ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ционного лапароскопа. При проведении лапароскопии смотровым аппаратом дли выполнения хирургических манипуляций приходится делать дополнительные проколы брюшной стенки.
Данные осмотра и инструментальной пальпации следует подтвердить
морфологи чески. Практика показывает, что биопсия и пункция опухоли,
аспирация асцитпческон жидкости ио ирсми лапароскопии доступны и эффективны. Биопсии или пункции важно предпослать инструментальную
пальпацию. Мягкие, флюктуирующие опухоли подвергать биопсии или
пункции опасно, так как может произойти истечение детрита, гноя или возникнуть кровотечение. С этой целью выбирают плотные места. При иункции опухолей полых органов иглу погружают не более чем на 0,5—1 см.
Важно, чтобы во времн бионсии и пункции больной задержал дыхание, так
как движения органов (печень, селезенка и др.) при дыхании могут привести к разрыву, ранению их иглой или щипцами. Чаще всего приходится производить биопсию или пунктировать образования при опухолевом поражении печени, яичников, забрюшинного пространства, брюшины (рис.59.60).
Проиеденпе лапароскопии иногда сопровождается такими реакциями,
как боли в животе, надключичных областях, тахикардия, повышение артериального давления.
Осложнения при лапароскопии редки (около 2 %). Встречаются нагноение раны в месте введения троакара и лапароскопа, эмфизема передней
брюшной стенки. Описаны и более опасные осложнения: кровотечение при
травме органов брюшной полости троакаром, перфорация полого органа.
Чаще всего причиной подобных осложнений является спаечный процесс в
брюшной полости после перенесенных ранее оперативных вмешательств.
АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма и активно участвует в сложном процессе микроциркуляции.
В состав лимфатической системы входят пути транспорта лимфы (лимфатические капилляры, сосуды, коллекторы) и лимфатические органы
(лимфатические узлы, фолликулы, миндалины, селезенка).
Функции лимфатической системы многообразны. Одна из м а н н ы х ее
функций — дренаж тканей и транспорт лимфы от них через систему лимфатических сосудов, лимфатических узлов и крупных коллекторов в венозную
систему.
Механизм образовании самой лимфы — это многокомпонентный процесс, в основе которого лежит резорбция белков и избытка интерстнтгпаль1юй жидкости в корни лимфатической системы. Лимфа капилляров, лимфатических сосудов, а также лимфа, оттекающая от органов и тканей, по составу несколько различается, однако сохраняет все основные свойства.
Лимфатическая система — главный путь перемещения клеток злокачественной опухоли и самая частая основа для образования метастазов. „Корнями" лимфатической системы являются внутриорганные и внутритканевые лимфатические капилляры, которые образуют своеобразные сети, переходящие R сети лимфатических сосудов и в отводящие лимфу (внеорганные) лимфатические сосуды.
Отводящие лимфатические сосуды образуют крупные лимфатические
коллекторы — правый и левый подвздошный, кишечный ствол, которые
сливаются в грудной лимфатический проток.
В левый венозный угол впадает грудной проток, а в правый — правый
лимфатический проток. Прежде чем попасть в грудной проток и далее в венозную систему, лимфа от любого органа или ткани обязательно проходит
хотя бы через один, а чаще через несколько лимфатических узлов (закон
Масканьи). Первый лимфатический узел, встречающийся на пути отводящего лимфатического сосуда того или иного органа, является регионарным
лимфатическим узлом I этапа оттока лимфы. В дальнейшем лимфатический сосуд может прерываться регионарными лимфатическими узлами IIIII, IV и последующих этапов.
В один и тот же регионарный лимфатический узел I или 11 этапа лимфа
может, как мы установили, иритекать не только от одного, но и от нескольких (5~"7) органов. Такие лимфатические узлы называются контактными,
общими или регионарными для нескольких органов.
68
Лимфатические сосуды, имен в своей структуре клаианы, обеспечивают
в норме центростремительное передвижение лимфы (закон проводимости
Бартсльса).
Морфофункциопальной единицей лимфатического сосуда является
лимфангион, представляющий сегмент сосуда, ограниченный клапанами.
В нормальных условиях функцией лимфангиона является обеспечение автономного передвижения лимфы в центростремительном, направлении.
При резкой гипертензии в лимфатических сосудах возникает недостаточность клаианов, что обеспечивает ретроградное движение лимфы. Это
явление особенно важно учитывать в клинических условиях при развитии
патологических процессов в лимфатической системе (блокада лимфатических узлов злокачественным процессом, лимфедема, слоновость, тромбоз
грудного протока и т.д.).
Лимфатические узлы (а их количество у человека от 500 до 1000) представляют собой розовые образования б обо ви двоя или округлой формы, величиной от просяного зерна до боба. Узел покрыт соединительнотканной
капсулой и имеет ворота, или гилгос. От каисулы внутрь узла отходят трабекулы. между которыми располагается лимфоиднан ткань, делящаяся на
мозговое и корковое веществ*) узла.
В корковом слое содержатся лимфатические фолликулы. Паренхима
коркового и мозгового вещества образована клеточными элементами, которые расиоложсны между сетями ретикулярной стромы.
Лимфатические синусы узла расположены между капсулой и трабекулами с одной стороны и мякотными шнурами лимфатической ткани — с другой.
Приносящие лимфатические сосуды впадают в лимфатический узел на
выпуклой его поверхности, открываясь в краевой синус. Отводящий лимфу
сосуд выходит из ворот узла.
Лимфатические узлы в функциональном отношении играют важную
роль в процессах кроветворения и защитных реакциях организма. Лимфа
постоянно циркулирует через различные узлы, обогащаясь лимфоцитами,
поступающими из фолликулов. В узлах она может дсионироваться на некоторое время. Лимфатические узлы играют барьерно-защитную роль. Всякое инородное тело, попавшее в лимфатически узел, задерживается береговыми и ретикулярными клетками в краевом синусе.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГОЛОВЫ И ШЕИ
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ГОЛОВЫ
Околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatic! parolidei) (puc.61)
чаще являются вторым этапом путей оттока лимфы от височной, лобной, теменной областей, наружного слухового прохода, ушной раковины, кроме
того, по ним лимфа самостоятельно оттекает от щеки, корня носа, век, слезной железы, околоушной глншной железы, полости рта, жевательной мускулатуры. Околоушные узлы делятся на поверхностные и глубокие (n.l. parotidei superf'iciales et profundi).
15
14
61. Опшдящие лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы пинты и шеи. Общий вид.
1 —околоушные лимфатические уялы; 2 —и^ррднигиин 1лч,шмфатичсокис y:t-iи: 3 — нижние ушныелимфйтачеекще узлы: 4 — задние унты*- лимфатические узлы; 5 — ааты-шчные лимфатические т злы; 6 — щсчныг лимфатические y:un.i; 7 — подбородочные лимфатические узлы; В — поднижясчс.'иогтньи* лимфатические узлы; У — поверхностные шейные.шмфитичееки^уалы; 10 — глубокие шейные лимфатические узлы; I I — иредгортанныс лимфатические узлы; 12 — предтрнхгаш.ныг лимфатические узлы; 13 —наратрлхс альныс .шмфш ические узлы: 14 — надключичные лимфатич. п.т узлы: 15 — подключичные i и ифл г ir
ческис vii.ii.i.
11 о и ер х н о е т н ы с о к о л о у ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы располагатотсн над околоушной железой и встречаются относительно редко.
Г л у б о к и е о к о л о у ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы , располагаясь иод
фасцией железы, в свою очередь делятся на четыре группы: задпеверхние,
персдневерхнис, задненижние и псрсдненижние. Особенно важно, что
внутри околоушной железы также встречается от 2 до 4 узлов (ii.l. parotidei
intraglandulares), которые чаще располагаются вблизи ветвей лицевого нерва или но ходу кровеносных госудои, пронизывающих слюнную железу.
Передние ушные лимфатические узлы (n.l. preauriculares) располагаются впереди ушной раковины, между передней стенкой слухового прохода и задним краем околоушной слюнной железы. Обычно их не более
трех. Указанные лимфатические узлы являются регионарными узлами первого этатта для наружного слухового прохода, кожи височной и глазничной
областей.
Нижние ушные лимфатические узлы (n.i.infraauriciifares) принимают
сосуды от нижней части ушной раковины, наружного слухового прохода и
барабанной перепонки. Обычно их количество не превышает 1—2, а располагаются они под хрящевой частью наружного слухового прохода (см.
рис.61).
Сосцевидные или задние ушные лимфатические узлы {n.l. mastoidei,
nodi lymphatici ret roan ricu lares) в количестве 2—3 располагаются па наружной поверхности сосцевидного отростка, позади ушной раковины. К ним
подходят лимфатические сосуды от теменной, височной и затылочной областей, наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а также от
задней поверхности ушной раковины.
Затылочные лимфатические узлы (n.l. oceipitalcs) располагаются но
верхней выйной линии и берут на себя отток лимфы от затылочной области.
Лимфатические узлы лица. От различных областей лица лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы, образующие следующие группы:
щечные, поднижне челюстные, носогубные, затылочные, околоушные,
язычные.
В о к о л о у ш н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (n.l. parotidei) лимфа оттекает
от верхнего и нижнего века, глазницы, всей глазничной и скуловой областей, а также частично от околоушножевательной, подглазничной и щечной
областей.
Щечные у з л ы (n.l. bucealcs), расположенные на наружной поверхности щечной .мышцы, являются первичными регионарными узлами кожи щеки, верхней губы, корня и спинки носа.
Я з ы ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (n.l. lingualcs) располагаются по бокам от корня языка, но наружной поверхности подбородочно-язычной и
подъязычно-язычной мышц.
Регионарные лимфатические узлы полости носа (n.l. nasi). От передних отделов слизистой оболочки полости носа лимфатические сосуды направляются к коже сппнки и крыльев носа и далее к регионарным околоушным лимфатическим узлам первого ;>тапа; от задних отделов слизистой
оболочки носа отводящие лимфатические сосуды идут кзади, образуя два
коллектора — верхний и нижний, которые направляются к ноднижнече-
71
62. Регионарны*- лимфатические уя-'м шыпгти часа и придаточных пазух.
