Клинический случай применения ортезов Orlett HKS

Клинический случай применения ортезов Orlett HKS-303, RKN-202 в комплексном
лечении закрытого внутрисуставного импрессионного перелома латерального мыщелка левой
большеберцовой кости (Schatzker III). Несвежее повреждение медиального мениска левого
коленного сустава. Частичный разрыв передней крестообразной связки левого коленного
сустава.
Врач ЛФК Копанев Анатолий Алексеевич
Адрес: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 19, ул. Фрунзе, 19а
Автономная Некоммерческая Организация "Клиника травматологии, ортопедии и
нейрохирургии НИИТО"
anatoly.kopanev@gmail.com
Больной Д., 1992 г.р. Получал множественные травмы разной степени тяжести на
протяжении последних 14 лет. С 2000 года на фоне спортивных нагрузок медленно
прогрессирует клиника дисторсии левого коленного сустава. 02 мая 2014г. во время спуска на
горном велосипеде произошел прямой удар в левый коленный сустав. За первичной помощью
обратился в поликлинику ЦКБ СО РАН (пункция, гипс, рекомендации). Консультирован в КДЦ
АНО "Клиника НИИТО". Госпитализирован на хирургическое лечение.
На момент госпитализации предъявлял жалобы на умеренные боли в пораженном левом
коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе и нагрузках, тугоподвижность сустава, снижение
мышечной силы конечностей, изменение походки.
На сканах МРТ левого коленного сустава от 06.05.2014 – МР картина повреждения
внутреннего мениска, передней крестообразной связки, застарелое повреждение наружного
мениска. Синовит.
На МСКТ от 12.05.2014. – Импрессионный перелом наружного мыщелка левой
большеберцовой кости. Реактивный синовит. Изменения структуры передней крестообразной
связки, нельзя исключить ее повреждение.
Объективный осмотр: Ходит с дополнительной опорой на костыли, без нагрузки на
левую нижнюю конечность. Травмированная конечность иммобилизована задней гипсовой
шиной от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Кожные покровы на левой стопе бледнорозового цвета, над коленным суставом гиперемированные, пастозные. Отечность +1.0 см.
Движения в левом коленном и голеностопном суставах ограничены болевым синдромом 0/0/0 и
гипсовым лонгетом. Признаки умеренного гемартроза (пунктирован 10.11.13.). Компартментсиндрома не выявлено. Пальпаторно патологической подвижности, крепитации нет. Угловой
деформации сегмента нет. Симптоматику повреждения коллатеральных связок определить
невозможно ввиду болевого синдрома. Движения в суставах контрлатеральной конечности в
пределах среднефизиологических норм. Мышечный тонус нижних конечностей D=5 S=1.5 По
периферии нейротрофических нарушений не определяется. Пульсация a. dorsalis pedis снижена.
Выставлен диагноз: Закрытый внутрисуставной импрессионный перелом латерального
мыщелка левой большеберцовой кости (Schatzker III). Несвежее повреждение медиального
мениска левого коленного сустава. Частичный разрыв передней крестообразной связки левого
коленного сустава. Синдром левосторонней гоналгии.
Проведено одномоментное двухэтапное оперативное лечение:
1 этап: Лечебно-диагностическая артроскопия левого коленного сустава. Резекция
поврежденной части медиального мениска. Дебридмент.
После обработки операционного поля антисептиком трижды под анестезией, через
антеролатеральный и медиальный доступы в полость сустава заведены камера и манипуляторы.
Из полости сустава получено около 10 мл синовиального отделяемого с примесью крови. При
ревизии полости коленного сустава: дегенеративное повреждение латерального мениска.
Целостность мениска допустимая. Жировое тело Гоффа деформировано. При ревизии
медиального мениска отмечается его комбинированный разрыв.
Суставной хрящ на латеральном мыщелке большеберцовой кости в переднемедиальном
отделе с наличием неглубокого дефекта и диастазом менее 2 мм (линия перелома находится под
латеральным мениском) с разрушением хрящевого слоя нагружаемой зоны тибиального плато.
Выполнено обработка хрящевой поверхности кюреткой. Свободное хрящевое тело 0.5х1.5 см
извлечено из сустава. Наружный заворот свободный. При ревизии передней крестообразной
связки отмечается интерстициальное повреждение в дистальном отделе. Тест на переднюю
нестабильность коленного сустава отрицательный. Смещение менее 0.5 см. ВАПР-системой
выполнена обработка линии перелома, удаление сгустков крови, тела Гоффа, передней
крестообразной связки. Резекция медиального мениска произведена окончатыми кусачками.
Фрагмент мениска извлечен из сустава. Полость сустава санирована.
2 этап – Элевация латерального мыщелка левой большеберцовой кости с пластикой
костного дефекта блоком BoneMedik-S "Intraros" и фиксацией биодеградируемыми винтами
"Bioretec" под артроскопическим контролем.
