Стентирование коронарных артерий

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
им. акад. Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, www.meshalkinсliniс.ru
«Утверждено»
Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
ФС № 2008/074 от 08.04.08
СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Медицинская технология
Новосибирск
2008
Медицинская технология, основанная на опыте ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской
помощи», посвящена эндоваскулярному лечению атеросклеротического поражения коронарных артерий, заключается в устранении стеноза с восстановлением исходного просвета артерии, а также сдерживании нарастания атеросклеротических и тромботических наслоений. Для реконструкции коронарных артерий были использованы стенты – специальные сетчатае трубки, создающие каркас для просвета сосуда и не дающие ему сужаться в будущем. Технология относится к миниинвазивным, малотравматичным методам лечения стенозирующих поражений коронарных артерий.
Медицинская технология предназначена для сердечно-сосудистых хирургов, эндоваскулярных хирургов, прошедших тематическое усовершенствование
в ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», кардиологов специализированных стационаров.
Заявитель медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Авторы медицинской технологии: доктор медицинских наук А.Г. Осиев, кандидат медицинских наук Д.С. Гранкин, врач А.В. Бирюков, врач Д.А. Редькин
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственой медицинской академии, заместитель директора по научной работе государственного учреждения «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и
сосудов с клиникой СО РАМН» С.А. Бернс,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра СО РАМН»
В.И. Варваренко
©
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2008
ВВЕДЕНИЕ
Медицинская технология усовершенствованная и впервые предлагается к использованию на территории Российской Федерации. Сведений об аналогичных новых медицинских технологиях, разрешенных к использованию в Российской Федерации, не обнаружено.
Начало эндоваскулярного лечения атеросклероза артерий было
положено в работах Dotter и Judkins, которые в 1964 г. сообщили
об опыте лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей с использованием метода внутрисосудистой дилатации с
помощью системы коаксиальных катетеров [3]. Для восстановления
просвета артерии через пункционное отверстие в проходимой части
сосуда по установленному проводнику, поочередно вводились «бужикатетеры» с последовательно увеличивающимся диаметром. Однако вследствие того, что коаксиальные катетеры применяли только
при лечении периферических сосудов, этот метод широкого распространения не получил. Настоящее признание метода эндоваскулярной дилатации произошло после того, как A. Gruentzig разработал
и применил на практике двухпросветный баллонный катетер, который с помощью проводниковых катетеров и управляемых металлических проводников мог проникать к отдаленным от места пункции
пораженным участкам сосудистого русла, в частности к атеросклеротическим бляшкам в коронарных артериях (КА). Эндоваскулярную баллонную дилатацию КА у человека через пункционное отверстие в бедренной артерии впервые выполнил A. Gruentzig 16 сентября 1977 г. [8]. Этот метод автор назвал «Percutaneous Transluminal
Coronary Angioplasty» (чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика – ЧТКА). Следующий этап в развитии интервенционной кардиологии был связан с внедрением в клиническую практику стентов, т.е. металлических эндопротезов, которые устанавливались в просвет коронарной артерии, в основном, при помощи бал-
лона-катетера для ангиопластики. Первые клинические случаи стентирования описаны U. Sigward в 1987 г. [18]. Этот период можно
считать началом новой эры в интервенционной кардиологии.
Таким образом, вместе с медикаментозной терапией и хирургическим лечением ишемической болезни сердца в последнее десятилетие интервенционная кардиология активно внедряет в практику
высокотехнологические способы восстановления коронарного кровотока. Одним из наиболее эффективных способов коронарной реваскуляризации является стентирование пораженных сегментов коронарных артерий. Коронарное стентирование имеет целый ряд преимуществ перед другими видами реваскуляризации. Прежде всего,
это малотравматичный способ восстановления коронарного кровотока, сопряженный с низким уровнем острых осложнений, которые
составляют менее 1% [5]. Использование стентирования при лечении больных пожилого возраста не увеличивает риск церебральных
и других острых осложнений вмешательства. Методика коронарного эдопротезирования позволяет эффективно восстанавливать кровоток у больных в первые часы острого инфаркта миокарда, когда
другие методы лечения более опасны или малоэффективны.
Однако существует и ряд ограничений, которые не позволяют
использовать эту методику у всех категорий больных ИБС. Несмотря на отсутствие различий по основным показателям (смертность,
ОИМ) у больных после многососудистого стентирования и аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1, 17, 19], высокая эффективность стентирования достигается ценою повторных вмешательств.
Причина повторных вмешательств – это повторные сужения в месте ранее установленных стентов (рестенозы), которые развиваются
в 16–20% случаев (исследования BENISTENT-I, BENISTENT-II и
др.) [5] коронарного стентирования у пациентов со стабильной стенокардией.
Рестеноз – это совокупность патофизиологических процессов,
которые определяются реакцией сосудистой ткани на повреждение.
Большая часть процессов, связанных с процессом рестенозирования, – это естественная реакция заживления артерии после повреждении [9, 13]. Возможно, именно естественность процесса рестенозирования и обусловливает сложность его профилактики. В настоящее время представление о механизме развития рестеноза следую4
щее: индуцируемая вмешательством травма сосуда приводит к агрегации тромбоцитов, образованию микроскопического пристеночного тромба, воспалению, активации макрофагов и гладкомышечных клеток. Эти события инициируют продукцию и высвобождение
факторов роста и цитокиназ, что приводит к активному делению и
миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму, где они претерпевают трансформацию, продуцируют экстрацеллюлярный матрикс
и пролиферируют [9]. Механизмами, ответственными за возникновение рестеноза, являются: эластическая тяга, миграция вновь образованных гладкомышечных клеток в интиму, гиперплазия интимы,
отрицательное сосудистое ремоделирование [9, 13].