! — ПОД1ШЖНСЧСЛЮОТНЫ1- лимфатические \ялы; 2 — заглоточные лимфатические VXM.I; 3 — верхние глубоки»- пичшые лимфатические узлы: 4 —средние глубокие шейные лимфатические узлы. В рамке: Л — подбородочпые л им фат и чее кие y;i.n.i; Б — иоднижнсче.иоетные лимфатические у алы; В — глубокие т - р \ н ш
шейные лимфатические узлы: I' — глубокие лицевые лимфатические у ялы: Д — околоушные лимфатические у;1.1Ы.
люстиым, а также к заглоточным и верхним глубоким тайным лимфатическим узлам (n.l, retropharyngealcs) (рие.62).
Лимфатические узлы придаточных пазух (n.l. sinus paranasales) тесно
связаны с лимфатической системой полости носа. Отводящие сосуды верхнечелюстной пазухи покидают ее через выводное отверстие, направляясь к
хоанам. и, обогнув глоточно-барабанное отверстие, впадают в заглоточные
и щечные лимфатические узлы (см. рис.61). Первичными регионарными
лимфатическими узлами верхнечелюстной пазухи (см. рис.62) являются заглоточные, поднижнечелюетные и глубокие верхние шейные лимфатические узлы, расположенные в районе впадения передней лицевой вены во
внутреннюю яремную вену.
Отток лимфы от основной пазухи носа осуществляется через анастомоз
с лимфатической системой носовой полости, а оттуда — в регионарные заглоточные и глубокие верхние шейные лимфатические узлы.
Отток лимфы от ячеек решетчатой кости более разнообразен. Во-первых, лимфатическая сеть слизистой оболочки ячеек решетчатой кости анастомозирует с сетью носовой полости. Во-вторых, лимфатическая сеть верхних ячеек анагтомозируст с таковой верхнего века. Как в нервом, так и во
втором случае отводящие лимфатические сосуды направляются к соответствующим регионарным лимфатическим узлам: заглоточным., околоушным, подбородочным и верхним глубоким шейным (см. рис.62).
Регионарными лимфатическими узлами первого зтана для верхней и
нижней губы являются поднижнечелюстные и подбородочные (n.l. submandibulares et subnientalcs). Лимфатические сосуды твердого и мягкого
неба несут лимфу в регионарные окологлоточные, заглоточные лимфатические узлы (см. рлс.62), а также в верхние и средние глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфатические узлы небных миндалин (n.l. tonsille palatinnm). Лимфатические сосуды небных миндалин выходят из их вещества мощным
пучком вместе с сосудами среднего отдела глотки и впадают в заглоточные,
глубокие шейные лимфатические узлы и лимфатические узлы, лежащие по
ходу добавочного нерва. В ряде случаев лимфатическими узлами первого
этапа для небной миндалины может быть узел переднего средостения, являющийся регионарным для лимфатических сосудов сердца.
Лимфатические узлы трубных миндалин (n.l. tonsille tubaria). Отводящие лимфатические сосуды трубных миндални проникают через стенку
глотки и впадают в заглоточные и верхние глубокие лимфатические шейные узлы. От 1 лоточной миндалины лимфа оттекает по двум направлениям:
большая часть — к заглоточным, меньшая — к глубоким верхним и средним
шейным лимфатическим узлам. От язычной миндалины лимфа оттекает в
глубокие шейные и подпижнсчелтостные лимфатические узлы.
Лимфатические узлы языка (n.L linguales} (рис.63).
Отводящие лимфатические сосуды языка тремя группами несут лимфу
к узлам первого этаиа — поднижнечелюстным, подбородочным, заглоточным и верхним глубоким шейным лимфатическим узлам. Наиболее постоянной и многочисленной группой первичных регионарных лимфатических узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов.
Отток лимфы от слюнных желез. От о к о л о у ш н о й СЛЮННОЙ желез ы короткие отводящие ли мфатическис сосуды отводят лимфу во все гру нпы околоушных лимфатических узлов. В то же время длинные отводящие
лимфатические сосуды идут в пяти основных направлениях к различным
группам лимфатических узлов головы и шеи (рис.64). Одни сосуды от нижнего полюса железы впадают в глубокие шейные лимфатические узлы, другие — по ходу наружной яремной вены в поверхностные шейные лимфатические узлы. Сосуды от заднего края железы впадают в нижние ушные или
верхние глубокие шейные лимфатические узлы, от переднего края — в иоднижнечелюстиые лимфатические узлы и в передние ушные лимфатические узлы.
73
63. Регионарные лимфатические узлы языка.
1 —поднижнечелюстные лимфатические узлы: 2 —подбородочные лимфатические y3лимфл-ичегкие умы; '1 — нерчшн' глубокие нн'йнш*.шмфатм-ич'Кт- ••.-. iu. л — средние глубокие шейные
лимфатические узлы.
Отток лимфы от п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й ж е л е з ы осуществляется в
поднижпечелюстные у АЛЫ и частично в верхние глубокие шейные лимфатические \ .м LI.
От п о д ъ я з ы ч н о й слюнной железы лимфа оттекает в глубокие шейные
лимфатические узлы.
Отток лимфы ит оргашш шеи. Лимфатические узлы шеи делятся па
поверхностные и глубокие (n.l. cervicales supcrficiales et profundi). К поверхностным лимфатическим узлам относятся: подпижнечелюстныс (nJ. submandihulares), подбородочные (n.l.suhmenlales) и поверхностные лимфатические узлы, расположенные в боковой области шеи по ходу наружной
яремной вены (n.l. cervicales superficiales). К глубоким лимфатическим узлам относятся: собственно глубокие шейные (n.l. cervicales profnndi), заглоточные (n.l. retrophuryii^eales), иретрахеальныс (n.l. prelracheales), паратрахеальные (n.l. paratracheales), надключичные (п. lymphatic] supraclaviciiiares>), узлы района лестничных мышц, предгортанные (n.l. praelaryngiales) и
лежащие по ходу добавочного нерва.
Поверхностные шейные лимфатические узлы (рис.65). И од н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы (n.l. submundibu lares) располагаются
и подчелюстном треугольнике, в фаспиалыюм ложе под нижнечелюстной
железы. Указанная группа является регионарными узлами первого этапа
74
6i. Регионарные аимфатичеише >злы околоушной слюнной жг.чеды.
I — нгрхние глубокие шейные .эмфатические узлы: 2— понерхиоггн г.ичшчшыс лимфа тичсскигу ялы; 3 —
нижние ушные лимфатические уили; \ — инднижнгче^кютныг лимфатические V:UM.I;,'> — передиигушны!-
для таких областей и органов, как носовая полость, нижняя челюсть и зубы
нижней челюсти, подишкнсчслюстная и подъязычная слюнная железа,
язык, верхняя и нижняя губа, мягкие ткани боковой поверхности лица.
П о д б о р о д о ч н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (n.l. submenfales) располагаются в подбородочном треугольнике в количестве 1— 2 и являются узлами
первого этана для мягких тканей подбородка и нижней губы, а также для полости рта.
П о в е р х н о с т н ы е ш е й н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (п.1. cervicales superficiales) располагаются по ходу наружной яремной вены в боковой области шеи.
Глубокие шейные лимфатические узлы (n.l. cervicales p r o f n n d i ) (см.
рис.65, 66),
1 Центральное место в системе лимфатических узлов шеи занимает группа глубоких лимфатических узлов. Это главный коллектор, собирающий
лимфу от всех основных органов шеи. Кроме того, через них идет отток
лимфы от органов и тканей 1ч>ловы. В этом случае они уже являются узлами
75
65. Поверхностиые и туПокиг? лимфатические у:чы шеи (пил сбоку).
I — поднижнечелкяггные.шмфатичтекисуалы; 2, — nu.ifitijKi.ci'iH иг. чимфат11чггкиеу:!.1ы: Я — верхние глубокие шсйнмо .шмфатические узлы; 4 — пргднис глубокие шейные лимфатические узлы; 5 — нижние глубокие шейные лимфатические y:i.iu; 6 — им и-.мичпчныг лимфатические \,t, |ы: 7 — лимфатические узлы
района лестни >IHM v мышц; 8 - лимфатические узлы, лежащие вдоль добаночмоги nvpiiit. В рами*?: напрап
. к ' н и < - шшфооггова в области той.
второго, третьего, а иногда и четвертого этапов. Это наиболее многочисленная группа лимфатических узлов шеи включает до 40 узлов на каждой стороне, образующих цепочку на внутренней яремной вене но всей ее длине
(см. рис.65).
Верхние глубокие шейные лимфатические узлы чаще всего располагаются на уровне начала верхней щитовидной, язычной и лицевой артерий, отходящих от наружной сонной артерии, на передней поверхности
внутренней яремной вены и наружной сонной артерии, В этой группе
удается выделить более крупные узлы, к которые вливается большое чигло
сосудов, приносящих лимфу от различных органов. Большие лимфатичес76
кие узлы, расположенные в венозном у глу, образованном впадением общей
лицевой вены во внутреннюю яремную, по мнению некоторых исследователей, являются основными регионарными узлами первого этапа для ряда органов, в том числе для небных миндалин, полости рта. глотки, вестибулярного отдела гортани и др,
Средняя группа глубоких шейных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в располагается вдоль внутренней яремной вены от начала наружной сонной артерии до места пересечения внутренней яремной вены с лонаточно-подъязычной мышцей.
Нижние г л у б о к и е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы шеи располагаются на
уровне начала щито-нтейного ствола подключичной артерии и являются
связывающим звеном между лимфатическими узлами шеи и грудной ттолости. 11<* ним лимфа оттекает от органов шеи и грудной полости: молочной
железы, верхних отделов пищевода и трахеи, легких, сердца.
В собственно глубокие лимфатические узлы шеи, локализующиеся
вдоль внутренней яремной вены, впадают выносящие лимфатические сосуды заглоточных, пред гортанных, околотрахсальных лимфатических узлов,
а также лимфатические сосуды, несущие лимфу от носовой и ротовой полостей. Выносящие лимфатические сосуды глубоких лимфатических узлов
шеи сливаются, образуя яремный лимфатический ствол, который соответственно в области левого или правого венозного угла впадает в грудной или
правый лимфатический проток.
Таким образом, глубокие шейные лимфатические узлы принимают
лимфу от всех групп лимфатических узлов головы и шеи. 11ройдя через глубокие шейные узлы, лимфа поступает в кровеноспое русло. Тесная связь
глубоких шейных лимфатических узлов с другими группами лимфатических узлов делает возможным пх частое вовлечение в патологический процесс. Однако необходимо подчеркнуть, что отток лимфы от органов шеи в
некоторых случаях может осуществляться и по транзитным лимфатическим сосудам, минуя шейные узлы, непосредственно и лимфатические узлы
переднего средостения (л.1. metiiastinaies anteriores).
