местное лучевое поражение кожи и грудных позвонков после

Клинические наблюдения
МЕСТНОЕ ЛУЧЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ
КОЖИ И ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ
ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
В.А. Иванов – д.м.н.,профессор, начальник центра РХМДиЛ
С.А. Белякин – к.м.н., начальник госпиталя
С.В. Пермяков – врач1рентгенохирург РХМДиЛ
Ю.А. Бобков – зав. отд. заболеваний сердца и коронарных сосудов
И.В. Трунин – зав.отд. заболеванием сосудов головного мозга
В.Л. Смирнов – зав.отд. заболеваний венозных сосудов
А.В. Иванов – зав.отд. заболеваний периферических сосудов
В.И. Майсков – зав.отд. группы анестезиологии и реанимации
Е.А. Пилипосян – врач1рентгенохирург
«3%й ЦВКГ им. А.А. Вишневского
Министерства обороны России»
Красногорск Московской области
Введение
Лучевые поражения кожи – достаточно редкие
и тяжело протекающие осложнения эндова1
скулярных вмешательств [1]. Повреждения
могут быть различной выраженности – от эри1
темы кожи до глубоких некрозов. К провоциру1
ющим факторам можно отнести длительность
и частоту повторных эндоваскулярных проце1
дур с большим временем рентгеноскопии,
длительной работой в одной проекции, сопут1
ствующую патологию – сахарный диабет,
системные заболевания соединительной
ткани, большую массу тела, повышенную
радиочувствительность отдельных пациентов,
что требует контроля за временем и дозой
лучевого воздействия [2].
В медицинской литературе сообщается о
100–200 серьезных повреждений, которые
учитывают видимые поражения покровных
тканей. Но действительное их количество
может быть существенно большим, так как
начальные признаки некоторых поражений
Статья поступила в редакцию в марте 2010 года
появляются только спустя недели после того,
как была выполнена процедура.
Структура облучаемых клеток часто остается
интактной, но репликация может быть ском1
прометирована, что проявляется в отдален1
ные сроки нарушениями репарации и других
функций испытывающих воздействие излуче1
ния кожного покрова и подлежащих тканей [3].
Помимо кожных повреждений пациенты раз1
ных возрастов подвергаются риску возникно1
вения, обусловленного радиацией, рака в
будущем [4].
Клиническое наблюдение
Пациент Н., 60 лет, с бифуркационным стено1
зом левой коронарной артерии после ангио1
пластики, осложнившейся ятрогенной лучевой
язвой спины, и диагностированным поражени1
ем грудного отдела позвоночника находился
на лечении в Центре рентгенохирургических
73
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
методов диагностики и лечения (ЦРХМДиЛ)
31го Центрального военного клинического
госпиталя (ЦВКГ) им. А.А. Вишневского с диаг1
нозом «ИБС, ФК 3–41й ст., состояние после
АКШ ПМЖА, ОА, ПКА в 1996 г., постинфаркт1
ный (декабрь 2001 г.) кардиосклероз, стенози1
рующий коронаросклероз – стеноз 31й ст.
ствола ЛКА, ОА, ПМЖА, окклюзия ПКА,
нефункционирующие шунты к ПМЖА, ОА, ПКА,
хронический гастрит, ремиссия» (рис. 1).
30.05.06 г. выполнена коронарография.
Длительность рентгеноскопии – 5 мин 25 сек,
Рис. 1.
Стеноз 3й ст. ствола ЛКА, ОА, ПМЖА,
окклюзия ПКА, нефункционирующие шунты к
ПМЖА, ОА, ПКА
Рис. 2.
Ангиопластика с бифуркационным стентиро
ванием ствола ЛКА, ПМЖА и ОА
74
Том 4 № 3 2010
стр. 73–76
эффективная эквивалентная доза (ЭЭД) –
1560 mGy.
02.06.06 г. проведена ангиопластика с бифур1
кационным стентированием ствола ЛКА,
ПМЖА и ОА. Длительность рентгеноскопии –
30 мин 1 сек, ЭЭД – 2899 mGy (рис. 2, 3).
