48 Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹2, 2000 ÓÄÊ 616.714.35—006—091.8 Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä. Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.àêàä.Í.Í.Áóðäåíêî, Ìîñêâà, Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàäíÿÿ ÷åðåïíàÿ ÿìêà, îïóõîëü, ïîæèëîé è ñòàð÷åñêèé âîçðàñò. Âîçðàñòíàÿ çàâèñèìîñòü ÷àñòîòû îïóõîëåé ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè (Ç×ß) äëÿ äåòåé è ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû õîðîøî èçâåñòíà â ëèòåðàòóðå [1,2,4,6,7]. Ìåæäó òåì, ñîãëàñíî ïîñëåäíèì äàííûì øèðîêîìàñøòàáíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñòðóêòóðà íåéðîîíêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâåííî èçìåíèëàñü âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ, îñîáåííî ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà [9,10,14,16,17,18,19]. Ñðåäè ïðè÷èí, ïðèâîäÿùèõ ê ñìåðòè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, çíà÷èòåëüíîå ìåñòî çàíèìàþò îïóõîëè ãîëîâíîãî ìîçãà, ÷èñëî êîòîðûõ èìååò òåíäåíöèþ ê ðåçêîìó óâåëè÷åíèþ ñðåäè ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå 70—80 ëåò. “Ïðèðîñò” ëåòàëüíîñòè, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ [14,16,17,18,19], â ñòàð÷åñêîì âîçðàñòå â ïîñëåäíèå 20 ëåò â ñâÿçè ñ îïóõîëüþ ãîëîâíîãî ìîçãà äîñòèãàåò 800%. Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö èçó÷àåìîé âîçðàñòíîé ãðóïïû íå íàøëè äîëæíîãî âíèìàíèÿ ñî ñòîðîíû èññëåäîâàòåëåé, èìåþùèåñÿ ëèòåðàòóðíûå äàííûå äîñòàòî÷íî ðàçíîðå÷èâû, îñíîâàíû íà íåáîëüøîì ÷èñëå íàáëþäåíèé, è íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìû íå èìååì îáîáùåííûõ ñâåäåíèé ïî ýòîìó âîïðîñó. Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ìû ïðîèçâåëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ÷àñòîòû ðàçëè÷íûõ ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé ïðèðîäå îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï: îò 15 äî 25ëåò, îò 26 äî 45ëåò, îò 45 äî 59ëåò è ó ãðóïïû áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (ðèñ. 1). Èñïîëüçîâàëè ðåçóëüòàòû (2881 áîëüíîé) ñâåòîîïòè÷åñêèõ è èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ áèîïòè÷åñêîãî è ñåêöèîííîãî ìàòåðèàëîâ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. Í.Í.Áóðäåíêî çà ïîñëåäíèå 12 ëåò. Ðåòðîñïåêòèâíî ïðîàíàëèçèðîâàíû äàííûå ÊÒ, ÌÐÒ èññëåäîâàíèé, ïðîòîêîëû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ âñêðûòèé. Ïî íàøèì äàííûì, îïóõîëè Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñîñòàâëÿþò íåìíîãèì áîëåå 9% îò âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó âçðîñëûõ. Ïåðâûå òðè ìåñòà ñðåäè îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà çàíèìàþò íåâðèíîìû(40,3%), ìåíèíãèîìû (34,2%) è ìåòàñòàòè÷åñêèå îïóõîëè (13,6%). Íà ðèñ.1 ïîêàçàíî óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû óêàçàííûõ îïóõîëåé ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà. Íåâðèíîìû ñîñòàâèëè 40,3% (106 íàáëþäåíèé) âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß.  àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (98 íàáëþäåíèé, èëè 92,4%) ýòî áûëè íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà (ÍÑÍ), 6 íåâðèíîì òðîéíè÷íîãî íåðâà è 2 íåâðèíîìû èç ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ Ñ1—2 â îáëàñòè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. 85 (85,7%) áîëüíûõ èç 98 èìåëè íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà äèàìåòðîì áîëåå 3ñì, ïðè ýòîì ó 12 èç íèõ îäèí èç íàèáîëüøèõ äèàìåòðîâ íåâðèíîìû ïðåâûøàë 5 ñì, èíîãäà äîñòèãàÿ 7 ñì. Ëèøü ó 14 (14,3%) áîëüíûõ íåâðèíîìû áûëè ìåíüøå 3 ñì â äèàìåòðå.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè ñâåòîîïòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà áûëè ïðåäñòàâëåíû òèïè÷íûìè ôîðìàìè, ïðåäñòàâëÿþùèìè ñîáîé ñî÷åòàíèå äâóõ òèïîâ ãèñòîñòðóêòóðû: 1) ïî òèïó Àíòîíè À — “ïàëèñàäíîãî ñòðîåíèÿ” â âèäå òåëåö Âåðîêàè; 2) ïî òèïó Àíòîíè  — ðåòèêóëÿðíîãî ñòðîåíèÿ ñ ðûõëî ðàñïîëîæåííûìè êëåòêàìè ñ ëèìôîöèòîïîäîáíûìè ÿäðàìè. Ó 6 ïàöèåíòîâ îòìå÷àëè âûðàæåííûé ïîëèìîðôèçì ÿäåð ñ ãèïåðõðîìàòèçìîì è î÷àãàìè íåêðîçà, ëèøü ó 1 áîëüíîãî îáíàðóæèëè àíàïëàñòè÷åñêóþ íåâðèíîìó ñ ìíîæåñòâåííûìè ìèòîçàìè, î÷àãàìè íåêðîçà ñ ïñåâäîïàëèñàäàìè. Èçðåäêà (4 áîëüíûõ) íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà èìåëè àíãèîìàòîçíîå ñòðîåíèå. Âåñüìà õàðàêòåðíîé îñîáåííîñòüþ íåâðèíîìû ñëóõîâîãî íåðâà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñëåäóåò ïðèçíàòü âûñîêóþ ÷àñòîòó êèñòîçíûõ å¸ ôîðì. Êèñòîçíûå íåâðèíîìû 49 Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè … 45 40 невриномы менингиомы 35 астроцитомы метастатические опухоли 30 ангиоретикуломы 25 % эпендимомы хордомы 20 сосудистые пороки и каверномы гематомы ствола 15 медуллобластомы лимфомы 10 дермоидные кисты 5 0 16—25 26—45 45—59 >60 возраст Рис.1. Частота опухолей различной гистологической природы задней черепной ямки у больных разных возрастных групп. íåðåäêî îïðåäåëÿþò ñâîåîáðàçèå êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñîçäàþò ðÿä äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ñëîæíîñòåé ïðè ÊÒè ÌÐÒ- èññëåäîâàíèÿõ è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëÿþò ëå÷åáíóþ òàêòèêó [6,7,13,15]. Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû êèñòîçíûõ íåâðèíîì ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Òàê, íàïðèìåð, ÷àñòîòà êèñòîçíûõ íåâðèíîì ïðè ïåðâè÷íûõ îïåðàöèÿõ ñîñòàâëÿåò 36,1% (ó 30 èç 83 áîëüíûõ), ïðè ïîâòîðíûõ æå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ îíà äîñòèãàåò 55% (ó 11 èç 20 áîëüíûõ). Òàêæå ÷àñòîòà êèñòîçíûõ íåâðèíîì ñëóõîâîãî íåðâà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà íàðàñòàåò ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ íîâîîáðàçîâàíèÿ îò 14,2% è 39,2%, äîñòèãàÿ ïðè íåâðèíîìàõ äèàìåòðîì áîëåå 5 ñì 45,1%. Íåâðèíîìû òðîéíè÷íîãî íåðâà îòíîñÿòñÿ ê ðåäêèì âíóòðè÷åðåïíûì íîâîîáðàçîâàíèÿì, ñîñòàâëÿÿ îò 0,2 äî 1% âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà [12, 22]. Ó íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ íåâðèíîìó V ïàðû âûÿâèëè ó 6 èç íèõ (5 æåíùèí è 1 ìóæ÷èíà), ÷òî ñîñòàâèëî 2,3% îò âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß è 0,29% îò âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ó 3 áîëüíûõ îñíîâíàÿ ÷àñòü îïóõîëè ëîêàëèçîâàëàñü â Ç×ß, â îáëàñòè ìîñòî-ìîçæå÷êîâîãî óãëà, òèï I (ïî êëàññèôèêàöèè G.Jefferson 1955). Ó 2 áîëüíûõ íåâðèíîìû èìåëè ãàíòåëåîáðàçíóþ ôîðìó, çàíèìàÿ çàäíþþ è ñðåäíþþ ÷åðåïíûå ÿìêè, ò.