Н а д к л ю ч и ч н ы е лимфатические у з л ы (n.l.supraclaviculares) располагаются в надключичной ямке в количестве 4—5 и являются регионарными для щитовидной железы, молочной железы, шейного отдела пищевода и
трахеи.
Заглоточные лимфатические у з л ы (n.l. retropharyngeales) (ем.
рис.62) лежат в рыхлой клетчатке заглоточного пространства на уровне ротоглотки или впереди дуги С,. В полости рта они проецируются на уровне
нижнего края мягкого неба. В згой группе узлов (4—5) можно выделить как
медиальные, так и более латерал ьно расположенные узлы. I [оследине лежат
мсдиальнее внутренней сонной артерии и тесно примыкают к верхнему
шейному симпатическому узлу. Они расположены симметрично по бокам
от средней линии глотки и являются первичными узлами для таких органов и
тканей, как носовая и ротовая ча<гш глотки, носовая полость с придаточными пазухами, гортань, язык, а также миндалины глоточного кольца, твердое
и мягкое небо, слизистая оболочка слуховой трубы и среднего уха. Но средней линии глотки располагаются чаще всего [—2 средних заглоточных узла,
66. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы гортани (вид спереди).
1 — iirpxime глубокие лимфи i ичс<-ки« V»/H>I шги, 2 — предгортанные лимфатический ):I.IM: 3 — прсдтрахсальные лимфатические узлы; 4 — средние глубокие аиифатич(ч;кио уя.ш шеи: ,1 — нижние глубокие
il I H ' H - C l . l l i
67. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы щитовидной железы.
V;j,ll.l ННЧ1
которые являются первично-регионарными для указанных выше органов и
тканей. Характерно, что к заглоточным узлам подходит большое количестве»
приносящих сосудов, но только 1—2 отводящих сосуда. Последние направляются к собственно глубоким лимфатическим узлам шеи, а в некоторых
случаях, по нашим данным, минул их, — в узлы средостении.
Пред г о р т а н н ы е лимфатические у з л ы (n.l. praelaryngeales; см.
риг.66). Расположение их непостоянно. Чаще всего они лежат на перстнещитовидной связке гортапи, в углублении между неретнещитовидными
мышцами. Они получают лимфу от голосовых складок, нижнего отдела гортани, верхней поверхности перешейка щитовидной железы. Выносящие
лимфатические сосуды направляются к средним глубоким шейным, претрахеальным и паратрахсалъным лимфатическим узлам.
П р е д т р а х е а л ъ н ы е л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (п.1. pretracheales) находятся на передней поверхности (см. рис.67) и принимают лимфу от нижнего отдела гортани и нижних отделов щитовидной железы.
78
1 — i>< | - м ш > ' глубокие шсйнмс .шмфатпчеекие узлы: '2 —средние глубокие шенпы? лимфатическиеуали:
Н — нижние глубокие шейные лнмфатиче&шс узлы; 1 — прсдтрахсальные лимфатически* у;«ли; 5 — uapai [ ' , i \ . .1 м , n = , i f лнмфатичесше \;(.1ы; 6 — предгортаииы? мямфагячеекяе узлы. U рамке: внутриоргнинап
лимфатическая есть шнтовидний iKf-n-.n.i.
Наратрахеальные лим(|)а1ичсекис узлы (n.l. paratrachealcs) располагаются по бокам от трахеи (ем. рис.67), образуя цепочку, которая переходит в латеротрахеальные узлы грудной полости. Маратрахеальные лимфатические узлы получают лимфу от нижних отделов глотки, гортани, нижних
отделов щитовидной железы, шейного отдела пищевода и трахеи, а нижние
группы — также от сердца и легких. Выносящие лимфатические сосуды впадают в средние и нижние глубокие шейные узлы или в яремные лимфатические стволы.
Отток лимфы от глотки. Отводящие лимфатические сосуды от каждого
отдела глотки идут в различные группы лимфатических узлов. Отток от носоглотки осуществляется в две группы узлов — заглоточные, верхние и еред-
79 -
ние глубокие шейные лимфатические узлы. От ротоглотки лимфа идет также в заглоточные узлы, а кроме того, к верхние глубокие шейные лимфатические узлы. От гортаноглотки сосуды отводят лимфу к лимфатическим узлам в среднюю и нижнюю группу глубоких шейных, реже — в заглоточные
лимфатические узлы.
Отток лимфы от гортани ( рис.66). Гортань имеет своеобразную лимфатическую систему, а следовательно, и пути оттока лимфы. С учетом строения лимфатической системы и путей отгона гортань делят на две зоны. Первой зоной считают верхний отдел гортани или преддверие. Лимфа от этого
отдела оттекает в верхние глубокие шейные узлы. Второй зоной гортани является район голосовых складок и подскдадочного пространства, лимфа от
которых оттекает в нредгортанные, пре- и наратрахсальные узлы
(см. рис.67), а также в средние и нижние глубокие шейные лимфатические
узлы.
Отток лимфы от щитовидной железы. Щитовидная железа имеет
сильно разветвленную лимфатическую систему, наиболее развиты отводящие лимфатические сосуды (рис. 67).
Короткие отводящие сосуды впадают в нредгортанные и наратрахеальные лимфатические узлы. Длинные отводящие сосуды в виде веера расходятся к глубоким шейным, а также к иредтрахеальным, паратрахеальным и
нредгортанным лимфатическим узлам.
Имеются сообщения о том, что отводящие сосуды щитовидной железы
могут не прерываться лимфатическим узлом и прямо впадать в вены шеи.
Отток лимфы от шейного отдела трахеи. Все отводящие сосуды шейного отдела трахеи несут лимфу к средним и нижним глубоким шейным.
паратрахеальным, предтрахеальным лимфатическим узлам.
Отток лимфы от шейного отдела пищевода. Лимфатическая система
пищевода имеет ряд особенностей: 1) все внутриорганные лимфатические
сети различных слоев стенки пищевода на всем протяжении тесно анаетомозируют между собой; 2) в подслизистом слое располагаются продольные
лимфатические сосуды, непрерывно идущие по всему длиннику пищевода;
3) отводящие лимфатические сосуды имеют сегментарный характер; 4) незначительная часть отводящих лимфатических сосудов, минуя лимфатический узел, может впадать непосредственно в грудной проток. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа дли шейного отдела пищевода являются нижние глубокие шейные, паратрахеальные и предтрахеальные, трахеобронхиальные и даже бифуркационные лимфатические узлы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна
полости рта.
Показания. Резекцию половины языка производят при раковой опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр не более 4 см). Операцию выполняют
электрохирургическим методом.
80
Комбинированную резекцию языка производят при раке языка ТЗ (диаметр опухоли более 4 см).
Резекция дна нолости рта — при раке слизистых оболочек полости рта
Т2-3.
Положение больного на операционном столе — на спине.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЛОВИНЫ ЯЗЫКА
При половинной электрорезекции языка и других операциях в нолости
рта предпочтителен эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Поло<ггь рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и при номощи их максимально вытягивают вперед (рис.68).
Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу крутой иглой накладывают два кстгутовых шва в области корня языка
(см. рис.68) с целью уменьшения кровотечении.
Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня
(рис.69). На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно накладывают кетгуговые швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки
языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении.
В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают.
Поперечное отсечение языка в области корпя языка производят между
двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней
линии в направлении к боковой поверхности (рис.70). Далее разрез продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершай резекцию половины
языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.
Следующий ;)тан — формирование языка. Задний отдел языка сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть языка (см. рис.70, в рамке).
Фасцмально-футлярпое удаление клетчатки щей выполняют нрофилактичсски через 2—3 нед на стороне поражения при опухолях языка диаметром более 2 см. 11ри регионарных метастазах операцию производят с двух
сторон одномоментно с удалением первичного очага (см. рис. 122—139) .
КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫКА
Комбинированной (-читается операция, при которой субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента
нижней челюсти.
Доступ — внутриротовой с дополнительным рассечением щеки или
нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки, мышцы (но Бергману) производят горизонтально от угла рта до жевательной
мышцы (рис.71,а). Далее разрез ведут вертикально вниз, переходя край
нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез
продлевают до середины ключицы и операцию начинают с иссечения клетчатки шеи фасциалыю-футлярным методом или по Крайлу (см. рис.122—
6 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
81
68. Резекция половины языка. Максимально открывают
рот. Кончик н;шка црошиiiaior двумя шелковыми лигатърами. (- их помощью язык
вытягивают. Крючками оттягивают щеку и н области корил языка накладывают два
кетгутовых шва.
70. На грашще корня и задней трети наыка поперечно ра<.Т1'иами нлмк между днумн ранее иа. iм.!,-!• 11 нhiviи .1 игатурами.
В рамкг: tijia» раны языка сптипамл' <• корней и слизистой оболочкой дна нологтн ртн-
69. По средней линии электронов-ом рассекают н;шк до
«1Ч> корня. По мере рассечения языка, начиная < его кончика, иакладмкают также кстi утоныс швы на края раны.
139). В таких случаях шейную клетчатку удаллют в едином блоке с периичным очагом. С1Тизи(П'уш оболочку тцеки раггскают от угла рта вертикально
до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти
до ретромоляриой области (рис.72).
Возможен доступ путем расеечения нижней губы с продолжением кожного разреза в подчелюстной области па 2 см ниже края нижней челюсти до
угла ее (см. рис.71,6). В случае необходимости радикальной операции на
race разрез продолжают вниз до середины ключтщьт. Разрез слизистой оболочки производит вдоль нижней челюсти до ретромоллрной области.
После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловидные мышцы умеет прикрепления к нижней челюсти. Нижнюю челюсть рассекают пилой Джш ли в области иремоляров и ее угла, производит субтотальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней
челюстью (рис.73). Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров опухоли. Формируют копчик нзыка. Средние и задние отделы оставшейся части языка подшивают частично к корню языка и к слизис83
72. Рассевают слизистую оболочку i i i e i . i i от угла рта аертикалмн) но на п paiiji «пню к альвеолярному краю нижней челюсти и далее параллельно
ему до ретрОИОЯШ|ШОЙ облагти.
71. Варианты разрядов кожи теки (а) и нижней губы (б) при комбинированной резекции
языка.
той оболочке щеки. Это дает возможность восстановить целости ость дна полости рта. Линию швов прикрывают жевательной мышцей (рис.74). После
механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную
клетчатку и кожу.
