Онкологические заболевания головы и шеи
реклама
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области» Омск - 2008 2 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Omsk State Medical Academy Омская Государственная Медицинская Академия L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France) L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg) Министерство здравоохранения Омской области ГУЗОО Клинический онкологический диспансер ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Серия «Онкология». Книга 3 Учебное пособие Материал подготовлен в рамках проекта Tempus Programme IB_JEP 26029-2005 «Модернизация образовательных программ для онкологической службы в Омской области» Омск - 2008 3 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 ББК 55.691.4я7 0 558 Онкологические заболевания головы и шеи Книга 3. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 147 с. с ил.- (Серия «Онкология»). Редакционная коллегия: А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов, Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B.Ludes, G.Massard, F.Anton Опухоли головы и шеи составляют редкую группу клинически и биологически разнообразных неопластических заболеваний. Они относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, в первую очередь, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому учебное пособие по онкологическим заболеваниям головы и шеи, подготовленное учеными Омской государственной медицинской академии, Медицинского факультета Страсбургского университета им. Луи Пастера и врачами Клинического онкологического диспансера города Омска и Омской области весьма актуально и своевременно. Оно выполнено в рамках Европейского Образовательного Проекта Tempus Programme IB_JEP № 26029-2005. Проект: «Модернизация образовательных программ для онкологической службы Омской области». В пособии представлены оригинальные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, диагностике и лечении онкологических заболеваний головы и шеи в мире, России и в Омском регионе. Учебное пособие предназначено для реализации программ непрерывного последипломного обучения врачей-онкологов, врачей общей практики, стоматологов и узких специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей, аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и лечения злокачественных новообразований. Материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения Европейского Союза. Рецензенты: 1. Е.Л. Чойнзонов – заведующий кафедрой онкологии Сибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН. © Омская государственная медицинская академия 4 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 ББК 55.691.4я7 0 558 Oncological diseases of the head and neck Volume 3. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State Medical Academy, 2008. – 147 pages including illustrations. – (“Oncology” Series). Editorial Board: Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin, Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Nastia Akhramovich, Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton Head and neck tumors are a rare group of neoplsms. Unfortunately, they constitute a group of disorders with a low survival level, and the main reason is a late visit of the patients to the specialized clinics and hospitals. Another reason of the neglected cases is insufficient level of knowledge in this scope of medicine and lack of oncologic alarm in physicians at the firstreferral hospitals, such as General Practitioners, Internists and Dentists. Thus, the text-book of oncological diseases of the head and neck developed by the faculty of the Omsk State Medical Academy, oncologists of the Omsk Clinical Oncologic Center, and the faculty of the Medical Faculty of Louis Pasteur University, Strasbourg, has been an actual and contemporary issue which has been created in the frames of the Tempus Programme IB_JEP26029-2005. Project: “Modernization of educational programmes for oncological service in Omsk Region”. The modern literature and proper data concerning epidemiology, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment for the oncological diseases of the head and neck around the world and in Omsk region are presented in the textbook. The textbook is aimed at realization for postgraduate life-long learning programs for oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncologic diseases. The text-book is published under support of the European Union. The authors bear responsibility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of the European Union. Reviewer: 1. E.L. Choinzonov, MD, PhD, Professor, Head of the Oncology Department, the Siberian State Medical University, a corresponded member of the Russian Academy of Medical Sciences. © Omsk State Medical Academy 5 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………… CONTENTS 8 INTRODUCTION………………… Онкологические заболевания головы и шеи Серия «Онкология». Книга 3 Oncologic diseases of the head and neck “Oncology” Series. Volume 3 Модуль 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ Chapter НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА 1.1.Эпидемиология ………………... 1.2. Причины запущенности онкологической патологии орофарингеальной зоны ………………….. 1.3.Факторы риска …………………. 1.4.Патоморфологическая характеристика ……………………….. 1.5. Клинические формы рака слизистой оболочки полости рта ……. 1.6.Распространение злокачественных опухолей полости рта………………………………………. 1.7. Диагностика опухолей полости рта ……………………………………... 1.8. Международная классификация опухолевого процесса по системе TNM……………………………………. 1.9.Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации …………………………… 1.10. Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта ……………………………. 1.11. Технические аспекты оперативного лечения NEOPLASMS OF THE ORAL MUCOSA 1.1.Epidemiology………………….. 1.2. Causes of advanced tumors of the oropharyngeal area………… 1.3. Risk factors…………………… 1.4. Pathomorphologic characteristics.............................. 1.5. Cancers of the oral mucosa…… 1.6. Spread of malignant neoplasms of the oral cavity………………. 1.7. Diagnosis of tumors of the oral cavity…………………………... 1.8.TNM international classification 1.9.Differential diagnosis amid malignant neoplasms of the oral cavity and other pathologic processes the same localization…………………….. 1.10.Treatment for malignant neoplasms of the oral mucosa…. 1.11.Technical aspects of surgical treatment for malignant neoplasms of the oral mucosa…. 1.12.Side effects of the antitumor treatment……………………….. 1.13.Oral complications prevention, dental care for patients after chemotherapy and radiation therapy…………………………. 9 10 12 13 13 15 18 19 22 23 24 1. 8 MALIGNANT 9 10 12 13 13 15 18 19 22 23 24 28 31 33 6 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта ……. 1.12. Побочные действия противоопухолевого лечения ………... 1.13. Профилактика осложнений в полости рта, стоматологическое обслуживание больных, прошедших курс химио- и лучевой терапии …… 1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта …... 1.15. Контрольные вопросы………. 1.16. Тесты для самоконтроля…….. 1.17. Основная литература………… 1.18. Дополнительная литература... Модуль 2. РАК ГОРТАНИ 2.1. Эпидемиология ……………….. 2.2. Этиология и патогенез ………... 2.3. Предопухолевые заболевания гортани ………………………………… 2.4.Патоморфологическая характеристика рака гортани ………… 2.5. Клинические проявления рака гортани ………………………………… 2.6. Международная классификация рака гортани по системе ТМN ……….. 2.7. Диагностика рака гортани ……. 2.8. Лечение рака гортани ………… 2.8.1. Лучевая терапия и химиотерапия …………………………. 2.8.2. Хирургическое лечение ……. 2.9. Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение …………………………… 2.10. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии ……… 2.11. Профилактика рака гортани … 2.12. Контрольные вопросы………. 2.13 Тесты для самоконтроля……... 2.14. Основная литература………… 2.15. Дополнительная литература... 28 31 1.14. Remote results of treatment of tumors of the oral cavity organs………………………….. 1.15. Advancement questions …. 1.16. Control tests…………….... 1.17. References…...…………… 34 34 35 38 33 34 34 35 38 39 40 42 42 44 46 47 49 51 55 56 58 75 75 76 76 77 79 79 Chapter 2. LARYNX CANCER 2.1. Epidemiology……………. 2.2. Etiology and pathogenesis… 2.3. Premalignancy diseases of the larynx………………………. 2.4. Pathomorphologic characteristics of larynx cancer… 2.5. Clinical manifestations of larynx cancer...…………………. 2.6. TNM International Classification for larynx cancer... 2.7. Diagnosis of larynx cancer... 2.8.1. Radiotherapy and chemotherapy…………………... 2.8.2. Surgical treatment……….. 2.9. Outcome, prognosis, followup patients .…………………….. 2.10. Vocal function rehabilitation after laryngectomy, 2.11. Preventive measures of larynx cancer…….……………… 2.12. Advancement questions….. 2.13. Control tests……...………. 2.14. References……………….. 40 42 42 44 46 47 49 51 56 58 75 75 76 76 77 79 7 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Модуль 3. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3.1.Эпидемиология ………………... 3.2. Этиология, патогенез, факторы риска, предраковые заболевания …….. 3.3.Топографическая и клиническая анатомия щитовидной железы……….. 3.4.Патоморфологическая характеристика рака щитовидной железы………………………………….. 3.5. Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM …………………………………… 3.6. Регионарное метастазирование. 3.7. Клинические проявления …….. 3.8. Диагностика рака щитовидной железы………………………………….. 3.9. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы. 3.10. Лечение рака щитовидной железы………………………………….. 3.10.1. Хирургические методы …… 3.10.2. Лучевая терапия …………… 3.10.3. Химиотерапия ……………... 3.11. Профилактика развития злокачественных опухолей щитовидной железы ………………….. 3.12. Прогноз ………………………. 3.13. Контрольные вопросы……….. 3.14. Тесты для самоконтроля…….. 3.15. Основная литература………… 3.16. Дополнительная литература... ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ………………... МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ……………... ГЛОССАРИЙ………………………… БИБЛИОГРАФИЯ…………………... ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ…………….. Chapter 81 83 84 86 88 90 91 93 95 104 105 105 110 111 3. THYROID CANCER 3.1. Epidemiology……………. 3.2. Etiology, pathogenesis, risk factors, premalignancy diseases... 3.3. Topographic and clinical anatomy of the thyroid gland…... 3.4.Pathomorphologic characteristics for thyroid cancer. 3.5. TNM International Classification for thyroid cancer.. 3.6. Regional metastasis………... 3.7. Clinical manifestations…….. 3.8. Diagnosis of thyroid cancer.. 3.9. Differential diagnosis of thyroid cancer…………………... 3.10. Treatment of thyroid cancer 3.10.1. Surgical approaches……. 3.10.2. Radiation therapy………. 3.10.3. Chemotherapy………….. 3.11. Preventive measures of thyroid cancer…………………... 3.12. Prognosis…………………. 3.13. Advancement questions….. 3.14. Control tests……………… 3.15. References……………….. 81 83 84 86 88 90 91 93 95 104 105 105 110 111 112 112 113 113 116 112 112 113 113 116 116 118 128 129 143 144 FINAL TESTS................................ SAMPLES FOR ANSWERS……... GLOSSARY……………………….. REFERENCES……………………. INTERNET RESOURCES………. 118 128 129 143 144 8 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Онкологические заболевания головы и шеи · Злокачественные новообразования cлизистой оболочки полости рта · Рак гортани · Рак щитовидной железы 9 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Введение Злокачественные новообразования головы и шеи - это гетерогенная группа опухолей, каждая из которых обладает собственными отличными эпидемиологическими, анатомическими, и патологическими особенностями, прогнозом, и подходами в лечении. В 2000 году опухоли головы и шеи оценивались, как восьмая причина смерти от рака во всем мире. Уровень смертности от злокачественных новообразований головы и шеи в мире составляет 7,3 и 3,2 на 100000 (для мужчин и женщин, соответственно), а средний уровень заболеваемости составляет 8,8 и 5,1 на 100000 мужского и женского населения, соответственно. Наиболее высокий уровень заболеваемости в Европе выявлен в Сомме (Франция) у мужчин - 39,9-46,3 новых случая на 100000, при этом женщины в этой области имели значительно более низкий уровень заболеваемости - 3,7-5,7 случаев на 100000. В мире самая высокая заболеваемость у женщин отмечена в Бангалоре (Индия) 11,2 случая на 100000 населения, а наиболее низкая - в графстве Kangwha (Корея) - 0,5. У мужчин наиболее низкий уровень заболеваемости отмечен в Кито (Эквадор) - 2,4 новых случая на 100000. Одной их причин запущенности онкопатологии является недостаточный уровень знаний в этом разделе медицины и отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов. Поэтому изучение злокачественных новообразований головы и шеи весьма актуально и своевременно. 10 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Модуль 1. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs. А.Ш. Ахметянов. Клинический онкологический диспансер города Омска и Омской области, врач. А.Ф.Сулимов. Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Омской государственной медицинской академии, профессор. Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 Об эпидемиологических показателях рака органов полости рта – месте в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенности, возрастной зависимости в Российской Федерации и в Омском регионе. 2 Об основных тенденциях в изменении эпидемиологических показателей. 3 О факторах риска, влиянии экзогенных, эндогенных наследственных факторов в заболевании полости рта. 4 О причинах запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны. 5 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли. 6 О современных методах диагностики. 7 О принципах стадирования процесса и лечения рака органов полости рта. 8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий рака органов полости рта. канцерогенов и Слушатель должен знать 1 Принципы сбора анамнеза. 2 Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний. 3 Особенности локализации злокачественных опухолей органов полости рта. Патологическую анатомию опухолей ротовой полости, глотки. 4 Современные методы диагностики онкологических заболеваний челюстно-лицевой области 5 Определение клинических групп и стадий полости рта 6 Методы лечения, эволюцию опухолей органов полости рта выздоровления 7 Основные принципы лечения онкологических стоматологических больных. злокачественных новообразований и прогноз 11 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 8 Основные этапы диспансеризации онкологических стоматологических больных. 9 Роль стоматолога в профилактике и выявлении злокачественных опухолей лица и органов полости рта Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный. 2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния. 3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование органов полости рта. 4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы. 5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии. 6 Уметь оценивать заключения морфологического, ультразвукового рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики. 7 Определять стадию заболевания. 8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и определять прогноз выздоровления больного. 9 Соблюдать принципы деонтологии, владеть навыками общения с пациентами и их родственниками. и 1.1.Эпидемиология Американское Противораковое Общество (American Cancer Society) отмечает, что заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта почти столь же высока, как при лейкемии, а уровень смертности соизмерим с показателями при меланоме. Несмотря, на усовершенствование методов диагностики и лечения за последние 30 лет, долгосрочные показатели выживаемости при патологии головы и шеи значительно не увеличились. Так, в Бразилии рак слизистой оболочки полости рта составляет 2,6% всех злокачественных новообразований, занимает восьмое место в списке всех локализаций и шестое место у мужского населения. При этом смертность составила 2,8 на 100000. В Соединенных Штатах уровень заболеваемости для мужчин составляет 5,0, а для женщин 2.6 на 100000 населения. Смертность у мужчин - 2,8, а у женщин - 1,3 на 100000 населения. Опухоли полости рта составляют около 4% всех вновь диагностируемых раковых заболеваний и 2% всех случаев смерти от рака в Соединенных Штатах каждый год. Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто обнаруживаются в 60-70 летнем возрасте. По данным национального института изучения рака, общий уровень заболеваемости раком полости рта и глотки составляет 10,4, а смертность - 2,9 на 100000 населения. При этом ежегодный уровень заболеваемости для мужчин (15,7 на 100000) существенно превышает таковой для женщин (6,0 на 100000 населения). Уровень смертности у мужчин (4,5 на 100000 населения в год) также выше, чем у женщин (1,7 на 12 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 100 000). При анализе пожизненного риска развития рака полости рта и глотки было установлено, что для мужчин он составляет 1,5 %, а для женщин у женщин 0,7%. Среди жителей Российской Федерации рак слизистой оболочки полости рта развивается в 5-7 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно чаще болеют люди в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость увеличивается после 40 лет и уменьшается после 70 лет. Однако pак оpганов полости pта может встpечаться у лиц молодого возpаста и даже детей (описано заболевание у 4-х летних детей). Большое число пациентов обращается с запущенной формой заболевания. Около 69-70 % больных имеют III-IV стадию заболевания. Одногодичная летальность составляет 41,3-43,8%. Число умерших пациентов на 100 вновь выявленных сохраняется на уровне 75,2-79,1. На специальное лечение принимается только 49,3-57,6% обратившихся больных. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 92,194,5%. Злокачественные новообразования языка в структуре онкологической заболеваемости составляют до 1,5%. Стандартизованные показатели мужского и женского населения соответственно 2,3 и 0,4 на 100000 населения. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет (10,5), а у женщин - в 70 лет и старше (2,2). Показатели заболеваемости среди жителей Омской области. В 2007 году заболеваемость составила 6,5 на 100000 населения области, среди жителей Омска - 6,6. В последние годы 85-85,3 % пациентов имеют III-IV стадию заболевания (табл. 1). Одногодичная летальность составляет 42,7% (табл. 2). Около 20,6% больных были выявлены при профилактических осмотрах. Уровень морфологической верификации диагноза у вновь выявленных пациентов составила 79,4%. Таблица 1 Структура запущенности опухолей видимой локализации, доля среди впервые выявленных случаев Ранг 1 2 3 4 Локализация опухоли Опухоли полости рта и глотки Опухоли прямой кишки Опухоли шейки матки Рак молочной железы Доля запущенных случаев, % 85,3% 49,9% 45,9% 42,8% Таблица 2 Структура летальности на 1-м году после установки диагноза среди жителей Омской области, % Ранг 1 2 3 4 Локализация опухоли Рак пищевода Рак желудка Рак легкого Рак полости рта и глотки Летальность на 1-м году после постановки диагноза, % 73,3% 60,9% 58,0% 42,7% 13 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 По локализации преобладает рак языка и слизистой оболочки дна полости рта (табл. 3). Таблица 3 Частота и локализация рака слизистой оболочки полости рта Ранг 1 2 3 4 5 6 7 Локализация опухоли Рак языка Рак слизистой оболочки дна полости рта Рак слизистой оболочки щеки Рак слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти Рак слизистой оболочки мягкого нёба Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти Рак слизистой оболочки твердого неба Доля, % 52% 20% 7% 6% 5% 4% 4% Ежегодно в Российской Федерации выявляется около 2000 новых случаев рака языка. Удельный вес в структуре онкологической заболеваемости - 1,5%. Максимальный уровень заболеваемости отмечается у мужчин в возрастной группе 60-69 лет 10,5 на 100000 населения, в 70 лет и старше у женщин 2,2 на 100000 населения. Максимальные показатели заболеваемости мужского населения выявлены в Сахалинской (4,9), Ленинградской (4,8), Липецкой (4,5) областях. Хабаровском крае (4,3), Брянской области (4,2). У женщин в Магаданской (2,9), Читинской (0,9), Сахалинской (0,8), Ивановской (0,8), Кемеровской (0,7) областях и Санкт-Петербурге (0,7). Опухоли других частей полости рта составляют 0,7% от числа всех вновь выявленных злокачественных новообразований. В России ежегодно обнаруживают около 3000 новых случаев злокачественных новообразований этой локализации. Более 40,7% случаев у женщин приходятся на возрастную группу 70 лет и старше. У мужчин пик возрастной кривой заболеваемости (до 13,6 на 100000 населения) и максимум числа заболевших (33,2%) отмечаются в группе 60-69 лет. Высокие уровни заболеваемости мужского населения отмечены в Брянской (6,5), Курской (5,4), Рязанской (5,1), Орловской (5,0), Тамбовской (4,6) областях; женского - в Республике Мордовия (0,9), Оренбургской области (0,9), Республике Хакассия (0,8), Новгородской, Камчатской и Сахалинской (0,8) областях. В Омской области злокачественные новообразования органов полости рта не имеют широкого распространения, но подавляющее большинство пациентов обращается в поздний период развития опухолевого процесса. 1.2. Причины запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны Онкологические заболевания головы и шеи относятся к категории заболеваний с низким уровнем выживания, что, прежде всего, обусловлено поздним обращением больных в специализированные клиники. Среди причин запущенности онкологической патологии оро-фарингеальной зоны выделяют следующие: 1) недостаточные знания и отсутствие онкологической настороженности у врачей 14 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 первичного приема (общей практики, узких специалистов) и стоматологов в этом разделе медицины; 2) длительное бессимптомное течение злокачественного новообразования; 3) признаки воспаления, маскирующие течение опухолей; 4) несвоевременное обращение больных к врачу. 1.3. Факторы риска К факторам риска развития рака слизистой оболочки полости рта относятся: 1) курение табака, риск сохраняется в течение 10 лет после прекращения; 2) алкоголь; 3) вирусы (EBV, вирус герпеса простого, HPV); 4) индустриальный (тяжелые металлы, деревянная пыль, текстиль, мебель, кожа); 5) хроническое раздражение (острые края зубов, желудочно-пищеводный рефлюкс); 6) витаминная дефицито диета; 7) предшествующая радиотерапия 8) железодефицитные состояния (Plummer-Vinson синдром); 9) системная иммунодепрессия; 10) предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта. 1.4. Патоморфологическая характеристика Предраковые состояния. К предраковым относятся следующие изменения слизистой оболочки полости рта: 1) атипическое ороговение; 2) беспорядочность размера и формы клеток и ядер; 3) наличие митозов, потеря полярности и контакта между клетками; 4) гиперхроматоз ядер; 5) отсутствие инвазии эпителиальных тканей. Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта I. С высокой частотой малигнизации (облигатные): - Болезнь Боуэна (рис. 1а). II. С меньшей частотой малигнизации (факультативные): 1) лейкоплакия (веррукозная форма) (рис. 1б-е); 2) папилломатоз (рис. 1ж); 3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки; 4) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая (рис. 1з, и); 5) постлучевой стоматит. 15 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 а б в г д е ж з и к Рис. 1. Предопухолевые изменения слизистой оболочки полости рта. 16 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 А - болезнь Боуэна (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области). б - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке языка); в - веррукозная лейкоплакия (очаг поражения на слизистой оболочке левой щеки); г эрозивно-язвенная форма лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке языка); д малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке подъязычной области); е - малигнизация лейкоплакии (очаг поражения на слизистой оболочке боковой поверхности языка); ж - папилломатоз (очаг поражения на слизистой оболочке альвеолярных отростков верхних челюстей на фоне пользования протезом); з - эрозивноязвенная форма красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки щеки); и малигнизация красного плоского лишая (поражение слизистой оболочки боковой поверхности языка); к - постлучевой стоматит (поражение слизистой оболочки щеки). Злокачественные новообразования. Среди органов полости рта различают опухоли доброкачественной и злокачественной природы. Согласно международной гистологической классификации опухоли органов полости рта могут исходить из многослойного плоского эпителия, железистого, из мягких тканей, из мелогенной системы, опухоли спорного и неясного генеза, неклассифициpуемые и опухолеподобные состояния. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются эпителиальные плоскоклеточная папиллома. Опухоли, исходящие из железистого эпителия возникают из малых слюнных желез, в большом количестве располагающиеся в толще слизистой полости рта. Эти новообpазования по своей гистологической структуре аналогичны опухолям больших слюнных желез. Сpеди злокачественных опухолей органов полости pта ведущее место занимает эпителиальные, в 90-95% случаев это плоскоклеточный оpоговевающий pак. Согласно междунаpодной гистологической классификации выделены следующие виды эпителиальных злокачественных новообpазований. 1. Интpаэпителиальная каpцинома. 2. Плоскоклеточный pак. 3. Разновидности плоскоклеточного рака: а) веррукозная карцинома; б) веретеноклеточная карцинома; в) лимфоэпителиома. 1.5. Клинические формы рака слизистой оболочки полости рта В развитии рака слизистой оболочки полости pта можно выделить 3 фазы течения. Начальный период. Нередко характеризуется бессимптомным течением: появляются безболезненные узелки, поверхностные язвы или тещины постепенно увеличивающиеся. Редко больные жалуются на боли. Пpи наpушении целостности слизистой оболочки, пpисоединении втоpичной инфекции и дpугих анатомических и функциональных наpушений появляются боли, кpовотечения, саливация, непpиятный запах изо pта. 17 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 В начальном пеpиоде чаще появляются непpивычные ощущения в зоне патологического очага. Пpи осмотpе полости pта наблюдаются уплотнение слизистой оболочки, подлежащих тканей, повеpхностные язвы, папилляpные новообpазования, белые пятна. Следует отметить, что до 10% случаев пpи пеpвых обpащениях к вpачу местные поpажения слизистой оболочки не выявляются. Поэтому необходим тщательный осмотp полости pта. Боли в этом пеpиоде наблюдаются у 25% больных, многие из них связывают боли с ангиной, заболеванием зубов. В начальном пеpиоде выделяют 3 анатомические фоpмы: 1) язвенную, 2) узловую, 3) папилляpную. Рак оpганов полости pта всегда фоpмиpуется в наpужном слое слизистой оболочки, уже в начальный пеpиод может pасти как внутpь, так и кнаpужи. В pезультате появляются экзо- или эндофитные фоpмы с дестpуктивными или пpодуктивными изменениями. Развитой пеpиод. Пеpиод хаpактеpизуется пpоявлением pяда симптомов: 1) боли pазной интенсивности, локализованные или иppадиpующие в ухо, височную, затылочную область, 2) усиливается саливация в pезультате pаздpажения слизистой оболочки продуктами распада, 3) возникает зловонный запах изо pта вследствие распада, инфицирования опухоли. В этот период выделяются следующие анатомические фоpмы пpоявления опухоли (Климанова H.Л., 1981): 1. Экзофитная: а) папилляpная (11,1%), б) язвенная (30%). 