05.06.06 г. проведена контрольная коронаро1
графия. Длительность рентгеноскопии – 2 мин
23 сек, ЭЭД – 638 mGy.
09.06.06 г. пациент (через 7 дней после ангио1
пластики) обратил внимание на зуд в межло1
паточной области. Через 7–10 дней после его
появления возникли единичные элементы
везикулезной сыпи.
С конца сентября 2006 г. по конец ноября
2006 г. в области спины на фоне усиления зуда
и появления дальнейших высыпаний возник
выраженный болевой синдром. Больной амбу1
латорно наблюдался у дерматолога и приме1
нял нестероидные противовоспалительные
мази.
В марте 2007 г. на фоне рецидива болевого
синдрома в межлопаточной области образо1
валась рана до 1 см в диаметре в виде трофи1
ческой язвы на фоне индуративных изменений
кожи. В дальнейшем раневая поверхность уве1
личивалась в размерах, одновременно стано1
вясь плотным струпом (рис. 4).
Консервативное местное лечение в Волго1
градской больнице было неэффективно. К
концу мая 2007 г. в межлопаточной области
образовалась длительно незаживающая рана
неправильной формы размерами 6,5–6,0 см,
Рис. 3.
Картина после ангиопластики
Клинические наблюдения
Рис. 4.
Лучевая язва межлопаточной области
17.07.2006 г. (45 дней после ангиопластики)
Рис. 5.
Остеопороз Th3–4го позвонков
образованная струпом, без признаков крае1
вой эпителизации глубиной на полную толщи1
ну дермального слоя. Одновременно больной
отметил усиление и изменение характера
болевого синдрома – боль стала интенсивной,
иррадиирующей во все направления от раны.
С 05.06 по 17.06.2007 г. пациент находился на
лечении в отделении общесоматической, а
затем профессиональной патологии Всерос1
сийского центра экстренной и радиационной
медицины МЧС России (Санкт1Петербург). По
результатам обследования поставлен диагноз
«радиационный ожог 2–41й ст. межлопаточной
области площадью 5% полной поверхности
тела, поздняя лучевая язва, осложненная пио1
дермией». Рекомендовано лечение в отделе1
нии реконструктивной хирургии.
Больной был госпитализирован в отделение
микрохирургии 31го ЦВКГ, где находился с
18.06 по 29.11.2007 г. Ему проводилось
местное лечение раны – этапные некрэкто1
мии, ультразвуковая кавитация. 04.09.07 г.
была выполнена аутодермопластика раны
межлопаточной области полнослойным кож1
ным лоскутом. Приживления трансплантата не
наступило. Продолжено местное лечение с
положительной динамикой – рана уменьши1
лась, появились участки краевой эпителиза1
ции. Пациент был выписан для продолжения
лечения по месту жительства.
16.01.2008 г. ему выполнена КТ грудной клетки
в связи с сохраняющимся болевым синдро1
мом (торакалгией). Диагностировано пора1
жение Th3–41го позвонков в виде остео1
пороза (рис. 5), язвенный дефект кожи спины
50 × 38 мм (рис. 6). Назначена симптоматиче1
ская терапия. Дальнейшее консервативное
лечение продолжено по месту жительства.
Выводы
Рис. 6.
Язвенный эффект кожи спины при КТ
16.01.2008 г.
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
На примере этого случая видно, что в резуль1
тате ятрогенного лучевого поражения могут
повреждаться не только покровные ткани, но
и структуры, лежащие глубже, – в данном
наблюдении позвоночник. Патологический
процесс дистрофии характеризуется длитель1
ным, рефрактерным к лечению течением.
Для профилактики подобных осложнений
рекомендуется соблюдать общепринятые
меры лучевой защиты пациента во время
эндоваскулярных процедур – чаще менять
проекции, применять дробную рентгеноско1
пию, меньшее количество контрольных съе1
мок и др.
75
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 4 № 3 2010
стр. 73–76
Список литературы
Wagner L.K. et al. Severe Skin Reactions from
Interventional Fluoroscopy. Case Report and
Review of Literature. Radiology. 1999; 213:
773–776.
2. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Жуков
А.О. и др. Местные лучевые поражения
при эндоваскулярных вмешательствах на
коронарных артериях. Диагностическая и
интервенционная радиология. 2007; 2 (1):
48–54.
3. Rehani M.M., OrtizLopez P. Radiation effects
in fluoroscopically guided cardiac interven
tionskeeping them under control. Int. J. Car
diol. 2006; 109 (2): 147–151.
4. Wagner L.K. Radiation injury is potentially
serious complication to fluoroscopicallygui
ded complex interventions. Biomedic. Imag.
Interven. J. 2007; www.biij.org/2007/2/e22
5. Koenig T.R. et al. Skin injuries from fluorosco
pically guided procedures. Рart 1, characteri
stics of radiation injuri. Am. J. Roentgenol. 2001;
177 (1): 3–17.
6. Koenig T.R. et al. Skin injuries from fluorosco
pically guided procedures. Рart 2, review of 73
cases and recommendations for minimizing
dose delivered to patient. Am. J. Roentgenol.
2001; 177 (1): 13–20.
7. Бардычев М.С., Кацалап С.Н., Курпешева
А.К. и др. Диагностика и лечение местных
лучевых
повреждений.
Медицинская
радиология. 1992; 12: 22–25.
8. Mettler F.A.Jr. et al. Radiation injuries after
fluoroscopic procedures. Semin Ultrasound CT
MR. 2002; 23 (5): 428–442.
9. Vlietstra R.E. et al. Radiation burns as a severe
complication of fluoroscopically guided car
diological interventions. J. Interv. Cardiol.
2004; 17 (3): 131–142.
10. Wagner L.K. Radiation dose management in
interventional radiology. S. Balter, R.C. Chan,
T.B.J. Shope et al. Intravascular Brachythera
py – Fluoroscopically Guided Interventions
(AAPM Medical Physics Monograph. 28).
11. Madison, WI. Med. Phys. Publ. 2002; 195–218.
1.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Poletti J.L. Radiation injury to skin following a
cardiac interventional procedure. Australas
Radiol. 1997; 41 (1): 82–83.
Sovik E. et al. Radiationinduced skin injury
after percutaneous transluminal coronary
angioplasty. Case report. Acta Radiol. 1996;
37 (3 Pt 1): 305–306.
Vano E. et al. Dosimetric and radiation protec
tion considerations based on some cases of
patient skin injuries in interventional cardio
logy. Br. J. Radiol. 1998; 71 (845): 510–516.
Soga F. A case of radiation ulcer following
transcatheter arterial embolization. Japan. J. of
Clinic. Dermatol. 2004; 58: 908–910.
Wagner L.K., Archer B.R. Minimizing Risks
from Fluoroscopic X Rays. 4th edition. The
Woodlands. Texas: Partners in Radiation Mana
gement. 2004.
Hirshfeld J.W.Jr. et al. ACCF/AHA/HRS/
SCAI clinical competence statement on phys
ician knowledge to optimize patient safety
and image quality in fluoroscopically guided
invasive cardiovascular procedures. A report
of the American College of Cardiology Foun
dation / American Heart Association / Ame
rican College of Physicians Task Force on Cli
nical Competence and Training. J. Am. Col.
Cardiol. 2004; 44 (11): 2259–2282.
Committee to Assess Health Risks from Expo
sure to Low Levels of Ionizing Radiation.
Health Risks from Exposure to Low Levels of
Ionizing Radiation. BEIR VII Phase 2.
Washington: National Academ. Press. 2006.
Mackenzie I. Breast cancer following multiple
fluoroscopies. Br. J. Cancer. 1965; 19: 1–8.
Committee to Assess Health Risks from Expo
sure to Low Levels of Ionizing Radiation.
Health Risks from Exposure to Low Levels of
Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2.
Washington: National Academ. Press. 2006.
Giles E.R., Murphy P.H. Measuring skin dose
with radiochromic dosimetry film in the cardi
ac catheterization laboratory. Health Phys.
2002; 82 (6): 875–880.
Адрес для корреспонденции:
Пермяков Сергей Владимирович
Тел.: (465) 564163176
76