атлас операций при травмах опорно
реклама
АТЛАС ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Т.А.Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня АТЛАС ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Москва Медицина 1987 ББК 54.5 Р 32 УДК 616. 7-001-089.11(084.4) ПРЕДИСЛОВИЕ Р е ц е н з е н т : А. А. КОРЖ, чл.-кор. АМН СССР, директор Научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. И. М. СИТЕНКО МЗ СССР. Р32 Ревенко Т. А„ Гурьев В. Н., Шестерня Н. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1987. — 272 с., ил. В атласе описаны топографическая анатомия и оперативные вмешательства при травмах опорно-двигательного аппарата. Принципы современных операций изложены с учетом механизма повреждении и особенностей регенеративного процесса. Определены показания и противопоказаниу к операциям, критерии выбора наиболее рациональных методов Для травматологов, хирургов. Р 4113000000—168 039(01)—87 183—87 ББК 54.5 © Издательство «Медицина», Москва, 1987 Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата — трудная и очень важная с социально-экономических позиций задача. В последние годы наметилась тенденция к активному ведению таких больных. Возрастает удельный вес оперированных больных, у значительного числа которых удается добиться хороших анатомических и функциональных результатов. В связи с этим авторы предприняли попытку создать атлас оперативных вмешательств, производимых при повреждениях опорно-двигательного аппарата, дать оценку базовых методик с современных позиций. При подготовке настоящего атласа был использован опыт отечественных и зарубежных ученых, а также клинический материал, полученный в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и Донецкого научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Украинской ССР. В атласе в самостоятельные разделы выделены операции на верхней конечности, позвоночнике, костях таза, нижней конечности. Каждый раздел построен по следующей схеме: анатомические данные (авторы вынуждены отказаться от анатомических иллюстраций из-за ограниченного объема книги), краткая характеристика повреждений на основе современных классификаций, описание доступов и основных методов оперативных вмешательств. В последние годы все более широкое распространение получили методы компрессионно-дистракционного остеосинтеза, поэтому в каждом разделе приведены показания к применению методов внеочагового чрескостного остеосинтеза. Методики, применяемые в ортопедии, не приведены в атласе за исключением тех, которые используют при застарелых повреждениях или их последствиях, требующих в большей мере ортопедического, чем травматологического подхода. Авторский коллектив выражает искреннюю признательность акад. Б. В. Петровскому, который, будучи министром здравоохранения СССР, счел необходимым создать подобную книгу, а также рецензентам и научному редактору, сделавшим ценные замечания относительно построения данной работы. Авторы с благодарностью примут критические замечания в адрес предлагаемого атласа и учтут их в дальнейшей работе. В скелете верхней конечности выделяют кости пояса верхней конечности (ossa cinguli membri supperioris), в состав которых входят ключица (clavicula) и лопатка (scapula), и кости, образующие скелет свободной верхней конечности (skeleton membri superioris liberi), к которым относятся плечевая кость (humerus), кости предплечья (ossa antebrachii) и кости кисти (ossa man us). Плечевой пояс является основой верхней конечности и представляет собой как бы кольцо, которое спереди прикрепляется к грудине, где подвижность его незначительна; сзади такого прикрепления нет, и движения здесь имеют большую амплитуду. КЛЮЧИЦА АНАТОМИЯ Функциональное значение ключицы велико: она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки и обусловливает свободу движений конечности. Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой грудины образуют грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis). Поверхности сустава седловидные. Плечевой конец ключицы с плечевым отростком лопатки составляют акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis). Суставные поверхности его плоские, скошеные и имеют форму эллипса. Тело ключицы S-образно изогнуто. Медиальная часть его, расположенная ближе к грудине, обращена выпуклой стороной кпереди, а латеральная — кзади. Акромиально-ключичный сустав окружен плотной фиброзной капсулой, подкрепленной крепкими связками (lig. acromioclaviculare, lig. coracoclaviculare). Грудиноключичный сустав заключен в широкую фиброзную капсулу и имеет три мощные связки: lig. sternoclaviculare anterius и posterius, lig. costa claviculare, lig. intercla- РАЗДЕЛ I viculare. По объему движений приближается к шаровидным суставам. В грудиноключичном суставе возможны движения по трем взаимно перпендикулярным осям. Область этого сустава не покрыта мышцами. В осуществлении активных движений в суставе важное место занимают мышцы, крепящиеся к ключице. К грудинному концу ключицы подходят грудиноключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) и грудиноключичная часть большой грудной мышцы (m. pectoralis major). К акромиальному концу, кроме дельтовидной мышцы (m. deltoideus), сверху и сзади подходит трапециевидная мышца (m. trapezius). К задненижней поверхности ключицы прикреплена подключичная мышца (m. subclavius). Без участия суставов ключицы и прикрепляющихся к ней мышц невозможны активные движения верхней конечности. Ключица обеспечивает свободные движения верхней конечности, сведение и разведение надплечий. Подключичная мышца является протектором сосудов и нервов, расположенных под ключицей, — а. и v. subclavia, plexsus brachialis. За грудиноключичным сочленением находятся а. и v. anonyma, справа — a. carotis communis, слева — a. subclavia и с обеих сторон — п. vagus. ной 8—10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают. Перевязка артерии с временной резекцией ключицы на кожномышечном лоскуте. Делают П-образный разрез, горизонтальная часть которого длиной до 12 см находится над ключицей. На обоих концах горизонтальной части разреза через периост перепиливают ключицу. Затем костными крючками ее оттягивают кпереди и книзу, отделяя от подключичной артерии. Это обеспечивает широкий доступ к артерии. При зашивании раны смещенный фрагмент реплантируют, производя остеосинтез. Перевязка артерии по Петровскому. Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают 1. Доступы к подключичной артерии: по Джанелидзе и Т-образный по Петровскому. ДОСТУПЫ К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное. Доступ к артерии над ключицей. При перевязке артерии или наложении шва на нее над ключицей делают разрез длиной 8— 10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнаженную артерию выделяют, подводят под нее иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. Доступ к артерии под ключицей. 1. При перевязке артерии под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдут внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и между ними рассекают артерию. 2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез дли- периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство. Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см. Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста. Доступ по Петрову. Делают разрез в виде перевернутой буквы Т. Вертикальный разрез располагается по нижней трети внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, пересекает ключицу в зоне ее сочленения с грудиной и продолжается вниз до 6 см. Горизонтальный разрез идет по проекции ключицы. Рассекают капсулу грудиноключичного сустава и затем осуществляют остеотомию ключицы в наружной ее трети. Получают два треугольных лоскута: верхний с ключицей держится на грудиноключично-сосцевидной мышце, нижний с мышечной массой — на большой грудной мышце. Лоскуты разводят, при этом полностью обнажается подключичная артерия. Показаниями к оперативному лечению являются переломы ключицы с выраженным смещением отломков (угроза перфорации кожи), тканевая и костная интерпозиция, а также сдавление сосудисто-нервного пучка или возможность его повреждения в процессе закрытой репозиции (рис. 2). При оперативных вмешательствах на ключице необходимо тщательно оберегать жизненно важные кровеносные сосуды и нервы, поэтому все манипуляции следует проводить поднадкостнично. 2. Виды переломов ключицы. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВЫВИХЕ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ П о к а з а н и я — не поддающиеся бескровному вправлению вывихи, первичный вывих. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — преимущественно общее. Делают горизонтальный разрез длиной 3—4 см по внутреннему краю ключицы над вывихнутым концом. Ключицу освобождают от фасции, большой грудной мышцы и оттягивают. Удаляют гематому и обрывки связок. Отведением руки в сторону вправляют вывихнутую ключицу и неповрежденный диск. На разорванные связки накладывают швы. После ушивания раны верхнюю конечность фиксируют повязкой Дезо. Способ Марксера. После освобождения ключицы и сустава от мягких тканей в ключице просверливают два горизонтальных канала, начало которых отстоит на 2 см от ее конца. Два таких же канала в том же направлении просверливают в грудине. Через 3. Восстановление грудиноключичного сочленения по Марксеру. каналы проводят ленту из широкой фасции бедра, концы которой сшивают (рис. 3). Способ Банкарта. Этот способ отличается от способа Марксера тем, что каналы просверливают в толще ключицы и грудины спереди назад. Через каналы проводят полоску из широкой фасции бедра, после перевязки на грудине ее перебрасывают через сустав и крепят к первой петле этой фасции на ключице. В результате получаются внесуставные связки, которые увеличивают устойчивость сустава. При обоих способах лоскут широкой фасции бедра может быть заменен лавсановой лентой. Сущность указанных способов восстановления сустава заключается в создании новых тканей повторяющих естественный ход ключично-грудинных связок. Лавсан прорастает грубоволокнистой соединительной тканью. При этом формируются мощные связки, удерживающие ключицу в сочленении с грудиной. После операции производят иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой, фиксирующей плечо в положении максимальной передней девиации и отведения в течение 4—6 нед. Следует предупреждать развитие анкилоза. ОПЕРАТИВНОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ВЫВИХА АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ (СПОСОБ БЕННЕЛЯ) П о к а з а н и я — рецидивы свежего вывиха, застарелые вывихи. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под лопатки подложен валик, так чтобы зона ключично-акромиального сустава выступала вперед. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное. Разрез начинают медиальнее уровня клювовидного отростка 4. Разрез при доступе к акромиальному концу ключицы. 5. Варианты (а, б) восстановления ключично-акромиального сочленения. лопатки, ведут книзу и кнаружи к акромиону и окаймляют его (рис. 4). Отделяют волокна дельтовидной мышцы, обнажают ключично-акромиальный сустав и освобождают его от разорванных тканей, гематомы. Вывих вправляют и обе кости фиксируют друг к другу с помощью полоски из широкой фасции бедра, которую проводят через три просверленных отверстия в ключице и акромионе. При этом воссоздаются ключично-клювовидная и ключично-акромиальная связки (рис. 5). С этой же целью может быть использована лавсановая лента, которая повторяет естественный ход ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. При наличии мениска в ключичноакромиальном суставе его удаляют. При подвывихе акромиального конца ключицы целесообразно ограничиться восстановлением лишь ключично-акромиальной связки, используя лавсановую ленту. Таким образом, применение лавсановой ленты обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений между лопаткой и ключицей и не требует повторных оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде накладывают иммобилизирующую гипсовую повязку сроком на 4 нед. ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ П о к а з а н и я — оскольчатые переломы ключицы, при которых может быть поврежден сосудисто-нервный пучок. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное. По нижнему краю ключицы делают горизонтальный разрез длиной 10 см, середина которого должна находиться над зоной перелома. Поднакостнично освобождают отломки ключицы и репонируют их. Существует несколько методов синтеза ключицы. При косом переломе можно наложить серкляжный шов проволокой либо фиксировать отломки одним или двумя винтами (рис. 6). Фиксация металлической пластинкой более прочная. Используют пластинки Ламботта и Лена (рис. 7) и др. Пластинку укладывают и фиксируют винтами по верхнему краю. При сверлении каналов под винты необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуды. Внутрикостное соединение по Фридланду. После обнажения зоны перелома ключицы на 4—5 см кнаружи от места перелома просверливают отверстие, косо идущее к костномозговому каналу. Через это отверстие вводят металлический стержень. Фрагменты ключицы сопоставляют и фиксатор проводят через место перелома во второй фрагмент. Остеосинтез костным трансплантатом. В обоих фрагментах ключицы делают пазы (один или два) вплоть до костномозгового канала. В них вкладывают трансплантат так, чтобы перекрыть место перелома. Трансплантат крепят проволокой или винтами. 3—4 мм в кортикальный слой на противоположной стороне кости. Головки винтов захватывают браншами репонирующих скоб, сопоставляют отломки и осуществляют компрессию. Рану зашивают. Затем к выступающей части винтов ниже скобы крепят фиксирующее винтовое устройство. После этого удаляют скобы, поворачивают на 2—3 оборота винтовой стержень и увеличивают компрессию. На 2—3-й день после операции разрешают активные движения в плечевом суставе. К концу недели больного выписывают из стационара на амбулаторное лечение. Через 3—4 нед после контрольной рентгенографии аппарат и винты удаляют (рис. 8). 8. Остеосинтез ключицы компрессирующим аппаратом. ЛОПАТКА АНАТОМИЯ 6. Виды остеосинтеза ключицы. 7. Остеосинтез ключицы пластинкой. Иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют на протяжении 6 нед. Остеосинтез наружным компрессионным аппаратом Колесникова — Свиридова. П о к а з а н и я — поперечный и косой переломы с небольшим по длине периферическим или центральным отломком, при которых внутрикостный металлоостеосинтез не обеспечивает надежную фиксацию. Производят продольный разрез длиной 4—5 см, обнажая область перелома. Надкостницу не рассекают. В отломках ключицы в переднезаднем направлении, отступая 1 —1,5 см от линии перелома, просверливают два сквозных канала, через которые ввинчивают резьбовую часть винтов. Концы их должны войти на Лопатка представляет собой плоскую треугольную кость. Она располагается между мышцами спины на уровне от II до VIII ребра. В лопатке различают три края: верхний, медиальный (позвоночный) и латеральный. Верхний край лопатки истончен, в его наружном отделе имеется вырезка, над ней натянута верхняя поперечная связка, образующая с вырезкой отверстие, через которое проходит надлопаточный нерв (п. suprascapularis). Наружные отделы верхнего края лопатки переходят в .клювовидный отросток (processus coracoideus). Медиальный край лопатки обращен к позвоночному столбу и хорошо прощупывается через кожу. Латеральный край утолщен и направлен в сторону подмышечной области. В латеральном углу имеется небольшое сужение — шейка лопатки (collum scapulae) и суставная поверхность для сочленения с плечевой костью. Передняя, реберная, поверхность лопатки вогнута и заполнена подлопаточной мышцей. Задняя поверхность делится на две части крепким костным гребнем (spina scapulae), горизонтально направленным к латеральному углу лопатки. Латеральный отдел ости развит сильнее. Он переходит в плечевой отросток, или акромион, который направляется кнаружи и немного вперед и несет на своем переднем крае суставную поверхность, сочленяющуюся с ключицей. От лопатки начинается несколько мышц, которые прикреплены к плечевой кости. Спереди — m. subscapularis, которая занимает всю подлопаточную ямку и крепится к малому бугорку плечевой кости. Сзади расположены mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor и major. От клювовидного отростка к плечевой кости идут m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachi. От spina scapulae и acromion начинаются мышечные пучки m. deltoideus. К tuberculum supraglenoidale scapulae прикрепляется длинная головка двуглавой мышцы, а к tuberculum infraglenoidale scapulae — длинная головка трехглавой мышцы плеча. Главные артериальные сосуды лопатки и ее мышц — a. subscapularis и a. circumflexa scapula. Близко к processus coracoideus no проекции m. coracobrachialis проходят а. и v. axillaris вместе с большей частью нервов pi. brachialis. Благодаря движениям лопатки в трех направлениях увеличивается объем движений верхней конечности. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ ную мышцу. Эту операцию можно комбинировать с приподниманием края лопатки, в результате чего открывается доступ к ее передней поверхности. Доступ к нижнему углу лопатки. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на здоровом боку. Производят горизонтальный, слегка выпуклый книзу разрез протяженностью до 15 см, на 2 см выше нижнего угла лопатки, не доходя на 5 — 8 см до ости лопатки. Широчайшую мышцу спины отделяют тупо и отводят книзу, при этом обнажается нижний угол лопатки и прикрепленная к нему передняя зубчатая мышца. Доступ к внутреннему краю лопатки. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе с отведенной рукой. Кожный разрез до 15—20 см длиной проводят по внутреннему краю лопатки, на 5—8 см отступя от остистых отростков, параллельно позвоночнику. Рассекают апоневроз и мышцы, которые прикреплены к медиальному краю лопатки, главным образом трапециевидную и ромбовидную. Таким образом достигают ребер. 9. Доступы к лопатке. Переломы лопатки возникают при прямом ударе, а также при падении на спину, приведенное плечо или локоть. Различают следующие виды переломов: переломы акромиального и клювовидного отростков, суставной впадины, шейки, ости, верхневнутреннего и нижнего углов, тела лопатки. ДОСТУПЫ К ЛОПАТКЕ Используют частичные и полные доступы к лопатке. Полные доступы, при которых обнажается вся лопатка, чаще применяют при опухолевых поражениях. При частичных доступах делают следующие разрезы: линейный над костной остью лопатки при операциях на гребне лопатки, линейный по медиальному краю лопатки, закругленный разрез около нижнего угла лопатки. Частичный доступ через sulcus deltoideopectoralis доходит до переднего края cavitas glenoidalis. Нижний доступ проходит через подмышечную впадину. Задний доступ позволяет открыть край cavitas glenoidalis и латеральный край лопатки (рис. 9). Трансскапулярный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Кожный разрез полулунный, закругленный, выпуклостью книзу. После рассечения фасции доходят до подостной мышцы, которую отслаивают от краев лопатки, а затем с периостом отделяют от задней поверхности и отбрасывают кверху, оставляя прикрепленной к ости лопатки. При этом обнажается вся подостная ямка с ее тонкой листообразной поверхностью. Производят трепанацию лопатки, через образованное отверстие можно видеть подлопаточ- ОСТЕОСИНТЕЗ ЛОПАТКИ Эту операцию применяют редко. П о к а з а н и я — перелом шейки лопатки со смещением под углом, открытым кзади. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе с отведенной рукой. О б е з б о л и в а н и е — общее. Кожный разрез проводят параллельно наружному краю лопатки. Он начинается от заднего края дельтовидной мышцы и достигает середины медиального края лопатки. Рассекают фасцию, покрывающую подостную мышцу вблизи от края лопатки, и тупо отделяют подостную мышцу от малой круглой мышцы до кости. Дополнительно поперечно рассекают фасцию и подостную мышцу недалеко от дельтовидной мышцы. Это дает возможность поднять кверху на крючках дельтовидную и нодостную мышцы. 10. Остеосинтез лопаки металлическими пластинками (а, б). Другим крючком оттягивают m. teres minor кнаружи. Таким образом создается широкий доступ к шейке лопатки, к зоне перелома. Костные фрагменты скелетируют у линии перелома, вправляют и фиксируют металлическими пластинками и винтами (рис. 10). Следует манипулировать больше на задней поверхности лопатки и не обходить ее с передней стороны, пом»я об опасности повреждения артерии, огибающей лопатку. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Плечевой сустав представляет собой подвижное сочленение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Сустав имеет шаровидную форму. Однако суставная поверхность лопатки значительно меньше суставной поверхности головки плечевой кости. Суставная поверхность лопатки дополняется суставным хрящом. Эта хрящевая полоса срастается по краю с суставной сумкой, которая в свою очередь прикрепляется к надкостнице лопатки у края суставной впадины. В волокна суставной сумки вплетаются пучки сухожилий мышц. Связочный аппарат сустава представлен одной клювовидно-плечевой связкой (lig. coracohumeralis), которая начинается от наружного края клювовидного отростка лопатки и вплетается в сумку плечевого сустава, достигая большого бугорка плечевой кости. В суставе возможны следующие движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, внутренняя и наружная ротация. Зону плечевого сустава делят на дельтовидную и подмышечную области. Границы дельтовидной области: спереди — sulcus deltoideus, сзади — дельтовидная мышца (m. deltoideus), сверху — акромион, наружная часть ключицы и лопаточная ость. В верхней части области имеется сферическая выпуклость, которая обусловлена формой головки плечевой кости. В этой области проходят п. suprascapularis и cutaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axillaris и аа. circumflexae humeri posterior и anterior). Основная мышца дельтовидной области — m. deltoideus. Границы подмышечной области: спереди — нижнебоковой край m. pectoralis major и minor, сзади — латеральный край m. latissimus dorsi и т. teres minor, изнутри — m. coracobrachialis, короткая головка m. biceps brachi и m. serratus anterior. В подмышечной ямке расположены нервы, исходящие из pi. brachialis: nn. cutaneus antebrachii median's, cutaneus brachii medialis, medianus, musulocutaneus, ulnaris, radialis, axillaris, сосуды: а. и v. axillaris. От подмышечной артерии отходят аа. thoracica suprema, thoracoacromialis, subscapularis, circumflexae humeri posterior и anterior, а также одноименные вены. ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА К травмам плечевого сустава, так же как и других суставов, относятся травмы не только собственно плечевого сустава, но и его области. При травмировании сустава могут наблюдаться ушиб, растяжение связочного аппарата, разрыв сухожилий, вывих плеча, различного рода переломы. Механизм травмы: удар тупым предметом, резкий рывок за руку, неудачный бросок, падение на бок при приведенной руке, на вытянутую вверх руку, при поднятой вверх фиксированной руке и резкой ротации туловища (в транспорте) . Ушибы плечевого сустава встречаются довольно часто, но статистика их неполная, так как больные редко обращаются к врачу. Растяжение связочно-сумочного аппарата также лечат консервативно. Однако следует дифференцировать растяжение от вывиха, перелома шейки плеча, отрыва бугорков верхнего конца плечевой кости. При разрывах сухожилий, вывихах, переломах часто требуются оперативные вмешательства, ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние, задние, верхние и нижние. ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ Передний дельтовидно-пекторальный доступ к плечевому суставу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, под лопаткой — подушка. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10—12 см по sulcus deltoideopec- I I ; Передневнутренний доступ к плечевому суставу. а — отсечение клювовидного отростка; б — обнажение подлопаточной мышцы. toralis. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки обнажается v. cefalica, которую следует отвести кнутри. Проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Первую отводят кнаружи, вторую — кнутри. По ходу разреза рассекают апоневроз. Объем последующих манипуляций определяется намеченной целью. 1. Проникают вглубь к сухожилию длинной головки двуглавой мышцы и волокнами подлопаточной мышцы, которые прикрывают суставную капсулу спереди. Поперечным разрезом рассекают m. subscapularis на расстоянии 1 —1,5 см от места ее прикрепления к малому бугорку, вскрывая капсулу сустава. При этом плечо ротировано кнаружи. 2. Продольный разрез проходит по внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы и короткой головке двуглавой мышцы. При этом открывают волокна m. subscapularis. Капсулу вскрывают так же, как в первом случае. 3. Можно использовать также остеопластический доступ. Делают небольшой разрез у клювовидного отростка и по внутреннему краю малой грудной мышцы у места его прикрепления к клювовидному Отростку. Конец отростка с помощью долота отсекают и отводят книзу и кнутри вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Это позволяет широко обнажить m. subscapularis и лежащую под ней суставную сумку. Капсулу сустава рассекают, как в предыдущем случае (рис. 11). Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у наружного края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дуговидная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Кожный лоскут отслаивают и отводят кнаружи. Волокна дельтовидной мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцу отводят кнаружи и кзади, далее проникают в сустав, как при предыдущем доступе. Этот доступ позволяет сохранить подмышечный нерв и сосуды (рис. 12, 13). Переднебоковой доступ к плечевому суставу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Разрез начинают от акромиально-ключичного сустава, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней трети. Кожный лоскут отслаивают и отворачивают кнаружи. Тупо проникают в sulcus deltoideopectoralis. V. cefalica отводят или перевязывают и рассекают. Волокна дельтовидной мышцы рассекают на расстоянии 1 см от места прикрепления ее к ключице и отводят кнаружи. Открываются область клювовидного отростка и передняя сторона суставной капсулы, покрытой подлопаточной мышцей (рис. 14, 15), которую рассекают. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят параллельно переднему краю суставной впадины (см. рис. 15). Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки (рис. 16), ведут к акромиону, обходят его и далее проводят по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третями и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения кожи открывается вся масса дельтовидной мышцы, которую рассекают на 1 см ниже ключицы, акромиона и ости лопатки. Мышцу отводят кнаружи и кзади, широко обнажая суставную капсулу плечевого сустава. При вскрытии капсулы сустава следует оберегать внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ Задний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Делают дуговидный кожный разрез, обращенный вогнутой частью к подмышечной впадине. Начинают его от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основания. Кожный лоскут оттягивают книзу и обнажают волокна дельтовидной мышцы. Эти волокна отделяют от кости и оттягивают книзу, чтобы обнажить заднюю поверхность суставной капсулы, рассекают верхние две трети сухожильной части подостной мышцы недалеко от места ее прикрепления к плечевой кости и оттягивают 12. Расширенный передневнутренний доступ к плечевому суставу. а — кожный разрез; б — кожно-подкожный лоскут отсепарован, видна дельтовидная мышца. 1.1 Доступ к плечевому суставу: длинн а я головка двуглавой мышцы взята на держалку. 23 14. Переднебоковой (расширенный) доступ к плечевому суставу: двуглавая и дельтовидная мышцы смещены кнаружи. 15. Расширенный доступ к плечевому суставу: отсечена подлопаточная мышца, обнажена капсула сустава. 16. Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. кнутри. К капсуле плечевого сустава подходят между малой круглой и подостной мышцами. Капсулу можно вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом. Расширенный задний доступ к плечевому суставу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Кожный разрез проводят под прямым углом. Он начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу и кнаружи до заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые освобождают и отводят кнаружи, а в верхней части разреза мышечные волокна рассекают на протяжении 2—3 см. Возле углубленного края ости лопатки рассекают конечные волокна трапециевидной мышцы. Таким способом освобождают внутренний край акромиона. После этого производят остеотомию акромиона. Весь лоскут оттягивают кнаружи и обнажают верхнюю заднюю поверхность сустава вместе с надостной, подостной и малой круглой мышцами (рис. 17). Обязательным элементом операции является остеосинтез акромина. Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. Кожный разрез на 1 см выше ости лопатки огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу по направлению к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 7—9 см, вертикальной 9—11 см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть гребня и акромион рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5,5—7 см проходит посередине кости и в соответствии с ее формой слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. От концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам дельтовидной мышцы. Наружный мышечный разрез длиной 4,5—5 см идет вниз к дельтовидной бугристости, задний длиной 6 см в соответствии с ходом мышечных волокон слегка наклонен кзади. Образованный четырехугольный костно-мышечный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплениями надостной и подостной мышц. Сухожилие m. supraspiratus рассекают около большого бугорка, в результате чего разрез удлиняется кверху. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое свободно проходит через сустав, вытягивают наружу и освобождают вдоль межбугорковой борозды. В результате этого разрез удлиняется книзу (рис. 18) и образуется широкий доступ для манипуляций на суставных поверхностях. ВЕРХНИЕ ДОСТУПЫ Саблевидный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, затем ведут книзу и заканчивают в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы рассекают по ходу разреза. Акромиально-ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко вскрывают плечевой сустав. Капсулу вскрывают в ее верхней части (рис. 19). 19. Саблевидный доступ к плечевому суставу. а — .линия разреза; б — остеотомия акромиального конца ключицы; в — вскрыта капсула плечевого сустава. 20. Чрезакромиальный верхний доступ к плечевому суставу. 17. Расширенный задний доступ к плечевому суставу. а — кожный разрез; 6 — отсечение задней порции дельтовидной мышцы; в — обнажена головка плечевой кости. 18. Задний «чрезостный» Хаджистамову. доступ по а — остеотомия ости лопатки; б — вскрыта капсула плечевого сустава. цей обнаруживаются сосуды и нервы, расположенные в следующем порядке: кожно-мышечный нерв, кнутри от него плечевая артерия, а еще более кнутри срединный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, лучевой и локтевой нервы (рис. 21). ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВАХ СУХОЖИЛИЙ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 21. Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине. Чрезакромиальный верхнепередний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз по ходу sulcus deltoideopectoralis. В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего волокна отделяют от акромиона и рассекают обнаженную клювовидно-акромиальную связку (рис. 20). Если необходимо широко раскрыть сустав, то производят остеотомию акромиона. Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. Разрез начинают от конца акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости, рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц. Доступ к сосудисто-нервному пучку в подмышечной впадине. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука в положении отведения. Кожный разрез, параллельный нижнему краю большой грудной мышцы, начинают в самой глубокой части подмышечной впадины и ведут книзу на протяжении 10—12 см. Разрезав кожу и подкожную жировую клетчатку, отводят край большой грудной мышцы кпереди. Под ним открывается задний край клювовидно-плечевой мышцы. Его освобождают и оттягивают кпереди. Под этой мыш- Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста. Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Различают полные и частичные разрывы сухожилий. Восстановление сухожилий можно производить непосредственно наложением шва или путем пластики (при их дефектах) ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой. Восстановление сухожилия надостной мышцы. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине с подушечкой под плечевым суставом, рука находится на приставном столике. О б е з б о л и в а н и е — общее. Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дугообразный, выпуклой частью кзади (см. рис. 15, 16). В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть кортикального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовленном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой фасции бедра. Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 нед. При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы мобилизуют широко. Место разрыва сшивают конец в конец или бок в бок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосредственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального пространства. В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использованы ленты из углеродистых волокон и других пластических материалов. Декомпрессию субакромиального пространства, как правило, осуществляют путем резекции части акромиона. Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча разнообразны: отрыв от места его прикрепления, разрыв сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дистальной частью сухожилия. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — местное или общее. Техника операции. Доступ передний дельтовидно-пекторальный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и, ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если возможно, сшивают конец в конец. Дефект заполняют сухожильным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отделе сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой (рис. 22). При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшивают конец в конец П-образными швами. Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мышцы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсановую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные в зоне анатомической шейки плечевой кости. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии. Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение 8 нед. 22. Восстановление длинной двуглавой мышцы плеча. головки ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА Вывихи в плечевом суставе относятся к наиболее часто встречающимся. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава: несоответствием суставных поверхностей, относительной слабостью связочного аппарата. В зависимости от того, где находится сместившаяся головка плечевой кости, различают передние (подклювовидный и подключичный), задние (подакромиальный и подостный) и нижний (подкрыльцовый) вывихи. Подкрыльцовый вывих часто сочетается с переломом клювовидного отростка. Кроме того, вывихи плеча могут сопровождаться переломами суставной поверхности лопатки, большого или малого бугорка плечевой кости, головки и шейки плечевой кости. Чаще наблюдается отрывной перелом большого бугорка. При вывихе плеча иногда повреждается плечевое сплетение. При этом нарушается иннервация конечности в целом. Различают свежие, застарелые и привычные вывихи. Свежие вывихи легко вправляются консервативно. После травматического вывиха у некоторых больных в последующем под влиянием незначительных усилий наступает рецидив вывиха, развивается так называемый привычный, или рецидивирующий, вывих. К застарелым вывихам относят травматические вывихи, не вправленные в течение первых 10 дней. При застарелых вывихах показано оперативное вмешательство: открытое вправление вывиха с последующим восстановлением капсулы сустава и связочного аппарата по одной из принятых методик. Стабилизации головки плечевой кости часто достигают путем перемещения длинной головки двуглавой мыщцы на переднюю поверхность плечевого сустава, помещая его под подлопаточную мышцу. ОПЕРАЦИИ НА КАПСУЛЕ Операция Турнера. Операция состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс капсулы. Кровеносные сосуды отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и плотно ушивают капсулу. Рану зашивают наглухо. Ушивание капсулы в нижнем полюсе по Турнеру дает положительные результаты, хотя операция из-за расположенного здесь сосудисто-нервного пучка сложна. Ушивание капсулы по передней поверхности неэффективно. Операция Путти. Применяют Т-образный или передневнутренний доступ к плечевому суставу. Отсекают вершину клювовидного отростка вместе с мышцами. Костно-мышечный лоскут отводят книзу. Подлопаточную мышцу рассекают вместе с расположенной ся передняя поверхность капсулы и подлопаточная мышца, которую рассекают и отодвигают кнутри. Руку ротируют кнаружи. Из капсулы выкраивают треугольный лоскут со свободной острой вершиной, направленной к клювовидному отростку, и широкой ножкой в нижнем полюсе капсулы. Треугольное отверстие в капсуле зашивают в вертикальном направлении, с наружной стороны берут капсулу в шов вместе с надкостницей, а с внутренней — капсулу и подлопаточную мышцу. Оставшийся свободный лоскут с силой подтягивают кверху, увлекая за ним и нижнюю часть капсулы. Вершину его подшивают к клювовидному отростку. В результате передняя часть капсулы усиливается дополнительным слоем капсулы, а нижняя ее часть подтянута кверху (рис. 23). Отсеченные от клювовидного отростка мышцы пришивают на место. Рану послойно ушивают. Ее дренируют катетером с вакуумным отсосом в течение 24 ч. ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ 23. Операция Бойчева 1 при привычном вывихе плеча. а — линия разреза; б — выкроен лоскут в капсуле сустава; в — ушивание тканей. под ней капсулой вблизи прикрепления мышцы к плечевой кости. При выполнении этого этапа операции рука больного находится в положении наружной ротации. Это способствует широкому раскрытию сустава. Наружный край вскрытой капсулы сустава пришивают глубоко у ее внутреннего края. Остальную часть капсулы прикрепляют несколькими швами к передней поверхности капсулы по типу дубликатуры. Подлопаточную мышцу подшивают отдельными швами. Короткую головку двуглавой мышцы, клювовидноплечевую и малую грудную мышцы подшивают на место через костный фрагмент клювовидного отростка. Рану послойно ушивают. В ране оставляют дренаж на 24 ч. Операция Бойчева I. Проводят кожный разрез в виде буквы Т. После отведения мышц обнажается клювовидный отросток, и его вершину вместе с прикрепленными к нему мышцами — клювовидно-плечевой, короткой головкой двуглавой мышцы и малой грудной — отсекают и отводят книзу. В результате обнажают- Операция Свердлова. Доступ — передневнутренний, расширенный книзу. После обнажения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки мышцы (рис. 24,а). Из сухожилия короткой головки и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-мышечный лоскут размером 7 X 2,5 X 0,5 см, основание которого обращено к клювовидному отростку (рис. 24,6). Образовавшийся при этом дефект в мышцах ушивают, смещая часть мышечных волокон малой грудной мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в виде жгута. Рука больного находится в положении отведения и наружной ротации. На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом в виде скобы длиной до 6 см выкраивают лоскут капсулы сустава. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб (рис. 24,в). На уровне середины желоба и под ним острым однозубым крючком образуют канал, через который проводят толстую нить. Этой нитью прошивают вновь образованную связку и фиксируют ее к плечевой кости (рис. 24, г). Затем связку сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенной через нее шелковой нитью. Внутренний край капсулы подшивают к наружному краю ее поверх связки по типу дубликатуры (рис. 24, д) < Для того чтобы обеспечить быстрое приращение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости, дно стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфорируют (спицей или сверлом в ней образуют множество отверстий). Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы возвращают в межбугорковую борозду, плечо подают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении фиксируют его к кости шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава сшивают кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают. Руку фиксируют гипсовой повязкой типа повязки Дезо на 30 дней. Операция Вайнштейна. Доступ к плечевому суставу — передневнутренний. Вскрывают канал между бугорками плечевой кости. Тупым крючком приподнимают сухожилие длинной -головки двуглавой мышцы плеча. Подлопаточную мышцу рассекают в виде буквы Z. При этом необходимо следить за тем, чтобы не поранить расположенную поблизости переднюю артерию, огибающую плечо. Плечо на протяжении всей операции находится в положении крайней наружной ротации. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перекидывают через малый бугорок и укладывают на переднюю поверхность головки плечевой кости. Соответственно середине головки на сухожилие накладывают П-образный шов, конец которого выводят через толщу подлопаточной мышцы и чавязывают над ней. Затем сшивают рассеченную подлопаточную мышцу (рис. 25). Накладывают швы на сухожильное влагалище двуглавой мышцы выше и ниже сшитой подлопаточной мышцы, 2— .