Пачес_ А.И._Опух.головы и шеи
реклама
ся лишь метастазы на шее. В таких случаях для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не выявляемом раке носоглотки вирусы всегда определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения таких больных. По данным С. П. Федотенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ а при первичной опухоли в органах, ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ расположенных ниже ключицы, 6,2 %. ОПУХОЛЕЙ При невыявленной первичной опухоли Поражение лимфатических узлов шеи данный показатель составил 22 %. Таметастазами злокачественных опухолей ким образом, больных с метастазами в головы и шеи, их частота, локализация, лимфатических узлах шеи при невыявзакономерности метастазирования из- ленной первичной опухоли требуется ложены в разделах, посвященных пер- целенаправленно обследовать и примевичным опухолям. Здесь мы остановим- нять у них индивидуальное лечение. ся только на варианте метастазов в лимЛечение. Основным методом лечения фатические узлы шеи при невыявленной больных с метастазами в лимфатичеспервичной опухоли. Этому вопросу в ких узлах шеи является хирургический. отечественной и зарубежной литерату- Общность методики операций при разре в последние годы посвящен ряд ра- личных локализациях первичных опубот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ холей позволяет изложить ее в данной РАМН) проанализировал 224 случаев главе, избегая повторения в каждом разметастазов в лимфатических узлах шеи деле. Хирургическое лечение метастазов без выявленной первичной опухоли, а в лимфатических узлах шеи основано на В. М. Медведев (Институт медицинской топографоанатомических данных о радиологии РАМН) - 120 случаев. По фасциальных листках и футлярах шеи, отношению к внеорганным опухолям особенностях лимфатической системы и шеи указанная группа составляет 10 %. закономерностях метастазирования при В этих случаях при морфологическом различных формах и локализациях злоисследовании преобладают плоскокле- качественных опухолей головы и шеи. точные и железистые формы рака, а такСведения о топографии фасциальных листков же недифференцированные формы. Жефутляров приводятся в руководствах по анатолезистые формы чаще относятся к скры- имии. касается лимфатических узлов, укажем то протекающим первичным опухолям что наЧто шее выделяются поверхностные и глубокие щитовидной железы, желудочно-кишеч- узлы. Из первой группы лимфатических узлов хиного тракта и яичников. Выявляемость рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расвдоль наружной яремной вены. первичной опухоли в ранние сроки пос- положенными Группа передних поверхностных узлов вдоль пеле распознавания метастазов, преиму- редней яремной вены в опухолевый процесс вовлещественно в течение первого года на- кается редко. блюдения, составляет 62-67 %. Чаще метастазами поражаются глуНаиболее частой локализацией пер- бокие лимфатические узлы шеи, залегавичных опухолей является область го- ющие кнутри от поверхностной фасции ловы и шеи. Нередко при этом первич- (рис. 61). ная злокачественная опухоль небольОсновной группой глубоких лимфатических ших размеров локализуется в носоглотке, она не определяется, прощупывают- узлов являются узлы вдоль внутренней яремной 61 Глубокие лимфатические узлы шеи. 1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии). вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы. Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко- 62 Границы иссекаемых тканей при операции Крайла. вого треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барьером для опухолей многих органов головы и шеи. Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику операции, при которой препарат выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций. 1. Операция Крайла, описанная G. Crile в 1906 г., широко применяется. Она основана на принципе одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка- 63 Разрезы кожи при операции Крайла. 1 - по Мартину; 2 - по Брауну; 3- по Де-Кервену; 4 - по Крайлу. ней, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудиноключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней - пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы. Операцию Крайла необходимо проводить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи обычно чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 63). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудиноключичнососцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 64). Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 65). Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудиноключично - сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 66). Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят 64 После рассечения фасций по средней линии шеи и по верхнему краю ключицы пересекают ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Отодвинув кверху клетчатку бокового треугольника шеи и клетчатку, окружающую внутреннюю яремную вену, последнюю прошивают и пересекают на уровне ключицы. 65 Рассекают фасцию вдоль переднего края трапециевидной мышцы. Всю клетчатку вместе с пятой фасцией шеи выделяют и поднимают кверху. 66 После рассечения сухожилий грудиноключично-сосцевидной мышцы, резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы выделяют, прошивают и пересекают внутреннюю яремную вену. Далее следует удаление в едином блоке клетчатки подчелюстного треугольника. 67 Разрезы кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки. Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы (aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в). 68 Рассекают подкожную мышцу, вторую и третью фасции шеи над грудиноключично-сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Подкожную мышцу выделяют из фасциалыюго ложа и максимально отодвигают. очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал. По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метас- тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудиноключично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метастазах в лимфатических узлах шеи. Показанием к ней являются профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шей- 69 По средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудиноподъязычную мышцу. ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фасциальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть проведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон. Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг 70 Максимально оттягивают грудиноключично-сосцевидную мышцу. Обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнажают и освобождают от окружающей клетчатки (а); вместе с этой клетчаткой в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи (б). 71 Иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Иссекают пятую фасцию шеи (лестничных мышц) до места расположения добавочного нерва. подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических узлов, в которых могли бы развиться метастазы, включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции. 2. После выделения грудиноключично-сосцевидной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее (см. рис. 70). Для этого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому при операции обязательно участие ассистента. 3. В тех случаях, когда из-за анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе 72 Выделяют добавочный нерв. Клетчатку, лежащую под ним, захватывают пинцетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в направлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целость языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают, когда шейную клетчатку иссекают одновременно с удалением первичной опухоли. Далее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва. 73 Удаляют ткани из подчелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию. Пересекают проток подчелюстной слюнной железы. ножки мышцы. Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают. Наш опыт показывает, что противопоставлять операцию Крайла и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует. Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В настоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1995 гг. фасциально - футлярное иссечение шейной клетчатки было выполнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, меланоме у 900, а операция Крайла- у 300 больных. Повторные регионарные метастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциальнофутлярного иссечения наблюдались в 16,5 % случаев. Таким образом, по эффективности эта операция не уступает операции Крайла, если она выполняется по соответствующим показаниям. Верхнее ф асциально-ф утлярное иссечение шейной клетчатки, этапы которого изображены на рис. 75-78, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке передних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подчелюстных узлах. При злокачественных опухолях III стадии перечисленных локализаций или при выявлении даже одиночного узла, верхнее фасциальнофутлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует. В этих случаях необходимо выполнять фасциальнофутлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла. 4. Операция Банаха, описанная в ряде руководств и все еще широко используемая при раке различных 74 В рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудиноключично-сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудиноподъязычной мышце. 75 Разрез кожи, применяемый при верхнем фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи. Кожу рассекают на 1 см ниже нижнего края челюсти и разрез продолжают в зачелюстные ямки (а); кожу с клетчаткой мобилизуют до уровня верхнего края щитовидного хряща (б). 76 Фасциально-футлярное иссечение верхнего этажа шейной клетчатки начинают с продольного рассечения фасций над грудиноключично-сосцевидной мышцей. Сверху резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и разрез фасций продлевают вдоль нижнего края нижней челюсти (пунктир). Снизу фасции рассекают на уровне верхнего края щитовидного хряща. 77 Максимально оттягивают грудиноключично-сосцевидную мышцу. Выделяют добавочный нерв, приподнимают его и из-под него иссекают клетчатку. Далее клетчатку иссекают вдоль сосудисто-нервного пучка (на уровне верхнего края щитовидного хряща) и наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Перевязывают и пересекают лицевую артерию. 78 Иссекают клетчатку подчелюстного треугольника вместе с подчелюстной слюнной железой. После этого аналогично удаляют клетчатку с противоположной стороны. Операцию заканчивают иссечением клетчатки подбородочного треугольника. локализаций, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с особенностями лимфообращения органов области головы и шеи. Этот тип вмешательства мы выполняем лишь при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородочной области при раке нижней губы I стадии (см. главу 5). Следует отметить, что описанные выше виды операции имеют особеннос- ти в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной желез, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методических рекомендациях, подготовленных нами в разные годы, а также в научных трудах клиники. бросить курить, пройти санацию полости рта. Лечение рака губы I стадии (первичный опухолевый очаг) можно осуществить хирургическим или лучевым способом. В настоящее время оперативный метод применяют редко. Он состоит в следующем. Отступя на 1,5-2 см от края инфильтрации, производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию губы. Изъяны верхней и нижней губы могут быть закрыты путем операций Брунса или Мальгеня. Мы считаем, что более радикальным является иссечение трапециевидного участка губы, расширяющегося книзу. Более «косметическим» следует считать закрытие изъянапо Н. Н. Блохину (рис. 92). Чаще используют лучевой метод внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусную рентгенотерапию. По утверждению некоторых авторов, при лечении рака губы I стадии этим методом можно добиться 100 % излечения. Короткофокусную рентгенотерапию проводят на различных аппаратах (РУМ-7, ТУР-60, РТ-100), работающих при генерировании напряжения рентгеновской трубки 60-100 кВ. Поля облучения располагаются со стороны красной каймы и кожи нижней губы. Суммарная очаговая доза составляет 60 Гр, при разовой дозе 4-5 Гр. Вопрос о вмешательстве на регионарных лимфатических узлах можно решать только после излечения первичного опухолевого очага. Большинство онкологов при раке губы I стадии узлы не удаляют. В подобных случаях, особенно у ослабленных больных и пациентов старческого возраста, следует установить динамическое наблюдение. Однако некоторые хирурги полагают, что удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов следует производить при всех стадиях рака губы. Мы считаем, что при подозрении на метастазы в регионарных лимфатиЛечение. При раке губы лечение до- ческих узлах необходимо цитологичеслжно строиться с учетом стадии про- кое исследование пунктата узла. При цесса и клинической формы. Наиболее подтверждении метастазирования осурезультативным оказался комбиниро- ществляют фасциально-футлярное иссеванный метод лечения, включающий чение клетчатки подчелюстных и поддва этапа: излечение опухолевого оча- бородочной областей вместе с поверга на губе и удаление шейной клетчат- хностной мышцей шеи. Эта операция ки. Перед лечением больные должны 90 Главные направления оттока лимфы от нижней и верхней губы к регионарным лимфатическим узлам. VI Частота поражений раком нижней и верхней губы (по полученным нами данным). Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %); 3 - подчелюстные, подбородочные (15 %); 4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие яремные (22 %). Двустороннее метастазирование в 16 % случаев. хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной операции Банаха (только при раке нижней губы I стадии). Лечение рака губы II стадии в большинстве случаев проводят лучевыми методами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгенотерапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лечения первичного очага производят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных областей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует проводить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли. При раке губы III стадии лечение первичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно используют облучение на гамма-терапевтических установках, заряженных радионуклидом кобальта(бОСо). При отсутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгенотерапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контактным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшился, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов. Остатки неизлеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не позволяет даже по прошествии 1,5 мес определить срок оперативного вмешательства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического наблюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реактивные явления и закончилась регрессия опухоли. Второй этап лечения - удаление шейной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномоментно при центральном расположении первичной опухоли. У пожилых и ослабленных больных эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в регионарных лимфатических узлах ограниченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-терапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первичной опухоли. Дистанционное гамма-облучение на область метастазов способствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метастатическом поражении или спаянии метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу. Исключительно сложно лечить местнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в сочетании с противовоспалительным лечением может быть проведена близкофокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наружные сонные артерии, что якобы повышает эффект лучевого воздействия. После облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией нижней челюсти. В последующем производят пластические операции для восстановления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка лучевого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восстановительные операции - все эти сложные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высококвалифицированных специалистов. Использование регионарной и системной химиотерапии показало (по данным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не получили широкого практического применения. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезными при лечении преимущественно первичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах малочувствительны к метотрексату и блеомицину, однако крайне редко они подвергаются частичной регрессии. По данным литературы, сочетание метотрексата с лучевой терапией позволяет улучшить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила. При рецидиве рака губы лечение зависит от размеров опухоли, формы роста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опухолях после лучевой терапии производят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой местными тканями. При больших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутствии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамматерапия. Рецидив рака губы можно лечить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (метод разработан А. С. Павловым). Лечить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых паллиативная гамма-терапия, иногда 92 Трапециевидная резекция нижней губы при раке и хейлопластика по Н. Н. Блохину. 93 Зона иссекаемых тканей подбородочной и подчелюстных областей при подозрении на метастазирование рака губы I стадии (а); б - линия разреза кожи. ,- 94 Хейлопластика при тотальном трапециевидном дефекте нижней губы по Н. Н. Блохину. до пределов выносливости тканей. Через 2-4 нед после завершения облучения решается вопрос об операбельности регионарного рецидива и о характере операции. Прогноз зависит от распространенности рака губы, своевременности лечения и опыта онколога. На результаты лечения во многом влияют оценка распространенности опухолевого процесса и метод, который впервые был использован. В общем прогноз можно считать более благоприятным, чем при злокачественных опухолях органов полости рта и верхних дыхательных путей. Однако прогноз резко ухудшается при появлении множественных регионарных метастазов. Трудоспособность после излечения в большинстве случаев восстанавливается, но нередко больному приходится менять прежнюю работу на открытом воздухе на работу в других условиях. Наши сведения по результатам лечения соответствуют опубликованным данным (Martos Alceelde et all, 1990; Sirola Roberto et all., 1990). Стойкое излечение при раке нижней губы достигается в 60-70 % случаев. Такие результаты получены преимущественно при злокачественной опухоли I-II стадии. При раке нижней губы III стадии отдаленные результаты значительно хуже - 5-летняя выживаемость составляет 30-40 %. При множественных и двусторонних регионарных метастазах стойкое излечение наблюдается редко. В последние 20 лет в онкологическую практику прочно вошел криогенный метод лечения рака и рецидивов рака губы, среди других методов он занял ведущее место. Многолетние исследования клиники [Таболиновская Т. Д., Шенталь В. В., 1995] показали, что криогенное лечение высокоэффективно. Клиника полностью отказалась от тра- диционных (лучевого и хирургического) методов лечения рака губы I, II и III стадий и ограниченных рецидивов рака. (Результатам лечения методом криодеструкции посвящена глава 7, в которой изложены и результаты лечения рака губы. На протяжении последних 3 лет в клинике изучается метод фотодинамической терапии, который по предварительным данным, может дать хорошие результаты лечения предопухолевых процессов красной каймы губ и начальных форм рака. В заключении следует отметить, что особенности развития злокачественных опухолей губы, сравнительно длительное течение процесса без резко выраженного регионарного и незначительно выраженного отдаленного метастазирования, возможность ранней диагностики и профилактики опухолевого перерождения, наличие эффективных методов лечения и появление новых, позволяют надеяться на излечение большинства больных раком губы. цвет и срединная локализация обычно позволяют заподозрить зоб корня языка. Лечение рака слизистой оболочки полости рта. Лечение больных раком слизистой( оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лечение первичного рака и лечение регионарных метастазов. Лечение первичного рака является первым этапом. Для лечения первичного новообразования используют лучевой, комбинированный и хирургический методы. Л у ч е в о й м е т о д является одним из самых распространенных. Он применяется у 90 % больных с опухолями органов полости рта, причем у 72 % в качестве самостоятельного метода. Так, при первичном раке подвижной части языка, соответствующим I и II стадиям (Т1 и Т2), использование традиционных методик лучевой терапии позволило в течение 5 лет излечить соответственно 70-85 % и 38-56 % больных [Гарбузов М. И., 1982; Decroix Y., Ghossein N., 1981]. При раке I стадии дна полости рта в течение 5 лет излечиваются 53-66 %, а II стадии - 43-46 %, при раке щеки - соответственно 81 и 61 % больных (М. И. Гарбузов). Большинство авторов указывают на преимущество сочетанной лучевой терапии. М. И. Гарбузов, Б. М. Алиев и соавт. (1985) отметили улучшение результатов лечения на ранних стадиях заболевания при проведении внутриполостного этапа терапии с помощью шланговых аппаратов Агат В-2 и Агат В-3. Некоторые авторы указывают на возможность применения в качестве самостоятельного метода внутритканевое облучение с 60Со при лечении небольших (до 2 см) раковых опухолей органов полости рта. Излечение при этом достигается в течение 3 лет у 80-90 % больных [Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И., 1984; Decroix Y., Ghossein N., 1981]. Трехлетняя выживаемость при лечении данным методом (без распределения по стадиям) варьирует от 23 до 54 %. Большинство авторов считают возможным применение внутритканевой гамма-терапии в сочетании с дистанционной с целью воздействия на остаточные опу- холи. Аналогичная ситуация при использовании традиционных методов лечения небольших опухолевых процессов сохраняется в настоящее время, а пятилетние результаты лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта III стадии (T3NOMO и T3N1MO) значительно хуже 16-25 % [Decroix Y., Ghossein N., 1981]. Нельзя серьезно воспринимать довольно высокий процент излечения при раке IV стадии, приводимый некоторыми авторами. По нашему мнению, совпадающему с мнением абсолютного большинства специалистов, выздоровление при этой стадии заболевания невозможно и облучение имеет только паллиативный характер. Радиологами ведется интенсивный поиск путей повышения возможностей и расширения диапазона применения лучевого метода лечения. В результате использования гипербарической оксигенации 5-летняя выживаемость больных с раковыми опухолями различных локализаций повысилась с 36,8 до 45,3 %. Б. М. Втюрин (1987) отмечает появление новых возможностей контактной нейтронной252терапии с использованием источника Cf, a A. Herskovic и соавт. (1984) - при ее дистанционном применении. «Подключение» к облучению приема метронидазола у 41 больного (с III-IV стадией) позволило достоверно улучшить ближайшие результаты лечения [Воробьев Ю. И., Гарбузов М. И., 1991]. При небольших опухолевых процессах возможно применение бетатрона [Кицманюк 3. Д. и др., 1985]. Выявилась перспективность использования локальной гипертермии в сочетании с лучевой терапией [Светицкий П. В., 1992]. Непосредственное излечение было получено даже при радиорезистентных и рецидивных формах рака слизистой оболочки полости рта. Выяснение возможностей применения перечисленных выше радиомодификаторов привело к разработке нетрадиционных методов лучевой терапии. Изучаются новые режимы фракционирования, дозы лучевой терапии. В результате исследования, проведенного Г. Г. Матякиным (1989), была разработана методика крупнофракционного дистанционного и непрерывного внутритканевого облучения больных раком языка и дна полости рта (Т1-ТЗ) с60 использованием радионуклидов 252Cf и Со. Рекомендуемый режим динамического облучения состоит из 3 этапов: 1) облучение первичного очага 2 раза через день разовой дозой 5 Гр; 2) внутритканевая нейтронная или гамма-терапия источниками 252Сг или 60Со (СОД = 35-36 Гр); 3) после 10-14 - дневного перерыва дооблучение первичного очага по 4 Гр 2 раза в неделю (4 фракции) За весь курс облучения СОД составляет 70-72 Гр по изоэффекту. Для повышения эффективности лечения злокачественных опухолей языка и дна полости рта (Т2-ТЗ) использована методика терморадиотерапии. Как и изложенная выше, она осуществлялась в том же режиме фракционирования, однако непосредственно перед каждым, кроме первого, сеансом дистанционного и внутритканевого облучения проводят локальную СВЧ-гипертермию. При лечении местнораспространенных злокачественных опухолей указанной локализации можно применять метод полирадиомодификации. Он проводится аналогично описанному выше, только за 3 ч до каждого сеанса дистанционного облучения больному перорально вводят метронидазол. Способность нетрадиционных методик сочетанного облучения существенно повышать эффективность терапевтического воздействия у больных раком языка и дна полости рта при относительной простоте их применения и экономическом преимуществе позволяет рекомендовать разработанные схемы лучевого лечения для применения в ведущих онкологических клиниках страны. Подобной точки зрения придерживаются также А. В. Важенин (1991), Ю. И. Воробьев и соавт. (1991), А. А. Уваров, С. И. Ткачев (1993). Комбинированный метод чаще всего используется как наружное облучение, затем проводят операцию. Метод комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией был разработан в 40-50-х годах А. И. Савицким и Б. А. Рудявским Операцию проводят после стихания лучевых реакций. Пятилетнее выздоров- ление в таких случаях, по данным различных авторов, достигает 25-40 %. Анализ литературных источников, в которых приводятся отдаленные результаты комбинированной терапии,показывает, что они лучше результатов хирургического или лучевого лечения, примененных раздельно. В плане предоперационного наружного облучения с помощью дистанционной гамма-терапии можно подвести значительную очаговую дозу. Другим важным лечебным фактором является электроэксцизия. Некоторые зарубежные врачи предлагают производить электроэксцизию опухоли, а рану обкалывать радиоактивными иглами. Однако отечественные авторы считают этот метод показанным только при небольших опухолях и ограниченном росте. За рубежом многие хирурги производят сначала радикальные операции, а затем назначают наружное облучение. Иногда онкологи при инфильтративных формах рака некоторых органов полости рта предлагают к наружному облучению и операции присоединять введение радиоактивных препаратов в зону операции. В нашей стране изучению комбинированного метода лечения рака языка за последние десятилетия посвящено всего несколько статей. В этих работах высказывается положительное суждение об использовании комбинированного метода лечения. Главное условие в осуществлении комбинированной терапии первичного опухолевого очага - это полное использование возможностей каждого этапа лечения (лучевого и хирургического). Х ирург ическ ий мето д очень древний. Он прошел путь от небольших операций иссечения опухоли до расширенных и комбинированных вмешательств. Затем последовал период возвращения к экономным операциям. В последние десятилетия в связи с успехами анестезиологии, общей хирургии и стоматологии вновь стали проводить расширенные операции. Однако в публикациях хирургов отсутствует четкое описание и перечень операций, из этих сообщений неясно, что следует относить к экономным, радикальным и расширенным оперативным вмешательствам. А работы, в которых не определены показания и противопоказания к тому или иному методу операции в связи с определенной стадией развития рака, теряют всякую ценность для онколога. Многие хирурги применяют различные доступы к органам полости рта: через рот, путем рассечения губы, щеки, разные виды фаринготомии, рассечение нижней челюсти. Хирургическая техника при раке органов полости рта зависит от локализации опухоли. При раке языка сторонников экономных вмешательств очень мало. По мнению большинства авторов, необходима радикальная операция, т. е. половинная резекция языка. Хирургическому лечению рака слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба посвящена большая литература. Одни авторы практикуют иссечение только опухоли, без резекции челюсти, другие всегда резецируют челюсть - частично или полностью. При значительном местном распространении рака предлагают комбинированные операции: резекция половины языка, дна полости рта, нижней челюсти с удалением шейных лимфатических узлов. Отдаленные результаты хирургического лечения рака альвеолярной части нижней челюсти в литературе освещаются редко: 5-летнее выздоровление наблюдается в 30-47 % случаев. При раке дна полости рта, щеки и мягкого неба (I-III стадии) применяют различные по объему вмешательства вплоть до расширенных, названных за рубежом операциями отчаяния, или спасения жизни. После подобных операций при раке дна полости рта сообщается даже о 65 % 5-летних выздоровлений. При раке мягкого неба некоторые хирурги производят иссечение неба и частичное восстановление, используя ткани языка. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что благоприятные результаты хирургического лечения больных раком III стадии достигнуты благодаря проведению расширенных оперативных вмешательств и применению электрохирургии. Пятилетняя вы- живаемость составила от 5 до 40 %. Нельзя забывать, что эти операции травматичны, тяжелы, опасны многими осложнениями и дают значительную летальность. Косметические и функциональные нарушения часто требуют очень сложных восстановительных мероприятий. Хирургический метод как этап лечения первичного опухолевого очага является весьма ответственным, его особенности также зависят от локализации и стадии развития рака. Ниже мы изложим свою точку зрения только по главным и принципиальным вопросам хирургического лечения рака органов полости рта. При раке языка I-II стадий после окончания предоперационной сочетанной лучевой терапии примерно через 23 нед, а иногда и через 4 нед (срок обусловлен лучевой реакцией слизистой оболочки) производится половинная резекция языка (рис. 104). Исследованиями, проведенными в клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН [Любаев В. Л., 1985; Пачес А. И. и др., 1988], установлено, что при местнораспространенном раке различных анатомических областей полости рта (III-IV стадии) во время операций недооценивалась степень инвазии опухоли вдоль мышечных волокон. Изучение локализаций и частоты рецидивирования опухолей после комбинированных операций, выполняемых по принципу «в пределах 2-4 см здоровых тканей» выявило ряд закономерностей, которые послужили поводом для разработки другого принципа операций,- удаление всей мышечной структуры, составляющей пораженные опухолью анатомические области. Необходимым условием выполнения радикальных комбинированных операций является удаление в одном блоке с первичной опухолью содержимого поднижнечелюстного и при показаниях подбородочного треугольника. Операции при местнораспространенном раке подвижной части языка и дна полости рта. Для выполнения комбинированных операций применяют доступы, осуществляемые через рот с дополнительным рассечением тканей щеки 104 Половинная электрорезекция языка по поводу рака языка I-II стадий. С помощью роторасширителя максимально открывают рот, оттягивают щеку и губы, до предела вытягивают язык и прошивают удаляемую половину кетгутом по границе с корнем языка. или нижней губы по средней линии и различными видами остеотомии (по средней линии, боковая). При показаниях производится резекция нижней челюсти. Известны также доступы через подчелюстные области с выведением тканей полости рта в рану. Все они разработаны и описаны в XIX - начале XX вв. Наиболее приемлемыми для радикальных комбинированных операций при раке боковых отделов языка и дна полости рта являются доступы, которые позволяют выполнить внутриротовой и поднижнечелюстной этапы. Мы разработали доступ к боковым и задним от- делам ротовой полости, который осуществляется следующим образом. Рассекают красную кайму нижней губы на расстоянии 0,5-1 см от угла рта, разрез продолжают по границе красной каймы и кожи до угла рта, затем вниз по границе нижней губы и щеки до уровня на 1,5 см ниже края нижней челюсти. В проекции разреза у людей старше 50 лет обычно образуется дополнительная складка, и разрез становится малозаметным. Далее разрез кожи производится в поднижнечелюстной области параллельно краю нижней челюсти на 1-1,5 см ниже его до переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. 105 Разрез кожи, применяемый при выполнении расширенно - комбинированной операции по поводу местнораспространенного рака бокового отдела языка и дна полости рта. Слизистую оболочку нижней губы рассекают вертикально вниз от разреза красной каймы до уровня 1 см от альвеолярной части нижней челюсти. Разрез продолжают вдоль него до ретромолярной области, щечный кожно-слизистый лоскут отсепаровывают; обеспечивается широкий доступ к задним отделам полости рта и ротоглотке. Для выполнения расширенно-комбинированной операции (с радикальной операцией на шее) разрез кожи продолжают вниз от окончания подчелюстного разреза до ключицы, при необходимости выкраивают шейный кожно-жировой или кожно-мышечный лоскут (рис. 105). Непосредственные и отдаленные функциональные и косметические результаты при использовании описанного доступа вполне удовлетворительные, сохраняются функции щечной и краевой ветвей лицевого нерва, конфигурация щеки. Нагноение в ране щеки отмечено лишь в 4 % случаев. Максимальный объем удаляемых тканей в области первичной опухоли при местнораспространенном раке боковых отделов языка и дна полости рта представлен на рис. 106. Удаляют половину языка с корнем, ткани соответствующей половины дна полости рта с отсечением мышц от мест их прикрепления к нижней челюсти и подъязычной кости, содержимое поднижнечелюстного треугольника. Уровень резекции нижней челюсти определяется степенью вовлечения ее в опухолевом процессе. При незначительном распространении опухоли на альвеолярную часть производят резекцию фрагмента нижней челюсти. Половинную резекцию с оставлением только суставного отростка осуществляют при подозрении на врастание опухоли в нижнечелюстной канал (рис. 107). Нецелесообразность экзартикуляции нижней челюсти в нижнечелюстном суставе при вторичных поражениях определяется травматичностью этой манипуляции, возникающим после нее кровотечением и отсутствием рецидивов в костной ткани. Сохранение нижней челюсти возможно только при раке языка без распространения опухоли за пределы челюстно-язычного желобка. Объем удаляемых тканей при этой операции представлен на рис. 108, а. Слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти рассекают на 0,5 см ниже зубного ряда и отсепаровывают вместе с надкостницей. При отсутствии регионарных метастазов операцию начинают с мобилизации содержимого поднижнечелюстного треугольника шеи на стороне поражения. При наличии метастазов вначале выполняют по обычным методикам фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, либо операцию Крайла. Этот этап заканчивается также мобилизацией содержимого поднижнечелюстного треугольника. Выделяют и отводят в стороны оба брюшка двубрюшной мышцы, перевязывают и пересекают язычную артерию. Выше уровня перевязки язычной артерии отсекают от большого рога и тела подъязычной кости мышцы соответствующей половины 106 Объем удаляемых тканей при местнораспространенном раке бокового отдела языка и дна полости рта (а); б - то же во фронтальной проекции. 107 Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли. дна полости рта. Затем рассекают диафрагму рта, основу которой составляет челюстно-подъязычная мышца. Далее отсекают отсепарованный от тела нижней челюсти слизисто-поднадкостничный лоскут и мышцы соответствующей половины дна полости рта от места прикрепления их к внутренней части подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 108,6). Операцию продолжают внутриротовым доступом. Электроножом язык с корнем рассекают по средней линии до уровня подъязычной кости. На расстоянии 1-1,5 см от надгортанника поперечным разрезом корня языка этот разрез соединяют с разрезом, произведенным ранее вдоль нижней челюсти. Затем рассекают ткани передних отделов дна полости рта по средней линии. Этот разрез соединяют с разрезом вдоль нижней челюсти. Таким образом, в результате соединения разрезов подчелюстно- го и внутриротового этапов операции оказывается мобилизованной соответствующая опухоли половина языка с корнем, тканями дна полости рта, содержимым поднижнечелюстного треугольника шеи или со всей клетчаткой шеи. Выделенный блок (рис. 108, в) удаляют через дефект тканей полости рта. При наличии большого конгломерата метастатических узлов в клетчатке шеи возможно рассечение блока по здоровым тканям и удаление его раздельно. Попытка удаления языка с опухолью через рану на шее чревата инфицированием раны и имплантацией опухолевых клеток. Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна полости рта целесообразнее всего замещать кожно-мышечными лоскутами. Описанных комбинированных операций при местнораспространенном раке языка с сохранением непрерывности нижней челюсти выполнено более 40. Живы без рецидивов и метастазов более 2 лет 64 % больных. При распространении рака языка по слизистой оболочке до зубного ряда нижней челюсти без глубокой инфильтрации тканей дна полости рта, доходящей до тела нижней челюсти, в дополнение к описанному объему операций резецируют альвеолярную часть нижней челюсти. При раке боковых отделов дна полости рта, а также распространении рака языка на ткани дна полости рта с глубокой инфильтрацией их и вовлечением в процесс тела нижней челюсти в блок удаляемых тканей включают фрагмент последней. Выполнение операции упрощается, так как остеотомия дает хороший доступ к мышцам дна полости рта и позволяет без особых технических трудностей отсечь их от подъязычной кости. При вовлечении в процесс передних отделов дна полости рта в объем операции необходимо включать ткани этой области с фрагментами нижней челюсти и подвижной части языка с отсечением мышц от тела подъязычной кости. Известны и широко применяются несколько доступов. Наиболее часто ис- 108 Схематическое изображение объема удаляемых тканей с сохранением целостности нижней челюсти (а). Отсечение отсепарованного от тела нижней челюсти слизисто-надкостничного лоскута и мышц дна полости рта (б). Удаление выделенного блока тканей через дефект дна полости рта (в). 109 Разрез кожи для выполнения комбинированных операций при раке передних отделов дна полости рта (а). Объем удаляемых тканей при раке передних отделов дна полости рта (б). 110 Схематическое изображение удаляемых тканей при раке передних отделов дна полости рта. а - с резекцией нижней челюсти (боковая проекция); б - с частичной резекцией нижней челюсти (боковая проекция). 111 Дефект тканей дна полости рта, языка и нижней челюсти восполняется кожно-мышечным лоскутом. пользуемый из них заключается в рассечении нижней губы по средней линии с отсепаровкой кожно-слизистых лоскутов в подчелюстные области. Этот доступ обеспечивает выполнение операции в полном объеме и при необходимости выполнение радикальной операции на шее за счет продолжения разрезов вниз до середины ключицы. В последние годы мы проводим эти операции из доступа без рассечения нижней губы (рис. 109, а) путем отведения нижней губы с обоими кожно-слизистыми щечными лоскутами вверх. При возможности на этом лоскуте сохраняют надкостницу нижней челюсти с наружной стороны в границах резецируемого фрагмента ее. В объем удаляемых тканей при локализации рака в передних отделах дна полости рта входит также содержимое поднижнечелюстных треугольников шеи вместе с передними брюшками двубрюшных мышц (рис. 109, б) и протоками поднижнечелюстных слюнных желез. При распространении опухоли на боковые отделы дна полости рта и языка этап операции на этих анатомических областях выполняется по описанной в начале раздела методике. При наличии регионарных метастазов или подозрении на них операцию начинают с фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с одной или двух сторон. После мобилизации ее резецируют фрагмент нижней челюсти в необ- ходимых пределах (рис. 110). Все ткани удаляют в одном блоке. В результате операции образуется обширный дефект тканей дна полости рта, языка, нижней челюсти, который восполняется кожномышечными лоскутами, заготовленными на шее (рис. 111), либо на передней грудной стенке. При распространении опухоли языка за среднюю линию производят субтотальную резекцию языка с оставлением части его и корня в боковых отделах противоположной стороны. Объем удаленных тканей в направлении дна полости рта и корня языка определяется по принципам, определенным в описанной выше методике. Операции при раке слизистой оболочки щеки и альвеолярной части нижней челюсти. Объединение злокачественных опухолей данных локализаций при описании операции в одном разделе обусловлено частым взаимным вовлечением в процесс этих анатомических областей при опухолях больших размеров. По нашим наблюдениям, распространение рака щеки на нижнюю челюсть было у 51 % больных, в 25 % случаев с рентгенологически определяемой костной деструкцией. Последняя отмечалась также у 77 % больных с опухолями альвеолярной части нижней челюсти. Переход процесса с нижней челюсти на щеку был у 70 % больных. Эти обстоятельства обусловливают необходимость включения в блок удаляемых тканей при комбинированном варианте операции на первичном очаге при указанных локализациях во всех случаях фрагмента нижней челюсти и тканей щеки. Отличительной особенностью является расширение объема операции при раке альвеолярной части нижней челюсти в сторону дна полости рта и при необходимости языка. Обязательным условием комбинированных операций при указанных локализациях опухолей, как и при описанных ранее, служит удаление в одном блоке с первичным очагом содержимого поднижнечелюстного треугольника с одной стороны. При поражении передних отделов альвеолярной части нижней челюсти - удаление подбородочного треугольника, а при распростра- нении опухоли на передние отделы дна полости рта - треугольников с двух подчелюстных сторон, как и при первичном поражении этой анатомической области. При раке щеки операционный доступ осуществляют путем рассечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в поднижнечелюстной области. Кожный щечный лоскут отсепаровывают до скуловой дуги. При локализации опухоли в задних отделах щеки можно использовать рекомендуемый нами доступ с рассечением тканей по границе нижней губы и щеки и