UHead - OrthoRussia.org

Avanta uHead™ prosthesis
Методика имплантации
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение
Нарушения дистального лучелоктевого сустава
Дизайн имплантата
Инструкция по установке имплантата
1. Первоначальная резекция, локтевой доступ; дорсальный доступ
2. Отделение держателя мышцы-разгибателя
3. Отделение мышцы - разгибателя
4. Определение длины резекции
5. Резекция дистального отдела локтевой кости
6. Подготовка канала
7. Имплантация пробной ножки
8. Имплантация пробной головки
9. Имплантация ножки эндопротеза
10. Сшивание головки эндопротеза
11. Фиксация головки эндопротеза
12. Закрытие капсулы
13. Закрытие разгибающей мышцы
14. Реабилитация
Показания и противопоказания к применению
Предупреждения
Консультативная информация
Введение
Повреждение связок, переломы шиловидного отростка локтевой кости и костей
предплечья в дистальном лучелоктевом суставе - это общие случаи повреждения
дистального отдела лучевой кости предплечья, приводящие к нестабильности
лучезапястного сустава.
Возникшая нестабильность дистального лучелоктевого сустава приводит к ослаблению
силы хвата кисти, так же как и к нарушению ротационных движений предплечья.
Для стабилизации связок около сустава необходимо провести операции по
восстановлению связок или осуществить резекцию всей головки дистального отдела
локтевой кости (процедура Darrach).
При операциях с открытой резекцией при частичном или полном удалении головки
локтевой кости достигаются разные результаты.
Точно так же и реконструкции связок дистального отдела локтевой кости может быть
недостаточно для восстановлении стабильности.
При резекции локтевой кости может возникнуть как нестабильность запястья, так и
"шелчки" в предплечье во время вращательных движений и движений
пронации/супинации.
До настоящего времени процедуры, которые обеспечивают адекватную стабилизацию
и поддержку дистального отдела локтевой кости, оставались загадкой, и не было
каких-либо успешных попыток заменить локтевую кость.
Биомеханические исследования продемонстрировали потребность осуществлять
протезирование дистального отдела локтевой кости для распределения нагрузки вдоль
запястья.
Элементы, обеспечивающие стабильность лучезапястного сустава, такие как
треугольный хрящ (TFC), локтевая мышца-разгибатель и коллатеральные связки
локтевой кости признаны важными наряду с головкой локтевой кости при передаче
компрессионной нагрузки между запястьем и дистальным отделом локтевой кости
вдоль дистального лучезапястного сустава.
Именно по этим причинам началась разработка анатомического дизайна протеза
дистального отдела локтевой кости.
Были проведены научные исследования как в изучения роли мягких тканей в процессе
стабилизации сустава, так и в анатомии дистального лучелоктевого сустава, в
особенности суставной области между эндопротезом и сигмоидальной ямкой
дистального отдела лучевой кости.
Исследования показали, что для имплантации дистального отдела локтевой кости очень
важно создать анатомически точный дизайн, а также восстановить соединения мягких
тканей для обеспечения стабилизации и продублировать анатомию вращения
предплечья.
Последующие изучения дистального лучелоктевого сустава привели к появлению
протеза, который полностью дублирует анатомию локтевой кости и совпадает с
сигмоидальной ямкой лучевой кости, а также изосимметричен анатомической оси
вращения предплечья.
Это обеспечивает возможность повторного крепления треугольного хряща, локтевой
мышцы-разгибателя (ECU), совокупности коллатеральных локтевых связок, и
позволяет сформировать надежный корсет из мягких тканей для стабилизации
дистального лучелоктевого сустава (DRUJ).
Повреждения дистального лучелоктевого сустава
Существуют два вида повреждений дистального лучелоктевого сустава, которые
требуют хирургического внимания.
Первое – это перелом или смещение дистального лучелоктевого сустава, при котором
происходит нарушение функции вращения предплечья и появляется нестабильность
(или несовпадение) сигмоидальной ямки дистального отдела лучевой кости с головкой
локтевой кости.
Различные повреждения, связанные с дистальным отделом лучевой кости, могут стать
причиной так называемых переломов Colles и Galeazzi.
Нестабильность может быть также связана с повреждением треугольного хряща или
переломом шиловидного отростка локтевой кости.
