На правах рукописи Спирин Дмитрий Сергеевич

На правах рукописи
Спирин Дмитрий Сергеевич
Орбитосфенопетрокливальные менигиомы:
клинико-топографические особенности и результаты
комбинированного лечения
14.01.18 - нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2014 г.
Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Черекаев Василий Алексеевич
Кандидат медицинских наук
Кадашева Анна Борисовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава
РФ
профессор кафедры нейрохирургии
Лазарев Валерий Александрович
Карахан Владислав Борисович
Доктор медицинских наук,
профессор
ФГБУ "Российский онкологический
научный центр им. Н. Н. Блохина" РАМН
главный научный сотрудник
отделения нейрохирургии
Ведущая организация:
Научный центр неврологии РАМН
Защита состоится «27» мая 2014г в 13:00 часов на заседании диссертационного
совета Д 001.025.01 ФГБУ «Научно-исследовательского института
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, г. Москва,
ул. 4-я Тверская-Ямская, д.16
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГБУ «Научно­
исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН и на сайте Института: www.nsi.ru
Автореферат разослан « » марта 2014г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 001.025.01,
доктор медицинских наук,
профессор
Черекаев Василий Алексеевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Менингиомы - медленно растущие, как правило, доброкачественные
внемозговые опухоли. Менингиомы являются самыми распространенными
первичными опухолями ЦНС, заболеваемость составляет 7 случаев на 100 000
населения в год. Радикальное удаление (тип 1 по D. Simpson) не всегда
возможно, частота рецидивов опухоли при сроках наблюдения более 10-15 лет
составляет до 91%. Внедрение стереотаксической радиотерапии (СРТ) и
радиохирургии (СРХ) приводит к существенному улучшению показателей
выживаемости.
В материале НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко особую
группу составили больные с инфильтративными сфенопетрокливальными
менингиомами, распространяющимися также в глазницу и подвисочную ямку
(ПВЯ). Клинико-топографические особенности этих опухолей отличают их от
«классических» сфенопетрокливальных менингиом. Хирургическая тактика
при распространении опухоли в орбиту и ПВЯ имеет особенности в виде
расширения доступа для удаления опухоли из прилежащих структур
наружного основания черепа. Поэтому данные наблюдения были объединены
нами в особую группу менингиом, ранее не описанную в литературе, а сами
опухоли, распространяющиеся в глазницу, среднюю черепную ямку (СЧЯ) и
ПВЯ, а также на область петрокливального сочленения, с учетом специфики
диагностики
и
лечения,
мы
назвали
«орбитосфенопетрокливальными
менингиомами» (ОСПКМ). Для выработки тактики лечения необходим
тщательный
анализ
группы
больных
с ОСПКМ,
что
обусловливает
актуальность исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с ОСПКМ путем разработки
3
алгоритма
комбинированного
лечения,
обоснование
показаний
к
симптоматическим и паллиативным вмешательствам, проведению лучевой
терапии (ЛТ).
Задачи исследования
1.
Обосновать выделение группы ОСПКМ.
2.
Оценить клинические проявления ОСПКМ и выделить характерный
симптомокомплекс.
3.
Определить наиболее вероятное место исходного роста и пути
распространения ОСПКМ.
4.
Выявить
возможные
особенности
гистологические
и
иммуногистохимические
ОСПКМ.
5.
Определить показания и оптимальную тактику хирургического лечения.
6.
Провести
анализ
результатов
и
оценить
эффективность
комбинированного лечения больных с ОСПКМ.
7.
Оценить
эффективность
лучевой
терапии
для
контроля
роста
резидуальной опухоли.
Научная новизна
На основании особенностей топографии, клинических проявлений,
диагностики и подходов к лечению выделена особая группа опухолей
основания черепа - ОСПКМ. Проанализированы результаты хирургического и
комбинированного лечения пациентов с ОСПКМ. Выработаны принципы
определения
объема
хирургического
вмешательства
в
рамках
комбинированного лечения. Разработан алгоритм лечения больных с ОСПКМ
с использованием современной микронейрохирургической техники и методов
стереотаксического лучевого лечения.
Практическая значимость
Разработан алгоритм тактики комбинированного лечения, учитывающий
4
роль хирургических и лучевых методов в многоэтапном лечении
больных с ОСПКМ.
Внедрение в практику
Алгоритм комбинированного лечения больных с ОСПКМ внедрен в
практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании
проблемной комиссии по опухолям основания черепа 17.01.14. в НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко.
Публикации и доклады
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы из них 3 - в
научных журналах, рекомендованных к изданию ВАК, 1 работа в виде тезисов
на зарубежной конференции. Представлено 2 доклада.
Объем и структура работы
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из
введения, содержания, 3 глав, заключения, выводов, списка использованной
литературы. Содержит 28 иллюстраций, 1 схему и 13 таблиц. Список
литературы содержит 119 источников, из них 110 зарубежные.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Выделение группы ОСПКМ обусловлено общностью особенностей их
топографии, клинических проявлений, подходов в комбинированном
лечении этих опухолей.
2.
Местом исходного роста ОСПКМ является в большинстве наблюдений
твердая мозговая оболочка медиальных отделов крыльев основной кости.
5
3.
Необходимо использовать расширенные хирургические доступы и
тщательную пластику дефектов основания черепа после удаления
опухоли.
4.
