289

АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
(ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА).
Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев,
А.Ю. Раннев, Т.Г. Кузьмичева
г. Мегион
Проблема инфекционных заболеваний и осложнений
одинаково сложна как в клинической практике, так и в плане судебно-медицинской экспертизы. Анаэробная клостридиальная инфекция – процесс, имеющий своеобразное течение, для которого характерно отсутствие воспалительной
реакции и прогрессирующее нарастание отека, газообразования, омертвления тканей, тяжелое состояние организма в
результате отравления токсинами микрофлоры и продуктами распада тканей. Данная патология, главным образом, как
осложнение ран, в северных территориях нашего региона
встречается крайне редко.
В мае 2012 года мужчина 70 лет стал участником дорожно-транспортного происшествия, при переходе автодороги на него был совершен наезд грузовым автомобилем.
Спустя 15 минут был доставлен бригадой скорой помощи
в приемный покой городской больницы с иммобилизацией
левого бедра шиной Крамера и жгутом на верхней трети
левого бедра, с асептической повязкой раны левого бедра.
Общее состояние пациента тяжелое. Кожные покровы бледные. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 125 в минуту, нитевидный,
слабого наполнения и напряжения. Локально: обширная
рвано-скальпированная рана левого бедра по окружности
и длине – от уровня паховой складки до передней поверхности коленного сустава и подколенной ямки. Рана с признаками загрязнения инородными телами, кровотечения из
раны нет. Полное отслоение кожи, подкожной клетчатки
от подлежащих тканей по всей окружности и длине бедра.
На внутренней поверхности левого бедра прослеживается
бедренная артерия, без признаков повреждения, пульса289
ция определяется на всем протяжении. Левая стопа теплая,
симптом «белого пятна» положительный, слабовыраженная пульсация на тыльной артерии стопы. Был выставлен
диагноз: Обширная рвано-скальпированная рана левого
бедра. Геморрагический шок 3-й ст. При ПХО раны были
иссечены нежизнеспособные ткани бедра, дренирование
через дополнительные разрезы кожи. На следующий день
появились признаки ишемии левой нижней конечности, отмечались бледность кожи стопы и голени, холодная кожа,
отсутствие пульса на подколенной артерии, отёк бедра и
голени. Больной взят в операционную. Выполнена артериотомия бедренной артерии с тромбэктомией из подколенной
артерии, фасциотомия на голени. Удалена гематома бедра
объемом до 1000.0 мл. Обнаружен разрыв большой подкожной вены бедра, лигирован. Восстановлено кровоснабжение
конечности. Общее состояние пациента в послеоперационном периоде тяжелое. Кроме того, через сутки у пациента
вновь появились признаки нарушения кровоснабжения конечности. Температура тела поднялась до 40°. Тоны сердца
глухие. ЧСС до 140 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт.ст.
Левая нижняя конечность увеличена в объеме, холодная на
ощупь. Контрактура суставов конечности. На левых бедре,
голени и стопе обширные участки некроза кожи. На коже
голени множество фликтен с геморрагической жидкостью.
Пульсоксиметр, установленный на пальцы стопы, информацию не выдавал. По анализам: кровь: эритроциты – 2,64,
гемоглобин – 83, цв. показатель – 0,94, гематокрит – 23,5,
тромбоциты – 66, лейкоциты – 17, Э -1, М – 1, П -1, С -79,
Л – 4, М – 8; при биохимическом исследовании – хилезная
кровь (+++), креатинин – 168, белок – 32, глюкоза – 18,9;
в моче белок. Консилиумом врачей выставлен диагноз:
«Травма левой нижней конечности с обширной скальпированной раной бедра и голени, с массивным размозжением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов.
Гангрена левой нижней конечности. Краш-синдром. Кома
III ст. Анемия средней степени тяжести». Сопутствующее
290
заболевание – сахарный диабет. Решено выполнить ампутацию левого бедра на уровне верхней трети (третий день
госпитализации). В дальнейшем состояние пациента крайне
тяжелое, обусловлено эндотоксикозом, полиорганной недостаточностью (церебральная, сердечно-сосудистая, дыхательная, печено-почечная), сахарным диабетом. Уровень
сознания – кома 3-4. Фотореакция, роговичные рефлексы
отсутствуют. Тотальная миоплегия. Атония. Арефлексия.
