Современные методы хирургического лечения невралгии

Лихачев С.А., Сидорович Р.Р., Шкут Д.Н., ЗаборонокА.А., Качинский А. Н., Щуревич М.А
Алексеевец В.В.
РНПЦ неврологии и нейрохирургии
Современные методы
хирургического лечения
невралгии тройничного
нерва
Распространенность
данной патологии
составляет 30 – 50
больных на 100000
населения, а
показатели ежегодной
заболеваемости,
скорректированные
по возрастному
распределению НТН в
США, составляют 5,9 на
100 000 женщин и 3,4
на 100 000 мужчин.
54
Пациенты, страдающие нейропатией тройничного (НТН) нерва
представляют наиболее сложною категорию больных для врачей неврологов, особенно поликлинического звена. Несмотря на то, что в ходе
большинства обследований не удается выявить даже незначительное
морфологическое изменение, а сама патология не несет прямой угрозы
жизни пациенту, качество жизни и его социально–бытовая адаптация
падают катастрофически. Причем эмоциональные переживания связанные как с самой болью, так и с ее ожиданием, бывают выражены настолько, что в ряде случаев могут привести к суицидальным попыткам.
Заболеваемость НТН несколько выше у женщин всех возрастных
групп и увеличивается с возрастом. Свыше 90 % заболевших составляют люди в возрасте старше 40 лет. У больных с рассеянным склерозом
тригеминальная невралгия встречается в 4%, среди них часто бывает
двусторонняя тройничная невралгия.
Патогенез НТН остается малоизученным. Однако, по мнению ряда
авторов в 75 – 80% случаев невралгия тройничного нерва обусловлена
сдавлением корешка тройничного нерва расширенным, извитым сосудом. Под влиянием длительной патологической импульсации с периферии в спинномозговом ядре тройничного нерва формируется «фокус»,
подобный эпилептическому, генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) (Г.К. Крыжановский), существование которого уже не
зависит от афферентной импульсации. Импульсы от триггерных точек
поступают к ведущим нейронам генератора и вызывают его облегченную активацию. ГПУВ активирует ретикулярные, мезенцефальные образования, ядра таламуса, кору головного мозга, вовлекает лимбическую
систему, формируя, таким образом, патологическую алгогенную систему.
В ряде случаев НТН развивается после стоматологических манипуляций
(особенно часто после удаления зуба) в результате которых может развиться поражение луночкового нерва. В остальных случаях причиной
Научные исследования
боли являются герпетическая инфекция (реактивация вируса герпеса
выявлена в 27 – 94 % у больных, подвергшихся разным типам нейрохирургических процедур по поводу тройничной невралгии, предполагают, что вирус приводит к нарушению функции тригеминального
узла, также может быть, что латентный вирус герпеса является причиной тригеминальной нервалгии), инфаркты головного мозга различной
локализации (с поражением таламических структур и чувствительного
ядра или тракта тройничного нерва), рассеянный склероз, опухоли или
же причина боли является неустановленной.
Как правило, боль возникает по одной из ветвей тройничного нерва
с одной стороны. В 35 % невралгия охватывает максиллярную (II) и мандибуллярную (III) ветви тройничного нерва. Изолированное поражение
офтальмической ветви (I) встречается в 2,8 %. Невралгия тройничного
нерва является мучительным болевым синдромом, заметно снижающим качество жизни.
Боль при идеопатической НТН имеет следующие характеристики:
1. Приступообразный характер, длительность атаки не более 2 минут
(со временем длительность приступа может увеличиваться). Между
двумя приступами всегда имеется «светлый» промежуток.
2. Значительная интенсивность, внезапность, напоминающие удар
электрическим током.
3. Локализация строго ограничена зоной иннервации тройничного
нерва, чаще 2 или 3 ветви (в 5% случаев 1–я ветвь).
4. Наличие триггерных точек (зон), слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм (могут находиться в болевой или безболевой зоне). Наиболее часто триггерные зоны располагаются в
ротолицевой области, на альвеолярном отростке, при поражении
первой ветви у медиального угла глаза.