Фракционированная
ЛТ
на
остатки
менингиомы
предотвращает
продолженный рост опухоли.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Материал составил 31 наблюдение (4 мужчин и 27 женщин) в возрасте 22­
79 лет, медиана 49 лет. Период наблюдения с 1995 по 2013 гг. Оперированы 26
больных (12 первично, 14 - ранее перенесли одну или несколько операций
удаления изначально менее распространённой менингиомы). 7 больным из 26
проведено только хирургическое лечение, 19 - комбинированное лечение, 2 ЛТ, 3 - симптоматическое лечение (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больным с ОСПКМ. (n=31) в зависимости от проведенного
лечения.
Хирургическое Комбинированное лечение
лечение
Число больных
7
Симптоматическое
(операция + ЛТ)
19
Гистологически
ЛТ
менингиома
лечение
2
по
3
классификации
международной
организации здравоохранения 10 пересмотра оказалась типичной (Grade 1) в
23
наблюдениях
(88,48%),
атипичной
(Grade
2) -
в
1 (3,84%)
и
анапластической (Grade 3) - в 2 (7,68%). Среди 25 доброкачественных
менингиом у 13 (52%) обнаружен инфильтративный рост в окружающие ткани
(кости, мышцы, слизистая, мозг, нервы) (рис. 1).
6
Мышцы
Нерв
Слизистая
Мозг
Рисунок 1. Гистологическая верификация опухолевой инвазии
Распространение опухоли в различные анатомические области
представлено в табл. 2.
Таблица 2. Локализация опухоли на наружном и внутреннем основании черепа (n=31).
Локализация опухоли
область петрокливального сочленения
Количество случаев
31 (100%)
31 (100%)
глазница
задняя черепная ямка (ЗЧЯ)
31 (100%)
кавернозный синус
31 (100%)
средняя черепная ямка
31 (100%)
хиазмально-селлярная область
24 (77,4%)
основная пазуха
18(58%)
подвисочная ямка
17 (54,8%)
передняя черепная ямка
13 (41,9%)
лабиринт решетчатой кости
11 (35,48%)
крылонёбная ямка
10 (32,23%)
9 (29%)
намет мозжечка
носоглотка
7 (22,3%)
полость носа
7 (22,3%)
инфильтрация височно-нижнечелюстного сустава
6 (19,4%)
верхнечелюстная пазуха
3 (9,68%)
инфильтрация глазного яблока
3 (9,7%)
лобная пазуха
2 (6,4%)
7
В 24 (77,4%) случаях имелся гиперостоз крыльев основной кости.
У 5 неоперированных больных клинико-нейровизуализационная картина
и анамнез (срок развития заболевания от 2 до 15 лет) свидетельствовали в
пользу типичной менингиомы. Одна анапластическая и одна атипическая
менингиомы возникли из первично типичных опухолей.
Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование
методом флуоресцентной гибридизации in situ было выполнено у 23 больных,
на 30 парафиновых блоках. Индекс мечения пролиферативного маркера Ki-67
преимущественно составлял 1-2% в менингиомах Grade 1 в первичных и
рецидивных опухолях, в атипических и анапластических менингиомах 4-5% и
6-8% соответственно. Цитоплазматическая экспрессия маркера регулятора
апоптоза BCL-2 была выявлена в 3 случаях менингиом преимущественно
менинготелиоматозного
строения.
Амплификации
гена
MYC
(avian
myelocytomatosis viral oncogene homolog - гомолог вирусного онкогена
миелоцитоматоза), гомозиготной делеции гена CDKN2A (cyclin-dependent
kinase inhibitor 2A циклин-зависимая киназа 2А), а также количественных
изменений на локусе 22q выявлено не было.
Помимо общеклинического исследования, всем больным производили
МРТ и/или КТ головного мозга с контрастным усилением, неврологический,
нейроофтальмологический и отоневрологический осмотры. Функциональный
статус больных до и после операции и/или радиологического лечения
оценивали при помощи шкалы Карновского.
Выбор
хирургического
доступа
обусловлен
необходимостью
осуществлять подход к опухоли с минимальной тракцией головного мозга,
сохранения функционально значимых анатомических структур, герметичного
закрытия образовавшихся дефектов основания черепа. Применение техник
низкой трепанации, с включением верхненаружных отделов переднего края
глазницы и скуловой кости, и резекция костей основания черепа позволяет
осуществить доступ ко всем отделам ПЧЯ И СЧЯ как интра-, так и
8
экстракраниально,
глазнице,
подвисочной
и
крылонебной
ямкам,
околоносовым пазухам, ЗЧЯ, кавернозному синусу, хиазмально-селлярной
области, намету, передней поверхности пирамиды височной кости. Одним из
таких доступов является орбитозигоматический доступ. Он был использован
в 18 случаях, а также его сочетания: с доступом через лобную пазуху (n=1), с
трансназальным эндоскопическим доступом (n=1). В 5 случаях был применен
птериональный
доступ,
в
одном
-
доступ
через
лобную
пазуху.
Эндоскопическая техника применялась для лучшего осмотра носоглотки и
удаления остатков опухоли из носоглотки. Пластика обширного дефекта
основания черепа после удаления опухоли осуществлялась аутотканями и
искусственными биодеградируемыми материалами:
фибрин-тромбиновым
клеем Тиссукол и тахокомбом.
Планирование объема удаления опухоли осуществлялось на основании
тщательного изучения томограмм и ангиограмм. При распространении
опухоли в кавернозный синус, лабиринты решетчатых костей, основную
пазуху,
парафарингеально,
глазничной
щели
крылонебную
предполагает
ямку,
неудаление
инфильтрация
части
опухоли
верхней
в
этих
анатомических областях. При вовлечении в строму опухоли ветвей средней
мозговой артерии также предполагает неудаление этой части опухоли.
