No. 1/2006 Совместное издание АО/ASIF и группы Synthes для России и стран СНГ Margo Anterior Выходит 4 раза в год Морису Мюллеру присвоена награда SwissAward за вклад в культуру PFN-A — в чем преимущества нового имплантата для чрези подвертельных переломов бедра? Лабораторная модель оценки устойчивости к прорезыванию имплантатов, используемых для остеосинтеза чрезвертельных переломов LCP пластина для дистального отдела большеберцовой кости www.synthes.com Морису Мюллеру присвоена награда SwissAward за вклад в культуру Отец-основатель Международной Ассоциации Остеосинтеза (AO/ASIF) Морис Эгмон Мюллер (87 лет) получил награду SwissAward за вклад в культуру за свою роль в качестве патрона центра Пауля Клее в Берне. В 2005 году Морис Мюллер пожертвовал большую часть состояния семьи и таким образом реализовал мечту своей жизни. SwissAward является событием, ежегодно организуемым швейцарским телевидением, во время которого чествуются личности, которые в 2005 году внесли значимый вклад в различные области деятельности и своими достижениями продемонстрировали смелость, инновационность, креативность и оригинальность. Одним из наиболее трогательных моментов гала-вечера была благодарственная речь Мориса Мюллера. Его голос переполняли эмоции. Жена Марта заботливо поддерживала его в день награждения, как и все 60 лет семейной жизни. Морис Мюллер оставил свой след в профессии как провидец и новатор в травматологии и ортопедической хирургии, чем заслужил звание «хирурга века». Его достижение в хирургической технике, разработки и новаторские идеи являются на сегодняшний день золотым стандартом современного лечения переломов и ортопедических вмешательств. На протяжении своей карьеры, работая в АО и Институте Мориса Мюллера, он считал обязательным постоянно инвестировать получаемые дивиденды в исследования и образовательные программы. Центр Пауля Клее, проект, осуществлению которого профессор Мюллер посвятил последние семь лет, - не исключение. Центр Пауля Клее – исполнение мечты Мориса Мюллера Клее экспериментировал с различными художественными техниками, точно документировал данные о достигаемых эффектах и хранил информацию по каждой картине, включая систему классификации для личного использования (внизу каждой картины Клее указан определенный код). Жанин Эби вспоминает, как работал ее отец: «Для хирурга предоперационный эскиз имеет важнейшую функцию. Отец также хранил отчеты по каждой операции. Описывая и документируя ход каждой операции и процесс восстановления пациента, он мог сравнивать результаты и видеть возможность в совершенствовании лечения». Поразительный Центр Пауля Клее, удачно вписавшийся в холмы предместья швейцарской столицы, открылся летом 2005 года и уже привлек более 130 000 посетителей со всего мира. Своим существованием центр обязан мечте и исключительно щедрому пожертвованию отца-основателя Международной Ассоциации Остеосинтеза (АО) профессора Мориса Мюллера и его супруги Марты Мюллер-Люти. Центр, построенный знаменитым архитектором Ренцо Пиано, стал домом для 4000 работ швейцарского художника-модерниста Пауля Клее. Авторы публикации разговаривали с дочерью профессора Мюллера, Жанин Эби, которая подтвердила, что изобразительное искусство является скорее страстью ее матери, отец также открыл в себе любовь к творчеству Клее, но «был более заинтересован в творческом процессе художника». стр. 1 Margo Anterior № 1/2006 Разработка всемирно известной АО-классификации переломов стала результатом коллективной систематичной и формализованной документации информации, что по сей день остается фундаментальным принципом АО, основу которому положила абсолютная убежденность профессора Мюллера в важности точной документации. Можно провести параллель между двумя выдающимися личностями: Клее в двадцать с небольшим лет путешествовал по Северной Африке, где он, как известно, достиг нового состояния равновесия как художник. Мюллер в 29 лет провел более года в Эфиопии, работая