Обширные дефекты в полости рта замещают кожным лоскутом на ножке. Лоскут может быть сформирован на шее в проекции грудиноключичнососцевидной мышцы или в лобной области. 11ри формировании лоскута сохраняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в полость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачелюетной областях, и с одной стороны нодшивают к культе языка, а с другой — к
слизистой оболочке щеки (рпс.75).
При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциалышфутлярнос иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне норажепия (см. рис.122™139). В последнем случае через 3—4 нед производят
профилактическое фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на
противоположной стороне. В отсутствие клинически определяемых метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с
двух сторон через 3~4 нед после удаления первичной опухоли.
1'КЗЕКЦИЯ ДНА ПОЛОСТИ РТА
При местнораслространенном процессе в переднем отделе дна полости
рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка
(рис.76,а). Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премолнров.
73. Отсекают жевательную и
крылоиилнун) чмнщм, обнажают и пересекают нижнюю
челюсть на уровне угла и премил я роя (в рамке вверху).
Эле.ктроножом
производят
субтотальную (н'.чскцнн) языка, дна полости рта и фра!мента нижней челюсти в едином блоке.
В рамке внизу: блок удаляемых
•--
Г:.
71. Нак.шдыиаигг швы H.I . шЗИГТУЮ o(iojui4Kv тени, языка. Формир> HIT дно но юг i и
рта.
li jtuuKp; на лшшю union укладывают -.ги'нап-лыню мышцу И NII.Iшивают ее нетгутоиыми шь.мш.
76. Резекция дна полости рта. 1'азрезы кожи для до<"гупа к переднему (а), среднему (G) и заднему (н) отделам дна иолооти рта.
После обнажения нижней челюсти (рис.77) и рассечения ее в проекции
нремоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта
и языка и едином блоке с фрагментом нижней челюсти (рис.78).
При локализации рака в среднем отделе дна полости рта разрезы кожи
делают так, как показано на рисунке 76,6. Объем резекции языка зависит от
вовлечения его в опухолевой процесс (рис.79).
При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в переднюю небную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней челюстью,
тканями дна полости рта включают также переднюю небную дужку и часть
корня языка (рис.80). Для замещения образовавшихся дефектов используют те же методы, что и при комбинированной резекции языка.
При регионарных метастазах одновременно производят фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла (см. рис.122—
139). В отсутствие метастазов указанные операции на шее осуществляют
спустя 3—4 нед после удаления первичной опухоли.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ККРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ЭЛЕКТРОРКЗККЦИН НКМХНКЙ ЧЕЛЮСТИ
75. Схема uhiKpaiiiiaiiiiii кожного лоскута на ножке в проекции I р\ДИ110КЛ1ОЧИЧНО-СОСЦСВИДНОЙ МЫШЦЫ 1 i : i !.n,|i!-|тия обширного дефекта тканей нологти рга (в рамке).
Сформшммшшшй кожный
лоскут и[itiiiu I I I 1 it полостьрта
и подшивают к кранм pani.i
языка и щеки.
Показанием являются
рак верхнечелюстной пазухи,
с о о т в е т с т в у ю щ и й Т2 и ТН, а также некоторые виды высокодифференцированных радиорезиетентных сарком (фибро-, хондро-, остеогенпые).
Интубацию осуществляют через нос (при невозможности — через рот).
Рассекают по средней линии верхнюю губу. Разрез кожи продолжают
под крылом носа, вдоль ската носа до внутреннего угла глаза (рис.8 J, в верхней рамке). При наружных локализациях рака верхнечелюстной пазухи делают дополнительный разрез кожи вдоль нижнего пека, отступая от его края
0,3 см.
Кожно-мыптечный лоскут щеки отсепаровывают кнаружи. При .тгом обнажается передненаружпая поверхность верхней челюсти (см. рис.,81).
Электроножом намечают границы удаляемых тканей со стороны полости рта. Биполярными электродами поэтапно сваривают и удаляют куеачка-
77. Обнажение и рассечение
нижней челюсти.
79. Объем иссекаемых тканей
при локализации опухоли в
среднем отделе дна полости
рта.
78. Объем иссекаемых тканей
при комбинированной резекции тканей дна полости ртаязыка и фрагмента нижней
челюсти при .nih-a.Mi мм и п
опухоли в переднем отдела.
80. Объем иссекаемых тканей
при расположении опухоли в
заднем отделе дна полости
рта.
82. Роторасширителем широко открывает рот. .')лектроиожом на твердом небе отмечают границы резекции (в рамке). Устанавливают биполярные электроды с обеих сторон альвео.инрпою отростка верхней челюсти. Производят jwiein-рокоагуляцию тканей, иосли чв1'О щипцами
удаляют „сваренные" ткани.
81. Электрорезскция верхней челюсти. Обнажают передненаружпую поверхность верхней
чс.ногти.
1* рамках: нн^рху — разрою кожи, HHH:I> — «Гп.гч v UJ.IHCMUX костных структур нсрчнгй челюсти.
ми альвеолярный отросток верхней челюсти (рис.82), переднюю и наружную стенки верхнечелюстной пазухи, пораженную опухолью часть твердого неба и опухоль, расположенную в верхнечелюстной пазухе (рис.83).
4(1
В медиальном углу раны вскрывают полость носа и удаляют ее наружную стенку вместе с носовыми раковинами (рис.84). Обязательно удаление
всех клеток решетчатой пазухи (рис.85), задней стенки верхнечелюстной
пазухи. Нижнеглазничную стенку сохраняют только в тех случаях, когда
она интактна.
15 конце операции поверхность раны коагулируют. В образовавптуюсн
полость вводят узкий марлевый тампон, смоченный персиковым маслом с
добавлением йодоформа. Устанавливают пластмассовую защитную плас-
84. Вскрывают по.шгть iioca И
удаляют наружную ее стенку
имеете <- носовыми раковинами.
ИЗ. Вскрывают верхнечелюстною пазуху. Методом ад ектро коагуляции удаляют ее переднееаружную стенку И половину твердого неба.
тинку, изготовленную заранее для разграничения иолоети рта и послеоперационном полости. Ксли отсутствует защитная пластинка, то затамнопированную послеоперационную полость прикрывают марлевой салфеткой,
подшитой к краям раны (см. рис.85г в рамке). Накладывают кетгутовыс швы
на мягкие ткани, шелковые — на кожу.
При поражении опухолью глазничной стенки верхнечелюстной пазухи
показана экзептерация глазницы. В таких случаях разрез кожи продолжают
но нижней границе брови. Оба века вместе с кожно-мышечным лоскутом
щеки мобилизуют кнаружи. Поэтапно сваривают биполярными электродами и удаляют кусачками пораженные ткани верхней челюсти. Резецируют
скуловую кость, удаляют глазничную стенку верхнечелюстной пазухи.
Поднадкостнично мобилизуют клетчатку орбиты вместе с глазным яблоком. Выделенные ткани удаляют после наложения зажима на сосудистый
пучок глаза, который коагулируют или перевязывают. Стенки образовавшейся полости поверхностно коагулируют, рапу тампонируют, устанавливают защитную пластинку. Накладывают кетгутовые птвы на мягкие ткани
щеки, конъюнктиву век, шелковые — на кожу.
85. Удаляют клетки решетчатого лайиринта и задней стенки пазухи.
В рамке: тампонами раны.
Фаспиально-футлярнос иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла производят только при появлении регионарных метастазов (см. рис. 122—
139).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Все виды резекций околоушной слюнной железы выполняют в основном при так называемой смешанной, опухоли (полиморфная аденома). Операции производит под эндотрахеальньтм наркозом.
Основным принципом радикального удалении смешанной опухоли следует считать удаление новообразовании вместе с окружающей здоровой
тканью слюнной железы. При этом необходимо сохранить ветви лицевого
нерва.
Типичными операциями при опухолях околоушной слюнной железы
являются резекция околоушной слюнной железы, паротпдэктомин с сохранением ветвей лицевого нерпа, резекция глоточного отростка околоушной слюнной железы наружным подчелюстным достуном и наротидэктомия.
Показания. Резекцию околоушной слюнной железы (минимальную
по объему операцию) осуществляют при локализации опухоли в позадичелюстной области или нижнем полюсе железы, диаметром не более 2 см.
М а р о т и д ; ж т о м и ю с с о х р а н е н и е м ветвей л и ц е в о г о нерва выиолишот при большой смешанной опухоли, рецидивах, в том числе многоузловых, а также при опухоли глоточного отростка {за исключением больших
новообразований) с парафарингеальным ростом.
Резекцию г л о т о ч н о г о о т р о с т к а производят при больших новообразованиях с нарафармнгеальнмм ростом, которые выбухают в полость ротоглотки, носоглотки и полость рта.
11аротидэктомию без сохранения ветвей лицевого нерва выполняют
нри злокачественных опухолях околоушной слюнной железы (рак. цилиндрома, мукозпидермоидная опухоль).
Положение больного на операционном столе — на спине.
РЕЗЕКЦИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Применяют различные кожные доступы (рис.86). Наиболее часто используют разрез кожи впереди ушной раковины с подсечением мочки уха и
продолжением вниз вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной
мышцы. Мри рассечении кожи и подкожной жировой клетчатки производят мобилизацию кожных лоскутов в пределах границ околоушной слюнной железы. Затем за задним краем околоушной слюнной железы следует
рассечь околоушно-жевательную фасцию и мобилизовать задний край железы (рис.87). При этом обнажаются передний край грудиноключично-сосцсвидной м ы ш ц ы , которую отодвигают ранораептнритслем кнаружи, и
(•осцевидный отросток. В глубине раны обнажают шилоподънзычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы- Над ними отодвигают околоу94
3
\\*'•'
86. I'aapiMM ккжи при операциях по поводу полиморфной аденомы околоушной с,люнной же1 — по Редону; 2 — по Контуновичу; 3 — по ЛТартину: 4 — по Систрунку.
шную слюнную железу от сосцевидного отростка и обнажают область расположения основного ствола лицевого нерва до места его вхождения в
ткань железы (рис.88, в рамке). Далее необходимо приподнять мобилизованную часть слюнной железы, с помощью диссектора определить особенности разветвления лицевого нерва и его отношение к той части железы, где
локализуется смешанная опухоль. Убедившись, что часть железы с расположенной в ней онухолью находится в стороне от нерва, следует осуществить
резекцию железы (см.рис.88).