å. íåâðèíîìû òèïà III. Ó îäíîãî áîëüíîãî îïóõîëü áûëà òèïà II, ïðåèìóùåñòâåííî ðàñïîëàãàëàñü îíà â ñðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. Ó âñåõ áîëüíûõ íåâðèíîìû èìåëè áîëüøèå ðàçìåðû — îò 4 äî 7 ñì â äèàìåòðå. Ó 5 ïàöèåíòîâ îïóõîëü ñîäåðæàëà êèñòû ñ êñàíòîõðîìíûì ñîäåðæèìûì, áûëè ÷àñòûìè âíóòðèîïóõîëåâûå êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷åðåäîâàâøèåñÿ ñ ôèáðîçíî èçìåíåííûìè ó÷àñòêàìè. Ïðè ñâåòîîïòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áèîïòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà 50 âñå íåâðèíîìû èìåëè òèïè÷åñêóþ, äîáðîêà÷åñòâåííóþ ïðèðîäó. Ó 2 áîëüíûõ íåâðèíîìû èñõîäèëè èç êîðåøêîâ ñïèííîãî ìîçãà, ðàñïîëàãàÿñü ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ïàðàñòâîëîâî ñïóñêàÿñü äî óðîâíÿ äóæêè âòîðîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Ó îäíîãî áîëüíîãî îïóõîëü èñõîäèëà èç êðàíèàëüíîãî ó÷àñòêà Ñ1, ó äðóãîãî — èç çàäíåé âåòâè Ñ2 êîðåøêà. Ó îáîèõ áîëüíûõ îïóõîëè èìåëè ÷åòêóþ êàïñóëó, ðîñëè ýêñòðàìåäóëëÿðíî, ó îäíîãî áîëüíîãî ÷àñòü îïóõîëè ðàñïðîñòðàíÿëàñü è ýêñòðàäóðàëüíî. Îáðàùàåò âíèìàíèå âûðàæåííûå ðåãðåññèâíûå èçìåíåíèÿ â îáåèõ îïóõîëÿõ â âèäå ìíîæåñòâåííûõ êèñò, ó÷àñòêîâ êîëëèêâàöèîííîãî íåêðîçà è ãåìîððàãèé. Âòîðîå ïî ÷àñòîòå ìåñòî ñðåäè âñåõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïðèíàäëåæèò ìåíèíãèîìàì. Îíè ñîñòàâèëè 34,2% (90 íàáëþäåíèé) âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî êëàññèôèêàöèé ìåíèíãèîì Ç×ß [1,5, 6, 8, 11, 13, 20, 21, 23, 24). Èç íèõ íàèáîëåå óíèâåðñàëüíîé, ïðèçíàííîé âðåìåíåì è áîëüøèíñòâîì íåéðîõèðóðãîâ, îñòàåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ Costellano è Ruggiero (1953), â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåíî ìåñòî èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì è çîíà îñíîâíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ îïóõîëè. Ðàñïðåäåëåíèå ìåíèíãèîì Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Costellano è Ruggiero (1953) ïðåäñòàâëåíî íà ðèñ.2. Íàèáîëåå ìíîãî÷èñëåííóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 37 áîëüíûõ ñ ìåíèíãèîìàìè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè. Ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ìåíèíãèîìû ñ ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè, áîëüøèé îáúåì êîòîðûõ ðàñïîëàãàëñÿ â áîêîâîé öèñòåðíå ìîñòà. Ó 22 (ïî÷òè 60%) áîëüíûõ îäèí èç íàèáîëüøèõ äèàìåòðîâ ìåíèíãèîì ïðåâûøàë 5 ñì, èç íèõ ó 5 — ÿâëÿëèñü ãèãàíòñêèìè, äèàìåòð èõ äîñòèãàë 7 ñì è òîëüêî ó 4 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû áûëè äèàìåòðîì ìåíåå 3 ñì. Òî åñòü, îïóõîëè áîëüøèõ ðàçìåðîâ çíà÷èòåëüíî ïðåâàëèðîâàëè è ïî÷òè ó 1/3, èëè 11 áîëüíûõ, îíè ðàñïðîñòðàíÿëèñü â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó ÷åðåç òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå. Ó 5 áîëüíûõ îïóõîëü îäíîâðåìåííî ðàñïðîñòðàíÿëàñü íà ñêàò è â ñðåäíþþ ÷åðåïíóþ ÿìêó, è ïî êëàññèôèêàöèè, ïðåäëîæåííîé Yasargil et al. â 1980ã. è ïîçæå ïîääåðæàííîé ìíîãèìè àâòîðàìè [11,20,21,23 è äð.), ýòè 5 è 11 âûøåîïèñàííûõ ìåíèíãèîì ìîãóò áûòü îòíåñåíû ê “ïåòðîêëèâàëüíûì