способ хирургического лечения закрытоугольной

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
И.Б. Алексеев
Д.Г. Узунян 1
М.М. Аксирова
Российская медицинская
академия последипломного
образования, Москва;
1
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова, Москва
глазах, значительно реже — у эмметропов и лишь как исключение — у
миопов [11, 13].
Достоверные различия параметров глаз при различной рефракции,
при открытоугольной и закрытоугольной формах глаукомы подтверждены методами ультразвуковой
биометрии, гониоскопии многими
отечественными и зарубежными авторами [11, 17, 20, 24, 25, 27]. В сво-
мических взаимоотношений глаза
[6, 22];
• тракционное смещение цилиарного тела и иридохрусталиковой
диафрагмы кпереди с формированием отрицательного давления в супрахориоидальном пространстве и
транссудацией в него жидкой части
крови [4, 21];
• гипотония, наступающая во
время операции вследствие избы-
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
В
Н
есмотря на достижения в
изучении патогенеза, диагностики и лечения глаукома остается одной из наиболее распространенных причин инвалидизирующих зрительных расстройств,
часто приводящих к слепоте [10].
Глаукома с закрытым и узким углом
составляет, по разным данным, от
30 до 40% (Киселев Г.А. с соавт.,
1991; Краснов М.Л. с соавт., 1998).
Предрасполагающими факторами в развитии блока угла передней
камеры (УПК) являются анатомические особенности врожденного и
приобретенного характера. К врожденным относятся: короткая передне-задняя ось глаза; крупный хрусталик; массивное цилиарное тело,
имеющее более переднее положение и сочетающееся с узким или
закрытым УПК и задним положением шлеммова канала [14]. Из приобретенных особенностей следует
отметить: непрерывный рост хрусталика в течение жизни, старческое уплощение роговицы, атрофию радужки в области корня,
скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела [23, 27].
Вышеперечисленные параметры
характерны для глаз с гиперметропической рефракцией. Этим объясняется то, что закрытоугольная
глаукома (ЗУГ) особенно часто развивается в гиперметропических
38
их исследованиях Алексеев Б.Н.,
Lippas J. отмечали, что у большинства больных ЗУГ при циклоскопии
найден контакт отростков цилиарного тела с экватором хрусталика,
что может приводить к циклохрусталиковому блоку [1, 26].
На сегодняшний день наиболее
эффективным методом стабилизации глаукомного процесса при ЗУГ
является хирургический, сочетающий фистулизирующее вмешательство с иридэктомией. Однако после
данных вмешательств в послеоперационном периоде нередко развиваются такие осложнения, как синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО),
зрачковый блок, гифема. ЦХО в послеоперационном периоде после фистулизирующих вмешательств развивается в 15-40% случаев и является наиболее частым осложнением
после вмешательств данного типа
[14]. Частота выявления ЦХО зависит от целенаправленности офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа
операции [9].
Патологические звенья развития ЦХО недостаточно изучены.
Среди основных причин ее развития выделяют следующие:
• резкая декомпрессия во время
вскрытия фиброзной капсулы глаза, приводящая к нарушению анато-
точной наружной фильтрации внутриглазной жидкости при неадекватности антиглаукоматозной фистулы
или недостаточной герметизации
операционной раны [2, 21];
• патологические изменения в
гидродинамике жидкости супрахориоидального пространства [5].
Измельчение передней камеры
при ЦХО способствует образованию передних и задних синехий, радужно-роговичному контакту с блокадой зрачка и дренажных путей
оттока водянистой влаги в углу передней камеры, с последующим развитием вторичной глаукомы [28].
При длительном роговично-хрусталиковом контакте развивается отек
роговицы, десцеметит, прогрессирует катаракта [16].
ЦХО, протекая с явлениями вялотекущего увеита, в отдельных случаях приводит к отслойке сетчатки
и субатрофии глазного яблока. Все
эти осложнения являются причинами резкого снижения функциональных результатов операций [19].
Из геморрагических осложнений при антиглаукоматозных операциях фистулизирующего типа наиболее частым является гифема. Частота развития этого осложнения, по
разным источникам, варьирует от 5
до 37% [3, 12]. По мнению Ершкович И.Г. (1967), во время операции
кровотечение чаще возникает из
1/2004 ГЛАУКОМА
просветов перерезанных сосудов
склеры, радужной оболочки, отростков цилиарного тела, а также может
происходить при быстром опорожнении передней камеры вследствие
разрыва сосудов в результате резкого снижения ВГД.