Для улучшения фиксации дистального отдела локтевой кости были разработаны
восстановительные процедуры для связок.
Однако если возникают нарушения в артикуляции (несовпадении) головки локтевой
кости с сигмоидальной ямкой дистального отдела лучевой кости, или если есть
существенное повреждение между дистальной суставной поверхностью головки
локтевой кости и запястьем локтевой кости, предпочтительнее произвести
имплантацию сустава дистального отдела локтевой кости (частично или полностью
резецировать локтевую кость), чем производить восстановительные процедуры.
Поэтому к первичным показаниям, при которых необходимо производить имплантацию
головки локтевой кости для восстановления дистального лучелоктевого сустава,
относятся переломы дистального отдела локтевой кости или переломы в дистальном
лучелоктевом суставе с выраженным посттравматическим артритом.
Дегенеративный артрит как результат других повреждений - также является
первичным показанием.
Третья причина имплантации локтевой кости – это ревматоидный артрит с болевым
синдромом и нестабильностью дистального лучелоктевого сустава.
В этих ситуациях, рекомендуется имплантация протеза дистального отдела локтевой
кости и восстановление мягких тканей.
Вторичная имплантация головки локтевой кости (с удлиненной шейкой) обычно
используется в случаях, когда была произведена первичнаая резекция головки таких
как:
А) частичная резекция суставной поверхности, описанная Фелдоном, Бауэрсом или
Ватсоном,
Б) полная резекция дистального отдела локтевой кости, рекомендованная Даррахом,
Болдвином и другими.
Вторичное эндопротезирование дистального отдела локтевой кости рекомендуется в
результате неудачной частичной или полной резекции дистального отдела локтевой
кости, а также, если первичная имплантация с замещением на силиконовую головку
была неудачной.
Дизайн имплантата
Дистальный лучелоктевой сустав является мелким шаровым суставом.
Лучевая кость сочленяется с локтевой костью в движениях пронации и супинации.
Локтевая кость - это относительно прямая кость предплечья, соединенная с запястьем
под умеренно наклоненным углом.
Так как впадина сигмоидальной ямки в большинстве видов запястий является
относительно плоской, в таких случаях необходима поддержка сопутствующими
коллатеральными связками.
Эндопротез для имплантации дистального отдела локтевой кости должен быть
анмаксимально приближен к настоящему, то есть должен быть анатомическим.
Дизайн имплантата должен обеспечивать поворот предплечья на 150-170º.
Стабильность дистального лучелоктевого сустава зависит от целостного,
восстановимого и усовершенствованного способа фиксации.
Имплантат Avanta uHead – это анатомически разработанный протез, имитирующий
дистальную локтевую головку и ее соединение внутри сигмоидальной ямки
дистальной лучевой кости предплечья.
Во время действий пронации-супинации, компонент головки обеспечивает ровное
скольжение хряща в сигмоидальной ямке и внутри треугольного хряща (TFC),
благодаря биосовместимому покрытию из сплава кобальта и хрома.
Имплантат головки имеет отверстия, которые позволяют прикрепить мягкие ткани,
особенно TFC, мышцу запястья - разгибателя и запястно-локтевые связки для
обеспечения стабильности в то время, пока будет происходить процесс восстановления
мягких тканей.
Данный имплантат подвергался биомеханическим испытаниям.
Предварительная оценка кинематики эндопротеза дистального лучелоктевого сустава
показала хорошие результаты.
Более глубокие испытание на стабильность, включая применение альтернативных
методов для восстановления мягких тканей, находятся в стадии изучения.
Для определения необходимых размеров компонентов протеза (диаметр и длину
головки локтевой кости) использовалась трехмерная компьютерная томография.
Ее же использовали для определения размеров компанента, устанавливаемого в
интрамедуллярный канал. Ножка имплантата хорошо адаптирована к
интрамедуллярному каналу и предоставляет возможность цементной или бесцементой
установки протеза.
Костный цемент рекомендуется использовать для пациентов с ревматойдным артритом,
в то время как бесцементная установка более приемлема для пациентов с травмами.
Как показывает опыт, бесцементная установка может использоваться для большинства
пациентов.
В комплектацию имплантата входят четыре взаимозаменяемых типоразмера головки,
стандартной ножки и расширенной шейки ножки.