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию производит в плоскости расположения ветвей лицевого
нерва.
95
87. У заднего края и нижнего
полюса околоушной слюнном
железы рассекают околоушно-жеватсльную фасцию.
88. Оттягивают околоушную
слюнную железу и обнажают
основной ствол лицевого нерва (в рамке). Производят резскцию околоушной слюнной
железы. Кран раны ушиинют
кетгутом.
89. Последовательно выд«ляют все iH'inii лицевого нерва и в их плоскости нрии;)ш>дят субтотальную резекцию
околоушной слюнной железы.
90. Паротидэктомия с сохранением ветвей , i i i i i i 4 t o i ч нерва. Переписывают наружную
сонную артерию на уровне
заднего брюшка двубрюшной
мыпщы (ii рачке). После субтоталыюго иссечения новермюгтной части жсле:)ы
ветви лицевого нерва приподнимают и удаляют глубокую часть железы.
7 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
91. Резекции глоточного отростка околоушной ел шиной железы. Околоушная слюнная железа
и окружающие ее анатомические отделы в норме (а) и мри росте опухоли в глоточной части
<б).
1 _ ветш. нижней чмюсти;2и 3 — поверхностная ц глубокая части околоушной слюнной железы; 4 — опухоль.
11оказанин.Смешанные опухоли, располагающиеся в толще железы или
занимающие значительную часть ее поверхностного отдела.
Операцию начинают так же, как и предыдущую. Последовательно выделяют все ветви лицевого нерва и в их плоскости иссекают ткань околоушной
«•люнной железы вместе с опухолью (рис.89). В ходе операции перевязывают поперечную лицевую вену.
Мри расположении опухоли в области основною ствола лицевого нерпа
выделение его ветвей следует начинать с периферии, например со скуловой
ветви. Ориентиром для обнаружения скуловых ветвей служит линия, проведенная от мочки уха к наружному углу глаза, на уровне бугра скуловой кости. Последовательно освобождают периферические ветви лицевого нерва.
мобилизуют ткань околоутиной слюнной железы с расположенной в ней
опухолью. Освобождают основной ствол лицевого нерва и иссекают ткань
поверхностной части железы в плоскости расположения ветвей лицевого
нерва.
ПАРОТИДЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОЮ НЕРВА
Разрез кожи несколько удлиняют на шее для перевязки наружной сонной артерии на у ровне заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис.90, в рамке). Перевязывают наружную сонную артерию, наружную яремную вену и
поверхностную височную артерию. Затем в плоскости расположения ветвей лицевого нерва иссекают поверхностную часть околоушной слюнной
железы (см. рис.89). При зтом выделяют все ветви лицевого нерпа, приподнимая их с помощью резиновых полосок или специальных крючков. После
этого под нервом производят выделение и иссечение глубокой части околоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (см. рис,90).
чн
У2. Удаление полиморфной а м ' п о м ы . растущей и глоточной части околоушной слитной железы, нослг иссечения поднижнечелюстной слюнной железы из ну рафарнигеальной области.
п дамках: ввецху — pajpe.i кожи, inm.iy — iiriyxu.ii, глоточногоотростка околоушной слюнной жглглм ьымнчивагг боковую стенку г.ютки.
РЕЗЕКЦИЯ ГЛОТОЧНОГО ОТРОСТКА ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Н А Р У Ж Н Ы М ПОДЧЕЛЮСТНЫМ ДОСТУПОМ
Кожные лоскуты необходимо мобилизовать таким образом, чтобы обнажить подчелюстную область, нижний полюс околоушной слюнной железы
и сонный треугольник (рис.91). С целью уменьшения кровотечения перевязывают наружную сонную артерию днетальнее отхожденин язычной артерии. Удаляют подчелюстную слюнную железу. При этом выделяют и отводят в сторону подъязычный нерв, обнажают нижнюю поверхность онухоли.
Тушлм путем отделяют опухоль от глотки (рис.92), основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль вывихивают в рану вместе с глоточным
отростком. Перед отсечением ;>той ча<гги железы необходимо проследить
ствол лицевого нерва и его маргинальную ветвь во избежание их персссчеU ИЯ.
93. Разрезы кожи при злокачественных опухших околоушной слюнной железы.
| _ до Кларку; '2 — па Мартинч: 3 — по Пъетрактонв; 4 — по Брауну; Г> — по Начесу.
95. lloc.ie раггечеыви фасцвй по средней л и н и и шеи пересекают на уровне верхнего края
ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключя'шо-сошенилной м ы ш ц ы (и рамке). Рассекают фасции ндо.1ь переднею кран трапециевидной мышцы.
Опухоль удаляют вместе с глубокой частью околоушной слюнной железы. На резецированную ткань железы накладывают келтутовыс швы. Пространство, образовавшееся между внутренней поверхностью ветви нижней
челюсти и боковой стенкой глотки, тампонируют марлей, смоченной йодоформом. Вводят резиновую полоску, рану послойно ушивают.
ПА1ЮТИДЭКТОМИЯ
94. Границы иссекаемых тканей при радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы.
Операция может считаться радикальной, если околоушную слюнную
железу, пораженную злокачественной опухолью, удаляют в едином блоке с
регионарными лимфатическими узлами {см. рис.64).
Мы проводим разрез кожи впереди ушной раковины с подсечением
мочки уха и продолжением его вниз до середины ключицы. Одномоментно
выкраиваем полоску кожи в проекции наружной яремной пены, где вдоль
вены под кожей располагаются регионарные лимфатические узлы. Этот
разрез дополняем разрезом в подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти (рис.93.5). Операцию начинают с иссечении шейной клетчатки
(рис.94,95) — см. операции на шее (см. рис.122—139). Особое значение при-
101
96. Произведя иссечение клетчатки шеи m ра.шм м-.п сонной артерии, перевязывают и пересекают наружную сонную артерию. У сосцевидного отростка пересекают гру.шноключи'кш*
<'»н цевиднуш. иш.иишдънны'пп и> м ы ш ц ы и . ( л . M i f f брюшко двубрюшной мышпы. Здесь же
перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Отсекают от нижней ч«мт>гти и
ушной раковины инфильтрированную о п у х о л ь ю околоушную елкншую железу.
дают, удаленин> клетчатки бокового треугольника шеи.так как при раке околоушной слюнной железы в этой зоне часто локализуются метастазы. Па
уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают наружную сонную артерию (ее включают и блок удаляемых тканей). У сосцевидного отростка (рис.96) пересекают лицевой нерв, грудиноключично-сосцевпдную
мышцу, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.
Перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Околоушную
слюнную железу отделяют от ушной раковины, выделяют из зачелюетной
ямки и отсекают от нижней челюсти. 11оеле пересечения внутреннего конца
двубрюшной мышцы и клетчатки подчелюстного треугольника околоушную слюнную железу выделяют спереди (рис.97). После гемостаза на
кожные лоскуты накладывают швы и устанавливают дренажную трубку.
При раке околоушной слюнной железы целесообразно удаление шейной
клетчатки проводить в едином блоке с первичной опухолью (в том числе и
п рофи л а ктически).
102
97. Операцию завершают удалением тканей нодчелюстного треугольника, наружной сонной
артерии и широким иссечением околоушной слюнной железы.
ОПЕРАЦИИ ПНИ РАКЕ ГОРТАНИ
При хирургическом лечении рака гортани используют многочисленные
виды резекций и субтотальных резекций гортани (щадящие операции), варианты полного удаления органа и расширенных операций. Ниже описаны
только те операции, которые проводятся наиболее часто: хордоктомия, переднебоковая резекция гортани, надскладочная горизонтальная резекция
гортани, ларингэктомия.
Показания. Х о р д э к т о м и ю выполняют при первичном или рецидивном раке средней трети голосовой складки с экзогенной формой роста и сохранением ее подвижности, соответствующими Т1.
П е р е д н е б о к о в у ю резекцию г о р т а н и производят при ограниченном первичном или рецидивном раке одной из голосовых, вестибулярных
складок и передней комиссуры, соответствующим Т 1-2. Обязательным условием для выполнения этого вида резекции следует считать сохранение
103
подвижности пораженной голосовой складки, а также интактность черпаловидного хряща.
Н а д е к л а д о ч н у ю г о р и з о н т а л ь н у ю р е з е к ц и ю гортани осуществляют при ограниченном нервичном или рецидивном раке фиксированного отдела надгортанника, соответствующим Т1—2. Необходимым условием
выполнения данного вида резекции являются иитактность голосовых складок и чсрпаловидных хрящей.
Л а р и н г з к т о м и я показана при первичном и рецидивном раке гортани,
соответствующем ТЗ, при условии, что опухоль не распространяется за пределы гортани, когда показана расширенная ларинготомии.
Положение больного на операционном столе — на спине с валиком
иод илечами, откинутой головой (рис.98).
ХОРДЭКТОМИЯ
Учитывая небольшой объем данного вида резекции гортани, ее можно
выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0.25—0,5 % раствором новокаина с. дополнительным орошением слизистой оболочки гортани
2 % раствором дикаинаРазрез кожи проводят но средней липни шеи от уровня тела подъязычной кости до четвертого кольца трахеи (см. рис.98). Рассекают ткани шеи.
накладывают верхнюю либо нижнюю трахеостому и через нес в трахею
вставляют интубационную трубку, если операции) выполняют иод наркозом. Разрез углубляют до щитовидного хряща, рассекают коническую связку. Щитовидный хрящ дисковидной пилой также рассекают по средней линии (см. рИС.98). Вскрывают гортань.
Операция заключается в иссечении скальпелем или электроножом голосовой складки с последующей пластикой дефекта слизистой оболочки гортани местными тканями (рис.99). Весьма важен тщательный гемостаз, так
как ларингоетому после хордэктомии закрывают наглухо (см. рис.99).
Фасциалыю-футлярнос удаление клетчатки с лимфатическими узлами
шеи (см. рис.122—139) производят только при появлении регионарных метастазов.
ПКРКДНКШКОИЛЯ РКЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ
Операцию осуществляют под эндотрахсальным наркозом с интубацией
через трахеостому, которую накладывают под местной ипфнльтрационнон
анестезией.
Доступ к трахеи и гортани — срединный разрез кожи шеи от уровня
подъязычной кости до четвертого кольца трахеи (см. рис.98). Щитовидный
хрящ резецируют в зависимости от объема поражения (рис.100,101). Просвет гортани вскрывают на здоровой стороне. В блок иссекаемых тканей
включают голосовую складку, переднюю комиссуру и соответствующую
часть щитовидного хряща без наружной надхрящницы (см. рис.100,101).
