Сравнительная характерестика технологий тройных

реклама
ля лечения дисплазии тазобедренного сустава
различной степени тяжести длительное время
выполнялись операции, направленные на углуоление
вертлужной впадины или увеличение протяженности
ее свода. Вместе с тем уже в начале XX столетия было
известно, что при данной патологии вертлужная впа­
дина не только недоразвита, но и неправильно ориен­
тирована. Однако потребовались десятилетия, чтобы
появились принципиально новые оперативные вмеша­
тельства, направленные не на "ремонт" диспластической вертлужной впадины, а на коррекцию ее ориен­
тации в трех плоскостях. Для этой цели была предложе­
на операция тройной остеотомии таза, которая "от­
крыла новый путь в лечении дисплазии тазобедренного
сустава у подростков" [25].
После тройной остеотомии таза вертлужная впа­
дина становится "исключительно мобильной" [18], а
в результате ее реориентации достигается "наилучшее
покрытие головки" [24]. Результаты операции "могут
быть изумительными" [43], причем с гарантией "до
конца жизни" [41].
Один из авторов и пропагандистов тройной остео­
томии таза Н. Steel [34] утверждает, что "операция не
трудна и может быть выполнена быстро и эффектив­
но". Другие авторы, наоборот, считают операцию из­
лишне травматичным и сложным вмешательством [1,
3, 5], сопровождающимся большой кровопотерей [2]
при ограниченном объеме ротации и высоком риске
аваскулярного некроза вертлужной впадины [4]. Учи­
тывая столь противоречивые оценки операции, мы,
базируясь на данных литературы и опыте клиники (234
вмешательства), проанализировали наиболее извест­
ные технологии тройных остеотомии таза.
Первым тройную остеотомию таза выполнил P. Le
Coeur в 1936 г. [31]. Однако краткое описание методи­
ки операции автор, дал лишь в 1965 г. [16, 17]. Для
выполнения вмешательства Le Coeur пользовался дву­
мя доступами к костям таза: из медиального доступа
после отсечения аддукторов пересекались обе ветви
лонной кости вблизи от лобкового симфиза, а из дос­
тупа Смит-Петерсена проводилась надвертлужная ос­
теотомия подвздошной кости. Ацетабулярный фрагмент
подвергался транспозиции таким образом, что его внут­
ренний кортикальный слой заходил за наружный кортекс верхнего фрагмента подвздошной кости (рис. 1, а).
Фрагменты подвздошной кости фиксировались спицей,
проведенной снизу вверх.
В последующем публикаций Le Coeur по данной те­
матике в ведущих ортопедических журналах не было.
J.-P. Padovani [31, 32] из доступа длиной до 6 см в
области промежности после дезинсерции аддукторов
долотом рассекал лонную и седалищную кости в не­
посредственной близости от лобкового симфиза. Из пе­
реднего доступа поднадкостнично пилой Джигли рас­
секалась подвздошная кость. После отведения, внутрен­
ней ротации и умеренного сгибания бедра автор вы­
полнял временную трансартикулярную фиксацию, а
затем конечности придавалось среднефизиологическое
положение. Предполагалось, что в итоге вертлужная
впадина займет оптимальное положение по отношению
к головке бедра (рис. 1, б). Достигнутое положение ацетабулярного фрагмента фиксировалось двумя шурупа­
ми. Для заполнения щели в надацетабулярной области
использовался аутотрансплантат из крыла таза, трансартикулярно проведенные спицы удалялись.
В 1966 г. A. Hopf [23] дал описание своей технологии
тройной остеотомии таза. Он проводил операцию из
одного переднего разреза, идущего от передне-верх­
ней ости на переднюю поверхность бедра. После разве­
дения краев раны строго поднадкостнично до боль­
шой седалищной вырезки обнажалась подвздошная
кость. Затем отсекалась прямая мышца, и на уровне
лонной кости рассекалась сухожильная часть m. iliopsoas.
Пальцем на ощупь книзу от головки бедра определя­
лась седалищная кость. Вплотную к наружной и внут­
ренней поверхности кости поднадкостнично продвига­
лись острые изогнутые распаторы, располагающиеся
либо выше, либо ниже седалищной ости. Между ними
долотом выполнялось "полное рассечение кости", при
Рис. 1. Первоначальные варианты тройных остеотомии таза по:
a) La Coeur; б) Padovani; в) Hopf
этом стремились не выйти за ее пределы кнаружи, где
в глубине мягких тканей проходит седалищный нерв.