ìåíèíãèîìàì”. Íàèáîëåå ÷àñòî ìåñòîì èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè áûëè òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà â Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä. îáëàñòè âåðõíåãî êàìåíèñòîãî ñèíóñà (15 áîëüíûõ), îáëàñòü âåðõóøêè ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè (11 áîëüíûõ), îáëàñòü ïåòðîêëèâàëüíîãî ñî÷ëåíåíèÿ èëè íèæíåãî êàìåíèñòîãî ñèíóñà (4 áîëüíûõ), îáëàñòü âíóòðåííåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà (3 áîëüíûõ). Ó îñòàëüíûõ 4 ïàöèåíòîâ óñòàíîâèòü ìåñòî èñõîäíîãî ðîñòà ìåíèíãèîì íå óäàëîñü, ëèáî ìåíèíãèîìû èìåëè ïî íåñêîëüêî ìåñò èìïëàíòàöèé. Âåñüìà âàæíûì ôàêòîðîì, ÷àñòî îïðåäåëÿþùèì ðàäèêàëüíîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåð ðîñòà ìåíèíãèîì. Ó 13 (35,1%) èç 37 áîëüíûõ ïðè îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå âûÿâëåí èíâàçèâíûé õàðàêòåð ðîñòà ìåíèíãèîì. Ó 7 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû âðàñòàëè â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, ó 3 — â âåðõóøêó ïèðàìèäû âèñî÷íîé êîñòè, ó 2 èç 13 îòìå÷àëè äèôôóçíîå ïðîðàñòàíèå ìåíèíãèîì â âåùåñòâî ïîäëåæàùèõ ïîëóøàðèé ìîçæå÷êà. Ñëåäóþùàÿ ïî ÷àñòîòå ñðåäè ìåíèíãèîì Ç×ß — ýòî ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, êîòîðûå ñîñòàâèëè 33,3% (30 áîëüíûõ) âñåõ ìåíèíãèîì Ç×ß. Íàìè àíàëèçèðîâàëèñü ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, êîòîðûå ðîñëè â Ç×ß, à òàêæå ìåíèíãèîìû ñ ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûì ðîñòîì. Ìåíèíãèîìû ïåðåäíå-ñðåäèííûõ îòäåëîâ è ñâîáîäíîãî êðàÿ íàìåòà ìîçæå÷êà îáíàðóæåíû ó 9 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâèëî 30% âñåõ ìåíèíãèîì íàìåòà ìîçæå÷êà. Ìåíèíãèîìû çàäíèõ îòäåëîâ íàìåòà ñîñòàâèëè 1/2 ÷àñòü âñåõ ìåíèíãèîì (15 áîëüíûõ), 1/5 ÷àñòü (6 áîëüíûõ) ìåíèíãèîì ðîñëà èç çàäíå-áîêîâûõ îòäåëîâ ïàëàòêè ìîçæå÷êà. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ìåíèíãèîì (ó 7 èç 9 áîëüíûõ, èëè 77,7%) ïåðåäíèõ îòäåëîâ íàìåòà, âêëþ÷àÿ îáëàñòü ñâîáîäíîãî êðàÿ, ðàñïðîñòðàíÿëèñü ñóïðàòåíòîðèàëüíî ÷åðåç òåíòîðèàëüíîå îòâåðñòèå, âûçûâàÿ äåôîðìàöèþ áàçàëüíûõ îòäåëîâ çàòûëî÷íûõ äîëåé áîëüøîãî ìîçãà. Ó 2 èç óêàçàííûõ 7 áîëüíûõ ìåíèíãèîìû âðàñòàëè â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, ðàçðóøàëè âåðõóøêó ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè. Ìåíèíãèîìû çàäíèõ è çàäíå-áîêîâûõ îòäåëîâ íàìåòà ìîçæå÷êà ó 7 èç 15 è ó 2 èç 6 áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî èìåëè òðàíñòåíòîðèàëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Èç âåíîçíûõ êîëëåêòîðîâ, ðàñïîëîæåííûõ â ýòîé çîíå, íàèáîëåå ÷àñòî (13 áîëüíûõ) ñòðàäàë ïîïåðå÷íûé ñèíóñ. Îäíàêî ïîëíîå ïðîðàùåíèå ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà îòìå÷àëè ëèøü ó 5 èç 13 áîëüíûõ, ó îñòàëüíûõ — âåíîçíûé îòòîê áûë ñîõðàíåí, ÷òî áûëî êîíñòàòèðîâàíî íà îïåðàöèè ëèáî ïî äàííûì àíãèîãðàôèè è/èëè ÌÐÒ â ñîñóäèñòîì ðåæèìå. Ïðèçíàêè èíâàçèâíîñòè ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, ò.å. ïðîðàñòàíèå îïóõîëè â îêðóæàþùèå ñòðóêòóðû ñêâîçü ñâîþ ñîåäèíèòåëüíîò- 51 Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè … êàííóþ êàïñóëó, âûÿâèëè ó 19 (63,3%) áîëüíûõ. Êîíâåêñèòàëüíûå ìåíèíãèîìû ìîçæå÷êà ñðåäè âñåõ ìåíèíãèîì Ç×ß áûëè êîíñòàòèðîâàíû ó 5 (5,5%) áîëüíûõ. Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà 8,8% âñåõ ìåíèíãèîì Ç×ß ñîñòàâèëè ìåíèíãèîìû ñêàòà, èñõîäèâøèå èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñêàòà. Ìåíèíãèîìû ñêàòà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûëè îâàëüíîé ôîðìû, ìåñòàìè áóãðèñòûå. Ó 3 áîëüíûõ íîâîîáðàçîâàíèÿ çàíèìàëè âåðõíèå 2/3 ñêàòà, ðàñïðîñòðàíÿëèñü ñóïðàòåíòîðèàëüíî ÷åðåç âûðåçêó íàìåòà ìîçæå÷êà è ó 1 áîëüíîãî îïóõîëü ðîñëà â ñòîðîíó ìîñòîìîçæå÷êîâîãî óãëà. Ó 2 ïàöèåíòîâ ìåíèíãèîìû íèæíèõ 2/3 ñêàòà îïóñêàëèñü â ïîçâîíî÷íûé êàíàë äî äóæêè âòîðîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Ó îñòàëüíûõ 3 ïàöèåíòîâ èìåëñÿ òîòàëüíûé âàðèàíò ìåíèíãèîì ñêàòà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó âñåõ áîëüíûõ îïóõîëè èìåëè àñèììåòðè÷íîå ïîëîæåíèå îòíîñèòåëüíî ñðåäíåé ëèíèè ñêàòà. Äâå (èç 8) ìåíèíãèîìû ñêàòà èìåëè ïðèçíàêè èíâàçèâíîãî ðîñòà, îäíà îïóõîëü âðàñòàëà â êàâåðíîçíûé ñèíóñ, äðóãàÿ — îáðàñòàëà áàçèëëÿðíóþ è ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèè è ïðèëåæàùèå ÷åðåïíûå íåðâû. Ïîñëåäíÿÿ ãðóïïà ìåíèíãèîì Ç×ß — ìåíèíãèîìû îáëàñòè áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ. Ìåíèíãèîìû ïåðåäíåãî êðàÿ áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ îòìå÷àëè ó 5 áîëü- íûõ, çàäíåãî êðàÿ — ó 3, áîêîâîãî êðàÿ — ó 2. Îáðàñòàíèå îïóõîëüþ ñîñóäîâ è íåðâîâ, âíåäðåíèå å¸ â êàíàë ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà îòìå÷àëè ó 3 ïàöèåíòîâ. Îáùàÿ ÷àñòîòà ãèñòîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ìåíèíãèîì Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ìàëî îòëè÷àåòñÿ îò ÷àñòîòû ïîäîáíûõ îïóõîëåé ó ëèö ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû [2,8]. Ñîîòíîøåíèå ðàçëè÷íûõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ ìåíèíãèîì â çàâèñèìîñòè îò èõ ëîêàëèçàöèè â ïðåäåëàõ Ç×ß ïðåäñòàâëåíû â òàáë.1. Êàê âèäíî èç äàííûõ òàáë.1, íàèáîëåå ìíîãîîáðàçíû ïî ãèñòîëîãè÷åñêîìó ñòðîåíèþ ìåíèíãèîìû çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè è ìåíèíãèîìû íàìåòà ìîçæå÷êà, çäåñü æå âûÿâëåíû àòèïè÷åñêèå ìåíèíãèîìû. Êîíâåêñèòàëüíûå ìåíèíãèîìû îòëè÷àëèñü ïðåîáëàäàíèåì ôèáðîïëàñòè÷åñêîãî âàðèàíòà ìåíèíãèîì Îòñóòñòâèå êèñòîçíûõ ôîðì ìåíèíãèîì Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì èõ îò íåâðèíîì àíàëîãè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Ê õàðàêòåðíûì îñîáåííîñòÿì îïóõîëåé Ç×ß ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû îòíîñèòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âòîðè÷íûõ, ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé (36 áîëüíûõ, èëè 13,6%), ïî ñðàâíåíèþ ñ ÷àñòîòîé îïóõîëåé ýòîé Таблица 1. Гистологические варианты менингиом задней черепной ямки в зависимости от их локализации, у больных пожилого и старческого возраста Локализация менингиом Гистологический вариант Менинготелиоматозный Фибропластический Смешанный Ангиоматозный Псаммоматозный Атипический Итого Задняя поверхность пирамидки височной кости Намет мозжечка Большое затылочное отверстие Скат Конвекс мозжечка Всего 23 5 6 1 0 2 37 8 8 9 1 0 4 30 7 0 2 0 1 0 10 7 1 0 0 0 0 8 0 4 0 1 0 0 5 45 18 17 3 1 6 90 ëîêàëèçàöèè