значение кт и мрт головного мозга в определении тактики

Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2013
УДК 616.831-073.756.8:616.132.5-089.163/.168
Л.А. Бокерия, И.П. Асланиди, Т.Н. Сергуладзе, В.Н. Макаренко, Г.Г. Гецадзе,
А.А. Озолиньш, Э.Р. Двалишвили
ЗНАЧЕНИЕ КТ И МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОПРЕДЕЛЕНИИ
ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ КРИТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ДОИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПАХ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН;
Асланиди Ираклий Павлович, д.м.н., проф., зам. директора по науке и социальным вопросам;
Макаренко Владимир Николаевич, д.м.н., проф., руководитель отдела;
Сергуладзе Тинатин Нодариевна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, e-mail: serguladze74@mail.ru;
Гецадзе Гела Гурамович, врач-рентгенолог;
Озолиньш Артур Артурович, врач-хирург, м.н.с.;
Двалишвили Эка Рамазиевна, м.н.с.
68
Цель настоящего исследования – изучение значимости КТ и МРТ головного мозга и ветвей дуги
аорты для определения показаний к хирургическому лечению стенозов брахиоцефальных артерий.
Материал и методы. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было проведено 117 (100 %) КТ- и МРТисследований головного мозга на различных стадиях формирования ишемических изменений в паренхиме. Из них КТ головного мозга выполнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24 (20,5 %) больных.
Результаты. У 98 (83,8 %) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме головного мозга в стадии организации. Острая и подострая стадия ишемии головного мозга была у 19
(16,2 %) больных. КТ- и МРТ-исследования позволили выявить ишемические очаги в разные временные промежутки и на различных стадиях их трансформации (от развития некроза в паренхиме
до формирования кисты с фиброзной капсулой).
Выводы. Использование в клинической практике КТ- и МР-ангиографических исследований, а также различных компьютерных программ обработки и реконструкции полученных данных дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения. Применение новейшего программного и аппаратного обеспечения современных томографов позволяет надежно диагностировать практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к дальнейшему лечению и
осуществлять контроль за адекватностью выполненных манипуляций. По результатам всех методов
обследования выбирают тактику хирургического лечения в плановом или срочном порядке.
К л ю ч е в ы е с л о в а : КТ и МРТ головного мозга; каротидная эндартерэктомия; ишемия головного
мозга; критические стенозы брахиоцефальных артерий.
L.A. Bockeria, I.P. Aslanidi, T.N. Serguladze, V.N. Makarenko, G.G. Getsadze,
A.A. Ozolin’sh, E.R. Dvalishvili
THE ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE
IMAGING OF THE BRAIN IN THE DETERMINATION OF THE TACTICS OF
TREATMENT OF CRITICAL DAMAGE OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES
IN THE PRE- AND POSTOPERATIVE PERIODS
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Roublevskoe
shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation.
Bockeria Leo Antonovich, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences,
Director of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences;
Aslanidi Irakliy Pavlovich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Science
and Social Issues;
Makarenko Vladimir Nikolaevich, Doctor of Medicine, Ph.D. in Medical Sciences, Professor, chief of department;
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) ишемических поражений головного мозга являются
важными диагностическими исследованиями, которые позволяют определить
тактику хирургического лечения при критически стенозированных артериях ветвей
дуги аорты. Согласно современным представлениям, инсульт следует рассматривать не как одномоментное событие, а как
процесс, развивающийся во времени и
пространстве. При ишемическом инсульте выделяют три стадии течения:
I стадия – острая, от нескольких часов
до 5 сут;
II стадия – подострая, составляет от
6 до 21 сут;
III стадия – стадия организации – от
1,5 до 2 мес и более [1, 2].
При проведении традиционной МРТ
период диагностически значимого изменения МР-сигнала при ишемическом инсульте начинается с 12–14 ч от начала за-
болевания. В этот ранний отрезок времени на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) удается визуализировать большинство очагов поражения. В более поздние
сроки изменения сигнала отмечаются уже
во всех режимах (Т1-, Т2-ВИ) [3].
