РГБ ОД

РГБ ОД
На правах рукописи
1 7 ИЮЛ 7003
ИВАНОВА Светлана Владимировна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОКОВЫХ, СРЕДИННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ
14.00.2! -стоматология
14.00.15 - патологическая анатолпи!
АВТОРЕФЕРМ^
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицнискп.х iiavK
: or
,1 t) 1
V!
I
Омск 2003
Работа вьтолнена в Омскойгосударственноймедицинской академии МЗ РФ
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Ивасснко Петр Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Зиновьев Антон Самойлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Барков Лев Александрович
кандидат медицинских наук,
доцент Сунцова Тамара Валерьевна
Ведущая организация:
Новосибирская государственная
медицинская академия.
Защита диссертации состоится «
,.^C(2^S
2003 г. в ' ^ ^ ^ ча
сов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при Омской госу
дарственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Лени
на, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государствен
ной медицинской академии.
Автореферат разослан « - / ^ »
/!:Z^/^^J^$
^2003 i
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Vh \Л^^/*-'*^ЙедосекоВ.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТШСА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Срединные и боковые кисты и свищи 1пеи
являютс]я1;равнительно редкими пороками развития. Их доля среди всех
эпухолей и опухолевидных образований челюстно-лицевой области и шеи
по данным Губайдулиной Е.Я. и Цеголышк Л.Н. (1990) едва достигает
5%, а больные с этим видом патологии составляют до 2% всех пациен­
тов отделений челюстно-лицевой хирургии (Черенова К.И., 1973; Безру­
ков В.М., Робустова Т.Г., 2000). Зачатки врожденных кист и свищей шеи
закладываются в первые недели эмбрионального развития, а их клини­
ческие проявления могут возникать в разные возрастные периоды - от
поворожденности до пожилого воараста (Богдасаров Ю.Б., 1967; Епи­
шева Л.Н, 1976;Marsot-DupuchK.etal., 1995).
Срединные и боковые кисты и свищи шеи вызьшают косметические
дефекты, функциональные нарушения вследствие их близкого располо­
жения к жизненно важным органам. Частыми являются осложнения в
виде присоединения воспаления, образования вторичных наружных сви­
щей. Длительное существование кист и свищей сопровождается Рубцо­
выми изменениями в окружающих тканях, что создает трудности техни­
ческого плана в ходе оперативного вмешательства. Возможны рецидивы
заболева1Шя после нерадикально проведенной операции. Описаны ред­
кие случаи малипшзацин врожденных кист. Поэтому своевременное вы­
явление и хирургическое лечение этих дизонтогенетических образова­
ний имеет большое практическое зиачешге (Безруков В.М., 1965; Солдатов И.В., 1994; Hester Т.О. etal., 1994).
Ошибки клинической диагностики срединных и боковых кист и сви­
щей шеи по литературным данным превышают 60% (Щербатов И.И., 1964;
Груздев Н.И., 1965; Черенова К.И., 1969; Calderazzi Д., 1989; Perez J.Д.,
1994). Это связано с недостаточной изученностью происхождения и ва­
риантов морфологического строения их, возможностью сочетания с по­
роками развития и опухолями соседних органов - ии1товндиой, паращитовидиых желез, тимуса (Louis D.N., 1989; Chetty R., 1995; Redleaf M.I. et
al., 1995; SomP.M., 1995). Отсутствие характерных клинических симпто­
мов, необходимость проведения дифференциальной диагностики врож­
денных кист шеи с широким кругом опухолевых и опухолеподобных об­
разований области шеи, а также недостаточное знание врачами этой па­
тологии также усложняет их своевременную диагностику.
Помимо обидего кл1Шического обследования больных (сбор анамнеза,
общий и локальный осмотр) диагностический процесс должен включать
в себя дополнительные инструментальные методы исследования (Аксе­
нов Л.Р., Логинова Е.И., 1989; Литвинова Л.Я.., 1993; SomP.M. etal., 1995).
Однако принято считать, что установлениеокончательного диагнозаос-
тается в сфере деятельности морфолога. В распознавании врожденных
кист шеи надооперационном этапе важная роль принадлежит цитологи­
ческому исследованию. Аспирационная пункция с помощью тонкой иглы
легко выполнима, минимально травматична и безопасна для больного
(Кимеле Э.В., 1984; Цикаришвили Н.В., 1990; Жарихина Т.А. с соавт.,
1995; Хмельницкий O.K., 2002).
Актуальным в плане совершенствования ранней диагностики средин­
ных и боковых кист и свищей шеи является дальнейшее накопление фак­
тического материала, его анализ и обобщение с выработкой наиболее важ­
ных клинических и морфологических критериев для обоснования диаг­
ноза.
Цель исследования. На основании комплексной оценки данных кли­
нических и морфологических исследований уточнить критерии диагнос­
тики срединных и боковых кист и свищей шеи на дооперационном этапе.
Задачи исследования;
1. Оценить в сопоставлениях диагностическое значение клинических
и морфологических признаков срединных и боковых кист и свищей
шеи, и возникшего на их фоне бранхиогенного рака.
2. На основании сопряженных клинических, цитологических и гисто­
логических исследований определить диагностическую эффектив­
ность метода тонкоигольной аспирационной пункции в ранней диаг­
ностике опухолевидньгх и опухолевых образований области шеи.
3. Для уточнения цитоморфологических критериев диагностики сре­
динных и боковых кист шеи провести сравнительный анализ резуль­
татов микроскопического исследования пункционного и операцион­
ного материала.
4. С помощью морфометрических и иммуногистохимических исследо­
ваний, выполненных на гистологических препаратах, изучить реак­
тивные изменения лимфоидной ткани стенок боковых кист шеи.
Научная новизна. На основании клинико-морфологического анализа
153 случаев срединных и боковых кист и свищей шеи впервые по всем
наблюдениям проведено сопоставление клинических данных с результа­
тами цитологических и гистологических исследований. Выявленные при
этом клинико-морфологические параллели позволили обосновать крите­
рии ранней диагностики этих образований, а также редких случаев их
малигнизации. По аспирационным пунктатам выделены диагностические
типы цитограмм срединных и боковых кист шеи.
Результаты проведенных исследований позволили объективно оценить
информативность тонкоигольной аспирационной пункции в верифика­
ции объемных патологических процессов области шеи различного про­
исхождения на дооперационном этапе. Установлена высокая значимость
цитологического метода в скрининге онкопатологии.
