Âåñòíèê òðàíñïëàíòîëîãèè è èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ 3 2006 ÑÏÎÑÎÁ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÊÀÂÀÊÀÂÀËÜÍÎÃÎ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇÀ ÏÐÈ ÎÐÒÎÒÎÏÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÅÐÅÑÀÄÊÅ ÒÐÓÏÍÎÉ ÏÅ×ÅÍÈ Ñ ÑÎÕÐÀÍÅÍÈÅÌ ÍÈÆÍÅÉ ÏÎËÎÉ ÂÅÍÛ ÐÅÖÈÏÈÅÍÒÀ Æåðåáöîâ Ô.Ê., Ãðàíîâ Ä.À., Ïîëûñàëîâ Â.Í., Ìàéñòðåíêî Ä.Í., Áîðîâèê Â.Â., Ðóòêèí È.Î. ÔÃÓ ÖÍÈÐÐÈ ÐÎÑÇÄÐÀÂÀ, ã. Ñ.-Ïåòåðáóðã CAVACAVAL ANASTOMOSIS IN ORTHOTOPIC CADAVERIC LIVER TRANSPLANTATION WITH INFERIOR VENA CAVA PRESERVATION The original way of cavacavastomy in orthotopic cadaveric liver transplantation with inferior vena cava preservation is proposed. It gives the possibility to minimize the tame of partial inferior vena cava clamping and to access the «quality» of anastomosis before reperfusion of donor liver.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè îðòîòîïè÷åñêîé òðàíñïëàíòàöèè òðóïíîé ïå÷åíè (ÎÒÏ) èñïîëüçóþòñÿ êàê êëàññè÷åñêàÿ ìåòîäèêà [2, 3, 10, 11], òàê è ìåòîäèêà ñ ñîõðàíåíèåì íèæíåé ïîëîé âåíû (ÍÏÂ) ðåöèïèåíòà [4, 5, 12]. Ïðè âûïîëíåíèè êëàññè÷åñêîãî âàðèàíòà ÎÒÏ ïðîèçâîäèòñÿ ðåçåêöèÿ ÍÏ ðåöèïèåíòà ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì íàä- è ïîäïå÷åíî÷íîãî êàâàêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ (ÊÊÀ) ïî òèïó «êîíåö â êîíåö» âåí ðåöèïèåíòà è äîíîðà. Ñ âíåäðåíèåì â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ÎÒÏ ñ ñîõðàíåíèåì ÍÏ âîçðîñëà àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû âûáîðà ñïîñîáà îáåñïå÷åíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç äîíîðñêîãî îðãàíà. Ïðåäëîæåí ðÿä ìåòîäèê ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ, êîòîðûå ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ àíàñòîìîçèðîâàíèÿ ñîõðàíåííûõ ñåãìåíòîâ ïå÷åíî÷íûõ âåí ðåöèïèåíòà; ïåðåäíåé ñòåíêè ÍÏ ðåöèïèåíòà. Ìåòîäèêà piggyback (PB) âîññòàíîâëåíèå âåíîçíîãî îòòîêà îò ïå÷åíè îñóùåñòâëÿåòñÿ ïî ÊÊÀ, ñôîðìèðîâàííîìó ïî òèïó «êîíåö â êîíåö» íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ÍÏ äîíîðà ñ äâóìÿ èëè ñ òðåìÿ ïå÷åíî÷íûìè âåíàìè ðåöèïèåíòà, îáúåäèíåííûìè â åäèíûé ñòâîë. Ñîãëàñíî äðóãèì ìåòîäèêàì, ÊÊÀ ôîðìèðóåòñÿ ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé ÍÏ ïî òèïó «áîê â áîê» [1] èëè «êîíåö â áîê». Ê ïîñëåäíèì îòíîñèòñÿ «triangular cavocavostomy» [13], çàêëþ÷àþùàÿñÿ â ñîçäàíèè àíàñòîìîçà ìåæäó òðåóãîëüíûì «îêíîì» èç îáúåäèíåííûõ óñòüåâ òðåõ ïå÷åíî÷íûõ âåí, ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà ïåðåäíåé ñòåíêè âåíû ðåöèïèåíòà è ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà çàäíåé ïîâåðõíîñòè âåíû äîíîðà îò êðàÿ íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà. Îïèñàíà ìîäèôèêàöèÿ äàííîé ìåòîäèêè «self triangulating cavocavostomy», ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé ñîóñòüå ìåæäó ïðîäîëüíî ðàññå÷åííûìè íà îòæèìå ïåðåäíåé ñòåíêîé ÍÏ ðåöèïèåíòà è çàäíåé ñòåíêîé ÍÏ äîíîðà [6]. Íàìè ïðåäëîæåí ñïîñîá ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ ïî òèïó «êîíåö â áîê», ïîçâîëÿþùèé ìàêñèìàëüíî ñîêðàòèòü âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ ÍÏ ðåöèïèåíòà. Äëÿ íàëîæåíèÿ äàííîãî ÊÊÀ âûïîëíÿåòñÿ ïîäãîòîâêà ÍÏ äîíîðñêîãî îðãàíà. Ïîñëå óäàëåíèÿ ïàðàâàçàëüíûõ òêàíåé â îáëàñòè íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ÍÏ îöåíèâàåòñÿ äëèíà ïîñëåäíåãî. Ïðè íàëè÷èè äîñòàòî÷íîé äëèíû âåíû äëÿ ïîñëåäóþùåãî íàëîæåíèÿ çàæèìà ïðîèçâîäèòñÿ ïîëóëóííîå èññå÷åíèå çàäíåé ïîëóîêðóæíîñòè ëèáî áîëüøåé ÷àñòè íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà âåíû. Ðàçìåðû èññåêàåìîãî ó÷àñòêà îïðåäåëÿþòñÿ èíäèâèäóàëüíî äëÿ êàæäîãî ñëó÷àÿ èñõîäÿ èç ñîîòíîøåíèÿ äèàìåòðîâ ÍÏ äîíîðà è ðåöèïèåíòà, ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîé äëèíû ðàññå÷åíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ÍÏ ðåöèïèåíòà. Ïðè ýòîì ó÷èòûâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïîëó÷åíèÿ ìèíèìàëüíîãî óãëà ìåæäó ïðîäîëüíûìè îñÿìè ÍÏ äîíîðà è ðåöèïèåíòà, ÷òî èñêëþ÷àåò îáðàçîâàíèå ïåðåãèáà çàäíåé ñòåíêè ÍÏ äîíîðà â îáëàñòè íèæíåãî óãëà àíàñòîìîçà ïîñëå ðàçìåùåíèÿ äîíîðñêîé ïå÷åíè â îêîí÷àòåëüíîé ïîçèöèè. Òàêæå âàæíî ïîëó÷èòü ñîïîñòàâèìûå ðàçìåðû îêðóæíîñòè íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ÍÏ äîíîðà è «îêíà» ïåðåäíåé ñòåíêè ÍÏ ðåöèïèåíòà äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ äåôîðìàöèè ëèíèè øâà (ðèñ. 1). Àíàñòîìîçèðîâàíèå ïðîèçâîäèòñÿ ïðè ÷àñòè÷íî ïåðåæàòîì ïðîñâåòå ÍÏ ðåöèïèåíòà ïðîäîëüíî íàëîæåííûì çàæèìîì. Øîâ çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà óäîáíåå âûïîëíèòü «ïàðàøþòíûì» ñïîñîáîì. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ øâà ïåðåäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà íàêëàäûâàåòñÿ çàæèì íà ñîõðàíåííûé ó÷àñòîê íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ÍÏ äîíîðà è óäàëÿåòñÿ çàæèì ñ ÍÏ ðåöèïèåíòà (ðèñ. 2, 3).  ÖÍÈÐÐÈ äàííûé ñïîñîá ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ èñïîëüçîâàí â òðåõ îïåðàöèÿõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îñíîâàíèåì äëÿ âûáîðà äàííîãî ÊÊÀ ÿâèëîñü îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêè PB. Âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ ÍÏ ðåöèïèåíòà ñîîòâåòñòâîâàëî âðåìåíè âûïîëíåíèÿ àíàñòîìîçà è ñîñòàâèëî 12 ± 3 ìèíóòû. Îöåíêà ãåðìåòè÷íîñòè ÊÊÀ ïðîèçâîäèëàñü äî ðåïåðôóçèè ïå÷åíè ïîñëå óäàëåíèå çàæèìà ñ ÍÏÂ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ áûë ïîëó÷åí õîðîøèé îòòîê èç äîíîðñêîãî îðãàíà, êîòîðûé êîíòðîëèðîâàëñÿ òðàíñïèùåâîäíûì óëüòðàçâóêîâûì ìåòîäîì. Íåñîìíåííî, ÷òî êëàññè÷åñêàÿ ìåòîäèêà ÎÒÏ ñ ðåçåêöèåé ÍÏ ðåöèïèåíòà ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü åñòåñòâåííûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç äîíîðñêîé ïå÷åíè è ñèñòåìû ÍÏÂ. Îäíàêî ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà ïî íèæíåé ïîëîé è âîðîòíîé âåíàì ïðèâîäèò ê âûðàæåííûì íàðóøåíèÿì öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è ïåðôóçèè ïî÷åê, äëÿ êóïèðîâàíèÿ êîòîðûõ â áåñïå÷åíî÷íûé ïåðèîä îïåðàöèè íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàíèå âðåìåííîãî âåíîâåíîçíîãî øóíòà (ÂÂÂØ). Ê íåãàòèâíûì îñî25 Âåñòíèê òðàíñïëàíòîëîãèè è èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ 3 2006 áåííîñòÿì êëàññè÷åñêîé ìåòîäèêè ÎÒÏ ìîæíî îòíåñòè òåõíè÷åñêè ñëîæíîå âûïîëíåíèå îêîí÷àòåëüíîãî ãåìîñòàçà â ðåòðîïå÷åíî÷íîì ïðîñòðàíñòâå, êîððåêöèè àíàñòîìîçîâ ÍÏ ïîñëå çàâåðøåíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ èõ è âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ïå÷åíè, äîñòàòî÷íî äëèòåëüíûå ïåðèîäû òåïëîâîé èøåìèè òðàíñïëàíòàòà, áåñïå÷åíî÷íîãî ïåðèîäà îïåðàöèè è ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà ðåöèïèåíòà âî âðåìÿ ÂÂÂØ.  1989 ãîäó îïóáëèêîâàíî [12] ïîëíîå îïèñàíèå òåõíèêè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ñ ñîõðàíåíèåì íèæíåé ïîëîé âåíû ðåöèïèåíòà. Äàííàÿ òåõíèêà ïîëó÷èëà íàçâàíèå piggyback orthotopic liver transplantation. Ñîãëàñíî ýòîé ìåòîäèêå, îòòîê îò èìïëàíòèðîâàííîé äîíîðñêîé ïå÷åíè îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç àíàñòîìîç ïî òèïó «êîíåö â êîíåö», ñôîðìèðîâàííûé ìåæäó íàäïå÷åíî÷íûì ñåãìåíòîì íèæíåé ïîëîé âåíû äîíîðà è îáúåäèíåííûìè â åäèíûé ñòâîë êóëüòÿìè äâóõ èëè òðåõ ïå÷åíî÷íûõ âåí. Ïðåïÿòñòâèåì äëÿ âûïîëíåíèÿ äàííîãî àíàñòîìîçà ìîæåò ÿâèòüñÿ çíà÷èòåëüíîå íåñîîòâåòñòâèå ñóììàðíîãî ïðîñâåòà ïå÷åíî÷íûõ âåí è äèàìåòðà íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà íèæíåé ïîëîé âåíû äîíîða èëè ïîëíàÿ îáëèòåðàöèÿ ïå÷åíî÷íûõ âåí ðåöèïèåíòà êàê ñëåäñòâèå ñèíäðîìà ÁàääàÊèàðè. Àâòîðàìè âûïîëíÿëîñü ïîëíîå ïåðåæàòèå ÍÏ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÂÂÂØ. Âíåäðåíèå äàííîé ìåòîäèêè ñîçäàëî ïðåäïîñûëêè äëÿ âûïîëíåíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè áåç àíàòîìè÷åñêîãî ïåðåðûâà èëè ïîëíîãî ïåðåæàòèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû ðåöèïèåíòà è èñïîëüçîâàíèÿ ÂÂÂØ. Ê íåäîñòàòêàì äàííîé ìåòîäèêè îòíîñèòñÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñòðîãî ñèíäðîìà ÁàääàÊèàðè êàê ñëåäñòâèå ôóíêöèîíàëüíîé íåñîñòîÿòåëüíîñòè àíàñòîìîçà èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî äèàìåòðà èëè åãî ïåðåãèáà. Äàííîå îñëîæíåíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè äëÿ ÊÊÀ òîëüêî ñðåäíåé è ëåâîé ïå÷åíî÷íûõ âåí [79]. Èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñòðîãî ñèíäðîìà ÁàääàÊèàðè ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàíèå ÊÊÀ ïî òèïó «áîê â áîê». Ïðè äàííîé ìåòîäèêå ïåðåä ôîðìèðîâàíèåì ÊÊÀ âûïîëíÿåòñÿ óøèâàíèå íàä è ïîäïå÷åíî÷íûõ ñåãìåíòîâ ÍÏ äîíîðà. ÊÊÀ ôîðìèðóåòñÿ ìåæäó ïðîäîëüíî ðàññå÷åííûìè ïåðåäíåé ñòåíêîé ÍÏ äîíîðà è çàäíåé äîíîðñêîãî îðãàíà. Òàêæå äëÿ ñîçäàíèÿ îïòèìàëüíîãî âåíîçíîãî îòòîêà è ïðåäîòâðàùåíèÿ ñòåíîçèðîâàíèÿ êàâàêàâàëüíîãî àíàñòîìîçà âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèêè òðåóãîëüíîé êàâàêàâàñòîìèè «triangular cavocavostomy», çàêëþ÷àþùåéñÿ â ñîçäàíèè òðåóãîëüíîãî îêíà èç îáúåäèíåííûõ óñòüåâ òðåõ ïå÷åíî÷íûõ âåí è òðåóãîëüíîãî èññå÷åíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè âåíû ðåöèïèåíòà. Äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçà âûïîëíÿåòñÿ ïðîäîëüíûé ðàçðåç îò êðàÿ íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ïî çàäíåé ïîâåðõíîñòè âåíû äîíîðà, òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷àåòñÿ ïëîùàäêà òðåóãîëüíîé ôîðìû, ñîïîñòàâèìàÿ ñ ðàçðåçîì íà ÍÏ ðåöèïèåíòà. Ìîäèôèêàöèåé äàííîé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ «self triangulating cavocavostomy», çàêëþ÷àþùàÿñÿ â ñîçäàíèè ñîóñòüÿ ìåæäó ïðîäîëüíî ðàññå÷åííîé íà îòæèìå ïåðåäíåé ñòåíêîé ÍÏ ðåöèïèåíòà è ïðîäîëüíî ðàññå÷åííîé îò âåðõíåãî ñðåçà çàäíåé ñòåíêîé ÍÏ äîíîðà. Àíàòîìè÷åñêèå Ðèñ. 1. Ëèíèÿ ïîëóëóííîé ðåçåêöèè çàäíåé ïîëóîêðóæíîñòè íàäïå÷åíî÷íîãî îòäåëà ÍÏ äîíîðà. Ðèñ. 2. Ýòàï íàëîæåíèÿ øâà çàäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà. Ðèñ. 3. Ýòàï ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïðîñâåòà ÍÏ ðåöèïèåíòà ïîñëå çàâåðøåíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçà. 26 Âåñòíèê òðàíñïëàíòîëîãèè è èñêóññòâåííûõ îðãàíîâ âçàèìîîòíîøåíèÿ äîíîðñêîé ïå÷åíè, íàäïå÷åíî÷íîãî ñåãìåíòà ÍÏ äîíîðà è ÊÊÀ âûøå ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäèê òðåáóþò ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ ÍÏ ðåöèïèåíòà âïëîòü äî çàâåðøåíèÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîðòîïîðòàëüíîãî àíàñòîìîçà è ðåïåðôóçèè îðãàíà. Îñîáåííîñòüþ ïðåäëîæåííîé íàìè ìåòîäèêè ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ïðîäîëüíîãî ðàçðåçà çàäíåé ñòåíêè ÍÏ äîíîðñêîãî îðãàíà, ÷òî ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü ó÷àñòîê ÍÏ äîíîðà ìåæäó ïàðåíõèìîé ïå÷åíè è ëèíèåé àíàñòîìîçà, äîñòóïíûé ïåðåæàòèþ. Ýòî ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü êðîâîòîê ïî ÍÏ ðåöèïèåíòà è ïðåäîòâðàòèòü ðåòðîãðàäíîå çàïîëíåíèå äîíîðñêîãî îðãàíà êðîâüþ ïóòåì ïåðåæàòèÿ äîíîðñêîãî ó÷àñòêà ÍÏ âûøå çîíû ÊÊÀ. Èñïîëüçîâàíèå äàííîãî ñïîñîáà ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ ñîêðàùàåò âðåìÿ ÷àñòè÷íîãî ïåðåæàòèÿ ÍÏ ðåöèïèåíòà äî ñðîêîâ ôîðìèðîâàíèÿ ÊÊÀ è ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿòåëüíîñòü àíàñòîìîçà äî âêëþ÷åíèÿ òðàíñïëàíòàòà â êðîâîòîê. 3 2006 Transplant international. 