Радикальность произведенной резекции опухоли определялась на основании
интраоперационной оценки и КТ с контрастным усилением на 1-10 сутки
после операции.
16 больных в дальнейшем прошли курс СРТ. 5 больных получили
конвенциональную ЛТ. СОД при обычном фракционировании (1,8-2,0 Гр 5
дней в неделю) составила 54-56 Гр при типичных, 65 Гр при атипической и
60,0 Гр при анапластических менингиомах.
Методы анализа клинического материала.
Применяли непараметрический критерий Манна-Уитни, точный
9
критерий Фишера, непараметрический критерий Вилкоксона. При
выполнении описательной статистики осуществлялось вычисление медиан и
интерквартальных интервалов.
Результаты лечения пациентов с ОСПКМ
Клинико-рентгенологическая симптоматика ОСПКМ.
Средний возраст манифестации заболевания - 42,5±10,5 года (мин 3;
макс 67). Медиана периода от появления первых симптомов заболевания до
постановки диагноза составила 2 года (от 6 мес. до 15 лет). Дебют заболевания
проявлялся, как правило, прогрессированием экзофтальма, снижением зрения
и глазодвигательными нарушениями, болевым синдромом. При динамическом
наблюдении за больными по появлению тех или иных симптомов возможно
было судить о динамике процесса, направлении роста опухоли в случае ее
прогрессирования. У 30 больных выявлялся экзофтальм (от 1 до 20 мм,
медиана -
5 мм), у большинства были отмечены глазодвигательные
расстройства (96%) (III нерв - 80,6%, IV нерв - 58%, VI нерв - 77,4%), у
значительной части - снижение остроты зрения, хиазмальный синдром. У 60%
больных выявлен односторонний амавроз. Частым симптомом являлось
нарушение
функции тройничного
нерва, что проявлялось
снижением
чувствительности в зоне иннервации его ветвей, нарушением функции
жевательной мускулатуры, реже - ирритацией в виде болевых синдромов или
гиперестезии и гиперпатии. При распространении опухоли в ЗЧЯ, как правило,
развивалась негрубая стволовая симптоматика, в редких наблюдениях нарушение функции IX-X, XII черепных нервов. Следует отметить, что
снижение слуха у больных с ОСПКМ не всегда было обусловлено нарушением
функции VIII н. (16,1%), а чаще было связано с распространением опухоли в
ПВЯ и сдавлением слуховой трубы (32,2%), развитием кондуктивной
тугоухости. Поражение ПВЯ проявлялось также ограничением открывания
рта.
Медиобазальная лобно-височная
10
симптоматика чаще
всего
была
представлена вегетативными нарушениями, мнестическими и эмоционально­
личностными расстройствами (29%). У всех больных были отмечены
косметические дефекты: экзофтальм, деформация височно-скуловой области,
трофические нарушения, отечность мягких тканей лица из-за нарушения
венозного оттока (рис. 2).
Рисунок 2. Клинические симптомы ОСПКМ.
Средняя оценка состояния больных до операции (и не оперированных)
составила 70 баллов (от 50 до 90 баллов) по шкале Карновского. Примеры
ОСПКМ представлены на рисунке 3.
11
Рисунок 3. а - пациентка К-ва, МРТ в режиме Т1 с введением контраста: ОСПКМ,
распространяющаяся на хиазмально-селлярную область и экстракраниально в ПВЯ и
крылонёбную ямки, полость носа, височно-нижнечелюстной сустав; б - пациентка Ш-на,
МРТ в режиме Т1 с введением контраста: после повторных операций, продолженный рост
опухоли в хиазмально-селлярную область, ЗЧЯ, парафарингеально, крылонебную ямку,
основную пазуху,
медиальные отделы СЧЯ; в - пациент Ф-н, КТ с контрастом:
распространение опухоли в глазницу, СЧЯ, ПЧЯ, хиазмально-селлярную область, скат,
ЗЧЯ, гиперостоз в области крыльев основной кости слева.
У 16 больных была произведена оценка нейровизуализационных
характеристик опухоли в динамике до операции. Исходно во всех этих
12
наблюдениях опухоль занимала область кавернозного синуса, из них в 12
случаях
формировала
узел
в
СЧЯ
и
в
10
-
распространялась
в
ипсилатеральную орбиту. В последующем по мере прогрессии опухоли в 12
наблюдениях выявлено ее распространение в ПВЯ, в 8 - в крылонёбную ямку,
в 10 случаях - в околоносовые пазухи и в 8 - на скат. Пример “естественного
развития” ОСПКМ представлен на рисунке 4.
Рисунок 4. “история развития” ОСПКМ.
А. Локализация опухоли при первичной диагностике заболевания: кавернозный синус,
область крыльев основной кости и намета мозжечка.
Б. Распространение опухоли через 4 года: орбита, СЧЯ, ЗЧЯ слева и кавернозный синус
справа, а также ПЧЯ и хиазмально-селлярная область.
Хирургическое лечение
Из 26 оперированных больных 14 были оперированы по поводу
рецидива опухоли, в срок от 6 мес. до 14 лет (медиана 3 года) после первой
операции. Атипические и анапластические менингиомы рецидивировали во
всех 3-х наблюдениях. Одна анапластическая и одна атипическая менингиомы
трансформировались из первично типичных доброкачественных опухолей. В
13
26 случаях на основании протоколов операции и послеоперационных КТ/МРТ
головного мозга было проанализировано расположение остатков опухоли
после субтотальной резекции (табл. 3).
