Топографическая анатомия таза. Операции на органах таза

Топографическая анатомия таза. Операции на органах таза
Вобласти таза сосредоточены интересы трех крупных специальностей: проктологии, акушерства и гинекологии и
урологии. Социальная и медицинская значимость этих специальностей определяется большой частотой и тяжестью
болезней органов таза, среди которых такие распространенные заболевания, как рак прямой кишки, геморрой, трещины
и свищи заднего прохода и прямой кишки, полипоз и рак матки, аденома простаты, рак мочевого пузыря и т.д. Травмы
таза, особенно осложненные повреждениями внутренних органов, отличаются, как правило, значительной тяжестью.
Топографическая анатомия
Костно-связочный аппарат таза образует большой и малый таз, соотношение которых можно представить в виде двух
поставленных друг на друга цилиндров: большого - сверху и малого - снизу. Полость большого таза, закрытая спереди
передней брюшной стенкой, по сути является продолжением брюшной полости. Вход в малый таз ограничен lin.
terminalis и является самым узким местом всего тазового канала.
В акушерстве обычно определяют прямой размер входа в таз, так называемый conjugata vera, наименьший из всех
размеров таза, лимитирующих прохождение головки плода при родах. В норме прямой размер должен быть не менее 11
см. Косые и поперечные размеры входа соответственно равны 12,5 и 13,5 см. В тазовом или родовом канале прямой
размер равен 12 см, а выход из полости таза, ограниченный копчиком сзади и симфизом лобковых костей спереди, равен
9 см. Впрочем у беременных женщин межкостные сращения становятся относительно подвижными и при прохождении
головки плода по родовому каналу копчик отклоняется кзади и размер выхода увеличивается на 2-3 см. На боковых
стенках таза различают две связки: lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, ограничивающие большую и малые вырезки
седалищной кости, и таким образом в боковой стенке таза формируются два отверстия: foramen ischiadicum major и
foramen ischiadicum minor. Запирательное отверстие закрывается почти полностью membrana obturatoria, оставляя в
верхней своей части отверстие - вход в canalis obturatorius. Боковые стенки таза укреплены париетальной мускулатурой:
m.piriformis, проходящим от os.sacrum через for.ischiadicum major к бедренной кости, и m.obturatorius interims, берущей
начало от membrana obturatoria, почти полностью выполняющей малое седалищное отверстие. Над и под грушевидной
мышцей остаются щелевидные отверстия: foramen suprapiriformis и foramen infrapiriformis, через которые из полости
таза выходят сосуды и нервы.
К висцеральной мускулатуре относится m.levator ani - большая плоская мышца, начинающаяся от arcus tendineus по
линии, идущей от нижнего края symphisis ossis pubis до spina ischii. M.levator ani состоит из m.pubococcygeus,
nuischiocoscygeus, m.puborectalis, m.ileococcygeus и вместе с diaphragma urogenitalia полностью закрывает выход из таза,
образуя диафрагму таза
Фасции таза можно разделить на париетальные, выстилающие боковые стенки, и висцеральные, покрывающие все
внутренние органы.
Таз принято делить на этажи: верхний или первый этаж называется cavum pelvis peritoneale. К нему относятся верхние
отрезки органов таза, покрытые брюшиной. Второй этаж - cavum pelvis subperitoneale, часть таза, находящаяся между
брюшиной, костно-мышечными стенками таза и диафрагмой таза. По сути это обширное клетчаточное пристеночное
пространство с находящимися в нем артериями, венами и нервными образованиями. Третий этаж - cavum pelvis
subcutaneum относится к промежности.
Сосудисто-нервные образования
Источником артериального кровоснабжения органов и тканей таза является a.iliaca interna, которая отдает париетальные
и висцеральные ветви. Через foramen suprapiriformis из полости таза в ягодичную область выходят a.glutea sup.
(соответственно v.glutea sup.), п.gluteus sup.; через foramen infrapiriformis - n.isihiadicus, n.cutaneus femoris posterior,
a.glutea inf. (соответственно v.glutea inf.), a.pudenda int. (соответственно v.pudenda interna), n.pudendus (SII-SIY). Через
запирательное отверстие на передне-внутреннюю часть бедра проходят a.obturatoria и n.obturatorius (LII-LIY). На
передней поверхности крестцовой кости и боковой стенке таза расположено пояснично-крестцовое сплетение,
слагающееся из передних ветвей IY-Y поясничного и I—III сакральных нервов. От этого сплетения начинаются
запирательный, ягодичные, седалищный, задний кожный и срамной нервы.
