Оптимизация лечения больных с повреждениями костей
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ На правах рукописи Коробушкин Глеб Владимирович ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ СТОПЫ 14.01.15. – травматология, ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Скороглядов Александр Васильевич Москва 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 5 6 15 1.1 Краткий исторический очерк 1.2 Анатомия и биомеханика стопы 1.3. Лечение больных с повреждениями костей стопы 1.3.1 Лечение больных с повреждениями пяточной кости 1.3.2 Лечение больных с повреждениями таранной кости 1.3.3 Лечение больных с повреждениями костей предплюсны и плюсны 1.4. Резюме ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Дизайн исследования 2.2. Общая характеристика больных 2.3. Методы исследования 2.4. Применяемые методы лечения 2.5. Методика оценки результатов лечения 2.6. Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации плюсневых костей 2.7. Математическое обоснование выбора расположения винтов при остеосинтезе пяточной кости 2.8. Статистическая обработка данных ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 3.1. Рабочая классификация переломов пяточной кости 3.2. Лечение переломов пяточной кости без смещения 3.3. Лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» 3.4. Лечение «языкообразных» переломов пяточной кости 3.5. Лечение вдавленных переломов пяточной кости 3.6 Лечение открытых переломов пяточной кости 15 16 35 36 59 72 80 82 82 83 90 104 119 123 130 136 138 138 138 141 143 149 156 3 3.7 Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 3.8 Оценка результатов лечения пациентами 3.9. Динамика качества жизни больных после перелома пяточной кости 3.10. Организационные характеристики лечения больных с переломами пяточной кости ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ 4.1. Классификация переломов таранной кости 4.2. Перелом головки таранной кости 4.3. Перелом шейки таранной кости 4.4. Перелом тела таранной кости 4.5. Перелом заднего отростка таранной кости 4.6. Перелом латерального отростка таранной кости 4.7. Остеохондральные переломы таранной кости 4.8. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 4.9 Оценка результатов лечения пациентами 4.10. Динамика качества жизни больных после переломов таранной кости 4.11. Организационные характеристики лечения больных с повреждениями таранной кости ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЮСНЫ И ПЛЮСНЫ 5.1. Классификация переломов костей предплюсны и плюсны и алгоритм выбора лечения 5.2. Лечение стабильных повреждений костей предплюсны и плюсны 5.3. Лечение изолированных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны 5.4. Лечение множественных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны 5.5. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI 5.6. Оценка результатов лечения пациентами 5.7. Динамика качества жизни больных после повреждения переднего и среднего отделов стопы 5.8 Организационные характеристики лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы 160 166 170 173 176 176 178 183 197 202 202 207 212 217 222 225 227 227 228 231 238 243 248 253 256 4 ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ СТОПЫ 6.1. Частота осложнений у больных после лечения повреждений пяточной кости 6.2. Частота осложнений у больных после лечения повреждений таранной кости 6.3. Частота осложнений у больных после лечения повреждений переднего и среднего отделов стопы 6.4. Клинические примеры и обсуждение осложнений ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Приложение 1 Приложение 2 Приложение 3 Приложение 4 Приложение 5 Приложение 6 Приложение 7 258 258 260 262 264 281 304 307 309 344 346 348 350 352 354 355 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АНФ – аппарат наружной фиксации АО – ассоциация остеосинтеза КРБС – комплексный региональный болевой синдром КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ПО – программное обеспечение ПХО – первичная хирургическая обработка РТП – районный травматологический пункт ЭОП – электронно-оптический преобразователь AOFAS – американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) FFI – индекс функции стопы (Foot function index) 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Повреждения стопы они могут быть как изолированными, как правило, в результате низкоэнергетической травмы, так и являться одним из проявлений тяжелых травм в результате падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий. Развитие новых технологий привело к появлению новых повреждений, таких как «палубные переломы», «стопа авиатора». Применение ремней и подушек безопасности в автомобилях, бронежилетов и других средств индивидуальной защиты, позволив сохранить жизнь многим пострадавшим [Davis C.T. et al., 2003; Eid H.O. et al., 2009; Pape H.C. et al., 2010; Schmucker U. et al., 2011; Sturm J.A. et al., 2013], в то же время сособствовало увеличению частоты повреждений нижних конечностей, эти травмы стали более тяжелыми [Грицюк А.А., 2006; Николенко В.К. и др., 2007; Паньков И.В. и др., 2014; Пахомов И.А. и др., 2008; Соколов В.А., 2006; Федосов А.П., 2008; Richter M. et al., 2001]. Несмотря на то, что повреждения стопы не относятся к шокогенным, высокоэнергетические травмы стоп могут быть причиной тяжелого состояния больного [Ардашев И.П. и др., 2010; Грицюк А.А. и др., 2006; Нелин Н.И., Грицюк А.А., 2006; Николенко В.К. и др., 2007; Bluman E.M. et al., 2010; Ramasamy A. et al., 2011]. В последующем последствия этих травм у пострадавших могут существенно снижать качество жизни и явиться причиной инвалидности [Корышков Н.А., 2006; Пахомов И.А., 2012; Привалов А.М., 2009; Соколов В.А. и др., 2008; Чирак В.Э., 2012; Bucholz R.W. et al., 2010; Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Sturm J.A. et al., 2013]. Степень разработанности темы. Используемые в настоящее время алгоритмы и методы лечения травм стопы не удовлетворяют ни травматологов, ни их пациентов. Так, лечение с помощью гипсовых повязок не позволяет восстановить анатомическую форму пяточной кости, скелетное вытяжение на длительный срок обездвиживает пациентов. Использование 7 аппаратов чрескожного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с перечисленными методами лечения, но репозиционные возможности при их применении также ограничены [Купитман М.Е. и др., 2013; Фишкин И.В., 1986; Sanders R.et all., 1993, 2000; Zwipp H.et al., 1988]. Несмотря на высокую частоту травм среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению этих повреждений также уделяется недостаточно внимания. Последствия переломов таранной кости часто приводят к неудовлетворительным результатам лечения, что обусловлено факторов: таранная кость участвует образовании сразу рядом трех суставов, вследствие особенностей кровоснабжения травмы таранной кости нередко осложняются развитием асептического некроза. Анатомическое строение и расположение таранной кости затрудняет рентгенодиагностику повреждений [Панков И.О. и др., 2012; Плаксейчук Ю.А. и др., 2011]. Нетрудоспособность после переломов таранной кости определяется высоким процентом аваскулярных некрозов и неправильных сращений в результате отсутствия анатомической репозиции [Adelaar R.S., 1997; Сanale S.T. et al., 2013]. В свою очередь эти повреждения часто, более чем в 70 % случаев, приводят к остеоартрозу смежных суставов и к изменению биомеханики стопы [Ziran B.H. et al., 2001]. Таким образом, несмотря на наличие большого количества сообщений, посвященных повреждениям стопы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения, не выработано единого мнения о тактике лечения этого контингента больных. В качестве основных проблем при лечении повреждений костей стопы исследователи выделяют: дефекты на этапах обследования (недостаточная выявляемость переломов), послеоперационных неверную осложнений. Не тактику лечения, разработана развитие классификация, позволяющая выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства у данной категории пациентов. Отсутствие единой 8 концепции диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями стопы определяет актуальность и цель нашего исследования. Цель исследования: cоздать систему оказания помощи пациентам с повреждениями костей стопы, включающую в себя обследование, лечение и реабилитацию с целью улучшения исходов лечения. Задачи исследования: 1. Проанализировать результаты лечения больных с повреждениями костей стопы и сравнить с данными литературы. Провести анализ осложнений и ошибок лечения при повреждениях стопы. 2. Разработать алгоритм обследования больных с повреждениями костей стопы. 3. Разработать алгоритмы лечения больных с переломами пяточной кости. 4. Разработать алгоритмы лечения больных с переломами таранной кости. 5. Разработать алгоритмы лечения больных с переломами костей предплюсны и плюсны. 6. Разработать и внедрить критерии оценки результатов лечения больных с повреждениями костей стопы. 7. Разработать алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления функции и социальной адаптации. 8. Провести сравнительную оценку клинической и медико- социальной эффективности предложенной системы лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий при повреждениях стопы в зависимости от локализации повреждения. Научная новизна. Впервые разработана концепция ведения больных с повреждениями костей стопы, включающая алгоритмы диагностики, 9 критерии выбора лечебных мероприятий в зависимости от локализации и особенностей применение повреждения. Впервые усовершенствованных предложено хирургических и апробировано методов лечения повреждений стопы и подходов к реабилитации пострадавших. Выполнен анализ ошибок и осложнений ведения больных с повреждениями стопы, что позволило обосновать и апробировать в работе алгоритм ведения данной категории пострадавших. Впервые применения продемонстрировано, предложенной что системы клиническая эффективность лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий у пострадавших с повреждениями стопы, которая проявляется снижением (по сравнению с использованием стандартных подходов) частоты осложнений, частоты выполнения повторных и отсроченных вмешательств, более высокими функциональными результатами по шкалам AOFAS и FFI, уменьшением доли лиц, принимающих обезболивающие препараты. Впервые показано, что медико-социальная эффективность предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями костей стопы проявляется снижением снижением частоты случаев длительности нетрудоспособности, получения инвалидности вследствие травмы стопы, уменьшением доли пациентов, перешедших на облегченную работу после травмы, снижением количества лиц с ограничением физической активности и использующих дополнительные средства опоры. Впервые показано, что использование разработанного комплекса мероприятий способствует повышению удовлетворенности больных результатами лечения и показателей качества их жизни. Предложен способ оперативного лечения закрытых оскольчатых языкообразных переломов пяточной кости 22.03.2013 г.). (патент № RU 2520800C1 от 10 Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования позволили определить показания к проведению консервативного и оперативного лечения повреждений костей стопы, что способствовало улучшению результатов лечения данной категории пострадавших. Разработаны алгоритмы обследования больных с повреждениями костей стопы, обоснованы критерии оценки результатов лечения пострадавших. Предложен алгоритм реабилитации больных с целью раннего восстановления их функциональной активности и социальной адаптации. Проведенный анализ выявил основные причины ошибок лечения данной категории пострадавших, что позволило учесть их при совершенствовании лечебно-диагностического подхода в отношении данной категории пациентов. Применение разработанной тактики лечения позволило существенно снизить частоту осложнений при переломах костей стопы. Показано, что применение предложенной диагностических и реабилитационных мероприятий системы лечебно- у пострадавших с повреждениями стопы характеризуется медико-социальной эффективностью, поскольку способствует повышению функциональной активности пациентов, уменьшению ограничения трудоспособности больных, снижению частоты их инвалидизации вследствие полученных повреждений стопы, повышением их социальной активности. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений травматологии и ортопедии ГКБ № 64, ГКБ № 1 г. Москвы. Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в учебном процессе на циклах травматологии кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 11 Основные положения, выносимые на защиту: 1. стопы Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей должен рентгенографии включать: с последовательное выполнением в проведение том числе осмотра, специальных рентгенологических проекций, компьютерной томографии, исследования голеностопного сустава и стопы, МРТ голеностопного сустава, диагностическую артроскопию голеностопного сустава. 2. - Особенности лечения повреждений различных отделов стопы: при повреждениях костей стопы без смещения показано консервативное лечение; - при переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение, его выбор зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксации пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации; - при переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением репозиции парааксиллярного показано доступа. применение Для выполнения передне-латерального, открытой медиального доступов к таранной кости и/или их комбинаций для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами; - при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны показано оперативное лечение. Его цель - восстановление функциональных колонн предплюсны и плюсны. Целесообразно применение наиболее стабильной фиксации медиальной колонны с применением мостовидной 12 фиксации (артрориза) пластиной и фиксации средней, латеральной колонны винтами и/или спицами; - при лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами с учетом его формы и наличия отломков. 3. Использование предложенного комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях разных отделов стопы клинически более эффективно по сравнению с применением стандартных подходов к ведению данной категории пострадавших, поскольку способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации данной категории пациентов. Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), 6th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology. 4-10 june (Helsinki, 2003), Международном Конгрессе EFAS «Realistische Ergebnisse in der Fußchirurgie am» (Köln, 2004), Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008), Международном симпозиуме «Лечение повреждений голени 13 и стопы» (Москва, 2009), Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» (Москва, 2011), Юбилейной научнопрактической конференции ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова «Вековые традиции, новые технологии. 210 лет на страже здоровья России» (Москва, 2012), II Конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 2014), X Юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014). По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 1 патент на изобретение и 10 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Степень достоверности определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения пострадавших и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований. Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании и лечении, а также ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с повреждениями костей стопы, включенных в исследование. Автором выполнен анализ ошибок лечения, частоты и видов осложнений повреждений костей стопы, обоснование и разработаны алгоритмы реабилитации пострадавших с проведено диагностики, лечения повреждениями стопы, и выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и 14 инструментальных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 356 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 334 источника, в том числе 110 отечественных и 224 зарубежных, и приложений. 15 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Краткий исторический очерк Первое описание травмы стопы было сделано в 1608 г. Фабрициусом, который описал клинику и механизм перелома таранной кости [Coltart W.D., 1952]. Джеймс Сайм (James Syme) в 1848 г. описал результаты лечения 13 пациентов с переломо-вывихами таранной кости, из них только 2 выжили, при этом автор рекомендовал для лечения таких повреждений ампутацию на уровне голени [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007]. В начале прошлого века в связи с развитием воздухоплавания появился термин «стопа авиатора». Его предложил в 1919 г. Андерсен, он привел около 18 наблюдений переломов шейки таранной кости, наблюдаемых у пилотов самолетов, возникших в результате посадки самолета «на брюхо» [Coltart W.D., 1952; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Hawkins L.G., 1970]. Мальгень (Malgaine) первый описал перелом пяточной кости в 1843 г. еще до внедрения рентгенографии в практику, предложенные методы лечения сводились к иммобилизации [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007]. Первые упоминания об одномоментной закрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой при лечении переломов пяточной кости со смещением принадлежат Cotton и Wilson в 1908 г., исследователи предложили с помощью удара молотка производить "реимпакцию" латеральной стенки пяточной кости [цит. по Sanders R., 2000]. Хотя сначала были энтузиастами своего метода, но к 1920 г. отчаялись использовать этот метод у больных со свежей травмой, обратив свое внимание в большей степени на устранение деформаций в результате неправильного сращения [Cotton F.J., 1921]. История лечения переломов пяточной кости отличалась разнообразным подходом решению проблемы. Так, сам Л.Белер в первые десятилетия XX в менял тактику лечения 12 раз [цит. по Фишкин И.В., 1986]. 16 Переломо-вывихи плюсневых костей названы именем Лисфранка (Lisfranc) – французского хирурга армии Наполеона, который описал в 1815 г. технику ампутации стопы на этом уровне [Coughlin M.J., Mann R.A., 2007]. В 1909 г. Quenu E. и Kuss G. опубликовали классификацию переломо- вывихов в суставе Лисфранка, которая легла в основу более современных классификаций [Benirschke S.K. et al., 2012]. 1.2 Анатомия и биомеханика стопы Стопа – сложный функциональный комплекс, который условно можно разделить на три отдела: передний, средний и задний. К переднему отделу относятся фаланги пальцев и плюсневые кости. К среднему отделу клиновидные, кубовидная и ладьевидная кости, к заднему - таранная и пяточная кости. Такого разделения придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов [Корышков Н.А., 2006; Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., , 2011]. Пяточная кость – самая крупная кость из костей предплюсны, имеет четыре суставные поверхности. Задняя таранная суставная поверхность (Facies articularis talaris posterior) и задняя пяточная суставная поверхность таранной кости (Facies articularis calcanei posterior tali) образуют подтаранный сустав. Суставная капсула слабо натянута. К связкам, укрепляющим подтаранный сустав, относятся: 1) межкостная таранно-пяточная связка, располагающаяся в пазухе предплюсны (sinus tarsi); 2) латеральная тараннопяточная связка, натянутая между верхней поверхностью шейки таранной кости и верхнелатеральной поверхностью пяточной кости; 3) медиальная таранно-пяточная связка, проходящая от заднего отростка таранной кости к поддерживающему отростку таранной кости (Sustentaculum tali); 4) дельтовидная связка (Lig. Deltoideum) за счет большеберцово-пяточного пучка. Заднюю и среднюю суставные поверхности пяточной кости разделяет 17 борозда предплюсны (Sulcus tarsi), которая вместе с бороздой на таранной кости образует пазуху предплюсны (Sinus tarsi) (рисунок 1.1.). Рисунок 1.1. Верхняя поверхность пяточной кости [Синельников А. и др., 2007] с изменениями. Стрелкой обозначена пазуха предплюсны (Sinus tarsi) Медиальная и передняя суставные поверхности пяточной кости, суставная поверхность ладьевидной кости представляют собой суставную сумку, таранная кость - суставную головку, в совокупности эти анатомические структуры формируют таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Сустав укрепляют таранно-ладьевидная связка (Lig. Talonaviculare) – широкая мощная связка, натянутая между шейкой таранной кости и ладьевидной костью, а также подошвенная пяточно-ладьевидная связка (Lig. Calcaneonaviculare plantare) – следующая от опоры таранной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости, верхний отдел этой связки переходит в хрящ, участвующий в образовании суставной ямки тараннопяточно-ладьевидного сустава (рисунок 1.2.) 18 Рисунок 1.2. Связки тыльного отдела стопы. [Синельников, Синельников, Синельников, 2007] с изменениями Располагающаяся по передней поверхности пяточной кости кубовидная суставная поверхность (Facies articularis cuboidea calcanei) с кубовидной кубовидный костью образуют совместно с пяточно-кубовидный сустав. таранно-пяточно-ладьевидным Пяточносуставом объединяются в поперечный сустав стопы (Articulacio tarsi transversa) – Шопаров сустав. Сустав укреплен пяточно-ладьевидной и пяточнокубовидной связками, эти связки объединяются в единую функциональную систему – раздваивающуюся связку (Lig. Bifurcatum). Раздваивающаяся связка отделяет суставы друг от друга, начинается по верхней поверхности переднего отдела пяточной кости и раздельно прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости и к ладьевидной кости (рисунок 1.3.) 19 Рисунок 1.3. Кости и связки правой стопы. Вид сверху. [Синельников, Синельников, Синельников, 2007] Благодаря развитию и широкому внедрению компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) возможна более детальная визуализация костных и мягкотканых структур стопы. Сопоставление данных КТ и МРТ позволяет представить нормальную анатомию и дает ключ к пониманию изменений при травмах (рисунки 1.4., 1.5.). 20 Рисунок 1.4. Срез стопы во фронтальной плоскости по данным КТ и МРТ. В – уровень среза. 1 – большеберцовая кость, 2 – таранная кость, 3 – малоберцовая кость, 4 – пяточная кость, 5 – задняя таранномалоберцовая связка, 6 – сухожилие задней большеберцовой мышцы, 7 – сухожилие длинной малоберцовой мышцы, 8 – сухожилие задней большеберцовой мышцы, 9 – сухожилие длинного разгибателя пальцев, 10 – сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 11 – мышца, отводящая большой палец, 12 – подошвенный апоневроз, 13 - сухожилие передней большеберцовой мышцы, 14 – сухожилие и мышца длинного разгибателя большого пальца, 15 – сухожилие и мышца длинного разгибателя пальцев, 16 – удерживатель разгибателей, 17 – пяточномалоберцовая связка, 18 – медиальный сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв), 19 – большая подкожная вена (v. Saphena magna), 20 – передние большеберцовые артерия, нерв и вены, 21 – удерживатель сгибателей, 22 – сухожилие M.peroneus tertius, 23 – суставные поверхности заднего подтаранного сустава [По Solomon M.A. et al. (1986) с изменениями] 21 Рисунок 1.5. Срез стопы во фронтальной плоскости по данным КТ и МРТ. D – уровень среза. 1 – таранная кость, 2 – опора таранной кости, 3 – пяточная кость, 4 – межкостная таранно-пяточная связка в пазухе предплюсны, 5 – сухожилие передней большеберцовой мышцы, 6 – сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 7 – сухожилие длинного разгибателя пальцев, 8 – дельтовидная связка, 9 – сухожилие задней большеберцовой мышцы, 10 – сухожилие длинного сгибателя пальцев, 11 – сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 12 квадратная мышца стопы, 13 – мышца, отводящая большой палец, 14 – короткий сгибатель пальцев, 15 – мышца отводящая пятый палец, 16 – медиальные подошвенные артерия и нерв, 17 – латеральные подошвенные артерия и нерв, 18 – латеральная таранно-пяточная связка, 19 – сухожилие короткой малоберцовой мышцы, 20 – сухожилие длинной малоберцовой мышцы, 21 – удерживатель сгибателей, 22 – большая подкожная вена (v. Saphena magna), 23 – малоберцовый бугорок, 24 – сухожилие M. peroneus tertius, 25 – суставные поверхности заднего подтаранного сустава [Solomon M.A. et al., 1986 с изменениями] Форма пяточной кости обусловлена тем, что пяточная кость должна противостоять силам компрессии (1) и растяжения (2). Между зонами, подвергающимися действию этих сил, располагается участок с более редким расположением трабекул – нейтральный треугольник («neutral triangle») (3) (рисунок 1.6.). Ближе к суставным поверхностям плотность костной ткани возрастает, что побудило выделить эту область пяточной кости как «таламическая порция» [Daftary A. et al., 2005], верхний край латеральной части пяточной кости на уровне медиальной суставной поверхности и наружный край задней суставной поверхности формируют «критический» 22 угол Гиссана (Gissan). Угол Гиссана хорошо определяется на боковых рентгенограммах и благодаря плотности субхондральной кости является ориентиром во время операций для репозиции отломков (рисунок 1.6.). Рисунок 1.6. Боковая рентгенограмма пяточной кости. В – угол Белера, G – угол Гиссана, Т – таламическая порция, 1 – зона компрессии костной ткани, 2 – зона растяжения, 3 – «нейтральный треугольник» Латеральная поверхность пяточной кости плоская, располагается подкожно. На латеральной поверхности располагается малоберцовый блок (Trochlea fibularis) и борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Малоберцовый блок – место прикрепления пяточно-малоберцовой связки. По медиальной поверхности пяточной кости имеется более толстый слой подкожной клетчатки, располагается толстая медиальная таранно-пяточная связка, ниже Sustentaculum tali - борозда сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Близко к внутренней поверхности пяточной кости прилегает сосудисто-нервный пучок: задняя большеберцовый нерв (рисунок 1.7.). большеберцовая артерия и 23 Рисунок 1.7. Внутренняя поверхность пяточной кости. 1 – опора таранной кости и медиальная таранно-пяточная связка; 2 – сосудистонервный пучок, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв [Daftary A. et al., 2005] с изменениями С пяточной кости при опоре нагрузка передается через суставные поверхности подтаранного сустава на таранную кость. Таранная кость имеет особую структуру, ее большая часть поверхности покрыта хрящом (более чем 60%) (рисунок 1.8.). Тело таранной кости обладает высокой плотностью, в большинстве случаев переломы таранной кости возникают вследствие высокоэнергетических травмирующих воздействий и часто сочетаются с другими переломами. Шейка таранной кости - единственное место, не имеющее хряща, именно через шейку таранной кости в основном обеспечивается кровообращение, она же является самой незащищенной частью кости, наиболее часто повреждающейся при травмах. Также у таранной кости следует выделить ее отростки, участвующие в стабилизации суставов и служащие местами прикрепления связочного аппарата. Травмы отростков нередко остаются незамеченными и осложняются развитием артроза и импинджмент-синдрома. 24 Рисунок 1.8. Анатомия таранной кости: A - латеральная поверхность: 1 – суставная поверхность для наружной лодыжки, 2 – место крепления передней таранно-малоберцовой связки, 3 – латеральный отросток таранной кости; B - медиальная поверхность: 1 – суставная поверхность для внутренней лодыжки, 2 – место крепления таранно-большеберцовой порции дельтовидной связки, 3 – медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, 4 – место крепления дельтовидной связки; C - вид сверху: 1 – передне-медиальная суставная поверхность блока таранной кости, 2 – латеральный отросток таранной кости, 3 – блок таранной кости, 4 – латеральный бугорок, 5 – медиальный бугорок заднего отростка таранной кости; D -вид снизу: 1 – передняя, 2 – срединная, 4 – задняя суставные поверхности для пяточной кости, 3 – тарзальный канал; E - вид сзади: 1- межбугорковая борозда – место прохождения сухожилия длинного сгибателя 1 пальца стопы, 2 – суставная поверхность для пяточной кости, 3,4 – латеральный и медиальный бугорки заднего отростка таранной кости [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007 с изменениями] 25 Кровоснабжение таранной кости осуществляется из ветвей 3-х основных артерий, проходящих в области голеностопного сустава и стопы. Ветви этих артерий образуют сеть анастомозов в области пазухи предплюсны, тарзального канала и шейки таранной кости (рисунок 1.9.). Кровоснабжение таранной кости в основном осуществляется от дистальных отделов к проксимальным, чем объясняется высокая частота аваскулярных некрозов тела таранной кости при переломах в области шейки, а также при обширном скелетировании при травматичных операциях. Основное кровоснабжение таранная кость получает из бассейнов артерии канала предплюсны и двух ветвей задней большеберцовой артерии. Ряд авторов считает, что для того, чтобы избежать аваскулярного некроза таранной кости, крайне важна целостность задней большеберцовой артерии [Привалов А.М., 2009; Flick A.B., Gould N., 1985; Miller A.N. et al., 2011; Mont M.A. et al., 1996; Mulfinger G.L., Trueta J., 1970]. 26 Рисунок 1.9. Кровоснабжение таранной кости. A - C, срез во фронтальной плоскости. D - F, сагиттальная плоскость. A, головка таранной кости: 1 – малоберцовая артерия (ветвь задней большеберцовой артерии), 2 – латеральная артерия предплюсны, 3 – тыльная артерия стопы (продолжение передней большеберцовой артерии), 4 – анастомозирующие ветви с дельтовидной артерией, 5 – артерия синуса предплюсны; B, средние отделы: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви дельтовидной артерии (ветвь задней большеберцовой артерии), 3 – ветви артерии синуса предплюсны (ветвь задней большеберцовой артерии), 4 – ветви тарзального синуса (ветвь малоберцовой артерии); C, задние отделы: 1 – ветви синуса предплюсны, 2 – артерия канала предплюсны, 3 – дельтовидная артерия, 4 – задняя большеберцовая артерия; D, латеральная сторона: 1 – латеральная артерия плюсны, 2 – прободающие ветви большеберцовой артерии, 3 – ветви, питающие задний отросток таранной кости, 4 – ветви артерии канала предплюсны, 5 – артерия синуса предплюсны; E, срединный срез: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви, питающие задний отросток таранной кости, 3 – артерия канала предплюсны, 4 – ветви синуса предплюсны; F, медиальная сторона: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви дельтовидной артерии, 3 – ветви, питающие задний отросток таранной кости. Задняя большеберцовая артерия, 4 – артерия канала предплюсны, 5 – ветви синуса предплюсны [по Mulfinger G.L., Trueta J. (1970) с изменениями] 27 Особенности кровоснабжения из-за малых площадей проникновения сосудов объясняют нарушения кровоснабжения при переломах со смещением и особенно при переломо-вывихах таранной кости (таблица 1.1.). Таблица 1.1. Вероятность развития аваскулярного некроза таранной кости в зависимости от типа перелома [по Szyszkowitz R. et al. (1985) с изменениями] тип I Периферийные переломы Латеральный отросток Задний отросток Дистальные отделы шейки таранной кости Головка таранной кости тип II Переломы без смещения Проксимальные отделы таранной кости тело тип III Переломы со смещением шейка тело Кровообращение не нарушено Нет аваскулярного некроза Редко возникает Кровообращение не нарушено аваскулярный некроз Внутрикостное Часто развивается кровообращение нарушено, аваскулярный питающие сосуды не некроз повреждены тип IV Переломо-вывихи Шейка Повреждение внутрикостного Почти всегда Тело с вывихом в кровообращения и питающих аваскулярный некроз голеностопном или сосудов подтаранном суставах Таранная кость участвует в образовании трех суставов с большеберцовой, пяточной и двумя костями среднего отдела стопы. Таранноладьевидный и пяточно-кубовидный суставы играю большую роль в амортизации стопы [Корышков Н.А., 2006; Соколов В.А. и др., 2008; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., 2011; Krause M. et al., 2013]. 28 Суставные поверхности головки, купола тела и дна тела таранной кости обеспечивают сгибание и разгибание в голеностопном суставе, вращение стопы, ее пронацию и супинацию во время различных фаз шага. Сложные движения, выполняемые стопой, зависят от работоспособности таранно-ладьевидного и подтаранного суставов. От восстановления анатомии структур среднего и заднего отделов стопы зависит исход лечения. Кости среднего отдела стопы участвуют в образовании трех функционально важных суставов: плюсне-предплюсневого (Лисфранка), таранно-пяточно-ладьевидного и пяточно-кубовидного. Суставная линия двух последних располагается на одной S образной кривой. Эти суставы представляют поперечный сустав предплюсны суставные полости раздельны. Прочную фиксацию (сустав Шопара), их сустава обеспечивает раздвоенная связка (Lig. Bifurcatum), которая начинается от тыльной поверхности переднего края пяточной кости. Связка состоит из двух частей: первая часть прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости, вторая - к ладьевидной кости. Lig. Bifurcatum считается «ключом» поперечного сустава стопы. Кости среднего отдела плотно расположены, формируют стабильную структуру, подобную архитектурному своду – римской арке [Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Lenczner E.M. et al., 1974] (рисунок 1.10.), обеспечивая механическую стабильность среднего отдела стопы. 29 Рисунок 1.10. Свод костей среднего отдела стопы. 1 – ладьевидная кость; 2 – латеральная клиновидная кость; 3 – промежуточная клиновидная кость; 4 – медиальная клиновидная кость; 5 – межкостные связки по подошвенной поверхности Ладьевидная кость расположена по внутреннему краю стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью, а на ее передней поверхности находятся три суставные площадки разных размеров и формы для соединения с клиновидными костями. Клиновидные кости, располагаясь кпереди от ладьевидной кости с основаниями плюсневых костей, формируют сустав Лисфранка. Самая большой является медиальная клиновидная кость, несколько меньшей – латеральная, самой малой – средняя, соответственно эти кости сочленяются с основаниями 1, 2, 3 плюсневых костей. Поскольку вторая клиновидная кость короче остальных, основание второй плюсневой кости плотно фиксировано в нише, образованной клиновидными костями, между основанием 2 плюсневой и медиальной клиновидной находится связка Лисфранка (рисунок 1.11). 30 Рисунок 1.11. Строение сустава Лисфранка. 1, 2, 3 – медиальная, промежуточная, латеральная клиновидные кости (соответственно); 4 – кубовидная кость; 5 – ладьевидная кость; 6 (стрелка) – связка Лисфранка [Wiley J. (1971) с изменениями] Эти анатомические структуры формируют «замок» сустава Лисфранка, что повышает прочность сочленения [Wiley J., 1971]. Граница между передним и средним отделом стопы проходит в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны (сустав Лисфранка). Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных, подошвенных и межкостных связок, соединяющих основание плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями. Связки носят названия костей, к которым прикрепляются. Наиболее мощная из связок сустава Лисфранка соединяет основание второй плюсневой кости с медиальной клиновидной костью. Ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в 31 этом суставе [Корышков Н.А., 2006; Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Чирак В.Э., Михнович Е.Р., 2011; Dameron T.B., 1975; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., 2011; Solan M.C. et al., 2001]. Анатомические особенности клиновидных костей и связок, обусловивающие особенности фиксации плюсневых костей, объясняют образование изолированных вывихов основания первой плюсневой кости и высокую частоту переломов основания второй плюсневой кости при переломо-вывихах в суставе Лисфранка. Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Кости плюсны относятся к коротким трубчатым костям, их тела имеют трехгранную форму. Основание плюсневой кости сочленяется с костями предплюсны, а спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью, формирующей плюсне-фаланговый сустав. Наиболее массивной является 1 плюсневая кость. 5 плюсневая кость имеет следующую особенность: малоберцовой к ее основанию мышцы, в месте прикрепляется сухожилие прикрепления имеется короткой бугристость. Существует ряд вариаций анатомии 5 плюсневой кости. Различная прочность плюсневых костей, обусловлена соответствующими нагрузками [Казанин К.С., 2006; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Dameron T.B., 1975; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., 2011; Periyasamy, R., Anand S., 2013]. Ивкин A.B. (1974) объяснил особенности переломов этих структур различной механической прочностью плюсневых костей: механическая прочность первой и пятой плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных костй, кроме того, эта прочность неодинакова в разных участках. Автор определил, что компактный слой менее всего выражен в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы [цит. по Казанин К.С., 2006]. Пальцы несут важную функциональную нагрузку. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости – фаланги пальцев. Первый палец состоит из двух фаланг, но на него приходится наибольшая нагрузка. 32 Если рассмотреть работу стопы как единой функциональной единицы, становится ясной функция каждой кости и сустава. Цикл шага состоит из периода опоры и периода переноса. Период опоры начинается с первого интервала, который занимает 0 до 15 % цикла шага (весь цикл шага 100%). Он начинается с того, что происходит контакт пятки с поверхностью опоры, при этом резко замедляется движение. В момент контакта происходит незначительное разгибание в голеностопном суставе. Пятка находится в положении эверсии, нагружается всем весом тела. Происходит уплощение свода стопы. Механизм этих изменений – пассивный, за счет веса тела. Эти изменения положения суставов наглядно отражены в работе Sarrafian S.K. в 1987 г. (рисунок 1.12). эксцентрическое В течение этого интервала времени происходит сокращение передней группы мышц голени и контролируемое сгибание стопы в голеностопном суставе. Обеспечивается основная амортизация соударения стопы о поверхность опоры [Капанджи А.И., 2010; Скворцов Д.В., 1996; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., 2011; Wagner J. et al., 2014]. Рисунок 1.12. Взаимоотношения суставов стопы [Sarrafian S.K., 1987]. Голень находиться во внутренней ротации (IR), пронация заднего отдела стопы (P) 33 Второй интервал занимает от 15 до 40 % цикла шага. Центр тяжести тела переноситься через нагружаемую ногу. Как только центр тяжести переходит через эту точку, тело начинает падать. В голеностопном суставе разгибание заканчивается и переходит в сгибание. Происходит сокращение мускулатуры задней группы голени и мышц стопы, достигающее максимума к концу второго интервала, отрывание пятки от поверхности опоры. Во время второго периода шага происходят важные изменения в голени и стопе как результат напряжения мышц. Напряжение мышц позволяет перенести противоположную ногу вперед и совершить шаг. В подтаранном суставе происходит инверсия и наружная ротация голени. Суставы стопы благодаря инверсии увеличивают свою жесткость и передают энергию на поверхность опоры (рисунок 1.13.). Переход от эверсии стопы в инверсию позволяет стопе перейти из состояния гибкости, что важно при адаптации к поверхности опоры, в состояние ригидности для переноса массы тела [Капанджи А.И., 2010; Kelikian A.S., Sarrafian S.K., 2011]. Рисунок 1.13. Взаимоотношения суставов стопы. [Sarrafian S.K., 1987]. Наружная ротация голени (ER), супинация заднего отдела стопы (S) Третий интервал периода опоры занимает 40 - 62 % периода шага. На этот период приходится основное усилие, нагрузка на стопу возрастает. Происходит сгибание в голеностопном суставе, которое приводит к 34 относительному удлинению конечности, нагрузка переходит на головки плюсневых костей, инверсия стопы достигает максимума. Последний интервал периода опоры завершается периодом переноса [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007]. Движения стопы и голеностопного сустава происходят в сагиттальной плоскости за счет голеностопного сустава и суставов переднего отдела стопы. Голеностопный сустав играет важную роль в функции переноса массы тела. Но работы ряда авторов позволили выявить важную роль суставов среднего и переднего отделов стопы. В 1953 г. J.Hicks описал оси суставов стопы, механизм взаимодействия сухожилий сгибателей и апоневроза на уровне головок плюсневых костей, назвал его механизмом «лебедки» «windlass» (рисунок 1.14). При сгибании первого пальца происходит натягивание сухожилия, и поднимается свод стопы. Рисунок 1.14. Взаимодействие подошвенного апоневроза и сухожилия сгибателя в области головки 1 плюсневой кости. При разгибании поднимается свод стопы H2, при сгибании происходит относительное удлинение стопы и снижение свода Н1 [Hicks J., 1953] Таким образом, сложное анатомическое строение стопы обусловлено ее сложной функцией. Работа стопы включает механизм адаптации к поверхности опоры, требующий гибкости, и сочетает функцию опоры, толчка, которая должна обеспечивать выдерживание значительных нагрузок, 35 образуемых массой тела. Понимание механизма работы стопы чрезвычайно важно при выборе методов лечения повреждений. 1.3. Лечение больных с повреждениями костей стопы Причины повреждений стопы разнообразны: падения с высоты, прямые травмы, дорожно-транспортные происшествия [Bucholz R. et al., 2010]. Последствия травм стопы у пострадавших с сочетанной травмой могут быть в последующем ведущей проблемой, снижать качество жизни пацинетов и явиться причиной инвалидности [Корышков Н.А., 2006; Пахомов И.А., 2012; Привалов А.М., 2009; Соколов В.А. и др., 2008; Чирак В.Э., Михнович Е.Р., 2011; Court-Brown C. et al., 2013]. Как было указано выше, развитие новых технологий приводило к появлению новых повреждений, таких как «палубные переломы», «стопа авиатора». «Палубные переломы» были подробно описаны C. Keating в 1944 г., как удар палубой при взрыве, приводящий к переломам пяточной, таранной костей, а также костей голени и повреждениям позвоночника [Ramasamy A. et al., 2011]. Эта проблема актуальна и на сегодняшний день, в условиях локальных военных конфликтов, в результате подрывов транспортных средств «палубные переломы» («deck-slap» injury) начали обсуждаться в новом аспекте [Bluman E.M. et al., 2010; Ramasamy A.M. et al., 2011]. Термин «стопа авиатора» («Aviator's Astragalus») в эпоху развития авиации и отсутствия систем безопасности посадки самолета был актуален [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Coltart W.D., 1952], но на сегодняшний день подобные повреждения все чаще встречаются у пациентов, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий [Соколов В.А. и др., 2008; Федосов А.П., 2008; Bucholz R.W. et al., 2010; Court-Brown C. et al., 2013]. Несмотря на то, что проблема повреждений стопы освещается в отечественной и зарубежной литературе, нет единого мнения о тактике 36 лечения, сохраняется неудовлетворенность результатами лечения [Пахомов И.А., 2012; Тихилов, Р.М. и др., 2009; Bucholz R.W. et al., 2010]. 1.3.1 Лечение больных с повреждениями пяточной кости Классификация переломов пяточной кости. Одной из первых была предложена классификация переломов пяточной кости, основанная на стандартных рентгенограммах - классификация Л.Белера [Bohler L., 1931]. Автор разделял переломы на следующие группы: 1. Переломы верхнего края пяточного бугра по типу «утиного клюва». 2. Переломы внутреннего отростка пяточного бугра со смещением, без смещения. 3. Изолированные переломы опоры таранной кости (sustentaculum tali). 4. Переломы тела пяточной кости без смещения по отношению к таранной кости. 5. Переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней суставной поверхности по отношению к таранной кости. 6. Переломы тела пяточной кости с вывихом всей задней суставной поверхности по отношению к таранной кости. 7. Переломы тела пяточной кости с вывихом наружной части задней суставной поверхности по отношению к таранной кости и одновременно с подвывихом в суставе Шопара. 8. Переломы тела пяточной кости с раздроблением передней части пяточной кости и одновременным подвывихом между головкой таранной и ладьевидной костями и между передними частями пяточной и кубовидной костей (подвывих в суставе Шопара). Отечественным травматологам наиболее известна классификация А.В.Каплана (1979). В ней еще более подробно отражено все разнообразие переломов пяточной кости. А.В.Каплан выделил: 1. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 37 1.1. краевые вертикальные переломы внутреннего отростка пяточного бугра; 1.2. краевые горизонтальные переломы верхней части пяточного бугра - по типу "утиного клюва"; 1.3. изолированные переломы опоры таранной кости (Sustentaculum 1.4. компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с tali); незначительным смещением отломков и уменьшением пяточно-таранного угла (угла Белера); 1.5. без повреждения суставных поверхностей; 1.6. с повреждением суставных поверхностей, взаимодействующих с таранной костью; 1.7. с повреждением суставных поверхностей, формирующих пяточно-кубовидный сустав; 1.8. с повреждением суставных поверхностей, взаимодействующих с таранной и кубовидной костями. 2. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением таранно-пяточного угла: 2.1. без повреждения суставных поверхностей; 2.2. с повреждением и смещением суставных поверхностей, формирующих подтаранный сустав; 2.3. с повреждением и смещением суставных поверхностей, суставных поверхностей, формирующих пяточно-кубовидный сустав; 2.4. с повреждением и смещением взаимодействующих с суставными поверхностями таранной и кубовидной костей. Авторы предприняли попытку не только выделить различные группы переломов в зависимости от анатомии, но и прогнозировать исход лечения, на основании величины пяточно-бугорного угла (угла Белера). Обе классификации достаточно полно отражают все встречающиеся виды 38 переломов пяточной кости, но обращает на себя внимание сложность этих классификаций. В 1952 г. P.Essex-Lopresti предложил классификацию, которая основывалась на взаимоотношениях фрагментов пяточного бугра и фрагментов суставной поверхности подтаранного сустава. Автор выделял различные виды в зависимости от одного из двух вариантом локализации вторичных линий перелома. Первый тип перелома «в виде языка» («tongue type fractures»), при таком переломе вторичные линии раскалывания проходят прямо к заднему краю пяточного бугра. Образующийся отломок имеет форму языка и включает верхнюю поверхность тела пяточной кости и наружную половину задней суставной фасетки. Второй вариант - вдавленный внутрисуставной перелом («Joint depression type»). При этом типе перелома вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности, отделяя фрагмент суставной поверхности задней таранно-пяточной суставной от тела пяточной кости. Классификация отражает как анатомию, так и патогенез образования перелома пяточной кости. Эта классификация стала основой для других более современных, на ее основе были разработаны подобные классификации с большим количеством вариантов переломов Warrick и Bremner в 1953 г.; Widen в 1954 г., Arnesen в 1958 г. [цит. по Sander R., 2000], классификация И.В. Фишкина (1986) . В 1975 г. Soeur и Remy предложили свою классификацию и сообщили о своем опыте лечения переломов пяточной кости. Классификация основывалась на количестве фрагментов кости и описывала вовлечение в перелом таламической порции пяточной кости. Под этой порцией (talamic portion) авторы подразумевали часть пяточной кости, идущую по верхненаружному краю вдоль задней таранно-пяточной суставной поверхности к передней части пяточной кости [Soeur R., Remy R., 1975]. Внедрение в практику компьютерной томографии способствовало более глубокому пониманию этого вида повреждений стопы. Одним из 39 первых компьютерную томографию для диагностики и лечения переломов пяточной кости применили D.Segal et al. в 1985 г. и J.Stephnson et al. в 1987 г., использовавшие КТ при лечении нескольких больных с переломами пяточной кости. Н.Zwipp et al. в 1988 г. первыми применили КТ для оценки этих повреждений. Классификация, разработанная H.Zwipp строится на количестве фрагментов пяточной кости и повреждении суставов, однако не позволяет делать прогнозы о результатах лечения в зависимости от типа перелома. Crosby L. и Fitzgibbons T. в 1990 г. предприняли попытку связать исходы лечения с типом перелома, используя собственную классификацию переломов, основанную на данных КТ пяточной кости. В зависимости от смещения отломков суставных поверхностей авторы выделяли три группы переломов 1 – без смещения, 2 – со смещением, 3 – раздробленные. R.Sanders в 1993 г. предложил классификацию, основанную на результатах КТ пяточной кости в коронарной и аксиальной проекциях. Автор использовал срез пяточной кости в коронарной проекции в широкой части задней таранно-пяточной суставной поверхности, разделив суставную поверхность на три равные колонны двумя линиями А и B (рисунок 1.15). Эти две линии разделяют заднюю таранно-пяточную суставную поверхность на три части: внутреннюю, центральную и наружную колонны. Третья линия перелома C переходит в медиальный край пяточной кости, отделяя заднюю таранно-пяточную суставную поверхность от опоры таранной кости (Sustentaculum tali), таким образом, имеется всего четыре потенциально возможных фрагмента. Линии названы A, B, и C от наружной к внутренней, потому что по мере продвижения линии перелома в медиальном направлении усложняется визуализация фрагментов во время операции, а также усложняется возможность получить точную анатомическую репозицию [Sanders R., 1993]. 40 Рисунок 1.15. Классификация, предложенная R.Sanders (с изменениями [Sanders R., 2000]) Классификация переломов пяточной кости, предложенная Sanders R., получила наибольшее распространение. Однако сложности использования этой классификации исследователей к в практической дальнейшему деятельности поиску более подталкивали функциональных классификаций. В 2007 г. была опубликована классификация AO/OTA, согласно которой переломы разделяются на три группы: А – авульсивные и переломы отростков; В – внесуставные; С – внутрисуставные. Внутри групп производится дополнительно разделение на подгруппы и типы. Так в группе С внутрисуставные переломы делились на С1, С2, С3, С4 по аналогии с классификацией Sanders [Marsh J.L. et al., 2007]. 41 Пахомов И.А. в 2012 г. в своей работе использовал упрощенную классификацию переломов, которая разделяла переломы на следующие группы: а) Переломы пяточной кости открытые, закрытые; б) чрессуставной перелом; в) со смещением фрагментов; г) без смещения фрагментов; д) внесуставной; е) со смещением фрагментов; ж) без смещения фрагментов. Эта классификация не может быть использована для выбора тактики лечения, но удобна для статистической обработки данных. Функциональную классификацию переломов пяточной кости предложили Купитман М.Е. и др. в 2012 г. Внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением авторы разделили на тип 1 с ротацией крупного языкообразного фрагмента вместе с суставной фасеткой в сагиттальной плоскости и компрессией передней его части и тип 2 - перелом с равномерной компрессией суставной поверхности (рисунок 1.16). Рисунок 1.16. Типы переломов пяточной кости [Купитман М.Е. и др., 2012] Выбор метода лечения переломов пяточной кости. Развитие методов лечения переломов пяточной кости шло параллельно с развитием диагностических методов и технологий лечения в травматологии и ортопедии. Переломы пяточной кости начали диагностироваться после 42 внедрения в практику рентгенологических методов диагностики с конца XIX века [Bohler L., 1931; Bucholz R.W. et al., 2010; Cotton F.J., 1921]. С первых упоминаний о переломах пяточной кости не было однозначного мнения о выборе оперативного или неоперативного лечения. Условно все методы лечения можно разделить на две группы: первичная репозиция - попытка восстановить форму после получения травмы и удержать отломки в правильном положении до сращения; и отсроченное лечение – отказ от первичной репозиции сразу после получения травмы и лечение последствий перелома пяточной кости. Методики первичной репозиции пяточной кости. Первая методика репозиции были описана F.J.Cotton в 1908 г: с помощью мешочков с песком автор производил реимпацию отломков деревянным молотком через войлочную прокладку [цит. по Sanders R., 2000]. Несколько позже в 1922 г. LeRiche опубликовал первый опыт внутренней фиксации [цит. по Bucholz R.W. et al., 2010]. Наиболее широко применялась методика лечения, которую опубликовал Л.Бёлер в 1931 г., она заключалась в одномоментной репозиции тисками или многоплоскостной репозиции с помощью тракции скобами за стержень Штеймана, проведенный через пяточную кость, с последующей иммобилизацией пяточной кости гипсовой повязкой [Bohler L., 1931]. Эта методика применялась и в нашей стране. В 1937 г. в Советском Союзе было выпущено руководство Л.Белера с подробным описанием метода лечения на русском языке [Белер Л., 1937]. В процессе совершенствования методик репозиции H.Westhues в 1934 г. предложил чрескожную аксиальную репозицию [цит. по Bucholz R.W. et al., 2010], эта методика была усовершенствована P.Essex-Lopresti, который в 1952 г. опубликовал классификацию переломов пяточной кости и методику аксиальной репозиции и аксиальной фиксации переломов пяточной кости [Essex-Lopresti P.,, 1952]. 