Впервые с помощью гистологического, морфометрического и иммуно"истохимического методов проведено подробное исследование лимфоид10Й ткани стенок боковых кист пгеи, морфологические изменения которой"
иогут отражать уровень местного иммунного ответа. На основании мор|)омегрнческого исследования изучены характер и степень реактивной гилерплазии лимфоидной TKaini стенок боковых кист шеи. Показано, что в
лх'нкач кист, осложнившихся присоединением нагноения, имеет место сни­
жение удельной доли активных лимфоид1н,[х фолликулов.
Практическая значимость. Использование комплексного клиникоsiop4)onoru4ecKoro анализа позволяет уточнить критерии ранней диагно:тики боковых и срединных кист шеи. Подробное изучение особеитюсгей люрфологпчсского строения и клинических проявлений боковых и
:рединных кист и свищей шеи расширяет знания об этом виде патологии,
что позволяет снизить вероятность ошибок клинической диагностики.
Ранняя диагностика в свою очередь облегчит выбор наиболее оптималь­
ной программы лечения.
На основании сопоставления результатов цитологического и гистоло­
гического исследований показана высокая достоверность метода тонко­
игольной аспирационной пункции в дифференциальной диагностике опухолеподобпых и опухолевых образований области шеи. Морфологичес­
кая верификация клинического диагноза с помои1ью цитологического
исследования аспирационного материала позволяет в ряде случаев отка­
заться от проведения инцпзионной биопсии и способствует снижению
неоправданных оперативных вмешательств.
Па защиту вьпшсятся следующие положения:
1. Диагностика врожденных кист и свищей пген на дооперацнонном эта­
пе является наиболее достоверной при комплексном обследовании
больных. В перечне диагностических приемов особенно информа­
тивным является метод тонкоигольной аспирационной пункции.
2. Цптограммы аспирационных пупктагов срединных и боковых кист
шеи имеют различия вследствие разнородности их эпителиальной вы­
стилки. Разработанные типы цитограмм этих образований будут спо­
собствовать повышению диагностической значимости цитологичес­
кого исследования.
Апробация paGoTbi. Материалы диссертации долон^ены на науч1Юпрактических конференциях Омской ассоциации патологоанатомов, 2-ом
съезде Международного Союза ассоциаций патологоанатомов (Москва,
декабрь 1999 г.), окружной патологоанатомической конференции ХантыМансийского автонолнюго округа (ноябрь 2001 г.). По теме диссертации
опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 стра­
ницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5
глав собственных исследований, заключения, выводов и практически?
рекомендаций. Работа иллюстрирована 89 микрофотографиями, 4 рисун­
ками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 217 источников оте­
чественных и зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования выполнены на основе изучения историй болезни, аспирационных пунктатов и операционного материала от 275 больных, на­
блюдавшихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №11 г. Омс­
ка с 1988 по 2000 гг. В группу исследования вошли пациенты, у которых
на каком-либо этапе обследования, в клиническом или морфологичес­
ком заключении фигурировал диагноз врожденной срединной или боко­
вой кисты и/или свища шеи.
Анализ историй болезни. Из историй болезни были получены данные
о возрасте пациентов, жалобах, клинических симптомах, ранее проводи­
мом лечении, данные объективного исследования и информация о клинико-лабораторных проявлениях заболевания.
Цитологическое исследование. Аспирационная пункция проводилась
по общепринятой методике (Абрамов М.Г., 1974; Петрова А.С., Птохов
М.П., 1976; Петрова А.С. с соавт., 1984,1987) с использованием 20-грам­
мового шприца и тонкой иглы с наружным диаметром не более 0,8 мм. В
целях повышения информативности добытого материала, по возможно­
сти, дополнительно пунктировались стенки кистозного образования без
извлечения иглы из места прокола. Приготовленные мазки окрашивали
по Паппенгейму (Ермилова В.Д. с соавт., 1974; Ермолова Т.П. с соавт.,
2000).
Патоморфологическое исследование. При макроскопическом изу­
чении операционного материала учитывались размеры удаленных кист и
свищей, толщина их стенки, характер внутренней поверхности и содер­
жимого. Для гистологического исследования кусочки тканей фиксирова­
ли в 10%-ом нейтральном формалине. Проводку и заливку материала в
парафин выполняли в аппарате АТ-4. С каждого блока готовили срезы
толщиной 5 - 7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином.
При необходимости проводилась ШИК-реакция, окраска альциановым
синим, пикрофуксином по Ван Гизону, Суданом Ш.
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых
срезах. Срезы ин10^ировали с моноклональными антителами к СДЗ-, СД4-,
СД5-, СД7-, СД15-, СД20-, СД23-, СД30-, СД45-, СД34-рецепторам, к
карра- и lambda-цепям иммуноглобулинов («Novocastra»,UK (United
Kingdom of Great Britain). Для иммунного окрашивания использовали авидин-биотиновый пероксидазный метод (Novostain Universal Quick Kit
(NCL-RTU-Qu), UK). В качестве хромогена применяли диаминбензиднн,
ядра докрашивали гематоксилином (Цыплаков Д.Е., Петров СВ., 1997;
Петров СВ., РайхлинН.Т., 2000; Эллиниди В.Н. с соавг, 2002)г^
Морфометрпческпй анализ гистоструктур. Для объективизации дан­
ных гистологического исследования использовали морфометрический
метод с ^'четом разработанных критериев для морфологической диагно­
стики различных форм патологии (АвтаидиловГ.Г., 1973, 1984, 1990). С
помощью окулярной стереометрической сетки Автандгглова определяли
объемные доли морфологических признаков: плопсади лимфоидной тка­
ни, площади лимфоидных фолликулов, шющади очагов воспалительной
деструкции в стенках боковых кист шеи. Индекс фолликулообразования
(в %) определяли по от[юшспшо с>Тк1мариой доли лимфоидных фоллику­
лов к объему лимфоидной ткани. Удельную долю активных лимфоидных
фолликулов (в %) рассчитывали по отношению количества лимфоидных
фолликулов с крупными светлыми центрами к общему количеству лим­
фоидных фолликулов.
Статистические методы. Статистическая обработка результатов морфометрического исследования проведена на ШМ-совместимом персональ­
ном компьютере Pentium-Ill с использованием пакета программ MS
EXCEL7.0 (Афифи А., Эйзен С, 1982). Для оценки тесноты взаимосвязи
между некоторыми морфологическими признаками рассчитывали коэффи­
циент корреляции рангов Спирмеиа(Сепетлиев Д., 1968;ГублерЕ.В., 1990).