< шва на большую грудную мышцу, швы на кожу. Руку фиксируют 24. Операция Свердлова. а — вскрытие влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча; б — выкраивание сухожильно-мышечного лоскута; в — формирование желоба в плечевой кости; г — подшивание выкроенного лоскута к желобу в плечевой кости; д — ушивание капсулы плечевого сустава. -Л. Операция Вайнштейна при привычном вывихе головки плечевой кости. 26. Операция Братанчука при вывихе плечевой кости. а — анатомические взаимоотношения мышц; б — подлопаточная мышца ушита после размещения под ней головок двуглавой мышцы. мягкой повязкой к туловищу на 8—10 дней, затем разрешают пассивные движения, проводят физиотерапию. Операция Гурова. Доступ передневнутренний. Вершину, клювовидного отростка сбивают. Руку максимально ротируют кнаружи. В дистальном отделе подлопаточной мышцы во всю ее толщу и на половину ширины выкраивают сухожильно-мышечный лоскут размером 6 X 3 см. Выкроенный лоскут отсепаровывают до места его прикрепления к малому бугорку плеча. Лоскут обычно выкраивают без вскрытия капсулы сустава. На надкостницу края суставной впадины лопатки или хрящевого валика, а при его отсутствии непосредственно на костную ткань гленоидального края лопатки накладывают три-четыре шелковых или лавсановых шва. На заключительном этапе операции плечо приводят в положение внутренней ротации и выкроенный из подлопаточной мышцы лоскут подшивают к суставному краю лопатки. Сбитую верхушку клювовидного отростка вместе с мышцами подшивают на прежнее место. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют повязкой Дезо на 3 нед. Операция Братанчука. Операция заключается в пересадке обеих головок двуглавой мышцы под сухожилие подлопаточной мышцы. При этом вся сила двуглавой мышцы используется на удержание головки плеча. Доступ, как при выполнении операции Гурова. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на расстоянии 2—2,5 см от места прикрепления и сшивают над перемещенными кнутри головками двуглавой мышцы (рис. 26). 27. Операция Бойчева II. а — доступ к плечевому суставу; б — отсечение клювовидного отростка; в — завершающий этап операции. Операция Бойчева II. Доступ — передний, дельтовидно-пекторальный. После вскрытия области сустава широким корнцангом делают туннель под подлопаточной мышцей по направлению снизу вверх к клювовидному отростку. Через этот туннель проводят заранее мобилизованные мышцы с вершиной клювовидного отростка. Их укрепляют на прежнем месте костными швами (рис. 27). Операция Штутина. Доступ — переднебоковой, расширенный кзади. Мышцы разводят до полного обнажения в ране головки плечевой кости и клювовидного отростка. Плечо ротируют кнаружи, сухожильную часть средней и нижней порции подлопаточной мышцы пересекают у места прикрепления к малому бугорку. Затем плечо ротируют кнутри, в подбугорковой области через весь поперечник плечевой кости делают канал, расположенный во фронтальной плоскости. Через канал проводят ауто- или аллофасцию либо лавсановую ленту длиной не менее 22—24 см и шириной не менее 3—4 см. Каждый из концов ленты при выходе из канала расщепляют на две части. В акромионе делают два канала, идущие сверху вниз и от задней части к передней. Через каналы проводят концы ленты, которые после подтягивания плечевой кости кверху сшивают шелковыми швами. В лопаточной ости делают канал, через который проводят наружный конец ленты, предварительно проведенный под задней порцией дельтовидной мышцы. Затем этот канал в виде петли ушивают вокруг лопаточной ости. Самый внутренний конец ленты поднадкостнично подшивают к клювовидному отростку, а оставшуюся его часть сшивают с акромионом шелковыми швами, образуя клювовидно-акромиальную связку. Ушивают подлопаточный сино28. Операция Штутина при привычном вывихе плеча. ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ Операция Едена. Обнажив сустав классическим способом, в передненижний квадрант суставной ямки вводят костный клин, который играет роль тормоза. При привычном вывихе плеча S. R. Watson-Jones (1948) считает целесообразным оперативное вмешательство, в основе которого лежит создание фиброзно-костного блока вдоль переднего края суставной поверхности лопатки. W. N. Bodey и К. A. Penham применяют костно-пластическую операцию, основанную на тех же принципах, при передних вывихах плеча. Доступ к суставу осуществляют по дельтовидно-пекторальной борозде. Отсекают вершину клювовидного отростка и с прикрепляющимися к нему мышцами отводят латерально и книзу. Подлопаточную мышцу рассекают в виде буквы Z. Параллельно переднему краю суставной поверхности лопатки формируют костное ложе для внедрения костного клина, который заготавливают из гребня подвздошной кости. За счет остеотомии передний край суставной поверхности лопатки приподнимается, предупреждая вывих плеча кпереди. Клювовидный отросток подшивают на место. Ушивают ключично-грудную фасцию. В послеоперационном периоде в течение 6 нед с помощью иммобилизации должны быть блокированы ротационные движения кнаружи. При выполнении операции важно разместить трансплантат точно на расстоянии 10 мм от края суставной поверхности лопатки. Эта операция в техническом отношении более проста по сравнению с высокой остеотомией плечевой кости, восстановлением хрящевого края и капсулорафией. АРТРОДЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА виальный заворот, а затем, поочередно ротируя плечо кнаружи и кнутри, сшивают края ленты с капсулой. Таким образом создают четыре новые связки: остно-плечевую, акромиально-плечевую, клювовидно-плечевую и клювовидно-акромиальную. Благодаря этому плечо подвешивается на трех образованиях лопатки: ости, акромионе и клювовидном отростке. После операции накладывают торакобрахиальную повязку и отведением плеча на 70—75° и передним отклонением на 30—35°. Спустя 3 нед гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой на 7—10 дней и начинают физиотерапию (рис. 28). Артродезирование плечевого сустава оправдано в тех случаях, когда восстановить его функцию невозможно: при тяжелых запущенных травматических повреждениях головки плечевой кости, застарелых вывихах. При создании артродеза следует соблюдать следующие требования: движения лопатки должны передаваться на конечность; функционально выгодное положение конечности: флексия 15—25°, абдукция 45—55°, ротация кнаружи 15—25°. Внутрисуставной артродез по Вульпиусу. Д о с т у п к суставу — переднебоковой. Вывихивают головку плечевой кости. Иссекают два фрагмента из ее верхнего и среднего полюсов. Суставной хрящ удаляют. Головку вправляют в суставную впадину. Некоторые авторы фиксируют плечевую кость к акромиону и клювовидному отростку проволокой. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 мес. Внутрисуставной артродез можно производить с помощью костного трансплантата, металлического винта Шестерни (рис. 29) гвоздей Смит-Петерсена, спиц. 29. Артродез плечевого сустава цанговым винтом Шестерни. 30. Внесуставной артродез плечевого сустава аутотрансплантатом из плечевой кости. Верхний внесуставной артродез. Выполнение верхнего внесуставного артродеза плечевого сустава с помощью аутотрансплантата кости показано на рис. 30. Нижний внесуставной артродез по Деге. Трансплантат получают из наружного края лопатки, не отслаивая от него прикрепляющиеся мышцы. В результате получается трансплантат на мышечной питающей ножке. Трансплантат сдвигают и один конец его фиксируют в отверстии плечевой кости у края суставной сумки. Руке придают соответствующее положение. Р. Р. Вреденом был предложен нижний артродез плечевого сустава, при котором трансплантатом также служит наружный край лопатки. При получении трансплантата сохраняют костнонадкостничную ножку в его подмышечной части, недалеко от плечевого сустава. Костно-надкостничный лоскут поворачивают в сторону на 80—100° и немного кпереди, чтобы он мог достигать верхней трети плечевой кости. В, плечевой кости выбирают отверстие и вводят в него периферический конец трансплантата. Метод компрессионного артродеза плечевого сустава с помощью аппарата Илизарова представлен на рис. 31. 31. Этапы (а—д) компрессионного артродеза плечевого сустава с помощью аппарата Илизарова. ПЛЕЧО АНАТОМИЯ Проксимальной границей плеча является нижний край m. pectoralis major спереди и т. latissimus dorsi сзади. Дистальной границей служит циркулярная линия над обоими мыщелками плечевой кости. В плечевой кости различают проксимальный, дистальный конец и диафиз. Проксимальный конец имеет головку полушаровидной формы. Ее гладкая сферическая поверхность обращена внутрь, кверху и несколько назад. Она ограничена по периферии желобоватым сужением головки — анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки располагаются два бугорка: латеральный большой бугорок (tuberculum majus) и малый бугорок (tuberculum minus), который расположен медиальнее и кпереди. Книзу бугорки переходят в одноименные гребешки. Бугорки и гребешки являются местом прикрепления мышц. Между указанными бугорками и гребешками располагается межбугорковая борозда. Ниже бугорков, соответственно зоне эпифизарного хряща, определяется условная граница между верхним концом и телом плечевой кости. Это место несколько сужено и носит название «хирургическая шейка». На передненаружной поверхности тела плечевой кости, ниже гребня tuberculum majoris, располагается дельтовидная бугристость. На уровне этой бугристости по задней поверхности плечевой кости проходит борозда в виде спирали сверху вниз и изнутри кнаружи (sulcus nervi radialis). Тело плечевой кости в нижнем отделе трехгранно; здесь различают три поверхности: заднюю, переднюю медиальную и переднюю латеральную. Две последние поверхности без резких границ переходят одна в другую и граничат с задней поверхностью хорошо выраженными краями — наружным и внутренним. Дистальный конец кости уплощен в переднезаднем и расширен в боковом направлении. Наружный и внутренний края оканчиваются хорошо выраженными бугорками. Один из них, меньший, обращенный латерально, — латеральный надмыщелок, другой, большой, — медиальный надмыщелок. На задней поверхности медиального надмыщелка имеется борозда локтевого нерва. Ниже латерального надмыщелка располагается головчатое возвышение, гладкая суставная поверхность которого, имея шаровидную форму, ориентирована частью вниз, частью вперед. Над головчатым возвышением находится лучевая ямка. Медиально от головчатого возвышения располагается блок плечевой кости (trochleae humeri), посредством которого плечевая кость сочленяется с локтевой. Спереди над блоком имеется венечная ямка, а сзади — довольно глубокая локтевая ямка. Обе ямки соответствуют одноименным отросткам локтевой кости. Участок кости, отделяющий локтевую ямку от венечной, значительно истончен и состоит практически из двух слоев кортикальной кости. Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) расположена ближе к поверхности, чем остальные, и состоит из двух головок: длинной, начинающейся от tuberculum supraglenoidale scapulae, и короткой, отходящей от processus coracoideus scapulae. Дистально мышца прикрепляется к бугорку лучевой кости. M. coracobrachialis начинается от клювовидного отростка лопатки, располагается медиальнее и глубже короткой головки двуглавой мышцы и прикрепляется на медиальной поверхности кости. M. brachialis берет начало на передней поверхности плечевой кости, лежит непосредственно под двуглавой мышцей и прикрепляется дистально к бугристости локтевой кости. К разгибателям относится трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii). Длинная головка трехглавой мышцы начинается от tuberculum infraglenoidale scapulae, а радиальная и ульнарная головки — от задней поверхности плечевой кости. Внизу мышца прикрепляется широким апоневротическим сухожилием к локтевому отростку. Локтевая мышца (m. anconeus) располагается поверхностно. Она небольшая, имеет треугольную форму. Мышца начинается от латерального надмыщелка плеча и коллатеральной связки лучевой кости. Ее волокна расходятся, веерообразно ложатся на сумку локтевого сустава, частично вплетаясь в нее, и прикрепляются к гребню тыльной поверхности локтевой кости в верхней ее части. N. musculocutaneus, прободая m. coracobrachialis, проходит медиально между m. brachialis и т. biceps. В проксимальной части плеча он расположен кнаружи от артерии, в середине пересекает ее, а в дистальной части проходит медиальнее артерии. Кровоснабжение осуществляется за счет a. brachialis и ее ветвей: аа. circumflexae humeri anterior и posterior и др. Разгибатели иннервируются п. radialis. Он проходит в верхней части плеча за a. axillaris, а ниже входит в canalis humeromuscularis вместе с а. и v. profunda brachii, которые расположены кнутри от нерва. Нерв опоясывает кость спирально, спускаясь в верхней части между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы, а к середине плеча проходит под косыми волокнами латеральной головки. В дистальной трети плеча нерв находится между mm. brachialis и brachioradialis. ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Различают травматические повреждения мягкотканных структур и собственно плечевой кости. Из повреждений мышц чаще всего встречаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы, а также отрыв ее у места прикрепления к лучевой кости. Различают "переломы проксимального конца, диафиза и ди- 32. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости. а — вколоченный; б — субкапитальный; в — многооскольчатый. 33. Внесуставные переломы проксимального конца плечевой кости, а— абдукционный; б - аддукционный вколоченный; в — аддукционный со смещением; г — переломовывих. 34. Переломы диафиза плечевой кости (варианты смещения отломков). а — при переломе выше прикрепления большой грудной мышцы; б — ниже места прикрепления большой грудной мышцы; в — дистальнее прикрепления дельтовидной мышцы. стального конца плечевой кости. Переломы проксимального конца плечевой кости могут быть внутрисуставными и внесуставными. К внутрисуставным относят переломы головки и анатомической шейки (рис. 32), к внесуставным — переломы хирургической шейки и бугорковой части (чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков; рис. 33). При разрушении более половины суставной поверхности головки плечевой кости показано протезирование проксимального конца плечевой кости. Переломы диафиза плечевой кости подразделяют на переломы в верхней, средней и нижней трети (рис. 34). Переломы дистального конца плеча делят на надмыщелковые, чрезмыщелковые, Т- и V-образные, изолированные переломы мыщелков (рис. 35). Переломы в области головки и анатомической шейки возникают при прямом ударе, падении на локоть или кисть. Переломы бугорков чаще наблюдаются при чрезмерном -мышечном напряжении. Перелом хирургической шейки обычно является результатом падения на локоть. Переломы диафиза плеча возникают вследствие удара или падения на локоть либо на прямую руку; таков же механизм переломов дистального конца плечевой кости. 35. Переломы дистального конца плечевой кости. а — перелом надмыщелков; б — блока плечевой кости: в, г — мыщелка плеча; д, е — V-образный; ж — Т-обра'зный. ДОСТУПЫ К ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Передненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 36) до уровня ее нижней трети. Нижненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 37), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами. .<(>. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва). а — линия разреза; чевой кости после нерва. б — обнажение плевыделения лучевого 'S. Внутренний доступ к плечевой кости. | .:иния разреза; б — в з а и м о о т н о ш е н и я . I ' c v a H c T o r o п у ч к а и срединного нерва. 37. Нижненаружный доступ к плечевой кости. а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация. Внутренний доступ. П о л о ж е н и е . б о л ь н о г о — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят ниеред и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят кпереди и кнаружи. Дорсально расположены ииутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 38). Задний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей •адний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска '•убпериостально выделять костные отломки (рис. 39, 40). ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 39. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости. а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв. 40. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции. При внутрисуставных переломах или переломовывихах сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана при значительных угловых смещениях, а также при раздроблении головки плечевой кости. Цель операции — произвести фиксацию отломков или удалить поврежденную головку плечевой кости. В настоящее время репозицию отломков завершают остеосинтезом различными фиксаторами: спицами, стержнями (типа Раш), винтами, костными алло- и ксеноштифтами, различными пластинками. При переломовывихе следует вправить вывих, затем сопоставить отломки и осуществить остеосинтез. Как правило, используют передний расширенный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на приставном столике. О б е з б о л и в а н и е — общее. Остеосинтез костными трансплантатами. 1. После вправления головки плечевой кости и сопоставления отломков через метафиз по направлению к головке просверливают один или, лучше, два канала и в них плотно вбивают заранее заготовленные трансплантаты (рис. 41, а). Достоинство этой операции заключается в том, что нет необходимости удалять фиксаторы. 2, Предварительно заготавливают пластинку костного трансплантата в виде одно- или двустороннего крючка. После сопоставления отломков в верхней трети плечевой кости делают паз, через который в головку вколачивают трансплантат. Окончательно отломки фиксируют шелком через отверстия, сделанные в дистальном отломке и трансплантате. Поскольку фиксация перелома недостаточно прочная, применяют иммобилизацию гипсовой повязкой. Фиксация внутри- и околосуставного перелома внутрикостным двубраншевым металлическим фиксатором. При переломах анатомической и хирургической шеек плечевой кости в операционную рану выводят отломки. Отступя 2 см от конца дистального отломка электродрелью в краниальном направлении под углом около 30° просверливают два параллельных канала на расстоянии 10—15 мм друг от друга. В эти каналы вводят бранши изогнутого фиксатора (длина 60—70 мм, диаметр 3 мм). Ударами молотка через насадку по дуге конструкции фиксатор продвигают в глубину до появления его браншей на 3—5 мм над плоскостью излома. Отломки сопоставляют и фиксатор вбивают в проксимальный отломок. 41. Фиксация отломков проксимального конца плечевой кости. а — аллотрансплантатами: б — двубраншевым металлическим фиксатором. 42. Фиксация мова. отломков балкой 43. Фиксация перелома проксимального конца плечевой кости. а — модифицированной Т-образной пластинкой; б, в — винтами. Кли- а — конструкция введена в головку плечевой кости; б — заклинивание балки в диафизарной части плечевой кости. Применяют иммобилизацию гипсовой шиной в течение 10—12 дней (рис. 41,6). Этот тип фиксатора не всегда обеспечивает стабильность отломков. Для повышения стабильности фиксации в этих условиях ряд авторов предлагают использовать дополнительно скобы из никелида титана, обладающие памятью формы. Фиксация отломков может быть также значительно улучшена путем комбинации интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями в сочетании со стягивающей проволочной петлей. Фиксация внутри- и околосуставных переломов балкой Климова. После устранения вывиха головки плечевой кости сопоставляют отломки. Затем в дистальном отломке электропилой делают паз длиной до 6 см для крючкообразной балки Климова. В проксимальный отломок вводят крючок балки под углом 45° и ударами молотка ее погружают в паз и фиксируют двумя шплинтами (рис. 42). Рану послойно ушивают. Плечевой сустав фиксируют задней гипсовой шиной на 3—5 нед. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Оперативное лечение изолированных переломов и отрывов большого и малого бугорков плечевой кости. Изолированные переломы большого и малого бугорков могут произойти при падении, ушибе плечевого сустава, вследствие резкого рефлекторного сокращения мышц плеча. Перелом малого бугорка встречается редко. Перелом большого бугорка часто осложняется вывихом плеча. Отрыв большого бугорка плечевой кости со смещением фрагмента под акромион является прямым показанием к оперативному лечению. Из методов остеосинтеза при указанном переломе применяют фиксацию стягивающей петлей по Веберу, а также фиксацию самонарезающими винтами. Оперативное вмешательство при отрывных переломах производят под местной или общей анестезией. Применяют передненаружный доступ к плечевому суставу. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы поднимают крючком и отводят кнутри. Оторванный большой бугорок плечевой кости фиксируют после репозиции чрескостными шелковыми швами или винтом. Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча. Из переломов проксимального конца плечевой кости переломы хирургической шейки встречаются наиболее часто. Различают вколоченные переломы и переломы со смещением. Вколоченные переломы проксимального конца плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению. При абдукционных и аддукционных переломах со смещением в ряде случаев необходима открытая репозиция. Отрытое вправление отломков завершают фиксацией фрагментов металлическими конструкциями: спицами, винтами, различными металлическими пластинками и трансплантатами (рис. 43, а). Интрамедуллярный остеосинтез костным трансплантатом. Для интрамедуллярного остеосинтеза можно использовать аутои аллотрансплантаты. Заготавливают трансплантат длиной 9—10 см. Диафизарный конец трансплантата заостряют настолько, чтобы он плотно вошел в костномозговой канал дистального отломка 44. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломовывихе в плечевом суставе. Фиксация переломов проксимального конца плечевой кости винтами, балкой Климова (см. рис. 42), Т-образной пластинкой (см. рис. 43), пластинкой Каплана, металлическим внутрикостным фиксатором, аппаратом Илизарова (рис. 44) представлена на соответствующих рисунках. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ плечевой кости на 6—7 см. Противоположному концу трансплантата придают округло-продолговатую форму. В головке плечевой кости образуют гнезда со стороны плоскости перелома, куда внедряют закругленный конец трансплантата на глубину 2—3 см. Рану наглухо ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой на 1'/ 2 —2 мес в функционально выгодном положении. Чрескортикальный остеосинтез с укреплением передней поверхности сустава капроновой лентой. При переломе хирургической шейки плечевой кости сопоставляют ее фрагменты. Со стороны большого и малого бугорков плечевой кости с помощью шила создают два канала под острым углом друг к другу. В созданные каналы чрескостно (чрескортикально) перекрестно вводят два трансплантата длиной до 8 см и толщиной 0,7 см. Капсулу сустава укрепляют полоской капроновой ленты. Один конец ленты подшивают к клювовидному отростку, затем подводят ее под подлопаточную мышцу, огибают ее и вторым концом ленты крепят к акромиону. Ленту подшивают к подлежащей капсуле сустава. Иммобилизацию задней гипсовой шиной осуществляют в течение 4 нед (рис. 43, б). Различают переломы верхнего отдела средней трети и нижнего отдела плечевой кости. В зависимости от направления линии перелома различают поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы. Если линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы, то центральный отломок под действием мышц отводится и ротируется кнаружи, а дистальный приводится к туловищу, ротируется кнутри и смещается кверху. При переломе в средней трети ниже прикрепления дельтовидной мышцы под ее действием центральный отломок отводится, а дистальный подтягивается кверху, смещен кпереди и кнутри. Остеосинтез при переломах плечевой кости. П о к а з а н и я : все случаи, когда закрытая репозиция неэффективна, интерпозиция мягких тканей и лучевого нерва. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — предпочтительно общее. Остеосинтез с помощью скобы. Остеосинтез с помощью скобы применяют при поперечном или неполном косом переломе с отломком кости или без него. После сопоставления отломков фрагменты фиксируют скобой (рис. 45). Более эффективны при этом скобы из специальных сплавов с памятью формы. Остеосинтез с помощью винтов. Остеосинтез с помощью винтов производят при нерепонированных косых и оскольчатых переломах (рис. 46), а также в случаях заинтересованности лучевого нерва, когда остеосинтез является лишь одним из этапов сложной операции, составным элементом которой является выделение лучевого нерва (см. рис. 36, 37). Интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости металлическими стержнями. Т е х н и к а в в е д е н и я с т е р ж н я с н и з у в в е р х . На задней поверхности кости над локтевым отростком косо в направлении к костномозговому каналу делают отверстие сверлом или желобоватым долотом. Затем в отверстие вводят проводник. Из второго разреза обнажают место перелома. Костные отломки вправляют и снизу по костномозговому каналу вводят проводник, чтобы он прошел в проксимальный конец сломанной кости. По проводнику вбивают полый металлический стержень. Вершина стержня должна выступать над костью на 0,5—1 см (рис. 47, а), чтобы облегчить его последующее удаление. 45. Остеосинтез стяжки. с помощью скобы- 47. Интрамедуллярный остеосинтез. а — введение металлического с т е р ж н я через отверстие над ямкой локтевого отростка; б — введение стержня в области большого бугорка плечевой кости. 48. Интрамедуллярный пучком спиц. остеосинтез 49. Фиксация отломков плеча пластинкой Демьянова. 46. Этапы (а—д) остеосинтеза с помощью винтов. Фиксацию отломков плечевой кости можно осуществить пучком спиц (рис. 48) или несколькими упругими стержнями. Hackethal (1961) сообщил о применении пучка гибких интрамедуллярных стержней при переломах диафиза плечевой кости. Оперативное вмешательство выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгеновских лучей. Рентгеновский контроль обязательно осуществляется в двух проекциях. Зону перелома не обнажают. Разрез начинают на 1 см выше вершины локтевого отростка и продолжают проксимально на 5 см. Сухожилие трехглавой мышцы разъединяют продольно. Отслаивают периост, четко опре- деляя лучевой и локтевой края плечевой кости проксимальнее ямки локтевого отростка. На 1 см выше локтевого отростка высверливают отверстие в кортикальной пластинке плечевой кости диаметром 6,4 мм. Затем делают такое же отверстие на 2 см проксимальнее. Долотом эти отверстия соединяют между собой. При этом получается окно овальной формы размером 20 X 10 мм. Затем в костномозговой канал вводят стержни и продвигают их до головки плечевой кости, слегка поколачивая по дистальнному концу стержня небольшим молотком. Вначале вводят стержень, диаметр которого составляет 3,2 мм, затем применяют стержни меньших размеров: 2,8; 2,4; 2,0 мм до тех пор, пока костномозговой канал плечевой кости плотно заполнится стержнями. Выступающие участки стержней отсекают. Рану дренируют. Послойно ушивают мягкие ткани. Оперированную конечность подвешивают на косыночной повязке. В течение 48 ч оперированная конечность должна находиться в возвышенном положении. Спустя 2 сут после операции начинают легкие движения в локтевом суставе. Показанием к этой операции служат переломы диафиза плечевой кости в верхней, средней трети и на границе с дистальной третью. В тех случаях, если закрытую репозицию осуществить трудно, операцию можно выполнить открытым способом. При переломе диафиза плечевой кости L. Mackay применяет закрытую репозицию и антеградное введение стержней Раш (рис, 47,6). Под контролем ЭОП стержень вводят в,костномозговой канал плечевой кости через большой бугорок. При этом необходимо произвести разрез длиной 5 см над большим бугорком. Волокна дельтовидной мышцы раздвигают вдоль разреза кожи и подкожной жировой клетчатки. После внедрения стержня рану наглухо зашивают. В послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Конечность подвешивают на косыночной повязке. При использовании этого метода лечения костная мозоль на рентгенограммах появляется через 6 нед. Стержни удаляют через 12—16 нед после операции. При репозиции по закрытой методике в значительно меньшей степени травмируются мягкие ткани и не нарушается кровоснабжение костных отломков, что обеспечивает консолидацию в довольно короткие сроки. При длинных косых переломах диафиза плечевой кости можно осуществить фиксацию двумя — тремя винтами. После тщательной репозиции отломков осуществляют сверление каналов соответствующим сверлом. Каналы в кортикальной кости проходят метчиком, соответствующим диаметру применяемых винтов. Затем последовательно вводят винты. По зашивании мягких тканей обязательно применяют дополнительную внешнюю фиксацию. Остеосинтез металлической лентой или проволокой в настоящее время оставлен большинством травматологов-ортопедов, так как метод не обеспечивает стабильного удержания обломков, в то же время в значительной степени нарушая периостальное кровоснабжение. Широкое распространение получил остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости накостными пластинами. Хорошо зарекомендовали себя компрессионно-деротационные пластинки А. В. Каплана и А. И. Антонова. Они позволяют плотно удерживать соединенные отломки плечевой кости и в то же время блокируют ротационные смещения. При установке пластинки на диафиз плечевой кости следует очень тщательно оберегать лучевой нерв от травматизации, особенно в момент сверления каналов под винты и при заворачивании винтов. Лучевой нерв должен быть предварительно выделен на всем протяжении, где должна прилагаться к кости пластинка. Не менее эффективна накостная компрессирующая пластинка Демьянова и Ткаченко. Остеосинтез компрессирующей пластинкой Демьянова. Пластинка несколько вогнута, что обеспечивает лучшее прилегание ее к кости и большую прочность на изгиб. Толщина пластинки 3 мм, ширина 12—14 мм, длина 90—120 мм. В ней имеется шесть отверстий для винтов. Для фиксации используют самонарезающие винты с конусовидной головкой и глубокими шлицами под крестообразную отвертку. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы ее середина приходилась на место перелома. Сверлом, которое на 0,5—0,6 мм тоньше винтов, через отверстия в пластинке просверливают каналы через оба кортикальных слоя кости. В каналы последовательно вводят все винты (рис. 49). При сверлении каналов под винты следует прочно удерживать пластинку в заданном положении. Остеосинтез компрессирующей пластинкой Ткаченко. Пластинка толщиной 2 мм, шириной 17 мм, длиной 70—130 мм, имеет шесть отверстий для винтов, одно из которых выполнено в виде прорези. Отломки сопоставляют. Пластинку накладывают так, чтобы она равномерно перекрывала оба отломка. На центральном отломке через отверстия в пластинке сверлом, которое на 0,5—0,3 мм тоньше винта, просверливают отверстия через оба кортикальных слоя. В два отверстия центрального отломка ввинчивают винты и пластинку прочно прикрепляют. На периферическом отломке как можно дистальнее через продольное окно сверлом делают отверстие. В это отверстие и в свободное отверстие на центральном отломке вводят штыри контрактора. Вращением винта на контракторе сближают и сдавливают отломки. Периферический отломок фиксируют винтами. Контрактор удаляют. Рану послойно ушивают (рис. 50). Конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой на 3—4 нед. Остеосинтез металлической балкой Климова. После репозиции в плечевой кости выпиливают паз. Длина паза должна превышать длину балки на 0,5—1 см, что необходимо для предотвращения образования диастаза между отломками при последующем рассасывании костных фрагментов в зоне перелома. Конец балки 50. Этапы (а—в) остеосинтеза пластинкой Ткаченко. 53. Применение репозиционного аппарата Волкова—Оганесяна при переломе диафаза плечевой кости. с клювом вводят в костномозговую полость короткого фрагмента. Этим приемом обеспечивают его прочную фиксацию. После забивания балки следует осуществить ее дополнительное крепление с помощью шплинтов и винтов (рис. 51). При переломе плеча могут быть применены аппараты Илизарова (рис. 52) и Волкова — Оганесяна (рис. 53). ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ 51. Остеосинтез (схема). балкой Климова 52. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломе диафиза плечевой кости. Локтевой сустав образуют три кости: плечевая, локтевая и лучевая. В локтевом суставе различают три пары сочленяющихся поверхностей: плечелоктевую, плечелучевую и лучелоктевую, которые покрыты единой суставной сумкой. Плечелоктевой сустав образован блоком плеча и полулунной вырезкой локтевой кости. В этом суставе возможны только два движения: сгибание (flexio) и разгибание (extensio). Плечелучевой сустав сформирован из головчатого возвышения плечевой кости и головки лучевой кости. Сустав многоосевой, в нем возможны сгибание, разгибание, вращение (rotatio), вращение внутрь (pronatio), вращение кнаружи (supinatio). Лучелоктевой сустав образован суставной поверхностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости. В нем возможны два движения: вращение внутрь и вращение кнаружи. На передней поверхности локтевого сустава имеются три группы мышц. Средняя группа — m. biceps brachii, которая прикрепляется к tuberculum radii, и m. brachialis, прикрепляющаяся к tuberositas ulnae. Это преимущественно сгибатели предплечья. Радиальная (латеральная) группа включает mm. brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, а также проходящий наискость над ними m. supinator. В этом месте мышцы объединены в общую массу, начинаясь от epicondylus lateralis, и представлены mm. extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и extensor digiti quinti proprius. Ульнарная (медиальная) группа включает преимущественно сгибатели кисти и пальцев. A. brachialis сопровождается двумя венами и п. medianus. Она делится на a. radialis и a. ulnaris приблизительно на 2—3 см ниже уровня надмыщелков. В самом начале от первой артерии ответвляется, a. recurrens radialis, а от второй — a. recurrens ulnaris. Иннервация сустава осуществляется п. medianus и п. ulnaris. ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА При травмах локтевого сустава нередко встречаются ушибы, растяжения связочного аппарата, внутрисуставные переломы и травматические вывихи. Чаще всего наблюдаются ушибы околосуставных тканей, локтевого отростка, мыщелков плеча и локтевого нерва, расположенного в борозде на задней поверхности внутреннего мыщелка плеча. Ушибы локтевого сустава лечат консервативно. Вывихи в локтевом суставе. Травматические вывихи локтевого сустава по частоте занимают второе место после вывихов плеча. Различают следующие вывихи предплечья: кзади, кнаружи, кнутри. кпереди, дивергирующие вывихи с разрывом проксимального радиоульнарного сочленения и расхождением костей предплечья в стороны, изолированный вывих и пронационный подвывих головки лучевой кости. Переломы в области локтевого сустава — внутрисуставные. К ним относятся все переломы эпифиза плечевой кости, чрезмыщелковые переломы, переломы головки лучевой кости, венечного и локтевого отростков. Методики оперативного лечения этих переломов изложены ниже. Перелом локтевого отростка. Перелом локтевого отростка, как правило, возникает в результате прямого удара локтевой областью о твердый предмет. В большинстве случаев переломы локтевого отростка внутрисуставные. Следует различать: Л4. Переломы локтевого отростка. 55. Переломы головки лучевой кости. 1) перелом основания локтевого отростка без повреждения лучелоктевого сочленения; 2) перелом Монтеджи: перелом основания локтевого отростка и вывих лучевой кости; 3) внутрисуставные переломы локтевого отростка на уровне блоковидной вырезки; а) с разрывом разгибательного аппарата; б) без разрыва разгибательного аппарата, т. е. с сохранением активного разгибания в локтевом суставе; 4) перелом верхушки локтевого отростка (с сохранением функции локтевого сустава; рис. 54). Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка локтевой кости наблюдается редко. Чаще эта травма сочетается с задним вывихом предплечья. Перелом происходит при падении на локтевой сустав или в результате резкого сокращения мышц, крепящихся к отростку. В большинстве случаев отломок небольшой и смещение незначительное. Оссификация гематомы нередко приводит к ограничению движений в локтевом суставе. Переломы головки и шейки лучевой кости. Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку. При таком механизме травмы могут наблюдаться также повреждения головчатого возвышения плечевой кости. Различают три вида переломов головки лучевой кости: трещины и переломы без смещения, краевые переломы со смещением, раздробленные переломы (рис. 55). ДОСТУПЫ К ЛОКТЕВОМУ СУСТАВУ Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 56, а). Задний доступ по Кемпбеллу. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о— на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 56, б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют. Задний трансолекраноновый доступ. Доступ описал Kisselbaum (1952). Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть — на 2—3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 56, в). При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого 56. Задние доступы к локтевому суставу. по Фарабефу; б — по Кэмпбеллу; в — трансолекраноновый. а сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита. Широкий задний доступ по Брайену — Морри. Этот доступ к локтевому суставу используют при переломах мыщелков и дистального конца плечевой кости, переломах локтевого отростка, застарелых вывихах предплечья. В отличие от доступа по Кэмпбеллу в данном случае не рассекают сухожилие трехглавой мышцы. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. Срединный разрез кожи производят по задней поверхности плеча и предплечья на 9 см проксимальнее и 7 см дистальнее локтевого сустава. Выделяют локтевой нерв. Медиальную порцию трехглавой мышцы отделяют от плечевой кости в зоне разреза. Поверхностную фасцию предплечья рассекают дистально примерно на 6 см с внутренней стороны локтевого отростка. Периост и фасцию тщательно отделяют как единое целое, идя изнутри кнаружи. Сухожильные волокна, которые вплетаются в локтевой отросток, тщательно отделяют, чтобы не нарушить связь трехглавой мышцы с периостом и фасцией. Локтевой сустав при этом должен быть разогнут, чтобы уменьшилось натяжение трехглавой мышцы. По завершении отделения трехглавой мышцы от локтевого отростка оставшуюся часть разгибательного механизма отводят тупо. При необходимости обнажения головки лучевой кости производят дополнительный разрез и субпериостально отсепаровывают локтевую мышцу от проксимального конца локтевой кости. Заднюю часть капсулы локтевого сустава обычно отслаивают вместе с периостом и сухожилием трехглавой мышцы. Проксимальную часть локтевого отростка можно резецировать. При этом хорошо виден блок плечевой кости. По завершении операции трехглавую мышцу подшивают к проксимальному отделу локтевой кости. Затем ушивают остальные мягкие ткани. Наружный доступ. Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей — спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава (рис. 57). Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву — Шестерне. В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука — на столике. 57. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу. Разрез мягких тканей начинают на 6—8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу — кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова. Передний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука отведена. Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8—10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев (рис. 58). После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают. Передненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука отведена. Кожный разрез начинают приблизительно на расстоянии 5 см над наружным надмыщелком, ведут по переднему краю плечелучевой мышцы и затем книзу на протяжении около 10 см, обходя снаружи локтевую ямку. Подкожные вены или рассекают между лигатурами, или мобилизируют и отводят. Затем рассекают фасцию и определяют передний край плечелучевой мышцы, который остается снаружи, и наружный край двуглавой мышцы, который остается внутри. Между этими мышцами проникают тупым путем вглубь, причем плечелучевую мышцу отводят кнаружи, а плечевую — кнутри, пока не дойдут до плечевой кости. На дне раны находится лучевой нерв. Его следует обнажить и отвести на резиновой держалке. После того как отведут кнутри двуглавую мышцу, под ней открывается наружная часть плечевой мышцы. Между этими мышцами проходит мышечно-кожный нерв, а ниже уровня сустава он выходит латеральнее сухожилия двуглавой мышцы. Рассекают надкостницу по ходу наружного края плечевой мышцы, который поднимают вместе с надкостницей и отводят. При этом обнажается также передненаружная часть капсулы. Разрезав ее, проникают до наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости (рис. 59). Доступ довольно травматичен. 58. Выделение срединного нерва при операциях в зоне локтевой ямки, а — кожный разрез; б — выделени; неповрежденного участка срединного нерва; в — дефект срединного нерва. Рис. 58, в. Продолжение. Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Положение б о л ь н о г о — на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка. Доступ к головке лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости' (рис. 60). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 61). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется. Доступ к головке лучевой кости по Каплану. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5—3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. После 60. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости. 59. Линия разреза при передненаружном доступе к локтевому суставу. 61. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости. период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК — легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 63). Остеосинтез Т- и V-образных переломов. Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, 62. Доступ к головке лучевой кости по Каплану. рассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 62). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага — дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4—5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На 63. Рентгенограммы плечевой кости, а -- надмыщелковый перелом; б — Остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях. 64. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а — винтами; б — пластинкой; в — двумя пластинками. винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 64). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации. Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча. Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами. Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча. Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис, 65), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами. Остеосинтез перелома головчатого возвышения. При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция — удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве — наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва. 65. Остеосинтез внутреннего надмыщелка. а — винтом; б — двумя спицами Киршнера. Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча. Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва. Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана. П о к а з а н и я — нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. О б е з б о л и в а н и е — преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8—10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рас- секают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва. Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава. Доступ — внутренний боковой (рис. 66). Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3—4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй — на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 1 8 X 2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй — через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2—3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости). О б е з б о л и в а н и е : общее, проводниковая или местная анестезия. Д о с т у п — задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, 66. Внутренний чрезнадмыщелковый доступ к локтевому суставу, а— рассечение капсулы сустава; б — ушивание капсулы. чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 67). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа. Остеосинтез локтевого отростка. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на спине. Обезболивание — общее или проводниковое. Д о с т у п — задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухо67. Остеосинтез винтом перелома ловки лучевой кости. го- 68. Остеосинтез локтевого отростка, а — лавсаном; б — винтом; в — стягивающей проволочной петлей по Веберу. жильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу ДРУГ друг с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 68). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях — при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg. Задний артродез локтевого сустава. П о к а з а н и я к артро- дезу локтевого сустава весьма ограничены — значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией. Резекция локтевого сустава. П о к а з а н и я к резекции локтевого сустава — посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные и 69. Применение шарнирного аппарата Волкова—Оганесяна при артропластике локтевого сустава. хрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 ч. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова — Оганесяна (рис. 69). Однополюсная резекция локтевого сустава. При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т. е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 нед. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. ПРЕДПЛЕЧЬЕ АНАТОМИЯ Предплечье ограничено сверху фронтальной линией, проходящей на 3 см ниже уровня надмыщелков плеча, а снизу линией, расположенной на 1 см выше processus styloideus radii et ulnae. К костям предплечья относятся локтевая кость (ulna) и лучевая кость (radius). Локтевая кость — длинная трубчатая, располагается в медиальном отделе предплечья. В ней различают верхний конец, тело и нижний конец. Верхний, проксимальный, конец является наиболее утолщенной частью кости. На этом конце имеется полулунная вырезка, в которую больше чем на половину входит блок плечевой кости. Вырезка делит верхний конец кости на два отростка: более массивный локтевой отросток (olecranon) и меньший венечный отросток (processus coFonoideus). На наружном крае венечного отростка имеется лучевая вырезка, от нее вниз и кзади направляется гребешок, от которого берет начало m. supinator. Тело локтевой кости имеет три поверхности: переднюю, или ладонную (fades anterior), медиальную (fades medialis) и заднюю, или тыльную (fades posterior). На их границах различают три края кости: наружный, передний и задний. На нижнем, или дистальном, конце локтевой кости имеется головка цилиндрической формы. От ее медиально-задней поверхности отходит шиловидный отросток (processus styloideus). Частью своей поверхности головка сочленяется с лучевой костью и имеет суставную полуокружность, которая переходит в суставную поверхность головки, обращенную к запястью. Лучевая кость занимает латеральный отдел предплечья и располагается кнаружи и немного кпереди от локтевой кости. В ней различают верхний, или проксимальный, конец, тело и нижний, или дистальный, конец. Верхний конец представлен головкой лучевой кости, которая имеет две суставные поверхности: одна сочленяется с головчатым возвышением плечевой кости, другая по боковой поверхности — с локтевой костью. Равномерно суженный участок лучевой кости ниже головки — шейка лучевой кости, ниже которой находится бугристость лучевой кости. Тело лучевой кости имеет три поверхности: переднюю, или ладонную, наружную, или латеральную, и заднюю, или тыльную, между которыми расположены три края: внутренний, передний и задний. Нижний конец кости расширен и утолщен, на нем имеется суставная поверхность — место сочленения лучевой кости с проксимальным рядом костей запястья. Суставная поверхность вогнута в поперечном и переднезаднем направлении и делится небольшим гребешком на две части. На внутренней поверхности имеется небольшая локтевая вырезка, на которой расположена суставная поверхность, сочленяющаяся с головкой локтевой кости. Дистальный конец лучевой кости завершается шиловидным отростком. М ы ш ц ы п е р е д н е й г р у п п ы располагаются в четыре слоя: первый слой: m. pronator teres — мышца, вращающая ладонь внутрь, m. flexor carpi radialis — лучевой сгибатель запястья, m. palmaris longus — длинная ладонная мышца, т. flexor carpi ulnaris — локтевой сгибатель кисти; второй слой: m. flexor digitorum superficialis — поверхностный сгибатель пальцев, сгибает II—V пальцы в средних фалангах, а при сильных сокращениях — также основные фаланги и кисть; третий слой: m. flexor digitorum profundus — глубокий сгибатель пальцев, m. flexor policis longus — длинный сгибатель большого пальца, которые сгибают ногтевые фаланги пальцев: четвертый слой: m. pronator quadratus — квадратная мышца, вращающая ладонь внутрь. Л а т е р а л ь н а я г р у п п а м ы ш ц : m . brachioradialis — плечелучевая мышца, т. extensor carpi radialis longus — длинный лучевой разгибатель кисти; m. e-xtensor carpi radialis brevis — короткий лучевой разгибатель кисти. З а д н я я г р у п п а мышц: поверхностный слой: m. extensor carpi ulnaris — локтевой разгибатель кисти, разгибает кисть и приводит ее в сторону локтевой кости; m. extensor digitorum — общий разгибатель пальцев, разгибает пальцы и кисть; m. extensor digiti minimi — собственный разгибатель мизинца; глубокий слой: m. supinator — мышца, вращающая ладонь наружу; т. abductor pollicis longus — мышца, отводящая большой палец; m. extensor pollicis brevis — короткий разгибатель большого пальца; m. extensor pollicis longus — длинный разгибатель большого пальца, m. extensor indicis — мышца, разгибающая указательный палец. ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Переломы костей предплечья, по данным разных авторов, составляют от 11,5 до 30,5% всех переломов конечностей. Диафизарные переломы костей предплечья. Диафизарные переломы костей предплечья составляют 53,5% всех переломов костей верхней конечности. Эти переломы возникают в результате приложения силы, действующей в направлении поперечной оси предплечья. Переломы могут быть косыми, винтообразными, оскольчатыми. Обе кости могут сломаться на одном уровне или на разных. Смещение отломков зависит от вида перелома, причем лучевая кость вследствие анатомо-физиологической особенности смещается в большей степени, чем локтевая. Изолированные переломы костей предплечья возникают в результате прямой травмы. Наблюдаются следующие переломы костей предплечья: поднадкостничные у детей (по типу зеленой веточки); на одном уровне без нарушения физиологической параллельности костей; на одном уровне с частичным или полным смещением отломков; обеих костей на разных уровнях с частичным или полным смещением отломков. Переломы диафиза локтевой кости. Чаще всего переломы возникают в дистальных отделах кости. Линия перелома имеет поперечное направление. В связи с тем что значительная часть локтевой кости не покрыта мышечным слоем, довольно часто происходят открытые переломы этой кости. Наблюдаются разнообразные смещения отломков. При целости лучевой кости угловое смещение и смещение отломков по длине сравнительно незначительное (рис, 70). Нередко возникают смещения отломков по ширине. Изолированные переломы диафиза лучевой кости. Изолированные переломы диафиза лучевой кости встречаются значитель- 70. Переломы диафиза локтевой кости, а — сгибательный (вывих лучевой кости кзади); б— разгибательный (вывих лучевой кости кнаружи и кпереди); в — перелом в дистальной трети. 71. Изолированные переломы диафиза лучевой кости. а — в срединной трети; б — оскольчатые; в — в дистальной трети. но чаще, чем локтевой. Возникают они под воздействием прямой травмы и локализуются преимущественно на границе верхней и средней третей кости. Линия перелома имеет поперечное направление. Периферический отломок лучевой кости смещается в сторону локтевой, приближается к ней и находится в пронированном положении (рис. 71). Переломы дистального конца лучевой кости. Переломы дистального конца лучевой кости — наиболее частые повреждения костей предплечья. Этот тип перелома носит название «перелом Коллеса» — перелом лучевой кости в типичном месте. Такие переломы возникают при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного сгибания. При ладонном сгибании отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита). В большинстве случаев линия перелома имеет почти поперечное направление, иногда она проходит косо. При раздроблении дистального эпифиза лучевой кости закрытая репо^зиция должна сопровождаться наложением дистракционного аппарата. Повреждение Монтеджи. Перелом Монтеджи — перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости. Исходы лечения этого повреждения при позднем обращении зависят от качества оперативного вмешательства. Повреждения Галеацци. Под этим названием описан перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости. Это повреждение может возникнуть в результате прямой и непрямой травмы. В ряде случаев бывает сломан шиловидный отросток локтевой кости. ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Доступ к локтевой кости. Большая часть заднего края локтевой кости расположена подкожно так, что кость можно обнажить рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и надкостницы. Доступ к верхним отделам лучевой и локтевой костей. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на груди. Разрез начинают в точке, расположенной на 2,5 см выше наружного надмыщелка, вне области сухожилия трехглавой мышцы. Сначала разрез ведут по латеральному краю локтевого отростка, затем — вниз по гребню локтевой кости до границы между верхней и средней третями этой кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции доходят до пучков локтевой мышцы (m. anconeus) и локтевого разгибателя кисти, расположенных латеральнее гребня локтевой кости. Эти мышцы отделяют от кости и отводят латерально, обнажая суставную сумку. В этом месте можно вскрыть капсулу, чтобы проникнуть к головке лучевой кости. Для того чтобы обнажить верхнюю часть лучевой кости, разрез необходимо продлить в дистальном направ- 72. Доступ к проксимальному отделу лучевой кости. а — линия разреза; б — видна ветвь лучевого нерва. глубокая лении. Отделяют супинатор до локтевой кости у места его прикрепления и вместе с локтевым разгибателем кисти отводят латерально и дистально. При этом глубокая ветвь лучевого нерва, которая проникает через волокна супинатора, не повреждается, так как она защищена мышечными волокнами (рис. 72). Задний доступ к верхней трети лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на боковом столике в положении пронации, согнута в локтевом суставе. 73. ГГередненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости (а, б). Разрез начинают в точке, расположенной над латеральным надмыщелком плечевой кости, ведут книзу между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают глубже между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Таким образом обнажают волокна супинатора и выходящую из-под его дистального края глубокую ветвь лучевого нерва, которая в этом месте делится на три мышечные ветви. Далее лучевую кость или ее отломки выделяют субпериостально (рис, 72). Передненаружный доступ к верхней и средней третям лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука лежит на подставке и находится в положении разгибания и супинации. Разрез кожи начинают от локтевой складки, ведут вниз по пёредненаружной поверхности предплечья до границы между средней и нижней третями предплечья. После вскрытия фасции находят плечевую мышцу и проникают внутрь между ней и лучевым сгибателем кисти. Необходимо следить за тем, чтобы не поранить лучевой нерв, который залегает под плечелучевой мышцей. Нерв отводят кнаружи, а лучевой сгибатель запястья — кнутри. Следующий слой состоит также из двух мышц: из супина- 74. Передний доступ к средней трети локтевой кости. 75. Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости. тора, расположенного в верхней половине операционной раны и имеющего косо направленные волокна, и сухожилия круглого пронатора. Раздвигая эти мышцы (круглый пронатор медиально, а супинатор — латерально), получают доступ к лучевой кости (рис. 73). Далее отломки кости выделяют субпериостально. При отделении круглого пронатора от лучевой кости в последующем его необходимо вновь подшить к лучевой кости, чтобы не нарушить ротационную фукнцию предплечья. Передний доступ к средней трети локтевой части. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке. Разрез длиной около 12 см начинают немного выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запяс- тья, которую можно прощупать на всем протяжении. Рассекают фасцию предплечья и находят локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят медиально, а поверхностный сгибатель пальцев — латерально. Находят локтевой нерв и локтевую артерию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Между волокнами глубокого сгибателя пальцев проникают к диафизу локтевой кости. Далее отломки выделяют субпериостально, отслаивая прикрепляющийся к ним глубокий сгибатель пальцев (рис. 74). Надкостницу рассекают в продольном направлении. Этот доступ применяют в тех случаях, когда необходимо произвести ревизию локтевого нерва и локтевой артерии наряду с остеосинтезом отломков локтевой кости. Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука находится на подставке, согнута в локтевом суставе. Разрез кожи длиной 12 см начинают непосредственно над шиловидным отростком и продолжают кверху по переднему краю плечелучевой мышцы. Рассекают фасцию предплечья и под ней находят два сухожилия: одно расположено радиально и принадлежит плечелучевой мышце, а другое расположено ульнарно и относится к лучевому сгибателю запястья. Между этими сухожилиями проходит лучевая артерия. Затем сухожилие плечелучевой мышцы вместе с залегающей под ним ветвью лучевого нерва отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя запястья вместе с лучевой артерией — кнутри. Во втором слое проходят длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Руку переводят в положение пронации, для того чтобы в операционную рану попала та часть лучевой кости, которая расположена латеральнее квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца. Делают продольный разрез надкостницы точно между волокнами квадратного пронатора и длинным сгибателем пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой. Костные отломки репонируют субпериостально (рис. 75). Доступ к дистальному концу локтевой кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке. Разрез кожи начинают от шиловидного отростка локтевой кости и ведут в проксимальном направлении на протяжении 5—7 см по медиальному краю локтевой кости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции предплечья проникают до кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Во время операции следует помнить о тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка. Дистальный конец локтевой кости выделяют субпериостально. ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ При операции крайне важно точно сопоставить отломки, восстановить анатомически форму костей. Оперативное лечение включает в себя открытую репозицию отломков и фиксацию их одним из многих известных методов. Выбор метода остеосинтеза зависит от вида перелома, обеспеченности фиксаторами, опыта хирурга. При переломе диафиза обеих костей предплечья принципиально важно осуществить накостный остеосинтез отломков лучевой кости пластинкой. Остеосинтез лучевой кости стержнем Богданова не предупреждает ротационного смещения. Отломки локтевой кости при этом могут быть фиксированы стержнем Богданова (рис. 76), 76. Остеосинтез стержнем Богданова перелома локтевой кости в средней трети. 77. Остеосинтез отломков локтевой кости накостной пластинкой. 78. Остеосинтез перелома венечного отростка локтевой кости винтом. 79. Остеосинтез отломков лучевой кости пластинкой из титана. 80. Создание компрессии отломков с помощью съемного устройства. 81. Чрескостный остеосинтез мощью аппарата Илизарова. с по- а — перелома лучевой кости; б — перелома локтевой кости. который вводят ретроградно в проксимальный отломок. Операцию выполняют из двух доступов к лучевой и локтевой кости отдельно. При переломах костей предплечья в области диафиза остеосинтез стержнями Раш является методом выбора, так как при закрытой методике репозиции под контролем ЭОП травма мягких тканей минимальна. В локтевую кость такие стержни вводят через локтевой или шиловидный отросток, а в лучевую — через канал, просверленный в дистальной части кости несколько проксимальнее шиловидного отростка. После этой операции требуется дополнительная внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 5—6 нед. Подобная тактика лечения может быть применена даже при открытых переломах диафиза костей предплечья, при которых рана образована вследствие прокола изнутри осколком. Остеосинтез фиксатором Новикова. Разрез идет от линии перелома в направлении того отломка, через который предполагается ввести фиксатор (обычно из более короткого в длинный). Отступя от линии перелома на 3—4 см, узким долотом или электродрелью в кости делают отверстие длиной около 1,5 см и шириной 2—3 мм. Через это отверстие вводят пластинкуфиксатор, который забивают в костномозговой канал по направлению к линии излома. После сопоставления отломков фиксатор полностью погружают в костномозговой канал, затем продвигают по каналу немного вперед или назад до упора вертикальной части плечиков в край паза. Фиксация переломов проксимального отдела костей предплечья. После обнажения места перелома и сопоставления отломков фиксацию можно осуществлять с помощью спиц, винтов, пластинок (см. рис. 67; рис. 77—81) или аппаратом внешней фиксации (рис. 82, 83). Фиксацию отломков можно осуществлять также накостными металлическими пластинками с фиксацией их винтами. Лечение повреждения Монтеджи. Применяют классический доступ к верхней трети лучевой кости. Головку лучевой кости обнажают и резецируют на 1—2 см в зависимости от прохождения плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков локтевой кости и фиксируют их стержнем Богданова или накостной пластинкой. При переломе Монтеджи остеосинтез локтевой кости накостной пластинкой может сопровождаться трансартикулярной фиксацией головки лучевой кости во вправленном положении. Лечение повреждений Галеацди. Прежде всего фиксируют отломки лучевой кости металлическими конструкциями (предпочтительно накостной пластинкой). Затем вправляют головку локтевой кости. Для временной фиксации вводят спицу Киршнера через локтевую и лучевую кости. При застарелых повреждениях целесообразно произвести резекцию головки локтевой кости наряду с остеосинтезом отломков лучевой кости. 82. Фиксация костей предплечья с помощью репозиционного аппарата Волкова—Оганесяна. 83. Остеосинтез перелома лучевой кости в дистальной трети. а — спицей Киршнера; б — пластинкой; в — Т-образной пластинкой. Лечение переломов костей предплечья в дистальной трети. Оперативное лечение при переломах костей предплечья в дистальной трети осуществляют с помощью различных конструкций (см. рис. 83; рис. 84, 85). ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ АНАТОМИЯ СУСТАВ Лучезапястный сустав образуют дистальная поверхность лучевой кости с прилегающим к ней суставным диском и проксимальный ряд костей запястья. Суставные поверхности имеют эллипсоидную форму. Капсула сустава относительно широкая и тонкая. Это обеспечивает довольно большой объем движений в суставе. Лучезапястный сустав поддерживают довольно прочные связки: тыльная лучезапястная (lig. radiocarpeum dorsale), ладонная лучезапястная (lig. radiocarpeum palmare), лучистая связка запястья (lig. carpi radiatum), локтевая коллатеральная связка запястья (lig. collaterale carpi ulnare), лучевая коллатеральная связка запястья (lig. collaterale carpi radiale), ладонная локтезапястная связка (lig. ulnocarpeum palmare). В области лучезапястного сустава проходят сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, разгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца кисти, длинного и короткого лучевого разгибателей запястья, локтевого разгибателя запястья, короткого разгибателя большого пальца, длинного разгибателя большого пальца кисти, длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти. Лучевая артерия ниже шиловидного отростка поворачивает на тыльную поверхность, проходит под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и длинного разгибателя большого пальца в анатомической «табакерке». Локтевая артерия в области лучезапястного сустава лежит между сухожилиями ладонного сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев. Медиальнее ее сопровождает локтевой нерв. Срединный нерв прикрыт сухожилиями длинной ладонной мышцы и поверхностного сгибателя пальцев. С лучевой стороны рядом со срединным нервом проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В более глубоком слое находятся сухожилия глубокого сгибателя пальцев. К повреждениям в этой зоне относятся разрывы связок, ранения и закрытые повреждения сухожилий, ранения сосудов и нервов, внутрисуставные переломы лучевой кости, вывихи в лучезапястном суставе и др. 84. Разрез мягких тканей по задненаружной поверхности предплечья при остеосинтезе лучевой кости. 85. Фиксация трансплантата винтом при остеосинтезе лучевой кости в дистальной трети. ДОСТУПЫ К ЛУЧЕЗАПЯСТНОМУ СУСТАВУ Наружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке. Кожу рассекают по лучевой стороне кисти между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Длина разреза 7—8 см, середина его должна находиться над ладьевидной костью. После разреза кожи и фасции отсепаровывают сухожилие короткого разгибателя большого пальца и его длинный абдуктор. Эти сухожилия вместе с поверхностной ветвью лучевого нерва отводят в волярном направлении. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят дорсально. После этого продольно рассекают лучевую коллатеральную связку запястья вместе с капсулой и таким образом проникают в сустав (рис. 86). 86. Наружный доступ к лучезапястному суставу. Внутренний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке. Проводят боковой разрез кожи от нижнего отдела локтевой кости до основания V пястной кости. После рассечения фасции и локтевой коллатеральной связки запястья сразу же вскрывают капсулу продольным разрезом. При этом сухожилие локтевого разгибателя кисти отводят в тыльную, а локтевого сгибателя кисти — в ладонную сторону. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА Перевязка лучевой артерии в анатомической «табакерке». П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, кисть — в положении полупронации на подставке. Проводят разрез кожи длиной 3 см по длинной оси анатомической «табакерки» от основания I пястной кости до шиловидного отростка лучевой кости. Расположенную подкожно вену сохраняют и отводят кнаружи. Рассекают апоневроз и зондом выделяют лучевую артерию, которая проходит косо сверху вниз и снаружи кнутри над большой многоугольной костью между сухожилиями длинной и короткой мышц, отводящих большой палец. С помощью иглы Дешана проводят лигатуру, которую затем завязывают. Обнажение сухожилий сгибателей и срединного нерва в области ладони и нижнего отдела предплечья. П о к а з а н и я — оперативное восстановление сухожилий сгибателей и срединного нерва. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке в положении супинации. Осуществляют широкий ладонный доступ (см. ниже). При необходимости доступ может быть расширен в проксимальном и дистальном направлениях. Отсепаровывают кожу и дугообразно рассекают ладонную фасцию по ходу ладонного разреза кожи. Приподнимают фасцию, обнажают поверхностную ладонную артериальную дугу, срединный нерв и под ним сухожилия сгибателей. На предплечье над сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти рассекают фасцию. Таким образом обнажают поверхностные сгибатели пальцев и срединный нерв, лежащий между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей. При операции на срединном нерве иногда приходится обнажать и тот участок нерва, который находится под лучистой связкой запястья. В этом случае оба разреза соединяют дугой, изогнутой в радиальную сторону (рис. 87). Оперативное лечение вывихов кисти. Показания — невправленные консервативно перилунарные вывихи кисти. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука на подставке. При смещении кисти в тыльную сторону разрез производят по дорсальной поверхности лучезапястного сустава. Разрез начинают у основания V пястной кости, проводят до линии лучезапястного сустава, затем — поперечно в лучевую сторону над проекцией этого сустава и завершают на лучевой стороне. Тщательно выделяют сухожилия разгибателей второго—четвертого пальцев и смещают их в локтевую сторону. Лучевой разгибатель кисти отводят в лучевую сторону. Капсулу сустава рассекают поперечным разрезом. Затем вправляют кисть в лучезапястном суставе. Осуществляют трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Вправление вывиха полулунной кости. Доступ к суставу дорсальный или велярный в зависимости от типа смещения кости. После вскрытия сустава осуществляют тракцию кисти за пальцы. Освобождают ложе для вправляемой полулунной кости. При этом удаляют остатки гематомы или рубцовую ткань. Полулунную кость вправляют путем надавливания на один из ее полюсов. Следует щадить мягкие ткани, через которые проходят питающие сосуды к полулунной кости. Артродез лучезапястного сустава. П о к а з а н и я — тяжелые множественные переломы дистального эпифиза лучевой кости. Продольный или штыкообразный разрез проводят по тыльной поверхности кисти. После вскрытия яучезапястного сустава резецируют хрящевые поверхности лучевой кости и костей запястья. Заготавливают аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Кисть выводят в положение тыльной флексии. Трансплантат укладывают так, чтобы была перекрыта зона лучезапястного 87. Доступ к срединному нерву на ладони и нижней трети предплечья. 88. Артродез Стоматину. кистевого сустава по сустава. Дополнительная фиксация винтами не требуется. Рану послойно ушивают. Осуществляют гипсовую иммобилизацию в течение 8—10 нед (рис. 88). КИСТЬ АНАТОМИЯ Кисть делят на три части: запястье (carpus), пястье (metacarpus) и фаланги пальцев (phalanges digitorum). Кости запястья образуют проксимальный отдел кисти и располагаются в два ряда, каждый из которых состоит из четырех костей. Проксимальный ряд костей обращен к дистальному отделу предплечья и представлен (от наружного лучевого к внутреннему локтевому краю) следующими костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum) и гороховидной (os pisiforme). Дистальный ряд запястья состоит (в том же порядке) из следующих костей: большой многоугольной (os multangulum majus, os trapezium), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hamatum). Все кости запястья сочленены между собой и с костями смежных отделов кисти так, что на них нет суставных поверхностей только с ладонной и тыльной поверхностей. Пястье состоит из пяти небольших трубчатых костей: ossa metacarpi I (primum), которая соответствует I пальцу, os metacarpale II (secundum) — II пальцу, os metacarpale III (tertium) — III пальцу, os metacarpale IV (quartum) — IV пальцу, os metacarpale V (quintum) — V пальцу. В каждой кости имеется проксимальный отдел — основание (basis), средняя часть — тело (corpus) и дистальный конец — головка (caput). Основание костей утолщено и имеет суставную поверхность, которой они сочленяются с костями запястья и между собой. Тело пястных костей выпукло в тыльную сторону и имеет три поверхности: заднюю, латеральную (лучевую) и медиальную (локтевую). Последние, переходя одна в другую на ладонной поверхности, образуют гребешок. Головка каждой пястной кости шаровидной формы. Ее суставная поверхность простирается больше в сторону ладонной поверхности. Фаланги пальцев кисти представляют собой небольшие трубчатые кости. Второй — пятый пальцы имеют три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. Первый палец имеет две фаланги: основную и ногтевую. Кроме указанных костей, в тоще сухожилий мышц на ладонной поверхности находится 4—5 сесамовидных косточек, располагающихся одна в межфаланговом сочленении I пальца, две — в его пястно-фаланговом сочленении и по одной в пястно-фаланговых суставах II и V пальцев. Мышцы кисти располагаются на ладонной и тыльной поверхностях. Мышцы ладонной поверхности объединены в три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения мизинца, мышцы средней группы. Мышцы возвышения большого пальца (область thenar): 1) короткая мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis brevis); 2) короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis); 3) мышца, противопоставляющая большой палец кисти (т. орponens pollicis); 4) мышца, приводящая большой палец (т. adductor pollicis). Иннервация этой группы мышц — п. medianus, n. ulnaris, кровоснабжение — г. volaris superficialis a. radialis. Мышцы возвышения мизинца, (область hypothenar); 1) короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis); 2) мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi); 3) короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis); 4) мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens digiti minimi). Иннервация этих мышц — п. ulnaris, кровоснабжение г. volaris a. ulnaris. Мышцы средней группы: 1) червеобразные мышцы (mm. lumbricales); 2) ладонные межкостные мышцы (mm. interossei palmales) Иннервация — п. medianus и п. ulnaris, кровоснабжение — arcus volaris profundus. Мышцы тыльной поверхности: тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales). Иннервация — п. ulnaris, кровоснабжение — arcus volaris profundus. Поскольку кисть имеет большое количество суставов, в ней имеется множество связок. Межпястные суставы связываются: тыльными межпястными связками и ладонными межпястными связками. Запястно-пястные суставы укрепляются ладонными и тыльными запястно-пястными связками. Межпястные суставы имеют межкостные связки оснований пястных костей, кроме того, на тыльной и ладонной поверхностях располагаются короткие, хорошо выраженные тыльные связки оснований пястных костей (на тыльной поверхности четыре связки, на ладонной — три). В пястно-фаланговых суставах боковые отделы суставных сумок укрепляются двумя боковыми связками, передние — ладонными связками. На ладонной поверхности между головками II—V пястных костей расположена глубокая поперечная пястная связка (lig. metacarpeum transversum profundum). В межфаланговых суставах между боковыми поверхностями имеются боковые связки. ТРАВМЫ КИСТИ Переломы костей кисти составляют '/з переломов всех костей. Различают переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев. Наблюдаются также вывихи и повреждения связок. Вывихи в области кисти. Вывихи в области кисти составляют 2—3% всех вывихов и наблюдаются чаще в возрасте 20—40 лет. Подобные вывихи происходят только при большом усилии, потому что связки между лучевой костью и первым рядом запястных костей очень крепкие. Сустав между полулунной и головчатой костями является центром большинства вывихов в области кисти. Чаще всего встречаются следующие типы вывихов и переломовывихов: 1) дистальный ряд запястных костей вывихивается по отношению к полулунной кости, как правило, увлекая за собой трехгранную хость и дистальную часть ладьевидной кости или всю ладьевидную кость. Этот вывих называют чрезладьевидным перилунарным; 2) полулунная кость вывихивается по отношению к остальным костям и лучезапястному суставу. Очерь редко наблюдаются вывихи какой-либо из остальных костей. Вывихи в запястно-пястных суставах. Описаны вывихи в запястно-пястных суставах всех пяти пальцев одновременно или некоторых из них в различных комбинациях. Чаще наблюдается вывих кзади, редко — вывихи кпереди, боковые, дивергентные. Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Суставы пальцев характеризуются большой подвижностью и небольшой суставной поверхностью. Их стабильность обеспечивается суставными связками. При разрыве связочного аппарата легко происходит вывих. Различают вывихи в пястно-фаланговых сочленениях, в первом и во втором межфаланговых сочленениях. Наиболее часто встречается вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении. Повреждение сухожилий кисти и пальцев. Характерной особенностью' кисти и пальцев является большое количество сухожилий на сравнительно небольшом пространстве и значительное количество сухожильных влагалищ. Для повреждения сухожилий кисти характерно ранение сухожилий с повреждением нервов при резаных ранах. Повреждения сухожилий кисти чаще наблюдаются у мужчин. Различают повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей. Особое место занимает отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Отрыв происходит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом отломка от основания ногтевой фаланги. Переломы костей запястья. Наиболее часто встречаются переломы костей проксимального отдела запястья. Чаще других повреждается ладьевидная кость, реже — полулунная и еще реже — остальные кости запястья. П е р е л о м л а д ь е в и д н о й к о с т и . Перелом может произойти при падении на выпрямленную кисть, ударе по ладони и о твердый предмет. В зависимости от локализации различают несколько видов переломов: средней трети (70%), дистальной трети, бугорка (10%) и проксимальной трети (20%). При переломах проксимальной трети из-за нарушения кровоснабжения этого фрагмента в последующем может развиться асептический некроз. П е р е л о м п о л у л у н н о й к о с т и . В большинстве случаев перелом носит компрессионный характер. Наблюдается вывих полулунной кости или перилунарный вывих, редко встречается перелом тела кости. Переломы остальных костей запястья могут наблюдаться в любом отделе. Как правило, эти переломы лечат консервативно и лишь в исключительных случаях прибегают к оперативным вмешательствам: эндопротезированию силиконовым протезом, парциальному артродезированию и др. Переломы костей запястья. Переломы пястных костей — довольно частая травма. Наибольшее практическое значение из них имеет перелом I пястной кости. Различают два типа переломов: внутрисуставные (переломовывих Беннетта) и внесуставные. При внутрисуставных переломах основания I пястной кости небольшой треугольный отломок ульнарно-волярной поверхности остается на месте. Первая пястная кость под влиянием сгибателей и разгибателей вывихивается в запястно-пястном суставе в тыльно-радиальную сторону. Этот вид перелома нестабилен и требует к себе особого внимания специалистов, так как репозиция перелома должна завершаться надежной фиксацией. Для достижения этой цели в последние годы все чаще прибегают к остеосинтезу тонкими спицами. Таким же образом может возникнуть многооскольчатый перелом основания I пястной кости. Переломы II—V пястных костей в основном образуются в результате прямой травмы. Обычно эти переломы сопровождаются смещением отломков под углом, открытым в ладонную сторону. Переломы фаланг пальцев. Переломы фаланг пальцев чаще возникают вследствие прямой травмы. Наиболее часто встречаются переломы ногтевой фаланги пальцев, реже — переломы средней фаланги. Чаще всего повреждается III палец. Выделяют переломы диафиза, а также оскольчатые и внутрисуставные. Открытые переломы встречаются чаще закрытых, особенно в области ногтевой фаланги. 89. Ладонные доступы. 90. Доступ к локтевому нерву. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ а — линия разреза; б — обнажен локтевой нерв. Волярный доступ к кисти. П о л о ж е н и е больного — на спине, рука на подставке. Проводят разрез кожи по ходу ладонной складки кисти, окаймляющей возвышение большого пальца. Этот разрез можно продолжить в дистальном или проксимальном направлении, придав ему Г-образную форму. Рассекают ладонной апоневроз по ходу кожного разреза. Непосредственно под ладонным апоневрозом лежит поверхностная ладонная дуга, являющаяся продолжением локтевой артерии. При необходимости рассекают retinaculum flexorum, при этом открывается широкий доступ к срединному нерву в зоне, где он начинает делиться на пальцевые ветви. Непосредственно под этими ветвями расположены сухожилия сгибателей пальцев (рис. 89). Доступ к запястно-пястному суставу I пальца. П о к а з а н и я — оперативное лечение переломовывихов Беннетта. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, кисть на подставке, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Разрез начинают от середины сгибательной (волярной) складки пястно-фалангового сустава I пальца, ведут по ней назад, до- стигают тыльной стороны I пястной кости, оттуда поворачивают проксимально до уровня анатомической «табакерки». Фасцию рассекают таким же образом. Дорсальная часть разреза обнажает сухожилие длинного разгибателя большого пальца, с ладонной стороны находится короткий абдуктор большого пальца. Сухожилие и мышцу отводят под велярную часть разреза, обнажая этим в дистальной части раны надкостницу I пястной кости, а в проксимальном отделе — капсулу запястно-пястного сустава I пальца. Рассекают их в продольном направлении, отслаивают, обнажая основание I пястной кости и вскрывая ее сочленение с трапециевидной костью. Доступ к локтевому нерву в области кисти. П о к а з а н и я — восстановление ветвей локтевого нерва при их повреждении. Положение больного — на спине, кисть на подставке. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Z-образный разрез кожи ведут по проксимальной складке кожи между возвышениями I и V пальцев, затем — поперечно до гороховидной кости и далее — в проксимальном направлении по внутреннему краю предплечья на протяжении 5—6 см. Отслаивают кожу и по ходу кожного разреза рассекают ладонную фасцию и фасцию предплечья. Ладонную связку запястья и соединенную с ней короткую ладонную мышцу рассекают у гороховидной кости. Фасцию рассекают по длине радиального края сухожилия. Сухожилие отводят в медиальную сторону и обнажают под ним локтевой нерв и проходящую радиальнее его локтевую артерию. Кнаружи от локтевой артерии залегают сухожилия поверхностных сгибателей пальцев (рис. 90). ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КИСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КИСТИ Основным условием операции на кисти является хорошее обезболивание, поэтому местное инфильтрационное обезболивание можно применять лишь при небольших оперативных вмешательствах. При операциях на одном пальце может быть использована проводниковая анестезия у основания пальца. Применяют проводниковую анестезию на уровне ладони, запястья, предплечья, локтевого сустава, плечевого сплетения. При тяжелых повреждениях, а также проведении операций у детей желательно применять наркоз. Перевязка поверхностной ладонной дуги. П о к а з а н и я — ранение артериальной дуги. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, рука в положении супинации на подставке. Проводят дугообразный разрез кожи, начиная от середины ладонной складки, окаймляющей возвышение большого пальца. Разрез доводят до уровня гороховидной кости и продолжают проксимально по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти на 3—4 см проксимальнее лучезапястного сустава. Отслаивают кожный лоскут и осторожно отводят его. Рассекают ладонный апоневроз. Над retinaculum flexorum лежит поверхностная дуга. Рядом с ней проходит поверхностная ветвь локтевого нерва. Поверхностную артериальную дугу перевязывают между двумя лигатурами. ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ Восстановление глубокого сгибателя пальцев дистальнее середины средней фаланги. При восстановлении глубокого сгибателя пальцев производят Z-образный разрез, причем проксимальный угол его не должен выходить за пределы средней фаланги. После первичной хирургической обработки раны ее увеличивают в проксимальном или дистальном направлении. Находят оба конца поврежденного сухожилия и накладывают блокирующий шов по Беннелю. Если в ране не обнаруживают центральный конец, то можно по- пробовать вытянуть его из костно-фиброзного канала. При этом кисть и пальцы максимально сгибают и специальным пинцетом проникают между двумя ножками поверхностного сгибателя. Тенодез ногтевой фаланги. Периферический конец глубокого сгибателя прошивают перекрестно. Через середину средней фаланги тонким сверлом делают косое отверстие. Ногтевую фалангу сгибают под углом 35—40°, концы нитей проводят через канал и привязывают к пуговице на тыльной поверхности фаланги. Артродез дистального межфалангового сустава. Иссекают суставную сумку и удаляют хрящ с соответствующих суставных поверхностей. Дистальную фалангу фиксируют в положении сгибания под углом 20° с помощью одной—двух спиц Киршнера, проведенных трансартикулярно. Спицы удаляют через 3—4 нед. Восстановление сухожилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной половины средней фаланги пальцев кисти. Повреждение сухожилия глубокого сгибателя на уровне средней фаланги пальцев кисти относится к тяжелым повреждениям, так как сшивание сухожилия на этом уровне технически осуществить сложно, • часто развивается спаечный процесс. Производят Z-образный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки на уровне повреждения сухожилия. В случае чрезмерного смещения проксимального конца сухожилия разрез можно продолжить в проксимальном направлении осторожно, не повреждая анатомически важные структуры. Находят проксимальный конец сухожилия, который проводят по синовиальному влагалищу. Накладывают блокирующий шов по Беннелю (рис. 91). Сухожилие поверхностного сгибателя может быть иссечено при его повреждении на уровне средней фаланги. Кожную рану зашивают узловыми швами. Блокирующий шов снимают через 4—5 нед, т. е. по мере сращения сухожилия. В период лечения необходимо продолжать пассивные движения в межфаланговых суставах. Восстановление разгибателя пальца. Проводят S-образный разрез, поперечное плечо которого проходит над дистальным межфаланговым суставом. Разводят кожные края раны. Осторожно отводят и освобождают концы сухожилия разгибателя, который фиксируют к основанию дистальной фаланги с помощью съемного проволочного шва. Средней фаланге придают положение флексии под прямым углом, а ногтевой — максимальной экстензии. Палец иммобилизируют гипсовой повязкой (рис. 92). Через 4 нед блокирующий шов удаляют. При застарелых разрывах может быть произведено пластическое восстановление сухожилия разгибателя по Вайнштейну, Матеву и т. д. Восстановление сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Чаще всего разрыв происходит в области нижнего отдела лучевой кости. В этой области делают разрез длиной 5 см. Рассекают сухожильное влагалище и находят периферический конец разорванного сухожилия. Центральный конец сухожилия, как правило, смещается проксимально, и тогда разрез должен быть 91. Восстановление глубокого сгибателя пальца кисти. а — шов сухожилия; б — подшивание дистального конца сухожилия; в — тенодез ногтевой фаланги. 92. Восстановление бателя пальца. сухожилия разги- 93. Доступ к сухожилию сгибателя I пальца. продлен кверху. После обнаружения центрального конца его освежают и накладывают шов по Кюнео или Беннелю. Если концы сухожилия невозможно сблизить, то производят пластику с помощью аутотрансплантата, взятого из сухожилия длинной ладонной мышцы. Восстановление сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Характер восстановления сухожилия длинного сгибателя большого пальца определяется уровнем его повреждения. Разрез, проведенный по радиальной поверхности на уровне основания фаланги, может быть продолжен поперечно на уровне пястно-фалангового сустава и далее по ладонной складке, окаймляющей мышечное возвышение большого пальца. Рассечение апоневроза ладони и отведение мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца кнаружи обеспечивает хороший доступ длинного к сухожилию длинного сгибателя большого пальца. При проведении манипуляций дистальнее retinaculum flexorum следует осторожно обращаться с поверхностной ладонной артериальной дугой и ветвями срединного нерва. Сухожилие восстанавливают путем наложения шва (рис. 93). Открытое вправление I пальца. П о к а з а н и я — невправимые и застарелые вывихи. Штыковидным разрезом по ладонной поверхности обнажают пястно-фаланговый сустав I пальца. Рассекают капсулу сустава, освобождают основание фаланги и головку пястной кости. Ущемившееся сухожилие длинного сгибателя большого пальца освобождают. Восстанавливают анатомически правильное соотношение фаланги и пястной кости. Производят трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера. Капсулу ушивают. Рану послойно зашивают. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед. Открытое вправление межфаланговых вывихов пальцев. После вскрытия соответствующего межфалангового сустава иссекают рубцовые ткани, убирают интерпонированные участки капсулы. Производят временную трансартикулярную фиксацию спицей. Рану зашивают. Кисти придают возвышенное положение. К ране — холод на 24—48 ч. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КИСТИ Тенодез I пальца в запястно-пястном суставе. П о к а з а н и я — частарелые вывихи или неэффективное вправление вывихов. Проводят разрез в области анатомической «табакерки». После вскрытия сустава между трапециевидной костью и основанием I пястной кости с помощью сверла просверливают два канала: у основания I пястной кости и через трапециевидную кость. 94. Остеосинтез ладьевидной кости. В образованные каналы вводят полоску, вырезанную из широкой фасции бедра. Ее натягивают и сшивают концы. Это позволяет удержать суставные поверхности костей в репонированном положении. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 3—4 нед. Затем назначают активные (легкие) и пассивные движения в этом суставе. Удаление центрального фрагмента ладьевидной кости. П ок а з а н и я — аваскулярный некроз при несросшихся переломах. Проводят разрез в области анатомической «табакерки». Поперечным разрезом рассекают капсулу лучезапястного сустава и обнажают ладьевидную кость. Дистальный отломок вместе с кистью отводят в локтевую сторону, при этом проксимальный фрагмент может быть освобожден и вывихнут в рану с помощью острого крючка. Остеосинтез ладьевидной кости. П о к а з а н и я — замедленная консолидация, ложный сустав ладьевидной кости. В области анатомической «табакерки» проводят разрез. Рассекают продольно капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость. Иссекают фиброзную ткань с поверхностей отломков. Затем в отломках кости сверлом формируют туннели. Сверло при этом не должно заходить на суставные поверхности, его оставляют в туннелях до изготовления трансплантатов. Затем одно сверло извлекают и на его место вводят трансплантат. Следующий трансплантат вводят во второй туннель после извлечения сверла (рис. 94). В ЦИТО разработана методика имплантации сосудистых пучков в ладьевидную кость при несросшихся переломах. Остеосинтез пястных костей. П о к а з а н и я — невправленные переломы пястных костей. Проводят продольный, слегка дугообразный разрез кожи на тыльной поверхности кисти по всей длине поврежденной пястной кости. Выделяют костные отломки, репонируют их и фиксируют путем проведения спиц Киршнера через соседние неповрежденные пястные кости на двух уровнях: выше и ниже перелома. Может 95. Интрамедуллярной остеосинтез. а — пястных костей; 6 — фаланг пальцев кисти. быть осуществлена также диафиксация спицами Киршнера. Затем рану послойно ушивают (рис. 95). Остеосинтез фаланг кисти. Разрез кожи дорсальный, имеет форму скобки и расположен над суставом. Сухожилие разгибателя рассекают продольно. Сгибают палец и вбивают тонкий гвоздь в медуллярный канал дистального отломка. Как только гвоздь дойдет до линии излома, отломки сопоставляют, гвоздь вводят в проксимальный отломок и вбивают (рис. 95,б) до тех пор, пока он погрузится в субхондральную зону основания фаланги. Одномоментно можно произвести Остеосинтез нескольких фаланг. Косые переломы могут быть фиксированы с помощью тонких спиц Киршнера. ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ В последнее десятилетие с успехом применяют компрессионнодистракционный метод лечения свежих переломов, ложных суставов, врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата. Компрессионно-дистракционный метод лечения в травматологии позволяет восстановить целость трубчатых костей, создать стабильность отломков, не ограничивая функцию суставов и конечности в целом, восстановить форму и функцию сустава. Аппараты не только обеспечивают механическое действие, но и позволяют сохранить оптимальные биологические условия для формирования костного сращения и функционального восстановления того или иного сегмента конечности. Ранняя нагрузка на конечность с активной функцией мышц играет важную роль в кровоснабжении кости, поддерживает активность репаративного процесса. При применении компрессионно-дистракционных аппаратов уменьшается длительность периода нетрудоспособности. Используемые в настоящее время аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова—Оганесяна, Ткаченко, Калнберза и др. позволяют получить хорошие результаты при лечении больных. В настоящей работе мы приводим лишь некоторые методики аппаратного лечения переломов. Компрессионный артродез плечевого сустава аппаратом Илизарова. П о к а з а н и я — посттравматический дефект проксимального конца плечевой кости, посттравматический деформирующий артроз с болевым синдромом, травматические плекситы с параличом мышц. Через дистальную треть плеча строго в плоскости поперечного сечения с учетом проекции сосудов и нервов проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера. В момент прохождения спиц через переднюю часть плечевой кости предплечье должно быть в положении разгибания, а когда они проходят через заднюю кортикальную пластинку плечевой кости, предплечье сгибают. Хирург, как правило, отчетливо ощущает, когда спицы проходят через кортикальные пластинки диафиза. На концы проведенных спиц нанизывают сложенные в четыре слоя и смоченные спиртом небольшие марлевые салфетки, их прижимают к коже нанизанными на спицы стерильными резиновыми пробками. После этого концы спиц фиксируют зажимами к кольцам аппарата в состоянии натяжения. Дугообразным эполетным разрезом длиной 7—10 см рассекают мягкие ткани. Дельтовидную мышцу и капсулу сустава рассекают поперечно. Длинное сухожилие двуглавой мышцы отводят кпереди и книзу вместе с мягкими тканями. Плечевую кость оттягивают книзу и ротируют кнаружи, при этом хорошо раскрываются суставные поверхности плечевого сустава. Синовиальную оболочку не иссекают. Суставные поверхности освобождают от хрящевого покрова. Суставной конец акромиального отростка скелетируют и костодержателем оттягивают книзу (у взрослых следует делать частичную остеотомию на уровне его средней трети). Акромиальный отросток погружают в паз (языкообразный отщеп на головке плечевой кости). При этом плечо устанавливают в положении отведения под углом 80°, передней девиации 30° и наружной ротации 45°. Сопоставленные суставные поверхности временно фиксируют двумя спицами, одна из которых проходит через головку плечевой кости в суставную впадину лопатки, другая — через акромиальный отросток в головку плечевой кости. Откинутый при скелетировании акромиальный отросток и мягкотканный лоскут подшивают к основанию паза П-образным шелковым швом. Затягивая шов, погруженный акромиальный отросток плотно при- жимают к створкам паза. Рану послойно ушивают и операцию заканчивают наложением аппарата. В шейку лопатки в направлении спереди назад и кнаружи под углом 30° к сагиттальной плоскости проводят две перекрещивающиеся под острым углом спицы. Вкол спиц производят на 1,5—2 см ниже верхушки клювовидного отростка. Выкол одной из спиц осуществляют через ость лопатки у основания акромиального отростка, другой — сразу под остью. Концы спиц в натянутом состоянии фиксируют зажимами к дуге и затягивают. Дугу соединяют с дистальным кольцом тремя или четырьмя резьбовыми стержнями. Компрессии на стыке суставных концов достигают равномерным завинчиванием гаек на всех стержнях аппарата (см. рис. 31). Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча аппаратом Илизарова. Проводят две перекрещивающиеся спицы в плоскости поперечного сечения через нижнюю треть плечевой кости и закрепляют их в кольце. Плечо отводят на 40—45°, с передней девиацией на 30°. Затем через акромиальный отросток лопатки в переднезаднем направлении проводят спицу с упорной площадкой. Под углом 30° к этой спице проводят спицу без упорной площадки. Эти спицы натягивают в полукольце. Дугу соединяют с кольцом стержнями. Путем дистракции создают свободное пространство между суставной поверхностью лопатки и проксимальным концом дистального отломка, чтобы обеспечить возможность вправления головки. Если попытка вправить головку на место кончается неудачей, то через головку плечевой кости со стороны подмышечной впадины, минуя сосудисто-нервный пучок, проводят спицу с упорной площадкой. Натяжением этой спицы головку вправляют. Через проксимальный конец дистального отломка в зависимости от направления плоскости излома проводят спицу с упорной площадкой, которую фиксируют в полукольце или кольце. После вправления через головку проводят одну или две спицы под углом 30—40° к спице с упором, с помощью которой была вправлена головка. Репонирующую спицу удаляют. Фиксацию плечевого сустава осуществляют в течение 3—4 нед, затем спицы из акромиального отростка удаляют и начинают разработку движений в плечевом суставе (см. рис. 44). Чрескостный остеосинтез диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова. Проводят дистальную пару спиц и крепят их к кольцу аппарата. После устранения смещения отломков по длине, под углом, по периферии и т. д. проводят проксимальную пару спиц и крепят их к проксимальному кольцу. Оба кольца соединяют тремя стержнями с помощью пластинчатых приставок. Последующая тактика зависит от особенностей и характера перелома. Для большей стабильности фиксации через каждый отломок проводят дополнительные спицы. Количество спиц и расположение их должны строго соответствовать характеру перелома и расположению плоскости излома (см. рис. 52). 47. Чрескостный остеосинтез фаланги пальцев кисти аппаратом Богданова— Малкиса. 96. Применение аппарата Волкова— Оганесяна для восстановления формы и функции локтевого сустава. Чрескостный остеосинтез плечевой кости аппаратами Сиваша, Волкова—Оганесяна, Гудушаури, Скоблина. Аппараты Сиваша, Волкова—Оганесяна (см. рис. 53), Гудушаури, Скоблина можно использовать для репозиции и остеосинтеза отломков при свежих и застарелых переломах, а также псевдоартрозах плечевой кости. Названные аппараты устраняют смещение, хорошо удерживают и фиксируют отломки, создают компрессию на месте стыка, сохраняя и восстанавливая движения в смежных суставах. А п п а р а т С и в а ш а состоит из двух облегченных дуг и двух винтовых стержней с шарнирным устройством, позволяющим производить репозицию костных фрагментов по ширине, а также устранять ротационные смещения. А п п а р а т В о л к о в а—О г а н е с я н а состоит и з трех облегченных дуг, средняя из которых имеет шарнирное устройство. Дуги соединены пятью винтовыми стержнями. Аппарат фиксируется к четырем спицам, проведенным чрескостно во фронтальной плоскости (рис. 96). А п п а р а т Г у д у ш а у р и состоит из пяти спаренных дуг и трех винтовых стрежней, один из которых позволяет производить репозицию отломков по ширине, а также устранять ротационные смещения. Аппарат фиксируется к четырем спицам, введенным под различными углами во фронтальной плоскости. А п п а р а т С к о б л и н а состоит из двух скоб и двух подвижных винтов. Он крепится к двум парам стержней, проведенным внутрикостно. Аппарат позволяет производить компрессию и дистракцию отломков. Восстановление формы и функции локтевого сустава аппаратом Волкова—Оганесяна. П о к а з а н и я — контрактура суставов, вправление вывихов, фиксация околосуставных переломов и ложных суставов, исправление порочного положения конечности при неполных костных анкилозах. Аппарат для локтевого сустава состоит из четырех скоб, шарнирно соединенных между собой посредством дистракторов. Две скобы служат для фиксации дистального конца плечевой кости с помощью осевой и замыкающей спиц. Третья и четвертая скобы, называемые поворотными, предназначены для .фиксации проксимального конца локтевой кости. Скобы шарнирно соединяются между собой с помощью дистрактора. Для разработки движений в локтевом суставе используют одношарнирный дистрактор. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья аппаратом Илизарова. При изолированных переломах лучевой кости через дистальный и проксимальный метафизы ее в плоскости поперечного сечения каждого из отломков и с учетом физиологической кривизны кости проводят по две перекрещивающиеся спицы Киршнера. Дистальные спицы проводят с ладонной поверхности, обходя лучевую артерию. Спицы в натянутом состоянии крепят к двум кольцам аппарата, которые соединяют стержнями. Завинчивание гаек и контргаек на стержнях приводит к одномоментной репозиции отломков. При неполной репозиции, а также при косых и винтообразных переломах для создания боковой компрессии рекомендуется использовать дополнительную спицу с упорной площадкой (см. рис. 81). При изолированных переломах локтевой кости перекрещивающиеся спицы проводят через дистальный и проксимальный отломки. При необходимости для окончательной репозиции и стабильной фиксации отломков вблизи перелома проводят спицы с упорными площадками. Для поддержания постоянного натяже- 98. Применение аппарата Волкова — Оганесяна для восстановления движений в межфаланговом суставе (а, б). ния спиц их лучше фиксировать на специальных планках с торцевым креплением. При этом один или оба конца спицы крепят к винтовой тяге. При переломах обеих костей предплечья как на одном, так и на разных уровнях через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей проводят по три перекрещивающиеся спицы: одну через обе кости, а две другие по одной через локтевую и лучевую кости. Перед проведением спиц необходимо установить, нет ли вывиха в радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репо- зиция невозможна. Однако даже при точной центрации отломков трудно добиться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами. В связи с этим для окончательной репозиции используют дополнительные спицы с упорными площадками. Количество этих спиц и уровень их проведения определяют индивидуально в зависимости от характера перелома, вида смещения и анатомической безопасности. Остеосинтез переломов фаланг пальцев кисти аппаратом Богданова—Малкиса. Аппарат включает два одинаковых узла, каждый из которых состоит из пары металлических пластин с цилиндрическими втулками, насаженными на болт. Первая пластинка жестко фиксирована, вторая связана с болтом посредством резьбового соединения. В рабочей части пластин высверлена система отверстий для спиц. Через каждый из отломков проводят по одной спице в поперечном к оси пальца направлении. Спицы насаживают на пластины и загибают (рис. 97). Вращением болтов устраняют смещения. Реконструкция кисти и разработка движений в лучезапястном суставе и в суставах кисти аппаратом Волкова—Оганесяна. П о к а з а н и я — вправление вывихов, исправление порочного положения, устранение контрактур. Аппарат сконструирован в соответствии с биомеханикой сустава и представляет собой шарнирно-механическую систему, обеспечивающую пространственно-жесткую фиксацию суставных концов, воспроизведение движений сустава и постоянство щели между суставными концами при движениях (рис. 98). Аппарат состоит из трех или четырех скоб, подвижно соединенных между собой двумя раздвижными съемными дистракторами. Жесткую фиксацию осуществляют с помощью осевой и замыкающей спиц, проведенных через суставной конец, по которому проходит ось вращения сустава. Поворотная скоба предназначена для фиксации другого суставного конца, который закрепляют фиксирующими спицами. Вершины скоб соединяют сгибающе-разгибающими устройствами для постепенного дозированного сгибания и разгибания жестких систем аппарата с фиксированными в них суставными концами. Движения в суставе осуществляют за счет шарниров сферической формы, пространственно-жестко укрепленных по оси вращения суставов. С помощью шарнирно-дистракционных аппаратов можно восстановить движения в лучезапястном, пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. АНАТОМИЯ Позвоночный столб. Позвоночный столб состоит из позвонков, крестца, копчика и межпозвоночных хрящей со связочным и суставным аппаратом. Позвоночный столб имеет важное функциональное значение: он служит гибкой осью туловища, принимает участие в образовании стенок грудной и брюшной полостей, а также таза. В позвоночном столбе возможны следующие движения: 1) вокруг фронтальной оси — сгибание и разгибание; 2) вокруг сагиттальной оси — наклоны в сторону; 3) вокруг вертикальной оси — повороты (скручивание); 4) пружинящее движение, при котором изменяется величина изгибов позвоночника. Наибольшей подвижностью отличаются поясничный и шейный отделы. Позвоночный столб делят на следующие отделы: шейный (pars cervicalis), грудной (pars thoracalis), поясничный (pars lumbal i s ) , крестцовый (pars sacralis), копчиковый (pars coccygae). Все позвонки делят на две группы: истинные и ложные. Ко второй группе относятся крестцовые позвонки, сросшиеся в крестцовую кость (os sacrum), и копчиковые, сросшиеся в копчиковую кость (os coccygis). Тела истинных позвонков соединяются с помощью межпозвоночных дисков (хрящи) и образуют весьма гибкую колонну — позвоночный столб. Тело и дуга позвонка, располагаясь одно над другим, образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. От заднебоковых граней тела позвонка начинается ножка дуги позвонка. На верхней и нижней поверхностях ножки имеются соответственно верхняя и нижняя позвоночные вырезки. Они участвуют в формировании межпозвоночных отверстий, через которые проходят спинномозговые нервы и сосуды. Отростки позвонка (processus vertebrae), общее число, которых 7, выступают на дуге позвонка. Один из них, РАЗДЕЛ II непарный, направлен от середины дуги кзади, он носит название остистого отростка (processus spinosus). Остальные отростки парные: одна пара — верхние суставные отростки, они располагаются со стороны верхней поверхности дуги; другая пара — нижние суставные отростки, выступающие со стороны нижней поверхности дуги, и третья пара — поперечные отростки, которые отходят со стороны боковых поверхностей дуги. На верхних суставных отростках имеются верхние суставные поверхности, на нижних — нижние суставные поверхности. Этими поверхностями каждый позвонок сочленяется с нижележащим. Q и Си имеют характерное строение. Q — атлант (atlas) — имеет переднюю и заднюю дуги, которые сращены парными латеральными массами. На верхней и нижней поверхностях боковых утолщений располагаются суставные площадки: верхняя, эллипсовидной формы, служит для сочленения с мыщелками затылочной кости, нижняя, сферическая, является местом соединения с суставной поверхностью Си. Тело у Q отсутствует. На передней дуге снаружи имеется передний бугорок, на задней поверхности дуги — ямка зуба и место сочленения с зубовидным отростком Си. На задней дуге располагается задний бугорок. Си — осевой позвонок (axis), на верхней поверхности его тела имеется зубовидный отросток (dens). Снаружи и сзади на зубе расположены две суставные поверхности (передняя и задняя) для образования суставов с ямкой передней дуги атланта и его поперечной связки. Остальные шейные позвонки по строению напоминают грудные и поясничные, отличаясь от них размерами частей. Суставные отростки стоят косо в положении, среднем между фронтальным и горизонтальным. С грудными позвонками (vertebrae thoracicae) сочленяются задние концы ребер. Грудные позвонки отличаются от поясничных тем, что поперечные размеры их тел меньше. У верхнего и нижнего краев боковых частей тел грудных позвонков лежат ямки — места для сочленения с головкой соответствующего ребра. К задней поверхности тела позвонка двумя ножками прикрепляется дуга. От дуги отходят поперечные отростки, хорошо развитые вследствие значительной нагрузки в связи с прикреплением к ним ребер. Суставные площадки суставных отростков расположены во фронтальной плоскости. Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют наибольшие размеры тел и остистых отростков. Тело позвонков овальной формы, ширина преобладает над высотой. Суставные отростки расположены почти сагиттально. Остистые отростки поясничных позвонков массивные, направлены прямо назад. Позвоночное отверстие имеет треугольную форму. Крестец (os sacrum) у взрослых образуют сросшиеся пять позвонков крестцового отдела позвоночника. Верхняя часть крестца расширена, на ней видны суставные отростки и вход в крестцовый канал. На передней, вогнутой, и задней, выпуклой, поверхностях крестца расположены четыре пары отверстии, аналогичные межпозвоночным отверстиям лежащих выше отделов. На боковых поверхностях крестца находятся суставные площадки. На задней поверхности крестца из сращенных остистых отростков образуется срединный крестцовый гребень, из суставных отростков — промежуточный, из поперечных — латеральный крестцовый гребень. Начиная с середины тела III позвонка, крестец резко изгибается вогнутостью кпереди. Крестцовый канал книзу становится постепенно уже и заканчивается на задней поверхности крестца. Крестец у женщин значительно шире и короче. Крестец образует с подвздошными костями парные сочленения (articulatio sacroiliaca), укрепленные межкостными, а также вентральными и дорсальными крестцово-подвздошными связками. Копчик (os coccygis) у взрослого человека состоит из четырех, реже пяти рудиментарных позвонков. Верхний конец копчика соединяется с вершиной крестца с помощью зачаточных суставных отростков. Соединения позвоночного столба. Между отдельными позвонками имеются соединения, которые связывают: 1) тела; 2) дуги; 3) отростки. 1. Поверхности тел двух смежных позвонков, обращенных друг к другу, соединяются межпозвоночными хрящами (диски). Диск отсутствует между Q и Сц. Общее число межпозвоночных дисков у взрослого человека 23. В диске различают периферическую часть — волокнистое кольцо (annulus fibrosus) и центрально расположенное студенистое ядро (nucleus pulposus). Толщина дисков неодинакова и постепенно увеличивается по направлению к нижнему отделу позвоночного столба. Межпозвоночные диски прочно соединяют тела позвонков между собой, обеспечивая их известную подвижность, и играют роль эластических подушек. 2. От нижнего края и внутренней поверхности дуги каждого (начиная с Сц) вышележащего позвонка к верхнему краю и наружной поверхности дуги нижележащего идут прочные желтые связки (ligamentum flava). Они выполняют промежутки между дугами, оставляя свободными лишь межпозвоночные отверстия. 3. Суставные отростки каждого истинного позвонка сочленяются с суставным отростком нижележащего, образуя парные межпозвоночные сочленения. По характеру и объему движений описываемые суставы относятся к плоским суставам. Поперечные отростки в области верхушек соединяются связками. Парные связки ограничивают боковые движения позвонка в противоположную сторону. В шейном отделе они могут быть раздвое-ны или совсем отсутствуют. 4. От остистого отростка Суп вдоль всех остистых отростков шейных позвонков идет выйная связка (lig. nuchae), направляясь к наружному затылочному гребню и наружному затылочному выступу. 5. По верхушкам остистых отростков позвонков в поясничном и грудном отделах тянется надостная связка (lig. supraspinale). Внизу она теряется на остистых отростках крестцовых позвонков, вверху на уровне Суп переходит в выйную связку. 6. Между остистыми отростками двух соседних позвонков, выполняя промежутки между ними, располагаются межостистые связки (lig. interspinale). Эти связки наиболее мощные в поясничном отделе позвоночника и наименее развиты в шейном. 7. Вдоль передней и отчасти боковых поверхностей тел позвонков от переднего бугорка атланта до крестцовой кости, теряясь в надкостнице Si и 8ц, проходит передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius). Она рыхло соединяется с телами позвонков и плотно — с межпозвоночными дисками. Эта связка ограничивает чрезмерное разгибание. 8. От Си до крестцового канала в позвоночном канале проходит задняя продольная связка. Она уже передней и теснее связана с межпозвоночными дисками; с телами позвонков связка соединена рыхло, отделена от них венозными сплетениями. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Наблюдаются изолированные и осложненные повреждения позвоночника. Чем выше уровень повреждения позвоночника, тем больше вероятность повреждения спинного мозга. Повреждения позвоночника делят на открытые — с нарушением целости кожных покровов, и закрытые — без нарушения целости кожных покровов. Среди закрытых повреждений выделяют: ушибы, переломы, вывихи, переломовывихи или переломы со смещением (у большинства больных смещение тел позвонков сочетается с переломом тел, дужек, суставных отростков), растяжение и разрыв связочного аппарата, повреждение межпозвоночных дисков, По характеру повреждения различных анатомических образований позвоночника различают: 1) повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы; 2) повреждения связочно-сумочного аппарата с подвывихом или вывихом позвонка (рис. 99); 3) повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний, нарушения микроструктуры (рис. 100); 4) компрессионные, взрывные, компрессионно-оскольчатые, поперечные переломы тел позвонков, отрывы замыкательных пластинок (рис. 101, 102); 5) переломы заднего полукольца позвонковых дужек, суставных отростков, поперечных отростков, остистых отростков (рис. 103); 6) переломовывихи при переломе позвоночника с повреждением связочно-сумочного аппарата; 7) комбинированные переломы тел и дужек без смещения и со смещением. К открытым повреждениям позвоночника относятся огнестрельные ранения и колото-рваные раны. Среди повреждений 99. Перелом позвонка с повреждением связочно-сумочного аппарата. 100. Отрыв передневерхнего и передненижнего угла тела позвонка. 101. Компрессионный перелом тела позвонка. 102. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвонка. 103. Перелом заднего полукольца дужек, поперечных и остистых отростков. i&e позвоночника наиболее тяжелыми являются переломы, переломовывихи и вывихи позвонков. Особенности клинических проявлений этих повреждений зависят от локализации повреждения и механизма травмы, вызвавшей их. Положение позвоночника при непрямой травме имеет большое значение. Так, при падении на голову и нырянии в воду повреждаются шейные позвонки, при падении на ноги — верхние поясничные, на ягодицы — копчик. При резком сгибании позвоночника при падении на надплечье и лопатки повреждаются верхние поясничные или нижние грудные позвонки. Иногда могут сочетаться два и даже три типа нагрузки; например, при так называемом хлыстовом механизме травмы происходят резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника, часто это наблюдается при резком ударе и торможении машины. Наиболее часто повреждения позвоночника происходят в трех его отделах: нижнем шейном, нижнем грудном (Т Х п) и верхнем поясничном (Li), т. е. где более подвижная часть позвоночника соединяется с менее подвижной. Чаще всего наблюдается перелом L! позвонка. Повреждения тел позвонков делят на две большие группы: стабильные и нестабильные. Нестабильные повреждения — повреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвонков в связи с преимущественным разрушением заднего связочного аппарата (межостные, надостные, желтые связки и межпозвоночные суставы). Задний связочный комплекс оказывается поврежденным при вывихах и переломах позвонков, клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела. К нестабильным повреждениям относятся и так называемые флексионно-ротационные переломы. Наиболее часто встречающиеся переломы позвонков — клиновидная компрессия и отрыв передневерхнего или передненижнего угла — относятся к стабильным переломам. Они редко сопровождаются сдавлением спинного мозга, в то время как при нестабильных переломах всегда имеется опасность сдавления. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ Предложено значительное количество доступов к телам шейных, грудных и поясничных позвонков: задние, заднебоковые, боковые, передние со вскрытием грудной и брюшной полостей. Основными критериями при выборе хирургического доступа служат следующие объективные показатели: характер оперативного вмешательства, направление операционного действия, длина и глубина раны, зона доступа. 104. Передний доступ к шейным позвонкам. а — линия разреза; б — обнажены: 1 — общая сонная артерия, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — край грудиноключично-сосцевидной мышцы, 4 — длинная мышца шеи. ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Передний доступ. По л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. По переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Осуществляют гемостаз. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудиноключичнососцевидную и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в стороны. При этом становится видимой и доступной fascia endocervicalis, прикрывающая пространство между сонной артерией и соединительными образованиями шеи. Фасцию рассекают, несколько отступя от сонной артерии параллельно ей. В пространстве, ограниченном верхней и нижней щитовидными артериями, легко проникнуть к передней поверхности тел позвонков, покрытой превертебральной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и артериальных сосудов. При необходимости могут быть пересечены одна или обе щитовидные артерии и грудиноключичнососцевидная мышца. Превертебральную фасцию рассекают вертикально вдоль позвоночника (следует помнить о близко расположенной стенке пищевода). При этом обнажается передняя поверхность - тел позвонков (рис. 104). Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв. При разведении мягких тканей крючками сдавливается сонная артерия, поэтому каждые 3—5 мин следует ослаблять крючки для восстановления кровотока. Задний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. шей видимости передней поверхности позвонков необходимо осторожно сдвинуть трахею и верхнюю полую вену, при этом Сместится пищевод, обнажатся тела Т], ц? ш. Для проведения манипуляций на TIV, v необходимо перевязать или отвести первую межреберную артерию. Манипуляции слева значительно затруднены (рис. 106,6). Верхнебоковой чресплевральный доступ. Положение больного — на здоровом боку. Разрез кожи по ходу IV ребра, между задней и передней подмышечной линиями (рис. 107, а). Кожу и клетчатку отсепаровывают несколько вверх. По ходу III ребра рассекаются пучки передней зубчатой мышцы, предварительно перевязывая и пересекая проходящие Кожный разрез длиной 10—15 см проводят посередине шеи над остистыми отростками. Разрез заканчивают у остистого отростка С ; в этом месте рассекают трапециевидную мышцу. В верхнем углу раны затылочную кость освобождают от мышц. Достигнув остистых отростков, мышечную рану раскрывают. Остистые отростки скелетируют. При необходимости производят ламинэктомию, резекцию корня дуги или удаляют поперечный отросток. Этот доступ позволяет обнажить заднюю, заднебоковую поверхности позвонков и диски (рис. 105). ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ Передневерхний чресплевральный доступ. П о л о ж е н и е бол ь н о г о — на спине. Проводят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции по ходу III ребра (рис. 106, а) (у женщин обходят молочную железу). Большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон и раздвигают, малую грудную мышцу пересекают почти поперек хода волокон. Отступя на 1,5—2 см от края грудины, пересекают хрящи III—IV ребер. Межреберные мышцы разрезают в третьем межреберье. Рану раздвигают мощными расширителями. Легкое отводят кнаружи вперед и вниз. После проведенных манипуляций открывается область верхнегрудного отдела позвоночника. При доступе справа для обеспечения луч- 106. Передневерхний чресплевральный доступ к телам верхних грудных позвонков. а — линия разреза; б — обнажены: 1 — тела позвонков, 2 — легкое, 3 — средостение, 4 — межреберные сосуды. 105. Задний доступ к шейным позвонкам. а — линия разреза; 6 — доступ к остистым отросткам и дужкам. i -ij«!te= почти поперек центра раны боковую артерию и вену груди. Межреберные мышцы перерезают в промежутке между III и IV ребрами. По среднеподмышечной линии пересекаются III и IV ребра. Края раны раздвигаются. Легкое отводится вниз и открываются тела позвонков. Этот доступ легче производить справа; слева операцию затрудняют наличие сети вен, грудного протока (рис. 107, б). Доступ может быть выполнен внеплеврально. Верхнезадний чресплевральный доступ. П о л о ж е н и е боль н о г о— на животе. Отступя от линии остистых отростков на 3—4 см, начиная от уровня остистого отростка Тц вдоль края лопатки, огибая ее угол, производится разрез (рис. 108, а). Пересекаются трапециевидная и широкая мышцы спины. Частично рассекаются 107. Боковой чресплевральный подмышечный доступ к телам верхних грудных позвонков. а — линия разреза; б — обнажены: 1 — тела позвонков, 2 — пищевод и трахея, 3 — легкое, 4 — медиастинальная плевра, 5 — дуга непарной вены, 6 — межреберные вены, 7 — межреберные артерии. ромбовидная и задняя верхняя зубчатая мышцы. Лопатка вместе с конечностью отводится вверх и кнаружи. Резецируются на небольшом протяжении III и IV ребра. Плевральная полость вскрывается по третьему межреберью. При таком доступе видны лишь боковые поверхности T IV _v> тела которых остаются вне зоны доступа. Доступ через пятое межреберье. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на животе. Разрез тянется от уровня остистого отростка TIV, опускаясь вниз, огибая лопатку под ее нижним углом, и заканчивается на средней, подмышечной линии. Послойно пересекают волокна 108. Заднебоковой чресплевральный доступ к телам верхних грудных позвонков. а — линия разреза; б — обнажены: 1 — медиастинальная плевра, 2 — париетальная плевра, 3 — легкое, 4 — тела позвонков, 5 — межреберные вены. трапециевидной, широкой, ромбовидной и, частично, зубчатой мышц спины. V—VI ребра пересекают на середине. Разрезают межреберные мышцы и плевру. Легкое оттягивают вверх и к корню. Под медиастинальной плеврой контурируются поверхности тел и диски TI V _ VIII позвонков. Заднебоковой чресплевральный доступ. Разрез кожи проводят от остистого отростка позвонка вниз по ходу восьмого межреберья. Вверху пересекают края трапециевидной мышцы, поперек хода волокон широкую мышцу спины и глубокую пластинку собственной фасции груди. Волокна задненижней зубчатой мышцы рассекают вдоль хода, а в переднем углу раны пересекают также часть волокон наружной косой мышцы живота. 109. Линии разрезов при заднесрединном и заднебоковом доступах к телам грудных позвонков. 110. Заднебоковой доступ к телам грудных позвонков. 