ó áîëüíûõ ìîëîäîãî, çðåëîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà. Óêàçàííàÿ ÷àñòîòà (13,6%) ìåòàñòàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé Ç×ß çíà÷èòåëüíî íèæå èñòèííîé, òàê êàê àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ ìíîæåñòâåííûìè ìåòàñòàçàìè â ãîëîâíîé ìîçã íå ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ. Ñðåäè áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ìåòàñòàòè÷åñêèìè ïîðàæåíèÿìè Ç×ß ïðåîáëàäàëè ìóæ÷èíû (22 ÷åëîâåêà, æåíùèí áûëî 14). Ëîêàëèçàöèÿ ðàêîâûõ óçëîâûõ ìåòàñòàçîâ â ïðåäåëàõ Ç×ß ïðèâåäåíà â òàáë.2. Áîëüøèíñòâî (83,4%) áîëüíûõ èìåëè ïàðåíõèìàòîçíûå îäèíî÷íûå óçëû, ó 1 áîëüíîãî èìåë ìåñòî êàðöèíîìàòîç ìîçãîâûõ îáîëî÷åê â ñî÷åòàíèè ñ ñîëèòàðíûì ìåòàñòàòè÷åñêèì óçëîì â ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà. Ó 6 (16,6%) áîëüíûõ ìåòàñòàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ Ç×ß èìåëè ÿâíîå ìàêðîñêîïè÷åñêè ýêñòðàöåðåáðàëüíîå ðàñïîëîæåíèå. Ó 17 èç 36 áîëüíûõ îáíàðóæèâàëè î÷àãè ðàñïëàâëåíèÿ îïóõîëåâîé òêàíè ñ ïñåâäîêèñòîçíûìè ïîëîñòÿìè. Íåðåäêî ñîäåðæèìîå ïîäîáíûõ ïîëîñòåé íàïîìèíàëî ñîäåðæèìîå àáñöåññà ìîçãà. 52 Ìàõìóäîâ Ó.Á., Äþøååâ Á.Ä. Ó 8 (3,1%) áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà àíãèîðåòèêóëîìû áûëè ñëåäóþùèìè ïî ÷àñòîòå ñðåäè îïóõîëåé ìîçæå÷êà. Àíãèîðåòèêóëîìû (ñì. ðèñ.1) âñòðå÷àëèñü ïî÷òè â 3 è 2 Таблица 2. Локализация раковых узловых метастазов в пределах задней черепной ямки у больных пожилого и старческого возраста Локализация узловых метастазов Абсолютное число Процент Паренхиматозые узлы Полушария мозжечка Червь и полушария Червь и IV желудочек Ствол мозга 30 16 8 4 2 83,4 44,4 22,2 11,1 5,5 Экстрацеребральные узлы Твердая мозговая оболочка и затылочная кость Задняя поверхность пирамидки височной кости 6 16,6 5 13,8 1 2,8 36 100 Итого ðàçà ðåæå, ÷åì ó áîëüíûõ çðåëîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ñîîòâåòñòâåííî. Êàê ïðàâèëî, àíãèîðåòèêóëîìû ðàñïîëàãàëèñü â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà (ó 6 èç 8 áîëüíûõ), âðàñòàíèå îïóõîëè â ïîëîñòü IV æåëóäî÷êà îòìå÷àëè ó 2 áîëüíûõ. Âñå àíãèîðåòèêóëîìû ìîçæå÷êà ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà äîñòèãàëè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñîñòîÿ èç êèñòû è áîãàòî âàñêóëÿðèçîâàííîé ñîëèäíîé ÷àñòè îïóõîëè. Àñòðîöèòîìû Ç×ß ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû âûçûâàþò íåñîìíåííûé èíòåðåñ èççà èõ ðåäêîñòè [4,7,15]. Ñîãëàñíî íàøèì äàííûì, àñòðîöèòîìû Ç×ß âûÿâëåíû ó 7 (2,6%) áîëüíûõ. ×àñòîòà àñòðîöèòîì ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà â 3 ðàçà ìåíüøå, ÷åì ó ëèö ñðåäíåãî âîçðàñòà, ïî÷òè â 20 ðàç ìåíüøå, ÷åì ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà (ñì. ðèñ.1). Îáðàùàåò âíèìàíèå ëîêàëèçàöèÿ àñòðîöèòîì, ó 5 áîëüíûõ îíè èìåëè ñðåäèííóþ ëîêàëèçàöèþ: ó 1 áîëüíîãî — â ñòâîëå ìîçãà, ó 1 — â îáëàñòè áîêîâîãî âûâîðîòà IV æåëóäî÷êà, ó 3 — â ÷åðâå ìîçæå÷êà. Ëèøü ó 2 ïàöèåíòîâ àñòðîöèòîìû ëîêàëèçîâàëèñü â ïîëóøàðèÿõ ìîçæå÷êà. Ãèñòîëîãè÷åñêè 3 àñòðîöèòîìû èìåëè ôèáðèëëÿðíóþ ñòðóêòóðó, äâå — ñìåøàííóþ, äâå — âåðèôèöèðîâàíû êàê ïèëîöèòàðíûå àñòðîöèòîìû. Êèñòîçíîå ïåðåðîæäåíèå êîíñòàòèðîâàíî ó 3 èç 7 áîëüíûõ. Ýïåíäèìîìû