Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ:
«Оперативная хирургия шеи»
Составители:
зав. кафедрой, к.м.н., доцент Сонголов Г.И.
доц. кафедры, к.м.н., Галеева О.П.
Методические рекомендации рассмотрены и
одобрены на заседании кафедры оперативной
хирургии и топографической анатомии
23.09.2014 г. протокол № 3
Зав. кафедрой _____________ Г.И. Сонголов
Иркутск, 2014
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ООП – основная образовательная программа
ПК – профессиональная компетенция
ФГОС – Федеральный государственный образовательный стандарт
ОК – общекультурная компетенция
ТЕМА ЗАНЯТИЯ И ЕЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ ООП
Тема «Оперативная хирургия шеи» изучается в 6 семестре в рамках учебной дисциплины
«Топографическая анатомия и оперативная хирургия», которая относится к базовой части
учебного цикла «С.1 Математический, естественнонаучный цикл», изучается на 6–7 семестрах
ФГОС по специальности «Лечебное дело» (очная форма обучения).
ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ
ОК-1 - Способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и
процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности.
В рамках обучения на аудиторном практическом занятии студент осваивает часть
общекультурной компетенции ОК-1: способность и готовность использовать на практике
методы естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах
профессиональной деятельности.
ПК–7 - Способность и готовность применять методы асептики и антисептики,
использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и
диагностических помещений медицинских организаций, владеть техникой ухода за больными.
В рамках обучения на аудиторном практическом занятии студент осваивает часть
профессиональной компетенции ПК-7: Способность и готовность использовать медицинский
инструментарий.
ПК–27 - способность и готовность использовать нормативную документацию, принятую в
здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и
национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы
единиц (СИ), действующие международные классификации), а также документацию для оценки
качества и эффективности работы медицинских организаций.
В рамках обучения на аудиторном практическом занятии студент осваивает часть
профессиональной компетенции ПК-27: способность и готовность использовать нормативную
документацию, принятую в здравоохранении (терминологию, действующие международные
классификации).
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
Практикумы, секционный зал, операционная с предоперационной кафедры оперативной
хирургии и топографической анатомии, анатомический корпус ИГМУ.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ
В ходе занятия студентам прививается способность использовать на практике
теоретические знания по оперативной хирургии шеи, умения и навыки атравматической
техники при выполнении операций на шее, исключающие возможность ошибочных
последствий.
2
В РЕЗУЛЬТАТЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН
знать:
1. топографо-анатомические обоснования для выполнения неотложной трахеостомии,
вагосимпатической блокады по А.В. Вишневскому, операции на щитовидной железе;
2. алгоритм обнажения органов шеи;
3. основные векторы направления разрезов для вскрытия аденофлегмон шеи;
уметь:
1. использовать знания топографической анатомии для выполнения оперативных доступов
к органам и сосудисто-нервным пучкам шеи;
2. комплектовать набор специальных хирургических инструментов для неотложной
трахеостомии и произвести ее;
3. выполнить вагосимпатическую блокаду;
4. топографо-анатомически обоснованно выполнять доступы при флегмонах шеи;
5. выполнять оперативные доступы к общей сонной артерии;
6. выполнять оперативные доступы к подключичной артерии;
7. выполнять оперативные доступы к язычной артерии;
владеть:
1. техникой трахеостомии;
2. техникой выполнения вагосимпатической блокады;
3. топической диагностикой и алгоритмом распространения аденофлегмон шеи;
4. техникой обнажения и перевязки магистральных сосудов шеи;
5. медицинской и латинской терминологией, характерной для оперативной хирургии шеи;
освоить следующие практические умения и навыки:
1. Набрать инструменты для нижней трахеостомии
2. Набрать инструменты для средней трахеостомии
3. Выполнить верхнюю трахеостомию
4. Выполнить нижнюю трахеостомию
5. Выполнить среднюю трахеостомию
6. Выполнить коникотомию
7. Выполнить цервикотомию и анатомически обоснованное дренирование гнойных
полостей
8. Выполнить вагосимпатическую блокаду
9. Выполнить оперативный доступ к щитовидной железе
10. Выполнить перевязку наружной сонной артерии
КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ В ВИДЕ УСТНОГО ОПРОСА
1. Трахеостомия. Определение, классификация, показания, набор специальных
хирургических инструментов для трахеостомии.
2. Верхняя трахеостомия, техника выполнения.
3. Средняя трахеостомия, техника выполнения.
4. Нижняя трахеостомия, техника выполнения.
5. Коникотомия, характеристика операции, техника выполнения.
6. Оперативные доступы к магистральным сосудам шеи.
7. Особенности выполнения первичной хирургической обработки ран шеи. Разрезы
при флегмонах шеи.
8. Струмэктомия. Определение, классификация, показания, техника выполнения.
9. Дренирование шейной части грудного протока.
10.
Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.
3
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
 «отлично» выставляется студенту, если он правильно и полно отвечает на вопросы,
изложенные в задании, свободно владеет речью, показывая связность и
последовательность в изложении, оперирует правильными формулировками и
терминами, демонстрирует полное понимание материала и способность к
обоснованию своего ответа, четко и последовательно выполняет манипуляции, знает
цели, показания и противопоказания контролируемых методик.

«хорошо» выставляется студенту, если он правильно и полно отвечает на вопросы,
изложенные в задании, владеет речью, показывая связность и последовательность в
изложении, оперирует правильными формулировками и терминами, демонстрирует
понимание материала и способность к обоснованию своего ответа, четко и
последовательно выполняет манипуляции, но допускает единичные ошибки, которые
устраняет при указании на них.
 «удовлетворительно» выставляется студенту, если студент обнаруживает знание и
понимание основных положений в вопросах полученного задания, но допускает
неточности в формулировке ответа, делает частичные ошибки в изложении, нарушает
последовательность, допускает ошибки и неточности.