Это, по мнению автора, самый трудный этап опера­
ции. Верхняя ветвь лонной кости поднадкостнично рас­
секалась вблизи от лобкового сочленения. Следующий
этап — поперечная остеотомия подвздошной кости,
технология которой соответствует известной методике
остеотомии по Солтеру. Для облегчения наклона ацетабулярного фрагмента в качестве рычага используется
широкое долото, устанавливаемое в щели подвздошной
кости после ее остеотомии. Дополнительный поворот
впадины кнаружи осуществляется в результате тракции
за однозубый крючок, заведенный изнутри за дистальный фрагмент подвздошной кости. При возможных за­
труднениях ассистент одновременно проводит тракцию
за ногу дистально. На заключительном этапе операции
щели между фрагментами подвздошной и лонной кос­
тями заполняются аллотрансплантатами с фиксацией
их спицами Киршнера (рис. 1, в).
Для повышения стабильности тазобедренного сустава
автор рекомендовал за 6 недель до остеотомии таза вы­
полнять центрирующую остеотомию бедренной кости.
Операция не была принята большинством ортопедов.
По мнению D. Tonnis [38, 40], она трудна, а значитель­
ная глубина доступа к седалищной кости таит в себе
повышенную опасность повреждения седалищного не­
рва при ее остеотомии. В дальнейшем публикаций Hopf
по данному вопросу не было, что также не способство­
вало распространению его технологии.
Рассмотренные методики являются по сути перво­
начальными вариантами тройных остеотомии таза. Они
характеризуются поперечным сечением подвздошной
кости и остеотомией лонной и седалищной костей на
значительном удалении от вертлужной впадины. Но,
как оказалось, поворот ацетабулярного фрагмента при
рассечении лонной и седалищной костей вблизи от
лонного сочленения затруднен и сопровождается вы­
раженной деформацией тазового кольца. При этом длин­
ный сегмент лонной кости смещается кпереди, оттес­
няя вентрально сосудисто-нервные стволы. Седалищ­
ная кость, наоборот, перемещается дорзально в по­
лость малого таза, а седалищный бугор смещается квер­
ху, что, по мнению J. Ishii [25], может приводить к
появлению болей при длительном сидении. Предложен­
ный Padovani технический прием реориентации ацета­
булярного фрагмента путем манипуляций с бедром, с
нашей точки зрения, только усложнил операцию. П о ­
этому в последующем данные методики использовались
редко. Однако они стали основой для разработки целой
серии оперативных технологий, обеспечивающих со­
вершенно новые подходы к решению проблемы хи­
рургического лечения остаточной дисплазии тазобед­
ренного сустава у подростков и взрослых.
В процессе дальнейшего развития хирургии тазобед­
ренного сустава большинство ортопедов, использую­
щих тройные остеотомии таза, отдавали предпочтение
технологиям, предусматривающим рассечение лонной
и седалищной костей ближе к вертлужной впадине. В
частности, в 1973 г. Н. Steel [33] сообщил о 10-летнем
опыте п р и м е н е ­
ния тройной ос­
теотомии таза по
собственной тех­
нологии.
Операция на­
чинается с осте­
отомии седалищ­
ной кости. В поло­
ж е н и и больного
на спине при со­
гнутой в тазобед­
ренном и колен­
ном суставах ко­
нечности выпол­
няется попереч­
а)
ный разрез мяг­ Рис. 2. Тройная остеотомия таза по Steel:
ких тканей про- а) положение больного во время доступа
ксимальнее яго­ к седалищной кости; б) схема остеотомии
дичной складки в проекции седалищного бугра (рис. 2, а).
Мышцы, берущие начало от седалищного бугра, отсека­
ются. Седалищный нерв, проходящий кнаружи от кости,
во избежание травматизации отводится тупым крючком
или с помощью держалки. После рассечения надкостни­
цы строго поднадкостнично циркулярно выделяется ветвь
седалищной кости. Она рассекается долотом косо в на­
ружно-медиальном направлении. При этом автор обра­
щает внимание на важность сохранения в целости про­
ходящих вблизи сосудов и нервов, питающих и иннервирующих наружные половые органы.