è õîðèîèäïàïèëëîìû îáúåäèíåíû â îäíó ãðóïïó ïî èõ ëîêàëèçàöèè â ïîëîñòè IV æåëóäî÷êà. Ýïåíäèìàðíûå îïóõîëè ó 4 áîëüíûõ (1,5% âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà) áûëè ïðåäñòàâëåíû ñóáýïåíäèìîìàìè ó 3 áîëüíûõ è àíàï- ëàñòè÷åñêîé ýïåíäèìîìîé — ó 1 áîëüíîãî. Óêàçàííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ â âèäå óçëà òàìïîíèðîâàëè ïîëîñòü IV æåëóäî÷êà è ðàñïðîñòðàíÿëèñü êàóäàëüíî âïëîòü äî äóæêè Ñ1-Ñ2 ïîçâîíêîâ, ó 1 áîëüíîãî îíè âðàñòàëè è òàìïîíèðîâàëè îòâåðñòèå Ëþøêà. Ìåñòîì èìïëàíòàöèè îïóõîëè áûëî äíî IV æåëóäî÷êà â îáëàñòè íèæíåãî òðåóãîëüíèêà ðîìáîâèäíîé ÿìêè. Îïóõîëè, âðàñòàþùèå â ïîëîñòü ÷åðåïà (ñðåäè âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà), áûëè ó 7 (2,6%) áîëüíûõ. Ñðåäè ýòèõ îïóõîëåé áûëè 2 õîðäîìû îáëàñòè ñêàòà, 1 êàâåðíîçíàÿ àíãèîìà è 3 ïàðàãàíãëèîìû ÿðåìíîãî ãëîìóñà. Õîëåñòåàòîìû, ëèìôîìû, ãàíãëèîìû áûëè òàêæå ïðåäñòàâëåíû åäèíè÷íûìè íàáëþäåíèÿìè è, êàê ïðàâèëî, èìåëè áîëüøèå ðàçìåðû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü.  îñòàëüíîì ýòè îïóõîëè ìàëî îòëè÷àëèñü îò ïîäîáíûõ íîâîîáðàçîâàíèé ó áîëüíûõ ñðåäíåé âîçðàñòíîé ãðóïïû. Ðåçþìèðóÿ ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó îïóõîëåé Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì ïîä÷åðêíóòü ñëåäóþùèå ïîëîæåíèÿ: — îïóõîëè Ç×ß ñîñòàâëÿþò îêîëî 1/6 ÷àñòè âñåõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ó áîëüíûõ ýòîé âîçðàñòíîé ãðóïïû; — îáùèìè ñâîéñòâàìè óêàçàííûõ îïóõîëåé âíå çàâèñèìîñòè îò ãèñòîëîãè÷åñêîãî òèïà è ëîêàëèçàöèè ÿâëÿþòñÿ èõ áîëüøèå ðàçìåðû è ðàñïðîñòðàíåííîñòü; — äîáðîêà÷åñòâåííûå ýêñòðàöåðåáðàëüíûå îïóõîëè — íåâðèíîìû è ìåíèíãèîìû — ñîñòàâëÿþò àáñîëþòíîå áîëüøèíñòâî (â ñóììå 75,3%) îò âñåõ ãèñòîëîãè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûõ îïóõîëåé Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà; — ìåíèíãèîìû Ç×ß õàðàêòåðèçóþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ÷àñòûì èíâàçèâíûì ðîñòîì (44,4%) è ðàñïðîñòðàíåíèåì èõ çà àíàòîìè÷åñêèå ãðàíèöû Ç×ß (ñóïðàòåíòîðèàëüíî — 38,8% è èíòðàâåðòåáðàëüíî — 13,3%); — óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âòîðè÷íûõ ìåòàñòàòè÷åñêèõ îïóõîëåé (13,8%) Ç×ß ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé ó áîëüíûõ ìîëîäîãî, çðåëîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà (ïî÷òè â 9,4 è 2 ðàçà ìåíüøå ñîîòâåòñòâåííî). — êèñòîçíîå ïåðåðîæäåíèå íåâðèíîì (43,3%), àíãèîðåòèêóëîì (100%) è ñîëèòàðíûõ ìåòàñòàòè÷åñêèõ óçëîâ (47,2%) Ç×ß ñëåäóåò îòíåñòè ê ìîðôîëîãè÷åñêèì îñîáåííîñòÿì óêàçàííûõ òèïîâ îïóõîëåé â ÏÑ ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà îïóõîëåé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè … 11% 6% 9% 33% 41% Конвекситальная поверхность мозжечка Намет мозжечка Задняя поверхность пирамидки височной кости Скат Большое затылочное отверстие Рис.2. Распределение менингиом задней черепной ямки у больных пожилого и старческого возраста по локализации Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Áàá÷èí È.Ñ., Áàá÷èíà È.Ï. Êëèíèêà è äàãíîñòèêà îïóõîëåé ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà.— Ë., 1972. 2. Âèðîçóá È.Ä. Îïóõîëè ìîçæå÷êà. — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1970. — 170 ñ. 3. Çëîòíèê Ý.