Голосовую складку и переднюю комиссуру иссекают скальпелем или электроножом, а затем закрывают дефект слизистой оболочки местными тканями. В зависимости от объема оперативного вмешательства гортань заши-
98. Хордэктомии. Положение больного на операционном гто-ie (и рамке вверху)- Разрезают
КОЖУ по средней . т м и м шеи (и рамке внизу). 11 пел с рассечения кожи и фасций до щитоиидниго хряща и щитоперстневидной мембраны крючками отодвигают кнаружи грудипонодъязычную и грулинощшчишдиую мышцы. Рассекают продольно щитовидный хрящ.
104
105
вают наглухо (см. рис.101, в рамке справа) или оформляют ларингоетому. В
сформированную ларингоетому вводят масляный тампон, а в трахеостому
— грахеостомическую трубку № 4 или 5.,' 1,еканюляп,ию осуществляют после
99. Крючками разводят пластинки щитовидного хряща, «скрывают просвет гортани и п р и м г
водят иссечение юлосовой складки. Дефект слизистой оболочки гортани ушивают узловатыми швами (н рамке вверху). Накладывают пшы на рану щитовидного хрнща (в рамке внизу).
100. Перед небо кован резекции гортани. Рассекают щитовидный х р н щ { и рамке слева —объем
его резекции). Ни здоровой стороне вскрывают просвет гортани (в рамке справа). Единым
fi.ioitovi иссекают пораженную голосовую складку и комиссуру с участком противоположной
голосовой складки.
восстановления функций гортани, закрытие ларипгоггомы — через 3—4 Mic
тюглс операции.
Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи (см. рис.122— I 39) производят при появлении регионарных метастазов,
НАДСКЛДЛОЧНАЯ ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ
Мод местной инфильтрационной анестезией 0,25—0.5 % раствором новокаина выполняют верхнюю или нижнюю трахеостомию. Далее операцию
выполняют под ондотрахеальиым наркозом с интубацией через трахсостом у. Производят Т-образный разрез кожи на шее спереди (рис. 102): его горизонтальная часть соответствует проекции подъязычной кости, а вертикальная — доходит до яремной вырезки грудины.
Кожные лоскуты отсепаровывают без подкожной мышцы. Пересекают
передние мышцы шеи на уровне нижнего кран щитовидного хращя (см.
рис. 102) и рассекают щитовидный хрящ в форме треугольника. В области
боковых отделов щитоподъязычной мембраны перевязывают верхние гортанные артерии. Ножницами выделяют большие рожки подъязычной кости. При атом следует тщательно выделить и сохранить язычные артерии и
подъязычные нервы с двух сторон. 1 Ipii данном виде резекции гортани подвижность языка имеет особое значение. J |,алее производят подподънзычную
фаринготомшо на стороне, противоположной поражению (см. рис.102).
Ножницами следует рассечь ткани между корнем языка и надгортанником
Ti вывести надгорташшк в рану (рис. 103). В блок иссекаемых тканей включают надгортанник, предпадгортаннпковую Клетчатку, вестибулярные
складки, передпевсрхние отделы щитовидного хряща.
Иссечение тканей гортани следует производить строго на уровне гортанных желудочков — от черпаловидных хрящей кпереди. Восстанавливают
целостность слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани. Из корня
языка формируют складку, нависающую над входом в гортань. Гортань подшивают несколькими швами к подъязычной кости (рис. 104).
Рану прикрывают мышечными ножками, образованными вначале операции при пересечении грудиноподънзычной и грудиноши'говидной
мышц (см. рис.104). По завершении операции в трахеостому вводят трубку
ЛЬ 5 или 6. Питание осуществляют через носопищеводный зонд. Решение
вопроса о деканюляции и удалении зонда зависит от восстановления дыхательной и защитной функций гортани.
Фаециально-футлнрное удаление клетчатки и лимфатических узлов
шеи (см. рис.122—139) производят при появлении регионарных метастазов.
ЛАРИНГЭКТОННЯ
101. Вместе с опухолью удаляют участок подлежащего щитовидного хряща. Накладывают
швы на слизистую оболочку гортани после се мобилизации (в рамке слева) и на щитпнпдный
хрящ (в рамке «-Ирана).
Операцию осуществляют под эндотрахсальным наркозом с интубацией
через трахеостому, которую накладывают под местной инфильтрационной
анестезией 0,25—0,5 % раствором новокаина. В верхней трети трахеи делают
дугообразный разрез (с основанием сверху) и осуществляют интубацию (см.
рис.105). Нижний край разреза трахеи двумя шелковыми швами фиксируют к коже яремной вырезки. При трахеостомии и интубации нужно ис109
102. Наде кладочная горшмшni [ M S i i s i резсктшя гортани. На
уровне нижнего кран щитинидного хрнща пересекают с
двух сторон грудиноподън-
104. Гортань подшивают к
подъязычной кости (в рамке).
Рапу закрывают мышечными
ножками, сформированными
и начале операции.
Л Л Ч Н у Ю И ГруДИПОЩИТОВИДнуюмыпщыивыделнютихдо
\ J H H t l i i l ПОД'ЬНЗЫЧНОЙ КОСТИ.
Рассекают щитовидный хрящ
в виде треугольника. Производят иод подъязычную фзринготомию на ядоровой стороне и продлевают разрез по
нижнему краю подъязычной
кости.
8 рамке: ру^рсз кожи.
103. II рану выводят надгортанник и единый блоком иссекают на уровне гортанных
желудочков обе вестибулярные складки, надгорта м н и к
вместе с преднадгортанпико110И клетчаткой и резецирован Hbivi щитовидным хрящом.
И |i;i\n,i : объем исс«каемы\ тка-
ней.
пользовать отдельный инструментарий, перчатки и простыни. После этого
этапа операции их необходимо заменить.
Доступ. Наиболее распространенный доступ —Т-обра:шый разрез кожи
на шее спереди с горизонтальной частью в проекции подъязычной кости,
вертикальной — но средней линии шеи до нремпоп иырсзки грудины. Для
лучшего формирования трахеостомы в нижнем отделе разреза выкраивают
кожную „ракетку" диаметром до 3—4 см (рис.105). 1чожные лоскуты отсеиаровывают до грудиноключично-сосцевиднмх мышц. Над грудиной пересекают две пары передних мышц шеи: грудиноподъязычные и грудинощитоиидные (см, рис.105). Последние удаляют вместе с гортанью. Обнажают и
мобилизуют доли щитовидной железы с оставлением перешейка и паратрахеальшш клетчатки на удаляемой гортани (рис.106).
Боковые стенки гортани отделяют от окружающих тканей, верхние гортанные артерии выделяют и перевязывают и гортань косо (кзади и вверх)
отсекают от трахеи на уровне трстьсго-чствертого кольца трахеи (рис.107).
Это способствует созданию широкой трахеостомы. Просвет гортани тампонируют и ушивают. Затем гортань выделяют снизу вверх с отсечением ее от
пищевода и глотки (рис.108). Над подъязычной костью пересекают челюстио-подънзычную, нодбородочно-нодъязычную и шилоттодъязычную мышцы (рис.109). Благодаря рассечению этих мышц над подъязычной костью
обнажается стенка глотки. Выделяют и откусывают большие рожки подъязычной кости. При этом нужно помнить о возможности повреждения
подъязычных нервов и язычных артерий, которые располагаются у верхнего кран рожков; их «уюдуст отодвинуть кверху.
111
107. Отделяют от трахеи доли
Щ1Г10ВИДНОЙ железы, иыделяи>т боковые стенки гортани, перевязывают сосуды и
пересекают трахею (в косом
направлении) на уровне трахеоетомы.
105. Ларингэктомин. Производит нижнюю трахеотомии»
И интубацию. Над грудиной
пересекают груди но подъязычные и [•рудинощитовидныс мышцы и откидывают их
кверху. Обнажают переднюю
поверхность щитовидной железы.
В рамке: разр<^ кожи.
106. Рассекают щитовидную
железу с двух сторон иа уровне ннутрпших краев долей,
оставляя перешеек п паратрахсалькую клетчатку на
удаляемом препарате.
По завершении мобилизации гортани до наложения швов на переднюю
стенку глотки надо промыть полость глотки и рта антисептическим раствором с помощью зонда, введенного через рот (выполняет анестезиолог), i locле этого выделяют стенки грушевидных синусов и на здоровой стороне
вскрывают полость глотки. Осматривают область расположения новообразования и под контролем зрении иродолжагот рассечение глотки кверху и
на другую сторону, отступи 1 см и более от надгортанника. Затем надгортанник захватывают инструментом, подтягивают книзу и завершают полное
иссечение гортани (рис. 110).
После удаления гортани электронасосом эвакуируют содержимое цолости глотки, рта и носа и слизистую оболочку обрабатывают антисептиками. Вставляют носопищеводный зонд для питания в послеоперационном
периоде. Дефект глотки ушивают кетгутом (рис.! 11). Эти швы погружают
вторым рядом швов, а затем накладывают швы на мышцы глотки.
С целью формирования трахеостомы накладывают шелковые швы на
кожу и стенку трахеи. Ушивают кожную рану. Удаляют иптубациопную
трубку и вставляют трахеостомическую (Л(Ь 5 или 6).
Чтобы избежать инфицирования раны содержимым глотки, вместо ручного шва целесообразно применить механическое ушивание глотки с помощью сшивающих аппаратов с двумя рядами танталовых скобок типа V Г70 или У KJI-60. Эти аппараты накладывают на глотку до отсечения гортани.
Для этого мобилизованную гортань приподнимают кверху и под нее подводят сшивающий аппарат. После отсечения гортани и снятия аппарата накладывают второй ряд наружных швов (над швом из танталовых скобок),
лучше всего непрерывной атравматичнои нитью либо хромированным кетгутом. Затем накладывают кетгутовые швы па мышцы глотки. Формируют
8 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
110. После мобилизации гортани снизу вверх ш-крьгнают
полость глотки сбоку в ооласти грушевидного €:инуеа на
.; н ф ш к ш стороне (в рамке).
Инструментом захватывают
надгортанник и под контролем зрения удаляют гортань.
108.
Гортань
поди имают
кверху и отсекают от пищевода и глотки.