Расчет показателей достоверности метода тонкоигольной аспирационной пункции тфоизводилн по четырехпольной тaбл^щe, при этом в каче­
стве ре(1зерентного был использован гистолошческий метод исследова­
ния операционного и биопсийного материала (Семнглазов В.Ф., 1985;
Цикаришвилп И.В., 1990; Кондратьева Т.Т., 1992; Платонов Л.Е., 2000).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУНЩЕНИЕ
За указанный период пациенты с врожденными кистами и свищами шеи
составили в среднем 9,6% больных с опухолями и опухолеподобными об­
разованиями области лица и шеи, наблюдавшихся в отделении челюстнолицевой хирургии ГКБ №11. Проведенный комплексный клинико-морфологнческий aiiajHis показал, что большую часть naunix наблюдений состаBHjni больные с дизонтогеиетическнмп образованиями области шеи - 171
случай, среди которых преобладали боковые кисты и свищи (121 пациент 70,8%). Со срединными кистами и свищами шеи больных было в 3 раза
меньше (41 па1Ц1ент - 24,0%). Изучение распределения больных в зависи­
мости от пола и возраста показало, что врожденные кисты и свищи шеи
одинаково часто встречаются у лиц мужского и женского пола. Возраст
пациентов изменялся в широких пределах - от 13 до 62 лет, со средними
значениями для группы больных со срединными кистами и свищами шеи 35,9 лет, а для группы больных с боковыми кистами и свищами шеи - 27,6
лет. Эти показатели свидетельствуют, что наиболее частым врожденным
пороком развития области шеи у взрослых лиц, в отличие от детей, явля­
ются кисты и свищи боковой локализации, что согласуется с литературны­
ми данными (Евстифеев Е.Д. с соавт., 1999; Marsot-Dupuch К., 1995).
Цитологический метод был применен при обследовании 258 пациен­
тов. Основным условием результативного использования аспирационной
пункции, как показал наш опыт, является получение достаточного коли­
чества клеточного субстрата, исследование которого позволило бы су­
дить не только о характере патологического процесса, но и максимально
точно установить его гистогенез. В наших наблюдениях пункционный
материал был пригоден для цитологического анализа в 236 случаях, что
составило 91,5%. Гистологическое исследование операционного и биопсийного материала было проведено у 196 пациентов. Возможность со­
поставления результатов цитологического и гистологического заключе­
ний имела место в 179 наблюдениях (65,1 % от общего числа больных),
что позволило более детально проанализировать цитограммы.
Различные по характеру обьемные образования области шеи имели сход­
ные клинические проявления с врожденными кистами, поэтому в сферу
наших исследований вошли заболевания иной природы. Так, на основании
гистологического исследования операционного материала были установ­
лены диагнозы дермоидных кист дна полости рта (8 наблюдений) и бронхогенной кисты, локализующейся в области яремной вырезки (1 наблюде­
ние), которые были включены в группу дизонтогенетических заболеваний.
Кроме патологических процессов врожденного генеза, у 10 больных
были выявлены злокачественные опухоли: бранхиогенный рак (4 наблю­
дения), метастазы оккультного рака в лимфатические узлы шеи (5 наблю­
дений) и лимфогранулематоз (1 наблюдение). Доброкачественные опухо­
ли были обнаружены у 7 больных и имели структуру липомы (4 наблюде­
ния) и плеоморфной аденомы поднижнечелюстной слюнной железы (3
наблюдения). У 4 больных диагностированы ретенционные кисты слюн­
ных желез. В 4 случаях установлено наличие воспалительных процессов,
имевших характер флегмоны (1 наблюдение) и хронического гнойно-гра­
нулирующего воспаления (3 наблюдения).
По результатам наших наблюдений выделен ряд наиболее характерных
клинических признаков, имеющих значение для диагностики и интерпре­
тации цитограмм врожденных кист и свищей шеи. Общим для кист сре­
динной и боковой локализации являются жалобы на наличие объемного
образования в области шеи, существующего в течение длительного проме­
жутка времени (недели, месяцы, годы). При небольших размерах образова­
ния пациенты не испытывали дискомфорта и, возможно, поэтому впервые
)бращалпсь за врачебной помощью в случаях значительного нарушения
сонфигурацни шеи или при кистах, осложненных нагноением. Ровная поsepxHOCTb, безболезненность, легкая смещаемость при пальпации-полокнтельный симптом флюктуации, отсутствие связи с кожей, окружающн.U1 тканями и признаков местной компрессии присущи неосложпенным
фожденпым кистам. Присоединение острого воспаления сопровождается
тоявлепием локальной болезненности, инфильтрации окружающих тканей,
иперемии и напряжения кожи над кистой. При длительно протекающем
фоническом воспалении образуются фиброзные сращения между стенкалп кнст и окружающими тканями, что делает кисты мало смещаемыми.
Збщее состояние больных обычно остается удовлетворительным.
Врожденные спшщ1 шеи у взрослых лиц встречаются чаще в сочетании
; кистами и значительно реже в виде самостоятельных образований. У
1аших больных они проявлялись наличием наружного устья в виде то1ечного или расширенного отверстия на коже. Отделяемое из свища но:ило слизисто-серозный, а при воспалении - серозно-гнойный или гнойлый характер.
Особенностью кист и свищей шеи срединной локализации является их
эасположение выше или ниже подъязычной кости, реже в наших наблю­
дениях они были смещены за пределы средней линии или в область дна
10ЛОСТИ рта. Во всех случаях отмечалась связь этих образова[{ий с надко:г1шцей тела подъязычной кости, что сопровождалось симптомами «смеце1Н)я» кист и «вгяжения» свищей при глотательных движениях.
Отличительными клиническими признаками боковых кист и свищей
йен следует признать их локализацию по переднему краю кивательнон
«ышцы (на разном уровне, но чаще в средней ее трети), что приводит к
асимметрии шеи, а также тесную связь их с сосудисто-нервным пучком в
эбласти бифуркации общей сонной артерии.
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов врожденных кист
я свищей шеи обусловливает необходимость исгюльзования в дифферен­
циальной диагностике дополнительных инструментальных методов ис­
следования (УЗИ, компьютерная томография, контрастная цисто- и фисгулография), которые позволяют значительно улучшить распознавание
этих пороков развития. Однако составить представление о генезе образо­
вания можно TOJHJKO С ЦОМОИ1ЫО морфологических методов.
