ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА В БОКОВОЙ ЦИСТЕРНЕ МОСТА Николай Егорович Устюжанцев
реклама
Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 УДК: 616.833.15-009.7-092 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРЕШКА ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА В БОКОВОЙ ЦИСТЕРНЕ МОСТА Николай Егорович Устюжанцев Кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии (зав. — проф. И.А. Баландина) Пермской государственной медицинской академии, е-mail: ustyuzhan@mail.ru корешка ТН различными сосудами на основании головного мозга, выявленные при проведении его микрохирургической декомпрессии у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения синдрома невралгии. Однако не выяснен патогенез развития заболевания — механизм реализации контакта артериального или венозного сосуда с корешком ТН на основании мозга как врожденного варианта его васкуляризации, проявляющегося болевым синдромом после 40—50 лет [2, 3]. Целью работы было выявление возрастных особенностей топографической анатомии корешка ТН в боковой цистерне моста. Материалом для морфологического исследования явились результаты комплексного изучения нефиксированных препаратов основания черепа и головного мозга при секционном исследовании 51 пациента (31 мужчина и 20 женщин), умершего от различных травм и заболеваний (табл. 1). Средний возраст мужчин составил 42,4 года, женщин — 43,8 года. Возрастной промежуток — от 27 до 68 лет, временной промежуток от момента констатации биологической смерти больного до проведения аутопсии варьировал от 4 до 28 часов (в среднем 14±2,3 ч). Клини- Реферат На 51 секционном препарате основания черепа изучена клиническая анатомия корешка тройничного нерва. Проанализированы анатомические показатели 102 корешков тройничного нерва. Для выявления возрастных изменений в зоне входа корешка в ствол головного мозга все препараты были разделены на 3 группы: у лиц до 40 лет, от 41 до 50, старше 51 года. Установлено, что средняя величина длины и диаметра корешка тройничного нерва не меняется, а пиаарахноидальная воронка подвержена возрастным инволютивным изменениям. Ключевые слова: клиническая анатомия, корешок тройничного нерва, пиаарахноидальная воронка корешка тройничного нерва. Невралгия тройничного нерва (ТН), или синдром пароксизмальной лицевой боли, — самая частая форма краниальной невралгии: встречается у 4 человек на 100 тысяч населения. Среди клиницистов этот вид невралгии принято подразделять на классическую (идиопатическую) и симптоматическую. Особенностью эпидемиологии идиопатической (не опухолевой) невралгии является то, что ее частота в разных возрастных периодах неоднородна. Болеют только взрослые, эпизодические случаи встречаются до 40 лет, заболевание клинически проявляется в 40—50 лет, и нарастание частоты меди- Таблица 1 Распределение умерших больных в зависимости от возраста, пола и причины смерти Причины смерти До 40 лет От 41 до 50 лет Старше 50 лет муж. жен. муж. жен. муж. Сочетанная травма 7 1 5 3 2 1 Отравление 3 2 1 1 1 5 Суицид 2 — 2 — — — Полиорганная недостаточность — 1 2 1 5 6 12 4 10 5 8 12 Всего каментозно резистентных форм течения наблюдается после 50 лет [1—4]. В специальной литературе достаточно хорошо описаны варианты компрессии жен. ческую анатомию 102 препаратов корешка ТН при его прохождении в боковой цистерне моста изучали путём послойной микропрепаровки цистерн ствола в 187 Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 задней черепной ямке на секционных нефиксированных в формалине препаратах основания черепа и головного мозга с этапным фотографированием полученных данных на цифровую фотокамеру. Измеряли длину и диаметр корешка ТН, определяли форму и длину пиаарахноидальной воронки, макроструктурные характеристики волокон корешка ТН на всем протяжении боковой цистерны моста. Протоколировали