2. Эндофитная: а) язвенно-инфильтpативная (41,1%), б) инфильтpативная (6,1%). Клинический опыт показывает, что эндофитные опухоли хаpактеpизуются диффузным pостом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные. Пеpиод запущенности. Рак оpганов pта быстpо pаспpостpаняется, pазpушает окpужающие ткани, относится наиболее агpессивным, злокачественным. Рак языка быстpо инфильтpиpует дно полости pта, pак слизистой оболочки альвеоляpного кpая челюсти костную ткань, щеку, дно полости pта pак, щеки кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет pак коpня языка, pаспpостpаняющийся на глотку и небные миндалины. Рак слизистой оболочки задней половины языка пpотекает более злокачественней, чем пеpедней, лечить pак этой локализации значительно тpуднее. Рак языка (рис. 2а) развивается в сpедней трети его боковой повеpхности в 62-70%, коpне в 20-30%. Реже pак pазвивается на нижней и дистальной повеpхности и кончике. Злокачественные опухоли из малых слюнных желез pазвиваются в 1,5-3%. В задней части языка иногда образуются злокачественные лимфомы. Рак дна полости рта (рис. 2б) составляет 20% всех pаков полости pта, 3% аденокаpцинома из малых слюнных желез. Нередко при первичном обpащении опpеделяются pаспpостpанение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости pта, в этом пеpиоде у 30% больных наблюдаются pегионаpные метастазы. Рак слизистой оболочки щеки (рис. 2в). Гистологическая стpуктуpа такая же, как пpи pаке языка и дна полости pта. Часто слизистая оболочка щеки инфильтpиpуется 18 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 втоpично со стоpоны миндалины, губы кожи. Регионаpные метастазы встpечаются pедко. а б в г Рис. 2. Различная локализация и форма рака слизистой оболочки полости pта. А - рак боковой поверхности языка (экзофитная форма); б - рак слизистой оболочки дна полости рта (инфильтративная форма); в - рак слизистой оболочки правой щеки (ээкзофитная форма); г - рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней челюсти (папиллярная форма). На твеpдом небе чаще pазвивается злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндpома, аденокаpцинома), несколько pеже наблюдаются смешенные опухоли, диффеpенциальная диагностика котоpых часто затpуднительна даже для гистологов. Плоскоклеточный pак на твеpдом небе pазвивается pедко. Большинство опухолей мягкого неба составляет плоскоклеточный pак, pедко из малых слюнных желез. Плоскоклеточный pак твеpдого неба быстpо изъязвляется, вызывает непpиятные ощущения или боли. Hовообpазования из малых слюнных желез длительное вpемя остаются инкапсулиpованными, достигая иногда больших pазмеpов, по меpе увеличения появляется изъязвление, пpисоединяется инфекция и возникает боль. Следует иметь в виду, что аденокаpциномы и смешенные опухоли твеpдого неба сохpаняют тенденцию к инкапсулиpованному pосту. Рак слизистой оболочки альвеоляpного кpая нижней (рис. 2г) и веpней челюсти почти всегда имеет стpоение плоскоклеточного pака, пpоявляет себя довольно pано, т. к. в 19 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 пpоцесс вовлекаются зубы и появляется зубная боль. В начальном пеpиоде опухоль обычно локальная, пpи дотpагивании она кpовоточит, инфильтpация подлежащей костной ткани пpоисходит спустя несколько месяцев и должно pассматpиваться как позднее пpоявление заболевания. Степень pаспpостpанения на кость опpеделяется pентгенологически. Пpи пpогpессиpовании опухоль pаспpостpаняется на слизистую щеки, неба дна полости pта. Регионаpное метастазиpование наблюдается pано и диагностиpуется у 1/3 больных. 1.6. Распространение злокачественных опухолей полости рта Наличие метастатического поражения лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для пациентов с опухолями полости рта и глотки, следовательно, внимание нужно уделять клинической и патологической оценке лимфатического коллектора шеи. Шея разделена на семь анатомических областей (рис. 3). Уровень I. Содержит поднижнечелюстные и подподбородочный треугольники, ограниченные брюшками m.digastricus и базальным краем нижней челюсти. Уровень II. Содержит верхние яремные узлы и простирается от подъязычной кости до основания черепа. Уровень III. Содержит средние яремные узлы и простирается от перстневидного хряща до подъязычной кости. Уровень IV. Содержит более низкие яремные узлы от перстневидного хряща до ключицы. Уровень V. Содержит узлы заднего треугольника от задней границы m.sternocleidomastoidus до передней границы трапецевидной мышцы и ключицы. Уровень VI. Содержит лимфоузлы в центральной части шеи, претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные группы. Уровень VII. Содержит лимфоузлы в передневерхнем средостении. Регионарное метастазирование. По данным различных авторов частота pегионаpного метастазирования пpи всех стадиях pаспpостpанения pака составляет в среднем 40-76%. В отдельны случаях частота pегионаpного метастазирования превышает 85%, что зависит от локализации pака в полости pта и особенностей лимфообpащения органа. 20 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 3. Схема лимфатического аппарата шеи (Неттер Ф., 2003). Пpи pаке передней половины языка метастазы наблюдаются в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы (в 35-45%). Пpи pаке задней половины языка метастазирование наблюдается значительно чаще и быстрее, метастазы локализуются в верхних глубоких шейных лимфатических узлах (в 70-75%) (рис. 3). Пpи pаке органов полости pта наблюдается этапность, отмечаются случаи pазвития контpлатеpальных и двусторонних метастазов на шее, то есть, могут быть поpажены любые лимфатические узлы. Следует подчеpкнуть, что увеличение лимфатических узлов шеи не всегда означает pегионаpное метастазиpование. В диагностике важное значение имеет цитологическое исследование пунктата из увеличенных лимфатических узлов. В 80% случаев это позволяет опpеделить гистологический тип опухоли. Отдаленное метастазирование наблюдаются в 1-5% случаев. Наиболее вероятно поражение легких, печени, головного мозга. 1.7. Диагностика опухолей полости рта По данным зарубежных авторов, выявление поздних форм опухолей полости рта сохраняется на уровне 55-60%. К сожалению, в Омской области у 85,3% первично выявленных больных с опухолями полости рта заболевание диагностируется в III-IV 21 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения. Опухоль может быть обнаружена пациентом при осмотре полости рта при появлении новых ощущений, во время гигиенических процедур. Диагностика должна осуществляться врачом первичного приема, стоматологом, фельдшером смотрового кабинета. Она основывается на сборе жалоб, данных анамнеза, направленных на обнаружение предраковых состояний, на данных клинического обследования, дополнительных методов обследования, направленных на определение размеров опухоли и получение морфологической верификации. Сбор анамнеза. Определение момента обнаружения опухли, характера роста, предшествующего патологического процесса или заболевания. Проводимое ранее лечение. Наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье). Перенесенные и сопутствующие заболевания. Профессиональные вредности. Вредные привычки. Общие проявления. Нарушение общего состояния, похудание, слабость, потеря веса, озноб, повышение температуры. Местные проявления. Могут быть обнаружены при тщательном обследовании пациента. I. Начальный период: - дискомфорт в зоне патологического очага, - безболезненные узелки, поверхностные язвы и трещины, - болевые ощущения (у 25% больных). II. Развитой период: - язвы, - боли, - запах, - наличие свища, - затрудненное открывание рта, - нарушение жевания, - подвижность, смещение или отсутствие зубов, - парез мимических мышц, - нарушение чувствительности мягких тканей и зубов, - кровотечение, - гиперсаливация, - неприятный запах изо рта. Оценка местного статуса (осмотр, пальпация, инструментальное обследование). При обследовании пациента следует обратить особое внимание на бимануальную пальпацию. При бимануальной пальпации можно достаточно четко определить размеры и распространений опухоли полости рта. 1. Конфигурация лица и шеи. 2. Характер поражения: единичные, множественные, формы роста, изменение цвета очага, локализация, форма (гладкая, бугристая), размеры, консистенция, контуры опухоли, 22 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски, спаянность с окружающими тканями. 3. Состояние регионарных лимфатических узлов: а) наличие узлов, б) размеры (в см), в) консистенция, г) подвижность. 4. Внутриротовой осмотр: а) прикус, б) зубная формула, в) смешение зубов, подвижность, отсутствие в зубном ряду, г) разрастание тканей в лунке зуба, д) состояние слизистой оболочки, языка. Лабораторные исследования. 1) оценка анемии, 2) воспалительного сидрома. Морфологические методы. 1) цитологический – исследование отпечатков, соскоба с опухоли, пунктата лимфоузлов шеи, 2) гистологический – исследование биопсийного материала. Инструментальные методы. Используются рентгенологические методы: обзорная, ортопантомография, компьютерная томография. Обзорная рентгенокраниограмма, ортопантомография позволяют определить очаги деструкции или деформации костных структур челюстей. Компьютерная томография позволяет визуализировать распространение опухоли, разрушение костных структур, инвазию в окружающие ткани (рис. 4). Рис. 4. Опухоль в области задней трети языка, метастатическое поражение лимфоузла шеи слева. Компьютерная томография. 23 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Ультразвуковое исследование органов шеи позволяет определить метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости необходимо проводить для выявления метастатического поражения печени, внутрибрюшных лимфоузлов и т.д. Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие метастазов в легких. Опухолевые маркеры при патологии полости рта не определяются. Федеральные стандарты диагностического обследования при опухолях полости рта и глотки. 1. Врачебный осмотр. 2. Рентгенография органов грудной клетки. 3. Стандартная ЭКГ. 4. Фиброэндоскопическое обследование верхних дыхательных путей. 5. Ультразвуковое исследование органов шеи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 6. Консультация терапевта, анестезиолога. 7. Консилиум в составе хирурга, радиолога, химиотерапевта. 8. Исследование крови (развернутый анализ крови, группа крови, резус-фактор, маркеры гепатита, биохимический анализ крови). 9. Общий анализ мочи. При необходимых показаниях спектр обследования может быть расширен. 1.8. Международная классификация опухолевого процесса по системе TNM T – первичная опухоль Tх – размеры опухоли не установлены; T0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль размером до 2 см; Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см; Т3 – опухоль размером более 4 см; Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры (кости, мышцы), дpугие оpганы. N – регионарные лимфатические узлы N0 – нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы; N1 – pегионаpные метастазы на стороне поpажения менее 3 см; N2 – pегионаpные метастазы на стороне поражения до 6 см, или pегионаpные метастазы на гомолатеральной и контралатеральной сторонах, или pегионаpные метастазы на противоположной стороне менее 6 см; N3 – pегионаpные метастазы более 6 см. M – отдаленные метастазы Mх – нет данных для определения отдаленных метастазов; 24 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 M0 – нет признаков отдаленных метастазов; M1 – имеются данные для определения отдаленных метастазов (клинические, рентгенологические, данные УЗИ). Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM, представлено в таблице 4. Таблица 4 Распределение по стадиям, согласно классификации по системе TNM Стадия I II III IVА IVB IVC T первичная опухоль Т1 Т2 Т3 Т1-3 T4 T1-4 T1-4 T1-4 N регионарные лимфатические узлы N0 N0 N0 N1 N0-1 N2 N3 N1-3 M отдаленные метастазы M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 1.9. Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Прежде всего, дифференциальная диагностика злокачественных новообразований полости рта должна осуществляться с воспалительными и трофическими изменениями слизистой оболочки (табл. 5). Таблица 5 Дифференциальная диагностика между злокачественными новообразования полости рта и иными патологическими процессами этой локализации Патологический Отличительные признаки процесс Характерны инфильтрат, местная гипертермия, местная гиперемиям боль, отек, абсцедирование, повышение Банальное воспаление температуры тела и острое начало. Быстрый положительный эффект при противовоспалительном лечении. Специфические элементы поражения: туберкулезная язва резко болезненна, дно мягкое, в виде «ягоды малины»; при Специфическое актиномикозе - плотный инфильтрат с цианотичной кожей; воспаление сифилитическая язва имеет «восковое» дно. Имеют значение серологические реакции и анамнез. Имеется язва. Определяется травмирующий агент (острый край Трофические разрушенного зуба, протеза). При устранении травмирующего нарушения фактора язва должна эпителироваться в течение 10-14 дней. В анамнезе - декомпенсация сердечнососудистой системы. Дистопированная Длительный анамнез. Радиоизотопное исследование. УЗИ щитовидная железа органов шеи. (зоб корня языка) 25 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 1.10. Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта Наибольшее применение получили комбинированные методы лечения. Наименее эффективным оказался хирургический метод, как самостоятельный, однако в сочетании с лучевой терапией или лекарственным лечением, оперативный этап стал в значительной степени определять результаты лечения. Лучевая терапия. Является одним из ведущих методов лечения больных со злокачественными новообразованиями органов полости рта и глотки. Широкие показания к лучевой терапии объясняются возможностью применения ее как при операбельных, так и при неоперабельных формах опухоли, а также неуклонно возрастающей эффективностью различных методов лучевой терапии. Успех лучевой терапии связан с развитием техники, с появлением новых конструкций аппаратов (источников излучения), с развитием клинической дозиметрии, с многочисленными радиобиологическими исследованиями, раскрывающими механизм регрессии опухоли под влиянием облучения. При действии ионизирующего излучения первым звеном реакции организма является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время - доли секунды. В результате такого взаимодействия в клетках тканей и органов развивается целая цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки - минуты, дни, годы. При взаимодействии излучений с биологической тканью имеет место ионизация, возбуждение атомов и молекул облучаемой ткани и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы. Облучение приводит к разрыву молекул, нарушению структуры ДНК. В облученной клетке нарушаются процессы регуляции и деятельности ее отдельных составляющих (мембраны, митохондрии). Гибель клеток, даже при облучении большими дозами, может растягиваться на продолжительное время. Различают два вида гибели клеток вследствие облучения: митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов) и интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза). Суммарную поглощенную дозу на курс лучевой терапии определяют, исходя из клинических и радиобиологических предпосылок, а также гистологической структуры и особенностей роста опухолей. Для разрушения большинства клеток неороговевающего плоскоклеточного рака - 50-60 Гр, плоскоклеточного рака с ороговением - 60-70 Гр. Указанные дозы используют при радикальной лучевой терапии. Предоперационная дистанционная лучевая терапия приводится на опухоль и зоны метастазирования. Разовая доза составляет 1,8-2,0 Гр., а суммарная очаговая доза – 40-45 Гр. Комбинированное лечение. Поэтапное применение пpедопеpационной лучевой терапии с последующей опеpацией осуществляется после спадания лучевой pеакции. Хиpуpгический этап лечения пеpвичного опухолевого очага зависит от локализации и стадии pака. Пpи pаке языка после окончания пpедопеpационной лучевой теpапии чеpез 226 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3 недели (сpок обусловлен лучевой pеакцией слизистой оболочки) независимо от pезультатов облучения, даже пpи полной pегpессии пpизводят электpоpезекцию половины языка (рис. 5). а б Рис. 5. Электpоpезекция половины языка при его злокачественном новообразовании. А схема операции; б - полость рта после гемирезекции языка. Пpи pаке языка III стадии объем pезекции всегда pасшиpяется за счет частичного удаления тканей полости pта, коpня языка и пpотивоположной половины языка. Если злокачественная опухоль языка pаспpостpаняется на слизистую оболочку альвеоляpного кpая нижней челюсти или вpастает в нее, выполняется pасшиpенная опеpация субтотальная pезекция языка, дна полости pта и сегмента нижней челюсти. Оптимальным доступом пpи этом является внутpиpотовой с pассечением щеки. Благодаpя этому pазpезу свободно удаляются в едином блоке с поpаженной нижней челюстью и клетчатка подчелюстного тpеугольника. Иногда объем опеpации pасшиpяют в зависимости от pаспpостpаненности до полного удаления языка с pезекцией его коpня, половины полости pта и нижней челюсти. Пpи удалении половины нижней челюсти жевательная мышца отсекается от нижней челюсти для пpикpытия в будущем линии швов pотовой полости. К комбиниpованным опеpациям относятся вмешательства, заключающиеся в удалении поpаженного оpгана вместе с соседней областью полости pта, куда опухоль пpоpосла (рис. 6). Рис. 6. Схема комбинированных операций, резекция языка, боковых отделов глотки, тканей дна полости рта, сегментарная резекция нижней челюсти. 27 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 К pасшиpенным комбинированным операциям относят одновpеменные опеpации на пеpвичном очаге и зонах pегионаpного метастазиpования. Пpоводятся пpи наличие pегионаpных метастазов. Пpи местно pаспpостpаненном pаке и метастазах на шее выполняются pасшиpенные комбиниpованные опеpации (рис. 7) под интуpационным наpкозом чеpез тpахеостому. В пеpвом этапе выпоняется футляpно-фасциальное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи или опеpация Кpайля с обязательным пpикpытием сосудистого пучка шеи. Втоpым этапом выполняется опеpация на пеpвичном очаге. Рис. 7. Схема pасшиpенной комбинированной операции. Радикальная лимфаденэктомия с резекцией нижней челюсти, тканей дна полоти рта и глотки. 28 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Разработаны варианты комбинированных операций с учетом сопоставления локализации pецидивов с особенностями стpоения мышечной системы pазличных анатомических областей полости pта и pотоглотки. Пpи pаке языка по мнению большинства автоpов необходима половинная pезекция языка. Объем операции должен определяться с учетом клинических данных и хиpуpгическое вмешательство нужно комбиниpовать с лучевой теpапией. В послеопеpационном пеpиоде уделяют внимание: 1) оpганизации полноценного питания как паpентеpального, так и энтеpального; 2) изоляции дыхательных путей (тpахеостомия) и создание благопpиятных условий для послеопеpационного ведения pаны (дpениpование); 3) использование адекватного медикаментозного сопровождения. Пpи pаспpостpаненном pаке дна полости pта, но с локализацией в боковом и задних отделах, объем опеpации опpеделяется степенью вовлечения в пpоцесс слизистой оболочки альвеоляpного отpостка нижней челюсти, языка, небных дужек и pегионаpных лимфатических узлов. Во всех случаях, когда pешается вопpос об объеме pезекции нижней челюсти, необходимо пpодумать вопpос о возможности сохpанения ее непpеpывности. После pезекции нижней челюсти костные кpая должны быть обpаботаны и тщательно ушиты мягкими тканями. Опеpации пpи pаке альвеоляpных кpаев веpхней и нижней челюсти и твеpдого и мягкого неба после пpедопеpационной лучевой теpапии нужно пpоизводить шиpоко, отступая от кpаев опухоли на 3-4 см. Пpи pезекции альвеоляpных кpаев веpхней челюсти и твеpдого неба шиpоко вскpывается полость носа и пpидаточные пазухи. Опеpации пpоводятся электpохиpуpгическим путем чеpез pот, неpедко с дополнительным pассечением губы или щеки. Послеопеpационные дефекты закpывают обтуpиpующими пpотезами и пластическим замещением дефектов с использованием шейных лоскутов, филатовского стебля. Для замещения дефектов щеки возможно использование шейно-подкожного лоскута и кожного лоскута с лобной области. С успехом пpименяют дельтопектоpальный лоскут, кожно-мышечный гpудной лоскут на большой гpудной мышце, кожноостpовковый лоскут на большой гpудной мышце, питающая ножка а. toracoacromialis. В современной практике шире используют восстановительные операции с использованием микрохирургической техники. Химиотерапия используется в дополнение к операции и лучевой терапии при использовании комплексного метода лечения. Основные препараты: цисплатин, карбоплатин, фторурацил, блеомицин, метотрексат. Сочетание указанных методов снижает риск местного и регионарного рецидива и повышает выживаемость при местнораспространенном раке полости рта. Поскольку такое лечение сопряжено со значительными побочными действиями, оно подходит лишь для больных без тяжелых сопутствующих заболеваний. 29 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 1.11. Технические аспекты оперативного лечения злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта При лечении данной патологии большое значение приобретает тактика воздействия на зоны pегионаpного метастазирования. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи представлены на рис. 8. 1 2 3 4 5 Рис. 8. Зоны метастатического поражения лимфатического аппарата шеи. Чаще метастазами поражаются: 1 - подподбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы; 2 - верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 3 - средние, или «главные узлы шеи» глубокие лимфатические узлы шеи; (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения 30 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей). Реже метастазами поражаются: 4 - нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточноподъязычной мышцей до ключицы) глубокие лимфатические узлы; 5 - лимфоузлы бокового треугольника шеи. Для удаления пораженных лимфатических узлов имеются несколько методов. Радикальная лимфаденэктомия: «Операция Крайла», описанная автором в 1906 году широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти. В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней – пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла. После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключичнососцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи. Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают вверх все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену. Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров. Модифицированная радикальная лимфаденэктомия (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки). Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи представлены на рисунке 9. 31 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 а б в г д е ж з и Рис. 9. Основные этапы операции футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи. Основные этапы операции футлярно - фасциального иссечения клетчатки шеи: а - 1-й этап, мобилизация кожных лоскутов в границах «базальный край нижней челюсти, средняя линия шеи, трапециевидная мышца, ключица»; б - 2-й этап, рассечение подкожной мышцы, второй и третей фасции шеи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы; в - 3-й этап, по средней линии рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи, затем фасции сдвигают и обнажают передние мышцы шеи; г - 4-й этап, грудино-ключично-сосцевидную мышцу скелетируется, оттягивают максимально, рассекают фасцию и иссекают клетчатку с лимфоузлами вокруг сосудистонервного пучка шеи и по передней поверхности шеи; д - 5-й этап, удаление клетчатки бокового треугольника шеи; е - 6-й, этап, иссечение клетчатки сосудисто-нервного пучка до места расположения добавочного нерва; ж - 7-й этап, выделение добавочного нерва, иссечение клетчатки сосудистонервного пучка до основания черепа, далее иссекают клетчатку вдоль подъязычного нерва; з - 8-й этап, иссечение клетчатки поднижнечелюстного треугольника, пересекается лицевая артерия, проток поднижнечелюстной слюнной железы; и - 9-й этап, активное дренирование раны, лоскуты укладывают но место, накладывают герметичные швы на кожу, дренаж подсоединяется к вакуумной системе. Показание к этой операции является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или 32 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное фасциальнофутлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла. 1.12. Побочные действия противоопухолевого лечения Побочные действия свойственным всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам. 1. Операция: 1) нарушение глотания; 2) потеря или изменение голоса; 3) аспирация слюны и пищи; 4) слабость мышц плечевого пояса и руки; 5) местное нарушение кожной чувствительности; 6) косметический дефект. 2. Лучевая терапия: 1) общие лучевые реакции (проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем); 2) местные лучевые реакции (мукозиты, лучевые эпителииты); 3) поздние лучевые повреждения: -ксеростомия приводит к кариесу, нарушению глотания, похуданию, - изменение вкусовой чувствительности, - лучевые повреждения костей, которые нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами, при этом более частое развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления, - изъязвления кожи, - выпадение волос. 3. Химиотерапия и химиолучевое лечение: - подавление функции костного мозга, иммуносупрессия. Химиотерапия сильно компрометирует фагоцитарную активность, снижает выработку В-лимфоцитов, снижает повышенную чувствительность Т-лимфоцитов, и тормозит мононуклеарную стадию воспалительной реакции. У пациента могут обнаружиться бактериальные, грибковые, вирусные и смешанные инфекции. Риск инфицирования возрастает пропорционально степени и продолжительности лейкопении, обусловленной действием лекарственных средств. Химиотерапевтические средства, которые подавляют деятельность костного мозга, в лечебных дозах, являются причинами тромбоцитопении и лейкопении и разрушают иммунный механизм. Хроническое 33 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 заболевание периодонта и хронический пульпит обостряются. Серьёзное подавление функции костного мозга также может форсировать самопроизвольное кровотечение, особенно у пациентов с болезнью периодонт. Нормальное число тромбоцитов у взрослых колеблется от 150000/мм3 до 300000/мм3, а пациент с осложнением подавления функции костного мозга может иметь число тромбоцитов ниже 5000/мм3. В большинстве случаев заболевание периодонта – это воспалительная реакция на метаболит микроорганизмов в поддесенных бляшках и зубном камне, таким образом, скапливающиеся поддесенные отложения должны быть удалены. Зубодесневые карманы, глубже 4-5 мм трудно уберечь от образования бляшек, и часто, они становятся очагом острых инфекций и сепсиса, у пациентов с нарушенным иммунитетом. При заболевании периодонта простой процесс жевания может вводить тысячи возможно патогенных микроорганизмов в кровоток. Факторы, влияющие на восприимчивость к химиотерапевтическому лечению 1) гемопоэтический и иммунный дефицит, вызванный злокачественной опухолью и химиотерапией; 2) опухолевый некроз и очаг патогенного новообразования; 3) закупорка лимфатической и венозной системы из-за опухоли; 4) медикаментозное лечение, способствующее развитию невосприимчивого патогенного новообразования; 5) физическое истощение; 6) нозокомиальная инфекция; 7) дефицит питательных веществ; 8) пренебрежение правилами гигиены. Изменения микрофлоры полости рта, вызванные химиолучевым лечением, приводят к изменению микробного баланса во рту. Происходит увеличение относительного числа микроорганизмов Candida ablicans. Признаки и симптомы этого увеличения вызывают чувство жжения и скапливание серовато-белого налета в периферийных зонах эритемы. Другие изменения микробного баланса включают в себя увеличение относительного количества кариесогенных микроорганизмов, как например, стрептококки (Streptococcus mutans) и лактобациллы (Lactobacillus). В анаэробной микрофлоре происходит увеличение количества актиномицетов (Actinomyces). Распространенная сухость, отсутствие защитных свойств слюны, наличие жидкости с низким рН уровнем и избыток кариесогенных микроорганизмов в скопившемся налете, возможно, способствуют развитию кариеса, вызванного облучением. Кариес, вызванный облучением. Зубы наиболее часто разрушаются после облучения, независимо, попали ли они в область лечения или нет. Кариес, вызванный облучением, начинается как белые пятнышки деминерализации на щечной и язычной поверхности. Если зубы не попали в область облучения, со временем кариес окружит цервикальную область и коронка может отделиться от десневого края. Открытый дентин на резцовой и окклюзионной поверхности смягчается, и эмаль постепенно разрушается. 34 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Стоматит. Химиотерапевтические средства вмешиваются в процесс созревания клеток, входящих в состав эпителия полости рта, развивается стоматит. Эпителий становится тонким и хрупким; иногда наблюдается шелушение. Состояние может быть фокальным или распространённым, и затрагивать слизистую оболочку щек, небо, язык и дёсна. Острые края зубов, скопление зубного камня и бляшек, неправильное восстановление зубов и зубные протезы – всё это может обострить стоматит. Стоматит очень болезненный и может потребовать систематического приема анальгетиков; пациенты часто запускают гигиену полсти рта из-за боли. Через короткое время, накопление бляшек, обезвоженная слизь и другие инородные вещества ускоряют цепную реакцию вторичных заражений и чувствительность зубов. 