После смены инструментария и простыней перехо­
дят к следующему этапу операции. Выполняют стан­
дартный передний разрез по гребню крыла таза с пере­
ходом на переднюю поверхность бедра. Steel отсекает т.
sartorius и паховую связку, расщепляет апофиз подвздош­
ной кости и поднадкостнично выделяет ее до большой
седалищной вырезки. Затем отсекается прямая мышца,
рассекается сухожильная часть m. iliopsoas. Мягкие ткани
вместе с бедренными сосудами и нервом максимально
смещаются кнутри. Эта процедура облегчается при сги­
бании бедра на 45°. Отсекается гребешковая мышца,
циркулярно поднадкостнично на 1,0 см медиальнее подвздошно-гребешкового возвышения выделяется верх­
няя ветвь лонной кости (при этом следует избегать по­
вреждения запирательных сосудов и нерва). Косая осте­
отомия в дорзально-медиальном направлении выполня­
ется долотом. Подвздошная кость рассекается поперечно
пилой Джигли по технологии Солтера.
Ацетабулярный фрагмент поворачивается кнаружи
книзу кпереди с помощью подъемника и бельевой цап­
ки. Латерализацию вертлужной впадины на данном эта­
пе операции призваны предупредить медиально направ­
ленные сечения лонной и седалищной костей. Диастаз в
надвертлужной области заполняют костным аутотрансплантатом, взятым из переднего отдела крыла таза. Фик­
сацию отломков осуществляют спицами или гвоздями,
проведенными снизу вверх или сверху вниз (рис. 2, б).
В последующем Н. Steel выполнял остеотомию лон­
ной кости ближе к лонному сочленению (дальше от со-
судов и нервов), используя дополнительный (третий)
разрез. Для облегчения медиализации ацетабулярного
фрагмента он стал иссекать небольшой сегмент ветви
седалищной кости [34, 35].
Тройная остеотомия таза по Steel получила доста­
точную известность. Tonnis [40] считал ее "более прак­
тичным методом", а ее результаты были признаны об­
надеживающими [19, 21, 30]. По своему характеру в
системе тройных остеотомии таза она является проме­
жуточным вариантом. В частности, сечение лонной и се­
далищной костей все еще выполняется на значительном
удалении от вертлужной впадины, в ацетабулярный фраг­
мент по-прежнему включен седалищный бугор, что в
совокупности снижает мобильность вертлужной впади­
ны, сохраняет угрозу латерализации тазобедренного су­
става [19], сопровождается грубой деформацией седа­
лищной кости [30]. Поэтому для повышения мобильнос­
ти и облегчения медиализации ацетабулярного фрагмента
Steel [35] был вынужден прибегать к резекции участка
седалищной кости, а P. Dungl [19] — к резекции на про­
тяжении до 1,5 см лонной и подвздошной костей. Следу­
ющий недостаток данной технологии — проведение раз­
реза вблизи от промежности, что повышает риск ин­
фекционных осложнений и вынуждает к смене операци­
онного белья и инструментария по ходу операции. Кро­
ме того, послеоперационный рубец в области седалищ­
ного бугра может вызывать боли при сидении.
Дальнейшее совершенствование технологий при­
вело к разработке вариантов операций, которые М.
Tachdjian [37] классифицирует как периацетабулярные
тройные остеотомии (не следует путать с периацетабулярной ротационной остеотомией таза, в русскоязыч­
ной литературе больше известной как транспозиция
вертлужной впадины). Наиболее популярна из этой груп­
пы вмешательств методика D. Tonnis [38], который яв­
ляется активным пропагандистом собственной техно­
логии тройной остеотомии таза [39—41]. Принципиаль­
ная особенность ее и близких к ней вариантов — рассе- (
чение всех костей таза в непосредственной близости от
вертлужной впадины.
Первый этап операции — остеотомия седалищной
кости. Для его проведения Tonnis использует дугообраз­
ный задний доступ при положении больного лежа на
животе (рис. 3, а). Косой разрез по ходу волокон боль­
шой ягодичной мышцы делается над седалищным буг­
ром. Тупо расслаивая мышцу, обнажают седалищный
бугор. При этом не рекомендуется значительное расши­
рение раны в проксимальном направлении, дабы избе­
жать повреждения нижнеягодичных сосудов и нерва.
Расположенные краниальнее внутренняя запирательная
и близнечные мышцы рассекаются, после чего стано­
вится доступной осмотру седалищная кость. Она изоли­
руется от мягких тканей, ягодичных сосудов и седалищ­
ного нерва подъемниками, заведенными в седалищную
вырезку и запирательное отверстие. Косое сечение седа­
лищной кости выполняется долотом во фронтальной
плоскости выше седалищной ости в непосредственной
близости (1,0—1,5 см) от вертлужной впадины.