наличие или отсутствие контакта корешка ТН с сосудами околостволовой зоны. Статистическую обработку данных производили с помощью методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа. Результаты в большинстве таблиц представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки достоверности различий, связанных попарно данных, использовали вариант t-критерия Стьюдента для непарных данных. Результаты считались значимыми при р< 0,05. Средняя длина корешка ТН в боковой цистерне моста в задней черепной ямке составляла 14,01 мм (наибольшая длина — 20,1 мм, наименьшая — 9,2 мм). Средний диаметр корешка ТН — 3,3 мм. Статистически значимых различий в сопоставленных показателях длины и диаметра левых и правых корешков ТН не получено. Не выявлена также достоверная разница показателей длины и диаметра мужских и женских корешков ТН. Названные параметры не менялись и в разных возрастных группах (табл. 2). па и головного мозга нами отмечено, что в 100% случаев структура корешка ТН имела скрученность волокон – «первичную девиацию». Обнаруженная нами особенность была свойственна только корешку ТН и ни разу не отмечалась у корешков других краниальных нервов. Во всех препаратах волокна корешка ТН, располагавшиеся в медиальных секторах в области верхнего края пирамидки височной кости, при входе в структуры моста смещались в оральные секторы корешка (рис. 1—3). Если корешок ТН при входе в структуру моста имел форму в поперечнике, близкую к кругу, то при переходе на височную кость она становилась распластанной в виде плоского эллипса. Причем эта особенность отмечалась в правых и в левых корешках ТН и не зависела от возраста умершего пациента. Следовательно, корешок ТН находится in vivo в натянутом состоянии при входе в боковую цистерну моста и участвует в фиксировании ствола головного мозга внутри черепа. Очевидно, данная особенность корешка ТН обусловливает его компенсаторные возможности при компрессионно-ишемических условиях (воздействии петли артериального сосуда или растущей опухоли). Внутренняя пластинка боковой цистерны моста на препаратах основания черепа представляла собой сеть из арахноидальных перемычек, которые негерметично отделяли среднюю цистерну моста от правой и левой боковых цистерн. Арахноидальные трабекулы встречались и внутри полости боковой цистерны Таблица 2 Анатомические показатели длины корешка ТН в зависимости от пола и локализации Показатели 1. Длина правых корешков ТН 2. Длина левых корешков ТН 3. Длина корешков ТН в препаратах от мужчин 4. Длина корешков ТН в препаратах от женщин Величина выборки (n) Средняя длина (M±m), мм Максимальное значение (мax) Минимальное значение (мin) 33 14,0±0,85 2,43 20 9 33 14,16±0,91 2,63 20 9 2,29 20 10 2,08 17 9 P1-2 > 0,05 63 14,60±0,58 40 12,75±0,65 В процессе препарирования боковой цистерны моста на нефиксированных секционных препаратах основания чере188 Среднее квадратичное отклонение по выборке (SD) р 3-4>0,05 моста и представляли собой перетяжки, фиксировавшиеся к пиальной оболочке мозжечка с одной стороны и к твердой Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 Рис. 1. Cнимок правой половины основания черепа у больного 27 лет. Выполнена препаровка правой боковой цистерны моста и эвакуирована спинномозговая жидкость. Корешок ТН (2) имеет пиаарахноидальную воронку (3), образующую субпиальную полость в зоне его входа в ствол (отмечаются фрагментация корешка на отдельные волокна и скрученность волокон). 1 — глазодвигательный нерв. Рис. 3. Снимок правой половины препарата основания черепа больной 59 лет. х 4. Волокна корешка ТН (3) скручены; отсутствуют пиаарахноидальная воронка и субпиальная полость корешка ТН. Зоной кровоснабжения корешка является передняя нижняя мозжечковая артерия (2). 