общим хирургом, – опыт, позже названный им ключевым в его карьере хирурга-новатора. Жанин Эби подчеркивает, что основа Центра Пауля Клее – это междисциплинарность. «Нашим стремлением было создание не просто музея, поскольку Клее был не только художником. Он также был музыкантом и преподавателем». Поэтому Центр вмещает в себя изобразительные искусства и музыку, в нем имеется аудитория на 300 мест и собственный оркестр для проведения концертов, театральных постановок и организации симпозиумов. Мюллер понимал, что только через образовательные программы можно распространять собственные идеи, и восхищался Клее как учителем. Самым большим желанием Мюллера было, чтобы «центр Пауля Клее интегрировал в себя исследовательский центр с классами для занятий. Инвестиции в знания и искусство являются нашими культурными активами». Отец и дочь являются пылкими сторонниками детского музея – Креавива. В четырех ярких рабочих классах музея дети и все, кто остается ребенком в душе, могут попробовать и развить свои креативные таланты и тем самым приблизиться к творчеству Клее. В Центре также расположен архив с обширной коллекцией оригинальных документов и научной документацией. Во время ежегодной Летней Академии художники, кураторы и критики со всего мира будут собираться в центре на 10-дневный семинар. Целью является стать мировым центром компетентности по изучению жизни, творчества и влияния Пауля Клее на современное искусство. Центр находится в непосредственной близости от дома Мюллеров, и потому профессора можно часто увидеть прогуливающимся в парке музея, наслаждающимся взаимодействием природы и архитектуры, на концерте или в картинных залах музея. «Он был так счастлив, — говорит дочь Мюллера, — участвовать в этом проекте, увидеть наконец завершение его реализации, и теперь он просто хочет им наслаждаться». Margo Anterior № 1/2006 стр. 2 PFN-А — в чем преимущества нового имплантата для чрези подвертельных переломов бедра? Т.Дж. Хокертц Частота возникновения переломов в проксимальном отделе бедра возрастает в соответствии с демографической тенденцией и растущими требованиями к качеству жизни. Ежегодно в мире оперируют примерно 32 500 пациентов в связи с чрез- и подвертельными переломами бедра. В Западной Германии затраты на лечение подобной патологии составляют 184 миллиона евро (статистика предоставлена компанией Lohmann+Birkner, Берлин). В то время как динамический бедренный винт DHS является адекватным имплантатом для остеосинтеза переломов типа 31 А-1 (классификация AO/ASIF), что было доказано клинической практикой в течение многих лет, более нестабильные переломы типа А-2 и А-3 всегда являются более проблемными, особенно при остеопорозе. В последнее десятилетие интрамедуллярный остеосинтез стал стандартным методом фиксации таких переломов. Широкое внедрение имплантатов, предусматривающих введение только одного штифта в область шейки и головки бедренной кости, обеспечило хорошее сращение большинства переломов типа А-2 и А-3. Лечение многооскольчатых переломов и переломов у пациентов с выраженным остеопорозом остается проблематичным. Частота возникновения первичного (интраоперационного) или вторичного (ротационного) смещения в области шейки бедренной кости сократилась благодаря штифту для проксимального отдела бедра PFN, использование которого, однако, повлекло за собой другие сложности (прорезывание головки бедренной кости и Z-эффект) (рис. 1). В частности, проблематично обеспечить хороший захват в кости болтов с резьбой в области головки. Разработка штифта PFN-A позволила улучшить ситуацию. Профессор Ван дер Веркен (Утрехт, Нидерланды) проводит научную оценку нового имплантата, который используется во многих медицинских центрах Европы. Хирургическая техника PFN-A схожа с техникой имплантации штифта PFN. Вскрытие интрамедуллярного канала и введение компонентов штифта остается в основном без изменений. Вместо завинчивания деротационного винта с острыми краями в шейку