Таблица 3. Локализация верифицированных при КТ/МРТ с контрастом остатков опухоли
после хирургического лечения больных с ОСПКМ (n=26).
Локализация остаточной опухоли
Количество случаев
средняя черепная ямка
15 (57,5%)
кавернозный синус
10 (38,5%)
задняя черепная ямка
9 (34,6%)
хиазмально-селлярная область
9 (34,6 %)
основная пазуха
8 (30,8%)
6 (23%)
глазница
лабиринты решетчатой кости
6 (23%)
верхняя и нижняя глазничные щели
5 (19,2%)
передняя черепная ямка
4(15,4%)
намет мозжечка
подвисочная ямка
3 (11,5%)
1 (3,8%)
парафарингеально
1 (3,8%)
носоглотка
1 (3,8%)
лобная пазуха
1 (3,8%)
верхнечелюстная пазуха
1 (3,8%)
Паллиативные
паллиативные
операции. В
операции.
Они
7
наблюдениях
были
направлены
были
на
проведены
уменьшение
внутричерепной гипертезии, улучшение или сохранение важнейших функций
(зрение, открывание рта, носовое дыхание и др.). Для улучшения открывания
рта в случае блока височно-нижнечелюстного сустава, обусловленного
распространением опухоли, выполнена резекция суставного отростка нижней
челюсти (1 наблюдение). При сдавлении опухолью зрительного нерва при
сохранной или частично сохранной его функции: декомпрессия канала
зрительного нерва в случае распространения опухоли в канал зрительного
нерва, частичное удаление опухоли в области переднего наклоненного
отростка и хиазмально-селлярной области при компрессии зрительного нерва
и хиазмы (2 наблюдения). При трофических изменениях глазного яблока и при
14
инфильтрации его опухолью в 1 наблюдении выполнена экзентерация тканей
глазницы для купирования болевого синдрома и воспалительного процесса. У
одной
больной
использована
предварительная
имплантация
кожного
экспандера с целью формирования кожного лоскута для последующей
пластики кожного дефекта в области прорастания опухолью кожи и
необходимостью иссечения кожи вместе с опухолью. У одной больной
выполнено
эндоскопическое
уменьшение
опухоли
носоглотки
для
восстановления носового дыхания. В 1 наблюдении в случае быстрого
продолженного
роста
опухоли,
сопровождавшегося
значительным
перифокальным отеком мозга, отеком дисков зрительных нервов, после
многократных
операций
и
лучевой
терапии
с
целью
уменьшения
внутричерепной гипертензии выполнена декомпрессивная трепанация черепа
и парциальная резекция опухоли.
Результаты хирургического лечения и осложнения.
У всех 26 оперированных больных после операции достигнута полная
(19 наблюдений, 73%) или частичная (экзофтальм>2мм, 7 больных, или 27%)
репозиция глазного яблока. 2 больным с амаврозом была произведена
энуклеация глазного яблока в связи с инфильтрацией его опухолью и
выраженными трофическими изменениями глазного яблока. У всех больных с
ретробульбарной болью, хемозом, отёком век после операции наблюдался
полный или частичный регресс этих симптомов.
2 больных умерли в послеоперационном периоде. В 1 случае у больной с
исходной тромбоцитопенией через 2 недели после операции произошло
кровоизлияние во фрагмент опухоли в ЗЧЯ. Другая больная умерла через 15
недель после операции от гнойно-септических осложнений. Таким образом,
послеоперационная летальность составила 7,7%.
Для ОСПКМ характерен инфильтративный рост опухоли, вовлечение в
процесс несколько анатомических областей и жизненно-важных сосудистых и
15
нервных структур. Ниже представлены интраоперационные фотографии
удаления опухоли из глазницы, СЧЯ и ПВЯ. На снимках видно, что
распространение опухоли в глазницу, СЧЯ, ПВЯ меняет анатомию этих зон и
ориентировку в интраоперационной ране, отделение опухоли от сосудов и
нервов вызывает закономерные трудности (рис. 5).
Глазница
1. Опухоль 2. Слезная железа 3. Мышца, поднимающая верхнее веко 4. Зрительный нерв 5.
Верхняя прямая мышца 6. Латеральная прямая мышца 7. Глазная артерия 8. Задний полюс
глазного яблока 9. Ветвь глазодвигательного нерва
Средняя черепная ямка
1. Опухоль 2. Мозг 3. Латеральная прямая мышца 4. Зрительный нерв 5. Передние отделы
кавернозного синуса, инфильтрированные опухолью 6. Мышца, поднимающая верхнее
веко 7. Вторая ветвь тройничного нерва 8. Блоковый нерв 9. Отводящий нерв
16
Подвисочная ямка
Рисунок 5. Интраоперационные фотографии удаления ОСПКМ в глазнице, СЧЯ, ПВЯ.
Ранние послеоперационные осложнения (<10 дней).
У 1 больного (3,85%) развилось кровотечение из краев раны. У 3
больных (11,54%) отмечена ликворея (в 2-х случаях - орбитальная, в 1-м назальная). У 3 больных (11,54%) наблюдалась преходящая сенсорная или
сенсомоторная афазия. В 2 случаях (7,7%) возникли или наросли психические
расстройства. У 3 больных (11,54%) развилась ишемия в ипсилатеральном
опухоли полушарии с появлением гемипареза, в 2-х случаях - стойкого и в 1
другом - преходящего. Зрительные нарушения наросли у 4-х больных (15,4%),
в 1-м случае с развитием амавроза (у больного с изначально грубыми
зрительными нарушениями). Глазодвигательные нарушения усугубились у 8
больных
(30,7%),
у
7
из
них
-
стойкие
(офтальмопарез
2(7,7%),
офтальмоплегия 5(19,2%)). Эти осложнения были связаны непосредственно с
травмой (тракцией) нервов во время удаления опухоли. В 1 случае появление
послеоперационного
ограничения
открывания
17
рта
было
связано
с
дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Восстановление функции
произошло в течение 2-х месяцев после реабилитации.