Однако в последние два года наиболее эффективным способом
предотвращения рестенозов после стентирования признаны стенты
с медикаментозным покрытием (элютинг-стенты). Поверхность эндопротезов имеет особое покрытие, которое после имплантации в сосудистое русло способно дозированно выделять в окружающие ткани
(прежде всего в стенку пораженной коронарной артерии) препараты цитостатического действия, снижая тем самым уровень митоза и
миграции мышечных клеток, значительно уменьшая гиперплазию
интимы на поверхности стента. Эффективность этого способа предотвращения рестенозов наиболее высока и патогенетически оправдана. Уровень рестенозов после использования различных элютингстентов в группе пациентов с высоким риском рестенозов составляет от 0 до 5% (RAVEL, TAXUS, ELUTES, SIRIUS).
Показания к использованию медицинской технологии
Основными показаниями для коронарного стентирования (КС)
являются следующие патологические состояния:
Стеноз как впервые выявленный, так и сформировавшийся повторно после ЧТКА;
Острая или угрожающая окклюзия при ЧТКА;
Острый инфаркт миокарда (как альтернатива тромболитической терапии);
Тотальная хроническая окклюзия;
Стенозы венозных шунтов после аортокоронарного шунтирования;
При острой коронарной окклюзии в результате баллонной дилатации;
5
При резидуальном стенозе и значительной диссекции интимы в зоне
реконструкции.
Показания к имплантации стентов
с лекарственным покрытием
Больным с высоким риском рестеноза;
Больным сахарным диабетом;
Больным с нарушенной работой почек, которые подключены к диализу;
Больным, страдающим повторной закупоркой сосудов, прошедшим
повторное шунтирование с обычным шунтом;
Больным, страдающим сложным поражением сосудов (бифуркационное, протяженное, аорто-устьевое).
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Относительные противопоказания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Недавно перенесенный инсульт (в течение последнего месяца).
Прогрессирующая почечная недостаточность.
Острое желудочно-кишечное кровотечение.
Подъем температуры тела, который может быть обусловлен инфекцией.
Общая инфекция.
Неблагоприятный прогноз вследствие других заболеваний; рак
или тяжелое заболевание почек, печени, лёгких.
Выраженная анемия.
Выраженная, рефрактерная к лекарственной терапии артериальная гипертензия.
Выраженные электролитные нарушения.
Тяжелые системные или психические заболевания, при которых
прогноз сомнителен.
Очень большой физиологический (не хронологический) возраст.
Отказ пациента от проведения операции.
Отсутствие поблизости кардиохирургической помощи.
Интоксикация сердечными гликозидами.
Документированная анафилаксия к ангиографическим контрастным веществам.
6
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Ангиографические комплексы
Васкулярная ангиографическая система GE INNOVA 2100, Франция, рег. № 2006/136. Комплекс ангиографический Infinix, Toshiba
Medical Systems Corporation, Япония, рег. № 2007/00157.
Проводниковые катетеры 6F-7F, например: JL, JR, AL, XB,
XBLAD, XBC, RCB, JCL, Abbot vascular Viking, рег. № 2006/2498.
Стенты коронарные без лекарственного покрытия, например: ZETA
или ULTRA Abbot vascular, Europe, Бельгия, рег. № 2006/2498.
Стенты коронарные с лекарственным покрытием, например:
Cypher, Cordis, Europe, Нидерланды, рег. № 2003/187.
Проводник коронарный, например: WHISPER LS, Abbot vascular,
USA, рег. № 2006/2498.
Баллоны-катетеры, например: Voyger RX, Abbot vascular Europe,
рег. № 2006/2498; Maverick, Boston Scientific, рег. № 2006/398.
Лекарственные препараты
Раствор гепарина 5000 ЕД, рег. № 70/367/19. Раствор новокаина 0,5%, рег. № 71/380/35. Аспирин таблетки 100 мг, 500 мг, рег.
№ П-8-242 N 02025. Плавикс 75 мг, рег. № 015542/01. Норваск 5 мг,
рег. № П-8-242 N 002865. Конкор 5 мг, рег. № П-8-242 № 005469.
Престариум 4 мг, рег. № П-8-242 N 003026. Зокор 20 мг, рег. № П8-242 N 005210.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Установка интродьюсера
Под местной анестезией (раствор новокаина 0,5%) пунктируется по Сельдингеру бедренная артерия, устанавливается интродьюсер
6F или 7F, 8F (при бифуркационном поражении, поражении ствола
ЛКА или поражении артерий диаметром более 4,5 мм). После установки интродьюсера по нему вводится 100–150 ЕД/кг гепарина для
повышения ACT >250 с.
7
Установка проводникового катетера
Выбор проводникового катетера
I. В зависимости от анатомических особенностей корня аорты и
отхождения правой коронарной артерии (ПКА):
1) Обычный корень аорты и отхождение ПКА. JR 4; AL 1.
2) Изгиб проксимальной части ПКА в области устья под углом не
меньшим чем 70°.
3) В области корня аорты ПКА отходит от ее передней стенки. AR 2;
AL 1.
4) Нижнее отхождение ПКА от корня аорты. JR 4; RCB; JR 4 MOD.
5) Верхнее отхождение ПКА от корня аорты. AL 1; AR 2.
6) Расширенный корень аорты. AL 2,3; AR 2; JR 6.
II. В зависимости от анатомических особенностей корня аорты
и отхождения левой коронарной артерии (ЛКА):
1) Обычное отхождение ЛКА от корня аорты. JL 4; JL 4,5; AL2; XB 3,5.
2) Расширенный корень аорты. JL 5; JL 6; AL 4; XBLAD 4,5.
3) Верхнее отхождение ЛКА от корня аорты. JL4; XB3,5; AL 2; AL 3.
4) Короткий главный ствол ЛКА. JL 4; JCL 4; AL2.
III. При стентировании огибающей артерии (ОА):
1) Обычное отхождение ОА от ствола ЛКА под тупым углом. AL 2;
AL 3; XB 3; XB 3,5; XBLAD 3,5; JL 4.
2) Расширенный корень аорты. JL 6; XB 4,5; XBLAD 4,5; AL 4.