В таблице 1 представлены результаты 117 (100 %) КТ- и МРТ-исследований
головного мозга (ГМ) у постинсультных
пациентов с критическими стенозами брахиоцефальных артерий на различных стадиях формирования ишемических изменений в паренхиме. Из них КТ головного
мозга на дооперационном этапе было выполнено у 93 (79,5 %), а МРТ – у 24
(20,5 %) больных.
У 98 (83,8 %) пациентов имелись постишемические изменения в паренхиме головного мозга в стадии организации. Острая и подострая стадия ишемии головного
мозга была у 19 (16,2 %) больных.
На рисунках 1–4 представлены результаты МРТ головного мозга у больных
Та б л и ц а 1
Распределение КТ- и МРТ-исследований головного мозга
на различных стадиях ишемических изменений, n
Локализация очагов
Лобная доля
Височная доля
Затылочная доля
Мозжечковая область
Всего, абс. (%)
Острая и подострая
стадии
Стадия организации,
сформировавшаяся киста
5
4
6
4
29
49
13
7
34 (29,1)
53 (45,3)
19 (16,2)
11 (9,4)
19 (16,2)
98 (83,8)
117 (100,0)
Итого, абс. (%)
Оригинальные статьи
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Serguladze Tinatin Nodarievna, M.D., Ph.D. in Medical Sciences, ultrasonic medical investigation specialist, e-mail:
serguladze74@mail.ru;
Getsadze Gela Guramovich, radiotherapist;
Ozolin’sh Artur Arturovich, surgeon, Research Associate;
Dvalishvili Eka Ramazievna, Research Associate.
The aim of the present study is to study the role of CT and MRI of the brain to determine the indications for
surgical treatment of critical carotid stenosis.
Material and methods. A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences was held 117 (100 %) research CT and MRI of the brain at different stages of the formation of ischemic changes in the parenchyma. Of them brain CT scan performed in 93 (79.5 %), and MRI
and 24 (20.5 %) patients.
Results. From the obtained data revealed that 98 % (83.8 %) patients had changes in the parenchyma of the
brain in the stage of organization. Acute and subacute stage of cerebral ischemia was 19 (16.2 %) cases. CT
and MRI research identified ischemic lesions in different time intervals and at different stages of their transition from the development of necrosis in the parenchyma to the formation of cysts with fibrous capsule.
Conclusions. Clinical applications of CT and MR angiography studies, as well as various computer programs
for processing and reconstruction of the obtained data allows to be able to select adequate diagnostic and
treatment tactics. The use of advanced hardware and software of modern scanners allows to reliably diagnose
almost all types of cerebrovascular disease, determine the indications for further treatment and monitor the
adequacy of the performed manipulations. Analysis of the results of all methods of examination determines
the tactics of surgical treatment in a planned or urgent.
K e y wo r d s: MRI or CT of the brain; carotid endarterectomy; cerebral ischemia; critical carotid stenosis.
69
Оригинальные статьи
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
70
Рис. 1. МР-томограмма головного мозга. Т2взвешенное изображение в аксиальной проекции. Последствия инсульта в левой лобной доле.
Гиперинтенсивный очаг некроза головного мозга. Острая стадия
Рис. 2. МР-томограмма головного мозга. Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции. Острый инсульт (48 ч) в правой височной области в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии.
В проекции правого полушария имеется Т2-взвешенное изображение с очагом резко гиперинтенсивного сигнала – некроз паренхимы. Острая стадия
Рис. 3. МР-томограмма головного мозга. Т2взвешенное изображение в аксиальной проекции. Последствия инсульта в правой затылочной
области. В проекции правого полушария мозга
имеется Т2-взвешенное изображение с очагом
резко гиперинтенсивного сигнала в центре – киста в стадии формирования с неполным ободком
(указана стрелкой). Подострая стадия
Рис. 4. МР-томограмма головного мозга. Последствия инсульта в мозжечке. Гипоинтенсивный очаг с четкими контурами. Сформировавшаяся киста. Постинсультная киста в мозжечке.