43 I.Palmer в 1948 г. опубликовал работу с описанием открытой репозиции и фиксации отломков с помощью костной пластики. Эта работа благодаря полученным хорошим результатам стала толчком для развития методик открытой репозиции и внутренней фиксации переломов [Bucholz R.W. et al., 2010]. Авторы, применявшие активную хирургическую тактику, сталкивались с техническими трудностями при стабилизации отломков. Образно этот поиск охарактеризовал McLaughlin в 1963 г., сравнивая попытку открытой репозиции с «прибиванием пирожного с заварным кремом гвоздями к стене» «nailing of a custard pie to the wall» [McLaughlin H.L., 1963]. Применялись фиксация отломков винтами, спицами, скобами, костными ауто- и аллоштифтами, винтами Шанца, H-образными спинальными пластинами АО, пяточными пластинами АО [Ерецкая М.Ф., 1967; Колесников А.М., 2013; Привалов А.М., 2009; Федосов А.П., 2008; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Frankel J., C.D. Anderson C., 1996; Sanders R. et al., 1993; Zwipp H. et al., 1988]. Sanders R. et al. в 1993 г. опубликовали данные лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением с применением открытой репозиции и внутренней фиксацией H-образной пластиной АО, используемой для переднего спондилодеза и 3,5 мм кортикальные винты без костной пластики. При оценке у 120 пациентов были получены отличные отдаленные результаты в 25 % случаев, хорошие - в 42%, удовлетворительные - в 11% и неудовлетворительные - в 22% случаев. Большинство неудовлетворительных результатов приходилось на раздробленные переломы пяточной кости. Независимо от вида перелома пяточной кости со смещением автор предлагал единый метод лечения остеосинтез Н-образной спинальной пластиной [Sanders R. et al., 1993]. Zwipp H. et al. (1988) при лечении переломов пяточной кости основывался на трех основных принципах (1) восстановление длины, высоты, ширины пяточной кости, (2) восстановление суставных поверхностей подтаранного, пяточно-кубовидного сустава, (3) создание 44 стабильной фиксации отломков с использованием винтов или H-образной спинальной пластины АО. Zwipp H. считал, что Sustentaculum tali (опора таранной кости) – ключевая структура при репозиции пяточной кости и в большинстве случаев использовал билатеральный доступ. При лечении 123 больных с внутрисуставными переломами пяточной кости в 61% случаев были получены хорошие и отличные результаты, в 32.5% - удовлетворительные и в 6.5% случаев - плохие. Осложнения ближайшего периода - поверхностный некроз краев раны (8.3%), гематомы (2.5%), несращения (1.3%), нагноения (1.9%). У четырех пациентов (3.3%) в отдаленном периоде развился артроз в подтаранном суставе, заставивший выполнить подтаранный артродез. M.Cohen (1996) считал, что при переломах пяточной кости со смещением показана открытая репозиция, костная пластика лиофилизированными губчато-кортикальными трансплантатами, внутренняя фиксация стягивающими 3,5 мм кортикальными, 4,0 мм спонгиозными винтами и поддерживающими Т-образными пластинами. Опубликовал результаты лечения 32 пациентов: отличные и хорошие результаты получены 87%, удовлетворительные в 4% и плохие в 9% случаев. Frankle J.P., Anderson C.D. (1996) предлагали для лечения переломов пяточной кости открытую репозицию завершать внутренней фиксацией пяточной пластиной АО, объясняя ее преимущества использованием трех точек фиксации, что, по мнению авторов, более эффективно для стабильной фиксации задней таранно-пяточной суставной поверхности. Пластины не во всех случаях позволяли удержать отломки в правильном положении, поэтому в дополнении к фиксации Schildhauer T.A. et al. в 2000 г. опубликовали данные об использовании фосфатного цемента для аугментации у 22 пациентов. Исследователь получил у всех пациентов хороший результат, вторичного смещения фрагментов не было. Использовали пластины и другие авторы [Gildone A. et al., 2003; Thordarson D.B., Latteier M., 2003]. 45 Решением проблемы фиксации отломков стало появление пластин с угловой стабильностью. В 2007 г. Hernanz Gonzalez Y. et al. опубликовали данные об их применении у 113 пациентов для лечения переломов пяточной кости пластины с угловой стабильностью. Во всех случаях были получены хорошие результаты. В 2008 г. Zeman P. et al. опубликовали результаты лечения 49 пациентов с 61 переломом пяточной кости, которым проводилось лечение с применением пяточных пластин с угловой стабильностью и фосфатным цементом. Авторы у 10 пациентов (34.5 %) получили отличные результаты, хорошие у 15 пациентов (51.7 %) и удовлетворительные у 2 пациентов (6.9 %). Был также выполнен анализ результатов лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с применением пластин с угловой стабильностью винтов [Дулаев А.К. и др., 2006]. Пахомов И.А. в 2008 г. предлагал использовать для остеосинтеза переломов пяточной кости винты и пористый никелид титана. Были проанализированы результаты лечения закрытых оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением отломков у 71 больного (79 переломов). Больным основной группы (51 человек, 59 переломов) производились открытая репозиция, внутренняя фиксация фрагментов винтами, замещение дефекта пяточной кости пластическим материалом. В контрольной группе (20 больных, 20 переломов) применялись: закрытая ручная репозиция, скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез. В основной группе благоприятные результаты лечения были получены в 96,6% случаях, в контрольной – в 75%. Автор утверждает, что оптимальным материалом для пластики посттравматических дефектов пяточной кости является пористый никелид титана [Пахомов И.А. и др., 2008; Пахомов И.А., 2012]. Плоткин Г.Л. и др. (2012) применяли никелид титана и губчатый аутотрансплантат. Также появились работы авторов более дифференцированно выбиравших методы лечения [Лантух Т.А. и др., 2013; Baker J.R. et al., 46 2008] с учетом факторов риска и категорий пациентов [Marks R.M., 2001; Padanilam T.G., 2003], что в свою очередь способствовало развитию использования методик закрытой репозиции с минимальным повреждением тканей. Предложенные Л.Белером подходы нашли свое развитие в методах репозиции с помощью скелетного вытяжения. Наибольшее распространение получило вытяжение с помощью спиц Киршнера, натянутых в скобах [Богданов Ф.В., 1953; Каплан А.В., 1979; Ключевский В.В., 1991; Тазабеков К.Т., 1965]. Опыт отечественных травматологов показал большую эффективность скелетного вытяжения по сравнению с закрытой репозицией и гипсовой иммобилизацией [Ключевский В.В., 1991]. Для лечения методом скелетного вытяжения не требуется дополнительных приспособлений. Во время лечения на скелетном вытяжении можно наблюдать за состоянием кожным покровов. Недостатки этого метода в том, что сложно удержать отломки во вправленном положении на весь период сращения перелома, а также в том, что больной на длительный срок прикован к постели. Длительного обездвиживания удалось избежать, применяя внутреннюю фиксацию переломов. В 1978 г. К.П.Кузнецов опубликовал результаты применения модифицированного метода P.Essex-Lopresti. Он применял для репозиции и фиксации гвоздь, введенный в пяточный бугор, который прикреплялся к дистракционному винту, укрепленному одним концом на гипсовой повязке с окном в области пятки, свободный конец винта соединялся с гвоздем (рисунок 1.17.). Репозиция гвоздем была выполнена в 100 случаях переломах пяточной кости, успех был достигнут в 88% случаев. По характеру переломы в 96 случаях автор оценивал, как компрессионные, а в 4 случаях как раздробленные, во всех случаях выполнял закрытую репозицию вне зависимости от типа перелома [Кузнецов К.П., 1978]. 47 Рисунок 1.17. Схема расположения гвоздя в пяточной кости и аппарата, этапы репозиция перелома, предложенные К.П.Кузнецовым (1978) (с изменениями) Лечение аппаратами наружной фиксации позволило свести до минимума недостатки скелетного вытяжения. В нашей стране благодаря работам Г.А.Илизарова аппараты наружной фиксации активно применялись для лечения переломов пяточной кости. Важным достоинством аппарата является универсальность, возможность различной компоновки его деталей. Оригинальную компоновку аппарата Илизарова применяли А.Д. Ли, И.П. Левен (1976). Авторы предлагали накладывать на голень в нижней трети 2 кольца с перекрещенными спицами. Проводили спицу через пяточную кость и укрепляли ее в удлиненной дуге, проходящей над тылом стопы под углом 60° к оси голени. Производилась одномоментная репозиция на операционном столе. Двумя боковыми и одной передней стяжками дуга соединялась с аппаратом на голени. Основное направление дистракционных усилий осуществлялось по оси дуги, под углом 60° к оси голени. Фиксация в аппарате длилась в среднем 28,2 дня, затем больному изготавливали съемную гипсовую туфлю с «висящей» пяткой сроком на 1 месяц. Метод применен у 116 больных, результаты изучены у 72 больных, 51 человек приступили к 48 своей прежней работе в течение 2,5-3 месяцев, у 21 больного сохранялись боли хромота, 2 больным был выполнен подтаранный артродез. П.С.Бессмертный (1969, 1973) применял аппарат в виде двух соединенных под прямым углом дуг, на одной из которых имелись зажимы для 3-х спиц. Основным ориентиром использовали верхушку задней тараннопяточной суставной поверхности. Все спицы проводились только через пяточную кость. При натяжении спица становилась в одной плоскости с крайними спицами, приподнимая заднюю суставную фасетку. В некоторых случаях больным проводилась дополнительная репозиция повторным натяжением спицы. Срок фиксации в аппарате составил 45 дней, с последующей фиксацией в гипсе 2 месяца. Аппарат применен у 10 больных, достигнута хорошая репозиция отломков пяточной кости. У 7 больных получен хороший результат. Это один из первых оригинальных аппаратов, использованных для лечения переломов пяточной кости, он позволял поднять суставную поверхность подтаранного сустава, не препятствовал движениям в голеностопном суставе. Но конструкция аппарата не позволяла устранять вальгусное, варусное смещение и укорочение пяточной кости по длине. Е.П.Архипов (1972) разработал устройство, состоящее из двух скоб с фиксаторами для спиц, шарнирно соединенных с помощью трех винтовых стяжек. Автор проводил во фронтальной плоскости 3 спицы: две - через метафиз большеберцовой кости и через пяточный бугор, фиксировал их в аппарате. С помощью винтовых стяжек было произведено перемещение подвижной скобы и репозиция отломков. Сергеев В.М. (1979) применял математически обоснованную «стропильную систему», собранную из деталей аппарата Илизарова. Через пяточный бугор, кости голени на границе средней и нижней трети, передний отдел таранной кости или основания плюсневых костей проводили 3 спицы Киршнера во фронтальной плоскости и фиксировали их в полукольцах аппарата Илизарова. Полукольца соединяли резьбовыми стержнями по типу 49 стропил. Использование стяжных гаек на задних стержнях позволяет произвести с помощью дистракции репозицию отломков пяточного бугра. Срок фиксации в аппарате 6-8 недель, после его снятия накладывали гипсовый «сапожок» на 2 месяца. Одним из наиболее известных оригинальных аппаратов наружной фиксации, предложенных для лечения переломов пяточной кости, является аппарат, предложенный Фишкиным И.В. в 1984 г. (рисунок 1.18.). Аппарат содержал дуги с отверстиями 1, 2, парные окончатые планки 3, резьбовые стержни 4, штанги 5 и зажимы 6. Через отломок пяточного бугра проводились две перекрещивающиеся спицы и фиксируются к дуге 2, проводится одна спица через тело пяточной кости, две перекрещивающиеся через клиновидные кости и фиксируются к дуге 1. Репозиция осуществлялась перемещением верхней дуги вдоль штанг 5, создавая угол между дугами с помощью резьбового стержня 4 можно устранить смещение отломков костей в сагиттальной плоскости, восстановить бугорно-суставной угол, высоту и длину пяточной кости. Смещение отломков под углом во фронтальной плоскости (вальгусное, варусное) ликвидировали путем проведения спиц через пяточный бугор с закосом, величину которого определяли углом смещения отломков. Смещение по ширине устраняли путем ручного моделирования. С 4-5 дня начинали пассивную разработку движений в голеностопном и подтаранном суставах. Средний срок фиксации в аппарате - 6 недели. Нагрузку конечности разрешали через 2-4 недели после снятия аппарата. В течение 6 месяцев рекомендовали ношение в обуви стелек-супинаторов. Автор сообщил о результатах лечения 78 больных с 84 переломами пяточной кости со смещением отломков. Отдаленные результаты изучили у 45 человек. Хорошие исходы были отмечены у 53,3 % больных, удовлетворительные - у 37,7 % и плохие - у 9 %. 50 Рисунок 1.18. Аппарат Фишкина [Фишкин И.В., 1986]. Аппарат позволял добиться удовлетворительной репозиции отломков и благодаря конструктивным особенностям позволял осуществлять движения в голеностопном и подтаранном суставах [Фишкин И.В., 1986]. В последние годы методы лечения переломов пяточной кости аппаратами наружной фиксации продолжали совершенствоваться [Бейдик О.В. и др., 2011; Дрогин А.Р., 2002; Кавалерский Г.М. и др., 2006; Копысова В.А. и др., 2008; Cафонова Л.В., 2008; Соломин Л.Н. и др., 2011; Тюляев Н.В. и др., 2011; Хан Ассад М., 2002; Черныш В.Ю. и др., 2012; Шлаганов Е.А. и др., 2006; Ali A.M. et al., 2009; Zhang G. et al., 2012]. Купитман М.Е. и др. в 2012 г. использовали «Способ закрытой репозиции переломов пяточной 51 кости» с применением оригинального устройства на основе принципов репозиции по Г.А.Илизарову для устранения смещения отломков при вдавленных и языкообразных перелом с последующей фиксацией аппаратом Илизарова (рисунок 1.19). Лечение по этой методике проводилось 52 пациентам с переломами пяточной кости. Все переломы срослись в правильном положении в сроки от 2 до 2,5 месяцев. Вторичного смещения отломков не наступило [Купитман М.Е. и др., 2012; 2013; 2014]. Рисунок 1.19. Варианты аппарата аксиальной фиксации и пучков спиц в зависимости от анатомии перелома: 1 – при неповрежденном пяточном бугре, 2 – при языкообразном типе перелома, 3 – при оскольчатом переломе пяточного бугра [Купитман М.Е. и др., 2014] Одновременно развивались методики закрытой репозиции и перкутанной фиксации переломов, чему способствовало широкое внедрение и совершенствование методов медицинской визуализации [Витько Н.К., Зубанов А.Г., 2012; Телицын П.Н. и др., 2004; Badillo K. et al., 2011; Crosby L.A., Fitzgibbons T.J., 1990]. Fernandez D.L., Koella С. (1993) описали методику минимально инвазивного задне-медиального доступа, которую применили при лечении 41 перелома у 38 пациентов. Только в 2 случаях авторам пришлось выполнять дополнительный доступ для репозиции. Отличные результаты были 52 получены у 14 пациентов, хорошие - у 16, удовлетворительный и плохой результат получены у 3 и 5 пациентов соответственно. Были опубликованы результаты лечения 10 пациентов с применением перкутанного остеосинтеза пяточной кости винтами с артроскопическим контролем. Авторы показали, что результаты превосходят таковые при лечении методом открытой репозиции [Gavlik J.M. et al., 2002; Zwipp H. et al., 1988]. J.Stulik (2006) опубликовал результаты лечения переломов пяточной кости с помощью закрытой репозиции и фиксации спицами. При языкообразных переломах репозицию с помощью винтов Шанца и спиц Киршнера по аналогии с методикой, описанной Essex-Lopresti. При вдавленных переломах, а также если вышеописанный метод был не эффективен, использовали дополнительно винт Штейманна 4,5 мм и скобу для вытяжения. При этом производилась тракция по длине, а также чередующимися отклонениями на вальгус и варус. Через дополнительные разрезы с помощью элеваторов производили репозицию отломков. Фиксация выполнялась с помощью спиц Киршнера. 73,9% пациентов вернулись прежнему уровню активности, в то же время 7 % осложнений были связаны со спицами. Подобную методику применил Жуков П.В., Сэльмах К.К. (2010) в 6 случаях переломов пяточной кости. Во всех случаях достигнуты отличные и хорошие результаты. Подсонный А.А. (2010) предлагал выполнять закрытую репозицию отломков и остеосинтез канюлированными 6,5 мм винтами. В группе лечения 25 пациентов с переломами пяточной кости был использован способ их репозиции и фиксации с применением канюлированных винтов. Было показано, что использование метода позволяло добиться точной анатомической репозиции, исключить дополнительную внешнюю фиксацию. Осложнений не отмечено [Бондаренко А.В., Подсонный А.А., 2010; Подсонный А.А., 2011]. 53 Pan А. et al. (2011) рассматривают перкутанную методику как альтернативу открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах IIA, IIB, IIC и выборочно при типе III по Sanders. T.Tomesen et al. (2011) усовершенствовал технологию репозиции, использовав идею лигаментотаксиса с помощью аппарата наружной фиксации. Автор предлагал в начале операции накладывать стержневой аппарат на голень и пятку для растяжения отломков и удобства репозиции. После этого осуществлять последующий остеосинтез канюлированными 6,5 мм винтами (рисунок 1.20). Результаты были оценены у 37 пациентов с 39 переломами пяточной кости. Большинство пациентов (78 %) были удовлетворены результатами. В 2 случаях был выполнен подтаранный артродез [Tomesen T. et al., 2011]. Рисунок 1.20. Метод репозиции отломков с применением стержневого аппарата под контролем флюороскопа [Tomesen T. et al., 2011] 54 Дубинский А.В. (2012) предложил методику остеосинтеза пяточной кости винтами с применением оригинального направляющего устройства. С использованием рентгенконтрастной координатной сетки по предварительно выполненной КТ рассчитывал положение винта в переднем отделе пяточной кости. Применяя разработанное устройство, автор выполнял остеосинтез неканюлированными и канюлированными спонгиозными винтами (рисунок 1.21). Автор рекомендовал применять эту методику при всех импрессионных переломах пяточной кости без учета характера перелома. По результатам обследования 28 пациентов из 35 проперированных в сроки от 6 мес до 2,5 лет вторичного смещения выявлено не было [Голубев Г.Ш., Дубинский А.В., 2013; Дубинский А.В., 2012]. Рисунок 1.21. Методика остеосинтеза пяточной кости винтами с применением оригинального направляющего устройства [Дубинский А.В., 2012]. Анкин Н.Л. (2013) представил результаты лечения 47 пациентов с переломами пяточной кости с применением методики закрытой одномоментной инструментальной репозиции фрагментов пяточной кости и минимально инвазивного металлоостеосинтеза винтами. Положительные функциональные результаты хирургически пролеченных переломов пяточной кости в ближайшем послеоперационном периоде составили 100 %. 55 В отдаленном периоде отличные и хорошие функциональные результаты составили 92,3 %. Неудовлетворительных исходов не наблюдалось ни в ближайшем, ни в отдаленном периоде. Радомский О.А., Рябоконь П.В. в 2013 г. доложили о двух выполненных операциях. Авторы применили разработанный ими на основании остеометрических и биомеханических исследований новый способ металлоостеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости блокируемым канюлированным стержнем. Стержень имеет три отверстия (2, 3) для проведения блокирующих винтов в горизонтальной и сагиттальной плоскости, что обеспечивает стабильную фиксацию отломков (рисунок 1.22). Внутрикостное расположение конструкции существенно уменьшает риск гнойных осложнений. К сожалению, полученные функциональные результаты не были представлены. Рисунок 1.22. Стержень для остеосинтеза пяточной кости [Радомский О.А., Рябоконь П.В., 2013] Глухов Д.В. и Челноков А.Н. (2013) сообщили о том, что выполнили 26 операций у 23 пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами пяточной кости по классификации ОТА/АО 82-В2 (6 случаев), 82-С2 (4), 82С3 (11), 82-С4 (5). Операции выполнялись в срок от 11 до 45 суток после получения травмы. Остеосинтез выполнялся в 2 этапа. Первых этапом 56 выполняли репозицию оригинальным дистракционным устройством, вторым этапом выполняли остеосинтез штифтом (рисунок 1.23), в качестве прототипа использован интрамедуллярный гвоздь для локтевой кости «Sanatmetal». Результаты хирургического лечения были изучены в срок 1 год у 18 больных (78%). Краевых некрозов и инфекционных осложнений не наблюдали ни в одном случае. При динамическом наблюдении также ни в одном случае не отмечена потеря достигнутой репозиции после начала нагрузки на оперированную конечность. У всех больных отмечено сращение перелома с полным восстановлением опороспособности конечности к 2,5- 3 месяцам после операции. Рисунок 1.23. Штифт для остеосинтеза переломов пяточной кости [Глухов Д.В., Челноков А.Н., 2013] Методики отсроченного лечения переломов пяточной кости. К этой группе относятся методики, при которых не производится попытка репозиции в остром периоде после травмы, вмешательства выполняются в последующем при наличии жалоб. Этот подход широко использовался раньше, но не потерял свою актуальность в настоящее время, несмотря на широкое применение оперативных методов лечения. 57 Большинство травматологов согласны с тем, что неоперативное лечение показано при лечении переломов без смещения и при минимальносмещенных переломах, при наличии противопоказаний к оперативному лечению [Белер Л., 1937; Ерецкая М.Ф., 1967; Каплан А.В., 1979; Ключевский В.В., 1991; Лантух Т.А. и др., 2013; Gaskill T. et al., 2010; Paley D., Hall H., 1993; Rammelt S. et al., 2008]. Предпринимались попытки усовершенствовать метод лечения гипсовой повязкой переломы пяточной кости со смещением, используя супинатор. Супинатор позволят разгрузить пятку, начать раннюю нагрузку стопы и активизацию пациента. В.А.Яралов-Яралянц (1969) использовал дюралюминиевый супинатор, Г.К.Логинов (1976) применял супинатор из гипса. Л. Белер (1937) считал, что «функциональное лечение ставит себе задачей возможно скорейшее восстановление работоспособности», а так как основная функция стопы - опорная, следовательно, функциональное лечение - это ранняя нагрузка на ногу. Гориневская В.В. (1953) под функциональным лечением подразумевала возвышенное положение конечности, ранние движения в смежных суставах, применение обезболивающих препаратов, физиотерапию, отказ от репозиции и иммобилизации, что в англоязычной литературе соответствует термину «early range of motion» (ранние движения) [Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Myerson, M., Quill G., 1993]. Преимущества данного метода лечения - быстрое рассасывание гематомы, уменьшение риска развития комплексного регионального болевого синдрома (синдрома Зудека), меньший риск развития трофических нарушений по сравнению с гипсовой повязкой. Несмотря на большое количество публикаций о предпочтении оперативных методов лечения, применяется и консервативное лечение даже при переломах со смещением. Следует отметить, что некоторые авторы в процессе накопления опыта оперативного лечения изменили свою точку зрения. Так Cotton F.J., в 1908 г. предлагавший активную тактику, по мере 58 накопления опыта стал применять более сдержанный подход к лечению. В 1921 г. автор опубликовал сообщение о методике лечения последствий переломов пяточной кости. H.Conn в 1935 г. предложил выполнять отсроченный трехсуставной артродез, W.Gallie считал, что суставы переднего отдела стопы не следует «закрывать» и в 1943 г. предложил для лечения последствий переломов пяточной кости изолированный подтаранный артродез. Несмотря на небольшое количество сообщений об эффективности консервативного лечения, в ряде работы были показаны оптимистичные результаты консервативного лечения переломов пяточной кости со смещением. Так, канадский травматолог-ортопед F.G. Day (1950) провел анализ 42 пациентов с 46 переломами пяточных костей в сроки от 7 месяцев до 6 лет. 33 пациента (78,5%) вернулись к прежней работе, 7 (17,5%) вернулись к более легкому труду в течение 3,5 лет. W.Lindsay и F.Dewar (1958), F.O’Connel et al. (1972), W.Deyerle (1973), J.Parke (1977), U. Jarvholm et al. (1984) получили схожие результаты и пришли к выводу, что в результате естественного течения тяжелых переломов пяточной кости с выраженным смещением через 3-5 лет результат самопроизвольно улучшается, большинство хирургов излишне пессимистичны: вне зависимости от способа лечения функциональные результаты через 4- 5 лет были, вопреки ожиданиям, хорошими. По данным R.Buckley (2002), результаты, полученные при анализе 424 пациентов с 471 внутрисуставным переломом пяточной кости со смещением, были статистически сравнимы в группах консервативного и оперативного лечения, с одной оговоркой, что в первой группе частота случаев необходимости выполнения артродеза подтаранного сустава была в 5,5 раза выше. J.Bruce и A.Sutherland в 2013 г. опубликовали данные мета-анализа лечения 424 пациентов за 15 лет, в котором сравнивали результаты консервативного и оперативного лечения. Авторы не нашли достоверной 59 разницы по результатам консервативного и оперативного лечения. Несмотря на то, что в группе оперативного лечения было больше осложнений, инфекционные осложнения операционной раны («site infection») (57/206 в сравнении с 42/218) в группе консервативного лечения были выше развития артроза подтаранного сустава и необходимость в выполнении подтаранного артродеза (7/206 в сравнении 37/218). Эти данные объясняют сохраняющуюся актуальность консервативного лечения и необходимость дальнейшего развития отсроченного лечения переломов. Авторы предлагали различные модификации корригирующих операций: артродезы суставов заднего отдела стопы, остеотомии смещенных фрагментов, остеотомию малоберцовой кости [Мирошникова Е.А., 2009; Пахомов И.А., 2012; Самков А.С. и др., 2013; Федоров В.Г., 2010; Csizy M. et al., 2003; Isbister J.F., 1974; Myerson M., Quill G., 1993; Pozo J.L. et al., 1984;Romash M.M., 1993; Radnay C.S. et al., 2009, 2010; Zwipp H., Rammelt S., 2006]. Это направление дифференцированного и дальше подхода к развивается выбору по пути различных более вариантов реконструктивных операция [Bruce J., Sutherland А., 2013; Пахомов И.А., 2012] и выполнения менее инвазивных операций [Самков А.С. и др., 2013; Baker J.R. et al., 2008]. Таким образом, на сегодняшний день нет единого подхода к выбору оптимального метода лечения переломов пяточной кости. 1.3.2 Лечение больных с повреждениями таранной кости Перелом таранной кости представляет собой редкую травму. По данным различных авторов, переломы таранной кости составляют от 0,5 до 6 % от всех переломов костей стопы [Корышков Н.А., Зайцев О.В., 2003; 60 Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Abdelgaid S.M., Ezzat F.F., 2012; Ahmad J., Raikin S., 2006; Fernandez M.L. et al., 2011]. Редкая встречаемость переломов таранной кости объясняла единичные публикации по этой тему. Настоящим прорывом в изучении травм таранной кости следует считать публикацию W.Coltart в 1952 г., автору удалось провести анализ и систематизировать переломы таранной кости на большом опыте Королевского госпиталя ВВС Британии, он изучил результаты лечения 218 летчиков, получивших травмы таранной кости во время военных действий в период Второй мировой войны. Coltart W. предложил первую классификацию переломов таранной кости, в которой выделил: переломы тела таранной кости, переломы шейки таранной кости, разделил повреждения на переломы без смещения, переломы со смещением и описал отдельно группу переломов с подвывихом в подтаранном суставе [Coltart W., 1952]. Классификация переломов таранной кости. Работа Coltart W. (1952) и предложенная классификация стала основой для более детального изучения проблемы переломов таранной кости. Hawkins L. (1970) на основании опыта лечения 57 переломов шейки таранной кости предложил выделять три типа переломов шейки таранной кости. Тип 1 – переломы шейки таранной кости без смещения; тип 2 – переломы шейки таранной кости со смещением и подвывихом в подтаранном суставе; тип 3 – переломы шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном и голеностопном суставе. Автор в своей классификации продемонстрировал связь типа перелома и исхода лечения. T.Canale и F.Kelly (1978) предложили дополнить классификацию Хокинса переломов шейки таранной кости типом IV (рисунок 1.24) и провели анализ лечения 71 пациента с переломами шейки таранной кости. При переломах типа I (перелом шейки таранной кости без смещения) получили асептический некроз в 13% случаев; при типе II – (перелом шейки таранной кости со смещением и вывихом (подвывихом) в подтаранном 61 суставе) получили асептический некроз в 50% случаев; при типе III – (перелом шейки с вывихом в подтаранном и голеностопном суставах) асептический некроз развился у 84 % пациентов; при типе IV – (перелом шейки таранной кости с вывихом головки из таранно-ладьевидного сустава и вывихом в голеностопном и подтаранном суставах) авторы получили 50 % асептического некроза. Эта классификация наиболее часто используется для классификации переломов шейки таранной кости [Kopp L. et al., 2013; Vallier H.A. et al., 2014]. Рисунок 1.24. Классификация Hawkins переломов шейки таранной кости, дополненная Canale и Kelly. А- тип I, B – тип II, C – тип III, D – тип IV из Coughlin M.J., Mann R.A. (2007) с изменениями Более детальную классификацию переломов таранной кости предложили R.Marti и B.Weber в 1978 г., авторы выделяли четыре типа переломов: тип 1 - переломы отростков, головы таранной кости и остеохондральные переломы таранной кости; тип 2 - переломы тела и шейки таранной кости без смещения; тип 3 - переломы тела и шейки таранной кости со смещением и дислокацией в подтаранном суставе; тип 4 - переломы тела и 62 шейки таранной кости со смещением и вывихом тела таранной кости в голеностопном и подтаранном суставах (рисунок 1.25) [цит. по Coughlin M.J., Mann R.A., 2007]. Эту классификацию использовали и модифицировали ряд авторов [Grob D. et al., 1985; Kopp L. et al., 2013; Szyszkowitz R. et al., 1985], но последующего широкого применения классификация не получила. Рисунок 1.25. Классификация переломов таранной кости MartiWeber. А – переломы отростков, головы таранной кости и остеохондральные переломы таранной кости. В – переломы тела и шейки таранной кости без смещения. С – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и дислокацией в подтаранном суставе. D – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и вывихом тела из голеностопного и подтаранного суставов [цит. по Coughlin M.J., Mann R.A., 2007] Остеохондральные переломы таранной кости длительное время вызывали трудности диагностики, лечения. Одними из первых костнохрящевые переломы таранной кости описали и предложили классификацию A.Berndt и M.Harty в 1959 г. Классификация основана на характере смещения костно-хрящевого фрагмента: Стадия 1 - маленькая область сжатия подхрящевой пластинки; Стадия 2 - частично отдельный костно-хрящевой фрагмент; Стадия 3 - полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в 63 ложе фрагмента; Стадия 4 - перемещенный костно-хрящевой фрагмент (рисунок 1.26). Рисунок 1.26. Классификация переломов Berndt A., Harty M. Переломы таранной кости часто сочетаются с переломами лодыжек в 15-26%, более чем в половине случаев сочетаются с переломами костей другой локализации и почти в трети случаев являются открытыми, что связано с высокоэнергетическим механизмом травмы, нередко переломы таранной кости входят в состав множественной и сочетанной травм [Пахомов 64 И.А., 2012; Соколов В.А., 2006; Федосов А.П., 2008; Halvorson J.J. et al., 2013; Pape H.C. et al., 2010; Richter M. et al., 2001; Sturm J.A. et al., 2013]. Учитывая сочетание перелом таранной кости с другими повреждениями и сложность точного определения типа повреждения, ряд авторов пользуется описательной классификацией повреждений таранной кости. Лечение открытых переломов таранной кости. По разным данным, 20-30% перелом таранной кости являются открытыми [Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Canale S.T. et al., 2013; Hawkins L.G., 1965]. Для этих повреждений характерен высокий риск развития воспалительных осложнений, обусловленный особенностями строения стопы, такими как малый массив мышечной ткани, наличием большого количества суставов, наличием фасциальных лож, особенностью микрофлоры кожных покровов. Открытые переломы таранной кости, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, что вызывает отек мягких тканей, смещенные костные структуры усугубляют ишемию кожи, что создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры [Гостев В.В. и др., 2008; Кавалерский Г.М. и др., 2006; Шибаев Е.Ю. и др., 2014; Court-Brown C.M., 2013; Jeffers R.F. et al., 2004; Roukis T.S., 2010; Webster J., Osborne S., 2012]. Основные задачи лечения открытых повреждений таранной кости предотвращение развития гнойного воспаления и создание условий для сращения перелома. Для описания открытых переломов стопы наиболее распространена классификация по Gustilo-Anderson [Gustilo R.B., Anderson J.T., 2006]. Большинство авторов единогласно сходятся в том, что первичную хирургическую обработку открытых переломов следует выполнять по экстренным и срочным показаниям. Наиболее оптимальные сроки до 8 часов после травмы [Абашин В.Г., Рухляд Н.В., 2004; Антипенко В.С., Гуманенко E.K., 2012; Acello A.N. et al., 1995; Adelaar R.S., 1997]. Необходимость радикального иссечения мягких тканей при выполнении хирургической обработки раны - вопрос дискуссионный. Некоторые авторы считают возможным первичное закрытие раны при условии радикальной обработки 65 [DeLong W.G. et al., 1999]. Однако, большинство авторов считают наиболее оптимальным этапное лечение ран с экономным иссечением краев раны и последующим закрытием [Антипенко В.С., Гуманенко E.K., 2012; Соколов В.А. и др., 2008; Sirkin M. et al., 2004]. Выбор метода репозиции и фиксации перелома зависит от повреждения мягких тканей и характера перелома. В.А. Соколов с соавторами в 2008 г. опубликовали данные сравнения результатов лечения открытых переломов костей заднего отдела стопы. Исследователи показали, что в группе, где пациентам выполнялось первичное закрытие раны и трансартикулярная фиксация спицами и гипсовая иммобилизация, было в 2,1 раза больше воспалительных осложнений, в 4,1 раза больше частота глубоких гнойных осложнений, в 2,3 раза чаще формировался некроз кожи по сравнению с группой, где выполнялось отсроченное закрытие раны и фиксация переломов наружными фиксаторами [Соколов В.А. и др., 2006]. Выбор метода стабилизации отломков во многом зависит от характера повреждения мягких тканей. Для стабилизации отломков может быть применен погружной остеосинтез спицами, винтами [Ардашев И.П. и др., 2010; Cоколов В.А., 2006; Mehta S. et al., 2010; Vallier H.A. et al., 2004]. Также используется фиксации. Наружная стабилизация фиксация переломов рядом аппаратами автором наружной применяется самостоятельный метод лечения [Кавалерский Г.М. и др., 2004; как Панков И.О. и др., 2012; Соломин Л.Н., 2005; Тюляев Н.В. и др., 2011], а также как этапное лечение для контроля за состоянием кожных покровов и последующим окончательным погружным остеосинтезом [Соколов В.А., 2006; Adelaar R.S., 1997; Mehta S. et al., 2010; Szyszkowitz R. et al., 1985; Vallier H.A. et al., 2004]. Лечение переломов головки таранной кости. Переломы головки таранной кости составляют 10 % от всех переломов таранной кости [Adelaar R.S., 1997; Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Kenwright J., Taylor R., 1970]. При переломах без смещения авторы единогласно рекомендуют консервативное 66 лечение - гипс до колена в течение 4 недель с последующей нагрузкой с учетом клинической и рентгенологической картины [Coughlin M.J., Mann R.A, 2007; Kenwright J., Taylor R., 1970; Kleiger B., 1976]. При переломах со смещением авторы рекомендуют открытую репозицию и внутреннюю фиксацию винтами [Grob D. et al., 1985; Kleiger B., 1976; Szyszkowitz R. et al., 1985]. Переломы головки таранной кости могут сочетаться с вывихами в среднем и заднем отделах стопы [Pehlivan O., 2002; Verhaar J.A., 1990]. При оскольчатых и раздробленных переломах головки таранной кости и при переломо-вывихах в суставе Шопара ряд авторов предлагают первичный таранно-ладьевидный артродез или трехсуставной артродез [Dunn A.R., 1966; Early J.S., 2008]. Лечение переломов шейки и тела таранной кости. Целью лечения переломов шейки и тела таранной кости является восстановление их анатомии и сохранение кровоснабжения. D.Sanders et al. (2004) в своей работе показал зависимость точности репозиции и отдаленного результата лечения [Sanders D. et al., 2004]. Консервативное лечение большинство авторов предлагают при лечении переломов шейки Hawkins I и тела таранной кости. При переломах без смещения в течение 4-6 недель проводится жесткая иммобилизация, начало нагрузки осуществляется после выявления признаков сращения [Корышков Н.А., Зайцев О.В., 2003; Соколов В.А. и др., 2008; Adelaar R.S., 1997; Canale S.T., 1990; Coltart W.D., 1952; Kenwright J., Taylor R., 1970]. Некоторые авторы предлагают выполнять остеосинтез несмещенных переломов шейки и тела переломов таранной кости для того, чтобы избежать вторичного смещения, так как при появлении смещения отломков тип перелома перейдет в Hawkins II с нарушением взаимоотношений в подтаранном суставе [Attiah M. et al., 2007; Baumhauer J.F., Alvarez R.G., 1995; Swanson T. et al., 1992]. 67 Сохраняющееся смещение отломков является причиной варусной деформации стопы, развития артроза суставов заднего отдела стопы и как результат - неудовлетворительных функциональных результатов [Sanders R. et al., 2004]. Нарушение кровоснабжения таранной кости приводит к развитию ее асептического некроза. Собственно асептический некроз не является причиной плохого результата, но приводит к деформации и развитию артроза. Переломы II- IV типов по Hawkins и переломы тала таранной кости являются показанием к хирургическому лечению. Закрытая репозиция – это неотложная манипуляция, которую следует выполнять как можно раньше, так как сохраняющееся значительное смещение провоцирует ухудшение кровоснабжения, добиться анатомической репозиции удается крайне редко Одни авторы предлагали в таких ситуациях продолжать лечение консервативно [Pantazopoulos T. et al., 1974; Pennal G.F., 1963; Coughlin M.J., Mann R.A, 2007], другие - предлагали чрескожную фиксацию спицами [O’Brien E.T., 1975; Dunn A.R. et al., 1966; Penny J.N., Davis L.A., 1980], винтами [Fernandez D.L., 1984]. Но при таком методе лечения существует вероятность неточной репозиции и вторичного смещения отломков. S.Canale и F.Kelly в своей работе в 1978 г. показали, что у 10 из 30 пациентов пришлось выполнить повторное открытое вмешательство. Наиболее часто используется открытая репозиция переломов шейки и тела таранной кости. Многие авторы поддерживают этот метод [Корышков Н.А., 2006; Соколов В.А., 2006; Halvorson J.J. et al., 2013; Inokuchi S. et al., 1996; Lamothe J.M., Buckley R.E., 2012; Lindvall E. et al., 2004; Ohl X. et al., 2011; Sanders R. et al., 2004; Vallier H.A. et al., 2004]. Нет единого мнения относительно выбора доступа для выполнения остеосинтеза таранной кости. Классическим доступом для остеосинтеза переломов шейки таранной кости является передненаружный [Чаклин В.Д., 1957; Coltart W.D., 1952]. Доступ обеспечивает визуализацию шейки кости, однако, в связи с анатомией шейки таранной кости может быть ограничена 68 возможность манипуляций в области медиальных отделов таранной кости. Медиальный доступ позволяет вмешиваться на внутреннем отделе шейки, головки таранной кости, также он может быть дополнен отсечением внутренней лодыжки, что позволяет выполнить осмотр тела таранной кости в более полном объеме [Vallier H.A. et al., 2014; Ziran B.H. et al., 2001]. Ряд авторов придерживается мнения о целесообразности использования двух доступов [Fortin P.T., Balazsy J.E., 2001; Halvorson J.J. et al., 2013]. Заднелатеральный доступ к таранной кости может быть использован для малоинвазивных вмешательств с введением винтов в таранную кость в направлении сзади-вперед, а также для операций на заднем отделе таранной кости [Ebraheim N.A. et al., 1996; Lemaire R.G. et al., 1980; Swanson T. et al., 1992]. С целью фиксации отломков все большее распространение получает внутренний остеосинтеза [Пахомов И.А., 2012; Adelaar R.S., 1997; Halvorson J.J. et al., 2013; Szyszkowitz R. et al., 1985]. По данным экспериментальной работы T.Daniel et al. (1996), допустимым считается смещение отломков менее 2 мм и угловое смещение менее 5 градусов, это смещение не влияет на биомеханику стопы. Такого же мнения придерживаются большинство авторов [Adelaar R.S., 1997; Halvorson J. et al., 2013]. С этой целью использовались винты 3,5 мм, 4,0 мм диаметром как цельные, так и канюлированные. Проводились экспериментальные работы по выбору наилучшего расположения винтов. В 1992 г. T.Swanson опубликовал результаты биомеханического исследования (рисунок 1.27), которые доказали преимущества проведения винтов сзади наперед [Swanson T. et al., 1992]. M.Attiah et al. в 2007 г. не нашел разницы в прочности фиксации в зависимости от направления винтов. 69 Рисунок 1.27. Схема направления проведения винтов при переломах шейки таранной кости, предложенная T.Swanson (1992). А – расположение винта в таранной кости при его проведении в направлении спереди-назад; В – положение винта при проведении сзади-наперед При оскольчатых переломах ряд авторов рекомендуют использовать накостные минипластины [Fleuriau Chateau P.B. et al., 2002; Xue Y. et al., 2014]. M.Charlson et al. (2006) в биомеханическом исследовании показал большую стабильность пластин при фиксации оскольчатых переломов шейки таранной кости в сравнении с винтами. Альтернативой погружного остеоситнеза переломов таранной кости является применение аппаратов наружной фиксации. В нашей стране широко распространен аппарат Г.А. Илизарова (рисунок 1.28). Его преимущество заключается в модульности конструкции, малотравматичности, возможности наблюдения за состоянием кожных покровов. Были предложены различные модификации аппарата Илизарова [Каллаев И.О. и др., 2004; Панков И.О., 2012; Соломин Л.Н. и др., 2011; Шигарев В.М., Зырянов С.Я., 1998]. 70 Рисунок 1.28. Компоновка аппарата Г.А.Илизарова для лечения переломов таранной кости, предложенная А.Д.Ли, Р.С.Башировым. При многооскольчатых переломах тела таранной кости аппараты наружной фиксации дают возможность сохранения анатомических взаимоотношений заднего отдела стопы для облегчения выполнения реконструктивных вмешательств в дальнейшем. Именно при лечении таких переломов Ю.И.Павлишен (2012) предложил методику открытой репозиции, остеосинтеза спицами, винтами и внешней фиксации модульным спицестержневым аппаратом. Автор отмечал преимущества методики в том, что происходит устранение миокомпрессии голеностопного и подтаранного суставов. L.Detenbeck (1969) при многооскольчатых переломах таранной кости предлагал первичную астрагалектомию – удаление таранной кости. Ряд авторов выполнял модификации операции, предложенной H.Blair в 1943 г. – артродезирование большеберцовой кости с головкой таранной кости после выполнения астрагалектомии [Лебедев В.Ф., Кощкарева З.В., 2008; Плаксейчук Ю.А. и др., 2011; Blair H.C., 1943; Chen D.W. et al., 2013; Grob D. et al., 1985; Morris H.D. et al., 1971]. 71 При сросшихся со смещением переломах шейки таранной кости выполняли отсроченные остеотомии шейки таранной кости и остеосинтез пластиной [Rammelt S., 2012; Suter T. et al., 2013; Xue Y. et al., 2014]. Появился ряд работ о единичных случаях эндопротезирования таранной кости у больных после астрагалектомии или асептического некроза таранной кости [Ежов М.Ю., 2012; Михайлов К.С. и др., 2013; Itokazu M. et al., 1994; Tsukamoto S. et al., 2010]. Лечение остеохондральных таранной кости. переломов и переломов отростков По аналогии с «большими» («major») переломами таранной кости, именно так классифицируются переломы головки, шейки и тела таранной кости [Kenwright J., Taylor R., 1970], переломы отростков и остеохондральные переломы можно отнести к «малым» переломам. По данным литературы, эти переломы часто пропускаются при обследовании. Переломы латерального отростка были описаны L.Hawkins в 1965 г. Последствия перелома латерального отростка могут пройти бесследно, но могут быть причиной боли и нарушения функции конечности [Зегенидзе И.В., Тишков Н.В., 2013; Van Dijk C.N. et al., 2010; Yoshimura I. et al., 2013]. Так, по данным Зегенидзе И.В., Тишкова Н.В. (2013), Paulos (1983), каждый третий пациент с переломов заднего отростка таранной кости нуждался в дополнительном хирургическом лечении. S.Mukherjee и A.Young (1973) и O.Sneppen и O.Buhl (1974) утверждали, что переломы латерального отростка таранной кости без смещения в отдаленном периоде приводят к развитию артроза и нарушению функции голеностопного в латеральном его отделе. При выборе лечения большинство авторов склоняется к консервативной терапии в течение 4 недель, фиксация в гипсовой повязке без нагрузки, затем - фиксация 2 недели с нагрузкой [Hawkins L.G., 1965; Paulos L.E. et al., 1983]. Если болевой синдром сохранялся в течение 6 месяцев, рекомендовали иссечение смещенного фрагмента [Howse A.J., 1982]. При больших смещенных фрагментах ряд авторов рекомендовал их рефиксацию с 72 помощью винтов [Cimmino C.V., 1963; Dimon J.H., 1961; Mallon W.J. et al., 1989]. Остеохондральные переломы характеризуются повреждением хряща и субхондральной кости, в отдаленном периоде они приводят к ортеоартрозу и нарушению функции сустава [Barrie H.J., 1987]. Выбор метода лечения зависит от типа перелома (рисунок 1.29). При 1 стадии показано ограничение активности и частичное ограничение движений на 1-2 месяца [Alexander A.H. et al., 1980; Canale S.T., 2013; Van Buecken K. et al., 1989]. При повреждениях 2 стадии авторы рекомендовали ношение брейса до колена в течение 6 недель с нагрузкой. K.Pettine и B.Morrey (1987) сообщили о хороших результатах при такой тактике лечения у 90 % своих пациентов. При лечении стадии 3, 4 ряд авторов рекомендует удаление фрагментов и выполнение микрофрактурирования [Alexander A.H. et al., 1980; Canale S.T., Belding R.H., 1980; Dipaola J.D. et al., 1991; Shea M.P., Manoli A., 1993]. Авторы в более поздних работах рекомендуют выполнять рефиксацию крупных фрагментов [Kristensen G. et al., 1990; Loveday D. et al., 2010; Mallon W.J. et al., 1989; 2001; Shea M.P., Manoli A., 1993]. Несмотря на значительный прогресс в развитии лечения переломов таранной кости нет единого подхода к выбору методы лечения. Малое количество больных в группах также сдерживает проведение крупных исследований. А сложность переломов и высокая частота неудовлетворительных результатов заставляет продолжать поиск методов лечения переломов таранной кости. 1.3.3 Лечение больных с повреждениями костей предплюсны и плюсны Классификация. Передний и средний отделы стопы наиболее подвержены травмам [Ардашев И.П. и др., 2007; Черкес-Заде Д., Каменев Ю., 2002; Черкес-Заде Д., 1971; Benirschke S.K., Kramer P.A., 2010]. 73 Предплюсна и плюсна представлены наибольшим количеством костей. Это объясняет, почему такого рода повреждения наиболее разнообразны. Предпринималось много попыток классифицировать повреждения этого отдела стопы. В 1909 г. E.Quenu и G.Kuss впервые описали повреждения предплюснеплюсневого сустава и предложили выделять четыре вида повреждений: с полным нарушением конгруэнтности в предплюсне-плюсневом суставе (Тип А), частичные повреждения с медиальным смещением, частичные повреждения с латеральным смещением (Тип В) и полные дивергентные повреждения (Тип С) (рисунок 1.29) [Hardcastle P. et al., 1982]. Рисунок 1.29. Классификация плюсневого сустава E.Quenu и G.Kuss повреждений предплюсне- 74 P.Hardcastle et al. (1986) усовершенствовали классификацию E.Quenu и G.Kuss. В 1986 г. M.Myerson et al. предложили классификацию на основе двух предыдущих исследований детализировали типы повреждений. Повреждения были разделены на ряд типов: тип А – полное разобщение в предплюснеплюсневом суставном комплексе; тип В1 - частичное, относительно изолированное разобщение на уровне первой пястной кости (частичное медиальное разобщение); тип В2 - частичное разобщение в одном или более из четырех латеральных предплюсне-плюсневых суставах (частичное латеральное разобщение); тип С1 и тип С2 - расходящийся вариант, с частичным или полным смещением. Те же авторы предложили использовать термин «предплюсне-плюсневый суставной комплекс» взамен ранее применявшихся «сустав Лисфранка» или «предплюсне-плюсневый сустав», поскольку предыдущие термины описывали все кости, вовлеченные в перелом-вывих предплюсне-плюсневом суставе, включая межклиновидные и ладьевидно-клиновидные суставы (рисунок 1.30) [Сергеев С.В., 2014]. Рисунок 1.30. Классификация M.Myerson [Benirschke S.K. et al., 2012] 75 B.Main предплюсны и R.Jowett на три (1975) типа: предложили разделять переломы-растяжения повреждения («fracture-sprains»), переломы-подвывихи («fracture-subluxations») и вывихи-шарниры («swivel dislocation»), эта классификация была основана на направлении сил, воздействовавших на сустав. Авторы выделили пять групп повреждений: повреждения в результате медиального стресса - при воздействии сил на передний отдел стопы в медиальном направлении, происходил вывих в таранно-ладьевидном суставе, пяточно-кубовидный сустав оставался интактным. Продольный стресс - при продольном воздействии сил на стопу происходила деформация в подошвенную сторону происходило раскалывающее воздействие на ладьевидную кость между таранной и клиновидными костями. Латеральный стресс – при этом происходят переломы кубовидной кости и возможны переломы переднего отдела пяточной кости. Подошвенный стресс – происходит сгибание в подошвенную сторону, он приводит к образованию авульсивных переломов по тыльной поверхности ладьевидной или таранной кости и компрессионные переломы по подошвенной поверхности, а также «crush-injuery» - разрушения в результате высокоэнергетической травмы. B.Sangeorzan et al. (1989) предложил классификацию переломов ладьевидной кости на основе рентгенологической картины: тип 1 – линия перелома проходит в горизонтальной плоскости, разделяя ладьевидную кость на тыльную и подошвенную часть; тип 2 – линия перелома идет в сагиттальной плоскости, разделяя ладьевидную кость на тыльно-внутренний и подошвенно-наружный фрагменты; тип 3 – раздробленные переломы. C.Chiodo повреждений и M.Myerson переднего-среднего (2001) отдела предложили стопы, классификацию основанную на функциональных принципах выделения отделов стопы. Авторы предложили 76 трехколонную модель стопы с выделением медиальной колонны, образованной первой плюсневой костью, первым предплюсне-плюсневым и медиальный ладьевидно-клиновидным суставами; средней колонны, которая включала 2 и 3 плюсневые кости и их сочленения со средней, наружной клиновидными костями; латеральной колонны, которая состояла из сочленений между кубовидной и 4 - 5 плюсневыми костями. В последующем эту классификацию использовали и другие авторы для дополнительного описания характера повреждения [Benirschke S.K., Kramer P.A., 2010; Rosenbaum A. et al., 2011]. Отдельную классификацию повреждений, характерных для атлетов предложили J.Nunley и C.Vertullo (2002). В классификации авторы выделяют три стадии повреждения связок: 1 стадия – растяжение связки Лисфранка, без диастаза и без нарушения высоты свода; 2 стадия - растяжение связки Лисфранка с диастазом между 1 плюсневой и 2 плюсневой костями 1-5 мм; 3 стадия - растяжение связки Лисфранка с диастазом между 1 плюсневой и 2 плюсневой костями более 5 мм, снижением высоты свода. В.А.Яралов-Яралянц (1969) переломы плюсневых костей разделял на изолированные и множественные; по характеру линии перелома автор разделял на внутрисуставные, оскольчатые, поперечные, продольные, косые. Отдельно были выделены: Класс А – переломы шейки плюсневой кости; Класс Б – перелом диафиза; Класс В – перелом проксимального отдела пятой плюсневой кости. В классификации АО/ОТА (2007) J.Marsh et al. было предложено разделять переломы плюсневых костей на три типа: 1 – проксимальные и дистальные внесуставные, без значительного разрушения кости (87-А1, 87А2, 87-А3); 2 – проксимальные, дистальные внутрисуставные (87-В1, 87-В2, 87-В3); 3 – проксимальные дистальные внутрисуставные со значительным разрушением кости (87-С1, 87-С2, 87-С3). R.Schenck, J.Heckman (1995) и M.Shereff (1990) предлагали разделять переломы плюсневых костей исходя из механизма травмы: прямой (1-2-3-4 77 плюсневые кости) и непрямой (5 плюсневая кость). Эта классификация подчеркивала особенности повреждения 5 плюсневой кости. Большинство ее переломов происходит в результате непрямой травмы, а также из-за перегрузок (стрессовые переломы) и особенностей кровоснабжения [Dameron T.B., 1975; Smith J.W. et al., 1992]. Впервые переломы 5 плюсневой кости, полученные в результате непрямой травмы, описал Jones R.I. (1902). J.Torg et al. (1984) разделив эти переломы на три типа: 1 – отрывные, включающие плюсне-клиновидный сустав; 2 – мета-диафизарные переломы; 3 – диафизарные стрессовые переломы. Методы лечения повреждений предплюсны и плюсны. Многообразие повреждений переднего и среднего отделов стопы объясняет большей спектр существующих методов лечения. До настоящего времени нет единого мнения в выборе переломов переднего-среднего отделов. Наиболее широко применяется консервативный метод лечения, хотя мнения авторов различаются. Так, при лечении переломов плюсневых костей без смещения отломков считалось вполне достаточным создание покоя для пострадавшей конечности; В.В. Гориневская (1953) рекомендовала накладывать гипсовую повязку «сапожок» на 10-14 дней. В различных модификациях консервативное лечение гипсовой повязкой давало возможность рано приступить к восстановлению функции конечности, для этой же цели применялись гипсовый «каблучок», металлическое стремя к гипсовой повязке, вгипсованные в повязку супинаторы. Размеры гипсовых повязок варьировались от гипсового «сапожка» и задней лонгеты от кончиков пальцев стопы до средней-верхней трети голени и до укороченной гипсовой повязки без фиксации голеностопного сустава, предложенной В.