В ранней диапюстике врожденных кист и CBHHICH HJCH важная pojuj при­
надлежит тонкоигольной аспирационной пункции (ТИАП). Для оценки
информативности метода ТИАП мы провели сопоставление первичных
клинических и цито]югических заключений с гистологическими диагно­
зами. Установлено, что использование аспирационной пункции при ис­
следовании патологических образований области шеи срединной лока­
лизации позволило повысить уровень диагностики на дооперационном
этапе с 49,0% до 78,4%, то есть более чем на одну треть, а для срединных
кист и свищей шеи - с 65,8% до 86,8%. При этом отмечалось снижение
количества ошибочных диагнозов с 9,8% до 2,0%, то есть почти в 5 раз,
а предположительных с 41,2% до 19,6%, то есть в 2 раза (табл. 1).
Применение ТИАП в распознавании патологических образований шеи
боковой локализации позволило повысить достоверность клинической
диагностики на дооперационном этапе с 67,2% до 85,9%, то есть при­
мерно на одну треть, а для боковых кист шеи - с 74,8% до 90,4%. Цито­
логическое исследование аспирационного материала способствовало так­
же снижению количества ошибочных диагнозов с 13,3% до 3,9%, то есть
более чем в четыре раза, а предположительных - с 19,5% до 10,2%, то
есть почти в два раза (табл. 2).
В общем числе наших профильных больных только с помощью цито­
логического исследования пунктата на дооперационном этапе были вы­
явлены злокачественные и доброкачественные опухоли, имеющие сход­
ную с врожденными кистами шеи локализацию: бранхиогенный рак (1
наблюдение), метастазы рака в шейные лимфатические узлы (3 наблюде­
ния), лимфогранулематоз (1 наблюдение), плеоморфная аденома (2 на­
блюдения), липома (I наблюдение). У 3 пациентов было высказано подо­
зрение на наличие злокачественной опухоли. Последующее гистологи­
ческое исследование операционного материала подтвердило правильность
цитологических заключений. Эти данные свидетельствуют о важной роли
метода ТИАП в скрининге онкопатологии.
Таблица 1
Сопоставление клинических и цитологических заключений
с гистологическим диагнозом по группе оперированных больных
с патологическими образованиями шеи срединной локализации
Форма патоло­
гии по данным
гистологичес­
кого метода
Число
больных
СКСШ
ДК
38 (100%)*
8
Ранула
2
Цитологическое заключение
точное
предпоошибоч
ложитель ное
ное
Врожденные пороки развития
4
33 (86,8%)*
1
5
3
Приобретенные кисты
-
1
2
1
-
Злокачественные опухоли
Метастаз рака
Липома
Всего
1
2
51
100%
1
1
-
1
-
Доброкачественные опухоли
I
1
10
40
1
78,4%
19,6% .
2,0%
Первичный клинический диагноз
точный
Предпоошибо
ложитель чный
ный
25 (65,8%)*
И
7
2
1
-
I
I
-
-
1
-
2
21
41,2%
5
9,8%
25
49,0%
-
Примечание: СКСШ - срединные кисты и свищи шеи;
ДК - дермоидные кисты.
* - процентные значения для группы срединных кист и сви­
щей шеи.
10
Таблт^а 2
Сопоставлеине клшшческих и г^итологкческих заключений
с гистологическим диагнозом по группе оперированных больных
с патологическими образованиями в области боковой части шеи
Форма
патологии по
данным
Число
б0ЛЬН1ЛХ
( ПСЮЛОГИЧССКО-
Ретенционная
luicia слшиаоа
желечы
Первичный клинический диагноз
предпо­
оши­
ложи­
боч­
тельный
ный
10чныГ(
-
го метода
"ъкам
Цитологическое заключение
ючнос
п р о л 110
0И1Иложите
GoMльнос
нос
~~пТ{т}%)*
ВрОЖ,ЧС|[НЫ(. jiopOKM j^i^^IlитI]я
104 (90,4%)^ '
Приобретенные кисты
1
2
^sT(74.8%)*^ —2<Г-
Плеоморфная
аденома
Липома
Всего
3
4
I
2
1
128
1П0%
2
-
-
1
3
3
1
-
1
1
25
19,5%
1
1
1
1
2
2
1
Доброкачественные опухоли
-
2
ПО
Й5.9%
-
1
{
Злокачественные
**опухолиБраихиогенный
рак
Метастаз рака
ЛГМ
-[ - 9
1
13
5
10.2% { 3,9%
86
й7,2%
1
17
13,3%"
Примечание: ГЖСШ - боковые кисты и свищи шеи;
ЛГМ - лимфогранулематоз.
*- процеитпые значения для rpynm.i бокошлх кист и cвин^eй
шеи.
У 41 больного клеточньп'! состав пунктатов патологических образоваобласти шеи соответствовал картине острого лимфаденита, реактив­
ной гиперплазии лимфоидной гкани, хронического гнойного воспаления.
Положительный эффект от проведенного консервативного лечения и даль­
нейшее наблюдение за больными в этих случаях показали правильность
диагностических цитологических заключений, и это позволило избежать
неоправданных хирургических вмешательств.
Проведенный анализ достоверности метода ТИАП с использованием
четырехпольнойтаб.лицы (Платонов А.Е., 2000) показал, что чувствитель­
ность метода составила 98,7%, специфичность - 77,8%, доля истинных
результагов - 95,5%). Высокое значение чувствительности указывает на не­
обходимость применения данного метода на ранних этапах обследования
больных. При этом более IUBKOC значение специфичности объясняется на­
личием неопределенных описательных заключений, а также малым числом
истинно отрицательных результатов. Последнее связано с тем, что в соот­
ветствии с поставленными задачами мы не включали в исследования слу­
чаи с заведомым отсутствием интересующих нас заболеваний.
HIH"I
11
Одним из путей повышения информативности аспирационного мате­
риала является проведение пункции под контролем УЗИ или рентгена, на
что указывает ряд авторов (Цодикова Л.Б., Бабкина В.П., 1988; Раку Е.П.,
Пинская М.Н., 1990; Самойленко В.М., 1991; Беттхер А.К., 1993). Кроме
того, обязательным условием должно быть пунктирование разных участ­
ков патологического образования, что достигается изменением направ­
ления пункционнои иглы после предварительного потягивания на себя
без извлечения ее из места прокола.