Затем больного переворачивают на спину, готовят
а)
в)
Рис. 3. Периацетабулярная тройная остеотомия по Tonnis: а)
линии разрезов и места остеотомии таза; б) вариант доступа и
рассечение костей при использовании модифицированной тех­
нологии; в) механизм поворота ацетабулярного фрагмента
операционное поле и переходят ко второму этапу опе­
рации — рассечению лонной и подвздошной костей.
Первоначально для этих целей Tonnis пользовался од­
ним передним доступом (рис. 3, а). В настоящее время
он остеотомирует лонную кость из небольшого допол­
нительного (третьего) разреза медиальнее m. iliopsoas,
отводя сосуды и нервы латерально. На заключительном
этапе остеотомия подвздошной кости, как обычно,
выполняется поднадкостнично из переднего доступа. В
отличие от предыдущих методик, Tonnis проводит не
поперечную, а косую или сферичную надвертлужную
остеотомию. Этот технический прием облегчает рота­
цию ацетабулярного фрагмента и расширяет возможно­
сти использования операции на случай краевых выви­
хов бедра с формированием вторичной впадины. Рассе­
чение наружных отделов тела подвздошной кости вы­
полняют осциллирующей пилой, внутренних в области
седалищной вырезки — долотом.
Ротацию ацетабулярного фрагмента Tonnis прово­
дит с помощью гвоздя Штеймана, заранее введенного
в тело подвздошной кости над вертлужной впадиной.
Фрагмент поворачивается кнаружи кпереди книзу и под­
талкивается внутрь. Автор отмечает, что на данном
этапе операции возможны трудности в достаточном пе­
ремещении впадины из-за участков уцелевшей надко­
стницы или костных препятствий. В последнем случае
он рекомендует прибегнуть к резекции края подвздош­
ной кости или осуществить тракцию за оперируемую
ногу [40]. Дефект между фрагментами подвздошной
кости заполняется аутотрансплантатом, взятым из кры­
ла таза. Фиксация отломков производится четырьмя ве­
ерообразно введенными спицами.
Методика тройной остеотомии по Tonnis сравнитель­
но часто используется другими ортопедами [15, 20, 22,
26, 29, 42]. В большинстве случаев авторы получили хо­
рошие результаты и не высказывали существенных за­
мечаний по технике операции. Вместе с тем следует
признать, что, помимо некоторых общих проблем (уг­
роза латеропозиции, возможные трудности при реориентации впадины), она имеет характерные только для
нее недостатки, в частности необходимость изменения
положения пациента по ходу операции и применение
трех разрезов, хотя и они не избавляют хирурга от не­
посредственного контакта с седалищным нервом. Не
вполне удачен подход к седалищной кости, при исполь­
зовании которого в 3% случаев отмечается повреждение
нервов большой ягодичной мышцы [37].
В последнее время Tonnis изменил технологию опе­
рации. Он разработал поперечный медиально-аддуктор­
ный доступ для периацетабулярной остеотомии лонной
и седалищной костей (цит. по [37]). Как видно из схе­
мы (рис. 3, б), автор прибег к помощи доступа, ис­
пользуемого при обычной миотомии аддукторов. При
этом для подхода к седалищной кости требуется рас­
сечь длинную приводящую мышцу, m. gracilis и корот­
кую приводящую мышцу. По ходу операции следует
избегать ранения запирательных сосудов и нерва. Отве­
дя отсеченные мышцы дистально, тупо проходят меж­
ду m. adductor magnus и наружной запирательной м ы ш ­
цей и "находят" седалищную кость. Последняя выде­
ляется поднадкостнично. Долотом на расстоянии 1,5—
2,0 см от вертлужной впадины проводится двойная ос­
теотомия с резекцией кости на протяжении 0,75—1,0
см. Сечение выполняют в медиальном направлении.
Взятие клина должно предупредить латеральное сме­
щение ацетабулярного сегмента, а также облегчить
ротацию и медиализацию вертлужной впадины.