П.Охотским и И.М.Меркуловым (1991). Общим в лечении является рекомендация тщательного моделирования сводов стопы. Сроки рекомендуемой иммобилизации находились в пределах 78 от 2 недель до 9-12 недель, средние же сроки иммобилизации - от 5 до 6 недель [Богданов Ф.Р., 1953; Богданов Ф.Р., Яралов-Яраланц В.А., 1963; Каплан А.Д., 1979; Каплан А.Д., Черкес-Заде Д.И., 1975; Охотский В.П., Меркулов И.М., 1991; Чаклин В.Д., 1957]. Сложности возникали при лечении больных с переломами плюсневых костей со смещением отломков, в особенности при повреждении нескольких костей. Ручная репозиция при этом часто не приносит успеха из-за недостаточной силы вытяжения и трудности удержания отломков в репонированном положении, вследствие чего при наложении гипсовой повязки часто возникают вторичные смещения. Черкес-Заде Д.И. (1971) предлагал для репозиции и фиксации использовать вытяжение с помощью раздвижной шины, вытяжение в которой осуществлялось цапками за дистальные фаланги пальцев. Ю.Ю. Колонтай и др. (1979,1980) предложили оригинальное устройство для вытяжения за фаланги пальцев. При неэффективности консервативного лечения и сохраняющемся смещении отломков, авторы рекомендовали оперативное лечение. Для выполнения остеосинтеза наиболее широко освещено использование спиц, которые минимально травмируют и позволяют фиксировать любые варианты переломов [Чирак В.Э., Михнович Е.Р., 2010; 2011; Donahue M.P., Manoli A., 2004; Gopisankar Balaji G. et al., 2012; Lenczner E.M. et al., 1974; 2002; Myerson M.S. et al., 1986; Schenck R., Heckman J., 1995; Trevino S.G., 1995; Watson T.S. et al., 2010]. Для уменьшения риска осложнений от спиц ряд авторов рекомендует оставлять спицы под кожей [Benirschke S.K. et al., 1993; Donahue M.P., Manoli A., 2004]. Heim U. и Pfeiffer K. (1987) при переломах диафизов описали технику антреградного-ретроградного введения спиц Киршнера. M.Kraus et al. (2012) применили компьютерную навигацию для проведения спиц при лечении переломов 5 плюсневой кости и получил более 79 точную репозицию за меньшее операционное время и меньшую дозу рентгеновского облучения. C.Arntz et al. (1988) предложил для стабилизации переломо-вывихов в суставе Лисфранка выполнять фиксацию винтами. В группе из 40 больных во всех случаях удалось добиться восстановления анатомии и у 34 пациентов были получены отличные и хорошие результаты. После этого исследования фиксация винтами применялась многими авторами [Eleftheriou K.I. et al., 2013; Kuo R.S. et al., 2000; Mulier T. et al., 2002; Rammelt S., Zwipp H., 2004; Zhou Y. et al., 2008]. Ly T. и Coetzee J. (2008) провели проспективное рандомизированное исследование на 41 пациенте с переломо-вывихами в суставе Лисфранка и получили в группе артродезов лучше результаты, чем в группе остеосинтезов. Henning J. et al. (2009) выполнили проспективное рандомизированное исследование результатов лечения пациентов с переломо-вывихами в суставе Лисфранка с применением первичного артродеза и фиксации винтами и получил одинаковые в обеих группах, но в группе открытой репозиции и фиксации было больше операций – удаление металлофиксаторов. J.Henning et al. (2009) вместе с другими исследователями считает, что артродез следует использовать как операцию при неудовлетворенности первичной репозицией и фиксацией [Чирак В.Э., Михнович E., 2011; Rammelt S., 2012]. В связи с неудовлетворенностью результатами лечения, исследователи продолжали поиск. Ардашев И.П. и др. (2007) предложили выполнять остеосинтез фиксатором с термомеханической памятью формы. Schildhauer T.A. et al. (2003) при тяжелых нестабильных переломо-вывихах в среднем отделе стопы предлагал использовать технику временной фиксации мостовидной пластиной «bridge plating» медиальной колонны. Ряд отечественных авторов предлагали применение аппаратов внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при лечении открытых повреждений и при несвежих застарелых повреждениях [Кузьмин В.И., 2004; Оганесян О.В. и др., 2006; Соломин Л.Н., 2005]. 80 А S. Benirschke (2012) предложил стержневой аппарат для временной фиксации до выполнения окончательного остеосинтеза. Мнения авторов расходятся и в выборе тактики лечения переломов кубовидной кости. Sangeorzan B., Swiontkowski M. (1990) рекомендовали на примере хороших результатов лечения 4 пациентов с переломами кубовидной кости открытую репозицию и погружной остеосинтез. Такой же точки зрения придерживались M.Weber и S.Locher (2002). Однако M.Coulibaly et al. (2010) сравнили результаты консервативного и оперативного лечения переломов кубовидной кости и получили одинаковые функциональные результаты, но в группе оперативного лечения была выше частота повторных операций, связанных с имплантатами [Benirschke S.K. et al., 2012]. Относительно тактики лечения переломов ладьевидной кости нет единого мнения. Авторы сходятся в том, что переломы ладьевидной кости – редкое повреждение и эти повреждения часто пропускаются [Eichenholtz S.N., 1964; Vaishya R., Patrick J., 1991]. M.Coulibaly et al. (2010) доложили о неудовлетворительных результатах лечения 90 пациентов с тяжелыми переломами ладьевидной кости, результаты были обусловлены артрозом, сложностями в подборе обуви. E.Ely et al. (2009) сообщили о случае лечения, закончившемся ампутаций на уровне голени. 1.4. Резюме Таким образом, подводя итоги обзора литературы, можно сказать что: 1. Проблема лечения повреждений стопы актуальна. 2. Несмотря на проводимые исследования в этой области, отсутствует единый четкий алгоритм обследования и выбора метода лечения пациентов с повреждениями стопы. 81 3. Высокая частота осложнений свидетельствует о необходимости совершенствования диагностики повреждений стопы. 4. требует Разнообразие используемых методов оперативного лечения их систематизации, определения показаний к применению различных методов, в том числе раннего малотравматичного лечения и поиска новых решений данной проблемы. 82 ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Дизайн исследования В работе представлены результаты лечения 579 пациентов с повреждениями стопы, находившихся на лечении в травматологических отделениях городских клинических больниц № 1 и № 64 г. Москвы за период с 1996 по 2013 гг. По локализации повреждений больные распределились следующим образом: - 312 пациентов с повреждениями пяточной кости; - 117 пострадавших с повреждениями таранной кости; - 150 пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы. В соответствии с использованными подходами к ведению больных пациенты были разделены на группы: Пострадавшие с повреждениями пяточной кости: - группа 1 (группа сравнения 1) – 127 пациентов, при ведении которых был использован «неактивный» подход – преимущественно консервативное лечение; - группа 2 (группа сравнения 2) – 69 пациентов, при хирургическом лечении которых были использованы стандартные методы; - группа 3 (основная) – 116 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм. Пострадавшие с повреждениями таранной кости: - группа 1 (сравнения) – 43 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами; - группа 2 (основная) – 74 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм. 83 Пострадавшие с повреждениями переднего и среднего отделов стопы: - группа 1 (сравнения) – 54 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами; - группа 2 (основная) – 96 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм. Проводили сравнение ранних и отдаленных результатов лечения пострадавших основных групп и групп сравнения по частоте развития осложнений, количеству выполненных повторных и отсроченных вмешательств. Отдаленные результаты лечения оценивали по показателями шкал AOFAS и FFI через 6, 12 и 18 мес после травмы и по результатам субъективной деятельность оценки на пациентами момент опроса, результатов лечения (трудовая ограничение активности, прием обезболивающих, использование средств опоры, характеристика обуви, которую носит пациент). Сравнивали также показатели качества жизни через 18 мес после травмы по опроснику SF-36, длительность нетрудоспособности пациентов после травмы и доли пострадавших, которые получили инвалидность вследствие травмы стопы. 2.2. Общая характеристика больных Оценка распределения пациентов по типу переломов пяточной кости показала, что наибольшей была доля больных с вдавленными переломами – 134 случая - 42,9 % , из них 7 случаев (2,2 %) - открытые переломы (таблица 2.1). На втором месте по частоте были «языкообразные» переломы – 89 случаев (28,5 %), из них 8 (2,6 %) – открытые переломы. На долю переломов пяточной кости без смещения приходилось 22,8 % (71 случай). Минимальным было количество переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» - 18 случаев (5,8 %), из них 3 (1,0 %) – открытые переломы. 84 Таблица 2.1 Распределение пострадавших с переломами пяточной кости в группах пациентов Диагноз Переломы пяточной кости без смещения Переломы Всего пяточной кости по Из них типу открытые «утиного клюва» «ЯзыкоВсего образИз них ные» переломы открытые Вдавлен- Всего ные Из них переломы открытые Группа 1 (n=127) Группа 2 (n=69) Группа 3 (n=116) Всего (n=312) Абс. 34 % 26,7 Абс. 13 % 18,8 Абс. 24 % 20,7 Абс. 71 % 22,8 7 5,5 3 4,4 8 6,9 18 5,8 - - 1 1,5 1 0,9 3 1,0 32 25,2 23 33,3 34 29,3 89 28,5 2 1,6 3 4,4 3 2,6 8 2,6 54 1 42,6 0,8 30 2 43,5 2,9 50 4 43,1 3,5 134 7 42,9 2,2 Анализ распределения пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы показал, что в целом несколько чаще наблюдались нестабильные повреждения – у 53,7 % пациентов группы сравнения и у 56,3 % пострадавших основной группы (таблица 2.2). Частота выявления стабильных повреждений составила 43,7-46,3 %. Анализ показал более высокую частоту изолированных повреждений в группах пострадавших со стабильными переломами (78,6-80,0 %), тогда как при множественных - стабильные повреждения отмечались у 20,0-21,4 % пациентов. Напротив, множественные нестабильные повреждения у пациентов с переломами данной локализации наблюдались несколько чаще (у 51,9-58,6 % пострадавших), чем изолированные нестабильные повреждения, частота выявления которых в основной группе и группе сравнения составила соответственно 48,1 и 41,4 %. 85 Таблица 2.2 Распределение больных по характеру повреждения в соответствии с рабочей классификацией (передний и средний отделы) в основной группе пострадавших (n=96) и группе сравнения (n=54) Множествен ные Изолирован ные Тип повреждения группы I II III Всего: I, II II, III I, II, III Стабильные Нестабильные Основная группа 9 (27,3 %) 13 (39,4 %) 11 (33,3 %) Группа сравнения 7 (35,0 %) 8 (40,0 %) 5 (25,0 %) 33 (78,6 %) 4 (44,5 %) 3 (33,3 %) 2 (22,2 %) 20 (80,0 %) 3 (60,0 %) 2 (40,0 %) - 9 (21,4 %) 42 (43,7 %) 5 (20,0 %) 25 (46,3 %) 67 Всего: Всего: Всего: 53 14 Основная группа 6 (23,1 %) 12 (46,1 %) 8 (30,8 %) Группа сравнения 2 (16,7 %) 6 (50,0 %) 4 (33,3 %) 26 (48,1 %) 14 (50,0 %) 6 (21,4 %) 8 (28,6 %) 12 (41,4 %) 6 (35,3 %) 6 (35,3 %) 5 (29,4 %) 28 (51,9 %) 54 (56,3 %) Всего: 17 (58,6 %) 29 (53,7 %) 83 38 45 150 Оценка частоты выявления переломов таранной кости показала, что наиболее часто наблюдались переломы шейки таранной кости со смещением без вывиха (тип II) - у 39,5 % пациентов группы сравнения и 33,8 % - в основной группе (таблица 2.3). На 2 месте по частоте были переломы шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) - 14,0 и 17,6 % соответственно в группе сравнения и основной группе. Переломы шейки таранной кости без смещения и переломы таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) встречались соответственно значительно реже – в 4,7-5,4 % и 2,3-2,7 % случаях. Также незначительной была доля переломов головки таранной кости, частота которых составила 2,3 % в группе сравнения и 4,1 % в основной группе. 86 Значительно чаще встречались переломы тела таранной кости (в 14,816,2 % случаях) и заднего отростка таранной кости – 9,3-9,5 % пострадавших. Таблица 2.3 Распределение по типам перелома (таранная кость) Тип перелома Группа сравнения (n=43) 1. Перелом головки таранной кости 1 (2,3%) 1. Перелом шейки 2.1 Перелом шейки 2 (4,7%) таранной кости таранной кости без смещения (тип I) 2.2 Перелом шейки 17 (39,5%) таранной кости со смещением без вывиха (тип II) 2.3 Перелом шейки 6 (14,0%) таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) 2.4 Перелом шейки 1 (2,3%) таранной кости с полной дислокацией в таранноладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) 3. Перелом тела таранной кости 7 (16,2%) 4. Перелом заднего отростка таранной кости 4 (9,3%) 5. Перелом латерального отростка таранной кости 2 (4,7%) 6.Остеохондральные 6.1 Маленькая область переломы сжатия подхрящевой (Berndt и Harty) пластинки (стадия 1) 6.2 Частично отдельный костно-хрящевой фрагмент (стадия 2) 6.3 Полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе фрагмента (стадия 3) 6.4 Перемещенный костно- 3 (7,0%) хрящевой фрагмент (стадия 4) Всего 43 Основная группа (n=74) 3 (4,1%) 4 (5,4%) 25 (33,8%) 13 (17,6%) 2 (2,7%) 11 (14,8%) 7 (9,5%) 4 (5,4%) - 5 (6,7%) 74 87 Относительно редко наблюдались переломы латерального отростка таранной кости в 4,7-5,4 % случаев, несколько чаще были отмечены остеохондральные переломы – у 6,7-7,0 % пациентов, при этом все они приходились на случаи выявления перемещенного костно-хрящевого фрагмента. Анализ возрастного распределения пациентов с повреждениями пяточной кости показал, что в основном это были пострадавшие молодого возраста (по классификации ВОЗ) - 18-44 года, на долю которых приходилось от 69,6 до 75,0 %, в среднем 72,1 % (таблица 2.4). Практически одинаковыми были количества пострадавших с повреждениями пяточной кости пожилого (60-74 гг.) и старческого возраста, соответственно 3,9 и 1,9 %. Таблица 2.4 Распределение по возрасту пострадавших с переломами пяточной кости Возраст Группа 1 (n=127) Группа 2 (n=69) Группа 3 (n=116) Всего (n=312) 18-44 (молодой возраст) Абс. 90 % Абс. % Абс. 70,9 48 69,6 87 % 75,0 Абс. 225 % 72,1 45-59 (средний возраст) 27 21,3 16 23,2 26 22,4 69 22,1 60-74 (пожилой возраст) 6 4,7 4 5,7 2 1,7 12 3,9 75-89 (старческий возраст) 4 3,1 1 1,5 1 0,9 6 1,9 Оценка возрастного распределения пациентов с повреждениями таранной кости показала, что среди них также максимальной была доля лиц молодого возраста – 58,1-60,4 % (таблица 2.5). На долю пострадавших с повреждениями таранной кости среднего возраста приходилось от 32,6 до 88 33,8 %. Пострадавшие пожилого и старческого возраста были в минимальном количестве, соответственно 4,7 -5,4 % и 2,3-2,7 %. Таблица 2.5 Распределение по возрасту пострадавших с переломами таранной кости Возраст 18-44 (молодой возраст) Группа 1 (сравнения) (n=43) Абс. % 26 60,4 Группа 2 (основная) (n=74) Абс. % 43 58,1 Всего (n=117) Абс. 69 % 59,0 45-59 (средний возраст) 14 32,6 25 33,8 39 33,3 60-74 (пожилой возраст) 2 4,7 4 5,4 6 5,1 75-90 (старческий возраст) 1 2,3 2 2,7 3 2,6 Сравнение возрастных характеристик пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы показало, что при данной локализации повреждения максимальной была доля пациентов среднего возраста – 48,248,9 % (таблица 2.6). Количество молодых пострадавших было несколько меньше 42,6-42,7 %. Доли пациентов пожилого и старческого возраста также были минимальными в группах пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы и составили соответственно 4,2-5,6 и 3,6-4,2 %. Сравнение распределения пострадавших по социальному статусу показало, что максимальными были доли работающих пациентов во всех группах – 60,2-63,3 % (таблица 2.7). Доли учащихся в группах пострадавших с повреждениями пяточной и таранной кости существенно не различались, составив соответственно 15,1 и 17,0 %, тогда как среди пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы значение этого показателя было существенно ниже – 8,7 %. В то же время в последней группе было больше всего пенсионеров – 89 21,3 %, а в группах пациентов с повреждениями пяточной и таранной кости значение этого показателя составило 9,0 и 12,0 %. Таблица 2.6 Распределение по возрасту пострадавших с переломами переднего и среднего отделов стопы Возраст, лет 18-44 (молодой возраст) Группа 1 (сравнения) (n=54) Абс. % 23 42,6 Группа 2 (основная) (n=96) Абс. % 41 42,7 Всего (n=150) Абс. 64 % 42,7 45-59 (средний возраст) 26 48,2 47 48,9 73 48,6 60-74 (пожилой возраст) 3 5,6 4 4,2 7 4,7 75-91 (старческий возраст) 2 3,6 4 4,2 6 4,0 Доля неработающих была повреждениями пяточной кости максимальной среди пациентов с и составила 11,9 %. В группе с повреждениями таранной кости таких пациентов было существенно меньше – 4,3 %. В группе с повреждениями переднего и среднего отделов стопы значение этого показателя составило 6,0 %. Доля лиц БОМЖ была примерно одинаковой во всех группах и составила 3,3-3,8 %. Таблица 2.7 Распределение пострадавших по социальному статусу Социальный статус Пострадавшие с повреждениями пяточной кости (n=312) Пострадавшие с повреждениями таранной кости (n=117) Работает Учащийся Пенсионер Абс. 188 47 28 % 60,2 15,1 9,0 Абс. 74 20 14 % 63,3 17,0 12,0 Не работает БОМЖ 37 12 11,9 3,8 5 4 4,3 3,4 Пострадавшие с повреждениями переднего и среднего отделов стопы (n=150) Абс. % 91 60,7 13 8,7 32 21,3 9 5 6,0 3,3 90 2.3. Методы исследования Нами был повреждениями разработан стопы. алгоритм Клинический обследования метод пациентов исследования с является первичным и наиболее важным этапом диагностики повреждений стопы. Исследование проводили по классическим правилам: оценивали жалобы, обстоятельства травмы, степень утраты опороспособности поврежденной конечности. При осмотре оценивали форму стопы, состояние кожных покровов. Выраженные деформации были характерны для переломов со значительным смещением и переломо-вывихов. Для повреждений переднего, среднего отдела стопы со смещением характерны значительный отек и деформация в переднем и среднем отделах стопы (рисунок 2.1. А). Рисунок 2.1. Вид стопы при переломо-вывихе костей предплюсны (А), и переломо-вывихе таранной кости (В) Для повреждений таранной и пяточной костей характерны деформации области голеностопного сустава и заднего отдела стопы (рисунок 2.1. В). Мы руководствовались тем, что отсутствие деформаций и неясная клиническая картина могли быть причиной пропущенных переломов [Чирак В.Э, 2012]. В ряде случаев подкожные кровоизлияния позволяли заподозрить переломы и провести более детальный поиск повреждения, для переломов пяточной кости было типично появление внутрикожного кровоизлияния на 91 подошвенной поверхности стопы в области пяточного бугра, при повреждениях плюсневых костей характерными являются кровоизлияния по подошвенной поверхности в области свода стопы [Чирак В.Э., 2012]. При переломах отростков таранной кости типичны кровоподтеки ниже верхушки наружной лодыжки. Следующим этапом выполняли пальпацию в проекции области предполагаемого перелома, осевую нагрузку на область костей, доступных пальпации. Пальпировали область пяточной кости, лодыжек, область ладьевидной кости, производили осевую нагрузку по отдельности на каждый палец, оценивая появление проекционных болей. При повреждениях сустава Лисфранка резкое усиление боли вызывала сближающая нагрузка на плюсневые кости. Мы оценивали объем пассивных и активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Если позволял болевой синдром, производили оценку опороспособности стопы. При переломах с незначительным смещением, остеохондральных переломах и повреждениях связок боль при ходьбе была единственных симптомом. При повреждениях стопы со значительными нарушениями ее формы важна оценка дистального кровотока для определения динамики его восстановления после устранения смещения [Корышков Н.А., 2006; Ключевский В.В., 2004]. Вышеописанные методы исследования применяли при обследовании всех больных. Для выяснения характера и тяжести повреждения, постановки точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения мы использовали методы лучевой диагностики: рентгенографию; компьютерная томографию и магнитно-резонансную томографию. Проведение этих исследований различалось в отношении групп пострадавших в различными видами повреждений стопы. Особенности R-исследования при переломах пяточной кости. При подозрении на перелом пяточной кости выполняли боковую рентгенограмму стопы, использовали аксиальную проекцию пяточной кости, при отеке 92 области голеностопного сустава - прямую проекцию голеностопного сустава, это классические укладки предложенные Л.Белером в 1931 году [Bohler L., 1931; Белер Л, 1937]. Эти проекции позволяют оценить положение пяточного бугра, длину и высоту пяточной кости, а также угол Гиссана (рисунок 2.2.), его оценка важна для оценки характера перелома и интраоперационного контроля при оперативной тактике лечения [EssexLopresti P., 1952; Paley D., Hall H., 1993; Sanders R. et all., 1993; Фишкин И.В., 1986]. Рисунок 2.2. Боковая рентгенограмма пяточной кости. 1 – угол Белера, 2 – угол Гиссана К обязательным исследованиям мы относим проекцию Бродена, предложенную Б.Броденом еще в 1949 г. [Broden R., 1949]. Для ее выполнения кассета с рентгеновской пленкой помещается позади стопы, производится внутренняя ротация так, чтобы лодыжки были параллельны кассете (угол наклона составляет приблизительно 45 градусов). Луч 93 центрируется на область подтаранного сустава и наклоняется в каудальном направлении с углом наклона 30 градусов (рисунок 2.3). Рисунок 2.3. Положение конечности больного при выполнении проекции Бродена Эта проекция позволяет оценить ось пяточной кости, состояние костей, образующих подтаранный, расстояние между латеральной стенкой пяточной кости и верхушкой наружной лодыжки (рисунок 2.4, рисунок 2.5). 94 Рисунок 2.4. Рентгенограммы пяточных костей, выполненные в проекции Бродена. На левой половине (А) изображен перелом пяточной кости, стрелкой 1а обозначен смещенный фрагмент суставной поверхности пяточной кости, 2 – суставная поверхность таранной кости; на правой половине (В) представлен сравнительный рентгеновский снимок здоровой стороны, 1b – интактная суставная поверхность пяточной кости Проекция Бродена относиться многими авторами к обязательному исследованию при переломах пяточной кости [Купитман М.Е. и др., 2012; Пахомов И.А. и др., 2008; Привалов А.М., 2009; Sanders R., 2000; Zwipp H. et al., 1988]. 95 Рисунок 2.5. Боковая рентгенограмма и проекция Бродена перелома пяточной со смещением. 1- суставная поверхность таранной кости, 2 – смещенный фрагмент перелома суставной поверхности пяточной кости Всем больным с переломами пяточной кости мы рекомендовали выполнять КТ пяточной кости, исследования проводилось на спиральном компьютерном томографе Siemens Somatom plus 4 power, толщина «среза» при традиционной КТ составляет 2 мм и менее с последующей мультипланарной реконструкцией. Оценивались суставные фасетки подтаранного сустава в аксиальной и коронарной плоскостях и сагиттальной плоскостях (рисунок 2.6). Рисунок 2.6. Положение конечности больного при КТ в коронарной проекции 96 Особенности исследования при переломах таранной кости. При подозрении на повреждения таранной кости всем больным выполнялись прямая рентгенограмма голеностопного сустава, боковая рентгенограмма стопы. При выполнении этих исследований кроме положения отломков производили оценку степени кровоснабжения тела таранной кости. На 8 неделе после травмы или операции оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign), он проявлялся наличием субхондрального остеопороза в теле таранной кости [Coltart W.D., 1952; Hawkins L.G., 1970]. При отсутствии изменений кости такие проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза, но до постановки такого диагноза ждали не менее 12 недель [Canale S.T., Kelly F.B., 1978; Coughlin M.J., Mann R.A., 2007]. При подозрении на перелом головки или шейки таранной кости обязательным исследованием является выполнение рентгенограммы таранной кости в проекции Канале. Проекция была предложена S.Canale и F.Kelly в 1978 г. [Canale S.T., Kelly F.B., 1978]. Техника ее выполнения такая же, как при косо-боковой проекции стопы (3\4), но при этом рентгеновская трубка отклоняется в каудальном направлении на угол 75 градусов от вертикальной оси (рисунок 2.7). Рисунок 2.7. Схема выполнения проекции Канале [Vallier H.A. et al., 2004] 97 На правильно выполненных снимках проекции Канале визуализируется шейка, головка таранной кости (рисунок 2.8). Проекция Бродена также позволяла визуализировать тело и латеральный отросток таранной кости, оценить суставные взаимоотношения между таранной костью и наружной лодыжкой, взаимоотношения подтаранном суставе и использовалась для интраоперационного контроля качества репозиции отломков (рисунок 2.3., 2.9). Рисунок 2.8. Рентгенограмма стопы в проекции Канале (А), контуры таранной (1), пяточной (2), малоберцовой (3) костей на рентгенограмме стопы в проекции Канале (В) 98 Рисунок Бродена. 2.9. Фото рентгенограмм таранной кости в проекции А-интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков тела таранной кости на экране электроннооптического преобразователя (ЭОП); В – перелом латерального отростка таранной кости Во всех случаях диагностики переломов таранной кости использовали компьютерную томографию, что позволяло получить дополнительную информацию о характере повреждения таранной кости, что особенно важно при проведении предоперационного планирования. МРТ-диагностика не имеет практической ценности при обследовании больных с острыми переломами таранной кости, но весьма ценна в отношении выявления остеохондральных переломов таранной кости. МРТ позволяет оценить степень повреждения хряща (рисунок 2.10). Использование КТ и МРТ как дополнительного метода исследования позволяет избежать диагностических ошибок, необходимость применения КТ, а в ряде случаев и МРТ, по мнению многих авторов, не вызывает сомнения [Витько Н.К., Зубанов А.Г., 2012; Лантух Т.А. и др., 2013; Пахомов И.А., 2012; Badillo K. et al., 2011; Bibbo C. 99 et al., 2001; Conesa X. et al., 2011; Randall D., Ferretti A., 2004; Stafford H. et al., 2013]. Рисунок 2.10. Рентгенологическое исследование (А), компьютерная томограмма (В), магнитно-резонансная томография (С) стопы. Стрелкой обозначен остеохондральный дефект таранной кости Особенности исследования при переломах костей предплюсны и плюсны. Установить предварительный диагноз повреждения переднего и среднего отделов было возможно уже на этапе клинического обследования пациента. Но для визуализации повреждения необходимо выполнять дополнительное обследование. Больным выполняли рентгеновские снимки в трех проекциях: прямую, боковую и косую (3/4). Наиболее сложна диагностика повреждений области сустава Лисфранка [Чирак В.Э., Михнович Е.Р., 2011; Benirschke S.K. et al., 2012; Сoss H.S., 1998; Kaar S. et al., 2007; Solan M.C. et al., 2001; Thompson M.C., Mormino M.A., 2003]. Диагностическими травматическом признаками, повреждении свидетельствовавшими предплюсне-плюсневого сустава о при исследовании стопы в прямой проекции, являлись несоответствие суставных поверхностей первой плюсневой и медиальной клиновидной кости; отклонение оси первой плюсневой кости; расширение диастаза между 100 основаниями I и II плюсневых костей 2 мм и более; отрыв костного фрагмента от основания II плюсневой кости, несоответствие линии, проведенной по наружному краю основания I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, а также линии, проведенной по внутреннему краю основания II плюсневой и средней клиновидной кости. На рентгеновских снимках в боковой проекции оценивали соответствие оси таранной кости и I плюсневой кости, смещение оснований плюсневых костей в тыльную или подошвенную сторону. На рентгенограмме в косой проекции (3/4) оценивали соответствие линии, проходящей по внутреннему краю и наружному краю III плюсневой кости и латеральной клиновидной кости, также оценивали линию, проходящую по внутреннему краю IV плюсневой кости и внутреннему краю кубовидной кости. Признаком тыльно-наружного смещения оснований IIIIV-V плюсневых костей на снимках в косой проекции было отсутствие суставной щели предплюсне-плюсневых суставов, тени оснований плюсневых костей наслаивались на кости предплюсны (рисунок 2.11.) 101 Рисунок 2.11. Рентгенограммы переднего отдела стопы с полным тыльно-наружным вывихом плюсневых костей в прямой (А) и косой проекции (В) Рентгенологическая диагностика переломов костей среднего и переднего отдела стопы осложнена тем, что клиновидные и плюсневые кости накладывались друг на друга. В таких ситуациях помогало выполнение сравнительных рентгенограмм с противоположной стороны. Возможность трехмерной реконструкции позволяла увидеть изображение скелета стопы в объеме, оценить степень повреждения костных структур, визуализировать повреждения по подошвенной поверхности (рисунок 2.12.). 102 Рисунок 2.12. Схема расположения костей переднего отдела стопы (А), трехмерная реконструкция переднего отдела стопы (В, С). 1 – плюсневые кости; 2 – сустав Лисфранка; 3 – клиновидные кости; 4 – ладьевидная кость; 5 – сустав Шопара; 6 – кубовидная кость; 7 – смещенный фрагмент основания первой плюсневой кости; красная линия – оси таранной кости и первой плюсневой кости Для переднего диагностики и изолированных среднего отделов повреждений стопы связок выполняли суставов МРТ. Высокоинформативным было выполнение стрессовых рентгенологических исследований [Faciszewski T. et al., 1990; Gu W. et al., 2009; Hirano T. et al., 2013]. Описанный выше алгоритм исследования позволял поставить диагноз при повреждениях переднего и среднего отделов стопы, однако при нестабильных вывихах и переломо-вывихах не всегда удается оценить смещение костей, в этих случаях применяли стрессовые исследования следующим образом. В положении лежа на спине, под адекватной анестезией, производили пассивную абдукцию и пронацию переднего отдела стопы, после чего выполнялся рентгеновский снимок, это исследование можно проводить над контролем ЭОПа, при появлении смещения костей и 103 увеличении расстояния между костями, такое повреждение расценивали как нестабильное (рисунок 2.13.). Высокую достоверность результатов, полученных с помощью этого метода, подчеркивают многие авторы [Benirschke S.K., Kramer P.A., 2010; Coss H.S. et al., 1998; Kaar S. et al., 2007; Macmahon P.J. et al., 2009]. Рисунок 2.13. Рентгенограммы, КТ и техника выполнения стрессового исследования переднего и среднего отделов стопы. А, В – рентгенограмма и КТ переднего, среднего отдела стопы до выполнения исследования; С – абдукция и пронация переднего отдела стопы; D – рентгенологическое исследование переднего и среднего отдела стопы при стрессовом исследовании. Стрелками обозначен появившийся диастаз между I – II плюсневыми и между медиальной и срединной клиновидными костями При обследовании больных последствия травм стопы при сложностях выявления источника болевого синдрома использовали диагностические блокады. В предполагаемый источник боли вводили местный анестетик с последующей оценкой динамики болевого синдрома. Разработанный алгоритм обследования был применен при лечении больных, включенных в диссертационное исследование. 104 2.4. Применяемые методы лечения Методы лечения переломов пяточной кости. При лечении больных основной группы были применены функциональные и оперативные методы. Методика функционального принципами ранней лечения активизации. В проводилась течение в соответствии первых 1-3 с суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС. В последующем использовался пяточный брейс (компания «Отто Бок»), конструкция брейса позволяла начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность (рисунок 2.14). Рисунок 2.14. Вид нижней конечности пациентки в пяточном брейсе При лечении больных с переломами пяточной кости использовали методы оперативного лечения: закрытую репозицию и остесинтез канюлированными винтами, открытую репозицию, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью, открытую/закрытую винтами, остеосинтез стержневыми аппаратами. репозицию, остеосинтез 105 Методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами была разработана нами для лечения «языкообразных» переломов пяточной кости, получено положительное решение на выдачу патента (заявка на патент № 2013112796, дата подачи 22.03.2013 г.) (рисунок 2.15.). Рисунок 2.15. Этап выполнения закрытой репозиции, остеосинтез пяточной кости винтами. A, D – боковая проекция пяточной кости на рентгеновском снимке и изображении монитора ЭОПа, стрелкой обозначен смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости; В, С – проекция Бродена и КТ пяточной кости, определяется «языкообразный» перелом; E, F – введение винта Шанца в отломок пяточного бугра Методика открытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости пластиной. Оперативное вмешательство выполняли в положении на здоровом боку, использовали наружный L-образный доступ. Выполняли ревизию перелома. При репозиции необходимо восстановить заднюю суставную фасетку; восстановить среднюю суставную фасетку; восстановить длину и высоту пяточной кости; устранить расширение пяточной кости. Выполняли фиксацию пластиной с блокированием. 106 Методика открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами применялась для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва». С помощью шила производили репозицию отломка. Если во время репозиции выявляли интерпозицию мягких тканей, переходили на выполнение открытой репозиции отломка по типу «утиного клюва». Завершали операцию фиксацией отломка винтом или винтами диаметра 3,5, 4,0 или 6,5 мм Методику остеосинтеза стержневыми аппаратами использовали при открытых переломах и в ситуациях, когда выполнение открытой репозиции не было возможно. Операцию выполняли под региональной анестезией в положении на животе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в область пяточного бугра через пункционный разрез вводили винт Шанца 5 мм диаметром. Винт Шанца вводили в наиболее крупный фрагмент пяточной кости. Выполняли репозицию, после чего монтаж аппарата наружной фиксации. Методы лечения переломов таранной кости. При лечении больных с переломами таранной кости использовали консервативные и оперативные методы лечения. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовался как самостоятельный либо как этап подготовки к операции, а также при оперативных методах лечения в послеоперационном периоде. Оперативное лечение при лечении больных с переломами таранной кости включало следующие вмешательства: закрытую/открытую репозицию и фиксации пластиной и (или) винтами; артроскопию голеностопного сустава; удаление остеохондральных фрагментов; удаление / рефиксацию отростков таранной кости. Метод закрытой/открытой репозиции и внутренней фиксации мы применяли при переломах головки, шейки и тела таранной кости со 107 смещением. Выполняли репозицию отломков и фиксацию винтами (рисунок 2.16.). Рисунок 2.16. Техника выполнения закрытой репозиции и остеосинтеза таранной кости винтами. А – на рентгенограмме до операции определяется перелом шейки таранной кости Hawkins 2; В, С, D, Е – закрытая репозиция отломков и остеосинтез винтами под контролем ЭОПа После фиксации отломков винтами выполняли рентгенологический контроль. Если положение отломков было правильным и выполненный остеосинтез оценивали как стабильный, операцию завершали зашиванием раны и наложением асептический повязки. В случаях со значительным смещением отломков и при невозможности выполнения закрытой репозиции выполняли открытый этап операции. В качестве доступа использовали передне-медиальный, переднелатеральный доступ или их сочетание. 108 Передне-медиальный доступы выполняли следующим образом. Кожный разрез начинали в области бугристости ладьевидной кости и продолжали назад и вверх над областью медиальной лодыжки. В подкожной клетчатке находили v.saphena, отводили ее медиально или лигировали. Этот доступ позволял выйти на медиальные отделы шейки таранной кости для визуализации таранно-ладьевидного сустава разрез продлевали дистальнее. В проксимальном медиальный доступ позволял визуализировать передний отдел блока таранной кости, при необходимости выполняли остеотомию внутренней лодыжки, что позволяло осуществить доступ задним отделам тела таранной кости и сохранить дельтовидную связку и сосуды, проходящие в дельтовидной связке к таранной кости (рисунок 2.17). Рисунок 2.17. Передне-медиальный доступ к таранной кости. А, В, С – кожный разрез; D – выполнена остеотомия внутренней лодыжки. 1 – шейка таранной кости; 2 – медиальная лодыжка; 3 – фрагмент внутренней лодыжки, отсеченный и отведенный медиально 109 При передне-латеральном доступе кожный разрез в дистальном отделе мы ориентировали на четвертую плюсневую кость в проксимальном направлении на промежуток между малоберцовой и большеберцовой костями (рисунок 2.18. А, В, 1). Остро рассекали кожу и подкожную клетчатку, в проксимальном отделе раны может находиться поверхностный малоберцовый нерв. Рассекали удерживатель сухожилий разгибателей. Сухожилия разгибателей отводили кнутри, короткий разгибатель пальцев отводили кнаружи и книзу, иссекали жировую клетчатку в синусе предплюсны (Sinus tarsi). В ране визуализировали наружный отдел шейки таранной кости (2), наружный отдел тела таранной кости (3). При необходимости выполняли остеотомию латеральной лодыжки, это позволяло увеличить доступ к телу таранной кости. Рисунок 2.18. Передне-наружный доступ к таранной кости. (Описание в тексте) После доступа к таранной кости выполняли репозицию отломков, при необходимости использовали в качестве джойстика винта Шанца, проведенный в пяточный бугор. После достижения анатомической репозиции 110 выполняли временную фиксацию спицами, осуществляли рентгенологический контроль, если правильное положение костей было подтверждено - выполняли фиксацию винтами 2,7, 3,5, 4,0 мм в диаметре. Винты проводили сзади-наперед параллельно для создания компрессии при простых переломах и под углом в тех случаях, если надо было предотвратить чрезмерную компрессию (рисунок 2.19). Рисунок 2.19. Проведение винтов при выполнении остеосинтеза таранной кости винтами. А, В – рентгенограммы перелома тела таранной кости со смещением; С, D, H – рентгенограммы таранной кости в проекции Бродена, боковой и примой (соответственно), после выполнения остеосинтеза винтами; E, F, G – схема расположения винтов в таранной кости При оскольчатых переломах шейки таранной кости мы использовали для остеосинтеза таранной кости мини-пластины с диаметром винта 2,7 мм. 111 Применение пластин препятствовало укорочению медиальных отделов таранной кости и предотвращало развитие варусной деформации заднего отдела стопы. Артроскопия голеностопного сустава использовалась для лечения остеохондральных переломов таранной кости 3-4 типа по Berndt и Harty. Методы лечения переломов костей плюсны и предплюсны. При лечении больных с переломами костей плюсны и предплюсны использовали консервативный и оперативные методы лечения. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Оперативные методы лечения повреждений предплюсны и плюсны, использованные в нашей работе включают: открытую репозицию, фиксация винтами; открытую репозицию, артрориз суставов предплюсны и плюсны; отрытую репозицию остеосинтез пластинами, спицами. Открытую репозицию, фиксацию винтами и (или) артрориз пластиной выполняли при нестабильных повреждениях костей предплюсныплюсны. Артрориз (arthrorisis; артро- + греч. ereisis, от ereido укреплять, подпирать) хирургическое вмешательство направленное на создание полного временного исключения движений в суставе. Техника операции: операцию выполняли под региональной анестезией в положении на спине, с наложением турникета на нижнюю треть бедра с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков среднего и переднего отделов стопы с использованием прямой, косой и боковой проекций и проекции Канале. Выполняли попытку репозиции для уточнения возможности устранения смещения, оценивали стрессовый абдукционный руководствовались тест. следующей Для схемой: доступа выбора тыльно-медиальный доступа доступ 112 использовали для визуализации 1-2-3 плюсневых костей и ладьевидной кости; тыльный доступ позволял визуализировать 3-4 плюсневые кости; тыльно-наружный доступ позволял вмешательства на 4-5 плюсневых и кубовидной костях [Benirschke S.K. et al., 2012; Schenck R., Heckman J., 1995]. При тыльно-медиальном доступе кожный разрез выполняли продольно оси первой плюсневой медиально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца (1) (рисунок 2.20. А.). Непосредственно после рассечения кожи и подкожной клетчатки выходили на основание 1 плюсневой кости, медиальную клиновидную кость и ладьевидную кость (3), длинный разгибатель большого пальца отводили кнаружи, а сухожилие передней большеберцовой мышцы - кнутри (2). При необходимости доступ можно расширить дистально вдоль диафиза первой плюсневой кости и проксимально к головке, шейке таранной кости. Репозицию отломков осуществляли с помощью костодержателей. При сложностях репозиции вводили винты Шанца диаметром 4,0 и 5,0 мм в диафиз первой плюсневой кости и в тело пяточной кости по медиальной стороне и выполняли растяжение медиальных отделов стопы с помощью стрежневого аппарата или дистрактора. Остеосинтез ладьевидной кости выполняли с помощью винтов 3,5 и 4,0 мм. При оскольчатых переломах, когда не удавалось добиться стабильной фиксации выполняли фиксацию пластиной (рисунок 2.20. В, С). Ладьевидная является основой медиальной колонны, при множественных повреждениях с нее начинали репозицию. Вторым ключевым моментом в фиксации среднего и переднего отдела стопы рассматривали клиновидно-ладьевидный и плюсне-клиновидный суставы. При переломо-вывихах в суставе Лисфранка особое внимание уделяли восстановлению анатомии в суставах между основанием первой плюсневой и медиальной клиновидной костью; основанием второй плюсневой кости и средней клиновидной костью, и восстанавливали 113 правильные взаимоотношения между основанием второй плюсневой костью и медиальной клиновидной костью. Рисунок 2.20. Тыльно-медиальный доступ к ладьевидной кости и расположение пластины при выполнении фиксации ладьевидной кости. 1 – сухожилие разгибателя большого пальца; 2 – сухожилие передней большеберцовой мышцы; 3 – ладьевидная кость. Объяснения в тексте С этой целью выполняли дополнительный разрез у основания второй плюсневой кости и использовали острые костные репозиционные щипцы (рисунок 2.21.). Рисунок 2.21. Репозиция первой, второй плюсневых костей. А – рентгенологическая картина на ЭОПе; В – репозиция с помощью острых костных репозиционных щипцов 114 Фиксацию выполняли 3,5, 4,0 мм винтами (рисунок 2.22) или выполняли мостовидную фиксацию пластиной – артрориз (рисунок 2.23.). Рисунок 2.22. Фиксация сустава Лисфранка винтами. А – рентгенограммы до операции; В – введение винтов; С – послеоперационный рентгеноконтроль Рисунок 2.23. Фиксация сустава Лисфранка пластиной. А – фиксация пластины винтами; рентгенологический контроль В – интраоперационный 115 При множественных повреждениях после репозиции и стабилизации медиальной и средней колоны колонны выполняли закрытую репозицию латеральной колонны. Закрытую репозицию выполняли с помощью тракции за 4-5 пальцы по длине и мануальное давление на тыл стопы в подошвенном направлении. При невозможности устранить закрыто выполняли тыльнолатеральный доступ (рисунок 2.24.). Ориентир для выполнения кожного разреза 4 плюсневая кость (А). Сухожилие длинного разгибателя пальцев и мышечная часть короткого разгибателя пальцев отводили кнутри (В), сухожилие m.peroneus tertius отводили кнаружи. Производили репозицию плюсне-предлюсневых суставов латеральной колонны (4-5 предплюснекубовидных) (С) и выполняли трансартикулярную фиксацию спицами. Рисунок 2.24. Тыльно-латеральный доступ к плюсневым костям, фиксация спицами (Объяснение в тексте) 116 Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку на рану и спицы. Послеоперационное ведение и реабилитация. После выполнения фиксации винтами или пластиной, а также спицами рекомендовали жесткую иммобилизацию без нагрузки на конечность в течение 4-6 недель, удаляли (при их наличии) спицы, затем разрешали активные-пассивные движения и дозированную нагрузку, доводя до полной к 8-10 неделе. Затем рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 3 месяцев. В срок 3-4 месяца рекомендовали удаление металлофиксаторов. Остеосинтез плюсневых костей выполняли при нестабильных переломах со смещением. Техника операции: операцию выполняли под региональной анестезией в положении на спине, с наложением турникета на нижнюю треть бедра с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков плюсневых костей в прямой, косой, боковой проекциях. Выполняли попытку репозиции для уточнения возможности устранения смещения. Для доступа выбора руководствовались следующей схемой: тыльно-медиальный доступ использовали для визуализации 1-2 плюсневых костей, тыльный доступ позволял визуализировать 3-4 плюсневые кости; тыльно-наружный доступ позволял вмешательства на 4-5 плюсневых. При переломах диафиза 1 плюсневой кости выполняли остеосинтез пластиной с угловой стабильностью и диаметром винтов 2,7 мм, 3,5 мм (рисунок 2.25). Стабильная фиксация реабилитационный период. снижает болевой синдром и облегчает 117 Рисунок 2.25. Рентгенограммы стопы пациента с переломом первой плюсневой кости со смещением. А, В – перелом первой плюсневой кости со смещение; С, D – послеоперационные рентгенограммы после остеосинтеза пластиной Мы считали медиальную колонну основой стабильности. При множественных переломах восстановление начинали с нее. Стабилизация медиальной колонн позволяла создать опору для других плюсневых костей при множественных переломах и удерживать 3-4 плюсневые кости в правильном положении без дополнительной фиксации. Технически выполнение фиксации при оскольчатых переломах, а также переломах с проксимальным распространением линии перелома было сложной задачей, для этого использовали мостовидную технику, дополняли артроризом плюсне-предплюсневого сустава (рисунок 2.26.). Восстановление длины первой и второй плюсневых кости (В, С, D) создавало опору для удержания в правильном положении диафизов 3-4 плюсневых костей (рисунок 2.26. форма обозначена стрелкой). 118 Рисунок 2.26. Рентгенограмма до и после выполнения фиксации пластинами 1-2 плюсневых костей Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку. Послеоперационное ведение и реабилитация. После выполнения фиксации винтами или пластиной, спицами рекомендовали жесткую иммобилизацию без нагрузки на конечность в течение 4-6 недель, удаляли (при их наличии) спицы, затем разрешали активные-пассивные движения и дозированную нагрузку, доводя до полной к 8-10 неделе. Затем рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 3 месяцев. В срок 3-4 месяца рекомендовали удаление металлофиксаторов. Остеосинтез пятой плюсневой кости отличался от остеосинтеза других плюсневых костей, поэтому эти операции рассмотрим отдельно. Техника операции: операцию выполняли под региональной анестезией в положении на спине, с наложением турникета на нижнюю треть голени с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков плюсневой кости в прямой, косой, боковой проекциях. Выполняли наружный доступ. Кожный разрез начинали несколько проксимальнее основания пятой плюсневой и продолжали дистально, рассекали фасцию абдуктора пятого пальца, после чего абдуктор отводили книзу. Производили 119 репозицию отломков и фиксировали интрамедуллярно винтом 6,5 мм, 4,0 мм, стягивающей проволочной петлей. При переломах 3 типа [Torg J.S. et al., 1984] выполняли костную аутопластику губчато-кортикальным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку на рану. 2.5. Методика оценки результатов лечения Оценку результатов лечения мы проводили исходя из определения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) что такое здоровье. «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия…») (цит. по [Как ВОЗ определяет здоровье?, 2014]). Результат лечения и его переносимость большинство авторов оценивает с помощью балльных систем оценки, которые позволяют анализировать физическое функционирование пациента, адаптацию к условиям жизни и психологический комфорт [Анкин Н.Л., Левченко В.А., 2013; Вискарра М.Э. и др., 2011; Вискарра М.Э., Ярыгин Н.В., 2010; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Пахомов И.А. и др., 2008; Henning J.A. et al., 2009; Ly T.V., Coetzee J.C., 2006;. Nery C. et al., 2012; Ohl X. et al., 2011]. Для оценки состояния стопы мы использовали шкалу AOFAS балльно-оценочную систему, предложенную комитетом Американского Ортопедического Общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle Society; AOFAS) [Kitaoka H.B. et al., 1994]. Эта система представлена в виде таблиц, по которым в баллах оцениваются такие показатели как субъективные жалобы и ощущения пациента, данные объективного физикального осмотра - болевой синдром и функцию (ограничения активности, необходимость опоры, поддержки, требования к обуви, максимальная дистанция которую может пройти пациент, хождение по неровной поверхности, расстройства походки). 120 Критерии оценки голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сустава могут быть применены при эндопротезировании, оперативном лечении нестабильности; при артродезе подтаранного сустава, оперативном лечении нестабильности подтаранного сустава, при артродезе таранно-ладьевидного и пяточно- кубовидного сустава; остеотомии пяточной кости, переломах пяточной кости, переломах таранной кости, переломах лодыжек голеностопного сустава и их оперативном лечении. Таблица для оценки результата лечения повреждений и заболеваний заднего отдела стопы и голеностопного сустава представлена в Приложении 1. Для оценки результатов лечения среднего отдела стопы, первого пальца стопы и первой колонны, второй и третьей колонн и 2 - 5 пальцев стопы были использованы таблицы, представленные в Приложении 2, 3, 4, 5. Результаты лечения оценивали следующим образом - 100 баллов, возможны у пациента без боли, с полным объемом движений заднего отдела стопы в сагиттальной плоскости; отсутствие нестабильности в заднем отделе стопы и голеностопном суставе, хорошая адаптация к поверхности, способность идти больше, чем шесть блоков (лестничных пролетов - 3 этажа) 4; способность ходить по неровной поверхности, отсутствие различимой хромоты, отсутствие ограничения повседневной или реабилитационной активности, отсутствие вспомогательных устройств, необходимых для ходьбы. 50 баллов для оценки функции, 40 баллов для оценки болевого синдрома и 10 баллов для оценки выравнивания. Также для оценки эффективности лечения мы использовали мы использовали шкалу «Индекс функции стопы» («Foot Function Index») FFI [Budiman-Mak E. et al., 1991]. Пациент заполнял анкету, отвечал вопросы по шкале от 0 (нет боли) до 10 (невыносимо-сильная боль). Индекс позволял объективно оценить по визуально-аналоговой шкале субъективные оценки пациента, давал исследователю информацию о пациенте, его болевых 121 ощущениях и способность справляться в повседневной жизни с нагрузками в наиболее важных для наших пациентов бытовых условия (Приложение 6). Для оценки результатов лечения и качества жизни пациентов в послеоперационном периоде применяли русскоязычную адаптированную версию опросника SF-36 (таблица 2.8). Таблица 2.8 Шкалы опросника SF-36 Шкала 1. PF (PhysicalFunctioning). Физическое функционирование 2. RP (RolePhysical). Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 3. BP (BodilyPain). Физическая боль 4. GH (GeneralHealth). Общее восприятие здоровья 5. VT (Vitality). Жизнеспособность 6. SF (SocialFunctioning). Социальная активность 7. RE (RoleEmotional). Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 8. MH (MentalHealth). Психическое здоровье 9. CH (ChangeHealth). Сравнение самочувствия с предыдущим годом Число пунктов 10 4 2 5 4 2 3 5 1 Определение Возможность человека выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня Физическая способность человека выполнять свою профессиональную работу или работу по дому (пенсионеры) Выраженность боли Субъективная оценка общего состояния здоровья Субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил Эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми Эмоциональная способность человека заниматься профессиональной работой или работой по дому (пенсионеры) Субъективная оценка эмоционального состояния Изменения оценки здоровья в течение последнего года Опросник SF-36 был создан в 1992 году J.E. Ware [Newnham E.A. et al., 2007; Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992] для того, чтобы удовлетворить минимальные психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений. Методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Анализу подвергаются 8 концепций здоровья, которые наиболее часто подвергаются влиянию заболевания и лечения. Эти 8 концепций представляют составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию, стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные оценки общего 122 состояния здоровья; оценка качества жизни проводится во ходе выполнения целого ряда современных исследований в практическом здравоохранении [Амирджанова В.Н. и др., 2008; Евсина О.В., 2013; Шевченко Ю.В., 2008]. В 2002 г. доработана и адаптирована русскоязычная версия опросника SF-36 [Новик А.А., Ионова Т.И., 2007]. Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения – физический компонент здоровья (1 – 4 шкалы) и психический (5 – 8 шкалы). Результат лечения оценивался следующим образом: Отличный 900-700 баллов, Хороший 699-500 баллов, Удовлетворительный 499-300 баллов, Неудовлетворительный >299 баллов. Требования к представлению результатов: 1. указание числа наблюдений для каждого признака; 2. описательная статистика – M +/-SD, Me (LQ; UQ), % (n/N); 3. точность результатов (оценки, Р); ДИ (для основных результатов исследования) и Р. 4. указание на использованные статистические методы (параметрические и непараметрические) и статистические пакеты. Наши пациенты заполняли таблицы опросника в период реабилитации, через 8 - 12 и 14 - 18 месяцев с момента получения травмы. При описательном анализе проводился расчёт относительных частот для номинальных показателей (пол, тип травмы и т.