1.13. Профилактика осложнений в полости рта, стоматологическое обслуживание больных, прошедших курс химио и лучевой терапии Вторичные реакции, вызванные облучением неизбежны, но при надлежащей заботе и терпении, воздействия от лечения могут быть ослаблены, и снизить их проявление до допустимого уровня. Больному должны объяснить ход лечения побочных явлений в ротовой полости простыми словами. Они должны понимать, что им придется сохранять ткань полости рта увлажненной, и что хороший уход является краеугольным камнем гигиены полости рта. Такое очищение применяется как к больным с естественными зубами, так и к больным без зубов. Пациенты, имеющие “свои” зубы, перед прохождением курса радиотерапии по поводу опухолей полости рта, должны быть проинструктированы о чистке зубной нитью, и орошении 5% раствором бикарбоната натрия. Пациенту необходимо наглядно показать, как правильно ухаживать за полостью рта. Он должен получить письменные предписания, где объясняются побочные явления радиотерапии, и в иллюстрациях представлены правильные методы ухода за ротовой полостью. Больным, лишенным зубов, независимо от того, носят они протезы, или нет, также необходимо знать правила гигиены полости рта. Ежедневное орошение и хирургическая обработка раны являются основными, так как обезвоживание и задержка слизи стимулируют рост микроорганизмов Candida ablicans и других бактериальных инфекции. Удаление зубов перед облучением Главными причинами для удаления полностью всех зубов перед радиотерапией, были предположения, что зубы после такого лечения будут разрушаться, и позже, удаление зубов станет причиной остеорадионекроза. Прогрессирующее заболевание периодонта и большое число очагов кариеса обычно свидетельствует о недостаточной гигиене ротовой полости. Процесс удаления зубов перед облучением отличается от процесса удаления в нормальных условиях тем, что стоматолог должен предусмотреть все возможные костные изменения, связанные с радиотерапией. Эти изменения нарушают баланс между резорбцией кости и костными отложениями, снижает способность костей к восстановлению, и делает необходимым оконтуривание альвеолярного отростка во время 35 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 процедуры удаления, чтобы убрать острые края лунки. Участки, где были удалены зубы, должны быть сшиты без натяжения ткани, чтобы ускорить заживление. Удаление зубов после химиорадиотерапии влечет за собой минимальный риск остеорадионекроза. Тем не менее, это не означает, что удаление зубов возможно без учета состояния тканей и без соблюдения мер предосторожности. Должны рассматриваться следующие факторы: доза, полученного облучения; расположение опухоли; число удаленных зубов; премедикация; наложение швов; предыдущее обширное хирургическое вмешательство; промежуток времени между облучением и удалением зубов. При необходимости удаления зубов после радиотерапии, пациент должен быть подготовлен к операции с помощью антибиотиков. Альвеолярный отросток должен быть обработан, а на мягкие ткани в области удаления зубов наложены швы. Сохранение зубов и других тканей ротовой полости в относительно здоровом состоянии после радикального лечения требует длительного ухода, и частого контроля стоматолога. Когда больной пренебрегает гигиеной полости рта и другими предписаниями по уходу, неизбежно развитие кариеса и заболевания периодонта. Необходимы контрольные осмотры стоматолога не реже чем через три месяца. 1.14. Отдаленные результаты лечения рака органов полости рта Рак слизистой оболочки полости рта имеет неблагоприятный прогноз. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, летальность на первом году жизни составляет 42,9%. В течение года умирает 75 пациентов из 100 вновь выявленных. Прогноз во многом зависит от гистологического типа опухоли и стадии, на которой начато лечение. При I-II стадиях процесса пятилетняя выживаемость составляет 65-80%. Однако, пациенты с опухолевой патологией полости рта и глотки в 69,5% обращаются в запущенной стадии болезни. Как результат, общая пятилетняя выживаемость при опухолях это локализации 48,8%. Специальное лечение заканчивает лишь 49,3% из всех обратившихся, а комбинированное и комплексное лечение получают 28,2% пациентов. 1.15. Контрольные вопросы 1. Приведите сравнительные эпидемиологические показатели рака органов полости рта – заболеваемость, место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями, распространенность, возрастная зависимость в Российской Федерации и в Омском регионе. 2. Какова доля случаев рака органов полости рта в структуре запущенных опухолей всех локализаций, впервые выявленных в Омском регионе? 3. В чем заключаются причины запущенности онкологической патологии орофарингеальной зоны? 4. Что представляет оценка местного статуса рака органов полости рта? 5. Как определяются стадии опухолевого процесса? 36 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 6.Сформулируйте понятия о стадии, клинической группе, системе TNM, принципах классификации и прогнозирования рака органов полости рта. 7. Перечислите и охарактеризуйте методы специального лечения рака органов полости рта. 8. Какой из перечисленных методов лечения опухолей полости рта считается наиболее эффективным (радикальные операции, паллиативные и симптоматические лечебные мероприятиях, комбинированное лечение)? 5. Как избежать осложнений после лучевого и комбинированного лечения? 1.16. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является: а) гиперсаливация б) частичная адентия в) массивные зубные отложения г) хроническая травма слизистой оболочки д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа 2. Под онкологической настороженностью понимают знание: а) ранних симптомов заболевания б) препаратов для лечения в) профессиональных вредностей г) допустимых доз лучевой терапии д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа 3. Больной с диагнозом «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» должен быть направлен к: а) районному онкологу б) специалисту-радиологу в) участковому терапевту г) хирургу общего профиля д) хирургу-стоматологу Задание с выбором одного правильного ответа 4. Стадию злокачественного новообразования устанавливают на основании: а) жалоб больного б) размеров опухоли 37 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 в) жалоб больного, размеров опухоли г) размеров опухоли, наличия близлежащих метастазов д) размеров опухоли, наличия отдаленных и близлежащих метастазов Задание с выбором одного правильного ответа 5. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстнолицевой области относят: а) химиотерапию б) лучевую терапию в) иссечение опухоли г) комбинированное лечение д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа 6. Распространенность опухоли, ее метастазирование наиболее точно оценивает классификация: а) TNM б) клиническая в) пятибалльная г) онкологического центра д) гистологическая Задание с выбором одного правильного ответа 7. Этиологическим фактором возникновения предрака является: а) вторичная адентия б) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица в) хроническая травма слизистой оболочки полости рта г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа 8. Для морфологической картины предрака характерно наличие: а) атипического ороговения б) обызвествления миоцитов в) воспалительного инфильтрата г) инвазии в подлежащие ткани д) вторичного казеозного некроза 38 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 9. К предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта относятся: а) рожистое воспаление б) термический и химические ожоги в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз Задание с выбором одного правильного ответа 10. Клиническая картина предракового гиперкератоза характеризуется наличием: а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического» рисунка г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа 11. Основным методом лечения бородавчатого предрака красной каймы губ является: а) иссечение б) мануальная терапия в) химиотерапия г) комбинированное лечение д) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа 12. Наиболее чувствительна к лучевой терапии: а) фибросаркома б) остеосаркома в) хондросаркома г) гемандотелиома д) саркома Юинга 39 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 13. Основной симптом присоединения вторичной инфекции при раке языка заключается в: а) явлениях интоксикации б) повышении температуры в) некрозе слизистой оболочки г) болезненности первичного очага д) обострении хронических заболеваний Задание с выбором одного правильного ответа 14. Первичным элементом экзофитной формы начальной стадии рака языка является: а) гумма б) гиперкератоз в) подслизистый инфильтрат г) некроз слизистой оболочки д) разрастание слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа 15. Рак слизистой оболочки дна полости рта развивается из: а) нервной ткани б) мышечной ткани в) лимфатической ткани г) эпителиальной ткани д) соединительной ткани Задание с выбором одного правильного ответа 16. Рак задней трети языка на ранних стадиях метастазирует в: а) шейные лимфоузлы б) глубокие шейные лимфоузлы в) подподбородочные лимфоузлы г) заглоточные и шейные лимфоузлы д) легкие и кости гематогенным путем 1.17. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 5-73. 2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: 40 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3. 4. 5. 6. 7. Медицинское информационное агентство, 2007. – С. 374-377. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – С. 600-62150. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 191-230. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – С. 6-83. 1.18. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – 63 c. 9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с. 10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146 с. 11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. центр «Академия», 2007. 12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб, 2001 – 199 с. 13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544 с. 41 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Модуль 2. РАК ГОРТАНИ Gentine. Faculte de medecin de Strasbourg: Prs. В.А. Цветаев. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г. Омск. Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 Распространенность патологии рака гортани и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей в Российской Федерации и Омском регионе . 2 О первичных и вторичных факторах риска и группах риска. 3 О заболеваниях гортани, вызванные опухолевой пролиферацией. 4 О фоновых и предраковых заболеваниях гортани. 5 О признаках доброкачественной и злокачественной неоплазии гортани 6 О клинической картине облигатных, факультативных предраковых заболеваний гортани. 7 О зависимости клинических проявлений, течения процесса, прогноза и лечения заболевания от морфологии и локализации опухоли. 8 О порядке проведения скрининга и профилактических мероприятий. Слушатель должен знать 1 Патоморфологическую характеристику рака гортани 2 Клинические проявления рака гортани 3 Международную классификацию рака гортани по системе ТМN ………… 4 Методы определения клинических групп и стадий при злокачественных новообразованиях гортани. 5 Диагностику онкологических заболеваний гортани. 6 Основные принципы и методы лечения больных с онкологическими заболеваниями гортани. 7 Исходы, прогноз, формы диспансерного наблюдения больных раком гортани. 8 Профилактические мероприятия при раке гортани. Слушатель должен уметь 1 Собирать анамнез, в том числе наследственный. 2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния. 3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование гортани. 4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы. 42 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 5 Составить рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии. 6 Оценивать заключения эндоскопического, морфологического, ультразвукового и рентгенологического исследования гортани, результаты лабораторной диагностики. 7 Определять стадию заболевания. 8 Определять тактику лечения, осуществлять лечение и составлять прогноз выздоровления больных. 9 Проводить реабилитацию голосовой функции после ларингэктомии. 10 Общаться с больным и его родственниками с соблюдением дионтологических, этических и правовых норм. 43 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 2.1. Эпидемиология Рак гортани занимает лидирующую позицию в структуре злокачественных новообразований области головы и шеи. В мире максимальный уровень заболеваемости раком гортани среди мужчин зарегистрирован в Бразилии (Сан-Паулу) – 17,8 на 100000 населения (для сравнения в России – 7,8), а у женщин в США (Коннектикут) среди чернокожего населения – 2,7 (в России – 0,3). Минимальные показатели заболеваемости раком гортани у мужчин и женщин регистрируются в Японии (Мияги) – соответственно 2,2 и 0,2. В 2004 году в России было вновь выявлено 6827 больных со злокачественными новообразованиями гортани, что составляет 1,5% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований. В оющей сложности в конце 2004 года под наблюдением находилось 40078 больных раком гортани, что соответствует показателю распространенности 27,9 на 100000 населения. Из них 54% находится под диспансерным наблюдением 5 и более лет. Среди впервые установленных случаев заболевания раком гортани 95% больных составляют мужчины, возраст 55% из которых превышает 60 лет. За последние 10 лет заболеваемость раком гортани увеличилась на 20%. Мужчины (9,8 на 100000) заболевают раком гортани в 20 раз чаще, чем женщины (0,5 на 100000 населения). Доля пациентов с 1-й и 2-й стадией опухолевого процесса составляет 33,7%, а с 3-й стадией – 48,4%. У 16,0% больных при первичной диагностике выявлены отдаленные метастазы. Средний российский показатель одногодичной летальности при раке гортани составляет 32,1%. В 2004 году в среднем по России только 5,2% больных раком гортани выявлены активно. Так, в Республике Чувашия этот показатель составил 27,3%, Курской области – 17,8%, Омской области – 16,4%, Ростовской области –14,6%, Тверской области – 14,5%. При этом 30 регионов имеют нулевые показатели активного выявления. По величине прироста рак гортани занимает пятое место среди мужчин и седьмое среди женщин, опережая рак таких частых локализаций, как желудок, губа и пищевод. Среднегодовой темп прироста показателя заболеваемости раком гортани за последние двадцать лет вырос на 16,3%, а в общей структуре смертности мужского населения России рак гортани составляет 4,1%. 2.2. Этиология и патогенез Доказана причинная связь между курением, алкоголем и развитием рака гортани. Существует гипотеза, согласно которой алкоголь является активатором канцерогенного действия табачного дыма на слизистую верхних дыхательных путей. Хотя этанол не является канцерогеном как таковым, он играет роль промотора канцерогенеза. Подобный эффект можно объяснить его способностью повышать проницаемость клеточных мембран. Профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 92,3% больных раком гортани относятся к представителям, так называемых рабочих специальностей и 44 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 только в 2,4% случаях это работники административно-хозяйственного аппарата, лиц голосо-речевых профессий (1,3%), медицинских работников (1%). Роль экзогенных факторов в этиологии рака гортани. В России в 1999 году опубликован «Перечень веществ, продуктов, производственных, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» В перечне выделены 2 группы веществ и производственных процессов: 1-я группа – с доказанной для человека канцерогенностью, 2-я – с вероятной канцерогенностью. К опасным веществам в нем отнесены соединения никеля, хрома, мышьяка, каменноугольных смол, асбест, асфальт, вдыхание пыли радиоактивных руд и пыли с адсорбированными на них углеводородами, углепластиков. В перечне опасных работ – работы, связанные с получением и применением соединений никеля, мышьяка, хрома, разведка, добыча и переработка радиоактивных руд, асбеста и асбестсодержащих материалов, асфальтирование. Факторы и группы риска возникновения рака гортани. 1) мужчины 2) возраст старше 60 лет, 3)лица с определенными поведенческими привычками (длительность и интенсивность курения, регулярное употребление алкоголя), 4) место проживания в антропогенном загрязненном регионе, 5) бытовые вредности, 6) профессиональные вредности, контакт с канцерогенами. 7)хронические воспалительные заболевания (вторичные факторы риска) относятся к группе облигатного предрака. Слизистая оболочка, постоянно пребывающая в воспаленном состоянии, является хорошей почвой для инфицирования вирусами, с дальнейшей интеграцией вирусного генетического материала в геном клетки-хозяина с последующей малигнизацией эпителия и, как, следствие, началом развития злокачественного процесса. Вирус папилломы человека. Все типы вируса папилломы человека (HPV) условно подразделяются по степени онкогенного риска: высокоонкогенные - 16, 18, 45, 56 умеренноонкогенные - 31, 35, 51, 52; низкоонкогенные - 6, 11, 42, 43, 44 Высоко онкогенные типы вируса ассоциированы с развитием у человека рака кожи, области головы и шеи, шейки матки. Опухоли шейки матки - единственное новообразование у человека, при котором выявляемость в них генетического материала HPV составляет не менее 90%. Процент выявления HPV среди здоровых лиц составляет от 0 до 60%, среди которых 19% - носители HPV 6 и 11, 9% - HPV 16 и 18. Так, по данным японских ученых, эпителий ротовой полости 3-х и 5-ти летних здоровых детей, проживающих в Японии, в 45% и 50% случаев соответственно, инфицирован HPV, из которых 29,7% являются носителями HPV 1, а 16,2% - HPV 2, 16, 75. Частота встречаемости HPV при папилломатозе в Российской популяции распределена следующим образом: в 50% случаев - HPV 6, в 23% - HPV 11, в единичных 45 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 случаях (3 и 4,6% соответственно) - HPV 16 и микст-инфекция из HPV 6/11, 16/18. Примерно с одинаковой частотой (13-15%) определяются микст-инфекция из HPV 6/11, 31 и микст-инфекция из низко-, высоко- и умеренноонкогенных типов (6/11, 16/18 и 31). Следует отметить, что HPV 6 и 11 обнаруживаются одинаково часто как у лиц, инфицированных в детском возрасте, так и у больных, обратившихся за ЛОР-помощью в зрелом возрасте. Глубина поражения слизистой оболочки дыхательных путей у больных папилломатозом такова, что изолированное поражение гортани регистрируется от 3,33 до 60,7% случаев. В 12-15,4% наблюдается сочетание процесса в гортани и трахее. Изолированное поражение трахеи встречается крайне редко – лишь в 0,4% случаев. Диссеминация процесса на гортань, трахеобронхеальное дерево и легкие отмечена в 1,24,4% случаев, что является фатальным для больного, так как происходит злокачественное перерождение папиллом. Помимо локализации на течение папилломатоза влияет и тип вируса, который вызвал данное заболевание. Спонтанная трансформация папиллом в дифференцированную карциному гортани (42,9%) и легких (51,14%) описывается у 82,8-100% больных, в папилломах которых были выявлены комбинации вирусов папилломы 6/11, 11+16 и 6/11+16/18+31/33 типов. Часто (65%) у данного контингента обнаруживают коинфекцию другими вирусами (гепатита, Эпштейна-Барр). Однако, большинство ученых склонны считать, что вероятность трансформации папилломы гортани в карциному повышена у лиц, являющихся носителями вирусов высокого онкогенного риска, даже без присутствия сопутствующих кофакторов, в отличие от лиц, инфицированных низкоонкогенными типами. В настоящее время, изучена частота ассоциации хронических заболеваний и рака верхних дыхательных путей с онкогенными вирусами папилломы человека. Нормальные эпителиальные клетки гортани инфицированы только папилломавирусами 6-го и 11-го типов, в отличие от опухолевых клеток, спектр инфицированности которых пополнен вирусами папилломы 16-го, 18-го и 33-го типов, обладающих высоки онкогенным потенциалом. Данные о наличии генетической информации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках рака гортани, являются серьезным аргументом в пользу участия этого вируса в этиологии и патогенезе предрака и рака гортани. 2.3. Предопухолевые заболевания гортани Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы. I. Облигатные (с высокой частотой малигнизации): 1) папиллома у взрослых; 46 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 2) пахидермии; 3) дискератозы (лейкоплакии, лейкокератозы). II. Факультативные (с малой частотой малигнизации): 1) контактная фиброма; 2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов. Папиллома и папилломатоз у взрослых (рис. 10) наблюдается часто, они составляют почти 40% доброкачественных опухолей гортани. Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20% и может наступить спустя 1-20 лет. Рис. 10. Папиллома взрослых. Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающие вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи (рис. 11). При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается. Дискератозы. Лейкоплакии клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение - лазерная коагуляция. Лейкокератозы. Ороговение слизистой оболочки, имеющие серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение - эндоларингеональное удаление. 47 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 11. Пахидермия голосовой складки. 1 - голосовые складки, 2 - просвет гортани. Контактные фибромы голосового отростка. Наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки. Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой молоточек. Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое. Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы. Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на почве хронического ларингита, развивается 5-15 лет. 2.4. Патоморфологическая характеристика рака гортани По международной морфологической классификации выделяют следующие формы рака гортани. I. Эпителиальные злокачественные опухоли: 1) внутриэпителиальный рак; 2) плоскоклеточный рак; 3) веррукозный (плоскоклеточный) рак; 4) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак; 5) аденокарцинома; 6) аденокистозная карцинома; 7) карциноид; 8) недифференцированный рак: 9) другие. II. Злокачественные опухоли мягких тканей: 1) фибросаркома; 2) рабдомиосаркома; 3) ангиосаркома; 48 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 4) саркома Капоши; 5) другие. III. Злокачественные опухоли костной и хрящевой тканей: 1) хондросаркома; 2) другие. IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей. V. Смешанные опухоли. VI. Вторичные опухоли. VII. Неклассифицируемые опухоли. Среди злокачественных опухолей гортани наиболее часто (98-99,5%) встречается плоскоклеточный рак, а исключительно редко - различные формы сарком. 2.5. Клинические проявления рака гортани Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Гортань делится на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный (рис. 12). 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 11 Рис. 12. Топографическая и клиническая анатомия гортани. 1 - валлекулы языка; 2 - лепесток надгортанника; 3 - подъязычная кость ; 4 - связка; 5 преднадгортанниковая клетчатка; 6 - 7 – хрящи гортани; 8 - вестибулярный отдел; 9 складковый отдел; 10 - щитовидный хрящ; 11 - перстеневидный хрящ. 49 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 I. Надсвязочный отдел: 1) задняя поверхность свободной части надгортанника (включая верхушку); 2) черпалонадгортанная складка; 3) черпаловидных хрящ; 4) основание надгортанника; 5) ложные голосовые складки; 6) полости желудочков. II. Связочный отдел: 1) истинные голосовые складки; 2) передняя комиссура; 3) задняя комиссура. III. Подсвязочный отдел (передняя, задняя и боковые отделы). Условно принятое подразделение гортани на 3 отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистой основы, крово- и лимфообращения. Эти факторы, наряду с характером роста и распространенностью рака гортани, в значительной мере определяют различие его клинического течения. При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: 1) экзофитная - 53,5%; 2) эндофитная - 28,5% и 3) смешанная 18%. Рак вестибулярного отдела гортани вначале своего развития протекает бессимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% случаев с распространенными процессами. Иногда эта группа больных обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины. При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость в той или иной степени и переходит в афонию. Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани. В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с большим количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения. Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани 50 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Нарастают боли, иррадиирующие в ухо. 2.6. Международная классификация рака гортани по системе ТМN T – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То – первичная опухоль не определяется; Тis – неинвазивный рак (carcinoma in situ). Надскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью - надскладочным отделом, подвижность голосовых складок сохранена; Т2 – опухоль поражает несколько анатомических частей - надскладочный или складочный отделы, подвижность голосовых складок сохранена; ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок и/или распространением на соседние области; Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи; Т4b – опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, прорастает сонную артерию. Складочный отдел Т1 – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности, может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры; Т1а – опухоль ограничена одной складкой; Т1б – поражены обе складки; Т2 – распространение на над- или подсвязочные области, ограниченная подвижность; ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых складок; Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку, мышцы языка, пищевод; Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию. Подскладочный отдел Т1 – опухоль ограничена подскладочным отделом; Т2 – распространяется на складочную область со свободной или ограниченной подвижностью; ТЗ – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок; Т4а – опухоль распространяется на перстневидный хрящ или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод; 51 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Т4b – опухоль поражает превертебральное пространство, средостение, прорастает сонную артерию. N – регионарные лимфатические узлы N – регионарными являются шейные лимфатические узлы (рис. 13); Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении; N2 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении; N2а – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; N2с – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении; N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении. Рис. 13. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди). 1 – верхние глубокие лимфатические узлы шеи; 2 – предгортанные лимфатические узлы;3 – предтрахеальные лимфатические узлы; 4 – средние глубокие лимфатические узлы шеи; 5 – нижние глубокие лимфатические узлы шеи. 52 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 M – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 – нет признаков отдаленных метастазов; М1 – имеются отдаленные метастазы. С учетом T, N и M осуществляется группировка рака гортани по стадиям (табл. 6). Таблица 6 Группировка по стадиям рака гортани Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVa Стадия IVb Стадия IVc T is T1 T2 T1 T2 T3 T1, T2, T3 T4a T4b Любая T N0 N0 N0 N1 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Любая N Любая N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 2.7. Диагностика рака гортани Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55%. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования. При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства. Диагностическое исследование начинают с использования визуальных методов. К ним относят: 1) непрямую ларингоскопию; 2) фиброларингоскопию; 3) электронную стробоскопию; 4) микроларингоскопию (прямую и непрямую). Непрямая ларингоскопия. Проводится последовательно: осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела. При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста 53 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием, Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных имеет вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом, узелка и шероховатости с зазубренным краем. Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела имеет некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имеет вид ограниченного плоского образования с четкими границами, либо стелющейся мелкой бугристости с изъявлением, либо экзофитной бугристости с изъявление. Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способам визуальной диагностики рака, которая позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром (рис. 14). Преимущество этого метода является то, что с его помощью удается осмотреть зоны, плохо видимые при непрямой ларингоскопии. Также, при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81% больных. Рис. 14. Рак левой голосовой складки с переходом на переднюю комиссуру. Биопсия опухоли. 1 - опухоль, 2 - просвет гортани, щипцы. 54 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок. Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Она позволила получить дополнительную информацию о распространенности рака гортани по сравнению с зеркальной ларингоскопией. Микроларингоскопия. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью операционного микроскопа. При исследовании обращается внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производится прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применяется тест с толуидиновым синим. Это исследование основывается на тропности данного красителя к злокачественным опухолям. Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия, утолщение эпителия в виде шипов сосочков, нарушение сосудистой архитектоники, кровоизлияния, микроизъязвления и микронекрозы. Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95%. Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии. Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование. Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей. На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса. Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга. Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы 55 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления. Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала. Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодсодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление. В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани. Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает компьютерная томография (рис. 15). Рис. 15. Компьютерная томография гортани. КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство. Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным 56 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли. Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных. Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения. При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием. 2.8. Лечение рака гортани Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача: необходимо не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа. Поэтому лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний лучевой терапии (рис. 16), хирургического лечения (рис. 17) и химиотерапии. Рис. 16. Лучевая терапия при раке гортани. 57 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 17. Хирургическое удаление опухоли гортани. 2.8.1. Лучевая терапия и химиотерапия Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани. Проводится как в предоперационном режиме (40-45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов, 70-80% больных раком гортани I-II стадий может быть излечено (используя последний режим облучения) и 45-52% - при III стадии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются: 1) выраженный стеноз гортани; 2) хондроперихондрит гортани; 3) наличие отдаленных метастазов; 4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад; 5) неподвижные конгломераты метастазов; 6) тяжелое общее состояние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы; 7) подскладочный отдел гортани. Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой. С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания. Это предъявляет к лучевой терапии новые требования: 1) обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций; 2) при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но и репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани. 58 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению. Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах. Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом. У больных с I и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями. При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более чем у 30-40% пациентов. У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения. При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост). Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью. В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти. Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше. Высота таких полей 10-12 см. При раке голосовых складок I и II степени чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см высота, 6 см ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов. При облучении по радикальной программе после подведения 40Гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см. Наряду с методикой классического фракционирования по 2Гр (5 раз в неделю) 40Гр применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 до 22 дней. Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли. Лазерная деструкция опухоли показана при раке I степени. Широко используются отечественные медицинские лазеры: АИГ-тодимовый лазер с непрерывным режимом излучения «Радуга» (длина волны 1,06 мкм, мощность 10-50 Вт) и АИГ-тодимовый лазер 59 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 с импульсным режимом излучения «Мелаз» (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 Вт, частота импульсов 3,10 гц). Химиотерапия может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной химиотерапии. 2.8.2. Хирургическое лечение Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах. Хирургическое лечение первичного очага. При хирургическом лечении рака гортани применяют три основных вида операций: 1) полное удаление гортани (хордэктомия); 2) резекции; 3) реконструктивные вмешательства. Хордэктомия (рис. 18, 19). Хордэктомию выполняют при первичном или рецидивном раке средней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и сохранением ее подвижности, соответствующими Т1. В ряде случаев хордэктомия выполняется без предварительной трахеотомии. Предварительная трахеотомия обеспечивает спокойное дыхание в течении 2-3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период. Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневидного хряща или до ярёмной вырезки грудины, если с помощью одного разреза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно выполнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез можно довести до дужки перстневидного хряща. В обоих случаях вмешательство начинают с трахеотомии (рис. 18). Тупым и острым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневидную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию. Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 18). После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны (рис.19). Отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки. Надхрящницу отслаивают спереди назад от комиссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху – до вестибулярной складки, книзу – не доходя 0,5-0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслоение позволит удалить опухолевый очаг – выполняют иссечение опухолевого очага в пределах здоровых тканей. После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсечение поражённой голосовой складки от черпаловидного хряща) отслаивают голосовую складку снизу. Затем производят верхний разрез по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так, что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, полностью удаляют. На слизистую накладываются швы. Послойно ушивают рану. 60 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 18. Хордэктомия. Положение больного на операционном столе (в рамке сверху). Разрезают кожу по средней линии шеи (в рамке снизу). После рассечения кожи и фасции до щитовидного хряща и щитоперстневидной мембраны крючками отодвигают кнаружи грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы. Рассекают продольно щитовидный хрящ. Рис. 19. Хордэктомия. Крючками разводят пластинки щитовидного хряща, вскрывают просвет гортани и производят иссечение голосовой складки. Дефект слизистой оболочки гортани ушивают узловатыми швами (в рамке сверху). Накладывают швы на рану щитовидного хряща. 61 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Боковая резекция гортани. Показанием к боковой резекции гортани являются опухоли среднего отдела гортани, иммобилизующие голосовую складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную складку и даже на нижний отдел гортани, при условии, что в процесс не вовлечены комиссура и черпаловидный хрящ. Начальные этапы операции не отличаются от таковых при хордэктомии. Срединный разрез кожи и подкожной клетчатки ведут сверху вниз, начиная на 1,5-1 см выше верхнего края щитовидного хряща, до ярёмной вырезки. Обнажают трахеею и производят трахеотомию. До этого момента операцию выполняют под местным обезболиванием или масочным наркозом, последующие этапы - уже под интратрахеальным наркозом. И при этой операции трахеотомия может быть выполнена с помощью поперечного разреза, не соединённым с вертикальным срединным. Тупым путём расслаивают переднюю группу мышц шеи, обнажают угол щитовидного хряща. Хрящ на стороне поражения освобождают от прикрепляющихся к нему мышц. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом щитоперстневидной связки вдоль нижнего края щитовидного хряща. Через этот разрез в просвет гортани вводят одну из бранш ножниц или специальных щипцов и рассекают строго по средней линии вместе с наружным и внутренним листками надхрящницы и слизистой оболочкой. Рассечь хрящ легче с помощью циркулярной пилы. Объём удаляемых тканей находится в прямой зависимости от распространённости опухолевого процесса. Если опухоль не выходит за пределы голосовой складки, можно оставить полоску щитовидного хряща вдоль верхнего и такую же вдоль нижнего его края. Иссекают в пределах здоровых тканей поражённую голосовую складку с подлежащим участком щитовидного хряща. При таком варианте боковой резекции гортани остается сравнительно хороший каркас, что является предпосылкой формирования широкого просвета гортани и восстановления основных её функций. Если опухоль распространяется на гортанный желудочек и вестибулярную складку, горизонтальную полоску щитовидного хряща можно оставить только снизу. Верхний разрез проводят выше верхнего края хряща по щитоподъязычной мембране. Почти полностью удаляют пластинку щитовидного хряща, если опухоль занимает все три отдела (кверху распространяется на вестибулярную складку, а книзу – на нижний отдел гортани). Остаётся только вертикальная полоска хряща вдоль заднего края пластины. Эта пластина соединяет нижний и верхний рога щитовидного хряща. Верхний горизонтальный разрез проводят по щитоподъязычной мембране, а нижний – по щитоперстневидной связке. Разрезы проводят на уровнях, которые определяют в зависимости от границ опухолевого очага. Переднебоковая резекция гортани (рис. 20). Переднебоковую резекцию гортани производят при ограниченном первичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных складок и передней комиссуры, соответствующим Т1-2. 62 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 20. Переднебоковая резекция гортани. Рассекают щитовидный хрящ (в рамке слева объем его резекции). Вскрывают просвет гортани (в рамке справа). Единым блоком иссекают пораженную голосовую связку и комиссуру с участком противоположной голосовой связки. Обязательным условием для выполнения этого вида резекции следует считать сохранение подвижности пораженной голосовой складки, а также интактность черпаловидного хряща. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. До трахеотомии операцию проводят под местной анестезией, реже – под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведённого на 2-3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гортани. В отличие от боковой резекции, при 63 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при переднебоковой этот разрез смещён от средней линии в сторону, противоположную поражению, на 1-1,5 см. Верхний и нижний горизонтальные разрезы ведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры опухоли, то лучше сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перстневидный хрящ остаётся фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне. Передняя резекция гортани (рис. 21). Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры прилегающих к ней участков обеих голосовых складок. Показанием к операции являются опухоли, исходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до ярёмной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи. Расслаивают их тупым путём и отводят крючками в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних колец трахеи. Выполняют трахеотомию. Эту часть операции проводят под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интубационным наркозом. Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связки (рис. 21). Через этот разрез в просвет гортани вводят браншу ножниц или специальных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хряща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границ опухоли. Рис. 21. Передняя резекция гортани. 64 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отличии от первого второй разрез проводят после осмотра просвета гортани. После выполнения этого этапа операции, оставшиеся участки голосовых складок подшивают к краям щитовидного хряща. Рану зашивают наглухо. Удаление надгортанника. Изолированное удаление надгортанника считают целесообразным при поражении его свободной части без перехода опухоли на валекулы и коренья зыка. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками разводят их в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеотомию. Трахеотомию, как и при других резекциях можно, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а последующие под интратрахеальным. Следующим этапом операции является подподъязычная фаринготомия. При её выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щитоподъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. После подподъязычной фаринготомии в рану выводится свободная часть надгортанника. На стороне менее выраженного поражения выполняется боковая фаринготомия. Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого очага, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъязычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез проходит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выделенным с трёх сторон – с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгортанника. Остаётся отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают её внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом, удаётся полностью удалить надгортанник с клетчаткой преднадгортанникового пространства, не вскрывая его. Вводят носопищеводнный зонд и ушивают рану послойно наглухо. После восстановления акта глотания при свободном дыхании с закрытой трахеотомической трубкой её можно удалить. Горизонтальная резекция гортани (рис. 22, 23, 24). Надскладочную горизонтальную резекцию гортани осуществляют при ограниченном первичном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, соответствующим Т 1-2. 65 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Необходимым условием выполнения данного вида резекции являются интактность голосовых складок и черпаловидных хрящей. При выполнении горизонтальной резекции гортани (методика предложена В.С.Погосовым и В.Ф.Антонивом в 1963 году) разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции и передних мышц шеи начинают на уровне подъязычной кости и ведут вниз вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На уровне 23-го полукольца трахеи разрез поворачивают внутрь и ведут до подъязычной кости. Формируют единый языкообразный кожно-мышечный лоскут с основанием у подъязычной кости, состоящий из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и передней группы мышц шеи. Этот лоскут отслаивают снизу вверх до подъязычной кости. Прежде чем приступить к формированию лоскута, производят трахеотомию. Дальнейшие этапы операции выполняют под интратрахеальным наркозом через трахеостому. Обнажив щитовидный хрящ и щитоподъязычную мембрану, производят подподъязычную фаринготомию, скальпирую при этом нижнюю поверхность подъязычной кости, не входя в контакт с преднадгортанниковой клетчаткой. На стороне менее выраженного поражения сверху вниз от верхнего горизонтального разреза вдоль верхнего рога щитовидного хряща рассекают слизистую оболочку и щитоподъязычную мембрану до верхнего края щитовидного хряща. Переднюю стенку удаётся приподнять, отвернув вниз и в сторону, осмотреть боковые границы новообразования. Вертикальный разрез продолжают на щитовидный хрящ и проводят его до необходимого предела. Аналогичным образом проводят второй вертикальный разрез на стороне более выраженного поражения, соразмеряя линию разреза с границей опухоли. При выполнении вертикальных разрезов нужно помнить о верхнегортанных сосудах, которые рассекают между зажимами и лигируют. Остаётся отсечь поражённую часть гортани снизу. Приподняв её кверху и отвернув вниз по направлению к трахеостоме, внимательно изучают границы новообразования. Только после этого по дну желудочков отсекают поражённую часть гортани. В состав удаленного блока входят вестибулярные и часть черпалонадгортанных складок, надгортанник и клетчатка преднадгортанникового пространства. После выполнения этого этапа операции вводят носопищеводнный зонд и закрывают дефект передней стенки глотки и гортани кожно-мышечным лоскутом. Мышцы языкообразного лоскута фиксируют швом к оставшейся части щитовидного хряща. Второй этаж швов накладывают на кожу. Второй вариант операции Погосова-Антонива носит более расширенный характер (рис. 25, 26). Используя этот вариант при крайне низкой границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом случае наряду с надгортанником, преднадгортанниковой клетчаткой и значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков иссекают передние трети обоих голосовых складок и комиссуру вместе с прилегающим хрящом. 66 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис.22. Надскладочная горизонтальная резекция гортани. На уровне нижнего края щитовидного хряща пересекают с двух сторон грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы и выделяют их до уровня подъязычной кости. Рассекают щитовидный хрящ в виде треугольника. Производят подъязычную фаринготомию на здоровой стороне и продлевают разрез по нижнему краю подъязычной кости. В рамке разрез кожи. Рис. 23. В рану выводят надгортанник и единым блоком иссекают на уровне гортанных желудочков обе вестибулярные складки, надгортанник вместе с преднадгортанниковой клетчаткой и резецированным щитовидным хрящом. В рамке объем иссекаемых тканей. 67 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 24. Гортань подшивают к подъязычной кости (в рамке). Рану закрывают мышечными ножками, сформированными в начале операции. Рис. 25. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (1). 68 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 26. Расширенный вариант операции Погосова-Антонива (2). Реконструктивные операции. Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III стадии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. По мере увеличения объёма реконструктивных операций их можно сгруппировать следующим образом: 1) крикоэпиглотопексия; 2) крикогиодопексия; 3) трахеоэпиглотопексия; 4) подтягивание перстня или трахеи к корню языка; 5) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов. Крикоэпиглотопексия (рис. 27) показана при раке III стадии, занимающем голосовые складки, гортанные желудочки и вестибулярные складки. Под интратрахеальным наркозом через трахеостому проводят срединный Тобразный или фартукообразный разрез. После отслойки кожных лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спереди и с боков. Пересекают перешеек щитовидной железы. Мобилизуют трахею, освобождая её от окружающих тканей спереди и с боков. Производят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости на 1-1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая её сверху вниз к основанию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгортанник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Разрез ведут в одну и другую сторону от средней линии до черпалонадгортанных складок. Чтобы мобилизовать гортань и последующее разрезы вести соответственно с распространённостью опухолевого процесса, определяя его границы визуально, пересекают верхние рожки щитовидного хряща. Гортань смещают книзу. Поперечным разрезом конической связки вдоль верхнего края дужки перстневидного хряща вскрывают просвет гортани снизу. Производят дизартикуляцию щитоперстневидных суставов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают возможность двинуть нижний край удаляемого блока тканей кпереди. Становится доступной осмотру стенка гортани. 69 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 27. Крикоэпиглотопексия. Под контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя перстневидный хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности стараются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хрящей) Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового отростка черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной складки отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным образом с другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков стараются сохранить возвратные нервы, большую часть черпалонадгортанных хрящей и слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохранение задней стенки гортани даёт хорошие предпосылки для восстановления разделительной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после реконструкции. При данном варианте операции в удаляемый блок входит большая часть гортани с содержимым преднадгортанникового пространства. Остаются только свободная часть надгортанника, части черпаловидных хрящей и перстневидный хрящ. Сшивают слизистую оболочку передней части пищепроводных путей со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшиванием к дужке перстня свободной части надгортанника. Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстня к телу подъязычной кости. До наложения швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода и межчерпаловидной области в просвет пищевода вводят носопищеводный зонд. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны и формированием стойкой трахеостомы. 70 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Крикогиодопексию выполняют аналогичным образом. В отличие от описанного выше вмешательства при ней надгортанник удаляют полностью (рис. 28). Показания к этой операции те же, что и к крикрэпиглотопексии, плюс поражение опухолевым процессом надгортанника и черпалонадгортанной складки. При данной операции из корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъязычной кости должна нависать над входом во вновь созданную гортань. Рис. 28. Крикогиодопексия. Трахеоэпиглотопексия в принципе не отличается от крикоэпиглотопексии, разница лишь в объёме вмешательства. Эту операцию выполняют, если нет возможности сохранить перстневидный хрящ. Она показана при распространении опухоли III стадии на нижний отдел гортани. Начальные этапы операции выполняются так же, как и при описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распространении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то стараются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязычной кости, проводя шов под первым кольцом трахеи. Эту операцию, как и предыдущие, заканчивают послойным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы. Трахеогиодопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает удаление надгортанника, так же как и при крикогиодопексии. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на уровне дна валекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую грушевидных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю 71 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел её и определяют линии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные суставы. При таком варианте реконструкции от гортани остаётся лишь печатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Полное удаление гортани выполняется в тех случаях, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа. После отслоения кожных лоскутов приступают к освобождению гортани снизу и с боков. На уровне первого – второго полукольца трахеи пересекают грудино-подъязычную и грудно-щитовидную мышцы. Пересекают мышцы глотки, прикрепляющиеся к гортани, а затем мышцы, прикрепляющиеся к подъязычной кости сверху. После выделения гортани с боков, сверху и снизу приступают к её удалению. Чаще всего его производят снизу вверх. Полностью отсекают гортань от трахеи, которую подшивают к коже (формируют трахеостому). Проверяют состояние нижнего отдела гортани и отделяют её от пищевода до уровня черпаловидных хрящей. На этом уровне на стороне менее выраженного поражения гортани вскрывают глотку. Дальнейшее отделение гортани от глотки ведут под контролем зрения, соразмеряя линии разреза с границами опухолевого процесса. По возможности стараются щадить слизистую оболочку грушевидных синусов. Отделив гортань от глотки до уровня подъязычной кости, гортань приподнимают и оттягивают кверху таким образом, чтобы увидеть надгортанник и определить уровень распространения опухоли кверху. Над подъязычной костью по дну валекул отсекают гортань. Вводят носопищеводный зонд и накладывают швы на слизистую оболочку глотки. Хирургическое лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи; при прорастании опухоли во внутреннюю ярёмную вену или грудиноключичнососцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайля). Органосохранное хирургическое лечение рака гортани. Это направление позволяет решать одновременно несколько задач: 1) радикальное удаление пораженных структур гортани; 2) сохранение или восстановление дыхательной, защитной и голосовой функции. Проблема адекватного восстановления целостности каркаса гортани решается путем использования различных протезов: полимерные имплантаты, фрагменты грудины, аутохрящ, консервированная мозговая оболочка и т.д. Сложность протезирования гортани связана: 72 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 1) с ее топографо-анатомической особенностью - соседство с пищеварительным трактом, трудность фиксации и иммобилизации в связи с подвижностью органа в момент глотания; 2) с отсутствием серийно выпускаемых протезов; 3) с неблагоприятными условиями сосуществования протеза в тканях, подвергнутых лучевому и цитостатическому воздействию. Анализа результатов применения методов органосохранного хирургического лечения (РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2002) показал, что у 23% больных не удалось сохранить воздухопроводную функцию гортани. По данным других учреждений, число канюленосителей составляет от 22 до 57%. В последнее время появились различные биоадаптированные материалы (нити, эндопротезы) на основе никелида титана (рис. 29, 30, 31). Эндопротезы гортани из никелида титана обладают уникальными свойствами: биологическая и биохимическая инертность, пористость и проницаемость. Свойства данного имплантационного материала позволяют протезу сосуществовать с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани. Рис. 29. Пористый никелид титана. Справа - увеличение методом сканирующей электронной микроскопии. Фотографии представлены НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Рис. 30. Сверхэластичная нить из литого сплава на основе никелида титана. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) 73 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 31. Эндопротез из никелида титана для протезирования трахеостомы. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Наличие в арсенале хирурга биоадаптированного материала такого класса, как пористый никелид титана, позволяет расширить возможности реконструкции значительных по объему фрагментов гортани. Восстановление каркаса гортани после ее резекции по поводу злокачественного новообразования эндопротезом из пористого никелида титана позволяет обеспечить функции дыхания и голосообразования. Ниже приведен способ эндопротезирования гортани (патент РФ № 2160564) с помощью эндопротеза из пористого никелида титана, представляющего из себя пластину, загнутую под углом 80 градусов (рис. 32). Рис. 32. Эндопротез из пластины пористого (распределение пор по размерам 100-400 mm) никелида титана толщиной 0,3¸1 мм, загнутой под углом 80 градусов. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) После обнажения щитовидного хряща гортани (рис. 33) пораженные опухолью структуры гортани удаляются вместе с фрагментами щитовидного хряща (рис. 34). С помощью эндопротеза из пористого никелида титана восстанавливается каркас гортани 74 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 (рис. 35). Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани, естественная ригидность которых создает дополнительное фиксирующее имплантат усилие, и кожной раны наглухо. Рис. 33. Обнажение щитовидного хряща гортани. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) Рис. 34. Удаление пораженных опухолью структур гортани вместе с фрагментами щитовидного хряща. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) 75 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 35. Восстановление каркаса гортани с помощью эндопротеза из пористого никелида титана. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) После резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана протез сосуществует с тканями организма пожизненно, выполняя роль каркаса гортани (рис. 36). Просвет гортани в отдаленном периоде после операции представлен на рисунке 37. Рис. 36. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника больного после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) 76 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 37. Фрагменты эндовидеосъемки полости гортани больного через 5 лет после переднебоковой резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана. Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск) 2.9. Исходы, прогноз, диспансерное наблюдение После консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в длительном наблюдении: - первые полгода – ежемесячно; - вторые полгода – через 1,5-2 месяца; - второй год – через 3-4 месяца; - третий-пятый годы – через 4-6 месяцев. На прогноз влияют локализация опухоли, стадия, форма роста, степень дифференцировки и радиочувствительность. После радикального лечения 92% больных раком гортани T1N0M0 живут 5 лет, при T2N0M0 – 80%, при T3N0M0 – 67%. Результаты органосохраняющих резекций не хуже, чем после ларингэктомии. 2.10. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии Потеря голосовой функции после ларингэктомии служит частой причиной отказа больных от этой операции. Логопедический метод восстановления голоса имеет ряд недостатков. Трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации, небольшой объём пищевода (180-200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. Голос хорошего качества может быть достигнут у 45-60% больных. Этих недостатков лишён хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом с внедрением голосового протеза (рис. 38). 77 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 38. Использование голосовых протезов для восстановления голоса после ларингэктомии. Каждая операция по поводу рака гортани заканчивается реабилитацией голосовой функции. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не отмечено. В среднем после ларингэктомии у 93% больных при помощи протезов голосовая функция может быть реабилитирована. 2.11. Профилактика рака гортани Первичная профилактика. Основной путь – предотвращение загрязнения воздуха канцерогенами, особенно на производстве. Необходима утилизация пыли, дыма и газов, внедрение автоматизированных линий. Исключение контакта с радиоактивными веществами, озеленение городов, правильная их планировка – основа профилактики рака гортани лучшей мерой индивидуальной профилактики служит отказ от курения сигарет. Вторичная профилактика. Своевременное выявление и лечение облигатного предрака гортани. В заключение необходимо отметить, что за последнее время достигнуты значительные успехи в диагностике и комплексном лечении новообразований гортани. Это связано с появлением новых материалов для протезирования дефектов гортани и более совершенных методов эндоскопического исследования. Однако, не смотря на это, только раннее обнаружение опухоли дает гарантию полного излечения пациентов. 2.12. Контрольные вопросы 1. Обоснуйте, почему по эпидемиологическим показателям рак гортани занимает лидирующее место в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта? 2. Назовите профессиональные группы риска возникновения рака гортани. 3. Дайте характеристику классификации предопухолевых процессов гортани. 78 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 4.Охарактеризуйте физикальные, инструментальные и лабораторные методы диагностики, обоснуйте их клиническую значимость и степень достоверности. 5.Дайте определение стадии опухолевого процесса, характерстику клинической группы. 6.Как по системе TNM классифицируется рак гортани? 7.Назовите принципы специального лечения. Дайте оценку методам лечения: радикальным операциям, паллиативным и симптоматическим лечебным мероприятиях, комбинированному лечению рака гортани. 8. Каковы отдаленные результаты лечения и осложнения после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований полости рта? 2.13. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. При раке гортани эффективен химиопрепарат а) метотрексат б) проспедин в) блеомицин г) все перечисленные Задание с выбором одного правильного ответа 2. Профилактическая химиотерапия применяется а) при раке гортани б) при раке щитовидной железы в) при злокачественной цилиндроме г) правильного ответа нет Задание с выбором одного правильного ответа 3. У больного 43 лет плоскоклеточный ороговевающий рак гортани Iа стадии с поражением левой голосовой складки. В этом случае необходимо а) провести самостоятельную лучевую терапию б) провести боковую резекцию гортани с предоперационной лучевой терапией в) провести боковую резекцию гортани с послеоперационной лучевой терапией г) выполнить ларингэктомию Задание с выбором одного правильного ответа 4. У больного 60 лет плоскоклеточный неороговевающий рак гортани IIIа стадии, инфильтративная форма с явлениями перихондрита. Ему показана а) ларингэктомия б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией 79 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 г) самостоятельный полный курс лучевой терапии по радикальной программе Задание с выбором одного правильного ответа 5. Больному 45 лет по поводу плоскоклеточного рака гортани IIIа стадии, с преимущественно экзофитной формой роста, проведено предоперационное облучение в дозе 40 Гр. Через 2 недели отмечено клинически практически полное исчезновение опухоли. Ему следует. а) выполнить резекцию гортани б) выполнить ларингэктомию в) продолжить лучевую терапию по радикальной программе г) наблюдать Задание с выбором одного правильного ответа 6. К внеорганным опухолям, представителям АРИД-системы, относятся а) бронхогенный рак б) хемодектома в) медуллярный рак щитовидной железы г) хордома Задание с выбором одного правильного ответа 7. У больных злокачественными опухолями головы химиотерапия показана в случаях при а) местных неоперабельных рецидивах б) отдаленных метастазах в) низкодифференцированных опухолях г) во всех перечисленных случаях д) только в случаях а) и б) Задание с выбором одного правильного ответа 8. Адьювантная химиотерапия применяется а) при раке щитовидной железы б) при плоскоклеточных опухолях головы и шеи в) при раке гортани г) показания для адьювантной химиотерапии не разработаны Задание с выбором одного правильного ответа 9. При опухолях головы и шеи наиболее эффективной считается а) системная химиотерапия б) региональная внутриартериальная инфузия в) эндолимфатическое введение г) все методы одинаково эффективны 80 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 10. Химиотерапия при опухолях головы и шеи может применяться а) до лучевой терапии б) одновременно с лучевой терапией в) после лучевой терапии г) верно а) и б) д) все ответы верные 2.14. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 39-50. 2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387. 3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с. 4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 4, С. 600 – 603. 5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 399-410. 6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с 7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальныерекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 160-179. 2.15. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31. 9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с. 10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146с. 11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. 81 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 центр «Академия», 20007. 12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб, 2001 – 199 с. 13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с. 82 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Модуль 3. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С.П.Попов. Омская государственная медицинская академия, к.м.н. Требования к уровню усвоения содержания учебного материала Слушатель должен иметь преставление 1 О предраковыех заболеваниях щитовидной железы. 2 О типах опухолей щитовидной железы. 3 О распространенности патологии и тенденции в изменениях эпидемиологических показателей. 4 Об этиологии, патогенезе, факторах и группах риска 5 О клинических проявлениях рака щитовидной железы 6 О возможности проведения скрининга и профилактике развития злокачественных опухолей щитовидной железы Слушатель должен знать 1 Топографическую и клиническую анатомию щитовидной железы 2 Патоморфологическую характеристику рака щитовидной железы 3 Международную классификацию рака щитовидной железы по системе TNM 4 Знать признаки доброкачественной и злокачественной неоплазии. Клиническую картину облигатных, факультативных предраковых заболеваний щитовидной железы. 5 Особенности течения злокачественных опухолей щитовидной железы. 6 Современные методы диагностики онкологических заболеваний щитовидной железы. 7 Принципы лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. 8 Основные этапы диспансеризации больных. Слушатель должен уметь 1 Собирать жалобы, анамнез, в том числе наследственный. 2 Выполнять осмотр пациента, с оценкой общего состояния. 3 Выполнять пальпацию, инструментальное обследование щитовидной железы. 4 Пальпировать измененные периферические лимфатические узлы. 5 Составлять рациональный план обследования пациента, с учетом сопутствующей патологии. 6 Оценивать заключения морфологического, ультразвукового рентгенологического исследования, результатов лабораторной диагностики. и 83 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 7 Определять клинические группы и стадии щитовидной железы. злокачественных новообразований 8 Выбирать тактику и осуществлять лечение, отдаленные результаты. 9 Соблюдать принципы деонтологии, правила информирования родственников о болезни, методах и прогнозе лечения. прогнозировать ближайшие и больного и его 84 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3.1. Эпидемиология Опухоли щитовидной железы - наиболее часто встречающаяся онкопатология эндокринных органов, а рак щитовидной железы занимает 12 место среди всех злокачественных новообразований (рис. 39). Легкое Молочная железа Желудок Кожа Простата Ободочная кишка Гемобластозы Мочевой пузырь 1 Почки Поджелудочная железа Гортань Щитовидная железа Пищевод Меланома % 0 8,9 6,4 5,4 4,7 4,6 3,9 3,2 3,1 3 2,6 1,1 10 12 22,8 19,4 20 30 Рис. 39. Место рака щитовидной железы среди всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы удвоилась главным образом за счет выявления опухолей у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечают рост заболеваемости раком щитовидной железы, связывая его как с увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия факторов внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии. Другим не менее важным аспектом, обусловливающим крайнюю важность этой проблемы, является отсутствия у большинства врачей современных знаний о данной патологии. До настоящего времени в Российской Федерации запущенные стадии рака щитовидной железы устанавливаются более чем у 39% вновь выявленных больных. Большинство же случаев раннего выявления этого заболевания является гистологической находкой при плановом исследовании ткани щитовидной железы, удаленной по поводу предполагавшегося доброкачественного заболевания. В России заболеваемость раком щитовидной железы составляет у мужчин 0,96, а у женщин - 3,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель составил 8,9. Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 3% в структуре онкологической заболеваемости. Частота рак среди одиночных узлов щитовидной железы 85 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 составляет от 2,7 до 54%. Известно, что в зонах радионуклидных загрязнений возрастает число больных с узловыми тиреопатиями и раком. По данным национального доклада о последствиях Чернобыльской аварии в Белоруссии и прилегающих областях российской Федерации, частота рака у детей возросла в 22 раза. Среднемировой показатель заболеваемости раком щитовидной железы составляет 4,1 на 100000 населения. В Омской области этот показатель - 8,9 и в городе Омске - 11,8 соответственно. 3.2. Этиология, патогенез, факторы риска, предраковые заболевания Возникновение рака щитовидной железы, как и других заболеваний этого органа, в первую очередь связано с нарушение гормонообразования, наиболее часто обусловленного недостатком алиментарного йода или дефектами гормонопоэза. Недостаточная выработка тиреоидных гормонов по механизму «обратной связи» вызывает избыточную стимуляцию щитовидной железы гипофизом, посредством тиреотропного гормона (ТТГ). Выработка последнего стимулируется и нейрогормоном гипоталамуса (ТТРГ). Это ведет к процессу узлообразования через ряд последовательных стадий: диффузной и очаговой гиперплазии, образованию аденом и рака (рис. 40). В настоящее время убедительно доказано, что заболеваемость раком выше в районах с пониженным содержанием йода в почве. В тоже время существуют клинические данные о возможности развития рака щитовидной железы в неизмененном органе. Патогенез рака ЩЖ Йодная недостаточность Торможение функции ЩЖ Недостаточность синтеза тиреоидных гормонов Ответное повышение выработки ТТГ гипофизом Гиперплазия ткани ЩЖ (компенсаторная пролиферация) Очаговые пролифераты в ЩЖ Рис. 40. Схема патогенеза рака щитовидной железы. Среди этиологических факторов, влияющих на развитие злокачественного процесса в щитовидной железе, особенно выделяют действие ионизирующей радиации. Влияние этого фактора доказывается на основании увеличения заболеваемости у лиц 86 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 молодого возраста после облучения области щитовидной железы. Убедительным является и увеличение частоты выявления рака этого органа у детей после взрыва атомной бомбы в Японии и после Чернобыльской катастрофы. К факторам риска развития рака щитовидной железы относятся: 1) длительно существующий зоб; 2) лучевые воздействия; 3) травмы щитовидной железы; 4) тиреоидиты; 5) гормональные сдвиги у женщин (беременность, климакс); 6) предрасполагающая наследственность (множественный эндокринный аденоматоз II типа у родственников); 7) женский пол; 8) контакт с канцерогенными веществами. В группу повышенного риска входят: 1) мужчины любого возраста с узловым образованием щитовидной железы; 2) мужчины и женщины с узловым образованием щитовидной железы моложе 25 лет и старше 55 лет; 3) пациенты с болезненным при пальпации и быстрорастущим узловым образованием щитовидной железы; 4) лица, получившие общее или местное воздействие ионизирующей радиации на область головы и шеи, особенно в детском возрасте; 5) лица, имеющие наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции желез внутренней секреции; 6) пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы; 7) женщины, длительное время страдающие воспалительными или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез; 8) пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах. Для опухолей щитовидной железы характерен один из наиболее высоких процентов развития первичной множественности. Это в первую очередь связано с особенностями развития опухолевого роста в данном органе. Различные факторы, способствующие возникновению и развитию узловых образований в щитовидной железе, неравномерно влияют на ткань органа. Это ведет к развитию множественных процессов узлообразования и появлению очагов опухолевого роста. Как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей железы характерна высокая частота многофокусного поражения, достигающая по данным разных исследователей 30-70%. Другой причиной высокой вероятности первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы являются гормональные изменения, являющиеся неблагоприятным фактором в пусковом механизме канцерогенеза. Это влияет на развитие неопластических процессов в других, в первую очередь гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах. Отмечается и возможность развития опухолей 87 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 щитовидной железы в связи с гормональными изменениями, связанными с развитием опухолей других органов. По данным различных исследователей, процент выявления первично-множественных опухолей при раке щитовидной железы колеблется от 5,9 до 23,8. Не исключено, что значительное увеличение частоты обнаружения опухолей щитовидной железы при раке других локализаций связано со вниманием, уделяемым этому органу после Чернобыльской трагедии (во многих медицинских учреждениях обследование щитовидной железы включено в обязательный комплекс исследований у онкологических больных). Нельзя не отметить и особую форму рака щитовидной железы, в первую очередь, связываемую с развитием множественных эндокринных неоплазий - медуллярный рак. В связи с большой вероятностью сочетания этой опухоли, в первую очередь с поражением надпочечников и околощитовидных желез (синдром Сиппла, синдром множественной эндокринной неоплазии по 2-му типу), отмечается необходимость современного обследования этих органов у больных этой формой рака и их кровных родственников. Учитывая вышеизложенное, все больные с узловыми образованиями в щитовидной железе относятся к 1а клинической группе диспансерного наблюдение, включающей больных с заболеваниями подозрительными на злокачественное новообразование. Необходимо углубленное современное обследование этих больных в ближайшие сроки с момента взятия на диспансерный учет. В группу диспансерного учета и обязательного обследования для исключение злокачественного поражения щитовидной железы, так же должны быть включены больные с опухолевым заболеванием других эндокринных органов и лица подвергавшиеся воздействию ионизирующей радиации. 3.3. Топографическая и клиническая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа - наиболее крупная из желез внутренней секреции у человека, расположена преимущественно на передней и боковых поверхностях шейного отдела трахеи (рис. 41). Она состоит из двух боковых долей, в большинстве случаев имеющих несвязанную между собой систему крово- и лимфообращения, и соединяющего их перешейка. В трети наблюдений встречается пирамидальная доля, идущая от верхней части железы по передней поверхности гортани. Щитовидная железа интимно связана с жизненно важными органами шеи: трахеей, нижним отделом гортани, пищеводом и имеет общую с ними фасцию. По задней поверхности долей железы проходят возвратные нервы, обеспечивающие двигательную функцию голосовых связок. Там же расположены околощитовидные железы, ответственные за нормальный обмен кальция в организме. Боковые отделы железы прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи (общей сонной артерии, внутренней яремной вене и блуждающему нерву), без которых не возможно нормальное кровоснабжение мозга. 88 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 41. Топографическая анатомия лимфатической системы шеи. 1 - околоушные лимфоузлы; 2 - лимфоузлы сонного треугольника и глубокой яремной цепи; 3 надключичные лимфоузлы; 4 - паратрахеальные лимфоузлы; 5 - лимфоузлы средостения; 6 - предгортанные лимфоузлы. Две верхние и две нижние щитовидные артерии, а также непостоянная непарная щитовидная артерия, отходящие от магистральных сосудов (сонная, подключичная артерии, плечеголовной ствол) и множество крупных вен, впадающих в систему верхней полой вены, обеспечивают наиболее богатое в организме кровоснабжение данного органа. Множественные лимфатические сосуды, образуют сплетения вокруг каждого тиреоидного фолликула - функциональной единицы щитовидной железы. Выводящие сосуды, образуют подкапсулярные сплетения и отводят лимфу в основные коллекторы шеи, а также околотрахеальные и средостенные лимфатические узлы. В паренхиме щитовидной железы выделяют три вида активно функционирующих клеток. Основную массу клеток, из которых наиболее часто развиваются опухоли данного органа, составляют фолликулярные или А-клетки, вырабатывающие главный гормон железы - тироксин. Значительно более редко встречаются В-клетки (Ашкинази-Гюртля) и С-клетки (парафолликулярные), относящиеся к клеткам APUD-cистемы (amine precursos uptake and decarboxylation), вырабатывающей полипептидные гормоны и способной к 89 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов (табл. 7). Таблица 7 Клетки щитовидной железы, из которых наиболее часто развиваются опухоли данного органа Источник развития опухолей Тип опухоли Доброкачественные Злокачественные Папиллярная аденома Папиллярная аденокарцинома Фолликулярная аденома Фолликулярная аденокарцинома Трабекулярная аденома Недифференцированный рак С-клетки Солидная аденома Медуллярный рак Метаплазированный эпителий - Плоскоклеточный рак А-клетки В-клетки 3.4. Патоморфологическая характеристика рака щитовидной железы Большинство злокачественных опухолей щитовидной железы составляют эпителиальные опухоли. При этом в зависимости от морфологического строения и связанного с ним клинического течения выделяют три формы рака щитовидной железы. Наиболее часто встречаются высокодифференцированные папиллярные (70%) (рис. 42) и фолликулярные (15%) раки (рис. 43). Для них характерны длительное развитие и медленное прогрессирование опухоли. Встречаются больные, у которых морфологически верифицированная опухоль существовала до операции 20 и более лет. Значительно реже (1%) встречаются низкодифференцированные формы, к которым относят недифференцированные и плоскоклеточные раки. Для этих опухолей характерно высокозлокачественное течение процесса с быстрым его прогрессированием и прорастанием окружающих органов и тканей в первые месяцы от момента обнаружения опухоли. Промежуточное положение по клиническому течению и особое место по строению занимает медуллярный рак (14%), происходящий из С-клеток (рис. 44). Среди этого, относительно редко встречающегося вида рака щитовидной железы, в настоящее время выделяют спорадическую и наследственную формы. Для последней формы характерна высокая частота обнаружения аналогичного медуллярного рака у кровных родственников больного. Нельзя не отметить и высокую вероятность развития множественных эндокринных неоплазий при медуллярном раке. Наиболее часто отмечается сочетание этой опухоли с феохромоцитомами надпочечников (синдром Сиппла), гиперплазией и аденомами околощитовидных желез, множественными невриномами слизистых оболочек, марфаноидным фенотипом (большие губы и язык, утолщение век, снижение слезоотделения) и ганглионевроматозом желудочно-кишечного тракта. 90 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 42. Папиллярный рак. Рис. 43. Фолликулярный рак. Рис. 44. Медуллярный рак. 91 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3.5. Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM Для папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака Т – первичная опухоль; все категории могут быть разделены на а) солидные и в) многофокусные опухоли при которых наибольший размер образования определяет стадию Т0 – нет признаков первичной опухоли Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т1 – опухоль до 2 см, ограничена тканью щитовидной железы Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см, ограничена пределами капсулы щитовидной железы Т3 – опухоль более 4 см, ограничена щитовидной железой или любые размеры опухоли с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы (распространение в грудино-ключично-сосцевидную мышцу или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы щитовидной железы, проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный нерв Т4в – опухоль инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии и/или сосудов средостения Все анапластические раки расцениваются как Т4: Т4а – интратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически резектабильная Т4в – эктратиреоидная анапластическая опухоль , хирургически нерезектабильная N – регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральны, шейные и верхние медиастенальные N0 – регионарных метастазов нет Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N1 – регионарные метастазы: N1а – метастазы 1-го уровня метастазирования: претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные N1в - метастазы в гомолатеральные, двусторонние и понтралатеральные шейные или верхние медиастинальные лимфатические узлы М – отдаленные метастазы М0 – отдаленных метастазов нет Мх – недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М1 – отдаленные метастазы 92 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 По стадиям рак щитовидной железы в зависимости от ТNM распределяется следующим образом (табл. 8). Таблица 8 Стадирование рака щитовидной железы Папиллярный или фолликулярный рак До 45 лет Стадия l Любая Т Любая N Мо Стадия ll Любая Т Любая N М1 Стадия l Т1 No Mo ll T2 No Mo T3 No Mo T4 No M Любая Т N1 Mo Любая Т Любая N M1 45 лет и старше lll lV Медуллярный рак Стадия l T1 No Mo Стадия ll T2 - 4 No Mo Стадия lll Любая Т N1 Mo Стадия lV Любая Т Любая N M1 Недифференцированный рак Стадия lV Любая Т Любая N Любая М 3.6. Регионарное метастазирование Для рака щитовидной железы характерны два пути метастазирования: лимфогенный и гематогенный. Лимфогенный путь метастазирования. Основные путями лимфогенного метастазирования являются лимфатические узлы следующих групп: глубокие яремные, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область, околотрахеальные, включая зону передне-верхнего средостения и предгортанные (рис. 45). По данным онкологических клиник, более 40-60% больных раком щитовидной железы поступают на лечение с регионарными метастазами по ходу сосудисто-нервного пучка шеи и/или в околотрахеальную область. Как уже отмечалось выше, метастатическое поражение лимфатических узлов шеи может явиться первым клиническим симптомом данного заболевания (рис. 46). Метастазы выявляются в следующих лимфатических узлах шеи: 1) глубокие яремные узлы на одной стороне - 60%; 2) глубокие яремные узлы на обеих сторонах - 40%; 3) паратрахеальные узлы - 36%; 4) средостение - 14%; 5) предгортанные узлы - 6%. 93 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 45. Метастазирование при раке щитовидной железы Рис. 46. Метастазы папиллярного рака в лимфоузлы шеи 94 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Гематогенный путь метастазирования. Излюбленными зонами гематогенного метастазирования для рака щитовидной железы являются легкие – 30% случаев (рис. 47), и кости – 23% наблюдений. Более редко, в основном при недифферецированных формах заболевания, наблюдаются метастазы в печени (7,6%), головном мозгу (2%) и других органах. Метастазирование в печень также характерно для генерализованных форм медуллярного рака щитовидной железы. Рис. 47. Множественные метастазы рака щитовидной железы в легкие. 