2005. Vol. 18. P. 318 325. 6. Dasgupta D., Sharpe J., Prasad k.R., Asthana S., Toogood G.J., Pollard S.G., Lodge J.P.A. Triangular and self-triangulating cavocavostomy for ortotopic liver transplantation without posterior suture lines; a modified surgical technique // Transplant international. 2006. Vol. 19. P. 117121. 7. Parrilla P., Sanchez-Bueno F., Figueras J., Jaurrieta E., Mir J., Margarit C., Lazaro J., Herrera L., Gomez-Fleitas M., Varo E., Vicente E., Robles R., Ramirez P. Analysis of the complications of piggy-Back technique in 1112 liver transplants // Transplant. Proc. 1999. Vol. 31. P. 23882389. 8. Robles R., Parrilla P., Acosta F., Bueno F.S., Ramirez P., Lopez J., Lujan J.A., Rodriguez J.M., Fermandez J.A., Pico F. Complications related to hepatic venous outflow in piggy-back liver transplantation: two versus three-suprahepatic-vein anastomosis // Transplant. Proc. 1999. Vol. 31. P. 23902391. 9. Salizzoni M., Andorno E., Bossuto E. et al. Piggyback techniques versus classical technique in ortotopic liver transplsntation:a review of 75 cases // Transplant. Proc. 1994. Vol. 26. P. 35523553. 10. Starzl T.E., Groth C.G., Brettschneider L., Penn I., Fulginiti V.A., Moon J.B., Blanchard H., Martin A.J. Jr., Porter K.A. Orthotopic homotransplantations of the human liver // Ann. Surg. 1968. Vol. 168. P. 392415. 11. Starzl T.E., Marchioro T.L., Von Kaulla K.N., Hermann G., Brittain R.S., Waddell W.R. Homotransplantation of the liver in humans // Surg., Gynecol., Obstet. 1963. 117. P. 659676. 12. Tzakis A., Todo S., Starzl T.E. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava // Ann. Surg. 1989. Vol. 210. P. 649 13. Wu M.M., Voigt M., Rayhill S., Katz D., Chenhsu R., Schmidt W., Miller R., Mitros F., Labrecque D. Suprahepatic venacavaplasty (cavaplasty) with retrohepatic cava extension in liver transplantation: experience with first 115 cases // Transplant. 2001. Vol. 72. P. 13891394. Ëèòåðàòóðà 1. Belghiti J., Pannis Y., Sauvanet A., Gayet B., Fekete F. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion // Surg. Gyneccol. Obstet. 1992. Vol. 175. P. 270. 2. Calne R.Y. Surgical aspects of clinical liver transplantation in 14 patients // Br. J. Surg. 1969. Vol. 56. P. 729736. 3. Calne R.Y., Williams R. Liver transplantation in man I. Observations on technique and organization in five case. BMJ. 1968. Vol. 4. P. 535540. 4. Cherqui d., Lauzet J.Y., Rotman N. et al. Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal flows. Technique and results in 62 cases // Transplant. 1994. Vol. 58. P. 793. 5. Cescon M., Grazi G.L., Varotti G., Ravaioli M., Ercolani G., Gardini A., Cavallari A. Venous outflow reconstruction with the piggyback technique in liver transplantation: a single-center experience of 431 cases // 27