1 — основная артерия. мозговой оболочке, выстилающей заднюю поверхность пирамидки височной кости, — с другой. Во всех наблюдениях в секционных препаратах справа и слева выявлялось несколько арахноидальных трабекул, идущих от медиальной стенки боковой цистерны моста и фиксировавшихся к пиаарахноидальной воронке корешка ТН на своей стороне. Кроме того, у лиц, умерших в возрасте до 50 лет, можно было видеть пиаарахноидальную воронку или мезоневрий корешка ТН, которая охватывала корешок на протяжении 4 мм от моста (рис. 1, 2). Пиаарахноидальную воронку корешка ТН следует объемно оценивать сразу же после эвакуации спинномозговой жидкости из боковой цистерны моста. Нами отмечено, что субпиальная полость, образованная пиаарахноидаль- Рис. 2. Схема строения пиаарахноидальной воронки корешка ТН: 1 — корешок ТН; 2 — субпиальная полость корешка ТН, образованная пиаарахноидальной воронкой; 3 — зона входа корешка в ствол головного мозга; 4 — субарахноидальная полость (боковая цистерна моста). ной воронкой, находится под определенным давлением после эвакуации ликвора из субарахноидального пространства, а стенка ее негерметична, поэтому во время дальнейшей препаровки она уменьшается в объеме и через определенное время становится похожей на образование, близкое к структуре брыжейки тонкого кишечника. В препаратах умерших больных в возрасте старше 50 лет (рис. 3) пиаарахноидальная воронка была едва заметна либо не определялась вообще, не была обнаружена и собственная артерия корешка ТН. Указанная закономерность выявляется при статистической обработке показателей длины пиаарахноидальной воронки корешка ТН, полученной из секционных препаратов основания черепа и головного мозга больных разных возрастных групп (табл. 3). При определении зоны артериального притока к собственной артерии корешка ТН в задней черепной ямке результаты оказались следующими: в 44 препаратах имелся приток от ветвей передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА), в 31 — от верхней мозжечковой артерии (ВМА, в 4 — источником кровоснабжения были артерия лабиринта (АЛ), в 23 — источник собственной артерии выявить не удалось, как и саму пиаарахноидальную воронку и соответственно собственную артерию корешка ТН. В таких препаратах визуализировалась лишь сосудистая сеть, идущая из зоны пиальной оболочки моста, переходящая на корешок. Статистичес189 Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 Таблица 3 Анатомические показатели цистернальной порции корешка ТН в задней черепной ямке по возрастным группам Показатели 1. Препараты от умерших до 40 лет Число препаратов корешка ТН n Длина корешка ТН (M±m), мм Диаметр корешка ТН, мм Длина пиаарахноидальной воронки корешка тройничного нерва, мм 13,44±0,41 max—18,0 min—10,0 SD =2,34 3,23±0,44 max—4,0 min—2,5 SD =0,44 4,81±0,14 ma—-5,0 min—3,0 SD =0,78 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 13,43±0,41 max—18,0 min—9,0 SD =2,33 3,32±0,06 max—4,0 min—3,0 SD =0,31 2,60±0,31 max—5,0 min—0,0 SD =0,78 >0,05 >0,05 <0,05 14,45±0,40 max—20,0 min—10,0 SD =2,52 3,19±0,05 max—4,0 min—2,5 SD =0,33 1,58±0,24 max—4,0 min—0,0 SD =1,50 32 Р1-2 Р1-3 2. Препараты от умерших в возрасте от 41 до 50 лет 30 Р2-3 3. Препараты от умерших старше 50 лет 40 Примечания: SD — среднее квадратичное отклонение по выборке, р — достоверность ошибки средней. кий анализ показал, что из 19 препаратов корешка ТН, где не определялась собственная артерия корешка, 18 были получены от пациентов, умерших в возрасте старше 50 лет (табл. 4). В 12 препаратах основания головного мозга и черепа имелась симметрия в притоке к собственной артерии корешка ТН, берущей начало от передней нижней мозжечковой артерии своей стороны. дом, а именно с латеральной веной среднего мозга (коллектор верхней каменистой вены). При изучении медицинских документов умерших пациентов указаний на лицевые боли в анамнезе не было. При изучении гистологической структуры начальных отделов корешка ТН на срезах с поперечным и продольным