д.), определение медианы и квартилей распределения выборки для порядковых показателей. Так же мы использовали разработанный нами для оценки результатов лечения использовали сокращенный опросник субъективной оценки эффективности лечения (таблица 2.9). Опросник позволил проводить предварительную краткую оценку удовлетворенности пациента лечением. Он был удобен для использования как при очной оценке эффективности лечения, так и при заочной, при телефонном контакте. 123 Таблица 2.9 Сокращенный опросник субъективной оценки результатов оценки Вопрос Оценка Работаете ли сейчас? Да Нет Какой характер работы? Прежняя Облегченная Инвалидность Принимаете ли обезболивающее? Да Нет Имеет ли место ограничение активности? Да Нет Используете ли Вы дополнительные средства опоры? Да Нет Обычную Какую обувь Вы носите? Ортопедическую Стельки 2.6. Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации плюсневых костей Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка было выполнено экспериментальное исследование стабильности фиксации. Принципы оперативного лечения множественных повреждений предплюсны и плюсны предполагают начинать фиксацию от проксимального поврежденного отдела к дистальному и от медиального отдела к 124 латеральному. Таким образом, первой фиксируется медиальная колонна (1 плюсневая кость), к которой фиксируются другие поврежденные фрагменты. Недостаточная стабилизация медиальной колонны при остеосинтезе является причиной вторичных смещений [Benirschke S.K. et al., 2012]. Это побудило нас провести экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости. Целью данного исследования было выявление наиболее стабильного способа фиксации. В рамках его была создана экспериментальная модель и выполнена экспериментальная работа по оценке фиксации вывиха первой плюсневой кости спицами, винтами, пластиной (артрориз сустава). Типичным смещение первой плюсневой кости является вывих первой плюсневой кости в тыльном или тыльно-наружном направлении. Это обусловлено тем, что связочный аппарат подошвенной поверхности стопы прочней, чем связочный аппарат тыла стопы. Такое смещение происходит в 3/4 случаев, а по данным некоторых авторов и до 97% случаев (рисунок 2.27) [Myerson M. et al., 1993; Wiley J.J., 1971]. Рисунок 2.27. Экспериментальная модель типичного смещения первой плюсневой кости. А – схема тыльного вывиха первой плюсневой кости [Leibner E.D., 1997]. В – модель вывиха первой плюсневой кости 125 На биологическом материале была создана экспериментальная модель вывиха в первом предплюсно-плюсневоговом суставе. Для этого на стопах препарировали область первого предплюсно- плюсневого сустава, удаляли мягкие ткани (кожу, жировую клетчатку, сухожилия, связки первого предплюсно-плюсневого сустава). После этого выполняли фиксацию первого предплюсне-плюсневого сустава: спицами, винтами, пластиной (артрориз) (рисунок 2.28). Рисунок 2.28. Фиксация первого предплюсне-плюсневого сустава в эксперименте. А – фиксация спицами; В – фиксация винтами; С – фиксация пластиной Затем, учитывая наиболее распространенное направление вывиха, выполняли тягу однозубым крючком. С помощью динамометра контролировали усилие, необходимое для разрушения модели. Критерием разрушения было смещение первой плюсневой кости на 2 мм и более (рисунок 2.29). 126 Рисунок 2.29. Опыт при фиксации первого предплюсно- плюсневого сустава винтами. А – выполняется тяга за основание первой плюсневой кости; В – динамометр для оценки показателей; С –вид образца после разрешения модели Были выполнены по 10 опытов для каждой из трех экспериментальных моделей, проведено сравнение результатов и оценка достоверности исследования (таблица 2.10) Для каждой экспериментальной модели, кроме оценки среднего и стандартного отклонения, вычисляем также непараметрические статистики: медиану и квартили (таблица 2.11, рисунок 2.30). 127 Таблица 2.10 Результаты экспериментальной работы по стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости № опыта 1 Нагрузка в кг, необходимая для миграции фиксатора Фиксация Фиксация Фиксация пластиной спицами винтами и 4 винтами 9,32 18,46 46,42 2 8,46 21,34 51,34 3 7,89 19,83 47,71 4 8,18 21,61 47,46 5 8,74 17,66 51,10 6 7,13 21,47 45,26 7 9,33 19,2 49,95 8 8,36 21,62 47,38 9 8,77 17,42 51,08 10 9,45 20,1 47,19 Таблица 2.11 Описательные статистики для трёх экспериментальных моделей. Фиксация спицами Фиксация винтами Фиксация пластиной и 4мя винтами M σ LQ Me HQ (среднее) (стандартное (нижний (медиана) (верхний отклонение) квартиль) квартиль) 8,56 0,72 8,2 8,6 9,3 19,87 1,64 18,5 20,0 21,5 48,49 2,19 47,2 47,6 51,1 128 Рисунок 2.30 Размах нагрузок, необходимых для миграции фиксатора, в трёх экспериментальных моделях Наиболее прочную фиксацию показала модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю - фиксация винтами, наименьшую прочность фиксация спицами. Поскольку количество данных в каждой серии опытов невелико, для доказательства статистической достоверности различий были использованы непараметрические статистические методы: для проверки гипотезы о различии средних (медиан) в трёх независимых группах наблюдений воспользовались непараметрическим критерием Краскела- Уоллиса (анализ выполнен с помощью ПО STATISTICA), результаты представлены в таблицах 2.12, 2.13. 129 Таблица 2.12 Результат применения критерия Краскела-Уоллиса для сравнения медиан в трёх независимых группах Таблица 2.13 Результат применения критерия апостериорного сравнения групп Установлено, что различия медиан нагрузки, необходимой для миграции фиксатора, были статистически значимыми (критерий КраскелаУоллиса, H (2, N=30)=25,8, p<0,0001). Далее для определения статистической значимости различий между парами экспериментальных моделей был использован критерий апостериорного сравнения средних. Апостериорное сравнение средних показало, что различия являются статистически значимыми для любой пары экспериментальных моделей: Нагрузка, необходимая для миграции фиксатора в случае фиксации пластиной и 4 -мя винтами (Me=47,6кг), статистически значимо выше, чем в случае фиксации винтами (Me=20,0кг), p<0,04. 130 Нагрузка, необходимая для миграции фиксатора в случае фиксации винтами (Me=20,0кг), статистически значимо выше, чем в случае фиксации спицами (Me=8,6кг), p<0,04. Таким образом, экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза показало что: - наибольшую прочность продемонстрировала фиксация пластиной и винтами; - средняя прочность была характерна для фиксации винтами; - наименьшая прочность - для фиксация спицами; - при фиксации пластиной и винтами возможно начало более ранней нагрузки. 2.7. Математическое обоснование выбора расположения винтов при остеосинтезе пяточной кости В рамках настоящей работы была предложена и апробирована система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Для теоретического обоснования данной схемы воспользовались расчетами, применяемыми в механике стержневых систем. При таком подходе о степени подвижности жестких элементов (дисков) системы судят на основании кинематического анализа. Для этого необходимо было прежде всего определить число степеней свободы системы (W) – минимальное число независимых параметров, необходимых для определения положения всех точек системы. Такими параметрами могут быть перемещения отдельных точек, углы поворота элементов и др. Очевидно, что для неподвижных систем W ≤ 0, а для подвижных W ≥ 1. Для точки на плоскости W = 2, и в качестве параметров можно выбрать ее декартовы координаты. Чтобы однозначно определить положение твердого тела (диска) на этой плоскости нужно задать уже три параметра. Например – координаты фиксированной точки A этого диска xA , yA и угол 131 наклона принадлежащего ему отрезка AB (рисунок 2.30). Таким образом, для диска W = 3, а система N дисков на плоскости будет иметь 3N степеней свободы. Рисунок 2.31. Координаты, определяющие положение диска на плоскости Для наглядности ограничимся рассмотрением системы взаимосвязанных элементов отдельно по трем плоскостям осей координат. Неподвижность системы во всех трех плоскостях будет означать общую неизменяемость системы в пространстве. Рассмотрим систему, состоящую из двух дисков: D – отломок пяточной кости и D1 – часть пяточной кости, соединенная с таранной костью (рисунок 2.31). кости Рисунок 2.32. Схематическое изображение соединения отломков 132 Число степеней свободы плоской стержневой системы определяется по формуле, называемой основной формулой кинематического анализа: W = 3nД – 2nШ – nC – nC0 – 3nП (1); Где: nД – число дисков; nШ – число простых шарниров; nС – число стержней; nC0 – число опорных связей; nП – число припаек. В нашем случае, число дисков равно 2, значит система изначально имеет 6 степеней свободы. Простых шарниров и опорных связей система не имеет, их можно исключить из уравнения. Жесткое соединение пяточной кости и таранной позволяет рассматривать его как припайку. Число стержней соответствует числу винтов (n) , обеспечивающих связь. Таким образом, число степеней свободы представленной системы двух дисков (отломков кости) определяется уравнением: W = 6 – n – 3, (2) учитывая, что для неподвижных систем W ≤ 0: 6–n–3≤0 (3) Откуда получаем, что n ≥ 3. Это означает, что число винтов, необходимых для жесткой фиксации отломка кости, должно быть не меньше трех. Строго говоря, условие W ≤ 0 является необходимым, но недостаточным условием геометрической неизменяемости системы. Недостаточность здесь обусловлена тем, что такой подход имеет сугубо количественный характер и не может учесть дефектов в расположении связей. Так, например, некоторые связи системы могут дублировать друг друга. В общем случае может наблюдаться дисбаланс в распределении 133 связей: их избыток в одном месте оставляет свободу для перемещений дисков в другой части системы. По этой причине после количественного анализа – нахождения минимального необходимого числа несущих винтов, необходимо провести структурный анализ системы, что даст ответ на вопрос о правильном расположении винтов в системе D – D1. Прежде всего оси винтов должны лежать в разных плоскостях. Это условие необходимо для того, чтобы их можно было спроецировать на все три координатные плоскости. Таким образом, при рассмотрении трех разных координатных плоскостей мы получим по три проекции на каждой из них (рисунок 2.32). Как уже было отмечено ранее, неизменяемость системы в трех плоскостях свидетельствует о неизменяемости системы в пространстве. Рисунок 2.33. Проекции винтовых соединений на координатные плоскости Из этого условия следует, что оси винтов (равно, как и оси их проекций) не должны пересекаться в одной точке. Для проведения структурного анализа рассмотрим проекцию двух дисков (D и D1) и соединяющих их винтов (a, b, c) на произвольно 134 выбранную ось (рисунок 2.34). Необходимость винта C доказывается геометрической изменяемостью системы из двух винтов. Предположим, что два отломка пяточной кости соединены между собой двумя стержнями a и b (рисунок 2.33). Рисунок 2.34. Соединение отломков двумя винтами В этом случае оси винтов неизбежно пересекутся в точке О. В случае двух параллельных винтов считается, что точка пересечения О находится на бесконечном удалении от дисков. Между осями a и b образуется угол α. В терминах строительной механики система, изображенная на рисунке 4, является мгновенно изменяемой. Действительно, зафиксируем винт a и попробуем увеличить угол α на бесконечно малую величину (рисунок 2.34). 135 Рисунок 2.35. Вращение винта b вокруг точки О Точки соединения винта с костью B и B1 (точки приложения максимальной силы) преобразуются в таком случае в точки E и E1. Очевидно, что при фиксированном увеличении угла α смещение Δ окажется большим, чем смещение Δ1. По этой причине в диске D возникают большие по величине напряжения, которые могут привести к разрушению кости. Даже бесконечно малое увеличение угла α приводит к заметному смещению точки B. Для предотвращения этого необходимо добавление третьего винта в систему. При добавлении в рассмотренную систему винта С, его ось пересекается с осью винта b в точке O’, образуя угол β (рисунок 2.35). В этом случае всякому изменению угла α соответствует противоположное по знаку изменение угла β. Это приводит систему двух дисков в состояние устойчивого равновесия. 136 Рисунок 2.36. Фиксация системы из двух винтов, введением третьего винта Аналогично тремя винтами фиксируются отломки кости во всех трех координатных плоскостях: xy, xz и yz. Невозможность деформаций системы в этих проекциях говорит и о жесткости системы двух дисков в пространстве. Таким образом, для эффективной фиксации двух отломков кости, необходимо и достаточно закрепить их тремя винтами. При этом оси винтов должны лежать в разных плоскостях и не пересекаться в одной точке. 2.8. Статистическая обработка данных Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных 137 STATISTICA for Windows 8,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат). Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. В ряде случаев для проверки статистической значимости различий применялся непараметрический дисперсионный анализ - критерий Краскела-Уоллиса и непараметрические апостериорные критерии парных множественных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. 138 ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ 3.1. Рабочая классификация переломов пяточной кости При лечении переломов пяточной кости использовали рабочую классификацию. Классификация включала основные нозологические формы, с учетом которых выбирали тактику лечения. Переломы разделили на следующие группы: переломы пяточной кости без смещения - вне зависимости от того как проходит линия перелома; переломы по типу "утиного клюва"; "языкообразные" переломы, они характеризовались наличием "языкообразного" фрагмента; вдавленные переломы, при которых суставной поверхности заднего таранно-пяточной сустава не имеет связи с телом пяточного бугра. Задачей классификация было упрощение систематизации переломов с учетом выбора метода лечения (таблица 3.1.). 3.2. Лечение переломов пяточной кости без смещения При лечении больных основной группы было применено функциональное лечение. Методика функционального лечения проводилась в соответствии с принципами ранней активизации. В первые 1-3 суток рекомендовали покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС. В последующем использовался пяточный брейс, конструкция брейса позволяла начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность (рисунок 3.1). Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Дозированную нагрузку рекомендовали с первой недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4-6 неделе после травмы. После 6-8 недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором. Тип перелома пяточной кости Переломы без смещения. Переломы по типу "утиного клюва". Рабочая классификация и выбор метода лечения переломов пяточной кости Описание перелома Правильные взаимоотношения суставных поверхностей, правильная форма пяточной кости Образуется фрагмент верхнего края пяточного бугра, смещенного кверху. Вдавленные переломы пяточной кости характеризуются тем, что вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-пяточной сустава. Суставная поверхность подтаранного сустава вдавливается в губчатое вещество пяточной кости Метод лечение Функциональное лечение До 5 суток Более 5 суток после травмы "Языкообразны Для "языкообразных" переломов е" переломы. характерно образование фрагмента, включающего часть верхней поверхности пяточного бугра, заднюю тараннопяточную суставную поверхность Вдавленные переломы. Сроки от момента получения травмы Таблица 3.1 До 10 суток Закрытая репозиция, остеосинтез канюлированным винтом Открытая репозиция остеосинтез винтом Операция аксиальная репозиция аксиальная фиксация пяточной кости винтом Шанца. От 10 суток до 1 месяца после травмы. Кожные покровы удовлеторительные Открытая репозиция, остеосинтез пяточной пластиной Более 1 месяца после травмы, не удовлетворительное состояние кожных покровов: субэпидермальные пузыри, раны До 1 месяца после травмы, состояние кожных покровов – чистые Более 1 месяца после травмы, не удовлетворительное состояние кожных покровов: субэпидермальные пузыри, раны Чрескожный остеосинтез аппаратами наружной фиксации Открытая репозиция, остеосинтез пяточной пластиной Чрескожный остеосинтез аппаратами наружной фиксации 140 Рисунок 3.1. Вид нижней конечности пациентки в пяточном брейсе Клинический пример. Больной К., 33 года, травма 4.06.2006 в результате падения с высоты 1 метра. На рентгенограммах внутрисуставной перелом левой пяточной кости без смещения. Проводилось функциональное лечение. В течение суток возвышенное положение, холод местно, НПВС. В последующем иммобилизация съемным брейсом (рисунок 3.2) К работе вернулся через 2 недели от момента травмы Результат оценен через 6 месяцев, беспокоят боли при быстрой ходьбе, при смене погоды результат оценен по шкале AOFAS 70, FFI 15 баллов. Результат через 18 месяцев восстановление полное, результат оценен по шкале AOFAS 100, FFI 0 баллов. 141 Рисунок 3.2. Функция нижней конечности в брейсе во время лечения перелома пяточной кости без смещения 3.3. Лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» Перелом пяточной кости по типу «утиного клюва» характеризуется наличием фрагмента верхней части пяточного бугра. Это экстренная ситуация, поскольку смещенный фрагмент, оказывает давление на мягкие ткани заднего отдела стопы – ахиллово сухожилие, кожные покровы. В результате ишемии из-за сдавления может произойти некроз мягких тканей в ближайшем периоде после травмы. Появление некроза заставит отложить операцию, репозиция в отдаленные сроки крайне затруднительна, а сращение отломков в неправильном положении приводит к формированию деформации заднего отдела пяточной области, ограничению движений 142 стопы. Ранняя репозиция, щадящее отношение к мягким тканям – залог успеха при лечении переломов пяточной кости по типу «утиного клюва». В основной группе для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва» применяли методику открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами. Операцию выполняли по срочным показаниям. Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе, с наложением турникета на нижнюю треть бедра выполняли пункционный разрез в проекции пяточной кости кнаружи от ахиллова сухожилия. С помощью шила производили репозицию отломка. Если во время репозиции выявляли интерпозицию мягких тканей, переходили на выполнение открытой репозиции отломка по типу «утиного клюва». Завершали операцию фиксацией отломка винтом или винтами диаметра 3,5; 4,0 или 6,5 мм. В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме, подобной функциональному лечению. В первые 1-3 суток рекомендовали покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и (или) наркотические анальгетики. Со 2 недели использовался пяточный отрез. Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Дозированную нагрузку рекомендовали со второй недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4-6 неделе после травмы. После 8-10 недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором. Клинический пример. Пациентка К., 66 лет, и/б 4889, поступила 10.03.02, со слов больной подвернула ногу. Обследована, установлен диагноз закрытый перелом левой пяточной кости по типу «утиного клюва» со смещением. Пациентке была произведена операция закрытая репозиция остеосинтез канюлированным винтом (рисунок 3.3.). Результат оценен через 18 месяцев. Восстановление полное, боли не беспокоят, оценка по AOFAS – 143 86 баллов, FFI – 9, результат расценен как отличный, также отдаленный результат был оценен через 3 года по телефону по сокращенному опроснику субъективной результатов оценки – восстановление полное, жалоб нет. Рисунок 3.3. Репозиция и фиксация перелома пяточной кости по типу «утиного клюва». А – боковая рентгенограмма пяточной кости; В – МРТ пяточной кости; С – этап закрытой репозиции перелома; D – рентгеноконтроль после выполнения остеосинтеза перелома винтом. Стрелкой обозначен перелом пяточной кости по типу «утиного клюва» Таким образом, закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами - операция выбора при свежих переломах пяточной кости по типу «утиного клюва», выполнение которое позволяет добиться хорошей репозиции, минимально травмируя мягкие ткани. В ситуациях, когда во время операции не удается выполнить репозицию отломком закрыто, целесообразно переходить на открытую репозицию отломков. 3.4. Лечение «языкообразных» переломов пяточной кости При "языкообразных" переломах пяточной кости образуется большой отломок, имеющий форму языка. Фрагмент включает верхнюю часть пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. Передняя часть фрагмента внедряется в губчатую кость пятки, а фрагмент 144 пяточного бугра поднимается кверху. При лечении больных с «языкообразными» переломами пяточной кости выполняли оперативное лечение: закрытую репозицию и остесинтез канюлированными винтами. Методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами была разработана нами для лечения «языкообразных» переломов пяточной кости, получено положительное решение на выдачу патента (заявка на патент № 2013112796, дата подачи 22.03.2013 г). Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе с наложением турникета на нижнюю треть бедра, выполняли пункционный доступ снаружи от ахиллова сухожилия над пяточным бугром. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в пяточный бугор вводили винт Шанца 5 мм диаметром (рисунок 3.4). Рисунок 3.4. Этап выполнения закрытой репозиции, остеосинтеза пяточной кости винтами. A, D – боковая проекция пяточной кости на рентгеновском снимке и изображении монитора ЭОПа, стрелкой обозначен смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости; В, С – проекция Бродена и КТ пяточной кости, определяется «языкообразный» перелом; E, F – введение винта Шанца в отломок пяточного бугра 145 Винт Шанца вводили в смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости. Репозицию выполняли путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости, дополнительно выполняли качательные движения в положение варуса и вальгуса для расклинивания отломков и восстанавливали ширину ручным сдавлением с двух сторон (рисунок 3.5). Рисунок 3.5. Репозиция перелома пяточной кости. А – схема введения винта Шанца в отломок пяточной кости; С – репозиция отломка; В, D – схема и рентгенограмма положения фрагмента пяточной кости после репозиции, стрелкой обозначено восстановление угла Гисссана после репозиции После завершения репозиции вводили спицы Киршнера через пяточную кость в тело таранной кости для временной фиксации отломков, винт Шанца удаляли, по каналу от винта Шанца вводили биокомпозитный материал (фосфатный цемент) до заполнения щели между фрагментами по линии перелома (рисунок 3.6) 146 Рисунок 3.6. Этап закрытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости винтами. А – временная фиксация отломков спицами Киршнера; В, С, D – введение биокомпозита в место перелома, стрелкой обозначено расположение биокомпозита После затвердения биокомпозита проводили спицы для введения канюлированных винтов во фрагменты перелома: одну спицу проводили через верхнюю поверхность «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, другую - через задний отдел «языкообразного» фрагмента в передний отдел пяточной кости, третью - через подошвенную поверхность заднего отдела пяточной кости в передний отдел «языкообразного» фрагмента, при необходимости вводили спицы в поперечном направлении 147 для фиксации суставных фрагментов, формирующих подтаранный сустав. После чего по упомянутым спицам вводили канюлированные винты диаметром 4,0 мм и спицы удаляли (рисунок 3.7). Рисунок 3.7. Этап закрытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости винтами. А – по спицам проведены канюлированные винты; В – спицы удалены; С – контроль положения отломков и точности репозиции в проекции Бродена; D – стрелкой обозначена восстановленная суставная поверхность пяточной кости В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме подобной функциональному лечению. В первые 1-3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и или наркотические анальгетики. Со 2 недели использовался пяточный брейс. Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и 148 разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Дозированную нагрузку рекомендовали со второй недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4-6 неделе после травмы. После 6-8 недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором. Клинический пример. Больная К., 28 лет, поступила 17.11.11, и/б 35016, травму получила в результате падения с высоты 1,5 м, после обследования поставлен диагноз: закрытый «языкообразный» перелом левой пяточной кости со смещением, 19.11.11 выполнена операция закрытая репозиция, фиксация перелома левой пяточной кости винтами (рисунок 3.8). Результат оценен через 12 месяцев AOFAS- 89, FFI - 3,1, SF-36 PCS- 57.7, SF36 MCS- 51.3 боли не беспокоят (рисунок 3.9). Рисунок 3.8. Больная К., 28 лет. А, В –рентгенограммы пяточной кости в боковой проекции и проекции Бродена; С, D – репозиция фрагмента пяточной кости винтом Шанца; E, F – временная фиксация спицами; G, H – фиксация отломков канюлированными винтами. 149 Рисунок 3.9. Больная К., 28 лет. Рентгенограммы пяточной кости в боковой (А), аксиальной (В), проекции Бродена (С), вид стоп (D) через 12 месяцев после травмы Таким образом, методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами эффективна для лечения «языкообразных» переломов пяточной кости со смещением, ее применение позволет добиться хорошей репозиции, минимально травмируя мягкие ткани. 3.5. Лечение вдавленных переломов пяточной кости Вдавленные переломы пяточной кости характеризуются тем, что вторичные линии излома проходят непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-пяточного сустава. Смещение отломков приводит к типичному расширению и снижению высоты пяточной кости. Раздробленные переломы пяточной кости характеризуются тем, что основные фрагменты пяточной кости дополнительно разделены на несколько отломков, губчатая кость сминается с образование дефекта кости. При лечении этой группы переломов, так же как и при других внутрисуставных переломах цель – анатомическая репозиция отломков, стабильная фиксация, раннее начало движений в суставах. При вдавленных переломах пяточной кости мы выполняли открытую репозицию, остеосинтез пяточными пластинами с блокированием. 150 Методика открытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости пластиной. Оперативное вмешательство выполнялось в положении на здоровом боку. В большинстве случаев использовали региональную (спинальную и (или) эпидуральную анестезию. После наложения турникета на уровне нижней трети бедра использовали наружный L-образный доступ. В верхнем заднем углу раны находили икроножный нерв (N. Suralis), который, являясь ветвью большеберцового нерва (N. Tibialis), следует вдоль латерального края ахиллова сухожилия в сопровождении медиально расположенной от него малой подкожной вены в направлении к латеральной лодыжки. Рассекали удерживатели сухожилий малоберцовых мышц и отводили вместе с кожным лоскутом. Кожный лоскут временно фиксировали спицами Киршнера, проведенными в тело таранную кость. Тупо-остро выделяли наружную стенку пяточной кости (рисунок 3.10). Отделяли мягкие ткани от наружной стенки пяточной кости острым путем или с помощью распатора. Наружная стенка пяточной кости тонкая и часто раздроблена. Выполняли ревизию перелома. При репозиции необходимо: восстановить заднюю суставную фасетку; восстановить среднюю суставную фасетку; восстановить длину и высоту пяточной кости; устранить расширение пяточной кости. Обычно через заднюю суставную фасетку линия перелома проходит в сагиттальной плоскости. Важно убедиться, что не пропущен второй перелом задней фасетки, проходящий в сагиттальной плоскости медиальнее первого перелома. 151 Рисунок 3.10. Доступ к перелому пяточной кости. А, В, С – КТ, рентгенограммы вдавленного перелома пяточной кости со смещением; D – выполнен наружный L-образный доступ, кожный лоскут зафиксирован спицами Известны несколько технических приемов репозиции. Одним из первых в литературе был описан способ, предложенный D.Fernandez (1984) с помощью костных щипцов Weber (рисунок 3.11. D). Способ, предложенный D.M.Eastwood et al. (1993), удобен для выполнения деимпакции отломков 152 медиальной стенки пятки с помощью леватора (рисунок 3.11. В). В 1993 году S.Benirschke и B. Sangeorzan предложили применять способ репозиции с помощью введенного с наружной стороны через операционную рану дополнительно винта Шанца (рисунок 3.11. С.). Наиболее эффективный способ репозиции по Essex-Lopresti, доработанный Н. Zwipp (рисунок 3.11. Е.), с помощью винта, проведенного через задний отдел пяточного бугра [Essex-Lopresti P., 1952; Rammelt S., Zwipp H., 2004; Zwipp H., Rammelt S., 2006]. Для репозиции мы использовали один или несколько способов. Рисунок 3.11. Вид операционной раны, положение отломков пяточной кости (А); B, C, D – способы репозиции отломков пяточной кости (описание в тексте) Важным интраоперационным ориентиром является угол Гиссана (Gissane’s angle), образованный двумя кортикальными перемычками, идущими вдоль наружного края задней таранно-пяточной суставной поверхности и продолжающийся во вторую перемычку, являющуюся верхне-наружным краем переднего отростка пяточной кости. После 153 репозиции отломков мы производили временную фиксацию отломков спицами Киршнера, через пяточный бугор в тело таранной кости, через фрагменты внутреннего отдела пяточной кости (Sustentaculum tali) через подошву в тело таранной кости. Выполняли интраоперационные контрольные рентгенограммы для оценки точности репозиции. Производили окончательную фиксацию отломков пяточной пластиной с угловой стабильностью (рисунок 3.12.). Рисунок 3.12. Этап фиксации отломков пластиной. А - вид операционной раны, выполнена фиксация отломков пластиной с угловой стабильностью; В, С – интраоперационный рентгенологический контроль восстановления анатомии пяточной кости в проекции Бродена (В), и боковой проекции (С) После выполнения рентгенологического контроля снимали жгут, проводили тщательный гемостаз, устанавливали активный дренаж и послойно зашивали рану. После операции накладывали многослойную асептическую повязку. Выполняли иммобилизацию подкладочной Uобразной гипсовой повязкой с подстопником до колена. Гипсовая повязка уменьшает болевой синдром после операции, предотвращает развитие патологического эквинусного положения стопы. Дренаж удаляли через 24-48 часов. Швы снимали через 2-3 недели. В послеоперационном периоде проводилось лечение по схеме подобной функциональному лечению. В 154 первые 3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженно болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и или наркотические анальгетики. Со 2 недели использовался пяточный брейс. Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Дозированную нагрузку рекомендовали со 3-4 недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 6-8 неделе после травмы. После 8-10 недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором. Клинический пример. Больная Б. 29 лет, и/31897, поступила в клинику 29.11.07. После обследования установлен диагноз закрытый вдавленный перелом левой пяточной кости со смещением. 4.12.07 выполнена операция открытая репозиция остеосинтез пяточной кости пластиной с угловой стабильностью (рисунок 3.13.). Послеоперационная рана зажила первично, проводилось функциональное восстановление, дозированная нагрузка через 3 недели, полная нагрузка через 6 недель после операции. Результат оценен через 1 год, функция полная, сохраняется умеренная боль при ходьбе по неровной поверхности (рисунок 3.14), оценка AOFAS 89, FFI 11, результат расценен как отличный, от удаления пластины больная отказалась. Отдаленный результат отслежен через 2,5 года по телефону с помощью сокращенного опросника для субъективной оценки результатов оценки, результат оценен как отличный, жалоб нет, от удаления пластины больная повторно отказалась. 155 Рисунок 3.13. Больной Б., 29 лет. А, В - КТ и рентгенограмма в боковой проекции вдавленного перелома пяточной кости; С, D – вид операционной раны до репозиции и после фиксации перелома пластиной Рисунок 3.14. Больной Б., 29 лет. А, В, С – рентгенограммы пяточной кости; D – вид пациентки 156 3.6 Лечение открытых переломов пяточной кости Оценка состояния мягких тканей при лечении переломов пяточной кости имела большое значение. Выраженный отек мягких тканей являлся существенной проблемой для выполнения операции независимо от того, открытая или закрытая репозиция выполнялись. Субэпидермальные раны указывали на высокий риск местных осложнений. Эти изменения кожных покровов расценивались нами как противопоказание для выполнения описанных ранее вмешательств. При открытых переломах выполняли ПХО ран в соответствии с современными требованиями к обработке ран. При открытых повреждениях Gustillo-Andersen I, IIa выполняли наложение кожных швов и в последующем после заживления раны выполняли остеосинтез в зависимости от типа перелома. При повреждениях GustilloAndersen II b и более тяжелых повреждениях выполняли закрытие ран повязками с отрицательным давлением. Стабилизацию отломков выполняли с помощью стрежневых аппаратов голень-пятка. Методику остеосинтеза стержневыми аппаратами мы использовали, кроме открытых переломов в тех ситуациях, когда выполнение открытой репозиции не было возможно, у больных с сочетанной травмой, а также в тех случаях, когда значительное смещение отломков препятствовало заживлению раны. Техника операции: под региональной анестезией в положении на животе, после выполнения при необходимости ПХО ран, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в область пяточного бугра через пункционный разрез вводили винт Шанца 5 мм диаметром. Винт Шанца вводили в наиболее крупный фрагмент пяточного. Репозицию выполняли путем тракции по длине и движением рукоятки винта Шанца вниз в сагиттальной плоскости, дополнительно выполняли качательные движения в положение варуса и вальгуса для расклинивания отломков и 157 восстанавливали ширину ручным сдавлением с двух сторон. После завершения репозиции выполняли монтаж аппарата наружной фиксации. С этой целью использовали аппараты наружной фиксации АО штанги 12 мм диаметром, винты Шанца 5 мм диаметром. Компоновка аппарата предполагала введение 3-х винтов Шанца в нижнюю треть голени по передне-внутренней поверхности, монтаж штанг с помощью зажимов в компоновку треугольной формы. Треугольник располагался одним краем параллельно переднему краю голени. Винт Шанца, проведенный через пяточный бугор, фиксировали зажимом к противоположной вершине треугольника (рисунок 3.15 Е). В послеоперационном периоде пациентам в первые 3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС и или наркотические анальгетики с последующей активизацией без нагрузки на поврежденную конечность. Фиксацию в аппарате проводили в течении 8 недель с последующим демонтажем и переходом на фиксацию с использованием пяточного брейса. Пациенты занимались ЛФК – укреплением мышц нижних конечностей и разработкой движений в голеностопном суставе и суставах стопы. В брейсе пациентам с 8 недели рекомендовали дозированную нагрузку с постепенным увеличением до полной к 10-12 неделе после травмы и рекомендовали переход на ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой супинатором. 158 Рисунок 3.15. Этап выполнения остеосинтеза пяточной кости аппаратом наружной фиксации. А, В – интраоперационные изображения перелома на ЭОПе; С, D – репозиция перелома с помощью винта Шанца; Е – вид конечности после выполнения остеосинтеза аппаратом наружной фиксации (описание в тексте) Клинический пример. Больной Ч. 44 г., поступил 6.10.03, и/б 26062, травму получил за 2 дня до поступления, в результате ДТП, обследован, установлен диагноз закрытый языкообразный перелом правой пяточной кости со смещением (рисунок 3.16), имелись субэпидермальные пузыри, выраженный отек правой стопы и пяточной области. Учитывая значительное смещение отломков, не удовлетворительное состояние кожных покровов была выполнена аксиальная репозиция, фиксация стержневым аппаратом, смещение устранено (рисунок 3.17). Фиксация в аппарате до 6 недель с последующим переходом на ортез. Результат оценен через 1 год (рисунок 3.18), сохраняется умеренная боль, функция восстановлена, больной вернулся к прежней активности, AOFAS 68, FFI 18, от выполнения рентгенограмм больной отказался. 159 Рисунок 3.16. Больной Ч., 44 года. Рентгенограммы (А, В) и КТ (С, D) правой стопы Рисунок 3.17. Больной Ч., 44 года. Вид правой голени после наложения стержневого аппарата (А). Рентгенограммы правой пяточной кости (В) и КТ (С) правой стопы после остеосинтеза пяточной кости АНФ 160 Рисунок 3.18. Больной Ч., 44 года. Функциональный результат через 1 год 3.7 Динамика показателей шкал AOFAS и FFI Сравнение динамики показателя шкалы AOFAS показало, что через 6 мес после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 55,4±4,2 балла, этот уровень был достоверно (p<0,05) ниже, чем в группах 2 и 3, соответственно 62,4±2,8 и 65,2±3,6 балла (рисунок 3.19). Через 12 мес от начала лечения уровень показателя шкалы AOFAS повысился незначительно в 1 и 2 группах, соответственно до 56,3±3,9 и 64,7±3,6 балла, а у пострадавших группы 3 увеличился до 70,8±3,6 балла, что было значимо (p<0,05) выше, чем в остальных группах. Спустя еще полгода отмечалось возрастание показателя шкалы AOFAS во всех группах, в этот срок значение показателя было минимальным в группе 2 – 63,8±4,1 балла, в группах 1 и 3 – выше, соответственно 67,2±3,6 и 161 75,2±2,8 балла. Последнее значение было достоверно (p<0,05) выше, чем в группах 1 и 2. 80 Баллы 75 70 65 60 55 50 45 6 12 Группа 1 Группа 2 18 мес Группа 3 Рисунок 3.19 Динамика показателя шкалы AOFAS у пациентов с переломами пяточной кости Оценка динамики показателя шкалы боли опросника FFI показала, что спустя 1 мес после начала лечения значение показателя в группе 3 было на уровне 6,2±0,9 балла, несколько ниже, чем в группах 1 и 2 соответственно 7,0±1,4 и 6,8±1,1 балла, хотя значимых межгрупповых отличий отмечено не было (рисунок 3.20). Спустя 6 мес в группе пациентов с повреждением пяточной кости, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, значение показателя снизилось до 4,1±0,3 балла и было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (5,8±1,1 балла). Во 2 группе значение показателя данной шкалы в этот срок также было достоверно (p<0,05) выше, чем у пациентов 3 группы 5,5±0,3 балла. 162 Через 12 мес значение данного параметра в группе 3 уменьшилось до 3,2±0,7 балла и было значимо (p<0,05) ниже таковых у пострадавших групп 1 и 2, соответственно 4,6±0,5 и 3,9±0,4 балла. 8 Баллы 7 6 5 4 3 2 1 6 Группа 1 Группа 2 12 мес Группа 3 Рисунок 3.20 Динамика показателя шкалы боли опросника FFI (шкала боли) у пациентов с переломами пяточной кости Сравнение динамики показателя шкалы нарушения функции по опроснику FFI показало, что уже через 1 мес уровень данного показателя у пациентов 3 группы составил 6,2±1,4 балла и был ниже, чем в группах 1 (8,1±2,2) и 2 (7,0±1,2 балла), хотя достоверных межгрупповых отличий при этом выявлено не было (рисунок 3.21). Через 6 мес значение этого параметра у пациентов группы 3 снизилось до 4,1±1,4 балла и оставалось на этом уровне до 12 мес после травмы. При этом в оба срока наблюдения значение данного показателя было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1, где уровень шкалы нарушения функции по опроснику FFI составлял 6,8±1,1 балла (через 6 мес) и 5,6±0,5 балла (через 12 мес). В группе 2 также отмечалось изменение этого параметра в динамике 163 до 5,5±0,8 балла через 6 мес и до 5,0±0,4 балла спустя 12 мес. При этом в последний срок его значение было достоверно (p<0,05) выше, чем в группе 3. 9 Баллы 8 7 6 5 4 3 1 6 Группа 1 12 Группа 2 мес Группа 3 Рисунок 3.21 Динамика показателя шкалы нарушения функции опросника FFI у пациентов с переломами пяточной кости Сравнение динамики показателя ограничения повседневной активности FFI показало, что в группе 3 его значение уже через 1 мес после начала лечения составило 4,1±0,8 балла и было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группах 1 (7,5±1,6 балла) и 2 (6,8±1,1 балла) (рисунок 3.22). Через 6 мес во всех группах больных наблюдалось снижение показателя этой шкалы опросника FFI, при этом соотношение осталось прежним – в группе 3 его уровень составил 3,0±0,4 балла и был достоверно (p<0,05) ниже, чем у пострадавших групп 1 и 2, соответственно 5,4±1,2 и 4,5±0,8 балла. Еще спустя полгода отмечалось дальнейшее уменьшение показателя ограничения повседневной активности по шкале FFI соответственно до 164 уровня 1,9±0,2 балла у пострадавших группы 3, что было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (3,9±0,8 балла). У пациентов группы 2 в этот срок значение данного показателя было несколько выше, чем в группе 3 – 2,5±0,5 балла, хотя достоверных отличий при этом выявлено не было. 9 Баллы 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 6 Группа 1 Рисунок 3.22 Динамика 12 Группа 2 мес Группа 3 показателя шкалы нарушения повседневной активности опросника FFI у пациентов с переломами пяточной кости Наконец, сравнение суммарных значений опросника шкалы FFI показало наличие выраженных различий в группах больных с повреждениями пяточной кости в зависимости от подхода к лечению. Так, через 1 мес от начала лечения в группе 3 уровень этого параметра составил 16,5±1,0 балла и был достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (23,1±1,7 балла) и группе 2 (20,6±1,1 балла) (рисунок 3.23). Через 6 мес от начала лечения итоговый показатель опросника снизился в группе 3 до 11,2±0,7 балла, что было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (18,0±1,1 балла) и 2 165 (15,5±0,6 балла). Через 12 мес отмечалось дальнейшее уменьшение итогового показателя опросника FFI во всех группах, у пациентов групп 1 и 2 его значения составили, соответственно 14,1±0,6 и 11,4±0,6 балла и были значимо (p<0,05) выше, чем у пострадавших с повреждениями пяточной кости, в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм (группа 3) – 9,2±0,3 балла. 27 Баллы 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 1 6 Группа 1 Группа 2 12 мес Группа 3 Рисунок 3.23 Динамика суммарного показателя опросника FFI у пациентов с переломами пяточной кости Полученные результаты свидетельствовали о более выраженной динамике повышения уровня шкалы AOFAS и снижения показателей шкал опросника FFI у больных с повреждениями пяточной кости, в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм. 166 3.8 Оценка результатов лечения пациентами Сравнение результатов проведенного опроса пациентов о результатах лечения показало, что минимальными были доли неработающих пациентов в группах 2 и 3 – соответственно 15,9 и 15,5 % (рисунок 3.24). Больше всего было таких лиц было среди тех, кому проводилось консервативное лечение повреждений пяточной кости (группа 1) – 25,2 %. % 30 25 25,2 20 15,9 15,5 Группа 2 Группа 3 15 10 5 0 Группа 1 Рисунок 3.24 Доля больных, не работающих на момент проведения опроса Анализ характера работы опрошенных в зависимости от использованного подхода к лечению показал, что больше всего пациентов, выполняющих прежнюю работу, было в группе 3 – 93,1 %, тогда как во 2 и 3 группах значения этого показателя были достоверно (p<0,05) составили 70,1 % в 1 группе, 71,0 % ниже и во 2 группе (рисунок 3.25). Соответственно значимо (p<0,05) меньшей была в группе 3 и доля тех, кто выполнял облегченную работу – 6,0 %, тогда как в группах 1 и 2 соответственно 28,3 и 26,1 %. 167 1,6 2,9 100% 80% 0,9 6 28,3 26,1 60% 93,1 40% 70,1 71 Инвалидность Облегченная работа Прежняя деятельность 20% 0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.25 Распределение пациентов по характеру трудовой деятельности Сравнение количеств пациентов, принимавших обезболивающие лекарственные средства, показало, что максимальной была доля таких лиц в группе 1 – 23,6 %, несколько меньше их было во второй группе – 17,4 %, тогда как в группе 3 значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже, чем в 1 группе – 10,3 % (рисунок 3.26). 168 % 25 23,6 20 17,4 15 10,3 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.26 Доли пациентов, принимающих обезболивающие Об ограничении активности заявили 22,0 и 20,3 % опрошенных пациентов соответственно в 1 и 2 группах, в то время как в группе 3 их доля была значимо (p<0,05) ниже – 9,5 % (рисунок 3.27). % 25 22 20,3 20 15 9,5 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.27 Доли пациентов с ограничением активности 169 Сообщили о том, что используют средства опоры только 4,2 % пострадавших, в лечении которых применяли предложенный нами алгоритм (группы 3) (рисунок 3.28). Значения этого показателя в группах 1 и 2 были достоверно (p<0,05) выше, их доли составили соответственно 13,4 и 11,6 %. % 16 14 13,4 11,6 12 10 8 6 4,2 4 2 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.28 Доли пациентов, использующих дополнительные средства опоры Сообщили о ношении обычной обуви соответственно 52,0 и 57,9 % пациентов 1 и 2 групп, в то время как в группе 3 доля таких лиц была значимо (p<0,05) больше - 72,5 (рисунок 3.29). В группе 1 было больше тех, кто сообщил о ношении ортопедической обуви и стелек, соответственно 22,8 и 25,2 % пациентов, тогда как в группе 2 доля таких лиц составила соответственно 23,2 и 18,8 %, а в 3 группе их количество было еще меньше: сообщили о ношении ортопедической обуви и стелек соответственно 12,1 и 15,5 %. 170 22,8 23,2 12,1 100% 90% 15,5 80% 70% 18,8 25,2 60% Ортопедическая 50% Стельки 40% 30% 72,4 57,9 52 Обычная 20% 10% 0% Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.29 Распределение пациентов по используемой обуви В целом результаты опроса пострадавших с повреждениями пяточной кости свидетельствовали о более выраженной эффективности предложенного алгоритма лечения по сравнению с консервативным ведением больных и стандартными подходами, поскольку у пациентов 3 группы были выше значения большинства показателей, свидетельствующих об их успешной социальной и трудовой реабилитации, лучшей функциональной активности и меньшей выраженности болевого синдрома. 3.9. Динамика качества жизни больных после перелома пяточной кости Исследование динамики качества жизни пострадавших после повреждения пяточной кости показало, что у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, отмечалось выраженное 171 повышение показателей шкал опросника SF-36. Так, уровни физического и ролевого функционирования у этих больных через 1 мес после хирургического лечения составляли 53,1±2,2 и 55,7±3,2 балла, а через 1,5 года значимо увеличились соответственно до 74,2±4,8 и 76,2±2,9 балла (таблица 3.2). Достоверно (p<0,05) возросли и значения показателей шкалы боли, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования. Также выраженным было увеличение у пациентов этой группы значений шкал «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» и «Психологическое здоровье». Таблица 3.2 Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов группы 3 Показатели Через 1 месяц Через 1,5 года после после проведения лечения лечения (n=116) (n=116) Физическое 53,1±2,4 74,2±4,8* функционирование PF Ролевое функционирование RP Шкала боли BP Общее здоровье GH Ролевое эмоциональное функционирование RE Жизнеспособность VT Социальное функционирование SF Психологическое здоровье MН 55,7±3,2 76,2±2,9* 41,8±5,6 71,5±3,7* 54,2±4,9 72,9±3,8* 52,7±5,3 75,3±2,7* 47,8±4,4 77,4±6,1* 46,5±3,7 71,7±4,2* 49,4±5,8 74,3±5,4* Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни 172 Сравнение итоговых уровней КЖ (через 1,5 года) по показателям опросника SF-36 у пострадавших в зависимости от использованного подхода к лечению продемонстрировало ряд межгрупповых отличий показателей. Как представлено в таблице 3.3, уровень шкалы «Физическое функционирование» у пациентов группы 3 составил 74,2±4,8 балла и был значимо (p<0,05) выше соответствующих значений в группах 1 (66,2±2,1) и 2 (72,5±3,1 балла). Оценка показателей шкал «Ролевое функционирование», «Шкала боли» и «Общее здоровье» показала, что их уровни в группе 3 также значимо (p<0,05) превышали таковые в остальных группах. Таблица 3.3 Показатели качества жизни обследуемых через 1,5 года после лечения по шкале SF-36 Показатели Группа 1 (n=127) Группа 2 (n=69) Группа 3 (n=116) Физическое 66,2±2,1 72,5±3,1* 74,2±4,8* функционирование PF Ролевое 67,3±3,8 67,0±1,8 76,2±2,9*# функционирование RP Шкала боли 55,4±3,5 60,8±4,2 71,5±3,7*# BP Общее здоровье 57,1±4,2 60,5±3,4 72,9±3,8*# GH Ролевое эмоциональное 62,7±3,5 68,4±4,2 75,3±2,7* функционирование RE Жизнеспособность 59,8±3,6 61,3±3,2 77,4±6,1*# VT Социальное 57,8±5,6 60,7±3,3 71,7±4,2*# функционирование SF Психологическое 60,8±2,9 61,3±4,3 74,3±5,4*# здоровье MН Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни # - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 2 по критерию Манна-Уитни 173 Сравнение показателя «Ролевое эмоциональное функционирование» показало, что у пациентов группы 1 его значение составило 62,7±3,5 балла и было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 3 – 75,3±2,7 балла. У пациентов группы 2 уровень данного показателя составил 68,4±4,2 балла и значимо не отличался от таковых в остальных группах. Сопоставление показателей «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» и «Психическое здоровье» показало, что максимальные их уровни наблюдались у пациентов группы 3, значения по этим шкалам опросника также были значимо (p<0,05) выше соответствующих уровней у пострадавших групп 1 и 2. Таким образом, исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением консервативного лечения и стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории пострадавших. 3.10. Организационные переломами пяточной кости характеристики лечения больных с Сравнение показателей длительности нетрудоспособности показало, что в 1 группе ее среднее значение составило 4,5±1,3 мес, в группе 2 значение этого показателя было несколько меньше – 3,8±0,8 мес (рисунок 3.30). Минимальной была длительность нетрудоспособности в группе 3, составив 3,2±0,6 мес. Однако значимых межгрупповых отличий по данному показателю выявлено не было. 174 Мес 6 3,2 3,8 4,5 5 4 3 2 1 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 3.30 Длительность нетрудоспособности больных после переломов пяточной кости Частота получения инвалидности пострадавшими после повреждений пяточной кости была невысокой, в группах 1 и 2 отмечено по 2 таких случая, что составило соответственно 1,6 и 2,9 %. В группе 3 инвалидность вследствие перелома была определена 1 пациенту (0,9 %) (таблица 3.4). Таблица 3.4 Частота получения инвалидности пациентами разных групп в течение 5 лет вследствие перелома Группа 1 (n=127) Абс. 2 Группа 2 (n=69) % 1,6 Таким образом, использование Абс. 2 Группа 3 (n=116) % 2,9 Абс. 1 % 0,9 полученные данные свидетельствуют о том, что предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости является клинически более 175 эффективным и безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших или использованием традиционных алгоритмов хирургического лечения, поскольку способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации и лучшему качеству жизни данной категории пациентов. 176 ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАРАННОЙ КОСТИ 4.1. Классификация переломов таранной кости При диагностике переломов таранной кости мы использовали рабочую классификацию (таблица 4.1). В качестве основы были использованы классификация повреждений таранной кости, предложенная Hawkins и классификация остеохондральных повреждений Berndt и Harty. 1. Перелом головки таранной кости 1.1. перелом головки таранной кости без смещения 1.2. перелом головки таранной кости со смещением 2.Перелом шейки таранной кости (Hawkins) 2.1 Перелом шейки таранной кости без смещения (тип I) 2.2 Перелом шейки таранной кости со смещением без вывиха (тип II) 2.3 Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) 2.4 Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранноладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) 3. Перелом тела таранной кости 3.1. Перелом тела таранной кости без смещения 3.2. Перелом тела таранной кости со смещением 4. Перелом отростков таранной кости 4.1. Перелом заднего отростка таранной кости без смещения 4.2. Перелом заднего отростка таранной кости со смещением 4.3. Перелом латерального отростка таранной кости без смещения 4.4. Перелом латерального отростка таранной кости со смещением 5.Остеохондральные переломы (Berndt и Harty) 177 Тип перелома Характеристика больных по типу перелома и выбор метода лечения Лечение 1. Перелом головки Без смещение таранной кости Со смещением 2.Перелом шейки таранной 2.1 Перелом шейки таранной кости без смещения (тип I) кости (Hawkins) 2.2 Перелом шейки таранной кости со смещением без вывиха (тип II) 2.3 Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставе (тип III) 2.4 Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранноладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) 3. Перелом тела таранной Без смещение кости Со смещением 4. Перелом заднего Без смещение отростка таранной кости Со смещением 5. Перелом латерального Без смещение отростка таранной кости Со смещением 6.