3) Отхождение ОА от ствола ЛКА под острым углом. JL 4; AL 2;
AL 3; XB 3; XBC 3,5.
Проведение проводника
Через катетер в дистальные отделы пораженного сосуда проводится коронарный проводник.
Предварительная дилатация
К месту поражения доставляют баллон-катетер (Voyger (Abbot
vascular) или Maverick (Boston Scientific)). Диаметр баллона подбирайте по должному диаметру пораженного сегмента коронарной артерии. Для предварительной дилатации используется номинальное
давление баллона. Более высокие цифры давления (14–16 атм.) применяются только при выраженной петрификации стеноза. Продол8
жительность предварительной дилатации определяется состоянием и
поведением баллона. Если баллон немедленно принимает обычную
форму (полностью расправлен), время дилатация короче. Если баллон расправляется медленно, время предварительной дилатации увеличивается до 120 с, особенно при кальцинированных стенозах. Баллон раздувают однократно, варьируя время дилатации.
При стенозах 60–70% типа А, тромбозах коронарных артерий выполняется прямое стентирование (без предварительной дилатации).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Подготовка стента
Осторожно достаньте стент на системе доставки из пакета. Будьте
внимательны, беря стилет и снимая защитную трубку с дистального конца баллона. Проверьте целостность стента, впрессованного в баллон, его положение по отношению к центру баллона
и отсутствие движения или вращения стента на баллоне. Стент
должен быть точно центрирован на баллоне. Не используйте марлю, поскольку ее волокна могут цепляться за ячейки стента и
повредить его.
Заполните 10 мл шприц физиологическим раствором. Разместите наконечник на шприце, аккуратно вставьте его через дистальный конец баллона и промойте просвет для коронарного проводника.
Чтобы сохранить положение стента, впрессованного на баллоне, придерживайте стент во время извлечения устройства из пакета при проведении через систему стент-баллон коронарного
проводника, во время введения стента через гемостатический
клапан Y-адаптера.
Приготовьте смесь контраста со стерильным физиологическим
раствором в соотношении 50 к 50% для заполнения индефлятора и системы имплантации стента. Полностью удалите воздух из
заполненного индефлятора, используя трехходовые краники
«stopcock».
Подготовьте индефлятор к работе согласно инструкции производителя.
Соедините «stopcock» с проксимальным портом системы имплантации стента. Далее соедините индефлятор с устойством. При
9
7.
8.
9.
10.
выполнении этих действий не допускайте попадание воздуха в
систему.
Установите «stopcock» в положение OFF для индефлятора.
Возьмите индефлятор вертикально и проверьте, аспирируется ли
воздух в шприц.
Установите «stopcock» в положение ON для индефлятора.
Не создавайте отрицательного давления в системе коронарного
баллона со стентом до его имплантации. Диаметр стента выбирается с максимальным соответствием должному диаметру артерии.
Проведение стента на баллоне
1. Подготовленный стент на системе доставки – коронарном баллоне проводите через гемостатический клапан Y-адаптера (внутренний
диаметр должен быть более 0.074 дюйма), вместе с коронарным проводником (максимальный диаметр 0.014 дюйма). В это время гемостатический клапан Y-адаптера должен быть полностью открыт.
Если Вы столкнетесь с любым сопротивлением, не продвигайте
систему доставки стента далее, поскольку это может повредить стент
или сместить его на баллоне. Удостоверьтесь, что направляющий катетер находится в правильном положении и его конец неподвижен.
2. Перемещайте стент внутри направляющего катетера под контролем рентгеноскопии. Проведите стент к сужению в артерии.
3. Используя шприц-индефлятор, расправьте стент в месте сужения
коронарной артерии. Добейтесь расправления стента до должного
диаметра коронарной артерии. Оценка расправления стента производится ангиографически при сжатом коронарном баллоне. Номинальное давление для расправления большинства стентов – 8–10 атмосфер. Расширение стента больше номинала и/или создание давления с минимальной вероятностью (5%) разрыва баллона может
вызывать диссекцию и иные травмы артерии.
Удаление системы доставки стента
После того, как стент был имплантирован, создайте отрицательное давление в индефляторе и удалите контраст из баллона. После
того, как контраст полностью удален из баллона, аккуратно подтягивайте систему доставки назад в направляющий катетер под рентгеноскопическим контролем. В это время коронарный проводник
остается в коронарной артерии неподвижно.
10
Контрольная коронарография
После удаления коронарного баллона в направляющий катетер
сделайте необходимые ангиограммы в различных проекциях для контроля расправления стента. Если Вы обнаружите неполное расправление стента, то проведите по находящемуся в артерии проводнику
коронарный баллон, служивший системой доставки стента, или другой коронарный баллон необходимого диаметра в место неполного
расправления и выполните дилатацию баллона повторно до полного
расправления стента.
Извлечение интродьюсера при АСТ меньше 200 с
из бедренной артерии и наложение давящей повязки на 12 ч
После извлечения интродьюсера пациентам рекомендуется соблюдать постельный режим, контролировать состояние давящей повязки, обильное (с учетом состояния больного) питье.
Методики бифуркационного стентирования
Стентирование основной ветви с последующей «kissing» дилатацией звена стента.
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка
второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Имплантация стента в основной сосуд. Проводник в боковой ветви
остается под имплантированным стентом.
При ухудшении проходимости устья боковой ветви проводник изпод стента проводится в магистральный сосуд, а проводник из магистрального сосуда через ячею стента устанавливается в боковую
ветвь.
Провести баллон по проводнику, находящемуся в основном сосуде дистальнее места поражения.
Провести баллон по проводнику, находящемуся в боковой ветви через звено стента.
Позиционировать баллоны таким образом, чтобы проксимальные
рентгенконтрастные метки на баллонах находились в одной плоскости. Баллоны должны быть меньше должного диаметра артерий. Для
избежания диссекций проксимальнее и дистальнее стента длина баллона, находящегося в основной ветви, не должна превышать длину
11
имплатированого стента, рентгенконтрастные метки не должны выходить за пределы стента.