Алексеев Б.Н. (1976) с соавт. считают, что в большинстве случаев
происхождение гифемы в послеоперационном периоде связано с вытеканием крови из перерезанного
шлеммова канала [3]. Большие гифемы, доходящие до зрачковой зоны
или заполняющие всю переднюю
камеру, рассасываясь медленнее,
приводят к ускоренному созреванию катаракты, образованию гониосинехий и задних синехий, мелких
пигментных вкраплений в переднюю капсулу хрусталика [19].
Наиболее тяжелым осложнением, встречающимся после антиглаукоматозных операций, является
злокачественная глаукома (ЗГ). По
данным Legrand J. (1969), в 72% случаев ЗГ ведет к слепоте. Данные о
частоте развития ЗГ, по разным источникам, варьируют в широких пределах. По мнению Ефимовой М.Н.,
в классическом варианте в послеоперационном периоде ЗГ развивается в 2,0-11,1% случаев у больных
с закрытоугольной или узкоугольной глаукомой, после оперативных
вмешательств по поводу острого
приступа ЗГ развивается реже — в
1,6 % случаев [8].
По данным Супрун А.В., Федоровой С.М., ЗГ после фистулизирующих антиглаукоматозных операций
у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ЗУГ возникает в
8% случаев [18]. В развитии послеоперационной ЗГ существенное
значение имеет высокий уровень
офтальмотонуса и его перепады во
время операции, нарушение анатомических взаимоотношений глаза
со смещением иридохрусталиковой
диафрагмы кпереди [14, 18].
Резкая декомпрессия во время
хирургического вмешательства и
рефлекторный парез с переполнением кровью сосудов увеального тракта, особенно у лиц с нейрососудистыми нарушениями, приводит к
ГЛАУКОМА 1/2004
отеку и смещению стекловидного тела, а также к смещению хрусталика,
цилиарного тела и усилению застойных явлений. Причиной ЗГ в послеоперационном периоде могут быть
цилиохориоидальные отслойки или
избыточная наружная фильтрация
[5, 7].
Следует отметить, что осложнения эти чаще развиваются у пациентов с вышеперечисленными анатомическими особенностями. Эти
пациенты также составляют основную группу риска по развитию в послеоперационном периоде ЗГ [8].
С целью профилактики основных осложнений фистулизирующих
вмешательств нами был разработан
способ синустрабекулэктомии с
интраоперационным применением
вископротектора (Хеалона) (Усовершенствованный способ лечения
ЗУГ.– Рационализаторское предложение. Приказ по РМАПО № 34 от
22.04.2002).
Цель настоящего исследования
— изучить эффективность нового
метода хирургического лечения
ЗУГ в профилактике основных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 68
человек (70 глаз), из них 38 (56%)
женщин и 30 (44%) мужчин. Длительность наблюдения — 9-27 мес.
Средний возраст пациентов составил 68±1,96 лет (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по возрасту
Рис. 2. Распределение пациентов по исходной остроте зрения вдаль с коррекцией
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Таблица 3
Данные эхобиометрии
Показатели
Гидродинамические показатели до и через 1 мес. после операции
Величина, мм
Число глаз, n (%)
М±m, мм
< 2,0
2,0-2,5
2,6-3,0
32 (46)
24 (34)
14 (20)
2,2±0,05
Глубина передней камеры
Толщина хрусталика
Величина передне-задней оси
Гидродинамические показатели
Рo (мм рт. ст.)
4,5-5,0
5,1-5,5
> 5,6
22 (31)
36 (51)
12 (18)
5,21±0,16
< 22
22,1-23,0
23,1-23,5
19 (27)
32 (46)
19 (27)
22,54±0,63
Таблица 2
Распределение больных по стадиям и степени компенсации ВГД
Стадия глаукомы
Число глаз,
n (%)
I
II
III
IV
a
в
с
7 (10)
30 (43)
26 (37)
7 (10)
7 (10)
45 (64)
18 (26)
Критериями для отбора пациентов служили:
1) некомпенсированная глаукома с закрытым или узким УПК;
2) анатомические параметры
глаз (полученные при эхографическом исследовании) — уменьшенная передне-задняя ось глаза
(<23,5 мм) при относительно крупном хрусталике (>4,5 мм) и мелкой
передней камере (<2,9 мм);
Все больные были обследованы общепринятыми клиническими
методами исследования. В комплекс офтальмологического исследования включали: визометрию,
биомикроскопию, периметрию гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, электронную тонографию,
исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ),
ультразвуковые А- и В-методы.