1—легкое, 2—купол диафрагмы, 3—тела позвонков. Ребра пересекают, как было описано выше. Плевральную полость вскрывают между VIII и IX ребрами. После вскрытия медиастинальной плевры большой чревный нерв и сосуды отводят в медиальную сторону. При этом открываются тела позвонков (рис. 108, б). Переднебоковой чресплевральный доступ. Разрез проводят от задней подмышечной линии до пересечения реберной дуги и передней брюшной стенки под мечевидным отростком. Сзади пересекают волокна широкой мышцы, в середине разреза, вдоль волокон, — переднюю зубчатую мышцу и волокна наружной косой мышцы живота. Пересекают реберную дугу, межреберные мышцы и плевру. Края раны раздвигают, легкое отодвигают латерально и вверх. В результате открываются доступные для проведения манипуляций тела VII—VIII—IX позвонков. ДОСТУПЫ К ГРУДОПОЯСНИЧНЫМ И ПОЯСНИЧНЫМ ПОЗВОНКАМ Заднесрединный доступ. Разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Кожный разрез проводят таким образом, чтобы обнажить поврежденный и два выше-и нижележащих позвонка (рис. 109). Обнажают верхушки остистых отростков. По обеим сторонам 111. Передненаружный внебрюшинный доступ к поясничным позвонкам. от остистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию. С помощью распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых отростков и дужек позвонков и отводят их в стороны. После разведения мышц открываются желтые связки, суставные отростки, дужки позвонков. Заднебоковой доступ. Производят паравертебральный дугообразный разрез вогнутой частью к позвоночному столбу. Рас- секают фасцию и отделяют паравертебральные мышцы, обнажая при этом ребро, которое резецируют и экзарти-кулируют. Межреберные нервы перерезают. Отслаивают плевру, что позволяет достигнуть тела позвонка. Доходят до межпозвонкового отверстия. При необходимости обнажают дуги прилежащих позвонков и их тела (рис. НО). ДОСТУПЫ К ТЕЛАМ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ 112. Внебрюшинный доступ к телам поясничных позвонков. а — обнажена бифуркация аорты; б — расположение сосудов на передней поверхности позвоночника (схема): 1 — брюшная аорта, 2 — нижняя полая вена, 3 — брюшина. Задний доступ. Задний доступ удобен для выполнения «малых» манипуляций на телах позвонков, он не позволяет осуществлять визуальный контроль. Чрезбрюшинный доступ удобен для осуществления манипуляций, однако часто при его применении развиваются осложнения в виде динамической кишечной непроходимости и тромбоза сосудов брыжейки. В. Д. Чаклин (1932) предложил левосторонний внебрюшинный доступ к нижнепоясничяым позвонкам. В последующем этот доступ был модифицирован применительно к верхним поясничным позвонкам (Herbert, Southwien, Robinson и др.). Передненаружный внебрюшинный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Кожный разрез при левостороннем доступе начинают на 3 — 4 см влево от лонного сочленения, ведут его вверх кнаружи и доводят до края реберной дуги либо -несколько, не доходят до нее в зависимости от телосложения и степени упитанности больного (рис. 111). Послойно рассекают мягкие ткани и апоневроз наружной косой мышцы живота. В верхнем углу раны рассекают наружную косую мышцу, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Острым или тупым путем разделяют поперечную фасцию. Брюшину с клетчаткой отслаивают тупо от заднебоковой стенки таза и 113. Линия разреза при передненаружном внебрюшинном доступе к верхним поясничным позвонкам (а, б). оттягивают вверх и вправо до обнажения боковой поверхности тел позвонков. Вместе с брюшиной отделяют и мочеточник. При левостороннем доступе после оттеснения брюшины вправо в ране видны левая пояснично-подвздошная мышцы, левая подвздошная вена, расположенная кзади и кнутри от одноименной артерии, бифуркация брюшной аорты. Рассекают две — три соединительные ветви пограничного симпатического ствола. Выделяют, перевязывают и рассекают две — четыре поясничные вены. Необходимо рассечь венозную ветвь, выходящую из стенки таза и впадающую в подвздошную вену на уровне I крестцового позвонка. В противном случае этот мощный и короткий ствол не позволяет сместить подвздошную вену с передней поверхности тел позвонков. Широким пологим элеватором смещают с передней поверхности тел позвонков подвздошные сосуды, а при необходимости и нижний отрезок брюшной аорты. Создается хороший подход к передним отделам тел S , L и к соответствующим межпозвоночным дискам. При правостороннем передненаружном внебрюшинном доступе после отслойки и оттягивания брюшины влево и вверх в рану предлежит правая подвздошная вена, к которой необходимо относиться очень бережно (рис. 112). Передненаружный внебрюшинный доступ к верхним поясничным позвонкам. К верхним поясничным позвонкам можно подойти только из левостороннего доступа. П о л о ж е н и е бол ь н о г о — на спине, левый край туловища приподнят относительно плоскости стола на 25—30° с помощью валика. Кожный разрез проводят по ходу XII ребра от паравертебральной линии вниз и вперед по проекции наружного края прямой мышцы живота до точки, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом (рис. 113). Послойно рассекают мягкие ткани, поднакостнично выделяют XII ребро, дистальную часть которого резецируют. При узкой, длинной грудной клетке разрез лучше вести по ходу XI, а иногда X ребра. В этом случае следует избегать ранения плевры. По ходу кожного разреза, дистальнее ребра, рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, наружную косую мышцу живота и ее апоневроз, внутреннюю косую и поперечную мышцы, вскрывают предбрюшинную клетчатку, отделяют брюшину. Винтовой ранорасширитель вводят так, чтобы одна бранша упиралась в вышележащее ребро, а вторая — в гребень крыла подвздошной кости. Края раны разводят. Брюшину отделяют от поясничных мышц и тел позвонков. Мобилизуют аорту и нижнюю полую вену. Для этого предварительно выделяют, перевязывают и рассекают поясничные сосуды. После смещения аорты вправо становится доступной переднебоковая поверхность тел верхнепоясничных позвонков. При правильной хирургической тактике оперативное вмешательство протекает бескровно. Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным и крестцовым позвонкам по Чаклину. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Этим разрезом обычно пользуются при выполнении операции на нижнепоясничных и крестцовых позвонках. Производят переднюю лапаротомию. Кишечник отводят кверху и отделяют от таза большими салфетками, смоченными в изотоническом растворе хлорида натрия. Открывают бифуркацию аорты. Париетальную брюшину рассекают над крестцом 114. Передний чрезбрюшинный доступ к поясничным позвонкам и крестцу по Чаклину. а — обнажены бифуркация аорты и общие подвздошные сосуды; б — расположение крупных магистральных сосудов (схема): 1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 — тела позвонков; 4 — большая поясничная мышца; 5 — подвзошные сосуды; 6 — задний листок брюшины; 7 — кишечник. и осторожно раздвигают в стороны вместе с общими подвздошными сосудами. Небольшие венозные сплетения лигируют. После этого открывается доступ к телам позвонков (рис. 114). ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЗВОНОЧНИКЕ Лечение повреждений позвоночника должно обеспечивать максимально возможное анатомическое восстановление формы позвоночника, предотвратить компрессию спинного мозга и его элементов, надежно стабилизировать поврежденный отдел позвоночника и тем самым избежать возможных ранних и поздних 115. Пластика заднего комплекса связочного аппарата позвоночника лавсановыми нитями. 116. Окципитоспондилодез по Цивьяну при повреждении верхних шейных позвонков. осложнений. Хирургическая тактика зависит от характера и уровня повреждения, при этом в каждом конкретном случае следует установить, является ли повреждение стабильным или нестабильным. При наличии определенных показаний, соответствующей оснащенности и хорошей подготовке ортопеда-травматолога следует шире применять раннее первичное оперативное вмешательство при некоторых переломах и переломовывихах независимо от того, сопровождается ли данное повреждение поражением спинного мозга. При хирургическом лечении уменьшается продолжительность периода нетрудоспособности и пребывание больного в стационаре, можно избежать временной, а часто и постоянной инвалидности, предотвратить возникновение поздних осложнений. Оперативное вмешательство следует производить в ранние сроки, так как чем раньше устраняются посттравматические анатомические нарушения, тем быстрее восстанавливается функция позвоночника. Показания к оперативному вмешательству — разрыв связочного аппарата, закрытые компрессионные проникающие, раздробленные переломы тел позвонков, переломовывихи позвонков, отдаленные последствия повреждений позвонков. Ц е л ь оперативного вмешательства — открытое вправление позвонков, предупреждение компрессии спинного мозга и его компонентов, стабилизация поврежденного сегмента в положении коррекции, предупреждение отдаленных осложнений травмы. Пластика межостистых связок по Юмашеву, Силину, Дмитриеву. Изолированное повреждение межостистых и надостистых связок чаще происходит в шейном и поясничном отделах позвоночника. Механизм травмы непрямой. Связки могут повреждаться при резком сгибании позвоночника или раздавливаться соседними остистыми отростками при форсированном разгибании. Если применяемое функциональное лечение эффекта не дало, то показано оперативное вмешательство. О б е з б о л и в а н и е — общее или местное. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Линейным разрезом над верхушками остистых отростков послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Разрез должен включать не менее трех межостистых промежутков с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы. Позвоночнику придают положение разгибания, обеспечивая возможность некоторого сближения остистых отростков. За остистые отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят плетеный лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завязывают. Задний листок поясничногрудной фасции отсепаровывают на 3—5 см латерально с обеих сторон остистых отростков. Мобилизованные края фасции оставляют в виде дубликатуры и фиксируют по средней линии несколькими швами к остистым отросткам и связкам (рис. 115). Рану послойно зашивают наглухо. После операции — постельный режим в течение 2 нед, больной должен лежать на жесткой кровати. Движения в постели не ограничивают. С первых дней после операции назначают занятия лечебной физкультурой и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель. Оперативное лечение переломов, вывихов, переломовывихов шейного отдела позвоночника. При нестабильных переломах шейного отдела позвоночника иногда достаточно малейшего поворота головы, чтобы наступила смерть, поэтому помощь при этих переломах должна быть неотложной. Переломы и переломовывихи атланта и Сп относятся к наиболее опасным и трудным для лечения повреждениям. Надежная внутренняя фиксация позвонков может быть осуществлена с помощью окципитоспондилодеза. Операцию выполняют при наложенном за свод черепа скелетном вытяжении. П о к а з а н и я к окципитоспондилодезу — переломы атланта, переломы и переломовывихи осевого позвонка или его зуба с тенденцией к смещению. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а н и е — общее. Окципитоспондилодез по Цивьяну. Линейным разрезом от затылочного бугра по средней линии до уровня остистого отростка С рассекают мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от затылочного бугра до заднего края затылочного отверстия. С соблюдением максимальной осторожности скелетируют остистые отростки С . В зависимости от показаний производят ламинэктомию и ревизию спинного мозга. Предложенный Я. Л. Цивьяном Окципитоспондилодез может быть произведен в двух вариантах. П е р в ы й в а р и а н т . На 1 см влево и вправо от середины утолщения затылочной кости, сверлом диаметром 2 мм, вертикально в толще кости между наружной компактной и внутренней стекловидной пластинками просверливают два канала. Такой же канал горизонтально формируют у основания остистого отростка С . Через каналы затылочной кости П-образно проводят проволочный шов, один из концов которого должен быть длиннее. Длинный конец шва проводят через отверстие в толще остистого отростка С (рис. 116). Под контролем зрения устанавливают голову в нужном положении. Проволочный шов натягивают и завязывают. Осуществляют гемостаз, накладывают послойные швы и асептическую повязку. В т о р о й в а р и а н т . Этот вариант применяют при необходимости осуществить более надежную фиксацию. В дополнение к манипуляциям, предусмотренным методикой первого варианта, осуществляют костно-пластическую фиксацию поврежденного отдела позвоночника. Для этого скелетируют остистые отростки и дужки С и CHI, с них осторожно снимают компактную кость, вдоль них укладывают два аутотрансплантата (см. рис. 116). Проксимальные концы трансплантатов укладывают в пазы, сделанные в затылочной кости, дистальные крепят к дужкам. Оперативное лечение переломовывихов средних и нижних шейных позвонков. Переломовывихи средних и нижних шейных позвонков относятся к нестабильным переломам, для их устранения требуется незамедлительное оперативное вмешательство. При указанной патологии показан задний спондилодез. Операцию выполняют при предварительно наложенном на свод черепа скелетном вытяжении. Линейным разрезом по ходу остистых отростков послойно рассекают мягкие ткани. Строго по средней линии рассекают выйную связку, осторожно скелетируют остистые отростки и дужки шейных позвонков. При наличии показаний осуществляют ламинэктомию и ревизию спинномозгового, канала. Под контролем зрения вправляют сместившиеся позвонки. После этого производят фиксацию поврежденного отрезка позвоночника либо проволочным швом (рис. 117), либо проволочным швом в сочетании с костным трансплантатом после обширной ламинэктомии (рис. 118). Оперативное лечение раздробленных компрессионных переломов тел шейных позвонков. Раздробленные компрессионные 117. Задний спондилодез шейных позвонков по Форсайту—Александеру. а — вид сбоку; б — вид сзади. 118. Задний спондилодез с применением костного трансплантата. переломы могут быть стабильными (при сохранении связочного аппарата) и нестабильными (при повреждении связочного аппарата). При значительном повреждении тел позвонка « смежных дисков могут возникнуть поздние осложнения в виде вторичной компрессии и осевой деформации шейного отдела позвоночника, развиться межпозвоночный остеохондроз, произойти сдавление спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим целесообразно осуществлять раннее оперативное вмешательство — передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка. В п р е д о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е осуществляют скелетное вытяжение за свод черепа (3—5 сут). О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на спине. Скелетное вытяжение за свод черепа во время операции не прекращают. Тяга направляется несколько вниз и под углом к горизонтальной плоскости в 15—20°. Под надплечье больного подкладывают плоскую подушку. Наиболее удобен при этом вмешательстве передний доступ. Послойно вскрывают мягкие ткани. Переднюю продольную связку над телом поврежденного позвонка рассекают Н-образным разрезом и отслаивают. Освобождают тело поврежденного позвонка. Удаляют отломки тела, поврежденные межпозвоночные диски. Осторожно снимают часть замыкательных пластинок с выше-и нижележащих позвонков. При этом сохраняют их край. В образовавшийся дефект вставляют аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. После того как трансплантат вставлен, шейные отделы позвоночника выводят из положения гиперэкстензии. Трансплантант хорошо удерживается телами сомкнутых позвонков (рис. 119). Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку. В п о с л е о п е р а ц и н н ом п е р и о д е скелетное вытяжение продолжают в течение 7—8 дней, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3 мес. Оперативное лечение закрытых компрессионных проникающих переломов тел грудных позвонков. При компрессионных переломах тел грудных позвонков в случае повреждения краниальной и каудальной замыкающей пластинок поврежденными оказываются и межпозвоночные диски. Патологический процесс в передних отделах позвоночника влечет за собой развитие кифотической деформации, особенно часто в грудном отделе позвоночника. Иногда небольшая клиновидная деформация тела только одного позвонка приводит к болям. и функциональной несостоятельности позвоночника. Избежать этого осложнения позволяет передний спондилодез позвоночника. Срок выполнения вмешательства — 5—7-е сутки после повреждения. О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на левом боку. Доступ правосторонний, чресплевральный; при необходимости можно применять левый чресплевральный доступ. Уровень доступа выбирают в зависимости от локализации повреждения: для нижнегрудных позвонков — уровень IX ребра, для среднегрудных — VI ребра. Кожный разрез проводят по ходу соответствующего ребра от паравертебральной до передней подмышечной линии. Послойно рассекают мягкие ткани. Поднадкостнично резецируют ребро на протяжении от шейки до передней подмышечной линии. С помощью винтового расширителя разводят края раны, легкое смещают к корню. В результате становится доступной для проведения манипуляций переднебоковая поверхность тел грудных позвонков. Линейным разрезом по длинной оси позвонков рассекают медиастинальную плевру и отслаивают ее. При необходимости из правостороннего доступа можно подойти к аорте, левой боковой 119. Передний корпородез шейных позвонков. 120. Двухэтапный метод лечений переломов позвоночника по Ткаченко— Ястребову. поверхности тел позвонков и левой паравертебральной области. Выделяют, перевязывают и рассекают межреберные артерии и вены, проходящие по передней поверхности тел поврежденных позвонков. Обнажают переднебоковую поверхность тел позвонков, переднюю продольную связку и межпозвоночные диски. Переднюю продольную связку рассекают продольно, отделяют от тел позвонков и отбрасывают вправо. Больного поворачивают на спину, осторожно проводят реклинацию пораженного позвонка и вновь укладывают больного на бок. В теле пораженного позвонка, захватив часть ниже- и вышележащих позвонков, образуют паз. Полностью удаляют повреж- денные диски. В образованный паз плотно внедряют аутотрансплантат. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и фиксируют швами, ушивают рассеченную плевру, осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают, плевральную полость дренируют, накладывают повязку. В послеоперационном периоде на 8-е сутки больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кровать на l'/2—3 мес, а затем накладывают гипсовый корсет на 4—6 мес. Двухэтапный метод лечения переломов позвонков по Ткаченко—Ястребову. П е р в ы й э т а п . С помощью специальной конструкции (скоба-стяжка), закрепляемой за дужки позвонков, осуществляют надежную заднюю фиксацию позвонков. Винтовая нарезка стяжки позволяет устранить кифотическую деформацию при застарелых повреждениях и добиться реклинации. В т о р о й э т а п . Через 2—3 нед производят передний корпородез. Обезболивание — общее. Доступ — левосторонний, переднебоковой, внебрюшинный, для верхних и средних поясничных позвонков—видоизмененный подреберно-забрюшинный, к телам нижнепоясничных позвонков — реберно-паховый. В зависимости от характера повреждения тела позвонка применяют различные способы его восстановления. При оскольчато-раздробленных («взрывные») переломах выполняют резекцию /4 тела позвонка, и удаляют замыкательные пластинки вместе с дисками. Образовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат прямоугольной формы внедряют в желоб. Больной при этом находится в положении реклинации. После устранения гиперкоррекции создается прочная фиксация трансплантата. Задняя фиксация позвоночника, выполненная на первом этапе, облегчает выполнение корпородеза и предупреждает смещение поврежденных позвонков (рис. 120). При последствиях компрессионного перелома позвонка с разрушением краниальной замыкательной пластинки и внедрения диска в тело позвонка применяют межпозвоночный корпородез. Для стабилизации позвоночника В. Д. Чаклин, Albe, Radulescu применяли спондилодез с помощью костных трансплантатов. В настоящее время эти операции выполняют, как правило, в комбинации с интеркорпоральным спондилодезом или дополнительной фиксацией металлическими конструкциями. Задний спондилодез нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника по Хвисюку—Фадееву. Иммобилизацию металлическим фиксатором конструкции Научно-исследовательского института ортопедии и травматологии им проф. М. И. Ситенко и костной пластикой производят по описанной выше методике. Задний спондилодез достигается тем, что после вправления позвонков на остистые отростки накладывают металлическую пластинку, а затем на субкортикально обнаженные дуги двух выше- и нижележащих позвонков и разрушенные суставные отростки с обеих сторон от фиксатора укладывают корково-губчатые ауто- или аллотрансплантаты. Дополнительная их фиксация не требуется, так как трансплантаты помещают под выступающие части винтов и после ушивания они плотно удерживаются мышечным массивом (рис. 121). Больным с нестабильными, «взрывными» переломами тел позвонков Н. И. Хвисюк и Г. И. Фадеев предлагают производить интеркорпоральный спондилодез аллотрансплантатом и заднюю фиксацию металлической пластинкой. Такой перелом обычно сочетается с повреждением задних структур позвоночника (дуги, суставные отростки, связки). Производят декомпрессию спинного мозга путем резекции задних отделов поврежденного тела и удаления его фрагментов. Поврежденное тело полностью не резецируют, а оставляют его передние отделы для контакта с костным трансплантатом. Дефекту между телами и трансплантату придают форму трапеции, основанием обращенной кпереди (рис. 122). Оперативное лечение закрытых неосложненных переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков. Клиновидные компрессионные переломы относятся к стабильным повреждениям позвоночника, поскольку при травме сохраняется связочный и суставной аппарат. Я. Л. Цивьяном и Э. А. Рамихом, а также Г. С. Юмашевым 121. Задний спондилодез металлическим фиксатором и костным трансплантатом. 122. Комбинированный передний и задний спондилодез. 123. Задняя фиксация позвоночника по Юмашеву—Силину. и соавт. разработаны методы фиксации заднего отдела поврежденного отрезка позвоночника. П о к а з а н и я — закрытые неосложненные клиновидные компрессионные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков. Подготовка к операции не отличается от общепринятой предоперационной подготовки. О б е з б о л и в а н и е — местное или общее. П о л о . ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Д о с т у п — заднесрединный. Заднюю фиксацию позвоночника по Юмашеву— Силину выполняют следующим образом. Линейный разрез проводят над верхушками остистых отростков. Мягкие ткани послойно рассекают. Непосредственно выше верхнего остистого отростка, подлежащего фиксации, с боков межостистого промежутка Т-образно рассекают задний листок пояснично-грудной фасции. Поперечная насечка уменьшает натяжение фасции и облегчает дальнейшие манипуляции в ране. Мышцы тупо и остро оттесняют от промежутка на уровне разреза фасции. Таким же образом разрезают задний листок пояснично-грудной фасции и мышцы на уровне остистого отростка позвонка, находящегося дистальнее позвонка, подлежащего фиксации. Через разрезы фасции под толщей мышц с каждой стороны остистых отростков проводят гибкие проводники. По проводникам через межостные промежутки на границе фасции проводят лавсановый шнур несколькими циркулярными витками. Шнур натягивают и завязывают в положении максимального разгибания позвоночника. Рану послойно ушивают наглухо (рис. 123, 124). Фиксацию позвоночника по Цивьяну—Рамиху выполняют по следующей методике. Производят срединный линейный разрез кожи, соединяющий верхушки остистых отростков (рис. 125, а). Длина кожного разреза соответствует протяженности L IV —v позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки и, частично, дужки скелетируют (рис. 125, б). Рассекают пояснично-грудную фасцию на 0,5 см. Фасцию рассекают на той стороне, на которой будет установлен фиксатор. Если имеется угловая деформация, то целесообразнее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне (рис. 126). Один из крючков «стяжки»-фиксатора отвинчивают от муфты. Другой, связанный с муфтой, заводят изогнутым концом в межостистый промежуток и охватывают им верхнюю поверхность отростка, расположенного над сломанным позвонком. Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков. Отвинченный крючок стяжки вводят в межостистое пространство и захватывают им нижнюю поверхность остистого позвонка, расположенного под сломанным. Крючок винтовой нарезкой соединяют с муфтой. Больному придают положение переразгибания, «стяжка» свинчивается и стабилизирует поврежденный отдел. Осуществляют гемостаз. Рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку. На 14—16-й день после операции больному разрешают вставать и проводят активную лечебную гимнастику. 124. Фиксация заднего отдела позвоночника упругими стержнями и проволокой. 126. Положение стяжки-фиксатора на остистых отростках. 127. Фиксация заднего отдела позвоночника металлическими пластинками при нестабильном переломе. 128. Передний спондилодез грудного отдела позвоночника по Цивьяну. 125. Заднесрединный доступ к поясничным позвонкам. а — линия разреза; б — скелетированы остистые отростки и дужки поясничных позвонков. Оперативное лечение переломовывихов в поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника. Переломовывихи в поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника относятся к нестабильным, так как при этом всегда поражаются задние связки и капсула задненаружных позвоночных соединений. В связи с этим переломовывихи этой локализации служат прямым показанием к стабилизирующим оперативным вмешательством. Прочной стабилизации добиваются путем фиксации позвоночника металлическими пластинками. Вмешательство выполняют сразу после поступления пострадавшего. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а животе. О б е з б о л и в а н и е — общее. Линейный разрез проводят по линии остистых отростков поврежденного, выше- и нижележащих позвонков. Послойно рассекают мягкие ткани. Остистые отростки скелетируют. Удаляют отломки и сгустки фибрина. Позвонок вправляют путем реклинации и фиксируют остистые отростки пластинками. Фиксацию осуществляют болтами через отверстия в пластинках и отверстия, проделанные шилом в основании остистых отростков (рис. 127). Рану послойно ушивают. Производят гемостаз и накладывают асептическую повязку. Оперативное лечение компрессионных раздробленных проникающих переломов тел поясничных позвонков. Закрытые компрессионные и раздробленные проникающие переломы чаще всего возникают на уровне LIII. При этих переломах поврежденными оказываются оба смежных межпозвоночных диска. Связочный аппарат при таких повреждениях не страдает. Чтобы ускорить процесс выздоровления, целесообразно произвести спондилодез. В ряде случаев после заднего спондилодеза наступает вторичное компрессирование тела сломанного позвонка. Во избежание этого необходимо полностью восстановить высоту переднего отдела позвонков, удалить поврежденные диски и добиться костного сращения поврежденного позвонка со смежным путем переднего спондилодеза. Достичь этого можно частичным замещением тела раздробленного позвонка аутотрансплантатом (рис. 128). ниальный конец нижележащего позвонка. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходящих по передней поверхности тел позвонков. П-образно рассекают переднюю продольную связку и откидывают ее вправо. В результате обнажается переднебоковая поверхность тел позвонков. Удалить костные отломки легко, так как они связаны с позвонком только фиброзным кольцом диска. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя часть. Обязательно должны быть удалены разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего позвонка и краниальную нижележащего. Таким образом образуется прямоугольный дефект. Из крыла подвздошной кости получают трансплантат, по форме соответствующий дефекту, но несколько больших размеров. Трансплантат плотно заклинивают в дефекте. Укладывают трансплантат так, чтобы его губчатая поверхность соприкасалась с резецированными поверхностями (рис. 129). 131. Фиксация позвоночника при переломе Lv. 129. Частичное замещение тела поясничного позвонка по Цивьяну. 130. Крестцово-поясничный дез по Козловскому. спондило- Частичное замещение тела поясничного позвонка при раздробленных проникающих переломах. П о к а з а н и я — компрессионный раздробленный перелом тела позвонка или позвонков. П ол о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине с валиком. О б е з б о л и в .а н и е — общее. Д о с т у п ы делят на задний, задненаружный, передний, чрезбрюшинный, передний и передненаружный внебрюшинный. Задний доступ позволяет производить манипуляции на остистых, поперечных суставных отростках и дужках позвонков. Для того чтобы облегчить проведение манипуляций, необходимо полностью обнажить сломанный позвонок, выше- и нижележащие диски, каудальный конец вышележащего позвонка и кра- Производят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной связки укладывают на место и прикрывают переднюю поверхность трансплантата. Рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку. Больного укладывают на спину на кровать со щитом, нога его слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В этом положении больной находится 10—12 сут, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3—4 мес. Спустя 4 мес накладывают гипсовый Корсет и больного выписывают. Через 8—10 мес после операции корсет снимают. Остеосинтез по Козловскому. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Д о с т у п — заднесрединный. Этот вид остеосинтеза применяют только при повреждениях в поясничной области для фиксации крестца с LIV—v. Готовят костный трансплантат П-образной формы. Освобождают остистые отростки Lm_ v и Si. После обнажения этой области оттягивают мышцы в сторону, освежают кортикальный слой дужек, отростков и крестца. После этого устанавливают трансплантат так, чтобы свободные концы его были направлены кверху и охватывали с обеих сорон остистые отростки, а на крестец легла соединяющая их горизонтальная часть (рис. 130). Рану послойно ушивают. Больной 3—4 дня лежит на животе, затем его укладывают в гипсовую кроватку на 3 мес. Остеосинтез при переломе Lv. П о к а з а н и я — обширные разрушения тела Lv грубые поражения связочно-сумочного аппарата при отсутствии смещения позвонков и значительной их подвижности. Д о с т у п — заднесрединный. Берут трансплантат шириной 4—5 см. В центре его выпиливают отверстие, по форме и размерам соответствующее остистому отростку сломанного позвонка. Затем с обеих стоорон трансплантата выпиливают сквозные отверстия с таким расчетом, чтобы в них поместились остистые отростки выше- и нижележащих позвонков. Приготовленный трансплантат нанизывают на отростки до скелетированных дужек и укрепляют шелковыми нитями, проведенными через межостистые связки. В послеоперационном периоде больной лежит на жесткой постели, поведение активное (рис. 131). Передний крестцрво-поясничный артродез по Чаклину. Этот тип фиксации применяют для соединения L v и Si. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п — передний чрезбрюшинный. Рассекают послойно аневроз наружной косой мышцы живота. По ходу разреза, который начинается на 4—5 см латерально от симфиза и продолжается до реберной дуги, разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслаивают поперечную фасцию и предбрюшинную жировую клетчатку. Брюшина при этом легко отслаивается и ее оттягивают медиально и кверху с помощью широких брюшных крючков. Левый мочеточник отходит кпереди. Перед обнажением тела позвонка при помощи тупых защитников осторожно смещают вправо общую подвздошную вену и артерию, не выделяя сосуды из окружающей клетчатки. При этом предварительно пересекают 1—2 коммуникантные ветви от расположенного рядом симпатического ствола. Обнажив переднюю поверхность Lv, вскрывают пространство между Lv и Si (рис. 132, а). Долотом образуют клин, отсекая нижнюю поверхность тела Lv и верхнюю поверхность крестца вместе с диском между ними. Готовят аутотрансшгантат, по величине и форме соответствующий образовавшемуся дефекту. Плотно заполняют дефект трансплантатом, который удерживается на месте в результате заклинивания между позвонками. Периостная поверхность трансплантата обращена в брюшную сторону (рис. 132, б). 132. Передний пояснично-крестцовый спондилодез по Чаклину. а — обнажена бифуркация аорты; б — заштрихован костный трансплантат. Ламинэктомия. Ламинэктомия — вскрытие спинномозгового канала позвонков — является этапом какой-либо операции на позвоночном столбе большого объема. Как самостоятельную операцию ее применяют с целью декомпрессии спинного мозга. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а животе. О б е з б о л и в а н и е — местное инфильтрационное, общее. Д о с т у п — за днесрединный. 133. Участок позвонка (заштрихован), подлежащий резекции при ламинэктомии. 134. Ламинэктомия: удалены дужки, в рану предлежит твердая мозговая оболочка. Кожный разрез проводят параллельно остистым отросткам по их верхушкам. Послойно рассекают мягкие ткани. Скелетируют остистые отростки и дужки позвонка. Скелетированные отростки откусывают у основания костными щипцами и разрезают нади межостистые связки. После этого остистые отростки вместе со связочным аппаратом удаляют. Провопят тщательный гемостаз. Затем осуществляют резекцию дужек изогнутыми щипцами. Резекцию удобнее начинать со срединных отделов дужек, а затем расширять костную рану в стороны. Дужки удаляют до суставных отростков (рис. 133, 134). Число удаленных дужек определяется зоной распространения патологического процесса. Операцию завершают послойным ушиванием раны. Эта операция может быть дополнена задним спондилодезом с применением костных трансплантатов и металлической пластинки. В послеоперационном периоде по показаниям применяют внешнюю фиксацию корсетной гипсовой повязкой или корсетами из современных полимерных материалов (поливик, неофракт). По показаниям может быть также выполнена гимиламинэктомия, при которой ограничиваются резекцией только половины дужки позвонка. При этом стабильность позвоночника в целом не страдает. Возможны также варианты краевой резекции двух дужек без нарушения их целости. Этот вид оперативного вмешательства выполняют по строгим показаниям, когда локализация патологического очага предельно четко установлена с помощью прецизионых методов диагностики (компьютерная томография, сканирование с помощью аппаратов, работающих по принципу ядерного магнитного резонанса). Операции с ограниченной резекцией дужки позвонка отличаются малой травматичностью, не требуют длительного постельного режима и дополнительной внешней иммобилизации. В скелете нижней конечности выделяют кости пояса нижней конечности (cinguli membri inferioris), в состав которых входят две тазовые кости (os coxae) и кости, образующие скелет свободной нижней конечности (skeleton membri inferis liberi), к которым относятся бедренная кость (os femoris), надколенник (patella), большеберцовая кость (tibia), малоберцовая кость (fibula), кости предплюсны (ossa tarsi), плюсна (metatarsus), пальцы (digiti). Таз Анатомия Тазовая кость (os coxae) в свою очередь состоит из подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis) костей. Три кости сходятся в области вертлужной впадины. Подвздошная кость лежит кверху от вертлужной впадины, лонная — книзу и кпереди, а седалищная — книзу и кзади. Вертлужная впадина (acetabulum) расположена на наружной поверхности тазовой кости и служит для соединения с головкой бедренной кости. Суставная поверхность покрывает только 2 /з вертлужной впадины и называется полулунной поверхностью. Оставшаяся '/ 3 — дно — не соприкасается с головкой бедренной кости. Ниже и впереди вертлужной впадины расположено запирательное отверстие (foramen obturatum), которое ограничено ветвями лобковой и седалищной костей. Подвздошная кость состоит из двух главных частей: утолщенного отдела — тела (corpus ossis ilii) и отходящего от него крыла (ala ossis ilii). Крыло представляет собой широкую пластинку, очень тонкую в центре и утолщенную по краям. Особенно широк ее верхний край — гребень (crista iliaca]. Изогнутый в виде буквы S гребень заканчивается кпереди выступом — spina iliaca anterior superior. Ниже, над проекцией вертлужной впадины, находится spina iliaca anterior inferior. РАЗДЕЛ III Седалищная кость в области вертлужной впадины образует утолщение (corpus ossis ischii), которое продолжается в ветви, переходящие друг в друга под углом. Одна из ветвей соединяется с нижней ветвью лобковой кости, замыкая таким образом запирательное отверстие. На задненижней поверхности места соединения верхней и нижней ветвей находится седалищный бугор. Выше этого бугра, от заднего края седалищной кости, отходит седалищная ость (spina ischiadica), который разделяет две вырезки: меньшую нижнюю (incisura ischiadica minor) и большую верхнюю (incisura ischiadica major). Расширенная часть лобковой кости (corpus ossis pubis) образует передний отдел вертлужной впадины и переходит в верхнюю ветвь (ramus superior ossis pubis). В зоне соединения лобковой кости с подвздошной находится небольшое возвышение (eminentia iliopubica). Отсюда по верхней стороне ramus superior ossis pubis тянется острый гребешок (pecten ossis pubis), который впереди оканчивается лонным бугорком, отстоящим от сагиттальной срединной плоскости приблизительно на 2 см. Там, где верхняя и нижняя ветви лобковой кости переходят друг в друга, в области медиального края расположена шероховатая поверхность овальной формы (facies symphysialis), которая соединяется хрящом с такой же площадкой другой стороны, образуя symphysis pubica. Вдоль нижней поверхности ramus superior в направлении изнутри и кнаружи идет широкая запирательная борозда (sulcus obturatorius). в которой помещаются одноименные сосуды и нервы. 135. Переломы лобковых и седалищных костей. 136. Переломы переднего и заднего полуколец таза со смещением. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА Различают переломы костей таза без повреждений тазовых органов и с повреждениями. В настоящей главе рассматриваются повреждения костей таза первого вида. В зависимости от локализации и тяжести повреждения переломы костей таза делят на следующие группы: 1) переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности (краевые переломы, переломы вертлужной впадины); 2) переломы с нарушением непрерывности тазового кольца; переломы переднего отдела (рис. 135), переломы заднего отдела, переломы Мальгеня (переднего и заднего отделов) (рис. 136). Передний отдел тазового кольца — самое слабое место. В заднем отделе тазового кольца расположены мощные массивы крестцовой и подвздошной костей, которые соединены в области крестцово-подвздошного сочленения плотными и крепкими связками. Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого удара, при сдавлении таза в переднезаднем и боковом направлениях, во фронтальной и саггитальной плоскостях. В этих случаях возникают переломы в наиболее слабых местах тазового кольца: в 137. Центральный переломовывих вертлужной впадины. переднем отделе — перелом верхней и нижней полуокружностей запирательных отверстий, в заднем — вертикальные переломы подвздошных костей. Могут наблюдаться разрывы лонного или крестцово-подвздошного сочленения либо одновременно того и другого, что может привести к смещению латерального отдела таза. При падении на большой вертел и выпрямленные ноги могут возникнуть переломы края вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При согнутом и отведенном бедре происходит перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра (рис. 137). Основной причиной летальных исходов при сложных переломах костей таза является геморрагический шок. В отдаленные сроки после травмы могут развиться тяжелые септические осложнения в связи с повреждением тазовых органов. Неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца часто приводят к глубокой инвалидизации пострадавших и требуют длительной восстановительной терапии. ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ТАЗА Передний надлобковый доступ к лобковому симфизу. П о л о ж ен и е б о л ь н о г о — на спине. Поперечным или дугообразным разрезом, который проводят по нижней складке живота, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 138). Перевязывают и пересекают артериальные и венозные ветви наружной срамной артерии. Вскрывают паховый канал, выделяют семенные канатики у мужчин, круглые связки у женщин и отводят их к наружным углам раны. От передней поверхности симфиза отсекают сухожильные прикрепления прямых и пирамидальных мышц. Поднадкостнично скелетируют передневерхнюю и заднюю поверхности верхних ветвей лобковых костей до верхненаружного края запирательного отверстия. Для того чтобы обнажить латеральную часть лобковых костей, бедренный сосудисто-нервный пучок сдвигают кнаружи. В предпузырное пространство для защиты мочевого пузыря вводят элеваторы. Нередко этот доступ видоизменяют. Иногда делают дополнительный разрез от середины поперечного разреза на 4—5 см кверху, в результате чего улучшается обзор задней поверхности симфиза и верхней ветви лобковых костей (рис. 139). Доступ к седалищной кости. Дугообразный разрез начинают на уровне нижнего края лобкового симфиза, ведут далее над седалищным бугром и заканчивают немного кнаружи от крестца. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки определяют край большой ягодичной мышцы и в области седалищного бугра разрезают ее в поперечном направлении на протяжении 3—4 см. Таким образом открывается ветвь седалищной кости. Субпериостально распатором отделяют крестцово-бугорную связку и отводят ее кнутри, а двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу — кнаружи. По наиболее выпуклой поверхности ветви седалищной кости также субпериостально отводят кнаружи аддук- 138. Линии разрезов надлобковом доступе. при переднем !39. Передний надлобковый доступ. 1 — позвоночник; 2 — прямая кишка; 3 — мочеточник; 4 — общая подвздошная вена; 5 — общая подвздошная артерия; 6 — мочевой пузырь; 7 — симфиз; 8 — прямая мышца живота, 140. Доступ к седалищной кости: разрез по ягодичной складке. торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажается нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость. При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140). Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вмешательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144). Доступ к подвздошной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Проводят разрез длиной 15—20 см от середины гребня 141. Комбинированный лищный доступ. лобково-седа- 142. Лобково-подвздошный доступ: рассечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра. 143. Линия разреза при доступе к седалищной кости по С. Т. Зацепину. 144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца; на переднем плане хорошо виден седалищный нерв. подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и наружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а). Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Гобразный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-подвздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпуклостью кнутри и кнаружи. Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в). Известен Х-образный разрез — от верхнезадних остей по средней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), позволяющий обнажать крестец и его сочленения. Доступы к копчику. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе с валиком под симфизом. Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА 145. Доступы к заднему полукольцу таза. а — доступ к задневерхяей ости крыла подвздошной кости; б — верхний доступ к крестцу; в — бокаловидный; г — Х-образный. Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной конструкции, костными трансплантатами, комбинированным способом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Металлоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функционального лечения. Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых используют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фиксации позволяет больным рано вставать и начинать активное функциональное лечение. Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсановую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшивают на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146). Синтез лобковой кости стержнем или винтом. П о к а з а н и я — многооскольчатые одно- или двусторонние переломы верхней ветви лобковой кости с большим смещением отломков, переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосудисто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о- 146. Восстановление лонного ния лавсановой лентой. сочлене- 147. Соединение лонных костей скобой. 148. Остеосинтез лонного пластинкой с винтами. сочленения ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиального конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора. Достоинством этого метода фиксации является то, что свободный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез. Синтез лобкового симфиза скобами. П о к а з а н и я — однои двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой кости, неправильно сросшиеся переломы. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. После полного сближения костей берут скобу, длина которой равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксатора устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей. Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерного погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизонтальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверхности кости (рис. 147). Фиксация лобкового симфиза пластинкой. П о к а з а н и я : диастаз между костями до 5 см. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Берут пластинку соответствующего размера (промежуток между внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их переднюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, длина которых соответствует толщине лобковой кости (рис. 148, 149). Фиксация лобкового симфиза стяжными крючками. П о к а з а н и я , п о л о ж е н и е б о л ь н о г о , о б е з б о л и в а н и е , как при фиксации пластинкой. После тщательного сопоставления лобковых костей каждый из крючков вводят спереди назад через запирательное отверстие так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости. Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические конструкции удаляют через 3—4 мес после операции. Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном направлении между указанными точками. На концы болтов надевают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения сочленяемых поверхностей лобковых костей. 149. Остеосинтез лонных костей: .пластинка уложена спереди горизонтальных ветвей лобковых костей. 150. Остеосинтез лонного стягивающими крючками. сочленения Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпузырного пространства. Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве лобкового симфиза. П о к а з а н и я — застарелые разрывы лобкового симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря. Положение б о л ь н о г о — н а спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. 151. Остеосинтез лобковых костей трансплантатом «бабочка». Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки. На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей долотом выбивают поперечные уступы — желобы, по форме соответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина уступов составляет половину толщины кости. С помощью стягивающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобковыми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз подвешивают в гамаке. Ходить разрешают через 2'/2—3 мес (рис. 151) с использованием тазового бандажа. Как правило, приживший костный трансплантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза. Костнопластическое восстановление тазового кольца. П о к а з а н и я — застарелое повреждение. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат размером 9 X 3 см. Проводят продольный надлобковый разрез длиной до 13—15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом проделывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраняют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее диастаза на 5—6 см. Концы трансплантата несколько заостряют. Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь- 152. Комбинированный способ фиксации симфиза. ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения или предельного уменьшения диастаза. В постели больного укладывают в гамак, концы которого перекидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам кровати. Ходить разрешают через 2—2'/2 мес. Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой, лавсановой лентой (рис. 152). ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восстановления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления симфиза. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобойстяжкой. П о к а з а н и я — изолированные повреждения или сочетанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих половины таза, вертикальные переломы крестца. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а н и е — общее. Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спины. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или плоскость перелома крестца. Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, прямым перфоратором проделывают туннель, через который проводят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154). 153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца. 154. Остеосинтез заднего тазового полукольца скобой. 155. Внесуставной артродез крестцовоподвздошного сустава. 156. Артродез нижнего отдела крестцово-подвздошного сустава. Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверливают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа. В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагментами крестца. Больной находится на постельном режиме на протяжении 8—10 нед. Костно-пластический крестцово-подвздошный артродез. П ок а з а н и я — см. выше. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. О б е з б о л и в а н и е — общее. 1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направлению к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотрансплантат и через туннель вводят его к резецированному остистому отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крестцовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155). 2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают постельный режим на 2—3 мес до полной консолидации. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ АНАТОМИЯ СУСТАВ Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углублена за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка головки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata). Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошнобедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, волокна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедренной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в складках синовиальной оболочки и берущие начало от ветвей a. circumflexa femoris medialis и a. circumflexa femoris lateralis. Тазобедренный сустав окружен большим массивом мышц. К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепляется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами. Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв. Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мышцей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на переднюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах. ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, задние, боковые, комбинированные. ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стол наклоняют на несколько градусов в здоровую сторону. Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12—15 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верхнем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, которые не имеют значения для функции конечностей. Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157). Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо157. Доступ по Гютеру. 158. Наружный чрезвертельный доступ к тазобедренному суставу (а, б). 159. Наружный доступ к тазобедренному суставу: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошнопоясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с магистральными сосудами. БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, при этом стол наклонен в здоровую сторону, или на здоровом боку. Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию. Затем находят пространство между передним краем средней ягодичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крючком в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава. Доступ по О лье. Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава. Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6-— 7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассекают фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной — с другой. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и .часть поверхности• подвздошной кости (рис. 161,6). ЗАДНИЕ ДОСТУПЫ Доступ по Лангенбеку — Гибсону. П о л о ж е н и е б о л ь н о го — на здоровом боку. Разрез кожи длиной 12—14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4—5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава. Задний доступ к тазобедренному суставу. Разрез кожи начинают приблизительно на 10—15 см ниже большого вертела, ведут по наружной поверхности бедра до верхушки большого вертела и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят пространство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра: грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рассекают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места прикрепления (рис. 162,6). При этом обнажается капсула тазобедренного сустава. Внутренний доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163). КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ 160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье. а — линия разреза; б — отсечен большой вертел. 161. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену. а — линия разреза; б — портняжная мышца отведена кнутри, малая и средняя ягодичные мышцы отведены кнаружи, вскрыта капсула сустава. Доступ по Смит-Петерсену. Положение больного — на спине, стол наклонен в здоровую сторону. Разрез начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош- 162. Задний доступ к тазобедренному суставу. а — средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв; б — сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу. 163. Линия доступе к разреза при внутреннем тазобедренному суставу. ного гребня отсекают у места прикрепления малую и среднюю ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. При этом доступе открываются верхненаружная и передняя поверхность капсулы сустава, обнажаются передняя, задняя и верхняя поверхности вертлужной впадины (рис. 165). Доступ по Омбредану. Положение больного — на здоровом боку. Z-образный разрез кожи начинают на 7—10 см дистальнее большого вертела строго по проекции диафиза бедренной кости. Затем разрез поворачивают от вершины большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. От этой точки разрез продолжают вдоль подвздошного гребн*. Общая длина разреза составляет 35—40 см (рис. 166). Рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра. У основания большого вертела отсекают (рис. 167, а) латеральную широкую мышцу бедра. Разъединяют напрягатель широкой фасции и среднюю ягодичную мышцу. Долотом отсекают большой вертел и смещают его вместе с прикрепляющимися мышцами кверху и кзади (рис. 167, в). При этом открывается широкий доступ к капсуле тазобедренного сустава (рис. 167, б, г). Доступ по Хаджистамову. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стол наклонен в здоровую сторону. Разрез кожи проводят вдоль края подвздошного гребня и далее кпереди и вниз вдоль портняжной мышцы (рис. 168, а). Центр этого разреза должен быть на уровне передневерхней ости подвздошной кости. Перпендикулярно к этому разрезу, начиная от точки, расположенной близко от верхней передней подвздошной ости, проводят второй разрез кожи и направляют его к основанию большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Отсекают у места начала напрягателя широкой фасции, портняжной мышцы и прямой мышцы бедра. Эти мышцы широким тупым крючком смещают вниз. При этом широко открывается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Производят остеотомию большого вертела, отсекают среднюю ягодичную мышцу от места прикрепления на крыле подвздошной кости. Это обеспечивает широкий доступ к задней поверхности тазобедренного сустава. Затем производят манипуляции на элементах тазобедренного сустава (рис. 168, б). ОПЕРАЦИИ НА ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЕ Для остеосинтеза при переломах вертлужной впадины используют винты и пластинки с винтами (рис. 169). Манипуляции желательно проводить в надацетабулярной области. Предложено специальное стягивающее устройство для сопоставления фрагментов: сопоставление осуществляют за предвари- 164. Доступ к тазобедренному суставу по Смит-Петерсену. 165. Доступ по Смит-Петерсену: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка. 166. Линия разреза при доступе по Омбредану к тазобедренному суставу. 167. Доступ по Омбредану. а — момент отсечения наружной порции четырехглавой мышцы бедра от места прикрепления у большого вертела; б — обнажена капсула сустава; в — отсечен большой вертел; г — головка бедра вывихнута, открыт доступ к вертлужной впадине. 167в Продолжение. 168. Доступ по Хаджистамову. а — линия разреза; б — вскрыта тазобедренного сустава. 167г Продолжение. капсула тельно введенные шурупы (рис. 170). Переднюю колонну вертлужной впадины можно фиксировать одним винтом для губчатой кости, а заднюю необходимо перекрывать накостной пластинкой. Винты в послеоперационном периоде, как правило, не удаляют. Остеосинтез вертлужной впадины дает благоприятные результаты при проведении вмешательства в ранние сроки — в пределах 3—4 нед после травмы. В более поздние сроки приходится производить реконструктивные вмешательства. Открытое вправление травматического вывиха бедра. П о к а з а н и я — не вправленный закрытым способом вывих бедра; вывих бедра, сочетающийся с переломом заднего края вертлужной впадины. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п — задний по Лангенбеку — Гибсону. При необходимости его расширяют вдоль диафиза бедра. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции разъединяют волокна большой ягодичной мышцы и основную ее массу отводят кзади и медиально. Затем среднюю ягодичную мышцу отводят латерально. При этом обнажается глубокий слой мышц (грушевидная, близнецовые, внутренняя запирательная, квадратная мышца бедра), на которых лежит седалищный нерв. Прощупывают вывихнутую головку бедренной кости. Вскрывают капсулу или осумкованную гематому. Производят внутреннюю ротацию бедра и выделяют седалищный нерв, чтобы не травмировать его при БЕДРО АНАТОМИЯ 169. Остеосинтез кости. тела подвздошной а — винтами; б — пластинкой. 170. Репозиция перелома с помощью съемного устройства. проведении последующих манипуляций. Затем головку бедренной кости вывихивают в рану, освобождая ее постепенно от рубцов. Находят смещенный фрагмент вертлужной впадины, освобождают его от рубцовых тканей. Убедившись, что нет интерпонированных тканей в суставе, вправляют головку бедренной кости. Затем тщательно укладывают отломанный фрагмент вертлужной впадины и фиксируют одним из известных способов. На капсулу накладывают лавсановые или шелковые швы. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде в течение 24 ч применяют отсасывающее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину до заживления раны. В последующем разрешают активные и пассивные движения без опоры на оперированную конечность. При застарелых центральных вывихах бедра, переломе головки бедренной кости, субкапитальных переломах шейки бедренной кости возникают показания к однополюсному эндопротезированию тазобедренного сустава, тотальному его замещению или артродезированию. Эти оперативные вмешательства описаны в следующем разделе, посвященном переломам проксимального конца бедренной кости. При оперативных вмешательствах в области бедра следует учитывать некоторые анатомические особенности этой зоны. На бедренной кости (os femoris) различают проксимальный конец, тело и дистальный конец. Головка и шейка бедренной кости отходят под углом в 127—130° к продольной оси кости. На верхнем конце бедренной кости выделяют большой и малый вертелы. Большой вертел обращен латерально, малый — медиально и немного кзади. Оба вертела соединены на передней поверхности linea intertrochanterica, а на задней — межвертельным гребнем, к которому прикрепляется квадратная мышца бедра, а несколько дистальнее — m. adductor minimus. Тело бедренной кости (диафиз) почти цилиндрической формы. По направлению к своему дистальному концу оно становится шире и принимает форму трехгранной призмы. На задней поверхности бедренной кости имеется шероховатая линия (linea aspera) — место прикрепления мышц. Дистальный конец бедра заканчивается двумя мыщелками: медиальным и латеральным. Над мыщелками имеются выступы epicondylus medialis и ericondylus lateralis. Над внутренним надмышелком выражен приводящий бугорок (tuberculum adductorium). К мышцам бедра относятся: портняжная, четырехглавая, приводящие мышцы бедра, тонкая мышца бедра (m. gracilis), наружная запирательная мышца, а также группа мышц сгибателей: двуглавая мышца, полусухожильная, полуперепончатая. Бедренная артерия является прямым продолжением наружной подвздошной артерии. Она расположена под фасцией сразу ниже пупартовой связки. Бедренная вена на этом уровне лежит медиальнее. На границе верхней и средней третей бедра артерия и вена прикрыты портняжной мышцей и лежат сначала на m. pectineus, а дистальнее — на m. adductor longus. С латеральной стороны к сосудам примыкает vastus medialis. Затем бедренная артерия и вена проходят через canalis adductorius в подколенную ямку и становятся подколенными магистральными сосудами. Следует помнить о крупных ветвях бедренной артерии: аа. profunda femoris, epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis, a. pudendae externae, circumflexa femoris medialis, circumflexa femoris lateralis. Две последние артерии являются ветвями a. profunda femoris. Имеются также прободающие артерии, нисходящая коленная артерия, подкожная ветвь и суставные ветви. Бедренный нерв ниже пупартовой связки делится на множество веточек, которые идут к /мышцам передней группы, и далее следует как п. saphenus, отходя от бедренной артерии у hiatus adductorius. Седалищный нерв на уровне бедра лежит на большой приводящей мышце под двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мыщцами. На середине бедра он делится на болыпеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ При выборе метода оперативного вмешательства при переломах проксимального конца бедра следует выделять прежде всего внутрисуставные и внесуставные переломы. Это имеет значение также и в определении прогноза исхода лечения. При внутрисуставных переломах в зоне шейки бедренной кости резко нарушается кровоснабжение головки бедра (рис. 171), что приводит к осложнениям: несращению переломов, рассасыванию головки и шейки бедренной кости, развитию асептического некроза и деформирующего артроза. При внесуставных переломах оба отломка имеют хорошее кровоснабжение, поэтому сращение при этом виде перелома наступает в обычные сроки. Для этого типа переломов характерны осложнения, обусловленные гиподинамией- лиц пожилого и старческого возраста, а. также сращение со значительной варусной деформацией из-за тракции мощных мышц. Следует выделять типы переломов в зависимости от локализации с чисто анатомических позиций: переломы в области головки, шейки, вертелов и в подвертельной области. Первые два типа относятся к внутрисуставным, остальные — к внесуставным. Прослеживается закономерность: с возрастом увеличивается число внесуставных переломов проксимального конца бедренной кости. Переломы головки бедренной кости делят на раздробленные, с разрушением суставного хряща и линейные. При разрушении хряща повреждение головки является необратимым, поэтому надеяться на удовлетворительный результат консервативного лечения нельзя. При этом типе перелома требуется эндопротезирование. Субкапитальные переломы шейки бедра делят на вколоченные (вальгусные) и невколоченные (варусные). Принципиальное различие между ними состоит в том, что при консервативном лечении вколоченных переломов могут быть получены благоприятные результаты, при невколоченных консолидация перелома без остеосинтеза, как правило, не наступает. Медиальные переломы шейки бедра делят по Линтону — Пауэлсу в зависимости от угла наклона плоскости перелома к горизонтальной линии на три вида: угол менее 35°, 35—50°, более 50°. При первом виде силы, действующие в области тазобедренного сустава, будут компрессировать отломки, во втором случае — смещать по плоскости, в третьем — разъединять. Требуется особый подход к выбору метода репозиции и остеосинтеза отломков каждого из этих видов переломов. Отдельную группу образуют так называемые базальные переломы шейки бедренной кости. Они очень близко примыкают к межвертельным переломам. При этом виде перелома кровоснабжение головки бедренной кости нарушается в минимальной степени. Оперировать больных с подобными переломами следует из-за 171. Схема сосудистой сети в области шейки бедра. опасности гиподинамии. Остеосинтез мощной конструкцией с диафизарной накладкой позволяет рано поднимать этих больных с помощью костылей и разрешать им нагрузку на оперированную конечность. Вертельные переломы в ряде случаев могут быть вколоченными и не требуют оперативного вмешательства. Наиболее типичным осложнением при этом виде перелома является варусная деформация. Вертельные переломы делят на две большие группы: без смещения и со смещением. Для устранения смещения и ранней активизации больных выполняют стабильную фиксацию. В зависимости от прохождения линии перелома и смещения отломков различают также межвертельные переломы (без смещения и со смещением), чрезвертельные переломы I, II, III типа (также без смещения и со смещением), изолированные переломы большого вертела. Относительно большую группу составляют подвертельные переломы. Следует подчеркнуть, что эти переломы возникают на стыке губчатой кости вертельной зоны и - компактной кости диафиза бедренной кости. В этой группе выделяют стабильные переломы, т. е. с сохранением медиального кортикального слоя. В этих случаях при остеосинтезе требования к прочностным параметрам металлической конструкции могут быть снижены. При раздроблении медиального кортикального слоя фиксацию следует производить 'мощной конструкцией, так как консолидация таких переломов замедлена. К нестабильным переломам относятся также длинные косые переломы в подвертельной зоне. При этом виде перелома следует использовать конструкцию, в состав которой входит диафизарная накладка. Таким образом, классификация переломов проксимального конца бедренной кости, предопределяющая тактику лечения больных и выбор метода оперативного вмешательства, может быть кратко представлена в следующем виде. Переломы проксимального конца бедренной кости I. В н у т р и с у с т а в н ы е 1. Переломы в области головки бедренной кости (рис. 172): а) переломы головки; б) субкапитальные переломы. 2. Переломы в области шейки бедренной кости: а) абдукционные (вальгусные) (рис. 173); б) аддукционные (варусные) (рис. 174). 3. Базальные переломы шейки бедренной кости. II. В н е с у с т а в н ы е 1. Вертельные переломы (рис. 175); а) межвертельные; б) чрезвертельные; в) изолированные переломы большого и малого вертелов. 2. Подвертельные переломы (рис. 176): а) нестабильные (оскольчатые, длинные, косые); б) стабильные (поперечные, косопоперечные). Противопоказанием к оперативному лечению переломов проксимального конца бедренной кости являются: тяжелое общее состояние больного, при котором оперативное вмешательство является чрезмерным и неоправданным хирургическим риском, старческий маразм, неподвижность больного, обусловленная сопутствующим хроническим заболеванием. 172. Переломы проксимального конца бедра. A A i — субкапитальные; ББг — чресшеечные (трансцервикальные); BBi — межвертельные; FFi — чрезвертельные. 173. Вальгусный (вколоченный) перелом шейки бедра. L74. Схемы Пауэлса (а) и Линтона (б) при оценке стабильности переломов шейки бедра. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ 175. Межвертельные (а) и чрезвертельные (б) переломы проксимального конца бедренной кости. 176. Различные переломов. типы подвертельных а — медиальный; поперечный. б — латеральный; в— Производят оперативное лечение раздробленных переломов головки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедренной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом переломе головки бедренной кости консервативное лечение может привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту или аваскулярному некрозу головки бедра. При раздробленных переломах головки бедренной кости возможны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный артродез тазобедренного сустава. Удаление головки бедренной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. О б е з б о л и в а н и е — общее. По показаниям производят гемотрансфузию. Д о с т у п — задне- или передненаружный. При задненаружном доступе (см. рис. 167) разрез мягких тканей производят проксимальнее и кзади от вершины большого вертела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза. Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и напрягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую ягодичные мышцы. У места прикрепления к большому вертелу отсекают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу операции тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевязывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок капсулы сустава. Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием позволяет вывихнуть в рану бедренную кость. Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснично-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому вертелу. Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь специальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резецируют с помощью долота. Операцию завершают плотным ушиванием капсулы и мышц, не оставляя карманов. Рану дренируют в течение 24—48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной или задней гипсовой лонгетной повязки. Могут быть использованы различные типы деротационных шин или сапожков. Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию вы- полняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограниченную активность. В СССР широкое распространение получил эндопротез головки бедра Мура — ЦИТО, который отличается от протеза Мура наличием «шейки» и более удлиненной ножкой (рис. 177). П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п — задненаружный. После удаления раздробленной головки освобождают вертлужную впадину от остатков круглой связки. В случае необходимости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выполнении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга создавали противоупор с помощью большого подъемника или распатора Сиваша. Специальным пробойником формируют окно в межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в костномозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают случайную перфорацию передней стенки костномозгового канала. Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндопротеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого вертела на 15—20°, что обеспечивает антерверсию головки эндопротеза (рис. 178). Пользуясь специальными инструментами, эндопротез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости. При наличии широкого канала необходимо использовать костный цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных трансплантатов. Следующий этап — вправление головки эндопротеза в вертлужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно, используя специальную ложку. После вправления нижнюю конечность ротируют кнаружи и отводят. Очень важным моментом является последующее тщательное ушивание капсулы сустава и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лав177. Рентгенограмма тазобедренного сустава после однополюсного эндопротезирования. 178. Эндопротез, введенный ножкой в костномозговой канал бедренной кости. сановыми нитями, которые проводят до вправления головки через задненаружную часть капсулы. Рану дренируют силиконовой трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фиксируют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Показанием к выполнению этого вида оперативного вмешательства служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хорошее общее состояние больного до травмы, его высокая физическая активность. У больных молодого возраста при раздробленных переломах головки бедренной кости может быть выполнено тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава. При выборе метода лечения следует учитывать профессию больного, которому будет произведено тотальное эндопротезирование. В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные К. М. Сивашом (рис. 179). Заслуживают внимания разборные конструкции тотальных эндопротезов, а также сложные композиционные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить, 179. Рентгенограмма тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования по Сивашу, 180. Наружно-боковой доступ к тазобедренному суставу при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по Сивашу. 181. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу: рассечена фасция бедра. что эндопротезы, применяемые в Советском Союзе, устанавливают, как правило, без применения костного цемента, который в течение 4—5 лет подвергается усталостным изменениям и разрушается, вследствие чего ухудшаются функциональные исходы. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п — боковой с отсечением большого вертела. Обязательно производят переливание крови. Разрез производят начиная на 4—5 см выше и кпереди от вершины большого вертела, затем его огибают сзади и далее разрез ведут дистально вдоль оси бедренной кости. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 180). Производят тщательный гемостаз. Подкожную жировую клетчатку изолируют от раны. Рассекают широкую фасцию бедра (рис. 181) и напрягающую ее мышцу. Большой вертел отсекают широким долотом и отводят проксимально вместе с мышцами. При этом открывается широкий доступ к верхнему отделу шейки и головки бедренной кости. Капсулу сустава вскрывают крестообразным разрезом. Проксимальный конец бедренной кости мобилизуют, последовательно отсекая и сдвигая широким распатором Сиваша волокна мышцы. Поперечную остеотомию выполняют на уровне малого вертела пилой Джигли или какой-либо другой безопасной пилой. Проксимальный конец бедра вместе с головкой захватывают мощным костодержателем и последовательно ротируют вокруг оси, отсекая мягкие ткани спереди, и сзади, а также по медиальной иоверх1 ности. После удаления этой части бедренной кости открывается широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую связку. При этом головка бедренной кости легко вывихивается в рану. Ее используют для определения внутренних размеров вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям вертлужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ вертлужной впадины (рис. 182). В отличие от больных, которым эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо производить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный вывих тазового компонента искусственного сустава. Затем специальной разверткой (рис. 183) рассверливают костномозговой канал в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют примерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндопротеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности сохранения антеверсии .шейки и головки протеза относительно фронтальной плоскости. С помощью специальных инструментов (рис. 184) ножку эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки эндопротеза плотно «село» на кортикальный опил диафиза бедра. Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную вертлужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно разворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины. Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет антеверсию 10—12°. С помощью специального инструмента тазовый компонент забивают до плотного касания с дном впадины (рис. 185). При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндопротеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть закреплен и тазовый компонент сустава. Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей вокруг шейки эндопротеза. Осуществляют дренирование и вакуумное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо. Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения. С целью иммобилизации конечности применяют специальную шину. При удалении большого вертела следует произвести пластику и соединить сухожильные компоненты наружной порции четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения большого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку 182. Удаление хрящевой поверхности вертлужной впадины специальной фрезой. 183. Удаление губчатой кости из костномозгового канала бедренной кости специальной разверткой. 184. Вбивание ножки эндопротеза Сиваша в костномозговой канал. 185. Вбивание тазового компонента сустава в вертлужную впадину специальным инструментом. 186. Артродез тазобедренного сустава: тщательный гемостаз после отсечения большого вертела. 187. Вскрытие капсулы тазобедренного сустава по передневерхнему краю шейки бедра. на оперированную конечность разрешают не ранее чем через 1'/2—2 мес. Артродез тазобедренного сустава. Показания — раздробленные переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохранении хорошей функции противоположного сустава и поясничного отдела позвоночника. О б е з б о л и в а н и е — общее с восполнением кровопотери. П о л о ж е н и е б о л ь'н'о го — на спине с валиком под поясничной областью. Д о с т у п к суставу — наружно-боковой с отсечением большого вертела (см. рис. 180). Производят иммобилизацию проксимального конца бедра, тщательно выполняя гемостаз (рис. 186). Капсулу сустава рассекают по ее передневерхнему полюсу (рис. 187). Вывихивают в рану проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая также участки склерозированной субхондральной кости. Формируют культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную вертлужную впадину. При этом следует установить конечность в положение отведения не более чем на 5°, сгибания на 10—15°, наружной ротации на 10—15°. Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанговыми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают канал по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, в канал вбивают трехлопастной гвоздь — один из компонентов конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соединяют с диафизарной накладкой. В тазовую кость вводят цанговый винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотрансплантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жесткая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фиксация произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать гипсовую повязку. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ СУБКАПИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При вколоченных субкапитальных переломах может быть выполнена профилактическая операция — остеосинтез винтом. Это позволяет рано разрешить ходить с помощью костылей, не нагружая оперированную конечность, с момента заживления раны. При переломах со смещением судьба головки зависит от степени сохранения кровоснабжения, а также от общего состояния больного, способного перенести ту или иную операцию, т. е. от степени хирургического риска. Трансартикулярный остеосинтез трехлопастным гвоздем. П ол о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о л и в а н и е — общее. Производят репозицию перелома. При этом последовательно выполняют следующие этапы вправления: наружную ротацию бедра, отведение, тракцию по оси, внутреннюю ротацию, приведение бедра с целью достижения нормального шеечно-диафизарного угла. После репозиции осуществляется рентгеновский контроль в двух проекциях. Если закрытая репозиция не удалась, ее выполняют открыто. При наличии электронно-оптического преобразователя рентгеновских лучей может быть достигнуто почти анатомически точное сопоставление отломков. Проводят разрез мягких тканей в подвертельной зоне. Освобождают зону на 4—5 см ниже вершины большого вертела от мягких тканей. С помощью одного из известных направителей вводят направляющую спицу. Ее проводят трансартикулярно, что предупреждает смещение отломков во время введения трехлопастного гвоздя. Длину гвоздя выбирают на основании данных ренгенографии, учитывая минимум 10% увеличения длины шейки бедра. Гвоздь следует вводить по дуге Адамса. Для улучшения фиксации головки через большой вертел в нее могут быть введены до субхондральной зоны два винта с резьбой для губчатой кости (диаметр винтов не должен превышать 5 мм). Операцию заканчивают, введя дренаж и послойно ушивают мягкие ткани. Важным элементом операции является сколачивание отломков с помощью компактора после введения трехлопастного гвоздя. При фиксации винтами этот этап операции не нужен, так как компрессия достигается другими средствами. Конечность укладывают в деротационную шину или гипсовую лонгетную повязку. После снятия швов больных обучают ходить с помощью костылей без нагружения конечности. Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной накладкой. При субкапитальных переломах может быть произведен остеосинтез цанговым винтом, головка которого прочно соединяется посредством муфты с диафизарной накладкой (рис. 188). Особенностями оперативного вмешательства являются точная репозиция перелома, временная фиксация отломков двумя спицами Киршнера, необходимость выбрать идеальное направление для введения винта в головку бедренной кости. Винт следует вводить выше оси шейки бедренной кости, по крайней мере на один диаметр винта, т. е. на 5—6 мм. Особенно тщательно следует подбирать длину винта. Надежным методом является определение длины по контрольной спице, которая введена в качестве ориентира. В ЦИТО, помимо столика Каплана, применяют другие напра- 188. Остеосинтез цанговым фиксатором с диафизарной накладкой. 189. Стереоскопический Шестерни. направитель а — внешний вид направителя; б — рентгенограммы (прямая и боковая) направителя вместе с бедренной костью. вители, которые могут способствовать снижению травматичности манипуляций на головке бедра, например направитель Шестерни (рис. 189). Далее винт состыковывают с диафизарной накладкой, которую фиксируют к проксимальной части диафиза бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Межвертельная, медиализирующая, клиновидная остеотомия бедра при свежих субкапитальных переломах. Для снижения риска развития аваскулярного некроза и уменьшения инвалидизации, а также сокращения общего срока сращения перелома шейки бедренной кости (субкапитального) может быть произведена первичная межвертельная, вальгизирующая остеотомия бедра с медиализацией дистального фрагмента и фиксацией зоны перелома и последующим остеосинтезом с помощью специальной конструкции. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о л и в а н и е — общее. Под наркозом осуществляют репозицию перелома. Производят рентгенографию в двух проекциях. Наружнобоковым разрезом длиной не менее 20 см обнажают проксимальный конец бедренной кости (см. рис. 180). Отсекают наружную порцию четырехглавой мышцы и смещают ее распатором дистально и кнутри, приподнимая подъемником (рис. 190). На уровне малого вертела бедренную кость тупо обходят спереди и сзади. Отслаивают капсулу сустава по нижней поверхности шейки бедра (рис. 191). Этот этап операции необходим для того, чтобы убедиться в хорошей репозиции перелома. Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедренной кости проводят спицу-ориентир. Производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира отсчитывают определенное угловое отклонение в обеих плоскостях от идеального направления для проведения винта, фиксирующего область перелома (для упрощения расчета можно использовать универсальный направитель Шестерни, один экземпляр которого может быть нестерильным). Высверливают канал в шейке и головке бедренной кости под винт. В подготовленный канал вводят фиксирующий винт, способный создать компрессию по плоскости перелома. Убедившись, что отломки бедра зафиксированы, производят клиновидную вальгизирующую остеотомию бедра. Ее следует выполнять широким долотом (рис. 192), определив уровень остеотомии по нижней поверхности шейки бедра (рис. 193). Иссекают клин основанием кнаружи, угол которого равен разнице между имеющимся углом Пауэлса и требуемым (35°). После удаления клина дистальный отдел бедренной кости смещают медиально с таким расчётом, чтобы по нижней поверхности перекрыть плоскость перелома шейки бедра. В проксимальный фрагмент, т. е. в большой вертел, вводят модифицированную пластинку Троценко — Нуждина (рис. 194), гнездо которой прочно соединяют с головкой цангового винта, фиксировавшего перелом. С помощью съемного устройства создают компрессию по плоскости остеотомии (рис. 195). Диафизарную накладку фиксируют тремя-четырьмя винтами. Операцию завершают дренированием и послойным ушиванием мягких тканей. Гипсовая иммобилизация не требуется. Эта операция может быть выполнена также с применением фиксаторов АО. Смысл этой операции заключается в том, что медиализация бедра способствует улучшению условий для сращивания перелома за счет «подпорки» под линией перелома, а клиновидная остеотомия после остеосинтеза и приведения конечности позволяет изменить направление плоскости перелома по схеме Линтона — Пауэлса. Открытый остеосинтез при переломе шейки бедра. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. О б е з б о- 190. Межвертельная остеотомия бедра: отсечение наружной порции четырехглавой мышцы бедра от места прикрепления у большого вертела. 191. Отслаивание капсулы тазобедренного сустава. 192. Остеотомис лотом. бедренной кости до- 193. Надсечение внутренней кортикальной пластинки бедренной кости в зоне дуги Адамса при остеотомии бедренной кости. 194. Модифицированная конструкция Троценко—Нуждина для компрессионного остеосинтеза. 195. Создание компрессии при помощи съемного устройства. л и в а н и е — общее. Конечность фиксирована стоподержателем в положении внутреней ротации и приведения. Проводят овальный разрез кожи, начиная от точки, расположенной на 3—4 см проксимальнее вершины большого вертела. Затем разрез дугообразно огибает большой вертел спереди и завершается на уровне диафиза бедра на расстоянии 10—12 см дистальнее основания большого вертела. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. У основания большого вертела обнажают костную площадку, через которую в дальнейшем будет проведен фиксатор (трехлопастный гвоздь или цанговый винт). Передний край раны смещают медиально и проникают в пространство между мышцей, напрягающей глубокую фасцию, и портняжной мышцей, а более глубоко — прямой мышцей бедра. При этом открывается доступ к переднему отделу капсулы тазобедренного сустава. Капсулу вскрывают вдоль оси шейки бедра. Перелом репонируют с помощью двух лопаток Буяльского и манипуляций конечностью. Временную фиксацию перелома осуществляют спицей Киршнера. Затем вводят трехлопастной гвоздь или цанговый винт (рис. 196—198). Капсулу сустава тщательно ушивают. Рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24—48 ч. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полная нагрузка разрешается при наличии четких рентгенологических данных о консолидации перелома. Оперативное лечение базальных переломов шейки бедра. При этом типе перелома кровоснабжение головки бедра нарушено в минимальной степени, поэтому операции эндопротезирования головки или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не показаны. Базальные переломы без смещения в большинстве случаев лечат консервативно. При базальных переломах со смещением необходимо производить операцию с помощью конструкции, способной предупредить варусную деформацию. Операцию выполняют под общим обезболиванием, к гемотрансфузии прибегают в исключительных случаях. Репозиция перелома проста. Производят вытяжение по оси и внутреннюю ротацию бедра. Рентгенологический контроль в двух проекциях обязателен. В шейку и головку бедра вводят спицу-ориентир, относительно которой ведут расчеты угловых отклонений идеального направления введения фиксатора. При введении монолитной конструкции с фиксированным углом следует особенно тщательно выбрать направление введения шеечной части конструкции (рис. 199). Вторым этапом является фиксация диафизарной пластинки к бедренной кости. Рану послойно ушивают, предварительно дренировав тонкой силиконовой трубкой, которую присоединяют к постоянно действующему отсосу. Конечность укладывают в деротационную шину. Ходить с помощью костылей разрешают после снятия швов. Остеосинтез базальных переломов может быть произведен двумя цанговыми винтами (рис. 200) или цанговым винтом с диа- 199. Этапы (а, б) остеосинтеза базального перелома шейки бедра монолитной конструкцией. 200. Остеосинтез базального перелома двумя цанговыми фиксаторами. 196. Фиксация перелома шейки бедра фиксатором Шестерни. 197. Рентгенограмма модели субкапитального перелома. Остеосинтез цанговым винтом Шестерни с фиксатором, длину которого можно регулировать. 198. Комплект фиксаторов Шестерни в упаковке, пригодной для сухожаровой стериализации. физарной накладкой, а также монолитной конструкцией с заданным шеечно-диафизарным углом в 130°. Оперативное лечение межвертельных переломов. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Репозицию осуществляют путем вытяжения по длине и внутренней ротации. Д о с т у п — наружнобоковой (см. рис. 161). Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы раздвигают и проникают до наружной поверхности бедренной кости. Широкий доступ к проксимальному отделу бедренной кости необходим в связи с установкой конструкции с диафизарной накладкой. Через большой вертел по направлению к верхнему полюсу головки бедра вводят спицу-ориентир. Производят рентгенограммы в двух проекциях. По спице-ориентиру отсчитывают угловые отклонения идеального направления вводимой конструкции: монолитной с шеечно-диафизарным углом, равным 130— 150°, трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой, цангового винта с диафизарной накладкой, соединенных между гобой специальной муфтой. Последовательно выполняют остеосинтез и фиксацию диафизарной пластинки к бедренной кости. Операцию завершают послойным ушиванием раны, предварительно произведя ее дренирование. Конечность укладывают в деротационную шину. Ходить с помощью костылей разрешают по снятии швов. Оперативное лечение чрезвертельных переломов. Чрезвертельные переломы относятся к нестабильным. У лиц старческого возраста ситуация осложняется выраженным остеопорозом, поэтому остеосинтез необходимо выполнять мощными конструкциями, способными принять на себя массу тела человека (рис. 201—203). П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стопа фиксирована на ортопедическом столе. При репозиции следует учитывать, что за счет тракции мышц, прикрепленных к большому вертелу, проксимальный конец смещается кнаружи. Репозицию выполняют в два этапа. Вначале — закрыто: производят легкое вытяжение по длине, в нейтральном положении между наружной и внутренней ротацией, бедро отводят на 10—15° от средней линии и ротируют на 10—15° кнаружи. Осуществляют широкий доступ к проксимальному концу бедренной кости. При этом важно, чтобы разрез мягких тканей как бы окаймлял большой вертел сверху и сзади. Волокна латеральной широкой мышцы бедра раздвигают тупо после рассечения перимизия. Это позволяет уменьшить кровопотерю из мышечные сосудов. По наружной поверхности бедренной кости освобождают от мышц зону будущего размещения диафизарной накладки. С помощью однозубого крючка, введенного в вершину большого вертела, осуществляют его тракцию дистально. Репозицию завершают, манипулируя дистальным фрагментом. В шейку бедренной кости вводят спицу-ориентир, производят рентгенограммы в двух проекциях. Относительно спицы-ориентира рассчитывают направление введения фиксатора в шейку бедренной кости и его оптимальную длину. Затем вводят монолитную конструкцию с фиксированным шеечно-диафизарным углом или разборную конструкцию с жестким узлом соединения шеечного и диафизарного компонентов (рис. 204—206). Диафизарную накладку фиксируют к бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Следует тщательно подбирать длину этих винтов, измеряя длину канала спицей или специальными приспособлениями. Рану дренируют и послойно ушивают. Следует тщательно ушить мягкие ткани, чтобы погрузить конструкцию под фасцию бедра в проксимальном углу раны. 201. Рентгенограмма модели чрезвертельного перелома. Остеосинтез цанговым винтом с диафизарной пластинкой. 202. Остеосинтез чрезвертельного перелома с помощью монолитной конструкции (а, б). 203. Рентгенограмма модели нестабильного чрезвертельного перелома. Остеосинтез цанговым фиксатором с диафизарной пластинкой. Оперативное лечение изолированного перелома большого вертела. П о к а з а н и я — смещение более чем на 1,5 см у лиц, занимяющихся спортом. О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, на тазовой подставке. Конечность фиксируют в отведенном и слегка ротированном кнаружи положении. Д о с т у п — наружно-боковой. Проводят разрез длиной 8—10 см. Однозубым крючком репонируют перелом, притягивая большой вертел к проксимальному отделу бедренной кости. Фиксируют вертел одним или двумя винтами. Конечность после операции укладывают в деротационную шину. Фиксацию можно выполнить также проволочным швом по технике АО. Оперативное лечение переломов малого вертела сводится к его открытой репозиции и подшиванию за сухожилие поясничноподвздошной мышцы, Эту операцию выполняют у лиц молодого возраста, как правило, у спортсменов. 204. Остеосинтез подвертельного перелома: введение цанговой втулки антеградно в проксимальный отломок бедра. 205. Остеосинтез подвертельного перелома: введение в цанговую втулку стопорящего винта. 206. Остеосинтез подвертельного перелома монолитной конструкцией с фиксированным шеечно-диафизарным углом. Лечение чрезвертельных переломов по Ревенко. П о к а з а н и я — чрезвертельные переломы и переломы шейки бедра. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на здоровом боку, конечность слегка согнута в коленном суставе. О б е з б о л и в а н и е — общее. Разрезом, огибающим большой вертел снизу, или прямым наружным разрезом типа Лангенбека, начинающимся несколько выше большого вертела, рассекают мягкие ткани до кости и обнаруживают место перелома или образования ложного сустава. Экономно мобилизуют фрагменты, после чего производят предварительную «примерку» и сопоставляют их. Затем по наружной стороне дистального фрагмента делают паз для крючковидного замка кронштейна. Выпиливают паз шириной 6—7 мм и глубиной 15—20 мм для хвостовиков браншей крючковидного замка кронштейна. Следующим этапом операции является введение в дистальный фрагмент соответствующей бранши кронштейна, при этом он должен находиться в собранном виде. Хвостовики кронштейна следует устанавливать так, чтобы они отклонялись в пазе кзади, а проксимальная бранша — на 10—15° кпереди по отношению к межмыщелковой линии бедра. Такое отклонение данной бранши кпереди необходимо для создания в дальнейшем (после внутрикостной фиксации фрагментов) отклонения головки кпереди в аределах физиологической нормы. После этого вывинчивают скрепляющий винт замка и освобождают проксимальную браншу. Для заколачивания бранши в проксимальный фрагмент его устанавливают в вертикальное положение по отношению к дну вертлужной впадины. Указанный фрагмент удерживают в заданном положении костодержателем. Перед введением бранши необходимо проверить, достигнуто ли нужное положение фрагмента. Убедившись в том, что фрагмент находится в правильном положении, в него вколачивают проксимальную браншу кронштейна. Делают это с помощью передатчика-рогачика, который устанавливают у основания хвостовика проксимальной бранши так, чтобы его рожки охватывали свободный край горизонтальной плоскости бранши. После введения обеих браншей в соответствующие фрагменты их сопоставляют. Вместе с фрагментами сопоставляют и хвостовики браншей кронштейна (составляющие крючковидный замок), которые соединяют с помощью скрепляющего винта. Винт необходимо затянуть до отказа, в результате чего оба фрагмента оказываются прочно скрепленными и представляют собой как бы единое целое: при пассивных движениях конечности, выполняемых на операционном столе, проксимальный фрагмент следует за дистальным. Рану ушивают послойно кетгутовыми швами. Накладывают асептическую повязку. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой или применяют манжетное вытяжение. Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов по Эндеру. П о к а з а н и я — относительно стабильные типы межвертельных и чрезвертельных переломов у лиц пожилого и старческого возраста. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стопа фиксирована в стоподержателе. О б е з б о л и в а н и е — общее, возможна перидуральная анестезия. Вмешательство начинают с репозиции отломков под контролем ЭОП в двух проекциях. Желательно иметь аппарат, обладающий памятью изображения. Это позволяет снизить дозу облучения больного и персонала. Разрез начинают в зоне внутреннего надмыщелка и продолжают его проксимально на 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Тупо раздвигают мышечные волокна длинного аддуктора и проникают к кортикальной пластинке дистального метафиза бедренной кости в зоне бугорка аддуктора. Здесь высверливают два отверстия, которые соединяют в одно отверстие овальной формы. Через него вводят упругие стержни из нержавеющей стали, разработанные по предложению Н. G. Ender (в Советском Союзе промышленность пока не выпускает подобные стержни). Длину стержней подбирают во время операции под контролем ЭОП. Сначала вводят один стержень, продвигая его без значительных усилий. Затем манипуляцию повторяют с другими стержнями. Должно быть введено не менее трех стержней. Плотное заполнение костномозгового канала бедренной кости стержнями и вееро,образное размещение их проксимальных концов в шейке бедра обеспечивают относительно устойчивую фиксацию отломков. Известны осложнения при этой операции: чрезмерная наружная ротация бедра, миграция стержней дистально и развитие болей в области коленного сустава. Кровопотеря при этой операции незначительная. Инфекционные осложнения развиваются редко. При неправильном выполнении некоторых моментов оперативного вмешательства возможны надмыщелковые переломы, миграция стержней проксимально, перфорация головки и шейки бедра. По данным Н. G. Ender, потребовалась замена некоторых стержней почти у 30% больных. Оперативное лечение поперечных подвертельных переломов. Этот перелом является относительно стабильным, поэтому для фиксации отломков используют штифт-штопор Сиваша или другие модели фиксаторов, например фиксатор Шестерни (авт. свид. № 584855; см. рис. 204). О б е з б о л и в а н и е — общее. Положение больного — на здоровом боку. Производят наружный боковой разрез над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции бедра. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра тупо раздвигают. Таким путем проникают в зону перелома. Широким распатором Сиваша выделяют дистальный отломок, затем освобождают от надкостницы проксимальный отломок. Ретроградно вводят сверло и высверливают канал по направлению к вертельной ямке. Минимальный диаметр сверла 8 мм, затем берут сверло диаметром 10—12 мм и т. д. до требуемого диаметра. В дистальном фрагменте также просверливают канал под резьбовой штопор Сиваша. Над вершиной большого вертела производят небольшой (4—5 см) разрез, через который вводят фиксатор. Как только резьбовая часть штифта-штопора Сиваша проникнет в дистальный фрагмент, осуществляют окончательную репозицию и штопор вводят до упора его головки. При применении других видов фиксатора, например фиксатора Шестерни (см. рис. 204, 205), уменьшается травматичность операции за счет исключения этапа рассверливания костномозгового канала в дистальном фрагменте. Убедившись в стабильности фиксации, рану послойно ушивают, оставив дренаж на 24 ч. Нагрузку на оперированную конечность разрешают через 5—6 нед после операции. Остеосинтез нестабильных подвертельных переломов. При нестабильных подвертельных переломах, т. е. при длинных косых переломах и переломах с раздроблением медиального кортикального слоя, показан остеосинтез мощной диафизарной пластинкой, проксимальный конец которой выполнен в виде трехпластного гвоздя, тавровой балки или цангового винта. Операцию производят на ортопедическом столе, репозицию перелома осуществляют путем вытяжения нижней конечности по оси с помощью стоподержателя. Операцию выполняют под общей анестезией с обязательным восполнением кровопотери. Доступ — наружнобоковой от вершины большого вертела и далее дистально. Длина разреза определяется размерами диафизарной пластинки. В зоне основания большого вертела поперечно рассекают фасцию бедра на 1—2 см, что снимает напряжение края раны. Волокна четырехглавой мышцы тупо раздвигают и поднадкостнично проникают в зону перелома. Освобождают дистальный отломок, приподнимают его с помощью однозубого крючка. Так же обрабатывают проксимальный конец бедренной кости. Отломки сопоставляют. В шейку бедренной кости вводят спицу-направитель. Производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях. По рентгенограмме выбирают идеальную линию введения фиксатора в шейку бедра. Высверливают канал по заданному направлению и вводят фиксатор. Перелом окончательно репонируют. Диафизарную пластинку плотно фиксируют к диафизу бедра костодержателем. Затем высверливают отверстия, через которые вводят винты, фиксирующие диафизарную накладку. Для фиксации требуется три — четыре винта. Устанавливают дренаж. Рану послойно ушивают. Гипсовая иммобилизация не требуется. Для фиксации могут быть использованы конструкции с фиксированным шеечно-диафизарным углом, равным 150° (типа АО) (см. рис. 206), мощная конструкция, состоящая из цангового винта и диафизарной накладки и приспособление Умярова. При подвертельных переломах можно произвести остеосинтез по Эндеру. Методика данного вмешательства аналогична методике операции, выполняемой при межвертельных переломах (см. выше). ДОСТУПЫ К БЕДРЕННОЙ КОСТИ Наружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стол наклонен в здоровую сторону. Кожный разрез проводят по линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости. Уровень разреза зависит от локализации повреждения и типа выбранного остеосинтеза. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Затем проникают до кости между наружной „и промежуточной порциями четырехглавой мышцы бедра. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают распатором, одновременно смещая и мыщцы. Передненаружный доступ. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Кожный разрез ведут по линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Размеры раны и ее локализация определяются характером манипуляций на бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. Определяют границу между пря- мой и наружной порциями четырехглавой мыщцы бедра. Между этими мышечными волокнами проникают вглубь до vastus intermedius. Волокна этой мыщцы рассекают продольно вместе с периостом и отслаивают от бедренной кости. Задненаружный доступ. Этот доступ отличается от предыдущих тем, что разрез проводят по заднему краю наружной порции четырехглавой мышцы бедра. После рассечения мягких тканей мышцу отводят полностью кпереди, отделяя ее от biceps femoris. При этом не нарушается кровоснабжение отслоенной мышцы. Задний доступ к диафизу бедренной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на животе. Кожный разрез проводят по линии, соединяющей вершину ромба* подколенной ямки и среднюю точку ягодичной складки. Уровень разреза и его длина определяются локализацией повреждения. После рассечения подкожной жировой клетчатки и фасции тупо проникают вглубь к бедренной кости по наружному краю двуглавой мыщцы бедра. При смещении двуглавой мыщцы кнутри обнажается бедренная кость. Следует помнить, что у внутреннего края этой мыщцы лежит седалищный нерв или его наружная порция при высоком делении. Доступ к бедренной артерии для наложения шва или других манипуляций может быть выполнен на разных уровнях: в скарповском треугольнике, по середине бедра, где артерию обнаруживают под портняжной мыщцей, а также в канале аддукторов. ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Интрамедуллярный антеградный остеосинтез закрытых переломов диафиза бедренной кости. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Репозицию осуществляют на ортопедическом столе. Производят рентгенологический контроль, лучше всего с помощью электронно-оптического преобразователя. В области вершины большого вертела производят продольный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Волокна средней и малой ягодичных мышц, а также напрягателя широкой фасции бедра раздвигают по ходу раны. Разрез должен быть достаточно широким. Обнажают вершину большого вертела. На его внутренней стороне специальным шилом формируют канал, через него вводят проводник, который проводят за плоскость перелома в дистальный фрагмент. Осуществляют рентгенологический контроль. По проводнику забивают гвоздь Кюнчера (полый, сечение которого имеет форму листа клевера). Длина стержня должна быть определена по здоровому бедру. Дистальный конец штифта размещают на 3—4 см проксимальнее суставной щели. Проксимальный конец штифта не должен выстоять над вершиной большого вертела больше чем на 1 см, чтобы не ограничивать отведение бедра в период реабилитации больного. Рану в зоне большого вертела послойно ушивают. Дренаж устанавливают на 24 ч. Конечность оставляют на шине Белера без вытяжения. По заживлении раны больному разрешают ходить с помощью костылей. Стержень удаляют через год после операции при наличии четких признаков консолидации перелома. Интрамедуллярный ретроградный остеосинтез перелома диафиза бедренной кости массивным четырехгранным штифтом ЦИТО. Для проведения закрытого остеосинтеза бедренной кости в некоторых случаях может потребоваться гораздо больше времени, чем для выполнения открытого остеосинтеза. При этой операции необходимо строго соблюдать требования асептики. О б е з б о л и в а н и е — общее, по ходу операции производят переливание крови. П о л о ж е н и е больного — на здоровом боку. Д о с т у п наружно-боковой (рис. 207, а). При проведении разреза кожи и подкожной жировой клетчатки ориентируются по диафизу бедра и уровню перелома. Длина разреза 15—20 см. Рану изолируют от кожных покровов. Для этого можно применить липкую пленку «Опал», разработанную в ЦИТО, или обшить края раны полотенцем. Широкую фасцию бедра рассекают по ходу раны. Разъединяют волокна четырехглавой мышцы бедра между ее наружной, прямой и промежуточной порциями. Рассеченные сосуды должны быть пришиты кетгутом. Проникают в зону перелома. Широким распатором освобождают дистальный отломок бедренной кости. Его приподнимают и выводят в рану однозубым острым крючком, затем под него подводят широкую салфетку-держалку. Аналогичную манипуляцию проводят с проксимальным отломком. Для введения массивного штифта ЦИТО, диаметр которого подбирают индивидуально (от 10 до 12 мм), в проксимальном и дистальном отломках рассверливают костномозговой канал (рис. 207, б). Канал должен проникнуть в вертельную ямку. В проксимальный отломок ретроградно забивают четырехгранный штифт (рис. 207, в). Необходимо, чтобы диаметр сверла соответствовал диаметру штифта. При слишком узком канале может произойти заклинивание штифта и даже перелом диафиза бедра. При слишком широком канале фиксация отломков будет недостаточно жесткой. При выведении проксимального конца штифта в рану необходимо следить за тем, чтобы штифт не касался кожных покровов, используя для этого специальную ложку. Отломки репонируют и удерживают с помощью костодержателей в заданном положении. Пользуясь специальной насадкой, забивают штифт в дистальный отломок (рис. 207, г). В этот момент один из помощников хирурга должен создать противоупор, чтобы предупредить разобщение отломков по длине. Над вершиной большого вертела оставляют конец штифта длиной 1 —1,5 см для последующего удаления стержня. Рану послойно ушивают, устано- 207. Интрамедуллярный остеосинтез бедра. а — наружнобоковой разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции; б — формирование канала специальной разверткой. 207. Продолжение. в — ретроградное введение стержня; г — фиксация отломов шрифтом. 208. Аппарат Калнберза. 209. Аппарат Волкова—Оганесяна, на ложенный на бедро. вив дренажи на 24 ч. Конечность укладывают в деротационную шину или на шину Белера. При наличии крупного осколка его фиксируют серкляжными швами или накладывают кольца Роднянского. При переломах диафиза бедренной кости могут быть применены аппараты Илизарова, Калнберза (рис. 208), Волкова — Оганесяна (рис. 209). Имеются также сообщения об эффективности применения стержней Эндера при остеосинтезе переломов бедра в средней трети. Можно также произвести накостный остеосинтез с помощью прочных титановых пластин достаточной длины. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Коленный сустав (articulatio genus) образуют мыщелки бедренной кости, проксимальный конец болыпеберцовой кости и надколенник. Медиальный мыщелок бедренной кости больше латерального. Оба мыщелка разделены межмыщелковой ямкой. На передней поверхности хрящевая часть их переходит в facies patellaris. Над мыщелками находятся два выступа: epicondylus medialis и epicondylus lateralis. Надколенник (patella) представляет собой большую сесамовидную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Она играет большую роль в биомеханике коленного сустава. Основание надколенника обращено проксимально, верхушка — дистально. Задняя поверхность надколенника покрыта хрящом, за исключением верхушки. Проксимальный конец большеберцовой кости — самая толстая ее часть. На нем имеются наружный и внутренний мыщелки, межмыщелковое возвышение, верхняя суставная поверхность, переднее и заднее мыжщелковые поля, медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки. Внутри коленного сустава имеются два мениска: медиальный и латеральный, которые тесно связаны с капсулой коленного сустава и межмыщелковым возвышением, где они вплетаются фиброзными волокнами в большеберцовую кость. Спереди мениски соединены поперечной связкой колена. В обеспечении стабильности коленного сустава большую роль играют передняя и задняя крестообразные связки. Передняя начинается от наружного мыщелка бедра в межмыщелковой ямке и прикрепляется к большеберцовой кости кпереди от межмыщелкового возвышения. Задняя крестообразная связка начинается от медиального мыщелка бедра, идет косо назад, кнаружи и книзу, прикрепляясь на заднем межмыщелковом поле большеберцовой кости. На боковых поверхностях коленного сустава имеются прочные связки: lig.collaterale tibiale и lig.collaterale fibulare. капсула коленного сустава сзади укреплена косой и дугообразной подколенными связками. Спереди ниже надколенника хорошо контурируется связка надколенника. С обеих сторон надколенника проходят: retinaculum patellae mediale и retinaculum patellae laterale. Синовиальная оболочка в коленном суставе образует несколько складок — поднадколенниковую синовиальную и крыловидные, и покрывает поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposum infrapatellare). Среди важных анатомических образований в зоне коленного сустава необходимо учитывать, кроме сухожилия прямой мышцы бедра, портняжную, тонкую и полусухожильную мышцы, которые прикрепляются на уровне бугристости большеберцовой кости у ее внутреннего края. На задней поверхности коленного сустава размещены подколенная мышца, две головки m.gastrocnemius, сухожилие полуперепончатой мышцы. Двуглавая мышца бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости. Крупные магистральные сосуды проходят по задней поверхности коленного сустава. РЯДОМ с ними и латеральнее проходит п. tibialis. Подколенная артерия начинается от hiatus adductorius и заканчивается между двумя головками икроножной мышцы. Здесь она делится на ряд ветвей. От подколенной артерии на уровне коленного сустава отходят следующие сосуды: аа. genus superior lateralis, genus superior medialis, genus media, surales, genus inferior lateralis, genus inferior medialis. Общий малоберцовый нерв идет по латеральной границе подколенной ямки вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра по направлению к головке малоберцовой кости. Здесь он огибает малоберцовую кость под тем местом, где начинается длинная малоберцовая мышца, и делится на две конечные ветви: п. peroneus superficialis и п. peroneus profundus. ТРАВМЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА Среди травматических повреждений коленного сустава, для устранения которых требуется оперативное вмешательство, следует выделять повреждения мягкотканевых структур и костей. Наиболее уязвимыми в коленном суставе являются мениски. Их разрывы нередко приводят к блокаде сустава. При повреждении крестообразных связок резко нарушается стабильность сустава, поэтому в этих случаях также требуется оперативное восстановление связок. Не менее важны в функциональном отношении внутренняя и наружная боковые связки коленного сустава. При их разрыве необходимо производить сшивание или пластику. Разрывы собственной связки надколенника, сухожилия прямой мышцы бедра и переломы самого надколенника также относятся к повреждениям, при которых требуется активное вмешательство. Переломы в области коленного сустава делят на Т- и V-образные переломы мыщелков бедра и надмыщелковые переломы. Различают несколько типов переломов проксимального конца болыне- берцовой кости: переломы межмыщелкового возвышения и мыщелков болыпеберцовой кости (изолированные), а также сложные нестабильные переломы, при которых образуется несколько больших фрагментов (рис. 210). ДОСТУПЫ К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ При операциях на структурах коленного сустава используют парапателлярные внутренние или наружные доступы. Длина разреза зависит от характера оперативного вмешательства. При удалении мениска операция может быть выполнена из небольшого парапателлярного доступа. При пластике крестообразных^ связок разрез необходимо продлить в проксимальном и дистальном направлениях с таким расчетом, чтобы можно было производить манипуляции в области мыщелков бедренной кости и на проксимальном конце болыыеберцовой. При надмыщелковых переломах, когда требуется выполнить накостный остеосинтез Г-образной пластинкой, как правило, осуществляют наружнобоковой доступ в дистальной трети бедра. В области коленного сустава разрез доходит до места прикрепления наружной коллатеральной связки к надмыщелку бедра. При внутрисуставных переломах одного из мыщелков бедренной или большеберцовой кости, когда требуется репозиция и фиксация винтом, применяют широкий парапателлярный доступ к коленному суставу (наружный или внутренний в зависимости от локализации повреждения). Доступы с отсечением бугристости большеберцовой кости используют в основном в ортопедической практике. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА 210. Переломы проксимального конца болыпеберцовой кости, а — перелом межмышечного возвышения; б — внутреннего мыщелка; в — наружного мыщелка; г — Y-образный. Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной кости. П о л о ж е н и е больного — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п — наружнобоковой. Разрез начинают от наружного надмыщелка бедра и продолжают в проксимальном направлении на 15—17 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию бедра. Проводят гемостаз. Рану изолируют от кожных покровов. В зону перелома проникают через мышечные волокна наружной порции четырехглавой мышцы бедра. Широким распатором осторожно высвобождают дистальный отломок бедренной кости и выводят его в рану острым однозубым крючком. Под проксимальный отломок подводят лопатки Буяльского. Из зоны перелома удаляют остатки гематомы. Линию перелома очищают от интерпонированных фрагментов и мягких тканей. Отломки сопоставляют. Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку, состыковываемую с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют. Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др..). При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками. Оперативное лечение внутрисуставных переломов. При внутрисуставном переломе дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза. О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. Д о с т у п — широкий внутрисуставной доступ Пайра. После вскрытия синовиальной оболочки сустава мобилизуют сухожилие прямой мышцы бедра. Этот этап операции позволяет мобилизовать надколенник и сместить его кнаружи. Поврежденный мыщелок бёдра репонируют. Осуществляют провизорную фиксацию двумя спицами Киршнера. Затем высверливают два канала для фиксации мыщелка цанговыми винтами. При этом могут быть использованы два основных типоразмера цанговых винтов Шестерни: в губчатую кость вводят винт, диаметр которого составляет 6 мм, а более проксимально применяют винт диаметром 4,5 мм. Проксимальный винт проходит через кортикальную часть отломков (рис. 211). Применение двух цанговых винтов обеспечивает надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации. При установке цанговых винтов необходимо высверлить соответствующие каналы и тщательно измерить их длину с помощью спицы Киршнера. Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении лишь одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой. Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине. Это позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Для провизорной фиксации вводят две спицы Киршнера. По наружной поверхности бедра сразу же над 211. Рентгенограмма модели перелома мыщелка бедренной кости. Фиксация перелома с помощью двух цанговых винтов Шестерни. уровнем прикрепления капсулы сустава производят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции. Длина разреза составляет 5—6 см. Волокна наружной порции четырехглавой мышцы расслаивают продольно прямо над мыщелком бедра. Освобождают площадку в зоне наружного мыщелка бедра на 5 мм проксимальнее места прикрепления наружной боковой связки коленного сустава. Сверлят каналы под цанговые винты. Подбирают соответствующие по длине цанговые винты и вводят их с помощью специальной отвертки в каналы, создавая компрессию по плоскости перелома. Установку винтов завершают введением стопорящих стержней со специальной резьбой. Рану ушивают наглухо, послойно. Производят контрольную рентгенографию. Конечность укладывают на шину Белера или в деротационную шину. В раннем послеоперационном периоде рекомендуют активные и пассивные движения в коленном суставе. При Т- и V-образных переломах дистального конца бедренной кости для остеосинтеза применяют, кроме названных выше конструкций, L-образную пластинку (типа АО). Операции при переломе надколенника. П о к а з а н и я — расхождение отломков более чем на 3—5 мм, что свидетельствует о полном разрыве соединительнотканных волокон сухожильного аппарата четырехглавой мышцы бедра. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Разрез кожи начинают на 3—4 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, огибают надколенник с медиальной стороны и завершают разрез на 2—3 см дистальнее нижнего полюса надколенника. По ходу кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. Наружный лоскут отсепаровывают единым блоком и смещают кнаружи. Этот этап операции позволяет открыть доступ к надколеннику и его связочному аппарату по медиальной и латеральной поверхности. Отломки надколенника осторожно разводят. Из сустава удаляют остатки гематомы, промывают его раствором новокаина. Отломки надколенника репонируют с помощью однозубых крючков. Накладывают круговой лавсановый шов. Затем восстанавливают боковые поддерживающие связки надколенника. Рану послойно ушивают. Накладывают гипсовую лонгетную повязку в положении разгибания. Фиксация может быть осуществлена также по методам АО двумя спицами и проволочным швом. Это позволяет проводить раннее функциональное лечение. При всех методах остеосинтеза точность репозиции отломков надколенника контролируют через сустав. Остеосинтез при переломах межмыщелкового возвышения. П о к а з а н и я — наличие смещения большого костного фрагмента. О б е з б о л и в а н и е — общее или внутрикостное. Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости большеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщелкового возвышения. Толстую лавсановую нить проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости болынеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165— 170°. При этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Далее рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 не д. По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе. Оперативное вмешательство при внутрисуставных переломах проксимального конца большеберцовой кости. Показанием к оперативному вмешательству является перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, при котором один из фрагментов поврежденного мыщелка составляет значительную часть суставной поверхности. При раздробленных и импрессионных переломах оперативное вмешательство откладывают на 3—4 нед. За этот период происходит консолидация мелких фрагментов и их реваскуляризация. В последующем операция сводится к клиновидной остеотомии и поднятию суставной поверхности до «нормального» уровня. При изолированном повреждении одного из мыщелков большеберцовой кости производят открытый остеосинтез. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — предпочтительно общее. В зависимости от повреждения внутреннего или наружного мыщелка большеберцовой кости разрез проводят, начиная от медиального или латерального края надколенника (рис. 212). Затем продолжают его вниз до уровня бугристости большеберцовой кости и загибают несколько кзади. Рассекают подкожную жировую клетчатку и фасцию. Вскрывают капсулу и синовильную оболочку коленного сустава. Разорванный мениск иссекают (рис. 213). Репонируют отломок по линии перелома в метафизарной зоне. Интерпонированные участки тканей удаляют. Производят репозицию мыщелка большеберцовой кости, контролируя через сустав правильность репозиции хрящевых поверхностей. Двумя спицами Киршнера осуществляют временную фиксацию отломков. Затем производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Выбирают оптимальное направление для проведения цанговых винтов или болта. Перпендикулярно плоскости перелома сверлят два канала. В каналы вводят цанговые винты. При этом следует точно подобрать длину винтов, чтобы резьбовая часть выходила за пределы кортикальной кости не более чем на 3—4 мм (рис. 214). Введение двух винтов является эффективной мерой профилактики ротационных смещений мыщелка при ранней разработке движений. При установлении фиксирующего болта требуется произвести дополнительный разрез в зоне, где укрепляют гайку. Устойчивый остеосинтез цанговыми винтами позволяет рано начинать движения в коленном суставе, что благоприятно влияет на функцию оперированной конечности. Рану послойно ушивают. При переломах мыщелков большеберцовой кости с незначительным смещением после репозиции закрытым методом производят остеосинтез цанговыми фиксаторами, используя с этой целью провизорную фиксацию спицами Киршнера. Определив направление введения цанговых фиксаторов, с помощью специального направителя высверливают каналы, проходящие через поврежденный мыщелок в противоположный кортикальный слой кости. В канал вводят цанговые фиксаторы со стопорящими стержнями. Небольшие раны, которые образовались при высверливании каналов, ушивают наглухо. Больному разрешают ранние движения в коленном суставе. При оперативном вмешательстве на наружном мыщелке большеберцовой кости следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать малоберцовый нерв. Оперативное вмешательство при V-образном переломе эпиметафиза большеберцовой кости. Этот перелом относится к неста- 214. Рентгенограмма модели перелома мыщелка большеберцовой кости. Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами. 212. Внутренний парапателлярный раз рез. 213. Иссечение поврежденного мениска. бильным. Оперативное вмешательство производят не только для того, чтобы осуществить анатомически точную репозицию, но и чтобы создать устойчивый остеосинтез путем наложения компрессионно-дистракционного аппарата с упорными площадками на спицах. С этой целью может быть применена также конструкция типа Г-образной пластинки. При этом важно перенести нагрузку с проксимального конца большеберцовой кости на ее диафиз посредством диафизарной пластинки или аппарата внешней фиксации. Заслуживает внимания также остеосинтез по Вороновичу — Юсупову путем наложения спиц с упорными площадками. Восстановление внутренней боковой связки коленного сустава по О'Кэрролу. Palmer (1938) отметил, что полный разрыв внутренней боковой связки коленного сустава может произойти у места прикрепления ее к внутреннему мыщелку бедра, к большеберцовой кости или на уровне суставной щели. При отрыве связки от бедренной или большеберцовой кости в острых случаях возможно первичное восстановление ее путем фиксации винтами и специальной шайбы с шипами. Связка может быть сформирована из лавсановой ленты (рис. 215) или аллоткани. О б е з б о л и в а н и е — внутрикостная анестезия или наркоз. 215. Восстановление внутренней боковой связки коленного сустава с помощью лавсановой ленты. 216. Доступ при пластике внутренней боковой связки коленного сустава. 217. Мобилизация концов разорванной связки. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, коленный сустав согнут под углом 150°. Проводят внутренний боковой разрез по проекции внутренней боковой связки коленного сустава, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 216). Предварительно обозначают "зеленкой" точку наибольшей болезненности, т. е. место разрыва. Место повреждения обнаруживают по кровоизлиянию в окружающие ткани. Связку выделяют из близлежащих тканей и обнаруживают место разрыва (рис. 217). При наличии клинических признаков повреждения внутреннего мениска или передней крестообразной связки вначале завершают внутрисуставной этап операции, а затем приступают к фиксации внутренней боковой связки. У места отрыва связки перпендикулярно продольной оси конечности высверливают канал диаметром 2 мм (рис. 218). В оторванном конце связки скальпелем делают отверстие, через которое вводят винт с глубокой нарезкой (для губчатой кости). Специальную шайбу с шипами фиксируют указанным винтом. При этом связка должна быть максимально натянута. В случае необходидимости как можно ближе к суставной поверхности дополнительно может быть введен второй винт. При разрыве связки на уровне суставной щели эту методику применять нельзя. В этом случае используют имплантат из лавсановой ленты (рис. 219). Рану наглухо ушивают после тщательного гемостаза. Вакуумный капиллярный дренаж можно оставить на 24—48 ч. Конечность фиксируют в положении сгибания в коленном суставе под углом 120° и внутренней ротации голени. Гипсовую повязку снимают через 6—9 нед. Затем начинают легкие движения в коленном суставе. Приступить к спортивным занятиям можно через 3—4 мес после операции. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава по Лемберту. П о к а з а н и я — нестабильность коленного сустава из-за разрыва передней крестообразной связки. По п о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее, внутрикостное или проводниковое. Проводят латеральный парапателлярный разрез кожи (рис. 220). Капсулу сустава вскрывают с другой стороны медиальным парапателлярным разрезом. Надколенник смещают кнаружи (рис. 221). Это обеспечивает хороший обзор межмыщелкового пространства. Из собственной связки надколенника выкраивают трансплантат шириной 9 мм (рис. 222). Сухожильный трансплантат с обоих концов заготавливают вместе с костными фрагментами (рис. 223). При этом трансплантат сохраняет сваязь с питающими сосудами, проходящими в жировой подушке под собственной связкой надколенника. Костный канал в наружном мыщелке бедра высверливают таким расчетом, чтобы его внутреннее отверстие на медиальной поверхности мыщелка располагалось немного выше и кзади от места прикрепления связки в норме. На болыпеберцовой кости 218. Формирование каналов в мыщел ке бедра. 219. Применение лавсановой ленты для восстановления передней крестообразной связки коленного сустава. 220. Пластика передней крестообразной связки: выкраивание лоскута из собственной связки надколенника. 222. Полоска из собственной связки надколенника, подготовленная для трансплантации. 221. Надколенник, смещенный кнаружи. 2JJ23. Отсечение части собственной связки надколенника от большеберцовой кости долотом. канал должен выходить немного кпереди и медиальнее по отношению к анатомическому креплению передней крестообразной связки (рис. 224). Такое размещение каналов позволяет совместить центр трансплантата с анатомическим центром поврежденной крестообразной связки. Трансплантат из собственной связки надколенника фиксируют за костные фрагменты в приготовленных каналах. Следует тщательно соблюдать условия натяжения связки (рис. 225). Костные фрагменты заклинивают с помощью винтов, предназначенных для введения в губчатую кость. Осуществляют тщательный гемостаз. Сустав промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетной повязкой под углом 150°. Легкие движения в коленном суставе начинают через 3 нед после операции. Активную нагрузку на четырехглавую мыщцу бедра разрешают через 3 мес. Активные занятия спортом начинают через 12 мес после операции. Оперативное лечение разрыва задней крестообразной связки коленного сустава по Клэнси. Задняя крестообразная связка в коленном суставе занимает ключевую позицию. При острой травме характерен механизм разрыва — падение на коленный сустав, находящийся в согнутом положении, при этом стопа находится в положении подошвенной флексии. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а спине. О б е з б о л и в а н и е — общее. Проводят медиальный парапателлярный разрез длиной 12— 15 см. В верхнем углу раны отсекают внутреннюю порцию четырехглавой мыщцы. Это позволяет сместить надколенник кнаружи. Вскрывают капсулу и синовиальную оболочку сустава. Медиальный кожно-фасциальный лоскут мобилизуют широко, чтобы в последующем рассечь капсулу коленного сустава по заднемедйальной поверхности несколько кпереди от места прикрепления внутренней порции икроножной мыщцы. После того как тупым крючком оттянута задняя часть капсулы, хорошо просматривается и пальпируется место прикрепления задней крестообразной связи к большеберцовой кости. Успех пластического замещения задней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника предопределяется правильным формированием костных туннелей. В большеберцовой кости формируют туннель диаметром 9 мм полым сверлом по направляющему стержню. Стержень предварительно вводят из точки, располагающейся чуть дистальнее бугристости большеберцовой кости, по направлению к точке, находящейся на 5 мм ниже и латеральнее анатомического центра прикрепления задней крестообразной связки. Канал в медиальном мыщелке бедра также формируют по стержню-направителю. При этом выходное отверстие канала должно быть расположено несколько эксцентрично относительно места прикрепления задней крестообразной связки у внутреннего мыщелка бедра, т. е. несколько кпереди и медиальнее. 224. формирование канала в проксимальном отделе большеберцовой кости для проведения трансплантата. 225. Натяжение и фиксация трансплантата в костном канале. Заготавливают свободный трансплантат шириной 10 мм из медиальной трети собственной связки надколенника. При этом должны быть взяты костные фрагменты из надколенника и большеберцовой кости у места прикрепления собственной связки. Размер костных трансплантатов З О Х Ю Х 4 мм. Через отверстия в костных фрагментах для последующего крепления проводят нити из неабсорбируемого материала. Пателлярную часть связки вместе с костным фрагментом протаскивают через канал, сформированный в большеберцовой кости, при этом костный фрагмент на другом конце трансплантата как бы застревает в указанном костном туннеле. Затем связку вместе с пателлярным фрагментом проводят в межмыщелковое пространство и нити вместе с костным фрагментом направляют в костный туннель, сформированный во внутреннем мыщелке бедра. Связку натягивают, проверяют объем движений в коленном суставе и фиксируют костные фрагменты в оптимальном положении с помощью ранее прошитых нитей над специальными шайбами. Сначала завязывают узел в зоне бугристой большеберцовой кости, затем — по внутренней поверхности мыщелка бедра. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Упражнения в бассейне начинают по снятию гипса. ГОЛЕНЬ Мыщцы голени делят на три группы: задние, передние и наружные. К задним мышцам относятся икроножная, камбаловидная, задняя болыпеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. Передними мыщцами являются передняя болыпеберцовая мыщца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца. Группа наружных мышц включает длинную и короткую малоберцовые мышцы. К бугру пяточной кости прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие. Между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца проходит передняя большеберцовая артерия. Снаружи к ней прилегают n.peroneus profundus. На задней большеберцовой мыщце лежит задняя большеберцовая артерия. Она прикрыта камбаловидной мышцей. Снаружи от этой артерии проходят большеберцовый нерв, от которого отходят многочисленные веточки к мышцам задней группы. Малоберцовая артерия берет начало высоко на голени на 2—3 см ниже от места отхождения передней большеберцовой артерии. Эта артерия прикрыта длинным сгибателем большого пальца и лежит практически на межкостной мембране. По ходу этой артерии от нее отходят многочисленные ветви. В области задней поверхности наружной лодыжки она называется a.malleolaris post, lateralis. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ АНАТОМИЯ Костный скелет голени представлен большой и малой берцовыми костями. При описании коленного сустава были даны краткие сведения о строении проксимального конца.большеберцовой кости. Тело большеберцовой кости имеет форму трехгранной призмы. Оно имеет медиальную, заднюю и латеральную поверхность. В проксимальном отделе на передней поверхности кости имеется бугристость (tuberositas tibiae). Медиальная поверхность большеберцовой кости лежит прямо под кожей, и это влияет на частоту открытых переломов голени и выбор метода лечения На дистальном конце большеберцовой кости имеются нижняя суставная поверхность, медиальная лодыжка, а также малоберцовая вырезка. Малоберцовая кость (fibula) — это длинная и очень тонкая трубчатая кость. Головка малоберцовой кости имеет суставную поверхность и верхушку. Тело этой кости имеет латеральную, медиальную и заднюю поверхность. На дистальном конце находится латеральная лодыжка (malleolus lateralis). Обе кости в зоне диафиза соединены прочной межкостной перепонкой голени (membrana interossea cruris). Головка малоберцовой кости своей суставной поверхностью сочленяется с fades articularis fibularis ossis tibiae, образуя межберцовый сустав. В дистальном отделе обе кости образуют межберцовый синдесмоз, в который входят, помимо межкостной перепонки голени, также передняя и задняя межберцовые связки. Различают закрытые и открытые переломы костей. При открытых переломах костей голени важнейшими элементами оперативного вмешательства являются первичная хирургическая обработка раны и стабилизация отломков, которую предпочтительно осуществлять с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Хоффмана и др.). При закрытых и открытых переломах нередко производят остеосинтез. ДОСТУПЫ К КОСТЯМ ГОЛЕНИ Передненаружный доступ к большеберцовой кости. Разрез овальной формы проводят над зоной перелома. Углы его должны располагаться над межкостным промежутком, а центральная часть — подходить к гребню большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Переднюю большеберцовую мыщцу отводят кнаружи тупыми крючками. Продольно рассекают надкостницу и обнажают отломки. Операцию завершают послойным ушиванием мягких тканей. Доступ к малоберцовой кости. Доступ к малоберцовой кости осуществляют в основном для проведения остеотомии или заготовки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового • 226. Остеосинтез большеберцовой кости: выделение костных отломков. 227. Фиксация диафизарной пластинки металлическими винтами. а, б — этапы операции. нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней третях кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине, стол наклонен в здоровую сторону. Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени от вершины головки малоберцовой кости к верхушке наружной лодыжки. Уровень разреза и его длина зависят от локализации повреждения и объема вмешательства. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции обнажаются мышечные волокна короткой и длинной малоберцовых мыщц. Через них проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпериостально. После манипуляции на кости рану послойно ушивают. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Операции при переломах диафиза болыпеберцовой кости. При закрытых переломах диафиза костей голени оперативное вмешательство производят с целью добиться анатомически точной репозиции перелома и фиксации отломко.в на период, достаточный для консолидации. О б е з б о л и в а н и е — общее. Д о с т у п —передненаружный. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят над зоной перелома по передне наружной поверхности голени с таким расчетом, чтобы разрез располагался между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью. Рассекают подкожную жировую клетчатку, фасцию голени, надкостницу. Мышцы смещают кнаружи. Выделяют проксимальный и дистальный отломок, приподнимают их в рану однозубыми крючками (рис. 226). Удаляют остатки гематомы. Острой ложечкой удаляют интерпонированные элементы по плоскости перелома. Осуществляют репозицию отломков путем вытяжения по оси и ротационных смещений дистального фрагмента. В зависимоти от типа перелома (поперечный, поперечнокосой, длинный косой, винтообразный, оскольчатый, стабильный или нестабильный) применяют фиксацию титановыми пластинами ЦИТО (рис. 227) либо трансфиксацию простыми или цанговыми винтами. Рану ушивают наглухо. При фиксации винтами дополнительно накладывают разрезную гипсовую повязку. При стабильной фиксации титановой пластиной дополнительная внешняя иммобилизация не требуется. Операция антеградного штифтования при переломах диафиза большеберцовой кости в средней трети и на ее границах с нижней и верхней третями. В ЦИТО разработан и применяется метод лечения переломов диафиза костей голени в средней трети и на ее границах с верхней и нижней третями. О б е з б о л и в а н и е — общее. П о л о ж е н и е о о л ь н о г о — на тазовой подставке на ортопедическом столе. 228. Примейение репозиционного аппарата Волкова—Оганесяна при переломах диафиза костей голени, а — вид спереди; б — вид сбоку. Стопу фиксируют к стоподержателю репонирующего устройства. Под коленный сустав помещают подставку. Коленный сустав сгибают под углом 150—160°. Производят закрытую репозицию перелома. Осуществляют рентгеновский контроль в двух проекциях. После соответствующей обработки кожных покровов проводят два разреза: кнаружи и кнутри от бугристости кости. Длина разрезов 1,5—2 см. Сверлом, диаметр которого составляет 4—4,5 мм, через кондукторную втулку формируют каналы в проксимальном эпиметафизе по направлению к костномозговому каналу под углом 30°. В оба канала антеградно вводят попеременно титановые стержни диаметром 4 и 4,5 мм. Форма поперечного сечения стержней овальная. Они обладают достаточной упругостью, для того чтобы удержать отломки в репонированном состоянии, за исключением ротационных смещений. Оба стержня вводят попеременно с помощью специального приспособления, обеспечивающего приложение усилий не к проксимальному концу забиваемого стержня, а к его части, находящейся на расстоянии до 5 см от входа в канал большеберцовой кости. Как только один из стержней прошел зону перелома, начинают вводить второй. Его также проводят за плоскость перелома. С этого момента оба стержня забивают попеременно. Безусловно, необходимо правильно выбрать длину стержней по неповрежденной большеберцовой кости, чтобы во время операции стержень не оказался чрезмерно длинным или коротким. 229. Передневнутренний доступ костной пластике по Хахутову. при 230. Выкраивание костных трансплантатов из большеберцовой кости выше и ниже перелома с помощью циркулярной пилы. 231. Выделение трансплантата большеберцовой кости из ложа. 232. Обнажение зоны несросшегося перелома. Прежде чем забить стержни полностью под бугристостью большеберцовой кости, сверлят канал для проведения через его отверстие тонкой проволоки. Проволокой связывают воедино проксимальные концы штифтов, чтобы. предупредить их смещение и повреждение мягких тканей в зоне коленного сустава. Раны в области бугристости большеберцовой кости ушивают двумя—тремя швами. На голень накладывают гипсовую повязку-сапожок с фиксацией мыщелков бедренной кости. Подгипсовывают стремя. Больному разрешают ходить с опорой на оперированную конечность через 1—2 дня после операции. Гипсовую повязку применяют для предупреждения ротационных смещений и блокирования чрезмерных угловых нагрузок на зону перелома, где в момент консолидации костная ткань еще недостаточно прочна. Рентгенологический контроль осуществляют через 1 '/2—2 мес. При достаточной прочности костной мозоли снимают гипсовую повязку и продолжают реабилитацию больных. Лечение закрытых и открытых переломов диафиза костей голени может быть проведено с помощью аппаратов внешней фиксации Илизарова, Волкова—Оганесяна (рис. 228), Гудушаури, Сиваша и др. При замедленной консолидации и образовании ложного сустава можно произвести операцию костной пластики по Хахутову, этапы которой представлены на рис. 229—232. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ Голеностопный сустав соединяет обе берцовые кости с блоком таранной кости. Этот сустав укрепляют следующие связки: медиальная (дельтовидная) и наружная боковая, представленная тремя порциями. В борозде внутренней лодыжки проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Несколько кзади и латеральнее от них проходят a.malleolaris posterior medialis и большеберцовый нерв. Наружную лодыжку сзади огибают сухожилия малоберцовых мышц. На передней поверхности голеностопного сустава лежат сухожилия передней большеберцовой мыщцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев стопы, а также следующие нервы: nn.cutaneus dorsalis pedis, cutaneus dorsalis pedis medialis, saphenus. Несколько медиальнее от передней берцовой артерии проходит п. peroneus profundus. Спереди от внутренней лодыжки контурйруется большая подкожная вена. ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА К травматическим повреждениям голеностопного сустава относят разрывы связок, переломы внутренней и наружной лодыжек, переломовывихи в голеностопном суставе. Переломы могут быть от- 233. Переломы малоберцовой кости и наружной лодыжки (схема). а выше уровня межберцового синдесмоза; 6 — на уровне синдесмоза; в — ниже уровня синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971]. 234. Разрывы (схема). дельтовидной связки а — неполные; б — полные [Гурьев В. Н., 1971]. 235. Аддукционно-инверсионный перелом лодыжек (схема) [Гурьев В. Н., 1971]. крытыми и закрытыми. Типы повреждений в зоне голеностопного сустава, требующие оперативного вмешательства, представлены на рис. 233—235. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава. Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстановления поврежденных анатомических структур с последующим восстановлением функции этого сустава. Операции на этом суставе предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторичном смещении Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. О п е р а ц и я н а в н у т р е н н е й л о д ы ж к е . П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — н а спине. О б е з б о л и в а н и е — общее, проводниковое или внутрикостное. Д о ст у п — внутренний боковой. Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера (рис. 236). Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l'/2—2 мес. О п е р а ц и я на н а р у ж н о й лодыжке. Д о с т у п — наружнобоковой. Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наружной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы (рис. 237). Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и устранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществляют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать межберцовый синдесмоз (рис. 238). Рану послойно ушивают наглухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1'/2—2 мес. О п е р а ц и и при повреждениях голеностопного сустава II степени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше) или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатомических структур (операции на лодыжках, межберцовом синдесмозе). Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убирают интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной ло236. Рентгенограмма голеностопного сустава после остеосинтеза внутренней лодыжки тонким стержнем [Гурьев В. Н., 1971]. 237. Операция на наружной лодыжке: разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, огибающий наружную лодыжку. 238. Рентгенограмма голеностопного сустава. Применение болта-стяжки при разрыве межберцового синдесмоза [Гурьев В. Н., 1971]. 239. Рентгенограмма голеностопного сустава. Остеосинтез переломов в зоне сустава с помощью спиц [Гурьев В. Н 1971]. дыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные пластинки с болтом-стяжкой (см. рис. 238). Восстановление межберцового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являются ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке. Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок. При о п е р а т и в н о м л е ч е н и и а б д у к ц и о н н о-э в е рс и о н н ы х п о в р е ж д е н и й г о л е н о с т о п н о г о сустава III с т е п е н и особую трудность представляют репозиция и удержание в правильном положении заднего края дистального эпифиза болыыеберцовой кости (рис. 239). От точности репозиции этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях, когда отломанный задний край составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза. Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, которым обнажают наружную лодыжку (см. рис. 237), межберцо- вый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дистального эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности. Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z. Это обеспечивает свободный доступ к отломку заднее края нижнего эпифиза .большеберцовой кости. Тупым крючком отводят кнутри сосудисто-нервный пучок и сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы. Задний край репонируют. Из внутреннего бокового доступа выделяют отломок медиальной лодыжки. Остеосинтез начинают с фиксации заднего края большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и со стороны голеностопного сустава определяют точность репозиции по исчезновению «ступеньки». Отломки фиксируют двумя спицами провизорно. Затем устанавливают винт. С этого момента можно удалить спицы. Восстанавливают пяточное сухожилие. Репонируют дистальный фрагмент малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи. Далее операцию выполняют, как при повреждении II степени. Рану зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация необходима в течение 3 мес. Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава. О п е р а ц и я п р и и з о л и р о в а н н о м п е р е л о м е н а р у ж н о й л о д ы ж к и . Операцию выполняют и з наружнобокового доступа (см. рис. 237). Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1'/2—2 мес. Операция при а д д у к ц и о н н о-и н в е р с и о н н о м п е р е л о м е III с т е п е й и. Операцию производят из наружного и внутреннего боковых доступов (см. рис. 237). Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Производят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков). Операционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2'/2— 3 мес. 240. Широкий доступ снаружи к голеностопному суставу по Каплану. 241. Выделение дистального малоберцовой кости. конца Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показания к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться произвести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или наружнобокового доступа (по Каплану, рис. 240, 241). При выполнении артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внутренней лодыжек. 243. Застарелое повреждение дельтовидной связки (схема) [Гурьев В. Н., 1971]. 242. Фиксация винтами трансплантата из малоберцовой кости. Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости (рис. 242). Применение металлических конструкций при артродезировании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют трансартикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется четкая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования. Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава. П ок а з а н и я — застарелые повреждения (рис. 243). О б е з б о л и в а н и е — общее или внутрикостная анестезия. Д о с т у п — внутренний боковой. Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операционной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны. Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Сухожилие вывихивают в рану (рис. 244) и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней ло- 244. Пластика дельтовидной связки, а — выделяют сухожилие болыпеберцовой мышцы; б — сухожилие большеберцовой мышцы вывихивают в рану. 2446 Продолжение дыжки и до уровня ладьевидной кости, Переднюю порцию сухожилия отсекают в проксимальном углу раны и отводят дистально. В лодыжке формируют костный желоб, в который укладывают свободную часть сухожилия и фиксируют при максимальном натяжении. Заднюю порцию сухожилия погружают в его влагалище, которое ушивают тонким кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра. При наличии несросшегося перелома внутренней лодыжки дополнительно осуществляют ее остеосинтез. Сшивание и пластика наружной боковой с в я з к и г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . При свежих повреждениях одной или нескольких порций наружной боковой связки голеностопного сустава поврежденные порции связки сшивают конец в конец. Сшивание производят из наружно-бокового доступа 245. Операция при застарелом разрыве наружных боковых связок голеностопного сустава (схема) [Гурьев В. Н., 1971]. тщательно, не травмируя излишне мягкие ткани. С этой целью применяют тонкие лавсановые нити. При застарелых повреждениях наружной боковой связки показано ее пластическое восстановление с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы [Watson-Jones R., 1960]. Был учтен опыт оперативного восстановления связок голеностопного сустава Gallic (1913), которое он применял для лечения паралитической деформации. Nilsonne (1932) модифицировал эту операцию и применил ее при лечении больных с травмами. Наконец, существенные модификации были внесены Evans, WatsonJones, Elmslie, Windfeld. Они использовали сухожилие короткой малоберцовой мышцы целиком для восстановления передней таранно-малоберцовой связки и стабилизации таранно-берцового сочленения. Из наружнобокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную поверхность шейки таранной кости. Вывихивают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и отсекают его максимально в верхнем углу раны. На уровне отсечения мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце. На 2 см проксимальнее вершины наружной лодыжки формируют поперечный канал, второй канал идет по направлению сзади сверху вниз и к вершине наружной лодыжки, третий канал высверливают в наружной стенке шейки таранной кости. Свободную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы последовательно проводят в эти каналы: сзади наперед через поперечный канал в малоберцовой кости, создавая заднюю порцию связки между малоберцовой и кубовидной костями; затем в каналах, сформированных в шейке таранной кости, создавая связку между малоберцовой и таранной костями; наконец, сухожилие проводят в косой туннель от вершины наружной лодыжки по направлению кзади и вверх. У выхода из третьего туннеля сухожилие должно быть прочно подшито к надкостнице или к петле этого же сухожилия у входа его в поперечный туннель (рис. 245). Вместо сухожилия можно использовать лавсановую ленту. Рану послойно ушивают после тщательного гемостаза. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1' /г мес. Оперативное вмешательство при свежих переломах таранной кости. П о к а з а н и я — безуспешность закрытой репозиции при переломах шейки и тела таранной кости, а также смещение тела таранной кости относительно пяточной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о — на спине. О б е з б о л и в а н и е — общее, проводниковое или внутрикостное. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы его середина находилась на уровне шейки таранной кости. Длина разреза 6— 8 см. Обнажают место перелома. Производят репозицию под контролем зрения путем воздействия на дистальный отдел стопы. Фиксацию осуществляют винтом с самонарезающей резьбой (ЦИТО) или двумя спицами. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку, которую по снятии швов заменяют на гипсовый сапожок. При разрушении тела таранной кости первично может быть выполнена операция артродезирования голеностопного и подтаранного суставов. Оперативное вмешательство при переломах пяточной кости. 1. При горизонтальном переломе пяточного бугра остеосинтез производят из заднего доступа. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по медиальному краю пяточного сухожилия с переходом на пяточный бугор. Острым крючком подтягивают смещенный проксимально фрагмент пяточной кости и удерживают его в репонированном положении до тех пор, пока не будет осуществлена фиксация винтом. Рану послойно ушивают. Осуществляют внешнюю фиксацию гипсовой повязкой. 2. При застарелых компрессионных переломах пяточной кости и уменьшении угла суставной поверхности может быть произведена костная пластика. О б е з б о л и в а н и е - 4 - общее, проводниковое или внутрикостное. Д о с т у п к пяточной кости — наружнобоковой. Проводят разрез длиной 6—8 см позади наружной лодыжки, огибая ее. Обязательным этапом оперативного вмешагельства является выделение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц. Дистальную часть пяточной кости оттягивают книзу. Образующееся при этом пространство между фрагментами заполняют костным аутотрасплантатом (лучше всего взятым из крыла подвздошной кости). Операцию можно считать успешно выполненной, если удалось восстановить угол Белера. Рану ушивают. Иммобилизация — гипсовый сапожок, рассеченный по передней поверхности. Нагружать оперированную конечность разрешают не ранее чем через 3 мес. 3. С целью репозиции и удержания отломков в правильном положении можно применить аппарат-Волкова—Оганесяна с репонирующим устройством (по предложению Д. И. Черкес-Заде). Две дуги аппарата фиксируют с помощью четырех спиц к дистальному отделу голени. Репонирующее устройство должно ^ыть на уровне пяточной кости. Вторую часть аппарата монтируют, перевернув на 180° так, чтобы дуги не мешали стопе. Спицы проводят через пяточный бугор. Передний отдел стопы фиксируют дополнительным полукольцом к проксимальной части аппарата. Воздействие на пяточный бугор позволяет репонировать перелом и удержать отломки в правильном положении на период консолидации перелома. Оперативное вмешательство при переломах в суставе Лисфранка. При переломах в суставе Лисфранка репозицию и фиксацию осуществляют с помощью шины Черкес-Заде. При неудачной закрытой репозиции может возникнуть необходимость в устранении смещения переднего отдела стопы с помощью аппарата внешней фиксации (по методике Черкес-Заде). Спицы с упорными площадками проводят через основание V плюсневой кости, головку I плюсневой кости и ее основание, шейку II—IV плюсневых костей, дистальный отдел голени, пяточный бугор. Продольное вытяжение и взаимное сдавление I и V плюсневых костей позволяют устранить смещение плюсневых костей кнаружи и кнутри, а также их ротационные смещения. Как только репозиция будет достигнута (через 2—3 нед), осуществляют второй, открытый, этап операции — артродез в суставе Лисфранка. Это позволяет добиться хорошей анатомической формы стопы при восстановлении ее опорной функции. Гостев В. С. Оперативное лечение свежих разрывов симфиза. — Ортопед, травматол., 1978, № 1, с. 55—57. Илизаров Г. А., Сысенко Ю. М., Швед С. И., Голиков В. Д. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеч. — Ортопед, травматол., 1982, № 7, с. 46—48. Корж A. A., Me женина Е. П. Справочник по травматологии и ортопедии. — Киев; Здоров'я, 1980. Международная анатомическая номенклатура. 4-е изд. — М.: Медицина, 1980. Никольский М. А., Иванов В. П., Лернер А. А. Оперативная внутренняя фиксация при разрывах лонного сочленения. — Ортопед, травматол., 1980, № 8, с. 65—66. Новиков Н. В., Мительман Н. Ю., Манжура И. М. Оперативное лечение при некоторых эпиметафизарных переломах в области локтевого сустава. — Ортопед, травматол., 1976, № 2, с. 40—41. Ревенко Т. А., Чирах С. X., Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. — Киев: Здоров'я, 1978. Романенков А. Н., Сериков А. А. Металлоостеосинтез костей предплечья. — Здравоохр. Казахстана, 1980, № 3, с. 74—75. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их леяение. М.: Медицина, 1978. Селиванов В. П., Гагулашвили А. Д., Леонидзе О. С. Случай одномоментного закрытого вправления ротационного переломовывиха (поясничного позвонка).— Ортопед, травматол., 1979, № 5, с. 57—60. Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава. — М.: Медицина, 1967. Сиваш К. М. Новая техника при остеосинтезе. — М.: Медицина, 1971. Синило М. И. Атлас травматических вывихов. — Киев: Здоров'я, 1979. Скобли» А. П., Жила Ю. С., Блискунов А. И. Способ фиксации отломков трубчатых костей. — Ортопед, травматол.' 1975, № 10, с. Id—11. Сухоносенко В. М. Пластика связок коленного сустава сухожильными трансплантатами. — Ортопед, травматол., 1974, № 3, с. 73—75. Терещев В. С. Оперативное лечение повреждений переднего отдела тазового кольца. — Вести, хир., 1975, № 9, с. 67—75. Терещев В. С. Оперативное лечение заднего отдела тазового кольца. — Вестн. хир:, 1976, № 5, с. 65—71. Ткаченко С. С. Место внеочагового остеосинтеза аппаратами в лечении переломов хостей. — Хирургия, 1976, № 5, с. 133—138. Ткаченко С. С. О лечении переломов костей. — Вестн. хир., 1980, № 11, с. 74—80. Ткаченко С. С., Ястребков Н. М. Двухэтапный метод оперативного лечения застарелых неосложненных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника. — Ортопед, травматол., 1979, № 12, с. 1—4. Хвисюк Н. И., Фадеев Г. И. Хирургическое лечение список: ЛИТЕРАТУРЫ осложненных нестабильных переломов грудопоясничого отдела позвоночника. — Ортопед, травматол., 1981, № 2, с. 41—44. Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1964. Юмашев Г. С. Оперативное лечение вертельных переломов бедра. — Хирургия, 1976, № 9, с. 7—10. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. — М.: Медицина, 1977. Aho А. 1., Nieminen S. J., Salo U., Luoma R. Antebrachium fractures: Rush pin fixation today in the light of late results. — J. Trauma, 1984, vol. 24, N 7, p. 604—610. Aprin, H., Kilfoyle R. M. Treatment of Trochanteric fractures with Ender Rods. — Trauma, 1980, vol. 20, N 1, p. 32—42. Aronoff P. M., Daus P. M., Wiekstrom J. R. Intramedullary nail fixation as treatment of subtrochanteric fractures of the femur. — J. Trauma, vol, 11, N 8, p. 637—650. Bodey W. N., Denham K. A. A free bone block operation for recurrent anterior dislocation of the shoulder. — Injury, 1983, vol. 15, № 3, a, 184—188. Bong S. C., Lau H. R., Leong J.CJ. The treatment of unstable intertrochanteric fractures of the hip: a prospective trial of 150 cases. — Injury, 1981, vol. 13, N 2, p. 139—146. Browner B. D. Burgess A. K. Robertson R. J. et al. Immediate closed antegrade Ender nailing of femoral fractures in polytrauma patients. — Trauma, 1984, vol. 24, N 11, p. 921—927. Caladruccio R. A., Anderson W. E. Post-fracture avascular necrosis of the femoral head: correlation of experimental and clinical studies. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 49—84. Chan K. M., Tse P.G.T., Chow G.G.N., Leung P. C. Closed medullary nailing for fractared shaff of the femur — a comparison between Kintscher and the АО techniques.— Injury, 1984, vol. 15, N 6, p. 381—387. Deyerle W. M. Impacted fixation over resilient multiple pins. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 107—122. Durbin R. A., Goffesman M. J., Sounders K. C. — Hackethal staked nailing of humeral shaft fractures. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1983, vol. 179, p. 168—171. Fielding J. W. The telescoping Pugh nail in the surgical management of the displaced intracapsular fracture of the femoral neck. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 123—130. Halpin P. J., Nelson C. L. A system of classification of femoral neck fractures witlr special reference to choice of treatment. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1980, vol. 152, p. 44—48. Harris L. J. Closed retrograde intramedullary nailling of pertrochanteric fractures of the femur with a new nail. — J. Bone Jt Surg., 1980, vol. 62-A, N 7, p. 1185—1193. Hasenhuttle K. The treatment on unstable fractures of the tibia and fibula with flexible medullary wires: a revies of 235 fraktures. — J. Bone Jt. Surg., 1981, vol. 63-A, N 6, p. 921—931. Hunter G. A., Krajbich G. G. The results of medial displacement osteotomy for unstable intertrochanteric fractures of the femor. — Clin. Orthop. Relat. Res, 1978, vol. 137, p. 140—143. Jacobs R. R., Armstrong H. J., Whitaker J, H. et al. Treatment of intertrochanteric hip fractures with a compression hip screw and a nail plate. — J. Trauma, 1976, vol. 16, N 8, p. 599—603. Lambert K. L. Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior craciate ligament insufficiency. —Clin. Orthop. Relat. Res, 1983, vol. 172, r. 85—89. Mackay L. Closed Rush pinning of fractures of the humeral shaft. — Injury, 1984, vol. 16, N 3, p. 178—181. Netz P., Strdmberg L. Non-sliding pins in traction absorbing wiring of fractures: a modified technique. — Acta Orthop. Scand., 1982, vol. 53, p. 355—360. O'Carrol P. F., Hurson J. В., Shiehan J. M. A technique of medial ligament repair of the knee with cancellous screws and spiked washers. — Injury, 1983, vol. 15, N 2, p. 99—104. Packer N. P., Calvert P. Т., Bagley J.GJ,. Operative treatment of chronic ruptures of the shoulder. —J. Bone Jt Surg., 1983, vol. 65-B, N 2,p. 171 — 175. Pankovich A. M. Adjunctive fixation in flexible intramedullary nailing of femoral fractures; a study of twenty-six cases . — Clin. Orthop. Relat. Res., 1981, vol. 157, p. 301—309. Rinaldi E., Marenghi P., Nergi V. Osteosynthesis with valgus osteotomy in the primary treatment of subcapital fractures of the neck of the femur. — Ital. J. Orthop. Traumat., 1984, vol. 10, N 3, p. 313—320. Seldin E. D., Zitner D. T, The Lettes nail in the closed treatment of tibia frastures. — Clin Orthop. Relat. Res., 1985 vol. 192, N 26, p. 185—192. Shaw J. A., Eng A/., Mino D. E. et al. Posterior stabilisation of pelvic fractures by use of threaded compression rods. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1985, 192, p. 240—254. Snook G. A., Chrisman O. D., Wilson Th. C. Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruction of the lateral ligaments of the Ankle. — J. Bone Jt Surg., 1985, vol. 67-A, N 1, p. 1—7. Swanson AJ.G., Murdoch G. Fractured neck of femur. — Acta Orthop. Scand, 1983, vol. 54, N 3, p. 348—355. Wang GJ., Reger S. A., Mabie R. N. et al. Semirigid rod fixation for long-bone fracture. — Clin. Orthop. Relat. Res., 1985, vol. 192,p. 291—298. Zain Elabdien R. S., Olerud S., Karlstrom G. Ender nailing of pertrochanteric fractures .—Clin. Orthop. Relat. Res., 1984, vol. 191, p. 53—63. СОДЕРЖАНИЕ Предисловие 5 РАЗДЕЛ I. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Ключица , Анатомия Доступы к подключичной артерии . . . Оперативные вмешательства при вывихе грудинного конца ключицы Оперативное вправление вывиха акромиального конца ключицы (способ Беннеля) . Остеосинтез ключицы Лопатка Анатомия Переломы лопатки Доступы к лопатке Остеосинтез лопатки Анатомия Доступы к лучезапястному суставу . . . Оперативные вмешательства в области лучезапястного сустава 7 7 8 11 , 12 13 15 .' . . Плечевой сустав Анатомия . Травмы плечевого сустава Доступы-к плечевому суставу Операции при разрывах сухожилий в области плечевого сустава . Оперативное лечение вывихов плеча . . Артродез плечевого сустава . . . . . Плечо Анатомия Травмы плечевой кости Доступы к плечевой кости Оперативные вмешательства при повреждениях плечевой кости Локтевой сустав Анатомия Травмы локтевого сустава Доступы к локтевому суставу . . . . . Оперативные вмешательства в области локтевого сустава . 15 16 16 17 18 18 19 19 29 31 39 42 42 43 46 51 63 '63 64 66 74 Предплечье 82 Анатомия Переломы предплечья Доступы к костям предплечья Остеосинтез костей предплечья 82 84 86 91 . . . . . . . . Лучезапястный сустав Кисть 97 97 98 98 . 100 Анатомия Травмы кисти Доступы при операциях на кисти . . . . Оперативные вмешательства на кисти Применение компрессионно-дистракционных аппаратов 100 102 104 106 111 РАЗДЕЛ II. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА Анатомия Травмы позвоночника . Доступы при операциях на позвоночнике Оперативные вмешательства на позвоночнике РАЗДЕЛ III. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 119 122 124 136 154 Таз Анатомия Переломы костей таза Доступы к костям таза Оперативные вмешательства на костях таза 155 155 156 158 Тазобедренный сустав Анатомия Доступы к тазобедренному суставу Операции на вертлужной впадине 172 172 173 180 . . . . . . 163 Бедро . Анатомия Переломы проксимального конца бедренной кости Оперативные вмешательства при переломах проксимального конца бедренной кости Доступы к бедренной кости Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости 187 187 Коленный сустав Анатомия 224 224 188 193 219 220 Травмы коленного сустава Доступы к коленному суставу Оперативные вмешательства в области коленного сустава 226 227 Голень Анатомия Переломы голени Доступы к костям голени Оперативные вмешательства при переломах костей голени Голеностопный сустав Анатомия . Травмы голеностопного сустава Оперативные вмешательства в области голеностопного сустава .' Список литературы 242 242 243 243 227 246 250 250 250 252 265 АТЛАС Тимофей Андреевич Ревенко Валентин Николаевич Гурьев Николай Андреевич Шестерня Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата Зав. редакцией А. В. Елисеева; Редактор X. О. Закс Редактор издательства Я. В. Кирсанова Оформление художника А. Г. Альпировича Художественный редактор О. А. Четверикова Технический редактор Я. А. Пошкребнева Корректор Л, А. Абдуллаева ИВ 4712 Сдано в набор 13.08.86. Подписано к печати 22.12.86. Формат бумаги 60 X 90'/16-^умага офсетная № 1. Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 17,0. Усл. кр.-отт. 68,25. Уч.-изд. л. 16,73. Тираж 38 000 экз. Заказ 1503. Цена 2 р. Ордена-Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8. Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97. К СВЕДЕНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ! Из плана выпуска литературы издательства «Медицина» на 1988 г. ОХОТСКИЙ В. П., СУВАЛЯН А. Г. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. Монография посвящена интрамедуллярному Остеосинтезу диафизарных переломов длинных трубчатых костей массивными металлическими штифтами при свежих несросшихся переломах и ложных суставах. Описаны техника операции, показания к ней, оригинальный инструментарий и фиксатор для осуществления остеосинтеза, разработанные авторами. Рассчитана на травматологов, ортопедов. Книги издательства «Медицина» поступают для продажи в специализированные книжные магазины и магазины, имеющие отделы медицинской литературы.