Остеохондральные переломы Таблица 4.1 Консервативное Остеосинтез винтами Консервативное Остеосинтез винтами/платиной Остеосинтез винтами/платиной Остеосинтез винтами/платиной Консервативное Остеосинтез винтами Консервативное Удаление /Остеосинтез винтами Консервативное Удаление фрагмента/Остеосинтез винтами 6.1 Маленькая область сжатия подхрящевой пластинки (стадия 1) Консервативное 6.2 Частично отдельный костно-хрящевой фрагмент (стадия 2) Консервативное 6.3 Полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе Консервативное фрагмента (стадия 3) 6.4 Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (стадия 4) Артроскопия, удаление, ходропластика 178 5.1. Маленькая область сжатия подхрящевой пластинки (стадия 1) 5.2. Частично отдельный костно-хрящевой фрагмент (стадия 2) 5.3. Полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе фрагмента (стадия 3) 5.4. Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (стадия 4) При выборе методы лечения мы использовали алгоритм оказания помощи больным с переломами таранной кости, представленный в таблице 4.1. 4.2. Перелом головки таранной кости При переломах головки таранной кости без смещения мы использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. На 4-ой неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава и выполняли проекцию Канале. Мы рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2-4 недель постепенно увеличивая ее до полной. На 6-8 неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев. При переломах головки таранной кости со смещением мы применяли оперативное лечение. Для доступа использовали передне-медиальный доступ выполняли открытую репозицию, восстановление анатомии суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава, с фиксацией 3,5 или 2,7 мм спонгиозными винтами (рисунок 4.1.). 179 А В С D E F Рисунок 4.1. А –перелом головки таранной кости(схема); В – схема метод остеосинтеза головки таранной кости винтами, С – перелом головки таранной кости, D – остеосинтез винтами, E – фоторентгенограмма перелома головки таранной кости, F - остеосинтез винтами 180 При переломах головки мы стремились выполнить восстановление анатомии головки таранной кости. Это наиболее сложно при переломах, сочетающихся с вывихами в Шопаровом, подтаранном суставах. Клинический пример. Пациент Р., 34 года, и/б 33341 обратилась в клинику 6.10.2012. Травма получена 28.09.12 в ДТП, помощь оказана в другом лечебном учреждении. 28.09.12 был установлен диагноз: подтаранный вывих правой стопы (рисунок 4.2. А,В), в другом лечебном учреждении было выполнено открытое устранение вывиха фиксация спицами (рисунок 4.2. С, D, E, F), больная обратилась к нам из-за сохраняющихся болей в стопе. Больная дообследована на КТ и проекции Канале выявлен перелом голоски таранной кости и сохраняющийся вывих в суставе Шопара (рисунок 4.3). Рисунок 4.2. Больная Р., 34 года. (Объяснение в тексте) 181 Рисунок 4.3. Больная Р., 34 года. (Продолжение. Объяснение в тексте) 24.10.12 была выполнена открытая репозиция в суставе Лисфранка. На (рисунок 4.4. А, В) – выполнен тыльно-медиальный доступ, виден сустав Шопара, выполнено удаления мелких фрагментов головки, репозиция, трансартикулярная фиксация спицами (С). На контрольных рентгенограммах (D, E,F, H) правильное положение в суставе Шопара восстановлено. Результат оценен через 12 месяцев. Форма стопы правильная, опороспособность сохранена, больная вернулась к прежней работе. Оценка AOFAS 76, FFI 20, результат расценен как хороший (рисунок 4.5). 182 Рисунок 4.4. Больная Р., 34 года. (Пролжение. Объяснение в тексте) Рисунок 4.5. Больная Р., 34 года. (Окончание. Объяснение в тексте) При раздроблении головки таранной кости, невозможности восстановления конгруэнтности таранно-ладьевидного сустава возможно выполнение артрориза пластиной с применением техники мостовидной пластины, выполнение артродеза следуют использовать как метод для лечения последствий при неэффективности репозиции и фиксации. 183 4.3. Перелом шейки таранной кости Перелом шейки таранной кости без смещения (Hawkins тип I) При переломах шейки таранной кости без смещения (Тип Hawkins 1) мы использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании рентгенологического исследования. На 4-ой неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы в прямой, боковой проекциях голеностопного сустава и выполняли проекцию Канале для исключения вторичного смещения. Появление смещения в шейке таранной кости неминуемо приведет к подвывиху в подтаранном суставе и в таком случае перелом будет классифицироваться как Hawkins II. Мы рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2-4 недель постепенно увеличивая ее до полной. На 8 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. С этой целью оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign) по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений, проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза, и ограничивали нагрузку еще до 12 недель. На 8-12 неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев. Перелом шейки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе (Hawkins тип II). При переломах шейки таранной кости со смещением и подвывихом (вывихом) в подтаранном суставе мы применяли оперативное лечение. Оперативное лечение при лечении больных с переломами таранной кости включало выполнение закрытой/открытой репозиции и фиксацию пластиной и (или) винтами. 184 Техника операции: операцию выполняли под региональной анестезией в положении на спине, с наложением турникета на нижнюю треть бедра с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Осуществляли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков с использованием прямой и боковой проекций голеностопного сустава, а также смещении - отломков проекций Канале и Бродена. При незначительном выполняли попытку закрытой репозиции. При осуществлении репозиции вводили винт Шанца в пяточный бугор для использования в качестве джойстика. Если удавалось закрыто добиться точной репозиции, то применяли способ стабильной внутрикостной фиксацией двумя спонгиозными винтами, проведенными перпендикулярно линии перелома, что обеспечивало необходимую компрессию и ротационную стабильность. Введение малоинвазивные винтов доступы под производили контролем парааксиллярно, через электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Зашивали рану, накладывали асептическую повязку. Для фиксации в послеоперационном периоде накладывали подкладочную гипсовую повязку до коленного сустава. Послеоперационное ведение. В течение 3-х суток рекомендовали возвышенное положение, гипотермию, в последующем - жесткую иммобилизацию ортезом, ходьбу на костылях без нагрузки на конечность в течение 8-10 недель, контрольные рентгенограммы на 4 неделе после операции для исключения вторичного смещения отломков, на 8 неделе выполняли контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения отломков, имплантатов и оценки симптома Хокинса (Hawkins’s sign). Начиная с 8 недели разрешали пассивные-активные движения в голеностопном суставе и других суставах стопы. С 10 недели разрешали дозированную нагрузку, на 12-ой неделе повторяли контрольные 185 рентгенограммы, при положительной динамике сращения и отсутствии признаков асептического некроза нагрузку доводили до полной к 14-16 неделе. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6-12 месяцев. Клинический пример. Пациент С., 33 (и\б 5747/07) лет поступил в клинику 3.03.2007 через 1 час с момента травмы, полученной в результате ДТП в качестве водителя. После обследования установлен диагноз: закрытый вывих левого бедра, ушиб грудной клетки, множественные ссадины конечностей, перелом шейки таранной кости слева Тип II. Произведено устранение вывиха, фиксация скелетным вытяжением. 10.03.2007 выполнена операция – закрытая репозиция, остеосинтез шейки таранной кости двумя спонгиозными преобразователя винтами. была Под контролем произведена электронно-оптического репозиция отломков путем осуществления тракции заднего отдела стопы и ее подошвенного сгибания. После достижения репозиции выполнили временную чрескожную фиксацию спицами. Винты были введены парааксиллярно параллельно оси таранной кости и перпендикулярно линии перелома (рисунок 4.6). 186 Рисунок 4.6. Пациент С., 33 года. (Объяснение в тексте) Раны зажили первично. Фиксация ортезом до 8 недель с момента оперативного лечения с последующим курсом ЛФК. Осевая нагрузка на конечность начата через 6 месяцев с учетом испилатерального вывиха бедра. Отчетливые признаки консолидации перелома отмечены на 12 неделе с момента оперативного лечения (рисунок 4.7). При контрольном осмотре спустя 18 месяцев с момента травмы пациент жалоб не предъявляет, функция голеностопного сустава полная. По данным анкетирования по шкале SF-36 – 840 баллов, AOFAS 90 баллов, FFI 11. Результат лечения расценен как отличный. 187 Рисунок 4.7. Пациент С., 33 года. (Продолжение. Объяснение в тексте). Закрытая репозиция часто была невозможна из-за характера смещения, интерпозиции мягких тканей [Fernandez M. et al., 2011]. В таких случаях выполняли открытую репозицию с использованием передне-медиального, передне-латерального доступов или их сочетанием. Клинический пример. Больная Ф., 22 года, поступила в клинику 6.11.2008, и.б 29402. Травма в день обращения, ДТП. После обследования диагноз: закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени, закрытый перелом шейки правой таранной кости со смещением, перелом верхнего края орбиты. На рисунке 4.8 представлены 188 рентгенограммы (А) и КТ (В) правой стопы. Определяется смещение отломков шейки таранной кости и вывих в подтаранном суставе, перелом относится к Типу II. Рисунок 4.8. Больная Ф. 22 года. (Описание в тексте) 13.11.2008 выполнена операция - открытая репозиция и остеосинтез таранной кости винтами. Репозиция выполнена из передне-медиального (рисунок 4.9. А,В) и передне-латерального доступов, произведена временная фиксация спицами Киршнера (С, D). Рисунок 4.9. Больная Ф., 22 года (Продолжение) Фиксация отломков винтами. На послеоперационных рентгенограммах (рисунок 4.10. А, В,) и КТ (С, D) Выполнена реконструкция орбиты 189 пластинами (бригадой нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов). Раны зажили первично. Рисунок 4.10. Больная Ф., 22 года. (Продолжение. Описание в тексте) В последующем проводилось восстановительное лечение, полная нагрузка через 16 недель. Результат оценен через 1 год, на рентгенограммах стопы определялись признаки сращения перелома (рисунок 4.11), конечность опороспособна, уровень активности практически прежний AOFAS 88, FFI 14. Через 18 мес AOFAS 90, FFI 12. Результат оценен как хороший. 190 Рисунок 4.11. Больная Ф., 22 года. (Окончание. Описание в тексте) При переломах шейки таранной кости не всегда удавалось добиться стабильной фиксации только винтами. При оскольчатых переломах шейки 191 таранной кости, при несвежих переломах, а также когда в процессе репозиции происходила потеря длины шейки таранной кости возникают нарушения восстановления анатомии. Это очень важный момент при репозиции перелома шейки таранной кости, так как сохраняющееся укорочение с медиальной стороны приводит к подвывиху в подтаранном суставе и варусному положению пяточной кости. В таких ситуациях не следует использовать стягивающие винты [Coughlin M.J., Mann R.A., 2007; Grob D. et al., 1985]. Для репозиции шейки таранной кости и контроля восстановления длины мы использовали ламинарные спредеры (рисунок 4.12). Рисунок 4.12. Репозиция медиальных отделов шейки таранной кости Для того чтобы избежать смещения фрагментов шейки таранной кости, использовали введение нестягивающих винтов, для этого винты вводили под углом (рисунок 2.26 Е), а также осуществляли остеосинтез пластиной. Применение пластины предотвращало укорочение шейки таранной кости и препятствовало ротационному смещению. Клинический пример 3. Пациент К., 34 года (и\б 28606), поступил в клинику 29.10.2008 г. травма за 2 недели до обращения в результате падения с высоты. Обследован установлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом 192 шейки левой таранной кости со смещением Тип 2, подвывих стопы кнутри. (рисунок 4.13). Рисунок 4.13. Больной К., 34 года. Компьютерная томограмма стопы 3.11.2008 произведено оперативное лечение – открытая репозиция, остеосинтез таранной кости блокируемой под винты 2,4 мм, трансартикулярная фиксация спицами (рисунок 4.14). Рисунок 4.14. Больной К., 34 года. Послеоперационные рентгенограммы: А – боковая проекция; В –проекция Бродена; С – прямая проекция Послеоперационный период без особенностей. В послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация голеностопного сустава в течение 8 193 недель с момента оперативного лечения, в последующем - ЛФК, была начата дозированная нагрузка. Полная нагрузка - через 16 недель после операции. При этом осевая нагрузка на конечность была исключена. Результат был оценен через 9 месяцев с момента травмы. На контрольных рентгенограммах – отчетливые признаки консолидации перелома без признаков аваскулярного некроза таранной кости. Жалоб не предъявляет, функция голеностопного сустава сохранена. По данным анкетирования по шкале SF-36 – 860 баллов, AOFAS 96 баллов. Результат лечения расценен как отличный (рисунок 4.15). Результат отслежен через 18 месяцев: шкале SF-36 – 860 баллов, AOFAS 96 баллов. Рисунок 4.15. Больной К., 34 года. А, В –рентгенограмма левого голеностопного сустава; С – вид нижних конечностей Перелом шейки таранной кости со смещением с вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (Hawkins тип III). Переломы таранной кости III типа - наиболее тяжелое повреждение, в 50% случаев переломы – открытые, более чем в 75% сопровождаются повреждением 194 связок и других костей стопы и голеностопного сустава. Тело таранной кости при переломах, как правило, смещается кзади и медиально; способствуя натяжению мягких тканей в этой зоне при закрытых повреждениях, что усиливает ишемию конечности вследствие сдавления задней большеберцовой артерии. При повреждении внутренней лодыжки и дельтовидной связки происходит повреждение дельтовидной артерии, играющей ведущую роль в кровоснабжении шейки и тела таранной кости. При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке нами выполнялась открытая репозиция таранной кости с использованием медиального и переднелатерального доступов с остеосинтезом по методикам, описанным выше. При целостности внутренней лодыжки выполнялась ее остеотомия с целью уменьшения натяжения тканей и облегчения репозиции. Также при выполнении репозиции нами использовался винт Шанца, введенный в пяточную кость, облегчавший дистракцию сустава и выполнение манипуляций задним отделом стопы. Клинический пример. Пациент Г. 22 года, (и\б 9537\06) поступил в клинику 19.04.2006 с жалобами на боли в левом голеностопном суставе. Травма получена за 4 ч до обращения в результате падения с высоты. Больной обследован, диагноз: закрытый перелом шейки таранной кости со смещением и вывихом тела (Тип III ), перелом обеих лодыжек левой голени со смещением (рисунок 4.16). Учитывая дислокацию таранной кости, выполнена в экстренном порядке открытая репозиция, фиксация перелома двумя спонгиозными винтами. Репозиция перелома выполнялась с помощью винта Шанца, введенного в пяточную кость, использовался переднемедиальный доступ к таранной кости (рисунок 4.17 ,4.18). 195 А В С Рисунок 4.16. Больной Г., 22 года. А, В, С в боковой, прямой проекциях и проекции Бродена Послеоперационный период протекал гладко. В послеоперационном периоде выполнялась гипсовая иммобилизация перелома до 12 недель. ЛФК, разработка движений в голеностопном суставе, начата дозированная нагрузка. На рентгенограммах голеностопного сустава – признаки консолидации переломов без признаков аваскулярного некроза таранной кости (рисунок 4.17). А В Рисунок 4.17. Больной Г., 22 года. Фоторентгенограммы голеностопного сустава Г. после операции – остеосинтеза таранной кости двумя винтами, внутренней лодыжки - винтом, в боковой (А) и прямой (В) проекциях 196 Отдаленный результат оценен спустя 16 и 22 мес. с момента полученной травмы (рисунок 4.18) и расценен как хороший. По данным анкетирования по шкале SF-36 – 78,5 баллов, AOFAS - 78 баллов. А В Рисунок 4.18. Больной Г., 22 года. Отдаленный результат лечения (16 мес) больного Г. объем движений в голеностопном суставе. А – сгибание, В - разгибание При открытых повреждениях для оценки повреждения мягких тканей мы использовали классификацию, предложенную Gustilo. При переломах 1, 2 типов после проведения ПХО нами выполнялся стабильный погружной остеосинтез винтами, при повреждениях 3 типа после ПХО выполнялась стабилизация голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации (стержневыми или Илизарова) для стабилизации заднего отдела стопы, восстановление анатомии и заживления раны. После заживления раны следующим этапом выполняли погружной остеосинтез. При возможности закрытия раневого дефекта продолжали фиксацию аппаратом наружной фиксации для подготовки к отсроченным реконструктивным вмешательствам (при необходимости их выполнения). Перелом шейки таранной кости с полной дислокацией в таранноладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы 197 подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins тип IV). Полный вывих таранной кости встречается крайне редко - в литературе описывают единичные случаи таких вывихов [Fleming J., 2009; Vaienti L. et al., 2011; Van Opstal N., Vandeputte G., 2009]. Эти повреждения сопровождается массивным разрушением мягких тканей стопы. Травма характеризуется полным разрывом связей таранной кости с окружающими тканями, как следствие, частота развития асептического некроза достигает 100%. В рамках нашего исследования было 3 случая полного вывиха таранной кости. В одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей вправление не производилось, произведена астрагалэктомия, трансартикулярная фиксация спицами. Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы были неудовлетворительными, что было в первую очередь обусловлено объемом повреждения мягких тканей стопы. В одном случае нарушение кровоснабжения привело к массивному некрозу мягких тканей стопы с последующей ампутацией. 4.4. Перелом тела таранной кости Переломы тела таранной кости составляют до 20% переломов, они многообразны по своей структуре, возникают при высокоэнергетических травмах преимущественно у молодых пациентов. В результате воздействия травмирующей силы часто сочетаются с переломами пяточной кости, лодыжек, с повреждениями среднего и переднего отдела стопы. S.Inokuchi et al. (1996) предложил считать линию перелома по нижней поверхности таранной кости, участвующей в образовании подтаранного сустава в качестве критерия, определяющего перелом тела таранной кости. При лечении переломов тела таранной кости со смещением нами использовался 198 погружной остеосинтез с фиксацией перелома винтами. Для выполнения остеосинтеза использовали передне-медиальный доступ, который в зависимости от перелома дополняли вторым передне-латеральным доступом. Для расширения доступа возможно выполнение остеотомии медиальной лодыжки. В послеоперационном периоде использовали жесткую фиксацию ортезами. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 8-10 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4 неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях и проекции Канале для исключения вторичного смещения. Рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков с 10 недели после операции в течение последующих 2-4 недель, постепенно увеличивая ее до полной. Условием рекомендации начала нагрузки были результаты оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. На 8 неделе выполняли контрольные рентгенограммы и оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign) по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений проявления трактовали как ограничивали признаки нагрузку начинающегося еще до 16 асептического недель. После некроза и прекращения иммобилизации рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6-8 месяцев. Клинический пример. Пациент П., 18 лет (и/б 4258\009), поступил в клинику с жалобами на боли в левом голеностопном суставе, травма получены в день обращения, упал с высоты 3 м. Установлен диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки и тела левой таранной кости со смещением. Алкогольное опьянение (рисунок 4.19). 199 А В Рисунок 4.19. Пациент П., 18 лет. Рентгенограмма голеностопного сустава больного П. в прямой (А) и боковой (В) проекциях при поступлении После дообследования на 4 сутки выполнено оперативное лечение – открытая репозиция, остеосинтез таранной кости и внутренней лодыжки винтами (рисунок 4.20). 200 А В С D Рисунок 4.20. Пациент П., 18 лет. Открытая репозиция перелома тела таранной кости, хирургический доступ (А), репозиция (В), фиксация винтами, фиксация винтом по направляющей спице (С), рентгенологический контроль репозиции (D) Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 14 сутки. Общий срок иммобилизации голеностопного сустава составил 8 недель с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. Отдаленный результат лечения оценен через год с момента травмы. На контрольных рентгенограммах – отчетливые признаки консолидации перелома (рисунок 4.21). 201 А Рисунок 4.21. Пациент П., 18 лет. В Рентгенограммы правого голеностопного сустава в боковой (А) и прямой (В) проекциях через 1 год с момента травмы Рисунок 4.22. Пациент П., 18 лет. Отдаленный результат через 12 мес. от момента травмы, полное восстановление функции голеностопного сустава Объем движений в голеностопном и подтаранном суставах полный, боли не беспокоят, пациент вернулся к прежней физической активности (рисунок 4.22). По данным анкетирования по шкале SF-36 –86 баллов, AOFAS - 98 баллов, FFI - 8. Результат лечения расценен как отличный. 202 Через 18 месяцев после травмы выполнена оценка с помощью сокращенного опросника субъективной оценки результата лечения. Жалоб нет, социальный статус прежний, активность прежняя. 4.5. Перелом заднего отростка таранной кости Переломы заднего отростка таранной кости (рисунок 4.23) встречаются 5% случаев, как консервативному правило, лечению. являются внесуставными Исключение составляют и поддаются случаи, когда происходит значительное смещение отломков. В нашей работе переломов, требующих хирургического лечения, не было. Всем 9 пациентам проведено консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава брейсом без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недель с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. Рисунок 4.23. Рентгенограммы стопы (А) и КТ (В) пациента с переломом заднего отростка таранной кости 4.6. Перелом латерального отростка таранной кости Переломы латерального отростка таранной кости встречаются в 4-5% случаев, в нашем исследовании их частота составила 5,2% (6 пациентов). 203 Тактика лечения переломов зависит от размера фрагмента и характера смещения. Переломы латерального отростка без смещения, как правило, не диагностируются и под маской повреждения связочного аппарата голеностопного сустава могут оставаться незамеченными. Настороженность следует проявлять при сохранении болевого синдрома более 2 недель, учитывая его локализацию. При подтверждении диагноза перелома лечение проводится жесткой иммобилизацией голеностопного сустава на срок 6 недель с последующим ЛФК голеностопного сустава и началом нагрузки. При переломах со смещением мы применяли оперативный метод лечения - с фиксацией отростка винтами, при малом размере фрагментов – удаление. Клинический пример. Пациент С., 31 год (и\б 12611) 22.05.06 обратился в клинику с жалобами на боли в правом голеностопном суставе. Травма за 2 суток до обращения – при игре в футбол, получил удар по ноге и подвернул стопу. Обследован, поставлен диагноз: закрытый перелом латерального отростка правой таранной кости со смещением (рисунок 4.24). Больному проведено оперативное лечение – удаление костного фрагмента. На рисунке 4.25 представлены послеоперационные рентгенограммы. Рисунок 4.24. Пациент С., 31 год. А - внешний вид стопы, В рентгенограммы правой стопы при поступлении. Стрелкой обозначен фрагмент латерального отростка 204 Рисунок 4.25. Пациент С., 31 год. Рентгенограммы правой стопы после оперативного лечения В послеоперационном периоде произведена иммобилизация голеностопного сустава на срок 2 недели с последующим курсом ЛФК, послеоперационный период гладкий. Отдаленный результат оценен через 12 мес. с момента травмы. Объем движений в голеностопном суставе полный, пациент вернулся к прежней физической нагрузке (рисунок 4.26). По данным анкетирования по шкале SF-36 –78 баллов, AOFAS 96 баллов, FFI - 3 балла. Результат лечения расценен как отличный. 205 Рисунок 4.26. Пациент С., 31 год. Отдаленный результат лечения. 12 мес с момента травмы, движения в голеностопном суставе в полном объеме сгибание, разгибание. Плантография стоп В случаях, когда фрагмент латерального отростка был большого размера, более 1 см, выполняли его рефиксацию винтами 1,5 мм и 1,7 мм. Клинический пример. Больной Ш., 32 года, иб 32921, обратился 3.10.12, жалобы на боли в области левого голеностопного сустава. Травма 14.09.12 подвернул ногу в результате падения с лестницы, лечился амбулаторно с диагнозом повреждение связок голеностопного сустава. Обследован, установлен окончательный диагноз: закрытый перелом латерального отростка левой таранной кости со смещением (рисунок 4.27). 4.10.12 выполнена операции: открытая репозиция, остеосинтез латерального отростка левой таранной кости винтами (рисунок 4.28). Послеоперационный период гладкий. Осмотрен через 18 месяцев: восстановление полное, 206 вернулся к прежнему уровню активности, жалоб нет. Результаты оценки по AOFAS - 96 балла, по FFI - 3 балла (рисунок 4.29). Рисунок 4.27. Больной Ш., 32 года. А – КТ левой стопы; В – рентгенограмма в проекции Бродена левой стопы. Стрелкой обозначен смещенный фрагмент латерального отростка таранной кости Рисунок 4.28. Больной Ш., 32 года. А, В, С – этапы операции, открытая репозиция временная фиксация спицами; D – фиксация отломка винтами; E, F рентгенологический контроль 207 Рисунок 4.29. Больной Ш., 32 года. Рентгенограммы левой стопы через 18 мес после операции (А, В). Вид стоп через 18 месяцев после операции (С) Оперативное исследования, лечение, произведенное позволило всем значительно пациентам снизить группы частоту неудовлетворительных результатов, обусловленных болевым синдромом, импинджмент синдромом. При оперативном лечении используется переднелатеральный доступ, позволяющий провести адекватный осмотр повреждения. Послеоперационный период включал в себя иммобилизацию голеностопного сустава на срок 6 недель с последующим курсом ЛФК. 4.7. Остеохондральные переломы таранной кости Остеохондральные переломы таранной кости – это повреждения, которые часто сочетались с повреждением связочных структур голеностопного сустава и нередко маскировались клиникой «растяжения». Всем больным с клиническими признаками повреждения связок рекомендовали ограничение нагрузок, возвышенное положение конечности, 208 местные лечение, направленное на уменьшение боли и отека. Если клиника повреждения связочного аппарата не регрессировала в течение 1-3 недель, выполняли МРТ голеностопного сустава и стопы. В своей работе мы разделяли остеохондральные переломы на переломы без смещения и со смещением. К первой группе были отнесены переломы, соответствующие IIII типам (по Berndt и Harty), повреждения со смещением соответствовали IV группе повреждений. Костно- хрящевой фрагмент в ложе (без смещения). Костно-хрящевые переломы таранной кости без смещения в большинстве случаев были диагностическими находками при МРТ голеностопного сустава на 3-4 неделе с момента травмы. В таких случаях проводили консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава без нагрузки на срок 4-6 недель с физиотерапией и последующим курсом ЛФК. Перемещенный костно-хрящевой фрагмент (со смещением). Остеохондральные переломы таранной кости со смещением являются показанием для оперативного лечения. Цель операции – восстановить целостность внутрисуставных структур, а также конгруэнтность суставных поверхностей. При лечении подобных переломов мы придерживались тактики оперативного растяжения полости лечения сустава с использованием использовали артроскопии. механический Для дистрактор (рисунок 4.30), а также пользовались ручным способом дистракции. 209 Рисунок 4.30. артроскопическом Дистракция вмешательстве голеностопного с помощью сустава при механического дистрактора Для ревизии полости сустава использовали передние, а в случае локализации перелома в заднем отделе таранной кости, задние доступы. При положении больного на спине выполняли дистракцию сустава, для расширения полости сустава при введении троакара использовали пункции, туго заполняя полость сустава физраствором с помощью пункционной иглы, устанавливали передне-медиальный порт, передне-латеральный порт, выполняли ревизию передних отделов голеностопного сустава (рисунок 4.31). 210 Рисунок 4.31. Хирургическая техника артроскопии голеностопного сустава А - Дистракция сустава ручным способом, пункция голеностопного сустава, введение жидкости внутрисуставно, В, С установка передне-внетреннего, передне-наружного портов, D - ревизия передних отделов голеностопного сустава Устанавливали задние порты, выполняли ревизию задних отделов голеностопного сустава, выполняли удаление свободных тел, абразивную хондропластику, проводили удаление организовавшихся гематом, иссекали рубцовые ткани в случае их наличия. Клинический пример. Пациент Г., 22 года, и/б 38930, поступил 19.11.2012. Со слов пациента, за сутки до поступления подвернул левую стопу, при поступлении боль и отек левого голеностопного сустава. Обследован, установлен диагноз: острое повреждение капсульно-связочного аппарата левого голеностопного сустава, остеохондральный перелом 211 таранной кости со смещением, блокада голеностопного сустава (рисунок 4.32). Рисунок 4.32. Пациент Г., 22 года. А, В – рентгенограммы голеностопного сустава; С, D – КТ голеностопного сустава. Стрелкой обозначено костно-хрящевое повреждение. 23.11.2012 произведена артроскопия голеностопного сустава. При ревизии сустава обнаружено: в полости сустава большое количество рубцово-измененных тканей в передненаружном, передневнутреннем и переднем отделах сустава, задний отдел сустава без патологических изменений. Хондромаляция наружной суставной поверхности таранной кости 2-3 ст., с отслойкой хряща, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена по латеральному краю. Суставная щель подтаранного сустава сужена, заполнена фиброзными тканями, хондромаляция сочленяющихся суставных поверхностей 1-2 ст. Произведено иссечение рубцово-измененных тканей, удаление отслоенного хряща таранной кости, обработка (высокочастотная коагуляция) зон хондромаляции таранной кости с помощью высокочастотного коблятора (рисунок 4.33). 212 Рисунок 4.33. Пациент Г., 22 года. Интраоперационные фотографии голеностопного сустава. А – определяется остеохндральный перелом таранной кости; В – конгруэнтность суставной поверхности нарушена; С – выполнена высокочастотная коагуляция зон хондромаляции таранной кости с помощью высокочастотного коблятора Результат лечения оценен через 18 месяцев, жалоб нет, вернулся к прежнему уровню активности, балл по шкале AOFAS 96, FFI 3. 4.8. Динамика показателей шкал AOFAS и FFI Сравнение динамики показателя шкалы AOFAS показало, что через 6 мес после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 49,4±4,2 балла, достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 2 - 58,1±3,9 (рисунок 4.34). Через 12 мес после травмы уровень показателя данной шкалы повысился незначительно в 1 группе - до 54,7±5,1, а у пострадавших группы 2 увеличился до 72,8±4,2 балла, что было значимо (p<0,05) выше, чем в группе сравнения. Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее возрастание показателя шкалы AOFAS в обеих группах, при этом его значение было минимальным в группе 2 – 61,8±2,4 балла, в группе 1 - значимо (p<0,05) выше и составило 79,8±3,9. 213 90 Баллы 85 80 75 70 65 60 55 50 45 6 12 Группа 1 18 мес Группа 2 Рисунок 4.34. Динамика показателя шкалы AOFAS у пациентов с повреждениями таранной кости Оценка динамики показателя шкалы боли опросника FFI показала, что спустя 1 мес после начала лечения значение показателя в группе 2 было на уровне 7,5±0,9 балла, в группе 1 - 8,1±2,2 балла, при этом достоверно значения не различались (рисунок 4.35). Спустя 6 мес в группе пациентов с повреждением таранной кости, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, значение показателя снизилось до 5,3±1,0 балла, в группе 1 - до 7,4±1,5 балла, значимо не отличалось от соответствующего показателя группы 2. Через 12 мес значение данного параметра в группе 3 также уменьшилось до 3,5±0,2 балла и было значимо (p<0,05) ниже такового у пострадавших 1 группы - 5,4±0,5 балла. 214 10 Баллы 9 8 7 6 5 4 3 2 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 4.35. Динамика показателя шкалы боли опросника FFI (шкала боли) у пациентов с повреждениями таранной кости Сравнение динамики показателя шкалы нарушения функции по опроснику FFI показало, что через 1 мес после травмы значения показателя не различались, составив в группе 1 7,9±1,4 балла, в группе 2 - 7,6±1,5 балла, достоверных межгрупповых отличий при этом выявлено не было (рисунок 4.36). Через 6 мес значение данного показателя у пациентов группы 2 снизилось до 4,2±0,6 балла и было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе 1, где уровень шкалы нарушения функции по опроснику FFI составлял 6,6±0,9 балла. Спустя еще 6 мес (через 12 мес после травмы) уровень показателя снизился у всех пациентов – до 5,1±0,4 балла в группе 1, а в группе 2 его значение было достоверно (p<0,05) ниже, составив 2,8±0,5 балла. 215 9 Баллы 8 7 6 5 4 3 2 1 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 4.36. Динамика показателя шкалы нарушения функции опросника FFI у пациентов с повреждениями таранной кости Сравнение динамики показателя ограничения повседневной активности по опроснику FFI показало, что в группе 2 значение данного параметра через 1 мес после начала лечения составило 8,0±0,9 балла и существенно не отличалось от такового в группе 1 - 8,2±1,6 балла (рисунок 4.37). Через 6 мес в обеих группах больных наблюдалось снижение показателя этой шкалы опросника FFI, при этом в группе 2 - до 4,0±0,5 балла, что было достоверно (p<0,05) ниже, чем у пострадавших группы 1 6,3±0,4 балла. Через 12 мес было выявлено дальнейшее уменьшение показателя ограничения повседневной активности по шкале FFI соответственно до уровня 2,1±0,3 балла у пострадавших группы 2, что было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (4,2±0,4 балла). 216 9 Баллы 8 7 6 5 4 3 2 1 6 Группа 1 Рисунок 4.37. Динамика 12 мес Группа 2 показателя шкалы ограничения повседневной активности опросника FFI у пациентов с повреждениями таранной кости Сравнение итоговых значений опросника шкалы FFI показало наличие различий по данному показателю в группах больных с повреждениями таранной кости в зависимости от подхода к лечению. Так, через 1 мес от начала лечения в группе 2 уровень этого параметра составил 23,1±1,1 балла, в группе 1 - 24,2±1,7 балла, значимых различий выявлено не было (рисунок 4.38). Через 6 мес от начала лечения итоговый показатель опросника снизился в группе 2 до 13,5±0,8 балла, что было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (20,3±1,1 балла). Через 12 мес отмечалось дальнейшее уменьшение итогового показателя опросника FFI в обеих группах: так, у пациентов группы 1 его значение составило 14,7±0,5 балла и было значимо (p<0,05) выше, чем у пострадавших с повреждениями таранной кости, в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм (группа 2) – 9,4±0,4 балла. 217 27 Баллы 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 4.38. Динамика суммарного показателя опросника FFI у пациентов с повреждениями таранной кости Полученные результаты свидетельствовали о более выраженной динамике повышения уровня шкалы AOFAS и снижения показателей шкал опросника FFI в ходе лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями таранной кости при использовании предложенного нами алгоритма. 4.9 Оценка результатов лечения пациентами Сравнение результатов проведенного опроса пациентов о результатах лечения показало, что доли неработающих пациентов в группах 1 и 2 существенно не различались и составили соответственно 18,6 и 16,2 % (рисунок 4.39). 218 % 19 18,6 18,5 18 17,5 17 16,5 16,2 16 15,5 15 Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.39. Доля больных, не работавших на момент проведения опроса Оценка характера работы опрошенных в зависимости от использованного подхода к лечению показала, что больше всего пациентов, выполняющих прежнюю работу, было в группе 2 – 68,9 %, тогда как в 1 группе значение этого показателя было несколько ниже - 60,5 % (рисунок 4.40). Соответственно меньше была в группе 2 и доля тех, кто выполнял облегченную работу – 27,0 %, в группе 1 значение данного показателя составило 32,5 %, хотя значимых различий показателей выявлено не было. 219 4,1 7 100% 90% 80% 27 32,5 70% 60% 50% 40% 30% 68,9 60,5 Инвалидность Облегченная работа Прежняя деятельность 20% 10% 0% Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.40. Распределение пациентов по характеру трудовой деятельности Сравнение количеств пациентов, принимавших обезболивающие лекарственные средства, показало, что максимальной была доля таких лиц в группе 1 – 39,5 %, тогда как во второй группе значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже – только 20,3 % опрошенных сообщили о приеме анальгетиков (рисунок 4.41). 220 % 45 39,5 40 35 30 25 20,3 20 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.41. Доли пациентов, принимающих обезболивающие Об ограничении активности заявили 34,9 % опрошенных пациентов 1 группы, в то время как в группе 2 их доля была меньше значимо (p<0,05) – 21,4 % (рисунок 4.42). % 40 35 34,9 30 21,6 25 20 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.42. Доли пациентов с ограничением активности 221 Сообщили о том, что используют дополнительные средства опоры, только 13,5 % пострадавших, в лечении которых применяли предложенный нами алгоритм (группа 2) (рисунок 4.43), тогда как в группе 1 доля таких лиц была достоверно (p<0,05) больше и составила 25,6 %. % 30 25,6 25 20 13,5 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.43. Доли пациентов, использующих дополнительные средства опоры Во второй группе сообщили о ношении обычной обуви 70,3 % пациентов (рисунок 4.44), в группе 1 доля таких лиц была значимо (p<0,05) меньше – 46,5 %. В этой же группе было больше тех, кто сообщил о ношении ортопедической обуви и стелек, соответственно 20,9 и 32,6 % пациентов. В группе 1 доля таких лиц составила соответственно 10,8 и 18,9 %, последнее значение было достоверно (p<0,05) ниже такового в 1 группе. 222 20,9 10,8 100% 18,9 80% 32,6 60% Ортопедическая Стельки Обычная 70,3 40% 46,5 20% 0% Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.44. Распределение пациентов по используемой обуви В целом результаты опроса пострадавших с повреждениями таранной кости подтвердили большую эффективность предложенного алгоритма лечения по сравнению с применением стандартных подходов, поскольку у пациентов 2 группы были выше значения большинства показателей, что свидетельствовало о меньшей выраженности болевого синдрома, лучшей функциональной активности и более эффективной социальной и трудовой реабилитации. 4.10 Динамика качества жизни больных после переломов таранной кости Исследование динамики качества жизни пострадавших после повреждений таранной кости свидетельствовало о том, что уровни физического и ролевого функционирования у этих больных через 1 мес после хирургического лечения составляли 52,3±5,8 и 60,4±3,6 балла, а через 1,5 223 года значимо увеличились соответственно до 71,5±4,3 и 69,8±2,5 балла (таблица 4.2). Достоверно (p<0,05) возросли и значения показателей шкал боли, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования. Также значимым (p<0,05) было увеличение у пациентов этой группы значений шкал «Социальное функционирование» и «Психологическое здоровье». Таблица 4.2 Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов основной группы (n=74) Показатели Физическое функционирование PF Ролевое функционирование RP Шкала боли BP Общее здоровье GH Ролевое эмоциональное функционирование RE Жизнеспособность VT Социальное функционирование SF Психологическое здоровье MН Через 1 месяц после проведения лечения (n=74) 52,3±5,8 Через 1,5 года после лечения (n=74) 71,5±4,3* 60,4±3,6 69,8±2,5* 52,8±4,9 67,1±5,9* 61,3±5,4 74,3±2,8* 60,1±3,1 71,1±4,4* 67,2±4,4 76,5±5,6 54,5±5,3 68,5±7,4* 62,1±3,9 73,1±4,2* Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей через 1 месяц по критерию Манна-Уитни Сравнение итоговых уровней КЖ (через 1,5 года) по показателям опросника SF-36 у пострадавших в зависимости от использованного подхода к лечению продемонстрировало ряд межгрупповых отличий показателей. Как видно из таблицы 4.3, уровень шкалы «Физическое функционирование» 224 у пациентов группы 2 составил 71,5±4,3 балла и был значимо (p<0,05) выше соответствующего значения в группе 1 - 63,4±2,7 балла. Таблица 4.3 Показатели качества жизни обследуемых через 1,5 года после лечения по шкале SF-36 (n=117 пациентов) Показатели Физическое функционирование PF Ролевое функционирование RP Шкала боли BP Общее здоровье GH Ролевое эмоциональное функционирование RE Жизнеспособность VT Социальное функционирование SF Психологическое здоровье MН Группа 1 (сравнения) (n=43) 63,4±2,7 Группа 2 (основная) (n=74) 71,5±4,3* 64,3±2,4 69,8±2,5* 61,2±2,1 67,1±3,9* 66,8±3,6 74,3±2,8* 67,2±4,9 71,1±4,4 70,7±3,9 76,5±5,6 64,3±4,1 68,5±7,4 68,5±3,1 73,1±4,2 Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни Оценка показателей шкал «Ролевое функционирование» и «Шкала боли» показала, что их уровни в группе 2 были достоверно (p<0,05) выше таковых в группе 1. Аналогичным было соотношение уровней показателей шкал «Ролевое эмоциональное функционирование», «Жизнеспособность», «Социальное функционирование» и «Психическое здоровье» - у пострадавших 2 группы их значения несколько превышали уровни 1 группы, хотя значимых отличий при этом выявлено не было. 225 Достоверным было различие значений показателя шкалы «Общее здоровье» - максимальным его уровень был у пациентов группы 2 – 74,3±2,8 балла, значимо (p<0,05) превышая соответствующий уровень у пострадавших группы 1 - 66,8±3,6 балла. Таким образом, исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями таранной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением стандартного подхода к лечению данной категории пострадавших. 4.11 Организационные характеристики лечения больных с повреждениями таранной кости Сравнение показателей длительности нетрудоспособности показало, что в 1 группе значение показателя было на уровне 5,4±0,8 мес, в группе 2 значение этого показателя было несколько ниже – 4,5±0,6 мес (рисунок 4.45), хотя достоверных отличий выявлено не было. мес 7 6 5,4 4,5 5 4 3 2 1 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 4.45. Длительность нетрудоспособности больных после повреждения таранной кости 226 Частота получения инвалидности пострадавшими после повреждений таранной кости составила 7,0 % в группе 1, тогда как в группе 2 значение этого показателя было ниже - 4,1 % (таблица 4.4). Таблица 4.4 Частота получения инвалидности пациентами разных групп в течение 5 лет вследствие повреждения таранной кости (n=117) Группа 1 (n=43) Абс. 3 Группа 2 (n=74) % 7,0 Абс. 3 % 4,1 Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что использование предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости клинически эффективно. По сравнению с применением стандартных подходов к ведению данной категории пострадавших использование разработанного нами алгоритма способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации данной категории пациентов. 227 ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЮСНЫ И ПЛЮСНЫ 5.1. Классификация переломов костей предплюсны и плюсны и алгоритм выбора лечения Нами была разработана классификация переломов костей плюсны и предплюсны, за основу была взята классификация повреждений переднегосреднего отдела стопы, основанная на функциональных принципах выделения отделов стопы – колонн, предложенная C.Chiodo и M.Myerson (2001) (рисунок 5.1). Рисунок 5.1. Схема функциональных колонн среднего, переднего отделов стопы. I – медиальная; II – средняя; III – латеральная колонны. Первая (медиальная) колонна выполняет стабилизирующую функцию; вторая (средняя) колонна – опорную; третья (латеральная) – адаптационную. Первая колонна включается в себя кости первого луча и медиальную 228 клиновидную кость; вторая колонна - кости первого луча, среднюю и латеральную клиновидные кости, а также ладьевидную кость. Мы считаем, что ладьевидная кость относится к средней колонне, исходя из ее функции замка, принимающего основную нагрузку при ходьбе от наименее подвижной центральной колонны. Латеральная колонна включает 4-5 лучи и кубовидную кость, это наиболее подвижная колонна (рисунок 5.1). К стабильным переломам мы относили повреждения без смещения, к нестабильным - все остальные повреждения (таблица 5.1.). В соответствии с данной классификацией, проводили выбор тактики лечения, алгоритм представлен на рисунке 5.2. 5.2. Лечение стабильных повреждений костей предплюсны и плюсны При стабильных изолированных и множественных переломах мы проводили консервативное лечение. Стабильность повреждения - понятие относительное, но при клинической оценке стабильность проявляется отсутствием деформации, патологической подвижности при пассивных и активных движениях, рентгенологически характеризуются отсутствием смещения или нарушения суставных взаимоотношений. Обеспечивается стабильность повреждений сохраненными мягкими тканями. Большинство таких являются изолированными. Множественные стабильные повреждения встречаются редко, в нашем исследовании в основной группе был только один такой больной со стабильным повреждением трех колонн. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение двух недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные 229 рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составлял 4-6 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. Таблица 5.1. Рабочая классификация повреждений костей предплюсны и плюсны Изолированные Вид повреждения I колонна Стабильные - переломы 1 плюсневой, медиальной клиновидной кости II колонна - переломы и переломо- вывихи 1 плюсневой кости, медиальной клиновидной кости - перелом основания 2,3 плюсневой - переломы, переломо- вывихи 2,3 кости, средней и латеральной плюсневой кости, средней клиновидной кости, ладьевидной клиновидной кости, ладьевидной кости без смещения. кости со смещением - изолированные вывихи и переломо- вывихи одной из 2,3 плюсневых костей III колонна - перелом основания 4,5 плюсневой кости, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5 плюсневой кости без смещения - перелом оснований 1,2,3 I, II плюсневых костей без смещения колонны - перелом головок 1,2,3 плюсневых костей без смещения - перелом ладьевидной, медиальной, средней и (или) латеральной клиновидной костей без смещения Множественные Нестабильные II, III - перелом оснований, диафизов, колонны головок 2,3,4,5 плюсневых костей без смещения - перелом средней, латеральной клиновидной, кубовидной костей без смещения I, II, III Встречаются крайне редко колонны - переломы и переломо- вывихи основания 4,5 плюсневой костей, кубовидной кости, отрывной перелом основания 5 плюсневой кости со смещением - перелом оснований 1,2,3 плюсневых кости со смещением - перелом головок 1,2,3 плюсневых кости со смещением - перелом ладьевидной, медиальной, средней и (или) латеральной клиновидной кости со смещением - медиальные, подошвенные, вывихи и переломо- вывихи 2,3,4 плюсневых костей - перелом оснований, диафизов, головок 2,3,4,5 плюсневых костей со смещением. - перелом средней, латеральной клиновидной, кубовидной костей со смещением. - медиальные, подошвенные, вывихи и переломо- вывихи 2,3,4,5 плюсневых костей - медиальные, латеральные, подошвенные, дивергирующие вывихи и переломо- вывихи 1,2,3,4,5 плюсневых костей 230 Пациент Нестабильные повреждения переднего и среднего отделов стопы Стабильные повреждений переднего и среднего отделов стопы Изолированные Консерв ативное лечение Множественные I кол онн а II кол онн а III кол онн а I кол онн а Фиксация винтами Фиксация винтами Фиксация спицами Фиксация пластиной (артрориз) II кол онн а Фиксация винтами Рисунок 5.2 Алгоритм оказания помощи больным с переломами костей предплюсны и плюсны III кол онн а Фиксация спицами 231 5.3. Лечение изолированных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны При изолированных нестабильных повреждениях применяли оперативное лечение. При повреждениях 1-й колонны выполняли открытую репозицию остеосинтез винтами, остеосинтез пластиной (артрориз), фиксацию винтами. Методом выбора при изолированных повреждениях первой колонны являлась фиксация винтами. Винты проводили через основание первой плюсневой кости в медиальную клиновидную кость и из медиальной клиновидной кости в основание первой плюсневой кости. Рану зашивали, в послеоперационном периоде рекомендовали возвышенное положение, местное охлаждение, НПВС. Иммобилизацию стопы и голеностопного сустава осуществляли с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составлял 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. Клинический пример. Больная К., 54 года. иб № 28839, 30.10.2007 получила травму в результате прямого удара в область левой стопы. При поступлении обследована, установлен диагноз: закрытый переломо-вывих основания первой плюсневой кости. Повреждение расценено, как изолированное нестабильное повреждение первой колонны (рисунок 5.3). На рентгенограмме и КТ определяется оскольчатый характер перелома (А, С стрелка). При поступлении выполнена открытая репозиция, артрориз 1-го плюсне-клиновидного сустава пластиной (рисунок 5.4). 232 Рисунок 5.3. Больная К., 54 года. А, С – рентгенограммы и КТ переднего отдела стопы, стрелкой обозначены фрагменты основания первой плюсневой кости; В – интраоперационная фотография расположения пластины Рисунок 5.4 Больная К., 54 года. рентгенограммы и КТ переднего отдела стопы Послеоперационные Послеоперационный период без особенностей, перелом сросся. Через 10 недель с момента травмы пластина удалена (рисунок 5.5). Результат оценен через 12 месяцев с момента травмы, больная вернулась к прежней активности, жалоб нет, оценка по AOFAS 97 баллов, FFI 2 (рисунок 5.6). Через 18 месяцев результат оценен с помощью сокращенного опросника субъективной оценки результатов лечения. Функция восстановлена, жалоб нет, ограничений нет. 233 Рисунок 5.5. Больная К., 54 года. Рентгенограммы левой стопы после удаления имплантатов. Рисунок 5.6 Больная К., 54 года. Вид стоп через 12 месяцев после травмы При переломах диафиза первой плюсневой кости выполняли остеосинтез пластиной. Первая плюсневая выполняет роль опоры для других костей стопы, поэтому стабильная фиксация важна для профилактики вторичных смещений. Клинический пример. Больной Л., 34 года. иб №18871, получил травму 29.07.2006. После обследования установлен диагноз: закрытый перелом средней трети первой плюсневой кости со смещением (рисунок 5.7). Повреждение расценено как изолированное, нестабильное. 234 Рисунок 5.7. Внешний вид стопы и рентгенографическое исследование при поступлении В день поступления произведена открытая репозиция, остеосинтез пластиной (рисунок 5.8). Рисунок 5.8. Больной Л., 34 года. А - Этапы оперативного вмешательства (доступ, остеосинтез пластиной), В – послеоперационная рентгенограмма Послеоперационный период гладкий. Перелом сросся, фиксаторы удалены, результат оценен через 12 месяцев, сумма баллов по АОFАS 3, FFI 10 (рисунок 5.9). 235 Рисунок 5.9. Больной Л., 34 года. Вид стопы через 12 месяцев после оперативного вмешательства При изолированных нестабильных повреждениях 2-й колонны редко бывают изолированные переломы. При их лечении мы выбирали оперативную тактику лечения - открытую репозицию с фиксацией винтами. К этой группе относили переломы оснований 2-3 плюсневых костей, переломы средней, латеральной клиновидных костей и изолированные переломы ладьевидной кости. Послеоперационное ведение предполагало иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составлял 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. К изолированным нестабильным повреждениям 3-й колонны относили переломы 4-5 плюсневых костей и кубовидной кости. Методом выбора при переломах этой группы был открытая репозиция, фиксация спицами, так как операция при лечении повреждений плюсне-кубовидного сустава преследует 236 цель репозиции. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, ретроградно-антеградный остеосинтез интрамедуллярной спицей или следует особо из-за остеосинтез пластиной. Переломы 5 плюсневой кости выделить особенностей ее кровоснабжения. При переломе основания 5 плюсневой кости использовали остеосинтез по Веберу винтами или винтом и стягивающей петлей. Клинический пример. Больной М., 17 лет. Футболист ФК «Краснодар», первоначально травму правой стопы получил 03.11.11 г. Выявлен перелом V плюсневой кости правой стопы без смещения. Лечение осуществлялось гипсовой иммобилизацией. Через 4 недели гипсовая повязка была снята, на контрольных рентгенограммах - признаки замедленной консолидации перелома (рисунок 5.10). Рисунок 5.10. Больной М., 17 лет. Стрессовый перелом 5 плюсневой кости При начале тренировок боли резко усилились. 