5. Наличие триггерных факторов, чаще всего это умывание, разговор,
еда, чистка зубов, бритье лица, движение воздуха, простое прикосновение.
6. Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переждать приступ, замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм.
Иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения.
В период приступа больные отвечают на вопросы односложно, едва
приоткрывая рот. На высоте пароксизма могут быть подергивания
лицевой мускулатуры (tic douloureux).
7. Неврологический дефицит в типичных случаях НТН отсутствует.
8. Вегетативное сопровождение приступов скудное и наблюдается
менее чем у 1/3 больных.
Не смотря на то, что, обычно, тактика лечения (медикаментозного и
хирургического) невралагии тройничного нерва не зависит от этиологии заболевания (идиопатическая, одонтогенная и др.), в ряде случаев
болевые синдромы, лечение которых отличается от тактики лечения
НТН, могут мимикрировать невралгию тройничного нерва. Дифференциальная диагностика НТН необходима со следующией патологией:
1. Герпетическая или постгерпетическая невралгия – как правило,
поражает первую и вторую ветви тройничного нерва. Начало внезапное, может наблюдаться субфибрилетет в зонах иннервации I и II
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 1 (01), 2009
Название
«болезненный тик»
(tic douloureux),
применяемая впервые
для описания
идиопатической
тригеминальной
невралгии,
характеризует
кратковременность
и пароксизмальный
характер данной боли
при классической
невралгии, длящейся
секунды.
55
Современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва
2.
3.
4.
5.
Несмотря на
большое количество
современных
препаратов,
используемых
для лечения
трегименальной
невралгии, эффект
от консервативного
лечения часто
временный, а в
30–35% случаев не
отмечается вообще.
Эта ситуация привела
к поиску и разработке
ряда хирургических
методов лечения.
56
ветвей появляется боль, зуд отек мягких тканей спустя 3–7 дней появляются герпетические высыпания. Продолжительность постгерпетической невралгии 6–8 недель, но в ряде случаев может длится
несколько лет.
Интракраниальные новообразования мостомозжечкового угла,
компремирующие корешок тройничного нерва – клинически проявляется, как правило, более длительными приступами боли, до
нескольких часов и суток в зоне иннервации ветвей тройничного
нерва, а также менее острым началом приступа. Часто сопровождается патологией со стороны лицевого и/или преддверноулиткового
нервов. На МРТ или РКТ картина объемного образования головного
мозга.
Болевой синдром при артрозе верхнечелюстного сустава и при неправильном прикусе – боль связана с движениями нижней челюсти,
часто сопровождается хрустом. Пальпаторно, сустав болезненный,
боль имеет большую длительность, приступы боли нечеткие. На
рентгенограммах верхнечелюстного сустава признаки артроза.
Истерические прозопалгии – крайне редко сопровождаются нарушениями чувствительности, а даже если такие жалобы и предъявляются, то зоны нарушения чувствительности не совпадают с зонами
иннервации ветвей тройничного нерва. Области болевых ощущений также не совпадают с проекцией зон иннервации тройничного
нерва и имеют четкую геометрическую очерченность, как правило,
нет курковых зон. Эффект на обезболивающие препараты часто отсутствует.
Нуклеарные и таламические боли – начало болей часто связывают
с перенеснным мозговым инсультом, боль может сочетаться с болевыми ощущеними в конечностях, где ранее отмечались парезы. Могут возникать алтернирующие синдромы и расстройства чувствительности на лице по луковичному типу (с–м Зельдера). Эффекта
от медикаментозного лечения, как правило, нет. На МРТ возможно
обнаружение кистозного поражения структур головного мозга или
наличие очагов пониженной плотности.