 «неудовлетворительно» выставляется студенту, если студент не знает большую часть
учебного материала, допускает ошибки в формулировках и терминах, искажающие
смысл заданного вопроса, беспорядочно и непрофессионально излагает учебный
материал, не соблюдает последовательность действий в алгоритмах манипуляций,
при объяснении этих действий показывает полное незнание цели, показаний и
противопоказаний контролируемого метода.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТОВ
НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
Трахеостомия, трахеотомия, коникотомия (горлосечение).
Трахеостомию должен уметь выполнять врач любой специальности при возникновении
экстраординарной ситуации. Законодательство предусматривает уголовную ответственность
врача за бездействие в ситуации, требующей неотложной трахеотомии.
Показания. Остро возникшая или хроническая прогрессирующая обструкция гортани,
вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью. Задержка отделяемого из трахеи и
бронхов, требующая постоянной санации. Нарушения дыхания, вызванные поражением
центральной нервной системы при тяжелой черепно-мозговой травме, и перевод больного на
длительную искусственную вентиляцию легких.
Показания к экстренной трахеостомии в настоящее время значительно сужены. В
большинстве случаев она может быть заменена интубацией трахеи.
При невозможности интубировать трахею рекомендуется в экстентом порядке выполнять
не стандартную трахеостомию, а технически более простую крикотиреотомию. У детей обычно
выполняют нижнюю трахеостомию.
4
Клиническая анатомия зоны оперативного доступа
и оперативного приѐма
Рис.1. Фасции шеи. Поперечный распил на уровне VI шейного позвонка.1 – поверхностная
фасция шеи (fasciacollisuperficialis); 2 – поверхностная пластинка собственной фасции шеи
(laminasuperficialisfsciaecollipropriae); 3 – глубокая пластинка собственной фасции шеи
(laminaprofundafsciaecollipropriae); 4 – внутренностная фасция шеи (fasciaendocervicalis); 5 –
предпозвоночная фасция шеи (fasciaprevertebralis); 6 – трахея (trachea); 7 – щитовидная железа
(glandulathyroidea); 8 – грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus); 9 –
грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus); 10 – грудино-щитовидная мышца (m.
sternothyroideus).
Послойная анатомия шеи в зоне оперативного доступа.
1. Кожа тонкая, подвижная, легко смещается, с возрастом еѐ эластичность резко
снижается.
2. Подкожная жировая клетчатка имеет выраженные индивидуальные, половые и
возрастные различия. В подкожной клетчатке рельефно обозначаются парные передние
ярѐмные вены (или непарнаяv. medianacolli). В этом же слое находятся чувствительные ветви n.
transversuscolli и nn. supraclvicularesanteriores шейного сплетения.
3.Поверхностная фасция шеи – I фасция (fasciacollisuperficialis), тонкая,
просвечивающая, едва заметная. Внизу, нигде не прикрепляясь, переходит в поверхностную
фасцию в области груди, в передне-боковых отделах шеи образует футляр подкожной мышцы
(platysma).
4.Поверхностный
листок
собственной
фасции
шеи
–
II
фасция
(laminasuperficialisfasciaecollipropriae) внизу прикрепляется к передней поверхности рукоятки
грудины, а в передне-боковых отделах образует футляр для m. sternocleidomastoideus.
5.Глубокий
листок
собственной
фасции
шеи
–
III
фасция
(laminaprofundafasciaecollipropriae) внизу прикрепляется к задней поверхности рукоятки
грудины.
Таким
образом,
между
II
и
III
фасциями
шеи
заключено
надгрудинноемежапоневротическое
клетчаточное
пространство
(spatiuminteraponeuroticumsuprasternale), по бокам переходящее в слепые мешки Грубера
(saccuscaecusretrosternocleidomastoideus). Протяжѐнность этого клетчаточного пространства
вверх от ярѐмной вырезки грудины 2 – 2,5 см. Более краниальноII-я и III-я фасции шеи по
передней срединной линии срастаются вплоть до подъязычной кости, образуя белую линию
шеи (lineaalbacervicis). В отличие от первых двух фасций шеи, которые в виде футляра
охватывают всю область шеи, III фасция имеет ограниченную протяжѐнность: еѐ
протяжѐнность по бокам соответствует m. omohyoideus, сверху – подъязычной кости, внизу –
5
грудине и ключице. Кроме m. omohyoideus, фасция образует футляр ещѐ для трѐх парных мышц
(mm. sternothyroideus, sternohyoideus, thyrohyoideus), лежащих в зоне оперативного доступа при
выполнении горлосечения.
Содержимое spatiuminteraponeuroticumsuprasternale:
1. рыхлая жировая клетчатка
2. венозная яремная дуга
3. 2 – 3 лимфоузла
Венозная яремная дуга является соустьем двух передних яремных вен, от неѐ кровь оттекает
в левую плечеголовную вену несколькими параллельными сосудами. В случае отсутствия
передних ярѐмных вен в этом клетчаточном пространстве располагаются притоки непарной
срединной вены шеи, образуя хорошо выраженное венозное сплетение.
Все вены шеи фиксируются своей наружной оболочкой – адвентицией к фасциям, особенно
интимна эта связь с III фасцией, поэтому при ранении вен шеи возможна воздушная эмболия
(!!). Здесь, как нигде в другой области человеческого тела действует правило
“кровоостанавливающий зажим идѐт впереди скальпеля”. Особенно, если учесть, что при
острой асфиксии вены шеи чрезвычайно набухшие и напряжѐнные. При выполнении
оперативного доступа и оперативного приѐма нужно учитывать следующую морфологическую
особенность вен шеи – отсутствие клапанов (!).