Произведен дугообразный разрез кожи по передне-наружной поверхности верхней трети
левой голени, без вскрытия коленного сустава. Под контролем артроскопа и ЭОПа произведена
элевация латерального мыщелка большеберцовой кости. Образовавшийся дефект костной ткани
замещен блоком BoneMedik-S "Intraros". Произведена дополнительная фиксация 2-мя
биодеградируемыми винтами "Bioretec" 4,5*70 мм. Артроскопический и ЭОП-контроль:
стояние латерального мыщелка большеберцовой кости удовлетворительное. Контроль
гемостаза. Швы послойно. Асептическая повязка. Иммобилизация левой нижней конечности
ортезом Orlett HKS-303 в положении разгибания.
Послеоперационное течение протекало без осложнений. На перевязке швы спокойные,
без признаков воспаления. Раны заживали первичным натяжением. В первые сутки после
операции пунктирован сустав. Эвакуировано 40 мл гемолизированной крови с примесью
физраствора. В первые два дня после операции проводилась локальная криотерапия по 10
минут 3 раза в сутки. Пациент активизирован при помощи опор, без нагрузки на
оперированную ногу. Иммобилизация ортопедическим тутором Orlett HKS-303 в положении
разгибания. Показаны упражнения на укрепление мышц сегмента голень-бедро.
Послеоперационная рентгенография левого коленного сустава от 22.05.2014г. –
определяется состояние после элевационной остеотомии латерального мыщелка левой
большеберцовой
кости,
аллопластики
биокомпозитом
Bonemedik,
фиксацией
биодеградируемыми винтами. Стояние фрагментов удовлетворительное. Импрессии нет.
(Рис.1)
Рис.1.
На амбулаторном этапе лечения пациент 8 недель передвигался с помощью костылей без
опоры на оперированную нижнюю конечность. Коленный сустав был иммобилизирован
ортопедическим ортезом Orlett HKS-303 в положении разгибания. (Рис.2) Первые 4 недели
пациент проводил изометрические упражнения на укрепление мышц левой нижней конечности.
Через 4 недели с момента операции к изометрической гимнастике добавили пассивную
разработку движений в левом коленном суставе аппаратом Kinetec.
Через 8 недель после операции объём пассивных движений в левом коленном суставе
составлял 95 градусов сгибания (Рис.3), разгибание полное. Ортез Orlett HKS-303 был
разблокирован на 60 градусов, каждую неделю объём движений увеличивали на 10 градусов.
Была разрешена частичная нагрузка на оперированную ногу. В комплекс упражнений
добавились активные динамические упражнения на укрепление мышц нижних конечностей,
разработку движений в левом коленном суставе. Упражнения на коррекцию стереотипа
походки. За две недели пациент отказался от костылей и перешёл на ходьбу с тростью. Четыре
недели пациент ходил с опорой на трость, занимался ЛФК и носил ортез Orlett HKS-303. Через
4 недели пациент перешёл на самостоятельную ходьбу без средств дополнительной опоры.
Объём движений в оперированном коленном суставе составлял 120 градусов сгибания,
разгибание полное (Рис.4.).
Пациенту разрешили заниматься в тренажёрном зале с использованием ортеза Orlett
RKN-202, выполнять упражнения на укрепление всех мышечных групп, исключив бег, прыжки,
приседания на месяц (Рис.5.).
Рис.2.
Рис.3.
Рис.4.
Рис.5.
Контрольный осмотр у травматолога 25.03.2015.:
Объективный осмотр: Ходит без дополнительных опор. Положение конечностей
правильное. Область оперированного коленного сустава не изменена. Повреждений кожных
покровов нет. Послеоперационные рубцы состоятельные. Отмечается незначительная
гипотрофия мышц левого бедра. Движения в исследуемом коленном суставе: 125/0/0. На
контрлатеральной конечности движения в пределах среднефизиологических N. Нагрузка по оси
голени и пальпация коленного сустава не вызывает дискомфорт. Движения в суставе
безболезненные. "Менисковые пробы" отрицательные. Тест на повреждение крестообразных и
боковых связок «-». По периферии нейропатии не выявляется, ангиотрофических
(ишемических) нарушений нет. Мышечный тонус D=5, S=5 балла. Пульсация а.dorsalis pedis et
a. tibialis posterior должная.
Рентгенография от 25.03.2015. На момент исследования достоверных рентген-признаков
костных травматических, деструктивных, дегенеративных изменений не выявлено. (Рис.6.)
Рис.6.
Вывод.
Использование ортезов Orlett в комплексном лечении закрытого внутрисуставного
импрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости позволяет полностью восстановить
функцию поврежденной конечности путем решения различных задач на разных этапах
реабилитации после оперативного лечения. Добиться необходимой иммобилизации в раннем
послеоперационном периоде, должной стабилизации и ограничения подвижности в
оперированном суставе на этапе начала активной динамической разработки движений в суставе
(Orlett HKS-303). Стабилизация оперированного сустава и профилактика повторного
травматизма в позднем послеоперационном периоде, а также при занятиях физическими
упражнениями в зале, спортивных нагрузках (Orlett RKN-202).