ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ В СМОЛЕНСКЕ С ПОМОЩЬЮ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ С.А. Рачина, к.м.н., НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленская государственная медицинская академия АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ • Заболеваемость ВП: США - 4 млн. случаев в год1, Европа - 5-11 случаев на 1000 взрослого населения2, Россия - не менее 1,5 млн. (расчетные данные)3 • Смертность при ВП: США - первая причина в структуре смертности от инфекционных болезней (вместе с гриппом)2 • Прямые затраты на ВП: Великобритания - 441 млн. £ в год, США - 10 млрд. $ в год4,5 1. Vital Health Stat 1998; 13: 1-225; 2. Thorax 2009; 64: iii1-iii55. ; 3. А.Г. Чучалин, и др. Пособие для врачей. 2006; 4. Guest JF, e.a. Eur Respir J 1997;10:1530-34; 5. Agency for Healthcare Research and Quality. Research archives. 2008; 337: 25. КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 1. Streptococcus pneumoniae - 20-60% 2. Атипичные микроорганизмы - 20-30% - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae + H.influenzae + Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др. ) + Legionella spp. + S.aureus Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2010 г. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ • Изучить структуру бактериальных возбудителей ВП у взрослых госпитализированных пациентов г. Смоленска • Проанализировать распространенность “атипичных” микроорганизмов, в т.ч. Legionella pneumophila среди взрослых пациентов с ВП • Проанализировать информативность иммуносеро-логически методов в сравнении с ПЦР для идентификации M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (I) • Проспективное клинико-микробиологическое исследование в ЛПУ г. Смоленска (2006-2007 гг.): − МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (КБСМП) − МЛПУ «Первая городская клиническая больница» (ГКБ №1) − 421 Военный госпиталь Московского военного округа (СВГ) − Смоленская областная клиническая больница (СОКБ) − НУЗ «Отделенческая больница ст. Смоленск» ОАО РЖД (ЖДБ) • Критерии включения: − Возраст >18 лет − Рентгенологически подтвержденная внебольничная пневмония − Наличие продуктивного кашля − Продолжительность антибактериальной терапии по поводу данного эпизода ВП < 24 ч или документированная ее неэффективность на амбулаторном этапе МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (II) + кровь Legionella agar base Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae мокрота, БАЛ Legionella pneumophila аутопс. материал ELISA**: ПЦР* Ig M, G к Chlamydophila pneumoniae Ig M, A, G к Mycoplasma pneumoniae Ig M, G к Legionella pneumophila сыворотка крови * тест системы «АмплиСенс® Legionella pneumophila-FL», АмплиСенс Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae-FL» ** SAVYON DIAGNOSTICS (Израиль); VIRCELL (Испания) ИССЛЕДОВАНИЕ ЭТИОЛОГИИ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА: ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ЛПУ КБСМП N Возраст, лет 142 49,8+17,5 Доля Тяже- ОсложСоп. мужчин лая ВП нения заболевания* 79% 27% 65% 45% ГКБ №1 89 50,9+17,4 68,5% 18% 60% 49% СВГ 84 22,9+10,9 99% 8% 11% 2% СОКБ 7 42,6+20,2 5/7 2/7 4/7 4/7 ЖДБ 4 47,8+10,2 2/4 0 2/4 1/4 81% 19% 49% 35% Всего 326 43,0+19,9 * ХОБЛ, ХСН, СД, алкоголизм, ХПН и др. ЧАСТОТА УСТАНОВЛЕНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА (ПЦР + Культуральное исследование) N=295 % 59,0 42,7 37,1 КБСМП 34,2 ГКБ №1 СВГ Всего СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НЕТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА* % 32 N=109 20 15,5 13 10 5,5 4 *ПЦР + культуральное исследование СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ТЯЖЕЛОЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА* % 41 N=17 12 12 12 6 *ПЦР + культуральное исследование 6 5,5 5,5 СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СВГ* N=49 % S.pneumoniae M.pneumoniae 35 H.influenzae 16 H.influenzae+M.pneumoniae C.pneumoniae 12 8 4 4 4 4 6 6 H.influenzae+S.pneumoniae L.pneumophila H.influenzae+S.aureus C.pneumoniae+M.pneumoniae +H.influenzae Другие** * 421 Военный госпиталь Московского военного округа ** C.pneumoniae+H.influenzae, C.pneumoniae+M.pneumoniae СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В КБСМП* N=47 % S.pneumoniae M.pneumoniae 26 17 23 H.influenzae H.influenzae+S.pneumoniae K.pneumoniae 8,5 4 4 17 H.influenzae+S.pneumoniae +K.pneumoniae Другие** * Клиническая больница скорой медицинской помощи ** E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae, K.pneumoniae+Enterococcus spp СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ГКБ №1* N=26 % S.pneumoniae+M.pneumoniae M.pneumoniae 19 31 H.influenzae S.pneumoniae E.coli 23 4 4 4 4 4 8 E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae K.pneumoniae+P.mirabilis C.pneumoniae * Городская клиническая больница №1 ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ВП • S.pneumoniae – мужской пол и хронические сопутствующие заболевания • Энтеробактерии – хронические сопутствующие заболевания и тяжелое течение пневмонии • H.influenzae – нетяжелая пневмония • M.pneumoniae – отсутствие осложнений и хронических сопутствующих заболеваний ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ДНК “АТИПИЧНЫХ” ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА N=295 % 35 M.pneumoniae C.pneumoniae L.pneumophila 30 25 20 15 10 5 0 КБСМП ГКБ №1 СВГ Всего ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ “АТИПИЧНОЙ” ИНФЕКЦИИ В ЛПУ СМОЛЕНСКА N=160 % 90 M.pneumoniae 80 C.pneumoniae L.pneumophila 70 60 50 40 30 20 10 0 КБСМП ГКБ №1 СВГ Всего СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЦР И СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВП В ЛПУ СМОЛЕНСКА Наименовани е возбудителя Метод исследования N ПЦР(+) Серология (+) N Сероло гия (-) N % N % ПЦР(-) Серология (+) Серология (-) N % N % M.pneumoniae 21 19 90,5 2 9,5 91 50 54,9 41 45,1 C.pneumoniae 2 2 100 - - 110 29 26,4 81 73,6 L.pneumophila 3 3 100 - - 109 18 16,5 91 83,5 ВЫВОДЫ (I) • Наиболее частыми бактериальными возбудителями ВП в стационарах г. Смоленска являлись M.pneumoniae, H.influenzae и S.pneumoniae (78% ВП установленной этиологии) • Ведущими возбудителями тяжелой ВП являлись S.pneumoniae (41,2%) и энтеробактерии (23,6%), нетяжелой - M.pneumoniae (32,1%) и H.influenzae (20,2%) • Факторы, достоверно повышающие риск инфицирования определенными возбудителями при ВП - мужской пол, хронические сопутствующие заболевания и тяжесть ВП ВЫВОДЫ (II) • ПЦР, выявляющая ДНК С.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila позволяет существенно ↑ долю пациентов с установленным этиологическим диагнозом ВП • Коммерческие ELISA тест-системы SAVYON DIAGNOSTICS (Израиль) и VIRCELL (Испания) для детекции IgM и IgG против С.pneumoniae, M.pneumoniae и L.pneumophila в сравнении с ПЦР характеризуются высокой частотой ложно-положительных результатов