Поздние послеоперационные осложнения (>10 дней). У 1 (3,85%)
больного произошло кровоизлияние в остатки опухоли в области задней
черепной ямки. У 1 больного (3,85%) в послеоперационном периоде
отмечалась назальная ликворея. У 5 больных развились гнойно-септические
осложнения: остеомиелит костного лоскута у 3 (11,54%); менингит или
менингоэнцефалит у 2 (7,7%) с последующим развитием сепсиса с пневмонией
и пиелонефритом в одном наблюдении. У всех больных в отдаленном периоде
отмечено появление деформации в височно-скуловой области из-за атрофии
височной мышц в результате ее травмы во время выполнения хирургического
доступа, а в ряде случаев дополнительно и из-за нарушения иннервации
мягких тканей тройничным нервом, или же вследствие отсутствия пластики
постоперационного костного дефекта после резекции гиперостоза. В 5
наблюдениях (19%) в отдаленном периоде после операции развился
энофтальм.
Средняя оценка состояния оперированных больных на момент выписки
составила 70 баллов (от 50 до 80 баллов) по шкале Карновского. Этот
показатель
по
сравнению
с дооперационным значимо
не изменился
(р=0,858955).
Лучевая терапия
ЛТ проведена 21 больному, из них 9 - после первичной операции, 10
больным с повторными хирургическими вмешательствами (у 1 - ЛТ
предшествовала
операции),
фракционированная
СРТ,
2
у
- только
14
ЛТ.
(87,5%)
-
16
больным
отмечена
проведена
стабилизация
(безрецидивный период от 1 до 68 мес., медиана 22 мес.), а у 2-х (12,5%) продолженный рост. Этим больным проведена повторная СРТ, что привело к
стабилизации процесса. Из 5-х больных получивших конвенциональную ЛТ у
18
4-х (80%) - отмечен продолженный рост (в 2-х случаях опухоль была
анапластической и атипической) в сроки от 5 до 60 мес. после ЛТ (медиана
21,5 мес.), у одного (20%) - стабилизация в течение 25 месяцев. В 8 случаях
проведения ЛТ после первой операции продолженного роста опухоли не было
в срок наблюдения от 14 до 68 месяцев, медиана 22 мес. В 7 случаях
проведения ЛТ после повторных операций продолженного роста не было в
срок наблюдения от 5 до 144 месяцев, медиана 32 мес. В 1 случае проведения
однократной операции и повторной ЛТ продолженного роста не было 160 мес.
В 3 случаях проведения повторной ЛТ после повторных операций
продолженного роста не было в срок наблюдения от 8 до 35 месяцев, медиана
22 мес. В 2 случаях ЛТ была единственным методом лечения. Отмечен
контроль роста опухоли. Медиана периода наблюдения составила 29,5 месяца
(от 5 до 54 мес). В 2-х наблюдениях отмечены осложнения ЛТ. В одном случае
в период облучения наблюдался выраженный отек в области орбиты и
височной области, а в другом - в течение недели после проведенного
облучения больная отмечала общую слабость, нарушение сна, жжение в
теменной и височной областях.
Симптоматическое лечение.
Симптоматическое лечение (без ЛТ и операции) проведено 3-м больным.
Сроки наблюдения составили от 3 до 83 мес., медиана 44 мес. Проводилось
лечение болевого синдрома (3 больных) и коррекция противосудорожной
терапии при симптоматической эпилепсии (1 больной). В одном наблюдении
проведен курс противоотечной терапии, приведший к стабилизации состояния
больной.
Заключение
Среди больных с ОСПКМ преобладали женщины. Первые симптомы
ОСПКМ в половине наблюдений появились в возрасте до 40 лет. В половине
случаев лечение было начато в срок более двух лет от клинической
19
манифестации заболевания. Относительно позднее начало лечения могло
способствовать обширному распространению опухоли у больных с ОСПКМ и
снижению
радикальности
хирургического
вмешательства.
Ведущими
клиническими проявлениями опухолевого процесса являлись экзофтальм,
снижение остроты зрения и глазодвигательные расстройства. У большинства
больных (83,87%) имелось поражение тройничного нерва, обусловленное, как
правило, процессом в медиальных отделах СЧЯ, а не в ЗЧЯ, как при
петрокливальных менингиомах. Таким образом, симптомокомплекс ОСПКМ
сочетает в себе клинические проявления, характерные в большей степени для
краниоорбитальных,
в
меньшей
-
для
петрокливальных
менингиом.
Особенностями этих опухолей являются симптомы поражения наружного
основания черепа, в частности - подвисочной и крылонебной ямок (снижение
слуха из-за сдавления слуховой трубы), а также заметные косметические
дефекты. Последнее в сочетании с воздействием на медиобазальные отделы
лобной и височной долей вызывает существенные психоэмоциональные
нарушения, заметное снижение качество жизни больных.