В усовершенствовании цитологической диагностики срединных и бо­
ковых кист шеи важное значение имеет определение цитоморфологических критериев диагностики. Уже при макроскопическом изучении аспи­
рационного материала можно дать оценку содержимого кистозной поло­
сти (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое, сального или казеозного вида). С помощью цитологического исследования содержимого
кист можно установить гистотипическую принадлежность эпителия вы­
стилки, наличие воспаления, исключить или выявить опухолевый про­
цесс.
На основании сравнительного анализа пункционного и операционного
материала были уточнены критерии цитоморфологической диагностики,
что позволило выделить типы цитограмм срединных и боковых кист шеи.
Цитограммы срединных кист шеи первого типа характеризуются нали­
чием клеток цилиндрического эпителия на фоне бесструктурных базофильных масс. Клетки располагаются в виде скоплений или разрозненно.
Вследствие нахождения в жидкой среде слущенные эпителиальные клет­
ки обычно дистрофически изменены, преимущественно округлой фор­
мы, с нечеткими контурами. Ядра их в состоянии пикноза, лизиса, с раз­
реженным и стертым рисунком хроматина, расположены в клетке эксцен­
трично. Скопления эпителиальных клеток по своей форме могут напоми­
нать атипические папиллярные структуры. Для дифференциальной диаг­
ностики подобных цитофамм с таковыми при железистом раке большое
значение имеет детальное изучение характеристик ядер и цитоплазмы этих
клеток. Мономорфность ядер, равномерность распределения хроматина,
отсутствие ядрышек, сохранность ядерно-цитоплазматического соотно­
шения в эпителиальных клетках свидетельствует об их неопухолевом про­
исхождении. В препаратах в различном количестве и соотношении встре­
чаются также лимфоциты, сегментоядерные лейкоциты, моноциты-мак­
рофаги, сидерофаги, облаковидные образования базофильных оттенков,
представляющие собой, по-видимому, уплотненные массы слизи.
В цитограммах срединных кист шеи второго типа присутствуют клетки
плоского эпителия, безъядерные роговые чешуйки, расположенные на
фоне детрита и клеточных элементов воспаления.'По такой цитологи­
ческой картине можно установить принадлежность эпителия выстилки
12
кисты к эпидермальному типу. Поскольку подобный клеточный пейзаж
возможен также при боковых, эпидермальпых и дермоидных кистах, ци­
тологическое закл10че1П1е: «Содержимое срединной кисты шеи с эпидермальным типом выстилки» может быть дано лииИ) при наличии клини­
ческих да1П1ых о типичной локализации кистозного образования и связи
его с подъязычной костью. При отсутствии характерной клинической кар­
тины предпочтительным должно бьмъ заключение, в котором отражает­
ся характер эпителиальной выстилки, например: «Содержимое кисты с
эпидермалып51м ттюм выстилки».
Анализ цитологических картин боковых кист шеи показал, что для цитограмм первого типа, которые встречаются чаще, характерно присутствие
IUICTOK ЫИ0Г0СЛ0Н110Г0 плоского эии 1елия. Они пмегот полигональную
пли округлую форму, центрально pacнoJЮжeнныe ядра и обильную ци­
топлазму, окрашивающуюся в базофильные тона. Клетки располагаются
разрозненно, в виде скоплений или однослойных пластов. В мазках так­
же присутствуют «голые» ядра и безъядерные роговые чешуйки. Фон пре­
паратов образуют оксифильные или базофильные мелкозернистые мас­
сы, клеточные элементы воспаления (лимфоциты, нейтрофильные лей­
коциты). Часто обнаруживаются кристаллы холестерина, которые, одна­
ко, не являются специфическим признаком боковых кист шеи, так как
встречаются в цитограммах эпидерма]н>ных и дермоидных кист.
Второй тип цитограмм боковых кист шеи отличается наличием клеток
плоского эпителия с дискераготпческимп пзмененнялш. Клетки имеют
двухконтурные очертания, це1ггралыю расположенные пикнотичшле гиперхромные ядра. Цитоплазма их оптически плотная, глянцевая, в части
клеток вакуолизироваиная в результате жировой дистрофии. Характерно
наличие клеток причудливой формы (лентовидной, раксткообразпой),
«клеток-те}1Сй» с полностью ороговевшей цитоплазмой и практически
растворившимся ядром. В мазках клетки располагаются разрозненно или
мелкими группами. Наличие сохранных межклеточттых мостиков в кле­
точных группах, центральное расположение ядер позволяет установить
эгн1дермалы1ын тип выстилки кисты. Подобная цитологическая картина
является отражением реактивных изменений плоского эпителия, возни­
кающих на фоне хронического воспаления в стенке кисты, которые на
гистологическом уровне, кроме дисксратоза, проявляются образованием
акантотическпх выростов эпитслиальното пласта и очаговой гнперплаз]юй база1шных клеток с признаками слабой диснлазии.
Цитограммы боковых кист шеи второго типа следует отличать от ци­
тограмм гиюскоклеточного рака. При анализе цитологической картины
высокодифференцированного плоскоклеточного рака необходимо выя­
вить совокупность признаков злокачественного процесса: наличие ок­
руглых клеток небольших размеров с выраженным ороговением цитоп13
лазмы, с гиперхромными ядрами, имеющими бугристые, «изъеденные»
контуры, изменение ядерно-цитонлазматического соотношения. Харак­
терными структурами являются слоистые образования типа «роговых
жемчужин», которые не встречаются при реактивном дискератозе. И на­
против, ровные контуры ядерной мембраны, равномерное распределение
хроматина, сохранность ядерно-цитоплазматического соотношения 1Юзволяют с высокой точностью исключить злокачественное новообразо­
вание.
При нагноении кист срединной и боковой локализации цитограммы их
нунктатов соответствуют клеточ1юму составу гнойного экссудата и пред­
ставлены разрушенными нейтрофильными лейкоцитами, гнойными тель­
цами, расположенными на фоне детрита. Изредка могут обнаруживаться
единичные дистрофически измененные эпителиальные клетки. По такой
картине зачастую невозможно составить представление о виде эпителия
выстилки кисты, поэтому цитологические заключения могут иметь толь­
ко описательный характер с указанием на наличие воспалительного про­
цесса (третий тип цитограмм).
При использовании описанных выше типов микроскопических картин
с помощью цитологического исследования были установлены достовер­
ные диагнозы 86,8% срединных (в 33 из 38 наблюдений) и 90,4% боко­
вых (в 104 из 115 наблюдений) кист шеи.