6. Внутренностная фасция шеи – IV фасция (fasciaendocervicalis) имеет два листка –
париетальный и висцеральный. Париетальный листок выстилает изнутри стенки так
называемой полости шеи (cavumcervicis) и образует влагалище головного сосудистого пучка
шеи (vaginacarotica). Висцеральный листок образует фасциальные футляры для всех внутренних
органов шеи (гортани и трахеи, глотки и пищевода, щитовидной и паращитовидных желѐз).
Между париетальным и висцеральным листками IV фасции шеи располагается
превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство.
Содержимое spatiumpreviscerale:
1. рыхлая жировая клетчатка
2. хорошо выраженное нижнее непарное щитовидное сплетение
3. нижние щитовидные вены
В ряде случаев (10 – 12%) здесь встречается нижайшая щитовидная артерия (a.
thyroideaima). У лиц с короткой и толстой шеей (брахиоцефалы) в это клетчаточное
пространство как бы “всплывают” из переднего средостения левая плечеголовная вена (v.
brachiocephalicasinistra) и плечеголовной ствол (truncusbrachiocephalicus).
Гортань и шейная часть трахеи представляют собой верхний отдел дыхательной системы.
Они располагаются в переднем отделе области шеи в подъязычной зоне (trigonumomotracheale).
Гортань (larynx) образуют хрящевой скелет, мышцы и связки. Основу хрящевого скелета
составляет перстневидный хрящ (cartilagocricoidea), узкая часть которого – дуга (arcus)
обращена кпереди, а широкая – пластинка (lamina) – кзади. Над передней и боковыми частями
перстневидного хряща располагается соединѐнный с ним посредством articulatiocricothyroidea
щитовидный хрящ (cartilagothyroidea), состоящий из двух пластинок, верхних и нижних рогов.
Над задней частью перстневидного хряща располагаются черпаловидные хрящи
(cartilagoarytenoidea), основания которых посредством articulatiocricoarytenoidea соединены с
перстневидным хрящом, а верхушки (apex) направлены вверх. Каждый хрящ имеет два
отростка: один (processusvocalis) направлен вперѐд и служит для прикрепления истинной
голосовой связки, другой (processusmuscularis) направлен латерально и служит для
прикрепления mm. cricoarytenoideiposterioretlateralis. Надгортанник (epiglottis) прикрепляется
посредством lig. thyroepiglotticum к задней поверхности щитовидного хряща у верхней его
вырезки, а верхней расширенной своей частью нависает над входом в гортань и достигает корня
языка. Другие парные хрящи гортани – рожковидный (cartilagocorniculata), расположенный у
верхушки черпаловидного хряща, и клиновидный (cartilagocuneiformis), заключѐнный в
plicaaryepiglottica, практического значения не имеют.
6
Мышцы гортани, сокращаясь, приводят в движение хрящи гортани и вызывают или сужение
(mm. cricoarytenoideuslateralis, arytenoideustransversusetobliquus), или расширение (m.
cricoarytenoideusposterior) голосовой щели; изменяют натяжение голосовых связок, либо
напрягая (m. cricothyroideus), либо расслабляя их (mm. thyroarytenoideusetvocalis); сужают (m.
aryepiglotticus) или расширяют (m. thyroepiglotticus) вход в гортань.
Полость гортани имеет вход (adituslaringis) и три отдела: верхний (vestibulumlaryngis) –
от входа до plicaeventriculares; средний (между plicaeventriculares и vocales) и нижний
(cavuminfraglotticum),
расположенный
ниже
rimaglottidis
и
называемый
подсвязочнымпространст-вом. В среднем отделе по бокам располагаются бухтообразные
углубления (ventriculuslaryngis). Между средним и нижним отделами гортани помещаются
истинные голосовые связки. В нижнем отделе гортань имеет очень рыхлый подслизистый слой,
чрезвычайно подверженный отѐкам.
Скелетотопически у взрослых гортань расположена на уровне IV – VI шейных
позвонков. В раннем детском возрасте она своим верхним краем проецируется на III позвонок,
а у пожилых людей нижний край гортани опускается до уровня VII шейного позвонка.
Синтопия. Спереди гортань прилегает к мышцам – депрессорам гортани,
расположенным ниже подъязычной кости (mm. sternothyroideus, thyrohyoideusetsternohyoideus)
и к пирамидальной доле щитовидной железы, если она есть; сзади – к глотке; с боков – к
боковым долям щитовидной железы и общим сонным артериям. Выше гортани лежит
подъязычная кость, с которой гортань соединяет membranathyrohyoidea. Надгортанник
располагается позади подъязычной кости, а вверху – позади корня языка. Внизу гортань
переходит в трахею у взрослых на уровне VI шейного позвонка, у новорожденных – IV.
Кровоснабжаютгортаньaa. laryngeae superior et inferior. Первая начинается
преимущественно от верхней щитовидной артерии и редко непосредственно от наружной
сонной. Артерия направляется
к membranathyrohyoidea и вместе с r. internus от n.
laryngeussuperior прободает еѐ и ветвится между хрящами и мышцами гортани. Нижняя
гортанная артерия отходит от нижней щитовидной артерии, направляется вверх позади
перстнещитовидного сочленения, кровоснабжает задний отдел гортани и широко
анастомозирует с верхней гортанной артерией.
Вены гортани, следуя соответственно артериям, отводят кровь во внутреннюю ярѐмную
вену и plexusthyroideusinferiorimpar.