Данные исходной остроты зрения
40
Уровень ВГД
представлены на рис. 2, данные
ультразвуковых исследований — в
табл. 1.
В послеоперационном периоде
больным проводили ультразвуковую биомикроскопию, позволяющую на микроскопическом уровне
оценить состояние зоны операции
(фильтрационной подушки, фистулы). Обращали внимание также на
состояние передней камеры (глубину, угол), положение иридохрусталиковой диафрагмы.
При гониоскопическом исследовании на 26 (37,14%) глазах УПК
был закрыт, на 38 (54%) — узким, на
6 (9%) глазах — щелевидным, при
этом на 33 (47%) глазах отмечались
гониосинехии.
Первая степень пигментации отмечалась на 4 (6%) глазах, II — на
9 (13%), III — на 45 (64%), IV степень
— на 12 (17%) глазах.
Распределение больных по стадиям глаукомы и степени компенсации ВГД до операции представлено
в табл. 2, из которой видно, что
большинство наблюдений приходится на развитую и далеко зашедшую стадии.
Техника операции. Предоперационная подготовка больного, обработка операционного поля обычные. После проведения анестезии и
акинезии накладывали уздечный
шов на верхнюю прямую мышцу.
В 5 мм от лимба параллельно ему
производили разрез конъюнктивы
от 11 до 1 ч, отсепаровывали конъюнктивальный лоскут с освобождением лимбальной зоны, производили гемостаз. На 12 ч выкраивали
несквозной треугольный лоскут на
1/2 толщины склеры размерами
4,0x4,0 мм, основанием к лимбу. Затем у основания выкроенного лос1/2004 ГЛАУКОМА
До операции
После операции
р
25,6±0,7
14,5±0,4
<0,001
3
C (мм /мин x мм рт. ст.)
0,13±0,01
0,34±0,01
<0,001
F (мм 3/мин)
1,7±0,05
2,4±0,1
<0,001
КБ (Рo/C)
214±9,3
64±1,8
<0,001
кута иссекали глубокий склеральный лоскут треугольной формы соответственно зоне корнеосклеральных трабекул, размерами 2x2 мм.
Производили базальную иридэктомию. Через образовавшуюся фистулу в переднюю камеру через тонкую
канюлю вводили 0,2-0,3 мл вископротектора хеалон.
При введении хеалона отмечали
углубление передней камеры, сдвиг
иридохрусталиковой диафрагмы
кзади с расширением зоны УПК.
Склеральный лоскут фиксировали
3 микрошвами 10-0. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов
8-0. В конце операции под конъюнктиву вводили р-р кортикостероида
с антибиотиком.
В качестве вископротектора
применяли хеалон (1% р-р гиалуроната натрия), относящийся к когезивным и сочетающий высокую молекулярную массу с высокой вязкостью и эластичностью. Введение
хеалона проводили через тонкую
канюлю, в момент прохождения через которую вязкость препарата
значительно уменьшается, что облегчает введение препарата, однако
после введения высокая вязкость
препарата восстанавливается, создавая и поддерживая глубокое пространство в передней камере.
Находясь в передней камере, Хеалон оказывает тампонирующее
действие на зону фистулы, препятствуя гиперфильтрации и развитию
гипотонии. Постепенная эвакуация
Хеалона из передней камеры происходит в основном через новообГЛАУКОМА 1/2004
разованные пути оттока и частично
через трабекулярную сеть. В позднем послеоперационном периоде
Хеалон препятствует адгезии склерального лоскута к своему ложу.
Результаты и обсуждение
Среднее значение остроты зрения в
раннем послеоперационном периоде возросло с 0,52 ± 0,02 до 0,64 ±
0,02. Острота зрения улучшилась на
12 (17,2%) глазах, осталась без изменений на 57 (81,4%) глазах. Непосредственно после операции зрение ухудшилось на 1 (1,4%) глазу.
Повышение остроты зрения в
раннем послеоперационном периоде было связано с нормализацией
офтальмотонуса и устранением отека роговицы после операции, улучшением гемодинамики зрительного
нерва, а также с отменой инстилляций миотиков в послеоперационном периоде у пациентов с ядерной
катарактой.
Поля зрения после операции
улучшились на 20 (28,6 %) глазах,
остались без изменений — на 41
(58,6%), ухудшились — на 2 глазах
(2,9%), на 7 глазах исследование не
проводили из-за низкой остроты
зрения.
Средние значения КЧСМ возросли с 31,5±0,83 до 32,9±0,76.