продолжением разреза в поднижнечелюстной области. При клинически неопределяемых регионарных метастазах мобилизуют содержимое поднижнечелюстного треугольника шеи без отсечения блока от тела нижней челюсти. Наличие регионарных метастазов является показанием для выполнения на этом этапе одного из видов радикальных операций на шее. Затем определяют уровень резекции нижней челюсти и последнюю пересекают по границе резекции в передних отделах. При подозрении на вовлечение в процесс нижнечелюстного канала удаляют половину нижней челюсти. На следующем этапе рассекают ткани щеки вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти на расстоянии 0,5-1 см от переходной складки. При отсутствии вовлечения в опухолевый процесс слизистой оболочки внутренней поверхности нижней челюсти рассекают ткани дна полости рта по челюстно-язычному желобку до необходимого уровня. Этот уровень определяется локализацией опухоли в щеке. При поражении задних отделов ее (ретромолярной области) в блок удаляемых тканей включают переднюю небную дужку, часть мягкого неба, часть корня языка (рис. 112) и при показаниях - бугор верхней челюсти. Опухолевая инфильтрация крыловидных и жевательной мышц является показанием для их удаления. Локализация опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация передних отделов жевательной мышцы служит показанием для их удаления. Локализация опухоли в средних отделах щеки и инфильтрация 112 Объем удаляемых тканей (передняя небная дужка, часть мягкого неба, корня языка) при раке ретромолярной области. передних отделов жевательной мышцы являются показанием для удаления части ее с отсечением от скуловой дуги передней половины. Наличие инфильтрации жевательной группы мышц служит показанием для экзартикуляции нижней челюсти либо резекции на уровне шейки ее. Все выделенные ткани удаляют в одном блоке с фрагментом нижней челюсти и содержимым поднижнечелюстного треугольника либо с клетчаткой шеи. Образовавшийся дефект слизистой оболочки восполняют кожно-мышечным лоскутом или местными тканями. При прорастании опухолью кожи щеки прогноз значительно ухудшается. В объем операции включают пораженный участок кожи. Оперативные доступы при раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти такие же, как и при раке щеки. Отличием является только сохранение на щечном лоскуте части тканей щеки со слизистой оболочкой. Возможен также доступ без рассечения нижней губы, а путем отведения тканей нижней губы и щеки вверх после рассечения слизистой оболочки в области преддверия рта. Операцию начинают также с мобилизации шейной клетчатки или содержимого поднижнечелюстного треугольника. После отведения оставшихся тканей щеки определяют уровень резекции нижней челюсти по тем же принципам, как и при вторичном поражении ее опухолью щеки. из Схематическое изображение максимального объема удаляемых тканей при распространенном раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с инфильтрацией тканей дна полости рта и языка. Нижнюю челюсть пересекают в области установленных уровней резекции, отсекают от подъязычной кости челюстно-подъязычную мышцу. Последнюю удаляют целиком на стороне поражения вместе с другими тканями дна полости рта. Распространение процесса на дно полости рта и язык служит показанием для максимального объема оперативного вмешательства с учетом особенностей роста опухоли в этих анатомических областях (рис. 113). Распространение опухоли задних отделов альвеолярной части нижней челюсти на небную дужку, ретромоляр- ную область является основанием для расширения объема операции с учетом особенностей роста опухолей и степени поражения этих анатомических областей. Дефект тканей, образующийся в полости рта и ротоглотке после операции, восполняют либо местными тканями, либо кожно-мышечными лоскутами. При местнораспространенном раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба не выявлены закономерности направления опухолевой инвазии. В связи с этим в объем операции включают 2-3 см здо- ровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Для выполнения операции иногда требуются дополнительные доступы посредством рассечения верхней губы. Чаще их производят через рот. Послеоперационные дефекты в полости рта замещаются обтурационными протезами. Разработка тактики лечения рака слизистой оболочки полости рта в клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН. Неудовлетворенность результатами лучевого и комбинированного методов лечения местнораспространенного рака различных анатомических областей полости рта явилась поводом для поиска новых тактических вариантов с использованием всех современных возможностей лечения злокачественных опухолей. В клинике опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН разработана система математического прогнозирования исхода заболевания и эффективности лучевого и химиолучевого методов лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта [Мардалейшвили К. М., 1985; Бржезовский В. Ж., 1989]. С 1984 г. тем больным, которым по системе прогнозирования консервативные виды лечения не были показаны, проводилось только хирургическое лечение. Эту группу составили 25 пациентов. Всем этим больным операции проводили по вариантам, описанным выше. В результате указанного лечения из 15 больных с распространенностью T3NOMO заболевания живы без признаков заболевания 10 (66,7 %), из 8 больных с T3N1MO - 5 (62,5 %), из 12 пациентов с T4N1-2MO живет более 2 лет один пациент. Анализируя причины летальных исходов, следует отметить, что лишь один больной в группе «хирургическоге лечение» умер от рецидива рака, остальные 9 умерли от регионарных метастазов при излеченном первичном опухолевом очаге. Из 20 больных, прогноз заболевания у которых определялся как неблагоприятный, живы без признаков заболевания 13 (65 %) человек, умерли 7 пациен- тов (ожидаемое число больных с летальным исходом с учетом достоверности прогноза составило 15). Значит, улучшить фактический исход удалось как минимум у 8 (53,3 %) больных, разница статистически достоверна. Можно предположить, что увеличение числа больных с благоприятным исходом в этой группе произошло за счет изменения традиционной тактики лечения на самостоятельный хирургический метод, применяемый у больных с заведомо нечувствительными опухолями к лучевой или химио-лучевой терапии. Кроме того, наличие лишь у одного пациента из 25 больных рецидива опухоли свидетельствует о высокой результативности современных видов операций в группе, составленной на основе индивидуального прогнозирования. Это ведет не только к устранению неоправданной в этих случаях предоперационной лучевой или химио-лучевой терапии, но и к экономии средств, расходуемых на пребывание больного в клинике. Изучаются показания к функционально-сохранным операциям. К ним следует относить операции, производимые в пределах одной анатомической области полости рта, не приводящие к функциональным и косметическим нарушениям, требующим дополнительных хирургических или ортопедических мероприятий. При раке подвижной части языка функционально-сохранными является половинная резекция языка, при других локализациях рака - иссечение опухоли в пределах 2-3 см здоровых тканей. Многие авторы считали и считают подобные операции несостоятельными при первичных опухолях, соответствующих степени распространенности ТЗ, 4, т. е. размером 4 см и более [Дунаевский В. А., Шеломенцев Ю. А., 1986]. J. Toman, J. Mazaner (1982) рекомендуют при опухолях размером 3 см и более производить большие по объему комбинированные вмешательства. Однако изучение клинических и морфологических особенностей плоскоклеточного рака, успехи консервативных методов лечения [Любаев В. Л., 1985] позволили пересмотреть эту точку зрения и выра- ботать показания для менее травматичных операций. Анализ зависимости благоприятного исхода (без рецидива и метастазов) после сохранных операций показал, что практически все больные этой группы имели распространенность процесса не более чем на две анатомические области (96,9 %), выраженный эффект от предшествующих видов лечения (87,5 %) и наиболее благоприятные клинические формы роста опухоли (84,4 %). В группе же пациентов с рецидивами число больных с наименьшей распространенностью первичной опухоли составило 48 из 61 (77 %). Заметны также разница в эффекте предшествующего лечения 40 % и преобладание в «неблагоприятной» группе больных с инфильтративной формой роста опухоли. К инфильтративным формам мы отнесли опухоли, у которых размер инфильтрата были 1,5 см и более. В группе пациентов без рецидивов только у 5 (26 %) человек были односторонние регионарные метастазы (N1), в то время как в «неблагоприятной» группе - у 44 (55 %) из 80 больных. Таким образом, наличие регионарных метастазов является неблагоприятным прогностическим фактором при выполнении функциональносохранных операций. Анализ морфологических признаков [Мардалейшвили К. М., Паршикова С. М., 1983] в группе больных, у которых после радикального лечения первичной опухоли возникли рецидивы заболевания, и в группе пациентов, у которых проявлений рецидива не было, показал, что наиболее информативными являются: 1) структура опухоли; 2) тип инвазии; 3) стадия инвазии; 4) степень выраженности лимфоплазмоцитарной реакции. В данный анализ вошли результаты морфологического исследования у больных, которым было проведено лучевое, химио-лучевое, комбинированное и комплексное лечение. Указанные признаки (1-4) были взяты за основу при анализе частоты возникновения рецидивов. В группе «без рецидивов» после функциональносохранных операций изучены 20 гистологических препаратов, «с рецидивами» - 32 препарата. Изучение структуры опухоли у больных без рецидива после щадящих опе- раций показало явное преобладание (75 %) более благоприятных форм и выраженной пограничной линии (60 %) - тип инвазии, довольно выраженной лимфоплазмоцитарной реакции (70 %). В группе больных с рецидивами первичной опухоли первые два признака - одинаковое число наблюдений, но оказалось значительно больше больных с более глубоким поражением опухолью окружающих тканей (90,6 %) и отсутствием лимфоплазмоцитарной реакции. Таким образом, в дополнение к клиническим признакам, обусловливающим возможность выполнения функционально-сохранных операций, определились и морфологические: преобладание папиллярных структур, четко выраженная пограничная линия между опухолью и окружающими тканями, небольшая глубина поражения окружающих тканей и выраженная лимфоплазмоцитарная реакция. Итак, сформировались показания к функционально-сохранным операциям при III стадии рака, в первую очередь рака языка и щеки. Это распространение опухоли в пределах одной анатомической области, экзофитная или язвенная форма ее роста, реализация эффекта от предшествующих консервативных методов лечения более 50 %, отсутствие регионарных метастазов, наличие хорошо очерченной пограничной линии и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Во всех остальных случаях показаны комбинированные операции. Все годы своего существования клиника опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН занимается разработкой регионарной и системной моно- и полихимиотерапии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта. С этой целью использовали метотрексат, блеомицин, винбластин и др. (В. В. Шенталь, В. Л. Любаев). Однако результативность данной терапии была невысокой. В последние годы накапливается опыт лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта комбинацией препаратов платины (платидиам) и 5-фторурацила. Препараты применяют в виде длительной внутривенной инфузионной химиотерапии по схеме: платидиам 100 мг/м2в 1-й день в течение 52 ч и 5-фторурацил по 7501000 мг/м в сутки с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100 - часовой инфузии. Эффективность этой схемы - от 13 до 40 % полной клинической регрессии и от 60 до 90 % - частичной [Горбунова В. А. и др., 1989; Coninx P. et al., 1989; Pergola М. et al., 1991]. Используется, как правило, 2-3 курса лечения. Однако большинство работ посвящено изучению химиотерапевтических аспектов проблемы. Имеются единичные сообщения о комбинировании данного вида лечения и лучевого метода с указанием на возможность 2-летнего излечения у 60 % больных [Jacobs С. et al., 1987]. Мы представляем клинический материал с позиции дифференцированного подхода к тактике лечения местнораспространенного плоскоклеточного рака различных анатомических областей полости рта с использованием химиотерапии платидиамом и 5-фторурацилом. Максимальное число курсов лечения не превышало 2, исходя из поставленной выше задачи по определению места данного вида химиотерапии в комбинированном и комплексном лечении. Длительная внутривенная инфузионная химиотерапия платидиамом и 5фторурацилом проведена 85 больным с местнораспространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта III-IV стадии. Применяли следующий режим: платидиам по 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день однократно на фоне гипергидратации и 5-фторурацил по 1000 мг/м2 с 1-го по 5-й день в виде непрерывной 100-часовой инфузии. Интервал между курсами составил 2,53 нед. Выбор тактики лечения после предшествующей химиотерапии основывался на показаниях к применению лучевой терапии или хирургических вмешательств на втором этапе лечения. В нашем исследовании дальнейшую тактику лечения после комбинированной химиотерапии определяла степень регрессии опухоли. Анализ результатов лечения 85 больных, получивших длительную внутривенную инфузионную химиотерапию на первом этапе, показал, что после первого курса химиотерапии у 42 (51 %) больных с выраженным лечебным эффектом, при втором курсе комбинированной химиотерапии подтвердились результаты первого курса: полная регрессия у 9 (11 %) и частичная регрессия у 34 (40 %) человек. У остальных 42 (49 %) больных, у которых отсутствовал эффект после первого курса химиотерапии, второй курс был также безуспешным. Отмечены стабилизация у 37 и у 5 человек - прогрессирование процесса. Показания к лучевому или хирургическому лечению после предшествующей химиотерапии должны определяться по результатам одного или двух курсов длительной внутривенной инфузионной химиотерапии. На втором этапе химио-лучевое лечение было продолжено у 68 больных. После оценки эффективности лучевой терапии при дозе 34-40 Гр выраженный эффект в виде полной и частичной регрессии (более 75 %) был отмечен у 36 пациентов, причем у