Лимфоотток от гортани приобретает важное значение, как путь распространения
метастазов при раке гортани. Внутриорганные лимфатические сосуды гортани представлены
двумя сетями лимфатических капилляров в слизистой оболочке и сетью лимфатических
капилляров и сплетением лимфатических сосудов в подслизистом слое. Голосовыми связками
сети делятся на два отдела: верхний и нижний. Лимфатические сети обоих отделов
анастомозируют в области передней и задней стенок, а их отводящие сосуды связаны с корнем
языка, глоткой, пищеводом, трахеей и щитовидной железой. Отводящие лимфатические сосуды
верхнего отдела гортани проходят через membranathyrohyoidea и направляются в глубокие
шейные лимфатические узлы сонного треугольника. От нижнего отдела гортани лимфа
оттекает в двух направлениях: сосуды передней части нижнего отдела прободают lig.
cricothyroideum и впадают в предгортанные узлы; сосуды задней части нижнего отдела
прободают lig. cricotracheale и впадают в паратрахеальные узлы, расположенные вдоль
возвратных гортанных нервов.
Иннервируют гортань блуждающие и симпатические нервы. От блуждающего нерва к гортани
идут верхний и нижний гортанные нервы, несущие двигательные и чувствительные волокна.
Верхний гортанный нерв (n. laryngeussuperior) отходит от нижней части ganglioninferius
блуждающего нерва и направляется вперѐд и вниз по боковой стенке глотки медиальнее от
внутренней и наружной сонных артерий. Выше или на уровне большого рога подъязычной
кости нерв делится на наружную и внутреннюю ветви, которые проходят или вплотную, или
отступя от него вниз на 2 – 4 мм. Наружная ветвь идѐт вниз и вперѐд по нижнемусжимателю
глотки и иннервирует его и перстнещитовидную мышцу. Внутренняя ветвь прободает щито7
подъязычную мембрану, веерообразно делится на ряд ветвей и иннервирует слизистую
оболочку гортани выше голосовой щели и слизистую корня языка.
Нижний гортанный нерв (n. laryngeusinferior, s. n. recurrens) начинается справа у нижнего
края правой подключичной артерии, слева – у нижнего края дуги аорты. Оба нерва, обогнув
названные сосуды, направляются вверх – правый нерв – вдоль задненаружной поверхности
трахеи, левый – в промежутке между трахеей и пищеводом (sulcustracheoesophagealis). Каждый
из них отдаѐт rr. trachealesetoesophagei и конечной своей ветвью входит в гортань, иннервируя
еѐ слизистую оболочку ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной.
Направляясь к гортани, у задне-медиальной поверхности боковой доли щитовидной железы
возвратный гортанный нерв перекрещивается с нижней щитовидной артерией, по отношению к
которой он может располагаться спереди или сзади, или проходить между еѐ ветвями. Эти два
анатомических образования в совокупности с паращитовидными железами образуют так
называемую “опасную зону” щитовидной железы.
Симпатические нервы гортани берут начало от верхних шейных и звѐздчатого узлов и
проникают в гортань в составе верхних и частично нижних гортанных нервов, а также из
симпатических сплетений вокруг щитовидных артерий.
Трахея является продолжением гортани и состоит из ряда хрящевых полуколец,
соединѐнных друг с другом ligamentaannularia, а сзади – pariesmembranaceus. Последняя
образована плотной соединительной тканью и гладкими мышечными волокнами. Изнутри
трахея выстлана слизистой оболочкой, на поверхности которой открываются многочисленные
glandulaetracheales.
Глубина залегания шейного отдела трахеи от поверхности кожи неодинакова: верхние
трахейные кольца расположены ближе к поверхности кожи (0,5 – 1,5 см), чем на уровне
ярѐмной вырезки рукоятки грудины (5 – 6 см). Индивидуальные различия глубины залегания
хрящевых полуколец зависят от степени развития подкожной жировой клетчатки (“жирового
колодца”).
Скелетотопия. У взрослых трахея начинается в пределах между телами VI и VII шейных
позвонков, а шейная еѐ часть кончается на уровне ярѐмной вырезки рукоятки грудины, что
сзади соответствует уровню нижнего края II или верхнего края III грудного позвонка.
Бифуркация трахеи находится на уровне IV грудного позвонка.
Синтопия. Спереди и с боков верхняя часть трахеи прикрыта щитовидной железой, ниже
которой расположена клетчатка претрахеального пространства с лежащими в ней спереди и
латерально от трахеи лимфа-тическими узлами, нижним непарным щитовидным сплетением и
нижними щитовидными венами. Позади трахеи идѐт пищевод, а между ним и трахеей
располагаются правый и левый возвратные гортанные нервы.
Близко к нижнему отделу шейной части трахеи прилегают общие сонные артерии,
плечеголовной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.
Эти сосуды, особенно в случаях, когда они пересекают спереди шейную часть трахеи,
могут быть повреждены при производстве нижней трахеотомии или стать причиной опасного
кровотечения после еѐ производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в
результате давления на неѐ трахеостомической канюлей.
Кровоснабжают шейную часть трахеи преимущественно нижние щитовидные артерии,
от которых отходят одна – две, реже три – четыре трахеальные артерии.
Лимфа от трахеи оттекает в паратрахеальные узлы.
Иннервируют трахею rr. tracheales из возвратных гортанных нервов.
Диаметр трахеи у грудного ребѐнка равняется в среднем 5 – 6 мм (длина около 4 см); у
ребѐнка 5 лет – соответственно 6 – 7 мм (5,5 см); у ребѐнка 10 лет 8 – 10 мм (7 см); у женщин 13
– 18 мм (10 см); у мужчин 15 – 22 мм (11 см).
Оперативный приѐм.
Трахеотомия – это вскрытие полости трахеи.
Трахеостомия – это создание сообщения между просветом трахеи и внешней средой через
покровные ткани шеи с помощью специальной (трахеостомической) трубки.
8
Показания к неотложной трахеостомии (трахеотомии):
Острая асфиксия организма, развившаяся внезапно из-за:
1. попадания инородных тел в верхние отделы дыхательных путей (при невозможности
прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии)
2. нарушения проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и
трахеи
3. острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь,
сыпной или возвратный тиф, рожа)
4. стенозы гортани при специфических инфекционных гранулѐмах (туберкулѐз, сифилис,
склерома и др.)