Инструкция по установке имплантата
Процедура хирургической установки
1. Первоначальная резекция, локтевой доступ
Разрез проводится вдоль локтевого или срединного края дистального отдела локтевой
кости в по направлению к шиловидному отростку локтевой кости.
Дорсальный доступ
Дорсальный доступ используется в случае, когда разрез уже был сделан ранее или
если хирург предпочитает дорсальный подход.
Дорсальный разрез проходит по центру дистального лучелоктевого сустава по
направлению к основанию четвертой пястной кости.
После отделения кожных и подкожных тканей, удерживатель разгибающей мышцы
(retinaculum) разделяется между четвертой и пятой головкой мышцы-разгибателя и
отодвигается к локтевой кости.
Капсулу и сухожилие локтевой мышцы-разгибателя оставляют на месте и поднимают
поднадкостно в направлении от лучевой к локтевой кости, как капсульный
поднадкостный кожный лоскут.
После удаления головки дистального отдела локтевой кости, или в случаях
предыдущего частичного или полного иссечения локтевой кости, поднадкостный
разрез с треугольным хрящом и коллатеральными связками образуют сумку для
поддержания новой головки локтевой кости.
Обратите внимание: удерживатель разгибающей мышцы (retinaculum) должен остаться
неповрежденным при выделении капсулы.
Иссечение капсулы и поднадкостницы не должен мешать капсуле локтевой мышцыразгибателя. Если обнаружен дефект мягких тканей – их необходимо восстановить.
2. Рассечение держателя мышцы-разгибателя
Держатель мышцы - разгибателя (retinaculum) иссекается по средней границе
дистального отдела локтевой кости между мышцей- сгибателем и мышцейразгибателем. Важно не повредить дорсальную кожную часть локтевого нерва.
3. Отделение мышцы - разгибателя
При отделении мышцы - разгибателя (retinaculum), сухожилия отделяются
поднадкостнично от дистального отдела локтевой кости вместе с треугольным хрящом
и локтевыми коллатеральными связками
Обратите внимание: мышца - разгибатель (retinaculum), должна остаться
неповрежденной во время отделения в направлениях от лучевой к локтевой и от
локтевой к лучевой кости.
4. Определение длины сечения
Для определения длины резекции локтевой кости используется специальный шаблон.
На этом шаблоне указаны две группы шкалы, каждая по 4 насечки.
Так как все стандартные ножки имплантата имеют одинаковую длину, для определения
длины протеза используются разные размеры головки.
Дистальная шкала насечек представляет четыре варианта уровней резекции для
стандартной ножки имплантата, соответствующих с одним из четырех размеров
используемых головок.
Проксимальная шкала насечек представляет четыре варианта уровней резекции для
ножки имплантата с увеличенной шейкой, соответствующих с одним из четырех
размеров используемых головок.
Увеличенная шейка ножки имплантата используется в случае предыдущей резекции
дистального отдела локтевой кости (процедура Darrach).
Шаблон помещают дистально над суставной поверхностью локтевой кости.
Соответствующую длину резекции помечают ручкой или остеотомом.
При отсутствии дистального отдела локтевой кости для определения длины протеза с
расширенным воротничком используется окончание сигмоидальной ямки лучевой
кости.
Шаблон можно также использовать при выборе соответствующего размера имплантата.
5. Резекция дистального отдела локтевой кости
Мягкие ткани около дистального отдела локтевой кости защищаются с помощью
ретрактора Хохмана (Hohmann). Дорсальная ветвь локтевого нерва должна быть
защищена дистально. Для резекции локтевой кости в месте, отмеченном на шаблоне,
используется осцилярная пила. Мягкие ткани дистально отделяются от головки
локтевой кости, если эта процедура не была осуществлена ранее.
После резекции и удалении головки локтевой кости, необходимо проверить
сигмоидальную ямку на конгруэнтность и наличие костных выростов.
Внутренняя поверхность треугольного хряща также проверяется на целостность.
Важно удалить любые костные выросты и восстановить мягкие ткани треугольного
хряща.
Совокупность коллатеральных связок локтевой кости, треугольного хряща и мышцыразгибателя формирует сумку для поддержки дистального эндопротеза локтевой кости.