Рассмотрим топографию таза на сагиттальных распилах. В мужском тазе отметим plica vesicalis - переходную складку
брюшины, расположенную на передне-верхней поверхности мочевого пузыря. При наполнении мочевого пузыря эта
складка поднимается кверху, что делает возможным при нижней лапаротомии подойти к пузырю внебрюшинно. Между
мочевым пузырем и прямой кишкой находится excavatio vesicorectale - углубление, где могут скапливаться выпоты и
образовываться абсцессы (например, аппендикулярного происхождения). Большое значение имеет предпузырное
клетчаточное пространство, в котором при ранении мочевого пузыря могут скапливаться мочевые затеки,
сопровождающиеся тяжелой интоксикацией и опасностью их инфицирования. В капсуле Retzii заключена glandula
prostata, которую , можно ощупать пальцем, введенным в прямую кишку на ее передней стенке. Processus peritoneoperinealis, остаток первичной эмбриональной брюшины (septum urorectale) отделяет pars urogentale от pars rectale таза.
Деление мочеиспускательного канала на 3 части: pars prostatica, pars membranacea и pars cavernosa. Прямая кишка
окружена клетчаткой и фасциальной капсулой (capsula Amussae).
На распиле женского таза следует обратить особое внимание на углубления, образующиеся впереди и позади шейки
матки - exavatio vesicouterine и exavatio rectouterina. Более глубоким является прямокишечно -маточное углубление,
которое в акушерстве чаще называют Дугласовым пространством. Практическое значение этого углубления состоит в
том, что при процессах, сопровождающихся выпотами или кровотечениями в брюшной полости, они быстрее всего
накапливаются в этом углублении. Обратите внимание на то, что Дугласово пространство отделено от заднего свода
влагалища всего лишь двумя тонкими эпителиальными оболочками (влагалища и брюшины). При появлении жидкости в
Дугла-совом пространстве (кровь, гной, транссудат) задний свод может быть сглаженным или даже нависать в полость
влагалища. В некоторых случаях при дифференциальной диагностике аппендицита и прикрытой левосторонней трубной
беременности окончательный ответ можно получить после пункции excavatio rectouterina (кровь или экссудат). Пункцию
у женщин проводят через влагалище, у virgo же можно пунктировать Дугласово пространство через переднюю стенку
прямой кишки
На поперечном распиле таза хорошо видны клетчаточные пространства: боковые, в которых заключены сосудисто-нервные образования таза, предпузырное, позадипрямокишечное, околоматочное. Клетчатка полости таза, как следует из
вышеизложенного связана с ягодичной областью и задней областью бедра (по ходу сосудов и нервов через for.supra et
infrapiriforme), с промежностью (по ходу a.et v.pudenda int. et n.pudendus), с внутренней областью бедра (по ходу vasa et
n.obturatorius). По этим путям могут распространяться мочевые затеки и гнойные воспалительные процессы. Остается
упомянуть о хорошо развитых венозных сплетениях таза, нередко сильно расширяющихся в период беременности и
осложняющихся тяжело протекающими тромбофлебитами.
Операции на прямой кишке
Геморрой - варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя в анальной части прямой кишки, в зоне
annulus haemorrhoidalis, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями. В прямокишечном венозном
сплетении (plexus venosus rectalis) различают: верхнее (plexus hemorrhoidalis sup) и нижнее (plexus hemorrhoidalis inferior)
сплетения. Расширение нижнего геморроидального сплетения и тромбофлебит в зоне columna rectalis ниже зубчатой
линии называется наружным геморроем , при котором геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета anusa.
Внутренним геморроем называют расширение и тромбофлебит верхнего геморроидального сплетения выше linea
dentata. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки и кровотечения могут быть при обычном геморрое.
Эти симптомы могут наблюдаться также при портальной гипертензии и при раке прямой кишки. Механизм развития
псевдогеморроя при портальной гипертензии связан с анатомическими особенностями оттока венозной крови из прямой
кишки: с одной стороны по v.rectalis sup. кровь направляется в v.portae, с другой - по средним и нижним
прямокишечным венам в систему нижней полой вены. При бессимптомно текущих раках прямой кишки особенно в
ампуллярной части небольшие кровотечения при акте дефикации в течение 2-3 месяцев должны наводить на мысль о
возможном развитии раковой опухоли. Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие
клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследственную
предрасположенность. Из препятствий для оттока крови важнейшими являются: акт дефикации, длительное стояние на
ногах, беременность, аденома простаты, падение тонуса сфинктера. Консервативное лечение геморроя предусматривает
медикаментозное лечение развивающегося тромбофлебита (одного или нескольких узлов). Свечи с обезболивающими
препаратами и покой в течение 3-4 дней обычно достаточны.