В мозжечке на Т1-ВИ определяется зона низкого
сигнала размерами до 1 см с четкими неровными контурами (указана стрелкой). Стадия организации
с последствиями перенесенного острого
нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК) на различных стадиях изменений паренхимы мозга.
При ишемических инсультах в острой
стадии (0–5 сут) МРТ позволяла обнаруживать разнообразные нарушения в паренхиме головного мозга, обусловленные
в первую очередь развитием цитотоксического и вазогенного отека ГМ. При этом
очаги поражения более четко определялись на Т2-ВИ и выглядели как области
повышенной интенсивности сигнала
(см. рис. 1). У ряда больных очаг ишемии
в течение первых 48 ч увеличивался за счет
расширения зоны инфаркта (см. рис. 2).
Выявлена особенность изменений в ранний период ишемического инсульта в виде нечетких и размытых контуров очага
поражения.
В подострую стадию ишемического
инсульта (6–21 сут) на КТ и МРТ головного мозга определялись четко отграниченные зоны инфаркта, интенсивность
сигнала которых оставалась высокой
(см. рис. 3). На фоне гипоинтенсивности
иногда отмечались участки высокого сигнала, обусловленные повышенным содержанием протеина.
В стадии организации ишемического
инсульта (дольше 21 сут) в результате абсорбции отека некротические участки на-
Оригинальные статьи
Рис. 6. Компьютерная томограмма головного
мозга. Состояние после крупноочагового инсульта в левой затылочной области. Гиподенсный, округлый очаг с формированием по контуру фиброзной капсулы. Стадия организации
чинают четко отграничиваться. Вокруг
очага некроза формируется демаркация
за счет глиоза. Затем образуется киста головного мозга [4]. При этом на МР-томограммах зона поражения обычно уменьшалась в размерах и приобретала четкие
контуры. Затем некротические массы
окончательно резорбируются и замещаются глиозной тканью или формируется
киста. При этом на Т1-ВИ глиоз определялся как область повышенной интенсивности сигнала, в то время как киста имела
низкую интенсивность сигнала, обусловленную ликворной жидкостью; на Т2-ВИ
глиоз и киста выглядят одинаково ярко [2]
(см. рис.4).
На рисунках 5–6 представлена КТ-картина последствий перенесенного крупноочагового ишемического инсульта в правой височной и левой затылочной областях на стадии организации.
МРТ служит наиболее информативным методом прижизненной диагностики
инфаркта мозга, визуализация острой фокальной ишемии мозга возможна уже через
несколько минут после ее начала (с помощью последовательных диффузионно- и
перфузионно-взвешенных изображений).
Ограничения МРТ заключаются в более
длительном времени и более высокой стоимости исследования, невозможности выполнения у пациентов с металлическими
телами в полости черепа и кардиостимуляторами. В настоящее время общепринятым стандартом при обследовании больных с острой сосудистой неврологической
патологией считают предпочтительное
использование КТ в первые сутки заболевания в целях дифференциальной диагностики ишемического поражения и геморрагического инсульта, поскольку в это
время частота выявления кровоизлияний
при КТ выше, чем при МРТ, за исключением случаев использования специальных
режимов исследования на высокопольных
МР-томографах [4]. Особенно это касается реанимационных пациентов с осложнениями в результате операций по поводу
сердечно-сосудистой патологии.
Нами проведено обследование 16
больных с острой стадией инсульта, находившихся в отделении реанимации после
плановых операций на сердце и сосудах.
Из них у 3 был геморрагический инсульт, у
13 – ишемический (рис. 7, 8).