Гистологическое исследование операционного материала показало, что
срединные кисты шеи в большинстве случаев выстланы многорядным
мерцательным эпителием, часто подвергающимся плоскоклеточиой ме­
таплазии. В редких наблюдениях выстилка на всем протяжении была об­
разована однорядным цилиндрическим или многослойным плоским эпи­
телием. В стенках срединных кист шеи часто присутствовали тиреоидные фолликулы, реже - слизистые железки. В одном наблюдении были
обнаружены структуры персистирующего тиреоглоссального протока в
сочетании с фолликулярной аденомой аберрантной щитовидной железы.
Неполные наружные срединные свищи шеи, как правило, возникали
вторично в результате нагноения кисты или после нерадикального хирур­
гического вмешательства. Стенки таких свищей были образованы граиуляционной тканью. Мы наблюдали лишь один случай полного срединно­
го свища шеи. Выстилку свищевого хода в области наружного устья со­
ставлял многослойный плоский эпителий с наличием волосяных фолли­
кулов и сальных желез, в глубоких отделах свищ был выстлан уплощен­
ным цилиндрическим эпителием, десквамированным на большем протя­
жении вследствие хронического гнойного воспаления. Как полагают мно­
гие авторы (Безруков В.М., 1965; Богдасаров Ю.Б., 1967; Буров И.С. с соавт., 1995; Евстифеев Е.Д. с соавт., 1999) лишь неполные внутренние и
полные срединные свищи шеи являются истинно врожденными и имеют
14
постоянное топографическое расположение по отношению к подъязыч­
ной кости и слепому отверстию языка.
- - Анализ морфолоппеских находок с \'г^eтo^l данных лтёратуры позво­
ляет считать, что происхождение средн)И1ых кист и свии1,ен шеи связано с
аномалиями развития щитовидной железы. Источниками их возникнове­
ния на тканевом уровне могут быть нередуцирова!1ные элементы щито­
видно-язычного протока (Безруков В.М., 1965; Богдасаров Ю.Б., 1967;
Baskar S. W. et al, 1959) и эпителий дна полости рта (Щербатов РТ.И., 1954;
ЧигаиепкоГ.Ф., 1967; ЧереноваК.И., 1973; Marsot-Dupucli К. et al., 1995).
Боковые кисты шеи в подавляющем большинстве наших наблюдений
были выстланы многослойным плоским эпителием. Лиить в одном сл>'^1ае
выстилку кисты составлял угиющенный иилиндрический эпителий, при этом
в стенке кисты располагались беспорядочно ориентированные протоки и
дольки слюнных желез. При изучении тканей стенок боковых кист шеи мы
не нашли ни в одном из наблюдений структур вилочковой железы и зобноглоточного протока, поэтому, учитывая сведения, имеющиеся в литерату­
ре, можно полагать, что происхождение боковых кист в подавляющем боль­
шинстве связано с аномальным развитием вторых пар жаберных борозд и
глоточных карма}юв (так называемая «жаберная теория») (Безруков В.М.,
1965; Hester К. el al., 1994; Choi S.S. etal., 1995; Halvorson D.S. ct al., 1995).
Только в редких случаях источником боковых кист могут быть элементi>i
эпителия глотки, э1сгопированные в процессе перемсще1П1я зачатка вилоч­
ковой железы (Scon R., 1987; KumaraJ.R. etal., 1995).
Боковые свищи uien в наших наблюдениях были неполными наружны­
ми и возникали вследствие нерадикального хирургического лече1шя кист.
Полньгх боковьгх свищей птеи мы не встретили.
Постоянным компонентом стенок боковых кист HJCH является лимфоидная ткань, имеющая вид беспорядочно расположенных лимфопдных
элементов и сформированных фолликулов. В наших исследованиях лимфоидная ткань имела разную иауюраму, что по совокупности морфологи­
ческих признаков позволило выделить три ос1юв1И,гх варианта ее реак­
тивных изменений:
1. Персистирующая фолликулярная гиперплазия с преобладанием фол­
ликулов со светлыми центрами.
2. Персистируюи1ая фолликулярная гиперплазия с формированием фол­
ликулов аттенуированного типа.
3. Персистпругопщя диффузная лимфоидпая i-иперплазия.
Анализ популяиион1юго состава лимфоцитов при персистирующей
фолликулярной гиперплазии с преобладанием фолликулов со светлыми
центрами (по данным иммуногистохимических исследований) свидетель­
ствует о преобладании CD 23(+) и CD20(+) В-клеток в светлых центрах и
мантийной зоне. В интерфолликулярном регионе присутствовали содер15
жащие иммуноглобулины (kappa -цепи) плазматические клетки и их пред­
шественники СД20(+) В-клстки. Наряду с этим, наблюдалась гипертро­
фия эндотелия посткапиллярных венул, скопление малых лимфоцитов в
их просвете, что, вероятно, свидетельствует об усиленной рециркуляции
лимфоцитов (Хмельницкая Н.М., 1982). Эти изменения указывают на на­
личие активного, преимущественно гуморального иммунного ответа (Иль­
ин Н.В. с соавт, 1980; Ralfkiaer Е. et а!., 1984; Kelley L.C. et al., 1997).
Боковые кисты шеи с подобными морфофуикциональными изменениями
лимфоидной ткани в их стенках были диагностированы в 103 случаях
(85,1 %). В стенках кист этой группы объемная площадь лимфоидной ткани
изменялась от 25% до 78%, при этом воспалительные изменения, как
правило, отсутствовали или были выражены слабо.
В группе наблюдений с реактивными изменениями лимфоидной ткани
по типу персистирующей фолликулярной гиперплазии с формированием
фолликулов аттенуированного типа, в которую вошло 12 случаев (9,9%),
иммуногистохимические исследования показали, что наряду с антигена­
ми В-лимфоцитов в интерфолликулярном регионе и в угасающих фолли­
кулах присутствовали СДЗ(+), СД7(+), СД5(+) Т-клетки. Это может ука­
зывать на преобладание иммунного ответа по смешанному типу и свиде­
тельствовать о функционально-морфологической необеспеченности им­
мунных реакций. В литературе большинством авторов наличие фоллику­
лов аттенуированного типа рассматривается как морфо;югическая демон­
страция вторичного иммунодефицита (Ивановская Т.Е., 1990; Цинзерлинг
А.В.,1993;БелянинВ.Л.,ЦыплаковД.Э.,1999).
В стенках кист данной группы были выражены склеротические изме­
нения, а значения объемной площади лимфоидной ткани составляли 18%
- 27%. В субэпителиальных зонах часто отмечались очаги экссудатив{10го воспаления разной степени выраженности — от серозного до абсцедирующего.