при заведенных вокруг кости подъемниках. В итоге сам
момент остеотомии становится почти безопасным. Од­
нако и в представленных технологиях угроза поврежде­
ния сосудов и нервов по-прежнему сохраняется, но она
смещена по времени на более ранние этапы операции,
в частности на этапы подхода и выделения костей из
окружающих мягких тканей. Именно они сопровожда­
ются отсечением ряда мышц, выделением и перемеще­
нием нервных и сосудистых стволов. Повышению безо­
пасности вмешательства призвано служить и примене­
ние отдельных доступов к каждой кости таза. Но, как
видно из описаний техники операций, при использова­
нии каждого из доступов приходится иметь дело с соот­
ветствующими сосудами и нервами.
Затем отсекается гребешковая мышца, рассекается
сухожильная часть m. iliopsoas, после чего пальпаторно
определяется верхняя ветвь лобковой кости. Место ее
остеотомии расположено на 1,5 см медиальнее верт­
лужной впадины. Рассечение кости проводится под­
надкостнично долотом, направленным медиально и
вверх. Косая остеотомия подвздошной кости, как и в
первом варианте, выполняется после отсечения пря­
мой мышцы. Техника реориентации ацетабулярного
фрагмента прежняя, щель между отломками подвздош­
ной кости заполняется аутотрансплантатом из крыла
таза (рис. 3, в). Фиксация фрагментов осуществляется
двумя гвоздями Штеймана, проведенными сверху вниз
или снизу вверх. Возможна дополнительная иммоби­
лизация пластинкой, острые зубцы которой внедряют­
ся в ротированную впадину.
В 1989—1993 гг. появились сообщения о новой техно­
логии периацетабулярной тройной остеотомии таза [27,
28, 36]. Речь шла о 12 операциях, при которых исполь­
зовался доступ с отсечением большого вертела, а фраг­
менты таза фиксировались пластинкой собственной кон­
струкции авторов. Главное отличие и новизна методики
заключались, по их мнению, в углообразном сечении
подвздошной кости. В связи с этим следует отметить,
что, вероятнее всего, авторы не были знакомы с соот­
ветствующей русскоязычной литературой.
Первая публикация о тройной остеотомии таза в
бывшем СССР появилась в 1976 г. [14]. П.Я. Фищенко с
соавт. сообщали о выполнении данного вмешательства
из двух разрезов. Седалищная кость выделялась и пересе­
калась из разреза в области седалищного бугра, а под­
вздошная и лонная — из доступа Смит-Петерсена.
В 1978 г. Е.С. Тихоненков с соавт. [13] писали об ис­
пользовании при операции медиального доступа для
тенотомии аддукторов и остеотомии седалищной кос­
ти. Вторым этапом спустя 7—10 дней, в течение кото­
рых проводилось скелетное вытяжение, из переднего
доступа поднадкостнично выделялись перешеек тазо­
вой кости и верхняя ветвь лонной кости с их последу­
ющей остеотомией. После поворота ацетабулярного
фрагмента в образовавшийся диастаз помещался кост­
ный аллотрансплантат, который фиксировали спица­
ми. П о д а н н ы м Ю.И. Поздникина [7], к 1981 г. в инсти­
туте им. Г.И. Турнера для выполнения вмешательства
использовали комбинированный передне-наружный
доступ. Разрез проходил от передне-верхней ости до
большого вертела и далее направлялся дистально вдоль
бедра. Из передней части разреза выделялась и рассека­
лась поднадкостнично лонная кость. Для подхода к се­
далищной кости использовалась наружная часть досту­
па при максимально разогнутой ноге.
Представленный вариант операции сокращает чис­
ло доступов до двух, исключает необходимость менять
положение больного в ходе вмешательства, позволяет
производить остеотомию трех костей таза вблизи от та­
зобедренного сустава, что повышает мобильность аце­
табулярного фрагмента и уменьшает деформацию таза.
Технологии периацетабулярных остеотомии
таза
характеризуются стремлением визуализировать ключе­
вой момент операции — рассечение костей таза, для
чего остеотомии выполняются строго поднадкостнично
Большую ягодичную мышцу оттягивали кзади, нахо­
дили седалищный нерв, периневрально вводили раствор
новокаина, после чего нерв брался на держалку. Седа­
лищная кость выделялась поднадкостнично выше бугра и
пересекалась долотом. В последнюю очередь поднадкост­
нично пилой Джигли поперечно пересекалась подвздош­
ная кость. Вертлужная впадина ротировалась на головку
бедренной кости, в места диастазов помещались кост­
ные трансплантаты. Фрагменты таза фиксировались спи­
цами. Автор отмечает, что доступ безопасен, а все важ-
ные анатомические образования хорошо контролируют­
ся визуально. Однако операция в странах бывшего СССР
пока не получила широкого распространения. По-види­
мому, сдерживающими моментами являются использо­
вание двух или трех доступов, а также необходимость
выделения и смещения седалищного нерва.