всех этих больных аналогичный эффект был зарегистрирован и после предшествующей химиотерапии. У остальных 32 человек эффекта от лучевой терапии не было. У всех этих больных отсутствовала регрессия опухоли после первого и второго курсов химиотерапии. Больным с выраженным лечебным эффектом (32 человека) было продолжено лучевое лечение по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Гр. И у всех зарегистрирована полная клиническая регрессия опухоли. У 32 больных, учитывая отсутствие эффекта от предшествующей химиотерапии и одного курса лучевой терапии, проведение второго курса дистанционной гамма-терапии было нецелесообразным. Из этой группы 22 пациентам ввиду операбельности первичного опухолевого очага были предложены операции. Таким образом, уменьшение опухоли более чем на 50 % после предшествующей комбинированной химиотерапии и одного курса лучевой терапии является показанием к продолжению консервативного лечения по радикальной программе. При полном отсутствии эффекта или прогрессировании болезни после первого курса химиотерапии прове- дение второго курса и лучевой терапии бесперспективно. При наличии признаков операбельности опухоли целесообразно выполнение комбинированных, функционально - сохранных операций по определенным выше показаниям. «Возможности криогенного метода лечения изложены в главе 7.) Такой дифференцированный подход к выбору тактики лечения позволил добиться 2-летнего безрецидивного течения у 60 % больных с местнораспространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. Лечение регионарных метастазов. В настоящее время ведущим в лечении регионарных метастазов признан хирургический метод. Сторонники комбинированного лечения рака слизистой оболочки полости рта считают наличие метастазов показанием для их комбинированного лечения с лучевой терапией на первом этапе. Не решены вопросы наиболее рациональной хирургической тактики при реализованных метастазах. Все эти проблемы имеют особое значение при местнораспространенном раке с первичной опухолью размером 4 см и более в наибольшем измерении. Существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это одновременно с операцией на первичном опухолевом очаге. Другие делят эти операции на два этапа и предлагают удалять клетчатку шеи через 2 нед после операции в полости рта. Мы являемся сторонниками первой точки зрения. Раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке радикальной операции на шее. Это недопустимо при реализованных метастазах. Работами многих ведущих онкологических учреждений показано, что лучевая терапия ни для профилактики, ни для лечения регионарных метастазов непригодна. Тем не менее продолжают появляться публикации, в которых рекомендуется с целью профилактики и лечения метастазов производить облучение. Так, исследованием С. И. Ткачева (1994), проведенным в ОНЦ РАМН, показана перспективность сочетания лучевой терапии с локальной гипертер- мией, особенно при неоперабельных метастазах плоскоклеточного рака органов головы и шеи, в том числе слизистой оболочки полости рта. Терморадиотерапию начинают с применения ионизирующего излучения, а гипертермию подключают только после подведения к опухоли не менее 1-2 фракций излучения в общей дозе 4 или 5 Гр. Длительность процедуры нагрева составляет 60 мин, температура в опухоли поддерживается на уровне 4243°С. Активная зона излучателя перекрывает на 1-3 см определяемые размеры опухолевого образования. Гипертермию применяют 2 раза в неделю с интервалом 72-96 ч. Лучевую терапию проводят «расщепленным» курсом, крупными фракциями в 4 или 5 Гр 2 раза в неделю или средними фракциями в 3 Гр 3 раза в неделю на гамма-терапевтических дистанционных или внутриполостных установках и линейных ускорителях. Перерыв между первым и вторым курсами составляет 23 нед. Суммарная очаговая доза на первом этапе составляет - 40 Гр, за два этапа - 60-70 Гр. В наших наблюдениях регионарные метастазы рака слизистой оболочки полости рта не определялись ниже уровня пересечения внутренней яремной вены и лопаточно-подъязычной мышцы. Ни у одного больного их не было в надключичной области и боковом треугольнике шеи. Данное обстоятельство служит поводом к постановке вопроса о целесообразности удаления всей клетчатки надключичной области и бокового треугольника шеи вместе с предпозвоночной фасцией. Тем более этот этап операций сопровождается выделением плечевого и шейного нервных сплетений и приводит к послеоперационным плекситам с длительным частичным нарушением функций верхних конечностей. Изучение закономерностей рецидивирования метастазов показало, что в группе больных с повторными метастазами преобладала локализация первичных метастазов в средней и верхней трети глубокой яремной группы лимфатических узлов, узлов было 2 и более. В группе же больных без рецидивов и ме- тастазов большинство первичных ме- вопросы о целесообразности воздейсттастазов располагалось в верхней тре- вия и методах такого воздействия на ти яремной группы и в поднижнечелюс- регионарные зоны при клинически не тной области, они были представлены увеличенных лимфатических узлах, а одним узлом. Таким образом, при од- также о сроках выполнения радикальносторонних смещаемых регионарных ной операции на шее с профилактичесметастазах благоприятное прогности- кой целью - одновременно с операцией ческое значение имели их локализация на первичном опухолевом очаге или в и количество. Неблагоприятный исход более поздние сроки. Так, по данным связан с увеличением числа метастазов Московского научно-исследовательдо 2 и более и распространением их в ского онкологического института среднюю яремную группу. В связи с (МНИОИ) им. П. А. Герцена (В. О. Ольэтим целесообразна постановка вопро- шанский), сравнительная оценка реса о расширении показаний к проведе- зультатов профилактического облучению операции Крайла при наличии 2, 3 ния регионарных зон, односторонней и более метастатических узлов, самый и двусторонних операций на лимфатинизкий из которых располагается в ческой системе шеи показала преимусредней яремной группе. щество хирургического метода. ЦелеМы установили, что при односторон- сообразность профилактических опених смещаемых метастазах в судьбе раций на регионарных зонах или оббольных решающую роль играет адек- лучения их при раке подвижной части ватность оперативного вмешательства языка подтверждают данные рандона первичном опухолевом очаге. При мизированного исследования [Матявыполнении описанных выше комбини- кинЕ. Г. и др., 1995]. рованных операций результаты лечения По данным, полученным в клинике у больных этой группы приближаются опухолей головы и шеи, при выполнек результатам лечения больных с пер- нии традиционных типов операций на вичной опухолью размером 4 см и бо- первичном опухолевом очаге также целее без регионарных метастазов (около лесообразно фасциально-футлярное ис50 % 5-летнего излечения). Анализ ре- сечение клетчатки шеи на стороне позультатов лечения больных с двусторон- ражения, которое можно производить ними смещаемыми метастазами пока- как одномоментно, так и через 3-6 нед зал, что излечение не получено ни у од- после основной операции. Однако в ного пациента из-за повторных метас- объем удаляемых тканей при описанных тазов (у большинства больных). На ис- выше комбинированных операциях вхоходы лечения больных с двусторонни- дит первый регионарный барьер и проми смещаемыми регионарными метас- изводится ревизия глубокой лимфатитазами не влияли сроки выполнения ческой системы шеи. При отсутствии радикальных операций на шее. Таким подозрения на наличие метастазов опеобразом, наличие множественных (бо- рация ограничивается указанным обълее 3) двусторонних смещаемых метас- емом. Отдаленные результаты при этом тазов делает хирургический этап лече- не ухудшались. ния бесперспективным, что согласуется Представляют интерес сведения о гис данными литературы и является осно- пердиагностике регионарных метаставанием для поиска других методов ле- зов при раке слизистой оболочки полчения больных этой категории. ости рта. По нашим данным, она была Выполненные нами исследования у у 20 % больных. При этом у большинбольных с односторонними ограничен- ства пациентов первичная опухоль лоно-смещаемыми метастазами показали, кализовалась в области дна полости что 2-летний срок без рецидива и метас- рта, а метастазы - в поднижнечелюсттазов пережил только один больной. У ной области. Анализ диагностических большинства пациентов также возни- ошибок показал, что причиной увеликли повторные регионарные и отдален- чения подчелюстных слюнных желез послужила закупорка опухолью их выные метастазы. водных протоков с последующим кисДо настоящего времени не решены тозным и постлучевым Рубцовым перерождением. Реактивная гиперплазия лимфатических узлов довольно часто выявляется при опухолях слизистой оболочки полости рта и является результатом сопутствующих воспалительных процессов или лучевой терапии. Результаты, полученные в течение 2 лет лечения больных с ложноположительными метастазами следующие: без рецидивов и метастазов живы 54,5 % пациентов. Это свидетельствует о правильности активной хирургической тактики в отношении увеличенных лимфатических узлов шеи при первичной опухоли размером 4 см и более. Таким образом, при отсутствии регионарных метастазов решающую роль в судьбе больных играет адекватность оперативного вмешательства на первичной опухоли. По данным литературы, результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта I и II стадии (размер опухоли не более 4 см) составляют 60-94 % 5летнего излечения при раке I стадии и 65 % - при II стадии. Сводные данные литературы по результатам лечения рака III стадии можно представить следующим образом. Пятилетнеее излечение: при лучевом методе - 16-25 %; при химиолучевом методе-до 37 %; при хирургическом методе - 27-35 % и при комбинированном - 15-37 %. При IV стадии излечения удается добиться в единичных случаях. Улучшение результатов лечения рака органов полости рта зависит от многих обстоятельств. Прежде всего должна совершенствоваться диагностика ранних форм рака. Если этого не произойдет, то вряд ли в ближайшее время появится перспектива улучшения результатов лечения. По наблюдениям различных авторов, 80 % всех случаев смерти от рака языка и других отделов ротовой полости могло быть предупреждено при раннем обнаружении злокачественной опухоли. При затруднениях в диагностике необходимо чаще использовать цитологические методы исследования. 147 Ретикулосаркома нижней челюсти. МРТ позволяет установить распространение опухоли по костномозговому каналу нижней челюсти, выявить взаимоотношения мягкотканного компонента опухоли и окружающих структур [Кропотов М. А., 1993]. Лечение. При лечении злокачественных опухолей нижней челюсти сначала нужно провести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, нужно снять металлические протезы, чтобы избежать ожогов. Небольшие злокачественные опухоли нижней челюсти, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и опухоль не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции челюсти с первичной костной аутопластикой (рис. 148). Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции не следует откладывать проведение костной пластики. Однако операцию лучше делать не ранее чем через 3 нед после окончания облучения: в эти сроки, как показал П. В. Наумов, создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата. Многие радиологи считают, что лучшим методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако ряд хирургов и стоматологов ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после операции. Предоперационное облучение осуществляется методом дальнодистанционной гамма-терапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, число полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза составляет 40-50 Гр. Хирургическое вмешательство производится спустя 3 нед после окончания облучения, когда лучевые реакции кожи и слизистой оболочки рта обычно уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространен- ности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики. Следует учесть наличие или отсутствие регионарных метастазов. Во всяком случае, всегда надо стремиться к наибольшей радикальности операции и не суживать ее объема, дабы непременно осуществить первичную костную пластику. При центральном раке нижней челюсти, когда опухоль не прорастает в надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и при показаниях осуществляют первичную костную пластику. При наличии метастазов резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки (рис. 149): при одиночном метастазе в подчелюстной области осуществляют верхнее фасциально - футлярное иссечение шейной клетчатки с одной стороны, а при метастазах в области развилки общей сонной артерии - операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При саркоме также производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. Предварительно перевязывают наружную сонную артерию, однако иссекать шейную клетчатку с регионарными лимфатическими узлами не надо, так как метастазы в них почти никогда не наблюдаются. Объем операции при раке органов полости рта с прорастанием опухоли в нижнюю челюсть определяется размером поражения слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти и дна ротовой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой форме рака резекция нижней челюсти должна сопровождаться широким иссечением окружающих мягких тканей. В конце операции нередко показана трахеостомия, а для питания -введение носопищеводного резинового зонда или парентеральное питание. После радикальной операции удержание в правильном положении фрагментов нижней челюсти является ответ- ственным этапом. Фиксация осуществляется назубными шинами. Весьма заманчиво при хирургическом комбинированном лечении злокачественных опухолей нижней челюсти провести первичное пластическое замещение дефекта нижней челюсти аутореплантатом, взятым из ребра или другой кости. Для этих же целей может быть использован лиофилизированный аллотрансплантат нижней челюсти или металлоконструкции. Однако следует отметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекают окружающие ткани, перевязывают наружную сонную артерию и к тому же проводят предоперационную лучевую терапию, выполнять первичную костную пластику не следует. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением. При обсуждении возможности первичной костной пластики особое внимание следует обращать на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами. Поясним это на примере. Больной Г., 20 лет поступил в клинику через 14 лет после того, как по поводу рака нижней губы ему была проведена глубокая рентгенотерапия (50 Гр на очаг и 40 Гр на подчелюстную область). Через 4 года в нижней челюсти соответственно месту облучения нижней губы развилась саркома. Есть все основания считать, что в данном случае саркома нижней челюсти развилась под влиянием облучения. Больному была произведена резекция средней части нижней челюсти. При осмотре костного ложа создалось впечатление, что на место дефекта можно пересадить наружную пластинку ребра, казалось, что трансплантат будет полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение которых, на первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступили. После операции была осуществлена надежная фиксация челюстей. В послеоперационном периоде с 6-го дня края раны стали постепенно расходиться, обнажился трансплантат. Явных признаков воспаления или регенерации не было. Костный трансплантат пришлось удалить, а рана очень медленно эпителизировалась. Через 2 мес после операции края раны были иссечены, восстановлена целостность губы, дна полости рта и подбородочной области. Края раны опять начали расходиться, не проявляя никаких признаков регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привели к заживлению. Мы считаем, что при распространенных злокачественных опухолях ни- 148 Резекция нижней челюсти с выпиливанием воспринимающих площадок для трансплантации кости по поводу небольшой злокачественной опухоли. жней челюсти после ее резекции с широким иссечением окружающих мягких тканей не следует производить первичную костную пластику. Пластическую операцию нужно отложить на 2 года, а возможно, и больше, и тогда нередко приходится прибегать к комбинированной костно-пластической операции. Часто в клинику обращаются больные с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, с поражением окружающих тканей и органов. В таких случаях мы по пока- заниям проводим расширенные операции, иногда полностью удаляя нижнюю челюсть с иссечением тканей дна полости рта и значительной части языка, верхнего этажа шейной клетчатки и кожи. Обычно производим такие операции пациентам молодого и среднего возраста. В конце операции делаем трахеостомию и вводим носопищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти после расширенных операций мы не наблюдали. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 29 больных 19 живут более 5 лет. 149 Схематическое изображение резекции нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. Примерно такие же результаты наблюдают и другие хирурги. Однако многие авторы сообщают о плохих отдаленных результатах расширенных операций. Отсюда и негативное отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухолях нижней челюсти, многие отказываются от них. Другие специалисты считают, что нужно оперировать не только распространенные первичные опухоли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что калечащее вмешательство оправдано. Анализируя причины, по которым часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастазов, общая слабость больных, большая ответственность хирурга и др.), можно прийти к заключению, что они в большинстве случаев несостоятельны. В этой связи еще раз подчеркивается мысль о необходимости индивидуального подхода и разумного радикализма, об этом еще в начале нашего века писал Н. Н. Петров. В большинстве случаев при расширенных вмешательствах первичные костно-пластические операции не производят, однако вопрос этот периодически обсуждается. Некоторые хирурги считают, что вопоказаниях к операции паллиатив- при расширенной операции место дс« ную дистанционную гамма • терапию. фекта нижней челюсти можно заполнить каким-либо трансплантатом, однако не рекомендуют делать костную пластику [Kamata S. et al., 1990]. Мы полагаем, что пластические операции в подобных случаях должны производиться в различные сроки - вопрос решается индивидуально. Предварительную имплантацию мы не рекомендуем. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и слизистой оболочки), чтобы создать лучшие условия для костной пластики в будущем. Рецидивы после хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти возникают нередко. Тактика по отношению к ним различная. При анализе историй болезни пациентов, обратившихся в поликлинику ОНЦ РАМН по Некоторые специалисты для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию наружной сонной артерии. Мы в некоторых случаях поступали так же, однако положительных результатов не получили. Много лет изучается возможность применения общей и регионарной химиотерапии злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, исследователи обычно располагают единичными наблюдениями, и при анализе таких наблюдений видно, что злокачественные опухоли нижней челюсти малочувствительны к имеющимся химиопрепаратам. Такого же мнения придерживаемся и мы, хотя наблюдали больных, у которых отмечалась регрессия опухоли на протяжении 1-2 мес. Приведем пример. матологи в большинстве случаев направляют больных в стоматологические институты для проведения лучевой или химиотерапии, полагая, что новообразования являются неоперабельными и чувствительными к перечисленным видам лечения. Другая группа обратившихся - это больные, которые приехали в Центр без направления, по месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При их обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расширенных. При подозрении на прорастание метастаза или рецидивной опухоли в общую сонную артерию показано ангиографическое исследование. Если артерия не инфильтрирована опухолью, то следует произвести хирургическое вмешательство. Больные после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением; в случае рецидива не следует торопиться делать вывод о неоперабельности опухоли. Нужно обсудить все возможности специального лечения. Многие радиологи назначают при неоперабльных злокачественных опухолях нижней челюсти или при проти- Больная Ч., 45 лет, оперированная нами, поступила в клинику через год по поводу рецидива и поводу рецидива злокачественной опухоли нижней челюсти, видно, что сто- метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти слева. Распространенная рецидивная опухоль размером 3x6 см располагалась в полости рта по внутренней и наружной поверхностям альвеолярной части нижней челюсти, щеки, передней небной дужки. Метастазы локализовались в подкожной клетчатке затылочной области. Больная получала метотрексат (по 15 мг ежедневно внутрь, всего 75 мг), но на 5-й день из-за явлений умеренного стоматита лечение было прекращено. Примененную дозу метотрексата (75 мг) следует считать небольшой. С 10-го дня после начала лечения рецидивная опухоль стала уменьшаться и к 20-му дню почти полностью исчезала - оставался небольшой узел (1 х 1, 5 см). Метастазы в затылочной области не увеличились, а несколько уплощились. Такое состояние наблюдалось около месяца, а затем опять начался рост опухоли. В то же время современные методы химиотерапии дают возможность получить выраженный противоопухолевый эффект при некоторых саркомах челюстей: фиброзной гистиоцитоме, остеогенной саркоме и некоторых других опухолях. Использование комбинации адриамицина и цисплатина с последующей лучевой терапией и локальной гипертермией позволяет перевести местнораспространенрые опухоли в операбельное состояние. Примером эффективной химиолучевой терапии при Рентгенограммы нижней челюсти больного К. Центральный рак: а - до химиотерапии; б после химиолучевого лечения. раке нижней челюсти может служить следующая история болезни. Больной К., 60 лет, поступил в клинику опухолей головы и шеи в апреле 1995 г. Диагноз при поступлении: центральный рак нижней челюсти, центральный рак верхней доли правого легкого. Гистологическое заключение: в обеих опухолях картина плоскоклеточного рака. Нельзя было полностью исключить и метастазы рака легкого в нижнюю челюсть. У пациента было много сопутствующих заболеваний. В клиническом течении преобладали симптомы поражения нижней челюсти. Объективно: нижняя челюсть резко вздута в подбородочном отделе, зубы подвижны, соответственно резцам язва размером 1x1,5см. Беспокоят сильные боли в полости рта. Рентгенологически: деструкция нижней челюсти в области 214, формирующийся секвестр (рис. 150 а). Учитывая клинические данные и сопутству- ющие заболевания, было решено с паллиативной целью провести химиолучевое лечение. На первом этапе проведена дистанционная телегамма-терапия в дозе 50 Гр. Отмечен симптоматический эффект. Далее проведены 4 курса химиотерапии карбоплатином, 5-фторурацилом, блеомицином. В результате была отмечена значительная - более 50 % регрессия опухоли. Деформация нижней челюсти перестала определяться, язва зажила, боль купировалась. Рентгенологически также определялись уменьшение размеров деструкции нижней челюсти, заживление язвы, рентгенологическая картина в легком - без существенной динамики (рис. 150, б). После хирургического и комбинированного лечения 5-летнее излечение наблюдается в 20-30 % случаев. Однако это касается всех злокачественных опухолей нижней челюсти в целом. Пред- ставить отдаленные результаты лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса, микроскопического строения (рак, саркома, одонтогенное или костное происхождение опухоли) невозможно, поскольку в доступных нам публикациях этих сведений нет. Трудоспособность после радикальных операций обычно снижается, но нередко такие пациенты спустя несколько месяцев возвращаются к своим прежним занятиям. Через 10-12 мес после опера- ции многие бывшие пациенты (особенно молодые) ставят вопрос о пластике нижней челюсти. Трудно решить вопрос, когда следует делать такую операцию. Первое, что заставляет задуматься хирурга, - это боязнь спровоцировать повторный рост злокачественной опухоли. Именно это обстоятельство позволяет воздерживаться от пластической операции нижней челюсти в течение 2 лет, так как рецидивы в большинстве случаев возникают в этот срок. вообразований (кроме «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы) адекватной операцией является энуклеация опухоли без повреждения капсулы. Смешанные опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению, однако объем операции зависит от размеров опухоли. При опухолях, локализующихся в поверхностной части железы, производят резекцию части железы, субтотальную резекцию (удаление поверхностной доли железы) в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. При локализации процесса в глубокой части железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохранением лицевого нерва. Такой подход к лечению гарантирует дальнейшее безрецидивное течение. Большой вклад в разработку лечебной тактики и хирургической техники операций по поводу опухолей слюнных желез, в том числе «смешанной» опухоли, внесли работы, выполненные в клинике (А.И. Пачес, Н.В. Белоусова и др.). При выполнении операции мы рекомендуем исходить из следующих принципиальных положений. 1. Оперировать надо под наркозом, чтобы свободно манипулировать с вет вями лицевого нерва в неизмененных тканях. Местная анестезия не создает условий, крайне необходимых для хи рургического вмешательства, и значи тельно затрудняет ориентацию в наво дненных новокаином тканях. 2. Учитывая, что капсула смешанной опухоли не всегда цельная и ткань но вообразования прилежит непосред ственно к паренхиме слюнной железы, необходимо удалить опухоль вместе с окружающей здоровой тканью железы. 3. Операцию следует начинать с об нажения у сосцевидного отростка ос новного ствола лицевого нерва и вес ти выделение в направлении основных ветвей. Обнажать «смешанную» опу холь весьма опасно из-за возможности пересечения ветвей лицевого нерва и обсеменения раны опухолевыми клет ками. 4. Для осуществления операций нуж но четко знать анатомию лицевого не рва и взаимоотношения его с окружа- ющими тканями. Описано много вариантов деления лицевого нерва. Например, R. A. Davis предлагает 6 вариантов деления (рис. 164). Создается впечатление, что у каждого человека свой неповторимый вариант строения лицевого нерва. Резекция околоушной слюнной железы показана при опухолях размером до 2 см, расположенных в полюсах или заднем крае железы. Предлагаются различные варианты кожных разрезов. Мы применяем видоизмененный разрез кожи по Редону (рис. 165). Кожный разрез должен удовлетворять двум основным требованиям: 1) он должен обнажать всю наружную поверхность околоушной слюнной железы и тем самым обеспечивать свободу осмотра и манипуляций на железе; 2) он должен быть таким, чтобы в случае установления диагноза злокачественной опухоли разрез кожи можно было бы продлить для иссечения шейной клетчатки. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения наружной поверхности околоушной слюнной железы рассекают околоушную фасцию у нижнего полюса и заднего края железы и мобилизуют задний край железы (рис. 166). Обнажают передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы и сосцевидной отросток. У сосцевидного отростка примерно на 1 см от его верхушки обнажают основной ствол лицевого нерва. Затем выделяют одну из ветвей лицевого нерва, над которой располагается «смешанная» опухоль. Под контролем зрения, отодвигая в сторону выделенную ветвь лицевого нерва, производят резекцию околоушной слюнной железы вместе с опухолью (рис. 167). После резекции на околоушную фасцию накладывают кетгутовые швы. Субтотальную резекцию железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва производят при расположении «смешанной» опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы. Эта операция начинается так же, как и предыдущая, однако после выделения ствола лицевого нерва последовательно выделяют одну за другой ветви лицевого 164 Варианты (I-VI) строения лицевого нерва (по Davis и соав i.): 1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь; 4 - краевая нижнечелюстная ветвь; 5 - шейная ветвь. Цифры - частота различных вариантов в процентах. 165 Варианты разрезов кожи при хирургическом лечении смешанных опухолей околоушной слюнной железы. 1 - по Редону; 2 - по Ковтуновичу; 3 - по Мартину; 4 по Систрунку; 5 - вариант, принятый в ОНЦ РАМН. 166 Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы. 167 Резекция околоушной слюнной железы. 