20.03.12 обратился в клинику, обследован, установлен диагноз: закрытый стрессовый перелом V плюсневой кости. 22.03.12 была выполнена операция: открытая репозиция, 237 остеосинтез V плюсневой кости правой стопы двумя канюлированными шурупами с костной аутопластикой (рисунок 5.11). Послеоперационный период гладкий. После операции 3 месяца без нагрузки, фиксация ортезом. Через 9 месяцев перелом сросся, фиксаторы удалены (рисунок 5.12). Рисунок 5.11. Больной М., 17 лет. Этап операции остеосинтез 5 плюсневой кости винтами и костная пластика. Послеоперационная рентгенограмма Результат оценен по шкале AOFAS -96 баллов, FFI – 3 балла. Результат расценен как отличный. Через 18 месяцев проведена оценка по телефону по сокращенному опроснику субъективной оценки, больной вернулся к прежней активности продолжает тренировки, жалоб нет. 238 Рисунок 5.12. Больной М., 17 лет. Вид нижней конечности и рентгенограмма перед удалением винтов 5.4. Лечение множественных нестабильных повреждений предплюсны и плюсны Множественные нестабильные повреждения – наиболее тяжелые повреждения переднего и среднего отдела стопы. При множественных нестабильных повреждениях важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. Мы считаем, что первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» к стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. Принцип фиксации основывается на том, что вначале фиксируются наиболее проксимальные медиальные повреждения, затем - более дистальные и латеральные. 239 Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы позволяет стабилизировать первую колонну и создать «фундамент» для фиксации остальных переломов. При повреждениях 1-й и 2-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны) использовали артрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксацию винтами. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. При повреждении 2-й и 3-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактной первой колонне использовали фиксацию винтами (при возможности закрытого устранения выполняласяь малоинвазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов - открытая репозиция, антеградно-ретроградная интрамедуллярная фиксация спицами или остеосинтез пластиной. При повреждениях 1-й, 2-й и 3-й колонн (включая соответствующие кости предплюсны) методом выбора была операция: фиксация 1-й колонны пластиной (артрориз); фиксацию 2-й колонны выполняли винтами; фиксацию 3-й - спицами или винтами. По возможности выполняли закрытое устранение смещения и фиксацию спицами под контролем ЭОП. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно- ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. Стабильная фиксация первой колонны позволяла избегать миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков. Клинический пример. Больной Е., 23 года, ИБ № 26219, поступил в клинику 02.10.2007. Получил травму, подвернув левую стопу, при падении с высоты 1,5 метров. При поступлении обследован, установлен диагноз переломо-вывих оснований 1,2,3 плюсневых костей со смещением. Полученное повреждение расценено как множественное нестабильное повреждение 1, 2 лучей (рисунок 5.13). При поступлении выполнена 240 открытая репозиция, артрориз 1-й плюсневой кости пластиной, фиксация 2-й плюсневой кости винтом (рисунки 5.14; 5.15). Рисунок 5.13. Больной Е., 23 года. А - вид стопы при поступлении; В, С, D – рентгенограммы переднего отдела стопы при поступлении 241 Рисунок 5.14. Больной Е., 23 года. Этап операции Рисунок 5.15. Больной Е., 23 года. А, В - послеоперационные рентгенограммы; С - КТ стоп с 3D реконструкцией после оперативного вмешательства 242 Послеоперационный период без особенностей, переломы срослись. Через 10 недель с момента травмы фиксаторы удалены. Рисунок 5.16. Больной Е., 23 года. Вид стоп (А, В) и плантоскопическое исследование (С, D) через 12 месяцев с момента травмы Результат оценен через 12 месяцев с момента травмы (рисунок 5.16), больной вернулся к прежней активности, жалоб нет, оценка по АОFАS 97, FFI 5 баллов. Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно-фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки у больных с множественными предпосылкой нестабильными плохого заживления повреждениями ран, создают стопы являются угрозу развития компартмент-синдрома. Также при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы из-за выраженного травматического отека не удавалось 243 закрыть операционную рану или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением. При этом повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения. В таких ситуациях мы выполняли фасциотомию по тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на 3-й колонне. Случаев необходимости выполнения фасциотомии по подошвенной поверхности не было. Операционную рану после тыльно-медиального доступа к первой колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсрочено. 5.5 Динамика показателей шкал AOFAS и FFI Сравнение динамики показателя шкалы AOFAS показало, что через 6 мес после начала лечения у пациентов в группе 1 его значение было минимальным, составив 56,5±3,2 балла, достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 2 - 69,3±4,8 (рисунок 5.17). Через 12 мес после проведенного лечения уровень показателя данной шкалы повысился в обеих группах: в 1 группе - до 62,9±2,8 балла, у пострадавших группы 2 увеличился его значение было достоверно (p<0,05) выше, составив 74,7±5,4 балла. Спустя еще полгода отмечалось дальнейшее увеличение уровня шкалы AOFAS в обеих группах: до 74,1±5,4 балла в группе 2, в группе 1 - его значение было достоверно (p<0,05) выше, составив 89,1±3,1 балла. 244 Баллы 95 85 75 65 55 45 6 12 Группа 1 18 мес Группа 2 Рисунок 5.17. Динамика показателя шкалы AOFAS у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Анализ динамики показателя шкалы боли опросника FFI показал, что спустя 1 мес после начала лечения его значение в группе 2 было на уровне 8,6±2,0 балла, несколько ниже, чем в группе 1 (8,2±1,4), но достоверных отличий при этом не наблюдалось (рисунок 5.18). Спустя 6 мес в группе пациентов с повреждением переднего отдела стопы, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм, значение показателя снизилось до 3,0±1,2 балла, в группе 1 было значимо (p<0,05) выше - 5,6±1,3 балла. Через 12 мес значение данного параметра в обеих группах уменьшилось, составив 3,4±0,3 во второй группе, тогда как в группе 1 его уровень был достоверно (p<0,05) ниже - 1,3±0,4 балла. 245 11 Баллы 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 5.18. Динамика показателя шкалы боли опросника FFI (шкала боли) у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Сравнение динамики показателя шкалы нарушения функции по опроснику FFI показало, что через 1 мес после травмы его значения не различались, составив 8,1±1,6 балла в группе 1 и 8,0±2,1 балла в группе 2 (рисунок 5.19). Через 6 мес значение данного показателя у пациентов группы 2 снизилось до 3,2±0,5 балла и было достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе 1, где уровень шкалы нарушения функции по опроснику FFI составлял 5,0±0,8 балла. Спустя еще 6 мес (через 12 мес после травмы) уровень показателя снизился у всех пациентов – до 3,3±0,4 балла в группе 1, и до 1,6±0,3 балла в группе 2. Последнее значение было достоверно (p<0,05) ниже такового в группе 1. 246 10 Баллы 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 5.19. Динамика показателя шкалы нарушения функции опросника FFI у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Сравнение динамики показателя ограничения повседневной активности по опроснику FFI показало, что в группе 2 значение данного параметра через 1 мес после начала лечения составило 7,3±1,1 балла и существенно не отличалось от такового в группе 1 - 7,6±1,5 балла (рисунок 5.20). Через 6 мес в обеих группах больных наблюдалось снижение показателя этой шкалы опросника FFI, при этом в группе 2 - до 3,5±0,3 балла, что было достоверно (p<0,05) ниже, чем у пострадавших группы 1 4,8±0,6 балла. Через 12 мес было выявлено дальнейшее уменьшение показателя ограничения повседневной активности по шкале FFI соответственно до уровня 1,1±0,2 балла у пострадавших группы 2, его значение было значимо (p<0,05) меньше, чем в группе 1 (2,6±0,3 балла). 247 9 Баллы 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 5.20. Динамика показателя шкалы ограничения повседневной активности опросника FFI у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Сравнение итоговых значений опросника шкалы FFI показало наличие более выраженных различий по данному показателю в группах больных в зависимости от подхода к лечению в отдаленные сроки после травмы. Через 1 мес от начала лечения в группе 2 уровень этого параметра составил 23,5±1,5 балла, в группе 1 - 24,3±1,7 балла, при этом значимых различий выявлено не было (рисунок 5.21). Однако спустя 6 мес от начала лечения итоговый показатель опросника снизился в группе 2 до 9,7±0,7 балла, что было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе 1 (15,4±0,9 балла). Через 12 мес отмечалось дальнейшее уменьшение итогового показателя опросника FFI в обеих группах: так, у пациентов группы 1 его значение составило 9,6±0,3 балла и было значимо (p<0,05) выше, чем у пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы, в лечении которых был использован предложенный нами алгоритм (группа 2) – 4,0±0,3 балла. 248 Баллы 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 6 Группа 1 12 мес Группа 2 Рисунок 5.21. Динамика суммарного показателя опросника FFI у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Полученные результаты свидетельствовали о более выраженном повышении уровня шкалы AOFAS и снижении показателей шкал опросника FFI в ходе лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы при использовании предложенного нами алгоритма. 5.6 Оценка результатов лечения пациентами Сравнение результатов проведенного опроса пациентов показало, что доли неработающих пациентов в группах 1 и 2 существенно не различались, составив соответственно 79,6 и 83,3 % (рисунок 5.22). 249 % 25 20,6 20 16,7 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.22. Доля больных, не работающих на момент проведения опроса Изучение особенностей трудовой деятельности пациентов на момент опроса в зависимости от использованного подхода к лечению показало, что больше было пациентов, выполняющих прежнюю работу, в группе 2 – 76,0 %, тогда как в 1 группе их доля была несколько меньше - 68,5 % (рисунок 5.23). Меньше было в группе 2 и количество пациентов, выполнявших облегченную работу – 24,0 %, в группе 1 было 29,6 % таких лиц, значимых различий показателей выявлено не было. 250 1,9 0 100% 90% 80% 25 29,6 70% 60% Инвалидность 50% Облегченная работа 40% 30% 76 68,5 Прежняя деятельность 20% 10% 0% Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.23. Распределение пациентов по характеру трудовой деятельности Сравнение количества пациентов, которые принимали анальгетики, свидетельствовало о том, что таких пациентов было больше в группе 1 – 38,9 %, во 2 группе значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже – только 19,8 % (рисунок 5.24). % 45 40 38,9 35 30 25 19,8 20 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.24. Доли пациентов, принимающих обезболивающие 251 Об ограничении активности заявила треть опрошенных пациентов 1 группы, в группе 2 количество таких лиц было меньше – 24,0 %, но значимых межгрупповых отличий по данному показателю выявлено не было (рисунок 5.25). % 35 33,3 30 24 25 20 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.25. Доли пациентов с ограничением активности Сообщили о том, что используют дополнительные средства опоры 12,5 % пострадавших, в лечении которых применяли предложенный нами алгоритм (группа 2), в группе 1 доля таких лиц была значимо (p<0,05) больше и составила 29,6 % (рисунок 5.26). 252 % 35 29,6 30 25 20 12,5 15 10 5 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.26. Доли пациентов, использующих дополнительные средства опоры Доля пострадавших 2 группы, которые сообщили о ношении обычной обуви, составила 53,1 %, в группе 1 количество этих пациентов было достоверно (p<0,05) меньше – 27,8 % (рисунок 5.27). В этой же группе было больше тех, кто сообщил о ношении ортопедической обуви и стелек, соответственно 37,0 и 35,2 % пациентов. В группе 1 значения этих показателей были меньше и составили соответственно 18,8 (p<0,05) и 28,1 % (p>0,05). 253 18,8 35,2 100% 90% 80% 28,1 70% Ортопедическая 60% Стельки Обычная 37 50% 40% 53,1 30% 20% 27,8 10% 0% Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.27. Распределение пациентов по используемой обуви В целом результаты опроса пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы подтвердили большую эффективность предложенного алгоритма лечения по сравнению с применением стандартных подходов, что подтверждалось снижением выраженности болевого синдрома, более высокой функциональной активностью, лучшей социальной и трудовой реабилитацией опрошенных пациентов. 5.7 Динамика качества жизни больных после повреждения переднего и среднего отделов стопы Исследование динамики качества жизни пострадавших после повреждений переднего и среднего отделов стопы свидетельствовало о значительном повышении практически всех показателей шкал опросника SF36 в течение периода наблюдения. Так, если уровни физического и ролевого функционирования у этих пациентов через 1 мес после хирургического лечения составляли 64,5±1,2 и 58,8±2,7 балла, то через 1,5 года отмечалось 254 их значимое (p<0,05) увеличение соответственно до 71,7±2,2 и 67,8±1,8 балла (таблица 5.2). Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов основной группы (n=96) Показатели Через 1 месяц после проведения лечения (n=96) 64,5±1,2 Таблица 5.2 Через 1,5 года после лечения (n=96) 71,7±2,2* Физическое функционирование PF Ролевое функционирование 58,8±2,7 67,8±1,8* RP Шкала боли 48,2±3,4 61,9±2,9* BP Общее здоровье 53,4±3,0 64,8±2,1* GH Ролевое эмоциональное 60,1±2,9 71,3±3,6* функционирование RE Жизнеспособность 59,6±2,5 75,5±1,4* VT Социальное 55,3±5,8 69,3±3,3* функционирование SF Психологическое здоровье 59,7±4,6 68,1±2,5* MН Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей через 1 месяц по критерию Манна-Уитни Достоверно (p<0,05) возросли и значения показателей «Шкалы боли», «Общего здоровья», «Ролевого эмоционального функционирования», «Социального функционирования» и «Психологического здоровья». Сравнение итоговых уровней КЖ (через 1,5 года) по показателям опросника SF-36 у пострадавших в зависимости от использованного подхода к лечению продемонстрировало ряд межгрупповых отличий показателей. Как видно из таблицы 5.3, уровень шкалы «Физическое функционирование» у пациентов группы 2 составил 71,7±2,2 балла и был значимо (p<0,05) выше соответствующего значения в группе 1 - 66,1±1,5 балла. 255 Таблица 5.3 Показатели качества жизни обследуемых через 1,5 года после лечения по шкале SF-36 (n=150) Показатели Группа 1 (сравнения) Группа 2 (основная) (n=54) (n=96) Физическое 66,1±1,5 71,7±2,2* функционирование PF Ролевое 60,4±2,5 67,8±1,8* функционирование RP Шкала боли 59,7±2,1 61,9±2,9 BP Общее здоровье 69,2±3,0 64,8±2,1 GH Ролевое эмоциональное 69,7±2,3 71,3±3,6 функционирование RE Жизнеспособность 68,4±2,5 65,5±1,4* VT Социальное 64,8±2,4 69,3±3,3 функционирование SF Психологическое 63,2±2,0 68,1±2,5* здоровье MН Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию Манна-Уитни Оценка показателей «Жизнеспособность» и шкал «Ролевое «Психологическое функционирование», здоровье» свидетельствовала о том, что их уровни у пациентов группы 2 достоверно (p<0,05) выше таковых значений в также были группе 1. Сравнение показателей остальных шкал опросника показало, что уровни «Шкалы боли», «Общего здоровья», «Ролевого эмоционального функционирования» и «Социального функционирования» также были несколько выше в группе 2, чем в группе 1, хотя достоверных отличий при этом выявлено не было. Таким образом, исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы способствует более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению 256 с применением стандартного подхода к лечению данной категории пострадавших. 5.8 Организационные характеристики лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Сравнение длительности нетрудоспособности показало, что в 1 группе значение этого показателя было на уровне 3,6±0,4 мес, в группе 2 - было несколько ниже – 2,9±0,3 мес (рисунок 5.28), хотя достоверных отличий выявлено не было. мес 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,6 2,9 Группа 1 Группа 2 Рисунок 5.28. Длительность нетрудоспособности больных после повреждений переднего и среднего отделов стопы Оценка получения инвалидности пострадавшими вследствие повреждений переднего и среднего отделов стопы показала отсутствие таких случаев в группе 2 и только 1 случай (1,9 %) в группе 1 (таблица 5.4). Таблица 5.4 Частота получения инвалидности пациентами разных групп в течение 5 лет вследствие перелома Группа 1 (сравнения) (n=54) Абс. % 1 1,9 Группа 2 (основная) (n=96) Абс. % - 257 Таким образом, полученные данные продемонстрировали более выраженную эффективность и безопасность применения предложенного нами подхода к ведению пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы. По сравнению с применением стандартных подходов у данной категории пациентов использование разработанного нами алгоритма способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению их социальной и трудовой реабилитации. 258 ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ СТОПЫ 6.1. Частота осложнений у больных после лечения повреждений пяточной кости Оценка частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями пяточной кости показала, что наиболее частым из них был краевой некроз кожи, отмеченный в 2 случаях (1,6 %) в 1 группе, значительно чаще – у 11 больных (15,9 %) в группе 2 и у 8 пациентов (6,9 %) 3 группы (таблица 6.1). В группе 2 (стандартное хирургическое лечение) наблюдались такие осложнения, как повреждение n. suralis, у 1 пациента (1,5 %), 2 случая (2,9 %) вторичного смещения костного фрагмента и (или) фиксатора. В группе 3 (пациенты, в лечении которых использовали предложенные нами алгоритмы) отмечено по 1 случаю (0,9 %) таких осложнений. Необходимость выполнения повторных вмешательств в раннем периоде возникла в 2 случаях (2,9 %) во 2 группе и в 1 случае (0,9 %) в группе 3. Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало, что в группе 2 их частота составила 23,2 % (16 случаев), в то время как в 3 группе осложнения отмечались значительно реже - в 9,6 % (11) случаях. Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями пяточной кости была максимальной в группе 1: больным, которым проводилось консервативное лечение, такие вмешательства впоследствии были выполнены в 24 случаях (18,9 %) (рисунок 6.1). Во 2 группе их частота была несколько ниже – 11,6 % (8 случаев). Минимальным было значение данного показателя в группе 3, составившее 7 случаев (6,0 %). 259 Таблица 6.1 Частота осложнений Осложнения Группа 1 (n=127) Группа 2 (n=69) Группа 3 (n=116) Абс. - % - Абс. 1 % 1,5 Абс. 1 % 0,9 2 1,6 11 15,9* 8 6,9 Вторичное смещение костного фрагмента и/или фиксатора - - 2 2,9 1 0,9 Необходимость повторной операции - - 2 2,9 1 0,9 Всего 2 1,6 16 23,2* 11 9,6*# Повреждение n. suralis Краевой некроз кожи Примечание: *- различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 1 по критерию χ2 # - различия достоверны (при p<0,05) относительно соответствующих показателей группы 2 по критерию χ2 260 % 18,9 20 11,6 6 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Рисунок 6.1. Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с переломами пяточной кости Таким образом, применение предложенного алгоритма к ведению пострадавших с повреждениями пяточной кости приводило к снижению частоты осложнений после лечения в раннем периоде, а также меньшей частоте выполнения повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов к хирургическому лечению и консервативным лечением. 6.2. Частота осложнений у больных после лечения повреждений таранной кости Сравнение частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями таранной кости показало, что наиболее частым из них был асептический некроз тела таранной кости, отмеченный в 25,6 % случаев (11 пациентов) в 1 группе, несколько реже 17,6 % (13 больных) в группе 2 (таблица 6.2). 261 Наблюдались и такие осложнения, как КРБС и краевой некроз кожи в группе 1 на их долю приходилось соответственно в 9,3 % (4 случая) и 4,7 % (2 случая), в группе 2 эти осложнения отмечены реже – 5,4 % (4 случая) и 1,4 % (1 случай). Выявлено по 1 случаю вторичного смещения костного фрагмента и (или) фиксатора, что составило соответственно 2,3 % и 1,4 % в 1 и 2 группах. Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало, что в группе 2 их частота составила 25,7 % (19 случаев), в то время как в 1 группе осложнения отмечались значительно чаще - в 41,9 % (18) случаях, хотя значимых отличий показателей выявлено не было. Таблица 6.2 Частота развития осложнений после лечения повреждений таранной кости (n=117) Осложнения Группа 1 (сравнения) (n=43) Абс. % Группа 2 (основная) (n=74) Абс. % КРБС 4 9,3 4 5,4 Краевой некроз кожи 2 4,7 1 1,4 Вторичное смещение костного фрагмента и / или фиксатора 1 2,3 1 1,4 Асептический некроз тела таранной кости 11 25,6 13 17,6 Всего 18 41,9 19 25,7 Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями таранной кости была достоверно (p<0,05) выше в группе 1: больным, которым проводилось стандартное лечение, такие 262 вмешательства впоследствии были выполнены в 8 случаях (18,6 %) (рисунок 6.2). Во 2 группе их частота составила только 4 случая (5,4 %). % 18,4 20 18 16 14 12 10 8 5,4 6 4 2 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 6.2 Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с повреждениями таранной кости Таким образом, применение предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями таранной кости сопровождалось уменьшением частоты осложнений после оперативного лечения в раннем периоде, а также меньшей частотой выполнения повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов к лечению данной категории пациентов. 6.3. Частота осложнений у больных после лечения повреждений переднего и среднего отделов стопы Анализ частоты развития осложнений в ранние сроки после начала лечения у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы показал, что наиболее частым из них был КРБС, отмеченный в 7,4 % случаях 263 (у 4 пациентов) в 1 группе и практически столь же часто у 6,3 % (6 больных) в группе 2 (таблица 6.3). Наблюдался и краевой некроз кожи - у 2 пациентов группы 1 (3,7 %) и у 1 пациента группы 2 (1,0 %). Выявлено по 3 случая вторичного смещения костного фрагмента и (или) фиксатора, что составило соответственно 5,5 % и 3,1 % в 1 и 2 группах. Таблица 6.3 Частота ранних осложнений лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы (n=150) Осложнения Группа 1 (сравнения) (n=54) Абс. % Группа 2 (основная) (n=96) Абс. % КРБС 4 7,4 6 6,3 Краевой некроз кожи 2 3,7 1 1,0 Вторичное смещение костного фрагмента и (или) фиксатора Всего 3 5,5 3 3,1 9 16,7 10 10,4 Сопоставление общего количества осложнений в раннем периоде после начала лечения показало более выраженные различия показателей: в группе 2 их частота составила 10,4 % (10 случаев), в то время как в 1 группе осложнения отмечались чаще - в 16,7 % случаев (у 8 пациентов), хотя значимых отличий показателей выявлено не было. Частота повторных и отсроченных вмешательств в отдаленном периоде у пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы была достоверно (p<0,05) выше в группе 1: больным, которым проводилось стандартное лечение, такие вмешательства впоследствии были выполнены в 10 случаях (18,5 %), тогда как при применении предложенного нами алгоритма (в группе 2) было только 2 таких случая (2,1 %) (рисунок 6.3). 264 % 18,5 20 18 16 14 12 10 8 2,1 6 4 2 0 Группа 1 Группа 2 Рисунок 6.3 Частота повторных и отсроченных вмешательств у пациентов с повреждениями переднего и среднего отделов стопы Таким образом, применение разработанного нами подхода к ведению пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы сопровождалось снижением частоты осложнений в раннем периоде и меньшим количеством повторных и отсроченных вмешательств по сравнению с применением стандартных подходов к лечению данной категории пациентов. 6.4. Клинические примеры и обсуждение осложнений Анализ осложнений, которые развились у больных из групп сравнения и основной группы, показал, что наибольшее количество осложнений было связано с мягкими тканями. Эти осложнения занимают первое место и в работах других авторов, которые занимались проблемами лечения повреждений стопы. Количество осложнений со стороны мягких тканей составляли от 3,7 % в работе Лантух Т.А. (2014), до 72 % в работе Федосова А.П. (2008). Такой разброс полученных данных объясняется как широким 265 спектром применяемых методов лечения, так и большой вариабельностью тяжести травмы и сопутствующих повреждений у пострадавших. В нашей работе краевой некроз кожи в группе сравнения был выявлен в 17 случаях (5,8%) из 293, в 10 случаях из 286 (3,5 %) в основной группе. В основной группе во всех случаях некроз не был обширным, и раны зажили с полным восстановлением кожных покровом в результате консервативного лечения. В группе сравнения в трех случаях потребовались дополнительные вмешательства – досрочное удаление металлофиксаторов, в одном случае была выполнена астрагалектомия. Клинический пример: пациент З., 54 года (и\б 26539/06). Поступил в клинику 21.10.2006 спустя 10 ч с момента травмы. На даче упал с крыши. Первая помощь была оказана в ЦРБ по месту травмы: выполнена первичная хирургическая обработка раны и транспортная иммобилизации. После поступления в нашу клинику было выполнено обследование, установлен диагноз: открытый перелом шейки левой таранной кости с вывихом тела (тип 3 Hawkins) (тип 2 Gustilo), оскольчатый перелом наружной лодыжки левой голени со смещением (рисунок 6.4.). Рисунок 6.4. Больной З., 54 года. А – Вид раны открытого перелома; В, С – рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях 266 В нашей клинике при поступлении выполнена повторная хирургическая обработка раны открытого перелома, открытое устранение вывиха тела таранной кости, открытая репозиция, остеосинтез таранной кости винтом, наружной лодыжки пластиной. На контрольных рентгенограммах (рисунок. 6.5. E, F) определялось правильное положение отломков таранной кости, наружной лодыжки. Рисунок 6.5. Больной З., 54 года. А, В, С, D – Интраоперационные снимки с ЭОПа; E, F – послеоперационные рентгенограммы В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, сосудистая терапия, перевязки послеоперационных ран. Послеоперационная рана по наружной поверхности 267 зажила первичным натяжением, швы сняты на 14 сут, рана по внутренней поверхности голеностопного сустава с наводящими швами заживала вторично с серозным отделяемым. К 14 сут появились сочные грануляции, с явлениями краевой эпителизации. Однако, на 4 неделе с момента оперативного лечения появилась фебрильная лихорадка, гнойное отделяемое из раны. Усилились боли, отмечалось уплотнение костной структуры в области тела таранной кости на рентгенограммах голеностопного сустава, что было расценено как развитие аваскулярного некроза таранной кости. Продолжен курс терапии, направленный на улучшение реологии крови, трофики тканей, антибактериальная терапия. Лихорадка принимала гектическое течение. 22.11.2006 произведена вторичная хирургическая обработка раны, удаление металлоконструкций, астрагалэктомия, установка в полость сустава цементных «четок» с антибиотиком (гентамицином), остеосинтез аппаратом Илизарова (рисунок 6.6). Рисунок 6.6. Больной З., 54 года. А – вид операционной раны; В, С – рентгенограммы голеностопного сустава после выполнения вторичной хирургической обработки, астрагалектомии, остеосинтеза аппаратом Илизарова В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, купирование воспалительных изменений, терапия, направленная на улучшение трофики тканей и реологии крови, на 3 неделе выполнена 268 повторно вторичная хирургическая обработка раны, Раны зажили вторично, через 9 месяцев от момента травмы произведен демонтаж аппарата Илизарова, проводилась ЛФК, разрешена нагрузка на ногу. Результат лечения оценен на сроке 15, 19, и 36 мес с момента травмы. У больного отмечается укорочение конечности на 2 см, ограничение движений в заднем отделе стопы, голеностопном суставе, болевой синдром беспокоит после продолжительных нагрузок на стопу, умеренной интенсивности, купируется самостоятельно при снижении объема нагрузок. Укорочение конечности пациента компенсировано ортопедической обувью. На рентгенограммах голеностопного сустава определялось формирование пяточно- большеберцового неоартроза (рисунок 6.7). Рисунок 6.7. Больной З., 54 года. Рентгенограммы через 36 месяцев после травмы. А – боковая; В – прямая; С – проекция Бродена Функция конечности сохранена, пациент вернулся к работе водителем грузового автотранспорта, ходит с полной опорой, боли не беспокоят, дополнительную опору не использует. Результат лечения расценен как удовлетворительный. Согласно данным анкетирования по шкале SF-36 – 430 баллов, AOFAS 68 балла, FFI - 22 балла (рисунок 6.8.), что соответствует критериям оценки удовлетворительного исхода лечения. Через 6 лет после 269 травмы оценен с помощью сокращенного опросника субъективной оценки результата лечения. Жалоб нет, социальный статус прежний, активность прежняя. Рисунок 6.8. Больной З, 54 года. Вид больного во время ходьбы. Результат лечения через 36 месяцев после травмы Следующим по частоте выявления осложнений был КРБС, который развился в группе сравнения у 8 пациентов (2,7 % случаев) и у 10 пациентов (3,5 % случаев) в основной группе. Во всех случаях проводилось консервативное лечение, которое включало назначение НПВС, курса прегабалина, ЛФК, ФЗТ. Клинический пример. Пациентка М., 53 года, поступила в клинику 8.01.08, иб 685, травма в день обращения, подвернула ногу. Обследована, поставлен диагноз: Закрытый переломо-вывих в суставе Лисфранка, I-II-III плюсневых костей со смещением (рисунок 6.9). 11.01.08 выполнена открытая репозиция фиксация винтами (рисунок 6.10). 270 Рисунок 6.9. Пациентка М., 53 года. А –вид стоп при поступлении; В – рентгенограммы левой стопы Рисунок 6.10. Пациентка М., 53 года. А – интраоперационная фотография, фиксация I-ой плюсневой кости винтами; В – послеоперационные рентгенограммы оперированной стопы Послеоперационный период протекал гладко, выписала на амбулаторное лечение. Однако, сохранялся отек оперированной стопы, появилась гиперемия, боль. Проводилось дообследование. Сосудистой патологии не выявлено, положение винтов правильное, фиксация стабильная (рисунок 6.11). Диагностирован КРБС. После курса консервативного лечения 271 болевой синдром, отек купировались. Результат оценен через 18 месяцев. Восстановление полное, болей нет, по шкале AOFAS 92, FFI 8. Рисунок 6.11. Пациентка М., 53 года. А, В – вид стоп; С, D – КТ стоп в трехмерной реконструкции Вторичные смещения костных фрагментов и (или) фиксаторов в группе сравнения были выявлены у 6 пациентов (2 %) и у 5 пациентов (1,7%) из основной группы. Асептический некроз костей был выявлен только при переломах таранной кости, у 11 пациентов (3,7 % от всех осложнений в группе сравнения) и выявлен у 13 пациентов в основной групп (4,5 % всех пациентов основной группы). Осложнения потребовали выполнения дополнительных вмешательств. Наиболее часто при лечении последствий травм стопы выполняли артродезы. По данным Buckley R. (2002), при лечении переломов пяточной кости необходимость выполнения коррегирующих операций составляет до 16,9%. В нашей работе в группе сравнения повторные или отсроченные операции были выполнены 50 пациентам (17%) и 13 пациентам (4,5%) в основной группе. Клинический пример. Пациент К., 23 года, травма 11.09.10 - падение с высоты. В лечебном учреждении был установлен диагноз: открытый перелом пяточной кости, выполнена первичная хирургическая обработка раны с последующим консервативным лечением перелома. Через 10 месяцев после травмы обратился в нашу клинику с жалобами на боль в стопе, невозможность работать. Ходил с использованием дополнительных средств опоры. Обследован, установлен диагноз: сросшийся со смещением перелом 272 правой пяточной кости, оценка боли по ВАШ 5 баллов, AOAFS 47 баллов (рисунок 6.12). Рисунок 6.12. Пациент К. 23 года. А, В – рентгенограммы правой стопы в боковой проекции и проекции Бродена; С, D –трехмерная КТ реконструкция правой стопы Рисунок 6.13. Пациент К., 23 года. Оперативное лечение. Выполнен подтаранный артродез 7.07.11 было выполнено оперативное лечение - подтаранный артродез (рисунок 6.13). Рана зажила первично. Осмотрен через 9 месяцев после операции (рисунок 6.14). Артродез состоялся, боли не беспокоят, вернулся к прежней работе. Результат оценен через 18 месяцев. Боли не беспокоят, работает на прежнем месте работы, AOFAS 88, FFI 12. 273 Рисунок 6.14. Пациент К., 23 года. Результат лечения через 9 мес после подтаранного артродеза. А, В – вид пациента; С, D – рентгенограммы правой стопы При развитии асептического некроза тела таранной кости боль и нарушение функции появлялись при изменении формы таранной кости и снижении ее высоты. Sanders D. et al. (2004) опубликовали данные ретроспективного анализа лечения 104 переломов таранной кости, в его наблюдении 26 пациентам (25 % случаев) были выполнены вторичные реконструктивные операции. Клинический пример. Пациент В., 40 лет, иб 7828, обратился с жалобами на боли в левом голеностопном суставе, ограничение функции стопы. Травма в июне 2010 г. в результате ДТП: открытый перелом шейки таранной кости левой стопы со смещением. Лечился оперативно, был выполнен остеосинтез таранной кости винтами, перелом сросся, функция конечности полностью восстановилась, через год после первой операции удалены винты, пациент вернулся к прежнему уровню активности. Через 2 года после операции появились боли и ограничение функции конечности. Обследован, установлен диагноз: асептический некроз тела таранной кости слева (рисунок 6.15). 274 Рисунок 6.15. Пациент В., 40 лет. А, В – вид стоп; С – рентгенограммы левого голеностопного сустава 11.03.13 была выполнена операция – артродез левого голеностопного сустава винтами (рисунок 6.16). Рисунок 6.16. Пациент В., 40 лет. А – вид голеностопного сустава во время операции; В, С – рентгенограммы левого голеностопного сустава после выполнения артродеза Раны зажили первично. Результат оценен через 1,5 года. Артродез состоялся. Боли не беспокоят, функция стопы удовлетворительная, балл по шкале AOFAS - 78, по шкале FFI - 15. 275 При анализе лечения больных с повреждениями костей стопы и анализе осложнений был выявлен ряд ошибок, которые разделили на следующие группы: - ошибки диагностики, когда выполнялось неполное обследование больного, а также неправильно были оценены полученные результаты обследования; - неправильный выбор тактики лечения; - технически неправильное проведение лечения. Клинический пример. Пациент Р., 31 год, травму получил в сентябре 2009 г. Обследование и лечение проводилось в другом лечебном учреждении, где при поступлении был выполнен рентгеновский снимок в боковой проекции (рисунок 6.17 А). Был установлен диагноз: закрытый перелом шейки таранной кости справа без смещения. Проводилось консервативное лечение. Гипсовая иммобилизация (рисунок 6.17 В, С). Через 2 месяца гипс был снят, больного беспокоили боли и деформация правой стопы. Обратился в нашу клинику через 6 месяцев после травмы, обследован, установлен диагноз: сросшийся со смещением перелом шейки таранной кости правой стопы, эквино-варусная деформация правой стопы (рисунок 6.18). 23.03.2010 выполнена операция трехсуставной артродез правой стопы. Раны зажили первично. Артродез состоялся через 4,5 месяца. Результат оценен через 1,5 года. Восстановление полное, больной вернулся к прежней активности, боли не беспокоят, пользуется обычной обувью, от удаления металлофиксаторов больной воздержался (рисунок 6.19). Балл по шкале AOFAS 81, по шкале FFI 17. 276 Рисунок 6.17. Пациент Р., 31 год. А – рентгенограмма правого голеностопного сустава в боковой проекции; В, С – рентгенограммы правого голеностопного сустава после наложения гипса Рисунок 6.18. Пациент Р., 31 год. Рентгенограммы правой стопы: А – боковая, В – прямая проекции голеностопного сустава; С – проекция Бродена; D – плантограмма стоп 277 Рисунок 6.19. Пациент Р., 31 год. А, В – рентгенограммы правой стопы; С, D, Е – вид стоп Проведен ретроспективный анализ клинического примера пациента Р., 31 год. Причина неправильной тактики лечения - диагностическая ошибка с недооценкой характера повреждения таранной кости. Это привело к сращению перелома шейки таранной кости со смещением и развитием грубой деформации заднего отдела стопы. Для профилактики подобных ошибок следуют руководствоваться разработанным алгоритмом обследования больных с повреждениями костей стопы. Клинический пример. Пациент З., 40 лет, травма 25.05.2010 в результате падения с высоты 1,5 метра с последующим подворачиванием стопы. При поступлении обследован, установлен диагноз: закрытый переломо-вывих в суставе Лисфранка левой стопы 1-2-3 (рисунок 6.20). Лечился в другом лечебном учреждении консервативно. Обратился в нашу клинику на консультацию через 5 месяцев после травмы, с жалобами на боли и нарушение функции левой стопы, боль ВАШ 5 баллов, AOFAS 42, FFI 49. Обследован, установлен диагноз: застарелый полный переломо-вывих левой стопы в суставе Лисфранка (рисунок 6.21). 278 Рисунок 6.20. Пациент З., 40 лет. Рентгенограммы левой стопы после получения травмы Рисунок 6.21. Пациент З., 40 лет. А – вид обеих стоп; В – рентгенограммы левой топы; С – КТ левой стопы 30.11.2010 выполнено оперативное лечение Иб № 33898, артродез 1-23 плюсне-клиновидных суставов пластинами и спицами (рисунок 6.22). 279 Рисунок 6.22. Пациент З., 40 лет. А – резекция суставной поверхности первого плюсне-клиновидного сустава; В – фиксация первого плюсне-клиновидного сустава пластиной; С, D, Е – послеоперационные рентгенограммы Раны зажили первично, артродез состоялся. Результат оценен через 18 месяцев. Боли не беспокоят. Больной ходит без средств дополнительной опоры. Результат оценен по шкалам AOFAS 74 балла, FFI – 18 баллов. Таким образом, анализ показывает, что большинство осложнений лечения пострадавших с повреждениями костей стопы было связано с тяжестью повреждений и поздним поступлением больного для оказания квалифицированной помощи в стационарных условиях. Ошибки при лечении пациентов были обусловлены недостаточным опытом и чаще всего заключались в неправильной оценке характера повреждения и неправильном выборе метода лечения. При соблюдении разработанного алгоритма обследования и тактики лечения в основной группе удалось снизить частоту 280 осложнений, при этом наблюдавшиеся осложнения не оказали влияния на исходы лечения. Полученные результаты позволяют утверждать, что следование предложенной на основании нашего опыта тактике лечения наряду с ранним обращением пациентов за специализированной помощью позволяют свести к минимуму частоту стопы. осложнений при повреждениях 281 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Несмотря на то, что проблема повреждений стопы освещается в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени не выработано единой тактики лечения данной категории пострадавших, при этом сохраняется неудовлетворенность результатами лечения [Пахомов И.А., 2012; Тихилов, Р.М. и др., 2009; Bucholz R.W. et al., 2010]. В связи с этим целью нашего исследования явилось создание системы оказания помощи пациентам с повреждениями костей стопы, включающую в себя обследование, лечение, реабилитацию с целью улучшения исходов лечения. Нами был разработан алгоритм обследования пациентов с повреждениями стопы, который включал клиническое обследование с оценкой жалоб, обстоятельств травмы и степени утраты опороспособности поврежденной конечности. При осмотре оценивали форму стопы, состояние кожных покровов. Следует отметить, что для повреждений таранной и пяточной костей характерны деформации области голеностопного сустава и заднего отдела стопы, в то же время нередко отсутствие деформаций и стертая клиническая картина являются причиной пропущенных при диагностике переломов. В ходе обследования пострадавших выполняли пальпацию в проекции области предполагаемого перелома, осевую нагрузку на область костей доступных пальпации. Пальпировали область пяточной кости, лодыжек, область ладьевидной кости, производили осевую нагрузку по отдельности на каждый палец, оценивая появление проекционных болей. При повреждениях сустава Лисфранка резкое усиление боли вызывала осевая нагрузка на плюсневые кости. Оценивали объем пассивных и активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Если позволял болевой синдром, производили оценку опороспособности стопы. При переломах с незначительным смещением, 282 остеохондральных переломах и повреждениях связок боль при ходьбе была единственным симптомом. смещением При повреждениях стопы с выраженным важным этапом диагностики является оценка дистального кровотока для определения динамики восстановления после устранения смещения [Корышков Н.А., 2006; Ключевский В.В., 2004]. Для выяснения характера и тяжести повреждения, постановки точного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения использовали рентгенографию, КТ и МРТ. Диагностика с применением этих методов различались при различных видах повреждений стопы. Так, при подозрении на перелом пяточной кости выполняли боковую рентгенограмму стопы, использовали аксиальную проекцию пяточной кости, при отеке области голеностопного сустава - прямую проекцию голеностопного сустава. Использование этих проекций позволяло оценить положение пяточного бугра, длину и высоту пяточной кости, а также угол Гиссана для оценки характера перелома и интраоперационного контроля при оперативной тактике лечения [Essex-Lopresti P., 1952; Paley D., Hall H., 1993; Sanders R.et al., 1993]. Также использовали проекцию Бродена [Broden B., 1949], использование которой позволяет оценить ось пяточной кости, состояние костей, образующих подтаранный сустав, расстояние между латеральной стенкой пяточной кости и верхушкой наружной лодыжки. Всем больным с переломами пяточной кости рекомендовали выполнение КТ пяточной кости, при этом оценивали суставные фасетки подтаранного сустава в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. При подозрении на повреждения таранной кости всем больным выполняли прямую рентгенограмму голеностопного сустава и боковую рентгенограмму стопы. При выполнении этих исследований кроме визуализации положения отломков также оценивали степень нарушения кровоснабжения тела таранной кости. На 8 неделе после травмы оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign), который проявлялся наличием субхондрального остеопороза в теле таранной кости [Coltart W.D., 1952; 283 Hawkins L.G., 1970]. При подозрении на перелом головки или шейки таранной кости в качестве обязательного рассматривали выполнение рентгенограммы таранной кости в проекции Канале [Canale S.T., Kelly F.B., 1978]. На таких снимках визуализируется шейка и головка таранной кости. Использование проекции Бродена позволяло визуализировать тело и латеральный отросток таранной кости, оценить суставные взаимоотношения между таранной костью и наружной лодыжкой, взаимоотношения в подтаранном суставе при остеохондральных переломах. Эту проекцию также использовали при данном виде переломов для интраоперационного контроля качества репозиции отломков. При обследовании всех пострадавших с повреждениями таранной кости использовали компьютерную томографию, которая позволяла получить дополнительную информацию о характере повреждения кости, которая была важна для предоперационного планирования. Следует отметить, что несмотря на отсутствие практической ценности МРТ при обследовании больных с острыми переломами таранной кости, этот метод в то же время высокоинформативен в отношении выявления остеохондральных переломов таранной кости, его использование позволяет оценить степень повреждения хряща. В целом применение методов КТ и МРТ в диагностике повреждений стопы позволяет избежать диагностических ошибок, что согласуется с мнением других авторов [Badillo K. et al., 2011; Bibbo C. et al., 2001; Conesa X. et al., 2011; Stafford H. et al., 2013]. При переломах костей предплюсны и плюсны предварительный диагноз повреждения переднего и среднего отделов возможно установить на этапе клинического обследования пациента, хотя для визуализации повреждения необходимо дополнительное обследование данной категории пострадавших. Выполняли рентгеновские снимки в трех проекциях: прямую, боковую и косую (3/4). Рассматривая данный вид повреждений стопы, следует отметить, что, как полагают многие авторы, наиболее сложна диагностика повреждений области сустава Лисфранка [Чирак В.Э., 2012; 284 Benirschke S.K. et al., 2012; Coss H.S. et al., 1998; Kaar S. et al., 2007]. Диагностическими признаками, свидетельствовавшими о травматическом повреждении предплюсне-плюсневого сустава, при рентгенографии стопы в прямой проекции являлись: несоответствие суставных поверхностей первой плюсневой и медиальной клиновидной кости; отклонение оси первой плюсневой кости; расширение диастаза между основаниями I и II плюсневых костей 2 мм и более; отрыв костного фрагмента от основания II плюсневой кости, несоответствие линии, проведенной по наружному краю основания I плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, а также линии, проведенной по внутреннему краю основания II плюсневой и средней клиновидной кости. На рентгеновских снимках в боковой проекции оценивали соответствие оси таранной кости и I плюсневой кости, смещение оснований плюсневых костей в тыльную или подошвенную сторону. На рентгенограмме в косой проекции (3/4) оценивали соответствие линии, проходящей по внутреннему краю и наружному краю III плюсневой кости и латеральной клиновидной кости, также оценивали линию, проходящую по внутреннему краю IV плюсневой кости и внутреннему краю кубовидной кости. Признаком тыльно-наружного смещения оснований III-IV-V плюсневых костей на снимках в косой проекции было отсутствие суставной щели предплюсне-плюсневых суставов, тени оснований плюсневых костей наслаивались на кости предплюсны. В случаях, когда клиновидные и плюсневые кости накладывались друг на друга, выполняли сравнительные рентгенограммы с противоположной стороны, что давало возможность осуществления трехмерной реконструкции и в свою очередь позволяло на основании полученного объемного изображения скелета стопы оценить степень повреждения костных структур и визуализировать повреждения по подошвенной поверхности. Для диагностики изолированных повреждений связок суставов переднего и среднего отделов стопы выполняли МРТ. При нестабильных вывихах и переломо-вывихах не всегда удавалось оценить смещение костей, 285 поэтому применяли стрессовые исследования, о высокой информативности которых сообщают многие исследователи [Coss H.S. et al., 1998; Faciszewski T. et al., 1990; Gu W. et al., 2009; Hirano T. et al., 2013]. Нами была разработана и апробирована в рамках настоящего исследования рабочая классификация повреждений пяточной кости, применение которой позволяет, по нашему мнению, выбирать тактику лечения. Так, лечение переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» выполняли с учетом того, что важнейшим условием эффективности лечения данного вида повреждений должны быть ранняя репозиция и щадящее отношение к мягким тканям. В основной группе для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва» применяли методы открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами. Операцию выполняли по срочным показаниям. Закрытая репозиция и остеосинтез канюлированными винтами - операция выбора при свежих переломах пяточной кости по типу «утиного клюва», осуществление которой позволяет добиться хорошей репозиции с минимальной травматизацией мягких тканей. В ситуациях, когда во время операции не удается выполнить закрытую репозицию отломков, целесообразно переходить на открытую репозицию. При «языкообразных» переломах пяточной кости образуется большой отломок, имеющий форму языка. Фрагмент включает верхнюю часть пяточного бугра, заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. Передняя часть фрагмента внедряется в губчатую кость пятки, фрагмент пяточного бугра поднимается «языкообразными» переломами кверху. пяточной При лечении кости был больных с использован предложенный нами метод, суть которого заключается в выполнении закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами (патент № RU 2520800C1 от 22.03.2013 г.). В ходе исследования разработана и апробирована система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Предварительно было выполнено теоретическое обоснование использования 286 данной схемы на основании результатов биомеханических исследования и математических расчетов, применяемых в механике стержневых систем. Результаты расчетов свидетельствовали о невозможности деформаций системы в использованных проекциях, что в свою очередь подтвердило выдвинутое предположение о том, что для эффективной фиксации двух отломков кости необходимо и достаточно закрепить их тремя винтами. При этом оси винтов должны лежать в разных плоскостях и не пересекаться в одной точке. Следует отметить, характеризуются тем, что вдавленные переломы что вторичные линии пяточной излома кости проходят непосредственно кзади от суставной поверхности заднего таранно-пяточного сустава. При вдавленных переломах пяточной кости выполняли открытую репозицию, остеосинтез пяточными пластинами с блокированием. Для раздробленных переломов пяточной кости характерно то, что основные фрагменты пяточной кости дополнительно разделены на несколько отломков, губчатая кость сминается с образованием дефекта кости. При лечении этой группы переломов необходимо осуществление анатомической репозиции отломков со стабильной фиксацией. При лечении переломов пяточной кости крайне важной является оценка состояния мягких тканей, поскольку, например, их выраженный отек осложняет выполнение операции независимо вида выполняемой репозиции. При открытых переломах выполняли ПХО ран в соответствии с современными требованиями к обработке ран. При открытых повреждениях Gustillo-Andersen I, IIa выполняли наложение кожных швов, в последующем, после заживления раны, выполняли остеосинтез в зависимости от типа перелома. При повреждениях Gustillo-Andersen II b и более тяжелых травмах выполняли закрытие ран повязками с отрицательным давлением. Стабилизацию отломков выполняли с помощью стрежневых аппаратов «голень-пятка». 287 Оценка эффективности предложенного подхода к лечению пострадавших с повреждениями пяточной кости показала снижение частоты осложнений в ранние сроки после начала лечения и уменьшение частоты выполнения повторных вмешательств у пациентов основной группы. Так, отмечалось достоверное (p<0,05) снижение частоты развития осложнений в 2,4 раза, частота выполнения повторных и отсроченных вмешательств была ниже в 1,9-3,2 раза. У пострадавших основной группы были более высокими уровни параметров шкалы AOFAS во все сроки наблюдения: через 6 мес (на 4,5-17,7 %), 12 мес (на 9,4 -25,8%) и 18 мес (11,8 -17,7%) после травмы. При этом у пациентов, в лечении которых использовали предложенный нами подход, были более низкими значения шкалы FFI: спустя 1 мес (19,9-28,6 %), 6 мес (на 27,7 – 37,8 %) и 18 мес (на 19,3 - 34,8 %) после травмы. Отмечено было также обезболивающие препараты нетрудоспособности уменьшение ( в доли лиц, принимающих 1,7-2,3 раза), снижение длительности данной категории пострадавших (на 15,6 -28,9 %), меньшее число случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 3,2 раза). При опросе значительно меньшее, чем в группе сравнения, количество пациентов основной группы сообщило о переходе на облегченную работу после травмы (в 4,3-4,7 раза), об ограничении физической активности (в 2,1 -2,3 раза) и об использовании дополнительных средств опоры (в 2,7-3,1 раза). Повышение клинической эффективности лечения сопровождалось и увеличением показателей качества жизни данной категории пострадавших, у которых были выявлены значимо (p<0,05) более высокие (по сравнению с таковыми в группе сравнения) уровни показателей опросника SF-36 по шкалам «Физическое функционирование», «Ролевое функционирование», «Социальное функционирование», «Ролевое эмоциональное функционирование», «Психологическое здоровье», «Жизнеспособность», «Общее здоровье» спустя 18 мес после травмы. 