Персистирующая диффузная лимфоидная гиперплазия установлена в
самой малочисленной фуппе-6 наблюдений (5%). При этом варианте лим­
фоидная ткань имела вид диффузного инфильтрата, который занимал от
1%) до 16% площади гистологического среза стенки кисты. В состав лим­
фоидной ткани входили В- и Т-лимфоциты, а также плазматические клет­
ки в небольшом количестве. Наличие макрофагов в ряде случаев созда­
вало картину «звездного неба». Лимфоидные фолликулы обычно отсут­
ствовали, либо были единичными, мелких размеров и не имели светлых
центров. Значительные склеротические изменения в кистозных стенках
сочетались с обширными очагами гнойного воспаления с фокусами абсцедирования и участками изъязвления эпителиальной выстилки.
В некоторых случаях быстрое увеличение размеров боковых кист и по­
явление болезненных ощущений у больных давало повод лечащему вра16
чу предполагать нагноение кисты. Однако при гистологическом иссле­
довании иссеченных при операции кист признаков гнойного восналетиш
не отмечено или они были слабо выражетты. В стенках таких кист набл1б-""
далось образование круп}1ых лим(|)Оилных фолликулов со светль!ми цен­
трами, которые иногда располагались в несколько рядов, а в соедини­
тельной ткани отмечались признаки застойного полнокровия капилля­
ров и венул, лпмфостазы. Можно предположить, что при массивном ан­
тигенном воздействии лимфоидная ткань стенок боковых кист шеи, как
и любая другая лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми обо­
лочками, реагирует чрезмерным включением механизмов иммунной за­
щиты. Это сопровождается выраженной гиперплазией с формированием
фолликулов с реактивными центрами (Бараев 'Г.М., 2000). Воз]Шка10щсе
при этом сдавление нервных окончаний гнперплазированиыми лимфоидными фолликулами, воздействие цитокинов, содержание которых по­
вышается уже при малых обратимых формах воспаления, может вызы­
вать болевой синдром, а клинически быстрое увеличение размеров боко­
вой кисты шеи при этом, вероятно, происходит не за счет непосредствен­
ного расширения ее полости, а вследствие утолщения ее стенки в резуль­
тате гиперплазии лимфоидной ткани, а также за счет острых расстройств
микроциркуляцни (сладж-феномен, стаз).
1 ]а основании полуколичественной оце}1ки морфометрических показа­
телен реактивности зп-1мфоидпой ткани стенок боковых кист nien выде­
лены 3 1'руппы. В первой группе со слабой степенью реактивности (12
наблюдетп'!) значения индекса фоллнкулообразования и объелпюй плониди лимфоидной ткани бьиш самыми низкими и составили 1% - 24%,
соответственно. Во второй группе с умеренной степенью реактивности
(21 наблюдение) индекс фолликулообразовання изменялся в пределах от
25% до 49%), а ;пшфоидная TKain^ занимала менее 50% площади гисто­
логического среза. В третьей группе с высокой степенью иммунологи­
ческой реактивности индекс фоллпкулообразова)Н1я превьннал 50%), а
объемная плоиидь лимфоидной ткани имела высокие и средние значе­
ния (более 50% или 25% - 49%). В эту группу вошло 88 наблюдений, из
которых в 73 случаях в стенках кист не было воспалительных изменений
или они 1ЮСИЛИ характер очагового серозного, а в 15 случаях отмечалось
развитие пюйного воспаления с очагами абсцедирования.
Известно, что удельная доля активных лнмфопдных фолликулов сви­
детельствует о полноцентюсти имму1нюго ответа (Автапдилов ГГ., 1973;
Хмельницкий O.K., 1980; Хмельницкий O.K., Третьякова М.С, 1998). Мы
попытались определить взаимосвязь между этим показателем и выраженность}о воспалительно-деструктивных изменений в каждой из выделен}1ых групп (табл. 3).
17
Таблица 3
Морфометрическая оценка признаков боковых кист шеи
по данным исследования операционного материала (М± т)
Нагноившиеся БКШ
Признаки
Активные
лимфоидные
фолликулы, %
Площадь очагов
деструкции ткани,
%
1 группа
п = 12
2 группа
п = 21
3 группа
.п=15
15,3 ±2,1*
32,4 ±3,7*
58,1 ± 1,3
15,5 ±1,4**
7,4 ± 0,8
3,2 ± 0,5
БКШ без
нагноения
п = 73
59,5 ± 0,9
-
Примечание: БКШ — боковые кисты шеи; п — количество наблюдений.
1 группа - БКШ со слабой, 2 группа - с умеренной, 3 группа
- с высокой реактивностью лимфоидной ткани.
* - достоверность различий (р<0,001) в сравнении с группой
БКШ без нагноения;
** - достоверность различий (р<0,001) 1 -й группы в сравне­
нии с 3-й.
Наибольшие значения площади очагов воспалительной деструкции тка­
ни -1 5,5% ± 1,4% - были выявлены в стенках боковых кпст шеи с малой
удельной долей активных лимфоидных фолликулов - 15,3% ± 2,1%. В
кистах с высокими значениями удельной доли активных лимфоидных
фолликулов- 58,1% ± 1,3%-деструктивные изменения были минималь­
ными - 3,2% ± 0,5%. При средних значениях удельной доли активных
лимфоидных фолликулов - 32,4% ± 3,7% значения объемной площади
очагов воспалительной деструкции также характеризовались средними
величинами- 7,4% ± 0,8%.
Полученные данные свидетельствуют, что снижение реактивности лим­
фоидной ткани стенок боковых кист шеи отражает уровень местных им­
мунных реакций и определяет возможность развития воспалительных
изменений в стенках кист. В подтверждение этого суждения методом кор­
реляционного анализа была определена статистическая связь между вы­
раженностью воспалительно-деструктивных изменений и долей актив­
ных лимфоидных фолликулов (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). Коэффи­
циент корреляции рангов р (Спирмена) составил -0,43. что указывает на
высокую обратную связь между оцениваемыми признаками (р < 0,001).