109. Подъязычную кость инструментом оттягивают i ; i i n лу и над ней пересекают че~
lllifl 1!1!-||П,| F . l t . l l . M I H V lit. ПОдбО'
родочно-под'ьнлычную и ШИлоиодъязьпную мынгцы. Обнажают стенку глотки.
111. . l i n i i h i ушивания дефекта глотки. Кетгуговые швы на
стенку глотки, затем второй
рнд IN нон. над ними — швы на
мышцы.
трахеоетому и кожу ушивают шелком наглухо. Таким образом, в блок удаляемых тканей включают гортань с двумя кольцами трахеи и подъязычную
КОСТЬ.
При наличии регионарных метастазов на шее сначала выполняют операцию Крайла (см. рис.133—139) либо гортанный вариант фасциалъно-футлярного иссечения клетчатки шеи (содержимое подчелюстного треугольника не удаляют) (см. рис.122—130), а затем в едином блоке производят ларингэктомию. Вопрос о целесообразности профилактического удаления
клетчатки шеи с содержащимися в ней лимфатическими узлами обсуждается.
112. Тирсоидэктомш!. Кожные лоскуты мобилизуют и
указанных пределах. Границы иссекаемых тканей обозначены пунктиром.
И рамке: pa:i[icy кожи.
ОПКРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Типичными операциями iipii раке щитовидной железы являются гемитиреоидэктомия с перешейком, субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэкточия.
Показания. Гемитиреопдэктомию с удалением перешейка выполняют при поражении одной из долей первичной опухолью, соответствующей Т1.
Субтотальная р е з е к ц и я щитовидной железы показана при первичной опухоли, соответствующей Т2.
Т и р е о и д э к т о м и ю осуществляют при первичной опухоли, соответствующей ТЗ.
Положение больного на операционном столе — с валиком иод плечами и запрокинутой назад головой, (см. рис.98).
Разрез кожи на шее производят спереди по нижней или верхней шейной складке. При метастазах на шее разрез продлевают вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис.112). Кожу с подкожной жировой клетчаткой отсепаровьтвают вниз до уровня яремной вырезки 1'рудины и вверх — до
щитовидного хряща. Рассекают поверхностную фасцию с платизмой. нередние длинные мышцы шеи (грудиноподъязычная, грудинощитовидная)
(рис.113). Обнажают щитовидную железу, производят ревизию железы и
зон регионарного метастазирования,
ГЕМИТШ'ЕОИДЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ПЕРЕШЕЙКА
Пораженную долю выделяют экстрафаециально. Верхнюю и нижнюю
щитовидные артерии и вены перевязывают на протяжении. До перевязки
нижней щитовидной артерии обнажают и прослеживают возвратный нерв.
Вместе с долей удаляют перешеек. Целесообразно в одном блоке с долей
удалять также прс-и наратрахеальную клетчатку. 11роизводят ревизию лимфатических узлов шеи.
11ри обнаружении метастазов выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на стороне метастатического поражения без удаления
клетчатки подчелюстного треугольника.
Рану послойно ушивают, вводят один или два резиновых выпускника.
116
113. Рассекают фасции. гр\диношитовидную и грудпнол < | , п , ( м ы ч м \ HI мы in им на
уровне нижнего кран щитовидной железы.
ОЬТОТЛЛЫТЛЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операция заключается в полном экстра фасци а льном удалении пораженной доли г опухолью и перешейком, а также еубтотальной резекции противоположной доли. В последней субфасциалъно в области задненаружной
поверхности оставляют 2—3 г ткани железы. Выделение железы начинают с
верхнего полюса пораженной доли после перевязки верхней щитовидной
артерии. Выделяют и прослеживают возвратные нервы с обеих сторон.
Вместе v железой удаляют пре- и паратрахеальную клетчатку.
Тактика в отношении регионарных лимфатических узлов та же, что и
при гемитнреоидэктомии с удалением перешейка. В рапу вводят два резиновых выпускника.
114. Переднюю поверхность
щитовидной железы обнажают ii мобилизуют се здоровую (левую) долю. 1 При этом
широк» иссекаю'! иаратрахеальную клетчатку и после
Перевязки верхней щитовидной артерии перевязывают
нижнюю щитовидную артерию.
ТИРЕОИДЭКТОМИЯ
Выделяют окстрафасциально обе доли щитовидной железы с перешейком, перевязывают с обеих сторон на протяжении верхние и нижние щитовидные сосуды (рис.114). Трахею скелетируют, обнажают оба возвратных
нерва в пищсводно-трахеал мюи борозде и прослеживают их на шее па всем
протяжении до вхождения в гортань (рис.11 5—117). По ходу возвратных
нервов мобилизуют и удаляют пара- и претрахсальную клетчатку, которую
иссекают также из iiсредневерхнего средостения.
При метастазах в регионарные лимфатические узлы одновременно производят щитовидный вариант фасдиалыю-футлярного иссечения клетчатки шеи (рис.118—121), при котором в дополнение к стандартному вмешательству производят удаление пре- и наратрахеальноп, а также загрудинной клетчатки. Верхней границей удаляемого препарата является заднее
брюшко двубрюшной мышцы. Ткани подчелюстного треугольника не
иссекают.
УДАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТКИ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ
УЗЛОВ ШЕИ
Стандартными операциями с целью удаления лимфатических узлов
шеи являются фасгщалъно-футлнрное иссечение клетчатки шеи, верхнее
фасциалыю-футлярное иссечение клетчатки шеи и операция Крайла.
Показании. Ф а с ц и а л ь н о - ф у т л я р н о е иссечение клетчатки шеи
выполняют при нальпаторно неопределяемых шейных лимфатических узлах (в зависимости от формы и распространенности злокачественной опухоли), увеличенных и подозрительных на метастазы лимфатических узлах,
смещаемых, изолированных, не спаянных с анатомическими образованиями шеи метастатических лимфатических узлах.
Верхнее фасциалыю-футлярное иссечение к л е т ч а т к и шеи показано главным образом при раке нижней губы II и III стадии, когда отсутствуют признаки метастатического поражения глубоких лимфатических
узлов шеи.
118
115. Выделяют левую долю
щитовидной железы, сохрани» левый возвратный нерв.
16. Отсекают от трахеи шнжелезу.
118. Грудинг»ключичш>-соецевидную мышцу отпивают
к средней л и н и и шеи. Иссекают клетчатку надключичnoii области вместе г. мятой
фасцией шеи. поднимают их
кверху. При этом рассекают
фасцию ндоль траисциевид1П..Й МЫШЦЫ.
117, Мобилизуют правую долю щитовидной железы, и которой |i;i( пила! л-п-н опухоль.
Перевязывают нижнюю щитовидную артерию, сохраним
правый возвратный нерп.
119. Иссекаемую клетчатк>
шеи подводят пол грлдиноклн»чич1И)-еосцсвидную
мышцу, которую максимально оттягивают кнаружи. Добаночный нерв приподнимают я из-под него удаляй»
клетчатку.
120.
Иссекают
клетчатку
вдоль внутренней яремной
122. Фасцыалыю-футлнрпое иссечение клетчатки шеи. Операционное моле после мобилизации кожных лоскутов с выделением г р а н и ц иссекаемых тканей.
В рамке: |1,].!|н-л кожи.
Операцию Крайла производят при множественных смещаемых метастазах в регионарные лимфатические у ялы шеи или при метастазах в
лимфатические узлы шеи с ограниченной смещасмоетью, спаянных с анатомическими образованиями шеи.
Положение больного на операционном столе — с валиком под плечами, откинутой и повернутой в противоположную сторону головой.
121. Операцию завершают
иссечением в едином блоке
щитовидной железы и к.'1етчатки с лимфатическими узлами шеи после перевязки
верхней щитовидной артерии.
ФАСЦИАЛЬНО-ФУТЛЯРНОЕ ИССЕЧЕНИЕ КЛКТЧАТКИ ШЕИ
Т-образный разрез кожи (рис.122). Горизонтальную часть разреза проводят на 2 см ниже подбородка, параллельно краю нижней челюсти до заднего
края грудиноключпчно-еосцевиддпш мышцы, вертикальную часть — от места пересечения горизонтальной части с передним краем грудиноключично-
123
сосцевидной мышцы вниз до ее латеральной иожки. Кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают в стороны до уровней переднего
кран трапециевидной мышцы, ключицы, средней линии шеи и на I см выше
нижнего кран нижней челюсти {см. рис,122).
Поверхностную фасцию с подкожной мышцей и второй фасцией шеи
рассекают вдоль заднего кран грудпноключично-сосцевидной мышцы от
сосцевидного отростка до ключицы (рис.123). Наружную яремную вену переиязывают и пересекают. Грудиноключично-сосцевндную мыттщу выделяют из фасциального футляра и отводят кпереди. Рассекают ткани вдоль
края трапециевидной мышцы, сохранил добавочный нерв. Клетчатку выше
и ниже нерва мобилизуют вместе с пятой фасцией шеи. Удаляют клетчатку
из бокового треугольника шеи (рис.124). Грудиноключично-сосцевидную
мышцу приподнимают, максимально отводят кнаружи и блок удаляемых
тканей сдвигают иод ней кпереди (рис.125).
По средней линии шеи от подъязычной кости до грудиноключичаого
сочленения рассекают вторую, третью фасции шеи и ткани мобилизуют ц
сторону внутренней яремной вены таким образом, что дно раны образует
освобожденная от фасции грудиноподъязычная мышца (рис, 126). Над
внутренней яремной веной на уровне ключицы рассекают третью и четвертую фасции шеи. После смещения вены медиально удаляют и смещают
кверху лежащую за веной клетчатку (рис. 127). Клок тканей смещают кверху
и кпереди; при этом обнажают лестничные мышцы. Внутреннюю яремную
вену выделяют из фаециалыюго футляра снизу вверх по задней поверхности до развилки общей сонной артерии.
Следующим этапом резецируют нижний полюс околоушной слюнной
железы на уровне угла нижней челюсти. Выделяют и отводят вверх заднее
брюшко двубрюшной мышцы. Мосле отведения грудпноключично-сосцевидной мышцы кнаружи становится виден добавочный нерв. Кго выделяют
и сохраняют, а клетчатку, лежащую глубже и латеральное нерва, вместе с ранее мобилизованной клетчаткой бокового треугольника шеи смещают
внутрь до внутренней яремной вены (рис.128). Затем иссекают клетчатку
шеи вдоль сосудисто-нервного пучка (рис. 129).