288 В целом исследование показало, что применение предложенного нами алгоритма ведения пациентов с повреждениями пяточной кости приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением консервативного лечения и стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории пострадавших. Полученные предложенного нами данные подтверждают, что использование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях пяточной кости является клинически более эффективным и безопасным по сравнению с применением консервативного подхода к ведению таких пострадавших. Также применение разработанного нами подхода более эффективно, чем использование традиционных алгоритмов хирургического лечения. Переходя к рассмотрению особенностей лечения переломов таранной кости, отметим, что в рамках настоящей работы были использованы как консервативные, так и оперативные методы лечения этих повреждений. Была предложена классификация переломов таранной кости, на основе классификации Hawkins и классификации остеохондральных повреждений Berndt и Harty. При переломах головки таранной кости без смещения применяли консервативное лечение, которое заключалось в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовали как самостоятельный либо в качестве этапа подготовки к операции, а также в случаях применения оперативных методов лечения в послеоперационном периоде. При переломах головки, шейки и тела таранной кости без смещения срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. Рекомендовали нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков и отсутствии признаков аваскулярного некроза тела таранной кости (Симптом Хокинса). В 289 течение последующих 2-4 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, с постепенным увеличением ее до полной, по прошествии этого периода рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев. При переломах головки таранной кости со смещением применяли оперативное лечение. Использовали передне-медиальный доступ, выполняли открытую репозицию, восстановление анатомии суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава, с фиксацией 3,5 или 2,7 мм спонгиозными винтами. При переломах головки стремились выполнить восстановление анатомии головки таранной кости. При раздроблении головки таранной кости, невозможности восстановления конгруэнтности таранно-ладьевидного сустава выполняли артрориз пластиной с применением техники мостовидной пластины. Выполнение артродеза следуют рассматривать как метод лечения последствий при неэффективности репозиции и фиксации. При переломах шейки таранной кости без смещения (Тип Hawkins 1) использовали консервативное лечение. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 4-6 недель, решение о длительности иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4 неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях, а также в проекции Канале для исключения вторичного смещения. Появление смещения в шейке таранной кости неминуемо приводит подтаранном суставе, в таком случае перелом Hawkins II. Рекомендовали дозированную к подвывиху в классифицируется как нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков в течение последующих 2-4 недель с постепенным увеличением ее до полной. На 8 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. С этой целью оценивали симптом Хокинса (Hawkins’s sign) 290 по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии изменений проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза и ограничивали нагрузку еще до 12 недель. На 8-12 неделе после травмы рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев. При переломах шейки таранной кости со смещением и подвывихом (вывихом) в подтаранном суставе применяли оперативное лечение, которое включало выполнение закрытой/открытой репозиции и фиксацию пластиной и (или) винтами. В последующем рекомендовали жесткую иммобилизацию ортотезом, ходьбу на костылях без нагрузки на конечность в течение 8-10 недель. Контрольные рентгенограммы выполняли на 4 неделе после операции для исключения вторичного смещения отломков, на 8 неделе выполняли контрольное рентгенологическое исследование для оценки положения отломков, имплантатов и оценки симптома Хокинса. Начиная с 8 недели разрешали пассивные-активные движения в голеностопном суставе и других суставах стопы. С 10 недели разрешали дозированную нагрузку, на 12 неделе повторяли контрольные рентгенограммы, при положительной динамике сращения и отсутствии признаков асептического некроза нагрузку доводили до полной к 14-16 неделе. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6-12 месяцев. При переломах шейки таранной кости не всегда удавалось добиться стабильной фиксации только винтами. При оскольчатых переломах шейки таранной кости, несвежих переломах, а также когда в процессе репозиции происходит потеря длины шейки таранной кости, нарушается восстановление анатомической целостности костей стопы. Сохраняющееся укорочение с медиальной стороны приводит к подвывиху в подтаранном суставе и варусному положению пяточной кости. Мы согласны с рядом авторов, что в таких ситуациях не следует использовать стягивающие винты [Coughlin M.J. et al., 2007; Grob D. et al., 1985], для репозиции шейки таранной кости и контроля восстановления длины использовали ламинарные спредеры. Для 291 избегания смещения фрагментов шейки таранной кости использовали нестягивающие винты, которые вводили под углом, также выполняли остеосинтез пластиной. Применение пластины предотвращало укорочение шейки таранной кости и препятствовало ротационному смещению. Переломы таранной кости III типа представляют собой наиболее тяжелое повреждение, в 50% случаев являются открытыми и более чем в 75% сопровождаются повреждением связок и других костей нижних стопы и голеностопного сустава. Тело таранной кости при переломах, как правило, смещается кзади и медиально, способствуя натяжению мягких тканей в этой зоне при закрытых повреждениях и усиливая ишемию конечности вследствие сдавления задней большеберцовой артерии. При повреждении внутренней лодыжки и дельтовидной связки происходит повреждение дельтовидной артерии, играющей ведущую роль в кровоснабжении шейки и тела таранной кости. При закрытых повреждениях таранной кости в экстренном порядке выполняли открытую репозицию таранной кости с использованием медиального и переднелатерального доступов с остеосинтезом по методам, описанным выше. При целостности внутренней лодыжки выполняли остеотомию с целью уменьшения натяжения тканей и облегчения репозиции. При выполнении репозиции использовали введение винта Шанца в пяточную кость, что облегчает дистракцию сустава и выполнение манипуляций в заднем отделе стопы. При открытых переломах для оценки повреждения мягких тканей использовали классификацию предложенную Gustilo. При переломах 1 и 2 типов после проведения ПХО выполняли стабильный погружной остеосинтез винтами, при повреждениях 3 типа после ПХО - стабилизацию голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации (стержневыми или Илизарова). После заживления раны следующим этапом выполняли погружной остеосинтез. При возможности закрытия раневого дефекта продолжали фиксацию аппаратом наружной фиксации для подготовки к 292 отсроченным реконструктивным вмешательствам при необходимости их выполнения. Рассматривая переломы шейки таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (Hawkins тип IV), следует отметить, что полный вывих таранной кости встречается крайне редко [Fleming J., Hurley K., 2009; Van Opstal N., Vandeputte G., 2009]. В рамках настоящего исследования было проведено лечение 3 пострадавших с полным вывихом таранной кости. В одном случае вывих был устранен, произведена стабилизация аппаратом Илизарова, в других случаях в связи с объемом повреждения окружающих тканей была выполнена астрагалэктомия, трансартикулярная фиксация спицами. Отдаленные результаты лечения переломов таранной кости данной группы были неудовлетворительными, что в первую очередь было обусловлено объемом повреждения мягких тканей стопы. В одном случае нарушение кровоснабжения привело к массивному некрозу мягких тканей стопы с последующей ампутацией. На долю переломов тела таранной кости переломов, как правило, эти повреждения приходится до 20% отмечаются при высокоэнергетических травмах у молодых пациентов, нередко сочетаются с переломами пяточной кости, лодыжек, с повреждениями среднего и переднего отдела стопы. При лечении переломов тела таранной кости со смещением использовали погружной остеосинтез с фиксацией перелома винтами, для чего использовали передне-медиальный доступ, который в зависимости от перелома дополняли вторым передне-латеральным доступом. В послеоперационном периоде использовали жесткую фиксацию ортезами. Срок иммобилизации без нагрузки составлял 8-10 недель, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования. На 4 неделе после травмы больным выполняли рентгенограммы голеностопного сустава в прямой, боковой проекциях и с использованим проекции Канале для исключения вторичного 293 смещения. Рекомендовали дозированную нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков с 10 недели после операции, в течение последующих 2-4 недель постепенно увеличивая ее до полной. Условием рекомендации начала нагрузки были результаты оценки сохранения кровоснабжения тела таранной кости. На 8 неделе выполняли контрольные рентгенограммы и оценивали симптом Хокинса по наличию субхондрального остеопороза в теле таранной кости. При отсутствии этих изменений, проявления трактовали как признаки начинающегося асептического некроза, и ограничивали нагрузку еще до 16 недель. После прекращения иммобилизации рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 6-8 месяцев. Переломы заднего отростка таранной кости встречаются в 5% случаев и, являясь, как правило, внесуставными, поддаются консервативному лечению. В рамках нашего исследования 9 пациентам было проведено консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава брейсом без нагрузки на поврежденную конечность на срок 4 недели с последующим курсом ЛФК голеностопного сустава. Доля переломов латерального отростка таранной кости в нашем исследовании составила 5,2%. Необходимо отметить, что переломы латерального отростка без смещения, как правило, не диагностируются и, скрываясь под маской повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, остаются незамеченными. Настороженность следует проявлять при сохранении болевого синдрома более 2 недель и его локализации. При подтверждении диагноза перелома лечение проводится жесткой иммобилизацией голеностопного сустава на срок 6 недель с последующим ЛФК голеностопного сустава и началом нагрузки. При переломах со смещением применяли оперативный метод лечения фиксацию отростка винтами, при малом размере фрагментов – удаление. Оперативное лечение, произведенное всем пациентам основной группы, позволило существенно уменьшить долю неудовлетворительных 294 результатов, обусловленных болевым синдромом и импинджмент- синдромом. Остеохондральные переломы, которые лечили в рамках настоящего исследования, были разделены на переломы без смещениями и со смещением. К первой группе относили переломы соответствующие типам 13 по Berndt и Harty, повреждения со смещением соответствовали группе 4. Костно-хрящевые переломы таранной кости без смещения, как правило, являются диагностическими находками на 3-4 неделе с момента полученной травмы при МРТ- исследовании голеностопного сустава. Таким больным проводили консервативное лечение, которое заключалось в жесткой иммобилизации голеностопного сустава без нагрузки на срок 4-6 недель с проведением физиопроцедур и последующим курсом ЛФК. Остеохондральные переломы таранной кости со смещением – повреждение, как правило, сочетающееся с повреждением связочных структур голеностопного сустава и нередко маскирующееся клиникой «растяжения». При соблюдении рекомендаций по ограничению нагрузок, возвышенному положению конечности, местных процедур – клиника повреждения связочного аппарата быстро регрессирует, при сохранении же болевого синдрома показано выполнение МРТ голеностопного сустава. В работу были включены пострадавшие с повреждениями таранной кости со сроками травм от 1 суток до 4 недель. У всех пациентов диагноз был подтвержден КТ придерживались и МРТ-исследованиями. тактики оперативного При лечения лечении с переломов использованием артроскопии. В ходе оперативного лечения выполняли свободное удаление тела, абразивную хондропластику, микрофрактурирование. Для ревизии полости сустава использовали передние и задние доступы. Оценка клинической эффективности лечения пострадавших с повреждениями таранной кости показала лучшие результаты при применении предложенного нами алгоритма по сравнению с использованием стандартных подходов. В первую очередь это проявлялось снижением 295 частоты развития осложнений в 1,6 раза и меньшей частотой выполнения повторных и отсроченных вмешательств (в 3,4 раза). У пострадавших основной группы были выше, чем в группе сравнения показатели шкалы AOFAS спустя 6 мес (на 17,6 %), 12 мес (на 33,1 %) и 18 мес (29,1 %) после травмы. Оценка параметров шкалы FFI показала более низкие уровни у пострадавших основной группы через 6 мес (на 33,5 %) и 18 мес (на 42,9 %) после травмы по сравнению с соответствующими показателями у пациентов в группе сравнения. Меньше, чем в группе сравнения было и количество пациентов, принимающих обезболивающие лекарственные средства - в2 раза. Использование предложенного алгоритма ведения пострадавших с повреждениями таранной кости способствовало снижению длительности нетрудоспособности на 17 % пациентов основной группы (относительно соответствующего показателя в группе сравнения), снижению частоты случаев получения инвалидности вследствие травмы стопы (в 1,7 раза), меньшему количеству пациентов с ограничением физической активности (в 1,6 раза) и лиц, использующих дополнительные средства опоры (в 1,9 раза). Установлено, что применение предложенного нами алгоритма приводит в отдаленном периоде к более выраженному увеличению показателей качества жизни (по опроснику SF-36) по сравнению с применением стандартного подхода к лечению. В целом полученные данные подтвердили эффективность предложенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при повреждениях таранной кости. Переходя к рассмотрению особенностей лечения пострадавших с переломами костей плюсны и предплюсны, отметим, что использован как консервативный, так был и оперативные методы лечения. Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовали как самостоятельный, как этап 296 подготовки к операции, а также в послеоперационном периоде после применения оперативных методов. В зависимости от типа повреждения и клинической ситуации различали периоды: фиксации без нагрузки, начало дозированной нагрузки, ходьба с полной нагрузкой в ортезе и переход на ношение обычной обуви. При переломах костей среднего отдела и переднего отдела стопы без смещения длительность иммобилизации без нагрузки составляла 4 недели, решение о сроках иммобилизации принимали на основании данных рентгенологического исследования, рекомендовали нагрузку при отсутствии вторичного смещения отломков. В течение последующих 2 недель рекомендовали нагрузку в ортезе, постепенно увеличивая ее до полной. После этого периода рекомендовали использование обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 4-6 месяцев. Оперативные методы лечения повреждений предплюсны и плюсны включали: открытую репозицию, фиксацию винтами; открытую репозицию, артрориз суставов предплюсны и плюсны; отрытую репозицию и остеосинтез пластинами, спицами. Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка было проведено экспериментальное исследование стабильности фиксации. Поскольку принципы оперативного лечения множественных повреждений предплюсны и плюсны предполагают начинать фиксацию от проксимального поврежденного отдела к дистальному и от медиального отдела к латеральному, то первой фиксируется медиальная колонна (1 плюсневая кость), к которой фиксируются другие поврежденные фрагменты. Однако недостаточная стабилизация медиальной колонны при остеосинтезе является причиной вторичных смещений [Benirschke S.K. et al., 2012]. В связи с этим нами была выполнена оценка стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости для выявления наиболее стабильного способа фиксации. На экспериментальной модели вывиха в первом предплюсно-плюсневом 297 суставе была произведена фиксация сустава: спицами, винтами, пластиной (артрориз). С учетом наиболее распространенного направления вывиха была выполнена тяга однозубым крючком с контролем усилия, необходимого для разрушения модели. Критерием разрушения было смещение первой плюсневой кости на 2 мм и более. Исследование показало наиболее прочную фиксацию в модели с использованием пластины и 4 винтов, среднюю – в модели с фиксацией винтами, наименьшую прочность - при фиксации спицами, что было подтверждено результатами статистического анализа. Полученные данные свидетельствовали о том, что при фиксации пластиной и винтами возможно начало более ранней нагрузки. Для классификации переломов костей плюсны и предплюсны была разработана рабочая классификация, за основу которой была использована классификация повреждений переднего-среднего отдела стопы, основанная на функциональных принципах выделения отделов стопы [Chiodo C.P., Myerson M., 2001]. При этом к стабильным переломам относили повреждения без смещения, к нестабильным - все остальные повреждения. В соответствии с данной классификацией проводили выбор тактики лечения. При стабильных изолированных и множественных переломах проводили консервативное лечение, которое заключалось в иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение двух недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составил 4-6 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. При изолированных нестабильных повреждениях применяли оперативное лечение вмешательства. При повреждениях 1 колонны выполняли открытую репозицию, пластиной (артрориз), фиксацию остеосинтез винтами. винтами, Методом остеосинтез выбора при 298 изолированных повреждениях первой колонны являлась фиксация винтами. Винты проводили через основание первой плюсневой кости в медиальную клиновидную кость и из медиальной клиновидной кости в основание первой плюсневой кости. Рану зашивали, в послеоперационном периоде рекомендовали возвышенное положение, местное охлаждение, прием НПВС. Иммобилизацию стопы и голеностопного сустава осуществляли с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом проявлений болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составил 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. При изолированных нестабильных повреждениях 2 колонны предпочитали оперативную тактику лечения - открытую репозицию с фиксацией винтами. К этой группе относили переломы оснований 2-3 плюсневых костей, переломы средней, латеральной клиновидных костей и изолированные переломы ладьевидной кости. Послеоперационное ведение предполагало иммобилизацию стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Пациентам разрешали дозированную нагрузку в течение 4 недель, затем увеличивали нагрузку до полной с учетом болевого синдрома, на 4 неделе выполняли контрольные рентгенограммы для исключения смещения отломков, срок иммобилизации брейсом составил 6-8 недель. В последующем пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелек до 3-4 месяцев. К изолированным нестабильным повреждениям 3 колонны относили переломы 4-5 плюсневых костей и кубовидной кости. Методом выбора при переломах этой группы была открытая репозиция с выполнением фиксации спицами. При переломах диафизов ретроградно-антеградный остеосинтез выполняли открытую репозицию, интрамедуллярной спицей или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5 плюсневой кости 299 использовали остеосинтез по Веберу, винтами или винтом и стягивающей петлей. При множественных нестабильных повреждениях, которые являются наиболее тяжелыми среди повреждений переднего и среднего отделов стопы, важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. По нашему мнению, первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» к стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. При этом вначале фиксируются наиболее проксимальные медиальные повреждения, затем - более дистальные и латеральные. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы позволяет стабилизировать первую колонну и создать «фундамент» для фиксации остальных переломов. При повреждениях 1 и 2 колонн (включая соответствующие кости предплюсны) мы использовали артрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксацию винтами, при переломах диафизов антеградно-ретроградную интрамедуллярную - открытую репозицию, фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. При повреждении 2 и 3 колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактной первой колонне использовали фиксацию винтами (при возможности закрытого устранения - малоинвазивную фиксацию канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно-ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. При повреждениях 1, 2 и 3 колонн (включая соответствующие кости предплюсны) методом выбора была фиксация 1 колонны пластиной (артрориз); фиксацию 2 колонны выполняли винтами; фиксацию 3 колонны выполняли спицами или винтами. По возможности выполняли закрытое устранение смещения и фиксацию спицами под контролем ЭОП. При переломах диафизов выполняли открытую репозицию, антеградно- 300 ретроградную интрамедуллярную фиксацию спицами или остеосинтез пластиной. Стабильная фиксация первой колонны позволяла избегать миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков. Следует учитывать, что предпосылкой плохого заживления ран и угрозы развития компартмент-синдрома является дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно-фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки у пострадавших со множественными нестабильными повреждениями стопы. При оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану или это удавалось сделать со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения в послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расхождение краев раны, заживление раны вторичным натяжением. При этом повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения. В таких ситуациях мы выполняли фасциотомию по тыльной поверхности по технике выполнения тыльно-наружного доступа к плюсневым костям. При необходимости этот доступ использовался для вмешательства на 3 колонне. Операционную рану после тыльно-медиального доступа к первой колонне зашивали, тыльно-латеральную рану закрывали отсрочено. Оценка эффективности предложенного подхода к лечению пострадавших с повреждениями передних отделов стопы показала значимое снижение (по сравнению со стандартными подходами к лечению) частоты развития осложнений в 1,6 раза, уменьшение количества повторных и отсроченных вмешательств в 8,8 раза. У пациентов основной группы были отмечены более высокие уровни показателей шкалы AOFAS через 6 мес (на 22,7 %), 12 мес (на 18,8 %) и 18 мес (20,2 %) после травмы. У этих больных были выявлены существенно сниженные (относительно соответствующих показателей в группе сравнения) уровни значений шкалы FFI - спустя 6 мес (на 37,0 %) и 12 мес (на 58,3 %) 301 после травмы. В 2 раза уменьшилось количество пациентов, принимающих обезболивающие лекарственные средства. О медико-социальной эффективности ведения пострадавших с повреждениями предложенного алгоритма передних отделов стопы свидетельствовало снижение длительности нетрудоспособности на 19,4 % у пострадавших основной группы, отсутствие случаев инвалидности вследствие данного вида травмы. Среди получения этих пациентов существенно меньше было лиц с ограничением физической активности (в 1,4 раза), а также доля тех, кто использовал дополнительные средства опоры (в 2,4 раза). Кроме того, у пострадавших основной группы был выше уровень качества жизни, что подтверждалось достоверно (p<0,05) более высокими значениями показателей функционирование», опросника SF-36 по шкалам «Физическое «Ролевое функционирование», «Психологическое здоровье», «Жизнеспособность» через 1,5 года после травмы. Таким образом, полученные данные продемонстрировали более выраженную эффективность и безопасность применения предложенного нами подхода к ведению пострадавших с повреждениями переднего и среднего отделов стопы. По сравнению с применением стандартных подходов у данной категории пациентов использование разработанного нами алгоритма способствует снижению частоты осложнений, повторных и отсроченных вмешательств, повышению уровня качества жизни, более быстрому восстановлению функциональной активности, ускорению их социальной и трудовой реабилитации. В целом проведенный анализ осложнений, которые развились у больных из групп сравнения и основной группы, показал, что наибольшее количество осложнений было связано с мягкими тканями. Эти данные согласуются с результатами других авторов [Лантух Т.А. и др., 2013; Федосов А.П., 2008]. Выявленные ошибки лечения можно рассматривать в качестве: ошибок диагностики (при неполном обследовании больного, при 302 неправильной квалификации результатов обследования); ошибочного выбора тактики лечения, технически неправильного лечения. Большинство осложнений лечения пострадавших с повреждениями костей стопы было связано с тяжестью повреждений и поздним поступлением больного для оказания квалифицированной помощи в стационарных условиях. Ошибки при лечении пациентов были обусловлены, как правило, недостаточным опытом персонала. В то же время соблюдение разработанного алгоритма обследования и тактики лечения позволяет снизить частоту осложнений, а развившиеся осложнения не оказывают влияния на исходы лечения. Полученные результаты позволяют утверждать, что следование предложенной на основании нашего опыта тактике лечения наряду с ранним обращением пациентов за специализированной помощью позволяет свести к минимуму частоту осложнений при повреждениях стопы. Результаты выполненной работы позволили нам мы сформулировать основные положения концепции оказания помощи пострадавшим с травмой стопы. Ведущими принципами этой концепции являются: - комплексное обследование, включающее сочетание классических методов, использование различных рентгеновских укладок, применение КТ и МРТ; - выбор методов лечения в зависимости от видов перелома в соответствии с предложенной классификацией; - применение методов лечения, способствующих максимальному восстановлению анатомической целостности структур стопы; - минимальная травматизация мягких тканей; - при выборе первичных методов лечения - избегание артродезирующих операций. Накопленный опыт позволяет сформулировать потребность в более узкой специализации по оказанию помощи в крупных лечебных учреждениях пациентам с повреждениями стопы. Концентрация таких пациентов позволит избежать типичных ошибок при их обследовании и лечении. Основные 303 принципы функционирования системы оказания помощи пострадавшим с повреждениями костей стопы: - этапность оказания помощи; - усиление взаимодействия между службами как внутри лечебного учреждения, так и со специалистами амбулаторного этапа оказания помощи данной категории пациентов; - мониторинг эффективности лечения данной категории пострадавших; - стандартизация, разработка алгоритмов оказания помощи пострадавшим с повреждениями стопы. Дальнейшее внедрение предложенной концепции лечения и принципов организации оказания помощи пострадавшим с повреждениями стопы позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достичь значимого лечебного и социального эффекта. 304 ВЫВОДЫ 1. Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов из группы сравнения показал, что лечение пациентов с повреждениями костей стопы без соблюдения единого подхода к тактике обследования и лечения является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов. 2. Разработанный алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы, включающий последовательно осмотр, рентгенографию с рентгенологических выполнением проекций, в том выполнение числе КТ специальных исследования, МРТ исследования позволял избежать ошибок в диагностике и выборе тактики лечения повреждений костей стопы. 3. Лечение переломов пяточной кости требует дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства в зависимости от типа перелома. При «языкообразных» переломах пяточной кости оптимальным является способ закрытой репозиции малоинвазивного остеосинтеза винтами по предложенной нами методике. 4. Разработанный алгоритм лечения переломов пяточной кости позволил снизить частоту развития осложнений в основной группе в 2,4 раза; сократить количество отсроченных вмешательств 3,2 раза; получить более высокий уровень показателей шкалы AOFAS группы через 18 мес у пострадавших основной после травмы на 11,8% по сравнению с первой контрольной группой и на 17,7% по сравнению со второй контрольной группой; получить более низкие значения шкалы FFI у пострадавших основной группы через 12 месяцев после травмы на 19,3 % по сравнению с первой контрольной и на группой. 34,8 % по сравнению со второй контрольной 305 5. Разработанный алгоритм лечения переломов таранной кости позволил снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений в 1,6 раза; уменьшить частоту выполнения повторных и отсроченных вмешательств – в 3,4 раза; получить более высокие показатели шкалы AOFAS у пострадавших основной группы через 18 мес после травмы на 29,1 % (р<0,05); получить более низкие показатели FFI через 18 мес на 42,9 % чем в контрольной группе; сократить потребность в приеме обезболивающих средств в 2 раза; уменьшить долю пациентов, использующих дополнительные средства опоры – в 1,9 раза; и уменьшить в основной группе долю пациентов, использующих ортопедическую обувь /стельки в 1,8 раза. 6. Оптимальным методом фиксации при нестабильных множественных переломах предплюсны и плюсны является мостовидная фиксация (артрориз) медиальной колонны пластиной и фиксация средней, латеральной колонны винтами и/или спицами. 7. Разработанный алгоритм лечения переломов костей предплюсны и плюсны позволил сократить частоту отсроченных вмешательств – в 8,8 раза; выполнения повторных и получить лучшие результаты лечения при оценке по шкале AOFAS у пострадавших основной группы через 18 мес - выше на 20,2 % относительно группы сравнения; снизить уровень значений шкалы FFI у пострадавших основной группы через 18 мес в 2,4 раза; и увеличить в 1,9 раза количество пациентов основной группы, которые не нуждались в использовании ортопедической обуви или стелек. 8. Использование шкал балльной оценки AOFAS, FFI и SF-36 позволяют оценить результат лечения больных с повреждениями костей стопы. Разработанный в рамках исследования сокращенный опросник 306 субъективной оценки результатов оценки позволяет проводить оценку результатов лечения дистанционно при невозможности выполнения визита пациентом. 307 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Алгоритм обследования пациентов с повреждениями костей стопы должен включать в себя: - осмотр с комплексной оценкой клинической картины повреждения: положения стопы, наличия деформации, характера и локализации болей, состояния окружающих мягких тканей, кровообращения, степени ишемии мягких тканей; - выполнение рентгенографии с использованием стандартных укладок – прямой, боковой рентгенограмм голеностопного сустава с обязательным использованием рентгенологических укладок Канале и Бродена; - выполнение компьютерной томографии заднего отдела стопы и голеностопного сустава с целью визуализации повреждений, определения тактики лечения и предоперационного планирования. В случае неинформативности вышеперечисленных методов исследования показано выполнение КТ стопы для выявления и уточнения характера повреждения костных структур. Для визуализации рентген-негативных повреждений таранной кости (остеохондральные переломы) и смежных структур капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава целесообразно выполнение МРТ голеностопного сустава и стопы. В последнюю очередь рекомендуется выполнение диагностической артроскопии голеностопного сустава как наиболее надежного способа визуализации внутрисуставных повреждений, не диагностированных неинвазивными методами. 2. Консервативное лечение показано при несмещенных переломах пяточной кости, таранной кости и стабильных переломах костей плюсны и предплюсны. 308 3. При переломах пяточной кости со смещением показано оперативное лечение. Выбор способа оперативного лечения зависит от характера перелома и сроков травмы. При свежих языкообразных переломах показано применение способа закрытой репозиции, фиксации винтами. При вдавленных переломах показано применение открытой репозиции, фиксации пластиной. При открытых переломах показано применение аппаратов наружной фиксации. 4. При переломах шейки таранной кости со смещением показано оперативное лечение. При возможности выполнения точной закрытой репозиции показано использование малоинвазивного остеосинтеза винтами с применением репозиции парааксиллярного показано доступа. применение Для выполнения передне-латерального, открытой медиального доступов к таранной кости и/или их комбинаций для обеспечения обзорности и достижения анатомической репозиции, с последующей фиксацией винтами и (или) пластинами. 5. При нестабильных множественных переломах предплюсны и плюны показано оперативное лечение, целью которого является восстановление функциональных колонн предлюсны и плюсны. Целесообразно применение наиболее стабильной фиксации медиальной колонны с применением мостовидной фиксации (артрориза) пластиной и фиксации средней, латеральной колонны винтами и/или спицами. 6. При лечении остеохондральных переломов таранной кости со смещением фрагмента следует проводить артроскопическую ревизию, удаление смещенного фрагмента, абразивную хондропластику. При значительных размерах смещенного внутрисуставного фрагмента следует выполнять рефиксацию фрагмента винтами с учетом его формы и наличия отломков. 309 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абашин, В.Г. Военно-морская хирургия. 2-е изд., испр. и доп. / В.Г. Абашин, Н.В. Рухляд. - СПб: Издательство: Человек, 2004. - 400 с. 2. Амирджанова, В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»). / В.Н. Амирджанова, Д.В. Горячев, Н.И. Коршунов и др. // Научно-практическая ревматология. – 2008. - № 1. – С.36–48. 3. Анкин, Н.Л. Новый вариант методики закрытой репозиции и минимально инвазивного металлоостеосинтеза при лечении закрытых переломов пяточной кости /Н.Л. Анкин, В.А Левченко // Травма. – 2013. – Т. 14 (3). – С.109–114. 4. Антипенко, В.С. Военно-полевая хирургия. Учебник для студентов медицинских вузов. Изд. 2-е / В.С. Антипенко, Е.К. Гуманенко. – М.: ГэотарМедиа, 2012. - 763 с. 5. Ардашев, И.П. Хирургическое лечение переломов плюсневых костей / И.П.Ардашев, В.Н. Дроботов, К.С. Казанин и др. // Медицина в Кузбассе. - 2007. - № 1. –С.37–40. 6. Ардашев, И.П. Общие закономерности изменений регионарного кровотока при переломах плюсневых костей / И.П. Ардашев, В.Н. Дроботов, К.С. Казанин и др. // Медицина в Кузбассе. – 2007. - № 3. – С.32–34. 7. Ардашев, И.П. Диагностика и лечение повреждений таранной кости / И.П. Ардашев, О.А. Стаценко, Е.А. Афонин и др. // Медицина в Кузбассе. – 2010. - № 1. – С.29–32. 8. Архипов, Е.П. Устройство для лечения переломов пяточной кости /Е.П. Архипов. - А.с. № 337117 (СССР). - В Б.И. – 1972. - № 15. 9. Бейдик, О.В. Биофизические особенности функции кисти и стопы, а также повреждений их костей в современной медицине / О.В.Бейдик, А.В. Зарецков, С.И. Киреев и др. Вестник Тамбовского университета. – 2011. - № 16 (5). – P.1383–1387. 310 10. Белер, Л. Техника лечения переломов костей / Л.Белер. – М.Л.: Наркомздрав СССР, Биомедгиз. -1937. - 502 с. 11. Бессмертный, П.С. Лечение компрессионных переломов пяточной кости / П.С. Бессмертный, Б.П. Витрик // Ортопед. травматол. – 1973. - № 4. – С.66 – 68. 12. Бессмертный, П.С. Аппарат для лечения компрессионных переломов пяточной кости / П.С.Бессмертный. - а.с. № 234612, 1969. 13. Богданов, Ф.Р. Современные методы лечения переломов костей стопы /Ф.Р. Богданов, В.А. Яралов-Яраланц // Ортопед. травматол. – 1963. № 5. - С3–10. 14. Богданов, Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы /Ф,Р.Богданов. - М.: Медгиз, 1953. - 223 с. 15. Бондаренко, А.В. Способ лечения переломов пяточной кости с использованием канюлированных винтов у больных с политравмой / А.В. Бондаренко, А.А. Подсонный // Политравма. – 2010. - № 2. - С26–29. 16. Вискарра, М.Э. Валидизация шкал и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов с переломовывихами голеностопного сустава / М.Э. Вискарра, Э.В. Зимина, С.А. Гурина, Н.В. Ярыгин // Российские медицинские вести. – 2011. – Т.16 (2). – С.61–71. 17. Вискарра, М.Э. Анализ факторов, влияющих на качество жизни и функциональное состояние пациентов с переломовывихами голеностопного сустава / М.Э. Вискарра, Н.В. Ярыгин, Э.В. Зимина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2011. - № 3-4. - С.9–15. 18. Вискарра, М.Э. Обзор заполняемых пациентами вопросников для оценки качества жизни и функционального состояния пациентов после переломов голеностопного сустава / М.Э. Вискарра, Н.В. Ярыгин // Медицина критических состояний. – 2010. - № 4 (4). – С.25-28. 311 19. Витько, Н.К. Лучевая диагностика мышечно-скелетной системы / Н.К. Витько, А.Г. Зубанов // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2012. - № 2 (6). – С.121–122. 20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / C. Гланц. – М.: Практика, 1998. - 459 c. 21. Глухов, Д.В. Закрытый внутрикостный остеосинтез пяточной кости /Д.В. Глухов, А.Н. Челноков // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2013. - № 7 (1-2). – С.13–17. 22. Голубев, Г.Ш. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения пациентов с импрессионными переломами пяточной кости / Г.Ш. Голубев, А.В. Дубинский // Травматология и ортопедия России. – 2013. –Т. 2 (68). – С.63–71. 23. Гориневская, В.В. Основы травматологии / В.В. Гориневская. - М.: Медгиз, 1953. - 1036 с. 24. Гостев, В.В. Микрофлора ран открытых переломов различной локализации (I сообщение) / В.В. Гостев, З.С. Науменко, И.И. Мартель // Травматология и ортопедия России. – 2008. - № 4. – С.63–66. 25. Грицюк, А.А. Тактика реконструктивных оперативных вмешательств при лечении боевых повреждений конечностей / А.А. Грицюк, А.Н. Кострица, А.В. Червяков, А.Н. Толстухин // Травматология и ортопедия России. – 2006. - № 2. – С.87–88. 26. Грицюк, А.А. Реконструкция и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: дисс. ... д-ра мед. наук / А.А. Грицюк. - М., 2006. - 347 с. 27. Дрогин, А.Р. Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтеза: дисс. ... канд. мед. наук / А.Р. Дрогин. – М., 2002. - 153 с. 28. Дубинский, А.В. Способ проведения винтов при остеосинтезе переломов пяточных костей в заданные координаты / А.В. Дубинский // Инженерный вестник Дона. – 2012. – Т. 22 (4-1). – С.23. 312 29. Дулаев, А.К. Анализ результатов лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с применением пластин с угловой стабильностью винтов / А.К. Дулаев, С.А. Борисов, А.Н. Богданов и др. // Травматология и ортопедия. – 2006. - № 2. – С.101. 30. Евсина, О.В. Качество жизни в медицине – важный показатель здоровья пациента (обзор литературы) / О.В. Евсина // Личность в меняющемся мире. Здоровье. Адаптация. Развитие. – 2013. - № 1. – С.119– 133. 31. Ежов, М.Ю. Диагностика и лечение крузартроза и посттравматического асептического некроза таранной кости / М.Ю. Ежов // Медицинский альманах. - 2012. - № 1. – С.157–160. 32. Ерецкая, М.Ф. Лечение переломов пяточной кости: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / М.Ф. Ерецкая. – Л., 1967. – 24 с. 33. Жуков, П.В. Способ лечения переломов пяточной кости / П.В. Жуков, К.К. Сэльмах // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2010. - № 2 (2). – С.70–72. 34. Зегенидзе, И.В. Лечебная тактика при внутрисуставных переломах голеностопного сустава (обзор литературы) / И.В. Зегенидзе, Н.В. Тишков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2013. - № 2 (90). – С.178–182. 35. Кавалерский, Г.М. Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением чрескостного остеосинтеза / Г.М. Кавалерский, А.Р. Дрогин, Л.Л. Силин и др. // Медицинская помощь. - 2004. - № 1. - С14–20. 36. Кавалерский, Г.М. Особенности лечения открытых переломов голени с тяжелой травмой мягких тканей / Г.М. Кавалерский, Н.В. Петров, Б.П. Томас и др. // Медицинская помощь. – 2006. - № 2. – С.23–26. 37. Казанин, К.С. Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование): дисс. ... канд. мед. наук / К.С. Казанин. – Кемерово, 2006. - 91 с. 313 38. Как ВОЗ определяет здоровье? [Internet]. WHO. [cited 2014 May 4]. http://www.who.int/suggestions/faq/ru/ 39. Каллаев, И.О. лечения около- и Сравнительный анализ оперативных методов внутрисуставных переломов и переломовывихов голеностопного сустава / И.О. Каллаев, Е.Л. Лыжана, Т.Н. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 1. – С.32–34. 40. Капанджи, А.И. Нижняя конечность. Функциональная анатомия / А.И. Капанджи. – Т.2. – М.: Эксмо, 2010. - 352 с. 41. Каплан, А.В. Закрытые переломы и переломовывихи плюсневых костей и их лечение / А.В. Каплан, Д.И. Черкес-Заде // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1975. - № 6. – С.73–75. 42. Каплан, А.В. Повреждения костей и суставов / А.В.Каплан. - М.: Медицина, 1979. - 568 с. 43. Ключевский, В.В. Скелетное вытяжение / В.В. Ключевский. - М: Медицина, 991. – 159 с. 44. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений: рук-во для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц / В.В. Ключевский ВВ. - Ярославль: Рыб. Дом печати, 2004. - 784 с. 45. Колесников, А.М. Наш опыт оперативного лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости / А.М. Колесников // Травма. – 2013. – Т.14 (3). – С.30–32. 46. Коллонтай, Ю.Ю. Диагностика и лечение переломов и переломовывихов переднего отдела стопы / Ю.Ю. Колонтай, А.Е. Лоскутов // Ортопедия травматология и протезирование. - 1980. - № 8. – С.70–75. 47. Коллонтай, Ю.Ю. Устройство для скелетного вытяжения трубчатых костей стопы / Ю.Ю. Коллонтай, А.Е. Лоскутов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1979. - № 1. – С.55–57. 48. Копысова, внутрисуставных В.А. импрессионных Реконструктивный переломах остеосинтез пяточной кости при / В.А. 314 Копысова, В.А. Каплун, Ю.М. Батрак и др. // Вестник травмтологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. - № 2. – С.40–43. 49. Корышков, Н.А. Особенности лечения повреждений таранной кости / Н.А. Корышков, О.В. Зайцев // Ортопедия и травматология. – 2003. - № 1. – С.46–50. 50. Корышков, Н.А. Травма стопы / Н.А. Корышков. - Ярославль: Рыбинский дом печати, 2006. - 208 с. 51. Кузнецов, К.П. Лечение компрессионных переломов пяточной кости со смещением репозицией гвоздем и постоянным вытяжением / К.П. Кузнецов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1978. - № 1. – С.74–76. 52. Кузьмин, В.И. Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых: дисс. ... д-ра мед. наук. – М.: ЦИТО им. Н.И.Приорова, 2004. – 286 с. 53. Купитман, М.Е. Обоснование нового способа закрытой репозиции переломов пяточной кости / М.Е. Купитман, И.А. Атманский, М.К. Черников // Травматология и ортопедия России. – 2012. - № 4 (66). – С.99–104. 54. Купитман, М.Е. Результаты и перспективы развития способов оперативного лечения переломов пяточной кости /М.Е. Купитман, М.К. Атманский, М.К. Черников и др. // Гений ортопедии. – 2013. - № 2. – С.22– 26. 55. Купитман, М.Е. Лечение переломов пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации / М.Е. Купитман, С.А. Кургузов, И.А. Атманский // Современные проблемы науки и образования. – 2014. - № 1. – С.169. 56. Лантух, Т.А. ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением / Т.А. Лантух, А.А. Волна, Н.В. Загородний и др. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2013. – Т.13 (4). –С.122–124. 315 57. Лантух, Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости: дисс. - … канд. мед. наук / Т.А.Лантух. – Москва, 2014. – 126 с. 58. Лебедев, В.Ф. Хирургическое лечение последствий повреждений таранной кости / В.Ф. Лебедев, З.В. Кощкарева // Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (Иркутск): Сб. науч. тр. - Иркутск, 2008. - 100 с. 59. Ли, А.Д. Новый метод лечения компрессионных переломов пяточных костей / А.Д. Ли, И.П. Левен // Тез. докл. 3 съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. - Курган, 1976. – C.381–382. 60. Логинов, Г.К. Лечение компрессионных переломов пяточной кости / Г.К. Логинов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 1. – С.72–73. 61. Мирошникова, Е.А. Лечение больных с отдаленными последствиями переломов пяточной кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Мирошникова. – М., 2009. – 24 с. 62. Михайлов, К.С. Двухстороннее этапное эндопротезирование голеностопных суставов у пациента с выраженным дефектом таранной кости (случай из практики) / К.С. Михайлов, В.Г. Емельянов, А.А. Булатов // Травматология и ортопедия России. – 2013. - № 2 (68). – С.105–110. 63. Нелин, Н.И. Лечение комбинированных дефектов нижних конечностей после боевых травм / Н.И. Нелин, А.А. Грицюк // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. – 216 с. 64. Николенко, В.К. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей / В.К. Николенко, М.И. Бабич, А.А. Грицюк и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2007. - № 2. – С.64–70. 65. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 313 p. 316 66. Оганесян, О.В. Роль шарнирно-дистракционных аппаратов в лечении тяжелых и осложненных деформаций стоп у взрослых / О.В.. Оганесян, И.С. Истомина, В.И. Кузьмин, А.Н. Левин // Материалы Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. - М., 2006. 67. Охотский, В.П. Лечение неосложненных закрытых переломов плюсневых костей функциональным методом / В.П. Охотский, И.М. Меркулов // Советская Медицина. - 1991. - № 2. -С25–27. 68. Павлишен, Ю.И. Внешняя фиксация переломов таранной кости / Ю.И.Павлишен // Травма. – 2012. – Т.13(3). – С.155–158. 69. Панков, И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. – С.155–158. 70. Панков, И.О. Наш опыт лечения пациентов с переломами таранной кости / И.О. Панков // Современное искусство медицины. – 2012. - № 4 (6). – С.9-14. 71. Паньков, И.В. Повреждения водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной внутрисалонной травме в легковых автомобилях иностранного производства / И.В. Паньков, Б.А. Саркисян, А.А. Вотинцев // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. - № 1-2. -С.174–177. 72. Пахомов И.А. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп / И.А. Пахомов, В.В. Рерих, К.О. Борзых, О.В.Фаламеева // Хирургия позвоночника. – 2008. - № 1. – С.8-13. 73. Пахомов, И.А. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы с голеностопного сустава: дисс. Новосибирск, 2012. – 155 с. ... д-ра мед. наук / И.А. Пахомов. – 317 74. Пахомов, И.А. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава / И.А. Пахомов // Здравоохранение. Медицинские науки. – 2012. - № 6. – С.33-39. 75. Плаксейчук, Ю.А. Современные методы лечения аваскулярного некроза таранной кости и их результаты / Ю.А. Плаксейчук, Р.З. Салихов, В.В.Соловьев // Практическая медицина. – 2011. - № 7 (55). – С.98–101. 76. Плоткин, Г.Л. Способ замещения дефектов при импрессионных переломах пяточной кости. пористый никелид титана или аутотрансплантат? / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012ю – Vol.171 (3). – P.57–61. 77. Подсонный, А.А. Лечение переломов пяточной кости канюлированными винтами / А.А. Подсонный // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. – 2011. – Т.3. – С.99–101. 78. Привалов, А.М. Подтаранный артодез в лечении заболеваний и травм костей заднего отдела стопы: дис. ... канд. мед. наук / А.M. Привалов. – СПб., 2009. – 22 с. 79. Прохоренко, В.М. Опыт хирургического лечения пациентов с оскольчатыми чрессуставными переломами пяточной кости со смещением фрагментов / В.М. Прохоренко, И.А. Пахомов, М.А. Садовой, И.А. Кирилова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. - № 3. – С.14–18. 80. Радомский, А.А. Способ металлоостеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости блокируемым стержнем (предварительное сообщение) / А.А. Радомский // Травма. – 2013. – Т.14 (3). – С.82–84. 81. Самков, А.С. Малоинвазивный артродез подтаранного сустава / А.С. Самков, В.Т. Зейналов, А.Н. Левин и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - № 4. – С.45–49. 318 82. Cафонова, Л.В. Биомеханическое обоснование систем чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций пяточной кости: дис. ... канд. физ.-мат. наук. - Саратов, 2008. - 156 с. 83. Сергеев, В.М. Дистракционно-компрессионный метод в лечении больных с переломами пяточной кости / В.М. Сергеев // Ортопед. травматол. – 1979. - № 6. –С.45–46. 84. Сергеев, С.В. Лечение повреждений в суставе Лисфранка: современный взгляд / С.В. Сергеев // Реферативный Журнал Остеосинтез. – 2014. – Т.16. – С.23–31. 85. Синельников, А. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т.1. Учение о костях, соединении костей и мышцах / А. Синельников, Р. Синельников, Я. Синельников. – М.: Новая Волна, 2007. - 344 с. 86. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки / Д.В. Скворцов. – М.: Стимул, 1996. - 344 с. 87. Соколов, В.А. Особенности лечения повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с политравмой / В.А. Соколов, А.П. Федосов, Ф.А, Шарифуллин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. - № 1. - С.7–11. 88. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 510 с. 89. Соломин, Л.Н. Орто-СУВ аппарат: чрескостный аппарат, работа которого основана на компьютерной навигации / Л.Н. Соломин, А.И. Утехин, В.А. Виленский // Гений ортопедии. – 2011. - № 2.- С.148–156. 90. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Илизарова / Л.Н. Соломин. – СПб.: МОРСАР АВ, 2005.- 544 с. 91. Тазабеков, К.Т. Переломы пяточной кости и их лечение / К.Т. Тазабеков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Фрунзе, 1965. – 25 с. 92. Телицын, П.Н. Компьютерно-томографическая диагностика переломов пяточной кости / П.Н. Телицын, А.И. Габулян, Н.Г. Жила Дальневосточный медицинский журнал. – 2004. -№ 1. - С14–16. // 319 93. Тихилов, Р.М. Вариант выполнения артродеза подтаранного сустава / Р.М. Тихилов, Н.А. Корышков, А.М. Привалов, Ю.А. Безгодков // Травматология и ортопедия России. – 2009. - № 2. – С.127–129. 94. Тихилов, Р.М. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы / Р.М. Тихилов, Н.Ф. Фомин, Н.А. Корышков и др. // Травматология и ортопедия России. – 2009. - № 2. – С.144–149. 95. Тюляев, Н.В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза / Н.В. Тюляев, Т.Н. Воронцова, Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко // Травматология и ортопедия России. – 2011. -№ 2. – С.179–190. 96. Федоров, В.Г. Подтаранный артродез (фрезевой метод) способ лечения импрессионных переломов пяточной кости / В.Г. Федоров // Уральский медицинский журнал. – 2010. - № 4. – С.80–82. 97. Федосов, А.П. Диагностика и лечение повреждений заднего отдела стопы у пострадавших с множественной и сочетанной травмой: дисс. ... канд. мед. наук / А.П. Федосов. – М., 2008. – 142 с. 98. Фишкин, И.В. Восстановительное лечение закрытых переломов пяточной кости с применением устройства внешней фиксации: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Фишкин. – Иваново, 1986. – 24 с. 99. Хан Ассад, М. Лечение переломов пяточной кости аппаратом Илизарова: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. Хан Ассад. - Казань, 2002. 19 с. 100. Чаклин, В.Д. Ортопедия. Кн.2. Частная ортопедия / В.Д. Чаклин. – М.: Медгиз, 1957. - 797 c. 101. Черкес-Заде, Д. Хирургия стопы / Д. Черкес-Заде, Ю. Каменев. – М.: Медицина, 2002. - 328 с. 102. Черкес-Заде, Д. Лечение закрытых повреждений плюсневых костей / Д. Черкес-Заде // Хирургия. – 1971. - № 6. – С.73–77. 320 103. Черныш, В.Ю. Усовершенствованный способ лечения переломов пяточной кости методом наружного чрескостного остеосинтеза / В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, Р.Ю. Демьяненко и др. // Травма. -2012. – Т.13 (2). – С.124–126. 104. Чирак, В.Э. Малоинвазивный способ репозиции вывихов и переломовывихов плюсневых костей / В.Э. Чирак, Е.Р. Михнович // Медицинский журнал. – 2011. – Т.35. –С. 106–110. 105. Чирак, В.Э. Хирургическое лечение вывихов переломовывихов в суставе Лисфранка / В.Э. Чирак, Е.Р. Михнович и // Военная медицина. – 2010. –Т. 4 (17). – С. 65–71. 106. Чирак, В.Э. Особенности диагностики травматических повреждений сустава Лисфранка / В.Э. Чирак // Военная медицина. – 2012. – Т. 2 (23).- С.87–90. 107. Шевченко, Ю.В. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода у больных с радикальными операциями по поводу рака легкого с использованием методов бинарной логистической регрессии и искусственных нейронных сетей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 25 с. 108. Шибаев, Е.Ю. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени / Е.Ю. Шибаев, П.А. Иванов, А.П. Власов и др. // Журнал им. Н.В. Склифософского Неотложная медицинская помощь. - 2014. - № 1. –С.30–36. 109. Шигарев, В.М. Наш взгляд на современное состояние проблемы лечения переломов таранной кости / В.М. Шигарев, С.Я. Зырянов // Гений ортопедии. – 1998. -№ 2. – С.25–28. 110. Шлаганов, Е.А. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза при производственном и бытовом травматизме / Е.А. Шлаганов, Е.А. Лебединцев, Г.М. Медведев, И.Е. Шлаганов // Экология человека. - 2006. - № 3. – С.56–60. 321 111. Яралов-Яраланц, В.А. Переломы и вывихи костей стопы / В.А. Яралов-Яраланц. - Киев: Здоровье, 1969. - 168 с. 112. Abdelgaid, S.M. Percutaneous reduction and screw fixation of fracture neck talus / S.M. Abdelgaid, F.F. Ezzat // Foot Ankle Surg Off J Eur Soc Foot Ankle Surg. – 2012. –Vol.18(4). – P.219–228. 113. Acello, A.N. Treatment of open fractures of the foot and ankle: a preliminary report / A.N. Acello, G.F. Wallace, N.M.Pachuda // J. Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. – 1995. –Vol.34 (4). – P.329–346. 114. Adelaar, R.S. Complex fractures of the talus / R.S. Adelaar // Instr Course Lect. - 1997. – Vol.46. – P.323–338. 115. Ahmad, J. Current concepts review: talar fractures / J. Ahmad, S. Raikin // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. 2006. –Vol.27 (6). – P.475–482. 