Выполнить одновременное раздутие баллонов, находящихся в основной и боковой ветвях, номинальным давлением для выбранных
баллонов («kissing balloons» – «целующиеся баллоны»).
В случае диссекции боковой ветви выполнить стентирование боковой ветви (диаметр боковой ветви не должен быть меньше 2 мм)
от устья стентом соответствующего диаметра с последующей «kissing» дилатацией.
V-стентирование
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка
второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Одновременная имплантация стентов в боковую ветвь и магистральный сосуд с созданием искусственной бифуркации.
Применение методики V-стентирования только при отсутствии
поражения магистрального сосуда выше бифуркации и его диаметре более 3 мм. Угол отхождения боковой ветви менее 45°.
Т-стентирование
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка
второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Имплантация стента в боковую ветвь с поцизионированием проксимального конца стента строго в устье ветви.
Удаление проводника и баллона из боковой ветви.
Имплантация стента в магистральный сосуд.
Применение методики только при отхождении боковой ветви под
углом 90°, так как в других случаях возможно пролабирование
проксимального конца стента из боковой ветви в магистральный
сосуд и затруднения при проведении стента в основную артерию.
Необходимость точно позиционировать стент в устье боковой ветви, так как при дистальной установке возможен непокрытый участок в устье дочернего сосуда.
12
Y-стентирование
Применяется при равнозначных по диаметру основной и боковой ветви. Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка второго проводника в боковую ветвь. При необходимости –
предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Имплантация стента в одну основную ветвь с перекрытием устья боковой ветви. Проводник в боковой ветви остается под имплантированным стентом.
Проводник из-под стента проводится в основную ветвь, а проводник из магистрального сосуда через ячею стента устанавливается в боковую ветвь.
Выполнить «kissing» дилатацию звена стента. Проводник из основной ветви убирается.
Имплантация стента в боковую ветвь с перекрытием устья основной артерии.
Проведение проводника из боковой ветви в основную через звено
стента. Второй проводник проводится в боковую ветвь.
Выполнить «kissing» дилатацию звена стента.
Crush-стентирование
Установка проводника в магистральный сосуд, затем установка
второго проводника в боковую ветвь. При необходимости – предилатация основного сосуда и боковой ветви.
Поцизионирование стента в боковую ветвь так, чтобы проксимальный конец стента находился в магистральном сосуде.
Поцизионирование стента в магистральный сосуд так, чтобы проксимальный конец стента в магистральном сосуде находился выше
проксимального конца стента в боковой ветви.
Имплантация стента в боковую ветвь. Удаление проводника и баллона из боковой ветви.
Имплантация стента в магистральный сосуд с придавливанием к
сосудистой стенке выступающего края стента из боковой ветви.
Установка проводника в боковую ветвь и выполнение «kissing»
дилатации устья.
Сrush-стентирование используется в случаях, когда V-стентирование невыполнимо.
13
Устьевые стенозы
Выполнение КС при расположении атеросклеротического поражения в устье коронарной артерии имеет некоторые особенности.
Стенка коронарной артерии в области устья обладает повышенной
эластичностью, и сила обратной тяги здесь особенно велика. Это заставляет операторов, выполняя баллонную дилатацию в таких сегментах, увеличивать давление при раздувании баллона, экспозицию
раздувания, применять баллоны большего диаметра. В результате применения таких агрессивных подходов увеличивается количество диссекций, что является причиной частых тромботических осложнений.
Поэтому вмешательство на устье должно быть предельно осторожным с учетом специфических особенностей устьевых поражений.
Выделяют три основных вида стенозов в области устья.
1. Аорто-устьевой стеноз – атеросклеротическое поражение устьев
ПКА, СЛКА или аортокоронарного шунта.
2. Коронарно-устьевой стеноз – поражение, в которое вовлекается
устье ветви крупной эпикардиальной артерии.
3. Прочие стенозы – сужения, захватывающие 3–5 мм проксимального участка коронарной артерии, но не переходящие на ее устье.
Аорто-устьевые поражения
Выбор проводникового катетера. Основная задача – минимизировать любое механическое воздействие проводникового катетера на
устье коронарной артерии, которое может привести к острой окклюзии или диссекции. Поэтому предпочтительнее использовать 6–7F
проводниковые катетеры с мягким кончиком, не склонные к глубокому внедрению. Для ПКА это обычный правый Джаткинс. При ангиопластике СЛКА следует использовать катетеры модификаций extra
back up (XB, JCL, XBC). Не рекомендуется использовать катетеры
типа Амплатц. В случаях возникновения эффекта «заклинивания»
коронарной артерии необходимо использовать катетеры с боковыми
перфорантами.
Коронарный проводник. Для интервенционной ангиопластики на
устье коронарной артерии подойдет любой мягкий, желательно, гидрофильный, коронарный проводник с хорошей управляемостью.
Предилатация баллоном. Для баллонной дилатации используют
длинные баллоны (18–20 мм), стенки которых способны выдержать
14
большие давления, необходимые для эффективной пластики стенозов в области устья. При использовании таких баллонов практически исключен эффект «выскальзывания». После заведения баллона
в просвет стенозированного устья проводниковый катетер аккуратно подтягивают на 1–2 см назад в просвет аорты. Баллон не должен раздуватся в просвете проводникового катетера, иначе возможен разрыв баллона. Предилатация выполняется несколькими короткими (<20 с, чтобы снизить время ишемии миокарда) раздуваниями баллона давлением >15 атм.
Стентирование
Учитывая специфические особенности этого вида поражения, высокую регидность и эластическую отдачу, после баллонной ангиопластики практически во всех случаях рекомендуется выполнить стентирование пораженного устья коронарной артерии. Наиболее предпочтительно в устья коронарных артерий имплантировать стенты с
лекарственным покрытием.