Раннее проведение КТ-исследования – в первые часы появления неврологических осложнений – позволило дифференцировать ишемические и геморрагические изменения в веществе головного
мозга и определить дальнейшую тактику
ведения и лечения данных пациентов.
Таким образом, современный уровень
развития КТ- и МРТ-методов диагностики дает возможность успешно решать
большинство диагностических задач при
острых нарушениях мозгового кровообращения в условиях центров сердечно-сосудистой хирургии. Использование некоторых из них в динамике позволяет контролировать течение тканевых изменений в
зоне ишемического повреждения, что открывает новые возможности для выбора
наиболее адекватной тактики лечения [5].
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
Рис. 5. Компьютерная томограмма головного
мозга. Крупноочаговый инсульт в правой височной области. Стеноз обеих внутренних сонных
артерий (ВСА) 75–80 %. Стадия организации
71
Оригинальные статьи
а
б
Рис. 7. Компьютерные томограммы головного мозга пациентки М., геморрагический инсульт в лобной доле слева с прорывом в желудочковую систему
головного мозга, состояние после резекции извитости правой
ВСА (а) и пациента С., геморрагический инсульт с формированием гематомы в мозжечке, состояние после аортокоронарного
и маммарно-коронарного шунтирования (АКШ и МКШ) (б)
Рис. 8. Томограммы головного
мозга:
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
а
72
б
В качестве иллюстрации комплексного диагностического подхода к выбору
тактики хирургического лечения приводим пример успешной операции по поводу критического бикаротидного поражения брахиоцефальных артерий.
Б о л ь н о й Р. 54 лет поступил в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН в 2012 г.
Жалобы и анамнез заболевания: слабость в левой руке, ноге, пошатывание при
ходьбе, периодически возникающие головокружения. Страдает артериальной гипертензией более 30 лет. Не обследовался. Гипотензивную терапию не получал. С 2010 г.
беспокоили частые головные боли, по поводу чего получал спазмолитики, анальгетики. 06.07.2011 г. с клиникой гипертонического криза (подъем АД до 280/160 мм
рт. ст., адаптирован к 140–150/80–90 мм
рт. ст.) был госпитализирован в ГКБ № 15.
На фоне гипотензивной терапии отмечает
улучшение состояния. Состояние стабилизировалось. Однако 10.07.2012 г. внезапно наросла слабость в левой руке и ноге, отмечалась неадекватность поведения.
При проведении МРТ головного мозга
были выявлены острые ишемические очаги в теменной области правого полушария. При проведении УЗДС магистральных сосудов головы обнаружены стенозы
а – ОНМК по ишемическому типу
в бассейне левой СМА, состояние
после операции декомпрессии левой
позвоночной артерии; б – ОНМК по
ишемическому типу в бассейне правой задней мозговой артерии, состояние после операции МКШ–ПМЖВ,
АКШ – ветвь тупого края
обеих ВСА до 85 % на экстракраниальном
уровне, во время процедуры отмечался
эпизод эмболии из левой ОСА. В связи
с этим больной госпитализирован в Научный центр неврологии РАМН, с улучшением был выписан под динамическое
наблюдение невролога. 24.07.2012 г. находился на стационарном лечении в
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где
проводилась консервативная терапия, с
улучшением состояния был выписан.
Однако 11.08.2012 г. отмечено ухудшение
состояния, в связи с чем больной был госпитализирован в НЦССХ для окончательного обследования, лечения и определения дальнейшей тактики лечения.
КГ/АКГ не проводились. Операций
по поводу сердечно-сосудистой патологии
не было.
Объективное обследование: общее состояние средней тяжести, что обусловлено
основным заболеванием. Сознание ясное.
Ориентирован в пространстве и во времени. Активность ограничена в связи с гемипарезом. Конституционные особенности:
нормостеник. Строение тела правильное.
Развитие подкожной клетчатки чрезмерно
повышено. Отеков нет. Окраска кожных
покровов обычная, слизистых – розовая.
