин в\в
Эналаприл 1,25-5 мг в/в
Эсмолол 100 мкг/ (кгхмин)в\в
Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/ (кгхмин) в\\в- наиболее приемлемый препарат! 1
ампулу 50 мг развести в 500 мл 5 % глюкозы
Фуросемид 2-4 мл в/в
Гипертонический криз неосложненный
1.
2.
3.
4.




Уложить больного на кушетку
На область затылка применить горчичник
Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода
Обеспечить прием препарата внутрь:
Клонидин 0,075-0,15 , по 0,1 мг каждый час
Каптоприл 25 мг каждые 30 мин внутрь
Карведил 25 мг каждые 30 мин
Фуросемид 40-80 мг внутрь однократно
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОМАХ
ДО ПРИЕЗДА СМП







Нельзя переносить больного, поднимать голову и сажать пациента;
Следует оставить его там, где он находится и не менять положение тела.
Не следует проводить мероприятия, влияющие на температуру тела (обрызгивать
больного водой, класть грелки к ногам, лёд на голову и т.д.).
Нельзя пытаться напоить и проверять, глотает ли пациент.
Не следует давать нюхать больному нашатырный спирт.
Рекомендуют аккуратно повернуть голову немного набок,
Вынуть съёмные зубные протезы, остатки пищи изо рта.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОМ
 Восстановление и поддержание адекватного дыхания
 Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости,
 Оксигенотерапия (4—6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску,
интубационную трубку).

Купирование гипогликемии: обязательное болюсное введение 20—40 мл 40% р-ра
глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу
увеличивают (см. ниже).
Для профилактики острой энцефалопатии Гайе— Вернике перед назначением
глюкозы необходимо ввести тиамин (при отсутствии его непереносимости) в дозе
100 мг (2 мл 5% р-ра).
Восстановление и поддержание адекватного кровообращения


□ При снижении АД приготовить и начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1
л/м2/сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы или 400-500 мл декстрана со
средней молекулярной массой 50-70 тыс. (полиглюкина*)
□ При артериальной гипертензии приготовить и начать в/в введения 1250—2500 мг
магния сульфата (5—10 мл 25% р-ра) болюсно в течение 7—10 минут или капельно.





Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
Катетеризация периферической вены.
Катетеризация мочевого пузыря.
Установка гастрального или назогастрального зонда
Лечебно-диагностическое применение антидотов
□ Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на
интоксикацию наркотиками,
□ При подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (диазепамом
[реланиумом*, седуксеном"], оксазепамом [тазепамом*, нозепамом*], медазепамом
[рудотелем*, мезапамом" или подозрении на таковое вводят флумазенил (0,2 мг в/в в
течение 15 с;
■ Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга
□ Приготовить и начать введение маннитол в дозе 1—2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение
10—20 мин; фуросемид в дозе 40 мг.
□ Приготовить и начать введение — метилпреднизолон или декса-метазон (доза для
обоих — 8 мг).
□ проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции
■ Нейропротекция и повышение уровня бодрствования
При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны
□ глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г,
□ семакс" по 3 капли 1% р-ра в
каждую
половину носа),
□ мексидол" в дозе до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюсно за 5—7 мин.
■ Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.

Промывание желудка через зонд с введением сорбента

Обмывание кожи и слизистых оболочек водой — при поступлении яда через
покровные ткани.

Нормализация температуры тела.

Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м.
Специфическая интенсивная терапия отдельных коматозных состояний
Гипогликемическая кома.

Болюсное введение 40% р-ра глюкозы в дозе 20—40—60 мл (не более 120 мл из-за
угрозы отёка мозга) .
 Для профилактики острой энцефалопатии Гайе— Вернике перед назначением
глюкозы необходимо ввести тиамин в дозе 100 мг (2 мл 5% р-ра).
 При необходимости введения больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний
допустимо подкожное введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра эпинефрина;
 при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано
внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата
Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы.
Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида в объёме, соответственно, 1000 и 1500 мл за первый
час.