168 Субтотальная резекция околоушной слюнной железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. нерва и в плоскости их расположения иссекают ткань железы вместе с опухолью (рис. 168). При выделении ветвей лицевого нерва следует стремиться как можно меньше нарушать их кровоснабжение. Если же смешанная опухоль располагается в области основного ствола лицевого нерва, то в целях предупреждения повреждения или травматизации нерва операцию нужно начинать с периферии ветвей лицевого нерва. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при «смешанных» опухолях больших размеров, рецидивах, в том числе многоузелковых, а также при «смешанных» опухолях глоточного отростка слюнной железы. Сначала, после предварительной перевязки наружной сонной артерии, производят субтотальную резекцию железы в плоскости обнаженных ветвей нерва. Ветви лицевого нерва поднимают и под ними производят выделение и иссечение глубокой части околоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (рис. 169). Резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы производят при расположении «смешанной» опухоли в глоточном отростке и выбухании ее в глотку (рис. 170). Разрез кожи проводят в подчелюстной области, отступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно последнему от подбородочной области до сосцевидного отростка. Перевязывают наружную сонную артерию. Для широкого доступа к «смешанной» опухоли, расположенной парафарингеально, нужно удалить подчелюстную слюнную железу (рис. 171). Обнажают нижнюю поверхность опухоли, глубокую долю околоушной слюнной железы. Тупым путем опухоль отделяют от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль выводят в рану и производят резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы. Рецидивы «смешанной» опухоли околоушной слюнной железы также подлежат хирургическому лечению. Непременным условием радикальности операции должно быть иссечение в едином блоке околоушной слюнной железы и рецидивной опухоли с окружающими тканями и кожей, где ранее манипулировал хирург. Паротидэктомию производят с сохранением ветвей лицевого нерва. Специально нужно подчеркнуть, что дифференцированный подход к выбору операции в зависимости от размеров и локализации «смешанной» опухоли околоушной железы позволяет избежать повреждения лицевого нерва. Мы не предупреждаем больных о возможности пересечения лицевого нерва, но говорим о развитии временного пареза мимической мускулатуры. В хирургии «смешанных» опухолей околоушной слюнной железы, в том числе многих злокачественных опухолей, большое значение нужно придавать обнаружению, выделению и защите лицевого нерва. Операции по поводу «смешанной» опухоли слюнных желез обычно протекают без осложнений. В послеоперационном периоде или через несколько месяцев иногда бывает временный парез мимических мышц лица, что связано с нарушением кровообращения и развитием ишемии нерва. Степень выраженности и продолжительности пареза зависит от типа деления лицевого нерва и его развития (калибр ствола и ветвей), взаимоотношения опухоли и ветвей лицевого нерва, предшествующего лечения и состояния тканей железы, объема хирургического вмешательства и возраста пациента. Парез мимических мышц, наблюдающийся примерно в 5 % случаев после первичных операций, значительно чаще (в 28 %) отмечается после повторных операций. Обычно в срок от 2 нед до 2 мес функции ветвей лицевого нерва восстанавливаются. У некоторых больных парез мимических мышц лица продолжается до 6 мес. В этих случаях нужно проводить терапию витаминами группы В, массаж, мимическую гимнастику. Возможно образование точечного слюнного свища. Он обычно закрывается самостоятельно при тугом бинтовании. Через 3-4 мес после операции у некоторых больных (2 %) отмечается появление капель пота и гиперемии в области околоушной слюнной железы во время приема пищи. В литературе это описывают как синдром Фрея, синдром ушно-височного нерва, околовисочный гипергидроз. После приема пищи перечисленные симптомы исчезают. Синдром Фрея развивается в результате повреждения во время операции ветвей ушно-височного нерва, нарушения регенерации парасимпатических волокон и передачи возбуждения на симпатические волокна. Рекомендуется смазывать кожу околоушной области 3 % скополаминовой мазью. Явления гипергидроза ликвидируются в течение 2-3 нед. Более подробные сведения о хирургическом лечении «смешанных» опухолей содержатся в методических рекомендациях, изданных нами в 1977 г. (А.И. Пачес, Н. В. Белоусова). Тактика лечения злокачественных опухолей в основном определяется степенью дифференцировки,размерами и локализацией опухоли. Так, при опухоли Т1, медленном темпе роста, высокой степени дифференцировки возможно только хирургическое лечение в объеме паротидэктомии. При опухолях большего размера и менее дифференцированных ведущим методом лечения является комбинированный с лучевой терапией на первом этапе и операцией - на втором. Дальнодистанционную гамма-терапию проводят в предоперационном периоде. При доброкачественном тече- 169 Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. После иссечения поверхностной части околоушной слюнной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы. 170 Поверхностная и глоточная части околоушной слюнной железы и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и при росте опухоли в глоточной части (б). 1 - ветвь нижней челюсти; 2 - поверхностная часть околоушной слюнной железы; 3 - глубокая часть околоушной слюнной железы; 4 - опухоль. 171 Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы. нии лечение завершается паротидэктомией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанному ниже. Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпидермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухоли. Лечение лучше начинать с предоперационной дальнодистанционной гамма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гамма-терапию следует проводить с очаговой суммарной поглощенной дозой 50- 60 Гр. Облучать регионарные лимфатические узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метастазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается. После облучения производят операцию (примерно через 3 нед). Оперативное вмешательство может считаться радикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить послеоперационное облучение после радикальных операций нет необходимости. При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохранения лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки. В этих случаях, кроме блока тканей, которые обычно удаляют при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхностными лимфатическими узлами и сосудами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удаление единым блоком околоушной железы (отступя на 1-2 см от ее краев) вместе с лицевым нервом и мягкими тканями шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижнего края нижней челюсти, средней линии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мышца шеи, грудиноключично - сосцевидная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная яремные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы. Техника этой операции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изучения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходимо по возможности осуществить пластику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи. Большинство злокачественных опухолей слюнных желез радиорезистентны. Поиск средств и способов, усиливающих противоопухолевую активность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусственной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера- пии (гипертермия + радиотерапия) показало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморадиотерапии по радикальной программе при значительном эффекте предоперационной дозы облучения позволяет получить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувствительной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование терморадиотерапии на первом этапе комбинированного лечения позволило расширить показания к сохранению лицевого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюдение за больными в течение 2 лет показало абластичность таких операций. Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на первичный очаг и регионарные зоны с пораженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5летняя выживаемость при таком способе лечения составляет 69 %. В литературе описан положительный опыт комбинированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показаниях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-летняя выживаемость и отсутствие серьезных осложнений. В нашей клинике начато изучение комбинированного метода с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы. Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирургически. Операции не представляют трудностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюнной железой. Смешанные опухоли подъязычной и малых слюнных желез органов полости рта удаляют с сохранением капсулы. ' 172 Границы иссекаемых тканей при радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. 173 Разрезы кожи, используемые нами при операциях по поводу рака околоушной слюнной железы. 1 - по Кларку; 2 - по Мартину; 3 - по Пьетрантони; 4 - по Брауну; 5 - по Нанесу: в блок удаляемых тканей включают кожный лоскут, под которым располагается наружная яремная вена с сопровождающими лимфатическими сосудами. 174 После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы. 175 Мобилизуют клетчатку бокового треугольника шеи вместе с пятой фасцией. Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Снаружи вдоль переднего края трапециевидной мышцы рассекают фасции. 176 Выделив клетчатку шеи до уровня развилки сонной артерии, перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка пересекают грудиноключично-сосцевидную мышцу, шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы. На этом уровне перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Отделяют от нижней челюсти и ушной раковины инфильтрированную опухолью околоушную слюнную железу. Злокачественные новообразования подчелюстной слюнной железы подлежат комбинированному лечению. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах проводят дальнодистанционное гамма-облучение первичного очага, а затем осуществляют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки вместе с опухолью. При метастазах в шейных лимфатических узлах в зону облучения следует включать соответствующую половину шеи и дальнодистанционную гамма-терапию проводить несколькими полями. Суммарная доза обусловлена размерами опухоли и числом полей облучения. Операцию мы проводим спустя 3 нед после окончания облучения. При реци- 177 Операцию завершают удалением тканей подчелюстного треугольника, наружной сонной артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы. дивах злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы часто приходится увеличивать объем иссекаемых тканей, нередко прибегая к резекции нижней челюсти или тканей дна полости рта. Злокачественные опухоли малых слюнных желез органов полости рта и верхнечелюстной пазухи следует лечить по тем же принципам, что и рак слизистой оболочки полости рта и полости носа с придаточными пазухами. Однако надо учесть, что при злокачественных опухолях малых слюнных желез метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдается значительно реже, чем при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта. Поэтому иссечение шейной клетчатки в этих случаях мы производим при наличии метастазов или подозрении на них. Послеоперационный период у большинства больных после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей слюнных желез протекает гладко. Однако резекция внутренней яремной вены и травматизация блуждающего нерва должны учитываться во время и после операции в плане профилактики шока и снижения внутричерепного давления. При запущенных формах злокачественных опухолей слюнных желез по показаниям может быть использована лучевая терапия, уменьшающая боли, сопутствующие воспалительные процессы и опухолевую активность. Мы наблюдали больных, у которых подобные новообразования под влиянием «паллиативной» лучевой терапии становились операбельными. Лекарственный, гормональный и химиохирургический методы лечения злокачественных опухолей слюнных желез пока не применяются и продолжают изучаться. В нашей практике лишь метотрексат у некоторых больных раком больших слюнных желез вызывал значительную регрессию опухоли. Аналогичного противоопухолевого эффекта нередко можно добиться при регионарном использовании сарколизина. Американские онкологи [Michael Y., Manning G., 1989] применяют химиотера- пию в качестве адъювантного лечения или самостоятельного метода при распространенных опухолях (Т4). Используют цисплатин, адриамицин, 5-фторурацил (моно- или полихимиотерапия). Отдаленные результаты лечения доброкачественных опухолей слюнных желез хорошие. Почти все пациенты возвращаются к своим прежним занятиям. Часто парезы отдельных мимических мышц, сохраняющиеся в первые недели после операции, спустя 4-7 мес уменьшаются и исчезают. Рецидивы после лечения «смешанных» опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным различных авторов, в 1,5-35 % случаев (в крупных специализированных клиниках США - в 5 %) и возникают чаще в течение первых 2 лет. Мы наблюдали рецидивы только после хирургического лечения рецидивных «смешанных» опухолей в 3 % случаев. По данным американских хирургов, повторные рецидивы после удаления рецидивных «смешанных» опухолей следует ожидать в 25 % случаев. Эта цифра говорит о большой ответственности хирурга, делающего первую операцию. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез в общем неблагоприятны. При мукоэпидермоидных опухолях прогностическое значение длительности долечебного периода нами не установлено. Прогноз зависит от варианта строения опухоли. Местные рецидивы наблюдаются примерно у 40 % больных при всех вариантах строения. Обусловлено это тем, что названные новообразования часто диагностируются как смешанные опухоли и лечатся, естественно, нерадикально. Метастазы в лимфатических узлах шеи реже наблюдаются при хорошо дифференцированном варианте строения опухоли (9 %), чаще при умеренно (37 %) и еще чаще при малодифференцированном (50 %) варианте. Соответственно количество летальных исходов составляет 10, 27 и 60 %. Установлено, что прогноз ухудшается при мукоэпидермоидных опухолях, содержащих «свободную» слизь и не имеющих лимфо-плазмоцитарной инфильтрации. При аденокистозных карциномах (цилиндромах) возникли местные рецидивы у 40 %, метастазы в регионарных лимфатических узлах - у 6,6 %, метастазы в легких и костях - у 44 % пациентов, умерли 25,5 % больных. Однако прогноз во многом зависит от варианта гистологического строения цилиндромы. При криброзном варианте отдаленные метастазы наблюдаются в 34,2 %, летальные исходы - в 29 %, при солидном варианте - соответственно в 100 и 90% случаев. Прогноз при аденокарциноме и других видах карцином слюнных желез, в том числе малигнизировавшихся «смешанных» опухолях, примерно одинаковый. Излечение наблюдается у 20-25 % пациентов (по данным различных авторов). Трудоспособность у некоторых больных через несколько месяцев восстанавливается, однако у многих пациентов она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. Результаты лечения несколько улучшились после применения комбинированного метода лечения с использованием терморадиотерапии на первом этапе и современных радикальных операций - на втором. Рецидивы наблюдаются в 40-44 %, метастазы в регионарных лимфатических узлах - в 47-50 % случаев. Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы хуже, чем результаты лечения рака околоушной слюнной железы. го способа обосновывают прежде всего известными недостатками электрохирургического метода (длительное отторжение некротических тканей, позднее кровотечение, боли), но при этом не указывают на положительные моменты электрохирургического способа: незначительная кровопотеря (даже при неперевязанной наружной сонной артерии) тромбирование лимфатических и кровеносных сосудов, возможность более радикального вмешательства, отсутствие боли в ближайшие дни после операции. Пятилетнее излечение, по данным сторонников ножевого способа операции, составляет 13-18 %. Как сообщает Т. П. Иоаннидис, 5-летняя выживаемость при использовании ножевого метода равна 19 %, а электрохирургического - 49 %. Не решен вопрос о времени применения лучевой терапии. Одни клиницисты считают, что лучевую терапию следует проводить перед операцией, другие - в послеоперационном периоде. Наиболее рациональной признана дистанционная гамма-терапия. Сторонники предоперационной лучевой терапии полагают, что в результате такого метода лечения к моменту операции подавляется биологическая активность злокачественной опухоли, опухоль уменьшается и отграничивается, исчезают или уменьшаются вторичные воспалительные изменения. Сторонники послеоперационного облучения считают, что во время операции можно четко установить границы опухоли и хирург может указать радиологу зоны необходимого облучения. Следует подчеркнуть, что наибольшее признание получил комбинированный метод лечения, однако многие авторы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования ножевого (кровавого) или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии.Мы считаем, что основным при лечении указанных опухолей должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально удалить опухоль. Возможность косметических дефектов, безусловно, должна учиты- ваться, уменьшать эти дефекты надо не за счет радикализма операции. Мы являемся сторонниками проведения предоперационной дистанционной гамматерапии, операцию мы осуществляем в среднем через месяц после окончания облучения. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух. При опухолях трех первых стадий мы проводим ее ежедневно с двух полей. Выбор полей облучения, их размеры и форма зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружнобоковое поля. Ежедневно мы облучаем 1-2 поля при разовой дозе 2 Гр. Суммарная очаговая доза с двух полей составляет 40 Гр. При поражении всех стенок верхнечелюстной пазухи лучевую терапию также следует применять. В этих случаях она обычно является паллиативной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения регрессирует настолько, что опухоль становится операбельной. Саркомы и некоторые другие новообразования под воздействием лучевых факторов нередко подвергаются значительной регресии. Второй (хирургический) этап мы осуществляем через 4-5 нед после стихания рентгеновского эпителиита. Операции по поводу злокачественных опухолей носа и придаточных пазух травматичны. В предоперационном периоде проводим лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготавливаем непосредственный протез в виде защитной пластинки. Важное значение нужно придавать совместному обсуждению хирургом и ортопедом вопроса о возможных послеоперационных дефектах лица и мерах их устранения. Наружные сонные артерии мы перевязываем лишь при планировании расширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываем, так как операции производим электрохирургическим методом. Электрорезекцию верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли носа и придаточных пазух нужно осуществлять из широкого доступа, что- бы сделать ревизию всех полостей и глазницы. В этих случаях радикальная операция может быть выполнена даже при распространенных процессах. Наиболее рационален вертикальный разрез кожи (идущий по боковой поверхности носа от уровня брови, огибающий крыло носа) с рассечением верхней губы. При необходимости произвести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи дополняют поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы. Разрезы Денкера, Мура, Фергюссона и другие мы используем редко. Вертикальный разрез кожи с дополнительным разрезом на уровне верхнего края глазницы не только позволяет произвести широкую ревизию полости и выполнить радикальную операцию, но имеет еще и то преимущество, что при нем почти не наблюдаются расхождение кожных краев раны и длительный отек век. Следует различать рак слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, который относится к полости рта, и новообразования полости носа с придаточными пазухами. При первом виде опухоли нет надобности полностью удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При небольших и расположенных в нижних отделах боковой стенки полости носа опухолях может быть произведена операция по Денкеру (рис. 218, а). Аналогичная операция иногда может быть произведена при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразования, в верхних частях полости носа лучше производить операцию по Муру (рис. 218, б). Таким образом, операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях, которые наблюдаются редко. В остальных случаях объем оперативного вмешательства мы значительно расширяем и при удалении боковой стенки полости носа иссекаем анатомические структуры околоносовых пазух. Мы считаем, что операции по Денкеру и Муру не дают достаточного «простора» для манипуляций при обычных в этих случаях опухолях. Операция Прайзинга показана при опухолях лобных пазух (рис. 218, в). При раке носовой перегородки, по данным литературы, может быть произведена операция по Руже - разрез по переходной складке верхней губы с последующей резекцией носовой перегородки. Однако в наших наблюдениях опухоли носовой перегородки были значительных размеров и операция по Ружу не была показана. Лечение эстезионейробластомы в принципе мало отличается от терапии эпителиальных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа. Наиболее обнадеживающие результаты получены при использовании комплексной терапии (предоперационная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр, хирургическое вмешательство и 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии). Радикальные операции при ринологическом и носоглоточном вариантах эстезионейробластомы проводятся доступом по Муру. При неврологическом варианте доступ расширяется и нередко приходится производить краниофарингеальную резекцию. Последняя предусматривает трепанацию лобной кости, объединение в единую полость решетчатого лабиринта и обнажение твердой мозговой оболочки передней черепной ямки. После удаления орбитального отростка лобной кости и ситовидной пластинки решетчатой кости становятся обозримыми и контуры опухоли и определяются условия для радикального удаления опухоли [Ольшанский В. О. и др., 1991; Штиль А. А., Королев В. А., 1996]. Рак решетчатого лабиринта при ограниченном распространении диктует необходимость иссечения всей опухоли вместе со слизистой оболочкой верхних отделов полости носа. Однако после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы мы значительно расширили объем операции и одновременно с удалением решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы произво- 218 Объем удаляемых костных тканей по Денкеру (а), по Муру (б), по Прайзингу (в). дим экзентерацию. Число рецидивов значительно уменьшилось. Рак верхнечелюстной пазухи или саркома верхней челюсти служит показанием к полному удалению челюсти или к расширенным операциям. Лишь при небольших опухолях пазухи (поражение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. Операции мы производим электрохирургическим способом (раньше часто использовали «кровавый метод»). Мы считаем, что при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух электрохирургический способ является методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции производят сваривание кости и опухоли. Для этого электроды нужно ставить на смоченную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку, сложенную в несколько слоев. Проваренную кость и мягкие ткани срезают электропетлей и удаляют щипцами до тканей, из которых начинается незначительное кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухолей и окружающих тканей. Так слой за слоем удаляют предварительно проваренные участки опухоли до установления границ здоровых тканей. В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции (рис. 219-223). Марлевые тампоны и салфетки в ране удерживают с помощью протезовобтураторов. При нарушении питания иногда используют носопищеводный зонд или парентеральное введение жи- 219 Электрорезекция верхней челюсти. Обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти. В рамках: вверху -разрез кожи, внизу - объем удаляемых костных структур верхней челюсти. 220 Роторасширителем широко открывают рот. Электроножом на твердом небе отмечают границы резекции (в рамке). Устанавливают биполярные электроды с обеих сторон альвеолярного отростка верхней челюсти. Производят электрокоагуляцию тканей, после чего щипцами удаляют «сваренные» ткани. 221 Вскрывают верхнечелюстную пазуху. Методом электрокоагуляции удаляют ее передненаружную стенку и половину твердого неба. 222 Вскрывают полость носа и удаляют наружную ее стенку вместе с носовыми раковинами. 223 Удаляют клетки решетчатого лабиринта и задней стенки пазухи. В рамке - тампонада раны. ровых эмульсий, белков и других питательных жидкостей. Механотерапию назначают для уменьшения и предотвращения рубцового тризма. При метастазах в регионарных лимфатических узлах шеи мы производим одно- или двустороннее фасциальнофутлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудиноключично-сосцевидной мышцей, показана операция Крайла. Следует отметить, что электрохирургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опухоль, иссечение которой «кровавым» методом совершенно исключено (рис. 224). На каждом этапе хирургического вмешательства (разрез кожи, удаление костных структур, удаление нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и др.) необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции «в угоду» косметическому фактору никогда не следует, так как и без этого часто наблюдаются рецидивы. Нарушенные функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникающие обычно после операции по поводу рака верхнечелюстной пазухи, необходимо восстановить. Особенно трудно осуществить индивидуальное протезирование при большом дефекте в челюстно-лицевой области, когда обширная послеоперационная рана сообщается с полостью рта и носоглотки. В ОНЦ РАМН разработана методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования (В. М. Чучков). На операционном столе устанавливают защитную пластинку, которую изготавливают заблаговременно. Пластинка отграничивает операционную рану от полости рта и является непосредственным протезом. Через 2-3 нед после операции ставят формирующий протез, через 2-3 мес-окончательный протез. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у логопеда значительно уменьшают дефекты функции и косметические недостатки (рис. 225, 226). Имеется много предложений по предупреждению различных уродств и нарушения функций во время операций, а также по устранению их в послеоперационном периоде. Широкое применение получили протезы-обтураторы из пластмассы, экзопротезы, закрытие дефектов кожи свободными лоскутами или кожей на ножке, формирование опоры для глаза. Некоторые хирурги разрабатывают доступы к органам без больших разрезов на лице. Прогноз при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух плохой. Составить, по данным литературы, четкое представление о нем трудно, так как многие авторы лечат больных с различными стадиями процесса, используют разные методики облучения и операций, объединяют рак указанной локализации с опухолями других локализаций, например, с раком полости рта. На заседании Комитета по изучению опухолей головы и шеи М. А. Волкова и соавт. сообщили о возможностях самостоятельной лучевой терапии рака верхнечелюстной пазухи. Изучены отдаленные результаты лучевого лечения 127 больных раком преимущественно III и IV стадий. У этих пациентов были противопоказания к операции или больные отказались от операции. Пятилетняя выживаемость составила 18,1 %, 10-летняя - 11,8 %. При поглощенных дозах ниже 40 Гр этот показатель не превышал 13,2 %, а при 45-80 Гр - 24 %. Хирургический метод лечения, по сообщению различных авторов, приводит к 5-летней выживаемости 18-35 % больных. Отдаленные результаты после комбинированного лечения остаются также неудовлетворительными - рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60 %. По нашим данным, объединенным с материалами МНИОИ, из 168 больных раком верхнечелюстной пазухи, прослеженных 5 лет после комбинированного лечения (предоперационная гамма-терапия и электрохирургическая операция), живы 82 (49 %) человека. Полученные результаты дают основания считать комбинированный метод лечения наиболее эффективным, поскольку лучевой и химиотерапевтический методы