Во время позиционирования устройств обязательна идеальная
визуализация устья артерии. Частые дробные инъекции контрастного вещества помогают для определения должного нахождения стента и кончика проводникового катетера. Проксимальный конец стента должен на 1–2 см выходить в аорту, гарантируя полное покрытие
пораженного устья артерии). Стент имплантируется давлением ≥16
атм., время раздутия баллона <20 с. Далее баллон, не заходя в проводниковый катетер, на половину выводится в аорту. Высоким давлением выполняется постдилатация проксимального отдела стентированного сегмента для плотного прилегания выступающей части
стента к аорте. Коронарно-устьевые поражения следует рассматривать как вариант бифуркационных стенозов.
Пролонгированные стенозы
В этих случаях оптимальным видом ЧТКА является имплантация элютинг-стентов большой длины или стентирование несколькими элютинг-стентами по методу «жакетирования» (наложение дистального отдела последующего стента на проксимальный отдел предыдущего). Имплантация элютинг-стентов по методу «жакетирования» проводится также тогда, когда на коронарограмме определяет15
ся несколько стенозов, расположенных рядом в одной коронарной
артерии, что часто наблюдается у больных с сахарным диабетом.
Имплантировать длинный стент следует давлением, достаточным для
расправления дистального конца стента, не больше номинального,
чтобы избежать дистальной диссекции из-за разницы диаметров в
артерии. Далее коротким баллоном меньшего диаметра, отступя 1–2
мм от дистального края стента, выполнить баллонную ангиопластику стентированного сегмента, постепенно увеличивая давление в
шприце-манометре по ходу продвижения баллона к проксимальному краю стента, но не выходя за него. Несколько стентов следует
имплантировать с дистального конца пораженной артерии таким образом, чтобы дистальный конец последующего стента перекрывал
проксимальный конец предыдущего на 1–2 мм. В завершении следует выполнить баллонную дилатацию недорасправленных участков
стентов и участков перекрытия двух соседних стентов.
Медикаментозная терапия
1) плавикс – 75 мг в сутки за 4 дня до стентирования или 600 мг
однократно непосредственно перед операцией, затем в течение
1 года после имплантации стентов с лекарственным покрытием
и 3–4 мес. после имплантации стентов без покрытия, тромбо-АСС
(или аспирин-кардио) – 100 мг ежедневно на ночь постоянно;
2) норваск – 5 мг или алтиазем (дилтиазем) – 180 мг 1 раз в день
за 7–10 дней до вмешательства и 5–6 мес. после;
3) по индивидуальным показаниям: беталок – ЗОК – 50–100 мг 1 раз
в сутки или конкор – 5 мг 1 раз в сутки (постоянно), престариум
– 2–4 мг, или моноприл – 5–10 мг, или диротон – 5–10 мг
1 раз в сутки, или квинаприл – 5–10 мг в сутки;
4) аторвастатин (липримар) – 10 мг 1 раз в день в любое время или
симвастатин (зокор) – 20 мг 1 раз в день на ночь за 2–3 нед. до
вмешательства и 5–6 мес. после.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Кардиальные осложнения КС относятся к числу жизнеопасных.
Помимо ИМ и экстренной операции АКШ, к этой группе осложне16
ний относят спазм коронарных артерий, их диссекцию и острую окклюзию, феномен невозобновления кровотока, перфорацию оперируемых сосудов.
Спазм коронарных артерий (вазоспазм) – обратимое сужение просвета сосуда из-за сокращения гладкомышечных клеток. Вазоспазм
может развиться как во время ангиопластики, так и в ближайшие
часы после процедуры. Спазм коронарной артерии может носить генерализованный характер и наблюдаться вне участков воздействия
инструментов. Диагноз верифицируется ангиографическими данными:
участок вазоспазма выглядит как обратимое сужение коронарной
артерии. С целью профилактики во время ангиопластики применяют нитраты (внутрикоронарно перед каждым проведением инструмента в артерию) и антагонисты кальция (сублингвально).
При возникновении спазма артерии стремятся удалить из нее ведущий катетер и инструменты, оставив на месте проводник. В большинстве случаев этих мер достаточно для купирования осложнения.
Если вазодилататоры и освобождение артерии от инструментов неэффективны, а продолжающийся спазм вызывает ишемию миокарда – применяется баллонная дилатация участка сужения. Рефрактерный к баллонной дилатации вазоспазм может быть купирован с помощью стентирования. Последнее особенно целесообразно при обнаружении диссекции.
Диссекцией артерии называют разрывы интимы и медии в результате механического воздействия инструментов в просвете сосудов. Диссекция артерии наблюдается в большей или меньшей степени практически при любой ангиопластике. В результате механического воздействия происходят изломы атеросклеротической бляшки, ее расщепление и уплощение, образуются новые пути кровотока внутри артерии.
Если диссекция не выходит за пределы интимы, контрастное вещество протекает по сосуду без задержки. При разрывах медии контрастное вещество может задерживаться в стенке сосуда на несколько
секунд или минут. Общепринятая в литературе ангиографическая
классификация степеней диссекции коронарных артерий NHLBI предусматривает прогнозирование ишемических осложнений процедуры КС.
17
Диссекция типа А представляет собой небольшую нечеткость в
просвете коронарной артерии при протекании по ней контрастного вещества, задержки последнего в сосудистой стенке не наблюдается.
Тип В характеризуется формированием ангиографической картины двойного просвета внутри артерии, замедления протекания контраста также нет.
Диссекции типа С свойственна задержка контрастного вещества
в стенке коронарной артерии при нормальном качестве антероградного кровотока.
Диссекция типа D диагностируется по спиральным дефектам заполнения сосуда контрастным веществом.
Диссекции типа Е+ свойственно формирование облакообразных
дефектов наполнения.
Крайняя степень диссекции F+ представляет собой окклюзию с
признаками расщепления стенки сосуда и тромбом.