116. Alexander, A.H. Surgical treatment of transchondral talar-dome fractures (osteochondritis dissecans). Long-term follow-up / A.H. Alexander, D.M. Lichtman // J. Bone Joint Surg. Am. – 1980. – Vol.62 (4). – P.646–652. 117. Ali, A.M. Management of calcaneal fractures using the Ilizarov external fixator /A.M. Ali, M.A. Elsaied, N. Elmoghazy // Acta Orthop. Belg. – 2009. – Vol.75 (1). – P.51–56. 118. Andermahr, J. CT morphometry for calcaneal fractures and comparison of the Zwipp and Sanders classifications / J. Andermahr, A. Jesch, H. Helling et al.// Z Fur Orthop Ihre Grenzgeb. – 2002. –Vol.140 (3). – P.339–346. 119. Arntz, C.T. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint / C.T. Arntz, R.G. Veith, S.T. Hansen // J. Bone Joint Surg Am. – 1988. – Vol.70 (2). – P.173–181. 120. Attiah, M.. Comminuted talar neck fractures: a mechanical comparison of fixation techniques / M. Attiah, D.W. Sanders, G. Valdivia et al. // J. Orthop. Trauma. – 2007. – Vol.21 (1). – P.47–51. 322 121. Badillo, K. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures / K. Badillo, J. Pacheco, S. Padua et al. // Publ Radiol Soc N Am Inc. – 2011. – Vol.31 (1). – P.81–92. 122. Baker, J.R. Percutaneous fixation of forefoot, midfoot, hindfoot, and ankle fracture dislocations / J.R. Baker, J.P. Glover, P.A. McEneaney // Clin. Podiatr. Med. Surg. – 2008. – Vol.25 (4). – P.691–719. 123. Barrie, H.J. Osteochondritis dissecans 1887-1987. A centennial look at Konig’s memorable phrase / H.J. Barrie // J. Bone Joint Surg. Br. – 1987. – Vol.69 (5). – P.693–695. 124. Baumhauer, J.F. Controversies in treating talus fractures / J.F. Baumhauer, R.G. Alvarez // Orthop. Clin. North Am. – 1995. –Vol.26 (2). – P.335–351. 125. Beck, M. Anterograde intramedullar K wire osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture / M. Beck, T. Mittlmeier // Unfallchirurg. – 2008. – Vol.111 (10). – P.841–843. 126. Benirschke, S.K. High Energy Acute Lisfranc Fractures and Dislocations / S.K. Benirschke, P.A. Kramer // Tech. Foot Ankle Surg. – 2010. – Vol.9 (3). – P.82–91. 127. Benirschke, S.K. Fractures and Dislocations of the Midfoot: Lisfranc and Chopart Injuries / S.K. Benirschke, E. Meinberg, S.A. Anderson et al. // J. Bone Jt. Surg. - 2012. – Vol.94 (14). – P.1325–1337. 128. Benirschke, S.K. Extensive intraarticular fractures of the foot. Surgical management of calcaneal fractures / S.K. Benirschke, B.J. Sangeorzan // J. Clin. Orthop. - 1993. – Vol.292. –P.128–134. 129. Berndt, A.L. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus / A.L. Berndt, M. Harty // J. Bone Joint Surg. Am. – 1959. – Vol.41-A. –P.988–1020. 130. Bibbo, C. Missed and associated injuries after subtalar dislocation: the role of CT / C. Bibbo, S. Lin, N. Abidi et al. // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2001. –Vol.22 (4). – P.324–328. 323 131. Blair, H.C. Comminuted fractures and fracture dislocations of the body of the astragalus Operative treatment / H.C. Blair // Am. J. Surg - AMER J SURG. – 1943. – Vol.59 (1). – P.37–43. 132. Bluman, E.M. War wounds of the foot and ankle: causes, characteristics, and initial management / E.M. Bluman, J.R. Ficke, D.C. Covey // Foot Ankle Clin. - 2010. –Vol.15 (1). –P.1–21. 133. Bohler, L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis / L. Bohler // J. Bone Jt. Surg. – 1931. – Vol.13 (1). – P.75–89. 134. Broden, B. Roentgen examination of the subtaloid joint in fractures of the calcaneus / B. Broden // Acta Radiol. – 1949. –Vol.31 (1). – P.85–91. 135. Bruce, J. Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures / J. Bruce, A. Sutherland // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. – Vol.1. – P.43. 136. Bucholz, R.W. Rockwood and Green’s fractures in adults / R.W. Bucholz, M. MacQueen, C. Rockwood. Vol. 1. - Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 137. Buckley, R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial / R. Buckley, S. Tough, R. McCormack et al. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – Vol.84-A (10). – P.1733–1744. 138. Budiman-Mak, E. The Foot Function Index: a measure of foot pain and disability /E. Budiman-Mak, K. Conrad, K. Roach // J. Clin. Epidemiol. – 1991. – Vol.44 (6). – P.561–570. 139. Canale, S.T. Campbell’s operative orthopaedics. 12th ed. / S.T. Canale, J.H. Beaty, W.C. Campbell. - Philadelphia, PA: Elsevier Mosby, 2013. 4664 p. 140. Canale, S.T. Osteochondral lesions of the talus / S.T. Canale, R.H. Belding // J. Bone Joint Surg Am. – 1980. – Vol.62 (1). – P.97–102. 324 141. Canale, S.T. Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases / S.T. Canale, F.B. Kelly // J. Bone Joint Surg Am. - 1978. – Vol.60 (2). – P.143–156. 142. Canale, S.T. Fractures of the neck of the talus / S.T. Canale // Orthopedics. – 1990. – Vol.13 (10). – P.1105–1115. Charlson, M.D. Comparison of plate and screw fixation and screw 143. fixation alone in a comminuted talar neck fracture model / M.D. Charlson, B.G. Parks, T.G. Weber, G.P. Guyton // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2006. – Vol.27 (5). – P.340–343. 144. Chen, D.W. Clinical outcomes of surgical treatment for talar malunions and nonunions / D.W. Chen, B. Li, Y. Yang et al. // Acta Ortop. Bras. – 2013. – Vol.21 (4). – P.226–232. 145. Chiodo, C.P. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint / C.P. Chiodo, M.S. Myerson // Orthop. Clin. North Am. - 2001. –Vol.32 (1). – P.11–20. 146. Cimmino, C.V. Fracture of the lateral process of the talus / C.V. Cimmino // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. – 1963. – Vol.90. – P.1277–1280. 147. Cohen, M. Surgical management of the acute calcaneal joint depression fracture: the VAMC Miami experience / M. Cohen // J. Foot Ankle Surg. off Publ. Am. Coll Foot Ankle Surg. – 1996. – Vol.35 (1). - P.2–12. 148. Coltart, W.D. Aviator’s Astragalus / W.D. Coltart // J. Bone Joint Surg Br. – 1952. – Vol.34-B (4). – P.545–566. 149. Conesa, X. Lateral subtalar dislocation associated with bimalleolar fracture: case report and literature review / X. Conesa, V. Barro, D. Barastegui et al. // Foot Ankle Surg off Publ. Am. Coll Foot Ankle Surg. – 2011. – Vol.50 (5). – P.612–615. 150. Conn, H.R. The treatment of fractures of the os calcis / H.R. Conn // J. Bone Jt. Surg. - 1935. – Vol.17 (2). – P.392–405. 325 151. Coss, H.S. Abduction stress and AP weightbearing radiography of purely ligamentous injury in the tarsometatarsal joint / H.S. Coss, R.E. Manos, A. Buoncristiani, W. Mills // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. - 1998. – Vol.19 (8). - P.537–541. 152. Cotton, F.J. Old os calcis fractures / F.J. Cotton // Ann. Surg. – 1921. – Vol.74 (3). – P.294–303. 153. Coughlin, M.J. Surgery of the foot and ankle / M.J. Coughlin, R.A. Mann. - St. Louis: Mosby, 2007. - 2235 p. 154. Court-Brown, C. The spectrum of open fractures of the foot in adults / C. Court-Brown, C. Honeyman, K. Bugler, M. McQueen // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2013. –Vol.34 (3). – P.323–328. 155. Court-Brown, C.M. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review / C.M. Court-Brown, K.E. Bugler, N.D. Clement et al. // Injury. 2012. – Vol.43 (6). – P.891–897. 156. Crosby, L.A. Computerized tomography scanning of acute intra- articular fractures of the calcaneus. A new classification system / L.A. Crosby, T.J. Fitzgibbons // Bone Joint Surg Am. - 1990. – Vol.72 (6). – P.852–859. 157. Csizy, M. Displaced intra-articular calcaneal fractures: variables predicting late subtalar fusion / M. Csizy, R. Buckley, S. Tough et al. // J. Orthop. Trauma. – 2003. – Vol.17 (2). – P.106–112. 158. Daftary, A. Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT / A. Daftary, A. Haims, M. Baumgaertner // Radiogr. Rev. Publ. Radiol. Soc. N Am Inc. - 2005.- Vol.25 (5). – P.1215–1226. 159. Dameron, T.B. Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal / T.B. Dameron // J. Bone Joint Surg. Am. – 1975. – Vol.57 (6). – P.788–792. 160. Daniels, T.R. Varus malalignment of the talar neck. Its effect on the position of the foot and on subtalar motion / T.R. Daniels, J.W. Smith, T.I. Ross // J. Bone Joint Surg. Am. – 1996. – Vol.78 (10). –P.1559–1567. 326 161. Davis, C.T. Distribution and Care of Shipboard Blast Injuries (USS Cole DDG-67) / C.P. Davis, C.B. Alexander, L.E. Lambert et al. // J. Trauma-Inj. Infect. – 2003. – Vol.55 (6). – P.1022–1028. 162. Day, F.G. Treatment of fractures of os calcis / F.G. Day // Can. Med. Assoc. J. – 1950. – Vol.63 (4). – P.373–376. 163. De Long, W.G. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds / W.G. De Long, C.T. Born, S.Y. Wei et al. // J. Trauma. – 1999. – Vol.46 (6). – P.1049–1054. 164. Detenbeck, L.C. Total dislocation of the talus / L.C. Detenbeck, P. Kelly // Total J. Bone Joint Surg Am. – 1969. – Vol.51 (2). – P.283–288. 165. De Wall, M. Percutaneous reduction and fixation of displaced intra- articular calcaneus fractures / M. DeWall, C. Henderson, T. McKinley et al. // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol.24 (8). – P.466–472. 166. Deyerle, W.M. Long term follow-up of fractures of the os calcis. Diagnostic peroneal synoviagram / W.M. Deyerle // Orthop. Clin. North Am. – 1973. – Vol.4 (1). – P.213–227. 167. Dimon, J.H. Isolated displaced fracture of the posterior facet of the talus / J.H. Dimon // J. Bone Joint Surg Am. – 1961. – Vol.43-A. – P.275–281. 168. Dipaola, J.D. Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging /J.D.Dipaola, D.W. Nelson, M.R. Colville et al. // N Am. Int. Arthrosc. Assoc. – 1991. – Vol.7 (1). – P.101–104. 169. Donahue, M.P. Technical tip: transverse percutaneous pinning of metatarsal neck fractures / M.P. Donahue, A. Manoli // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2004. – Vol.25 (6). – P.438–439. 170. Dunn, A.R Fractures of the talus / A.R. Dunn, B. Jacobs, R. Campbell // J. Trauma. - 1966. – Vol.6 (4). – P.443–468. 171. Early, J.S. Talus fracture management / J.S. Early // Foot Ankle Clin. – 2008. – Vol.13 (4). – P.635–657. 172. Eastwood, D.M. Intra-articular fractures of the calcaneum. Part II: Open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal 327 approach / D.M. Eastwood, V.G. Langkamer, R.M. Atkins // J. Bone Joint Surg Br. – 1993. – Vol.75 (2). – P.189–195. 173. Ebraheim, N.A. Talar neck fractures: anatomic considerations for posterior screw application / N.A. Ebraheim, A.O. Mekhail, B.J. Salpietro et al. // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 1996. – Vol.17 (9). – P.541–547. 174. Eichenholtz, S.N. Fractures of the tarsal navicular bone / S.N. Eichenholtz, D.B. Levine // Clin. Orthop. - 1964. – Vol.34. - P.142–157. 175. Eid, H.O. et al. Factors affecting anatomical region of injury, severity, and mortality for road trauma in a high-income developing country: lessons for prevention / H.O. Eid, P. Barss, S. Adam et al. // Injury. - 2009. – Vol.40 (7). – P.703–707. 176. Eleftheriou, K.I. Lisfranc injuries: an update / K.I. Eleftheriou, P.F. Rosenfeld, J.D. Calder // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Off J ESSKA. – 2013. – Vol.21 (6). – P.1434–1446. 177. Ely, E.E. Total dislocation of the talus and the navicular: a case report / E. Ely, E. Konstantakos, R. Laughlin et al. // J. Orthop. Trauma. – 2009. – Vol.23 (7). – P.546–549. 178. Essex-Lopresti, P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis / P. Essex-Lopresti // Br. J. Surg. – 1952. – Vol.39 (157). – P.395–419. 179. Faciszewski, T. Subtle injuries of the Lisfranc joint / T. Faciszewski, R. Burks, B. Manaster // J. Bone Joint Surg Am. – 1990. – Vol.72 (10). – P.1519– 1522. 180. Fernandez, D.L. Combined percutaneous and “minimal” internal fixation for displaced articular fractures of the calcaneus / D.L. Fernandez, C. Koella // Clin. Orthop. – 1993. – Vol.290. – P.108–116. 181. Fernandez, D.L. Transarticular fracture of the calcaneus. A technical note / D.L. Fernandez // Arch. Orthop. Trauma Surg Arch Fur Orthop Unf-Chir. – 1984. – Vol.103 (3). – P.195–200. 328 182. Fernandez, M.L. Talar neck fractures treated with closed reduction and percutaneous screw fixation:a case series / M.L. Fernandez, A.M. Wade, M. Dabbah, P. Juliano // Am. J. Orthop. Belle Mead NJ. – 2011. – Vol.40 (2). – P.72–77. 183. Fleming, J. Total talar extrusion: a case report / J. Fleming, K. Hurley // J. Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. – 2009. – Vol.48 (6). – P.690. 184. Fleuriau Chateau, P.B. Plate fixation of talar neck fractures: preliminary review of a new technique in twenty-three patients /P.B. Fleuriau Chateau, D.S. Brokaw, B.A. Jelen et al. // J. Orthop. Trauma. – 2002. – Vol.16 (4). – P.213–219. 185. Flick, A.B. Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions / A.B. Flick, N. Gould // Foot Ankle. – 1985. – Vol.5 (4). – P.165–185. 186. Fortin. P.T. Talus fractures: evaluation and treatment / P.T. Fortin, J.E. Balazsy // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2001. – Vol.9 (2). – P.114–127. 187. Frankel, J.P. The use of a calcaneal reconstruction plate in intra- articular calcaneal fractures / J.P. Frankel, C.D. Anderson // J. Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. - 1996. – Vol.35 (4). – P.318–330. 188. Gallie, W.E. Suastragalar astragalar arthrodesis in fractures of the os calcis / W.E. Gallie // J. Bone Jt Surg. – 1943. – Vol.25 (4). – P.731–736. 189. Gaskill, T. Comparison of surgical outcomes of intra-articular calcaneal fractures by age / T. Gaskill, K. Schweitzer, J. Nunley // J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. – Vol.92 (18). – P.2884–2889. 190. Gavlik, J.M. Percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures / J.M. Gavlik, S. Rammelt, H. Zwipp // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol.122 (8). – P.424–428. 191. Gildone, A. The surgical treatment of intra-articular fractures of the calcaneus using a new multiple-hole Tra. Ma plate. The long-term results in 329 relation to gait analysis / A. Gildone, S. Bernasconi, M. Manfredini et al. // Chir. Organi Mov. - 2002. – Vol.87 (3). – P.179–188. 192. Gopisankar Balaji, G. A rare case of closed pantalar dislocation combined with Lisfranc’s injury - The unusual complex / G. Gopisankar Balaji, S. Arockiaraj Justin, A. Roy // Foot Ankle Surg Off J Eur Soc Foot Ankle Surg. – 2012. – Vol.18 (3). – P.21–24. 193. Grob, D. Operative treatment of displaced talus fractures / D. Grob, L. Simpson, B. Weber, T. Bray // Clin. Orthop. – 1985. – Vol.199. – P.88–96. 194. Gu, W. Diagnosis and treatment of tarsometatarsal joint injury / W. Gu, Z. Shi, Y. Chai // J. Reparative Reconstr. Surg. – 2009. – Vol.23 (12). – P.1510–1513. 195. Gustilo, R.B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses / R.B. Gustilo, J.T. Anderson // J. Bone Joint Surg. Am. – 1976. – Vol.58 (4). – P.453–458. 196. Halvorson, J.J. Talar neck fractures: a systematic review of the literature / J.J. Halvorson, S.B. Winter, R.D. Teasdall, A.T. Scott // J. Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. – 2013. – Vol.52 (1). – P.56–61. 197. Hansen, S.T. Functional Reconstruction of the Foot and Ankle / S.T. Hansen. - Lippincott Williams & Wilkins, 2000. - 550 p. 198. Hardcastle, P. Injuries to the tarsometatarsal joint. Incidence, classification and treatment / P. Hardcastle, R. Reschauer, E. Kutscha-Lissberg et al. // J. Bone Joint Surg. Br. -1982. – Vol.64 (3). – P.349–356. 199. Hawkins, L.G. Fracture of lateral process of the talus / L.G. Hawkins // J. Bone Joint Surg. Am. – 1965. – Vol.47. – P.1170–1175. 200. Hawkins, L.G. Fractures of the Neck of the Talus / L.G. Hawkins // J. Bone Jt Surg. - 1970. – Vol.52 (5). – P.991–1002. 201. Heim, U. Internal fixation of Small Fractures: Techniques Recommended by the AO Group /U. Heim. - Berlin: Springer-Verlag, 1987. 330 202. Henning, J.A. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for lisfranc injuries: a prospective randomized study / J.A. Henning, C.B. Jones, D.L. Sietsema et al. // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. - 2009. – Vol.30 (10). – P.913–922. 203. Hernanz Gonzalez, Y. Early results with the new internal fixator systems LCP and LISS: a prospective study / Y. Hernanz Gonzalez, A. Diaz Martin, F. Jara Sanchez // Acta Orthop. Belg. – 2007. – Vol.73 (1). – P.60–69. 204. Hicks, J.H. The mechanics of the foot / J.H.Hicks // J. Anat. – 1953. – Vol.87 (Pt. 4). – P.345–357. 205. Hirano, T. Anatomical considerations for reconstruction of the Lisfranc ligament / T. Hirano, H. Niki, M. Beppu // J. Orthop. Sci Off J Jpn Orthop Assoc. – 2013. – Vol.18 (5). – P.720–726. 206. Howse, A.J. Posterior block of the ankle joint in dancers / A.J. Howse // Foot Ankle. - 1982. – Vol.3 (2). – P.81–84. 207. Hunsaker, F.G. The American academy of orthopaedic surgeons outcomes instruments: normative values from the general population / F.G. Hunsaker, D.A. Cioffi, P.C. Amadio et al. // J. Bone Joint Surg Am. – 2002. – Vol.84-A (2). – P.208–215. 208. Inokuchi, S. Long-term follow up of talus fractures / S. Inokuchi, K. Ogawa, N. Usami, T. Hashimoto // Orthopedics. – 1996. – Vol.19 (5). – P.477– 481. 209. Isbister, J.F. Calcaneo-fibular abutment following crush fracture of the calcaneus / J.F. Isbister // J. Bone Joint Surg Br. – 1974. – Vol.56 (2). – P.274–278. 210. Itokazu, M. Ankle arthroplasty by excision of the talar body: subtotal talectomy / M. Itokazu, T. Matsunaga, S. Tanaka // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 1994. – Vol.15 (4). – P.191–196. 211. Jarvholm, U. Fractures of the calcaneus. A comparison of open and closed treatment / U. Jarvholm, L. Korner, O. Thoren, L. Wiklund // Acta Orthop. Scand. – 1984. – Vol.55 (6). – P.652–656. 331 212. Jeffers, R.F. Prevalence and patterns of foot injuries following motorcycle trauma / R.F. Jeffers, H.B. Tan, C. Nicolopoulos et al. // J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol.18 (2). – P.87–91. 213. Jones, R.I. Fracture of the Base of the Fifth Metatarsal Bone by Indirect Violence / R.I. Jones // Ann. Surg. – 1902. – Vol.35 (6). - P.697–700. 214. Kaar, S. Lisfranc joint displacement following sequential ligament sectioning / S. Kaar, J. Femino, Y. Morag // Bone Joint Surg Am. – 2007. – Vol.89 (10). – P.2225–2232. 215. Kelikian, A.S. Sarrafian’s anatomy of the foot and ankle: descriptive, topographical, functional / A.S. Kelikian, S.K. Sarrafian. - Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 216. Kenwright, J. Major injuries of the talus / J. Kenwright, R. Taylor // J. Bone Joint Surg. Br. – 1970. – Vol.52 (1). – P.36–48. 217. Kitaoka, H.B. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes / H.B. Kitaoka, I.J. Alexander, R.S. Adelaar et al. // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 1994. – Vol.15 (7).- P.349–353. 218. Kleiger, B. Injuries of the talus and its joints / B. Kleiger // Clin. Orthop. - 1976. – Vol.121. – P.243–262. 219. Kopp, L. Surgical management of talus fractures: mid-term functional and radiographic outcomes / L. Kopp, P. Obruba, J. Riegl et al. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2013. – Vol.80 (2). – P.165–170. 220. Кraus, M. Navigated treatment of metatarsal V fractures using a new image based guidance system / M. Кraus, C. Dehner, C. Riepl et al. // Int. J. Med. Robot Comput Assist Surg. - MRCAS. – 2012. – Vol.8 (4). – P.441–447. 221. Krause, M. Bone microarchitecture of the talus changes with aging / M. Krause, M. Rupprecht, M. Mumme et al. // Clin. Orthop. - 2013. – Vol.471 (11). – P.3663–3671. 222. Kristensen, G. Fracture stage 4 of the lateral talar dome treated arthroscopically using Biofix for fixation / G. Kristensen, T. Lind, P. Lavard et al. 332 // J. Arthrosc. Relat. Surg. Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. – 1990. – Vol.6 (3). – P.242–244. 223. Kuo, R.S. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries / R.S. Kuo, N.C. Tejwani, C.W. Digiovanni et al. et al. // J. Bone Joint Surg Am. – 2000. – Vol.82-A (11). – P.1609–1618. 224. Lamothe, J.M. Talus fractures: a current concepts review of diagnoses, treatments, and outcomes / J.M. Lamothe, R.E. Buckley // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2012. – Vol.79 (2). - P.97–106. 225. Lance, E.M. Fractures of the os calcis. Treatment by early mobilization / E.M. Lance, E.J. Carey, P.A. Wade // Clin. Orthop. – 1963. – Vol.30. – P.76–90. 226. Leibner, E.D. Floating metatarsal: concomitant Lisfranc fracture- dislocation and complex dislocation of the first metatarsophalangeal joint / E.D. Leibner, Y. Mattan, J. Shaoul, M. Nyska // J. Trauma. – 1997. – Vol.42 (3). – P.549–552. 227. Lemaire, R.G. Screw fixation of fractures of the neck of the talus using a posterior approach / R.G. Lemaire, E.D. Leibner, Y. Mattan et al. // J. Trauma. – 1980. –Vol.20 (8). – P.669–673. 228. Lenczner, E.M. Tarsal-metatarsal (Lisfranc) dislocation / E.M. Lenczner, J.P. Waddell, J.D. Graham // J. Trauma. – 1974. – Vol.14 (12). – P.1012–1020. 229. Lindvall, E. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures / E. Lindvall, G. Haidukewych, T. DiPasquale et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2004. – Vol.86-A(10). – P.2229–2234. 230. Linsday, W.R. Fractures of the os calcis / W.R. Linsday, F.P. Dewar // Am. J. Surg. - 1958. – Vol.95 (4). – P.555–556. 231. Loveday, D. Interventions for treating osteochondral defects of the talus in adults / D. Loveday, R. Clifton, A. Robinson // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – Vol.8. –P.16. 333 232. Ly, T.V. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective, randomized study / T.V. Ly, J.C. Coetzee // J. Bone Joint Surg. Am. – 2006. – Vol.88 (3). – P.514–520. 233. Macmahon, P.J. MRI of injuries to the first interosseous cuneometatarsal (Lisfranc) ligament / P.J. Macmahon, S. Dheer, S. Raikin et al. // Skeletal. Radiol. – 2009. – Vol.38 (3). – P.255–260. 234. Main, B.J. Injuries of the midtarsal joint / B.J. Main, R.L. Jowett // J. Bone Joint Surg. Br. – 1975. – Vol.57 (1). – P.89–97. 235. Mallon, W.J. Intra-articular talar fractures: repair using the Herbert bone screw / W.J. Mallon, J.H. Wombwell, J.A. Nunley // Foot Ankle. – 1989. – Vol.10 (2). – P.88–92. 236. Marks, R.M. Complications of foot and ankle surgery in patients with diabetes / R.M. Marks // Clin. Orthop. – 2001. – Vol.391. – P.153–161. 237. Marsh, J.L. Fracture and dislocation classification compendium - 2007: Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee / J.L. Marsh, T.F. Slongo, J. Agel et al. // J. Orthop. Trauma. – 2007. – Vol.21 (10 Suppl). – P.1–133. 238. McLaughlin, H.L. Treatment of late complications after os calcis fractures / H.L. McLaughlin // Clin. Orthop. – 1963. – Vol.30. – P.111–115. 239. Mehta, S. A staged treatment plan for the management of Type II and Type IIIA open calcaneus fractures / S. Mehta, A. Mirza, R. et al. // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol.24 (3). – P.142–147. 240. Miller, A.N. Quantitative Assessment of the Vascularity of the Talus with Gadolinium-Enhanced Magnetic Resonance Imaging / A.N. Miller, M.L. Prasarn, J.P. Dyke et al. // J. Bone Jt Surg. - 2011. – Vol.93 (12). – P.1116–1121. 241. Monllau, J.C. Combined fracture of the talus: Arthroscopic treatment / J.C. Monllau, X. Pelfort, P. Hinarejos et al. // Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc. – 2001. – Vol.17 (4). – P.418–421. 334 242. Mont, M.A. Avascular necrosis of the talus treated by core decompression / M.A. Mont, L.C. Schon, M.W. Hungerford, D.S. Hungerford // Bone Joint Surg Br. – 1996. – Vol.78 (5). – P.827–830. 243. Morris, H.D. The modified Blair fusion for fractures of the talus / H.D. Morris, W.L. Hand, A.W. Dunn // J. Bone Joint Surg Am. – 1971. – Vol.53 (7). – P.1289–1297. 244. Mukherjee, S.K. Dome fracture of the talus. A report of ten cases / S.K. Mukherjee, A.B. Young // J. Bone Joint Surg Br. - 1973. – Vol.55 (2). – P.319–326. 245. Mulfinger, G.L. The blood supply of the talus / G.L. Mulfinger, J. Trueta // J. Bone Joint Surg Br. - 1970. – Vol.52 (1). – P.160–167. 246. Mulier, T. Severe Lisfrancs injuries: primary arthrodesis or ORIF? / T. Mulier, P. Reynders, G. Dereymaeker, P. Broos // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. - 2002. – Vol.23 (10). – P.902–905. 247. Myerson, M. Late complications of fractures of the calcaneus / M. Myerson, G. Quill // J. Bone Joint Surg. Am. – 1993. – Vol.75 (3). – P.331–341. 248. Myerson, M.S. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment / M.S. Myerson, R.T. Fisher, A.R. Burgess, J.E. Kenzora // Foot Ankle. – 1986. – Vol.6 (5). – P.225–242. 249. Nery, C. Subtle Lisfranc joint ligament lesions: surgical neoligamentplasty technique / C. Nery, C. Russio, J. Alloza // Foot Ankle Clin. – 2012. – Vol.17 (3). – P.407–416. 250. Newnham, E.A. Evaluating the clinical significance of responses by psychiatric inpatients to the mental health subscales of the SF-36 / E.A. Newnham, K.E. Harwood, A.C. Page // J. Affect. Disord. – 2007. – Vol.98 (1-2). – P.91–97. 251. Nunley, J.A. Classification, investigation, and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete / J.A. Nunley, C.J. Vertullo // Am. J. Sports Med. – 2002. – Vol.30 (6). – P.871–878. 252. O’Brien, E.T. Injuries of the talus / E.T. O’Brien // Am. Fam. Physician. - 1975. – Vol.12 (5). – P.95–105. 335 253. O’Connell, F. Evaluation of modern management of fractures of the os calcis / F. O’Connell, M.A. Mital, C.R. Rowe // Clin. Orthop. – 1972. – Vol.83. – P.214–223. 254. Ohl, X. Long-term follow-up after surgical treatment of talar fractures: Twenty cases with an average follow-up of 7.5 years / X. Ohl, A. Harisboure, X. Hemery et al. // Int. Orthop. - 2011. – Vol.35 (1). – P.93–99. 255. Padanilam, T.G. High-risk foot and ankle patients / T.G. Padanilam // Foot Ankle Clin. - 2003. - Vol.8 (1). – P.149–157. 256. Paley, D. Intra-articular fractures of the calcaneus. A critical analysis of results and prognostic factors / D. Paley, H. Hall // J. Bone Joint Surg. Am. – 1993. – Vol.75 (3). – P.342–354. 257. Palmer, I. The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus; open reduction with the use of cancellous grafts / I. Palmer // J. Bone Joint Surg. Am. – 1948. – Vol.30 A (1). – P.2–8. 258. Pan, A. Percutaneous fixation of displaced intra-articular calcaneal fracture / A. Pan, D. Chatterjee, A. Garg, K. Mukhopadhyay et al . // J. Indian Med. Assoc. - 2011. – Vol.109 (6). – P.412–414. 259. Pantazopoulos, T. Fractures of the neck of the talus / T. Pantazopoulos, P. Galanos, E. Vayanos et al. // Acta Orthop. Scand. – 1974. – Vol.45 (2). – P.296–306. 260. Pape, H.C. Damage Control Management in the Polytrauma Patient / H.C. Pape, A.B. Peitzman, C.W. Schwab // Springer, 2010. - 462 p. 261. Parkes, J.C. Injuries of the hindfoot // J.C. Parkes // Clin. Orthop. – 1977. - Vol.122. – P.28–36. 262. Paulos, L.E. Posterior compartment fractures of the ankle. A commonly missed athletic injury / L.E Paulos, C.L. Johnson, F.R. Noyes // Am. J. Sports Med. – 1983. – Vol.11 (6). – P.439–443. 263. Pehlivan, O. Medial peritalar dislocation / O. Pehlivan, I. Akmaz, C. Solakoglu et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2002. – Vol.122 (9-10). – P.541– 543. 336 264. Pennal, G.F. Fractures of the talus / G.F. Pennal // Clin. Orthop. – 1963. – Vol.30. – P.53–63. 265. Penny, J.N. Fractures and fracture-dislocations of the neck of the talus / J.N. Penny, L.A. Davis // J. Trauma. – 1980. – Vol.20 (12). – P.1029– 1037. 266. Periyasamy, R. The effect of foot arch on plantar pressure distribution during standing / R. Periyasamy, S. Anand // J. Med. Engl. Technol. – 2013. – Vol.37 (5). – P.342–347. 267. Pettine, K.A. Osteochondral fractures of the talus. A long-term follow-up / K.A. Pettine, B.F. Morrey // J. Bone Joint Surg. Br. - 1987. –Vol.69 (1). – P.89–92. 268. Pozo, J.L. The long-term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus / J.L. Pozo, E.O. Kirwan, A.M. Jackson // J. Bone Joint Surg. Br. - 1984. – Vol.66 (3). – P.386–390. 269. Radnay, C.S. Subtalar fusion after displaced intra-articular calcaneal fractures: does initial operative treatment matter? / C.S. Radnay, M.P. Clare, R.W. Sanders // J. Bone Joint Surg Am. – 2009. – Vol.91 (3). – P.541–546. 270. Radnay, C.S. Subtalar fusion after displaced intra-articular calcaneal fractures: does initial operative treatment matter? Surgical technique / C.S. Radnay, M.P. Clare, R.W. Sanders // J. Bone Joint Surg Am. – 2010. – Vol.92, Suppl.1. – P.32–43. 271. Ramasamy, A. The modern “deck-slap” injury - calcaneal blast fractures from vehicle explosions / A. Ramasamy, A.M. Hill, R. Phillip et al. // J. Trauma. – 2011. – Vol.71 (6). – P.1694–1698. 272. Rammelt, S. Primary open reduction and fixation compared with delayed corrective arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal (Lisfranc) fracture dislocation / S. Rammelt, W. Schneiders, H. Schikore et al. // J. Bone Joint Surg Br. – 2008. – Vol.90 (11). – P.1499–1506. 337 273. Rammelt, S. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments / S. Rammelt, H. Zwipp // Injury. – 2004. – Vol.35 (5). – P.443– 461. 274. Rammelt, S. Secondary correction of talar fractures: asking for trouble? / S. Rammelt // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2012. – Vol.33 (4). – P.359–362. 275. Randall, D. Lateral subtalar joint dislocation: a case with calcaneal fracture / D. Randall, A. Ferretti // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 2004. – Vol.94 (1). – P.65–69. 276. Richli, W.R. Avulsion fracture of the fifth metatarsal: experimental study of pathomechanics / W.R. Richli, D.I. Rosenthal // Am. J. Roentgenol. 1984. – Vol.143 (4). – P.889–891. 277. Richter, M. Foot fractures in restrained front seat car occupants: a long-term study over twenty-three years / M. Richter, H. Thermann, B. Wippermann et al. // J. Orthop. Trauma. - 2001. – Vol.15 (4). – P.287–293. 278. Romash, M.M. Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for malunited calcaneal fractures / M.M. Romash // Clin. Orthop. – 1993. – Vol.290. – P.157–167. 279. Rosenbaum, A. Subtle injuries to the lisfranc joint / A. Rosenbaum, S. Dellenbaugh, J. Dipreta // Uhl. R. Orthopedics. – 2011. – Vol.34 (11). – P.882– 887. 280. Roukis, T.S. Bacterial skin contamination before and after surgical preparation of the foot, ankle, and lower leg in patients with diabetes and intact skin versus patients with diabetes and ulceration: a prospective controlled therapeutic study / T.S. Roukis // J. Foot Ankle Surg Off Publ Am Coll Foot Ankle Surg. - 2010. – Vol.49 (4). –P.348–356. 281. Sanders, D.W. Functional outcomes following displaced talar neck fractures / D.W. Sanders, M. Busam, E. Hattwick et al. // J. Orthop. Trauma. – 2004. – Vol.18 (5). – P.265–270. 338 282. Sanders, R. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification / R. Sanders, P. Fortin, T. DiPasquale, A. Walling // Clin. Orthop. – 1993. – Vol.290. – P.87–95. 283. Sanders, R. Current Concepts Review - Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus / R. Sanders // J. Bone Jt Surg. - 2000. – Vol.82 (2). – P.225–250. 284. Sangeorzan, B.J. Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular / B.J. Sangeorzan, S.K. Benirschke, V. et al. // J. Bone Joint Surg. Am. – 1989. – Vol.71(10). – P.1504–1510. 285. Sangeorzan, B.J. Displaced fractures of the cuboid / B.J. Sangeorzan, M.F. Swiontkowski // J. Bone Joint Surg Br. - 1990. – Vol.72 (3). – P.376–378. 286. Sarrafian, S.K. Functional characteristics of the foot and plantar aponeurosis under tibiotalar loading / S.K. Sarrafian // Foot Ankle. – 1987. – Vol.8 (1). – P.4–18. 287. Schenck, R. Fractures and Dislocations of the Forefoot: Operative and Nonoperative Treatment / R. Schenck, J. Heckman // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 1995. – Vol.3 (2). – P.70–78. 288. Schepers T. Calcaneal nonunion: three cases and a review of the literature / T.Schepers, P.Patka P.// Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2008. - Vol. 128.(7). – P. 735–738. 289. Schildhauer, T.A. Open reduction and augmentation of internal fixation with an injectable skeletal cement for the treatment of complex calcaneal fractures / T.A. Schildhauer, T.W. Bauer, C. Josten, G. Muhr // J. Orthop. Trauma. – 2000. - Vol.14 (5). –P.309–317. 290. Schildhauer, T.A. Temporary bridge plating of the medial column in severe midfoot injuries / T.A. Schildhauer, S.E. Nork, B.J. Sangeorzan // J. Orthop. Trauma. – 2003. – Vol.17 (7). – P.513–520. 339 291. Schmucker, U. Crashes involving motorised rickshaws in urban India: Characteristics and injury patterns / U. Schmucker, R. Dandona, G. Kumar, L. Dandona // Injury. - 2011. – Vol.42 (1). – P.104–111. 292. Segal, D. Clinical application of computerized axial tomography (CAT) scanning of calcaneus fractures / D. Segal, J. Marsh, B. Leiter // Clin. Orthop. – 1985. – Vol.199. – P.114–123. 293. Shea, M.P. Osteochondral lesions of the talar dome / M.P. Shea, A. Manoli // Foot Ankle. – 1993. – Vol.14 (1). – P.48–55. 294. Shereff, M.J. Fractures of the forefoot / M.J. Shereff // Instr. Course Lect. - 1990. – Vol.39. – P.133–140. 295. Sirkin, M. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures / M. Sirkin, R. Sanders, T. DiPasquale, Herscovici T. // D Jr. J. Orthop. Trauma. - 2004. –Vol.18 (8 Suppl). – P.32–38. 296. Smith, J.W. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implications for proximal fracture healing / J.W. Smith, S.P. Arnoczky, A. Hersh // Foot Ankle. – 1992. – Vol.13 (3). – P.143–152. 297. Sneppen, O. Fracture of the talus. A study of its genesis and morphology based upon cases with associated ankle fracture / O. Sneppen, O. Buhl // Acta Orthop. Scand. – 1974. –Vol.45 (2). – P.307–320. 298. Soeur, R. Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion / R. Soeur, R. Remy // J. Bone Joint Surg. Br. - 1975. – Vol.57 (4). – P.413–421. 299. Solan, M.C. Ligamentous restraints of the second tarsometatarsal joint: a biomechanical evaluation / M.C. Solan, C.T. Moorman, R.G. Miyamoto et al. // Foot Ankle Int. Am. Orthop. Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2001. – Vol.22 (8). – P.637–641. 300. Solomon, M.A. CT scanning of the foot and ankle: 1. Normal anatomy / M.A. Solomon, L.A. Gilula, L.M. Oloff et al. // AJR Am. J. Roentgenol. – 1986. – Vol.146 (6). – P.1192–1203. 340 301. Stafford, H. Anteromedial subtalar dislocation / H. Stafford, B. Boggess, A. Toth, D. Berkoff // BMJ Case Rep. - 2013. – Vol.185. – P.129-132. 302. Stephenson, J.R. Treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early motion / J.R. Stephenson // J. Bone Joint Surg. Am. – 1987. –Vol.69 (1). – P.115–130. 303. Stulik, J. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum / J. Stulik, J. Stehlik, M. Rysavy, A. Wozniak // J. Bone Joint Surg. Br. – 2006. – Vol.88 (12). – P.1634-1641. 304. Sturm, J.A. Trauma Care in Germany: An Inclusive System / J.A. Sturm, H.C. Pape, T. Dienstknecht // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2013. – Vol.471 (9). – P.2912–2923. 305. Suter, T. Surgical technique: talar neck osteotomy to lengthen the medial column after a malunited talar neck fracture / T. Suter, A. Barg, M. Knupp et al. // Clin. Orthop. – 2013. – Vol.471 (4). – P.1356–1364. 306. Swanson, T. Fractures of the talar neck. A mechanical study of fixation / T. Swanson, T. Bray, G. Holmes // J. Bone Jt. Surg. – 1992. – Vol.74 (4). – P.544–551. 307. Szyszkowitz, R. Eighty-five talus fractures treated by ORIF with five to eight years of follow-up study of 69 patients / R. Szyszkowitz, R. Reschauer, W. Seggl // Clin. Orthop. - 1985. – Vol.199. – P.97–107. 308. Thompson, M.C. Injury to the tarsometatarsal joint complex / M.C. Thompson, M.A. Mormino // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2003. – Vol.11 (4). – P.260–267. 309. Thordarson, D.B. Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate / D.B. Thordarson, M. Latteier // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2003. – Vol.24 (3). – P.217–221. 341 310. Tomesen, T. Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures with Closed Reduction and Percutaneous Screw Fixation / T. Tomesen, J. Biert, J. Frolke // J. Bone Jt. Surg. – 2011. – Vol.93 (10). – P.920–928. 311. Torg, J.S. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management / J.S. Torg, F.C. Balduini, R.R. Zelko, H. Pavlov et al. // J. Bone Joint Surg. Am. – 1984. – Vol.66 (2). – P.209–214. 312. Trevino, S.G. Controversies in tarsometatarsal injuries / S.G. Trevino, S. Kodros // Orthop. Clin. North Am. – 1995. – Vol.26 (2).- P.229–238. 313. Tsukamoto, S. Total talar replacement following collapse of the talar body as a complication of total ankle arthroplasty: a case report / S. Tsukamoto, Y. Tanaka, N. Maegawa et al. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2010. – Vol.92 (11). – P.2115–2120. 314. Vaienti, L. Therapeutic management of complicated talar extrusion: literature review and case report / L. Vaienti, F. Maggi, R. Gazzola et al. Orthop. Traumatol. Off J. Ital. Soc. Orthop. Traumatol. – 2011. – Vol.12 (1). – P.61–64. 315. Vaishya, R. Isolated dorsal fracture-dislocation of the tarsal navicular / R. Vaishya, J. Patrick // Injury. - 1991. – Vol.22 (1). – P.47–48. 316. Vallier, H.A. Talar neck fractures: results and outcomes / H.A. Vallier, S.E. Nork, D.P. Barei et al. // J. Bone Joint Surg Am. – 2004. – Vol.86A(8). – P.1616–1624. 317. Vallier, H.A. Surgical treatment of talar body fractures / H.A. Vallier, S.E. Nork, S.K. Benirschke, B.J. Sangeorzan // J. Bone Joint Surg Am. – 2004. – Vol.86-A, Suppl. 1 (Pt. 2). – P.180–192. 318. Vallier, H.A. A New Look at the Hawkins Classification for Talar Neck Fractures: Which Features of Injury and Treatment Are Predictive of Osteonecrosis? // H.A. Vallier, S.G. Reichard, A.J. Boyd, T.A. Moore // J. Bone Jt. Surg. – 2014. – Vol.96 (3). – P.192–197. 342 319. Van Buecken, K. Arthroscopic treatment of transchondral talar dome fractures / K. Van Buecken, R.L. Barrack, A.H. Alexander, J.P. Ertl // Am. J. Sports Med. – 1989. – Vol.17 (3). – P.350–355. 320. Van Dijk, C.N. Osteochondral defects in the ankle: why painful? / C.N. Van Dijk, M.L. Reilingh, M. Zengerink, C. van Bergen // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. Off J. ESSKA. – 2010. – Vol.18 (5). – P.570–580. 321. Van Opstal, N. Traumatic talus extrusion: case reports and literature review / N. Van Opstal, G. Vandeputte // Acta Orthop. Belg. – 2009. – Vol.75 (5). – P.699–704. 322. Verhaar, J.A. Recurrent medial swivel dislocation of the foot / J.A. Verhaar // J. Bone Joint Surg. Br. - 1990. – Vol.72 (1). – P.154–155. 323. Wagner, J. It’s how you get there: walking down a virtual alley activates premotor and parietal areas / J. Wagner, T. Solis-Escalante, R. Scherer et al. // Front Hum. Neurosci. - 2014. - Feb 25. 324. Ware, J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. – 1992. – Vol.30 (6). – P.473–483. 325. Watson, T.S. Treatment of Lisfranc joint injury: current concepts / T.S. Watson, P.S. Shurnas, J. Denker // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2010. – Vol.18 (12). – P.718–728. 326. Weber, M. Reconstruction of the cuboid in compression fractures: short to midterm results in 12 patients / M. Weber, S. Locher // Foot Ankle Int Am Orthop Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2002. – Vol.23 (11). – P.1008– 1013. 327. Webster, J. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection / J. Webster, S. Osborne // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. – Vol.9. - CD004985. 328. Wiley, J.J. The mechanism of tarso-metatarsal joint injuries / J.J. Wiley // J. Bone Joint Surg. Br. - 1971. – Vol.53 (3). – P.474–482. 343 329. Xue, Y. Treatment of displaced talar neck fractures using delayed procedures of plate fixation through dual approaches / Y. Xue, H. Zhang, F. Pei et al. // Int. Orthop. - 2014. – Vol.38 (1). – P.149–154. 330. Yoshimura, I. Arthroscopic bone marrow stimulation techniques for osteochondral lesions of the talus: prognostic factors for small lesions / I. Yoshimura, K. Kanazawa, A. Takeyama et al. // Am. J. Sports Med. – 2013. – Vol.41 (3). – P.528–534. 331. Zeman, P. Long-term results of calcaneal fracture treatment by open reduction and internal fixation using a calcaneal locking compression plate from an extended lateral approach / P. Zeman, J. Zeman, J. Matejka, K. Koudela // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2008. – Vol.75 (6). – P.457–464. 332. Zhang, G. External fixation with supercutaneous calcaneal locking plate for displaced intra-articular calcaneal fractures / G. Zhang, X. Jiang, M. Wang // Foot Ankle Int. Am. Orthop. Foot Ankle Soc Swiss Foot Ankle Soc. – 2012. – Vol.33 (12). – P.1113–1118. 333. Zhou, Y. Surgical treatment of Lisfranc fracture-dislocations by reconstruction of three-column with Kirschner wire fixation / Y. Zhou, X. Wu, Y. Zhang // Zhongguo Gu Shang China J. Orthop. Traumatol. – 2008. – Vol.21 (7). – P.539–540. 334. Ziran, B.H. Medial malleolar osteotomy for exposure of complex talar body fractures / B.H. Ziran, N.A. Abidi, M.J. Scheel // J. Orthop. Trauma. – 2001. – Vol.15 (7). – P.513–518. 335. Zwipp, H. Subtalar arthrodesis with calcaneal osteotomy / H. Zwipp, S. Rammelt // Orthop. - 2006. – Vol.35 (4). – P.387–398. 336. Zwipp, H. Osteosynthesis of dislocated intra-articular calcaneus fractures / H. Zwipp, H. Tscherne, N. Wolker // Unfallchirurg. – 1988. – Vol.91 (11). – P.507–515. 344 Приложение 1. Балльно–оценочная таблица заднего отдела стопы и голеностопного сустава AOFAS. Параметры: Кол-во баллов Болевой синдром – 40 баллов Отсутствие болевого синдрома. Умеренный, случайный болевой синдром Умеренный, ежедневный болевой синдром Острый, тяжелый, постоянно присутствующий болевой синдром Функция – 50 баллов Ограничения активности, необходимость опоры поддержки Нет ограничений, нет дополнительной опоры Нет ограничения повседневной активности, есть ограничение реабилитационной активности, нет дополнительной опоры ограничение повседневной и реабилитационной активности, дополнительная опора – трость Тяжелое ограничение ежедневной и реабилитационной активности, дополнительная опора - ходунки, костыли, инвалидное кресло, ортез. Максимальная дистанция в блоках (лестничный пролет) Более 6 - ти 4-6 1-3 Менее 1 - го Неровные поверхности Нет сложности на любой поверхности Некоторая трудность на неровном ландшафте, лестнице, наклонной поверхности Большая трудность на неровном ландшафте, лестнице, наклонной поверхности Расстройство походки Нет или незаметное нарушения походки Очевидное нарушения походки Грубое нарушения походки 40 30 20 0 10 7 4 0 5 4 2 0 5 4 0 8 4 0 345 Балльно–оценочная таблица заднего отдела стопы и голеностопного сустава AOFAS. (продолжение) Движения в сагиттальной плоскости (сгибание плюс разгибание) в градусах Нормальное или умеренное ограничение (30 ° или больше) 8 Умеренное ограничение (15 °-29 °) 4 Тяжелое ограничение (меньше чем 15 °) 0 Движения заднего отдела стопы (супинация плюс пронация) в процентах от нормы Норма или умеренное ограничение (75 %-100 %) 6 Умеренное ограничение (25 %-74 %) 3 Выраженное ограничение (менее 25 %) 0 Стабильность заднего отдела стопы и голеностопного сустава Стабильность 8 Очевидная нестабильность 0 Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности– 10 баллов Опороспособная стопа, задняя часть стопы хорошо 10 адаптирована к поверхности Уменьшение опороспособности стопы, снижение адаптации 5 сегмента к поверхности, нет симптоматики. Слабая, не опороспособная стопа, наличие симптоматики. 0 Результат лечения Боль Функция Отличный Хороший Удовлетворительный Плохой 40 30 20 0 50 37,5 25 12,5 Адаптация к поверхности 10 7,5 5 2,5 Итого 95-100 75-94 51-74 0-50 346 Приложение 2. Балльно – оценочная таблица среднего отдела стопы AOFAS. Параметры: Кол-во баллов Резул ьтат Болевой синдром – 40 баллов Отсутствие болевого синдрома. 40 Умеренный, случайный болевой синдром 30 Умеренный, ежедневный болевой синдром 20 Острый, тяжелый, постоянно присутствующий болевой 0 синдром Функция – 50 баллов Ограничения активности, необходимость опоры поддержки Нет ограничений, нет дополнительной опоры 10 Нет ограничения повседневной активности, есть ограничение реабилитационной активности, нет 7 дополнительной опоры Ограничение повседневной и реабилитационной активности, дополнительная опора – трость 4 Тяжелое ограничение ежедневной и реабилитационной активности, дополнительная опора - ходунки, костыли, 0 инвалидное кресло, ортез. Максимальная дистанция в блоках (лестничный пролет) Более 6 - ти 5 4-6 4 1-3 2 Менее 1 - го 0 Неровные поверхности Нет сложности на любой поверхности 5 Некоторая трудность на неровном ландшафте, лестнице, 4 наклонной поверхности Большая трудность на неровном ландшафте, лестнице, 0 наклонной поверхности Расстройство походки Нет, незаметное нарушения походки 8 Очевидное нарушения походки 4 Грубое нарушения походки 0 Движения в сагиттальной плоскости (сгибание плюс разгибание) в градусах Нормальное или умеренное ограничение (30 ° или больше) 8 Умеренное ограничение (15 °-29 °) 4 Тяжелое ограничение (меньше чем 15 °) 0 347 Приложение 2. Балльно – оценочная таблица среднего отдела стопы AOFAS. (продолжение). Движения заднего отдела стопы (супинация плюс пронация) в процентах от нормы Норма или умеренное ограничение (75 %-100 %) 6 Умеренное ограничение (25 %-74 %) 3 Выраженное ограничение (менее 25 %) 0 Стабильность заднего отдела стопы и голеностопного сустава Стабильность 8 Очевидная нестабильность 0 Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности– 10 баллов Опороспособная стопа, задняя часть стопы хорошо 10 адаптирована к поверхности Уменьшение опороспособности стопы, снижение адаптации 5 сегмента к поверхности, нет симтоматики. Слабая, не опороспособная стопа, наличие симптоматики. 0 Итого: 348 Приложение 3. Балльно- оценочная таблица первого луча и первого пальца AOFAS. Параметры: Кол-во баллов Болевой синдром – 40 баллов Резу льта т Болевого синдрома нет 40 Умеренный, случайный болевой синдром 30 Умеренный, ежедневный болевой синдром 20 Острый, тяжелый, постоянно присутствующий болевой 0 синдром Функция – 45 баллов Ограничения активности Нет ограничений 10 Нет ограничения повседневной активности, таких как обязательное использование, есть ограничение 7 реабилитационной активности. Ограничение повседневной и реабилитационной активности. 4 Тяжелое ограничение ежедневной и реабилитационной 0 активности. Требования к обуви. Фешенебельные, обычные ботинки (ношение без 10 ортопедических стелек). Обувь с применением ортопедических стелек. 5 Ортопедическая обуквь или ортез 0 Объем движений в плюснефаланговом суставе (тыльное плюс подошвенное сгибание) в градусах Норма или небольшое ограничение (75 ° или больше) 10 Умеренное ограничение (30 °-74 °) 5 Выраженное ограничение (меньше чем 30 °) 0 Объем движений в межфаланговом суставе (подошвенное сгибание) Отсутствие ограничения 5 Выраженное ограничение (меньше чем 10 °) 0 Стабильность плюснефалангового и межфалангового суставов (во всех направлениях) Стабильный 5 Нестабильный 0 349 Приложение 3 .Балльно- оценочная таблица первого луча и первого пальца AOFAS. (Продолжение) Мозоль в области плюснефалангового и межфалангового суставов первого пальца Отсутствует или присутствует, но без клинических 5 проявлений. Мозоль с клиническими проявлениями. 0 Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности– 15 баллов Опороспособный первый палец стопы, хорошо 15 адаптированный к поверхности Некоторое нарушение адаптации первого пальца стопы к 8 поверхности, отсутствие симптоматики. Грубое снижение опороспособности, наличие симптоматики. 0 Итого: 350 Приложение 4. Балльно-оценочная таблица 2 – 5 пальцев стопы и плюснефаланговых и межфаланговых суставов AOFAS. Параметры: Кол-во Резуль баллов тат Болевой синдром – 40 баллов Болевого синдрома нет 40 Умеренный, случайный болевой синдром 30 Умеренный, ежедневный болевой синдром 20 Острый, тяжелый, постоянно присутствующий 0 болевой синдром Функция – 45 баллов Ограничения активности Отсутствие ограничений 10 Нет ограничения повседневной активности, но имеется ограничение активности в период 7 реабилитации Ограничение повседневной активности и активности 4 в период реабилитации Выраженное ограничение повседневной активности и 0 при реабилитации Требования к обуви. Фешенебельные, обычные ботинки при отсутствии 10 ортопедических стелек Ношение обуви с ортопедическими стельками. 5 Ортопедические ботинки или ортез 0 Объем движений в плюснефаланговом суставе (тыльное плюс подошвенное сгибание) в градусах Норма или небольшое ограничение (75 ° или больше) 10 Умеренное ограничение (30 °-74 °) 5 Тяжелое ограничение (меньше чем 30 °) 0 Объем движений в межфаланговом суставе (подошвенное сгибание) Никакого ограничения 5 Выраженное ограничение (меньше чем 10 °) 0 Стабильность плюснефалангового и межфалангового суставов (во всех направлениях) Стабильный 5 Очевидная нестабильность или способность 0 смещаться Мозоль в области плюснефалангового и межфалангового суставов первого пальца Отсутствует или присутствует, но без клинических 5 проявлений. 351 Мозоль с клиническими проявлениями. 0 Приложение 4. Балльно-оценочная таблица 2 – 5 пальцев стопы и плюснефаланговых и межфаланговых суставов AOFAS. (продолжение) Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности– 15 баллов Опороспособные 2-5 пальцы стопы, хорошо 15 адаптированные к поверхности Некоторое нарушение адаптации 2-5 пальцев стопы к 8 поверхности, отсутствие симптоматики. Грубое снижение опороспособности, наличие 0 симптоматики. Итого: 352 Приложение 5 Балльно- оценочная таблица 2 -3 лучей и 2-5 пальцев AOFAS. Параметры: Кол-во Резуль баллов тат Болевой синдром – 40 баллов Болевого синдрома нет 40 Умеренный, случайный болевой синдром 30 Умеренный, ежедневный болевой синдром 20 Острый, тяжелый, постоянно присутствующий 0 болевой синдром Функция – 45 баллов Ограничения активности Отсутствие ограничений 10 Нет ограничения повседневной активности, но имеется ограничение активности в период 7 реабилитации Ограничение повседневной активности и активности 4 в период реабилитации Выраженное ограничение повседневной активности и 0 при реабилитации Требования к обуви. Фешенебельные, обычные ботинки при отсутствии 10 ортопедических стелек Ношение обуви с ортопедическими стельками. 5 Ортопедические ботинки или ортез 0 Объем движений в плюснефаланговом суставе (тыльное плюс подошвенное сгибание) в градусах Норма или небольшое ограничение (75 ° или больше) 10 Умеренное ограничение (30 °-74 °) 5 Тяжелое ограничение (меньше чем 30 °) 0 Объем движений в межфаланговом суставе (подошвенное сгибание) Никакого ограничения 5 Выраженное ограничение (меньше чем 10 °) 0 Стабильность плюснефалангового и межфалангового суставов (во всех направлениях) Стабильный 5 Очевидная нестабильность или способность 0 смещаться Мозоль в области плюснефалангового и межфалангового суставов первого пальца Отсутствует или присутствует, но без клинических 5 проявлений. Мозоль с клиническими проявлениями. 0 353 Приложение 5 Балльно- оценочная таблица 2 -3 лучей и 2-5 пальцев AOFAS.(продолжение) Оценка адаптации сегмента к плоской поверхности– 15 баллов Опороспособные 2-5 пальцы стопы, хорошо 15 адаптированные к поверхности Некоторое нарушение адаптации 2-5 пальцев стопы к 8 поверхности, отсутствие симптоматики. Грубое снижение опороспособности, наличие 0 симптоматики. Итого: 354 Приложение 6. Анкета для оценки индекса функции стопы («Foot Function Index») FFI. Раздел 1: Заполняет пациент Имя: __________________________________________ Возраст: _________________ Дата: ____________ Род занятий: ________________________________ Сколько дней прошло после травмы: _____________ (этот эпизод) Раздел 2: заполняет пациент Этот раздел анкеты разработан, чтобы предоставить вашему лечащему врачу информацию о том, как ваша стопа после травмы способна справляться в повседневной жизни с нагрузками. Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос. Для каждого из следующих вопросов, существует своя балльная система. Вопросы по шкале от 0 (нет боли) до 10 (невыносимо-сильная боль), которые лучше всего описывает состояние вашей ноги за прошедшую неделю. Пожалуйста, прочитайте каждый вопрос и поставьте от 0 до 10 баллов в соответствующее поле. Нет боли 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 невыносимая боль Когда с утра делаете первые шаги? 1 При ходьбе? 2 Когда стоите на месте? 3 Какие ощущения в конце дня? 4 Насколько сильный пик боли? 5 Ответьте на все следующие вопросы, описывающие болевые ощущения в стопе и при движениях за последнюю неделю. Как часто у вас возникают боли? Нетрудоспособность Нет сложности 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 так трудно, не в состоянии что-то сделать При ходьбе в доме? 6 При ходьбе по улице? 7 При прохождении четырех кварталов? 8 При подъеме по лестнице? 9 При спуске по лестнице? 10 Если приподняться на пальцах? 11 Когда встаете с дивана/стула/кресла? 12 При подъеме на 13 бордюры/возвышенность? При беге или быстрой ходьбе? 14 Ответьте на все следующие вопросы, описывающие болевые ощущения в стопе и при движениях за последнюю неделю. Сколько по времени? Нетрудоспособность: Не бывает 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Все время Используйте ли вы (трость, ходунки, 15 костыли и т.д.) в помещении? Используйте ли вы (трость, ходунки, 16 костыли и т.д.) на улице? Ограничение физических нагрузок? 17 Раздел 3: Результат ______/170 x100 = _____% ДЗ, Комментарии: Проводил исследование ФИО_____________ 355 Приложение 7. 356