Язык чистый, влажный. Лимфатические
Оригинальные статьи
обеих сторон кровоток по средней мозговой артерии слева – близкий к коллатеральному. Вариант строения Виллизиева
круга – передняя трифуркация. Компенсаторный переток по задней соединительной артерии слева направо. Скоростные показатели кровотока по основной и
позвоночным артериям на интракраниальном уровне не снижены. Индексы,
характеризующие уровень периферического сопротивления в исследованных
бассейнах слева, несколько снижены.
Проба с пережатием общей сонной артерии с транскраниальным дуплексным
сканированием (модифицированная проба Матаса) не проводилась из-за тяжести
поражения (рис. 9).
ТКДС (14.08.2012 г.): у пациента с критическим стенозом (92 %) в устье ВСА
справа и гемодинамической окклюзией
экстракраниального участка левой внутренней сонной артерии в области устья
и проксимальной части коллатеральный
кровоток по левой средней мозговой артерии (низкий индекс периферического сосудистого сопротивления).
Заключение:
1. Компенсаторный переток по задней
соединительной артерии слева направо
(линейная скорость кровотока 76 см/с),
кровоток по правой передней мозговой
артерии коллатеральный, направление
кровотока ретроградное.
2. Компенсаторное увеличение скоростных показателей кровотока по задним
и позвоночным артериям с обеих сторон.
В ходе исследования по СМА справа регистрируются микроэмболы с частотой
12–13/мин (эмбологенная бляшка на экстракраниальном уровне).
Пациенту проводились МРТ головного
мозга и мультиспиральная КТ (МСКТ) аорты и брахиоцефальных артерий (рис. 10, 11).
В связи с ростом эмбологенной бляшки рекомендована реконструктивная операция на брахиоцефальных сосудах по витальным показаниям.
Заключительный диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с недостаточностью в обоих каротидных и в вертебробазилярных бассейнах (II стадия по
классификации А.А. Спиридонова. Атеросклероз. Критический стеноз обеих внутренних сонных артерий. Состояние после перенесенного острого нарушения
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
узлы не пальпируются. Мышцы без патологии.
Дыхательная система: грудная клетка
правильной формы. Частота дыхательных
движений – 18 в мин. Дыхание жесткое,
проводится во все отделы. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны
сердца приглушены, ритмичные. Шумов
сердца нет. ЧСС равна 50 уд/мин. АД на
левой руке – 140/80 мм рт. ст., на правой
руке – 140/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 53 уд/мин.
Рентгенологическое исследование: легочный рисунок диффузно обогащен по смешанному типу с преобладанием сосудистого
компонента. Корни структурны, умеренно
расширены за счет сосудистых структур.
Синусы дифференцируются, свободны.
Купола диафрагмы обычно расположены,
их контуры четкие. Косвенные рентгенпризнаки сосудистого полнокровия.
ЭхоКГ: аорта 3,1 см, стенки уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый,
краевой фиброз левой коронарной створки, раскрытие АК – 2,04 см, пиковый
градиент – 22 мм рт. ст. макс., средний –
15 мм рт. ст. ЛП 4,02 × 4,7 см. Толщина
МЖП 1,2/2,11 см, толщина задней стенки – 1,3/2,16 см. Легочная артерия без
особенностей. Митральный клапан без
особенностей, пролапс передней створки, регургитация I степени. Диастолическая дисфункция I типа. Трикуспидальный клапан без особенностей, регургитация I степени. КДР 6,19 см, КСР 3,4 см.
КДО 192 мл, КСО – 90 мл. Зон асинергии
нет, ОФВ – 62 %.
УЗДС брахиоцефальных сосудов
(11.08.2012 г.). Правая ОСА: стеноз ствола
30 % в верхней трети. Правые наружные
сонные артерии (НСА): ВСА – критический стеноз в области устья. Стеноз в области бифуркации 85–90 %; пролонгированная (2,7 см), гетерогенная, гиперэхогенная, изъязвленная атеросклеротическая
бляшка (АБ). Левая позвоночная артерия:
стеноз в устье 50 % Левая ОСА: стеноз
ствола 25–30 %. Левые НСА: ВСА – стеноз в области бифуркации 80 %. Критический стеноз в устье, пролонгированная,
гиперэхогенная с анэхогенным компонентом АБ (тромбоз) длиной 3,8 см.