Диссекциям типов А и В, как правило, свойственно спонтанное
заживление без ишемических последствий, в то время как С–F («избыточные диссекции») сопряжены с возрастающим риском стойкого нарушения коронарного кровотока и ИМ. Избыточные диссекции (типов С, D и Е) диагностируются у каждого пятого (21,3%)
пациента.
Профилактика диссекции, в основном, заключается в тщательном выборе размера инструментов для КС. Значительное число больных (84,7%) с избыточными диссекциями коронарных артерий нуждается во внутрисосудистом протезировании (стентировании коронарных артерий).
Факторы риска диссекции коронарной артерии
Молодой возраст
Наличие эксцентрических и протяженных стенозов
Использование небаллонных методов ЧТКА (лазерная абляция, ТЭКатерэктомия)
Острая окклюзия (закупорка) коронарных артерий может наступать как во время процедуры КС, так и при наблюдении за больным
в палате интенсивной терапии. Это сравнительно частое осложнение,
развивающееся у каждого десятого (9,2%) из числа оперированных
больных.
18
Осложнение проявляется ангинозными болями, сочетающимися
в ряде случаев с гипотензией. Для острой окклюзии характерна элевация (>1 мм) сегмента ST на ЭКГ, снятой на высоте болей, по сравнению с кривой, зарегистрированной при раздувании баллона в коронарной артерии. Идентичность ЭКГ позволяет с большой степенью достоверности диагностировать острую окклюзию коронарной
артерии до получения данных ферментной диагностики.
Достижение оптимального ангиографического результата КС является наиболее эффективным средством профилактики ишемических осложнений процедуры. Ангиографический результат процедуры может быть оптимизирован с помощью стентирования или баллонных методов.
Факторы риска острых окклюзий коронарных артерий при КС
Острые формы ИБС
Молодой возраст
Наличие кальциноза и протяженного поражения
Избыточные диссекции
Тромбоз
Остаточный стеноз.
Феномен отсутствия возобновления кровотока (nо reflow) представляет собой острое ухудшение коронарного кровообращения при
нормальном просвете эпикардиальной артерии. Феномен наблюдается после прекращения действия инструмента в артерии, при этом
в сосуде не обнаруживается диссекции, тромба, спазма или большого остаточного стеноза. Наиболее часто феномен невозобновления кровотока осложняет лечение тромб-содержащих поражений и
дегенерированных ауто-венозных шунтов. Определенную роль в возникновении феномена может играть дистальная микроэмболизация,
тромбоксаниндуцированный спазм капилляров, повреждение эндотелия и интерстициальный отек. Диагноз ставится методом исключения.
Перфорация коронарной артерии может наступать в результате
внутрисосудистых манипуляций жесткими проводниками и инструментами большого диаметра. Они наблюдаются в 0,1–3,0% процедур, чаще – после атерэктомии. Перфорация артерии может протекать латентно, вызывать тампонаду или лимитировать кровоток по
коронарному сосуду. Независимо от причин перфорации обычно
19
предпринимают попытку катетерного лечения осложнения. Во всех
случаях перфорации больному показано выполнение эхокардиографии.
Экстракардиальные осложнения включают реакции на рентгеноконтрастные вещества, периферические сосудистые осложнения,
инфекционные и неврологические осложнения. Нежелательные реакции организма на рентгеноконтрастные вещества (РКВ) имеют
сложный механизм и крайне редко служат непосредственной причиной смерти больных – 4–23 случая на 1 млн исследований.
Существует два поколения контрастных веществ. К первому относятся ионные, высокоосмолярные вещества (ренографин, гипак,
ангиовист); ко второму – низкоосмолярные контрасты (гексабрикс,
ультравист, омнипак). Кардиотоксическое действие свойственно ионным контрастам: отрицательный ионотропный эффект, стойкая гипотензия, брадикардия, нарушения ритма и проводимости. В свою очередь, неионные контрасты могут обладать тромбогенным действием.
При введении любого РКВ могут наблюдаться реакции непереносимости от легкой степени (тошнота, мышечная дрожь, транзиторная
брадикардия) до анафилактического шока.
У пациентов, страдающих органической патологией почек, сахарным диабетом, может проявляться нефротоксическое действие
РКВ.
К числу периферических сосудистых осложнений КС относятся:
артериовенозная фистула,
псевдоаневризма артерии, диссекция,
тромботическая окклюзия и перфорация сосудов доступа,
забрюшинная гематома,
атероэмболизация,
наружная гематома,
кровотечение.
Артериовенозная фистула проявляется постоянным шумом в месте
недавней пункции и отеком конечности. Диагноз базируется на результатах допплерографического исследования. Больные с фистулой
подлежат хирургическому лечению.
Псевдоаневризма представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией. Псевдоаневризмы образуются в результате неадекватной компрессии сосуда после удаления интродьюсера. Диагноз
20
базируется на появлении систолического шума над плотной пульсирующей массой и подтверждается УЗИ-исследованием. Псевдоаневризмы размером менее 3 см подлежат консервативному лечению и облитерируются через 1–2 недели. Псевдоаневризмы размером более 3 см должны быть устранены хирургическим путем.
Диссекция возникает при восходящем движении проводника или
катетера в субинтимальном пространстве. Обычно кровоток «придавливает» диссекцию при удалении инструментов. При травматизации висцеральных сосудов показана операция.
Тромбоз и окклюзия артерии доступа проявляется болью в конечности, ее бледностью, потерей чувствительности и отсутствием
периферического пульса. В этих случаях необходима экстренная тромбоэктомия катетером Фогарти или сосудистая операция.
Перфорация артерии доступа возникает в результате манипуляций проводником или катетером. Она проявляется болью при продвижении инструмента. В большинстве случаев перфорация не ведет к кровопотере и спонтанно заживает. В редких случаях формируется псевдоаневризма.