В Республике Беларусь тройная остеотомия таза впер­
вые выполнена в Могилевской областной (ныне городс­
кой) больнице в 1974 г. A.M. Соколовским [12]. Даль­
нейшая работа по этой проблеме была продолжена в
6-й клинической больнице г. Минска (база кафедры
травматологии и ортопедии Минского медицинского
института), а затем в Белорусском Н И И травматоло­
гии и ортопедии. Благодаря постоянному совершенство­
ванию тройная остеотомия таза стала операцией выбо­
ра при реконструкции диспластических тазобедренных
суставов, особенно у подростков. У пациентов подрос­
ткового возраста тройные остеотомии таза составили
47% всех остеотомии [10]. 65% тройных остеотомии вы­
полнены у подростков.
визуальным контролем выделяется и у верхушки малого
вертела отсекается сухожилие m. iliopsoas. Медиальнее и
несколько проксимальнее малого вертела через наруж­
ную запирательную мышцу пальпаторно определяется
седалищная кость. После расслоения мышцы распатором
обнажается ее передняя поверхность. Заведенными с на­
ружного и внутреннего краев подъемниками она изоли­
руется от проходящих вблизи сосудов и нервов. Под кон­
тролем глаза выполняется ее сечение долотом в дорзальном направлении на некотором удалении от вертлужной
впадины, где значительно меньше мелких сосудов, пи­
тающих кость. Чтобы исключить возможное проваливание долота и повреждение мягкотканных образований,
проводится лишь неполная остеотомия.
Это принципиальная особенность данной техноло­
гии. На заключительном этапе долото отклоняется краниально и производится остеоклазия сохранившейся
задней стенки седалищной кости, т.е. при выполнении
остеотомии-остеоклазии седалищной кости (наиболее
сложный этап операции) риск повреждения сосудов и
нервов снижен до минимума.
Следующим этапом в непосредственной близости от
дна вертлужной впадины пилой Джигли рассекается
верхняя ветвь лонной кости. Пила проводится с помо­
щью иглы Дешана, надкостница не отслаивается, со­
храняются в целости питающая впадину ацетабулярная
артерия и лонно-капсулярная связка.
В клинике разработана и с 1979 г. применяется углообразная остеотомия подвздошной кости [9]. С 1981 г. она
широко используется при проведении тройных остео­
томии таза [6, 11]. Надвертлужная остеотомия выполня­
ется пилой Джигли без отслойки надкостницы. Мыш­
цы по наружной поверхности кости отслаиваются на
ограниченном участке. От большой седалищной вырез­
ки до середины кости сечение проводится горизонталь­
но, затем отклоняется книзу в направлении передней
нижней ости. Ацетабулярный фрагмент захватывается
костодержателем Оллье и поворачивается кнаружи
кпереди книзу (рис. 4, б). Фиксация осуществляется че­
тырьмя веерообразно введенными сверху вниз спица­
ми. Углообразное сечение подвздошной кости облегчает
реориентацию впадины в нужных пределах, исключает
необходимость использования дополнительных кост­
ных трансплантатов. Сохраненная лонно-капсулярная
связка препятствует латеральному смещению тазобед­
ренного сустава (рис. 4, в).
Технология операции постоянно дополняется новы­
ми приемами, направленными на снижение травматич­
ное™, повышение эффективности и профилактику не­
благоприятных последствий. С самого начала для ее вы­
полнения используется один передний доступ.- Разрез
проходит по гребню передней трети крыла таза и продол­
жается на бедро в направлении наружного края надко­
ленника (рис. 4, а). Крыло таза и передняя верхняя ость
сохраняются в целости, отсекаются лишь m. sartorius и
паховая связка. Частично у места прикрепления надсека­
ются m. tensor fascia lata и косые мышцы живота. Подвздош­
ная кость выделяется до большой седалищной вырезки
без отслойки надкостницы. В дистальном углу раны под
По характеру и месту рассечения костей таза предло­
женная технология относится к группе периацетабулярных тройных остеотомии таза. Данную технологию трой­
ной остеотомии выгодно отличают использование од­
ного доступа, отсечение по ходу вмешательства толь­
ко m.sartorius и т.iliopsoas, сохранение в целости крыла
таза, отсутствие отслойки надкостницы и прямого кон­
такта с крупными сосудами и нервами, достаточная
мобильность и регулируемость положения ацетабуляр­
ного фрагмента. В итоге степень риска операции не
превышает границ риска многих повседневно применя­
емых в ортопедических отделениях вмешательств. Дли­
тельность операции составляет 60—90 мин, кровопоте-
б)
в)
Рис. 4. Тройная остеотомия таза по А.М.Соколовскому: а) ли­
ния разреза и места остеотомии костей таза; 6) механизм пово­
рота ацетабулярного фрагмента; в) вид тазобедренного сустава
до и после тройной остеотомии у больной Ф., 18 лет
ря — 350—450 мл. Случаев повреждения крупных сосу­
дов не было, лишь в одном наблюдении отмечена кли­
ника пареза малоберцового нерва.