В дооперационном периоде повышение ВГД было обусловлено
значительным сопротивлением оттоку, о чем свидетельствует резкое
снижение коэффициента легкости
оттока. При тонографическом ис-
следовании через 1 мес. после операции ВГД было компенсировано
за счет улучшения коэффициента
легкости оттока у всех пациентов.
Все гидродинамические показатели находились в пределах среднестатистических значений нормы
(табл. 3).
По данным тонографического
исследования, в различные сроки
после операции средние значения
всех показателей находились в
пределах значений среднестатистической нормы, хотя с увеличением
срока наблюдений средние значения Рo и Рo/C имели тенденцию к
увеличению. Коэффициент легкости оттока напротив несколько снижался.
Через 6 мес. после операции
для компенсации ВГД были добавлены инстилляции местных гипотензивных препаратов на 3 глазах.
В качестве местной терапии применяли двукратные инстилляции препаратов бетаксолола или тимолол
малеата.
При последующем наблюдении
в сроки больше 9 месяцев нормализация офтальмотонуса отмечалась
на 55 глазах из 59 обследованных,
у остальных пациентов ВГД было
компенсировано при помощи местных гипотензивных препаратов.
В сроки наблюдений свыше 12
мес. на 6 глазах из 52 компенсация
ВГД была достигнута при помощи
дополнительной гипотензивной терапии.
В сроки наблюдения свыше 24
мес. под наблюдением находилось
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 3. Динамика гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдений
28 глаз, нормализация офтальмотонуса без применения дополнительных инстилляций сохранялась на
24 глазах (рис. 3).
Биомикроскопически после операции отмечалось углубление передней камеры, гониоскопически
отмечалось расширение УПК больше в зоне оперативного вмешательства (рис. 4).
Среди осложнений раннего послеоперационного периода (рис. 5)
плоская ЦХО отмечавшаяся на 12
глазах, купировалась на фоне стандартной терапии в течение 3-4 дней.
На 5 глазах имела место высокая
или распространенная ЦХО с необходимостью дополнительной задней склеротомии. Из них на 1 глазу
была диагностирована развитая
стадия глаукомы, на 2 глазах — далеко зашедшая и на 2 глазах — терминальная.
На 3 глазах отмечались микрогифемы, которые рассасывались
самостоятельно в течение 2-3 дней,
на 2 глазах гифемы рассасывались
на фоне стандартной терапии в сроки до 5-6 дней. Гифема в раннем послеоперационном периоде имела
характерную картину взвеси крови
в вискоэластике (рис. 6).
Выводы
Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия зоны операции в ранние сроки после
операции. Фильтрационная подушечка хорошо выражена, видны зоны фистулы и
иридэктомии. УПК открыт на всем протяжении. Сосудистая оболочка прилежит
42
4.
5.
6.
1. Предложенный метод хирургического лечения ЗУГ с применением вископротектора позволяет
проводить профилактику основных
осложнений раннего послеоперационного периода.
2. Метод позволяет добиться
стойкой нормализации офтальмотонуса и стабилизации зрительных
функций у 85% пациентов.
Литература
Рис. 5. Осложнения раннего послеоперационного периода
Рис. 6. Взвесь капелек крови в вискоэластике
7.
8.
9.
10.
1. Алексеев Б.Н. Циклохрусталиковый
блок при глаукоме // Вест. офтальмологии.– 1972.– № 3.– С. 32-35.
2. Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф. О патогенезе цилиохориоидальной отслойки и
влиянии ее на результаты антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмологии.– 1976. — № 6.– С. 8-13.
3. Алексеев Б.Н., Каретникова Т.И., Шмырева В.Ф., Писецкая С.Ф. Происхожде1/2004 ГЛАУКОМА
11.
ние гифемы после антиглаукоматозных операций // Новое в диагностике и лечении глаукомы.– М., 1976. —
С. 79.
Балясникова И.В. Отслойка сосудистой оболочки в эксперименте // Офтальмол. журн.– 1972.– № 8.– С. 600602.
Балясникова И.В. О непосредственных и отдаленных результатах цилиохориоидальной отслойки после операций, связанных со вскрытием глазного яблока // Вестн. офтальмологии.– 1977.– № 4.– С. 26-30.
Добромыслов А.Н., Алексеев В.Н. К генезу отслойки сосудистой оболочки
при антиглаукоматозных операциях
// Актуальные вопросы глаукомы.–
Куйбышев, 1973. — С. 205-210.
Ершкович И.Г. Лечение первичной
глаукомы.– М., 1960.– С. 191-205.