ориентированием волокон выявлялись фибриллярные структуры с круглыми Таблица 4 Зона артериального притока в препаратах корешка ТН по возрастным группам Возраст умерших Источник артерии корешка ТН Всего абс./% до 40 лет (n=32) от 41 до 50 лет (n=30) старше 50 лет (n=40) ПНМА и сосудистая сеть с пиальной оболочки моста 17 11 16 44/43,1% ВМА и сосудистая сеть с пиальной оболочки моста 12 14 5 31/30,4% АЛ и сосудистая сеть с пиальной оболочки моста 3 1 – 4/3,9% Только сосудистая сеть пиальной оболочки моста - 4 19 23/22,5% 32 30 40 102/100% Итого Примечание: ПНМА — передняя нижняя артерия мозжечка; ВМА — верхняя мозжечковая артерия; АЛ — артерия лабиринта. Во время послойного препарирования латеральной цистерны моста в 15 препаратах был обнаружен прямой контакт корешка ТН с сосудами основания головного мозга, в 11 — с верхней мозжечковой артерией (рис. 4, 5), в 4 — с венозным сосу190 просветленными участками (зоны экстрагированного миелина) с отростками нервных клеток по центру. При продольно ориентированных волокнах корешка ТН определялась особенность, отмеченная во всех гистологических срезах препара- Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 Рис. 4. Снимок левой половины основания черепа больного 48 лет. х 4. Корешок ТН (1) имеет контакт с ростральной и каудальной петлями верхней мозжечковой артерии. 2 — артерия лабиринта, являющаяся источником собственной артерии корешка ТН. Рис. 5. Схема взаимоотношений корешка ТН (1) в зоне входа в ствол (3) и контактирующего сосуда (4). 2 — субпиальная полость корешка, образованная пиаарахноидальной воронкой, играет роль гидравлического амортизатора. тов корешков, а именно фибриллярные структуры с разным ориентированием хода волокон — в среднем до 3 участков при увеличении в 200 раз (рис. 6). Последнее подтверждает наличие первичной девиации волокон корешка, выявленной нами во время послойного препарирования боковой цистерны моста. При окраске люксолем 17 срезов ко- ческим исследованиям, направленным на выявление причины возникновения краниалгий и других форм гиперфункциональных состояний нервной системы. Этот интерес подстегивает активное внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов визуализации нервной системы, позволяющих получить виртуальные прижизненные взаимоотно- Рис. 6. Снимок гистологического среза начальных отделов корешка ТН при продольном ориентировании волокон. х 200. Окраска гематоксилин-эозином. Выявляется до 3 зон разнонаправленности фибриллярной структуры. Рис. 7. Снимок гистологического среза корешка ТН при продольном ориентировании волокон. х 200. Окраска люксолем. Переходная зона с волокнами центрального миелина в виде конуса высотой (h). После переходной зоны видна фрагментация структуры корешка на отдельные волокна. решка ТН (рис. 7) с продольно ориентированными волокнами удалось установить и измерить длину зоны сохранения центрального миелина в корешке (миелина олигодендроглии). Эта зона имела форму, близкую к конусу, основанием направленную к головному мозгу, причем в 4 корешках ТН имелся не один конус, а два. Средняя высота конуса составляла 1,99±0,09 мм (n=17): наибольшая — 2,7 мм, наименьшая — 1,5 мм. В последнее время растет интерес анатомов и клиницистов к морфологи- шения в зоне основания головного мозга. При успешном оперативном лечении больных с медикаментозно резистентными формами течения идиопатической невралгии ТН, как правило, удается выявить ее причину — компрессию корешка ТН на участке его входа в ствол головного мозга [1, 2, 3]. Патогенез развития болевого синдрома на стороне выявленного нейроваскулярного конфликта не совсем понятен, если учитывать, что он имел место и в более раннем возрасте. В 3—5% случаев при ревизии корешка ТН в боковой цистерне 191 Казанский медицинский журнал, 2010 г., том 91, № 2 ствола у пациентов с невралгией ТН не удавалось найти сдавливающий