Лихорадка до 40°. Склеры отечные, иктеричные. Кожный
покров бледно-желтушно-серого цвета. Отечность кистей,
одутловатость лица. Из трахеи санируется слизисто-гнойная мокрота. Гемодинамика нестабильная, несмотря на поддержку дофамином и адреналином в возрастающих дозировках. Тоны сердца аритмичные, приглушены. Единичные
и групповые экстрасистолы. Анурия. В анализах лейкоцитоз, гипопротеинемия, гиперазотемия, цитолиз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения. Состояние пациента продолжало ухудшаться. После пяти дней пребывания в больнице
констатирована смерть. За время пребывания в больнице
больному перелито: свежезамороженной плазмы – 3430
мл, эритромассы – 2490 мл, проводилась противошоковая
и эмпирическая антибактериальная терапия. О проведении
каких-либо профилактических мероприятий, направленных
на борьбу со столбняком и другими инфекциями, в истории
болезни данных нет.
Данные судебно-медицинского исследования трупа. По
переднему краю культи имеется поперечно ориентированная прямолинейная рана, ушитая 16-ю узловыми швами; от внутреннего ее конца, от верхнего края кверху отходит прямолинейная рана, ушитая 5-ю узловыми швами.
Между швами имеется выпячивание мягких тканей бедра
темно-красно-коричневого цвета. Кожные покровы в области передней поверхности культи бедра слева выражено
красно-серого цвета с участками отслоения надкожицы, с
образованием пузырей, заполненных бледно-красной однородной мутноватой жидкостью. Мягкие ткани культи бедра
291
тусклые, частично пропитаны темно-красной кровью, мышцы легко расслаиваются, дряблые. Исследованы крупные
артерии и вены культи левого бедра. Концы пересеченных
бедренной артерии и левой ветви ушиты, в просвете их у
концов имеются темно-красные плотные свертки крови. На
внутренней оболочке бедренной артерии –единичные надрывы, ориентированные поперечно, глубиной менее 0,1см,
с несколько кровоподтечными краями.
Дополнительно, по ходатайству судебно-медицинского
эксперта, из патологоанатомического отделения на исследование представлена левая нижняя конечность, ампутированная на уровне верхней трети бедра (исследовалась на
пятые сутки после ампутации). Кожные покровы на внутренней, передней и наружной поверхностях бедра, коленной области и наружной поверхности голени с участком
темно-красно-коричневого цвета, с гладкой влажной поверхностью и нечеткими границами. На передней поверхности бедра двулучевая рана, один из которых проходит
по внутренней поверхности бедра и коленного сустава до
задней его поверхности, длиной 32 см; другой луч проходит по передней поверхности бедра на коленный сустав
и передненаружную поверхность верхней трети голени,
длиной 30 см, ушитые узловыми швами. Кожные покровы
голени и стопы с множественными участками отслоения
надкожицы, образованием пузырей, заполненных мутной
красноватой жидкостью. Разрезаны швы ран левой нижней конечности, при этом кожа и подкожно-жировая клетчатка самостоятельно отслоились от подлежащих мягких
тканей. Подкожно-жировая клетчатка левой нижней конечности несколько пропитана темной кровью. Мягкие
ткани бедра и голени несколько уплотнены, отечные, тускловатые. Исследованы крупные артерии и вены левой
нижней конечности. На внутренней оболочке подколенной артерии имеются единичные надрывы, ориентированные поперечно, глубиной менее 0,1см, с несколько кровоподтечными краями.
292
Для бактериологического исследования взяты кровь
из левого желудочка сердца, кусочки селезенки, легкого
и мягкие ткани с культи левого бедра, и ампутированной
конечности. По данным бактериологического исследования следует: кровь из левого желудочка сердца – выделена
клостридия (Cl. Perfringens); легкое – выделены клебсиелла, клостридия, синегнойная палочка; ткань с культи бедра
– выделены клостридия, кишечная палочка; ткань с ампутированной части бедра – выделены клостридия, кишечная
палочка.
Таким образом, на основании анализа представленной
медицинской документации, исследования секционного
материала и бактериологического исследования удалось
выставить диагноз: «Газовая гангрена левой нижней конечности (вызванная Cl. Perfringens)», обусловленная рваной
раной левого бедра, области левого коленного сустава с отслоением кожи и подкожно-жировой клетчатки, с повреждением большой подкожной вены, мышц бедра, а также
развитием острого тромбоза левой подколенной артерии.
Инфекционно-токсический шок в сочетании с геморрагическим послужил непосредственной причиной смерти
больного.
Данный случай представляет интерес и для судебных
медиков, и для клиницистов с учетом ее редкой встречаемости.