Опиатная кома.
Антагонист опиатных рецепторов налоксон показан при подозрении на
интоксикацию наркотиками, ЧДД менее 10 в минуту, точечных зрачках.
Начальная доза — от 0,4—1,2 до 2 мг (в/в или эндотрахеаль-но); возможно
повторное введение через 20—30 минут при повторном ухудшении состояния;
допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для
пролонгации эффекта.
При подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда
(диазепамом
[реланиумом*,
седуксеном"],
оксазепамом
[тазепамом*,
нозепамом*], медазепамом [рудотелем*, мезапамом"]) или подозрении на таковое
вводят флумазенил (0,2 мг в/в в течение 15 с; последующее введение при
необходимости по 0,1 мг каждую минуту до общей дозы Введение налоксона ; при
необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1 мл 0,1% р-ра
атропина.
Цереброваскулярная кома.
□ При артериальной гипертензии — снижение АД до уровня, превышающего привычные
значения на 10 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических сведений — не ниже
150—160/80—90 мм рт.ст. (см. выше).
□ Купирование артериальной гипотензии проводят в три этапа:
♦ в/в медленное введение метилпреднизолона (дексаметазона) в дозе 8-20 мг или
преднизолона в дозе 60-150 мг;
♦ при неэффективности — полиглюкин* в дозе 50—100 мл в/в струйно, далее
капельно в объёме до 400—500 мл;
♦ при неэффективности — капельное введение допамина (5—15 мкг/ кг/мин).
а при тяжёлом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения
микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для
подавления протеолитической активности — капельное введение апротинина в дозе
300 000 КИЕ.
При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны
нейропротективные средства
глицин сублингвально (или за щёку) в дозе 1 г, семакс" по 3 капли 1% р-ра в
каждую половину носа,
антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат
(мексидол") в дозе до 30 мг (6 мл 5% р-ра) в/в болюс -но за 5—7 мин., мелдронат 5 мл
в/в на физ р-ре, допустимо введение пирацетама (6-12 г в/в).
Эклампсическая кома.
Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении
судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; капельное
введение раствора Рингера" (МНН — натрия хлорида р-р сложный) со скоростью 125—
150 мл/ч, декстрана [ср. мол. масса 30 000-50 000] (реополиглюкина*) (100 мл/ч).
Гипертермическая кома (тепловой удар).
Охлаждение разными способами, нормализация внешнего дыхания), инфузия 0,9% р-ра
натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизон до 125 мг.
Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома.
Болюсное введение 40% р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг,
инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчёта 60 мл на
500 мл р-ра с учётом уже введённого количества) с начальной скоростью 1000—1500 мл/ч
под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины в лёгких.
Алиментарно-дистрофическая кома.


 Согревание больного
Приготовить и начать инфузию 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра
глюкозы из расчёта 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл/ 10 мин под
контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких,
дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг),
цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг;
Алкогольная кома.







Болюсное введение 0,5—1 мл 0,1% р-ра атропина;
после интубации трахеи промывание желудка через зонд (целесообразное в
течение 4 ч после последнего приёма алкоголя) до чистых промывных вод (10—12
л воды комнатной температуры)
введение энтеросорбента,
Согревание пациента
инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл/10 мин под
контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких ;
болюсное или капельное введение до 120 мл 40% р-ра глюкозы,
дробное введение витаминов — В 1 тиамина (100 мг), в 2пиридоксина (100 мг),В
12 цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг)
Литература основная
1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология учебник М 2003 год
2. Интенсивная терапия угрожающих состояний под ред В.А. Коречкина СПб, 2002.
3. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь по ред. В.Д. Малышева М.2003
.
4. Михайлович В.А. Руководство для врачей скорой помощи М 1996 год
5. Машковский М.Д. Лекарственные средства М.2003 год
6. Неотложная помощь в педиатрии по ред. Э.К. Цыбулькина Л.1987
7. Основы реаниматологии под ред В.А. Неговского Ташкент 1977 год
Литература дополнительная
1. Рябов Г.А. Синдром критических состояний М, 1994
2. Сафар П. Сердечно-легочная реанимации перевод с англ –М.1997
3. Чазов Е.И. Клиническая фармакология острых нарушений сердечной деятельности
М.2000
4. Шевченко Ю.Л.Руководство по общей и клинической трансфузиологии СПб 2003
год
5. Список литературы по предмету для студента:
6. Богоявленский В.Ф Богоявленский И.Ф. Диагностик и доврачебная помощь при
неотложных состояниях –СПб Гиппократ 1995 год