Как показал анализ, рассматриваемые реконструк­
тивные операции на тазобедренном суставе не могут быть
"малыми" и малотравматичными, они адекватны анатомо-топографическим особенностям данной области. Учи­
тывая многоцелевой и многокомпонентный характер вме­
шательств, они также не могут быть "простыми"', по­
этому к выполнению операции хирург может приступить
только после целенаправленной подготовки. "Руководя­
щим правилом к действию должно быть знание, понима­
ние, владение классическими методиками" [8].
Поскольку по своим разрешающим возможностям
тройная остеотомия таза является одним из наиболее
эффективных средств реконструкции диспластического
тазобедренного сустава у подростков и взрослых, ее
можно рекомендовать к внедрению в практику специа­
лизированных ортопедических отделений. Наиболее це­
лесообразным нам представляется использование тех­
нологии, предложенной А. М. Соколовским. Ее выгодно
отличают применение одного доступа, сравнительно
малая травматичность, бережное отношение к мягким
тканям, сохранение в целости крыла таза, отсутствие
непосредственного контакта с крупными нервными ство­
лами и сосудами, достаточная мобильность и регулиру­
емость положения ацетабулярного фрагмента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакаров А.А. Обоснование щадящих методов лечения в
системе медицинской реабилитации детей с врожденным вы­
вихом бедра: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Куйбышев, 1987.
2. Гасанов М.М. Хирургическое лечение остаточных под­
вывихов бедра у подростков: Автореф. дис.... канд. мед наук. —
М., 1993.
3. Гиммельфарб А.П., Акбердина Д.Л., ПиркоЛ.А. // Биомеха­
нические исследования в травматологии и ортопедии. — М.,
1988. — С. 8 7 - 9 1 .
4. Данилов В.Ф. Ц Ортопедия, травматология. — 1986. — № 3.
- С . 53-56.
5. Зоря В.И., ПаршиковМ.Ф. / / О р т о п е д и я , травматология.
- 1993. - № 3. - С. 8 0 - 8 2 .
6. Крюк А.С., Соколовский A.M. // Профилактика и лечение
ортопедических заболеваний у детей. — Казань, 1987. — С. 4—8.
7. Поздникин Ю.И. // Ортопедия, травматология. — 1981. —
№ 9. - С. 5 7 - 5 9 .
8. Поздникин Ю.И. // Патология крупных суставов и другие
актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. —
СПб., 1998. - С. 1 1 8 - 1 2 1 .
9. Соколовский A.M. // Ортопедия, травматология. — 1981. —
№ 9. - С. 5 5 - 5 7 .
10. Соколовский A.M. Хирургическая профилактика и лече­
ние диспластического коксартроза: Дис. ... д-ра мед. наук. —
Мн., 1984.
11. Соколовский A.M. II Ортопедия, травматология. — 1984.
- № 4. - С. 5 4 - 5 8 .
12. Соколовский A.M. II Мед. новости. — 1998. —№ П. — С .
26-32.
13. Тихоненков Е.С., Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И. // Внесуставные корригирующие остеотомии бедра и таза при врож­
денных и остаточных подвывихах бедра у детей: Метод, реко­
мендации. — Л., 1978.
14. Фищенко П.Я., Тихоненков Е.С., Зоря В.И., Крук И.И. //
Изобретательство и рационализация в детской травматологии
и ортопедии. - Л., 1976. — С. 118-120.
15. Behrens К, Kalchschmidt К, Mussnig Н.U.A. //Orthop. Praxis.
- 1984. - № 10. - S. 7 9 5 - 8 0 0 .