Ефимова М.Н. Злокачественная глаукома: диагностика, клиника, лечение
// Глаукома.– 2002.– № 1.– С. 53-60.
Колесникова Л.Н., Бабушкин А.Н. Профилактика послеоперационных осложнений // Физиология и патология
внутриглазного давления.– М., 1987.–
С. 102-104.
Либман Е.С., Чумаева Е.А. Комплексная оценка распространенности глаукомы // Глаукома: Материалы научнопракт. конф. «Глаукома: итоги и перспективы на рубеже тысячелетий».–
М., 1999.– С. 303-306.
Мачехин В.А. Ультразвуковая биометрия глаз с различной рефракцией //
ГЛАУКОМА 1/2004
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Офтальмол. журн. — 1972.– № 3.–
С. 204-207.
Могилевская Ф.Я., Гуртовая Е.Е. Осложнения после антиглаукоматозных
операций // Новое в диагностике и
лечении глаукомы: Материалы. научно.– практ. конф.– М., 1976.– С. 97-98.
Нестеров А.П. Глаукома. — М., 1995.–
256 с.
Нестеров А.П. Первичная глаукома.–
М., 1982.– С. 15-40.
Нестеров А.П. Некоторые аспекты
гидродинамики супрахориоидеи //
Физиология и патология внутриглазного давления.– М., 1985.– С. 3-8.
Писецкая С.Ф. О некоторых особенностях возникновения и течения цилиохориоидальной отслойки с синдромом мелкой передней камеры //
Вестн. офтальмологии.– 1987.– № 3.–
С. 11-13.
Сайфулина М.Г. Определение видимой глубины передней камеры глаза
в норме и при глаукоме // Офтальмол.
журн.– 1968.– № 3.– С. 204-208.
Супрун А.В., Федорова С.М. 50 случаев
злокачественной глаукомы // Вестн. офтальмологии.– 1982.– № 3.– С. 66-67.
Чернявский Г.Я. Осложнения после
антиглаукоматозных операций // Офтальмол. журн.– 1968.– № 1.– С. 3-8.
Ширшиков Ю.К. Эхобиометрия в дифференциальной диагностике форм
первичной глаукомы // Съезд офтальмологов республик Средней Азии и
Казахстана, 1-й.– Ашхабад, 1978. —
Т. 3.– С. 106-109.
21. Burney E.N., Quiqley H.A., Robin A.L.
Hypotony and choroidal detachment as
late complications between rhesus monkey and rabbit // Am. J. Ophthalmol.–
1987.– Vol. 103.– P. 685-688.
22. Caper S.A., Leopold J.H. Mechanism of
serous detachment. Rewe and experimental study // Arch. Ophthalmol.–
1956.– Vol. 55.– P. 101-103.
23. Christensen L., Irvin A. Pathogenesis of
primary shallow chamber angle-closure
glaucoma // Arch. Ophthalmol.– 1966.
— Vol. 75. — P. 490-495.
24. Lowe R.F. Aetiology of the anatomical
basis for primary angle closure glaucoma. Biometrical comparisons between
normal eyes and those with primary
angle-closure glaucoma // Br. J.
Ophthalmol.– 1970.– Vol. 54.– No. 3. —
P. 161-166.
25. Lowe R.F. Causes of shallow anterior
chamber in primary angle-closure
Glaucoma eyes // Am. J. Ophthalmol.–
1969. — Vol. 67. — No. 1. — P. 87-93.
26. Lippas J. Mechanics and treatment of
malignant glaucoma. And the problem
a flat anterior chamber // Am. J.
Ophthalmol.– 1964.– Vol. 57.– No. 4. —
P. 620-627.
27. Phillips C.J. Aetiology of angle-closure
glaucoma // Br. J. Ophthalmol.– 1972.–
Vol. 56.– No. 3.– P. 248-253.
28. Stewart W.C., Shields M.B. Management
of anterior chamber depth after trabeculoectomy // Am. J. Ophtalmol.–
1988.– Vol. 106.– P. 41-44.
Abstract
I.B. Alexeev, D.G. Uzunyan,
M.M. Aksirova
The method of operative
treatment of angle-closure
glaucoma
We are presenting the surgical
treatment of closed angle glaucoma
with infusion of the viscoelastic
Healon in the anterior chamber which
is infused for purpose of preventing
early post — operative period complications (choroidal detachment, hypotonia, shallow anterior chamber syndrome).
Using this method we have operated 68 patients (70 eyes), and we have
reached a normalization of intraocular pressure and a stabilization of the
visual functions in 85% of cases.
43