Забрюшинная гематома формируется при пункции бедренной артерии выше паховой связки. Массивная забрюшинная гематома проявляется признаками внутреннего кровотечения, болью в боку и спине, симптомами раздражения брюшины. Диагностируется при пальцевом ректальном исследовании и подтверждается результатами компьютерной томографии. При постановке диагноза необходимо прервать антикоагулянтную терапию и осуществить длительную компрессию сосуда после удаления всех интродьюсеров. При падении
гематокрита менее 25% и появлении гипотензии показаны гемотрансфузии.
Атероэмболизация редко проявляется клинически. Причиной являются манипуляции инструментами в пораженной атеросклерозом
аорте. Возможны острая ишемия конечности, инфаркт почки, инсульт.
В первом случае показано хирургическое лечение.
Наружные гематомы в месте пункции не требуют хирургического вмешательства, показано консервативное лечение с использованием давящей повязки, холода и антибиотиков. Важнейшей мерой
профилактики является тщательная компрессия сосудов доступа после
своевременного удаления интродьюсеров.
21
Тщательное соблюдение правил выбора современных рентгеноконтрастных средств пункции сосудов доступа, асептики, удаления
интродьюсеров могут рассматриваться в числе факторов, снижающих
риск экстракардиальных осложнений КС. Аккуратные манипуляции
инструментами в сосудистом русле, профилактика воздушной эмболии обеспечивают отсутствие неврологических осложнений.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Результаты стентирования коронарных артерий сиролимуспокрытыми стентами «Cypher» у больных ишемической
болезнью сердца с различными типами поражения
коронарных артерий
Наиболее перспективным направлением снижения рестеноза и
улучшения клинической эффективности в отдаленные сроки после
вмешательства является применение стентов с лекарственным покрытием. Целью исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения стентами с лекарственным покрытием «Сайфер» (фирма Cordis, Johnson & Johnson, США) у больных
ИБС с различными типами поражения коронарных артерий. В исследование на проспективной основе было включено 738 больных, которым с марта 2004 по май 2007 г. проводилось стентирование стентами «Сайфер». Средний возраст больных составил 56±9 лет, 87%
больных были мужчины. Специального отбора больных при включении в исследование не проводилось. Группу контроля составили
162 пациента, которым проводилось стентирование стентами «Zeta»
или «Ultra» фирмы Abbot vascular, без лекарственного покрытия.
Группы не отличались по клиническим характеристикам.
Всего было пролечено 827 стенозов в группе покрытых стентов
и 225 стенозов в группе контроля, непосредственный успех по стенозам в группах составил 95 и 94%, соответственно, и достоверно
не отличался. Общее количество осложнений (инфаркт миокарда,
экстренное коронарное шунтирование, подострая окклюзия стентированного сегмента) составило 2,3% в группе покрытых стентов и
2,4% в группе контроля. Повторное обследование через
22
1 год после операции проводилось у 482 больных в группе покрытых стентов и у 119 больных в группе стентов без лекарственного
покрытия. За время наблюдения в группе непокрытых стентов один
больной умер от несердечной причины, 3 (0,6%) больным выполнена операция КШ, в группе контроля смертельных исходов не было,
операция КШ выполнена 2 (1,6%) больным. В группе покрытых стентов отмечалось значительно меньше случаев повторных эндоваскулярных процедур реваскуляризации целевого стеноза (ПРЦС) по сравнению с группой контроля (3,1 против 11,7%, соответственно). Общее количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было
достоверно ниже в группе покрытых стентов и составило 3,3% по
сравнению с 15,9% в группе непокрытых стентов. Выживаемость без
сердечно-сосудистых событий была достоверно выше в группе больных с покрытыми стентами: 92 против 77% в группе непокрытых
стентов.
Применение сиролимус-покрытых стентов в лечении различных
типов поражения коронарных артерий безопасно при хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения. При этом значительно снижается необходимость проведения повторных операций
эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации целевого стеноза в течение 12 месяцев после процедуры по сравнению с лечением стентами без лекарственного покрытия.
Отдаленные результаты коронарного стентирирования
у больных с систолической дисфункцией левого желудочка
Обследованы 97 пациентов ИБС за период 2002–2004 гг., которым выполнена операция ЧТКА и КС. Критерием деления на группы
служила величина ФВ ЛЖ. В I группе было 49 (94,2%) мужчин, 3
(5,8%) женщин; средний возраст составил 54±8 лет, ФВ ЛЖ –
34±5%. Во II группу включены 45 (46,4%) больных, из них 40
(88,8%) мужчин, 5 (17,7%) женщин; средний возраст 50±4 лет; величина ФВ ЛЖ 66±6%. В I группе все больные имели в анамнезе
Q-позитивный ИМ; во II группе – 19 (42,2%). В обеих группах преобладала СН III ФК – 80,5%. По данным стресс-ЭхоКГ с добутамином выявлена обратимая дисфункция миокарда ЛЖ в 29 (38,5%)
случаев в I группе. Выявлено преобладание однососудистого поражения КА: в I группе у 35 (67,3%) больных, во II группе – 32 (71%).
23
При выполнении КС большее количество стентов имплантировано
пациентам I группы – 98 стентов (количество стентов на одного человека составило 1,8; 1,5 стента в артерию); во II группе – 63 стента
(1,4 стента на одного пациента; 1,2 стента в артерию). Выполнение
КС потребовало большего количества контрастного вещества и длительности операции в I группе: 199,2±54,3 мл и 61,7±17,2 мин; во
II группе 132,5±43,2 мл и 35,7±12,1 мин. Контрольная коронарография выполнялась всем пациентам через 6 месяцев.
Антиишемический эффект реваскуляризации сохранился у 73,1%
больных с низкой ФВ ЛЖ. Не было достоверного различия показателя снижения ФК СН при межгрупповом сравнении. Рестеноз в
I группе диагностирован в 14 (14,3%) стентах, во II группе – в
8 (12,7%) стентах. В I группе 8 (8,2%) рестенозов выявлены в стентах,
имплантированных при реканализации с последующим стентированием хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА); во II группе – 4 (6,3%) рестенозов. Выявлено большее количество рестенозов при стентировании сегментов протяженностью от 20 до 40 мм,
что составило 8,2% в I группе при многососудистом стентировании – 6 (42,9%) в сравнении с больными без рестеноза – 7 (18,4%).