5. острый стеноз гортани
при неспецифических
воспалительных заболеваниях
(абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп)
6. стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями
7. сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи
8. стенозы трахеи после химических ожогов слизистой оболочки этого органа уксусной
эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислот
9. аллергический стеноз (острый аллергический отѐк)
Таким образом, круг показаний к неотложнойтрахеостомии широк. При этом следует помнить,
что своевременно и технически правильно выполненнаятрахеостомия:
1. обеспечивает свободное дыхание при механической непроходимости гортани и выше еѐ
2. на 2/3 уменьшает “мѐртвое” дыхательное пространство и на 50% снижает сопротивление
дыханию
3. позволяет активно дренировать бронхиальное дерево и систематически вводить в него
лекарственное вещество
4. позволяет длительное время осуществлять искусственное дыхание с помощью аппаратов
1.
2.
1.
2.
Классификация трахеостомии (трахеотомии).
I.
По уровню:
1. верхняя (рис. 2, III)
2. средняя(рис. 2, IV)
3. нижняя(рис. 2, V)
4. коникотомия (рис. 2, I)_
5. крикотомия(рис. 2, II)
6. крикоконикотомия
II.
По характеру рассечения трахеи:
1. продольная
2. поперечная
3. окончатая
4. чрезкожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез)
III.
По срочности выполнения:
плановая
неотложная
IV.
По времени функционирования:
постоянная
временная
V.
По технологии выполнения:
1. классическая (в стационарных условиях)
2. импровизированная (во внебольничных условиях)
Специальные инструменты для выполнения классическойтрахеостомии.
Используются следующие специальные инструменты:
1. трахеостомические канюли двух-трѐх размеров. Наибольшее распространение получили
канюли Люэра и Кѐнига. Канюля Люэра
9
состоит из двух трубок – наружной и внутренней. Такая конструкция позволяет
периодически производить очистку внутренней трубки без деканюлизации трахеи в целом. Эта
канюля чаще применяется при выполнении верхнейтрахеостомии. Канюля Кѐнига – длинная,
более эластичная, применяется при нижнейтрахеостомии. Современные трахеостомические
канюли выполнены из полимерных материалов и представлены в широком ассортименте,
учитывающем индивидуальные и возрастные анатомические особенности строения трахеи.
2. острый однозубый трахеотомический крючок Шассеньяка, предназначен для фиксации
трахеи;
3. тупой пластинчатый крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;
4. трахеорасширительТруссо для расширения краев трахеотомического отверстия перед
введением канюли.
Рис.2. Сагиттальный срез области шеи. Возможные уровни вскрытия полости гортани и трахеи.
I – коникотомия; II – крикотомия; III – верхняя трахеотомия; IV – средняя трахеотомия; V –
нижняя трахеотомия;
1 – щитовидный хрящ (cartilagothyroidea); 2 – перстневидный хрящ (cartilagocricoidea); 3 –
перешеек щитовидной железы (isthmusglandulaethyroideae); 4 – ярѐмная венозная дуга
(arcusvenosusiuguli); 5– нижнее непарное щитовидное сплетение (plexusthyroideusinferiorimpar);
6 – плечеголовной ствол (truncusbrachiocephalicus); 7 – плечеголовная вена
(venabrachiocephalica).
Техника операции
В зависимости от уровня вскрытия трахеи по отношению к перешейку щитовидной
железы выделяют три вида трахеостомии:
верхнюю, нижнюю и
среднюю.
Приверхнейтрахеостомии рассекают 2 и 3 кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы.
Необходимо знать, что 1-е кольцо трахеи и перешеек щитовидной железы имеют общий
источник кровоснабжения, кроме того, пересечение 1-го кольца приводит к стойкой и
необратимой деформации и стенозу трахеи или хондроперихондриту с последующим
развитием стеноза гортани. Присреднейтрахеостомии рассекают перешеек щитовидной железы
и вскрывают 3 и 4 кольца трахеи. Принижнейтрахеостомии рассекают 5 и 6 кольца трахеи ниже
перешейка щитовидной железы. Кроме того, при экстремальных ситуациях могут быть для
спасения жизни пациента произведены следующие виды горлосечения: крикотомия,
коникотомия и крикоконикотомия. Крикотомия – это рассечение перстневидного хряща.
Коникотомия – рассечение перстнещитовидной мембраны. Крикоконикотомия – рассечение
перстневидного хряща и перстнещитовидной мембраны.
10
При выполнении трахеостомии больной находится в горизонтальном положении на
спине с подложенным под лопатки валиком, либо в положении сидя со слегка запрокинутой
головой. Оперирующий становится справа от больного при верхней и средней трахеотомии или
слева при нижней. Голова удерживается помощником таким образом, чтобы середина
подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки
грудины находились на одной линии. Разрез кожи и глубжележащих слоѐв производится строго
по срединной линии (!!!).
верхняя трахеостомия При верхней трахеостомии разрез покровных тканей проводят от
уровня середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Разрезают по зонду белую линию шеи и
разводят в сторону передние длинные мышцы шеи (депрессоры гортани), расположенные
впереди трахеи. Тотчас ниже щитовидного хряща в поперечном направлении рассекают
висцеральный листок 4-й фасции, фиксирующий перешеек щитовидной железы к трахее.
нижняя трахеостомия При нижней трахеостомии разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции начинают от верхнего края яремной вырезки грудины и проводят его
вверх на 5 – 6 см. Рассекают 2-ю фасцию шеи, тупо расслаивают клетчатку надгрудинного
межапоневротического пространства (spatiuminteraponeuroticumsuprasternale), при
необходимости пересекают находящуюся здесь венозную яремную дугу (arcusvenosusjuguli). По
зонду рассекают III-ю фасцию и раздвигают в стороны грудино-подъязычные (mm.
sternohyoidei) и грудино-щитовидные мышцы(mm. sternothyroidei). Ниже перешейка рассекают
IV-ю фасцию и смещают перешеек кверху, обнажая 5 – 6-е кольца трахеи.