16. Le Coeur P. I I Intern. Simp. Basel, 1965. — Stuttgart, 1965. P. 112-114.
17. Le Coeur P. 11 Rev. Chir. Orthop. - 1965. - V. 51. - P.
211-212.
18. Coleman S. I I Curr. Orthop. - 1994. - N 8. - P. 9 4 - 9 9 .
19. Dungl P. / / J . Bone Joint Surg. - 1997. - V. 79-B. - Suppl. II.
- P. 134.
20. Garlioz H., KhouriN., Hulin P. // Rev. Chir. Orthop. - 1982.
- V . 6 8 . - P . 497-501.
21. GilmourW.I/i. Bone Joint Surg. - 1 9 8 4 . - V . 66-B. — P. 609.
22. O'HaraJ. / / J . Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77-B. - Suppl. I.
- P. 40.
23. Hopf A. I IT. O r t h o p . - 1 9 6 6 . - T . ' l O l . N 4 . - S . 559-586.
24. Hsin J., Saluja R., Eilert R. // J. Bone Joint Surg. - 1996. - V.
78-A. - P. 855-862.
25. Isehii J., Asai H. I IZ. Orthop. — 1978. — T. 1 1 6 . N 6 . - S . 776—
788.
26. De Kleuver M., Kociyman M., Pavlov P. II J. Bone Joint
Surg. - 1997. - V. 79-B. - Suppl. II. - P. 251.
27. Kotz R., Da Vid Т., Uyka D. // Orthop. Praxis. - 1989. - T. 25,
N 3 . - S . 147-152.
28. Kotz R-, Da Vid Т., Helwig U., Uyka D. // Intern. Orthop. —
1992. - V . 1 6 . - P . 311-316.
29. Levin D., Reis N., Zinman C. / / J . Bone Joint Surg. — 1997. —
V. 79-B. - Suppl. III. - P. 335.
30. Millis M., Muzphy S., Pass R. // J. Bone Joint Surg. - 1995.
- V. 74-A. - P. 6 2 6 - 6 4 7 .
31. Padovani J.-P. // Nov. Presse med. - 1976. — V. 5, N 14. - P.
921-923.
32. Padovani J.-P. II Acta Orthop. Belg. — 1990. - V. 56, N 1B. - P. 275-286.
33. SteelH. / / J . Bone Joint Surg. - 1973. - V . 55-A. - P. 343—
350.
34. SteelH. // Clin. Orthop. - 1977. - N 122. - P. 116-127.
35.Steel Н.Ц Congenital dislocation of the hip.— New York,
1 9 8 2 . - P . 567-594.
36. Szepesi K, Da Vid Т., Rigo J., Szues G. // Acta orthop. Scand. —
1993.-V. 6 4 . - P . 5 1 9 - 5 2 1 .
37. Tachdjian M. // Paediatric Orthopedics. — New York, 1990.
- P. 4 8 2 - 5 0 2 .
38. TonnisD. //Orthop. Praxis. - 1979. - T . 15, N 12. - S. 1003—
1005.
39. Tonnis D., Behrens K, Tscharani F. /IZ. Orthop. —
1 9 8 1 . - T . 1 1 9 . N 3 . - S . 253-265.
40. Tonnis D.I I Congenital dislocation of the hip. — New
York, 1 9 8 2 . - P. 5 5 5 - 5 6 6 .
41. Tonnis D., Kasperczyk W. // Osteoarthritis in the young
adult hip.—London; New York, 1 9 8 9 . - P . 8 5 - 1 1 9 .
42. Tschauner C, Kohlmaeir W., Graf R. I I J. Bone Joint Surg.
- 1995. - V. 77-B. - Suppl. I. - P. 105.
43. WeberB. / / J . Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77-B. - Suppl. I.
- P . 105.
Поступила 1.02.2000.
Уважаемые читатели и рекламодатели !
Редакция журнала "Медицинские новости" предлагает комплекс редакционноиздательских услуг: редактирование, набор, компьютерная верстка, подготовка ори­
гинал-макета и издание сборников научных трудов, тезисов докладов, авторефера­
тов диссертаций, монографий по медицине, биологии, другим отраслям науки, а
также справочных пособий, буклетов и листовок. Лицензия на издательскую дея­
тельность ЛС №237 от 4 марта 1998 года.
Обращаться по тел. (017) 226-34-33.
Скачать