Во всех наших наблюдениях опухоль располагалась в области СЧЯ. При
анализе «естественного» развития опухоли в динамике, что было возможно в
16
случаях,
выявлено
первичное
поражение
кавернозного
синуса
и
прилежащих структур основания средней черепной ямки. Это позволяет
сделать вывод о том, что ОСПКМ являются длительно прогрессирующим
вариантом менингиом СЧЯ с исходным ростом в области медиальных отделов
крыльев основной кости.
В нашей серии во всех наблюдениях опухоль прорастала в кавернозный
синус, а после операции в ряде случаях фрагменты опухоли также оставались
в верхней или нижней глазничных щелях, в глазнице, в СЧЯ, в кавернозном
синусе, в основной пазухе, в области намета мозжечка, в области верхней
и/или нижней глазничной щели, в ЗЧЯ, в хиазмально-селлярной области, в
ПЧЯ.
20
При хирургических вмешательствах мы считали целесообразным
прекратить удаление опухоли при обнаружении в ее структуре функционально
и жизненно важных образований: черепных нервов и магистральных артерий.
Распространение ОСПКМ в ЗЧЯ, область диафрагмы турецкого седла, на
противоположную
сторону,
экстракраниально
в
подвисочную
ямку,
инфильтрация слуховой трубы (при манипуляциях в области слуховой трубы
повышается риск ранения ВСА, расположенной за слуховой трубой, а
повреждение самой слуховой трубы может привести к отоликворее), рост в
основную пазуху и парафарингеально также ограничивают возможности
тотальной
резекции
опухоли
и
повышают
частоту
возникновения
продолженного роста. Учитывая эти обстоятельства, более рациональным
представляется частичная резекция с дальнейшим проведением ЛТ
на остатки опухоли.
Частота
геморрагических
7,7%,
гнойно-септических
19,2%,
ишемических осложнений 11,55%, афазии 11,54% и психических расстройств
7,7%
сопоставима
с
частотой
их
возникновения
после
резекции
краниоорбитальных и сфенопетрокливальных менингиом. Вместе с тем, в
нашей серии наблюдений отмечена высокая частота послеоперационной
ликвореи (16%), что можно объяснить обширным поражением опухолью
основания черепа и распространением опухоли в околоносовые пазухи,
большого по площади послеоперационного дефекта основания черепа и
техническими трудностями при его пластическом закрытии.
Во всех случаях после операции удалось добиться частичной или полной
репозиции глазного яблока. Таким образом, резекция опухоли обеспечивала
также и косметический эффект. Вместе с тем, у 27% больных репозиция
глазного яблока была неполной, оставался экзофтальм 2 и более мм. Все эти
больные были оперированы по поводу рецидива ОСПКМ. Сохранение
экзофтальма в этих случаях было обусловлено длительно существовавшими
нарушениями венозного оттока из орбиты на фоне вовлечения в опухолевый
21
процесс ее вершины, верхней и нижней глазничной щелей, что вело к
развитию фиброза и ригидности содержимого глазницы. Только в одном
случае после операции наблюдалось повышение остроты зрения. Хотя в
большинстве
работ,
краниоорбитальных
посвященных
менингиом,
хирургическому
послеоперационное
лечению
ухудшение
зрения
отмечается только в 0-9% случаев, в нашей серии в послеоперационном
периоде зрение ухудшилось у большей части больных, имевших сниженное
зрение до операции, у более половины из них снижение остроты зрения было
стойким. Вероятно, стойкость зрительных нарушений связана с развитием
частичной атрофии зрительного нерва из-за длительного сдавления его
опухолью. Ухудшение зрения может быть обусловлено инфильтративным
характером роста менингиомы и интраоперационной травмой зрительного
нерва при его тракции, во время резекции опухоли или при декомпрессии
канала зрительного нерва, а также нарушением кровоснабжения зрительного
нерва
из-за
общности кровоснабжения
его
с опухолью.
Нарастание
глазодвигательных нарушений после операции также было обусловлено
травмой глазодвигательных мышц и нервов во время удаления опухоли.
Большинство
менингиом
основания
черепа
гистологически
представлены доброкачественными вариантами строения с низким индексом
мечения пролиферативного маркера Ki-67 даже в рецидивных опухолях.
Несмотря на инфильтративный рост в окружающие мягкие ткани (фиброзную,
реже мышечную, костную и жировую), опухоли редко демонстрировали
гистологические признаки злокачественности (митозы и некрозы). Все
исследованные нами опухоли имели сбалансированный генотип, маркеры
неблагоприятного прогноза (амплификации гена MYC и гомозиготной
делеции гена CDKN2A) отсутствовали.
В 8 случаях проведения ЛТ после первой операции удаления ОСПКМ,
продолженного роста опухоли не наблюдалось в срок от 14 до 68 мес.,
медиана 22 мес. Также следует отметить, что у 7 повторно оперированных
22
больных после курса ЛТ отмечено прекращение роста опухоли, срок
наблюдения от 5 до 144 мес., медиана 32 месяца. Таким образом 19 больным
проведено комбинированное лечение (операция + ЛТ), срок наблюдения от 1
до 160 мес., медиана 23,5 мес. В этой группе больных отмечена стабилизация у
15 (79%) больных, срок наблюдения от 1 до 68 мес., медиана 23,5 мес. и
продолженный рост у 4 (21%) больных, срок наблюдения от 14 до 160 мес.,
медиана 28,5 мес. У 5 больных проведена только операция без ЛТ,
продолженный рост отмечен у 4 (80%) из них, срок наблюдения от 4 до 120
мес., медиана 34 мес. и стабилизация у 1 (20%) больного, срок наблюдения 12
месяцев. 2 больным проведена только ЛТ, срок наблюдения от 5 до 54 мес.,
медиана 29,5 мес. При сравнении пропорций безрецидивной выживаемости
для групп больных с комбинированным и хирургическим лечением получено
статистически
достоверное
различие
(p<0.05),
т.е.