Нижняятрахеостомия является технически сложной и опасной операцией, требующей
хорошего знания топографической анатомии и высокопрофессиональных действий.
Оперативный доступ сопряжѐн с необходимостью прохождения через два межфасциальноклетчаточных пространства шеи, содержащих крупные артерии и вены. Да и глубина раны
наибольшая из всех разновидностей трахеостомий.
Операцией выбора является нижняятрахеостомия, как у взросдых, так и у детей. Что
такое операция выбора? Лучшая операция для лечения данного патологического состояния и
соответствующая современным научным достижениям. В пользу этой операции
свидетельствуют
3
аспекта
еѐ
исхода:
1)
непосредственный
положительный
интраоперационный эффект (чем ниже выполняется трахеостомия, тем выше вероятность, что
мы находимся ниже уровня стеноза, т.е. мы спасаем жизнь больного); 2) ранний
послеоперационный период (меньше вероятность развития послеоперационного отѐка
слизистой гортани и трахеи, ведущего к рецидиву состояния); 3) поздний послеоперационный
период (меньше вероятность развития в позднем послеоперационном периоде стойкого
деформирующего стеноза гортани и трахеи, требующего сложнейших реконструктивных
пособий).
Вскрытие трахеи – один из наиболее ответственных моментов операции, требующий
соблюдения определѐнных правил. Перед вскрытием для подавления кашлевого рефлекса
рекомендуется шприцем ввести в еѐ просвет 1 – 1,5 мл 2% р-ра дикаина. Вскрытие трахеи
можно произвести либо продольным, либо поперечным разрезом. По специальным показаниям
(например, у больных, находящихся надлительной ИВЛ) применяется способ трахеостомии с
выкраиванием лоскута по Бьерку или иссечение участка стенки для формирования “окна”
(фенестрация).
При продольном рассечении трахеи скальпель держат под острым углом к поверхности
трахеи (не вертикально), брюшком кверху и пересекают два кольца после прокола трахеи
движением от перешейка щитовидной железы изнутри кнаружи, как бы “вспарывая” стенку.
Этот приѐм позволяет избежать ранения задней стенки трахеи, а также рассечь чрезвычайно
подвижную слизистую оболочку по всей длине разреза. При продольном рассечении трахеи
неизбежно нарушается целостность хрящей, что в дальнейшем может привести к рубцовой
деформации и стенозу трахеи.
Поперечное рассечение трахеи между кольцами менее травматично, однако можно пересечь
возвратные нервы (!!!).
11
Возможные осложнения при трахеостомии и их устранение.
Осложнения нередко возникают вследствие технических погрешностей при выполнении
операции.
 кровотечение
 поверхностное кровотечение останавливается самостоятельно
 пальцевое прижатие – при повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или
общей сонной артерии) с последующим наложением бокового сосудистого шва;
 аспирационная пневмония
 тщательный гемостаз пересечѐнных сосудов предупреждает затекание крови в трахею и
бронхи
 хондроперихондрит и некроз хрящей трахеи возникают вследствие малой величины разреза
трахеи и последующего давления на неѐ трахеостомической трубки;
 величина разреза должна быть достаточной, т.е. адекватной размерам трубки;
 подкожная эмфизема, развивающаяся при большой величине разреза, который превышает
диаметр трахеостомической трубки, вследствие этого выдыхаемый воздух проходит рядом с
трубкой в подкожную жировую клетчатку;
 следует снять 1 – 2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху
поступать во внешнюю среду;
 введение канюли в подслизистую трахеи, потому что недостаточно рассечѐнная слизистая
легко отслаивается благодаря наличию рыхлого подслизистого слоя и ещѐ более ухудшает
состояние асфиксии
 необходимо убедиться, что слизистая рассечена, доказательством этого является выделение
слизи из трахеи (“плевок трахеи”);
 повреждение задней стенки трахеи и стенки пищевода “недози-рованным” скальпелем:
вследствие этого инфицирование ретротрахеального клетчаточного пространства
(задниймедиастенит!)
 надавливание скальпелем должно быть ”дозированным”, а для этого указательный палец
должен быть помещѐн на спинку лезвия скальпеля на 1,0 см от кончика
 повреждение возвратных нервов при поперечном рассечении трахеи
 не следует рассекать трахею более чем на ½ еѐ окружности
В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы не произошло
выскальзывание из просвета трубки, которую фиксируют марлевыми полосками вокруг шеи.
Для увлажнения вдыхаемого воздуха используют влажную марлевую салфетку, укрепляемую
над трахеостомой в виде фартука. Необходим также уход за кожей и наблюдение за
проходимостью канюли.
Коникотомия
Коникотомия – как способ безотлагательного восстановления проходимости
дыхательных путей в экстремальных условиях путѐм рассечения или множественной пункции
перстнещитовидной мембраны при обструкции на уровне гортани и выше, когда выполнить
интубацию трахеи невозможно. Перстнещитовидная мембрана ранее называлась конической
связкой (lig. conicum), в связи с чем процесс еѐ рассечения и получил своѐ название.
Коникотомия имеет много преимуществ перед классической трахеостомией: требует для своего
выполнения несколько десятков секунд в отличие от трахеостомии, для которой в лучшем
случае нужны минуты, кроме того, коникотомия технически проще и безопаснее.
По существу коникотомия является трахеостомией, выполняющейся через
перстнещитовидную мембрану, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним
краем перстневидного хрящей гортани. Между упомянутой мембраной и кожей имеется
незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и
нервы, за исключением небольших и неопасных перстнещитовидных артерий, иногда
перфорирующих среднюю часть мембраны.