или головку бедренной кости заколачивают свободно ротирующийся спиральный клинок. Спонгиозная кость подвергается компрессии вокруг имплантата, что улучшает плотность его фиксации в кости (рис. 3). С начала использования системы PFN-А в клинике автора данный штифт был использован для лечения переломов у 120 пациентов с ноября 2003 по ноябрь 2004 года. Доля переломов в порозной кости была высока в соответствии со средним возрастом пациентов старше 80 лет. Никаких серьезных осложнений во время вмешательств не отмечали. Не наблюдали случаев прорезывания спирального клинка через шейку бедренной кости. Открытую репозицию выполняли только у двоих пациентов, в остальных случаях успешно выполняли закрытую репозицию. У двоих пациентов возникла необходимость заменить спиральный клинок вследствие смещения штифта латерально после операции. Случаев поломки фиксаторов отмечено не было. стр. 3 Margo Anterior № 1/2006 30 Угол ротационного смещения шейки Gamma (n=4) 25 PFN A (n=4) 20 15 10 5 0 1 10 100 10000 1000 100000 Количество циклов 80 Угол ротационного смещения шейки Gamma (n=4) 70 Рис. 1. Прорезывание и Z-эффект при остеосинтезе. PFNA (n=4) 60 50 40 В целом новый имплантат прост в использовании, после ознакомления с хирургической техникой. Имплантат можно использовать, соблюдая принципы минимально-инвазивной хирургии. Естественно, требуется максимально анатомическая репозиция. Время операции сокращается, что исключительно важно для затрагиваемой группы пациентов. 77 mm mm 30 20 10 0 1 10 100 1000 10000 100000 Количество циклов Рис. 2. Сравнительное исследование ротационной стабильности и варусной деформации в области шейки и головки бедра штифта PFN-A и гамма-штифта. Источник: тест-лаборатория LEGACY-Lab, Портленд, США. Рис. 3. Установка спирального клинка по направляющей спице и с использованием направляющих инструментов. Рис. 4. Клиническое наблюдение. Остеосинтез перелома типа А-31 А-3 с использованием штифта PFN-A. Margo Anterior № 1/2006 стр. 4 Лабораторная модель оценки устойчивости к прорезыванию имплантатов, используемых для остеосинтеза чрезвертельных переломов Journal of Orthopaedic Trauma. 18(6):361-368, июль 2004 Sommers, Mark B. MS; Roth, Christoph MS; Hall, H. MS; Kam, Benjamin C.C. MD; Ehmke, Larry W.MS; Krieg, James C. MD; Madey, Steven M. MD; Bottlang, Michael PhD Краткий обзор 31 10,5 9 9,5 10,5 9,6 12.5 125 Имплантант Gamma DHS DHHS TFN/PEN�A Тип Материал Винт Винт Клинок Нерж. сталь Нерж. сталь Клинок Нерж. сталь Остеосинтез Интрамедуллярный Пластина Пластина Титан Интрамедуллярный Рис. 1. Типы имплантатов для тестирования устойчивости к прорезанию (вид сбоку и поперечник конца имплантата). чительно больше циклов нагрузки, чем динамический бедренный винт (DHS). Из всех имплантатов штифты PFN-A продемонстрировали наиболее высокие показатели устойчивости к прорезыванию (Рис. 2). Заключение: Дизайн имплантата может существенно влиять на прочность фиксации и устойчивость к прорезыванию при остеосинтезе чрезвертельных переломов. Новая модель прорезывания дает возможность прогнозировать различия в устойчивости к прорезыванию имплантатов различного дизайна. 80 Gamma�nail 70 60 степень миграции Результаты: Показатели миграции имплантатов в трупных костях близко соотносились с показателями миграции в искусственных костях, которые демонстрировали более точную воспроизводимость и последовательное прорезывание. Модель прорезывания позволила очертить выраженные расхождения в показателях устойчивости к прорезыванию в зависимости от типа имплантата. При любой из 4 амплитуд нагрузки (0.8 кН, 1.0 кН, 1.2 кН, 1.4 кН) стягивающие винты системы динамического бедренного винта демонстрировали самые ранние сроки несостоятельности фиксации. Компрессирующий винт Гамма-штифта выдерживает зна- 7,8 7,8 11 12 Миграцию имплантата непрерывно фиксировали с использованием системы пространственного трекинга движения как функцию циклов нагрузки с прилагаемыми усилиями. В дополнение, общее число циклов нагрузки до момента прорезывания имплантата определяли по определенным амплитудам нагрузки. 