Удаляют клетчатку подчелюстного треугольника (см. рис. 128). Для этого рассекают ткани по нижнему кран» челюсти и сдвигают их вниз. Затем
заднее б р ю ш к о двубрюшной мышцы сдвигают шшзу и над его верхним
краем перевязывают и пересекают лицевую артерию. Подчелюстную слюнную железу включают в блок удаляемых тканей, проток ее перевязывают и
пересекают.
Операцию завершают удалением клетчатки подбородочной области в
едином блоке. Сосудисто-нервный пучок шеи укрывают грудиноключичнососцевидной мышцей путем подшивания се к грудииоподъязычнои мышце
(рис. 130, в рамке).
В подчелюстную область вводят резиновый выпускник и налаживают
активную аспирацию в течение 2 сут.
Как указывалось выше, при так называемом гортанном и щитовидном
вариантах фасциалъно-фуглярного иссечения клетчатки шеи содержимое
поднижи с челюстного треугольника не удаляют.
124
123. Грудиноключично-сосцевидную чымгцу выделяют взфасцшиыюголожан максимально
опт инанп.
124. Единым блоком иссекают клетчатку бокового треугольника шеи.
125. Блок удаляемых тканей подводят под поднятую и отодвинутую кнаружи грудииоключично-сосцевидную мышцу.
126. Р 1о гридней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фаецпп шеи. Фаецив
!• ипп .н.и кнаружи и обнажают грудиноподъязычную мышцу.
127. Над ключицей поперечно рассекают фасции до внутренней яремной вены. Вену и общую
сонную артерию обнажают и освобождают от кл«ггчатки, которую иссекают кверху до разнилки общей сонной артерии.
128. Резецируют нижний полюс около) и то и слюнной жглгзы, который вместе с клетчаткой и
околоушными лимфатическими узлами оттягивают книзу. Заднее брюшко двубрюшной
мышцы отводят кверху, добавочный нерв выделяют и приподнимают, клетчатку этой области
удаляют.
129- Иссекают клетчатку шеи вдоль всего <:о<:удш:то-нериного т -п.,1
131, Верхнее фаецнально-футлярное иссечение клетчатки три. Разрезаю? кожу иа 1 с« ниже
нижнего края нижней челюсти е. продолжением в зачелюгтные нмки (в рамке). Кожный лоскут иоонлнзукп книзу до верхнего кран щитовидного хряща. Ряесещют поверхностную фасПИЮ С подкожной мышцей вдоль ГрулнноклюЧЕЧПЮ-еосцевяДВОй мышцы. Нскме редекцин
нижнего т м и н j околоушной слитной железы разрез фасции продолжают вдоль нижнего
края нижней челюсти. Снизу фнсшш рассекают на уровне верхнего кран щитовидного хрнша.
Ныделянп- клетчатку, окружающую внутреннюю яремнун* вену, и отодвигают ее кнутри.
ВЕРХНЕЕ ФАСЦИАЛЫ1О-ФУТЛЯРНОЕ ИССКЧКНИЕ КЛЕТЧАТКИ ШЕИ
130. Над двубрюшной M i . M N i i i ' u перевязывают и пересекают лицевую артерию. Затем пересекают проток подчелюстной слюнной железы, iHx'.ie чего удаляют ее вместе с клетчаткой подчелюстного треугольника.
В JIUMRK: сосудисто-первный пучок прикрыт грудиноключично-соецсвидной мышцей, в рану введена дренажная трубка.
Разрез кожи производят до поверхностной фасции шеи (рис. 131, в рамке). Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. По краям отсеиарованиых лоскутов рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей, в нижненаружном углу раны перевязывают и пересекают наружную
яремную вену. Грудиноключично-сосцевидную мышцу выделяют из фасциального футляра и отводят кнаружи. Резецируют нижний полюс около9 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
129
лоднижнечелюстнои железы удаляют т к а н и поднижнечелюстного треугольника г ноднижнечелюстной слюнной железой. Операцию заканчивают
выделением клетчатки подбородочной области (см. рис.!32 в рамке).
Аналогичную операции) производят на противоположной стороне шеи.
ОПЕРАЦИЯ КРАИЛА
132. Оггнгивают кнаружи груднноключично-гогц^индную мышцу. Иы.цмншт добавочный
нерв, латсм поднимают ei о и иссекают всю кяетшткт этой области вместе с жлетааткон, раепо.|ч,|.-1'|мюГ1 в области развилки общей сонной артерии. Перевязывают и |И'|ич'скан>т.ишец\ю
артерию.
В рамке: у лили KIT клетчатку подчелюстного треугольника вместе с подчелюстной слюнной жедеэлй.Звтем
и fi,ioir удаляемых тканей вк.1К1чашт клетчатку подбородочной области.
ушной слюнной железы. Рассекают ткани вдоль нижнего края нижней челюсти от угла до подбородка. Внутреннюю яремную иену выделяют на уровне пересечения ее с донаточно-подъязычной мышцей. Окружающую вену
клетчатку с глубокими лимфатическими у ялами мобилизуют и отодвигают
кнутри (см. рис.1.41).
I [осле мобилизации клетчатки, расположенной в области добавочного
нерва, выделяют из фасциального футляра внутреннюю яремную вену.
Клетчатку и лимфатические узлы, расположенные в области развилки общей сонной артерии, включают в блок удаляемых тканей (рис. 132). После
11сревн:ши и пересечении лицевой артерии у места вхождения ее в футляр
Производят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до поверхностной фасции шеи (рис. 133). Кожные лоскуты отсепаровыватот в стороны
о тех же границах, что и при фасциально-футлярном иссечении клетчатки и
лимфатических узлов шеи (см. рие.122).
Над ключицей от грудины до трапециевидной мышцы рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей и собственную фасцию шеи.
Мобилизуют ткани надключичной области и обнажают ножки грудиноклшчичпо-сосцсвидной мышцы (рис.134). Ножки указанной мышцы пересекают и перевязывают у места прикрепления к грудине и ключице (см.
рис.134). Внутреннюю яремную вену на уровне ключицы перевязывают и
пересекают, дополнительно ее культю прошивают шелковой лигатурой
(рис.135).
Рассекают ткани по средней линии шеи (рис. 136). После рассечения тканей вдоль трапециевидной мышцы выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис.137). Обнажают лестничные мышцы, пересекают добавочный нерв и нижние стволы шейного сплетения. Латсрально ткани выделяют
до сосцевидного отростка, медиально — до развилки общей сонной артерии.
Лопаточно-подънзычную мышцу включают в блок удаляемых тканей.
Далее резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудиноключичнососцевиднуто мьттпцу у сосцевидного отростка (рис.138). На уровне заднего
брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают внутреннюю
яремную вену. Выделяют внутреннюю и наружную сонные артерии, перевязывают и пересекают лицевую артерию. Удаляют ткани поднижнечелюстного треугольника вместе с подпижнечелюстной слюнной железой
(рис.139). Удаление всего блока тканей завершают в подбородочной области. 11осле гемостаза в рану через контрапертуру вводят резиновый дренаж и
налаживают активную аспирацию сроком на 2 сут (см. рис.130). Накладывают шелковые швы на кожу.
Во время фасциально-футлярного иссечения подкожной жировой клетчатки тпсв и операции Крайла иногда развиваются осложнения. Чаще всего
повреждаются нервные стволы: краевая ветвь лицевого, подъязычного.
язычного, блуждающего, диафрагмального, симпатического нервов. При
травме блуждающего нерва возникают нарушения функции многих органов. При травматичном выделении нерва рекомендуется ввести в его оболочку 0,5 % раствор новокаина. Описаны случаи остановки сердца upu вводном наркозе. При атом необходимо провести энергичные реанимационные
мероприятия. При выделении подкожной жировой клетчатки в надключичной области слева у наружного края внутренней яремной вены может быть
поврежден шейный отдел грудного протока, если он не виден или прикрыт
131
131. РяссенюТ фасции " подкожную мышцу над иерхлшм краем ключицы «т грудины
до траиециешынон мышцы. Обнажают
НОЖКИ
ГрУДШК1К.1ЮЧИЧ1Ш-<-ОГЦС1ШД|{ОЙ
мышцы (it рамке). Выделяют клетчатку fioкишми i JM-M п. i i i i i i i i ^ i me». 11е[>егекают ножки груди11ок.1к>чич1к>-сосцевидной имшцы
и откклмкают их кверху.
Д
133. Операция Крайла. Разрезы кожи при иссечении клетчатки шеи.
л — но Крлйлу; 6 — по Дюкепу; в — по Врауну: г — uo Мартину; д — но Кохсру; е — по Де-Ксрвсыу.
135. Над ключицей выделнютвиутрениюю яремную нену, перевязывают, прошивают и пересекают ее.
138. После резекции нижнею полюса околоушной слюнной железы поднимают заднее брюшко дну брюшной м ы ш ц ы и около сосцевидногоотрогтка пересекают сухожилие грудиноключичночтчдевидной м ы ш ц ы . На этом \ронпе ныделяют, перевязывают, пропитают и пересекают внутреннюю яремную нему.
136. 1'ас.секают фасции по средней линпи шеи от подбородка до грудины и обнажают грудиноподъя,шчную мышцу.
137. Рассекают фасции вдоль трапециевидной мышцы и весь блок тканей поднимают кверху.
139- Операцию :)аиер1панп- удалением клетчатки подчелюстного треугольника.
метастатическим узлом. После перевязки грудного протока необходимо
тампонировать этот участок раны мышечным лоскутом на ножке.
Могут наблюдаться также пневмоторакс и эмфизема средостения, особенно часто развивающиеся во время проведения расширенных операций
но поводу метастазов и области шеи при раке щитовидной железы, вследствие ранения купола плевры, попадания воздуха в средостение через влагалище сосудисто-нервного пучка и культю внутренней яремной вены, прн
явлениях нарушении проходимости дыхательных путей. При ранении
внутренней яремной вены может возникнуть воздушная эмболии. В случае
повреждения проксимального конца ипутреппей яремной вены и невозможности наложить лигатуру следует произвести тампонаду.
Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении свободного дыхания, соблюдении мер предосторожности при манипуляциях в области сосудов и нервов шеи.
В послеоперационном периоде, особенно если иссечение подкожной
жировой клетчатки шеи производили одновременно с удалением первичного очага, иногда наблюдаются следующие осложнения: затрудненное дыхание, асфиксия, пневмония, нарушение мозгового кровообращения, нагноение послеоперационных ран, кровотечение при аррозии общей сонной
артерии. Лечение этих осложнений осуществляют по общепринятым правилам.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