6. Подготовка канала
Интрамедуллярный канал дистального отдела локтевой кости вскрывается шилом или
острой разверткой. Затем канал рассверливается до соответствующего размера ножки
имплантата.
7. Имплантация пробной ножки
Вставьте пробный имплантат ножки в отверстие соответствующего размера в
дистальный отдел локтевой кости и зафиксируйте с помощью импактора.
Воротничок ножки эндопротеза должен быть надежно зафиксирован на иссеченной
поверхности локтевой кости.
При использовании увеличенной шейки ножки необходимо надеть специальную
прокладку имплантата на ножку перед установкой головки эндопротеза.
8. Имплантация пробной головки
Пробный эндопротез головки локтевой кости устанавливается на пробную ножку (либо
на специальную прокладку при использовании расширенного воротничка) и
вправляется в сигмоидальную ямку. В положении пронации / супинации предплечья
должна присутствовать плавная артикуляция головки локтевой кости в сигмоидальной
ямке без каких-либо признаков нестабильности.
Если соединение не анатомично, может потребоваться проверка остеотомии
дистального отдела локтевой кости.
У некоторых пациентов может прослеживаться тенденция к смещению эндопротеза
головки во время пассивных движений пронации.
Плавная установка имплантатов должна предотвратить эту проблему.
Конечная стабильность будет достигнута при восстановлении мягких тканей, о
которых будет рассказвно в пункте 10-13.
Слабая фиксация имплантатов может быть результатом неправильного соответствия
размеров компонентов или уровнем остеотомии.
Необходимо также определить длину дистального отдела локтевой кости.
Если имплантат более дистален, то локтевая кость иссекается также более дистально.
В случае если резекция выполнена слишком проксимально, может потребоваться
наращивание воротничка с помощью костного цемента.
9. Имплантация ножки эндопротеза
Когда предварительные результаты удовлетворительны (присутствует плавная
артикуляция головки локтевой кости в сигмоидальной ямке), пробные компоненты
удаляются.
Цементная фиксация не потребуется в случае, если имплантат ножки надежно
закреплен. Костный цемент (полиметилметакрилат) может потребоваться для
фиксации ножки в отверстии локтевой кости.
Имплантат ножки вставляется с помощью импактора.
Избегайте установки металлическими компонентами, которые могут повредить
поверхность имплантата.
10. Сшивание головки эндопротеза
Через отверстия в головке дистального отдела локтевой кости имплантата компонент
головки крепится дистально к мягким тканям с помощью не рассасывающихся швов и
затем прикрепляется к треугольному хрящу и локтевой капсуле.
Если треугольный хрящ был поврежден в результате заболевания или предыдущей
хирургической операции, всегда остается локтевой остаток треугольного хряща,
который возможно использовать вместе с локтевой мышцей-разгибателем для
стягивания шва.
Для нити толщиной 2.0 рекомендуется как минимум 5 заузленных стежков.
При меньшей толщине нити используется больше стежков, при большей –
соответственно – меньше стежков.
Мягкие ткани дистальной сумки локтевой кости присоединяются к головке локтевой
кости.
Не рассасывающихся швы рекомендуются для надежной фиксации треугольного
хряща, локтевой мышцы - разгибателя и локтевой капсулы к эндопротезу.
11. Фиксация головки эндопротеза
Перед установкой имплантатов обязательно проверьте, чтобы компоненты были
стерильными и сухими.
Головка эндопротеза локтевой кости осторожно закрепляется на шейке ножки
имплантата и затем выравнивается.
Проверите правильное положение отверстия шва до установки.
После этого головка надежно фиксируется с помощью импактора или мягкого
пластмассового молотка.
Нельзя устанавливать эндопротезы головки и ножки, в случае, если компоненты
повреждены. Это приведет к необходимости повторной имплантации или удалении
головки.
Мягкие ткани продвигают медиально над головкой дистального эндопротеза локтевой
кости. Предплечье помещается в положении средней ротации и над локтевой костью
накладываются швы.
Обратите внимание: отверстия для крепления мягких тканей должны быть
расположены медиально, выровнены дистально к оси шиловидного отростка и
проксимально по средней линии локтевого отростка.
12. Закрытие капсулы
После фиксации эндопротеза производится закрытие капсулы.