7,8 12 Место исследования: лаборатория ортопедической биомеханики. Материал и метод: прорезывание имплантата тестировали на модели нестабильного чрезвертельного перелома в условиях динамической нагрузки, остеопороза и при определенном смещении имплантата. Для определения параметров прорезывания миграции нагрузки имитировали на образцах человеческих трупных костей и на искусственных костях из полиуретановой пены. В последствии, пластиковые кости использовали для определения различий в показателях устойчивости к прорезыванию между 2 компрессирующими винтами (динамический бедренный винт (DHS), Гамма-штифт) и имплантаты нового дизайна – спиральный клинок (динамический бедренный винт со спиральным клинком (DHHS) и штифты со спиральным клинком (PFN-A/TFN) (Рис. 1). 31 22 31 Цели: разработать лабораторную модель прорезывания имплантатов, с помощью которой можно было бы оценить влияние типа имплантата на устойчивость к прорезыванию при реалистичной «наихудшей» клинической ситуации. 50 40 30 PFN�A 20 10 0 1 10 100 количество циклов нагрузки (1,0 KN, 3 Hz) 1000 Рис. 2. стр. 5 Margo Anterior № 1/2006 LCP пластина для дистального отдела большеберцовой кости Преимущества системы: - Моделирование не требуется или необходимо только в мини- мальном объеме. - Надежная фиксация медиальной лодыжки. - Идеальна для малоинвазивной хирургической техники. Круглые резьбовые отверстия в дистальной части пластины позволяют использовать как блокируемые, так и стандартные винты. В случае плохого качества кости, стабильность в области пилона может достигаться без контакта пластина-кость. Кроме блокируемых винтов диаметром 3,5 мм, для фиксации малых фрагментов могут быть использованы блокируемые винты диаметром 2,7 мм (головка 3,5 мм). Показания: Внутри и околосуставные переломы большеберцовой кости 43А, 43В и 43С, в том числе и в случае остеопороза. Информация для заказа: 239.908 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 8 отверстий, нержавеющая сталь 239.909 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 8 отверстий, нержавеющая сталь 239.912 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 10 отверстий, нержавеющая сталь 239.913 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 10 отверстий, нержавеющая сталь 439.908LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 8 отверстий, титан 439.909LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 8 отверстий, титан 439.912 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 10 отверстий, титан 439.913 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 10 отверстий, титан 239.900 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 4 отверстия, нержавеющая сталь 239.901 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 4 отверстия, нержавеющая сталь 239.904 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 6 отверстий, нержавеющая сталь 239.905 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 6 отверстий, нержавеющая сталь 439.900LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 4 отверстия, титан 439.901 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 4 отверстия, титан 439.904LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, правая, 6 отверстий, титан 439.905 LCP пластина для дистального отдела б/берцовой кости 2.7/3.5, медиальная, левая, 6 отверстий, титан Margo Anterior № 1/2006 стр. 6 Бюллетень Margo Anterior № 1/2006. Учредитель ЗАО "МАТИС Медикал Россия". г. Москва. Главный редактор В. А. Фокин. Верстка, сканирование: Полиграфический центр "Алькор-4". Тираж 1000 экз. С замечаниями, предложениями и за дополнительной информацией просьба обращаться по адресу: ЗАО "МАТИС Медикал Россия", 109147, Москва, ул. Марксистская, д. 16, Бизнес-центр Тел.: (495) 232-22-02 (многоканальный), факс: (495) 232-22-01 E-mail: info.ru@synthes.com, http://www.synthes.com