È., Ñêëþò È.À. Îïóõîëè ñëóõîâîãî íåðâà. — Ìí.:Áåëàðóñü, 1970.— 184 ñ. 4. Èðãåð È.Ì. Êëèíèêà è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå îïóõîëåé ìîçæå÷êà. — Ì.: Ìåäãèç. — 1959. — 367 ñ. 5. Îðëîâà À.Í. Àðàõíîèäýíäîòåëèîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä. Íàóê.— Ì.,1955. — 22 ñ. 6. Ðàçäîëüñêèé È.ß. Êëèíèêà îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà.— Ë., 1957. 7. Ðîìîäàíîâ À.Ï. Íåéðîõèðóðãè÷åñêèå àñïåêòû ãåðîíòîëîãèè.— Ê.,1995.— 415 ñ. 8. Ñòàíèñëàâñêèé Â.Ã. Ìåíèíãèîìû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. — Ê., Âèùà øê., 1976. — 208 ñ. 9. Óëèòèí À.Þ. Ýïèäåìèîëîãèÿ ïåðâè÷íûõ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà ñðåäè íàñåëåíèÿ êðóïíîãî ãîðîäà è ïóòè ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ äàííîé ïàòîëîãèåé (íà ìîäåëè Ñàíêò—Ïåòåðáóðãà) : Àâòîðåô. äèñ. … êàíä. ìåä. íàóê. — ÑÏá.,1997. — 22 ñ. 10.ßðöåâ Â.Â., Êîðøóíîâ À.Ã., Íåïîìíÿùèé Â.Ï. Íåêîòîðûå àñïåêòû ýïèäåìèîëîãèè è êëàññèôèêàöèè îïóõîëåé íåðâíîé ñèñòåìû // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. — 1997. — ¹3. — Ñ. 9 — 14. 11.Al-Mefty O., Fox J.L., Smith R.R. Petrosal approach for petroclival meningiomas // Neurosurgery.— 1988.—¹22.—Ð.510— 517. 12.Arseni C., Dumitrescu L., Constantinescu A. Neurinomas of the trigemin al nerve/ 53 / Surg. Neurol.— 1975. — V.4. — P.497 — 503. 13.Costellano F., Ruggiero G. Meningiomas of the posterior fossa// Acta radiol (Stockh.). —1953. — V.104. — P. 1— 157. 14.Helseth A. The incidence of primary central nervous system neoplasms before and after computerized tomography availability// J. Neurosurg. 1995.— ¹83(6).—Ð.999—1003. 15.Kameyama S. Tanaka R. Kawaguchi T. Fukuda M. Oyanagi K.Cystic acoustic neurinomas: studies of 14 cases //Acta Neurochir. (Wien).— 1996. — ¹138.— V.6.— Ð. 695—699. 16.Kellio M., Saukila R., Jaaskelainen J. et al. A population—based study on the incidence and survival rates of 3857 glioma patients diagnosed from 1953 to 1984 // Cancer. — 1991. — V.68. — 1991. — P. 1394 — 1400. 17.Kuratsu J., Ushio Y. Epidemiological study of primary intracranial tumors in elderly people // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1997. — V. 63(1). — P. 116—118. 18.Riggs J.E. The aging population: implications for the burden of neurologic disease// Neurol. Clin. — 1998 (Aug.).— 16(3).— Ð.555—560. 19.Preston-Martin S. Epidemiology of primary CNS neoplasms// Neurol. Clin. — 1996.(May). — V. 14(2). — Ð. 273—290. 20.Lecure J., Dechaume J.P., Buffard P., Bochu M. Les menigiomes de la fosse cerebrale posterieure//Neurochirurgie.— 1971.— P.1—146. 21.Mayberg M. R., Symon L. Meningiomas of the clivus and apical petrous bone// J. Neurosurg. — 1986.— 65. — ¹ 2.— P.160—167. 22.Samii M., Migliori M.M., Tatagiba M., Babu R.. Surgical treatment of trigemin al schwannomas // J. Neurosurg. — 1995. — V.82 — P.711—718. 23.Sekhar L., Jannetta P. Petroclival and medial tentorial meningiomas. In Sekhar L.N., Shramm V.L. Jz (eds). Tumors of the cranial base: diagnosis and treatment.— New York: Futura Publishing Co, 1987. — P.623—640. 24.Yasargil M.G. Microneurosurgery. — Stuttgart,1996.— V.4 B. — P. 375 — 377.