12
Найти мембрану сравнительно легко, за исключением случаев, когда больной страдает
чрезмерным ожирением, а врач не обладает достаточным опытом. Голосовые связки
расположены выше (краниальнее) мембраны, поэтому при коникотомии они не повреждаются.
Техника операции.
Голову максимально разгибают, под лопатки укладывают валик высотой 10 – 15 см. I и
III пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. II пальцем
определяют мембрану, над которой делают поперечный разрез кожи длиной приблизительно
1,0 – 1,5 см. Вводят II палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась
в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через
отверстие в трахею пластиковую или металлическую трахеостомическую канюлю подходящего
диаметра. Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция требует обычно
15 – 30 сек.
В примитивных (экстраординарных) условиях при неотложной ситуации вместо
скальпеля можно использовать перочинный нож, бритву, а место трубки – корпус от шариковой
авторучки, кусок резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и т.п. Восстановив
проходимость дыхательных путей или проведя ИВЛ, уже в более спокойной обстановке
ликвидируют причину обструкции и транспортируют больного в лечебное учреждение для
оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объѐме.
Коникотомию можно выполнить без специального инструментария, но операция
ускоряется, если имеются специальныеконикотомы, трахеотомы, трахеотрепаны.
Осложнения при коникотомии.
Возможность инфицирования и некроза хрящей с последующим стенозом
подскладочного пространства, если трубка находится в гортани более 3-х суток.
Неотложная трахеостомия – крайняя (отчаянная) мера обеспечения проходимости
верхних дыхательных путей при экстраординарных ситуациях.
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ЦЕРВИКОТОМИЯ
1)разрез на шее
2)разрез на грудной клетке
3)разрез в поясничной области
4)разрез пищевода
2. ТРАХЕОТОМИЯ – ЭТО
1)вскрытие полости трахеи
2)вскрытие субсерозного пространства трахеи
3)создания соустья между полостью трахеи и внешней средой
4)удаление части трахеи
3. ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОТОМИЯ
1)вскрытие полости трахеи выше перешейка щитовидной железы
2)вскрытие полости трахеи ниже перешейка щитовидной железы
3)вскрытие полости трахеи на уровни перешейка щитовидной железы
4. КОНИКОТОМИЯ
1)вскрытие полости трахеи
2)вскрытие полости гортани
3)рассечение щитовидно-перстневидной мембраны
4)рассечение перстневидного хряща
5. КРИКОТОМИЯ
1)вскрытие полости трахеи
2)вскрытие полости гортани
3)рассечение щитовидно-перстневидной мембраны
13
4)рассечение перстневидного хряща
6. ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ НИЖНЕЙ ТРАХЕОТОМИИ МОЖНО ПОВРЕДИТЬ
1)пищевод
2)щитовидный хрящ
3)общую сонную артерию
4)нижайшую щитовидную артерию
5)плечеголовной ствол
7. ПРИ ТРАХЕОСТОМИИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
1)острый однозубый крючок
2)трахеостомическая канюля Люэра
3)трахеорасширитель Труссо
4)желобоватый зонд
5)зонд Кохера
8. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ТРАХЕОТОМИИ
1)повреждение вен шеи
2)повреждение общей сонной артерии
3)аспирационная пневмония
4)воздушная эмболия
5)усиление асфиксии
9. ОШИБКА ПРИ ТРАХЕОТОМИИ, КОГДА ПОСЛЕ КАНЮЛИЗАЦИИ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ НЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ
1)ранение пищевода
2)повреждение голосовых связок
3)не вскрыта слизистая оболочка
4)повреждение nervus laringeus reccurens
10. ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ РАСШИРЕНИЯ РАНЫ ТРАХЕИ
1)зонд Кохера
2)лопаточка Буяльского
3)трахеорасширитель Труссо
4)однозубый острый крючек
5)зажим Долиотти-Вишневского
11. ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ СУБФАСЦИАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
СОХРАНЯЕТСЯ
1)заднелатеральные отделы
2)переднелатеральные отделы
3)перешеек железы
4)верхний полюс
5)нижний полюс
12. ЧАЩЕ ВСЕГО УДАЕТСЯ ОБНАРУЖИТЬ И ВЫДЕЛИТЬ ГРУДНОЙ ПРОТОК ДЛЯ
ЛИМФОСОРБЦИИ
1)в венозном углу Пирогова слева
2)в венозном углу справа
3)в области левой внутренней яремной вены
4)в области левой подключичной вены
5)в области правой подключичной вены
13. ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРОВОДИТСЯ С
ЦЕЛЬЮ
1)дезинтоксикации
2)снижения внутричерепного давления
3)снижения артериального давления
4)лечения тиреотоксикоза
5)снижения венозного давления
14
14. ДВИЖЕНИЕ СКАЛЬПЕЛЯ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫПОЛНЕНИЯ НИЖНЕЙ
ТРАХЕОСТОМИИ БЕЗОПАСНЕЕ ПРОИЗВОДИТЬ СНИЗУ ВВЕРХ С ЦЕЛЬЮ
УПРЕЖДЕНИЯ РАНЕНИЯ
1)общих сонных артерий
2)претрахеального венозного сплетения
3)гортани
4)щитовидной железы
5)яремной венозной дуги
15. ВАГО-СИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО ВИШНЕВСКОМУ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ
ТРАВМЕ
1)лица
2)свода черепа
3)средостения грудной клетки
4)передней брюшной стенки
5)печени и внепеченочных желчных путей
16. ПРИ РАНЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ ДЛЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО МОЖЕТ
БЫТЬ ОПАСНОЙ ПЕРЕВЯЗКА
1)наружной сонной артерии
2)общей сонной артерии
3)внутренней сонной артерии
4)наружной яремной вены
5)внутренней яремной вены
17. ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ
1)ниже верхней щитовидной артерии
2)выше верхней щитовидной артерии
3)уровень перевязки не имеет значения
18. ПРИ ИСТИННЫХ АНЕВРИЗМАХ БИФУРКАЦИИ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
ПОКАЗАНО
1)протезирование
2)шунтирование
3)эндоплетизморафия
4)аутоартериальная пластика
5)аутовенозная пластика
19. УРОВЕНЬ ПЕРЕВЯЗКИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ КРИТИЧЕСКИМ
1)подключичной артерии до отхождения щитошейного ствола
2)подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии
3)плечевой артерии после отхождения глубокой артерии плеча
20. В ОБЩУЮ СОННУЮ АРТЕРИЮ ДЛЯ АНГИОГРАФИИ ВВОДЯТ КАТЕТЕР
1)через троакар
2)по проводнику, введенному в просвет сосуда через пункционную иглу
3)через артериотоvb.
21. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЛЕНКАМПФУ
ВЫПОЛНЯЕТСЯ В
1)лопаточно-ключичном треугольнике
2)лопаточно-трахеальном треугольнике
3)предлестничной щели
4)межлестничной щели
22. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АБЦЕССОВ ШЕИ
1)своевременный разрез
2)широкое вскрытие всех карманов
3)послойный разрез
4)анатомически обоснованный разрез
15
5)качественное дренирование
―
―
―
―
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
оценка «отлично» выставляется студенту, давшему правильные ответы на 91%-100%
тестовых заданий;
оценка «хорошо» выставляется студенту, давшему правильные ответы на 81%-90%
тестовых заданий;
оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, давшему правильные ответы на
71%-80% тестовых заданий;
оценка «неудовлетворительно» давшему правильные ответы на 70% и менее
тестовых заданий.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Бригадой скорой помощи в операционную доставлен больной в состоянии асфиксии.
Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что
верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного
хряща.
Вопросы и задания:
1. Укажите, как должен поступить хирург, какую трахеотомию выполнить и этапы
этой операции?
Задача № 2.
После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр
голоса.
Вопросы и задания:
1. Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции, могло
вызвать подобное состояние.
Задача № 3.
В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона подчелюстной
области справа". Хирург решил вскрыть флегмону.
Вопросы и задания:
1. Укажите, повреждение каких образований может произойти в области
подчелюстной железы и нижнего края нижней челюсти.
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
― оценка «отлично» выставляется студенту, если студент последовательно, грамотно и
доказательно решил предложенные задачи, правильно применяя теоретические и
практические знания;
― оценка «хорошо» выставляется студенту, если студент решил предложенные задания,
используя программный материал, допустил несущественные неточности и/или
нарушил последовательность и логичность аргументации;
― оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, если студент при решении
предложенных заданий допустил ряд неточностей, нарушил последовательность,
выполнил с ошибками и отвечал с наводящими вопросами, не отражающимися на
итогах заключения, не способен применить знания смежных дисциплин;
― оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, если студент не выполнил
предложенные задания.
16
ПРИЕМ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
1. Набрать инструменты для нижней трахеостомии
2. Набрать инструменты для средней трахеостомии
3. Выполнить верхнюю трахеостомию
4. Выполнить нижнюю трахеостомию
5. Выполнить среднюю трахеостомию
6. Выполнить коникотомию
7. Выполнить цервикотомию и анатомически обоснованное дренирование гнойных
полостей
8. Выполнить вагосимпатическую блокаду
9. Выполнить оперативный доступ к щитовидной железе
10. Выполнить перевязку наружной сонной артерии
КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
– «зачтено» выставляется студенту, если он четко и последовательно выполняет
манипуляции, знает цели, показания и противопоказания применяемых методик,
оперирует правильными формулировками и терминами, демонстрирует полное понимание
материала и способность к обоснованию своих действий, владеет речью, показывая
связность и последовательность в изложении.
– «не зачтено» выставляется студенту, если студент не знает большую часть учебного
материала, допускает ошибки в выполнении манипуляций, в формулировках и терминах,
искажающие смысл заданного вопроса, не соблюдает последовательность действий в
алгоритмах манипуляций, при объяснении этих действий показывает полное незнание
цели, показаний и противопоказаний контролируемого метода.
17
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник: в 2 т. / А.В.Николаев. - 2-е
изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.1. - 384 с.: ил.
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. Сергиенко В.И., Петросян
Э.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 648 с. :ил.
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник : в 2 т. / под ред. И.И.
Кагана, И.Д. Кирпатовского. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Т.1 – 512 с. ил.
4. Островерхов Г.Е, Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.Оперативная хирургия и топографическая
анатомия: учебник для студ. мед. вузов. – 5-е изд. испр. – М.: МИА, 2013. – 730 с.
Дополнительная
1. Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В., Касимцев А.А., Рабинович С.А.,
Зорян Е.В. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи: Практическое
руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004 – 352 с., илл.
2. Сонголов Г.И., Галеева О.П. Топографическая анатомия мозгового отдела головы в
вопросах и ответах: учебное пособие для иностранных студентов // ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России. - Иркутск : ИГМУ, 2013. - 10 с.
3. Семенов Г.М. Современные хирургические инструменты. – Спб: Питер, 2013. – 352 с.
4. Семенов Г.М. Хирургический шов. – Спб: Питер, 2013. – 256 с.
Информационное обеспечение:
1. www.studmedlib.ru – Консультант студента: электронная библиотека медицинского вуза.
2. www.vk.com/opsurgery_ismu - Сообщество кафедры оперативной хирургии и
топографической анатомии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ.
3. http://medvuz.info/– Медицинский портал студентам, врачам, медицинские книги.
4. http://www.youtube.com/watch?v=NDlO7P7qJJs – видео-лекции по топографической
анатомии.
18