Из общего числа наших наблюдений боковых кист шеи (121 случай) малигнизация их отмечена в 3,2%. Мы имели возможность изучить 4 случая
развития раковой опухоли в стенках боковых кист шеи. Гистологически
структура опухоли имела строение плоскоклеточ]1ого (3 наблюдения) и же­
лезистого (1 наблюдение) рака. При диагностике бранхиогенного рака были
учтены данные анамнеза о наличии боковой кистьТшеи, >'становле1Нгой в
прошлом. Во всех этих наблюдениях у бо.чьных имелись кнстозные образова1И1Я в боковой части шеи с увеличением их размеров в сроки от 3 до 10
месяцев (в среднем 7,8 мес). Клинический диагноз боковой кисты шеи в 2
случаях был подтвержден цитологическим, а в 1 из них также ультразвуко­
вым исследоватпгсм. У всех пациентов на начальных этапах заболевания
патологическое образование имело небольшие размеры, пе причиняло бес­
покойств. В 1юследующем отмечалось быстрое увеличение его в объеме в
относительно короткий срок, появление локальных болей, что сл>'жило
поводом для обрамления к врачу. При обследованип области поражения
определялось уплотнение мягких тканей, болезненность при пальпации, а
в 2 случаях, сопровождавшихся нагноением, напряжение и гиперемия кожи.
Лишь в I наблюдении с давностью заболевания 9 мес. болевой синдром и
признаки воспаления отсутствовали. У 3 из 4 больных отмечен симптом
флюктуации, свидетельствующий о наличии кистозной полости. Общее
состояние больных оставалось удовлетворительным. Для исключения воз­
можности метастазов оккультного рака в ткани шеи соответствующим па­
циентам было проведено всестороннее обследование, которое не выявило
первичной опухоли иной локализации.
ВЫВОДЫ
1. Врожде)пп71е кисты и свинди шеи являются сравш1телыю редкими
пороками эмбрионального развития. По материалам специалнзироBaiHiou челюстно-.чпцевой клиники за период 1988-2000 гг. они со­
ставили 9,6% от обцдего числа нацииггов с опухолевыми и опухолеподобными образованиями области лица и шеи.
2. Для срединных кист и свипдей шеи ведунн-1ми кл1П1нческими симпто­
мами являются наличие опухолевидного образования и/или свища
по средней линии шеи и связь с телом подъязычной кости.
3. Неполные срединные наружные свищи шеи развиваются в результате
нагноения или нерадикального хирургического лечения кист1>т и лишь
полные являются истишю врожде1Шыми.
4. Основными клиническими приз}1аками боковых кист шепявляются
асимметрия шеи за счет опухолевидного образования, локализующе­
гося по переднему краю кивательной мьшпц,! вблизи сосудисто-не­
рвного пучка.
5. Заметное увеличение объема боковых кист шеи в относительно ко­
роткие сроки может наблюдаться при реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, имеющейся в их стенках.
19
6. Возникновение неполных наружных боковых свищей, как правило,
связано с нерадикальным удалением кист. Истинно врожденных бо­
ковых свищей шеи мы не наблюдали.
7. Тонкоигольная аспирационная пункция -высокоинформативный ме­
тод верификации опухолей и опухолеподобных образований шеи. Ис­
пользование этого метода повышает уровень клинической диагнос­
тики патологических объемных образований шеи срединной лока­
лизации с 49,0% до 78,4%, а боковой - с 67,2% до 85,9%.
8. Цитограммы срединных кист шеи информативны при наличии в кле­
точном пейзаже цилиндрического или метапластического плоского
эпителия. Цитограммы боковых кист шеи включают клетки много­
слойного плоского эпителия с тенденцией к ороговению.
ПРАКТИЧЕСЬШЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При уста({овлепии генеза объемных образований области шеи в ком­
плексном обследовании больного важная роль принадлежит тонко­
игольной аспирационной пункции, проведение которой возможно как
в клинических, так и в амбулаторных условиях.
2. В целях повышения информативности цитологического исследова­
ния кистозных образований пункцию следует проводить под контро­
лем УЗИ, а для более детальной оценки состояния стенки кисты, по­
мимо аспирации содержимого кистозной полости, следует дополни­
тельно пунктировать разные участки ее стенки, не вьшимая иглы из
места прокола.
3. Для предупреждения развития осложнений показано радикальное хи­
рургическое иссечение врожденных кист и свищей в ранние сроки с
момента установления диагноза.
4. Необходимо тщательное морфологическое исследование стенок уда­
ленных врожденных кист шеи на макро- и микроскопическом уровне
с целью выявления возможных очагов малигнизации.
5. При гистологическом исследовании стенок иссеченных боковых кист
шеи в заключении необходимо оценить характер реактивных измене­
ний лимфоидной ткани стенки кисты, отражающих местную имму­
нологическую реактивность. Подобная информация может служить
поводом для проведения в клинике исследований иммунного статуса
больного и назначения соответствующей терапии.
20
с п и с о к РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Ивасенко П.И.. Иванова СВ.. Иваикович В.А. и др. Клиника и диаг­
ностика эмбриональных кист и свищей лица и шеи // Институт стоматологии (научно-практическш"! журнал).- СПб, 1999.- С. 26-27.
2. Иванова СВ., Зиновьев А.С, Ивасенко П.И. Два случая малигнизации боковых кист шеи //В сб.: Современные проблемы стоматоло­
гии.- Новосибирск, 1998.- С.156-158.
3. Зиновьев А.С, Иванова СВ., Грицаева Т.Ф. Применение морфометрических методов в оценке местной иммз'нологической реактивнос­
ти в стенках боковых кист шеи // Лктх'альные вопросы патологичес­
кой анатомии: Материалы V межрегаональной науч.-практич. конфе­
ренции патологоанатомов Урала и Западной Сибири.- Челябинск,
2001.-С. 500-503.
4. Зиновьев А.С, Иванова СВ., Ильина А.В. Роль аспирационной био­
псии в диагностике врожденных кист шеи //В сб.: Актуальные воп­
росы патологической анатомии.- Омск, 1998.- С. 48-51.
5. Зиновьев А. С, Иванова СВ. Установление природы локальных пато­
логических процессов области шеи: сопряженное цитологическое и
гистологическое исследование // В кн.: Тезисы 2-го съезда Междуна­
родного союза ассоциаций патологоанатомов.-М., 1999.-С. 114-115.
21
На правах рукописи
ИВАНОВА Светлана Владимировна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОКОВЫХ, СРЕДИННЫХ КИСТ И СВИЩЕЙ ШЕИ
14.00.21 - стоматология
14.00.15 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск 2003
Лицензия ЛР Х2 020845
Подписано в печать 20.03.03
Формат 60x84/16
Бумага офсетная
П.л.-1,0
Способ печати - оперативный
Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОГМА
644099, г Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98
22