имеется
явное
преимущество при проведении комбинированного лечения (таблицы 4 и 5).
Таблица 4. Сравнение безрецидивной выживаемости для групп больных
комбинированным и хирургическим лечением по точному критерию Фишера (p=0,028)
Комбинированное лечение
(19 больных)
Стабилизация Продолженный
рост
15 (79%)
4 (21%)
с
Хирургическое лечение
(7 больных) *
Стабилизация Продолженный рост
1(20%)
Число
больных
* 2 больных погибли в послеоперационном периоде
4 (80%)
Таблица 5. Период наблюдения, медиана наблюдения за больными с ОСПКМ в
зависимости от вида проведенного лечения (n=26).__________
ЛТ
Комбинированное лечение
(19 больных)
(2 больных)
Стабилизаци Продолженны Стабилизаци
я
й рост
я
15 (79%)
4 (21%)
2 (100%)
Число
больных
1-68
14-160
5-54
Период
наблюдени
я (мес.)
23,5
28,5
29,5
Медиана
(мес.)
*2 больных погибли в послеоперационном периоде
23
__________________________
Хирургическое лечение
(7 больных) *
Стабилизаци Продолжен
я
ный рост
1(20%)
4 (80%)
12
4-120
34
Для определения значимости различия по срокам безрецидивной
выживаемости проведено сравнение в группах больных с хирургическим
лечением, ЛТ и комбинированным лечением по критерию Манна - Уитни,
используемому для малых выборок, достоверного различия получено не было
(p>0.05), что обусловлено малым количеством и небольшим сроком
наблюдений.
16
больным проведена фракционированная СРТ, у 14 (87,5%) - отмечена
стабилизация (безрецидивный период от 1 до 68 мес., медиана 22 мес.), а у 2-х
(12,5%) - продолженный рост (после проведения повторной стереотаксическая
ЛТ
отмечена
стабилизацией
процесса).
Из
5-х
больных
после
конвенциональной ЛТ у 4-х (80%) - отмечен продолженный рост (в 2-х
случаях опухоль анапластическая и атипическая) в период от 5 до 60 мес.
(медиана 21,5 мес.), у одного (20%) - стабилизация (период наблюдения 25
месяцев). При сравнении безрецидивной выживаемости по точному критерию
Фишера, используемому для малых выборок, получено статистически
достоверное различие (p=0.011 < 0.05) в пользу группы с фракционированной
СРТ (табл. 6).
Таблица
6. Сравнение безрецидивной выживаемости для групп больных с
фракционированной стереотаксической радиотерапией и с конвенциональной лучевой
терапией по точному критерию Фишера (p=0,011).
Число
больных
Фракционированная
стереотаксическая радиотерапия
(16 больных)
Стабилизация Продолженный рост
14 (87,5%)
2 (12,5%)
Конвенциональная лучевая терапия
(5 больных)
Стабилизация
1(20%)
Продолженный рост
4 (80%)
В 2-х наблюдениях отмечены осложнения ЛТ. В одном случае в период
облучения наблюдался выраженный отек в области орбиты и височной
области, а в другом - в течение недели после проведенного облучения больная
отмечала общую слабость, нарушение сна, ощущения жжения в теменной и
височной областях.
24
С другой стороны, из 10 больных, оперированных нами по поводу
продолженного роста опухоли, ЛТ после первой операции была проведена
только в 1 наблюдении. У всех 9 больных, не получивших своевременно ЛТ, в
течение первых 3 лет после операции выявлен продолженный рост ОСПКМ с
распространением
в
прилегающие
анатомические
области
и
прогрессированием неврологического дефицита. Возможно, проведение этим
пациентам курса адъювантной ЛТ позволило бы избежать прогрессирования
опухоли и избежать повторной операции и ассоциированных с ней рисков.
Число случаев и срок наблюдения недостаточны для окончательных выводов,
необходимо
продолжение
исследования,
но
тенденция
представляется
очевидной.
В заключение можно сказать, что больные с распространенными
ОСПКМ представляют собой довольно сложную группу больных в плане
обследования, предоперационной подготовки, операции и выхаживания после
операции, проведения ЛТ, требуют затраты существенных трудовых и
материальных
ресурсов.
Учитывая
большие
размеры
опухоли,
распространенность процесса, интенсивность кровоснабжения, зачастую в той
или иной степени субкомпенсацию и декомпенсацию общего состояния
больного возникает необходимость в предоперационной подготовке больного
(плазмаферез,
нутритивная
поддержка,
эмболизация
афферентов
опухоли),
специалистов.
Предварительное
лечение
анемии,
кооперации
планирование
ангиография,
работы
различных
операции,
четкое
формулирование задач и способов решения поставленных целей, предвидение
возможных
послеоперационных
осложнений
способствует
успешному
лечению больных. Для улучшения качества жизни больных необходимо
применять паллиативные операции. На основании проведенного исследования
можно утверждать, что ЛТ является неотъемлемой частью комплексного
лечения больных с ОСПКМ. ЛТ позволяется добиться контроля над ростом
остаточной
опухоли и воздействовать
25
на участки
опухоли,
которые
располагаются в критически важных анатомических образованиях. Для
своевременного обнаружения продолженного роста опухоли и принятия
соответствующих
наблюдение
лечебных
должно
мер
включать
междисциплинарное
осмотры
катамнестическое
нейрохирурга,
невролога,
отоневролога, нейроофтальмолога, а также МРТ с контрастом через 3 месяца
после операции, далее 6 месяцев, затем 6 месяцев и в последующем ежегодно.