3.7. Клинические проявления На ранних стадиях развития рака щитовидной железы патагномничных симптомов, характерных только для данного заболевания, не установлено. Особенностью этого органа является то, что различные по характеру нозологические заболевания (зоб, хронические тиреоидиты, доброкачественные и злокачественные опухоли) проявляются образованием в нем узлов, не имеющих на определенном этапе клинических различий. При этом также как и для целого ряда заболеваний щитовидной железы, для высокодифференцированных форм рака этого органа характерным является длительное бессимптомное течение, исчисляемое годами. Лишь с ростом узлов до определяемых визуально размеров больные обращают внимание на увеличение щитовидной железы и наличие в ней уплотнений. Появляются жалобы на ощущение давления на шее и неприятные ощущения при глотании. Видимых нарушений функционального состояния у больных раком щитовидной железы обычно не отмечается. Даже при распространенных процессах больные обычно находятся в эутиреоидном состоянии. Однако в последние годы отмечена возможность развития рака на фоне тиреотоксического зоба. 95 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Таким образом, наиболее частым симптомом развития опухоли щитовидной железы является наличие узла в этом органе и связанных с ним неприятных ощущений. В дальнейшем при прогрессировании злокачественного роста и выходе его за капсулу органа появляются поздние симптомы, характерные для этого заболевания. Прорастание возвратного нерва приводит к нарушению подвижности голосовых складок, проявляющейся охриплостью. При прорастании или выраженном сдавление трахеи возможно появление затруднений при дыхании, особенно при физической нагрузке. Связь опухоли с пищеводом может вести к различной степени дисфагии. При атипичном течении рака щитовидной железы, встречающимся у достаточно большого числа больных (до 20%), первые симптомы этого заболевания могут быть связаны с появлением метастазов. При этом первичная опухоль в железе может не определяться рутинными методами обследования, так как часто бывает менее 1 см в диаметре. Поэтому данная форма течения процесса получила название «скрытый рак щитовидной железы». При лимфогенном метастазировании в этом случае основным симптомом будет наличие увеличенных лимфатических узлов на шее. Данные узлы редко беспокоят больного и часто не вызывают тревогу у врача, т. к. растут очень медленно и могут существовать много лет. Скрытый рак щитовидной железы может проявляться и отдаленным метастазированием. При этом значительное поражение легких редко вызывает видимые нарушения в самочувствии больных и является неожиданной находкой при рентгенологическом исследовании этого органа. Костные метастазы также вначале не вызывают жалоб у больных. Лишь появление патологических переломов может явиться начальным симптомом, указывающим на наличие злокачественной опухоли. Выделяют следующие клинические формы рака щитовидной железы: 1) узловая форма; 2) многоузловая форма; 3) смешанная форма (диффузно-узловая); 4) ложновоспалительная форма; 5) скрытая форма. Ниже представлены основные клинические проявления дифференцированного, умеренно дифференцированного и недифференцированного рака щитовидной железы (табл. 9). Таблица 9 Клинические проявления различных форм рака щитовидной железы Формы рака щитовидной Клинические проявления железы 1) наличие образований на шее; 1. Дифференцированный 2) прогрессирующий рост длительно существующего зоба; 3) признаки сдавления органов шеи (затрудненное глотание, появление одышки, мучительные стреляющие боли в затылок, подбородок, плечо); 96 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 2. Умеренно дифференцированный (медуллярный) 3. Недифференцированный 4) поражение нервных стволов а - возвратного нерва (осиплость, потеря голоса), б - симпатического нерва (триада Горнера - энофтальм, миоз, птоз); 5) общие симптомы (слабость, похудание, снижение аппетита); 6) наличие регионарных метастазов (достоверный признак рака); 7) может быть анемия, увеличение СОЭ; 8) функции железы нормальные или повышенные. 1) спорадическая форма; 2) относится к апудомам (С-клетки - представители APUD-системы). Медуллярный рак, как часть синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН II) делится на: МЭН IIа (синдром Сипла - наследуемый по аутосомнодоминантному типу; рак щитовидной железы, феохромацитома, гиперпаратиреоз). МЭН IIб (рак щитовидной железы, феохромацитома, множественные невромы слизистых оболочек, ганглионевроматоз ЖКТ, дивертикулез, мегаколон, марфаноидный тип лица). Медуллярный рак может быть мультигормональным (2532% случаев), при этом в избытке вырабатываются катехоламины, кальцитонин, серотонин и простагландин, что вызывает профузную диарею. 1) все симптомы дифференцированного рака, но нарастающие очень быстро; 2) ранние метастазы в другие органы; 3) часто анемия, ускорение СОЭ; 4) функция железы нормальная или сниженная. Для рака щитовидной железы характерна спаянность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристость поверхности, пальпируются плотные, безболезненные лимфоузлы. 3.8. Диагностика рака щитовидной железы Клинические методы диагностики имеют важное значение в выявлении узловых образований на шее: в области щитовидной железы и регионарных зонах. Правильно собранный анамнез должен быть направлен на установления порядка и сроков появления узловых образований, связь их с симптомами гипер и гипотиреоза, скорость прогрессирования, методы и результаты проводимого ранее лечения. Если больной был ранее оперирован, то необходимо уточнить объем проведенного вмешательства, данные гистологического исследования удаленного препарата. Обследование необходимо начинать с внимательного осмотра шеи, при котором следует обратить внимание на наличие деформации, особенно в области расположения органа (рис. 48). Важно выявить изменения в гормональнальном статусе, отметив 97 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 клинический проявления гипо или гипертиреоза. Пальпацию щитовидной железы целесообразной производить в положении стоя и лежа. В положении стоя врач находясь за спиной больного 2-4 пальцами обеих рук обследует щитовидную железу, прижимая ее доли при глотательных движениях к трахее. Пальпаторно обследуются и зоны регионарного лимфооттока от щитовидной железы: вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, боковые треугольники шеи и околотрахеальная зона. При этом отмечается степень увеличения щитовидной железы и лимфатических узлов, наличие узловых образований их форма, плотность и связь с окружающими тканями. При наличие узлов в щитовидной железе и регионарных зонах, обязательным является обследования ЛОР органов для исключения их опухолевого поражения и установления подвижности голосовых складок. Рис. 48. Деформация шеи в области расположения щитовидной железы. Несомненна целесообразность современного обследования при раке щитовидной железе органов, в которых отмечается наиболее частое развитие первичномножественных опухолей (молочных желез, матки и яичников). Однако узлообразование в щитовидной железе может обусловлено различными по морфологии процессами, как неопухолевой: смешанные и узловые зобы, хронические тиреоидиты, так и опухолевой природы: аденоматоз, рак, саркомы. На ранних стадиях развития дифференциальная диагностика этих заболеваний без использования специальных инструментальных и лабораторных методов обследования практически не возможна. Инструментальная и лабораторная диагностика рака щитовидной железы включает: 1) УЗИ щитовидной железы, УЗИ с доплеровским картированием; 2) морфологическое исследование; 3) радиоизотопное сканирование; 4) ангио- и лимфография щитовидной железы; 5) компьютерная томография; 6) пневмотиреоидография; 7) эндоскопическое исследование пищевода и трахеи; 98 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 8) рентгенография легких и пищевода с контрастом; 9) определение уровня тиреотропного и тиреоидных гормонов. Ультразвуковое исследование. В настоящее время основным методом диагностики, обязательным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы, является ультразвуковое исследование (рис. 49, 50). УЗИ позволяет решить несколько задач: 1) скрининг и выявление заболеваний щитовидной железы при патологии гормонозависимых органов; 2) при узловых образованиях в щитовидной железе выявление признаков злокачественности, распространенности процесса, в том числе наличие метастазов; 3) выявление мультицентричных образований в железе, что затем может влиять на объем оперативного вмешательства; 4) выполнение направленной пункционной биопсии. Использование современных ультразвуковых аппаратов со специальными датчиками 7,5 и 5 МГц позволяет выявлять очаги опухолевого роста до 0,2-0,5 см в наибольшем измерении. Это обеспечивает возможность обнаружения дополнительных, не определяемых с помощью других методов дооперационного обследования, узловых образований у каждого второго больного, поступившего на оперативное лечение. Чувствительность этого метода в выявлении непальпируемых очагов опухолевого роста достигает 91%. Кроме этого некоторые ультразвуковые симптомы, достоверно чаще встречаются при злокачественных опухолях щитовидной железы. К таким критериям злокачественности, помимо общеизвестных признаков (выход опухолевого процесса за капсулу щитовидной железы и наличие метастатических узлов), следует относить неровность контура самого опухолевого очага, отсутствие гипоэхогенного ободка (хало) вокруг него и неравномерную структуру узла с преобладанием гипоэхогенных солидных участков. 99 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 а б Рис. 49. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. а – узловые образования в ткани щитовидной железы; б – УЗИ щитовидной железы с доплерографией. Немаловажное значение имеет ультразвуковой метод и для выявления пальпаторно неопределяемого поражения регионарных лимфатических узлов, особенно в паратрахеальных зонах (рис. 50). Рис. 50. Ультразвуковая диагностика узловых образований шеи. Обязательным является ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления первично-множественных опухолей при медулярной форме рака щитовидной железы. 100 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рентгенография легких в двух проекциях должны быть произведена у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль щитовидной железы (рис. 51). Это связано с высокой вероятностью метастазирования в легкие, чаще проявляющегося в виде множества мелких очагов, которые можно пропустить при флюроорографии и рентгеноскопии. Рис. 51. Рентгенография грудной клетки с видимой девиацией трахеи. Для определения сужения просвета трахеи используется пневмотиреография (рис. 52), а для выявления смещения пищевода - рентгеноконтрастное исследование (рис. 53). Рис. 52. Пневмотиреограмма, определяется сужение просвета трахеи раком 101 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 53. Рентгеноконтрастное исследование пищевода при его смещении опухолью щитовидной железы. Компьютерная томография. При подозрении на метастатическое поражении лимфатических узлов средостения или загрудинном компоненте первичной опухоли целесообразно выполнить томографии средостения (рис. 54, 55). Рис. 54. Компьютерная томография, поражение средостения метастазами рака щитовидной железы. 102 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Рис. 55. Компьютерная томография, метастазы рака щитовидной железы в средостение. Компьюторная томография используется только при невозможности уточнить другими методами связь загрудинно расположенных образований с сосудами и органами средостения (рис. 56). Рис. 56. Компьютерная томография поражения трахеи раком щитовидной железы. По показаниям, при наличии жалоб или клинических симптомов поражения проводится рентгенологическое обследование скелета. Для метастазов рака щитовидной железы чаще характерен остеолитический характер поражения, с излюбленной локализацией в позвоночнике, костях таза, ребрах. При распространенных процессах и 103 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 наличии симптомов давления на трахею и пищевод возможно рентгенологическое исследование шейных отделов этих органов, включая томографию. Эндоскопическое исследование. Для исключения опухолевого или травматического (после произведеной операции) поражения возвратных нервов обязательным методом обследования является непрямая ларингоскопия с оценкой подвижности голосовых складок. Другие эндоскопические методы: фиброскопия трахеи и пищевода, используются только при подозрении на прорастание этих органов (рис. 57). Рис. 57. Эндоскопическая картина инвазии рака щитовидной железы в трахею. Ангио- и лимфография щитовидной железы. Данные методы используются для определения степени васкуляризации (рис. 58) железы и состояния ее лимфатической системы. Рис. 58. Артериограмма щитовидной железы, выраженная патологическая васкуляризация справа. 104 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Морфологическое исследование. Цитологическое исследование пунктатов из очагов опухолевого роста является определяющим для установления правильного диагноза и выбора оптимального варианта лечения. Данный метод наиболее важен для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных очагов в щитовидной железы. Целесообразно получение материала для цитологического исследования из всех узлов в щитовидной железы, морфологический характер которых может повлиять на выбор метода лечения и объема операции. Этот метод позволяет достоверно дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от других, первичномножественных опухолей. При получении достаточного для цитологического заключения материала у большинства больных (60%) возможно установление морфологической формы злокачественной опухоли: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный рак или саркома. При этом по данным пункции метастатического узла возможно определение локализации клинически неопределяемой первичной опухоли. При отсутствии морфологической верификации диагноза до операции высокой эффективностью обладает метод срочного цитологического исследования соскобов или отпечатков с удаленного опухолевого узла. Он обязательно должен быть применен при сохранении части пораженной доли органа или выявлении лимфатических узлов подозрительных по метастазированию. С аналогичной целью возможно использование срочного гистологического исследования замороженных срезов опухоли. Однако трудность интерпретации морфологических изменений при высокодифференцированных опухолях и высокая частота гипер- и гиподиагностических ошибок требуют участия опытного морфолога. Плановое гистологическое исследование всех удаленных узловых образований щитовидной железы является обязательным условием для выявления рака этого органа. Учитывая частоту так называемого «скрытого рака щитовидной железы», все удаленные образования на шее также должны быть морфологически верифицированы. Лабораторные методы. Для диагностики рака щитовидной железы имеет значение определение уровня кальцитонина у больных с подозрением на медуллярную форму опухоли и их кровных родственников. Повышенное содержание этого гормона является специфическим маркером для выявления опухолей этого вида и раннего обнаружения рецидивов заболевания. Значительное повышение уровня содержания тиреоглобулина в сыворотке больного дифференцированным раком щитовидной железы также в ряде случаев может явиться указанием на возможный рецидив заболевания. У всех больных, особенно оперированных на щитовидной железе, целесообразно изучение уровней содержания тиреоидных (T3, T4) и тиреотропного (ТТГ) гормонов. Это важно для своевременной коррекции обнаруженных изменений, имеющей значение в профилактике рецидивов заболевания. Прочие методы диагностики. Широко используемые ранее методы сцинтиграфии (рис. 59а) и термографии (рис. 59б), в настоящее время не рекомендуются для широкого 105 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 практического использование. Это связано с отсутствием достаточной их специфичности и меньшей разрешающей способностью по сравнению с современным ультразвуковым исследованием. а б Рис. 59. Сцинтиграфия рака щитовидной железы (а) и термография метастазов (б). Исследование с введением радиоактивного йода имеет значение только для выявления метастазов после тиреоидэктомии и определением их йодконцентрирующей функции. 3.9. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят при: 1) хроническом тиреоидите; 2) узловом зобе; 3) туберкулезном поражении щитовидной железы; 4) сифилитическом поражении щитовидной железы; 5) метастазах рака щитовидной железы дифферецируют от туберкулеза шейных лимфатических узлов и лимфогрануломатоза. Значительную сложность представляет дооперационная дифференциальная диагностика начальных стадий рака щитовидной железы и доброкачественных узловых образований этого органа: аденом, узловых зобов (рис. 60), хронического тиреоидита. Рис. 60. Больной с Базедовой болезнью (тиреотоксический зоб). 106 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Наибольшей эффективностью для этой цели обладает цитологический метод с дооперационным исследованием пунктата из узла и интраоперационным - соскоба с опухоли. Возможно использование чрезкожной биопсии (с применением специальных игл) и срочного гистологического исследования. Имеет значение и оценка вышеописанных критериев злокачественности при ультразвуковом методе. Для дифференциальной диагностики «скрытого рака щитовидной железы» с опухолевым поражением лимфатических узлов другой природы и кистами шеи основным является ультразвуковое исследование. Выявление скрытой опухоли в щитовидной железе и ее цитологическая верификация позволяет установить правильный диагноз. Цитологическое исследование пунктата из узлов на шее, также у большинства больных дает возможность определить природу выявленных изменений. Определенные диагностические трудности имеются при обнаружении «скрытого рака щитовидной железы», проявляющегося отдаленными метастазами. Метастазы в легкие дифференцируются с милиарным диссеминированным туберкулезом для которого менее характерны: поражение преимущественно нижних отделов легких, отсутствие общей реакции организма, включая температурную, неэффективности специфического противотуберкулезного лечения. Метастазы в кости от доброкачественных кистозных изменений и первичных опухолей костей дифференцируются по характерной преимущественно остеолитической и множественной картине поражения. Точный диагноз требует морфологической верификации выявленных изменений, которая возможна с помощью трепанбиопсии. При любом поражении легких и костей, подозрительном на отдаленное метастазирование, целесообразно ультразвуковое исследование щитовидной железы с морфологической верификацией, обнаруженных в ней изменений. 3.10. Лечение рака щитовидной железы 3.10.1. Хирургические методы Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии. В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия. Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах. Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы. 107 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 При детальном анализе результатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесообразность сохранения непораженной части органа у большинства из них. Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44,6%) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака. Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 рак на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа. Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156, 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная. Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе. Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа. Все операции на щитовидной железе (тиреоидэктомия, субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) производятся эпифасциально. Тиреоидэктомия. Показаниями к тиреоидэктомии являются: 1) больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов; 2) поражение опухолью обеих долей железы; 3) экстратиреоидное распространение опухоли; 4) рак щитовидной железы после лучевой терапии; 5) медуллярный рак щитовидной железы; 6) резектабельная анапластическая аденокарцинома; 7) наличие отдаленных метастазов. Ниже приведены основные этапы тиреоидэктомии (рис. 61). 108 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Вариант доступа при тиреоидэктомии Перевязка и пересечение нижней щитовидной артерии Рассечение подкожной мышцы и передних мышц шеи Выделение возвратного нерва Мобилизация правой доли щитовидной железы Выделение правого возвратного нерва Иссечение околощитовидной клетчатки Отсечение клетчатки от сосудисто-нервного пучка шеи 109 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Полная мобилизация щитовидной железы Удаление щитовидной железы после перевязки правой верхней щитовидной артерии Рис. 61. Основные этапы тиреоидэктомии. Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после Т-образной стернотомии. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту показаны на рисунке 62. 110 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Вариант разреза и объем иссекаемой ткани при ФФИКШ Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального ложа и максимально оттягивают Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудино-ключичнососцевидную мышцу По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции отодвигают кнаружи и обнажают грудиноподъязычную мышцу Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены, обнажают и освобождают от клетчатки, которую иссекают над сонной артерией 111 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, которую вместе с околоушными лимфоузлами оттягивают книзу Иссекают клетчатку шеи вдоль всего сосудисто-нервного пучка Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию, пересекают проток подчелюстной слюнной железы, после чего ее удаляют вместе с клетчаткой. В рамке показано дренирование послеоперационной раны Рис. 62. Основные этапы фасциально-футлярной шейной диссекции по щитовидному варианту. Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения. 3.10.2. Лучевая терапия При злокачественных опухолях щитовидной железы лучевая терапия используется в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода можно добиться клинического излечения более чем у 90% больных. Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани. Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению 112 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течение 3-4 недель. В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли. Показаниями к дистанционной лучевой терапии является: 1) низкодифференцированный рак щитовидной железы; 2) инвазия опухолью капсулы щитовидной железы; 3) наличие метастазов в региональных лимоузлах шеи; 4) после нерадикальных операций, в случае отказа больного от расширения объема вмешательства; 5) распространение получила рентгено- и телегамматерапия в дозе 30-40 Гр. Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с прорастанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение. Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, медиальной трети надключичных зон и область передневерхнего средостения. Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр. Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием. Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы. 3.10.3. Гормонотерапия Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы. В качестве 113 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г тиреоидина в сутки). Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза. Проводят терапию монопрепаратами левотироксина (L-тироксин, эутирокс) в дозе 1,8-2,2 мкг/кг (150-200 мкг/сутки). Уровень тиреотропного гормона поддерживается в пределах 0,05-0,1 мЕд/л. Для супрессивного лечения тиреоидными гормонами после гемитериоидэктомии доза препарата составляет 50-100 мкг/сутки, после субтотальной резекции - 150-200 мкг/сутки и после тиреоидэктомии - 200-300 мкг/сутки. 3.11. Профилактика развития злокачественных опухолей щитовидной железы К мерам, предупреждающим развития злокачественных опухолей щитовидной железы, следует отнести исключение воздействий способствующих развитию этого заболевания. Это профилактика гормональных нарушений за счет обеспечения йодистого обмена, исключение необоснованных лучевых воздействий на зону щитовидной железы, особенно у детей. К методам вторичной профилактики следует отнести своевременное и адекватное лечение гиперпластических процессов в щитовидной железе. Рациональные оперативные вмешательства по поводу узловых зобов и аденоматоза с последующей гормональной коррекцией обеспечивают своевременное выявление рака этого органа и значительное снижение риска развития запущенных форм этого заболевания. 3.12. Прогноз В первую очередь прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы определяется степенью дифференцировки опухоли, ее первичной распространенностью и адекватностью проведенного лечения. При высокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолликулярном раке достигается излечение более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10-15 лет. В тоже время при недифференцированном и плоскоклеточном раке этого органа описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высоко злокачественными опухолями живут менее одного года от момента установления диагноза. Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. В литературе описаны случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы у сравнительно молодых людей с последующим более чем через 20 летним дожитием. 114 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3.13. Контрольные вопросы 1. Чем, на ваш взгляд, объясняется двух-трехкратное превышение заболеваемости раком щитовидной железы в г. Омске и Омском регионе в сравнении с общероссийскими показателями? 2.Какой метод диагностики является обязательным и наиболее информативным при подозрении на опухолевое поражение щитовидной железы? 3. Как осуществляется стадирование опухолевого процесса щитовидной железы? Назовите принципы классификации и прогнозирования. 4. Охарактеризуйте методы специального лечения рака щитовидной железы: радикальные операциии, паллиативное и симптоматическое лечение, комбинированное лечение. 5. Как составляеться прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы? 6. Каковы отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы? 7.Назовите основные методы профилактики осложнений после лучевого и комбинированного лечения рака щитовидной железы. 3.14. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний Задание с выбором одного правильного ответа 1. Средний возраст больных раком щитовидной железы а) до 40 лет б) 40-60 в) старше 60 лет Задание с выбором одного правильного ответа 2. Чаще всего раком щитовидной железы болеют а) мужчины б) женщины Задание с выбором одного правильного ответа 3. Может ли рак щитовидной железы неизмененной железе? а) да б) нет развиваться в паталогически Задание с выбором одного правильного ответа 4. Какая форма зоба чаще всего малигнизируется а) узловая б) диффузно-токсическая Задание с выбором нескольких правильных ответов 115 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 5. Злокачественные эпителиальные опухоли щитовидной железы из α и β клеток а) трабекулярная аденома б) фолликулярная аденокарцинома в) папиллярная аденокарцинома г) медуллярный рак д) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа 6. Злокачественная опухоль щитовидной железы из С-клеток а) солидная аденома б) фолликулярный рак в) медуллярный рак г) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа 7. Преимущественное метастазирование при раке щитовидной железы из α и β клеток определяется как а) регионарное б) отдаленное Задание с выбором нескольких правильных ответов 8. Пути регионарного метастазирования при раке щитовидной железы а) шейные лимфатические узлы б) под - надключичные лимфатические узлы в) переднее – верхнее средостение г) парабронхиальные лимфатические узлы Задание с выбором нескольких правильных ответов 9. При раке щитовидной железы наблюдается отделенные метастазы а) в печень б) в легкие в) в головной мозг г) в кости Задание с выбором одного правильного ответа 10. «Аберрантная струма» это а) низкодифференцированная опухоль с бурным развитием и множеством отдаленных метастазов б) опухоль очень маленькая или не определяется, развивается медленно, на первый план выступают регионарные метастазы 116 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором нескольких правильных ответов 11. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно а) занимает промежуточное место между дифференцированными недифференцированными опухолями б) это низкодефференцированная опухоль в) характерен амилоидоз стромы г) амилоидоз стромы не характерен д) это гармоноактивная опухоль (кальцитонин) е) часто в клинике имеет место диарея и Задание с выбором одного правильного ответа 12. Т2N1аМ соответствует стадии рака щитовидной железы у больного до 45 лет а) I б) П в) III г) IV Задание с выбором нескольких правильных ответов 13. Наиболее характерные симптомы при II стадии рака щитовидной железы у больного старше 45 лет а) рано возникают болевые ощущения в области ЩЖ б) чаще всего – поздние симптомы, связанные с прорастанием опухолью соседних органов, метастазами (дисфония, одышка, боли при глотании, увеличение шейных л/у) в) на первом месте – симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, тремор и т.д.) г) единственной жалобой может быть наличие узла в ЩЖ Задание с выбором одного правильного ответа 14.Злокачественное течение заболевания щитовидной железы наблюдается а) в пожилом возрасте у мужчин б) в молодом возрасте у женщин Задание с выбором нескольких правильных ответов 15. Методами диагностики рака щитовидной железы являются а) осмотр, пальцапация ЩЖ б) сканирование ЩЖ в) УЗИ ЩЖ 117 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 г) пункция ЩЖ д) определение содержания в крови тиреоидный гормонов и ТТГ е) определение основного обмена веществ, времени ахиллова рефлекса ж) рентгенологическое исследование ЩЖ з) определение времени захвата BIJ Задание с выбором одного правильного ответа 16. Основным методом лечения рака щитовидной железы является а) хирургический б) лучевой в) химиотерапевтический г) комбинированный 3.15. Основная литература 1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 66-72. 2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по нкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007.- С.305 - 313, 385-387. 3. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с. 4. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 4, С. 610 – 614. 5. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144. 6. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с 7. Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Меакадемия, 2007. - С. 135-145. 3.16. Дополнительная литература 8. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С. 27, 30-31. 9. Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с. 10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской 118 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146с. 11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. центр «Академия», 20007. 12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб, 2001 – 199 с. 13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с. 119 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Примерные варианты итоговых тестов Первый вариант Задание с выбором одного правильного ответа 1. Этиологическим фактором в развитии злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта является а) гиперсаливация б) частичная адентия в) предраковые заболевания г) массивные зубные отложения д) заболевания желудочно-кишечного тракта Задание с выбором одного правильного ответа 2. К дополнительным методам исследования для уточнения диагноза «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» относится а) физикальный б) биохимический в) гистологический г) биометрический д) иммунологический Задание с выбором одного правильного ответа 3. Под онкологической настороженностью понимают знание а) профессиональных вредностей б) допустимых доз лучевой терапии в) поздних симптомов злокачественных новообразований г) препаратов для лечения злокачественных новообразований д) расположения онкологических служб Задание с выбором одного правильного ответа 4. К предраковым заболевания красной каймы губ относятся а) рожистое воспаление б) термический и химические ожоги в) бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти г) болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, предраковый меланоз д) эритроплакия, лейкоплакия, красная волчанка, плоский лишай, подслизи-стый фиброз 120 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 5. Клиническая картина хейлита Манганотти характеризуется наличием: а) 2-3 эрозий, без тенденции к кровоточивости и эпителизации б) эрозивной поверхностью с инфильтрацией подлежащих тканей в) атрофичных уплощенных бляшек, покрытых корками, «географического» рисунка г) ограниченного участка ороговения, покрытого тонкими, плотно сидящими чешуйками д) болезненного узла с бугристой поверхностью, возвышающегося над эпителием на 3-5 мм Задание с выбором одного правильного ответа 6. Основным клиническим проявлением рака слизистой оболочки дна полости рта является а) воспалительный инфильтрат б) язва без инфильтрации краев в) эрозия без инфильтрации краев г) изъязвляющийся инфильтрат, спаянный с окружающими тканями д) гиперемия и отек участка слизистой оболочки Задание с выбором одного правильного ответа 7. Экзофитную форму рака слизистой оболочки дна полости рта не дифференцируют с а) сифилисом б) актиномикозом в) туберкулезом г) сосудистыми опухолями д) хроническим воспалением Задание с выбором одного правильного ответа 8. Рак заднего отдела дна полости рта на ранних стадиях метастазирует в а) шейные лимфоузлы б) глубокие шейные лимфоузлы в) подподбородочные лимфоузлы г) заглоточные и шейные лимфоузлы д) легкие и кости гематогенным путем Задание с выбором одного правильного ответа 9. Эндофитную форму рака слизистой оболочки дна полости рта дифференцируют с 121 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 а) актиномикозом б) сосудистыми опухолями в) красным плоским лишаем г) верукозной лейкоплакией д) язвенно-некротическим стоматитом Задание с выбором одного правильного ответа 10. Основным методом лечения рака языка является а) химиотерапия б) хирургический в) лучевая терапия г) комбинированный метод д) гомеопатический Задание с выбором одного правильного ответа 11. Цель операции на путях лимфооттока при раке слизистой оболочки дна полости рта заключается в профилактике метастазирования а) во внутренние органы б) в отдаленные лимфоузлы в) в регионарные лимфоузлы г) в кости д) в легкие Задание с выбором нескольких правильных ответов 12. Минимальный объем оперативного вмешательства при раке щитовидной железы а) гемитиреоидэктомия б) субтотальная резекция щитовидной железы в) тиреоидэктомия в сочетании с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи Задание с выбором нескольких правильных ответов 13. Показания к тиреоидэктомии а) все формы рака щитовидной железы у пациентов старше 40 лет б) дифференцированный рак Т0-Т2 у пациентов моложе 40 лет в) медуллярный и недифференцированный рак г) дифференцированная опухоль при Т3 Задание с выбором одного правильного ответа 14. Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются 122 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 а) лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены б) надключичные лимфоузлы в) паратрахеальные лимфоузлы г) претрахеальные лимфоузлы д) загрудинные лимфоузлы Задание с выбором одного правильного ответа 15. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно а) наличие плотных «каменистых» узлов в щитовидной железе б) диарея б) синдром Сиппла г) все вышеперечисленное Задание с выбором одного правильного ответа 16. Медуллярный рак щитовидной железы развивается а) из А-клеток б) из В-клеток в) из С-клеток г) из любой вышеуказанной Задание с выбором одного правильного ответа 17. Частота медуллярного рака в злокачественных новообразованиях щитовидной железы составляет а) 10% б) 20% в) 50% г) 70% Задание с выбором одного правильного ответа 18. Частота регионального метастазирования рака составляет а) от 10% до 20% б) от 20% до 40% в) от 50% до 60% г) от 60% до 80% щитовидной железы Задание с выбором одного правильного ответа 19. Минимальным обьемом хирургического вмешательства при раке щитовидной железы следует считать а) энуклиацию узла 123 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 б) резекцию доли в) гемитиреоидэктомию г) гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка д) субтотальную резекцию щитовидной железы Задание с выбором одного правильного ответа 20. Под понятием «скрытый» рак щитовидной железы подразумевают а) наличие малых размеров опухоли в ткани щитовидной железы без клинических ее проявлений б) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли в) наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфоузлы шеи г) все ответы правильные Задание с выбором одного правильного ответа 21. Эффективность наиболее активных цитостатиков при плоскоклеточном раке головы и шеи (метотрексат, платидиам, 5-фторурацил) в монохимиотерапии составляет а) 4-5% б) 15-30% в) 50-60% г) 80-90% д) более 90% Задание с выбором одного правильного ответа 22. Наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами при раке щитовидной железы является а) адриамицин б) циклофосфан в) блеомицин г) метотрексат д) тио-ТЭФ 124 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Второй вариант Задание с выбором одного правильного ответа 1. К дополнительным методам исследования для уточнения диагноза «злокачественное новообразование челюстно-лицевой области» относится а) физикальный б) биохимический в) цитологический г) иммунологический д) биометрический Задание с выбором одного правильного ответа 2. Под онкологической настороженностью понимают знание а) профессиональных вредностей б) препаратов для лечения опухолей в) допустимых доз лучевой терапии г) специальных методов обследования, ранней диагностики д) системы организации помощи онкологическим больным Задание с выбором одного правильного ответа 3. К хирургическим методам лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относят а) химиотерапию б) криодеструкцию в) лучевую терапию г) комбинированное лечение д) симптоматическую терапию Задание с выбором одного правильного ответа 4. Этиологическим фактором возникновения предрака является а) вторичная адентия б) профессиональные вредности в) острые воспалительные процессы в мягких тканях лица г) острые воспалительные процессы в костях лицевого скелета д) специфические воспалительные процессы Задание с выбором одного правильного ответа 5. Для морфологической картины предрака характерно наличие а) гиперхроматоза ядер б) обызвествления миоцитов 125 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 в) воспалительного инфильтрата г) вторичного казеозного некроза д) инвазии в подлежащие ткани Задание с выбором одного правильного ответа 6. Основным методом лечения ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ является а) химиотерапия б) криодеструкция в) комбинированное лечение г) лучевая терапия д) иссечение вместе с капсулой Задание с выбором одного правильного ответа 7. Основным методом лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти является а) химиотерапия б) криодеструкция в) лучевая терапия г) комбинированное лечение д) иссечение вместе с капсулой Задание с выбором одного правильного ответа 8. Для уточнения диагноза рака языка дополнительно проводится а) томография б) ангиография в) лапароскопия г) иридодиагностика д) цитологическое исследование Задание с выбором одного правильного ответа 9. Прогностически наиболее неблагоприятной считается локализация рака слизистой оболочки дна полости рта а) передний отдел б) подъязычная область в) челюстно-язычный желобок г) боковой отдел с переходом на язык д) задний отдел с переходом на корень языка 126 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 10. Прогностически наиболее благоприятной считается локализация рака слизистой оболочки дна полости рта а) задний отдел б) боковой отдел в) передний отдел г) подъязычная область д) челюстно-язычный желобок Задание с выбором одного правильного ответа 11. Метод дополнительного исследования при постановке предварительного диагноза рака слизистой оболочки дна полости рта в условиях поликлиники считается а) томография б) клиническое исследование в) цитологическое исследование г) ультразвуковое исследование д) рентгенологическое исследование Задание с выбором одного правильного ответа 12. Используются ли в практике паллиативные резекции щитовидной железы а) да б) нет Задание с выбором нескольких правильных ответов 13. Лучевая терапия при раке щитовидной железы а) применяется в предоперационном периоде б) применяется в постоперационном периоде в) эффективна при дифференцированных опухолях щитовидной железы г) эффективна при недефференцированных опухолях щитовидной железы Задание с выбором одного правильного ответа 14.Этиологическими моментами в развитии рака щитовидной железы следует считать а) наличие неопластических процессов в ткани щитовидной железы б) ионизирующее излучение в) длительную стимуляцию организма повышенным содержанием тиреотропного гормона г) все вышеперечисленное 127 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Задание с выбором одного правильного ответа 15.Химиотерапия наиболее эффективна а) при папиллярном раке щитовидной железы б) при фолликулярном раке щитовидной железы в) при низкодифференцированном раке щитовидной железы г) эффективность не зависит от морфологической структуры Задание с выбором одного правильного ответа 16. Частота высокодифференцированных аденокарцином щитовидной железы составляет а) 10% б) 20% в) 50% г) 70% Задание с выбором одного правильного ответа 17. К наиболее часто встречающимся морфологическим формам рака щитовидной железы относят а) папиллярная аденокарцинома б) фолликулярная аденокарцинома в) медуллярный рак г) недифференцированный рак Задание с выбором одного правильного ответа 18. Заболеваемость раком щитовидной железы в СНГ за последние годы а) снижается б) остается на том же уровне в) растет Задание с выбором одного правильного ответа 19. Показания для химиотерапии рака щитовидной железы могут быть а) неоперабельная недифференцированная форма рака б) быстрорастущая рецидивная опухоль в) метастазы в отдаленные органы г) все перечисленное Задание с выбором одного правильного ответа 20. Больной 50 лет. Диагноз: папиллярный рак щитовидной железы Т2N0M0 с локализацией в правой доле. Ей показана а) субтотальная резекция 128 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией в) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией г) лучевая терапия Задание с выбором одного правильного ответа 21.Одной из наиболее эффективных схем применения химиопрепаратов при опухолях головы и шеи является а) платидиам + 5-фторурацил (инфузия) б) оливомицин + циклофосфан в) винбластин + блеомицин г) циклофосфан + метотрексан + 5-фторурацил (инфузия) Задание с выбором одного правильного ответа 22. Сочетание платидиама с лучевой терапией при опухолях головы и шеи а) не улучшает результата б) улучшает результат лечения в) улучшение незначительное г) отмечается значительное улучшение (70% излеченных) 129 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости рта 1г 2а 3а 4д 5в 6а 7в 8а 9д 10г 11а 12д 13г 14д 15г 16г Модуль 2. Рак гортани 1г 2г 3а 4в 5в 6б 7г 8в 9б 10д Модуль 3. Рак щитовидной железы 1б 2б 3а 4а 5 б, в, д 6в 7а 8 а, б, в 9 б, г 10б 11 а, в, д, е 12а 13г 14а 15 а, б, в, г, ж 16а Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1. 1в 2в 3а 4в 5а 6г 7в 8г 9д 10г 11в 12 б, в 13 а, б, в 14а 15г 16в 17а 18г 19г 20г 21б 22а 13 а, б, г 14г 15в 16г 17а 18в 19г 20а 21а 22г Вариант 2 1в 2д 3б 4б 5а 6б 7б 8д 9д 10в 11в 12а 130 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Глоссарий Actinomyces — род неподвижных споронеобразующих анаэробных или факультативно анаэробных бактерий (семейство Actinomycetaceae), включающий грамположительные палочки неправильной формы, часто образующие нити. Патогенны для человека и/или животных. Типовой вид — A. bovis. Candida — род повсеместно распространённых дрожжеподобных грибов. Типовой вид — C. albicans — входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. При дисбактериозе выступает в качестве оппортунистического патогена с развитием локального или генерализованного кандидоза с системными поражениями в виде эндокардита, септицемии и менингита. Coxiella — род фильтрующихся микроорганизмов порядка Rickettsiales, включающий мелкие короткие палочки или кокковидные грамотрицательные клетки. Типовой вид — C. burnetii — возбудитель Q-лихорадки человека. Enterobacter — род грамотрицательных условно-патогенных подвижных бактерий. Выделяют из ЖКТ. Способны вызвать диареи, токсикоинфекции, у детей — гнойничковые инфекции и сепсис. Типовой вид — E. cloacae. Enterococcus — род бактерий семейства Streptococcaceae, включающий грамположительные кокки. В мазках из культур, выращенных на жидких средах, располагаются парами или короткими цепочками. Типовой вид — E. faecalis. Сапрофиты и паразиты, обитают в кишечнике, вызывают нагноения ран, бактериемии и поражения мочевыводящей системы. Ранее микроорганизмы систематизировали как стрептококки группы D (некоторые также реагируют с антисыворотками к группе Q). Escherichia — род аэробных или факультативно анаэробных бактерий, выделяемых из фекалий. Иногда патогенны для человека, вызывают энтерит, перитонит, цистит и другие заболевания. Типовой вид — E. coli (кишечная палочка), обычный обитатель кишечника человека, широко распространена в природе, часто может вызывать урогенитальные инфекции и диареи (в основном у детей). Haemophilus — род аэробных и факультативно анаэробных мелких грамотрицательных бактерий, нуждающихся для роста в крови (гемоглобинофильные бактерии). Типовой вид — H. influenzae (палочка Пфайффера) — возбудитель респираторных инфекций, гнойного конъюнктивита и менингита; ранее этот микроорганизм считали возбудителем гриппа (influenza). H. ducreyi (палочка Дюкрея) — возбудитель мягкого шанкра (шанкроида). Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия спиральной формы. Её фермент уреаза приводит к образованию аммиака, нейтрализующего кислую среду желудка. Микроорганизм высевают с поверхности слизистой оболочки желудка при пептических язвах и хронических гастритах. Herpes zoster — возбудитель опоясывающего герпеса. 131 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, почвенный сапрофит. Ингаляция спор может привести к развитию гистоплазмоза. in situ — на месте (от лат. situs — место); термин чаще применяют к эпителиальным злокачественным опухолям, не распространяющимся за пределы базальной мембраны эпителия. in vitro — в пробирке (от лат. vitrum — стекло; дословный перевод — в стекле). Klebsiella — род грамотрицательных капсулированных бактерий, располагающихся одиночно либо короткими цепочками. Типовой вид — K. pneumoniae (палочка Фридлендера) — выделяют из ЖКТ и из микробных ассоциаций при различных инфекциях. Клиническое значение имеет также K. ozenae (палочка Абеля), возбудитель озены. Mycobacterium — род аэробных неподвижных грамположительных палочковидных бактерий семейства Mycobacteriaceae. Включает паразитические и сапрофитные виды. Типовой вид — M. tuberculosis. M. avium-intracellulare — возбудитель пневмоний у лиц с выраженными иммунодефицитами. M. leprae — вид M., облигатный паразит, возбудитель проказы Û палочка Ганзена (Хансена). M.tuberculosis — вид M. — возбудитель туберкулёза человека Û палочка Коха Û туберкулёзная палочка (человеческая). Neisseria — род аэробных или факультативно анаэробных грамотрицательных диплококков с выпрямленными смежными краями (семейство Neisseriaceae). Типовой вид — N. gonorrhoeae. N.meningitidis — вид N., возбудитель менингококкового менингита. Серологически разделён на группы A, B, C и D по специфичности капсулярных полисахаридов Û менингококк. Parvovirus — род вирусов семейcтва Parvoviridae. Типичный парвовирус — парвовирус В19, вызывающий заболевание, приводящее к апластическим кризам, хронической анемии, инфекционной эритеме, водянке плода. Peptostreptococcus — род неподвижных грамположительных анаэробных кокков и коккобацилл. Облигатные паразиты слизистых оболочек. Способны вызывать гнойные поражения органов дыхания, кишечника, мочеполовой системы, костей и суставов. Типовой вид — P. anaerobius. Pneumocystis carinii — микроорганизм, таксономически находящийся между простейшими и грибами. Для него характерно образование скоплений внутри цистоподобных структур с выраженной стенкой. Возбудитель пневмоцистоза. Proteus — род подвижных грамотрицательных бактерий, обитающих в фекальных или разлагающихся органических массах. Типовой вид — P. vulgaris. 132 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 P.mirabilis — вид P., выявляемый в гниющих массах, а также абсцессах; некоторые штаммы агглютинируются типовыми сыворотками, имеющими значение в диагностике риккетсиозов. Pseudomonas — род подвижных грамотрицательных бактерий, распространённых в почве, пресной и морской воде. Некоторые виды патогенны для растений и животных. Типовой вид — P. aeruginosa — возбудитель синегнойной инфекции. Salmonella — род аэробных и факультативно-анаэробных грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae. Патогенны для людей. Типовой вид — S. choleraesuis. S. enteritidis — вид S., вызывающий пищевые токсикоинфекции у людей Û палочка Гертнера. S. typhimurium — вид S., вызывающий пищевые отравления у людей Û палочка мышиного тифа. Serratia — род грамотрицательных подвижных бактерий-сапрофитов. Некоторые штаммы капсулированы. Типовой вид — S. marcescens — может вызывать пищевые токсикоинфекции либо бактериемии при использовании инфицированного инструментария. Staphylococcus — род грамположительных бактерий, образующих характерные гроздья. Обитают на коже, в кожных железах, на поверхности слизистых оболочек, а также на пищевых продуктах. Типовой вид — S. aureus, вызывающий фурункулёз, пиемию, остеомиелит, нагноение ран и пищевые отравления. Streptococcus — род грамположительных бактерий семейства Streptococcaceae. Включает сферические или овоидные организмы, образующие пары или цепочки. Некоторые виды патогенны для человека. Типовой вид — S. pyogenes. S. pneumoniae — возбудитель долевой пневмонии, менингита, синуситов и прочих инфекций Û пневмококк (устар.). S. pyogenes — пиогенный b-гемолитический стрептококк, вызывающий образование гнойных поражений и септицемий. S. viridans — зеленящий a-гемолитический стрептококк. a-Стрептококк, образующий на плотных кровяных средах зоны a (неполный гемолиз, затрагивающий только строму эритроцитов с последующим позеленением или побурением зоны). Помимо зеленящего, a-гемолитическую активность проявляют S. pneumoniae, S. mitis, иногда S. faecalis. аберрация хромосомная — изменение структуры хромосомы, вызванное её разрывом с последующим перераспределением, утратой или частичным удвоением генетического материала. абляция (лат. ablatio отнятие), в медицине — операция по удаления органа или какой-либо части тела. абсцесс — 1. Ограниченное скопление гноя, возникающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге (нередко с 133 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 перифокальным отёком) Û гнойник. 2. Полость, возникающая вследствие некротических процессов. агранулоцитоз — синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови или уменьшением их количества менее 0,75´109/л. Характерно развитие инфицированных язв на слизистых оболочках и коже. аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из железистых или железистоподобных эпителиальных клеток Û железистый рак Û железистая карцинома. аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью. предстательной железы а. — см. Гиперплазия предстательной железы доброкачественная. адъювантный (лат. adjuvans) — вспомогательный (о методе, лечении, ЛС и т.п.). акантоцит — эритроцит с множественными шиповидными выростами. актиномикоз — хроническое инфекционное заболевание человека и крупного рогатого скота, вызываемое Actinomyces bovis у животных и A. israelii, Arachnia propionica у человека. Характерно развитие хронических деструктивных процессов и гранулём. У человека обычны поражения шейно-лицевой области, грудной и брюшной полостей. Û болезнь лучисто-грибковая. амилоид — аморфное эозинофильное гиалиноподобное вещество, откладывающееся диффузно во внеклеточном пространстве в различных органах и тканях при амилоидозе. амилоидоз — патология неясной этиологии (диспротеиноз), характеризующаяся внеклеточным накоплением амилоида в тканях и органах, что приводит к склерозу, атрофии, потере функции Û амилоидная дистрофия. вторичный а. — а., патогенез которого ассоциирован с хроническими заболеваниями Û приобретённый а. первичный а. — форма а., иногда семейного, неясной этиологии анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств. анасарка — распространённый отёк подкожной клетчатки, крайняя степень выраженности отёков при различных заболеваниях. анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся сокращением гладких мышц и расширением капилляров, вызванными высвобождением биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин, медленно действующее вещество а. и др.); индуцируется взаимодействием аллергена с фиксированными на тучных клетках АТ класса IgE; возникает при парентеральном введении аллергена. ангина — острая инфекционная болезнь, вызываемая стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами, характеризующаяся воспалительными 134 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в нёбных миндалинах, проявляющаяся болями в горле и умеренной общей интоксикацией. ангиома — доброкачественная опухоль, развившаяся из кровеносных (гемангиома) или лимфатических (лимфангиома) сосудов опухоль сосудистая. ангиоматоз — общее название болезней, характеризующихся избыточным разрастанием кровеносных сосудов. ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества. радионуклидная ангиография — радиографическое исследование сосудов после введения в них радиофармацевтических препаратов. селективная ангиография — рентгенологическое исследование кровеносного или лимфатического сосудов после введения в них контрастного вещества. ангиопластика — пластическая операция на сосудах. аневризма — локальное расширение просвета кровеносного сосуда или сердца вследствие патологических изменений их стенки или аномалий развития. Наибольшее клиническое значение имеет аневризма аорты. анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание гемоглобина и Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации переносящего кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего количества при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии). анизоцитоз — появление эритроцитов аномальных размеров, при этом клетки диаметром >9 мкм называют макроцитами, <6 мкм — микроцитами. Макроцитоз в сочетании с анемией и появлением мегалобластов наблюдают при дефиците фолата и витамина B12, при ряде наследственных заболеваний (например, оротовой ацидурии, синдроме Леша–Найена). Макроцитоз без появления мегалобластов — признак заболевания печени, наблюдаемый, например, при злоупотреблении алкоголем, гипотиреоидизме. Эритроциты диаметром <6 мкм (микроцитоз) появляются в крови при гемоглобинопатиях и талассемии. анкилоз костный — отсутствие подвижности в суставе, обусловленное костным сращением конгруэнтных суставных поверхностей. Характерно исчезновение суставной щели на рентгенограмме. анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. антацид — 1. Агент, нейтрализующий кислоту 2. Вещество, подавляющее секрецию соляной кислоты в желудке (например, циметидин, ранитидин). арренобластома — редкая, чаще доброкачественная, опухоль яичника. Характеризуется наличием структурных компонентов яичка (канальцев с эпителиальными клетками-сустеноцитами и стромальными клетками, подобными гландулоцитам). Может вызывать маскулинизацию Û андробластома Û гинандробластома Û арренома Û маскулинома Û тубулярная аденома. 