„ ЛЕЧЕНИЕ
Весь спектр оперативных вмешательств в центральные структуры
разделяют на чрескожные и опосредованные краниотомией. К чрескожным вмешательствам относят высокочастотную селективную ризотомию (ВЧС ризотомия), ретрогассериальную ризотомию глицеролом
и балонную микрокомпрессию. К методам, выполняемым посредством
краниотомии, относят: микроваскулярную декомпрессия корешка
тройничного нерва, открытую или стереотаксическую тригеминальную
нуклеотрактотомию, эпидуральную нейростимуляцию моторной коры
головного мозга.
Среди всех вышеперечисленных методик наиболее эффективными
и широкораспространенными в настоящее время является высокочастотная селективная ризотомия и микроваскулярная декомпрессия
корешка тройничного нерва. Другие методики либо находятся в стадии
разработки и еще не получили широкого распространения (нуклеотрактотомия), либо являются дорогостоящими и требуют специального
Научные исследования
оснащения клиники (эпидуральная стимуляция моторной коры головного мозга), или уступают по эффективности вышеперечисленным методам.
Микроваскулярная декомпрессия (МВД) является достаточно
эффективным и вместе с тем патофизиологичным методом лечения,
также данный метод характеризуется небольшим количеством рецидивов боли после проведенного нейрохирургического лечения. Однако,
МВД также является наиболее травматичной методикой и имеет такое
грозное, летальное осложнение, как инфаркт ствола головного мозга в
1,5 – 3% случаев. Кроме того, компрессия корешка сосудом в 10–15% не
является причиной невралгии тройничного нерва, а установить точную
причину невралгии до операции часто нельзя из–за малого калибра сосуда.
В ходе выполнения
микроваскулярной
декомпресии
устраняется причина
боли – компрессия
сосудом корешка
(табл. 1).
Таблица 1
Частота компрессии корешка тройничного нерва в зависимости от
компремирующего сосуда
Верхняя мозжечковая артерия –––––––––––––––––––––––––– 75,5%
Передняя нижняя мозжечковая артерия ––––––––––––––––––– 9,6%
Задняя нижняя мозжечковая артерия ––––––––––––––––––––– 0,7%
Позвоночная артерия ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 1,6%
Базилярная артерия –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 0,7%
Лабиринтная артерия ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 0,2%
Малые безымянные артерии –––––––––––––––––––––––––––– 11,7%
Сочетанная компрессия веной и артерией –––––––––––––––– 55,7%
„ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Микроваскулярная декомпрессия чаще всего выполняется из ретроаурикулярного (ретросигмоидного) доступа. При ревизии области
мосто–мозжзечкового угла под операционным микроскопом определяют корешок тройничного нерва (при сложной анатомии мосто–
мозжечкового угла для идентификации тройничного нерва иногда используют нейрофизиологическую диагностику). После этого выполняется микронейрохирургическая манипуляция по разделению нерва и
сосуда и установки между ними тефлоновой прокладки для предотвращения повторного контакта сосуда и корешка. Операция заканчивается
восстановлением анатомической целостности твердой мозговой оболочки и черепа.
Высокочастотная селективная ризотомия тройничного нерва
(ВЧС–ризотомия тройничного нерва), является одним из наиболее эффективных методов (эффективность достигает 92%) и имеющих малую
частоту побочных осложнений. Однако, через 5 лет лечебный эффект
сохраняется лишь у 57,7% пациентов и часто требует повторного проведения манипуляции. Несмотря на это, данная методика получила
широкое распространение, поскольку практически не имеет тяжелых
осложнений. Радиочастотная деструкция базируется на точном подведением под контролем рентгеновского ЭОП канюли к корешку трой«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 1 (01), 2009
57
Современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва
ничного нерва через овальное отверстие, диагностической стимуляции
корешка для уточнения нахождения иглы по отношению к корешку и
физическом принципе термокоагуляции нерва. Выделение тепловой
энергии, происходит при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты (радиочастоты). Необходимо отметить, что
при радиочастотной ризотомии разрушению подвергаются в первую
очередь тонкие чувствительные волокна. Основным преимуществом
метода высокочастотной термодеструкции является то, что размер зоны
повреждения может быть адекватно проконтролирован, а электрод с
термодатчиком регистрирует температуру в зоне повреждения.
„ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Данная манипуляция выполняется в асептических условиях в рентгеноперационной под внутривенным наркозом. После обезболивания
места входа иглы, которое находится на 2,5 – 3 см латеральней наружного угла рта (Рис 1).
Игла проводится в мягких тканях (между слизистой и кожей щеки)
в направлении овального отверстия основания черепа. По ходу движения иглы постоянно используется рентген контроль. При использовании боковой проекции (во время рентгенографии) игла направляется на угол, образованный скатом и краем пирамиды височной
кости (Рис 2).
После прохождения овального отверстия, которое сопровождается
чувством легкого провала, на электрогенераторе можно увидеть резкое
падение импеданса. Для того, чтобы убедится, что игла находится в полости черепа можно удалить мандрен из иглы и наблюдать истечение
ликвора. На этом этапе пациент пробуждается. Затем определяют точное местоположение иглы относительно корешка тройничного нерва
посредством электростимуляции. Высокочастотная стимуляция используется для индуцирования парастезии. Стимуляция с низкой частотой
используется для оценки близости нахождения иглы к двигательным
порциям волокон корешка. По степени выраженности эффектов от сти-
Рисунок 1
58
Научные исследования
Рисунок 2
муляции можно судить о точном местоположении иглы относительно
корешка и его чувствительной порции волокон. После выполнения
всех вышеперечисленных процедур оценки местоположения корешка
снова дается кратковременный внутривенный наркоз и выполняется
высокочастотная диатермодеструкция корешка тройничного нерва,
температурой 60–80 градусов.
Использование внутривенного наркоза и местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период и при необходимости
возможно проведение повторной ризотомии. Однако, несмотря на отсутствие летальных осложнений как таковых, при большой статистической выборке (более 1600 операций) рядом авторов были отмечены
следующие побочные эффекты и осложнения: слабость жевательных
мышц на стороне ВЧС–ризотомии (4%); снижение чувствительности
кожи отельных областей или всей половины лица; снижение корнеального рефлекса встречается в 15%, anesthesia dolorosa (5– 15%) редко
нарушения саливации и слезотечения; язвы роговицы, и менингит. Для
избегания осложнений со стороны глаза некоторые исследователи рекомендуют при поражении первой ветви избегать данной процедуры.
Показаниями к проведению хирургического лечения при помощи
высокочастотной селективной ризотомии корешка тройничного нерва
являются:
1. Неэффективность медикаментозного и других методов консервативного лечения в течение 4–х. и более месяцев, а также нестойкий
эффект от медикаментозного лечения.
2. Тяжесть болевого синдрома (по визуально–аналоговой шкале от 5
баллов и выше) и влияние на качество жизни.
3. Термографические признаки поражения нерва (температурная разница свыше 0,5 градуса). Рис 3.
4. Оценка боли как нейропатической по опроснику DN4 или
paindetect.
5. При наличии высокой вероятности осложнений или противопоказаний к микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного
нерва (как правило, наличие сопутствующей соматической патоло«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 1 (01), 2009
59
Современные методы хирургического лечения невралгии тройничного нерва
Рисунок 3
Термографические признаки поражения нерва
гии, а также признаки недостаточности мозгового кровообращния)
выполняют ВЧС–ризтомию тройничного нерва.
„ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НТН.
1. Наркотическая зависимость и привыкание к седативным препаратам, алкоголю, наличие социальных и психологических факторов,
доминирующих над восприятием боли.
2. Наличие воспалительных процессов и образований с риском малигнизации на коже области операционного поля.
3. Объемные образования мостомозжечкового угла (показано оперативное удаление объемного образования).
„ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Тщательный сбор анамнестических данных.
2. Оценка неврологического статуса.
3. Оценка болевого синдрома по визульно–аналоговой шкале боли,
DN4 либо по интегрированному опроснику «pain detect».
4. Общий анализ и биохимический анализ крови.
5. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга.
6. МРТ с внутривенным контрастированием.
7. Термография.
60