Склерозирующая терапия с помощью введения в зону геморроидальных узлов фенола (3%) или других препаратов при
умелом применении в 80% случаев приводит к успеху. Оперативное лечение показано при тяжелом геморрое в 3-4
стадиях с непрекращающимися кровотечениями и постоянными болями. Самой простой операцией является
прошивание шейки узла и тугая его перевязка шелковой лигатурой. Узлы захватывают окончатыми зажимами и слегка
подтягивают их наружу. Некротизированные к 7-10 дню узлы сами отпадают, образовавшийся дефект слизистой
эпителизируется. Более радикальными и менее болезненными являются операции по Milligan-Morgan'y и по Parks'y.
Операция по Milligan-Morgan После анестезии зоны операции новокаином производят насильственное расширение
(пальцами) анального отверстия. Геморроидальные узлы, как правило, расположены по классической триквандрантной
схеме на 3,7 и 11 часах часового циферблата. Узлы вместе со слизистой захватывают окончатыми зажимами, слегка подтягивают и по сторонам от узла слизистую рассекают. Далее выпрепаровывают снаружи внутрь весь венозный узел, не
затрагивая внутренний сфинктер. Слизистую можно не сшивать. При значительном зиянии раны следует наложить по 12 шва на каждую из трех раневых поверхностей. Субмукозная геморроидэктомия по Parks'y. Операция производится при
высоком расположении узлов. Каждый узел на уровне 3,7 и 11 часов опоясывают разрезом слизистой в виде ракетки.
Венозное сплетение выпрепаровывают и удаляют. Слизистую ушивают кетгутовыми швами.
Операции геморроидэктомии типа Уайтхэда, при которой удаляется весь annulus hemorrhoidalis или рассекается
внутренний сфинктер, теперь оставлены, так как нередко после них развивается недержание каловых масс из-за
нарушения анальной рефлекторной зоны.
Резекция прямой кишки. На долю толстой кишки приходится 6 % всех злокачественных опухолей, из которых 60%
падает на прямую кишку. Большую частоту рака толстой кишки в настоящее время связывают главным образом с
жирной диетой современного человека и канцерогенным действием некоторых ненасыщенных жирных кислот.
Существует 2 типа операций при раке прямой кишки:
1. Одномоментная резекция с низведением сигмовидной кишки;
2. Внутрибрюшинно-промежностная ампутация прямой кишки.
Одномоментная резекция прямой кишки с низведением предполагает удаление фрагмента ампуллярного отдела прямой кишки с последующим наложением анастомоза между отрезками кишки конец в конец. Доступ к прямой кишке при
этом может быть сакральным по Krasko (1885) с удалением копчика и 2 нижних сегментов крестца или передним по
Dixon через брюшную стенку (так называемая передняя резекция).
При передней резекции по Dixon нередко оральный конец протаскивают с помощью нитей
через анальное отверстие наружу и подшивают его к краям ануса.
При злокачественных опухолях прямой кишки резекция rectum с сохранением сфинктера применяется в настоящее
время редко из-за частых рецидивов и распространения метастазов.
Комбинированная брюшно-промежностная ампутация с наложением постоянного противоестественного заднего
прохода по Miles (1908). Эту операцию производят в 80% случаях рака прямой кишки любой локализации. Операцию
проводят 2 бригады хирургов: одна оперирует со стороны брюшной полости, а другая - со стороны промежности. Задача
первой бригады - выделить и мобилизовать прямую кишку как можно дистальнее до уровня прикрепления m.levator ani.,
отделить от прямой кишки брюшину, перевязав и перерезав все кровеносные сосуды. В некоторых случаях для
уменьшения кровопотери перевязывают стволы a.iliaca interna, обескровливая прямую кишку вместе с другими
органами таза. Важно правильно определить верхний уровень пересечения прямой кишки вне зоны опухолевой
инфильтрации. Дистальный отрезок рассеченной кишки перевязывают и надежно изолируют с помощью стерильного
марлевого или резинового колпачка. Таким же способом изолируют просвет и центрального отрезка прямой кишки.