135 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 артериит — воспаление стенки артерии. височный артериит — панартериит с некрозом средней оболочки и содержащими многоядерные гигантские клетки гранулёмами в височных артериях, артериях сетчатки и головного мозга. Развивается у лиц старшего возраста и может проявляться общими симптомами, а также тяжёлой двусторонней головной болью, внезапной потерей зрения Û краниальный а. Û гигантоклеточный а. Û темпоральный а. Û а. Гранулематозный Û мезартериит генерализованный гранулематозный Û Хортона–Магата–Брауна синдром Û Шмидта–Варбурга синдром. гигантоклеточный артериит — см. а. височный. артериография — рентгеноконтрастное исследование артерии или артериальной сети. коронарная артериит — рентгенологическое исследование венечных артерий сердца после заполнения их контрастным веществом Û коронарография. ангиопульмонография — рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения после введения в них контрастного вещества Û ангиопневмография. асфиксия — 1. Нарушение или отсутствие дыхательного обмена кислорода и двуокиси углерода 2. Сочетание гиперкапнии c гипоксией или аноксией Û удушье. асцит — скопление серозной жидкости в брюшной полости Û гидроперитонеум. аутопсия — исследование трупа для установления причины смерти или выявления патологических изменений Û посмертное исследование (postmortem examination) Û некропсия (necropsy) Û вскрытие трупа Û секция (устар.) Û патологоанатомическое исследование. бронхоскопия — обследование трахеобронхиального дерева бронхоскопом трахеобронхоскопия. гиперпаратиреоз — болезнь эндокринной системы, обусловленная избыточной секрецией паратгормона и характеризующаяся выраженным нарушением обмена кальция и фосфора Û гиперпаратиреоидизм. гиперплазия — увеличение числа клеток в какой-либо анатомическом образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличивается объём данного образования. гиперсаливация — увеличенное выделение слюны пониженной вязкости. гипертиреоз (гипертиреоидизм) — аномалия щитовидной железы, при которой её секреция повышена и выходит из-под регуляторного контроля гипоталамо-гипофизарного центра. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — наиболее частая причина гипертиреоза. Это аутоиммунное заболевание, при котором тиреоид-стимулирующие Ig связываются с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов. Болезнь Пламмера (узловой токсический зоб) встречается реже, чем болезнь Грейвса, обычно у пожилых лиц. Тиреоидит Хасимото (хронический лимфоцитарный 136 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 тиреоидит) — частое аутоиммунное заболевание, поражающее в основном женщин. У большинства больных находят антитиреоидные АТ. гипопаратиреоз — синдром недостаточности функции околощитовидных желез, характеризующийся судорогами, нервными и психическими расстройствами, снижением содержания кальция в крови. Гипотиреоз врождённый (первичный)— относительно частая патология (1 на 4000 новорождённых). Раннее выявление патологии может предотвратить развитие серьёзных неврологических осложнений. Разработаны методы массового обследования тиреоидного статуса. В отечественной практике оценка проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни. ювенильный (приобретённый) гипотиреоз - Приобретённым называют гипотиреоидизм, проявляющийся после первого года жизни. Ювенильный гипотиреоидизм чаще встречается у девочек. Наиболее распространённая причина — аутоиммунное поражение щитовидной железы. Для лечения проводят заместительную терапию (синтетический Lтироксин). дисплазия (dysplasia) — общее название нарушений развития органов или тканей в ходе эмбриогенеза и в постнатальном периоде Û дисгенезия. диссеминация — распространение возбудителя инфекционной болезни из первичного очага или опухолевых клеток из основного узла по кровеносным и лимфатическим путям в пределах одного органа или всего организма. дисфагия — расстройство глотания . дренаж — 1. Устройство (обычно в форме трубки или тампона) для удаления жидкости, накопившейся в полости, ране или поражённом участке. 2. См. дренирование. дренирование — создание постоянного оттока жидкости из раны или другой полости. зоб — патологически увеличенная щитовидная железа. диффузный токсический зоб — болезнь, характеризующаяся диффузным увеличением щитовидной железы и повышением её функции; проявляется нарушением обмена веществ, часто экзофтальмом, похуданием, тахикардией Û Грейвса болезнь Û Базедова болезнь Û Парри болезнь. Риделя зоб — хронический тиреоидит, характеризующийся первичным разрастанием волокнистой соединительной ткани с вторичной гибелью фолликулярного эпителия щитовидной железы. Фиброз может распространяться на окружающие ткани, имитируя злокачественную опухоль Û Риделя тиреоидит Û струма деревянистая Û струма твёрдожелезная Û струмит железоподобный Û тиреоидит фиброзный. изотоп — один из двух или более химически тождественных нуклидов, отличающихся только по атомной массе вследствие того, что их ядра содержат разное число нейтронов. В названиях присутствует их атомная масса [например, углерод-12 (12C)]. 137 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 иммунодефицит — состояние, развивающееся при нарушении иммунных механизмов. Различают первичный и. (дефект самой иммунной системы), вторичный и. (связан с развитием другого заболевания), специфический и. (вызван избирательным поражением либо B-лимфоцитов, либо T-лимфоцитов, либо тех и других), неспецифический и. (вызван сбоем механизмов неспецифического иммунитета). Следует отметить достаточно редкую встречаемость врождённой иммунопатологии и широкую распространённость приобретённых иммунодефицитов (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией или модуляцией иммунных реакций на гетерологичные Аг) Û иммунологический дефицит Û дефицит иммунитета Û иммунный дефицит Û иммунологическая недостаточность. кальцитонин — пептид, содержащий 32 аминокислотных остатка, мол. масса 3421 (в клинике применяют синтетические аналоги гормона). 3 гена к. кодируют последовательности Са2+-регулирующих гормонов и относящихся к кальцитониновому гену пептидов. Транскрипты подвергаются альтернативному сплайсингу, что приводит к органоспецифичному синтезу разных пептидов. Ген CALC1 содержит последовательности к., катакальцина и относящегося к кальцитониновому гену пептида a. В нормальной щитовидной железе экспрессируются к. и катакальцин. Гены CALC2 и CALC3 в Склетках не транскрибируется. Регулятор секреции к. — Са2+ плазмы крови, внутривенное его введение существенно увеличивает секрецию к. Функции к. определяют как антагонистические функциям гормона паращитовидной железы: к. уменьшает содержание Са2+ в крови (паратиреокрин увеличивает содержание Са2+); к. стимулирует минерализацию кости (ПТГ усиливает резорбцию кости); к. усиливает почечную экскрецию Са2+, фосфатов и Na+ (уменьшается их реабсорбция в канальцах почки); к. также уменьшает кислотность желудочного сока и содержание амилазы и трипсина в соке поджелудочной железы. Рецептор к. относится к семейству рецепторов секретина, при связывании к. с рецептором в клетках–мишенях (например, остеокластах) происходит увеличение содержания цАМФ. кальцитриол (1a,25 дигидроксивитамин D3, 1a,25 дигидроксихолекальциферол, 9,10 секохолестатриен-5,7,10(19) триол-1a,3b,25, 1,25(ОН)2D3) — продукт второго этапа биологического превращения витамина D3 в его активную форму. Эффекты выраженнее, чем у кальцидиола. Рецепторы витамина D3 — ядерные рецепторы, факторы транскрипции, специфически связывают кальцитриол; дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм резистентного к витамину D рахита. кандидоз — микоз, вызванный грибами рода Candida, в особенности C. albicans. карцинома — любая из множества типов злокачественных эпителиальных опухолей в различных участках тела. Наиболее часто развивается в коже, толстой кишке у лиц обоего пола, в лёгких и простате у мужчин, в молочной железе и шейке матки — у женщин. Диагноз к. ставят гистологически на основании инвазивного роста и признаков клеточного атипизма (потеря полярности расположения ядра, снижение признаков дифференцировки клеток, вариация размера и формы клеток, гиперхроматоз ядра и 138 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 увеличение ядерно-цитоплазматического индекса). К. может быть недифференцированной или напоминать нормальный эпителий Û рак. медуллярная карцинома — злокачественная опухоль, состоящая в основном из раковых клеток. Фиброзная строма представлена скудно, медуллярный рак. скиррозная карцинома — плотная фиброзная раковая опухоль, являющаяся результатом десмопластической реакции стромы на раковый эпителий фиброзный рак, скиррозный рак, скирр, fibrocarcinoma. карциноматоз — состояние, развивающееся в исходе диссеминации рака различной локализации, когда в опухолевый процесс вовлекается несколько органов Û множественное очаговое метастазирование рака карциноз милиарный. киста — 1. Пузырь. 2. Патологический мешок со слизистой выстилкой, содержащий газ, жидкость или полутвёрдый материал. клетчатка — рыхлая волокнистая соединительная ткань, иногда с включениями жировой ткани, окружающая внутренние органы, заполняющая щели между мышцами, сосудами, нервами и их влагалищами. клиренс (англ. clearance — очищение; син.: коэффициент очищения) — в медицине — скорость очищения крови (реже — других сред и тканей организма) от какого-либо вещества в процессе его химических превращений, перераспределения в организме и/или выделения из организма. Определяют как объём крови (в мл), полностью освобождаемой от этого вещества за 1 мин, или (реже) как скорость убывания индикаторного вещества из исследуемого органа или ткани (например, по полупериоду элиминации). Кольцо Вальдейера–Пирогова — лимфатическое глоточное кольцо. Совокупность миндалин входа в глотку из полости рта и носа. Представлено двумя нёбными, двумя трубными, глоточной и язычной миндалинами. контрактура — стойкое мышечное сокращение, обусловленное миотоническим спазмом, фиброзом или нарушением равновесного состояния между мышцами при параличе антагонистов. Кортикостероиды - Включают две большие группы гормонов — глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Глюкокортикоиды секретируются в пучковой и сетчатой зонах коры надпочечника и вовлечены в регуляцию широкого спектра функций поддержания гомеостаза, включая регуляцию энергетического обеспечения и модуляцию иммунного ответа. Основным глюкокортикоидом является кортизол, в меньших количествах секретируется также кортикостерон. Гипоталамический кортиколиберин стимулирует секрецию АКТГ в аденогипофизе, АКТГ действует на клетки коры надпочечника через ЦАМФ-опосредованное влияние на ферменты, стимулируя образование кортизола и андрогенов. Минералокортикоиды секретируются регулируют водный и солевой обмен. Их клетки-мишени расположены главным образом в дистальном отделе нефрона, толстой кишке, слюнных и потовых железах. Главным минералокортикоидом является альдостерон. Стимулятором секреции альдостерона служит ангиотензин II, образующийся в ответ на высвобождение ренина при уменьшении 139 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 в почках перфузионного давления и повышения активности симпатических нервов. Секрецию альдостерона частично и кратковременно поддерживает также АКТГ. лейомиома — доброкачественное новообразование, развивающееся из гладких мышц. лейомиосаркома — злокачественное новообразование, развивающееся из гладких мышц. ликвор — жидкая среда, заполняющая полости спинного и головного мозга. лимфаденопатия — любой патологический процесс, затрагивающий лимфоузлы. лимфома — обычно злокачественное новообразование лимфатической и ретикулоэндотелиальной ткани. Проявляется в виде чётко ограниченной плотной опухоли, состоящей из клеток, которые кажутся незрелыми или напоминают лимфоциты, плазматические клетки или гистиоциты. Классифицируют по типу клеток, степени дифференцировки и характеру роста (очаговый или диффузный) Û злокачественная л. Беркетта лимфома — острое или подострое заболевание детей (часто обнаруживают точечные мутации c-myc), вероятно, вызванное вирусом Эпстайна–Барр. Проявляется в виде лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, кожных проявлений, вовлечения в процесс периферической крови, гиперкальциемии Û африканская лимфома. не-ходжкенские лимфомы — отличающиеся от болезни Ходжкена (см. болезнь Ходжкена). Различают узловатый и диффузный виды, также лл. низко-, умеренно- и высокозлокачественные, а также цитологические подтипы (FAB-классификация). Ходжкена лимфома — см. болезнь Ходжкена. малигнизация — приобретение клетками нормальной или патологически изменённой ткани свойств клеток злокачественной опухоли. меланома — злокачественная опухоль из продуцирующих меланин клеток. меланоцит (melanocytus, LNH) — эпителиальная клетка, расположенная в базальном слое эпидермиса, продуцирующая и содержащая в цитоплазме меланин. метастаз — при раке появление новообразований в участках тела, отдалённых от первичной опухоли. Вирхова метастаз — см. вирховский узел. Шнитцлера метастаз — метостаз рака, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырём (или маткой) и прямой кишкой; признак рака какого-либо органа ЖКТ, чаще желудка. Крукенберга метастаз — см. опухоль Крукенберга. миелограмма — выраженный в форме таблицы или диаграммы результат микроскопии мазка пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани. миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные или звёздчатые клетки. 140 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 некроз — гибель в результате необратимого повреждения одной или нескольких клеток или участка ткани, органа. Наиболее часто видны признаки разрушения ядра: пикноз, кариолизис и кариорексис Û омертвение Û отмирание. паллиативный — уменьшающий тяжесть чего-либо. Обозначение действий, которые ведут к изменению симптомов без излечения основного заболевания Û смягчающий Û паллиативное средство Û временно облегчающий. Палочка Ауэра п. — см. тельце Ауэра. барабанные пп. — см. симптом «барабанных палочек». гемофильная п. — см. Haemophilus influenzae. синегнойная п. — см. Pseudomonas. панмиелоз — состояние системы кроветворения, характеризующееся гиперплазией всех ростков костного мозга; лежит в основе миелопролиферативных системных заболеваний (эритремия и др.). паннус — конгломерат из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток в суставе и околосуставных структурах. панцитопения — низкое содержание всех форменных элементов крови. Возникает, например, при гипо- и апластических анемиях. папиллит — воспаление почечных сосочков. папула — морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи Û узелок. паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольн метастаз ых движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. прозопоплегия Белла — паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва. парез — уменьшение силы и амплитуды произвольных движений, вызванное нарушением иннервации мышц. См. также паралич. паренхима — совокупность характерных, специфических для железы, органа клеток, поддерживаемых соединительнотканной стромой (например, паренхима яичка состоит из семенных канальцев, расположенных в дольках органа). парестезия — непривычное ощущение в виде жжения, покалывания, щекотки или зуда. пролиферация (proliferatio) в гистологии — увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения. П. опухолевая (р. tumorosa) — не контролируемая организмом П. клеток злокачественной опухоли. протоонкоген — ген нормального генома человека. Участвует в регуляции пролиферации клеток. Продукты экспрессии пп. во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток, межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций п. может стать онкогенным. рак — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани. 141 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 реабилитация — восстановление после болезни, заболевания или повреждения для достижения способности функционировать в нормальном или близком к нормальному состоянию. ремиссия — 1. Отсутствие или уменьшение тяжести симптомов болезни Û облегчение Û ослабление. 2. Период, во время которого наблюдают отсутствие или уменьшение тяжести симптомов болезни. саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы. секвестр — участок некротизированной ткани, длительное время не подвергающийся аутолизу, например в связи с большой плотностью ткани. сиалография — рентгенография слюнной железы после заполнения её протоков контрастным веществом. симптом — любой признак, указывающий на заболевание; обнаруживаемый при обследовании объективный признак конкретной болезни. синусит — воспаление слизистой оболочки любого синуса, преимущественно околоносовой пазухи. (stomatitis) — воспаление слизистой оболочки полости рта. стоматит — с., характеризующийся появлением участков некроза тканей слизистой оболочки полости рта, явлениями интоксикации и неприятным запахом изо рта Û с. язвенно-гангренозный Û гангренозный. ангулярный стоматит — дерматоз в виде трещины или эрозии в области угла рта. строма — соединительнотканная опорная структура органа или опухоли. Терапия адъювантная — см. химиотерапия адъювантная. тимома — опухоль, исходящая из ткани тимуса. тиреоидит Хашимото — т. аутоиммунной природы, клинически проявляющийся зобом и симптомами гипотиреоза. тиреотоксикоз — патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества гормонов щитовидной железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем. тиролиберин — трипептид, синтезируется многими нейронами ЦНС (в т.ч. нейросекреторными нейронами околожелудочкового ядра). Мишени т. — тиротрофы и лактотрофы передней доли гипофиза. Т. стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов и тиротропина из тиротрофов, может стимулировать секрецию гормона роста из соматотрофов. Связывание т. с рецепторами активирует синтез инозитолтрифосфата в клетках–мишенях. тиротропин (тиреотропный гормон, ТТГ). Ген TSHA кодирует a-цепь, ген TSHB кодирует специфичную для ТТГ b-цепь. Синтез ТТГ происходит в базофильных клетках (тиротрофы) передней доли гипофиза. Соматостатин подавляет секрецию ТТГ, а тиролиберин стимулирует синтез и секрецию ТТГ. Гормоны щитовидной железы (Т3 и 142 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Т4), циркулирующие в крови, регулируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной связи (увеличение содержания свободных T4 и T3 подавляет секрецию ТТГ, а уменьшение содержания свободных T4 и T3 стимулирует секрецию тиротропина). Т. стимулирует дифференцировку эпителиальных клеток щитовидной железы (кроме т.н. светлых клеток, синтезирующих кальцитонин) и их функциональное состояние (включая синтез тироглобулина и секрецию Т3 и Т4). Рецептор т. — трансмембранный гликопротеин, связанный с G-белком. Внеклеточный домен рецептора ТТГ имеет участки связывания с т.н. стимулирующими щитовидную железу Ig (в т.ч. аутоантиген СКВ). Экспрессия гена рецептора т. происходит в фолликулярных клетках щитовидной железы, а также в ретробульбарных тканях, что объясняет офтальмопатии при болезни Грейвса. Мутации гена рецептора многочисленны, их последствия — синдромы резистентности щитовидной железы к эффектам ТТГ. Эндокринная функция щитовидной железы при этих синдромах может быть увеличена (гипертиреоидизм), уменьшена (гипотиреоидизм) или нормальна (эутиреоидизм). трабекула — соединительнотканная перемычка, отходящая от капсулы органа, и разделяющая паренхиму органа на доли. фиброма — доброкачественная опухоль, происходящая из волокнистой соединительной ткани. фибробронхоскопия — обследование трахеобронхиального дерева фибробронхоскопом. фибросаркома — злокачественная опухоль, происходящая из волокнистой соединительной ткани; характеризуется пролиферацией незрелых фибробластов или недифференцированных анапластических веретеновидных клеток. флебограмма — рентгенография вен после введения в кровь контрастного вещества; используется в основном для регистрации пульсовых колебаний стенки вен. флебография — рентгенография вен после введения в кровь контрастного вещества. флебостаз — патологически замедленный ток крови в венах, особенно при их растяжении. флегмона — острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки. хейлит (cheilitis) — воспаление красной каймы, слизистой оболочки и (или) кожи губ. химиотерапия — лечение болезни при помощи химических веществ, в том числе лекарственных. адъювантная химиотерапия — химиотерапия после полного удаления первичной опухоли, проводимая для устранения возможных метастазов. индукционная химиотерапия — химиотерапия с целью полной ремиссии. консолидирующая химиотерапия — химиотерапия, проводимая после индукционной химиотерапии. 143 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 поддерживающая химиотерапия — химиотерапия малыми дозами, проводимая для продления ремиссии. цитостатики - блокируют митоз и внутриклеточный транспорт. Это их свойство широко используют для блокады пролиферации клеток (преимущественно в онкологии). Так, алкалоид колхицин связывается с СЕ тубулина и препятствует их присоединению к (+) концу микротрубочек. Такие же эффекты имеют алкалоиды винбластин и винкристин. язва — дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, обычно с явлениями некроза и воспаления, процессы заживления которого нарушены или существенно замедлены. ятрогения — заболевание, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного Û заболевание ятрогенное. 144 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Библиография 1.Аванесов В.С. «Форма тестовых заданий». Учебное пособие. М.: «Центр тестирования». 2005. -156 с. 2.Атлас онкологических операций / ред.: В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 – 694 с. 3.TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агенство» - 384 с. 4.Ефимочкина К.В. Профилактика осложнений при хирургическом лечении рака гортани/ К. В. Ефимочкина, Т. В. Антонив, Д. К. Березова // Российский медицинский журнал. - 2008. - С.40-42. 5.Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с. 6.Давыдова, И. И. Обоснование пересмотра этапности комбинированного лечения рака гортани II и III стадии с полимерным эндопротезированием/ И. И. Давыдова, А. Л. Клочихин, В. В. Виноградов, 2008 // Российская оториноларингология. М.:ГЭОТАР – Медиа, - 2008. С. 30-33. 7.Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) – Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146с. 8.Квалификационные тесты по онкологии/ Под ред. И.В.Поддубного, М.В.Муравьева. – М.:ВУМНЦ, 1997. - 425 с. 9.Клочихин, А. Л. Проблемы лечения метастатического рака гортани/ А. Л. Клочихин, В. В. Виноградов, 2008 // Российская оториноларингология. - М.:ГЭОТАР – Медиа, - 2008. - С. 43-47. 10.Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. –1072 с. 11.Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, С. 230 – 241 12.Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с 13.Напалков Н.П. Общая онкология: Руководство для врачей – Л.: Медицина, 1989. – 684 с. 14.Онкология: учебник с компакт диском под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 560 с. 15.Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. - М.: Медицина, 1988. - 304 с. 16.Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. - М.: Медицина, 1983. 145 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 416 с. 17.Практическая онкология: избранные лекции / Под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с. 18.СперанскаяА.А. Компьютерно-томографическая диагностика новообразований глотки, челюстно-лицевой области и гортани: монография/ А. А. Сперанская, В. М. Черемисин. - 2-е изд. - СПб : ЭЛБИ-СПб, 2005. - 117 с. 19.Справочник по классификации злокачесвенных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – 432 с. 20.Стандарты медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразование гортани: утверждено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006. - С.31-46. 21.Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень, Изд. центр «Академия», 2004. – 544с. 22.Ушаков, В.С. Возможности реабилитации голосовой функции у больных раком гортани/ В. С. Ушаков // Российская оториноларингология. - 2007. - С.158-161. 23.Эпидемиология рака в СССР США/ Под ред. Н.Н.Блохина, М.А.Шнейдермана.М.:Медицина,1979.- 348 с. 24.5th Edition 2004/ Editors Ch. Wittekind, F.L. Greene, R.V.P. Hutter, M.Klimpfinger and L.H.Sobin /под редакцией Ш.Х.Ганцева. 25.Auteurs Pr Jaeck, Dufour & Baumann. Faculte de medecin de Strasbourg / Polycopie: modul 10, Cancerologie Clinique oncogematologie. – Annee 2005-2006. 26.American Cancer Society textbook of clinical oncology / Arthur I. Holleb, Diane J. fink, Gerald P. Murphy. 27.Mutter, Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg/ Polycopie: modul 10 – Cancerologie Clinique oncogematologie. Annee 2005-2006. 28.The atlases of operative surgery / Daly J.M., Cady B., Jones R.S., Low D.W. 1993 by Mosby-Year Book, Inc. 29.Wang H.H. Reporting thyroid fine-needle aspiration: literature revien and a proposal. Diagn. Cytopathol. -2006, 34 (1). – P. 67-76. 30.Zeitoun J-D., Lefevre J. Cancerologie enc. Editions Vernazobres-Grego 99, bd de l”Hopital. – 75013 Paris. Интернет ресурсы 1.Учебные материалы Франции по онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.fnclcc.fr/sor.htm 2.OncoNavigator - Catalogue of Internet resources on oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.kar.net/~onconav/ 146 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 3.Alberta Gastrointestinal Cancers Program (AGICP) [Электронный ресурс]. – 2003. Режим доступа: http://albertagicancers.ca/ 4.American College of Gastroenterology (ACG) [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.acg.gi.org/ 5.Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) [Электронный ресурс]. – 2002. - Режим доступа: http://www.apage.org/ 6.Canadian Association of Gastroenterology (CAG) [Электронный ресурс]. – 2008. Режим доступа: http://www.cag-acg.org/ 7.American Journal of Gastroenterology [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.amjgastro.com/ 8.Gut - an international journal of gastroenterology and hepatology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://gut.bmj.com/ 9.World Journal of Surgical Oncology [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа: http://www.wjso.com/ 10.Canadian Journal of Gastroenterology [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.pulsus.com/Gastro 11.Journal of American Cancer Society (ACS) [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа: http://www.interscience.wiley.com/ 12.World Journal of Gastroenterology (WJG) [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.wjgnet.com/ 13.OncoLink [Электронный ресурс]. http://www.oncolink.upenn.edu/ 14.MEDLINEplus [Электронный ресурс]. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus – 1994. – 1993. - - Режим доступа: Режим доступа: 15.Providence Western Washington Oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.wwctc.com/ 147 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 16.RadiantCare Radiation Oncology [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа: http://www.radiantcare.com/ 17.AMNCH - Oncology Resources [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.nire.ie/ 18.Cancer Resources Search Engine [Электронный ресурс]. – 1998. - Режим доступа: http://atcancer.com/cancer/ 19.Oncology Journals - Guide to Internet Resources for Cancer [Электронный ресурс]. – 1996. - Режим доступа: http://www.cancerindex.org/ 20.Российский онкологический журнал [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим доступа: http://www.medlit.ru 21.Российский онкологический сервер [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/ 22.Вопросы онкологии [Электронный http://www.voprosy-onkologii.ru/ ресурс]. – 2005. - Режим доступа: 23.Практическая онкология [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/advise/ 24.CANCERLIT (Информационный центр Национального Института Рака (NCI) США) [Электронный ресурс]. – 2005. Режим доступа: http://www.cancer.gov/search/cancer_literature/ 25.Cancernetwork.com [Электронный http://www.cancernetwork.com/ ресурс]. 26.Annals of Oncology [Электронный http://annonc.oxfordjournals.org/ ресурс]. – 1996. – 2008. - - Режим доступа: Режим доступа: 27.Сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer Societies) [Электронный ресурс]. – 2006. Режим доступа: http://www.fecs.be/emc.asp 28.Сайт Европейского общества хирургов-онкологов [Электронный ресурс]. – 2007. Режим доступа: http://www.esso-surgeonline.be/ 148 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 29.Сайт международного противоракового союза [Электронный ресурс]. – 2008. Режим доступа: http://www.uicc.org/ 30.Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.jco.org/ 31.Radiation Oncology Online Journal [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.rooj.com/ 32.Carcinogenesis [Электронный http://carcin.oxfordjournals.org/ ресурс]. - 2008. - Режим доступа: 33.Cancer Cell [Электронный http://www.cancercell.org/ ресурс]. – 2007. - Режим доступа: 149 Tempus Programme IB_JEP-26029-2005 Распространяется бесплатно ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ Учебное пособие Подписано в печать 01.09.2008 Формат 84х108/8 Бумага офсетная Печ. л. – 10,2 Способ печати – оперативный Тираж 100 Издательство Центра международных отношений и информационных технологий ОмГМА 644043 Россия г.Омск, ул. Ленина, 12 каб. 233 тел/факс +7 3812 230414 Web-cайт ОмГМА: www.omsk-osma.ru 150