ТКДС (11.08.2012 г.): у пациента с
критическим стенозированием ВСА с
73
Оригинальные статьи
а
б
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
в
74
Рис. 9. УЗ-исследование сосудов головного мозга:
а – УЗДС БЦА, критический стеноз правой ВСА; б – критический стеноз левой ВСА; в – ТКДС, низкоамплитудный коллатеральный кровоток по левой СМА
Рис. 10. МР-томограмма головного мозга
(11.08.2012): на Т1-ВИ определяются ишемические инсульты в обоих полушариях мозга с формированием очагов гиперинтенсивного сигнала.
Атеросклероз сосудов головного мозга
Рис. 11. МСКТ-ангиограмма аорты, брахиоцефальных артерий. КТ-картина атеросклероза и
кальциноза дуги аорты и ее ветвей, стенозирования обеих ВСА до 85 % в области бифуркации
Оригинальные статьи
а
б
в
Рис. 12. Этапы операции открытой ЭАЭ из ВСА с заплатой из ксеноперикарда:
мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. Артериальная гипертензия III ст., риск 4).
Операция: в экстренном порядке
14.08.2012 г. выполнена операция открытой эндартерэктомии (ЭАЭ) из ВСА справа с заплатой из ксеноперикарда (рис. 12).
При УЗДС 16.08.2012 отмечено, что
ОСА, НСА И ВСА справа проходимы, стенозов и тромбоза не выявлено.
На 8-е сутки сняты швы. Заживление
первичным натяжением.
Через 3 недели пациенту успешно
проведена аналогичная операция КЭАЭ
из левой ВСА.
Данный клинический пример свидетельствует, что КТ-показатели вещества
ГМ, а также выявление эмбологенной атеромы методом УЗДС влияют на выбор
тактики хирурга в зависимости от сроков
образования постинсультной кисты в пра-
а
вом полушарии. Операция была выполнена на стороне ишемии и в срок, примерно
через 4 недели после инсульта и формирования четкого ободка фиброзной капсулы.
Это позволило избежать геморрагичесих
осложнений на интра- и послеоперационном этапах.
На рисунке 13 представлена КТ-картина последствий перенесенного мелкоочагового ишемического инсульта в левой
височной области на стадии организации.
Таким образом, тактика хирургического лечения определяется результатами КТ
и МРТ головного мозга. Исследования
позволяют выявить ишемические очаги в
различных отделах головного мозга на разных стадиях их трансформации от развития некроза в паренхиме до формирования
кисты с фиброзной капсулой. На основании анализа ангиографии и состояния паренхимы ГМ, выявления ишемических
б
Рис. 13. Компьютерная томограмма: состояние после мелкоочагового инсульта в левой височной области с образованием мелких овальных гиподенсных очагов. Сформировавшиеся кисты (указаны стрелками). Стадия организации (а); КТ-ангиограмма: критические стенозы обеих ВСА 85–90 % (б)
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
а – этап открытой ЭАЭ из ВСА; б – пластика ВСА с заплатой из ксеноперикарда; в – тромбированная атерома, извлеченная из бифуркации ОСА
75
Оригинальные статьи
Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 5, 2013
76
очагов, их локализации, размеров и стадии
ишемических изменений определяли показания и сроки выполнения хирургической реваскуляризации головного мозга.
Критериями выполнения реваскуляризации ГМ являлась КТ-МРТ-картина формирования мозговой кисты, которая обычно наблюдается через 21 сут с момента
нарушения мозгового кровообращения
и хорошо верифицируется при КТ- и
МРТ-исследованиях головного мозга.