Капсула должна быть закрыта над дистальным отделом локтевой кости и должна
фиксироваться внахлест, если возможно, заменяя дорсально сухожилие локтевой
мышцы-разгибателя.
В это время проверяется стабильность протеза в положении пронации и супинации.
13. Закрытие разгибающей мышцы
Разгибающая мышца (retinaculum) закрывается над капсулой, восстанавливая обычное
анатомическое положение сухожилий разгибающей мышцы.
После удаления жгута и сшивающих компонентов, подкожные ткани и кожа
сшиваются. Рекомендуется дренировать рану.
14. Реабилитация
Предплечье помещается в положение средней ротации и иммобилизируется на 3
недели.
На предплечье накладывается шина или гипсовая повязка, либо надевается длинная
поддерживающая повязка.
После 3-х недель разрешается активный диапазон движений запястьем и предплечьем,
периодически снимать шину рекомендуется до 6-ти недель.
При необходимости реабилитационную программу можно продолжить до тех пор, когда
пациент достигнет полного функционального объема движений предплечья и запястья.
Рентгенологическое обследование лучелоктевого сустава рекомендуется проводить по
истечении 6-ти недель, через 6 месяцев и далее ежегодно.
У пациентов с необходимостью восстановления мягких тканей, например, после
ревматойдного артрита, иммобилизация предплечья может быть продлена до 6 недель
до инициирования движения.
Показания к применению
Эндопротез uHeadTM предназначен для замены дистального лучелоктевого сустава в
следующих случаях:
- Осложнения после имплантации головки дистального отдела локтевой кости,
вызванной ревматизмом, дегенеративным или посттравматическим артритом,
- Присутствие посттравматической дисфункции сустава запястья с выраженными
болевыми ощущениями,
- Нестабильность головки локтевой кости с очевидным дорсальным подвивихом при
рентгенологическом обследовании,
- Неудачная первичная резекция головки локтевой кости
Противопоказания к применению
- Неправильное срастание тканей после перелома предплечья, что препятствует
фиксации головки локтевой кости в положении пронации / супинации,
- Дистальный лучелоктевой сустав, сухожилия или связки, которые не могут
гарантировать адекватную поддержку или фиксацию эндопротеза,
-
Поражения окружающих мягких тканей,
Любая околосуставная инфекция при открытом переломе,
Незавершенный костный рост,
Чувствительность к компонентам имплантата,
Предупреждения
• Пациентов необходимо информировать об увеличении риска повреждения
эндопротеза, если присутствуют разрушающие воздействия. Чрезмерная нагрузка,
чрезмерная подвижность, и суставная неустойчивость, может привести к ускоренному
износу и возможному повреждению: ослабление, перелом, или вывих эндопротеза.
Внимание!
• Повторно не стерилизовать. Стерильность имплантата сохраняется в неповрежденной
упаковке. Если или имплантат, или пакет повреждены, срок хранения был просрочен,
или если стерильность под вопросом по любой другой причине, имплантат нельзя
использовать.
• Тщательная подготовка установки имплантата и правильный подбор размера
имплантата в значительной степени определяют успешность операции.
• Имплантат нужно удалить из его стерильной упаковки только после того, как размер
имплантата тщательным образом измерен.
• Имплантаты нужно устанавливать тупыми инструментами, избегая царапания,
порезов или зарубок на изделии.
• Не следует устанавливать поврежденные имплантаты головки и ножки.
• Перед имплантацией следует проверить, чтобы компоненты не были загрязнены и
находились в сухом виде.
Консультативная информация (Посмотрите также Предупреждения)
Консультативная информация предназначена для ознакомления пациента.
В добавление к той информации, которая содержалась в Предупреждениях, пациенту
необходимо озвучивать следующую информацию:
• Оценить возможная длительность жизни полных компонентов эндопротеза
представляется затруднительным, это ограничено. Эти компоненты делаются из
чужеродных материалов, которые размещаются в пределах тела для восстановления
подвижности или устранения боли. Однако, учитывая многие биологические,
механические и физико-химические факторы, которые действуют на эндопротез,
можно предположить, что компоненты не могут функционировать неограниченный
период времени в условиях нагрузок здоровой кости и стандартного уровня
двигательной активности.
• Возможные осложнения делают необходимой повторную операцию, ревизию, или
замену искусственного сустава.