сосуд [7]. Нейрохирурги отмечают, что после декомпрессии корешка ТН уже на 1—2-е сутки послеоперационного периода происходит быстрый регресс болевых пароксизмов. Пик заболеваемости невралгией ТН наступает в возрасте 50 и более лет. Имеются работы, в которых авторы делятся опытом лечения пациентов с идиопатической невралгией, когда не был выявлен прямой сосудистый контакт корешка ТН в задней черепной ямке. Все это свидетельствует о том, что причина развития невралгии кроется не только в локальных изменениях в зоне нейроваскулярного конфликта [1, 3]. Предположено [1], что в патогенезе развития невралгии ТН играют роль конфигурация петли контактирующего артериального сосуда и уменьшение эластических свойств ее стенки при развитии атеросклероза сосудов головного мозга, чаще у пациентов в возрасте старше 50 лет. Полученные нами в ходе морфологического исследования данные о цистернальной порции корешка ТН подтверждают мнение, что на протяжении в среднем до 2 мм от ствола головного мозга сохраняется центральный миелин. Миелин олигодендроглии характеризуется, очевидно, меньшими прочностными характеристиками и устойчивостью к механическим раздражениям в силу иных ультраструктурных свойств и соответственно более подвержен ишемическим поражениям, чем миелин в периферических нервных волокнах. Корешок ТН в боковой цистерне ствола имеет первичную девиацию волокон и находится в натянутом состоянии при переходе на пирамидку височной кости. У лиц в возрасте 50 лет и старше обнаруживаются признаки деградации пиаарахноидальной воронки корешка ТН, содержащей собственную артерию корешка, а также редукции субпиальной полости. Указанные возрастные изменения ведут к снижению репаративных свойств волокон при сущес- 192 твующих или возникающих компрессионно-ишемических повреждениях. Таким образом, в патогенезе развития идиопатической невралгии ТН играет роль не только внешняя компрессия сосудом основания черепа, но и снижение репарационных возможностей натянутого корешка ТН в боковой цистерне моста, что может быть связано с возрастными инволютивными изменениями пиаарахноидальной воронки и редуцированием субпиальной полости корешка ТН в зоне его входа в ствол головного мозга. ЛИТЕРАТУРА 1. Афанасьева Е.В., Балязин И.В. Топографоанатомические и физические предпосылки нейроваскулярного конфликта у больных тригеминальной невралгией // Нейрохирургия. — 2008. — № 2. — Стр. 38—42. 2. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Шиманский В.И. и др. Васкулярная декомпрессия в лечении невралгии тройничного нерва// Вопр. нейрохирур. — 2008. — № 4. — С. 3—8. 3. Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., Шестириков С.А. Патофизиологические механизмы возникновения и методы лечения лицевых болей. — Новосибирск: Наука, 1990. — 192 с. 4. Revuelta-Gutierres R., Lopez-Gonzalez M.A., SotoHernandez J. Surgical treatment of trigeminal neuralgia without vascular compression: 20 years of experience // Surg. Neurol. — 2006. — Vol. 66. — P. 32—36. Поступила 27.10.09. TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE TRIGEMINAL NERVE ROOT IN THE LATERAL CISTERN OF THE PONS VAROLII N.E. Ustyuzhantsev Summary 51 sectional preparation of the skull base were used to study the clinical anatomy of the trigeminal nerve root. Analyzed were the anatomical parameters of 102 roots of the trigeminal nerve. In order to identify age-related changes in the root entry zone into the brain stem all the preparations were divided into 3 age groups: up to 40 years, from 41 to 50 years, 51 years of age and older. Established was the fact that the average length and diameter of the root of the trigeminal nerve does not change, however the piaarachnoidal funnel is subject to age involutive changes. Key words: clinical anatomy, root of the trigeminal nerve, piaarachnoidal funnel of the root of the trigeminal nerve.