Результаты реваскуляризации головного мозга зависят от перфузии зоны обратимого нарушения мозгового кровотока,
«пенумбры», или зоны «ишемической полутени», с наличием участков ткани мозга,
в которых отмечаются области гиперперфузии наряду с вазодилатацией. Перфузия
в перифокальной области имеет несколько
вариантов гемодинамических расстройств
острого периода. Наиболее часто наблюдается гиперперфузионный вариант с расширением микрососудов. Увеличение кровотока
в этот период в результате реперфузионного
синдрома может привести к геморрагическим осложнениям. Поэтому нами использована тактика выбора срока операции в
подострый период (после 21 сут), когда явления перифокальной гиперперфузии значительно уменьшаются и не могут быть
причиной тяжелых осложнений [1, 4, 6].
Комплексная ультразвуковая диагностика в нашем исследовании позволила выявить виды и состояние атеросклеротической бляшки по степени ее эмбологенности. КТ головного мозга дает возможность
диагностировать локализацию и размеры
ишемических поражений вещества головного мозга на различных стадиях течения и формирования кисты в паренхиме
ГМ в виде гиподенсных очагов. Некроз
участка головного мозга протекает в несколько стадий, и в конечном итоге формируется полость с фиброзными стенками, что является критерием возможности
выполнения реваскуляризации ГМ без
возникновения осложнений. На ранних
стадиях некроза головного мозга с перифокальной гиперперфузией, вазодилатацией, асептическим воспалением, отеком
реваскуляризация создает риск неврологических осложнений.
Использование в клинической практике КТ- и МР-ангиографических исследований, а также различных компью-
терных программ обработки и реконструкции полученных данных дает возможность выбора адекватной диагностики и тактики лечения. Применение
новейшего программного и аппаратного
обеспечения современных томографов
позволяет надежно диагностировать
практически все виды цереброваскулярной патологии, определять показания к
дальнейшему лечению и осуществлять
контроль за адекватностью выполненных манипуляций. По результатам всех
методов обследования выбирают тактику хирургического лечения в плановом
или срочном порядке.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения, профилактики. М.: Интермедика; 2002.
Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
and vascular dementia: case-control study. BMJ.
2006; 332: 1119–24.
Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с
позиции клинициста. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. 2003; 9: 8–10.
Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
Cowling M.G. The potential role of optical coherence tomography in the evaluation of vulnerable
carotid atheromatous plaques: a pilot study.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
Бокерия Л.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний сердца и сосудов. В кн.: Функциональная диагностика в кардиологии / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой, А.В. Иваницкого. М., 2002; Т. 1: 359–70.
Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного
мозга. М.: Медицина; 2001.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Vereshchagin N.V., Piradov M.A., Suslina Z.A.
Stroke. Principles of diagnosis, treatment, prevention. Moscow: Intermedika; 2002 (in Russian).
Purandare N., Burns A., Daly K. et al. Cerebral
emboli as a potential cause of Alzheimer’s disease
and vascular dementia: case-control study. BMJ.
2006; 332: 1119–24.
Vereshchagin N.V. Heterogeneity of stroke: a clinician’s view. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S.
Korsakova. Stroke. 2003; 9: 8–10 (in Russian).
Prabhudesai V., Phelan C., Yang Y., Wang R.K.,
Cowling M.G. The potential role of optical coherence tomography in the evaluation of vulnerable
carotid atheromatous plaques: a pilot study.
Cardiovasc. Interv. Radiol. 2006: 1039–45.
Bockeria L.A. Magnetic resonance imaging in
the diagnosis of cardiovascular diseases. In: Functional diagnosis in cardiology / eds L.A. Bockeria,
E.Z. Golukhova, A.V. Ivanitskiy. Moscow, 2002;
Vol. 1: 359–70 (in Russian).
Gusev E.I., Skvortsova V.I. Cerebral ischemia. Moscow: Meditsina; 2001 (in Russian).