Затем дистальную культю прямой кишки погружают в глубину таза (до уровня промежности). Над местом погружения
кишки тщательно ушивают брюшину (перитонизация). Промежностная бригада после ушивания ануса кисетным швом
круговым разрезом постепенно выделяет анальный отдел, лигируя кровеносные сосуды и перевязывая мышечные пучки
m.levator ani.. При операциях у женщин важно не повредить переднюю стенку влагалища, если она не вовлечена в
патологический процесс. После удаления всего дистального отрезка прямой кишки образовавшуюся обширную рану
частично ушивают, вводят дренажные трубки. Заключительным этапом операции является наложение anus
praeternaturalis в левой подвздошной области. С этой целью производят небольшой разрез передней брюшной стенки
слева, через который выводят центральный конец кишки. К париетальной брюшине в ране подшивают по окружности
кишку серо-серозными швами (перитонизация). Кишку фисируют также к краям кожного разреза. Излишки кишки
затем обрезают, формируя губовидный свищ. Существует ряд приемов создания anus praeternaturalis с мышечным
жомом, который формируют из мышц передней стенки живота. Независимо от этого в дальнейшем требуется ношение
специального калоприемника.
Операции на мочевом пузыре
В ургентных случаях допустима надлобковая пункция мочевого пузыря. Чтобы не ранить при этом брюшину,
необходимо убедиться в том, что мочевой пузырь наполнен. У детей переходная складка брюшины находится выше, чем
у взрослых, и передняя стенка мочевого пузыря не покрыта брюшиной. Sectio alta - высокое сечение мочевого пузыря
производится для извлечения камней или как предварительный этап операции, связанной с удалением аденомы
предстательной железы.
Аденомэктомия - удаление аденомы простаты может производиться тремя способами: 1) надлобковым
трансвезикальным (по Fuller и Freye); 2) залобковым, субвезикальным (noMilli); 3) промежностным. В настоящее время
наиболее принятым является способ аденомэктомии по Fuller и Freye. Операция состоит из следующих этапов:
рассечение брюшной стенки по срединной линии над лобком; внебрюшинный разрез стенки мочевого пузыря;
определение размеров и формы простаты; рассечение ее капсулы; пальцевое выделение и удаление аденомы вместе с
частью уретры над предварительно введенным в мочеиспускательный канал катетером .В мочевой пузырь вводится
катетер Pelzer для отведения мочи. После эпителизации и восстановления целости мочеиспускательного канала катетеры из уретры и мочевого пузыря удаляют. Рану мочевого пузыря ушивают.
Операции на матке и придатках
Операции при трубной (внематочной) беременности
Возможны два варианта операции: 1) удаление только разорванной маточной трубы (сальпингэктомия); 2) удаление
трубы вместе с яичником (сальпинго-оофоректомия).
Salpingectomia. В экстренных случаях при угрожающем внутреннем кровотечении проводят вертикально надлобковый
разрез. На дно матки накладывают прочную лигатуру, с помошью которой матку отводят в сторону и обнажают место
разрыва трубы. Брыжейку трубы рассекают. Трубу приподнимают и иссекают угловую ее часть. Это необходимо, чтобы
предупредить развитие в будущем угловой трубной беременности. На угол матки накладывают швы. Тщательно
перитонизируют обнаженную поверхность яичника и широкой связки.
Salpingo-oophorectomia. Удаление трубы вместе с яичником показано при значительных повреждениях трубы и
торзионной ишемии яичника. Вначале перевязывают a. et v.ovarica и рассекают широкую связку по направлению к
месту отхождения трубы от матки. Яичниковую ветвь a.uterina перевязывают и пересекают вместе с lig.suspensorium.
Иссекают угловую часть трубы и удаляют трубу вместе с яичником. Дефекты брюшины ушивают.
Удаление матки
Гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки предполагает удаление только матки с сохранением влагалища и
(у молодых женщин) также яичников. Основные этапы операции заключаются в отделении тела матки от широкой
связки, фаллопиевых труб и круглой связки. При этом особое значение имеет выделение и перевязка ствола a.uterina на
уровне шейки матки, которое должно производиться под контролем находящегося позади мочеточника. Перед
перевязкой a.uterina следует прощупать пальцами мочеточник и оттеснить его под контролем глаза. После отделения
матки от прямой кишки сзади и мочевого пузыря спереди необходимо обнажить заднюю стенку влагалища. На углы
влагалища накладывают держалки или зажимы. После этого поперечным сечением влагалища матка удаляется, а
влагалище ушивается наглухо. Чтобы не было опущения влагалища, его следует подшить к маточно-крестцовой связке
вместе с дисталь-ным концом ранее рассеченной круглой связки. Необходима тщательная перитонизация Гистерэктомия
по Wertheim - радикальная операция, при которой удаляется матка с придатками, тазовые лимоузлы вместе с боковой
клетчаткой таза и верхним отделом влагалища. Операцию производят при злокачественных опухолях матки.