При продолженном росте опухоли проводится повторная операция или СРТ
(СРХ).
На
основании
проведенного
исследования
разработан
комплексного лечения больных с ОСПКМ (схема 1).
Схема 1. Алгоритм обследования и комплексного лечения больных с ОСПКМ.
26
алгоритм
27
ВЫВОДЫ
1.
Орбитосфенопетрокливальные
менингиомы
представляют
особую
группу опухолей, поражающих основание черепа от орбиты до ската и
способных распространяться в околоносовые пазухи, подвисочную ямку,
парафарингеальное пространство, носоглотку.
2.
Симптомокомплекс орбитосфенопетрокливальных менингиом сочетает в
себе клинические проявления, характерные для краниоорбитальных и
петрокливальных менингиом и может включать симптомы поражения
наружного основания черепа, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава,
нарушение носового дыхания, выраженные косметические дефекты и
психоэмоциональные
нарушения.
Облигатными
симптомами
являются
экзофтальм, зрительные и глазодвигательные нарушения, нарушение функции
тройничного нерва.
3.
Местом исходного роста орбитосфенопетрокливальных менингиом
является преимущественно твердая мозговая оболочка медиальных отделов
крыльев основной кости. Инфильтративный характер роста опухоли приводит
к обширному экстра- и интракраниальному распространению в орбиту и на
область ската, затем в подвисочную, крылонебную ямки, носоглотку.
4.
Большинство ОСПКМ гистологически Grade 1 с низким индексом Ki-67
даже в рецидивных опухолях. Несмотря на инфильтративный рост в
окружающие мягкие ткани, опухоли редко демонстрируют гистологические
признаки злокачественности (митозы и некрозы) и имеют сбалансированный
генотип, маркеры неблагоприятного прогноза (амплификации гена MYC и
гомозиготной делеции гена CDKN2A) отсутствуют.
5.
Целью
операции
при
орбитосфенопетрокливальных
менингиомах
является максимальное удаление опухоли с сохранением жизненно важных
сосудистых
и
нервных
структур
с
использованием
расширенного
хирургического доступа и тщательной пластикой дефекта основания черепа.
Соблюдение этого принципа ведет к отсутствию дополнительной временной
28
или стойкой инвалидизации больных.
6.
Комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) в сравнении с
только хирургическим обеспечивает лучшие результаты (p=0.0104).
7.
Использование стереотаксической лучевой терапии в комплексном
лечении
ОСПКМ
эффективнее
конвенциональной
лучевой
терапии
(стабилизация в 87,5% наблюдений, p=0.0082).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Орбитосфенопетрокливальные менингиомы: клинико-топографи­
ческие особенности и результаты комбинированного лечения. Черекаев
В. А.,
Спирин А .С ,
Кадашева А.Б.,
Козлов
А.В.,
Михалкова А. А.,
Мухаметжанов Д.Ж., Ротин Д.Л., Галкин М.В., Ласунин Н.В., Григорьева Н.Н.
Вопросы нейрохирургии - 2013. - № 2 - стр. 11 - 22.
2. Орбитосфенопетрокливальные менингиомы (обзор литературы).
Спирин Д.С., Кадашева А.Б., Михалкова А.А. Вопросы нейрохирургии - 2013.
- № 5 - стр. 56 - 66.
3. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющиеся в
глазницу,
околоносовые
пазухи,
полость
носа,
крылонебную
и
подвисочную ямки: история и современное состояние диагностики и
подходов к хирургическому лечению. Черекаев В.А., Кадашева А.Б.,
Гольбин Д.А., Белов А.И., Козлов А.В., Решетов И.В., Ласунин Н.В., Спирин
Д.С. Вопросы нейрохирургии - 2013. - № 5 - стр. 3-16
4. Surgery of Skull Base Tumors Involving Orbit, Paranasal Sinuses and
Infratemporal Fossa: 10 Years Experience. Тезисы WFNS 2013 World Congress
in Seoul (FA0611). Черекаев В.А., Гольбин Д.А., Кадашева А.Б., Белов А.И.,
Ласунин Н.В., Спирин Д.С.
Доклады по теме диссертации:
1. на конференции: "Практические вопросы нейрохирургии"
(г. Кострома) 21.09.12.
2. на Московском обществе нейрохирургов (г. Москва) 26.09.13.
29
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Гр
Грей
ЗЧЯ
задняя черепная ямка
КТ
компьютерная томография
ЛТ
лучевая терапия
МРТ
магнитно-резонансная томография
НГЩ
нижняя глазничная щель
ОСПКМ
орбитосфенопетрокливальная менингиома
ПВЯ
подвисочная ямка
ПКМ
петрокливальная менингиома
ПЧЯ
передняя черепная ямка
Рис
рисунок
СОД
суммарная очаговая доза
СРТ
стереотаксическая радиотерапия
СРХ
стереотаксическая радиохирургия
СЧЯ
средняя черепная ямка
Таб
таблица
BCL-2
B-cell lymphoma 2 (B - клеточная лимфома 2,
регулятор апоптоза)
Ki-67
пролиферативная активность опухолевых
клеток
MYC
avian myelocytomatosis viral oncogene homolog
(гомолог
вирусного онкогена
миелоцитоматоза)
CDKN2A
cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (Циклинзависимая киназа 2А)
WHO
World Health Organization (Всемирная
организация здравоохранения)
30