Отмечено снижение ФК ХСН на I и более. При контрольном ЭхоКГ
исследовании выявлено, что величина ФВ в I группе составила
45,2±4,4%. Улучшился индекс нарушения сегментарной сократимости
с 1,9±0,1 до 1,4±0,03.
Коронарное стентирование у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ обусловило клинический успех через шесть месяцев в 73,1% случаев.
Факторами риска развития рестеноза являются: реканализация и стентирование ХОКА, протяженность стентированных сегментов более
20 мм (85%), многососудистое стентирование (42,9%).
На основании полученных данных установлено, что КС является высокоэффективным, наиболее безопасным и экономичным методом лечения больных с разными формами ИБС.
24
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Abizaid A, Costa MA, Centemero M et al. Arterial Revascularization
Therapy Study Group. Clinical and economic impact of diabetes mellitus
on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease
patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study
(ARTS) trial // Circulation. 2001. Jul. 31. V. 104 (5). P. 533–538.
2. Condado J.A., Waksman R., Gurdiel O. et al. Long-term angiographic and
clinical outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty
and intracoronary radiation therapy in humans // Circulation. 1997.
V. 96. P. 727–732.
3. Dotter C.T., Judkins M.R. Transluminal treatment of arteriosclcrotic
obstruction // Circulation. 1964. V. 30. P. 654–670.
4. Ferns G.A., Raines E.W., Sprugel K.H. et al. Inhibition of neointimal
smooth muscle accumulation after angioplasty by an antibody to PDGF
// Science. 1991. V. 253. P. 1129–1132.
5. Garcia E., Serruys P.W., Dawkins K. et al. BENESTENT-II trial: final results
of visit II & III: a 7 month fol // Eur. Heart. J. 1997. V. 18. Suppl. Р. 350.
6. Grube E., Gerckens U., Buellesfeld L. Drug-eluting stents: clinical
experiences and perspectives // Minerva Cardioangiol. 2002. Oct. V. 50
(5). P. 469–473.
7. Grube E., Gerckens U., Muller R. et al. Drug eluting stents: initial
experiences // Z. Kardiol. 2002. V. 91. Suppl. 3. P. 44–48.
8. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter
to editor) // Lancet. 1978. V. 1. Р. 263.
9. Hanke H., Strohschneider Th., Oberhoff M. et al. Time Course of Smooth
Muscle Cell Proliferation in the Intima and Media of Arteries Following
Experimental Angioplasty // Circulation Research. 1990. V. 67, № 3. P. 651–
659.
10. Kurbaan A., Bowker T., Rickards A. Differential restenosis rate of
individual coronary artery sites after multivessel angioplasty: Implications for revascularization strategy // Am. Heart J. V. 135. Р. 703–708.
25
11. Pfeiffer H. Assessing the impact of drug-eluting stents. Hospitals must
be prepared to absorb a potentially negative financial impact // Healthc
Exec. 2003. V. 18 (4). P. 60–61.
12. Rensing B., Vos J., Smits P. et al. (2001) Coronary restenosis elimination
with a sirolimus eluting stent // Eur. Heart J. V. 22. Р. 2125–2130.
13. Schwartz R., Holmes D., Topol E. The Restenosis Paradigm Revisited:
An Alternative Proposal for Cellular Mechanisms // JACC. 1992. V. 20
(5). Р. 1284–1293.
14. Serruys P.W., Kozuma K., Costa M.A. et al. One year IVUS follow-up of
Sirolimus coated Bx Velocity stent // Eur. Heart J. 2001. V. 22 (43). P. 369.
15. Serruys P.W., Kozuma K., Costa M.A. et al. Lack of edge effect in
Sirolimus coated Bx Velocity stent // Eur. Heart J. 2001.V. 44. P. 370.
16. Serruys P.W., Morice M.C., Sousa J.E. et al. The RAVEL study: a
randomized study with the sirolimus coated Bx velocity balloonexpandable stent in the treatment of patients with de novo native
coronary artery lesions // Eur. Heart J. 2001. V. 22, 484. Р. 2624.
17. Serruys P.W., Unger F., van Hout B.A. et al. The ARTS study (Arterial
Revascularization Therapies Study) // Semin. Interv. Cardiol. 1999. V. 4
(4). P. 209–219.
18. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al. Intravascular stents to prevent
occlusion and restcnosis after transluminal angioplasty // N. Engl. J.
Med. 1987. V. 316. P. 701–706.
19. van den Brand M.J., Rensing B.J., Morel M.A. et al. The effect of
completeness of revascularization on event-free survival at one year in
the ARTS trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Feb. 20. V. 39 (4). P. 559–564.
26
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ
ИБС
ИМ
КС
ЛКА
ПКА
ПРЦС
РКВ
СЛКА
СН
ФВ ЛЖ
ФК
ХОКА
ЧТКА
ЭКГ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
аортокоронарное шунтирование
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
коронарное стентирование
левая коронарная артерия
правая коронарная артерия
процедура реваскуляризации целевого стеноза
рентгеноконтрастное вещество
ствол левой коронарной артерии
стенокардия напряжения
фракция выброса левого желудочка
функциональный класс
хроническая окклюзия коронарной артерии
чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
электрокардиограмма
27
Медицинская технология
СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Редактор Т. Ф. Чалкова
Оригинал-макет О. Н. Савватеева
Подписано в печать 25.12.08. Формат 60×84 1 / 16 . Офсетная печать.
Уч.-изд. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ №
Редакционно-издательский центр НГУ,
ул. Пирогова , 2 , Новосибирск, 6 300 90